MORTALIDAD MATERNA 2002-2011

La salud materna en los ltimos aos

ha tenido mejoras importantes y
contina siendo uno de los temas de
salud pblica prioritarios a nivel
internacional y nacional. Nos
encontramos a pocos aos de la fecha
para el cumplimiento de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM) y
algunas de sus metas an estn en
proceso de ser alcanzadas. En
particular para una de ellas,
comprendida en el ODM 5, la
mortalidad materna, producto de las
complicaciones durante el embarazo,
parto o puerperio ocupa un lugar
importante dentro de las causas que
generan exceso de mortalidad
femenina.
En el Per, se cuenta con informacin
de la ocurrencia de muertes maternas
a travs del sistema de informacin de
hechos vitales (defunciones) y desde
el ao 2000 la Direccin General de
Epidemiologa del Ministerio de Salud
ha institucionalizado la vigilancia
epidemiolgica de muerte materna, la
cual se realiza a travs de la Red
Nacional de Epidemiologa. Este
sistema de vigilancia epidemiolgica
proporciona informacin oportuna y
continua a fin de orientar las
intervenciones para mejorar la salud
materna. En el presente estudio se
analiza las dos fuentes de informacin
ms importantes de registro de
muerte materna con el que cuenta el
pas: el registro de hecho vitales y las
bases del Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica; a partir de
ellas se calculan los subregistros y se
estiman el nmero de muertes
maternas que ocurrieron en el periodo
de estudio a fin de conocer mejor la
magnitud, tendencia de la muerte
materna tanto a nivel nacional como a
nivel departamental.
Los resultados obtenidos son
altamente consistentes con otros
estudios publicados sobre el tema,
estos resultados ayudaran a
identificar y cerrar brechas para
seguir en el camino a lograr el quinto
ODM
. En el actual proceso de
descentralizacin, se requiere de
informacin a nivel regional para que
los decisores de los Gobiernos
Regionales prioricen, gestionen y
asignen los recursos necesarios para
la implementacin de las
intervenciones sanitarias que
permitan reducir la muerte materna
en cada uno de sus mbitos. En este
marco la Direccin General de
Epidemiologa, con apoyo del Fondo de
Poblacin de las Naciones Unidas-
 UNPA, ha preparado el presente
estudio
La Mortalidad Materna en el Per.
2002 2011, con la finalidad de
aportar informacin sobre la
tendencia de la razn y la tasa de
muerte materna a nivel nacional y por
cada departamento, identificar las
principales caractersticas de la
muerte materna y algunos
determinantes relacionados a ella, a
fin de poder planificar, asignar
recursos, implementar y evaluar
polticas y programas de salud
materna.

Datos y cifras
Cada da mueren
aproximadamente casi 830 mujeres
por causas prevenibles relacionadas
con el embarazo y el parto.
Un 99% de la mortalidad materna
corresponde a los pases en
desarrollo.
 La mortalidad materna es mayor
en las zonas rurales y en las
comunidades ms pobres.
En comparacin con otras
mujeres, las jovenes adolescentes
corren mayor riesgo de
complicaciones y muerte a
consecuencia del embarazo.
La atencin especializada antes,
durante y despus del parto puede
salvarles la vida a las embarazadas y
a los recin nacidos.
La mortalidad materna mundial se
ha reducido en alrededor del 44%
entre 1990 y 2015.
La meta de la Agenda de
Desarrollo Sostenible es reducir la
razn de mortalidad materna (RMM)
mundial a menos de 70 por 100 000
nacidos vivos entre 2016 y 2030.

Transicin de los Objetivos de Desarrollo

del Milenio a los Objetivos de Desarrollo
Sostenible
La mejora de la salud materna era
uno de los ocho Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM)
adoptados por la comunidad
internacional en el ao 2000. Con
respecto al ODM5, los pases se
comprometieron a reducir la
mortalidad materna en un 75% entre
1990 y 2015. Desde 1990, el nmero
de muertes maternas ha disminuido
en un 43%.
Desde 1990 varios pases
subsaharianos han reducido a la
mitad su mortalidad materna. En
otras regiones, como Asia y el Norte
de frica, los progresos han sido an
mayores. Entre 1990 y 2015, la RMM
mundial (es decir, el nmero de
muertes maternas por 100 000
nacidos vivos) solo se redujo en un
2,3% al ao. Sin embargo, a partir de
2000 se observ una aceleracin de
esa reduccin. En algunos pases, las
reducciones anuales de la mortalidad
materna entre 2000 y 2010
superaron el 5,5% necesario para
alcanzar los Objetivos de Desarrollo
del Milenio.
Al ver que es posible acelerar la
reduccin, los pases han adoptado
una nueva meta para reducir an
ms la mortalidad materna. Una de
las metas del Objetivo de Desarrollo
Sostenible 3 consiste en reducir la
RMM mundial a menos de 70 por 100
000 nacidos vivos y lograr que
ningn pas tenga una mortalidad
materna que supere el doble de la
media mundial.

Distribucin de la mortalidad materna

El alto nmero de muertes maternas
en algunas zonas del mundo refleja
las inequidades en el acceso a los
servicios de salud y subraya las
diferencias entre ricos y pobres. La
casi totalidad (99%) de la mortalidad
materna corresponde a los pases en
desarrollo: ms de la mitad al frica
subsahariana y casi un tercio a Asia
Meridional.
Ms de la mitad de las muertes
maternas se producen en entornos
frgiles y contextos de crisis
humanitaria.
La razn de mortalidad materna ratio
en los pases en desarrollo en 2015
es de 239 por 100 000 nacidos vivos,
mientras que en los pases
desarrollados es tan solo de 12 por
100 000. Hay grandes disparidades
entre los pases pero tambin en un
mismo pas y entre mujeres con
ingresos altos y bajos y entre la
poblacin rural y la urbana.
El mayor riesgo de mortalidad
materna corresponde a las
adolescentes de menos de 15 aos.
Las complicaciones del embarazo y el
parto son una de las causas de
muerte principales de las
adolescentes en la mayora de los
pases en desarrollo.1, 2
Por trmino medio, las mujeres de
los pases en desarrollo tienen
muchos ms embarazos que las de
los pases desarrollados, por lo que
tienen mayor riesgo de muerte
relacionada con el embarazo a lo
largo de la vida. El riesgo de muerte
relacionada con la maternidad a lo
largo de la vida (es decir, la
probabilidad de que una mujer de 15
aos acabe muriendo por una causa
materna) es de 1 en 4900 en los
pases desarrollados y de 1 en 180
en los pases en desarrollo. En los
pases clasificados como estados
frgiles el riesgo es de 1 por 54, lo
cual demuestra las consecuencias de
la descomposicin de los sistemas de
salud.

Causas de mortalidad materna

Muchas mujeres mueren de
complicaciones que se producen
durante el embarazo y el parto o
despus de ellos. La mayora de esas
complicaciones aparecen durante la
gestacin y la mayora son
prevenibles o tratables; otras
pueden estar presentes desde antes
del embarazo, pero se agravan con la
gestacin, especialmente si no se
tratan como parte de la asistencia
sanitaria a la mujer. Las principales
complicaciones, causantes del 75%
de las muertes maternas, son3:
 las hemorragias graves (en su
mayora tras el parto);
las infecciones (generalmente
tras el parto);
la hipertensin gestacional
(preeclampsia y eclampsia);
complicaciones en el parto;
los abortos peligrosos.
Las dems estn asociadas a
enfermedades como el paludismo o
la infeccin por VIH en el embarazo o
causadas por las mismas.

Reduccin de la mortalidad materna

La mayora de las muertes maternas
son evitables. Las soluciones
sanitarias para prevenir o tratar las
complicaciones son bien conocidas.
Todas las mujeres necesitan acceso a
la atencin prenatal durante la
gestacin, a la atencin
especializada durante el parto, y a la
atencin y apoyo en las primeras
semanas tras el parto. La salud
materna y neonatal estn
estrechamente relacionadas. Cada
ao mueren aproximadamente 2,7
millones de recin nacidos4 y otros
2,6 millones nacen muertos.5
Es particularmente importante que
todos los partos sean atendidos por
profesionales sanitarios capacitados,
dado que la atencin y el tratamiento
a tiempo pueden suponer para la
mujer y el nio la diferencia entre la
vida y la muerte.
Las hemorragias graves tras el parto
pueden matar a una mujer sana en
dos horas si no recibe la atencin
adecuada. La inyeccin de oxitocina
inmediatamente despus del parto
reduce el riesgo de hemorragia.
Las infecciones tras el parto pueden
eliminarse con una buena higiene y
reconociendo y tratando a tiempo los
signos tempranos de infeccin.
La preeclampsia debe detectarse y
tratarse adecuadamente antes de la
aparicin de convulsiones
(eclampsia) u otras complicaciones
potencialmente mortales. La
administracin de frmacos como el
sulfato de magnesio a pacientes con
preeclampsia puede reducir el riesgo
de que sufran eclampsia.
Para evitar la muerte materna
tambin es fundamental que se
eviten los embarazos no deseados o
a edades demasiado tempranas.
Todas las mujeres, y en particular las
adolescentes, deben tener acceso a
la contracepcin, a servicios que
realicen abortos seguros en la
medida en que la legislacin lo
permita, y a una atencin de calidad
tras el aborto.

Obstculos a que las mujeres reciban la

atencin que necesitan
Las mujeres pobres de zonas
remotas son las que tienen menos
probabilidades de recibir una
atencin sanitaria adecuada. Esto es
especialmente cierto en regiones con
pocos profesionales sanitarios
cualificados, como el frica
subsahariana y Asia Meridional.
Aunque la atencin prenatal ha
 aumentado en muchas partes del
mundo durante el ltimo decenio,
solo el 51% de las mujeres de los
pases de ingresos bajos se
benefician de una atencin
especializada durante el parto. Esto
significa que millones de partos no
son asistidos por un mdico, una
matrona o una enfermera diplomada.
En los pases de ingresos elevados,
prcticamente todas las mujeres
realizan como mnimo cuatro
consultas prenatales, son atendidas
durante el parto por profesionales
sanitarios capacitados y reciben
atencin posnatal. En los pases de
ingresos bajos, solamente el 40% de
las embarazadas realizan las cuatro
consultas prenatales recomendadas.
Otros factores que impiden que las
mujeres reciban o busquen atencin
durante el embarazo y el parto son:
la pobreza;
la distancia;
la falta de informacin;
la inexistencia de servicios
adecuados;
 las prcticas culturales.
Para mejorar la salud materna hay
que identificar y eliminar los
obstculos al acceso a servicios de
salud materna de calidad en todos
los niveles del sistema sanitario.

Respuesta de la OMS
Durante la Asamblea General de las
Naciones Unidas de 2015, celebrada
en Nueva York, el Secretario General
de las Naciones Unidas, Ban Ki-moon
present la Estrategia Mundial para
la Salud de la Mujer, el Nio y el
Adolescente 2016-20306. La
Estrategia es una hoja de ruta para
la agenda posterior a 2015, tal como
se describe en los Objetivos de
Desarrollo Sostenible, y tiene como
meta acabar con todas las muertes
evitables de mujeres, nios y
adolescentes, adems de crear un
entorno en el que estos grupos de
poblacin no solo sobrevivan, sino
que adems se desarrollen y vean
transformarse sus entornos, su salud
y su bienestar.
 Como parte de la Estrategia mundial
para acabar con la mortalidad
materna prevenible, la OMS est
colaborando con los asociados para:
resolver las desigualdades en la
calidad de los servicios de atencin
de la salud reproductiva, materna y
neonatal y en el acceso a ellos;
lograr una cobertura sanitaria
universal para una atencin integral
a la salud reproductiva, materna y
neonatal;
abordar todas las causas de
mortalidad materna, de morbilidad
reproductiva y materna, y de
discapacidades conexas;
reforzar los sistemas de salud
para que puedan responder a las
necesidades y prioridades de las
mujeres y nias; y
garantizar la rendicin de cuentas
con el fin de mejorar la calidad de la
atencin y la equidad.

Definicin:
Razn de mortalidad materna: Es el nmero
de defunciones maternas por 100.000
nacidos vivos. Algunas veces se usa 1.000
o 10.000 nacidos vivos.
Tasa de mortalidad materna: nmero de
defunciones maternas por 100,000 mujeres
en edad reproductiva definidacomo 15 a 44,
10 a 44 o 15 a 49 aos.
Qu mide:
Una defuncin materna ocurre cuando
fallece una mujer embarazada o que haya
estado embarazada en las ltimas 6
semanas.
El resultado del embarazo (nacido vivo,
nacido muerto, aborto, aborto inducido,
embarazo ectpico o molar) no es
relevante. La causa de la defuncin es
lo relevante; es una defuncin materna
si fue causada directamente por el
embarazo (incluyendo aquellas
defunciones que resultan del
tratamiento de complicaciones) o si el
embarazo agrava otra condicin.
Normalmente no se incluyen las
"defunciones accidentales o
 incidentales" (como accidentes de
trfico) o defunciones por otras
condiciones (como la mayora de los
cnceres) que no estn afectados por el
embarazo.
La razn de mortalidad materna es la
medida de mortalidad materna ms usada.
Mide el riesgo obsttrico una vez que la
mujer queda embarazada. La tasa de
mortalidad materna (cuyo denominador es
el nmero de mujeres en edad
reproductiva) mide el riesgo de morir e
incluye tanto la posibilidad de quedar
embarazada (fecundidad) como de morir
durante el embarazo o el puerperio.
La razn de mortalidad materna ha sido
usada incorrectamente en el pasado
cuando fue limitada a un solo hospital. La
razn de mortalidad materna de un hospital
es una estadstica que dice muy poco pues
no toma en cuenta ni las defunciones en
las comunidades del rea de captacin que
no ocurrieron en el hospital, ni la mezcla de
pacientes admitidos al hospital
(emergencias/admisiones programadas,
residentes locales/mujeres provenientes de
lugares fuera de la comunidad,
complicaciones tempranas/casos
moribundos).
Si la intencin es medir la lnea de base o el
progreso de los servicios de salud
reproductiva, la tasa de mortalidad materna
es una mejor medida porque incorpora el
progreso en el uso de planificacin familiar
(fecundidad, espaciamiento, edad al
momento del embarazo, etc.) as como el
progreso en los servicios de maternidad
(acceso y calidad de la atencin).
Si la intencin es medir el progreso en los
servicios de maternidad (un subconjunto
de los servicios de salud reproductiva), la
razn de mortalidad materna es una mejor
medida. Pero es esencial recordar que
tanto la tasa como la razn miden la suma
de los procesos necesarios para un parto
seguro. Esto incluye la competencia y la
capacitacin del
PERIODO 2012. 2011
Se determin que en el periodo
2002 2011 ocurrieron 6691
muertes maternas, con un promedio
de 669 muertes al ao. A travs del
tiempo el nmero de muertes
maternas se ha reducido, para el
ao 2011 se estim que ocurrieron
550 muertes maternas con una
variabilidad entre 527 y 573, siendo
el sub registro de 5.5%. La Razn de
Muerte Materna (RMM), es un
indicador que mide el riesgo de
morir de una mujer durante el
embarazo, parto o puerperio. Para el
ao 2011 se estima que fue 92.7 por
cien mil nacidos vivos para un
intervalo de confianza del 95% que
oscilaba entre 85,0 y 100.5 muertes
maternas por cien mil nacidos vivos.
En los diez aos de observacin la
RMM se ha reducido en 25.6 por cien
mil nacidos vivos. La tasa de muerte
materna (TMM) es otro indicador
que mide el riesgo de morir de una
mujer en edad frtil si llegar a
embarazarse, siendo estimada para
el ao 2011 en 6.9 por cada cien mil
mujeres en edad frtil. En la dcada
del estudio la TMM se redujo en 3.4
por cien mil mujeres en edad frtil.
La RMM durante el periodo 2002-
2011 es mayor en la selva (160.5 por
cien mil nacidos vivos),
observndose que en el ltimo
quinquenio del estudio la RMM es
mayor en la sierra. As mismo es
mayor en la zona rural (177.4) en el
quintil 2 de pobreza (237.3), en los
distritos de procedencia cuya
condicin es pobre (222.0), en el
grupo de edad 15 19 aos (259.4).
En el pas 10 departamentos han
incrementado su RMM en el ltimo
quinquenio: Madre de Dios, Callao,
Arequipa, La Libertad, Pasco, Lima,
Lambayeque, Tumbes, Ucayali y
Cajamarca.
Los que mantienen la RMM mas alta
a nivel nacional son: Loreto,
Amazonas, Cajamarca, Pasco y
Puno. La TMM, durante el periodo
2002 2011 fue de 7.2 muertes
maternas por cien mil mujeres en
edad frtil, siendo mayor en la
sierra (15.5 muertes maternas por
cien mil mujeres en edad frtil), la
zona rural (17.4), quintil 2 de
pobreza (23.6), pobres (22.1), en el
grupo etario de 35-39 aos (13.4).
Los departamentos que presentan la
mayor TMM son: Amazonas, Pasco,
Loreto, Puno y Cajamarca. La
primera causa de muerte materna
en el Per es la hemorragia
obsttrica, siendo su RMM durante
el periodo 2002-2011 de 46.1
muertes maternas por cien mil
nacidos vivos, en el ltimo
quinquenio del estudio la RMM es de
34.9, observndose una tendencia a
la reduccin. Del total de muertes
maternas por hemorragia obsttrica
Cajamarca ocupa el primer lugar
acumulando 14.2%, seguido por
Puno (10.9%), Piura (8.6%), Cusco
(8.2%) y Hunuco (7.5%); siendo el
departamento Hunuco el que tiene
la mayor RMM por esta causa (221
por cien mil nacidos vivos). La
segunda causa de muerte materna
est representada por los trastornos
hipertensivos en el embarazo, parto
y puerperio, observndose que La
Libertad acumula el 11.3% del total
de muertes por esta causa. Sin
embargo, Madre de Dios acumula el
mayor riesgo, estimndose 1 Segn
se detalla en la seccin de
metodologa, la pobreza se refiere al
distrito de procedencia de la
fallecida, segn el mapa de pobreza
elaborado por el INEI para el ao
2009. RESUMENE JECUTIVO 15 LA
MORTALIDAD MATERNA EN EL PERU
2002 - 2011 la RMM en 174.3 por
cien mil nacidos vivos y en
frecuencia le sigue Amazonas y San
Martin. En tercer lugar, se presentan
las complicaciones no obsttricas
que con mayor frecuencia se
presentan en Lima, Loreto, Puno y
Arequipa. Es de sealar que durante
el periodo 2002 2011, en la zona
urbana y rural la primera causa de
muerte es la hemorragia obsttrica
siendo mayor el riesgo en la zona
rural con una RMM de 97.3 por cien
mil nacidos vivos y el ndice de RMM
rural/urbano es de 5.1; es decir,
existi 5 veces ms riesgo que una
mujer muera por hemorragia
obsttrica en la zona rural que en la
zona urbana. Segn el tipo de
muerte el mayor riesgo de muerte
materna se debi a causas directas
con una RMM de 90.6 muertes
maternas por cien mil nacidos vivos
(IC 95%: 83.1 93). Se ha observado
que el riesgo de muertes maternas
por causas indirectas se ha
incrementado en el ltimo
quinquenio del estudio. Sobre las
caractersticas de la muerte
materna, el momento de
fallecimiento principalmente se
observ durante el embarazo con
una proporcin de 38.7%. El lugar
de ocurrencia del fallecimiento ms
frecuente fueron los
establecimientos de salud, siendo
en los hospitales o clnicas el 45.8%.
En relacin a las caractersticas de
la fallecida, sobre la edad de las
mujeres 50% de ellas fueron adultas
(30 a ms aos), en el ltimo
quinquenio del estudio se evidencia
una tendencia al aumento en la
proporcin de muertes maternas en
adolescentes (6.6%), aunque no fue
significativo. El estado civil de las
mujeres que fallecieron corresponde
a las casadas (61.9%), pero en el
ltimo quinquenio predomin el
estado civil de convivencia (46.9%).
La principal ocupacin es ama de
casa acumulando 84.9% del total de
las defunciones en todos los
periodos de estudio. El principal
grado de instruccin es primaria
acumulando el 46.7% del total de
muertes maternas. El acceso de las
mujeres que fallecieron, durante su
gestacin, parto y puerperio a los
servicios de salud se estudia a
travs de la atencin prenatal, visita
domiciliaria, lugar de atencin de
parto. Sobre la atencin prenatal del
total de muertes maternas el 72.2%
s recibieron atenciones prenatales,
pero en los periodos de estudio no
se observa variacin significativa.
En lo que respecta al seguimiento
de las gestantes en la comunidad, a
travs de la visita domiciliaria, el
62.7% no recibi esta actividad
preventiva durante el periodo de
embarazo.
los problemas relacionados a la salud
materna son de creciente inters en
los ltimos aos, ms an que nos
aproximamos al ao 2015 en la que se
evaluar el cumplimiento del quinto
ODM: mejorar la salud materna.
La meta es lograr una reduccin de la
razn de mortalidad materna en 75%
en el periodo comprendido entre 1990
y el 2015. Las muertes maternas son
considerados eventos relativamente
de poca frecuencia en relacin a la
mortalidad general, que presentan
dificultades en el registro por tratarse
de muertes de mujeres durante el
embarazo, parto o puerperio (hasta 42
das despus del parto). Es evidente
que la mortalidad materna no slo es
un problema mdico, sino que tambin
est asociada a determinantes
sociales, por lo que es necesaria su
cuantificacin e interpretacin en el
contexto social y no solo conocer la
magnitud, caractersticas y
circunstancias de su ocurrencia. La
informacin generada a nivel nacional
y por cada una de los departamentos
del pas permitir orientar las polticas
sociales, definir las acciones en salud
pblica y monitorizar los resultados de
las intervenciones generadas en
materia de salud materna. En el Per,
el registro de muertes maternas se
realiza mediante dos sistemas, siendo
uno de ellos el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, a travs de
la notificacin inmediata
(investigacin y bsqueda de
registros) realizada obligatoriamente
por todos los establecimientos de
salud del Ministerio de Salud, EsSalud,
Fuerzas Armadas, Polica Nacional y
privados.
Esta notificacin inmediata de
muertes maternas est a cargo de las
Oficinas de Epidemiologa de las
Direcciones Regionales de Salud y
Direcciones de Salud. Una segunda
forma de registro es a travs del
Sistema de Hechos Vitales (HV) que
registra los certificados mdicos de
cada defuncin ocurrida a nivel
nacional, de igual manera de todas las
entidades de salud sin excepcin. Por
otro lado, la encuesta ENDES
(Encuesta Demogrfica y de Salud
Familiar), aplica una metodologa que
busca recuperar el nmero de muertes
maternas a travs de entrevistas a las
hermanas sobrevivientes. Por razones
de mtodo, los datos obtenidos sirven
para estimar en promedio lo que
ocurri siete aos previos de la
presentacin de la encuesta. Se trata,
por lo tanto, de una metodologa de
inters para analizar tendencias de
mediano y largo plazo, y en tanto no
se trata de estadsticas continuas,
resulta poco informativa para tomar
decisiones a nivel subnacional,
adems de no abordar la causalidad ni
los grupos de edad ms afectados.
As, tenemos que, el Sistema Nacional
de Vigilancia Epidemiolgica registra
las muertes maternas clasificadas
como muertes de causas directas,
indirectas e incidentales; mientras que
el Sistema de Hechos Vitales usa
tambin la clasificacin CIE 10, pero lo
hace de manera especfica, indicando
la causa de muerte, ya sea como
causa bsica de muerte, causas
intermedias, causas asociadas o causa
final. Ambos sistemas de informacin
descritas, son las nicas fuentes de
bases de datos nacionales
exhaustivas, aunque ninguna por s
sola --y probablemente tampoco
juntas-- registran en su totalidad las
muertes maternas ocurridas en un
periodo determinado. Esto debido a
mltiples factores que no son
analizados en este estudio, pero que
ameritan futuras investigaciones que
indaguen sobre la cobertura y calidad
de atribucin de causas. Tcnicas tales
como el mtodo de captura-recaptura
ofrece una forma de estimar el
nmero de defunciones no registradas
y se pueden utilizar cuando son
insuficientes los mtodos
convencionales; se utiliza en el
presente estudio como alternativa
para estimar el sub registro de muerte
materna as como sus principales
indicadores.
SEGUNDA LECTURA

El propsito del cuidado materno perinatal es la salud y la calidad de vida de la madre y el

nio, lo cual se puede lograr mediante una interaccin que se ejerce entre la madre, la
familia y el cuidador; es all donde se comparten conocimientos, experiencias y
percepciones acerca del cuidado, y a su vez se generan responsabilidades para que se
alcance este fin. Para lograrlo, es preciso reconocer que la prctica del cuidado materno
perinatal difiere de un lugar a otro y de un tiempo a otro, porque el cuidar como toda
actividad humana se ejecuta siempre en el seno de una determinada cultura y una
sociedad, es decir, se articula con la cultura en el marco de un contexto histrico. As el
cuidado materno perinatal es va de transmisin, conservacin y actualizacin de la
cultura de una generacin a otra. El reflexionar sobre las relaciones entre cuidado y
cultura me llev a plantear una propuesta educativa que parte de una visin ms
integradora de la realidad utilizando como estrategia la educacin participante a travs de
la cual se desarrolla la capacidad de las personas para investigar, reflexionar, participar y
cuidar asumiendo responsabilidad por su propio proceso de desarrollo.

la automedicacin de forma clsica ha sido definida como: El consumo de

medicamentos, hierbas y remedios caseros por propia iniciativa o por consejo de otra
persona, sin consultar al mdico (1). Muchas veces los pacientes basan su decisin de
emplear un medicamento siguiendo las recomendaciones de familiares, amigos, luego
de la consulta con un farmacutico, o haciendo uso de una receta mdica previa.

En pases desarrollados, con una poblacin debidamente educada, la automedicacin

podra ser beneficiosa ya que reduce la asistencia mdica por enfermedades de fcil
manejo y el gasto en frmacos que hace el sistema nacional de salud. Se debe
recordar que los medicamentos utilizados deben haber sido aprobados, estar
disponibles para la venta sin prescripcin mdica, y ser seguros y eficaces cuando se
usan en las condiciones establecidas, y con especial cuidado en grupos vulnerables
como nios, ancianos y mujeres embarazadas; lo que se ha denominado
automedicacin responsable (1).

Lamentablemente, en pases en desarrollo, muchas veces la poblacin no tiene un nivel

adecuado de educacin sanitaria; por ello, se observan efectos negativos de la
automedicacin como la resistencia bacteriana, el aumento del riesgo de reacciones
adversas, el encubrimiento de la enfermedad, entre otros. (2)

En el Per, el profesional calificado para recetar medicamentos es el mdico; sin

embargo, los odontlogos y las obstetrices pueden recetar algunos medicamentos de
acuerdo con su competencia profesional. A nivel nacional existen medicamentos de
venta sin receta y con receta mdica, la condicin de venta de los medicamentos se
encuentra impresa en el envase del producto (2); no obstante, un estudio realizado en
Chiclayo (costa norte del Per) demuestra que ninguna de las boticas evaluadas solicit
la receta mdica a pesar de ser necesaria para la venta de antibiticos, situacin que
se podra repetir en muchos lugares del pas (3).

En el mbito nacional, la prevalencia de automedicacin en poblacin general vara

entre 40 y 60%; la facilidad con que se consiguen los medicamentos, as como la
dificultad de acceder a una consulta mdica por parte de la poblacin de menores
recursos, podran ser los factores ms importantes para la automedicacin (2). En
gestantes el riesgo de la automedicacin es mayor por los posibles efectos negativos
sobre el feto, pues muchos medicamentos que se venden sin receta mdica pueden ser
perjudiciales, de acuerdo con la edad gestacional (4).

En vista de esta situacin se realiz un estudio cuyo objetivo fue determinar la

prevalencia y las posibles causas de automedicacin en gestantes que acuden a la
consulta prenatal en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Per.

EL ESTUDIO

Estudio descriptivo y transversal realizado durante los meses de marzo, abril y mayo
de 2011, en gestantes que acuden a control prenatal en el Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, Per.

Se incluyeron a gestantes mayores de 19 aos que acuden a su control prenatal en los

consultorios externos, y que aceptaron participar voluntariamente en el estudio; se
excluyeron a pacientes menores de edad y las que provenan de los servicios de
hospitalizacin o emergencia.

Para el clculo de muestra se utiliz la frmula para estimar proporciones en

poblaciones finitas, considerando una prevalencia de automedicacin de 0,50, un nivel
de confianza de 95% y un error de 5%. El nmero de atenciones ambulatorias
obsttricas durante el ao 2010 fue de 46 011, por lo que se requiri un tamao de
muestra mnimo de 397 personas. Se realiz un muestreo sistemtico con arranque
aleatorio. Se escogi a la primera gestante que tuviera el ltimo digito de su DNI
impar; posteriormente, se entrevist a una de cada diez gestantes que salan de los
consultorios externos en el INMP.
Se elabor un cuestionario estructurado, compuesto de 22 tems, con preguntas de
opcin mltiple y preguntas dicotmicas distribuidas en tres secciones: antecedentes
de las gestantes, opiniones sobre la automedicacin, y razones para la automedicacin
y obtencin de medicamentos. Se midi la variable automedicacin en gestante
como la respuesta positiva a la pregunta consumi algn medicamento sin receta
del mdico durante este embarazo? Se evalu la validez del contenido mediante
juicio de expertos, para la cual se envi el cuestionario a tres ginecoobstetras y dos
qumicos farmacuticos, entre los que se encontr un buen grado de concordancia. A
continuacin se realiz la prueba piloto en 40 gestantes, donde se encontr al
cuestionario como entendible y aplicable para el estudio.

Para el anlisis de datos se emple el programa SPSS V15.0 (estadstica univariada)

los clculos fueron realizados con un nivel de confianza del 95%. La participacin en el
estudio fue voluntaria y annima previo consentimiento informado escrito; los
resultados fueron codificados y usados solo para los fines de este estudio. El proyecto
fue revisado y aprobado por el Comit Metodolgico y de tica de la Oficina de Apoyo a
la Investigacin y Docencia Especializada del Instituto Nacional Materno Perinatal de
Lima-Per.

cien mil nacidos vivos. A Lima le correspondi una tasa de

120,14 y al resto del pas 255,66. En los hospitales de la
costa, la tasa encontrada fue 147,11, en la Sierra 145,36 y en
la selva

EMBARAZO ADOLESCENTE: UN PROBLEMA PAS

El 26 de septiembre recin pasado se

conmemor el Da Mundial de la Prevencin del
Embarazo Adolescente, efectundose una
jornada de reflexin sobre el tema, con
representantes del Ministerio de Salud, CEMERA
(Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo
Integral del Adolescente), FIGIJ (Federacin
Internacional de Ginecologa Peditrica y de la
Adolescencia), CELSAM (Centro Latinoamericano
Salud y Mujer), entre otros.
Los cambios culturales hacen que la vida sexual
se inicie cada vez ms precozmente, lo que
conlleva un aumento del embarazo adolescente,
realidad que se presenta en pases desarrollados
y en desarrollo (1), con importantes
consecuencias sociales como es la perpetuacin
de la pobreza, la desercin escolar, la
estigmatizacin social, etc., y consecuencias
mdicas como es la mayor morbi-mortalidad
materno-perinatal e infantil de las madres
adolescentes y de sus hijos.
Chile, en 2005, report 230.831 nacidos vivos,
de ellos, 935 (0,41%) correspondieron a
embarazos de adolescentes de 10-14 aos y
35.143 (15,2%) a adolescentes de 15-19 aos,
5 de estas ltimas fallecieron como
consecuencia del proceso reproductivo
(14,2/100.000 nv) (2). En la Tabla I, se
presenta un resumen de la tendencia de la
natalidad y de la tasa de fecundidad especfica
de las adolescentes menores y mayores, en el
perodo 1990-2005; se aprecia que la tasa de
fecundidad especfica en adolescentes menores
se mantiene estable y las mayores registran un
importante descenso, estas cifras ubican al pas
en un lugar de privilegio dentro de las
estadsticas latinoamericanas (3). Pese a lo
anterior, el embarazo adolescente en Chile
conlleva tambin un alto riesgo perinatal,
especialmente por una mortalidad neonatal e
infantil significativamente mayor (4,5),
asociadas especialmente a una mayor incidencia
de recin nacidos menores de 2500 gramos e
insuficiente red de apoyo social.
La mortalidad materna en pases en desarrollo
es un enorme problema de salud pblica, no
resuelto en la gran mayora de ellos y el
embarazo adolescente contribuye a ella
significativamente. En Chile, la amplia cobertura
de la atencin profesional e institucional del
embarazo y parto, hacen que nuestra realidad
sea diferente a la mayora de los pases
latinoamericanos. Es as que en un anlisis
reciente (5), la mortalidad materna en
adolescentes menores, pese a su elevada tasa
(41,9/100.000 nv) no fue significativa y en
adolescentes mayores (19,3/100.000 nv) fue
significativamente menor al grupo control,
explicado especialmente por una baja
mortalidad por aborto (3,9/100.000 nv) (6).
Estas cifras dan un diagnstico de situacin,
para que las autoridades sanitarias del pas
tomen las medidas necesarias para que ninguna
madre-nia o sus hijos mueran como
consecuencia del proceso reproductivo o por
falta de una red de apoyo social. Lo importante
es deseaban esas nias embarazarse?,
hicimos algo efectivo como familia o pas para
evitarlo?
El embarazo adolescente en Chile se da con
mayor frecuencia en estratos socio-econmicos
identificado con la pobreza (7) y asociado a una
alta desercin escolar (8), todo esto perpeta la
pobreza y transforma el embarazo adolescente
en un importante problema pas.
Es urgente la necesidad de desarrollar
estrategias que tengan credibilidad entre la/os
adolescentes para lograr el objetivo bsico que
es la prevencin del embarazo y sus
consecuencias. Son mltiples los programas
internacionales desarrollados con ese objetivo,
sin embargo, una reciente revisin sistemtica
de estudios controlados y randomizados
concluy que las estrategias de prevencin
primaria no mostraron un retraso significativo
del inicio de la actividad coital, no lograron
mejorar el uso de anticonceptivos en
adolescentes hombres y mujeres, no redujeron
la tasa de fecundidad adolescente, y 4 de 5
programas de abstinencia mostraron un
aumento de los embarazos en las parejas de
participantes masculinos (9). Pese a lo cual,
algunas experiencias nacionales, posteriores a
ese estudio, han mostrado reduccin de la
tasade embarazo adolescente (10,11).
Los nios y nias de Chile necesitan ser
escuchados y requieren de nuestro apoyo.
Debemos ayudarlos como familia y pas,
elaborando programas educacionales no solo
para ellos, sino tambin para los padres,
legisladores, equipos de salud y especialmente
para los educadores, algunos de ellos ya en
marcha (12,13). Incorporemos objetivos
biolgicos y valneos, de alta credibilidad, sin
imposiciones, ni politizacin del tema. Los
nios de Chile nos lo demandan!

n el mundo a diario se estima que mueren 1500 mujeres por

complicaciones durante el embarazo,parto y puerperio.Para el
ao 2005 se calcul que a nivel mundial ocurrieron 536,000
muertes maternas.De todos estos casos, la mayora
perteneca a a los pases en desarrollo, estas muertes
pudieron evitarse en su mayor proporcin1 .Cada minuto en
algn lugar del mundo ocho nios mueren en el primer mes
de vida, ocho en la primera semana y ocho nacen muertos. La
muerte materna permite evidenciar el grado de desarrollo de
los pases,ya que las tasas ms altas de muerte materna se
encuentran en zonas pobres,deprimidas,de difcil acceso y en
donde las mujeres no tienen un trato social igualitario con los
hombres. La mortalidad materna y perinatal es ms elevada
en los pases en vas de desarrollo, lo cual es expresin de las
brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud y
evidencia las condiciones de desigualdad que afecta a la
poblacin mundial y sobretodo a las mujeres y recin nacidos;
por lo tanto la mortalidad materna, no es slo un problema de
salud pblica, sino tambin de derechos humanos y de justicia
social ya que reeja la exclusin social por razones de gnero,
culturales y econmicas entre otras. La mortalidad materna es
un indicador altamente sensible para evaluar el desempeo
de los sistemas de salud ya que cuestiona el desarrollo de sus
funciones y la posibilidad de alcanzar los objetivos de
capacidad de respuesta, equidad y buena salud que plantean.
Mientras los niveles de mortalidad infantil son en promedio 10
veces mayores en pases en vas de desarrollo que en pases
desarrollados,la mortalidad materna es 100 veces ms
alta.Asimismo,es sensible para medir la inequidad existente
por razones de ruralidad del pas, la posibilidad de morir en
zonas rurales es mucho mayor que en las zonas urbanas. Es
necesario tambin considerar que,para losrecin nacidos,el
parto representa un riesgo.Segn la OMS, la mortalidad ligada
al embarazo y al parto constituye ms de la mitad de la
mortalidad infantil.Se estima que cada ao en el mundo nacen
muertos alrededor de 4,3 millones de nios y 3,3 millones
mueren en la primera semana de vida;de estos 7,6 millones
de muertes perinatales, el 98% ocurren en pases en vas de
desarrollo. En el Per,desde el -n de la dcada de los 90 hasta
la actualidad,la razn de mortalidad materna es de 185
muertes maternas por 100,000 nacidos vivos y la tasa de
mortalidad perinatal es de 23,1 muertes perinatales por 1,000
nacidos vivos:la razn de mortalidad materna coloca al pas
dentro de aquellos con mayor mortalidad materna en
Latinoamrica.A pesar de que a inicios de este siglo se han
realizado adecuaciones normativas,se han operado cambios
en el modelo de atencin de la salud y se han implementado
programas para reducir las barreras de acceso de las
gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la
barrera econmica, ambas mortalidades casi no se han
modi-cado, lo cual resulta preocupante y nos plantea el reto
de reevaluar y rede-nir nuestros enfoques, estrategias e
intervenciones.

En el contexto internacional se describe que las

intervenciones para reducir o prevenir las muertes maternas,
podran darse a tres niveles: a) reducir las posibilidades de
embarazo, orientado a disminuir los embarazos no deseados o
no programados y a garantizar una maternidad voluntaria; b)
reducir las posibilidades de complicaciones durante el
embarazo, parto y puerperio, orientado a la identificacin de
signos de alarma y de medidas de prevencin de
complicaciones en la gestante y el perinato; y a lograr el parto
institucional, con el manejo activo del alumbramiento para
reducir la hemorragia postparto y la sepsis puerperal; c)
reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que
experimentan complicaciones, fortaleciendo la capacidad
resolutiva de los establecimientos que brindan atencin de
emergencias obsttricas y neonatales. Es por ello que resulta
necesario elaborar un plan estratgico que contemple las
intervenciones con impacto reconocido para reducir la
mortalidad materna perinatal; considerando elementos
fundamentales como: el compromiso poltico, la inversin en
el sector salud, el desempeo del sistema de salud, los
derechos humanos, sexuales y reproductivos, las
caractersticas culturales e histrico-sociales del pas, el
enfoque de gnero, el abordaje multisectorial y el
involucramiento del sector privado; todo ello en el contexto de
la descentralizacin y desde los diferentes niveles
COMPROMISOS DEL ESTADO El Estado ha asumido varios
compromisos respecto a la reduccin de la mortalidad
materna y perinatal, y al logro de una maternidad saludable:
A. EN EL NIVEL INTERNACIONAL Entre los documentos ms
importantes estn la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos y la Declaracin y Programa de Accin de la
Conferencia Mundial de Viena (1993). En ellos se reconoce el
derecho de todas las personas a gozar del nivel de salud
fsica y mental ms alto posible, garantizado por el Pacto
Internacional sobre Derechos Econmicos Sociales y
Culturales (art. 12). La Convencin Contra toda forma de
Discriminacin hacia la Mujer (1965). El Pacto Internacional
sobre los Derechos Civiles y Polticos (1966). Sin embargo, las
conferencias internacionales de El Cairo (Poblacin y
Desarrollo) y de las Mujeres en Beijing, han sido los eventos
de mayor y directo impacto en la vida de las personas y han
reorientado el rumbo de muchas polticas nacionales e
internacionales respecto a temas de poblacin, gnero,
derechos y desarrollo, porque en ellas se trat de integrar los
derechos sexuales y derechos reproductivos. Derechos que
hasta entonces no haban sido valorados en la medida que les
corresponde. Estas conferencias contribuyeron a dar forma y a
definir una base conceptual compartida sobre el contenido de
los derechos reproductivos y, simultneamente, a poner en
marcha programas de accin para convertir este concepto en
realidad. Desde otro anlisis, signific un cambio de
perspectiva en la atencin de la salud de las mujeres, vista no
solo a partir de su edad reproductiva, como objeto de control
poblacional o procreador, sino abordada en todas las etapas
de vidas, desde la niez y desde un enfoque integral que lleve
a su bienestar y a su autonoma. En la prctica, el acceso a
estos derechos, en cada uno de nuestros pases, se da entre
avances y retrocesos por cambios frecuentes en las polticas;
ello demanda una accin permanente de la sociedad
responsable de esta problemtica, respetuosa de los
derechos, tanto desde la incidencia poltica como desde
campaas pblicas. Las implicancias sociales van ms all de
este aspecto, pues la capacidad reproductiva de las mujeres
est relacionada a la capacidad de una sociedad de producir
su fuerza de trabajo; por ejemplo en pases desarrollados, el
Estado se ve obligado a ofrecer compensaciones que
estimulen a las familias a tener ms hijos. La relevancia de
estos compromisos internacionales es que la mayora de ellos
tienen carcter vinculante, es decir que tienen el mismo nivel
de la Constitucin Poltica del Estado, de all las acciones que
emprende y propician los gobiernos para cumplir con los
mismos y alcanzar los objetivos y metas propuestas. 16
DOCUMENTO TCNICO: PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA
LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
2009-2015 B. EN EL NIVEL NACIONAL El Acuerdo Nacional, en
el ao 2002, fue la primera vez que el Estado -representado
por el mandatario-, los partidos polticos, as como las
principales instituciones de la sociedad civil, se pusieron de
acuerdo para proponer una visin de pas de largo alcance. Se
aprobaron 29 Polticas Nacionales, siendo relevantes para
salud las referidas a los captulos de - Equidad y Justicia Social
y - Estado Eficiente, Transparente y Descentralizado: Acceso
Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social.
Promocin de la Seguridad Alimentaria y Nutricin. Promocin
de la Igualdad de Oportunidades sin Discriminacin.
Fortalecimiento de la Familia, Promocin y Proteccin de la
Niez, la Adolescencia y la Juventud. Afirmacin de un Estado
Transparente y Eficiente. El Plan Nacional de Igualdad de
Oportunidades de Mujeres y Varones 2006-2010, aprobado por
Decreto Supremo 009-2005/ MIMDES que responde a la Ley de
Igualdad de Oportunidades, incluye en su mandato, la
obligatoriedad de destinar recursos presupuestales para su
ejecucin y velar por su cumplimiento (Art. 2). Lineamiento 3;
Garantizar el acceso equitativo de las mujeres y varones a
servicios sociales y culturales de calidad. Resultado 1.1
Mujeres y varones acceden oportuna y equitativamente a
servicios de salud con calidad. Plan Nacional Concertado de
Salud Metas del 2011 - 2015 Para el 2011 se habr reducido la
mortalidad materna de 185 a 120 x 100,000 NV nacidos vivos.
Para el 2015 se habr reducido la mortalidad materna a 66 x
100,000 NV. Para el 2011 se habr incrementado de 42.9% a
70% la cobertura de la atencin institucional del parto en
zonas rurales. V.1.3 INTERVENCIONES PREVIAS a)
Intervenciones de atencin materna infantil. Basadas en el
binomio madre-nio, entre los 60 e inicios de los 80, el mayor
nfasis de las intervenciones estuvo focalizado en el control
prenatal y la atencin del parto a cargo de personal
capacitado. Corresponde a esta etapa, la vigilancia de las
gestantes basada en el enfoque de riesgo y la capacitacin de
los y las agentes comunitarios de salud para la deteccin de
los signos de alarma y la atencin del parto. Atencin Primaria
de la Salud (APS) - OMS - Alma Ata 1978 SALUD PARA TODOS
EN EL AO 2000 La Atencin Primaria de la Salud (APS), es
una estrategia, que involucra los recursos humanos de todos
los niveles de complejidad del Sistema de Salud, nivel de
decisin poltico, con impacto total sobre la salud de la
poblacin con cambios actitudinales. Debe ser: integral,
integrada, continua y permanente, activa, accesible, basada
en el trabajo en equipo, comunitaria y participativa,
programada y evaluable, docente e investigadora. En el
proceso de su implementacin, en diferentes pases, la
Atencin Primaria de Salud fue concebida en algunos como
una estrategia, que involucra todos los niveles de complejidad
del Sistema de Salud, nivel de decisin poltico y por tanto con
impacto total sobre la salud de la poblacin; otros la
interpretaron como un conjunto de actividades, que involucra
el primer nivel de atencin, nivel de decisin tcnico y por
tanto con impacto parcial sobre la salud de la comunidad y
otros como un nivel de asistencia, involucra solo al primer
nivel de atencin mdica primaria, nivel de decisin
administrativo tcnico e impacto parcial sobre la salud de la
poblacin. En nuestro pas ocurri una mixtura en su
interpretacin, asumida como una estrategia en el primer
nivel de atencin, para la disminucin de la mortalidad
infantil, en la que tuvieron excelentes resultados con los
programas de inmunizaciones, control de enfermedades
diarreicas agudas y control de infecciones respiratorias 17
agudas, con cambios actitudinales muy positivos, luego de
decisiones polticas sostenidas y en cuyo proceso se
incorporaron los elementos conceptuales de la APS. Otro es el
caso para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal,
las que no pueden ser abordadas solo con acciones de
atencin primaria o preventivas promocionales; las muertes
maternas y perinatales, se deben a en su mayora a
complicaciones obsttricas que requieren de atencin
profesional y de servicios con capacidad resolutiva para
atender estas emergencias. El problema es que todas las
mujeres embarazadas corren el riesgo potencial de sufrir
complicaciones obsttricas graves; no puede establecerse con
anticipacin una distincin neta entre las mujeres que
necesitarn atencin mdica de emergencia antes del parto,
durante el parto o despus de l, y aquellas mujeres que no la
precisarn. Por consiguiente, resulta crucial que se d acceso
a la atencin de emergencia al mayor nmero posible de
mujeres, independientemente de su condicin de riesgo; ms
an si se estima que ms del 15% de las gestantes
desarrollan complicaciones que requieren atencin de
emergencia. Maternidad Sin Riesgos - OMS 1987 MATERNIDAD
SALUDABLE Y SEGURA La Conferencia Internacional sobre
Maternidad Sin Riesgo llevada a cabo en Nairobi en 1987 y
convocada por OMS, lanz la iniciativa mundial por una
maternidad segura, acontecimiento importante en favor de los
derechos de la mujer. La iniciativa plante como meta reducir
las muertes maternas al 50% para el ao 2000. Para el
cumplimiento de esta meta se hace necesario implementar
entre muchas intervenciones el cumplimiento de los 10 Pasos
para un Parto Seguro. Esos 10 pasos son: Tener una poltica
sobre Maternidad Segura y ser conocida por el personal.
Personal capacitado en estos diez pasos. Atencin adecuada a
la gestante y recin nacido con calidad y calidez. Promover la
lactancia materna inmediata y exclusiva hasta los 6 meses y
el alojamiento conjunto. Dar atencin prioritaria a las
emergencias obsttricas, complicaciones del aborto, shock
hemorrgico, shock sptico y eclampsia. Tener Banco de
Sangre seguro y funcionando adecuadamente. Disponer de
facilidades quirrgicas, equipo de anestesia y personal
capacitado para efectuar cesreas y atender las emergencias
obsttricas. Tener el equipo mnimo necesario para la
reanimacin del recin nacido, para el cuidado del prematuro
o con bajo peso, incluyendo madre canguro. Disponer de
medio de comunicacin y transporte operativos y disponibles
para atender las emergencias obsttricas que requieran ser
transferidas. Organizar y mantener operativo un Comit de
Vigilancia de la mortalidad materna y perinatal. Establecer
grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto
riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la mortalidad
materna. La iniciativa se fundamenta esencialmente en un
cambio de actitudes y de comportamiento al interior de los
servicios de atencin materna cuyo resultado esperado es el
mejoramiento de la calidad y calidez, y a travs de este
resultado, obtener finalmente una reduccin de la mortalidad
materna y perinatal. En el Per esto se ha venido
desarrollando a travs de las diferentes estrategias de
intervencin de manera permanente pero adems de ha
declarado la tercera semana de mayo de cada ao como la
Semana de la Maternidad Saludable y Segura. b)
Mejoramiento del acceso a la planificacin familiar En la
dcada de los 80 y los 90, se puso particular atencin a la
planificacin familiar como una de las intervenciones claves
de reduccin de riesgos. Su aplicacin se produjo en un
contexto en donde el acceso de los mtodos anticonceptivos
era muy limitado, su acceso en zonas rurales era casi
inexistente, la tasa de fecundidad real duplicaba a la tasa de
fecundidad deseada en el nivel nacional y prcticamente la
triplicaba en las 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 18 DOCUMENTO
TCNICO: PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA LA REDUCCIN
DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 2009-2015 zonas
rurales. Se aprueba por primera vez, la Poltica Nacional de
Poblacin, se decreta la gratuidad de los mtodos
anticonceptivos y se incluye a la Anticoncepcin Quirrgica
Voluntaria, como un mtodo anticonceptivo. c) Mejoramiento
de la calidad de la atencin materno infantil Durante los aos
90 y hasta mediados del 2000, con el apoyo de la cooperacin
externa y la participacin del Estado, se desarrollaron una
serie de proyectos e iniciativas, conducentes al mejoramiento
de la calidad de la atencin materna infantil. Dichas acciones
fueron focalizadas en las regiones de mayor pobreza, pero
tambin en zonas de mayor concentracin de mortalidad
materna. PROYECTO 2000 - Mejorando la Calidad de la
Atencin de Salud en el Per Tuvo como objetivo mejorar la
salud y el estado nutricional de nios menores de 5 aos y
mujeres en edad frtil. Su propsito fue incrementar el uso de
los servicios de salud materna e infantil, disminuyendo las
barreras de acceso a los servicios, particularmente aquellas
de tipo econmico, cultural e informativo; paralelamente se
trabaj para mejorar la calidad y eficiencia de la organizacin
y prestacin de servicios de salud materna y perinatal para la
disminucin de la mortalidad materna y perinatal en las zonas
con mayores necesidades de 12 regiones del pas. El
Programa de Capacitacin Materno Infantil PCMI, contribuy
a incrementar el parto institucional y a reducir la letalidad
obsttrica y neonatal, a generar cambios en la cultura
organizacional, estimul el anlisis de la realidad del servicio
mediante la problematizacin y el trabajo en equipo.
Implement el Sistema Informtico Perinatal SIP 2000, el
cual ha sido oficializado desde el ao 2000. Este sistema
rene informacin materna y perinatal, que ha permitido
tomar decisiones ms oportunas y concordantes con las
polticas del sector. Mejor la capacidad resolutiva en el rea
materna perinatal de 90 establecimientos en zonas de mayor
prioridad del pas. Mejor las coberturas de Control Pre Natal,
parto institucional y referencias materno perinatales
comunitarias en el mbito de su intervencin, con tendencias
a la disminucin de la mortalidad materna. Trabaj el
acercamiento de los agentes comunitarios de salud, parteras
y promotores de salud, con los establecimientos de salud,
favoreciendo adems el acercamiento de la comunidad, en el
marco de la mejora de la calidad de atencin en los servicios
de salud. d) Servicios para adolescentes Aunque no ha sido
una experiencia muy extendida, a fines de los 90, se
implementaron en algunos establecimientos estrategias para
la atencin diferenciada, tomando en consideracin las
necesidades y expectativas propias de los adolescentes. En la
actualidad, el nmero de establecimientos que vienen
implementando este tipo de atencin resulta insuficiente,
respecto a los horarios y das de atencin frente a la demanda
por parte de los adolescentes, aspecto que ha sido agravado
por la modificatoria del articulo 173, del Cdigo Penal. e)
Mejoramiento del acceso a la atencin de las emergencias
obsttricas En la dcada de los 90 e inicio del 2000, en el
marco del modelo Maine de: Cuidados O
ttricos de Emergencia, y la estrategia de redes obsttricas,
se desarrollaron una serie de experiencias piloto en el nivel
nacional. Diversas organizaciones como el Proyecto Femme,
Pathfinder, ParSalud y algunas iniciativas regionales como la
de la Regin San Martn con la incorporacin de las Claves de
Emergencias Obsttricas, focalizaron la atencin obsttrica en
el momento ms crtico, como es el parto y el puerperio.
Incluy el mejoramiento de la infraestructura, una mejor
definicin de las redes desde el punto de vista funcional, y el
fortalecimiento de la capacidad resolutiva segn funciones
obsttricas y neonatales de los establecimientos. f)
Adecuacin cultural En el marco del Programa de
Fortalecimiento y Salud Bsica para Todos, se introdujeron las
primeras herramientas del conocimiento y enfoque
intercultural. Luego, estas experiencias se han ido ampliando
y extendiendo a travs otras intervenciones como los estudios
de Conocimientos, Actitudes y Prcticas del Proyecto 2000,
Proyecto ReproSalud, ParSalud, UNICEF, USAID, entre otros. 19
Como parte de estos esfuerzos, se incluyen las casas de
espera, promovidas por el Ministerio de Salud, por
instituciones de la comunidad, por USAID y UNICEF. g)
Eliminacin de barreras econmicas Diversos estudios
realizados entre los 80 y 90, sealaban como una de las
principales barreras a la atencin de salud, al acceso
econmico de las mujeres, afectando principalmente a los
sectores ms pobres. Para atender esta necesidad, desde
inicios de los 90, se fueron implementando sistemas de
financiamiento pblico, tales como el Seguro Escolar, Seguro
Materno Infantil, Seguro Integral de Salud y actualmente el
Plan de Aseguramiento Universal. Como parte del compromiso
del Estado, el Ministerio de Economa y Finanzas, ha destinado
recursos a travs de la gestin por resultado, priorizando la
reduccin de la mortalidad materna y neonatal, el mismo que
ha sido considerado en el marco de la descentralizacin. h) La
participacin ciudadana Durante las tres ltimas dcadas, se
ha venido dando un cambio muy sustantivo desde el propio
concepto de participacin ciudadana, de una visin
inicialmente colaboradora a una de participacin cada vez
ms activa, hasta una orientada hacia el control social,
demanda de los derechos del paciente, participacin en los
procesos de gestin, rendicin de cuentas y control
ciudadano; en donde leyes como la de transparencia, se han
constituido en herramientas claves en estos procesos. El
Ministerio de Salud y algunos gobiernos regionales, han
desarrollado en los ltimos aos, un proceso de participacin
que se han traducido en Comits Locales de Atencin de
Salud - CLAS, en los sistemas de vigilancia y en los planes
participativos regionales, en mesas de concertacin en los
diferentes niveles; en donde muchas de sus prioridades, han
estado en torno a la reduccin de la mortalidad materna. i)
Control social La Defensora del Pueblo, ha dedicado varios
informes defensoriales, al tema de los derechos sexuales y
reproductivos, y el comportamiento del Estado frente a sus
compromisos y respeto de estos derechos. En diciembre del
2008, la Adjunta al Defensor del Pueblo para los Derechos de
la Mujer, present el Informe Defensorial N 138, Derecho a
una Maternidad Segura: Supervisin Nacional a los Servicios
de Ginecologa y Obstetricia del Ministerio de Salud (MINSA),
que presenta un diagnstico del funcionamiento de estos
servicios y propone un conjunto de recomendaciones para
mejorar la atencin a las gestantes que acuden al sistema
pblico de salud. El Programa de Comunidades Nativas de la
Adjunta para los Servicios Pblicos y el medio Ambiente,
aprob el Informe Defensorial N 134, La Salud de las
Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. En este
documento se da cuenta de los principales problemas que
tienen que afrontar las comunidades nativas para acceder al
sistema pblico de salud. j) Otras experiencias y logros del
Ministerio de Salud Algunas otras experiencias y logros del
sistema de salud peruano desde 1955 y con la participaci

SEGUNDA LECTURA
MORTALIDAD MATERNO PERINATAL

El propsito del cuidado materno perinatal es la salud y la calidad de vida de la madre y el

nio, lo cual se puede lograr mediante una interaccin que se ejerce entre la madre, la
familia y el cuidador; es all donde se comparten conocimientos, experiencias y
percepciones acerca del cuidado, y a su vez se generan responsabilidades para que se
alcance este fin. Para lograrlo, es preciso reconocer que la prctica del cuidado materno
perinatal difiere de un lugar a otro y de un tiempo a otro, porque el cuidar como toda
actividad humana se ejecuta siempre en el seno de una determinada cultura y una
sociedad, es decir, se articula con la cultura en el marco de un contexto histrico. As el
cuidado materno perinatal es va de transmisin, conservacin y actualizacin de la
cultura de una generacin a otra. El reflexionar sobre las relaciones entre cuidado y
cultura me llev a plantear una propuesta educativa que parte de una visin ms
integradora de la realidad utilizando como estrategia la educacin participante a travs de
la cual se desarrolla la capacidad de las personas para investigar, reflexionar, participar y
cuidar asumiendo responsabilidad por su propio proceso de desarrollo.

la automedicacin de forma clsica ha sido definida como: El consumo de

medicamentos, hierbas y remedios caseros por propia iniciativa o por consejo de otra
persona, sin consultar al mdico (1). Muchas veces los pacientes basan su decisin de
emplear un medicamento siguiendo las recomendaciones de familiares, amigos, luego
de la consulta con un farmacutico, o haciendo uso de una receta mdica previa.

En pases desarrollados, con una poblacin debidamente educada, la automedicacin

podra ser beneficiosa ya que reduce la asistencia mdica por enfermedades de fcil
manejo y el gasto en frmacos que hace el sistema nacional de salud. Se debe
recordar que los medicamentos utilizados deben haber sido aprobados, estar
disponibles para la venta sin prescripcin mdica, y ser seguros y eficaces cuando se
usan en las condiciones establecidas, y con especial cuidado en grupos vulnerables
como nios, ancianos y mujeres embarazadas; lo que se ha denominado
automedicacin responsable (1).

Lamentablemente, en pases en desarrollo, muchas veces la poblacin no tiene un nivel

adecuado de educacin sanitaria; por ello, se observan efectos negativos de la
automedicacin como la resistencia bacteriana, el aumento del riesgo de reacciones
adversas, el encubrimiento de la enfermedad, entre otros. (2)

En el Per, el profesional calificado para recetar medicamentos es el mdico; sin

embargo, los odontlogos y las obstetrices pueden recetar algunos medicamentos de
acuerdo con su competencia profesional. A nivel nacional existen medicamentos de
venta sin receta y con receta mdica, la condicin de venta de los medicamentos se
encuentra impresa en el envase del producto (2); no obstante, un estudio realizado en
Chiclayo (costa norte del Per) demuestra que ninguna de las boticas evaluadas solicit
la receta mdica a pesar de ser necesaria para la venta de antibiticos, situacin que
se podra repetir en muchos lugares del pas (3).

En el mbito nacional, la prevalencia de automedicacin en poblacin general vara

entre 40 y 60%; la facilidad con que se consiguen los medicamentos, as como la
dificultad de acceder a una consulta mdica por parte de la poblacin de menores
recursos, podran ser los factores ms importantes para la automedicacin (2). En
gestantes el riesgo de la automedicacin es mayor por los posibles efectos negativos
sobre el feto, pues muchos medicamentos que se venden sin receta mdica pueden ser
perjudiciales, de acuerdo con la edad gestacional (4).

En vista de esta situacin se realiz un estudio cuyo objetivo fue determinar la

prevalencia y las posibles causas de automedicacin en gestantes que acuden a la
consulta prenatal en el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Per.

EL ESTUDIO

Estudio descriptivo y transversal realizado durante los meses de marzo, abril y mayo
de 2011, en gestantes que acuden a control prenatal en el Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, Per.

Se incluyeron a gestantes mayores de 19 aos que acuden a su control prenatal en los

consultorios externos, y que aceptaron participar voluntariamente en el estudio; se
excluyeron a pacientes menores de edad y las que provenan de los servicios de
hospitalizacin o emergencia.

Para el clculo de muestra se utiliz la frmula para estimar proporciones en

poblaciones finitas, considerando una prevalencia de automedicacin de 0,50, un nivel
de confianza de 95% y un error de 5%. El nmero de atenciones ambulatorias
obsttricas durante el ao 2010 fue de 46 011, por lo que se requiri un tamao de
muestra mnimo de 397 personas. Se realiz un muestreo sistemtico con arranque
aleatorio. Se escogi a la primera gestante que tuviera el ltimo digito de su DNI
impar; posteriormente, se entrevist a una de cada diez gestantes que salan de los
consultorios externos en el INMP.

Se elabor un cuestionario estructurado, compuesto de 22 tems, con preguntas de

opcin mltiple y preguntas dicotmicas distribuidas en tres secciones: antecedentes
de las gestantes, opiniones sobre la automedicacin, y razones para la automedicacin
y obtencin de medicamentos. Se midi la variable automedicacin en gestante
como la respuesta positiva a la pregunta consumi algn medicamento sin receta
del mdico durante este embarazo? Se evalu la validez del contenido mediante
juicio de expertos, para la cual se envi el cuestionario a tres ginecoobstetras y dos
qumicos farmacuticos, entre los que se encontr un buen grado de concordancia. A
continuacin se realiz la prueba piloto en 40 gestantes, donde se encontr al
cuestionario como entendible y aplicable para el estudio.

Para el anlisis de datos se emple el programa SPSS V15.0 (estadstica univariada)

los clculos fueron realizados con un nivel de confianza del 95%. La participacin en el
estudio fue voluntaria y annima previo consentimiento informado escrito; los
resultados fueron codificados y usados solo para los fines de este estudio. El proyecto
fue revisado y aprobado por el Comit Metodolgico y de tica de la Oficina de Apoyo a
la Investigacin y Docencia Especializada del Instituto Nacional Materno Perinatal de
Lima-Per.

cien mil nacidos vivos. A Lima le correspondi una tasa de

120,14 y al resto del pas 255,66. En los hospitales de la
costa, la tasa encontrada fue 147,11, en la Sierra 145,36 y en
la selva

EMBARAZO ADOLESCENTE: UN PROBLEMA PAS

El 26 de septiembre recin pasado se

conmemor el Da Mundial de la Prevencin del
Embarazo Adolescente, efectundose una
jornada de reflexin sobre el tema, con
representantes del Ministerio de Salud, CEMERA
(Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo
Integral del Adolescente), FIGIJ (Federacin
Internacional de Ginecologa Peditrica y de la
Adolescencia), CELSAM (Centro Latinoamericano
Salud y Mujer), entre otros.
Los cambios culturales hacen que la vida sexual
se inicie cada vez ms precozmente, lo que
conlleva un aumento del embarazo adolescente,
realidad que se presenta en pases desarrollados
y en desarrollo (1), con importantes
consecuencias sociales como es la perpetuacin
de la pobreza, la desercin escolar, la
estigmatizacin social, etc., y consecuencias
mdicas como es la mayor morbi-mortalidad
materno-perinatal e infantil de las madres
adolescentes y de sus hijos.
Chile, en 2005, report 230.831 nacidos vivos,
de ellos, 935 (0,41%) correspondieron a
embarazos de adolescentes de 10-14 aos y
35.143 (15,2%) a adolescentes de 15-19 aos,
5 de estas ltimas fallecieron como
consecuencia del proceso reproductivo
(14,2/100.000 nv) (2). En la Tabla I, se
presenta un resumen de la tendencia de la
natalidad y de la tasa de fecundidad especfica
de las adolescentes menores y mayores, en el
perodo 1990-2005; se aprecia que la tasa de
fecundidad especfica en adolescentes menores
se mantiene estable y las mayores registran un
importante descenso, estas cifras ubican al pas
en un lugar de privilegio dentro de las
estadsticas latinoamericanas (3). Pese a lo
anterior, el embarazo adolescente en Chile
conlleva tambin un alto riesgo perinatal,
especialmente por una mortalidad neonatal e
infantil significativamente mayor (4,5),
asociadas especialmente a una mayor incidencia
de recin nacidos menores de 2500 gramos e
insuficiente red de apoyo social.
La mortalidad materna en pases en desarrollo
es un enorme problema de salud pblica, no
resuelto en la gran mayora de ellos y el
embarazo adolescente contribuye a ella
significativamente. En Chile, la amplia cobertura
de la atencin profesional e institucional del
embarazo y parto, hacen que nuestra realidad
sea diferente a la mayora de los pases
latinoamericanos. Es as que en un anlisis
reciente (5), la mortalidad materna en
adolescentes menores, pese a su elevada tasa
(41,9/100.000 nv) no fue significativa y en
adolescentes mayores (19,3/100.000 nv) fue
significativamente menor al grupo control,
explicado especialmente por una baja
mortalidad por aborto (3,9/100.000 nv) (6).
Estas cifras dan un diagnstico de situacin,
para que las autoridades sanitarias del pas
tomen las medidas necesarias para que ninguna
madre-nia o sus hijos mueran como
consecuencia del proceso reproductivo o por
falta de una red de apoyo social. Lo importante
es deseaban esas nias embarazarse?,
hicimos algo efectivo como familia o pas para
evitarlo?
El embarazo adolescente en Chile se da con
mayor frecuencia en estratos socio-econmicos
identificado con la pobreza (7) y asociado a una
alta desercin escolar (8), todo esto perpeta la
pobreza y transforma el embarazo adolescente
en un importante problema pas.
Es urgente la necesidad de desarrollar
estrategias que tengan credibilidad entre la/os
adolescentes para lograr el objetivo bsico que
es la prevencin del embarazo y sus
consecuencias. Son mltiples los programas
internacionales desarrollados con ese objetivo,
sin embargo, una reciente revisin sistemtica
de estudios controlados y randomizados
concluy que las estrategias de prevencin
primaria no mostraron un retraso significativo
del inicio de la actividad coital, no lograron
mejorar el uso de anticonceptivos en
adolescentes hombres y mujeres, no redujeron
la tasa de fecundidad adolescente, y 4 de 5
programas de abstinencia mostraron un
aumento de los embarazos en las parejas de
participantes masculinos (9). Pese a lo cual,
algunas experiencias nacionales, posteriores a
ese estudio, han mostrado reduccin de la
tasade embarazo adolescente (10,11).
Los nios y nias de Chile necesitan ser
escuchados y requieren de nuestro apoyo.
Debemos ayudarlos como familia y pas,
elaborando programas educacionales no solo
para ellos, sino tambin para los padres,
legisladores, equipos de salud y especialmente
para los educadores, algunos de ellos ya en
marcha (12,13). Incorporemos objetivos
biolgicos y valneos, de alta credibilidad, sin
imposiciones, ni politizacin del tema. Los
nios de Chile nos lo demandan!
n el mundo a diario se estima que mueren 1500 mujeres por
complicaciones durante el embarazo,parto y puerperio.Para el
ao 2005 se calcul que a nivel mundial ocurrieron 536,000
muertes maternas.De todos estos casos, la mayora
perteneca a a los pases en desarrollo, estas muertes
pudieron evitarse en su mayor proporcin1 .Cada minuto en
algn lugar del mundo ocho nios mueren en el primer mes
de vida, ocho en la primera semana y ocho nacen muertos. La
muerte materna permite evidenciar el grado de desarrollo de
los pases,ya que las tasas ms altas de muerte materna se
encuentran en zonas pobres,deprimidas,de difcil acceso y en
donde las mujeres no tienen un trato social igualitario con los
hombres. La mortalidad materna y perinatal es ms elevada
en los pases en vas de desarrollo, lo cual es expresin de las
brechas de inequidad en el acceso a los servicios de salud y
evidencia las condiciones de desigualdad que afecta a la
poblacin mundial y sobretodo a las mujeres y recin nacidos;
por lo tanto la mortalidad materna, no es slo un problema de
salud pblica, sino tambin de derechos humanos y de justicia
social ya que reeja la exclusin social por razones de gnero,
culturales y econmicas entre otras. La mortalidad materna es
un indicador altamente sensible para evaluar el desempeo
de los sistemas de salud ya que cuestiona el desarrollo de sus
funciones y la posibilidad de alcanzar los objetivos de
capacidad de respuesta, equidad y buena salud que plantean.
Mientras los niveles de mortalidad infantil son en promedio 10
veces mayores en pases en vas de desarrollo que en pases
desarrollados,la mortalidad materna es 100 veces ms
alta.Asimismo,es sensible para medir la inequidad existente
por razones de ruralidad del pas, la posibilidad de morir en
zonas rurales es mucho mayor que en las zonas urbanas. Es
necesario tambin considerar que,para losrecin nacidos,el
parto representa un riesgo.Segn la OMS, la mortalidad ligada
al embarazo y al parto constituye ms de la mitad de la
mortalidad infantil.Se estima que cada ao en el mundo nacen
muertos alrededor de 4,3 millones de nios y 3,3 millones
mueren en la primera semana de vida;de estos 7,6 millones
de muertes perinatales, el 98% ocurren en pases en vas de
desarrollo. En el Per,desde el -n de la dcada de los 90 hasta
la actualidad,la razn de mortalidad materna es de 185
muertes maternas por 100,000 nacidos vivos y la tasa de
mortalidad perinatal es de 23,1 muertes perinatales por 1,000
nacidos vivos:la razn de mortalidad materna coloca al pas
dentro de aquellos con mayor mortalidad materna en
Latinoamrica.A pesar de que a inicios de este siglo se han
realizado adecuaciones normativas,se han operado cambios
en el modelo de atencin de la salud y se han implementado
programas para reducir las barreras de acceso de las
gestantes a los servicios de salud, principalmente referida a la
barrera econmica, ambas mortalidades casi no se han
modi-cado, lo cual resulta preocupante y nos plantea el reto
de reevaluar y rede-nir nuestros enfoques, estrategias e
intervenciones.

En el contexto internacional se describe que las

intervenciones para reducir o prevenir las muertes maternas,
podran darse a tres niveles: a) reducir las posibilidades de
embarazo, orientado a disminuir los embarazos no deseados o
no programados y a garantizar una maternidad voluntaria; b)
reducir las posibilidades de complicaciones durante el
embarazo, parto y puerperio, orientado a la identificacin de
signos de alarma y de medidas de prevencin de
complicaciones en la gestante y el perinato; y a lograr el parto
institucional, con el manejo activo del alumbramiento para
reducir la hemorragia postparto y la sepsis puerperal; c)
reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que
experimentan complicaciones, fortaleciendo la capacidad
resolutiva de los establecimientos que brindan atencin de
emergencias obsttricas y neonatales. Es por ello que resulta
necesario elaborar un plan estratgico que contemple las
intervenciones con impacto reconocido para reducir la
mortalidad materna perinatal; considerando elementos
fundamentales como: el compromiso poltico, la inversin en
el sector salud, el desempeo del sistema de salud, los
derechos humanos, sexuales y reproductivos, las
caractersticas culturales e histrico-sociales del pas, el
enfoque de gnero, el abordaje multisectorial y el
involucramiento del sector privado; todo ello en el contexto de
la descentralizacin y desde los diferentes niveles
COMPROMISOS DEL ESTADO El Estado ha asumido varios
compromisos respecto a la reduccin de la mortalidad
materna y perinatal, y al logro de una maternidad saludable:
A. EN EL NIVEL INTERNACIONAL Entre los documentos ms
importantes estn la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos y la Declaracin y Programa de Accin de la
Conferencia Mundial de Viena (1993). En ellos se reconoce el
derecho de todas las personas a gozar del nivel de salud
fsica y mental ms alto posible, garantizado por el Pacto
Internacional sobre Derechos Econmicos Sociales y
Culturales (art. 12). La Convencin Contra toda forma de
Discriminacin hacia la Mujer (1965). El Pacto Internacional
sobre los Derechos Civiles y Polticos (1966). Sin embargo, las
conferencias internacionales de El Cairo (Poblacin y
Desarrollo) y de las Mujeres en Beijing, han sido los eventos
de mayor y directo impacto en la vida de las personas y han
reorientado el rumbo de muchas polticas nacionales e
internacionales respecto a temas de poblacin, gnero,
derechos y desarrollo, porque en ellas se trat de integrar los
derechos sexuales y derechos reproductivos. Derechos que
hasta entonces no haban sido valorados en la medida que les
corresponde. Estas conferencias contribuyeron a dar forma y a
definir una base conceptual compartida sobre el contenido de
los derechos reproductivos y, simultneamente, a poner en
marcha programas de accin para convertir este concepto en
realidad. Desde otro anlisis, signific un cambio de
perspectiva en la atencin de la salud de las mujeres, vista no
solo a partir de su edad reproductiva, como objeto de control
poblacional o procreador, sino abordada en todas las etapas
de vidas, desde la niez y desde un enfoque integral que lleve
a su bienestar y a su autonoma. En la prctica, el acceso a
estos derechos, en cada uno de nuestros pases, se da entre
avances y retrocesos por cambios frecuentes en las polticas;
ello demanda una accin permanente de la sociedad
responsable de esta problemtica, respetuosa de los
derechos, tanto desde la incidencia poltica como desde
campaas pblicas. Las implicancias sociales van ms all de
este aspecto, pues la capacidad reproductiva de las mujeres
est relacionada a la capacidad de una sociedad de producir
su fuerza de trabajo; por ejemplo en pases desarrollados, el
Estado se ve obligado a ofrecer compensaciones que
estimulen a las familias a tener ms hijos. La relevancia de
estos compromisos internacionales es que la mayora de ellos
tienen carcter vinculante, es decir que tienen el mismo nivel
de la Constitucin Poltica del Estado, de all las acciones que
emprende y propician los gobiernos para cumplir con los
mismos y alcanzar los objetivos y metas propuestas. 16
DOCUMENTO TCNICO: PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA
LA REDUCCIN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
2009-2015 B. EN EL NIVEL NACIONAL El Acuerdo Nacional, en
el ao 2002, fue la primera vez que el Estado -representado
por el mandatario-, los partidos polticos, as como las
principales instituciones de la sociedad civil, se pusieron de
acuerdo para proponer una visin de pas de largo alcance. Se
aprobaron 29 Polticas Nacionales, siendo relevantes para
salud las referidas a los captulos de - Equidad y Justicia Social
y - Estado Eficiente, Transparente y Descentralizado: Acceso
Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social.
Promocin de la Seguridad Alimentaria y Nutricin. Promocin
de la Igualdad de Oportunidades sin Discriminacin.
Fortalecimiento de la Familia, Promocin y Proteccin de la
Niez, la Adolescencia y la Juventud. Afirmacin de un Estado
Transparente y Eficiente. El Plan Nacional de Igualdad de
Oportunidades de Mujeres y Varones 2006-2010, aprobado por
Decreto Supremo 009-2005/ MIMDES que responde a la Ley de
Igualdad de Oportunidades, incluye en su mandato, la
obligatoriedad de destinar recursos presupuestales para su
ejecucin y velar por su cumplimiento (Art. 2). Lineamiento 3;
Garantizar el acceso equitativo de las mujeres y varones a
servicios sociales y culturales de calidad. Resultado 1.1
Mujeres y varones acceden oportuna y equitativamente a
servicios de salud con calidad. Plan Nacional Concertado de
Salud Metas del 2011 - 2015 Para el 2011 se habr reducido la
mortalidad materna de 185 a 120 x 100,000 NV nacidos vivos.
Para el 2015 se habr reducido la mortalidad materna a 66 x
100,000 NV. Para el 2011 se habr incrementado de 42.9% a
70% la cobertura de la atencin institucional del parto en
zonas rurales. V.1.3 INTERVENCIONES PREVIAS a)
Intervenciones de atencin materna infantil. Basadas en el
binomio madre-nio, entre los 60 e inicios de los 80, el mayor
nfasis de las intervenciones estuvo focalizado en el control
prenatal y la atencin del parto a cargo de personal
capacitado. Corresponde a esta etapa, la vigilancia de las
gestantes basada en el enfoque de riesgo y la capacitacin de
los y las agentes comunitarios de salud para la deteccin de
los signos de alarma y la atencin del parto. Atencin Primaria
de la Salud (APS) - OMS - Alma Ata 1978 SALUD PARA TODOS
EN EL AO 2000 La Atencin Primaria de la Salud (APS), es
una estrategia, que involucra los recursos humanos de todos
los niveles de complejidad del Sistema de Salud, nivel de
decisin poltico, con impacto total sobre la salud de la
poblacin con cambios actitudinales. Debe ser: integral,
integrada, continua y permanente, activa, accesible, basada
en el trabajo en equipo, comunitaria y participativa,
programada y evaluable, docente e investigadora. En el
proceso de su implementacin, en diferentes pases, la
Atencin Primaria de Salud fue concebida en algunos como
una estrategia, que involucra todos los niveles de complejidad
del Sistema de Salud, nivel de decisin poltico y por tanto con
impacto total sobre la salud de la poblacin; otros la
interpretaron como un conjunto de actividades, que involucra
el primer nivel de atencin, nivel de decisin tcnico y por
tanto con impacto parcial sobre la salud de la comunidad y
otros como un nivel de asistencia, involucra solo al primer
nivel de atencin mdica primaria, nivel de decisin
administrativo tcnico e impacto parcial sobre la salud de la
poblacin. En nuestro pas ocurri una mixtura en su
interpretacin, asumida como una estrategia en el primer
nivel de atencin, para la disminucin de la mortalidad
infantil, en la que tuvieron excelentes resultados con los
programas de inmunizaciones, control de enfermedades
diarreicas agudas y control de infecciones respiratorias 17
agudas, con cambios actitudinales muy positivos, luego de
decisiones polticas sostenidas y en cuyo proceso se
incorporaron los elementos conceptuales de la APS. Otro es el
caso para la reduccin de la mortalidad materna y perinatal,
las que no pueden ser abordadas solo con acciones de
atencin primaria o preventivas promocionales; las muertes
maternas y perinatales, se deben a en su mayora a
complicaciones obsttricas que requieren de atencin
profesional y de servicios con capacidad resolutiva para
atender estas emergencias. El problema es que todas las
mujeres embarazadas corren el riesgo potencial de sufrir
complicaciones obsttricas graves; no puede establecerse con
anticipacin una distincin neta entre las mujeres que
necesitarn atencin mdica de emergencia antes del parto,
durante el parto o despus de l, y aquellas mujeres que no la
precisarn. Por consiguiente, resulta crucial que se d acceso
a la atencin de emergencia al mayor nmero posible de
mujeres, independientemente de su condicin de riesgo; ms
an si se estima que ms del 15% de las gestantes
desarrollan complicaciones que requieren atencin de
emergencia. Maternidad Sin Riesgos - OMS 1987 MATERNIDAD
SALUDABLE Y SEGURA La Conferencia Internacional sobre
Maternidad Sin Riesgo llevada a cabo en Nairobi en 1987 y
convocada por OMS, lanz la iniciativa mundial por una
maternidad segura, acontecimiento importante en favor de los
derechos de la mujer. La iniciativa plante como meta reducir
las muertes maternas al 50% para el ao 2000. Para el
cumplimiento de esta meta se hace necesario implementar
entre muchas intervenciones el cumplimiento de los 10 Pasos
para un Parto Seguro. Esos 10 pasos son: Tener una poltica
sobre Maternidad Segura y ser conocida por el personal.
Personal capacitado en estos diez pasos. Atencin adecuada a
la gestante y recin nacido con calidad y calidez. Promover la
lactancia materna inmediata y exclusiva hasta los 6 meses y
el alojamiento conjunto. Dar atencin prioritaria a las
emergencias obsttricas, complicaciones del aborto, shock
hemorrgico, shock sptico y eclampsia. Tener Banco de
Sangre seguro y funcionando adecuadamente. Disponer de
facilidades quirrgicas, equipo de anestesia y personal
capacitado para efectuar cesreas y atender las emergencias
obsttricas. Tener el equipo mnimo necesario para la
reanimacin del recin nacido, para el cuidado del prematuro
o con bajo peso, incluyendo madre canguro. Disponer de
medio de comunicacin y transporte operativos y disponibles
para atender las emergencias obsttricas que requieran ser
transferidas. Organizar y mantener operativo un Comit de
Vigilancia de la mortalidad materna y perinatal. Establecer
grupos comunitarios de apoyo para identificar casos de alto
riesgo y ejercer la vigilancia comunitaria de la mortalidad
materna. La iniciativa se fundamenta esencialmente en un
cambio de actitudes y de comportamiento al interior de los
servicios de atencin materna cuyo resultado esperado es el
mejoramiento de la calidad y calidez, y a travs de este
resultado, obtener finalmente una reduccin de la mortalidad
materna y perinatal. En el Per esto se ha venido
desarrollando a travs de las diferentes estrategias de
intervencin de manera permanente pero adems de ha
declarado la tercera semana de mayo de cada ao como la
Semana de la Maternidad Saludable y Segura. b)
Mejoramiento del acceso a la planificacin familiar En la
dcada de los 80 y los 90, se puso particular atencin a la
planificacin familiar como una de las intervenciones claves
de reduccin de riesgos. Su aplicacin se produjo en un
contexto en donde el acceso de los mtodos anticonceptivos
era muy limitado, su acceso en zonas rurales era casi
inexistente, la tasa de fecundidad real duplicaba a la tasa de
fecundidad deseada en el nivel nacional y prcticamente la
triplicaba en las 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 18 DOCUMENTO
TCNICO: PLAN ESTRATGICO NACIONAL PARA LA REDUCCIN
DE LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 2009-2015 zonas
rurales. Se aprueba por primera vez, la Poltica Nacional de
Poblacin, se decreta la gratuidad de los mtodos
anticonceptivos y se incluye a la Anticoncepcin Quirrgica
Voluntaria, como un mtodo anticonceptivo. c) Mejoramiento
de la calidad de la atencin materno infantil Durante los aos
90 y hasta mediados del 2000, con el apoyo de la cooperacin
externa y la participacin del Estado, se desarrollaron una
serie de proyectos e iniciativas, conducentes al mejoramiento
de la calidad de la atencin materna infantil. Dichas acciones
fueron focalizadas en las regiones de mayor pobreza, pero
tambin en zonas de mayor concentracin de mortalidad
materna. PROYECTO 2000 - Mejorando la Calidad de la
Atencin de Salud en el Per Tuvo como objetivo mejorar la
salud y el estado nutricional de nios menores de 5 aos y
mujeres en edad frtil. Su propsito fue incrementar el uso de
los servicios de salud materna e infantil, disminuyendo las
barreras de acceso a los servicios, particularmente aquellas
de tipo econmico, cultural e informativo; paralelamente se
trabaj para mejorar la calidad y eficiencia de la organizacin
y prestacin de servicios de salud materna y perinatal para la
disminucin de la mortalidad materna y perinatal en las zonas
con mayores necesidades de 12 regiones del pas. El
Programa de Capacitacin Materno Infantil PCMI, contribuy
a incrementar el parto institucional y a reducir la letalidad
obsttrica y neonatal, a generar cambios en la cultura
organizacional, estimul el anlisis de la realidad del servicio
mediante la problematizacin y el trabajo en equipo.
Implement el Sistema Informtico Perinatal SIP 2000, el
cual ha sido oficializado desde el ao 2000. Este sistema
rene informacin materna y perinatal, que ha permitido
tomar decisiones ms oportunas y concordantes con las
polticas del sector. Mejor la capacidad resolutiva en el rea
materna perinatal de 90 establecimientos en zonas de mayor
prioridad del pas. Mejor las coberturas de Control Pre Natal,
parto institucional y referencias materno perinatales
comunitarias en el mbito de su intervencin, con tendencias
a la disminucin de la mortalidad materna. Trabaj el
acercamiento de los agentes comunitarios de salud, parteras
y promotores de salud, con los establecimientos de salud,
favoreciendo adems el acercamiento de la comunidad, en el
marco de la mejora de la calidad de atencin en los servicios
de salud. d) Servicios para adolescentes Aunque no ha sido
una experiencia muy extendida, a fines de los 90, se
implementaron en algunos establecimientos estrategias para
la atencin diferenciada, tomando en consideracin las
necesidades y expectativas propias de los adolescentes. En la
actualidad, el nmero de establecimientos que vienen
implementando este tipo de atencin resulta insuficiente,
respecto a los horarios y das de atencin frente a la demanda
por parte de los adolescentes, aspecto que ha sido agravado
por la modificatoria del articulo 173, del Cdigo Penal. e)
Mejoramiento del acceso a la atencin de las emergencias
obsttricas En la dcada de los 90 e inicio del 2000, en el
marco del modelo Maine de: Cuidados O
ttricos de Emergencia, y la estrategia de redes obsttricas,
se desarrollaron una serie de experiencias piloto en el nivel
nacional. Diversas organizaciones como el Proyecto Femme,
Pathfinder, ParSalud y algunas iniciativas regionales como la
de la Regin San Martn con la incorporacin de las Claves de
Emergencias Obsttricas, focalizaron la atencin obsttrica en
el momento ms crtico, como es el parto y el puerperio.
Incluy el mejoramiento de la infraestructura, una mejor
definicin de las redes desde el punto de vista funcional, y el
fortalecimiento de la capacidad resolutiva segn funciones
obsttricas y neonatales de los establecimientos. f)
Adecuacin cultural En el marco del Programa de
Fortalecimiento y Salud Bsica para Todos, se introdujeron las
primeras herramientas del conocimiento y enfoque
intercultural. Luego, estas experiencias se han ido ampliando
y extendiendo a travs otras intervenciones como los estudios
de Conocimientos, Actitudes y Prcticas del Proyecto 2000,
Proyecto ReproSalud, ParSalud, UNICEF, USAID, entre otros. 19
Como parte de estos esfuerzos, se incluyen las casas de
espera, promovidas por el Ministerio de Salud, por
instituciones de la comunidad, por USAID y UNICEF. g)
Eliminacin de barreras econmicas Diversos estudios
realizados entre los 80 y 90, sealaban como una de las
principales barreras a la atencin de salud, al acceso
econmico de las mujeres, afectando principalmente a los
sectores ms pobres. Para atender esta necesidad, desde
inicios de los 90, se fueron implementando sistemas de
financiamiento pblico, tales como el Seguro Escolar, Seguro
Materno Infantil, Seguro Integral de Salud y actualmente el
Plan de Aseguramiento Universal. Como parte del compromiso
del Estado, el Ministerio de Economa y Finanzas, ha destinado
recursos a travs de la gestin por resultado, priorizando la
reduccin de la mortalidad materna y neonatal, el mismo que
ha sido considerado en el marco de la descentralizacin. h) La
participacin ciudadana Durante las tres ltimas dcadas, se
ha venido dando un cambio muy sustantivo desde el propio
concepto de participacin ciudadana, de una visin
inicialmente colaboradora a una de participacin cada vez
ms activa, hasta una orientada hacia el control social,
demanda de los derechos del paciente, participacin en los
procesos de gestin, rendicin de cuentas y control
ciudadano; en donde leyes como la de transparencia, se han
constituido en herramientas claves en estos procesos. El
Ministerio de Salud y algunos gobiernos regionales, han
desarrollado en los ltimos aos, un proceso de participacin
que se han traducido en Comits Locales de Atencin de
Salud - CLAS, en los sistemas de vigilancia y en los planes
participativos regionales, en mesas de concertacin en los
diferentes niveles; en donde muchas de sus prioridades, han
estado en torno a la reduccin de la mortalidad materna. i)
Control social La Defensora del Pueblo, ha dedicado varios
informes defensoriales, al tema de los derechos sexuales y
reproductivos, y el comportamiento del Estado frente a sus
compromisos y respeto de estos derechos. En diciembre del
2008, la Adjunta al Defensor del Pueblo para los Derechos de
la Mujer, present el Informe Defensorial N 138, Derecho a
una Maternidad Segura: Supervisin Nacional a los Servicios
de Ginecologa y Obstetricia del Ministerio de Salud (MINSA),
que presenta un diagnstico del funcionamiento de estos
servicios y propone un conjunto de recomendaciones para
mejorar la atencin a las gestantes que acuden al sistema
pblico de salud. El Programa de Comunidades Nativas de la
Adjunta para los Servicios Pblicos y el medio Ambiente,
aprob el Informe Defensorial N 134, La Salud de las
Comunidades Nativas: Un reto para el Estado. En este
documento se da cuenta de los principales problemas que
tienen que afrontar las comunidades nativas para acceder al
sistema pblico de salud. j) Otras experiencias y logros del
Ministerio de Salud Algunas otras experiencias y logros del
sistema de salud peruano desde 1955 y con la participaci