UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES - FILIAL NORTE

HISTORIA CLINICA

ALUMNOS

Romina Nez Morales.

DOCENTE: Dr. Osver Alarcon.

CURSO: Medicina III

/04/2017
 HISTORIA CLNICA
Fecha: 07/04/2017

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de gravedad aparente: Moderadamente Grave.

2. Edad aparente: 57 aos.
3. Signo destacado: Distencin Abdominal y Alteracin de la
conciencia.

II.- ANAMNESIS

FILIACIN

a) PACIENTE: A. A. F.
b) EDAD: 57 aos
c) SEXO: Masculino
d) RAZA: Mestiza
e) ESTADO CIVIL: Casado
f) OCUPACIN: Estibador
g) LUGAR DE NACIMIENTO: Pomalca, Lambayeque
h) RESIDENCIA ACTUAL: Chiclayo
i) FECHA DE INGRESO: 27/03/17
j) RELIGIN: Catlico
ENFERMEDAD ACTUAL

1. MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal y Distencin

Abdominal.
2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses
3. FORMA DE INICIO: Insidioso
4. CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo
5. SINTOMAS PRINCIPALES: Dolor Abdominal, Distencin
Abdominal,

6. RELATO CRONOLOGICO Y EVOLUCION:

2 meses.: Presenta Dolor Abdominal 5/10, opresivo en

epigastrio sin nauseas ni vmitos.
1 mes a.i.: Alivia los sntomas con la administracin de
Plidan por tres semanas. Refiri mejora por la
automedicacin.
10 d.a.i.: Reaparece el dolor Abdominal (6/10) ms
distencin Abdominal y edema de miembros
inferiores.
 2 d.a.i: Se asocia fiebre y debilidad del cuerpo sin
cesar los sntomas anteriores
El da del ingreso: Los sntomas continan, el dolor abdominal
se vuelve ms intenso 8/10, se automedica con
paracetamol sin aliviar el dolor por lo que acude
al HRDL por consultorio de Gastroenterologa y
es derivado a emergencia donde 2 das despus
es hospitalizado.

7. FUNCIONES BIOLOGICAS:

a. Apetito: Conservado
b. Sed: Aumentada
c. Sueo: Conservado
d. Orina: 2-3 veces al da, colricas
e. Deposiciones Duras en trozos pequeos, oscuras.

ANTECEDENTES PERSONALES

A. GENERALES
Residencia anterior: El paciente refiere haber vivido siempre
en el mismo lugar (Chiclayo).
Viajes recientes: Ninguno
Aspecto socioeconmico:
o Ocupacin: Estibador.
o Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y
conservacin
o Alimentacin: Variada.
o Hbitos nocivos: Alcohol 4 a + veces por semana.
Fuma 1caj/da todos los das.

B. FISIOLOGICOS
Refiere parto natural, crecimiento y desarrollo fsico y psicolgico normal.

C. PATOLOGICOS
EPOC.
HTA(-)
DM ( - )
Refiere Apendicectoma, No refiere traumatismos.
No ha recibido transfusiones sanguneas antes del ingreso a
hospitalizacin.
ANTECEDENTES FAMILIARES

No refiere antecedentes familiares de importancia.

REVISIN ANAMNSICA DE APARATOS Y SISTEMAS

GENERALES: El paciente pesa 70 kg. Apetito
conservado y sed aumentada , sueo conservado. No hay escalofros, no
refiere sensacin de alza trmica en ningn momento, sudoracin profusa el
da del ingreso.

CABEZA Y CUELLO: No hay alteracin.

APARATO RESPIRATORIO: A la auscultacin el murmullo vesicular

est disminuido y el tiempo espiratorio prolongado presenta tambien roncus y
sibilancias.

APARATO CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones y disnea.

APARATO GASTROINTESTINAL: Deposiciones duras y oscuras desde

hace ms de 6 meses, sin muestra de sangre ni moco. No refiere
nuseas ni vmitos.

APARATO GENITOURINARIO: Orina normal (2 3 veces al da), colricas

desde 1 mes antes del ingreso, sin evidencia de sangre o moco. No tiene
nicturia.

NEUROPSIQUIATRICO: Esta despierto, pero hay momentos de

confusin.

APARATO LOCOMOTOR: Edema y debilidad en Miembros

inferiores. No dolores seos ni articulares.

PIEL Y ANEXOS: Ictericia en piel y mucosas detectados en el

ingreso

SISTEMA LINFATICO: No refiere presencia de nodulaciones.

III.- EXAMEN FSICO

EXAMEN GENERAL

a) Control de signos vitales:

Presin arterial: 120/70 mmHg
Pulso: 85/min
FR: 23 rpm
Peso: 70 kg
Talla: 1.70 cm
IMC: 24. 22

b) Apreciacin general: Paciente en aparente buen estado general,

buen estado de nutricin e hidratacin. Confuso y despierto. Colaborador
al examen.

EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA Y CUELLO: Sin alteraciones.

b. TORAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico. Respiracin costo abdominal, 24 rpm.
Palpacin: Temperatura normal. Vibraciones vocales normales.
Percusin: Sonoridad normal en pulmn izquierdo y derecho.
Auscultacin: El murmullo vesicular est disminuido presenta
tambien roncus y sibilantes.

c. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No latido apexiano. No ingurgitacin yugular.
Palpacin: No se siente choque de punta.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, 85 latidos por minuto. No
soplos.

d. ABDOMEN
Inspeccin: Abdomen distendido. Circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Percusin: Sonoridad normal.
Palpacin: Abdomen globuloso, distendido, y doloroso.

e. LOCOMOTOR: Edema en M.I.

f. SISTEMA LINFTICO: Ganglios linfticos no visibles ni palpables.

IV.- LISTA DE SINDROMES Y/O PROBLEMAS

1.- SNDROME ASCITICO

- Distencin Abdominal.
- Circulacin Colateral

2.- SNDROME ANMICO

- Anemia leve.

3.- SNDROME EDEMATOSO

- Edema en Miembros Inferiores.

4.- SINDROME DOLOROSO

-Dolor Abdominal.

5.-SINDROME DE ABSTINENCIA
-Confusin.
- Momentos agresividad.

V.- IMPRESIN DIAGNOSTICA

Cirrosis Heptica Descompensada
Hepatopata crnica por alcohol.
Encefalopata Heptica.
EPOC
Sd. de Abstinencia.

VI.- PLAN DE TRABAJO

- HEMOGRAMA COMPLETO
- PERFIL HEPTICO
- EXAMEN DE ORINA
- EXAMEN DIRECTO DE HECES
- PARACENTESIS DIAGNOSTICA
- ECOGRAFA DE ABDOMEN