SOBREPESO-OBESIDAD Y SINDROME METABOLICO

Dr. Vicente Pallars Carratal. Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Unidad de Vigilancia de la Salud. Unin de Mutuas. Castelln

para el hombre es ms fcil cambiar de religin que de estilos de vida. Prof. Grande Covian.

RESUMEN
El problema de la obesidad, tanto en los pases desarrollados como en los que se
encuentran en vas de desarrollo, est tomando dimensiones dramticas. Se ha
observado un aumento importante de la prevalencia de sobrepeso/obesidad en la ltima
dcada con una tendencia claramente ascendente en el futuro ms inmediato. En la
actualidad, es un problema de salud de primer orden, que adems de una alta
prevalencia, provoca mltiples repercusiones orgnicas.
El sndrome metablico (SM) se reconoce en la actualidad como una entidad patolgica
con personalidad propia y que se caracteriza por la convergencia de varios factores de
riesgo cardiovascular en la misma persona, con un marcado carcter de alteracin
metablica subyacente. El SM ha sido objeto de inters creciente en los ltimos aos.
Slo en los primeros 5 meses del 2005 aparecen 724 artculos referidos al SM en
Medline. Esto se debe fundamentalmente a que, segn algunas estimaciones, en
determinados pases y poblaciones el SM ha adquirido el carcter de epidemia.
Tanto en el tratamiento del sobrepeso/obesidad, como del Sndrome Metablico, reducir
peso y mejorar el perfil metablico son el primer objetivo, ya que tiene implicaciones
importantes en cuanto a mejora del riesgo cardiovascular, al disminuir la prevalencia
de factores de riesgo. Prdidas pequeas de peso (entre un 5-10%) se asocian con
importantes beneficios en el riesgo global.

INTRODUCCIN

No descubro nada nuevo si afirmo que la prevalencia de sobrepeso y obesidad, est

aumentando de forma alarmante en los ltimos aos, y se est convirtiendo en un
verdadero problema de salud.
Hablar de obesidad es hablar de una enfermedad crnica y multifactorial, que afecta a
un gran porcentaje de la poblacin sobre todo en los pases desarrollados; abarca todas
las edades, sexo y condicin social. Est adquiriendo proporciones epidmicas, y
aunque en los ltimos aos se ha avanzado mucho en cuanto a su epidemiologa, los
avances han sido bastante menos en relacin al tratamiento, y a su prevencin.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que el sobrepeso-obesidad estn en la
base de numerosas enfermedades crnicas; desde la dislipemia a la diabetes o el
sndrome metablico, pasando por la cardiopata isqumica, enfermedad
cerebrovascular y enfermedad vascular perifrica, hasta, el sndrome de apnea del
sueo, trastornos osteoarticulares, cncer, etc..., de tal manera que ha convertido a la
obesidad en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable, tras el tabaco. Los
pacientes con grandes obesidades (obesidad mrbida) presentan tambin un aumento de
mortalidad total y sufren una gran estigmatizacin social y discriminacin, ya que esta
condicin mrbida muchas veces no es considerada como una verdadera enfermedad
(Tabla 1).
Tabla 1.- Alteraciones asociadas a la Obesidad

Por otra parte, el coste econmico que implica la obesidad, segn el estudio DELPHI, se
ha estimado en unos 2.500 millones de euros anuales (ao 2002), lo que supone un 7%
del gasto sanitario.
Tras los ms recientes avances en el conocimiento de esta enfermedad, el ltimo
Consenso SEEDO presentado en Febrero de 2007 pretende poner al da las bases para:
a) poder identificar y evaluar fcilmente al paciente que presenta sobrepeso y
obesidad,
b) proveer al mdico, al personal sanitario e instituciones de salud pblica de
unas pautas basadas en la evidencia para la evaluacin y tratamiento del
sobrepeso y la obesidad, y
c) estimular a los proveedores y gestores de salud para que se comprometan en
el cuidado de los pacientes que presentan obesidad y el costo que representa.

En Espaa, en el ao 2004 se estableci por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo

la Estrategia Nacional de Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad
(Estrategia NAOS). Esta estrategia tiene una serie de objetivos fundamentales y
pretende:
Cambiar la tendencia del sobrepeso y la obesidad.
Mayor informacin de nuestra situacin en el mundo, con recopilacin de datos
epidemiolgicos en nuestro pas y en todas las edades.
Concienciar de que la obesidad es una prioridad en salud pblica.
Establecer una metodologa del cmo, con quin y para quin.
Valorar la respuesta en los diferentes mbitos, estableciendo el papel de las
instituciones, y actuando sobre todo en el mbito escolar.
Establecer la relacin entre la industria de la alimentacin (alimentos
densamente energticos) y bebidas, as como en la hostelera y la restauracin.
 Influir en el mbito municipal y en el urbanismo de las ciudades.
Interactuar en el Sistema Nacional de Salud y control de rutina del IMC y
observacin del sobrepeso y la obesidad en el mbito familiar.
Controlar la publicidad engaosa y la influencia de los medios de comunicacin.
Observar su influencia en la industria del ocio, comercializacin de productos no
adecuados, etc.
Promover la investigacin en obesidad.

Lneas de trabajo similares se han puesto en marcha en cada uno de los pases de la
Unin Europea para elaborar propuestas en la promocin de estilos de vida ms
saludables, todo ello derivado de alarmas surgidas en toda Europa. Un ejemplo es la
alarma recogida por el Departamento de Salud britnico que alerta de que 13 millones
de personas sern obesas en 2010, y que la obesidad cuesta al sistema pblico de salud
britnico 7.000 millones de libras al ao (unos 10.426 millones de euros).
Pero cualquier medida que se adopte generar controversia, no olvidemos la generada
hace unos meses, cuando oamos leamos en nuestro pas los mltiples debates en
torno a la hamburguesa XXL de cierta firma de comida rpida.
Lo que queda claro es que la guerra est servida,;seguro que con algunas medidas ms
acertadas que otras; multitud de polmicas, conflictos de intereses, voces a favor y en
contra, problemas legales y, probablemente, debates sociales importantes, pero al fin y
al cabo cualquier campaa de prevencin siempre va a ser larga, costosa y difcil de
implantar, pero necesaria. No hay duda de que todos, desde cualquier mbito, debemos
trabajar al unsono para conseguir frenar esta tendencia en el exceso de peso y mejorar
la calidad de vida de la poblacin, todos somos responsables y todos podemos aportar
nuestro grano de arena en el freno a la obesidad.

CMO SE DIAGNSTICA Y SE CLASIFICA LA OBESIDAD.

La obesidad es una enfermedad que se caracteriza por un exceso de peso a expensas de

grasa corporal. En funcin del porcentaje graso corporal, podramos definir como
sujetos obesos aquellos que presentan porcentajes de grasa por encima de los valores
considerados normales, que son del 12 al 20% en varones y del 20 al 30% en mujeres
adultas. Para cuantificarla se utiliza el ndice de Masa Corporal (IMC = Peso (Kg)/Talla
(m2) )(Tabla2), y aunque no es el mejor indicador de adiposidad (por ejemplo, clasifica
mal a deportistas o ancianos), es el ndice ms utilizado en estudios epidemiolgicos
dada su reproducibilidad, facilidad de uso y capacidad de reflejar la adiposidad en la
mayora de la poblacin. Su punto de corte para definir obesidad es de 30 kg/m2.

Tabla 2.- Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados segn el IMC en adultos
Categora Valores limite del IMC (Kg/m2)
Peso insuficiente < 18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado 1 25,0-26,9
Sobrepeso grado 2 (preobesidad) 27,0-29,9
Obesidad de tipo I 30,0-34,9
Obesidad de tipo II 35,0-39,9
Obesidad de tipo III (mrbida) 40,0-49,9
Obesidad de tipo IV (extrema 50
EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD EN ESPAA

Segn el Consenso SEEDO 2007 la prevalencia en nuestro pas se estima en un 15,5%,

siendo ms elevado en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%). Lo que se ha
observado es como en 14 aos se ha producido un incremento del 34,5% en la
prevalencia de obesidad.
Para la poblacin mayor de 65 aos se estima una prevalencia de obesidad del 35% (un
30,9% en varones y un 39,8% en mujeres), siendo mayor en la poblacin anciana no
institucionalizada que en la institucionalizada (21%).
Tabla 3.- Prevalencia de Obesidad en Espaa. Modificada de Consenso SEEDO 2007
Varones (%) Mujeres (%) Total (%)
Poblacin adulta
25-34 aos 7,1 4,8 5,9
35-44 aos 11,7 12,2 12,0
45-54 aos 16,9 26,4 22,0
55-60 aos 21,5 34,2 28,5
Poblacin > 65 aos
Ancianos no institucionalizados 31,5 40,8 36
Ancianos institucionalizados 20,5 21,7 21

Cuando nos comparamos (considerando poblacin adulta) la prevalencia de obesidad en

Espaa se sita en un punto intermedio entre los pases del norte de Europa, Francia y
Australia (presentan las proporciones de obesos ms bajas), y EE UU y los pases del
este europeo, que en la actualidad tienen las mayores prevalencias.
En la mayora de los estudios que analizemos, la prevalencia es ms elevada en mujeres,
y aumenta a medida que avanza la edad, especialmente si se asocia un menor nivel de
instruccin.
Los datos ms recientes de nuestra comunidad los aporta el Estudio Burriana con una
prevalencia global del 30,9% en poblacin general adulta (30-80 aos). En relacin a la
influencia del nivel de instruccin y valorando en este estudio la poblacin de 50-80
aos, la prevalencia en ambos sexos sube al 36,9%. Este porcentaje cuando lo
comparamos con un grupo de adultos de la misma franja de edad 50-80 aos y
pertenecientes a los alumnos que asisten a la Diplomatura Senior en Ciencia Sociales y
Humanas de la Universitat Jaume I de Castelln, la prevalencia de obesidad es del 4%
(datos no publicados).
La magnitud del problema del exceso de peso obliga a sensibilizar a todos los estratos
sanitarios. Este planteamiento debe apoyarse en un precepto fundamental: el exceso de
peso debe reconocerse como una enfermedad crnica, en la que es necesario un
tratamiento a largo plazo para alcanzar una reduccin de peso mantenida, pero tambin
una estrategia para prevenir o reducir las comorbilidades.
La implicacin de la atencin primaria (AP) en la prevencin y tratamiento del
sobrepeso/obesidad es esencial, pero la eficacia potencial de su implicacin precisa
recursos humanos y materiales. Esto implica disponer de guas y recomendaciones
unitarias y aplicables para el manejo del sobrepeso/obesidad, promover la investigacin
en AP sobre todos los temas asociados a estas, darse una comunicacin fluida entre los
profesionales de los diversos niveles asistenciales y disponer de programas de salud,
informativos y formativos sobre obesidad, promovidos e impulsados por la
Administracin, como el que en este momento estamos realizando.
LA OBESIDAD ABDOMINAL

Segn los expertos en obesidad y riesgo cardiovascular, adems de la cantidad de grasa

corporal, es tanto o ms importante donde se encuentra localizada en mayor cantidad.
En este sentido nace hace unos aos el concepto de obesidad abdominal o cintura de
riesgo, que incluye un cuadro sndrmico que en 1982 Reaven acuo como Sndrome
X, y que actualmente lo conocemos como Sndrome Metablico (SM), aunque existen
referencias publicadas desde principios del Siglo XX.
El SM es una constelacin de factores de riesgo asociados a la obesidad abdominal,
entre los que se cuentan la dificultad en la utilizacin de glucosa (resistencia a la
insulina), la dislipemia aterognica, y la hipertensin arterial. Puede considerarse una
entidad clnica especial, que confiere un alto riesgo de enfermedad cardiovascular
(ECV) y/o diabetes (DM2). Si bien la patogenia del SM y de cada uno de sus
componentes es compleja y no suficientemente conocida, la obesidad abdominal y la
resistencia a la insulina (RI) se han considerado sus ejes centrales.
Hay diversas definiciones de SM, entre las que cabe destacar la realizada por la OMS en
1998 la del tercer informe del National Cholesterol Education Program Expert Panel
on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, ms
conocido como ATP-III. Este informa, en su revisin de 2005, es ms simple y til
desde el punto de vista clnico, ya que la OMS requiere la realizacin de un test de
sobrecarga oral de glucosa y la determinacin de insulina plasmtica.
Ms recientemente, estn tomando fuerza los criterios establecidos por la Internacional
Diabetes Federation (IDF), ya que en ellos se especifican puntos de corte para el
permetro de la cintura (IC) propios de la poblacin europea (y otras poblaciones), y
adems es una clasificacin de uso clnico fcil y asequible. En la tabla 4 se recogen los
criterios utilizados por ATP-III y por la IDF.

Tabla 4.- Definicin del SM segn criterios ATP III (2005) y la International Diabetes Federation (IDF)

La prevalencia del SM es diferente entre poblaciones, debido a la influencia de la raza,

el sexo y la edad en su definicin. De acuerdo con los criterios del ATP-III, la
prevalencia media en EE UU se encuentra en el 20-30%. La prevalencia estimada de
SM en Espaa, segn diversos estudios epidemiolgicos, va desde el 5,8% del estudio
MESYAS (poblacin laboral), pasando por un 17% en Segovia, un 25% del Spanish
Insulin Resistance Study, un 24,4% en la Comunidad Canaria, un 25,1 en el Estudio
Burriana (Castelln), hasta un 28,9% en el global de la Comunidad Valenciana. Estas
diferencias pueden deberse a la edad de los participantes, al IMC promedio de la
muestra, cmo a la contribucin porcentual de cada uno de los componentes del SM.
EL SM Y LAS DEFINICIONES

Resulta difcil discutir este problema sin reconocer las contradicciones existentes en la
actualidad con respecto a las diferentes definiciones de SM, con el propsito de aclarar
qu es lo que estamos debatiendo. Aunque existen por lo menos seis definiciones, las
ms difundidas como hemos dicho anteriormente son OMS, ATP III e IDF; y la
definicin ms utilizada es la del ATP III, que considera al SM como el fenotipo
compuesto por la presencia de tres o ms de los cinco componentes descritos en un
mismo sujeto (Tabla 4).
Pero otro enfoque del problema se refiere, a la importancia de la RI como denominador
comn de las diferentes expresiones clnicas que componen el sndrome. El primero es
un recurso prctico y sencillo que, en base a la presencia de ciertos marcadores de
riesgo de fcil deteccin, le sirve al mdico asistencial para seleccionar a un grupo de
poblacin que tiene entre dos y tres veces ms probabilidades de padecer ECV y cinco
veces ms de padecer DM2. El segundo es de concepcin fisiopatolgica, destinado a
comprender y aceptar que un defecto metablico explicara sus consecuencias clnicas.
La definicin de la OMS representa un intento de jerarquizar el concepto fisiopatolgico
de la RI, al requerir un indicador subrogante de ella como condicin excluyente,
asociado con dos o ms factores clnicos adicionales.
La definicin del ATP-III es puramente clnica y representa una constelacin clnico-
epidemiolgica de fcil determinacin en la consulta, y que identifica a un sector de la
comunidad en alto riesgo de padecer DM2 o ECV a largo plazo. El valor prctico de
este enfoque consiste en la justificacin de la iniciacin de medidas estrictas
encaminadas a la modificacin de conductas y estilos de vida para revertir ese riesgo.
Pero el ATP-III no incluye la evaluacin de otros componentes relacionados con la RI,
como las partculas LDL pequeas y densas, el estado proinflamatorio y protrombtico
y la disfuncin endotelial, con el objeto de preservar su cualidad ms relevante: la
aplicabilidad en la comunidad con una relacin costo- beneficio razonable. Es por ello
que la correlacin entre esta definicin y la RI sigue siendo cuestin de debate.
Una opcin intermedia es la propuesta de la IDF, que considera a la obesidad abdominal
como punto de inflexin de la RI y requiere un IC aumentado como condicin
necesaria, asociada con dos o ms factores clnicos adicionales. Segn esta concepcin,
el mdico debera otorgar la mxima jerarqua al IC reconociendo que una gran
proporcin de estos obesos son resistentes a la insulina. El fundamento de esta posicin
se basa en la estrecha relacin existente entre la obesidad abdominal y la RI, que abarca
cuestiones genticas, demogrficas y cambios nocivos en el estilo de vida, como
reduccin de actividad fsica o sedentarismo, alimentacin incorrecta y migraciones
hacia reas urbanas. Segn este concepto, la obesidad abdominal podra ser el
disparador para la identificacin de la RI.

CMO DEBEMOS MEDIR EL PERMETRO DE LA CINTURA?

Se determina con una cinta mtrica flexible, milimetrada, con el paciente en

bipedestacin, sin ropa y relajado. Se debe localizar el borde superior de las crestas
ilacas y, por encima de ese punto, rodear la cintura con la cinta mtrica, de manera
paralela al suelo, asegurando que est ajustada, pero sin comprimir la piel. La lectura se
realiza al final de una espiracin normal. Pese a ser un parmetro aparentemente muy
sencillo de determinar, en la prctica la medida puede resultar compleja. Esto es as,
fundamentalmente, porque no siempre es sencillo localizar las referencias anatmicas
en pacientes obesos, lo que favorece una nada despreciable variabilidad entre
observadores. El IC es un mejor indicador de la grasa visceral (y de sus cambios con la
prdida de peso), as como del riesgo cardiovascular, que la relacin cintura/cadera
(adoptada por Consenso SEEDO 07).

CUL ES LA CAUSA DEL SNDROME METABLICO?

Los investigadores creen que el SM es una enfermedad gentica, es decir, que se

transmite en los genes de una familia, de una generacin a la siguiente. Sin embargo, y
en general los mdicos no entendemos completamente por qu se produce el SM.
En las personas que padecen enfermedades que se caracterizan por una RI, tales como la
DM2 y la hiperinsulinemia, son mayores las probabilidades de tener SM. La DM2 es
una enfermedad en la que el organismo no puede producir ni responder bien a la
hormona insulina. La hiperinsulinemia es una enfermedad en la que se bombean
grandes cantidades de insulina a la corriente sangunea.
Normalmente, el pncreas libera insulina cuando uno come ciertos alimentos. La
insulina es una hormona que ayuda a las clulas del organismo a aceptar el azcar
(glucosa) que les da energa. Si las clulas se vuelven resistentes a la insulina, se
necesita ms insulina para que la glucosa penetre en las clulas. Por consiguiente, el
organismo produce ms insulina, la cual es bombeada a la corriente sangunea. Cuando
hay mucha insulina en la corriente sangunea se aumenta el riesgo de sufrir un evento
cardiovascular, ya que la insulina:
Eleva los niveles de triglicridos.
Reduce los niveles de HDL.
Eleva los niveles de LDL.
Hace ms difcil que el organismo elimine las grasas de la sangre tras la ingesta.
Eleva la presin arterial.
Aumenta la capacidad de coagulacin de la sangre.

QU PREDICE EL SM?

Enfermedad cardiovascular, cardiopata isqumica y diabetes.- En la tabla 5 se

presentan los riesgos relativos, ajustados por edad, para ambos sexos y distintos
eventos, en un seguimiento a ocho aos en el estudio de Framingham. Resulta evidente
que a medio plazo, el mayor valor predictivo del SM es para la DM2; naturalmente, a
largo plazo la propia presencia de DM2 deber tener su incidencia en la produccin de
ECV y cardiopata isqumica. En el estudio Hoorn, la presencia de SM en los hombres
duplic el riesgo de sufrir ECV o muerte por cualquier causa; y en mujeres, tambin se
duplic el riesgo de ECV, pero el riesgo de muerte por cualquier causa aument slo
18%. El valor predictivo de los distintos componentes es diferente para los distintos
eventos. En el estudio Framingham el mximo valor predictivo de algn componente en
cuanto a la prediccin de cualquier consecuencia, es el de la alteracin del metabolismo
glucdico el cual aumenta un 12,5% el riesgo de DM2.
En un estudio realizado en Inglaterra, con un seguimiento de 20 aos, la presencia de
SM implic un aumento del 64% de riesgo de enfermedad coronaria, del 61% de ataque
cerebrovascular y del 257% (RR=3,57) de DM2. Las personas que no presentaban al
inicio ninguno de los componentes del SM tuvieron a 20 aos una incidencia de 11,9%
de ECV o DM2, en tanto que quienes tenan tres componentes tuvieron una incidencia
de 31,2% y quienes tenan los cinco componentes, 40,8%. El SM fue mejor predictor de
diabetes que de cardiopata isqumica. Inversamente, el score Framingham fue mejor
predictor de cardiopata isqumica y ataque cerebrovascular que el SM.
Tabla 5 .- Riesgos relativos (lmites de los intervalos de confianza de 95%) del sndrome metablico

En otro estudio a largo plazo (18.4 aos) sobre 10.950 hombres incluidos en el Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), el hazard ratio (HR) ajustado de los pacientes
con SM en relacin al de los pacientes sin SM fue 1,21 (IC de 95% 1,13-1,29) para
mortalidad total, 1,49 (1,35-1,64) para mortalidad cardiovascular y 1,51 (1,34-1,70)
para mortalidad coronaria. Los predictores ms fuertes fueron: glucosa elevada, HR =
1,54 (1,34-1,78) y HDL bajo, HR = 1,45 (1,17-1,54); se observ una potenciacin de
riesgo con tabaquismo y LDL alto llegando a un HR de 2,11 (1,32-3,38) en quienes
tenan SM y ambos factores de riesgo.

Enfermedad cerebrovascular.- Adems de los datos anteriores, en un estudio llevado a

cabo en Japn, el SM se asoci con infarto cerebral, con un OR de 3,08. Entre los
componentes individuales del SM, un mayor permetro de cintura, la HTA y la DM2
resultaron factores predictores independientes, tras ajustar por edad y tabaquismo.
En otro estudio realizado en Corea, evaluando con resonancia magntica a 1.588 sujetos
neurolgicamente sanos, se encontr que 88 (5,5%) tenan al menos un infarto cerebral
silente. El OR del SM result ser de 2,18 (IC de 95%, 1,38 a 3,44); entre los
componentes del SM, la presin arterial elevada (OR 3,75; IC de 95%, 2,05 a 6,85) y la
glucemia alterada (OR 1.74; IC de 95%, 1,.08 a 2,80) fueron los ms fuertemente
asociados con los infartos.
En suma, el SM, a medio plazo, es un fuerte predictor de DM2, y en menor grado, de
complicaciones cardiovasculares. Naturalmente, el desarrollo de DM2, considerada
como un equivalente de ECV en la estimacin de riesgos, seguramente deber tener su
repercusin en las complicaciones cardiovasculares a largo plazo.

EL TRATAMIENTO

Si hacemos memoria, desde la publicacin de los primeros estudios en nuestro pas

sobre obesidad all por 1990, observamos lo mucho que se ha avanzado hasta hoy. Hace
escasos 17 aos, la obesidad era una desconocida como enfermedad. A nivel cientfico,
slo se utilizaba el IMC como parmetro para medir la obesidad; posteriormente se
fueron introduciendo otros parmetros como el ndice cintura/cadera, y ms tarde el IC.
Empezaron a aparecer estudios que demostraban que la esperanza de vida de los obesos
era menor que la de la poblacin con normopeso, otros que relacionaban la obesidad
con el desarrollo de determinados tumores malignos, etc., y actualmente los estudios
hacen hincapi especialmente en la franja de edad infantil y adolescencia. Orlistat,
sibutramina y rimonabant son los tres frmacos que han nacido tambin en este perodo
y no podemos olvidar los avances quirrgicos en el tratamiento de la obesidad mrbida
y extrema.
Estos datos nos podran hacer sentir optimistas si no fuera por el constante aumento de
la obesidad, y en concreto de la infantil, cebndose en el tramo de edad ms sensible de
nuestra poblacin. La obesidad infantil, es uno de los grandes retos de futuro, que
conjuntamente con la desnutricin marcan un mundo lleno de paradojas, y que pasa por
modificar los estilos de vida actuales tan arraigados en nuestra sociedad. Si no
empezamos y convencemos a nuestros conciudadanos, no avanzaremos, y milagros hoy
por hoy no existen, slo existe el compromiso da a da en mejorar nuestra alimentacin,
erradicar el sedentarismo, reducir el estrs, y practicar ejercicio fsico moderado
diariamente (y a ser posible al aire libre).
El xito del tratamiento de la obesidad en cualquiera de sus formas se basa en dos
pilares fundamentales como son la motivacin del paciente y del medico. El objetivo
en todos los casos debe ser reducir los riesgos asociados a la obesidad al SM, por
delante de cualquier otro planteamiento que se nos exponga (principalmente de carcter
esttico). Simplemente la perdida de un 5-10% del peso inicial ya comporta beneficios
metablicos notables. Las pautas para orientar el tratamiento deben ser pactadas y
consensuadas entre medico y paciente; y nunca, ninguno de los dos debe imponer sus
criterios sin que exista una negociacin mutua.
Tras valorar el grado de obesidad, el sexo, la edad, la distribucin de la grasa, y los
trastornos asociados, enfocaremos el plan de tratamiento, transmitiendo siempre que una
velocidad de perdida de peso saludable debe oscilar entre 0,5 y 1 kg/semana, ya que si
la perdida es mas rpida se corre el riesgo de exagerar la perdida de masa magra, y si es
muy lenta se puede llegar a la desmoralizacin. El plan de alimentacin debe
individualizarse, y calcularse teniendo en cuenta las necesidades del paciente en funcin
de su historia diettica, actividad fsica, presencia de otros factores concomitantes, y
valorando la existencia de trastornos del comportamiento alimentario. Los planes de
alimentacin ms eficaces para conseguir una prdida de peso saludable son los que
logran una disminucin de entre 500 a 1.000 kcal/da con respecto al aporte calrico
correspondiente a la alimentacin habitual, teniendo en cuenta el grado de sobrepeso,
as como la actividad fsica posible, siempre pensando como objetivo un planteamiento
a medio-largo plazo. Este objetivo, recomendado por guas clnicas de expertos, busca
reducir el peso corporal inicial en un 10% durante un tiempo razonable, entre 6 y 12
meses. Con posterioridad, la mejor forma de mantener esta prdida es mantener la
prctica de ejercicio fsico regular paralelamente a la alimentacin establecida, junto a
tratamiento conductual si precisa; y todo, dirigido a lograr la asuncin y comprensin
por parte del paciente del cambio y la mejora de sus hbitos alimentarios.
Si las cosas las hacemos bien, y con orden evitaremos uno de los grandes problemas
como es la recuperacin del peso perdido (efecto yo-yo). Cuando a un individuo se le
prescribe una alimentacin hipocalrica, inmediatamente reduce peso a partir no solo de
las grasas sino tambin de la masa magra. Durante el periodo de intervencin se reduce
su gasto energtico, por lo tanto en el momento que la dieta se liberaliza o el medico o
el paciente levantan la guardia, se produce un efecto rebote importante. Por tanto, la
reduccin debe ser lenta y progresiva, e incidiendo en que el ejercicio fsico es otra
parte importante sobre todo en la fase de mantenimiento, comportando una menor
perdida muscular, y favoreciendo la perdida de caloras que prmitir el mantenimiento
del peso perdido.
En relacin al SM, la base es la misma que la comentada hasta ahora. La simple
reduccin del peso, es capaz de reducir de forma muy importante las consecuencias del
SM. Es ms, en la mayora de los pacientes con SM, la reduccin ponderal es
determinante en el control de los dems factores asociados cmo, la HTA, la
intolerancia a la glucosa, la DM2, y la hipertrigliceridemia. Entre las estrategias
recomendadas a los pacientes con sobrepeso/obesidad y SM destacan una alimentacin
hipocalrica, modificaciones de la conducta, aumento de la actividad fsica, y si es
necesario soporte psicosocial.
El tratamiento farmacolgico de la obesidad est indicado generalmente cuando el
paciente sobrepasa un ndice de masa corporal (IMC) de 30 y/o hay complicaciones
asociadas SM. Entre los frmacos para el tratamiento de la obesidad y el SM destacar:
1. Los supresores del apetito. Dentro de este grupo se encuentra la sibutramina
(inhibidor de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina), que no slo disminuye el
apetito e incrementa la sensacin de saciedad, sino que tambin acta aumentando la
termognesis. La dosis efectiva es de 10-15 mg/da y debe administrarse por la maana
para disminuir el apetito del almuerzo y la tarde; pueden observarse efectos
noradrenrgicos, con elevacin de la presin arterial, taquicardizacin, excitabilidad,
etc. Por ello, su administracin en hipertensos es problemtica.
2. Los inhibidores de la absorcin de nutrientes. El ms recomendado es el orlistat
(inhibidor de la lipasa gastrointestinal), que impide la absorcin de un 30% de las grasas
consumidas. La dosis habitual recomendada es de 120 mg en cada comida principal.
Puede producir flatulencia y heces grasas, as como inducir un dficit de vitaminas
liposolubles: betacaroteno, D, E y K. La prdida de peso esperada con este tratamiento
es variable, aunque oscila entre el 5 y el 10% del peso inicial al cabo de 1 ao; en
pacientes con DM2 se ha observado mejoras en el control glucmico.
3.- Por ltimo, en estos momentos se propone la introduccin de nuevos frmacos en el
tratamiento de la obesidad en pacientes con SM, como son los antagonistas de los
receptores endocanabinoides, representados por la molcula rimonabant, bloqueador
selectivo del receptor canabinoide 1 (CB1). Estos agentes han demostrado una
reduccin ponderal en obesos (por disminucin del apetito, menor necesidad calrica, y
aumento de la saciedad), todo ello acompaado de una mejora metablica con descenso
de los triglicridos y elevacin del cHDL. En el momento actual est pendiente de
recibir la autorizacin en nuestro pas para su comercializacin.
Por ltimo, eEn pacientes con obesidad importante (IMC > 35-40 Kg/m2), y una o ms
causas de comorbilidad, o componentes de SM, puede estar indicada la ciruga de la
obesidad: la ciruga baritrica. Consiguen reducciones de peso del 40% en el primer ao
y del 62% a los 5 aos, con paralela mejora de los diferentes componentes del SM.

En las prximas lneas transcribo integramente las recomendaciones del ltimo

consenso SEEDO 07 para la implementacin de la actividad fsica, por considerarlas de
las ms reales que se han descrito en cualquier consenso hasta el momento.

PLAN DE ACTIVIDAD FSICA (SEEDO 07)

La actividad fsica y el ejercicio son componentes del manejo de la prdida de peso,

inexcusablemente junto a un plan de alimentacin estructurado, ya que la prctica de
ejercicio fsico de forma aislada como tratamiento de la obesidad no parece tener un
papel destacado en la prdida de peso, aunque resulten incuestionables sus efectos
beneficiosos sobre el riesgo cardiovascular y la salud en general. Por ello, diversas
sociedades cientficas recomiendan que los adultos deberan realizar al menos 30
minutos diarios de actividad fsica de intensidad moderada, preferentemente todos los
das de la semana. Sin embargo, estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades
de los pacientes obesos que quieran adelgazar y mantener el peso conseguido a largo
plazo. En este contexto, la Asociacin Internacional para el Estudio de la Obesidad
(IASO) hace 2 recomendaciones: la primera hace referencia a la necesidad de realizar
45-60 minutos de actividad fsica diaria (315-420 minutos/semana) como accin
preventiva para evitar que las personas con sobrepeso puedan evolucionar hacia la
obesidad, y la segunda, que va dirigida a las etapas de mantenimiento del peso perdido,
propone dedicar de 60 a 90 minutos diarios (420-630 minutos/semana) a la realizacin
de actividad fsica de intensidad moderada, para evitar la recuperacin del peso perdido.
Estas recomendaciones han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias y
sociedades cientficas.
Muchas personas con obesidad que llevan una vida sedentaria manifiestan escaso
inters o habilidad para iniciar una actividad fsica. Por esta razn, se debe plantear
comenzar con un plan de actividad fsica lento pero progresivo, durante varias semanas,
hasta alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida, conviene reducir el
sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas que generen un
gasto calrico (utilizar transporte pblico, subir tramos de escaleras, caminatas, etc.). A
medida que la persona pierde peso y aumenta su capacidad funcional, pueden
incrementarse tanto la intensidad como el tiempo de dedicacin a estas actividades,
hasta alcanzar un mnimo de 45-60 minutos diarios. Sin embargo, a fin de que la
actividad fsica sea eficaz para adelgazar y/o mantener la prdida ponderal a largo plazo,
es necesario que se realice con una determinada intensidad o esfuerzo. Slo los
ejercicios de actividad moderada o intensa, como caminatas a paso rpido, natacin,
bicicleta, gimnasia aerbica, deportes (tenis, baloncesto, ftbol), etc., permiten alcanzar
dicho objetivo.

PREVENCIN DE LA OBESIDAD Y EL SM EN NUESTRA SOCIEDAD.

TENEMOS UN PLAN?.

Los objetivos principales de la prevencin de la obesidad en general son, reducir el

posible desarrollo de sobrepeso en personas en riesgo con peso normal, evitar que quien
presenta sobrepeso llegue a ser obeso, e impedir la ganancia de peso en las personas con
sobrepeso u obesidad que han conseguido adelgazar.
Los programas de prevencin de la obesidad han de difundir consejos dietticos,
fomentar el ejercicio fsico y procurar cambios saludables en los estilos de vida de la
poblacin. Un abordaje prctico de dichos programas contempla 3 planos de actuacin:
uno dirigido a toda la poblacin (prevencin universal), otro dirigido a grupos de
poblacin con mayor riesgo (prevencin selectiva) y el ltimo dirigido a personas de
alto riesgo (prevencin indicada). Entre los grupos de riesgo que deben considerarse en
la prevencin selectiva se encuentran no slo quienes presentan sobrepeso y obesidad,
aumento progresivo de peso o distribucin central de la grasa corporal, sino tambin los
obesos que han adelgazado, personas con cambios cclicos de peso y quienes presentan
alteraciones que predispongan a la obesidad o reciban tratamientos como glucorticoides,
antihistamnicos o psicofrmacos. Dada la importancia de los factores genticos y
ambientales, la prevencin selectiva tambin deber dirigirse a grupos con
predisposicin familiar a la obesidad y al sedentarismo, factores de riesgo ambientales
(bajo nivel sociocultural, falta de disponibilidad de frutas y verduras), con hbitos
nutricionales incorrectos incluyendo tambin a fumadores. Son perodos de la vida
crticos la gestacin, la infancia, la adolescencia y la menopausia. Los mbitos de
actuacin para prevenir la obesidad incluyen prcticamente toda la sociedad: la familia,
las escuelas e institutos de enseanza, las residencias de ancianos, los centros de trabajo,
los centros sanitarios, las empresas alimentarias y deportivas, los medios de difusin y
comunicacin (incluido internet), las sociedades cientficas, y la mayora de las
instituciones pblicas. Por parte de estas ltimas, no slo son necesarias medidas
legislativas concretas que delimiten marcos de actuacin adecuados en todos los
rdenes (industria, agentes educativos, comercio y consumo), sino que adems es
preciso que se incentive econmicamente el consumo de ciertos alimentos saludables o
la realizacin de actividad fsica, cuya rentabilidad en cuanto a resultados habra de
valorarse en cada caso.
En mayo de 2004, la 57. Asamblea Mundial de la Salud de la OMS aprob la
Estrategia Mundial sobre Rgimen Alimentario, Actividad Fsica y Salud, en la que
formula recomendaciones para los Estados miembros, sociedades internacionales,
organizaciones de la sociedad civil y organizaciones no gubernamentales, as como para
el sector privado. Sus objetivos principales se resumen en los siguientes: reducir los
factores de riesgo y morbilidad, promover la concienciacin y conocimiento general, y
fomentar planes polticos de actuacin y seguimiento de la investigacin cientfica.
El Ministerio de Sanidad y Consumo espaol present en el ao 2005 la estrategia para
la Nutricin, Actividad Fsica y Prevencin de la Obesidad (NAOS), en colaboracin y
coordinacin con las comunidades autnomas. Propone como meta fundamental
fomentar una alimentacin saludable y promover la actividad fsica para invertir la
tendencia ascendente de la prevalencia de la obesidad y, con ello, reducir
sustancialmente la morbilidad y mortalidad atribuibles a las enfermedades crnicas.
En la Comunidad Valenciana tambin vamos a poner nuestro grano de arena es estos
aspectos a travs del Plan de Prevencion de Enfermedades Cardiovasculares de la
Comunidad Valenciana (PPECV CV) , que entre los diferentes aspectos que pretende
mejorar incluye:
Promover una alimentacin saludable, dentro del patrn de la dieta mediterrnea.
Reducir en un 5% la poblacin con consumo excesivo de alcohol.
Reducir en un 5% la prevalencia de fumadores >16 aos. Promover la proteccin a la
poblacin no fumadora.
Promover la prctica de actividad fsica aerbica, adaptada a las condiciones de cada
grupo de edad y circunstancias personales.
Alcanzar un 60% de personas diagnosticadas de sobrepeso u obesidad respecto de la
prevalencia esperada.
Mejorar el estado ponderal de la poblacin.
Para lograr los objetivos de todos estos planes se pretende crear un entorno que propicie
un cambio decidido y sostenido hacia una alimentacin ms saludable y la realizacin
regular de actividad fsica mediante recomendaciones, acuerdos voluntarios y
autorregulacin.
Para perdurar en el tiempo, cualquier estrategia implica la revisin y adaptacin de las
actuaciones, por lo que se propone la creacin de un Observatorio de la Obesidad que
cuantifique y analice peridicamente su prevalencia en la poblacin espaola y mida los
progresos obtenidos en la prevencin de esta enfermedad.
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Obesidad

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