1 Histrico e fundamentos

da ultrassonografia tridimensional
Hlio Antonio Guimares Filho
Edward Araujo Jnior
Luciano Marcondes Machado Nardozza

Histrico da ultrassonografia tridimensional

Com as melhorias tecnolgicas na rea da informtica, trabalhos sobre a
visualizao tridimensional (3D) comearam a surgir no incio da dcada
de 1980. Alguns algoritmos bsicos de informtica vieram do grupo da Uni-
versidade de Stanford (JF Brinkley, WD McCallum e outros) e tambm do
grupo Holm na Gentofte, na Dinamarca. Outros trabalhos iniciais foram
desenvolvidos por grupos de cardiologistas que empreenderam esforos
direcionados avaliao volumtrica acurada das cmaras cardacas. Em
obstetrcia, a possibilidade de visualizao do feto em terceira dimenso es-
teve sempre na mente de muitos investigadores. Kazunori Baba, do Instituto
de Eletrnica Mdica da Universidade de Tquio, no Japo, foi quem pri-
meiro descreveu um sistema de ultrassonografia tridimensional (US3D), em
1984, obtendo imagens fetais tridimensionais por meio do processamento de
imagens bidimensionais (2D) em um microcomputador, em 1986 (Figuras 1
e 2)1. Todavia, as imagens 3D do feto obtidas por esse sistema eram de qua-
lidade inferior s obtidas pelos equipamentos de ultrassonografia 2D (Figura
3). Alm disso, para gerar cada imagem 3D, gastava-se um tempo mdio de
10 minutos, o que inicialmente tornou impraticvel seu uso clnico rotineiro.
Foi Kazunori Baba quem primeiro publicou, em 1992, um captulo de US3D
em um livro sobre ultrassonografia em obstetrcia e ginecologia.
2 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

Figura 1. Primeiro sistema de US3D proposto por Kazunori Baba em 1986. Este sistema
era constitudo de um transdutor linear acoplado a um brao de um scanner de deteco
de posio esttica.
Fonte: www.ob-ultrasound.net/baba.Fonte: www.ob-ultrasound.net/baba.

Figura 2. Computador acoplado ao sistema de US3D proposto por Kazunori Baba para
o qual eram enviadas as imagens bidimensionais, que eram transformadas em imagens
tridimensionais.
Fonte: www.ob-ultrasound.net/baba.

Fonte: www.ob-ultrasound.net/baba.
 Histrico e fundamentos da ultrassonografia tridimensional 3

Figura 3. Imagem tridimensional de gestao gemelar de 15 semanas, obtida por Kazunori

Baba em 1986.
Fonte: www.ob-ultrasound.net/baba.

ba.

Em 1992, um grupo do Hospital Universitrio Nacional Cheng Kung,

em Taiwan, relatou a visualizao 3D da face fetal, do cerebelo e da vrtebra
cervical, usando um transdutor abdominal do aparelho de US3D Combison
330 (Kretztechnik, Zipf, ustria). O Combison 330 surgiu em 1989 e foi o
primeiro equipamento de US3D comercialmente disponvel2. O grupo taiwa-
ns foi tambm quem primeiro descreveu a visualizao em 3D do corao
fetal. O uso de transdutor transvaginal para obteno de imagens 3D foi des-
crito pela primeira vez por Wilfried Feichtinger, em 1993, na Universidade de
Viena na ustria, onde relatou imagens em 3D de embries de 10 semanas por
via transvaginal. Nesse mesmo ano, a empresa austraca Kretztechnik iniciou
a comercializao da segunda gerao de equipamentos de US3D, o Voluson
530D. Em 1996, a Medison adquiriu a empresa Kretztechnik e continuou a
produzir verses mais avanadas da srie Voluson de equipamentos de ultrasso-
nografia, que produziu algumas das melhores imagens em 3D no mercado.
Em 1995, Eberhard Merz, da Universidade de Mainz, Alemanha, de-
monstrou pela primeira vez a utilidade da visualizao das imagens tridimen-
4 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

sionais nos trs planos ortogonais (modo multiplanar), bem como das vises de
superfcie (modo de superfcie) e em transparncias para o diagnstico de ano-
malias esquelticas e faciais do feto, como as fendas labiais e as malformaes
mltiplas complexas3. Em 1997, esse grupo relatou pela primeira vez o uso de
sondas 3D transvaginal no diagnstico de anomalias faciais fetais. Na segun-
da metade da dcada de 1990, pelo menos outros 20 centros de pesquisa no
mundo estavam envolvidos em pesquisas clnicas e de laboratrio em US3D,
geralmente com trabalhos envolvendo seus prprios departamentos universi-
trios de bioengenharia e fsica mdica. Muitas das inovaes basearam-se so-
bremaneira na programao de softwares. Todavia, a US3D seria uma proposta
comercialmente invivel, se no fosse o fato de que a tecnologia de informtica
da metade da dcada de 1990 se encontrar em um estgio no qual os computa-
dores apresentavam alta velocidade de processamento e custo aceitvel.
Outra importante etapa no desenvolvimento dos equipamentos de
US3D foi alcanada no ano de 1996, com a experincia inicial de Kazunori
Baba com a tecnologia 3D de processamento de imagens em tempo real,
tambm conhecida por ultrassonografia em quarta dimenso (US4D). O
advento da US4D permitiu que a imagem 3D fosse transformada em um
modo em tempo real, possibilitando a monitorao contnua do corao
fetal, da face fetal e de outras reas da superfcie do feto, como as suas
extremidades, com a obteno de imagens tridimensionais sequenciais.
Em 1999, o 3D Focus Group foi formado pela Sociedade Internacional
de Ultrassonografia em Obstetrcia e Ginecologia (ISUOG) com a finali-
dade de estabelecer diretrizes relacionadas prtica e educao mdica
continuada em US3D. Desde ento, verificou-se maior acesso tecnologia
3D, principalmente em razo do rpido avano da informtica e da reduo
gradativa dos custos dos microprocessadores eletrnicos.

Fundamentos da ultrassonografia
tridimensional
O processamento de volume em imagens mdicas, de fato, tem suas razes na
engenharia de computao grfica. A renderizao de volume (procedimento
digital especfico que se traduz em efeitos tridimensionais distintos) foi de-
senvolvida como um corpo separado de tcnicas na literatura de computao
grfica, antes mesmo e independentemente de sua aplicao na medicina.
 Histrico e fundamentos da ultrassonografia tridimensional 5

Durante a aquisio do bloco digital, as imagens bidimensionais so

coletadas em planos de sees paralelas e suas informaes de posiciona-
mento so armazenadas em um computador para subsequente reconstruo
tridimensional (Figuras 4 e 5). Para serem evitadas as distores geomtri-
cas e a falta de acurcia na representao do volume, a posio relativa e a
angulao de cada imagem 2D devem ser catalogadas corretamente dentro
da disposio dos dados, evitando-se, dessa forma, os artefatos. O processo
de aquisio das imagens realizado por meio de um transdutor volumtrico
de varredura automtica, controlado por um microprocessador (Figura 6).
Para tanto, delimita-se uma regio de interesse de anlise (ROI) em rgos
e/ou estruturas nos quais se pretende extrair o volume. Os distintos pontos
obtidos na varredura so interpolados no momento em que se armazena o
bloco digital, gerando os voxels (menores unidades de informao volum-
trica) que contm as coordenadas espaciais e todos os valores de tonalidade
cinza obtidos da imagem bidimensional. A percepo tridimensional da ima-
gem alcanada por uma combinao de profundidade de sombreamento,
mapeamento de cor, mapeamento de textura e representao volumtrica
dos dados obtidos. Aps a aquisio, o volume tridimensional pode ser ava-
liado por meio de diversos mtodos, como multiplanar, modo de renderiza-
o (superfcie) e Doppler colorido ou de amplitude4.

Figura 4. Captao em sequncia de planos bidimensionais do feto por meio de um transdu-

tor volumtrico de varredura automtica.
6 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

Figura 5. Representao de uma varredura tridimensional de um feto nos trs planos orto-
gonais que constituem a imagem multiplanar (axial, sagital e coronal).

Figura 6. Representao dos transdutores endocavitrio, convexo e linear volumtricos de

varredura automtica.
 Histrico e fundamentos da ultrassonografia tridimensional 7

Com a introduo da formatao multiplanar, tornou-se possvel a ge-

rao de qualquer plano de corte dentro dos dados adquiridos. Isso permite,
por exemplo, obter a reconstruo de planos crticos (como as quatro cma-
ras cardacas) ou exploraes ortogonais da face e do palato mole. No modo
multiplanar, os planos ortogonais apresentados na tela so o sagital (plano de
aquisio da imagem), transversal (axial) e coronal (Figura 7). A capacidade
de avaliao da ROI simultaneamente nos trs planos ortogonais permite,
por exemplo, a identificao de planos anatmicos exatos para anlise de
imagens normais e anormais, a aferio de biometrias, bem como a precisa
medida do volume em clculos volumtricos.
Tambm possvel trabalhar o bloco digital por meio de um processo
chamado renderizao. Com ele, possvel realar estruturas anecoicas
ou hiperecoicas (modos de transparncia mnima e transparncia mxi-
ma), realar a superfcie (modos superfcie e suave), simular uma superf-
cie (modo luz), exacerbar brilhos e reflexos conforme os ngulos de viso
(modo gradiente de luz), entre outros efeitos possveis, tudo isso visando
obteno de ajustes que se traduzam em melhoria na imagem (Figura 8).
Na apresentao dos dados adquiridos, o grau de transparncia o primei-
ro a ser escolhido, que envolve a aplicao de uma mistura de planos de
imagens cruzados, a renderizao volumtrica de iluminao e intensida-
de mxima e a soma da projeo dos voxels. Um recurso til da tela 3D
o cineloop, em que o volume processado em 3D visto em movimen-
to rotatrio com amplitude de ngulo predeterminado pelo examinador.
Esse recurso aumenta a percepo de profundidade e permite verdadei-
ra perspectiva 3D das estruturas normais e anormais. Da mesma forma,
a nitidez da imagem depende da diferena entre a impedncia acstica
da pele fetal e do lquido amnitico, sendo melhor essa diferena aps
20 semanas de gestao, quando ento permite-se obter imagens de
melhor qualidade. Todas essas variveis so fortemente dependentes dos
algoritmos de programa e do poder de processamento dos computadores
dentro da mquina.
8 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

A B

C D

Figura 7. US3D da face fetal. O modo multiplanar est representado pelos trs planos orto-
gonais: A: sagital plano de aquisio do volume; B: axial; C: coronal. Em D, visualiza-se a
reconstruo volumtrica (modo de renderizao).

Figura 8. Imagens renderizadas da US3D representadas por um feto com 13 semanas, mo

fetal, coluna fetal, face fetal com 28 semanas, feto com 11 semanas e face fetal com 30
semanas, respectivamente.
 Histrico e fundamentos da ultrassonografia tridimensional 9

A fuso da tecnologia 3D com o Doppler de amplitude em um mesmo

processamento durante a aquisio de imagens deu origem a uma nova fer-
ramenta de estudo em ultrassonografia obsttrica, que se tornou conheci-
da como Doppler de amplitude tridimensional (3D power Doppler). O 3D
power Doppler fornece dados que podem ser submetidos anlise quali-
tativa e/ou semiquantitativa. A anlise qualitativa realizada com base na
reconstruo tridimensional dos vasos, os quais podem ser estudados quanto
ao seu trajeto, calibre, nmero e relao espacial com outras estruturas de
interesse. J a anlise semiquantitativa do fluxo sanguneo e da vasculariza-
o realizada mediante o clculo de trs ndices (VI, FI e VFI) com base na
anlise dos voxels da escala de cinzas e do Doppler colorido contido em um
volume previamente selecionado, que constitui a regio de interesse (ROI).
O VI (ndice de vascularizao) mede o nmero de voxels coloridos no
interior do volume e representa a percentagem do sinal Doppler detectado
no seu interior. O FI (ndice de fluxo) calcula a mdia do valor de todos os
voxels coloridos dentro do volume e representa a mdia da intensidade do
sinal do Doppler de amplitude dentro dele. J o VFI (ndice de vasculariza-
o de fluxo), que compe a mdia do valor de todos os voxels coloridos e da
escala de cinzas, constitui-se na combinao dos outros ndices (derivado
da multiplicao deles e da diviso do resultado por 100). Estes ndices
fornecem uma semiquantificao da vascularidade (VI) e da intensidade de
fluxo sanguneo (FI)5.
Os benefcios que a US3D incorporou ao diagnstico fetal transforma-
ram-se, rapidamente, em matria de debate. Entre os importantes benefcios
da US3D, destacam-se a melhor compreenso de determinadas anomalias
fetais pelos genitores e a melhora no reconhecimento e no diagnstico de
certas anomalias, como fendas labiais, polidactilia, micrognatia, malforma-
o de orelhas, p torto congnito, malformaes vertebrais e outras ano-
malias que aparecem externamente no feto, em virtude do benefcio da
renderizao de volume e superfcie. A US3D soma, ainda, importantes van-
tagens ao diagnstico pr-natal pela possibilidade de avaliao de imagens
no plano de corte coronal (inacessvel US2D), melhora na avaliao de
estruturas anatmicas complexas, como o corao fetal, medida volumtrica
de rgos e estruturas, imagens em transparncia do esqueleto, avaliao
qualitativa e quantitativa dos fluxos fetais por meio do 3D power Doppler
10 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

e, finalmente, armazenamento de imagens e volumes para anlise posterior

por equipe especializada (segunda opinio), na ausncia da gestante. Alm
disso, o desenvolvimento do transdutor transvaginal 3D realou ainda mais
o valor do mtodo por possibilitar a melhora na acurcia diagnstica de ano-
malias congnitas em estgios precoces da gravidez.

Concluses
Apesar de certo ceticismo no incio de seu uso, a ultrassonografia tridimen-
sional transformou-se em verdadeira revoluo tecnolgica na rea de diag-
nstico por imagem em obstetrcia. O advento dos transdutores de varredura
automtica associado ao constante desenvolvimento tecnolgico de novos
programas permitiu diagnsticos mais precoces e fidedignos com melhora no
manejo pr e ps-natal. A menor dependncia do operador, a possibilidade
de anlise dos dados na ausncia da paciente e a capacidade de envio de
volumes para serem analisados por especialistas, associadas diminuio
nos custos do aparelho, tornaram a ultrassonografia tridimensional uma tec-
nologia mundialmente acessvel.

Pontos relevantes

 Kazunori Baba, do Instituto de Eletrnica Mdica da Universidade de Tquio, no Japo, foi

quem primeiro descreveu um sistema de ultrassonografia tridimensional em 1984.
 O Combison 330 surgiu em 1989 e foi o primeiro equipamento de ultrassonografia
tridimensional comercialmente disponvel.
 Durante a aquisio do bloco digital, as imagens bidimensionais so coletadas em planos
de sees paralelas e suas informaes de posicionamento so armazenadas em um
computador para subsequente reconstruo tridimensional.
 Aps a aquisio, o bloco tridimensional pode ser avaliado por meio de diversos mtodos,
como multiplanar, modo de renderizao (superfcie) e Doppler colorido ou de amplitude.
 A percepo tridimensional da imagem alcanada por uma combinao de profundidade
de sombreamento, mapeamento de cor e textura e representao volumtrica dos dados
obtidos.
 Histrico e fundamentos da ultrassonografia tridimensional 11

 Entre os benefcios da ultrassonografia tridimensional, destacam-se: a melhor compreenso

de algumas anomalias fetais pelos genitores, a melhora no diagnstico de algumas anomalias
de superfcie, a medio volumtrica de rgos e estruturas, a avaliao de fluxos por
meio do 3D power Doppler e o armazenamento de blocos digitais para anlise por equipe
especializada, na ausncia da gestante.

Questes

1. As primeiras imagens tridimensionais de fetos foram obtidas por pesquisadores de qual pas?
a. China
b. Japo
c. Reino Unido
d. Estados Unidos

2. A primeira gerao de aparelhos de ultrassonografia tridimensional foi representada por:

a. Voluson 530D
b. Voluson 730
c. Combison 330
d. Accuvix XQ

3. O que so voxels?
a. Ajustes que se traduzem em melhoria na imagem tridimensional
b. Programa que permite a aquisio volumtrica do corao fetal e suas conexes vasculares
c. Unidades utilizadas para reconstruo tridimensional dos vasos sanguneos
d. Menores unidades de informao volumtrica

4. Os trs planos ortogonais obtidos pelo modo multiplanar so:

a. X, Y e Z
b. A, B e C
c. Sagital, axial e coronal
d. Longitudinal, diagonal e frontal
12 Ultrassonografia 3D em obstetrcia

5. Entre os benefcios que a ultrassonografia tridimensional incorporou ao diagnstico fetal, pode-

-se citar:
a. Melhora no reconhecimento e no diagnstico de anomalias como fendas labiais e polidactilia.
b. Melhora no diagnstico do sexo fetal
c. Reduo no tempo necessrio para o exame de ultrassonografia
d. Grande melhora no diagnstico de anomalias do crescimento fetal

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