Salud Familiar - Modelo de Salud Integral APS - 1999

Salud Familiar:
n odelo de Atencin ntegral

EDICIONES UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE
Vicerrectora de Comunicaciones y Extensin
Casilla 114-D Santiago, Chile
Fax (56-2)- 635 4789
en la Atencin Primaria
Email: mrivervl @puc .cl Segunda edicin
Salud Familiar:
Un modelo de atencin integral en la atencin primaria
Carmen Gloria Hidalgo C. y Eduardo Carrasco B.
Inscripcin N" 110.912.

Derechos reservados
Octubre 1999
I.S.B.N . 956- 14-0551 -2
Carmen Glloriia HiidaD.go C.
Primera edicin: octubre 1999 Eduardo Carrasco B.
Segunda edicin: abril 2002
Impresor: Salesianos S.A.
C.I.P.- Pontificia Universidad Catlica de Chile

Hidalgo C. , Carmen Gloria 1 Carrasco B ., Eduardo
Salud familiar: un modelo de atencin integral
en la atencin primaria 1 Carmen Gloria Hidalgo C.,
Eduardo Carrasco B.
l. Atencin Primaria de la Salud.
2. Familia - Salud e Higiene.
!. Carrasco Bertrand, Eduardo, coautor
II. t.
!999 cd.21 362.1 RCAA2
EDICIONES
liNIVERSIDAD
CATOLICA
~DECHILE
NDICE
PRLOGO
INTRODUCCIN
1. MODELO DE SALUD BIOPSICOSOCIAL Y FAMILIA .................. 1
l. l. Modelo de salud 1
1.2. Salud integral y familia 4
1.3. Atencin primaria de salud y familia ..... . ..... ........ 19
1.4. Bibliografa .. ... .. ........... ..... .............. . . ............ 23
2. TEOJRJAS ACERCA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR ........ 27
2.1. La familia como sistema ............... 27

2.2. Teora estructural de funcionamiento familiar ............................. . 29
2.3. Teora interacciona! de la comunicacin ........................ .. ............. 32
2.4. Teora sobre el desarrollo evolutivo de la familia ......................... 35
2.5. Modelo circumplejo de sistemas familiares .................................. 38
2.6. Modelo de estrs familiar ............................................................ . .46
2. 7. Modelo de factores de riesgo y factores protectores
de la familia ........... ........ .. ........... .. ............................. .......... .......... 60
2.8. Bibliografa .................... ....... ............. .. ...................... ...... .............. 66
3. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR. ................. 71
3 .l. Instrumentos de evaluacin ..................... . . ... .. .. .. ... ...... 73

3.2. Factores de riesgo y factores protectores del
funcionamiento familiar ....... ...... ... ...... . . .................. 91
3.3. Factores y subfactores del funcionamiento familiar a travs 6 .2 . Aplicacin del modelo al programa familias en
de un puntaje global familiar ............................. ............ .......... .... 110 riesgo biopsicosocial ............. ..................... .......... .......... ... .......... 317
3.4. Aplicacin clnica del test "Cmo es su familia" ....... ..... ....... ... . 116 6.3. Resultados de la evaluacin del programa de familias
3.5. Bibliografa .... ......... ... .. ........ .......... ... ....... .. ......... ... ...... ............ ... . 123 en riesgo biopsicosocial .................. ...................... .. ....... ..... ....... .. 326
6.4. Bibliografa ...... .. ...... ...... .. ........ . ..... .... ...... . ............... 368
4. APLICACIN DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR:
GUA PARA LA CAPACITACIN DE EQUIPOS ANEXOS ............................................................................. 371
MULTIPROFESIONALES ............................................................... 127
NDICE TlEM TICO ............................................................................. 431
4 . 1. Persona y sistema relacional: distintas perspectivas ..... .......... ... . 127
4.2. La familia como sistema relacional ........ ... .......... ... ... .... .... ... ....... 130
4 .3. La comunicacin en la familia y en el equipo de salud ... ............ 143
4.4 . Ciclo de vida familiar .. ........... .. .... .... ... ........ ....... ........ .... ............. 151
4 .5. Adolescencia .... .................. .. ......... ........... ... ...... ... ........ ... ............ 162
4.6. Factores protectores y de riesgo en la familia .... .... ... ..... ...... ....... 172
4.7. Pobreza ............ .............................. .... ...... ... ........ .. ....... .. .............. 178
4 .8. Maltrato infantil ....... .. ........ ............ ... ......... .. ........ .. ...... .... ........ .. .. 190
4 .9 . Abuso sexual .. .... ... .. .. ........ .... ....... ....... .... ...... ... ........... ............ .. .. 204
4 .1O. Embarazo adolescente ............ ...... .... ...... .. .......... .. ........ .. ............. 211
4 .11. Familia y adicciones ........ ........ .. .. .. .. .. .............. .. .......... .. ...... ........ 222
4.12. La entrevista relacional ...... .. .................... .... ...... .. ........ .... ...... .... . 229
4 .13. Sistemas de registro familiar .... .. .. .. .... .... .. .. .. ........ .. ..................... 238
4.14. Intervencin en crisis .. .. .. .. .. .. .. ...... .. .......... .. ...................... ...... ..... 245
4.15. Bibliografa ............... .... ..... .... ......... .. ...... .. .. .. ...... .. ......... .. ............ 251
S. PROGRAMA DE ATENCIN FAM ILIAR EN LA ATENCIN

PRIMARIA .......................................................................................... 255
5.1. La estrategia de atencin primaria .................... .... ........ .... ........... 255
5.2 . La salud mental como un componente transversal en la
atencin de salud ...... ........... .. ......... .......... .. ......... .......... ... ........ .. . 257
5.3. Salud integral familiar ...... .. .... .. .. .... .. ...... .......... .. .... .... ................ . 262
5.4. Programa de familias del centro de salud Villa O ' Higgins ......... 272
5.5 . Bibliografa ... . . ... .. ..... ..... ... . .. ..... . . ... ... ..... . .. . .. . . . ..... .... 308
6. EVALUACIN DE CALIDAD DE PROGRAMAS DE

ATENCIN DE SALUD EN LA ATENCIN PRIMAJRIA ........... 313
6.1. Modelo de evaluacin de programas .. ...... .... .... . .. .. ...... .. . 313
Colaboraron en este libro Mariela Carmona, Marcela Cornejo y Marcela
Velsquez, psiclogas de la Pontificia Universidad Catlica de Chile,_cuyos
aportes fueron muy importantes como ayudantes de investigacin en los pro-
yectos que dieron origen a este libro y en la redaccin final de este texto.
A Mara Pilar Altmann, Margarita Becerra, Daniel a Bolvar, Daniela Carrasco,

Dafne Englander, Marcela Paz Fernndez, Marcela Jimnez, Anita Lira, Paulina

. Muoz, Beatriz Palma, Marcela San Cristbal, Vernica Torres, Alejandra
Venegas, Marcela Zubiaguirre, alumnas en prctica de la Escuela de Psicolo-
ga en el Centro de Salud Villa O'Higgins que colaboraron activamente con la
di capacitacin del equipo de salud y en la atencin de las familias en riesgo.
A todas ellas, muchas gracias.

PRLOGO
Este libro nace como resultado de un esfuerzo por responder a la cadena de

transformaciones que vivimos en la organizacin de la sociedad en torno a la
salud y la enfermedad. Un aspecto importante de este proceso de cambio ha
sido la incorporacin de los aspectos psicosociales en la Atencin Primaria de
Salud, una de cuyas expresiones es el concepto de salud familiar. Se puede
decir que un eje de este proceso ha estado en revertir la fragmentacin -y por
tanto la deshumanizacin- de la persona y su contexto.
El foco de este esfuerzo fue puesto en la tarea de reformular la atencin prima-

ria sobre la base de un enfoque familiar de la salud, idea que se concret en un
Centro de Salud del Area Metropolitana a partir de 1994, y que cont con el
apoyo de un Proyecto Fondecyt y de la Direccin de Investigacin de la
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
El propsito de este libro es transmitir esta experiencia y entregar un texto que

sirva para unirse a este esfuerzo colectivo, el cual tiene un carcter necesariamente
interdisciplinario. Contiene tanto los fundamentos conceptuales del modelo de
Salud Familiar, junto con su aplicacin concreta, como la descripcin del proceso
mismo de la investigacin realizada y sus resultados principales.
Los captulos del texto siguen esta lgica. El nfasis de los tres primeros est
en las bases conceptuales del modelo familiar. En el primero se revisa el mo-
delo de salud biopsicosocial enfocado en la familia y en el segundo -Teoras
acerca del funcionamiento familiar- se encara ms precisamente la teorizacin
sobre la interaccin familiar. El tercer captulo se extiende sobre el complejo
tema de la evaluacin familiar: Los captulos siguientes contienen la aplica-
cin prctica de lo que se desarroll en los anteriores. El cuarto captulo, que
fue escrito en un lenguaje menos especializado, constituye un texto gua para la Sra. Jeannette Gonzles y la Sra. Ximena Acevedo, jefas del PRODEFA del
la capacitacin de equipos de salud sobre el modelo sistmico de la familia y mismo Centro, quienes fueron partcipes directas y ce-gestoras del programa
sobre temas relacionados con salud mental y familia. El quinto fundamenta y que se describe en el libro. Al Sr. Jorge Rodrguez, estadstico de la Universi-
describe el Programa de Familias en Riesgo (PRODEFA) del Centro de Sa- dad de Chile, quien proporcion el valioso apoyo metodolgico y a la Sra.
lud Villa O'Higgins y el sexto se refiere a la evaluacin de la calidad de aten- Macarena Valds y su equipo de la Universidad de Chile, quienes permitieron
cin de un Programa de Salud Familiar. Los anexos incluyen un importante generosamente utilizar y publicar el instrumento, desarrollado por ellos, para
nmero de instrumentos que fueron utilizados en la investigacin. evaluar familias .
El libro, por tanto, entrega una amplia informacin que por una parte recoge los Los autores
desarrollos sobre estos temas de los ltimos decenios y por otra est enraizada en
una experiencia concreta. Conjuga contenidos que pueden servir a propsitos do-
centes con otros que proporcionan una base para realizar una investigacin-ac-
cin y por lo tanto para buscar nuevos caminos en esta perspectiva.
Esta dirigido a estudiantes y profesionales de la salud -mdicos, enfermeras,

matronas- y de las ciencias sociales -psiclogos, trabajadores sociales, soci-
logos y educadores. Por las caractersticas descritas, puede constituir un texto
de gran utilidad para la docencia en las carreras de estas reas del saber.
Sin duda no hubiese sido posible escribir este libro sin contar con el aporte de
muchas personas y de diversas instituciones. Queremos agradecer especial-
mente a la Vicerrectora Acadmica de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile, quien nos estimul a travs del Concurso del Fondo de Desarrollo de la
Docencia; a la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile, que nos abri un espacio para desarrollar esta lnea de investigacin y a
la Direccin de Investigacin de la Universidad que en conjunto con el Fondo
de Investigacin de Ciencia y Tecnologa financiaron las investigaciones que
respaldan este texto; la Corporacin Municipal de la Florida y el Centro de
Salud Villa O'Higgins, las cuales apoyaron con entusiasmo la realizacin con-
creta de esta idea. En especial hay que mencionar aqu a todo el Equipo de
Salud de dicho Centro y a las familias que participaron en el programa, puesto
que sus integrantes fueron en realidad los verdaderos protagonistas de esta
experiencia.
A riesgo de omitir involuntariamente algunos nombres, tambin queremos

agradecer muy especialmente a las siguientes personas: a la Dra. Ana Mara
Cabezas, Directora del Centro Salud Villa O'Higgins; a la Dra. Mara Brito, a
INTRODUCCIN
El cumplimiento del objetivo de la Organizacin Mundial de la Salud, "Salud

para todos en el ao 2000", que conlleva un nfasis en la Atencin Primaria,
ha sido asumido por las autoridades de salud de Chile y planteado en los Pla-
nes y Polticas de Salud del pas.
La Atencin Primaria se orienta hacia los principales problemas de salud de la

comunidad e integra la promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
Resalta la participacin de todos los sectores conexos a la salud en forma
coordinada. Exige y fomenta la autorresponsabilidad y la participacin del
individuo y de la comunidad, obteniendo el mayor provecho de los recursos
disponibles . Prioriza el trabajo en equipo para atender las necesidades expre-
sas del grupo local.
La desigualdad entre los diferentes estratos socio-econmicos constituye uno

de los factores que afectan con mayor fuerza y en forma ms sistemtica la
salud de la poblacin. La pobreza, condicin que todava afecta a un porcenta-
je bastante alto de nuestra poblacin chilena, plantea desafos particulares a
los sistemas de atencin de salud.
La situacin de salud en Chile ha sufrido transformaciones fundamentales en

las ltimas dcadas . El cambio demogrfico nos posiciona en un perodo de
transicin, lo que implica un cambio en la estructura de grupos de edad, dismi-
nuyendo los nios y adquiriendo relevancia la poblacin adulta y senescente.
En el contexto del actual cambio de perfil epidemiolgico, donde adquieren

relevancia las enfermedades crnicas y degenerativas, las enfermedades men-
tales, las enfermedades asociadas a problemas de nutricin, la familia se cons-
tituye en un recurso fundamental para comprender y manejar los problemas go biopsicosocial de la poblacin asignada y posteriormente un proyecto de
de salud de los individuos. El foco en la familia proporciona una muy buena investigacin al Fondo Nacional de Ciencia y Tecnologa (FONDECYT), in-
va estratgica para prevenir y resolver los problemas de salud ms frecuentes tegrado por un equipo de investigadores de la Escuela de Psicologa de la
de la poblacin. Pontificia Universidad Catlica de Chile y del Centro de Salud Villa O'Higgins
de la Comuna de La Florida. Se constituy as un proyecto de tres aos de
Un enfoque de Salud Integral Familiar, cuyo foco de atencin es la familia, es duracin ( 1996-1998), dirigido a disear, implementar y evaluar la calidad del
un modelo conceptualmente til y atractivo, dado que entiende el proceso de Programa Familias en Riesgo (PRODEFA). Gracias a esta investigacin po-
salud-enfermedad de una manera integral y aporta significativamente a una demos entregar en este texto la experiencia de un equipo de salud integrado
resolucin ms global de los problemas de salud en la Atencin Primaria. por ms de 50 personas, que directa o indirectamente han participado en l. Es
por lo tanto un texto que pretende integrar aspectos tericos de la literatura
Durante 1994, el Centro de Salud Villa O'Higgins de la Comuna de La Florida actual sobre el tema con una experiencia directa de cerca de cinco aos en este
di los primeros pasos para la implementacin de este modelo, fruto de una enfoque de atencin de salud.
evaluacin comunal previa que bsicamente concluy que el modelo de aten-
cin individual no responda a las necesidades de salud de la poblacin, ni en
lo curativo asistencial ni en la promocin y prevencin de salud. Adems, a
nivel local, se observ un gran desgaste del equipo de salud por recursos insu-
ficientes, mala utilizacin de los mismos y falta de incentivos.
Este Consultorio, en esa poca con una poblacin asignada de cerca de 60.000
personas, se propuso una modificacin sustantiva para el abordaje de !as proble-
mticas de salud de su poblacin, implementando un Modelo de Atencin Integral
Familiar en un Proyecto de Familias en Riesgo. Esto implic modificaciones a
nivel de la estructura organizacional, a nivel de los procesos de intervencin en la
comunidad y en las formas de evaluar procesos y resultados.
Con un diagnstico preliminar bsico de la situacin de salud de familias en

riesgo biomdico y psicosocial, se elabor el programa piloto denominado
FAMILIAS EN RIESGO.
A fines de 1994, en una jornada de anlisis del proyecto "Familias en Riesgo",

se evalu el impacto que estaba teniendo la implementacin de este programa
en el Consultorio. Se concluy que, si bien exista una aceptacin positiva de
ste por parte de los equipos de salud, se requera un monitoreo permanente y
una evaluacin del modelo en sus diferentes dimensiones. Este proyecto tuvo
la primera prioridad en el plan del Consultorio para 1995.
Para lograr dicho objetivo, se present en primera in:.tancia un proyecto! para 1 Proyecto financiado por el DIPUC y que constituy la Tesis para el grado de Magister en Salud
evaluar las caractersticas del funcionamiento familiar de las familias enries- Pblica, Mencin en Salud Mental, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, de la autora
Carmen Gl01~a Hidalgo.
l. MODELO DE SALUD BIOPSICOSOCIAL
Y FAMILIA
1.1. Modelo de salud

El concepto de salud-enfermedad ha evolucionado radicalmente en las lti-
mas dos dcadas. La salud, definida como un estado de bienestar fsico, psico-
lgico y social, implica una declaracin completamente diferente a la concep-
cin de salud basada en la ausencia de enfermedad, configurando lo que se
denomina el Modelo Biopsicosocial de Salud. En la actualidad hay un claro
reconocimiento de que las condiciones psicolgicas, sociales, econmicas y
polticas tienen un efecto fundamental en el estado de salud de las personas, su
familia y su comunidad. Es por esto que se asume un enfrentamiento integrador
de la atencin de salud, considerando todos los aspectos mencionados .
El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), desde la administracin de Aylwin,

ha definido la equidad, justicia social, solidaridad, integralidad, calidad y par-
ticipacin social como los principos orientadores de las polticas de salud.
Para encaminarse a estas metas propuso la modernizacin de los sistemas de
salud y la bsqueda de la mayor eficiencia posible para producir el mayor
beneficio de la poblacin (MINSAL, 1993). Se consideraron prioritarias dos
condiciones bsicas: la descentralizacin de los servicios de salud de modo de
dar autonoma a las unidades prestadoras de servicios y dar a las personas la
oportunidad de participar realmente en su cuidado y hacer valer sus derechos
en salud. La va que se ha utilizado para implementar dichas condiciones ha
sido el proceso de Municipalizacin de los Consultorios y la aplicacin de la
estrategia de Atencin Primaria (AP).
La situacin de salud en Chile ha sufrido transformaciones fundamentales en

los ltimos aos. El cambio de perfil epidemiolgico indica que la mortalidad
2 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Modelo de salud biopsicosocial y familia 3
infantil y la desnutricin infantil han disminuido significativamente, la morta- Mucho se ha dicho y escrito sobre la perspectiva de bienestar biopsicosocial.
lidad materna ha bajado, el riesgo de enfermedades infecciosas transmisibles Este modelo significa un cambio radical, desde la concepcin de salud basado
est relativamente controlado, mientras las enfermedades crnicas y los tumo- en la enfermedad a un modelo cuyo centro es la salud, su promocin, y la
res malignos constituyen actualmente las primeras causas de muerte en Chile. prevencin primaria y secundaria, integrando los aspectos biolgicos, psico-
Los fallecimientos por violencia y accidentes, especialmente en los jvenes, lgicos y sociales. Se abre as un campo de accin a los profesionales de la
han adquirido importancia. Por otra parte, los problemas de salud mental tienen salud cualitativamente diferente que obliga a una mirada y a un accionar
cada vez mayor relevancia e incidencia en los problemas de salud de la poblacin, interdisciplinario en los problemas de la salud. Esta concepcin requiere la
destacndose los problemas de alcoholismo, consumo de drogas, neurosis y confluencia de miradas de variados sectores como la educacin, la psicologa,
disfunciones familiares, siendo este ltimo un factor de riesgo muy importante la economa, y los medios de comunicacin, por nombrar slo algunos, que
para la aparicin de problemas psquicos en nios, jvenes y mujeres. sean capaces de integrar los mltiples factores biopsicosociales involucrados
en todo proceso de salud-enfermedad. Este nuevo enfoque integrador no ha sido
La pobreza, condicin que afecta todava a un porcentaje alto de la poblacin fcil de implementar en el campo de la salud, en el mbito de la investigacin, ni
chilena, plantea grandes desafos a los sistemas de atencin de salud, ya que en la aplicacin de programas de salud, dada la complejidad del mismo.
constituye una de las condiciones que impactan sistemticamente la situacin
de salud de la poblacin. Este marco conceptual del bienestar biopsicosocial, junto con el diagnstico
de la situacin epidemiolgica de salud del pas, ha llevado a la necesidad de
Para todos es claro que en Chile los sistemas de atencin de salud estn en buscar nuevas formas de organizacin de los sistemas de atencin de salud
crisis dadas las necesidades de la poblacin, el costo de la salud, la cantidad de que permita acercarse a las metas y objetivos propuestos, junto con adecuarse
recursos de que se dispone y la organizacin de los mismos. a la realidad chilena.
Tradicionalmente la medicina se ha centrado ms en la enfermedad y en el Un enfoque de Salud Integral Familiar es un modelo conceptualmente til y
dao a la salud, y en base a esta conceptualizacin se han definido niveles de atractivo, dado que aporta significativamente a una resolucin ms global de
prevencin, conceptos muy utilizados en salud pblica y con implicancias los problemas de salud en la Atencin Primaria. El modelo de Salud Familiar,
importantes para el desarrollo del bienestar biopsicosocial. La medicina se ha cuyo foco de atencin es la familia, constituye un paradigma alternativo para
dedicado ms a la prevencin secundaria y terciaria. La perspectiva ms mo- solucionar problemas existentes en la prestacin de servicios de salud, junto
derna enfatiza la prevencin primaria, sin dejar de lado la secundaria y tercia- con humanizar la medicina del nivel primario ya que entiende el proceso de
ria. Sus esfuerzos ms importantes estn dirigidos al desarrollo y promocin salud-enfermedad de una manera integral (SERNAM, 1994 ). El perfil
de la salud, considerando las mltiples dimensiones involucradas y los facto- epidemiolgico actual, con prioridad de enfermedades crnicas y degenerativas,
res condicionantes. En el nivel de prevencin primaria se sita el desarrollo de enfermedades mentales, enfermedades asociadas a problemas de nutricin,
la salud, el fomento de la salud, la prevencin inespecfica y las medidas espe- accidentes, etc., que est claramente asociado al comportamiento de las perso-
cficas para evitar un dao. La promocin y educacin de grupos de riesgo han nas, a estilos de vida y a estructuras sociales determinadas, hace que la familia
llegado ha constituir elementos centrales de la salud primaria. La prevencin constituya un recurso fundamental para comprender y manejar los problemas
secundaria comprende la deteccin y el diagnstico, lo ms tempranamente de salud de los individuos.
posible de una anomala. Las acciones curativas son el centro de la prevencin
secundaria. La prevencin terciaria es la accin que se lleva a cabo cuando la Este modelo implica un profundo cambio organizacional, una visualizacin
curacin no es posible y se debe realizar una accin rehabilitadora del dao de los problemas de salud teniendo como unidad de anlisis y de intervencin
irreparable. a la familia, necesidades de capacitacin de los prestadores de servicios, y un
cambio de actitud y de expectativas de los usuarios. Adicionalmente agrega
un potencial de realizacin y satisfaccin en el trabajo para un sector profesio- vnculos, la farrlia, los grupos, las sociedades, el trabajo y la relacin con la
nal (funcionarios de la Atencin Primaria (AP)) que no es cabalmente valo- naturaleza y su entorno: "Se trata de una concepcin ideal que recoge, de
rado por sus pares respecto a la labor que realiza algn modo, integrando, las dimensiones somtica, psquicas, las sanitario-
poltico-econrrcas, y sociales de la salud." (Weinstein, 1998, p.40). El bien-
estar biopsicosocial es un contnuo en el que se ubica en un polo la salud y en
1.2. Salud integral y familia el otro la enfermedad, cruzada por mltiples dimensiones y variables que con-
jugan un determinado estado de salud. Esta es una interpretacin que respon-
Cuando la Organizacin Mundial de la Salud, en su documento fundacional, de a una concepcin de salud como un proceso, ms que como un estado o
defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, psquico y social condicin esttica.
abri nuevas perspectivas en la concepcin de salud. Incorpor como esencia-
les las dimensiones psicolgica y social en su relacin indivisible con la reali- Una visin ms contempornea considera la salud como un recurso personal y
dad biolgica del hombre y, a su vez, lo consider inserto en un sistema social social, que dinamiza a las personas para enfrentar y modificar su ambiente de
deterrrnado por el contexto histrico, poltico y econrrco. El hablar de sa- vida, incorporando, por lo tanto, no slo las caractersticas de las personas
lud como "un estado de bienestar" y no slo como "ausencia de enfermedad", sino tambin la naturaleza de sus interacciones con el entorno fsico, cultural,
implica una concepcin de la salud como un proceso de desarrollo y creci- econmico, poltico, etc . (MINSAL, 1993; SERNAM, 1994).
miento de los individuos basado en la satisfaccin de sus necesidades y en la
potenciacin de sus capacidades humanas, tanto en lo corporal, como en lo Dado el problema que nos ocupa, es necesario destacar la dimensin de la
psquico y espiritual. Desde esta perspectiva, la enfermedad puede ser consi- salud mental y el contexto social familiar en el que crece y se desarrolla todo
derada como antagnica al bienestar biopsicosocial y el estado de salud como individuo.
i un factor que contribuye en forma muy importante a dicho bienestar (Weinstein,
1'
1998). La salud mental en particular es un componente constitutivo de la calidad de
vida de los individuos y grupos, que se expresa a travs de la capacidad de
Como apunta Weinstein (1988), "la salud puede ser parte de una propuesta unos y otros para ejercer su libertad, hacer respetar sus opciones y obtener
alternativa, humanista, transdisciplinaria, que se oriente al bienestar psicosocial, satisfaccin del vivir en sociedad (MINSAL, 1993).
ponderando las necesidades humanas, la ecologa y la autonoma" (p.35).
El MINSAL ha hecho suya la definicin del Ministerio de Salud y Bienestar
De hecho, hoy por hoy la salud es un inmenso campo interdisciplinario en que de Canad (1988) que define la Salud Mental como "la capacidad de las per-
se han dado interesantes confluencias de ndole integradora de diversos mbi- sonas y de los grupos para interactuar entre s y con el medio ambiente, de
tos del saber, tales como las disciplinas morfolgicas, en los ni veles modo de promover el bienestar subjetivo, el desarrollo y uso ptimo de las
bioqumicos, biofsicos y fisiolgicos; el campo de la salud mental y la potencialidades psicolgicas, cognitivas, afectivas, relacionales, el logro de
superacin de la dicotoma entre lo psquico y lo fsico; las ciencias sociales las metas individuales y colectivas, en concordancia con la justicia y el bien
intentando definir -aunque aqu con ms divergencias y controversias- las comn" (MINSAL, 1993, p.4).
interrelaciones entre lo individual, el pequeo grupo y la sociedad, generndose
campos transdisciplinarios en los dominios de la salud holstica, salud fami- Adscribiendo a esta definicin es importante precisar el concepto de trastorno
liar y salud comunitaria. En esta visin de la salud integral colaboran diversos o enfermedad mental, que afecta la homeostasis biopsicolgica de un indivi-
profesionales (mdicos, psiclogos, antroplogos, filsofos, historiadores, duo, determinando una limitacin en su vida de relacin, y que tiene su origen
eclogos, economistas, estadsticos, etc.), artistas, dirigentes sindicales, lin- en factores biolgicos, del desarrollo, psicolgicos o psicosociales, y el con-
gistas, chamanes, brujos, etc. Es tambin una visin colectiva de la salud en cepto de problema de salud mental que es una categora ms amplia y que
la que se pone nfasis no slo en la esfera de lo individual sino tambin en los
i
f incluye a la anterior. El problema de salud mental es "una alteracin en la Tomaremos como referencia la definicin de la Comisin Nacional de la Fa-
interaccin entre el individuo, el grupo y el ambiente, originada en factores milia (CNF) que considera a la familia como "un grupo social, unido entre s
propios del individuo o provenientes de su entorno. Entre las primeras se pue- por vnculos de consanguinidad, filiacin (biolgica o adoptiva) y de alianza,
de citar el desorden mental o las insuficiencias de las habilidades para enfren- incluyendo las uniones de hecho cuando son estables (... ) La familia es el
tar exigencias del propio desarrollo. Los factores provenientes del entorno resultado de una experiencia y de una alianza entre gneros. Requiere para su
tienen relacin con el contexto presente o experimentado durante la vida de un constitucin, del encuentro y de la relacin entre un hombre y una mujer que
sujeto, influyendo y condicionando el desarrollo de sus capacidades persona- quieren unir su vnculo mediante el afecto entre ellos o hacia los hijos que
les. Pueden mencionarse aqu, a modo de ejemplo, conflictos persistentes al surgen de su relacin" (SERNAM, 1994, p.5). La familia es una experiencia
interior de la familia, pobreza, estructuras sociales injustas, excesiva presin intergeneracional, en que cada ser humano nace en presencia de -al menos- otra
social, servicios de salud insuficientes, etc." (MINSAL 1993, p.5). persona, que requerir de otros para su sobrevivencia, establecindose una rela-
cin que durar largos aos. "No slo recibimos la vida de otros y con otros, sino
Por ltimo, es necesario diferenciar el concepto de nivel de salud, y en parti- que la vida humana slo es posible con otros" (SERNAM, 1994, p.5).
cular el nivel de salud mental de un individuo o poblacin. Este constituye un
continuo en que la presencia o ausencia de una enfermedad o desorden mental Las funciones que cumple la familia son mltiples y esenciales para el desa-
no es el nico determinante del nivel de salud del individuo, sino que es un rrollo de la persona y para la sobrevivencia y estabilidad de la sociedad. El
elemento ms en un conjunto de factores interconectados. Por ejemplo, una grupo familiar inmediato imprime su sello indeleble en la formacin personal
persona con una severa enfermedad mental compensada, que tiene los res- y se constituye en el eslabn fundamental del sistema social. La construccin
guardos familiares, sociales y econmicos necesarios, puede tener un nivel de de la realidad y sus experiencias sern percibidas, interpretadas y enjuiciadas
salud relativamente aceptable. A la inversa, una persona puede tener un bajo en funcin del marco familiar, y gran parte de los recursos que el individuo
nivel de salud mental, si teniendo un leve trastorno, cuenta con condiciones posee para manejarse en el mundo provienen de la familia (Horwitz, 1986).
familiares desfavorables, carencias personales en sus capacidades psicolgi-
La naturaleza de las funciones familiares y el grado en que stas son com-
cas para enfrentar el estrs, falta de una pareja, ausencia de redes sociales y
partidas por otras instituciones son variables en el tiempo y en las diferen-
baja asistencialidad de los servicios de salud.
tes culturas. No obstante, un ncleo familiar cumple bsicamente las si-
guientes funciones:
En cualquiera de estas dimensiones la familia pasa a cumplir un rol central en
la salud de las personas y en el nivel de salud percibido por los individuos y a) Satisfaccin de necesidades biolgicas tendientes a la reproduccin, crian-
por los prestadores de servicios de salud. za y cuidado de los hijos.
b) Satisfaccin de necesidades psicolgicas que generan una matriz de expe-

CoirD.cepto de :lfamHJia
riencias afectivas y vinculares que van gestando la vivencia de pertenencia
sobre la cual se desarrolla la identidad personal. Estos lazos afectivos esta-
La familia es el grupo primario de pertenencia de los individuos. En su
blecen responsabilidades mutuas y sentimientos de pertenencia que hacen
concepcin ms conocida est constituida por la pareja y su descendencia.
que cada grupo familiar adquiera caractersticas supra-individuales, es de-
Sin embargo, el proceso histrico y social muestra diferentes estructuras
cir, se constituye en una totalidad distinguible y nica. Estas relaciones
familiares que hacen difcil una definicin exclusiva de ella. Ms all de
afectivas y de intimidad son las caractersticas ms notables de la familia.
las diversas estructuras familiares, es posible entender a la familia como la
clula social bsica, ya que en toda sociedad es posible identificar una e) Funciones de socializacin, dado que la familia es la principal transmisora
unidad que se denomina familia; es por tanto, un componente esencial de de la cultura, ya que ensea las creencias, valores, normas y conductas
la estructura social ms amplia. deseables de su grupo social.
d) Funciones econmicas, dado que la unidad familiar se constituye en un La familia chilena

sistema de produccin y compra de servicios y bienes para lograr la
susbsistencia de sus integrantes. La familia chilena actual, segn estudios sociolgicos (Muoz, Reyes,
Covarrubias y Osario, 1991; Muoz y Reyes, 1992; SERNAM, 1994) tiene
e) Cumple tambin una funcin de mediadora con diferentes estructuras so- peculiaridades que conviene destacar. Chile es un pas "familstico" donde no
ciales ya que relaciona a los integrantes de la familia con otras unidades est en duda la vigencia e importancia de la familia. Segn reportan Muoz,
del sistema social. A travs de los diferentes roles familiares y la adjudica- Reyes, Covarrubias y Osario (1991) los nios, jvenes y adultos, hombres y
cin de un determinado estatus, la familia puede ser considerada como una mujeres, declaran que la familia constituye para ellos una necesidad bsica,
plataforma para las acciones en otras esferas sociales. siendo en muchos casos el ncleo central que da sentido a sus vidas . En Chile,
el 88% de las personas viven en familia.
Se puede afirmar que la familia es un sistema integrativo que cumple bsica-
mente la funcin de sustento emocional para el desarrollo de los hijos, otorga La estratificacin social de los grupos familiares en el pas presenta una es-
estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus inte- tructura piramidal con un 10% de familias de estrato socio-econmico alto, un
grantes (Ackerman, 1977; Horwitz, 1986; SERNAM, 1994). 40% de estratos medios y un 50% de estratos bajos, perfil que se agudiza en el
sector predominantemente agrcola (censo 1982).
La familia, como institucin inserta en un sistema social dinmico, va cam-
biando continuamente. En las ltimas dcadas ha sufrido cambios El tamao promedio de las familias chilenas es de 4.04 personas por hogar,
sustantivos debido a las tendencias demogrficas que muestran un aumen- con una relacin inversa al nivel socio-econmico. El nivel alto muestra un
to significativo de la sobrevida de las personas. Este solo hecho ha tenido promedio de 3.72 personas, el medio 3.63 y el bajo 4.55 (Encuesta CASEN
un fuerte impacto en la familia dado que la duracin del ciclo vital fami- 1990). La disminucin del tamao familiar -comparado con el Censo de 1982-
liar se ha prolongado, producindose cambios al interior de cada etapa: la es un rasgo caracterstico de todas las regiones del pas y de todos los estratos
crianza de los hijos no es ms que un tercio del tiempo que la pareja even- socio-econmicos, aun cuando en las zonas rurales y en los niveles ms bajos
tualmente puede vivir junta, las relaciones intergeneracionales son mucho la reduccin es ligeramente menor.
ms probables e intensas, el tiempo para compartir padres e hijos una rela-
cin de adultos es mucho mayor, el nido vaco es muy frecuente y los aos De acuerdo a los datos recopilados por la CNF (SERNAM, 1994) es posible
de ancianidad conjunta constituyen un largo perodo. identificar tres tipos de estructuras familiares que tienen el mayor peso relati-
vo. Ellas son la familia nuclear biparental con y sin hijos (52%), los hogares
Otro aspecto central que ha significado cambios para la familia es la incor- nucleares monoparentales (9%), sumando un total de 61% de hogares nuclea-
poracin de la mujer al campo laboral. Esta situacin requiere una fuerte res; y la familia extensa integrada por uno o ambos miembros de la pareja, con
adecuacin de los roles familiares generando tensiones internas y la bs- o sin hijos, ms otros parientes (23,6% ).
queda de nuevas estrategias para la crianza de los hijos. Segn afirma
Golscheider (1993), "estos cambios han trado un aumento en las tasas de Las parejas sin hijos son el 7.1 %. Los hogares unipersonales (una persona sola)
divorcio, que se explicaran por el rol secundario de los hombres en la son un 7,5% y los no-familiares (hogares o instituciones) constituyen el5%.
formacin y mantencin de la familia" (Florenzano, 1994, p.54).
Adicionalmente, los hijos estn ms vulnerables dada la marginacin del Si se hace un anlisis de la composicin de los hogares segn tipo y quintil de
padre, el fuerte vnculo afectivo madre-hijo y la mayor ausencia del hogar ingresos, encontramos variaciones en la estructura familiar segn el nivel so-
de sta, y el menor ingreso de las familias en que trabaja slo uno de los cio-econmico. Daremos especial relevancia a las caractersticas de las fami-
miembros de la pareja, ms an si es slo la mujer. lias de escasos recursos dado el problema que nos preocupa (Datos CASEN
1990, INE).
Los hogares nucleares biparentales constituyen la mitad de los hogares en los parientes la falta de ingresos, de vivienda y la organizacin de la vida cotidia-
sectores ms pobres y tienden a disminuir a medida que se aumenta en ingre- na. La mayor prevalencia de familias extensas en pobres indica que se requie-
so. Es frecuente que la madre no trabaje: 20% en los niveles de ingreso ms re sumar ingresos de distintos miembros para enfrentar los gastos de la fami-
alto, en cambio en el quintil de ms bajos ingresos cerca de la mitad de ellas lia. En este tipo de familia sigue siendo el o los hombres los que hacen princi-
no trabaja. Si bien la tasa de natalidad ha bajado significativamente en Chile palmente el aporte econmico al grupo familiar.
(de 31 por mil en la dcada del sesenta a 15 por mil en la del noventa), se
observa un nmero mayor de hijos en los estratos ms bajos. Los hogares extensos se concentran principalmente en las etapas ms avanza-
das de ciclo familiar, con alta proporcin de personas mayores de 60 aos y
La jefatura de hogar es mayoritariamente masculina, siendo el hombre el prin- con hijos mayores de 19 aos.
cipal-si no el nico- proveedor de la familia. La participacin de los cnyuges
aumenta a medida que sube el nivel de ingresos y cuenta por lo tanto con Respecto a la participacin laboral remunerada de las mujeres, se mantie-
posibilidades de ayuda para el cuidado de los hijos y las labores domsticas. ne la tendencia de ser ms escasa en los estratos ms pobres que en los ms
Sin embargo, un problema relevante lo constituye justamente la ricos. La participacin de las mujeres se da principalmente en el trabajo
compatibilizacin entre el trabajo remunerado y el trabajo domstico, ya que domstico no remunerado y el cuidado de los hijos. Las hijas mayores
al interior de la familia no se ha producido una flexibilidad de roles ligados al aportan a veces econmicamente o, cuando stas a su vez tienen hijos, la
gnero, que permita cumplir adecuadamente las funciones de la familia. presencia de otros parientes apoya el cuidado infantil facilitando su incor-
poracin al trabajo remunerado.
En los estratos ms pobres, las familias recurren para su subsistencia al
trabajo de los hijos, al trabajo domstico y cuidado de la prole por las Las familias nucleares monoparentales (un solo padre presente) cobran im-
hijas, lo que les resta posibilidades de estudios. De este modo, las condi- portancia y estn presente en forma muy similar en los diferentes niveles so-
ciones socioeconmicas marcan tempranamente las oportunidades de edu- cio-econmicos (9 a 10%). La gran mayora de estos hogares tienen jefatura
cacin para los ms jvenes, quienes frecuentemente abandonan en forma de hogar femenina, con una elevada proporcin de mujeres que trabajan y
precoz la escuela. cuyo ingreso familiar constituye un aporte muy significativo. No obstante esto,
en los estratos ms pobres el 38% de las jefas de hogares no participa en el
Adicionalmente en el estrato ms pobre la relacin de dependencia, es decir, mercado de trabajo.
el nmero de personas inactivas que debe mantener cada miembro activo, es
ms del doble que en el estrato ms alto (2 .8 personas vs.l.3 en el nivel Los hijos juegan un papel significativo en cuanto a aporte econmico. En
socioeconmico ms bajo y el ms alto respectivamente). Esto se debe proba- los estratos ms bajos, los hijos mayores de 15 aos presentan las tasas
blemente a las menores oportunidades de empleo de las cnyuges, por la mams altas de participacin en la mantencin familiar (30% ) ; estos jvenes,
yor fecundidad y porque en los pobres estas familias se concentran en las con escasa educacin, slo tienen acceso a trabajo no calificado con lo
etapas ms jvenes del ciclo de vida familiar. cual se perpeta la situacin de pobreza. En estas familias, se puede supo-
ner, es donde mayormente encontramos menores que trabajan para ayudar
Los hogares extensos tambin aumentan a medida que disminuyen los ingre- a sus madres.
sos, alcanzando un 27% en los ms pobres y slo un 13% en los niveles de
ingresos ms altos . Los hogares unipersonales en cambio, aumentan El indicador de relacin de dependencia alcanza en el estrato ms pobre el
significativamente para el estrato de ms recursos econmicos (16% vs. 3%). mayor valor observado de todos los tipos de hogares y estratos de ingresos
Estos resultados sugieren que la organizacin familiar est fuertemente deter- (3.8), sealando que cada mujer o hijo que trabaja debe mantener un promedio
minada por arreglos econmicos dirigidos a enfrentar en comn con otros de casi cuatro personas, generalmente menores.
f 12 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Modelo de salud biopsicosocial y familia 13
Todos estos datos indican claramente que este tipo de hogar es el ms vulnera- medad de sus miembros, as como ellas son afectadas por la salud y enferme-
ble y de alto riesgo dado los niveles de pobreza y la falta de recursos para dad de ellos. Florenzano, en diversas publicaciones (Florenzano, 1991;
sustentar a su familia. Florenzano, 1994; Valds, Serrano, Florenzano, Labra, Roizblatt, Rodrguez,
Canto, Lpez y Lara, 1994) ha sistematizado el rol de la familia, analizndolo
Algunas de las conclusiones del Informe de la Comisin Nacional de la Fami- desde diversas perspectivas:
lia (SERNAM, 1994), en relacin al impacto de los procesos de cambio
socioeconmico en los patrones de organizacin de la vida familiar, son las a. Se han identificado caractersticas globales o especficas de la familia
siguientes: que pueden ser consideradas como factor causante o condicionante de
alteraciones de la salud o inversamente como agentes protectores.
a) La familia nuclear con madre que no trabaja (hogar tradicional) va dismi-
nuyendo a medida que se sube en los estratos de ingresos. En los sectores Se ha constatado que los solteros y no padres de familia tienen una mayor
ms altos es donde comienzan a advertirse cambios en las relaciones fami- morbilidad y mortalidad que los casados y padres de familia (Blazer, 1982).
liares. De este modo, puede verse que en los estratos ms pobres es donde Por otra parte, se ha sealado la influencia de la familia en la expresin de
se observa la organizacin familiar ms tradicional. sntomas psicolgicos de sus miembros. As, se observan tendencias fami-
liares relacionadas con la presencia de sndromes dolorosos crnicos
b) Estos cambios implican modificacin en el ejercicio de los roles masculi- (Violan, 1985), menos sntomas de somatizacin en adolescentes que pro-
nos al interior de la familia. Se estima que slo un tercio o un cuarto de las vienen de familias ms cohesionadas y mejor adaptadas (Walker,
familias tiene como nico proveedor al hombre, mientras en el resto de los McLaughlin y Greene, 1988) y aparicin de sndromes anginosos asocia-
hogares esta funcin es compartida de una u otra forma. dos a problemas familiares (Medalie, Snyder, Groen y cols., 1973). Asi-
mismo, diferentes estudios han demostrado que las familias tienden a com-
e) Cambios en el rol femenino, especialmente vinculado a su participacin partir conductas ligadas con la salud tales como dieta, ejercicio y hbitos
laboral. como el fumar y consumo de bebidas alcohlicas. De esta forma, hijos de
padres fumadores tienden a fumar ellos mismos (Mermelstein, Cohen,
d) El cuidado de los hijos y su relacin con la posibilidad de las muj:!res de Lichtenstein, Baer, y Kamarck, 1986), como tambin hijos de padres obe-
ejercer un trabajo remunerado es uno de los principales problemas para el sos presentan una mayor tendencia a la obesidad (Baranowsky y Nader,
bienestar de la familia y su desarrollo armnico. 1985). Por otro lado, se ha encontrado que existen menos complicaciones de
embarazo y parto entre aquellas embarazadas que reciben ms visitas y apoyo
Familia y salud de sus familias (Nuckolles, Cassel y Kaplan, 1972).
El enfoque ecolgico de la salud, propio de la epidemiologa, ha hecho que Los estudios referidos a la relacin entre estrs y salud muestran, por una
esta disciplina desde hace mucho tiempo visualizara la importancia de la fa- parte, el rol de la familia como mediadora del impacto de factores
milia en la salud. La relacin entre educacin insuficiente de la madre y es tres antes y, por otro lado, como agente generador de estrs para los miem-
desnutricin y diarrea infantil, constituye un ejemplo clsico, comprobado bros que la componen. Existe una correlacin positiva en que, a mayor
hace muchas dcadas atrs. estrs familiar, ms enfermedades y, entre mayor pertenencia a redes so-
ciales, (considerando a la familia como la red ms prxima) mejor desen-
Hay suficiente evidencia cientfica que demuestra que, entre los muchos fac- lace de los procesos mrbidos. La familia es importante tanto en cuanto se
tores condicionantes del proceso de salud-enfermedad, el sistema familiar tie- relaciona con la mayor o menor vulnerabilidad para enfermar como con el
ne un rol preponderante en dicho proceso: las familias afectan la salud y enfer- desenlace del proceso mrbido.
Por otra parte, entre los eventos ms estresantes en la vida de los individuos La familia ha demostrado ser una escuela para el aprendizaje de variadas des-
estn sucesos estrechamente relacionados con la familia, tales como muerte trezas y habilidades para manejarse adecuadamente frente a los diferentes de-
de un familiar muy cercano, separacin, nacimiento de un hijo, etc. safos de la vida, en particular aquellos eventos estresantes, y que determina la
capacidad resiliente de las personas (Medina, 1994).
Se ha encontrado que en las personas que sufren cncer, stas han experi-
mentado en el ao previo a la aparicin de la enfermedad ms eventos b. La familia como transmisora de hbitos y creencias vinculadas a la
estresantes relacionados con prdidas significativas que un grupo control salud, como agente socializador en estilos de vida, en prcticas saludables
(Middleton, 1991). o patgenas, en modelos de resolucin de problemas en salud.
Asimismo, se aprenden en la familia los modos de relacionarse y el manejo Hay evidencia documentada de que las familias comparten conductas ligadas
del estrs, configurando rasgos de personalidad que se asocian a enfermeda- a la salud tales como dieta, ejercicio, hbitos de fumar, uso de alcohol y otras
des somticas. La personalidad Tipo Ay su relacin con enfermedad coronaria, sustancias qumicas. Las enfermedades crnicas estn claramente asociadas a
ampliamente documentada, es un ejemplo de esto. En las personas que han estilos de vida, definidos justamente por hbitos de alimentacin, consumo de
sufrido un infarto al miocardio se han encontrado caractersticas familiares sustancias, sedentarismo, etc. (Florenzano, 1994).
del funcionamiento de la pareja que se caracteriza por una relacin con roles
muy rgidos, lmites ms bien cerrados entre ellos, y mal manejo de las emo- c. Otra manera de establecer el vnculo familia-salud, es considerando el
ciones, en particular de la rabia (Corbaln & Marfil, 1994). papel que la faminia posee como unidad prestadora de atencin a sus miem-
bros.
La influencia de la familia es especialmente clara en la salud mental y en los
sntomas psicolgicos de sus miembros. Es sta quien al cumplir sus funcio- Cuando se presenta una enfermedad, la evolucin y la respuesta al tratamiento
nes de proteccin y cuidado de los hijos, junto con ser la matriz bsica para el depende en buena medida de la familia. El apoyo emocional, econmico y de
desarrollo socioemocional de sus descendientes, provee un contexto adecua- informacin parecen tener un efecto positivo en la recuperacin de la salud.
do para el desarrollo integral de la personalidad (Ackennan, 1977). Contrariamente, si la familia no sabe manejar el estrs que produce la enfer-
medad, la evolucin tender a ser ms negativa. Tambin se ha demostrado la
En este mbito, desde muy antiguo se ha reconocido la influencia fundamen- influencia de la familia en la mayor o menor adherencia a los tratamientos,
tal de los padres. Freud elabora los aspectos centrales de su teora basndose problema clave de las enfermedades crnicas (Florenzano, 1994).
en las dinmicas relacionales parentales. En la actualidad, la influencia de la
familia no se centra exclusivamente en la relacin con los padres sino en una d. Otra dimensin posible es la consideracin del sistema de representa-
constante y dinmica interaccin entre todos los miembros que forman el sis- dones sociales de la famm.a y su papel en la determinacin de lo que corns-
tema familiar. tiituye salud y enfermedad!, en la forma que se conceptualiza y acta fren-
te a ellas.
Una de las primeras hiptesis que dieron importancia al sistema interacciona!
de la familia en el campo de la psicopatologa, fue la teora del doble vnculo Se sabe que alrededor del 70% de los episodios de enfermedad son enfrenta-
como agente causal de la esquizofrenia (Bateson, Jackson y col, 1956). Con dos y resueltos fuera del sistema formal de servicios de salud; muchos de stos
posterioridad, los estudios clnicos han considerado las interacciones familia- son resueltos por la familia, la cual interviene y es activamente consultada en
res como un fenmeno determinante en distintos trastornos afectivos y el proceso de evaluacin de los sntomas para recurrir o no al mdico
psicosomticos. (Florenzano, 1994; Medina, 1994). Adicionalmente, las personas que no tie-
nen familia recurren en forma ms tarda o inadecuada a pedir atencin de
salud, cuando el problema se ha agravado o cronificado.
e. Otra dimensin importante es el impacto de la enfermedad sobre el faccin de necesidades vitales esenciales -alimentacin fundamentalmente-
funcionamiento familiar. dejando de lado o postergando las otras funciones sociopsicolgicas centrales
de la familia.
Una enfermedad es un tpico evento estresante que puede causar una crisis
familiar. Hay un conjunto de investigaciones que han mostrado cmo una en- La posibilidad de acceso laboral de los ms pobres est marcada por em-
fermedad aguda de cierta magnitud puede desestabilizar el funcionamiento pleos de baja remuneracin, poco prestigio, discriminacin para los jve-
familiar y, en particular, las enfermedades crnicas que tienen un significativo nes, adultos mayores y mujeres. Estas ltimas, adems tienen serias dificul-
impacto en los distintos subsistemas familiares. Aparecen claros ndices de tades para compatibilizar la relacin trabajo-familia dado que deben hacerse
tensin, angustia y depresin, muchas veces negada, pero que pueden afectar cargo de la crianza de los hijos, las labores domsticas y el cuidado de adultos
notoriamente la salud fsica y mental de la familia (Florenzano, 1994). Las mayores. Los menores y jvenes deben ayudar econmicamente a la familia,
enfermedades crnicas tales como diabetes, insuficiencia renal crnica, algu- trabajando o ayudando en las labores de crianza y domsticas, con lo cual
nas alteraciones grastrointestinales, entre otras, implican un proceso de ajuste abandonan sus estudios prematuramente, perpetundose el crculo de la baja
y adaptacin a su condicin, lo que implica limitaciones que afectan al indivi- capacitacin y pobreza.
duo y a su entorno ms cercano (Hidalgo, 1990; Gendelman, 1989; Bilbeny,
Droguett y Droguett, 1994). La vivienda es uno de los bienes ms importantes del grupo familiar y un
anhelo de toda familia: "la calidad de la vivienda, sus condiciones materiales
Florenzano concluye que "es importante conocer y estudiar las interacciones y sanitarias, su diseo y las condiciones del entorno en que se encuentra, son
entre la familia y el proceso de enfermedad de sus miembros. Estas tambin elementos que inciden en el desarrollo y calidad de vida de las fami-
interacciones sern afectadas por las caractersticas estructurales de las lias. La seguridad y equipamiento de los barrios se ha transformado hoy da en
familias, incluyendo su ciclo vital, su contexto sociocultural, la naturaleza problemas cruciales para las familias" (SERNAM, 1994, p.140).
de la enfermedad misma, y las caractersticas de sus miembros individua-
les ... " (Florenzano, 1994, p.35). El "allegamiento" es un problema crtico del pas que se vive predominante-
mente en los estratos ms pobres y en los hogares urbanos. Se hace difcil
diferenciar el allegamiento externo (familias que comparten una vivienda o un
Salud y pobreza sitio) y el allegamiento interno (hogares que integran una familia extensa). A
nivel nacional, un 42% de los hogares tiene allegados, predominando la situa-
Como ya se ha sealado, un factor determinante en el proceso de salud-enfer- cin de allegamiento externo (casi 70% ). Esta situacin parece responder ms
medad es el nivel socio-econmico y cultural de la poblacin. Los pobres a un problema econmico que cultural.
tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad, menor acceso a los servicios
de salud en general, postergan ms la consulta y el sistema se demora ms en La situacin de hacinamiento y las malas condiciones fsicas de vivienda,
atenderlos (Medina, 1994; Castellanos, 1994). Los grupos socioeconmicos tambin constituyen un factor que amenaza la salud por la imposibilidad
desprotegidos tienden a recurrir menos a servicios formales de salud, lo que de que la familia tenga espacios que faciliten compartir la vida familiar.
hace ms importante en ellos el rol del autocuidado y de la familia como agen- Esto lleva a que los nios hagan de la calle su hogar y que la pareja no
te de salud (Florenzano, 1994). tenga espacios de intimidad.
La pobreza es tambin un factor determinante en la organizacin familiar, en La pobreza tambin afecta a la constitucin de nuevas familias. Los jvenes se
los roles que cumplen hombres y mujeres, en la calidad de las funciones resisten a constituir familia conociendo las dificultades que ellas viven y reco-
parentales y en el bienestar de todos sus miembros. La organizacin familiar nociendo que la bsqueda de la sobrevivencia agotar todas sus energas, pos-
est centrada en obtener los medios econmicos para la subsistencia y satis- tergando indefinidamente su desarrollo personal.
Aquellos que constituyen familias se ven afectados en la estabilidad y buen reacciones inmediatas de un miembro hacia otro, y complicadas luchas de
desarrollo de las relaciones familiares, dado que el desajuste entre sus expec- poder. Las familias sin varones (o con varones perifricos) son un subgrupo
tativas (vivir en familia nuclear) y la realidad econmica, genera una gran complicado dentro de las disgregadas y las aglutinadas; su principal caracte-
frustracin que pone en riesgo seriamente las relaciones de pareja y la calidad rstica es la falta de comunicacin parental, centralidad en la madre, y exclu-
de la parentalidad. Las familias jvenes son las principales afectadas por la sin del varn por el subsistema madre-hijo, que lo percibe como el responsa-
falta de vivienda teniendo que vivir de allegados. ble de la infelicidad familiar ( ... ) Las familias con padres no involucrados
poseen una abuela que es la responsable mientras la madre y los hijos funcio-
La CNF concluye que la pobreza "afecta el buen desarrollo de las funciones nan como un subgrupo indiferenciado. En las familias con padres jvenes,
de la familia, por cuanto la magnitud de los esfuerzos por satisfacer las nece- todos los miembros evitan roles adultos y se detienen en el estado adolescente
sidades bsicas y responder a los requerimientos de consumo impide que se del desarrollo. La madre se vuelve una nia inconstante que rechaza las fun-
visualicen otros factores de la calidad de vida de las familias, relacionados con ciones maternales y el padre se hace dependiente de ella. Los nios sufren
la comunicacin, desarrollo de la afectividad, identidad personal y sentido de frecuentemente de lealtades divididas y confusin de la propia identidad y de
pertenencia, trasmisin de valores, etc.; en sntesis, vinculados con un proyec- los roles sexuales" (Schwab, Stephenson y Ice, 1993, p.182).
to familiar que trascienda lo econmico" (SERNAM, 1994, p.132).
Las familias en situacin de pobreza estn expuestas a condiciones precarias

li.3. Art:errndrrn p)jrJimara de sahJJ.d y famlla
que atentan contra su salud fsica y mental, constituyndose la pobreza en un
conjunto de condiciones y eventos desfavorables que interactan y se acumu- La Salud Pblica estatal constituye el principal sistema de salud en Chile -
lan. El estrs crnico de padres que se ven imposibilitados de satisfacer las aproximadamente atiende el 70% de la poblacin-, y son particularmente be-
necesidades ms bsicas de la prole condicionan en forma importante la cali- neficiarios de l, los grupos ms pobres de la poblacin, los nios y los ancia-
dad de vida propia y la de sus hijos. nos. Es conocido que la cobertura de la salud pblica a disminuido en los aos
precedentes, sufre serias deficiencias de recursos humanos y materiales, y de-
Murphy y Jellinek, (1988), combinando un conjunto de indicadores de ficiencias en el sistema de atencin.
disfuncionalidad familiar (alto nivel de estrs familiar, falta de padres por muerte
o divorcio, familias uniparentales, y familias con problemas de relacin) en- En comparacin con Latinoamrica, los indicadores de salud en Chile mues-
contraron que los hijos de familias pobres o de minoras tnicas tenan tres tran buenos niveles de salud de la poblacin (aumento de la esperanza de
veces ms riesgo de enfermar y presentar disfuncionalidades que los grupos vida, baja mortalidad infantil, bajos niveles de desnutricin infantil, alta
controles. Sandler (1980), por su parte, encontr que an en familias pobres, cobertura de inmunizaciones, etc.). No obstante, en los sectores de bajos
el tener una familia estructuralmente completa -con ambos padres en el hogar- ingresos, hay situaciones claramente desiguales que constituyen un desa-
protega en contra de los efectos del estrs vital. fo para la salud pblica.
Minuchin ( 1967) describi perfiles de familias disfuncionales en situacin de La estrategia de Atencin Primaria debe orientarse hacia los principales pro-
desventaja econmica. Segn este autor, se caracterizan por un bajo nivel de blemas de salud de la comunidad e integrando la promocin, tratamiento y
organizacin encontrndose predominantemente las familias disgregadas que rehabilitacin. Tambin debe coordinar la participacin de todos los sectores
constituyen un campo individualista en el cual las acciones de sus miembros conexos a salud, fomentar la autorresponsabilidad, la participacin del indivi-
no producen repercusiones en los dems; los miembros se mueven en rbitas duo y de la comunidad, obteniendo as el mayor provecho de los recursos
aisladas, y el grupo familiar se caracteriza por respuestas tardas, falta de con- humanos disponibles. El nivel de Atencin Primaria es el ms cercano a la
tacto, y apata. Las familias aglutinadas, por otra parte, se caracterizan por comunidad, por lo tanto, debe atender las necesidades de salud de la comuni-
dad local (MINSAL, 1993).
Modelo de salud biopsicosocial y familia 21
20 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
Los consultorios de atencin primaria o centros de salud deben poner nfasis go, si bien est muy lejos an de drsele la relevancia que tiene en la atencin
en la realizacin de actividades orientadas al cuidado y mantenimiento de la de salud.
salud, estableciendo un contacto continuo con las personas, basado en un en-
foque integral de sus necesidades. Esto implica la consideracin de los proble- El Modelo de Atencin de Salud, basado en un enfoque familiar puede ser una
mas de naturaleza somtica, psicolgica y social de la poblacin residente en estrategia de accin muy til y eficaz para abordar la salud de la poblacin en
el rea geogrfica de su responsabilidad. el nivel primario de atencin. La familia aparece a la vez como una unidad de
salud -ya que todo dao, innato o adquirido, a la salud fsica, mental, social de
La municipalizacin de los consultorios de Atencin Primaria ha implicado uno de sus miembros, repercute sobre los otros- y como sistema de cuidados -
que aquellos municipios con menores recursos propios deben prestar casi la ya sea de tratamiento (de una enfermedad crnica, por ejemplo), de preven-
totalidad de sus servicios a una poblacin ms pobre. Esto hace que haya me- cin y de educacin a la salud. La familia, por lo tanto, posee buenas dimen-
nos recursos donde hay ms necesidades de atencin en salud, vale decir en el siones operativas y debe ser movilizada como tal (Duarte, 1992).
nivel local de atencin, nivel ms cercano a la familia (SERNAM, 1994). En
el ao 1996 ha sido modificada la forma de otorgar recursos a los Centros de Un elemento central para la implementacin de un modelo de esta naturaleza
Salud, implementando el sistema de asignacin per cpita de acuerdo a la en un centro de atencin de salud es que el equipo de trabajo, ms all de la
poblacin inscrita en cada consultorio. motivacin personal y conocimientos del modelo, debe ser validado por los
directivos de salud y contar con el apoyo institucional, recibiendo los incenti-
En cuanto a la situacin de salud de los ms pobres, encontramos problemas vos necesarios para su xito y mantencin en el tiempo. No se debe olvidar
asociados a la persistencia de deficiencias nutricionales y condiciones sanita- que el equipo de salud y los consultorios son subsistemas de un sistema de
rias. En los jvenes de ambos sexos y de todos los sectores socioeconmicos, salud ms amplio y complejo que recin est en proceso de descentralizacin
se relacionan con falta de polticas preventivas y con desproteccin en las y, adems, son parte de un subsistema de organizacin municipal poltico-
reas de la sexualidad, reproduccin y salud mental. Las conductas de mayor administrativo. Por el momento, en nuestro pas, estos dos elementos consti-
riesgo de salud en los adolescentes son embarazo adolescente, trastornos de tuyen fuertes trabas para la implementacin de programas innovadores.
alimentacin, consumo de sustancias, violencia y delincuencia. En los adultos
mayores y las mujeres, los problemas ms importantes tienen que ver con la Es importante destacar cuatro proposiciones de Busnello (1992) que se sus-
falta de cobertura y falta de calidad de la atencin. En todas las categoras tentan en una experiencia desarrollada en San Jos de Murialdo, Brasil, para
etarias y de gnero, se manifiesta un escaso desarrollo de la funcin preventi- el desarrollo de un enfoque familiar de la salud en este contexto. Se requiere:
va y de promocin de salud, junto a graves vacos en cuanto a salud mental
(SERNAM, 1994). a) Una organizacin sectorizada de la poblacin en que se formen equipos de
salud, que tengan bajo su responsabilidad un sector geogrfico de la po-
Por otra parte, el nivel primario de atencin establece programas de atencin blacin.
en funcin de grupos etarios (materno-infantil, adultos, tercera edad) y por
problemas particulares (enfermos crnicos, alcoholismo, control de nio sano). b) Que se tome como unidad de atencin la familia, asegurando la continui-
Esta divisin, que busca la especificidad, atenta definitivamente con una vi- dad e integralidad de la prestacin de servicios al paciente y su familia.
sin integral de la salud, -incluso individual- y con mayor razn an, a una
visin integral familiar. La salud mental en general est ausente en la Aten- e) La implementacin de una ficha de historia familiar, orientada a la deteccin
cin Primaria, dado que prcticamente no existen recursos humanos especia- de problemas de salud. En su llenado debera considerarse la participacin
lizados contratados en la mayora de los consultorios. Esto ha ido paulatina- de la familia.
mente cambiando en los ltimos tres aos, especialmente el recurso psiclo-
d) La salud mental familiar debe estar integrada transversalmente en los di- :n. .4. Blbnllografia
versos programas de salud.
Ackerman, N . (1977). Diagnstico y tratamiento de las relaciones familiares :
En el contexto de un modelo de atencin familiar, el objetivo general debiera
psicodinamismos de la vida familiar. Buenos Aires: Ed. Paids.
ser otorgar una atencin integral para intervenir eficaz y eficientemente en las
problemticas de salud ms relevantes de los grupos familiares inscritos o
Baranowsky, T., Nader, P.R. (1985). Family health behavior. In D.C. Turk and
asignados en cada centro de salud. Esto presupone las condiciones previas
R.D. Kerns (Eds) . Health, illness and families: A life-span perspective
sealadas por Busnello (1992) y adems realizar acciones especficas como:
(pp. 51-80). New York: John Wiley & Sons.
Bateson, G., Jackson, D .D ., Haley, J. & Weakland, J. (1956) . Toward a theory
a) Conocer las reas problemticas de salud ms frecuentes de estas familias,
of schizophrenia. En G. Bateson (Ed.) Behavorial Science, 251-264.
de modo de poder orientar adecuadamente la accin.
Bilbeny, M., Droguett, C. & Droguett, S. (1994). La familia y el impacto de la
b) Detectar y clasificar a las familias para priori zar su ingreso al programa.
diabetes: una aproximacin sistmica. Tesis no publicada, Universidad
Gabriela Mistral.
e) Realizar un tratamiento integral y eficiente a cada una de las familias in-
gresadas, a nivel preventivo y curativo. Blazer, D.G. (1982). Social support and mortality in an elderly community
population. American J ournal of Epidemiology, 115, 684-690.
d) Coordinar acciones con otras instituciones, como redes de apoyo, para so-
lucionar en conjunto los problemas especficos en el rea que compete a Busnello, E. (1992). Servicios de Salud Mental en el Contexto de la Atencin
cada sector. Primaria de Salud. Un estudio de caso (Villa San Jos de Mirialdo). En
I. Levav (Eds.). Temas de Salud Mental Comunitaria (pp.313-328). OPS .
e) Desarrollar eficientes mecanismos de referencia y contrarreferencia.
Castellanos, P.C. (1994). Perfiles de Mortalidad, nivel de desarrollo e
Todo programa debe ser evaluado permanentemente y especialmente aquellas inequidades sociales en la Regin de las Amricas. OPS.
propuestas innovadoras que requieren demostrar su eficacia comparativa.
Cualquier programa de salud exitoso debe disearse basndose en el conoci- Corbaln, M.E. & Marfil, M. (1994). Interacciones familiares y redes sociales
miento de la poblacin que ser sujeto y objeto de las actividades y en la en enfermos coronarios. Tesis no publicada, Pontificia Universidad Ca-
determinacin de sus necesidades generales de salud. tlica de Chile.
Duarte, D. (1992). Salud y familia. Santiago: Corporacin de Promocin Uni-

versitaria.
Florenzano, R. ( 1986). Atencin primaria y medicina general familiar en el

rea oriente de Santiago. Aportes y conclusiones. En (Eds) Florenzano y
cols. Salud Familiar (pp. 47-56). Santiago: CPU.
Florenzano, R. (1991). Crisis Familiares e Intervencin del Mdico General/

Familiar en ellas. En R. Florenzano (Ed). Temas de Salud Mental y Aten-
cin Primaria de Salud. (pp.47-62) . Santiago: CPU.
Florenzano, R. (1994). Familia y salud de los jvenes. Santiago: Ediciones Minuchin, S ., Montalvo, B., Guerney, B.G., Rosman, B.l., & Schumer, F.
Universidad Catlica de Chile. (1967). Families of the Slums. Nueva York: Basic Books.
Guendelman, G. & Hoffman, P. (1991). Diseo y evaluacin de un Programa Muoz, M. & Reyes, C. (1992). La situacin de la familia en Chile. Santiago:
de Psicoterapia de Apoyo Grupal para enfermos renales crnicos en eta- Comisin Econmica para America Latina y el Caribe (CEPAL).
pa terminal en tratamiento de hemodilisis crnica. Tesis no publicada.
Pontificia Universidad Catlica de Chile. Muoz, M., Reyes, C., Covarrubias, P. & Osorio (1991) : Chile en Familia.
Hidalgo, C.G. (1990). Autoayuda para los aspectos psicosociales del paciente Santiago: Unicef-Universidad Catlica de Chile.
con insuficiencia renal crnica. EPAS, 6, 16-19.
Murphy, J.M. & Jellinek, M. (1988). The differential effect ofprenatal care of
Horwitz, N. (1986). Consideraciones sociolgicas acerca de la relacin entre the incidence of low birth weight among Blacks and Whites in a prepaid
familia y atencin primaria de salud. En R. Florenzano y cols. (Eds). health care plan. New England Journal of Medicine, 319, 1385-1391.
Salud Familiar (pp.59-74). Santiago: CPU. En R. Florenzano (Ed.), Familia y salud de los jvenes (pp.86). Santia-
go: Ediciones Universidad Catlica de Chile.
Horwitz, N. (1991). Sistemas de apoyo social y familiar y su medicin. En R.
Florenzano (Eds.). Temas de salud mental y atencin primaria de Salud Nuckolls, C.H., Cassel. J., Kaplan, B.H. (1972). Psychological assess, life cri-
(pp.151-168). Santiago: CPU. sis, and the prognosis of pregnancy. American J oumal of Epidemiology,
95,431-441.
Mcgoldrick, M. (1988). Ethnicity and the family life cycle. En B. Carter &
McGoldrick (Eds). The changing family life cicle (pp.69-90). N.Y.: Ringeling, l. ( 1986). La implementacin del enfoque familiar en el sistema de
Gardner Press. atencin primaria. En (Eds) Florenzano y col. Salud Familiar (pp.199-
208). Santiago: CPU.
Medalie, J.J., Snyder, M., Groen, J.J y Cols. (1973). Angina Pectoris among
10000 men: Five years of incidence and inunivariable analysis. American Sandler, I.N. (1980). Social Support resources, stress, and maladjustment of
Journal of Medicine, 55, 583-549. poor children. American Journal of Community Psychology, 8, 41-52.
En R. Florenzano (Ed.), Familia y salud de los jvenes (pp.86). Santia-
Medina, E. ( 1994). Apuntes de Ctedra Epidemiologa. Magster Salud Pbli- go: Ediciones Universidad Catlica de Chile.
ca, Universidad de Chile.
Scharager, J. (1990). Informe de Evaluacin del Proyecto de Salud Familiar y
Mermelstein, R., Cohen, S., Lichtenstein, E., Baer, J., Kamarck, T. (1986). Atencin Primaria en el rea Oriente de Santiago.
Social support and smoking cessation and maintenance. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 54, 447-453 . Schwab, J., Stephenson, J. & Ice, J. (1993). Evaluating Family Mental Health.
History, epidemiology and treatment issues. N. Y. : Plenum Press.
Middleton, J. (1991). Yo no quiero tener cncer. Santiago: Centro de Desarro-
llo de la Persona. SERNAM (1994 ): Informe Comisin Nacional de la Familia.
MINISTERIO DE SALUD (1993). Polticas y Plan Nacional de Salud Men- Valds, M., Serrano, T., Florenzano, R., Labra, J.F., Roizblatt, A., Rodrguez,
tal. MINSAL, Publicaciones de Salud Mental. J., Canto, C., Lpez, C ., Lara, P. (1994). Factores familiares protectores
-,. '71 ~
26 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primar;a
para conductas de Riesgo: vulnerabilidad y Resiliencia. En R. Florenzano

(Eds). Familia y Salud XV. CEAP. Dpto. de Psiquiatr'a y Salud Mental. 2. TEORAS ACERCA DJEL lFlUNCIONAMIJENTO
Facultad de Medicina Oriente- U. Chile.
FAMILIAR
Violen, A. (1985). Familiy etiology of chronic pain. International Journal of
Family Therapy, 7, 235-244.
Walker, L.S., McLaughlin, F.J, Greene, J.W. (1988). Functional Illnes and
Family Functioning: A comparison of healthy and somaticizing
adolescents. Family Process, 27, 317-324.
Weinstein, C.L. (1988). Bienestar Psicosocial, Desarrollo y Salud. Hacia un

Marco de Referencia Antropoltico. En G. Gyarmati (Eds). Hacia una 2.:n.. La famillfta como sistema
teora del Bienestar Psicosocial (pp.25-94). Santiago, Facultad de Cien-
cias Sociales, Pontificia Universidad Catlica. Se ha planteado que la familia es una organizacin social primaria que se
caracteriza por vnculos de consanguinidad y de relaciones afectivas de inti-
midad y significado, siendo un subsistema del sistema social ms amplio. Los
miembros de la familia cumplen roles al interior de sta y le permiten vincu-
larse con otros sistemas sociales, tales como el trabajo, la escuela, el barrio,
etc. La familia es el contexto en que se aprenden los valores y se transmite la
cultura, siempre pasada por el filtro de las orientaciones propias de cada siste-
ma familiar. La familia ocupa una ubicacin geogrfica particular -rural o
urbana- que tambin afecta la organizacin y los roles familiares.
El trabajar desde una perspectiva familiar significa pensar en ella como un

sistema que tiene las caractersticas de totalidad, negentropa y equifinalidad.
Es decir, es un sistema formado por seres vivos (que pueden ser considerados
como sistemas en s mismos), que es ms que la suma de ellos como indivi-
duos, que tienen un proceso de desarrollo que permite su crecimiento y
complejizacin de su organizacin, y que diferentes influencias pueden pro-
ducir efectos similares. La consideracin de una perspctiva familiar pone
nfasis tambin en que el vivir en familia es una experiencia multigeneracional.
Esto significa que la mayora de los sucesos ocurren en una compleja interaccin
de al menos tres generaciones y que cualquier evento histrico o situacional
que ocurra en la familia afectar a todos los miembros de ese sistema familiar.
La familia nuclear o extendida se relaciona con otros sistemas que influyen a

la familia y con los cuales necesariamente debe interactuar (ecosistema). Por
ejemplo, el sistema trabajo puede afectar seriamente a la familia cuando se
28 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Teoras acerca del funcionamiento familiar 29
carece de l, ste no es satisfactorio o impone condiciones que compiten con Por otra parte, se deben tomar en cuenta los paradigmas familiares (Constantine,
la familia en cuanto a tiempo, recursos y desgaste emocional. Por cierto puede 1986) que constituyen la percepcin o imagen que las familias tienen de lo
tambin ejercer influencias positivas. que debe ser una familia, o de cmo le gustara ser, dando cuenta de una con-
cepcin o filosofa familiar. Dicho de otra manera, conforma el conjunto de
En este sentido es que consideramos a la familia como un sistema integrador valores y creencias respecto de lo que debe ser la familia.
multigeneracional, caracterizado por varios subsistemas de funcionamiento
interno, e influido por una variedad de sistemas externos relacionados (Nichols Para comprender el funcionamiento familiar es necesario analizar su estructu-
& Everett, 1986). ra, los procesos y su filosofa familiar (Constantine, 1986).
La conceptualizacin ecosistmica (Bronfenbrenner, 1979) postula que la con- Diferentes autores han desarrollado teoras y enfoques que enfatizan o profun-
ducta individual se explica mejor desde la comprensin del contexto ambien- dizan diferentes aspectos del funcionamiento familiar. Cada una de ellas apor-
tal total en el que los individuos se desenvuelven; los ambientes humanos son tan conceptos y describen cules son las caractersticas de las familias funcio-
extremadamente complejos e incluyen dimensiones fsicas, as como estruc- nales, tanto en relacin a su estructura, procesos y paradigmas familiares. No
turas sociales, econmicas y polticas muy elaboradas. Los individuos deben hay, por lo tanto, una teora unitaria sobre la familia.
mantener una mutualidad adaptativa con sus medios tanto personales como
ambientales para poder sobrevivir. Por los mismos motivos, tampoco es fcil ni consistente postular un modelo
de familia normal y patolgica. Por el contrario, hay ms bien un acuerdo que
No obstante, esta epistemologa sistmica no implica el trabajar exclusiva- el concepto de "normalidad" es muy relativo y utilizarlo lleva a equvocos y
mente con sistemas totales o familias completas. Muchas veces, por razones confusiones ms que a acuerdos u orientaciones tiles. Por lo tanto, se habla
estratgicas y pragmticas, se debe trabajar con algunos miembros de la fami- ms bien de funcionalidad o disfuncionalidad familiar, en el sentido de cules
lia. Lo esencial al enfoque propuesto es la consideracin de que toda persona son las estructuras, procesos y paradigmas que mejor permiten a las familias
es parte de un sistema familiar, y que frente a cada individuo exista una repre- cumplir con sus funciones esenciales, vale decir, lograr el desarrollo integral
sentacin de que ste es parte de un sistema familiar, con particulares formas de las personas en el contexto familiar, en sus diferentes etapas del ciclo evo-
de interactuar. lutivo, y favorecer el proceso de socializacin.
lEstru.ctura, proceso y paradigmas familiares Se har una breve resea de algunos enfoques y teoras familiares que han
hecho aportes interesantes al conocimiento del funcionamiento familiar y que
se relacionan especficamente con el tema de la salud familiar. No se pretende
En los sistemas familiares podemos considerar los aspectos estructurales de la
hacer una exposicin exhaustiva de ellos, sino extraer los aspectos ms rele-
familia, es decir, las variables que dicen relacin con cuntos miembros perte-
vantes para la atencin de familias de aquellos aportes tericos con mayor
necen a la familia, el tipo de familia, los subsistemas existentes, los roles que
validez clnica y cientfica.
cumple cada miembro, los lmites internos y externos de la familia, la manera
en que forman alineamientos y el manejo del poder (Minuchin, 1977).
2.2. Teora estrucb:o.ran de fa.:o.ndmJtamftelllto famllllhu
Tambin se debe analizar los procesos y dinmicas relacionales que ocurren al
interior de la familia y su interaccin con el ecosistema. El proceso central es La familia como sistema tiene una estructura que est dada por los miembros
la comunicacin, junto con el proceso evolutivo de los individuos y de la fa- que la componen y las pautas de interaccin recurrentes. La estructura le da
milia, las pautas de vinculacin afectiva, los mecanismos de adaptacin y de "la forma" a la organizacin, constituyendo los arreglos de los componentes
resolucin de problemas de la familia (Nichols, 1986). internos y su regulacin con el ecosistema.
30 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Teolias acerca del funcionamiento familiar 31
Minuchin (1977), principal exponente del modelo estructural, define la es- La claridad de los lmites al interior de la familia es un parmetro til para
tructura familiar como "el conjunto invisible de demandas funcionales que evaluar su funcionamiento. Cuando la familia se vuelca sobre s misma au-
organizan los modos en que interactan los miembros de una familia" (p .86). mentando en forma excesiva su comunicacin y la preocupacin de unos
Estas pautas o reglas establecen cmo, cundo, y con quin, cada miembro de sobre los otros, se pierde la distancia entre sus miembros, los lmites se esfu-
la familia se relaciona, regulando la conducta de los miembros de ella. man y la diferenciacin de los subsistemas se hace difusa. Estas son las fami-
lias que Minuchin denomina familias aglutinadas. Estas estructuras familiares
La estructura del sistema familiar es relativamente fija y estable para poder reaccionan frente al estrs rpida e intensamente, muchas veces sobrecargn-
sustentar a la familia en sus tareas y funciones, para poder proteger a la familia dose y no pudiendo adecuarse a las demandas; se observa una prdida de la
de las fuerzas externas y darle sentido de pertenencia a sus miembros . Al mis- autonoma e inhibicin del desarrollo afectivo y cognitivo de sus miembros .
mo tiempo, debe ser variable y flexible para poder acomodarse a los diversos En el otro extremo del continuo estn las familias cuyos lmites son muy rgi-
requerimientos de las situaciones de vida y de las distintas etapas del desarro- dos, con una comunicacin muy difcil y escasa entre los subsistemas hacin-
llo por las que evoluciona la familia, facilitando de este modo el desarrollo dose difcil la funcin protectora de la familia. Estas estructuras se denominan
familiar y los procesos de individuacin. familias desligadas, dnde cada miembro se relaciona con los dems como si
tuviera poco que ver con ellos, con una mnima dependencia hacia los otros,
El sistema familiar se diferencia y desempea sus funciones a travs de sus con lmites firmemente delimitados, impermeables y que slo activa los siste-
subsistemas. Los principales los forman el subsistema conyugal, el subsistema mas de apoyo cuando algn miembro de la familia tiene un muy alto nivel de
parental (padres e hijos) y el subsistema fraterno o de hermanos. Cada uno de estrs (Minuchin & Fischman, 1984; Haley, 1967).
estos subsistemas tiene roles, funciones y tareas especficas. Sin duda la familia se
organiza tambin en tomo a otros subsistemas, segn roles, sexo, edad, etc. Un mismo sistema familiar puede tener subsistemas aglutinados y desligados
y stos pueden ir variando segn la etapa del ciclo familiar. Las estructuras
Las dimensiones centrales de la estructura familiar son las normas que dominantes extremas sealan reas de posibles patologas o disfunciones fa-
guan a la familia, los roles y las expectativas de rol de cada miembro, los miliares. Por ejemplo, un subsistema madre-hijo muy aglutinado puede ex-
lmites, los alineamientos y la jerarqua de poder (Minuchin, 1977; cluir al padre que se convierte en excesivamente desligado. Esto lleva a un
Minuchin & Fischman, 1984). debilitamiento de la independencia de los nios que puede ser un impor-
tante factor en el surgimiento de sntomas en el joven y a conflictos en el
Respecto a las normas, hay algunas universales y explcitas y otras implcitas 11 subsistema conyugal.
e idiosincrticas, que definen las relaciones entre los miembros . Ejemplo de
las primeras son las normas de comportamiento sexual entre padres e hijos; de La estructura familiar opera con diferentes alineamientos para resolver las
las segundas, podramos mencionar que todos saben que deben ser leales y diferentes tareas que enfrenta. Los alineamientos constituyen la unin de dos
guardar un secreto familiar. Los roles definen las tareas que se espera que cada o ms miembros del sistema para llevar a cabo un operacin (Aponte & Van
uno cumpla dentro de la organizacin familiar y stos estn en parte definidos Deusen, 1989) . Esta dimensin incluye los conceptos de alianza -unin de dos
por la cultura y en parte por la familia en particular. o ms personas para lograr una meta o inters comn- y coalicin - proceso de
unin en contra de un tercero- (Haley, 1967). Estos alineamientos pueden ser
Los lmites de un sistema estn constituidos por las reglas que definen quines funcionales o disfuncionales segn si se respeten o no los lmites de los
participan y de qu manera en una transaccin interpersonal cualquiera. Su subsistemas y dependiendo de su duracin. Cuando los alineamientos
funcin es proteger la diferenciacin del sistema y sus subsistemas; para que transgreden los lmites intergeneracionales y/o son muy permanentes en el
sta se pueda cumplir, los lmites deben ser claros y con un cierto grado de tiempo suelen ser disfuncionales, en particular si stas son coaliciones. En
flexibilidad de modo que le permita a los subsistemas adecuarse a las deman- familias con grandes conflictos y alta vulnerabilidad, las coaliciones suelen
das funcionales. ser rgidas, durar aos y repetirse a travs de las generaciones. Contrariamen-
te, las alianzas dentro de un subsistema pueden ser muy funcionales e incluso Watzlawick, Beavin y Jackson (1981) definen cinco axiomas de la comunica-
necesarias para un adecuado cumplimiento de las funciones. Por ejemplo, una cin pragmtica que son centrales para comprender el proceso de comunica-
alianza del subsistema pareja es muy positiva para cumplir adecuadamente las cin interpersonal:
tareas parentales; las alianzas entre los hermanos en su progresiva indepen-
dencia de los padres, puede ser un factor que contribuya al desarrollo de su a) No es posible no comunicar. La naturaleza de la comunicacin muestra su
propia autonoma. En cambio una coalicin de un padre y su hija en contra de carcter de inevitabilidad y que necesariamente compromete al otro cuan-
la madre, puede ser muy disfuncional para ese sistema familiar. do hay una comunicacin.
Un sistema funcional se organiza jerrquicamente. El manejo y distribucin b) Todo mensaje tiene un nivel de contenido y un nivel relacional. El segun-
del poder en la familia explica su organizacin jerrquica. El poder es la capa- do -que define la relacin- clasifica al primero dndole sentido y significa-
cidad de influencia que tiene un individuo determinado para controlar la con- do al contenido. La definicin de la relacin es una metacomunicacin.
ducta de otro. Da cuenta de la relativa influencia de cada miembro de la fami-
lia en el resultado de una actividad. Lo ideal es que el poder sea empleado por e) La naturaleza de la relacin depende de la puntuacin de las secuencias
la persona que ocupa una posicin de autoridad (figura que posee el legtimo de comunicacin. El proceso comunicacional es-circular y se requiere
derecho a hacer algo); no obstante, esto no siempre ocurre y hay veces que un organizar la secuencia de hechos a travs de una puntuacin dada, que
miembro de la familia tiene el poder y no la autoridad. Por ejemplo, un hijo es arbitraria.
parentalizado tiene el poder de influencia sobre sus padres y hermanos pero
no tiene la autoridad, motivo por el cual puede entrar con frecuencia en con- d) Hay dos formas de comunicarse: digital y analgica. El lenguaje digital
flicto con el subsistema padres y hermanos. Lo mismo puede observarse en un cuenta con una sintaxis lgica compleja siendo bsicamente el lenguaje
subsistema abuela-madre-hijo, cuando la primera tiene un gran poder de in- verbal oral y escrito, y el lenguaje analgico que posee una semntica ade-
fluencia sobre la nieta y deja excluda a la segunda en sus funciones de madre, cuada para la definicin de relaciones, incluyendo el lenguaje verbal
para las cuales requiere poder sobre su hija. El poder no debe considerarse metafrico y el lenguaje no verbal.
slo dentro de los lmites de la familia nuclear sino que a travs de las genera-
ciones debido a que ste es tambin transferido y expresado e) La comunicacin define bsicamente dos tipos de interacciones: sim-
intergeneracionalmente. tricas y complementarias, segn se basen en la igualdad o en la dife-
rencia. En las relaciones simtricas los participantes tienden a igualar
En sntesis, como sealan A ponte y Van De usen ( 1989) en cualquier interaccin su conducta recproca y en las complementarias, uno de los participan-
del sistema familiar se define quin(es) son los miembros que participan (l- tes complementa la del otro, basndose en el mximo de la diferencia.
mites), con o contra quin (alineamientos) y, la energa que motiva y activa el Ambas relaciones se dan en las mismas personas, en diferentes reas y
sistema para llevar a cabo la accin (poder). contextos y tanto en una comunicacin funcional como disfuncional.
En una relacin simtrica sana se acepta la "mismicidad del otro", lo
cual lleva al respeto mutuo, confianza, y a la confirmacin del self del
2.3. Teoll."a interaccionan de la comunicacin otro. Por otra parte, las conductas se complementan cuando dos perso-
nas intercambian diferentes conductas. Una adquiere una posicin su-
Como ya se mencion, la organizacin de un sistema est definido por las
perior y la otra una posicin inferior. Las estructuras complementarias
pautas de interaccin entre sus elementos. La familia conforma un sistema de
son dos posiciones diferentes y no una mejor que la otra. El comporta-
relaciones en cual la conducta de uno afecta a todos y a cada uno de sus miem-
miento de uno favorece la conducta del otro y viceversa. Por ejemplo,
bros. El vehculo de estas manifestaciones observables de la relacin es la
1
comunicacin.
cuando una persona da y la otra recibe.
L
r
Cuando cualquiera de estos dos tipos de relaciones se hacen permanentes en- la narrativa de White y Epston (1990) como estrategia teraputica, han
1
hecho aportes fundamentales para la comprensin de la comunicacin hu-
tre las personas o inflexibles segn los contextos se producen disfuncionalidades
comunicacionales. Por una parte, la rigidizacin de definiciones relacionales mana, la construccin de nuevos significados y la creacin de pautas de
en igualdad lleva a las escaladas simtricas (donde siempre debe haber igual- interaccin interpersonales.
dad) o bien, la permanente definicin de relacin complementaria (donde siem-
pre debe marcarse la diferencia, hacindose sta cada vez mayor) que lleva a 2.4. 'JDeoll"ia StO>lbJre dlesaJrlf'OUo evollutivo de na fam.Bia
la rigidez complementaria.
En el individuo se da una evolucin en el tiempo, diversas etapas en que debe
Estos diferentes axiomas dan cuenta de las caractersticas de la comunicacin
ir logrando ciertas metas, cumpliendo ciertas tareas del desarrollo y enfren-
interpersonal. Este proceso se hace indispensable para la subsistencia y adap-
tando desafos propios en las distintas etapas. Este mismo concepto evolutivo
tacin de los sistemas a su medio, pudiendo generar pautas funcionales o
del desarrollo individual (el hombre nace, crece, se desarrolla y muere) surgi
disfuncionales para las interacciones. Es este proceso circular de informacin
y retroalimentacin el que da cuenta de las posibilidades de estabilidad y cam- en relacin a la familia.
bio de los sistemas vivos. En los sistemas interaccionales estables, es decir,
La perspectiva evolutiva de la familia aparece con Duvall (1977). El ciclo
aquellos en que las relaciones son importantes y relativamente largas, como la
de vida familiar est ntimamente ligado a la consideracin de la familia
familia, se establecen secuencias comunicacionales recursivas denominadas
como un todo que genera sus propias dinmicas relacionales, que cambia
pautas de interaccin. En un sistema interacciona! un mensaje tiene un conte-
en su forma y funcin a lo largo de su ciclo vital y que transita a lo largo
nido y adems una definicin de la naturaleza de la relacin de aquellos que se
del tiempo en secuencias relativamente ordenadas, universales y predecibles
estn comunicando. La estabilizacin de la definicin o las redundancias ob-
servadas en el nivel relacional se denominan reglas. Ackerman (1977) plantea (Falicov, 1991).
que la familia es un sistema comunicacional gobernado por reglas
interaccionales. El ciclo vital de la familia plantea etapas de desarrollo que pueden ser
entendidas en trminos del desarrollo individual de los miembros de la
En sntesis, en una comunicacin funcional, las personas perciben ms las familia y de la familia como un todo (Constantine, 1986). Cada individuo ---- l
sutilezas de la inevitabilidad de la comunicacin, estableciendo una comuni- ocupa un rol y se enmarca dentro de una cierta cultura y valores, y tiene
cacin directa sin eludir el compromiso de ella en forma descalificadora del que lograr ciertas tareas del desarrollo tanto individuales como familiares
self del otro; hay acuerdo en el nivel de contenido y de relacin, hay con- y sociale~, en un momento dado. El xito en el logro de ellas lleva al logro
gruencia entre la comunicacin verbal y no verbal; se explican las interacciones de las demandas posteriores, y el fracaso produce infelicidad, rechazo so-
en forma circular, y son flexibles, estableciendo relaciones simtricas y com- cial y problemas con las subsecuentes tareas.
plementarias de acuerdo al contexto relacional, sin rigidizar relaciones que los
llevan a escaladas simtricas o a complementariedades rgidas. El lograr ir superando las tareas del desarrollo es un pre-requisito funcio-
nal necesario para un adecuado crecimiento. En caso que no sea as, se
Este enfoque interacciona! ha tenido importantes desarrollos con el grupo de producirn tensiones y conflictos, tendiendo muchas veces a desequilibrios
investigadores y clnicos de Palo Alto en el Mental Research Institute (MRI), del sistema o a la vuelta a etapas ms tempranas donde hubo xito pero
desarrollando una variedad de estrategias breves para la resolucin de proble- que en el momento actual no son capaces de satisfacer las necesidades del
mas familiares desde esta perspectiva interacciona! sistmica. sistema. Tanto el enfoque sistmico estructural como estratgico y plan-
tean que los problemas de salud pueden tener su origen en el "atascamien-
Por otra parte, el desarrollo de las teoras sobre el lenguaje de Maturana, to" de este proceso de desarrollo del ciclo vital de la familia.
Varela y Behncke (1987), la ontologa el lenguaje de Echeverra (1994) y
Teoras acerca del funcionamiento familiar 37
Cuadro N 1
Ciclo vital de la familia Para dividir las diversas etapas del ciclo familiar se aplican tres criterios: cuando
se produce un cambio en el tamao de la familia (nacimientos, salidas o muer-
ETAPA DEL CICLO TAREAS DE LA ETAPA
VITAL DE LA FAMILIA
tes); cambios significativos en el rol complejo familiar, dado por los cambios
- l. Formacin de la pareja
Prepararse para el rol de hombre o mujer.
de edad del hijo mayor; cambios en la posicin laboral de la(s) personas que
a. Pololeo y noviazgo
Independizarse de la familia de origen. _ sostienen la familia.
b. Matrimonio
Iniciar la formacin de una identidad de pareja.

Generar una intimidad con su pareja. Dadas las muchas publicaciones sobre el ciclo de vida familiar (Florenzano,

Adaptarse a los roles y tareas de una casa. - 1994; Haley, 1967, Duvall, 1977; Falicov, 1991) en este captulo slo se har

Manejo del poder. un cuadro de sntesis bsico de las diferentes etapas, considerando aportes de

Patrones de resolucin de conflictos.
...- 2. Crianza inicial de los hijos 1 Transicin de estructura didica a tridica. -
los autores arriba sealados (Cuadro 1). En este mismo libro, en el Captulo
Aceptacin y adaptacin al rol de padres . IV, se describen brevemente las etapas del ciclo de vida familiar.
Vinculacin afectiva madre hijo
Cumplir las labores de la crianza. Este ciclo vital familiar responde a una estructura de familias nucleares, de
-- 3. Familia con hijos Tolerar y ayudar a la autonoma de los hijos. -
preescolares
clase media-alta, tpicamente angloamericanas. Por otra parte, las vaiaciones
Iniciar proceso de socializacin y control.-
Modelos de identificacin y roles sexuales.
de la estructura demogrfica tambin han cambiado los tiempos y procesos de
Tensiones entre los roles laborales y familiares de los padres. cada etapa, siendo muy importante las variaciones de la familia por el incre-
4. Familia con hijos escolares 1 Apertura a otros ecosistemas: la escuela. mento de la expectativa de vida de las personas. De este modo, es necesario
Debe apoyar la apertura al mundo extrafamiliar. - considerar estas variables y reconocer el desarrollo familiar como un proceso
Apoyar el trabajo escolar. que debe contextualizarse en los diferentes grupos culturales y sociales.
Consolidacin y estabilizacin laboral. !e-
5. Familia con hijos La familia necesita hacer los ajustes que requiere el
adolescentes comienzo de la pubertad y la madurez sexual. En este sentido es necesario sealar que en las familias chilenas en situacin
Ajustarse a las necesidades de independencia.- de pobreza estas etapas no transitan tan claramente del modo descrito exis-
Reconocer la prioridad de los grupos de pares .- tiendo diferencias muy importantes. Es ms frecuente encontrar familias
Apoyar el desarrollo de la identidad personal. uniparentales, generalmente la madre a cargo de los hijos y estructuras
~ 6. Familia como
Crisis de identidad de los padres.
Tolerar la partida de los hijos. -
plataforma de lanzamiento Permitir la independencia de los hijos, eleccin de pareja
multigeneracionales, en las que conviven 3 4 generaciones (CNF, 1994).
y eleccin vocacional. Muchas familias tienen un sistema ejecutivo conformado por la abuela-ma-
Cambio de Jos lmites intergeneracionales. dre, con una estructura matriarcal y con un alejamiento o debilitamiento de las
Apertura de los lmites familiares . = figuras masculinas. Por otra parte, se observa con ms frecuencia abandono
- 7. Etapa post parental Readecuarse y vitalizar la vida de pareja.
a. Etapa media Asumir roles de abuelos . ~
de las figuras parentales, recayendo las labores de cuidado de los hijos en
Desarrollo de un sistema de relaciones y apoyo mutuo distintos miembros de la familia. Los lmites son ms difusos en cuanto hay
que permita mantener a las distintas generaciones en mayor permeabilidad de quienes viven bajo un mismo techo. De este modo,
contacto. muchos roles y tareas son llevadas a cabo por abuelos, hermanos, tos o alle-
Enfrentamiento de los cambios biolgicos propios de la gados al grupo familiar.
involucin.
- b. Familia anciana Enfrentamiento a las mltiples prdidas: juventud, salud
vitalidad, trabajo, etc.=-
La situacin de pobreza centra las tareas y funciones de la familia en satisfacer
Enfrentamiento de la soledad y la muerte de la pareja. las necesidades de supervivencia, descuidando los aspectos emocionales y de
Adaptado de Florenzano, (1994). vinculacin. El estudio y educacin es valorado pero las dificultades con que
tropiezan y las necesidades econmicas hacen que los varones se introduzcan
al mundo del trabajo mucho ms tempranamente que las familias de mejor Cohesin es definida como la vinculacin emocional que los miembros de la
nivel socioeconmico. Las mujeres por su parte, suelen comenzar su "vida familia tienen entre unos y otros, incluyendo cercana, compromiso familiar,
familiar" con un embarazo temprano y una abuela que cra al nuevo miembro individualidad y tiempo compartido. Identifica cuatro niveles de cohesin en
y/o, una convivencia con su pareja en casa de alguno de los padres. Esta es un continuo que va desde un bajo nivel de cohesin -desligada- hasta una
una estructura que plantea lmites, alineamientos y manejo del poder muy cohesin extrema -aglutinada. Los niveles balanceados e intermedios son de-
distintos a la familia nuclear. De este modo, el perodo de formacin de nominados separados y conectados.
pareja suele ser muy breve o no existir, la crianza suele ser prolongada, el
perodo escolar ms breve, la etapa de nido vaco en muchas familias de Adaptabilidad es definida como la habilidad del sistema familiar para cambiar
nivel socioeconmico medio-bajo o bajo prcticamente no existe. En la su estructura de poder, las relaciones de roles, las normas y reglas de relacin
ancianidad, si bien son ms vulnerables por su propia condicin, suelen 1
en funcin de las demandas situacionales o del desarrollo. Se identifican 4
estar ms acompaados y ser ms respetados que en las clases medias y niveles diferentes de adaptabilidad. Los niveles ptimos de adaptabilidad se
altas, dado que siguen ayudando en las labores de crianza y mantencin de denominan flexible y estructurado representando los niveles balanceados,
la familia (Florenzano, 1994 ). mientras los extremos en la dimensin de adaptacin estn representados por
los niveles rgidos y catico.
Como puede verse, el ciclo de vida familiar muestra diferencias que muchas
veces constituyen adaptaciones eficientes para resolver de la mejor forma po- Olson, Sprenkle y Russell ( 1979) relacionan esta dimensin de adaptabilidad
sible las condiciones de vida, las situaciones de estrs y poder as continuar el con los conceptos de morfoestasis y morfognesis de la Teora General de
proceso de vida. En este sentido, parece ser que una estructura ms extendida Sistemas. La familia como un sistema sociocultural, es un sistema viable en la
constituye una mejor red social para que las personas puedan desarrollarse. medida que se adapta a su medio. Los mecanismos de retroalimentacin nega-
tiva (morfoestasis) y de retroalimentacin positiva (morfognesis) proveen el
De este modo, cuando se evala el funcionamiento familiar debe tenerse en balance necesario para la adaptacin de los sistemas. Los mecanismos
consideracin las variables relacionadas con el desarrollo del ciclo vital de la morfostticos dan estabilidad al sistema, mientras la retroalimentacin positi-
familia. Este ha constituido un criterio de clasificacin importante para dife- va provee al sistema familiar con comportamientos constructivos y
renciar grupos se~n el estad.io de ciclo familiar, tanto para el diagnstico potenciadores de crecimiento, creatividad, innovacin y cambio (morfognesis).
como para las intervenciones. Las familias funcionales mantienen un equilibrio entre estos dos procesos,
mientras que las disfuncionales muestran una tendencia excesiva a la estabili-
dad o el cambio. Olson y cols., (1979) plantean que la morfognesis y la
2.5. Moclello drcll1lmp>Hej([]> dl.e sstemas famllftares morfostasis son los extremos de la dimensin de adaptabilidad.
El Modelo Circumplejo de Sistemas Maritales y Familiares fue formulado Se hipotetiza que ambas dimensiones se relacionan en forma curvilnea con el
en la dcada del 70 por Olson y colaboradores (1979, 1983, 1991). Este funcionamiento familiar. Un funcionamiento ptimo se da en las familias que
modelo ha sido el ms exitoso en promover la integracin entre la teora, alcanzan niveles moderados en ambas dimensiones mientras que aquellas que
la investigacin y la prctica clnica en familia, siendo usado en cientos de muestran niveles extremos -altos o bajos- presentaran disfuncionalidad familiar.
investigaciones publicadas, dando origen a los instrumentos de evaluacin
familiar ms conocidos. La matriz resultante de estas dos dimensiones forma un tipologa de 16 dife-
rentes tipos de familias, las que son clasificadas en tres categoras de funcio-
Este modelo se basa en dos dimensiones centrales de la vida familiar: Cohe- namiento familiar: familias balanceadas que tienen ambas dimensiones en ni-
sin y Adaptabilidad. veles medios, familias de rango medio en las cuales una dimensin est balan-
ceada y la otra en un nivel extremo y, familias extremas en que ambas dimen- Una tercera dimensin es comunicacin, considerada como una dimensin
siones estn en un nivel extremo (Figura 1). que facilita el movimiento familiar entre los tipos de familia y niveles de co-
hesin y adaptabilidad. Esta implica destrezas para escuchar, empata, capaci-
dad para hablar de s mismo y de otros, apertura y asertividad.
Figura 1
Modelo circumplejo de Olson. Este modelo terico integra elementos del enfoque estructural, interacciona! y
Tipologas familiares. del desarrollo familiar. A partir de l, Olson y cols. (1979), han desarrollado
instrumentos para evaluar el funcionamiento familiar y sus dimensiones de
adaptacin y cohesin.
( BAJO - COHESIN ALTO ~ Este modelo origmal ha ido introduciendo modificaciones en respuesta a cr-
ticas que se le han hecho y a datos empricos de una gran nmero de investiga-
9 18 27 36 44 ciones (Green, Harris, Porte & Robinson, 1991; Anderson & Gavazzi, 1990;
Cluff, Hicks & Madsen, 1994). Los resultados han sido inconsistentes pero en
44 Lo. la literatura Green y cols. (1991) sealan al menos cuatro tipos de hallazgos.
I~
<
a) Un grupo de investigaciones que sustentan la hiptesis de las dimensiones
curvilneas, basndose en estudios realizados generalmente en familias sin
problemas y familias con problemas identificados: familias de
36
!~ esquizofrnicos y neurticos, familias con un miembro alcohlico, con

jvenes delincuentes, con abusadores sexuales. En todas estas familias se
encontr un menor porcentaje de familias balanceadas que en sus contro-
::: flexible 1 flexible les normales.
m ~-;.'(, .;({--'!:~-~-~~ ...
separada conectada
~
~
27 ---- ,.,.,. __ .-. ---- .
::"'""'~.,-, b) Un segundo grupo de estudios sealan la ausencia de relacin entre adap-
estructura estructura tabilidad y cohesin con otros indicadores de funcionamiento familiar, ta-
~ separada conectada
les como bienestar individual y familiar, o bien muestran que no discrimi-
<
na entre familias con adolescentes con enfermedades funcionales y fami-
!
....,
<
18
lias con adolescentes sanos.
e) Otra importante lnea de argumentacin dice relacin con el carcter lineal

m
ms que curvilneo de las dimensiones del Modelo Circumplejo en rela-
l 9
cin con el funcionamiento familiar. Estos estudios en general encuentran
una correlacin lineal entre la Escala de Evaluacin de la Adaptabilidad y
Cohesin Familiar (FACES II) y un conjunto de otras mediciones de fun-
cionamiento familiar, tales como el McMaster Family Assessment Device
(FAD), el Self Report Family Inventory (SFI), el Family Assessment
Measure (FAM III).
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primada Te'oras acerca del funcionamiento familiar 43
42
d) Otros estudios han encontrado resultados diferentes cuando las escalas de tente correlacin lineal entre cohesin y satisfaccin familiar muestra la utili-
cohesin y adaptacin fueron evaluadas independientemente. Este autor dad de esta escala.
encontr que mientras la escala de cohesin era capaz de discriminar entre
De hecho, Olson (1994) afirma que el FACES II y III evala las dimensiones
familias de adolescentes con patologa psiquitrica y familias sin patolo-
ga, la escala de adaptabilidad no lograba discriminar entre ellas. de cohesin y adaptacin de manera lineal. Sin embargo, refuta el
cuestionamiento del Modelo Circumplejo y el carcter curvilneo de sus di-
Todos estos estudios presentan algunos problemas y variaciones metodolgicas mensiones en relacin con el funcionamiento familiar saludable y el
que hacen riesgosa las comparaciones y conclusiones; entre ellos pueden disfuncional. Plantea que hay fuerte evidencia emprica respecto de la hi-
mencionarse dificultades con los instrumentos dado las varias versiones del ptesis curvilnea en los estudios que utilizan como instrumento la Clinical
FACES, la consideracin de diferentes miembros de la familia en los estudios Rating Scale, que es una medida de observacin clnica y no un cuestiona-
(madres, hijos, o padres; puntajes individuales, promedios de la pareja, etc.); rio de autorreporte.
diferentes mtodos de anlisis de datos, variedad de muestras en cuanto a ta-
mao, manera de seleccionar la muestra, tipos de familias, etc. Thomas y Olson (1993) en una investigacin con 182 familias (324 padres
y 298 hijos adolescentes) que incluan dos muestras clnicas y dos.no cl-
Green y cols. (1991) informan de un completo estudio con 2.240 familias, de nicas, a travs de la evaluacin en el Family Interaction Task, que incluye
una amplia heterogeneidad, usando el FACES III en padres de familia, con el 7 distintas tareas que la familia debe realizar y en las cuales se graba en
fin de probar la hiptesis de que las dimensiones del Modelo Circumplejo son video 30 minutos de interaccin familiar para posteriormente ser codifica-
curvilneas en relacin a la funcionalidad familiar. En lo sustantivo, el estudio, da por expertos, reportan que el anlisis factorial con rotacin varimax
realizado con rigurosidad metodolgica, encontr que contrariamente a lo es- revel que las dimensiones de cohesin, flexibilidad y comunicacin te-
perado, las familias ubicadas en el extremo de alta cohesin o aglutinadas y nan una alta validez de constructo y que estos tres factores independien-
que no se encontraban entre las familias balanceadas, presentaron los ms 1
tes daban cuenta del 81.4% de la varianza total. Tambin presentaron una
altos ndices de satisfaccin general y matrimonial. alta consistencia interna (alpha) de 0.95 para Cohesin, 0.94 para Adaptabili-
dad y 0.97 para Comunicacin. Los datos indicaron que el66% de las familias
No se encontr relacin entre las medidas de bienestar familiar (Hudson's -l . clnicas y el 79% de las familias con un hijo adolescente con problemas
conductuales o emocionales se ubicaban en el extremo de desligada y
Generalized Contentment Scale, GCS) y satisfaccin matrimonial (Kansas
Marital Satisfaction Scale, KMSS) y la subescala de adaptabilidad (coeficien- aglutinada. Contrariamente, el 87% del grupo control de familias y el mismo
te de correlacin de Pearson 0.01 y 0.06 respectivamente), mientras que se porcentaje del control2 (familias con un hijo con Sndrome de Down) se ubi-
observ una relacin lineal estadsticamente significativa con la subescala de caron en familias balanceadas del tipo separadas o conectadas.
cohesin del FACES III (coeficiente de correlacin de Pearson 0.55 y 0.36
respectivamente). Esto significa que los hombres con mayores puntajes en la Si bien se encontr un patrn curvilneo en flexibilidad, ste fue menos claro
escala GCS y KMSS, es decir, con mayor satisfaccin, se encontraban entre que en cohesin. Cuando la hiptesis se prob tomando cohesin y flexibili-
los mayores niveles de cohesin. Se observ el mismo efecto cuando se hizo dad en forma conjunta y se clasific a las familias en Balanceadas, Medias y
el anlisis agrupando las familias por los 4 niveles de adaptacin y cohesin, y Extremas, se encontr slo un 12% de familias balanceadas en la muestra
los puntajes en bienestar: se obtuvo valores F significativos para cohesin y clnica; un 16% de la muestra con adolescentes con problemas, mientras el
no significativos para adaptacin. 80% de las familias controles y 78% de las familias con un Down fueron
balanceadas. Hay diferencias estadsticas significativas (X2) entre los grupos.
Estos autores concluyen que no hay antecedentes que permitan afirmar una Olson concluye: "la relacin curvilnea fue clara para los grupos clnicos en
relacin curvilnea de las dimensiones de cohesin y adaptacin, medida por cohesin y flexibilidad y, cuando ellas fueron combinadas en los tipos de fa-
el FACES III, y satisfaccin familiar. No obstante, confirman que la consis- milias balanceadas, de rango medio y extremas" (Thomas & Olson, 1993).
La dimensin comunicacin mostr claramente un patrn lineal, confirmn- res. Esto permite una representacin ms precisa de la poblacin normal don-
dose la hiptesis que las familias clnicas tiene una comunicacin ms pobre de es esperable un porcentaje ms alto de los tipos familiares Balanceados e
que las familias sanas. Intermedios y un porcentaje ms pequeo de los Extremos.
El autor propone una reformulacin en un Modelo Tridimensional (3-D), que Los cinco niveles de cohesin se denominan: familia desligada, algo
reconceptualiza adaptabilidad como flexibilidad y ajusta este concepto de acuer- cohesionada, cohesionada, muy cohesionada y aglutinada. Para describir y
do a cambios de primer y segundo orden, introduce efectivamente la dimen- evaluar cohesin se deben considerar los siguientes aspectos: vnculo emocio-
sin comunicacin, y usa el FACES m como una medida lineal e integral del nal, cercana y compromiso, lealtad y distanciamiento-proximidad, lmites,
Modelo Circumplejo. alianzas y coaliciones, tiempo dedicado a la familia y recreacin.
Olson (1991) abandona el trmino de adaptabilidad por su posible confusin Los niveles de flexibilidad son: familia rgida, estructurada, flexible, muy flexi-
con adaptacin e introduce la dimensin de flexibilidad definindola como: ble y catica. Los conceptos que definen flexibilidad son liderazgo, roles, dis-
"El cambio inherente en la estructura de poder, relaciones de rol y reglas de ciplina, reglas, capacidad de negociacin y cambio.
relacin de un tipo dado de pareja o familia". Esto significa que hace una
relacin curvilnea entre flexibilidad y funcionamiento familiar, poniendo n- Galano y Burrows (1995) , resumen las ventajas de este modelo expandido
fasis en el monto de cambio ms que en la capacidad de cambio. Mucho cam- diciendo que representa en forma ms precisa a la poblacin normal, au-
bio gua a un sistema catico, muy poco cambio a un sistema rgido. Ambos menta el repertorio de conductas descritas en sistemas balanceados, y la
extremos pueden ser problemticos, especialmente si a la familia no le satisfa- inclusin del nivel "muy cohesionada" hace un mejor puente conceptual
ce esa forma de relacionarse. Esto representa un cambio de primer orden, es entre cohesionada y aglutinada, lo mismo que "muy flexible" entre los
decir, un "cambio de grado" donde el sistema bsico de la familia no cambia; niveles flexible y catica.
es un cambio dentro de un sistema dado (Thomas & Olson, 1993; Galano &
Burrows, 1995). Con este modelo tridimensional queda ms claro que la dinmica funcional de
los sistemas balanceados es ms semejante entre s que con cualquier tipo
El cambio de segundo orden es un cambio de un sistema familiar a otro tipo de funcional extremo, e inversamente es ms similar entre los tipos extremos que
sistema. Es "un cambio del sistema mismo" y slo puede ser evaluado en el con cualquier tipo balanceado, dado especialmente por la mayor capacidad de
tiempo. Este cambio de segundo orden se muestra en el modelo 3-D con cam- cambio de segundo orden de los sistemas balanceados.
bios en los tipos Balanceados y bajos cambios en los tipos Extremos. As, los
cambios de segundo orden muestran una relacin lineal, con altos cambios en La dimensin de comunicacin fue considerada como una dimensin
los sistemas Balanceados y los ms bajos niveles de cambio en los tipos Ex- facilitadora del modelo, pero muchas veces fue excluida de las investigacio-
tremos. De este modo, una mayor capacidad de cambio del sistema dar cuen- nes . Actualmente, se enfatiza la relacin lineal positiva de comunicacin con
ta de una mayor funcionalidad familiar (Thomas & Olson, 1993; Galano & el cambio de segundo orden y los tipos de familias balanceados.
Burrows, 1995).
Galano y Burrows (1995) sintetizan una serie de hiptesis que han sido proba-
Galano y cbl.,1995, en una revisin de este modelo tridimensional, plantean das por investigaciones previas en los estudios de Olson y cols. (1979 ; 1983).
las ventajas de la expansin del modelo original. El continuo de cohesin y
flexibilidad aumenta de 4 a 5 niveles, con lo cual los tipos de familia aumen- a) Parejas y/o familias con sistemas balanceados generalmente funcionarn
tan de 4 a 9 tipos Balanceados, de 8 a 12 los Intermedios y los Extremos en forma ms adecuada a travs del ciclo familiar que los sistemas no
permanecen en cuatro, completndose una tipologa de 25 sistemas familia- balanceados (extremos). No obstante, los sistemas no balanceados pueden
!
i
ser funcionales y los sistemas familiares funcionales pueden ser no balan- i miliares y en qu magnitud operan; cules son los mediadores personales,
familiares y comunitarios de los recursos y respuestas de enfrentamiento, y
ceados en ciertas ocasiones. Los sistemas balanceados pueden comportar-
se como no balanceados cuando estn bajo altos niveles de estrs o, cuan- qu proceso familiar se produce y facilita el ajuste y la adaptacin familiar a
do las normativas de su cultura apoyan estos comportamientos. De esto se travs del tiempo (McCubbin & Patterson, 1983).
deduce que si las expectativas del sistema familiar (filosofa familiar) apo-
yan comportamientos en el extremo de una u otra dimensin, la familia Estos modelos han adquirido una gran relevancia dado que si bien la familia
funcionar adecuadamente tanto tiempo como los miembros de la familia siempre ha estado sometida a cambios, pareciera ser que el ltimo siglo ha
acepten y compartan esas expectativas.
1 constituido un perodo histrico en que stos han sido vertiginosos y mlti-
ples, obligando a los sistemas a fuertes presiones para adaptarse. Florenzano
b) Los tipos familiares balanceados tienen un repertorio de conductas ms ( 1994) apunta a que las principales tensiones de la familia, tanto externas como
extenso y ms capaz de cambiar que los sistemas familiares no balancea- internas, son:
dos. Esto alude bsicamente a los cambios de segundo orden en que las
familias balanceadas pueden cambiar su tipo de sistema para adaptarse a a) El aumento de la expectativa de vida de los individuos, lo que modifica el
las situaciones de estrs. ciclo de vida familiar.
e) Los sistemas balanceados mostrarn mejores habilidades de comunicacin b) La mayor movilidad geogrfica que hace que las familias se constituyan
positiva que los sistemas extremos. Estas incluyen habilidades de comuni- como unidades nucleares perdiendo la posibilidad de apoyo mutuo de la
cacin congruente, mensajes directos, capacidad de empata y apoyo emo- familia extendida tradicional.
cional, habilidades efectivas de escucha. Las habilidades de comunicacin
facilitan a los sistemas balanceados el cambio en sus niveles de cohesin y e) La incorporacin de la mujer al trabajo lo cual ha puesto en tensin los
adaptabilidad, comparados con los sistemas no balanceados. roles tradicionales de hombre y mujer.
d) Para manejar el estrs situacional y desarrollar cambios a travs del ciclo d) Cambio en la expectativa de rol de las mujeres desde el punto. de vista de
de vida familiar, las familias balanceadas cambiarn su cohesin _y adapta-
bilidad a un nivel adyacente, en cambio los tipos extremos resistirn el - -f-- . su insercin social y personal, poniendo en tensin el rol tradicional de
realizacin de la mujer a travs del marido y los hijos.
cambio en el tiempo o saltarn al otro extremo del nivel. Un supuesto
importante del Modelo es que los tipos de familia son dinmicos y pueden e) Aumento de separaciones generando estructuras familiares en que la pare-
cambiar para enfrentar el estrs, incluso adoptando tipos extremos, -por ja deja de ser el centro emocional de la familia y que los lazos entre padres
ejemplo aglutinarse-, por perodos breves para lidear con el estrs. Es po- e hijos pasen a ser el pilar de la familia.
sible pasar a un nivel de mayor cohesin en un evento no normativo; o
evolucionar a un sistema menos cohesionado de acuerdo al ciclo vital de la f) Las viviendas pequeas que hacen que se desmembre ms rpidamente la
familia, tal como familias con hijos adolescentes. familia o que se sufra un gran hacinamiento.
g) La mayor distancia interurbana lo que implica un gasto grande en traslado

2.6. Modlello de estrs famllll.ar y transporte, disminuyendo claramente los espacios disponibles para la
convivencia familiar.
Se han desarrollado teoras acerca de la respuesta de los sistemas al estrs en
los niveles biolgicos, psicolgicos y sociolgicos. Las investigaciones en A estos factores debemos aadir los cambios tendientes a la economa de libre
relacin al estrs familiar, apuntan a determinar cules son los estresores fa- mercado donde se estimula la competitividad, el exitismo econmico, el
-
48 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria 1 Teoras acerca del funcionamiento familiar 49
consumismo y la sobrevaloracin del trabajo. Esta cultura economicista lleva pasa a ser 'distress' cuando es subjetivamente definido como displacentero o
a que las familias se conformen ms tarde, que se tienda a tener un menor indeseable por la unidad familiar" ((Me Cubbins & Patterson, 1983, p.10).
nmero de hijos, y los que forman familias, se ven forzados a entrar en la
satisfaccin de expectativas econmicas y de consumo no fciles de sustentar, El sistema familiar intenta mantener un funcionamiento balanceado usando
en que necesariamente deben trabajar ambos miembros de la pareja. Hoy da sus capacidades (recursos y comportamientos de afrontamiento) para satisfa-
una familia, en general, no puede vivir con el ingreso de un solo miembro. cer las demandas (estresores y tensiones). El significado que la familia adscri-
be a las demandas que experimenta y las capacidades que tiene para manejar-
El contexto histrico y poltico, considerando guerras, desastres naturales y las son los factores cruciales para alcanzar un funcionamiento balanceado. El
profundos cambios ideolgicos, afectan en forma importante a las familias. resultado del esfuerzo familiar para mantener el equilibrio se conceptualiza
En Chile las condiciones sociopolticas de las dcadas del 70 y 80 produjeron como ajuste familiar y adaptacin familiar, siendo ambos procesos un conti-
fuertes conflictos familiares por divisiones ideolgicas, traumatizaciones por nuo separado por las crisis familiares.
atentados, muertes y desaparecidos, dejando huellas profundas en muchas fa-
milias chilenas. La fase de ajuste denota un perodo durante el cual se hacen cambios menores
'
y la familia intenta satisfacer las demandas con las capacidades existentes
1
1 El Modelo de Respuesta de Adaptacin y Ajuste Familiar (FAAR) de Me (resistencia). El patrn de interacciones de la familia es predecible y estable.
1
1
Cubbins & Patterson ( 1983) se centra en el sistema familiar, tomando las ideas Cuando la cantidad de exigencias o la naturaleza de las demandas exceden las
1
centrales del Modelo Clsico de Hill. Este Modelo de Crisis Familiar (ABCX), capacidades existentes de la familia y el desequilibrio persiste, emerge en el
considera A como el evento estresor, que interacta con B, que constituyen los sistema familiar una crisis. Durante el perodo de adaptacin, se intenta resta-
1 recursos de la familia, que interactan con C, que es la definicin que hace la blecer la homeostasis a travs de: nuevos recursos y adquirir nuevas conduc-
familia del evento y X, la crisis propiamente tal. Los estudios de Me Cubbins tas de enfrentamiento adaptativas, reducir las demandas y/o cambiar la mane-
y Patterson agregaron a este modelo inicial variables post-crisis que describen ra de ver su situacin.
cmo las familias se recuperan de las crisis y logran adaptarse.
Una demanda familiar es "un estmulo o condicin que produce o llama a un
El estrs familiar es definido como "un estado que surge de un des balance real cambio al sistema familiar" (Patterson, 1988, p.210). Esta demanda puede ser
o percibido entre las demandas y las capacidades del funcionmiento familiar, vista como una amenaza o un desafo a la homeostasis familiar, que produce
el cual se caracteriza por demandas multidimensionales de ajuste o comporta- tensin en el sistema que persiste hasta que se satisface la demanda; si esto no
mientos adaptativos" (Me Cubbins & Patterson, 1983, p.9). ocurre surge el estado de estrs. Hay bsicamente dos condiciones que dan
origen a demandas: la ocurrencia de eventos estresantes (estresores) y la pre-
Boss (1988) ha definido el estrs familiar como el estado de tensin que surge sencia continua de tensiones (strains).
en las familias cuando el estado de equilibrio de stas es alterado por sus tran-
siciones a travs del ciclo vital. Se acenta el concepto de cambio, sin conno-
Los estresores son sucesos de vida que ocurren en forma discreta, en un mo-
taciones positivas o negativas en s, lo cual implica que todo sistema est en- mento dado, y que producen o que tienen potencialmente la capacidad de pro-
frentando situaciones de estrs en forma permanente.
ducir cambios en el sistema social de la familia. Los estresores pueden ser
normativos (cambios esperables asociados al desarrollo individual o familiar)
De este modo, el estrs familiar no es algo estereotipado sino que depende de
o no-normativos que ocurren inesperadamente (por ejemplo, muerte de un
la situacin y de las caractersticas de la unidad familiar. Por lo tanto, se hace
nio, enfermedad, etc.). Los estresores pueden ser clasificados en funcin de
una distincin entre "stress" y "distress familiar". Este ltimo se define como
su impacto en la familia, reconociendo que los efectos pueden ser distintos en
"el estado displacentero y desorganizado que surge cuando hay un des balance
los miembros de una familia y entre una familia y otra.
real o percibido en el funcionamiento familiar( ... ). En otras palabras, el 'stress'
Tensin es una condicin de sentir preocupacin asociada con la necesidad o Cambios en los sistemas educativos, en los sistemas de salud, o en el me-
el deseo de cambiar algo. Su comienzo es insidioso y cuando la tensin est dio laboral afectan a la familia. Los cambios de roles del hombre y la mu-
instalada, la exigencia es tratar de liberarse de ella. El autor plantea tres fuen- jer, dada la mayor ambigedad respecto de cules son los comportamien-
tes de tensiones: a. estresores previos no resueltos adecuadamente quedando tos esperados, ha sido fuente de tensiones.
un residuo de tensin que es soportado por la familia a travs del tiempo (por
ejemplo, una enfermedad crnica); b. los comportamientos asociados a roles d) Enfermedad agudas, crnicas o condiciones de discapacidad. Una enfer-
que no satisfacen nuestras expectativas y/o las de otros (por ejemplo, una madre medad o dao en un miembro de la familia es un estresor. La intensidad de
que desea estar ms con sus hijos y debe trabajar causndole una frustracin la demanda depender de la seriedad y cronicidad de la enfermedad. Las
en sus expectativas del rol de madre, o una esposa infeliz por la incapacidad enfermedades crnicas y las condiciones de minusvala generan tensiones
de su esposo de excitarla sexualmente, producindose conflicto y generando crnicas que se mantienen en la familia y forman parte del nivel de deman-
tensiones asociadas con el rol sexual); y c. tensiones que emergen del resulta- das familiares.
do de los ajustes familiares y de los esfuerzos de adaptacin (el nacimiento de
un nuevo hijo). Los patrones que surgen para restablecer la homeostasis, en La respuesta de la familia a cualquier estresor se comprende mejor en el con-
ciertos casos, pueden sr muy precarios en cuanto a la mantencin del balance texto de las mltiples demandas que confronta la familia en un momento dado.
del sistema familiar y lograrse a costa del desarrollo fsico o psicolgico de La familia prioriza demandas, se acumulan otras y muchas veces son "las
algn miembro de la familia (por ejemplo, padre alcohlico, madre deprimi- pequeas cosas" de la vida cotidiana las que terminan por provocar estrs.
da, hijo triangularizado). Estos patrones estables pero desadaptativos pasan a Hay una interaccin permanente entre los estresores especficos y la acumula-
constituir retroalimentacin del sistema familiar, causando tensin que va au- cin de tensiones que tiene la familia, producto de los cambios del desarrollo,
mentando el monto de las demandas. cambios situacionales, culturales y sociales.
Los estresores interactan con el estado de tensin y contribuyen a la percep- Este modelo habla de capacidades enfatizando especialmente los recursos y
cin de demandas de una manera ms que meramente aditiva. Cuando ocurre las conductas de afrontamiento, es decir, lo que la familia tiene y lo que la
un nuevo evento estresor, a menudo ex~cerba las tensiones existentes, hacien- familia hace frente a las demandas.
do a la familia ms consciente de ellas y aumentando las demandas.
La identificacin de los recursos de las familias "normales, sanas, no vulnera-
Las fuentes de estresores y tensiones ms relevantes para la investiga:cin bles, resilientes, y con buen funcionamiento" ha sido un tema que ha preocu-
biopsicosocial son las siguientes: pado a muchos investigadores en familia. Adems de los recursos propios de
los individuos que conforman la familia y los recursos sociales, se pueden
a) Necesidades de sobrevivencia individual y tareas del desarrollo de los miem- identificar recursos propios de la familia. Los ms estudiados son la cohesin y
bros de la familia, incluyendo necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales. la adaptabilidad (Olson & cols, 1979), incluyendo aspectos de cohesin tales como
confianza, aprecio, soporte, integracin y respeto por la individualidad.
b) Tareas de desarrollo y mantencin de la familia. Estas exigencias al nivel
familiar son satisfechas gracias a las capacidades de los miembros indivi- La estructura familiar tambin se ha analizado como una fuente de recursos:
duales de la familia y de la comunidad. Ellas estn asociadas a conformar- los roles claros, consistentes y las reglas acordadas; el liderazgo parental com-
se como una unidad, mantenerse en el tiempo y desarrollarse a travs del partido y los lmites generacionales claros. Otro recurso frecuentemente iden-
ciclo de vida familiar. tificado como crtico para la familia es la comunicacin, destacando los men-
sajes claros y directos, comunicacin instrumental y afectiva y, congruencia
e) Cambio en las condiciones sociales. Las comunidades y sociedades en que entre comunicacin verbal y no-verbal. Las habilidades de comunicacin en
la familia vive tambin cambian, y muchas veces en forma impredecible.
la familia son esenciales para coordinar los esfuerzos del grupo en manejar las b) Acciones directas para adquirir capacidades que no estaban disponibles
demandas y para reducir la ambigedad de la situacin, que es una de las para la familia. Por ejemplo, capacitarse en algn oficio para poder traba-
condiciones que la hace estresante. jar y tener mayores ingresos; aprender ciertas tcnicas para manejar un
enfermo crnico.
Curran (1983) ha identificado rasgos de la familia sana, destacando el sentido
del humor, la capacidad de juego, los rituales familiares y sus tradiciones, las e) Mantener ciertos recursos de modo que puedan ser utilizados cuando las
creencias religiosas y valores claros. Por otra parte, Pratt (1976) ha analizado demandas cambiantes lo requieran. Por ejemplo, mantener lazos sociales
las caractersticas familiares que contribuyen a los comportamientos sanos que proveen soporte emocional y de informacin, o realizar actividades
para la salud familiar. Destaca a las familias que se comprometen en familiares en conjunto para mantener la cohesin.
interacciones variadas y cotidianas entre ellos; familias cuyos esposos tienen
una relacin matrimonial caracterizada por roles igualitarios; miembros con d) Manejar las tensiones asociadas con los eventos cotidianos es otra funcin
lazos sociales con la comunidad permitiendo mejores prcticas preventivas de necesaria de enfrentamiento debido al residuo inevitable de tensiones fa-
salud (dieta balanceada, ejercicios, visitas regulares al doctor, higiene bucal, miliares. El ejercicio fsico es un mecanismo reconocido para manejar la
etc.) que las familias que no se involucran en relaciones sociales. tensin; el tiempo de recreacin en familia, el humor usado apropiada-
mente, y la expresin abierta de emociones y afecto son todas herramien-
Patterson ( 1988) establece que la familia es una red de intercambio de recur- tas para manejar el estrs.
sos. En el Modelo FAAR, las capacidades de afrontamiento son vistas como la
accin para este intercambio. e) Las habilidades de afrontamiento implican evaluaciones cognitivas que
permiten cambiar el significado de la situacin de modo de hacerla ms
Las conductas de afrontamiento ("coping behaviors") la autora las define corno manejable. Este aspecto es central en las conductas de "coping" y se rela-
"el esfuerzo especfico (abierto o encubierto) por medio del cual un individuo ciona estrechamente con lo que el Modelo FAAR denomina "significa-
(o un grupo de individuos como la familia) intenta reducir o manejar una de- dos". Puede estar dirigida a cambiar la manera en que el individuo y la
manda". Se pueden considerar conductas especficas de afrontamiento, como familia visualiza la demanda (por ejemplo, rducir las expectativas que se
tambin patrones ms generales de responder que pueden trascender a dife- tiene respecto al otro en el matrimonio); cambiar la percepcin de los re-
rentes tipos de situaciones. As, por ejemplo, se ha visto que emerge como un cursos disponibles (verse a s mismo o a la familia como capaz y compe-
patrn importante de afrontamiento dirigido a "mantener la integracin fami- tente, por ejemplo, los padres capaces de manejar a sus hijos); visualizar
liar y la colaboracin" en familias que tienen un hijo con una enfermedad qu es lo mejor que la familia puede hacer bajo ciertas circunstancias (por
crnica. "Los comportamientos familiares de 'coping' constituyen conductas ejemplo, ver que lo mejor para una familia con una abuela que sufre una
de resolucin de problemas coordinadas de todo el sistema, incluyendo tam- enfermedad de Alzheimer es internarla en una casa de reposo).
bin esfuerzos complementarios de miembros individuales de la familia que
funcionan juntos corno un todo sinttico" (Patterson, 1988, p.218). La definicin del estresor hecha por la familia se ha expandido en el significa-
do situacional que se le da a las demandas y recursos que se tienen y, un se-
Se describen 5 maneras en que la familia puede desplegar comportamientos gundo nivel que dice relacin con el significado global que construye la fami-
de afrontamiento: lia de acuerdo al esquema o filosofa familiar.
a) Acciones directas para reducir el nmero y/o la intensidad de las deman- La ambigedad para manejar una situacin de estrs, junto a la incertidumbre
das. Por ejemplo, una madre puede cambiar de trabajo para tener un hora- que provoca cualquier cambio, son aspectos que aumentan las tensiones. Se
rio que le permita cuidar mejor a sus hijos pequeos. mencionan dos tipos de ambigedades que crean o exacerban las demandas:
la ambigedad social y la ambigedad de lmites. La primera se refiere a situa- po, espacio y experiencias de vida; cmo hablar y dialogar entre ellos compar-
ciones estresantes en que no hay referentes claros de la comunidad o sociedad tiendo sus experiencias. Esto tambin se relaciona con lo que se ha denomina-
respecto a qu hacer. Las situaciones sociales cambiantes donde las normas do en la literatura "mitos familiares" o "paradigmas familiares" (Reiss &
antiguas o las maneras habituales de comportarse ya no parecen funcionar, Oliveri, 1981; Constantine, 1986).
generan ambigedad. Un ejemplo dramtico en este sentido son las decisiones
que debe adoptar una familia respecto a mantener o prolongar la vida de las En el nivel global, los significados se refieren fundamentalmente a dos
personas dados los recursos tecnolgicos mdicos actuales, provocando una constructos: la identidad familiar, vale decir la definicin que la familia hace
serie de situaciones bioticas muy complejas y ambiguas. de su estructura y su funcionamiento, y a la visin del mundo que la familia
tiene, es decir, la orientacin que tienen los miembros hacia el mundo externo
El Modelo Contextua! de Boss (1977) seala que la ambigedad de lmites, a la familia y cmo interpretan la realidad.
referida a quines son o no son miembros de un sistema familiar, o quin
ejerce qu roles y tareas dentro del sistema familiar, es fuente de tensin. Boss Patterson y Garwick(1994) reporta varias investigaciones que sealan el im-
(1988) demuestra que sta es una tensin comn, presente en las familias di- portante rol que juegan los rituales en la mantencin del sentido de familia y
vorciadas o separadas y las familias reconstituidas, en que los nios sufren que ayudan a la identidad familiar y su estabilidad en el tiempo. Igualmente
con la ambigedad de los lmites Es todava mi padre si ya no vive conmigo?, existe cierta evidencia de que familias poco ritualizadas pueden experimentar
A quin debo hacerle caso, a mi padre biolgico o a mi nuevo "to-pap"? ms disfuncionalidad. Las rutinas y rituales proveen una especie de ancla y un
sentido de equilibrio cuando aparece un evento estresante y se requiere un
Muchas de las tensiones intrafamiliares son producto de la discrepancia entre cambio en el sistema familiar (Imber-Black, Roberts & Whitting, 1988).
sus miembros en relacin a significados y comportamientos especficos. Esto
es muy evidente en las familias con hijos adolescentes, en donde se producen Muchas familias se ven enfrentadas a demandas que requieren cambios de la
importantes discrepancias en torno a expectativas de comportamientos, roles estructura y funcionamiento familiar -por ejemplo, el nacimiento o la muerte
y normas entre padres y jvenes. de un hijo, la incorporacin de un allegado, la separacin conyugal, etc.- y que
el proceso de adaptacin implica tambiQ un cambio de la identidad familiar.
La experiencia de vivir en interaccin permite la construccin de signifi"cados Por supuesto, ste es un proceso que requiere tiempo ya que la identidad fami-
compartidos por la familia que orientan sus experiencias iieras y e~te~nas. liar como un significado compartido, es un constructo mucho ms estable que
A travs del lenguaje, la familia desarrolla un conjunto de afirmaciones com- la definicin situacional del evento estresante.
partidas e implcitas respecto a ellos mismos en relacin con cada uno, y de su
familia y otros sistemas de la comunidad. "Esta construccin de significados El constructo visin del mundo de la familia es el nivel ms abstracto de sig-
compartida, que representa la interseccin del conjunto cognitivo de cada in- nificados, haciendo referencia a una visin colectiva. Ransom, Fischer y Terry
dividuo de la familia es lo que se denomina esquema familiar" (Patterson, (1992) estudiaron la relacin entre la visin del mundo de la familia y la salud
1988, p.223). individual de los padres. De ocho variables incluidas se encontr que el optimis-
mo y la religiosidad de la familia estaban positivamente asociadas con una buena
El esquema familiar es una orientacin global que trasciende la experiencia salud emocional en los padres y que ellocus de control que enfatiza el poder de los
individual y provee un patrn de respuesta consolidado y recursivo. Los signi- otros y la suerte estaba negativamente asociada con salud emocional.
ficados familiares son una propiedad de la unidad "familia", que incluye as-
pectos cognitivos de percepciones, imgenes e interpretaciones colectivas, La visin del mundo de la familia tiene sus races en la cultura de la que ella es
producto de sus interacciones, que orienta la conducta de sus miembros. Estos parte. No obstante, no determina exclusivamente la visin del mundo ya que
significados no son meramente consensos sino que complejos patrones com- familias que comparten el mismo entorno cultural muestran variaciones, sien-
partidos e implcitos de cmo interactuar entre ellos, cmo compartir el tiem- do influidas tambin por las experiencias de vida.
Las demandas, capacidades y significados interactan en el proceso de estrs. de la familia en sus respectivos roles; c. mantencin de la unidad familiar que
La tensin surge como resultado de conflictos en los significados individuales le permita cumplir las tareas del ciclo de vida.
o en discrepancia entre los miembros de una familia. La identidad familiar y la
visin del mundo influyen en cmo es vista una situacin especfica; del mis- Algunas familias son ms vulnerables que otras, presentando crisis recurren-
mo modo un evento nuevo, especialmente si es muy severo o desastroso, pro- tes dado su pobre nivel de ajuste. Estas familias vulnerables se caracterizan
bablemente cambie la estructura de relaciones y la visin del mundo. por miembros sintomticos o interacciones conflictivas. Las crisis familiares
se producen cuando hay un desbalance entre las demandas -que aumentan y
Es en el dominio de los significados (esquemas cognitivos), la conducta y la persisten- y las capacidades de la familia, producindose entonces una desor-
emocin donde ocurren los cambios durante el proceso de adaptacin al estrs. ganizacin del sistema familiar. La crisis implica un desequilibrio severo y la
En las situaciones de familias que sufren una situacin de estrs crnico este familia no puede funcionar fsica y psicolgicamente en los niveles ptimos.
proceso de cambio de significados va ms all que un cambio de significado
situacional, producindose un cambio de la familia en s misma y de la visin Florenzano (1994) seala como indicadores especficos de crisis familiar los
del mundo. A su vez, estos aspectos determinan cmo se adaptan al estrs. siguientes:
a) Incapacidad de los miembros para realizar roles y tareas habituales .

Proceso de cambio en. la famma b) Incapacidad para tomar decisiones y resolver problemas.
e) Incapacidad para cuidar a los dems en la forma habitual.
A travs del tiempo, las familias pasan por ciclos de ajuste-crisis-adaptacin. d) Cambio de foco de la supervivencia familiar a la supervivencia individual.
En la fase de ajuste siempre hay un monto de fluctuaciones y cambios, pero
stos son cambios continuos, de primer orden, donde la estructura permanece Las crisis pueden debilitar a la familia siendo comn que en estas circunstan-
intacta y las maneras de interactuar son ligeramente modificadas. Contraria- cias la familia pida ayuda. Fernndez (1996) afirma que las familias ms vul-
mente, los cambios de adaptacin son discontinuos y de segundo orden, sien- nerables a las crisis se caracterizan por:
do de un monto y tipo diferente. Durante el proceso de adaptacin se vuelve a
restablecer el equilibrio hasta un nuevo cambio. A modo de ejemplo, cuando a) Tener escasa vinculacin afectiva y baja flexibilidad.
se produce una enfermedad como la diabetes de un adolescente, inmediata- b) Sus miembros vacilan en depender del apoyo y comprensin de la familia.
mente despus del diagnstico se produce una fase de ajuste del individuo y la e) Prefieren confiar en personas ajenas a la familia de modo que hacen pocas
familia, necesita resolver las situaciones emergentes producto de la enferme- cosas juntos.
dad y su tratamiento (la madre deja de trabajar un breve tiempo, el padre se d) Predomina un estilo de comunicacin cerrado, se resisten al compromiso
turna en la noche para controlarlo, el joven debe aprender a evaluar sus nive- mutuo, se evitan y no se involucran en decisiones que los afectan.
les de azcar). Con el tiempo, el joven y la familia que se adaptan a sus condi-
ciones porque se han introducido cambios definitivos: ste cambi sus hbitos Por otro lado, se reduce la vulnerabilidad si hay pocas tensiones que amenacen la
de alimentacin, el joven maneja bien sus niveles de azcar, la madre vuelve a estabilidad emocional, social o econmica de los miembros de la familia.
trabajar cuando el joven ha aprendido a inyectarse, etc.
Una crisis llama a un cambio: el sistema familiar ya no puede seguir igual y
Las familias que funcionan con un nivel de ajuste alto, en que su razn entre algo nuevo debe surgir. Esto es lo propio de la fase de adaptacin.
capacidades y demandas estn balanceadas, pueden considerarse como fami-
lias resilientes. Un buen nivel de ajuste se refleja en: a. una adecuada salud En la fase de adaptacin los esfuerzos de la familia se dirigen a restablecer el
fsica y mental de los individuos; b. funcionamiento ptimo de los miembros balance de su sistema a travs de: a. alterar o expandir sus definiciones y
significados de sus nuevas circunstancias; b. reducir la acumulacin de de- problemas de adherencia a tratamientos. Pone nfasis en las capacidades y
mandas; c. desarrollar y adquirir nuevos recursos -recursos adaptativos- y/o d. recursos de la familia para enfrentar las situaciones de estrs; una gran parte
desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento para manejar las demandas. de los estudios que han dado origen a este modelo, se ha realizado con fami-
lias que sufren situaciones de estrs provocados por un evento estresor rela-
Patterson ( 1988) la define como "la mnima discrepancia entre las demandas cionado con la enfermedad.
y capacidades en los dos niveles primarios de interaccin: individuo-familia y
familia-comunidad" (p.229). Esto implica que la fase de adaptacin debe ba- Para la atencin primaria que debe dar un cuidado continuo a su poblacin y
lancear mltiples demandas entre diferentes niveles del sistema, que incluso enfatizar el desarrollo de las personas y el fomento de su salud a travs del
puede competir entre ellos. Cada nivel del sistema se mueve para obtener su tiempo, este modelo es particularmente apartador. Los aspectos de prevencin
propio equilibrio y cuando, por ejemplo, el individuo experimenta excesivas primaria pueden ser considerados dentro de la fase de ajuste del modelo FAAR.
demandas, una o varias de ellas puede ser transferida (a travs de La promocin de comportamientos de afrontamiento que contribuyen a la sa-
retroalimentacin) a la familia de modo que el individuo restablezca su balan- lud, como por ejemplo, el ejercicio, una dieta sana, y el desalentar aquellos
ce. O bien las demandas y tensiones familiares de un subsistema pueden ser que la deterioran, tales como fumar, consumo de drogas, promiscuidad sexual,
pasadas al individuo. Esto puede dar origen a una carrera de sntomas tales etc. El ensear habilidades y proveer informacin como una forma de preve-
como la conducta desviada de un hijo para balancear un conflicto conyugal; o nir la ocurrencia de situaciones no deseadas, tales como planificacin familiar
bien una enfermedad de un rgano que absorbe la tensin de un individuo, etc. para prevenir embarazos adolescentes o habilidades de comunicacin para
manejar conflictos conyugales, etc. La atencin de salud, realizada a una fa-
Este proceso de cambio de segundo orden implica modificaciones en los roles milia y por un mismo equipo de salud permite ayudar a las familias a adquirir
familiares, patrones de interaccin y de significados. La fase de adaptacin capacidades de resistencia al estrs y a anticipar ciertas tensiones asociadas
requiere un perodo prolongado para el cambio estructural y otros 'cambios con transiciones normativas.
para consolidar la familia como una unidad coherente.
Otro aporte fundamental del modelo, es en la identificacin de las familias en
El extremo positivo de adaptacin se caracteriza por: a. buena salud fsica y riesgo, vale decir, familias con altos niveles de demanda en relacin con sus
mental de sus miembros; b. se promueve y facilita el desarrollo individual de recursos. Si el equipo de salud en la atencin primaria tiene un control siste-
sus miembros; c. funcionamiento ptimo de los roles de cada miembro; d. se mtico y regular de las familias, a veces conociendo dos o ms generaciones
mantiene la familia como unidad que acompaa las tareas del ciclo de vida y por lo cual sabe la historia de esa familia, est en mucho mejores condiciones
e. se mantiene la integridad familiar y la sensacin de control sobre las in- para determinar estrategias de intervencin que permitan reducir el des balance
fluencias del ambiente. El otro extremo del continuo, la mala adaptacin, se demandas-capacidades llevando a la familia a un nuevo equilibrio.
caracteriza por un continuo desbalance a cualquier nivel del funcionamiento
familiar (individuo-familia; familia-comunidad) o al logro de un equilibrio en Frente a una enfermedad aguda el modelo FAAR nos permite predecir si la
ambos niveles pero a costa de: a. deterioro del desarrollo o de la salud indivi- familia entrar o no en crisis. La recuperacin de la crisis puede ser fuerte-
dual de uno de sus miembros o b. deterioro de la integridad de la familia, de su mente influida por la manera en que el equipo de salud maneja la familia. Dos
autonoma o de sus habilidades para cumplir las tareas del ciclo de vida. estrategias son bsicas para reducir el estrs: reducir la ambigedad sobre lo
que sucede y proveer informacin al paciente y la familia sobre la situacin
El Modelo de Ajuste y Adaptacin Familiar (FAAR) ha sido expuesto ms clnica del enfermo. Si esto se hace con toda la familia se ayuda a definir ms
extensamente dado que es especialmente relevante para la investigacin rpidamente la situacin y acelerar sus esfuerzos adicionales para adaptarse a
biopsicosocial, en temas de salud relacionados con la prevencin primaria, la situacin. Por otra parte, el mdico puede evaluar ms eficientemente el
enfermedades agudas, enfermedades crnicas y condiciones de minusvala y desbalance entre las demandas de la situacin y las capacidades de la familia.
El orientar y dar apoyo a la familia puede ser muy importante y esto les puede a) Las personas, las familias y los grupos tienen diferentes grados de posibi-
ayudar a manejar la crisis. Esta prevencin secundaria no implica que la fami- lidad de desviarse de la salud y el bienestar.
lia sea disfuncional sino que en un momento de crisis necesita una ayuda extra 1 b) Las variaciones en la salud y el bienestar dependen del equilibrio existente
para salir adelante. 1 entre esfuerzos, recursos y necesidades .
e) Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son mltiples
En las situaciones de enfermedad crnica hay un impacto ms profundo por- e interrelacionados.
que requiere cuidados y condiciones especiales de manejo que generalmente d) El control de los factores de riesgo, ya sea suprimindolos o compensn-
recaen o afectan a la familia. Es importante el detectar las capacidades y recur- dolos, disminuye la probabilidad de dao.
sos, las definiciones y significados construidos en tomo a la enfermedad, para e) El refuerzo de los factores protectores aumenta las posibilidades de una
rescatar los aspectos positivos que ayudan a las familias a una mejor adaptacin. salud mejor y mayor bienestar.
La adherencia a los tratamientos es un problema que tiene importancia ya que Los factores de riesgo constituyen condiciones o aspectos biolgicos, psicol-
determina la eficiencia de un tratamiento y la calidad de vida de las personas. gicos y/o sociales que estn estadsticamente asociados a una mayor probabi-
Las prescripciones mdicas pueden ser vistas como demandas de la comuni- lidad de morbilidad o mortalidad futura. Son factores de riesgo problemas
dad al enfermo y su familia. El cumplimiento o no de ellas es un indicador de tales como hipertensin, vida sedentaria, baja autoestima de los individuos,
la adaptacin. Es necesario examinar qu factores familiares contribuyen a la alteraciones psiquitricas familiares, etc. Debe quedar claro que no implican
falta de cumplimiento o a su buena adherencia. Puede encontrarse demandas una relacin de causa - efecto.
competitivas, significados familiares discrepan tes con el sistema mdico, jun-
to con capacidades y recursos inadecuados. Se han identificado condiciones familiares que pueden ser sealadas como
factores de riesgo respecto de determinadas problemticas de salud. A modo
Este modelo abre una serie de temas de investigacin relevantes para entender de ejemplo, las familias uniparentales, la separacin y divorcio de los padres,
el proceso de respuesta de las familias e individuos frente a los desafos que se los conflictos conyugales, el maltrato domstico, la negligencia parental, el
presentan a lo largo de la vida (McCubbin & Patterson, 1983; Patterson, 1988; embarazo precoz, etc., son todos factores de riesgo para la salud, tanto de los
Patterson & Garwick, 1994). Una de las preguntas ms interesantes y an no adultos como de los adolescentes e infantes. Dryfoos (1990) establece que los
dilucida es por qu algunas familias desarrollan creencias y significados vnculos parentales dbiles, caracterizado por padres que no supervisan,
adaptativos y positivos, mientras otras no. Se requiere mayor investigacin en monitorean ni guan a sus hijos, que tienen una comunicacin pobre y que se
los diferentes niveles de significado en familias de otras culturas y de diferen- encuentran en los extremos de muy autoritarios o muy permisivos, constitu-
te races tnicas. Tambin es importante realizar evaluaciones en el sistema yen factores de riesgo para la salud de los hijos. Valds, Serrano, Florenzano,
familiar como una unidad, dado que el proceso de respuesta al estrs de sus Labra, Roizblatt, Rodrguez, Canto, Lpez y Lara ( 1994) citan un estudio de
miembros puede ser mejor comprendida en el contexto de la interaccin fami- Ekdahl que demuestra que los hijos de padres con patologa severa estn en
liar. Estudios prospectivos de cmo se da este proceso de adaptacin tambin mayor riesgo ya que tienen a menudo historias de abuso y abandono. En este
se requieren para implementar mejores programas de prevencin. mismo libro, Scharchar tambin afirma que la psicopatologa parental es
significativamente mayor en nios con desrdenes conductuales y emocionales.
2. 7. Modl.eRo de factores d e Jrli.esgo y factores p>rotectores
Conductas de riesgo en cambio, son acciones, pasivas o activas, que involucran
dle na fam:iRli.a peligro para la persona o que acarrean directamente consecuencias negativas
para la salud o que comprometen aspectos de su desarrollo. Entre ellas, el
Los postulados centrales del enfoque de riesgo son (Maddaleno, Horwitz, Jara, consumo de alcohol, la sexualidad precoz, la desercin escolar, etc. Las con-
Florenzano & Salazar, 1987):
.....

ductas de riesgo tienen consecuencias negativas como un embarazo precoz, personalidad tales como el humor y la extroversin, la sensacin de control
accidentes, problemas con la ley, etc. sobre la propia vida y la autoestima. Las investigaciones han demostrado que
estas dos ltimas son centrales en el manejo del estrs dado que facilitan un
Distintas disciplinas han contribuido al entendimiento de factores familiares enfrentamiento activo y efectivo en la resolucin de las demandas; por otra
relacionados a problemticas de salud y salud mental. Los enfoques clnicos parte son las ms amenazadas cuando la acumulacin de tensiones es muy
han focalizado su atencin en aquellas dimensiones familiares asociadas con grande y prolongada.
la enfermedad, mientras los ms modernos han complementado esta visin
con una focalizacin en los aspectos protectores de la familia, integrando co- Como ya sealamos, los factores protectores de funcionamiento familiar ms
nocimientos clnicos y de psicologa .social. conocidos son la cohesin y flexibilidad (Olson & cols., 1979), incluyendo
aspectos tales como la confianza, aprecio, soporte emocional y respeto por la
En este mbito destaca la investigacin sobre Conductas de Riesgo de Adoles- individualidad. Tambin las habilidades de comunicacin en la familia son
centes en Santiago de Chile del equipo de Florenzano (Florenzano, Pino & esenciales para coordinar los esfuerzos del grupo en manejar las demandas
Marchandon, 1992). Este demostr que el factor de disfuncionalidad familiar internas y externas. Otro aspecto importante es la capacidad de la familia y de
(definido por separacin de los padres, antecedentes de tratamiento psiquitri- sus miembros para usar la red social, constituyndose esta capacidad en un
co de alguno de ellos y alcoholismo) muestra asociaciones estadsticamente recurso interno protector cuando las personas perciben la existencia de redes y
significativas con el desarrollo de conductas de riesgo en adolescentes, tales son capaces de activarlas.
como consumo de sustancias y conductas antisociales. Tambin encontraron
en estos nios elevada frecuencia de maltrato infantil y abuso sexual. Los factores protectores basados en la comunidad son aquellas caractelisticas
y competencias de personas, grupos e instituciones con las cuales la familia
Los factores protectores son aquellos que reducen la probabilidad de emitir puede contar o acceder para satisfacer sus necesidades. Esto incluye un am-
conductas de riesgo o de tener consecuencias negativas cuando se involucran plio rango de servicios, tales como los sistemas de salud, educacin, grupos
en ellas. Valds y cols. (1994) plantean que son factores que tamponan o miti- religiosos, empleadores, etc., as como las polticas de gobierno que
gan el impacto del riesgo en la conducta del individuo y qp.e lo motivan al implementan programas de apoyo a la familia.
logro de las tareas propias de esta etapa del desarrollo. Los procesos protecto-
res tienen que ver con la manera como enfrentan las situaciones y cambios en Un aspecto protector muy importante es el apoyo social, incluyendo el apoyo
la vida. Estos mecanismos protectores ejercen su papel modificando la expo- emocional, instrumental y de informacin que la familia pueda tener. El apo-
sicin al riesgo, la participacin en el mismo o reduciendo la probabilidad de yo social lo puede obtener la familia de cualquier miembro de la red social, ya
reaccin negativa resultante de la exposicin al riesgo. sea instituciones, grupos comunitarios, vecinos, parientes, compaeros de tra-
bajo, grupos de autoayuda y del grupo familiar propiamente tal.
Los factores protectores pueden considerarse como los recursos - al decir del
modelo de Patterson- que tiene una familia para enfrentar su desarrollo y eventos Los estudios de factores protectores relacionados con el funcionamiento fami-
vitales. Son caractersticas, rasgos, habilidades, competencias, medios, tanto liar son ms recientes. Se ha visto cmo las caractelisticas de cohesin, adap-
de los individuos de una familia, de la familia como unidad y de su comuni- tabilidad y capacidad de comunicacin del sistema familiar constituyen varia-
dad. Los recursos pueden ser infinitos, desde aspectos tangibles -como dine- bles protectoras en el manejo de situaciones de crisis o de estrs familiar. Olson
ro-, por ejemplo, hasta intangibles -como la autoestima. Los recursos persona- y cols., (1979) han realizado mediciones clnicas que demuestran que las fa-
les que una familia puede utilizar para satisfacer sus demandas son, entre otros, milias que se encuentran en dimensiones intermedias de cohesin y adaptabi-
la inteligencia que le permite tener conciencia y comprensin de los requeri- lidad, tendrn una mejor respuesta frente a una crisis familiar que aquellas
mientos, conocimientos y habilidades adquiridas con la educacin, rasgos de ubicadas en una posicin extrema. Florenzano (1994 ), citando a Pratt, ha des-
Teoras acerca del funcionamiento familiar
65
Los factores psicosociales familiares que se asocian con individuos resilientes

crito a las "familias energizadas", como aquellas que se caracterizan por una
son: ambiente clido y de confianza, existencia de madres o sustitutas
organizacin flexible interna, interaccin recproca de roles, poder comparti-
apoyadoras, comunicacin abierta en la familia, estructura familiar sin
do, autonoma de sus miembros y un ambiente que apoya el crecimiento de
disfuncionalidades importantes, padres estimuladores y que alienten la auto-
sus miembros. Estas caractersticas funcionales pueden ser consideradas como
noma, modelos adecuados de roles y de habilidades para la resolucin de
factores protectores de la familia. Tambin la literatura ha demostrado la im-
problemas, buena relacin con los pares, apoyo emocional, pautas de crianza
portancia de las redes de apoyo social como elemento protector de la salud y
del manejo de las situaciones de crisis, y la familia puede constituirse en la claras (Kotliarenco & cols., 1996).
principal red de apoyo de las personas (Horwitz, 1991).
Kotliarenco y cols. (1996) sealan que "la resiliencia abre las posibilidades de
promover la generacin de programas de intervencin psicosociales, que ac-
El concepto de resiliencia, entendido como "la capacidad humana y universal
ten en forma preventiva, fomentando los recursos de las personas, de manera
para sobreponerse a las adversidades e incluso ser transformadoras de ellas"
que al verse enfrentadas a situaciones adversas, cuenten con las herramientas
propone analizar el bienestar desde los factores protectores que disminuyen la
necesarias para la solucin de los problemas" (p.119).
susceptibilidad a los estresores, la capacidad de proteger la propia integridad
bajo presin, e incluso la capacidad para construir un conductismo vital posi-
La importancia del anlisis de factores de riesgo y factores protectores de la
tivo pese a circunstancias difciles (Kotliarenco, Cceres & Alvarez,l996).
familia es gravitante dada su participacin c1ave en la salud de los individuos.
Adems de identificar dichos factores, es necesario descubrir cules son los
Rutter (1993) ha caracterizado la resiliencia como un conjunto de procesos
mecanismos y procesos protectores para la salud fsica y mental. En el campo
sociales e intrapsquicos que posibilitan tener una "vida sana" viviendo en un
de la salud pblica, la perspectiva de factores de riesgo y de factores protecto-
medio "insano", siendo un complejo proceso de interacciones entre el nio, su
res es actualmente prevalente, la cual orienta el reconocimiento de factores de
ambiente familiar, social y cultural. Este autor plantea que la resiliencia resul-
riesgo y grupos en riesgo para el desarrollo de estrategias de accin en los
ta de un encuentro en un momento dado y de cierta forma, con experiencias
distintos niveles de prevencin. Por otra parte, la resiliencia atae a aquellas
que hacen que el organismo pueda superar los desafos con xito. Es decir, no
condiciones que pos~b.ilitan abrirse a un desarrollo ms sano y positivo a pesar
es la evitacin de experiencias de riesgo sino que influencias protectoras que
de las condiciones de vida desventajosas. Esta mirada se centra en los meca-
han sido experimentadas en la vida de la persona y que surgen cuando la per-
nismos protectores del individuo, la familia y la comunidad que le permiten
sona enfrenta ciertos desafos o riesgos.
adaptarse positivamente y/o sobreponerse a la adversidad.
Este enfoque de la resiliencia parte de la premisa que nacer en la pobreza, as
como vivir en un ambiente psicolgicamente insano, son condiciones de alto
riesgo para la salud mental y fsica de las personas. No obstante, Kotliarenco
y cols. (1996) sealan que investigaciones a partir de la dcada del 80, indican
porcentajes significa ti vos de familias pobres, con padres alcohlicos,
maltratadores, con enfermedades mentales serias u otros problemas de salud,
durante el perodo de crecimiento de los hijos, y que stos ltimos no mues-
tran carencias en el plano biolgico ni psicosocial, sino que por el contrario,
tienen una "adecuada" calidad de vida. Surge as el concepto de resiliencia
haciendo referencia a cmo las personas reaccionan ante la adversidad, deno-
minndolas personas resilientes.
:
66 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primmia
Hernndez, A (1996). Familia y Adolescencia: Indicadores de Salud. Manual

2.8. JBJibniografia de Aplicacin de Instrumentos. Ed. F. Kellogg. OPS.
Ackerman, N. (1977). Diagnstico y tratamiento de las relaciones familiares:
psicodinamismos de la vida familiar. Buenos Aires: Ed. Paids. Florenzano, R., Pino, G., Marchandon, A. (1992). Prevalencia de conductas
de riesgo entre adolescentes y escolares de Santiago de Chile. Jornadas
Anderson, S. & Gavazzi, S. (1990). A Test of the Olson Circumplex Model: de Salud Preblica.
Examining its Curvilinear Assumption and the Presence of Extrems
Types. Family Process, (29), 309-322. Florenzano, R. (1994). Familia y salud de los jvenes. Santiago: Ediciones
Universidad Catlica de Chile.
Aponte, H. & Van Deusen, J. (1989). Structural Farnily Therapy. En A. Gurman
(Eds). Handbook of Family Therapy (pp.310-360). NY: Brunner/Mayel Galano, S. & Burrows, J. (1995). El Modelo Circumplejo Tridimensional:
Publishers. Avances Tericos y Metodolgicos. Familia y Salud XV. CEAP. Dpto.
de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Medicina Oriente. U. Chile.
Boss, P.O. (1977). A clarification of the concept of psychological father presence
in families experiencing ambiguity of boundary. Journal of Marriage Oreen, R., Harris, R., Forte, J., Robinson, M. (1991). Evaluating FACES III
and the Family, 39, 141-151. and the Circumplex Model: 2440 Families. Family Process, (30), 55-73.
Boss, P.G. (1988). Family stress management. Newburry Park C.A: Sage 1
Haley, J. (1967). Terapia para Resolver Problemas. Buenos Aires: Ed.
Publications. Amorrortu.
Bronferbrenner, V. (1979). The ecology of human development. Cambridge Horwitz, N. (1991). Sistemas de apoyo social y familiar y su medicin. En R.
Mass: Harvard University Press. Florenzano (Eds.). Temas de salud mental y atencin primaria de Salud
(pp.151-168). Santiago: CPU.
Cluff, R., Hicks, M., Madsen, C. (1994). Beyond the Circumplex Model: a
Moratorium on Curvilinearity. Familiy Process, (33), 455-470. Imber-Black, E., Roberts, J., Whitting, R. (1988). Rituals in farnilies and farnily
Therapy. N.Y.: W.W. Norton.
Constantine, L. (1986). Farnily Paradigms. N. Y.: Guilford Press.
Irarrazabal, I. (1995). Habilitacin, pobreza y poltica social. Estudios Pbli-
Curran, D. (1983). Traits of healthy family. Minneapolis: Winston. cos, (59), 99-165.
Dryfoos, J. (1990). Adolescents at Risk. Prevalence and Prevention. N.Y.: Kotliarenco, M.A., Cceres, I., Alvarez, C. (1996). Resiliencia, construyendo
University Press. en la adversidad. Santiago: CEANIM.
Duvall, E.M. (1977). Marriage and Farnily Development. Filadelfia: Lippincott. Maddaleno, M., Horwitz, N., Jara, C., Florenzano, R. & Salazar, D, (1987).
Aplicacin de un instrumento para calificar el funcionamiento familiar en la
Echeverra, R. (1994). Ontologa del Lenguaje. Santiago: Dolmen. atencin de adolescentes. Revista Chilena de Pediatra, 58, 246-249.
Falicov, C. J. (1991). Transiciones de la Familia. Continuidad y cambio en el Maturana, H., Varela, F. & Behncke, C. (1987). El rbol del Conocimiento:
ciclo de vida. Buenos Aires: Ed. Amorrortu. Las bases tericas del entendimiento humano. Santiago: Ed. Universitaria.
Mccubbin, H. & Patterson, J. (1983). The Familiy Stress Process: The double Ransom, D.C, Fisher, L. & Terry, H.E. (1992): The California Farnily Health
ABCX Model of Adjustment and Adaptation. En Me Cubbins, Sussman, Proyect II. Farnily World view and adult health.
Patterson (Eds.): Social Stress and the familiy: Advances and
Developmente in Family Stress Theory and Research (pp-7-37). N.Y. Reiss, D. & Oliveri, M.E. (1980). Family Paradigm and family coping: A
The Haworth Press. propasa! for linking the family's intrinsic adaptative capacities to its
response to stress. Farnily Relations, 29, 431-444.
Minuchin, S., Montalvo, B., Guerney, B. G., Rosman B.L., & Schumer, F. Rutter, M. (1993). Resilience: Sorne Conceptual Considerations. Journal of
(1967). Farnily of Slams. New York. Basic Books. Adolescent Health, 14, 626-631.
Minuchin, S. (1977). Familias y Terapia familiar. Espaa: Gedisa. Thomas, V. & Olson, D. (1993). Problem Families and the Circumplex Model:
Observational Assessment using the Clinical Rating Scale (CRS). Journal
Minuchin, S. & Fischman, H. (1984). Tcnicas de Terapia Familiar. Buenos ofMarital and Family Therapy, (19) 159-175.
Aires: Ed. Paidos.
Va1ds, M., Serrano, T., Florenzano, R., Labra, J.F., Ro!zblatt, A., Rodrguez,
Nichols, W. & Everett, C. (1986). Systemic Family Therapy. New York: J., Canto, C., Lpez, C., Lara, P. (1994). Factores familiares protectores
Guilford Press. para conductas de Riesgo: vulnerabilidad y Resiliencia. En Familia y
Salud XV. CEAP. Dpto. de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Me-
Olson, D. (1994). Curvinelinearity Survives: The Wordl is not flat. Familiy dicina Oriente- U. Chile.
Process, (33), 471-478.
Watzlawick, P., Beavin, J. & Jackson, D. (1981). La Teora de la Comunica-
Olson, D., Russell, C. & Sprenlde, D. (1983). Circumplex Model of Marital cin Humana. Barcelona: Ed. Herder.
and Family Systems: VI Theorical Update. Farnily Process, (22), 69-83.
1
White, M. & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. NY:
Olson, D ., Sprenlde, D., Russell, C. (1979). Circumplex Model ofMarital and W.W. Norton & Company.
Family Systems: Cohesion andAdaptability Dimensions, Family Types,
and Clinical Applications. Family Process, (18), 4-28.
Olson, D. (1991). Comentary: Three dimensional (3d) Circumplex Model and

Revised scoring of FACES III. Family Process, (30), 74-79.
Patterson, J. ( 1988). Farnilies Experiencing Stress. Family Systems Medicine,

(6), 202-237 o
Patterson, J. & Garwick, A. (1994). Levels ofmeaning in Family Stress Theory.

Family Process, 33, 287-304.
Pratt, L. (1976). Family Structure and effective health behavior: The energized
family. Boston Houghton-Mifflin.
3. EVAJLUACXN DEL JFUNCIONAMIENTO
FAMIL:U:AR
La evaluacin familiar es la estimacin o determinacin del significado, im-

portancia, valor o peso de las caractersticas del sistema familiar, incluyendo
aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con
su contexto social. Este trmino es ms amplio que diagnstico que se asocia
ms bien a una categorizacin individual y de dicotoma sano o enfermo. Ade-
ms es necesario desarrollar una evaluacin familiar diferente a la evaluacin
de individuos ya que los intentos de relacionar las categoras diagnsticas in-
dividuales con los problemas de las familias y los procesos familiares no han
sido exitosos (Constantine, 1986).
En las ltimas tres dcadas, la evaluacin familiar ha constituido un campo de

estudio e investigacin muy importante para poder conocer los aspectos rele-
vantes de las familias y distinguir los diferentes modos de funcionamiento
familiar en sus propios ecosistemas, de modo tal que se puedan generar accio-
nes apropiadas para la promocin y prevencin de la salud familiar. Este cam-
po requiere de instrumentos de evaluacin apropiados y que cumplan los re-
quisitos de confiabilidad y validez (Schwab, Stephenson & Ice., 1993).
Para evaluar el funcionamiento familiar es relevante conocer:
a) Datos demogrficos de la familia, estructura familiar, idealmente de tres

generaciones.
b) La historia de desarrollo familiar: evolucin del ciclo vital de la familia,
transiciones, crisis normativas, eventos idiosincrticos de la familia (en-
fermedades, accidentes, etc.).
e) Evaluar a cada miembro en cuanto a su desarrollo individual , autono-
ma y fuerza del yo, capacidad de vinculacin afectiva, manejo del estrs
y ansiedad.
72 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Evaluacin del funcionamiento familiar 73
d) La dinmica relacional en la familia y en los subsistemas (pareja, padres- den a una causalidad circular, es extremadamente compleja. En este mbito se
hijos, hermanos, abuelos). Esto incluye patrones de comunicacin, lmites cuenta con escasos instrumentos que sean adecuadamente validados. Lama-
internos y externos, alineamientos, triangularizaciones, aglutinamiento y yora de ellos son poco refinados y se han diseados con fines de investiga-
desligamiento. cin (Oreen, Harris, Porte & Robinson, 1991).
e) Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin a valores,
mitos, coaliciones.
t) Caractersticas del sistema social y de sus redes de apoyo incluyendo ba-
3.:n.. :U:Jrnstrumentos die evahll.adllll
rrio, escuela, iglesia y redes sociales.
Existen algunos instrumentos para la evaluacin familiar, que se usan en el
Existe una serie de posibilidades de mediciones basadas en datos poblacionales mbito clnico y en las investigaciones sobre el tema. Se mencionan breve-
(estadsticas vitales, registros clnicos, estudios epidemiolgicos) de aspectos mente aquellos instrumentos validados en Chile y ms frecuentemente repor-
individuales que tienen estrecha relacin con la familia. Por ejemplo, compo- tados en las investigaciones. Para una informacin ms completa se recomienda
sicin de la familia, edad de sus miembros, mortalidad, morbilidad, percep- el texto Familia y Salud de los jvenes (Florenzano, 1994).
cin subjetiva del impacto de enfermedades en la familia, presencia de even-
tos estresantes, etc. Se cuenta en Chile con la validacin del APGAR FAMILIAR de Smilkstein,
realizada por Maddaleno, Horwitz, Jara, Florenzano y Salazar (1987). Es un
Por otra parte, debemos distinguir las aproximaciones clnicas, tanto en ins- instrumento de evaluacin muy general, que indica una valoracin global de
trumentos estructurados como inestructurados, ya sea que implique una eva- satisfaccin con la vida familiar. Individualmente un miembro de la familia
luacin realizada por un experto, o bien, instrumentos de evaluacin que se responde cinco preguntas que exploran la percepcin de la ayuda que recibe
basan en la percepcin de los propios individuos o miembros de la familia de su familia cuando hay problemas, la expresin de afecto y apoyo emocio-
respecto de cuestiones generales o especficas de la familia (autoadministrados nal y el grado de participacin familiar en la toma de decisiones . Estas pre-
o administrados por otros) . guntas tienen tres alternativas de respuestas (siempre, a veces, nunca) con un
puntaje entre O y 10. Este test ha demostrado su utilidad como prueba de
Florenzano, Valds, Roizblatt, Senano, Rodrguez, Burrows y Galano (1995), tamizaje dada su facilidad de aplicacin, _breve tiempo requerido y correlacin
en una recopilacin sobre la medicin del funcionamiento familiar, plantean entre puntajes altos y presencia de problemas relacionales familiares. (Ver
que los instrumentos estructurados pueden aplicarse de tres formas: un nivel registro N 7, pg. 98).
individual en que se aplica a un miembro para que evale a la familia desde su
propio punto de vista, un nivel relacional cuando el mismo instrumento (in- Alvarez (1988), ha desarrollado en Chile un instrumento relacional, diseado
cluyendo variaciones para adecuarlo al rol) se aplica a varios miembros de la para padres e hijos, que mide varias dimensiones de funcionamiento familiar.
familia y, un nivel transaccional cuando la informacin se obtiene de la obser- Considera las dimensiones de estructura de poder, conflictos, satisfaccin con
vacin directa de la interaccin familiar. la vida familiar, alcoholismo, vida sexual, comunicacin y actividades com-
partidas en la familia. Ha sido publicado y se denomina Instrumento de Diag-
La medicin de la dinmica familiar y los procesos del sistema familiar desde nstico Familiar. Tiene la ventaja de haber sido construido en Chile y aplicado
un enfoque relacional y transaccional es muy difcil. Esto es un gran desafo en diferentes poblaciones, en particular en familias de nivel socio-econmico
debido al estado de desarrollo de las teoras acerca de la familia, lo complejo bajo. El inconveniente es que su aplicacin requiere ser hecha en un contexto
de los procesos que ocurren y la interrelacin de tantos factores que determi- de entrevista por personas entrenadas, y su interpretacin debe hacerse pre-
nan su evolucin. Tampoco hay homogeneidad respecto a que es funcional o gunta por pregunta, ya que no tiene un puntaje general consolidado. Esto im-
disfuncional en una familia . La operacionalizacin de indicadores que midan plica una desventaja para utilizarlo en investigaciones que requieren un mane-
relaciones interpersonales y procesos de funcionamiento familiar que respon- jo cuantitativo de los datos.
...,..........
1
Otro instrumento que destaca por su utilidad clnica y relativa facilidad de evaluar el funcionamiento familiar y sus dimensiones de adaptacin y cohe-
aplicacin es el Genograma. Estos son diagramas bidimensionales que repre- sin. Crearon la Escala de Evaluacin de la Adaptabilidad y Cohesin Fami-
senta a los miembros de la familias y sus relaciones en al menos tres genera- liar (FACES), en sus distintas versiones perfeccionadas FACES II, FACES
ciones. McGoldrick (1988) ha hecho una sistematizacin del genograma, de- III, y una Escala de Evaluacin Clnica (CRS) para medir cohesin, cambio y
finiendo una simbologa particular, que permite extraer conclusiones sobre comunicacin familiares . Es un cuestionario de auto reporte y que tiene exten-
la estmctura familiar, la repeticin de pautas relacionales intergeneracionales, sos estudios de confiabilidad y validez, lo que lo hace ser el instrumento ms
tringulos y coaliciones, ciclo vital familiar. No tiene una tabulacin con usado en investigaciones y ms reportado en la literatura. El FACES III consta
puntajes . Es muy til en el trabajo clnico y para estudios de tipo cualitativos. de 20 temes que evalan la percepcin que tiene un miembro individual de la
(Ver registro Na 7, pg. 98). familia del nivel de cohesin y adaptabilidad familiar. Olson reporta buenos
ndices de confiabilidad test-retest en un perodo de un mes (Cohesin: r=0.83,
Por su parte, Beavers, Hampson y Hulgus (1985) crearon la Escala de Evalua- Adaptabilidad r=0.80 y 0.84 para la escala total) y la consistencia interna
cin Familiar de Beavers-Timberlawn (BFTES), que consiste en analizar encontrada en la validacin fue de 0.77 para Cohesin, 0.62 para Adaptabili-
videograbaciones de 10 minutos de la interaccin familiar, evaluando estmc- dad y 0.68 para el Total Faces III.
tura, autonoma, afecto, percepcin de realidad y eficiencia en el cumplimien-
to de las tareas. Es un instrumento transaccional en el cual el clnico experto Este test ha sido objeto de numerosos estudios de validez en diferentes pases,
clasifica el funcionamiento familiar en dos formas de la interaccin: centrpe- -de constructo, discriminante, de convergencia (Edman, Cole & Howard, 1990)
ta y centrfuga. Este instrumento no est validado en nuestro pas. - desarrollndose una fuerte polmica en torno al Modelo terico curvilneo
del autor y el instmmento FACES (Anderson & Gavazzi, 1990; C1uff, Hicks y
Me Cubbin, Larsen y Olson (1981) crearon la Escala de Evaluacin Personal Madsen, 1994, Olson, 1994). Olson (1994), establece que hay fuerte eviden-
del Funcionamiento Familiar en Situaciones de Crisis (F-COPES), para iden- cia emprica respecto de la curvilinearidad de las dimensiones de cohesin y
tificar las estrategias de enfrentamiento de las familias frente a los problemas. flexibilidad cuando las familias son observadas en su interaccin familiar y se
Describieron dos tipos de ellas: Estrategias internas como reestructuracin y usa la Escala de Evaluacin Clnica (CRS). As mismo reconoce que el FA-
evaluacin pasiva, y estrategias externas como obtencin de apoyo social, CES III, que es un test que depende del auto reporte de miembros de la fami-
bsqueda de apoyo espiritual y movilizacin familiar. lia, se comporta de manera lineal para las dimensiones del modelo. El test no
capta las dimensiones de extrema cohesin (aglutinamiento) ni extrema flexi-
Por su parte, McCubbin y Patterson (1983) desarrollaron el Inventario de Su- bilidad. Segn l, esto no cuestiona el Modelo Circumplejo sino que determi-
cesos Vitales Familiares (FILE) que determina un puntaje total sobre situacio- na un patrn lineal del instrumento Faces III en su condicin de auto reporte.
nes estresantes que la familia haya experimentado en el ltimo ao. Esta des- Actualmente, se trabaja en una versin del FACES IV que sea capaz de captu-
cribe nueve tipos de tensiones, correspondientes a subescalas especficas: a. rar los extremos de las tres dimensiones curvilneas.
Tensiones intrafamiliares b. Tensiones de pareja c. Tensiones en el embarazo y
la crianza d. Tensiones econmicas y de negocios e. Tensiones laborales f. A comienzos de la dcada del 90, en el contexto del Programa de Salud Inte-
Tensiones por enfermedad y cuidado de la familia g. Prdidas h. Cambios o gral del Adolescente de la OPS, se desarroll un plan de accin para construir
transiciones hacia dentro o fuera de la familia i. Dificultades con la ley o cos- un instrumento que permitiera la identificacin de familias disfuncionales y
tumbres sociales. (Florenzano, 1994). Esta escala, al igual que la anteriormen- en riesgo biopsicosocial, de modo que se contribuyera a la adecuacin de los
te menci'o nada (F-COPES), no ha sido an validada en Chile. servicios de atencin de salud del adolescente, en un contexto psicosocial y
transdisciplinario. En este proyecto participaron investigadores de la Univer-
A partir del Modelo Circumplejo, Olson y colaboradores (Olson, Sprenkle & sidad de Minnesota de USA, de la Universidad de Chile, de la Universidad
Russel, 1979; Olson, 1991; Olson, 1994) han desarrollado instrumentos para Santo Toms de Bogot, de la Universidad de Sao Paulo y Universidad de
Buenos Aires, constituyendo un esfuerzo conjunto de los pases de la Regin Estos aspectos se agrupan en tomo a factores que se asocian con la adaptabili-
de las Amricas. Fruto de este trabajo conjunto es el test denominado "Como dad familiar y la vulnerabilidad de ellas a las crisis normativas y no normati-
es S U familia" y "Como es TU familia", que en su forma para padres y adoles- vas (Femndez, 1996). El grado de adaptabilidad y vulnerabilidad depende
centes, ha sido adaptado y validado en Chile por un equipo de investigacin de la interaccin de los siguientes factores, estos ltimos considerados como
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. (Rodrguez, Serrano, factores de riesgo o protectores de la salud:
Valds, Florenzano, Roizblatt, Labra, Canto, Slimrning, Lpez, & Lara, 1995;
Rodrguez, Serrano, Valds, Florenzano, Roizblatt, Labra, Canto, Slirnming, A. El tipo de relaciones que mantienen su miembros.
Lpez, & Lara, 1996). 1 B El estilo de afrontamiento de sus miembros.
C. Las fuentes de apoyo del adolescente y su familia.
D. Los valores y creencias de la familia.
Test de funcionamiento fammar: E. La acumulacin de tensiones y estresores.
"Cmo es SU faminia" y "Cmo es 'fU familia" F. Los recursos de la familia para resolver los problemas.
Tericamente el instrumento toma, en un esfuerzo de integracin, los modelos de Hernndez (1996), seala como indicadores de la adaptabilidad o vulnerabili-
funcionamiento familiar y teoras sobre estrs familiar, en particular el Modelo dad a los eventos estresantes el grado de satisfaccin de los miembros de la
Circumplejo de Sistemas Maritales y Familiares de Olson, el Modelo de Resiliencia familia con diferentes aspectos de su vida, y la presencia o ausencia de proble-
de Estrs, Ajuste y Adaptacin Familiar de McCubbin y McCubbin, junto con el mas de salud.
Modelo de Respuesta de Ajuste y Adaptacin Familiar de Patterson. (Anexo N 1
y 2 ). Hemndez ( 1996) por su parte, defme un abordaje conceptual y metodolgico Estos indicadores son evaluados por las dos formas paralelas del test, cuyo
del cuestionario basado en el enfoque de riesgo. objetivo es discriminar diversos tipos de funcionamiento familiar, identificar
caractersticas del funcionamiento familiar que sean predictores de riesgo para
Este test se inserta dentro del tipo de instrumentos que miden la percepcin de la salud, -en particular de los adolescentes-, aportar datos para la investiga-
los miembros de la familia respecto a sus propias caractersticas de funciona- cin epidemiolgica y clnica, junto con entregar inforrr~acin di~gnstica para
miento familiar, en relacin a su estructura, a los procesos de interaccin fa- disear y evaluar programas de intervencin en salud.
miliar, eventos estresantes y conductas de riesgos para la salud de los adoles-
centes y de los adultos. Se recomienda la administracin de la encuesta al mayor nmero posible de miem-
bros de la familia, ya que est comprobada la diferencias de percepcin de los
Especficamente los aspectos que mide el test son: l . Estrato socio-econmico integrantes. Slo de este modo puede lograrse el objetivo de una evaluacin fami-
de la familia, 2. Nivel acadmico del adolescente y su familia, 3. Composicin liar integral y relacional que capte la complejidad de ella y que pueda identificar
Familiar, 4 . Etapa del Ciclo Familiar, 5. Claridad en los lmites entre los adecuadamente las necesidades de cada persona y de la familia.
subsistemas y jerarquas, 6. Cohesin, 7. Adaptabilidad, 8. Comunicacin en-
tre padres e hijos, 9. Fuentes de estrs familiar en el ltimo ao, 10. Conductas Despus de los estudios sobre adecuacin de temes, validez y confiabilidad,
del adolescente, 11. Valores, creencias y posicin vital del adolescente y su la encuesta para padres (SU) qued conformada por un conjunto de 30 pre-
familia, 12. Recursos disponibles y utilizados, 13. Salud fsica y nutricin 14. guntas y la para adolescentes (TU) por 25, que contienen 146 y 132 temes
Satisfaccin con la calidad de vida, con su familia y consigo mismo, 15. Ruti- respectivamente. Son todos temes con alternativas utilizando un sistema de
nas y tradiciones familiares (Florenzano & cols., 1995). seleccin mltiple, seleccin dicotmica (si o no), o bien, clasificacin de
rangos de 1 a 5, dependiendo del tipo de pregunta. El diseo de los temes
Proyecto Fondecyt 1940277 : Aspectos protectores familiares para adolescentes vulnerables. Se anexan tiene un formato de alternativas de respuesta, que puede ser autoadnnistrado,
los cuestionarios SU y TU y la estructura factorial de ellos, con expresa autorizacin de sus autores. con una duracin de entre 20 y 30 minutos.
Factores dlel test Jerarqua y lmites: establece la percepcin del joven respecto al ejercicio de
la autoridad y el poder en la familia (Adolescentes).
El primer anlisis factorial realizado en una poblacin chilena, con el fin de
detectar la validez interna el instmmento, determin la existencia de factores Factor 6:
que reagrupan las variables contenidas en los constructos tericos. Se confi- Estado de Salud del adolescentes : Presencia de situaciones de riesgo y com-
guraron 7 factores para el SU y 8 para el TU con un conjunto variable de portamientos de salud en los adolescentes, segn la percepcin de los padres.
temes en cada uno de ellos. Cada factor indica la percepcin que el encuestado
Estrs y satisfaccin: establece los eventos estresantes percibidos el ltimo
tiene respecto a:
ao, su impacto y la felicidad personal (Adolescentes).
Factor 1: Factor 7:
Interacciones familiares: calidad del vnculo emocional que existe entre los Estado de Salud Familiar: Presencia de situaciones de riesgo y comportamien-
miembros del sistema, incorporando la dimensin de Cohesin y Flexibilidad tos de salud en otros miembros de la familia, segn los padres .
del modelo de Olson. Se incluye tambin en el cuestionario SU, la valoracin
de la comunicacin madre-hijo y padre-hijo (Comunicacin parental). Estado de Salud del adolescente: Presencia de situaciones de riesgo y compor-
tamientos de salud en los adolescentes, segn la propia percepcin de los mis-
Factor 2: mos adolescentes.
Afrontamiento Familiar de problemas: registra las redes que la familia percibe
que utiliza para enfrentar y resolver sus problemas. Factor 8:
Estado de Salud Familiar: Presencia de situaciones de riesgo y comportamien-
Factor 3: tos de salud en otros miembros de la familia, segn los adolescentes.
Comunicacin conyugal: evala las formas, espacio, disponibilidad y nivel de
satisfaccin que ella genera en el intercambio entre la pareja (cuestionario Los ndices de confiabilidad con el Alpha de Cronbach sealan valores
para padres). que fluctan entre 0.35 hasta 0.84 para el TU y entre 0.49 y . 0.80 para el
SU. Las escalas con mayor consistencia interna son: Cohesin (0.70 y 0.77
Comunicacin padres e hijos: evala las formas, espacio, disponibilidad y ni- para el TU y SU respectivamente); Comunicacin (0.79 para las dos esca-
vel de satisfaccin que ella genera en el intercambio entre ambos padres e hijo las); Fuentes de estrs (0.77 y 0 .70), Satisfaccin con la calidad de vida
(cuestionario para adolescentes). (0.84 y 0.63); Valores y creencias ( 0.73 y 0 .76), Rutinas; (0.78 y 0.75) y
Salud familiar (0.80 en el SU). Estos primeros indicadores de confiabilidad
Factor 4: y validez alcanzaron niveles aceptables pero no ptimos . Adems los 7
Nivel de satisfaccin individual y valores: Detecta los valores personales y factores del Cuestionario para Padres (SU), explican el 65,5 % de la per-
familiares que tienen los padres y el adolescente, incorporando las aspiracio- cepcin del rol protector de la familia; los 8 factores para el Cuestionario
nes individuales y la satisfaccin con la calidad de vida. Evala los recursos, de Adolescentes (TU), explican el 58,2% de la percepcin de proteccin
tantos internos como externos, con que la familia cree contar. familiar percibida por el adolescente (Rodrguez y cols., 1995).
Factor 5: Con el fin de diferenciar mejor las variables de funcionamiento familiar pro-
Impacto emocional del estrs: este factor relaciona las fuentes de estrs a las piamente tal y aquellas que dan cuenta globalmente del grado de vulnerabili-
que ha estado sometido la familia durante el ltimo ao y el nivel de satisfac- dad de las familias, adems de intentar mejorar las condiciones psicomtricas
cin individual (padres) del test, el mismo grupo de investigadores realizaron un segundo estudio de
los factores. (Rodrguez y cols., 1996).
,.......
1 Evaluacin del funcionamiento familiar 81

1
1
En esta etapa se diferenci lo que se denomin factores predictores y de crite- Cuadro N 2
1
rio en el Cuestionario "Cmo funciona SU!TU familia". Los factores predictores Factores del test Cmo funciona SU/TU familia (Versin revisada).
son el conjunto de variables que agrupadas intentan explicar el funcionamien- 1. Comunicacin conyugal y jerarqua: grado de apertura, disponibilidad y confianza con el
to familiar. En este instrumento se consider los siguientes factores predictores: cnyuge, estmctura de poder de la familia y satisfaccin con la pareja.
Comunicacin Conyugal, Valores y Creencias, Disponibilidad de recursos pro-
pios, Comunicacin, roles y rituales, Estilo familiar de resolucin de proble- 2. Valores y creencias: parmetros ideolgicos y morales considerados determinantes para
el individuo en relacin a su sentir, pensar y actuar.
mas, Recursos familiares externos. En cambio, los factores considerados de
criterio son el conjunto de variables que agrupadas conforman una conducta o 3. Vnculos familia extensa y amigos: disponibilidad de relaciones afectivas y redes socia-
fenmeno que se desea predecir. Ellos son en este instrumento los indicadores les en la familia extendida y amigos.
de: Salud y riesgo familiar, Salud y riesgo del adolescente, Satisfaccin con la
calidad de vida, Salud mental del adolescente, Autoimagen familiar. (Rodrguez 4. Comunicacin, roles y rutinas: disponibilidad y forma de interaccin entre los miembros
de la familia, roles y actividades repetitivas que realiza la familia, lo que le da estabilidad
y cols.,l996). y una identidad particular.
En dicho estudio se ha reportado una consistencia interna para el "SU" entre S. Estilo familiar de resolucin de problemas: modalidad caracterstica de bsqueda y uti-
0.39 y O. 71 y para el "TU" entre 0.31 y 0.74. En relacin a la validacin del lizacin de recursos para afrontar problemas .
instrumento el conjunto de factores del SU explican el 53,9 % de la varianza y
el "TU" el49,7% en los factores predictores. La estructura factorial se presen- 6. Percepcin de recursos de la familia: evaluacin de las fuentes de apoyo con que cuenta
ta en Anexo No 3. la familia para enfrentar las dificultades .
En la segunda factorizacin presentada se obtuvieron porcentajes de varianza 7. Satisfaccin calidad de vida: percepcin del bienestar general.
explicada menores que en la primera (SU: 53.9%; TU 49.7% versus Su: 65.5% ; 8. Eventos estresantes: presencia de factores o elementos generadores de tensin de origen
TU: 58.2%), esto tiene su explicacin en que estos porcentajes son obtenidos interno o externo a la familia y la evaluacin de su impacto.
bajo diferentes criterios . El primer anlisis es para todo el instrumento, inclu-
yendo todos los temes, en cambio, en el segundo anlisis los porcentajes que 9. Riesgo y salud familiar (que agrupa riesgo y salud familiar del adolescente y de otros
integrantes de la familia), y que se refiere a problemas de salud y comportamientos que
se obtuvieron slo son para los temes que conforman los factores predictores
perturban el desatTollo integral de la familia.
sin considerar las preguntas que se definieron como de criterio por el grupo de
expertos en el tema.
Por otra parte, para su mejor utilizacin clnica como instrumento de evalua-
La agrupacin estadstica de algunos de estos factores present un cierto desa- cin del funcionamiento familiar, se pens en la conveniencia de realizar al
fo para entender conceptualmente el conjunto generado por la correlacin de interior de cada factor una reagrupacin de sentido con los temes. Los
algunos temes. Manteniendo la estructura bsica de temes y factores valida- subfactores reflejan el tipo de comportamiento especfico que se evala, por
dos en esta segunda factorizacin, nuestro equipo de investigadores de la Es- ejemplo, el subfactor cohesin y participacin se refiere a que las madres per-
cuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, introdujo ciben que la manera que su familia resuelve sus problemas es o no es a travs
algunas modificaciones a la denominacin de los mismos, buscando una ma- de conductas que reflejan compartir, unirse y apoyarse afectivamente . En el
yor coherencia con las concepciones tericas del funcionamiento familiar e factor Percepcin de Recursos de la familia el subfactor Redes de comunica-
intentando una evaluacin ms grupal que de cada miembro de la familia res- cin de la familia nuclear significa que la madre percibe la comunicacin
pecto a indicadores de criterio en salud familiar. (Hidalgo & Rodrguez, 1998). padres-hijos como un recurso presente o ausente en la familia. De este modo
se definieron 20 subfactores (Cuadro No 2).
De este modo se estableci la denominacin de factores presentada en el Cua-
dro N l.
82 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria l Evaluacin del funcionamiento familiar 83
Los temes del cuestionario Como es SU/TU familia, correspondientes a cada

CuadroN 3 factor y subfactor de acuerdo a la denominacin recin sealada se presenta
Definicin de subfactores. 1
en el Anexo No 4
FACTOR SUBFACTOR DEFINICIN SUBFACTOR
El esfuerzo de realizar un instrumento validado para varios pases de la re-
Comunicacin Comunicacin Apertura, confianza y satisfaccin en la interac- gin, en un formato no muy complejo, con una perspectiva integradora de
conyugal y jerarqua conyugal. cin de !apareja
Valores y creencias Valores Se valora el esfuerzo personal, el poder, el dine-
enfoques familiares que han demostrado un sustento terico y emprico apre-
individuales. ro y la sexualidad. ciable en la literatura especializada, es un aporte muy importante al campo de
Valores morales. Grado de importancia dada a los valores relati la evaluacin familiar. Adicionalmente se pueden hacer comparaciones
vos a la unidad familiar v al resoeto oersonal. transculturales lo que abre toda una perspectiva de investigaciones muy rele-
Vnculos familia Sin subfactores vantes para el tema de la familia (Green & cols., 1991).
extensa y ami o-os
Comunicacin roles Comunicacin Disponibilidad y fonna de interaccin entre los
y rutina. y roles. miembros de la familia y el papel que juega cada Los anlisis del cuestionario hasta ahora mencionados permiten tener datos
uno de ellos. poblacionales en familias de bajo nivel socioeconmico. Sin embargo, no nos
Rutinas Actividades habituales y 1ituales que realiza la permite contar con un instrumento que pueda ser usado en el campo clnico de
familia. la evaluacin e intervencin familiar, para determinar en familias particulares
Estilo familiar de Cohesin y Percepcin de resolucin de problemas es a tra
resolucin problemas participacin. vs de compartir, unirse y apoyarse afectiva-
su grado de funcionalidad o disfuncionalidad familiar. En el campo de la psi-
mente. cologa de la familia existe una carencia de pruebas psicolgicas que sean
Redefinicin La familia intenta ver el problema positivamente. utilizables en la actividad clnica, con un formato fcil y econmico, es decir
del problema. que puedan ser aplicadas en forma rpida y que no requieran procesos de
Apoyo redes Busca ayuda profesional o centros de salud. interpretacin sofisticados y realizados por expertos. Efectivamente, para el
institucionales.
Percepcin de Redes familiares Siente que cuenta con la falT'j!ia extensa.
trabajo asistencial con familias se cuenta con muy pocos instrumentos que
recursosde la familia externas. sean adecuadamente validados y suficientemente refinados metodolgicamente
Redes de comu- La madre percibe la buena comunicacin padres- (Green & cols., 1991). Tambin se requieren pruebas para evaluar la eficien-
nicacin familia hijos como un recurso. cia de intervenciones educativas y/o teraputicas en familias o en diferentes
nuclear.
grupos de personas.
Redes e apoyo Percibe que los hijos cuentan con el apoyo de la
de la familia familia nuclear.
nuclear. Adl.a.JP>1tadll1l dl.ell cuesltliom:airlio "Cmo es SU Jf.amli.Rli.a" JP>.aira uso
Eventos estresantes Familiares Eventos relacionados con temas asociados a la
Vivienda temtica que define al subfactor. dnll1lko
Econmicos
Escolares Para satisfacer esta necesidad se hizo una adaptacin estadstica para uso
Laborales
clnico, construyendo un perfil de funcionamiento familiar cuantificado, que
Riesgo y salud Abusos de Conductas de riesgo y problemas de salud aso-
familiar sustancias ciados a la temtica que define al subfactor. indica el grado de vulnerabilidad biopsicosocial de una familia particular.
Trastornos
emocionales Se consider solamente el registro de las madres dado que son las que entre-
Violencia gan ms y mejor informacin sobre la familia, no difieren sustantivamente de
Embarazo
los padres y la relacin costo-beneficio no justifica el esfuerzo de encuestar a
adolescente.
ms miembros de la familia. (Hidalgo, 1997)
.-
84 Salud farrliar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Evaluacin del funcionarrento familiar 85
Se consider para el perfil los factores y subfactores definidos en Hidalgo & Para la identificacin de estos puntos de corte se utiliz tablas de distribucin
Rodrguez (1998) y adems, se incorporaron otros elementos relevantes para de frecuencias tanto para las familias con y sin riesgo, dejando la tabla de
contextualizar el funcionamiento familiar, tales corno estructura familiar, ci- distribucin de frecuencia total para aquellos casos en que se produca una
clo vital, datos socioeconmicos y culturales, de modo de tener un protocolo interseccin entre ambas tablas. De este modo los grupos ms extremos de
lo ms completo posible a partir de una sola prueba. vulnerabilidad estn dados por los percentiles de O a P 40, correspondientes al
grupo de familias con riesgo de salud biopsicosocial y los de menor vulnerabi-
Este protocolo que se visualiza en la Tabla N 1 permite detectar los mbitos lidad por los percentiles P 60-P 100 segn los registros de las madres sin ries-
de mayor vulnerabilidad de la familia, respecto a factores y subfactores y da- go. El grupo intermedio est configurado por los extremos de los percentiles
tos relevantes respeto a estructura familiar que era necesario perfilar dada su 40 y 60 respectivamente. La distribucin del grupo total (madres con y sin
importancia y significacin como factores de riesgo relativo estimados (Hi- riesgo) se consider cuando los grupos no mostraron diferencia clara,
dalgo, 1997). Tambin incluye una identificacin del ciclo vital de la familia normndose en dichas situaciones que el grupo ms parecido al grupo total
porque se aplic a familias en diferentes etapas y estas se definieron fuera el que definiera el lmite.
conceptualmente como de mayor o menor riesgo de salud. Finalmente se in-
cluy temes que se refieren a respuestas de preguntas especficas del cuestio- De este modo se constituyeron 40 indicadores sobre el mayor o menor riesgo
nario, tales como datos econmicos, socioculturales y de servicios, que se de salud biopsicosocial en funcin de las caractersticas estructurales y de
exploran en la encuesta y que han demostrado ser condiciones protectoras o funcionamiento familiar. Se presentan los datos en quintiles sealando un con-
de riesgo para la salud familiar (Hernndez ,1996; Hidalgo, 1997). tinuo de mayor a menor vulnerabilidad de salud.
Se establecieron puntos de corte en base a la distribucin percentlica de los

puntajes obtenidos en los protocolos de las 70 madres que respondieron el
test. Este perfil permite identificar reas de disfuncin familiar y visualizar
grficamente el nivel de vulnerabilidad actual de las familias respecto de su
salud biopsicosocial.
El criterio para la identificacin de estos puntos de corte se bas en la distribu-

cin percentlica dividiendo los datos en cinco estratos (quintiles):
a. Puntajes menores que el Percentil (P) 20 (20% de los puntajes ms bajos)
b. Los puntajes entre el P20 y P40
c. Los puntajes entre P40 y P60
d. Los puntajes entre el P60 y el P80
e. Los puntajes mayores que el P80 (20% de los puntajes ms altos)

86 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primada Evaluacin del. funcionamiento familiar 87
Tabla N 1 El anlisis de los resultados obtenidos en la distribucin percentlica muestra

Protocolo test "Cmo es SU familia". que los puntajes promedios observados en los puntos de corte tienden en
PUNTAJE OBTENIDO general a ser mayores que los puntajes promedios esperados 2 (Anexo N 8).
Factor PERC 1-20 PERC2-40 PERC 41-60 PERC 61-80 PERC 81-100 Esto significa que en esos factores Fl, F2, F4, F7, F8 y F9, se debe ser muy
MAYOR <--- RIESGO ---> MENOR cuidadoso al aplicar el criterio de que los dos primeros quintiles denotan una
l. Tipo de familia (3 Y 8) otra incompleta mixta extensa completa familia de mayor vulnerabilidad; ms bien sugerimos que si se toma para su
2. Etapa del ciclo vital adolescentes escolares lactante preescolar adulto/joven
3. N" de miembros que viven juntos (4) 6 y + 5y - anlisis cada factor en forma aislada, debe considerarse slo el primer quintil
4. N de hijos en la familia (6) 6 y+ 5 4 l 2y3 como el rango de riesgo familiar en dicho factores. Por otra parte, una mayor
5. Comunicacin, roles y rutinas (F4)~ 8-20 21-25 26-34 35-38 39-40
5a.Comunicacin y roles (F4a)# 5- 14 15- 18 19-22 23-24 25 cantidad de estos factores ubicados en el segundo quintil da cuenta de una mayor
5b.Rutinas (F4b)# 3-7 8-9 10-12 13- 14 15 vulnerabilidad familiar que si uno o dos de ellos aparece en dicha posicin.
6. Comunicacin, pareja y jerarqua(FI)* 5- 17 18-22 23-25 26-27 28-30
6a.Comunicacin de pareja (Fla) 4- 8 9- 12 13- 17 18- 19 20
7. Vnculos familia extensa y amigos (F3)'1 5- 11 12 13-17 18 - 21 22-25 Hubo tres factores (F3, F5 y F6) que sus puntajes promedios observados y
8. Estilo !liar. resolucin problemas(FS)" 9-23 24-26 27-31 32-34 35-39
8a.Cohesin y participacin (F5a)# 5- 11 12- 13 14- 17 18- 19 20-25 esperados coincidieron y por lo tanto, los factores relacionados con la percep-
8b.Redefinicin del problema(F5b)# 1 2 3 4 5 cin de los vnculos con la familia extensa y amigos, el estilo familiar de
8c.Apoyo redes institucionales (F5c)# 3-4 5 6 7 8-9
9. Percepcin de recursos de la tlia. (F6)'' 9-21 22-25 26 - 28 29-31 32-45 resolucin de problemas y, la percepcin de recursos de la familia responden
9a.Redes familiares externas (F6a)# 4 - 5 6 7 8 - 10 11 - 20 adecuadamente al criterio previamente definido para determinar el grado de
9b.Red de comunicacin tlia. nuclear (F6b)# 2-6 7 8 9 10
9c.Redes de apoyo flia. nuclear 2-5 6 7-8 9 10
vulnerabilidad.
10. Valores y creencias (F2)'' 9-24 2~- 26 27-28 29-32 33-36
1Oa. Valores individuales (F2a) 5-15 16 17 18-19 20 La situacin planteada en los subfactores es consistente con sus factores, sal-
!Ob.Valores morales y espirituales (F2b)# 4 - 9 10- 11 12-13 14 15- 16
11. Satisfaccin calidad de vida (F7)'' LO- 23 24-28 29-37 38-41 42-51 vo en los subfactores F4b, F7a, F8c, y F8f en que muestran una relacin
lla.Aspectos familiares (F7a)# 6- 14 15- 16 17-20 21-23 24-31 diferente a la planteada por su factor, ya sea que son coincidentes con los . ;
11 b.Aspectos individuales (F7b)# 4-12 13 14- 16 17 18-20 ;!
12. Eventos estresantes (FS)# 68-42 41-39 38-21 20- 18 17 puntajes promedios esperados (F7a) o son menores que ellos, con lo cual mos-
12a.Salud 12-9 8-7 6 5-4 3 traran que seran ms exigentes para clasificar una familia como de riesgo.
12b.Familiares 28- 13 12-10 9 8 7
12c.Vivienda 8-7 6 5 4 3-2 Los subfactores F6b y F6c mostraron una situacin diferente a la de su factor,
12d.Econmicos 12- LO 9 8 -5 4 3 que haba mostrado una coincidencia entre los puntajes observados y espera-
12e.Escolares 4 3 2 2 1
12f.Laborales 4 3 3 2 1 dos. As el anlisis de los subfactores como tales debe ser diferente al del
13. Riesgo y salud familiar(F9)* 19-28 29-32 33-34 35 36-38 factor que lo engloba ya que como subfactor puede comportarse de acuerdo a
13a.Abuso de sustancias 5-6 7 8 9 10
13b.Trastornos emocionales 3 4 4 5 6 lo esperado estadsticamente (F7a, F8c) o incluso ms exigente (F4b y F8f).
13c. Violencia 3 4 5 5 6
!3d. Embarazo no deseado l 1 2 2 2
14. Educacin de la madre (24) Bsica. Bsica Media Media Tcnica/ Los resultados obtenidos en la distribucin percentlica aconsejan ser cuida-
incompleta Completa Incompleta Completa Universitalia dosos en la interpretacin clnica aislada de algunos factores y subfactores,
15. Ocupacin del padre o jefe de Desocupado Hogar/otro Empleo Indepen- Empleo
hogar(25) Inestable diente Estable tomando un criterio ms exigente (quintil 1) para la interpretacin individual
16. Ingresos flia.(sueldo mnimo x factor) < 1.60 1.61-1.84 1.85-2.32 2.33-2.79 2.80 y+ de los factores relacionados con comunicacin, valores y creencias, satisfac-
17. Bienes y servicios (26, 29 y 30) sin agua y/o agua y/o luz con agua y/o con agua y/o con agua y
sin luz. bao y/o co- luz; bao y luz; bao y luz; bao y cin aspectos individuales de la vida, eventos estresantes y riesgos de salud y,
na campar- cocina. cocina.. cocina. diferenciando los subfactores que se comportaron diferentes al factor que lo
ti da.
sin sistema algunos todos salud algunos todos salud implica. Adicionalmente es ms confiable una interpretacin del funciona-
de atencin salud pblica salud privada miento familiar considerando el conjunto de factores que sealan un funcio-
de salud pblica 1privada.
lOdos namiento ms o menos vulnerable en diferentes reas (perfil).
pblica
2 Semisuma de los valores extremos de cada factor y subfactor.
Si no se toman las precauciones indicadas se puede inducir a una evaluacin El instrumento Cmo es Su familia-breve entreg dos factores:
que clasifique a una familia sin riesgo como de riesgo (falsos positivos). Este * Comunicacin, conexin conyugal y jerarqua (seis preguntas).
efecto se producira porque en la clasificacin inicial de familias con riesgo * Comunicacin, conexin con la madre y familia nuclear (siete preguntas).
biopsicosocial se incluy un barrido muy amplio de condiciones de riesgo
agrupndolas como tales con un bajo puntaje (poca exigencia) en la Pauta de Cmo es TU familia-breve entreg dos factores:
Clasificacin de Riesgo. Contrariamente, el criterio para clasificar como fa- * Comunicacin, conexin con el padre y jerarqua (seis preguntas).
milias sin riesgo biopsicosocial o "sanas" fue muy exigente al establecer como * Comunicacin, conexin con la madre, familia nuclear, parientes y
criterio la ausencia total de condiciones de riesgo. jerarqua(doce preguntas).
Sin duda estos datos deben ser validados con una muestra mayor y ms equi- Las preguntas que conformaron ambos instrumentos se representan en los
librada en cuanto a casos de riesgo y casos de familias sanas ya que la propor- Cuadros 4 y 5.
cin de ellas en este estudio no es la ptima para determinar los puntajes y su
distribucin. Cuadro N 4
Preguntas del test "Cmo es l'U familia"- Breve.
Versn breve del instrumen.to "Cmo es SU/TU familia"
l . Edad
2.Sexo
El test en su versin original es un instrumento con muchos temes que se
3. Cuntas personas viven en la casa
hace largo y costoso para ser aplicado en investigaciones con grandes pobla-
4. Quines viven en la casa
ciones, especialmente para estudios de tamizaje y deteccin de grupos enries-
5. Turnarse las tareas y responsabilidades de la casa
go. Por estos motivos, Valds, Rodrguez y Serrano (1999) iniciaron un traba-
6. El padre dedica tiempo, cada da, para hablar con los hijos
jo de validacin de una escala abreviada del instrumento y de deteccin de
7. La madre dedica tiempo, cada da, para hablar con los hijos
perfiles del funcionamiento familiar vinculados a factores de proteccin y riesgo
8. Compartir alguna comida cada da
de salud adolescente.3
9. Hacer algo como familia, por lo menos una vez a la semana
10. Satisfaccin al pasar juntos el tiempo libre
En un estudio explicativo prospectivo, en una muestra aleatoria estratificada por
comuna y edad, de 150 familias con adolescentes, se aplic los dos formatos del 11. Satisfaccin al conversar con el padre
12. Satisfaccin al conversar con la madre
cuestionario en su forma abreviada. Esta incluye 23 preguntas para el TU y 16
para el SU, cuya aplicacin demora no ms de 10 minutos.(Anexo N 6 y 7). 4 13. Facilidad para expresar sentimientos al padre
14. Facilidad para expresar sentimientos a la madre
El Cmo es SU familia-breve obtuvo una confiabilidad de 0.84 y explica el 15. El padre lo entiende
87,7% de la varianza de los aspectos del funcionamiento familiar medido; el 16. La madre lo entiende
Cmo es TU familia-breve obtuvo una confiabilidad de 0.80 y explica el78,5% 17. Si estuviera en dificultades le contara al padre
de la varianza. 18. Si estuviera en dificultades le contara a la madre
19. Comparten con parientes cercanos los eventos importantes
3 Esta investigacin se realiz gracias al apoyo y financiamiento de la Organizac in Panamericana de 20. Satisfaccin en la relacin con parientes
la Salud. La publicacin de este intrumento breve cuenta con la expresa autorizacin de los autores. 21. Quin manda en la familia
4 Los instrumentos fueron validarles a travs del Alfa de Cronbach y Anlisis factorial con rotacin 22. Quin funciona como padre en la familia
Varimax. Los perfiles fueron definidos a travs de criterios de expertos y confirmados en estudios de
prevalencia.
23. Quin funciona como madre en la familia
Cuadro N 5 De acuerdo a lo que actualmente se dispone en trminos de instrumentos se

Preguntas del test "Cmo es SU familia"- lBreve. considera que estos cuestionarios de funcionamiento familiar cumplen con los
requisitos esenciales para ser usados en investigaciones sobre familia chilena,
l. Edad
a saber, tienen estudios psicomtricos que indican un nivel de validez y
2. Cuntas personas viven en la casa
confiabilidad adecuados, tienen formato para padres e hijos adolescentes, per-
3. Cuntos hijos hay en su familia
mite su uso en trminos individuales y relacionales; puede ser autoadministrado
4. Quines viven en su casa
reduciendo claramente los costos de su aplicacin, requiere un tiempo breve
5. Turnarse las tareas y responsabilidades de la casa de administracin reuniendo una gran cantidad de informacin y finalmente,
6. Cada uno expresa lo que desea se pueden usar para datos poblacionales en versin larga y breve, y tambin
7. El padre dedica tiempo, cada da, para hablar con los hijos para uso clnico. Adems es un instrumento que est siendo perfeccionado
8. La madre dedica tiempo, cada da, para hablar con los hijos por equipos de investigacin en la regin de las Amricas lo que facilita estu-
9. Compartir alguna comida cada da dios transculturales.
10. Satisfaccin al pasar juntos el tiempo libre
11. Todos se toman cada noche, un tiempo para conversar y compartir alguna actividad
12. Satisfaccin al conversar con el esposo (a)
3.2. IFa<e1tores dle resgo y Jfa<e1t,IJ>res prott:e<Cll:ores dlell ifllllrrn-
13. Facilidad para expresar sentimientos al esposo (a) d.({))rrname]J]1t<O famllar
14. Esposo(a) sabe como se siente aun sin preguntar
15. Si estuviera en dificultades le contara al esposo (a) padre La literatura indica que se han identificado condiciones familiares que pueden
16. Quin manda en la familia ser sealadas como factores de riesgo respecto de determinadas problemticas
de salud, como por ejemplo, familias uniparentales, separacin de los padres,
El protocolo de los cuestionarios y sus puntajes para cada factor aparece en los conflictos conyugales, maltrato infantil, negligencia parental, embarazo pre-
Anexos No 6 y 7. En base a los puntajes obtenidos para cada uno de los facto- coz, etc. (Hidalgo, 1997). Por otra parte, tal como se seal en el Captulo I,
res se definieron puntajes de alto riesgo (A.R), riesgo (R) y no riesgo (N. R). hay formas de interaccin familiar que parecen estar asociadas a dinmicas
Estos puntajes definen el perfil de la familia y son los siguientes. familiares ms funcionales o disfuncionales, que tienen incidencia en la cali-
dad de salud biopsicosocial de las personas.
Cuadro N 6
La posibilidad de detectar factores de riesgo y factores protectores en el fun-
JFactor 1 JFactor 2 cionamiento familiar para la salud integral de las personas y las familias cons-
A.R R N.R A.R R N.R tituye un aporte muy significativo para que oriente los planes y polticas de la
Como es TU familia-breve 0-3 4-6 7y+ 0-13 14-18 19 y+ salud pblica o privada, y en el desarrollo de estrategias de accin en los dis-
Como es SU familia-breve 0-2 3-5 6y+ 0-7 8 9y+ tintos niveles de prevencin.
Este estudio entrega estos instrumentos abreviados que permiten la medicin Se puede mencionar algunas investigaciones muy interesantes en esta direc-
de caractersticas del funcionamiento familiar, que permiten predecir cin hechas en Chile (Maddaleno, 1987; Alvarez, 1988; Florenzano
precozmente la existencia de factores protectores y de riesgo para la salud 1994,1995,1998). Un estudio realizado con familias en situacin de pobreza,
familiar. Para la interpretacin se sugiere que toda familia que obtenga un de la Regin Metropolitana de Chile, dirigido a evaluar las caractersticas de
puntaje de alto riesgo o riesgo en cualquiera de los factores, debiera ser eva- familias en riesgo biopsicosocial, se llev a cabo con el instrumento Cmo es
luado en profundidad, utilizando las escalas completas de estos instrumentos. SU/TU Familia. (Hidalgo, 1997)
...
92 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin pi;maria Evaluacin del funcionamiento familiar 93
El estudio correspondi a un diseo analtico retrospectivo de casos y contro- Se control el ciclo vital de la familia incluyendo familias con hijos menores
les, cuya muestra fue obtenida de entre las 2500 familias definidas en situa- de 11 aos (etapa ciclo familiar de crianza, preescolares y escolares) y fami-
cin de pobreza, asignadas a un Consultorio de Atencin Primaria de La Flo- lias con hijos entre 11 y 18 aos (familias con hijos adolescentes).
rida. Los casos fueron las familias evaluadas "con riesgo biopsicosocial", y
los controles fueron aquellas "sin riesgo biopsicosocial" (sanas). Fue un dise- Contexto socioeconmlico y educacional
o ciego ya que la evaluacin del riesgo fue hecha por personas independien-
tes de las que administraron el cuestionario. A travs de un muestreo aleatorio Respecto a los ingresos familiares el grupo estudiado alcanz un 34,8% de la
bi-etpico (clasificacin de riesgo biopsicosocial y ciclo familiar) se tom una muestra total a un sueldo mnimo 6 o menos mensuales; si se considera un
muestra de 70 familias que qued conformada por 44 clasificadas con riesgo promedio de 5 personas por familia, nos da un ingreso mensual per cpita de
de salud biopsicosocial y 26 sin riesgo de salud. 16.000 mil pesos. Es decir, ms de un tercio de esta muestra de familias es de
extrema pobreza. La mayora de las familias tena un ingreso entre uno y dos
Los instrumentos utilizados fueron una Pauta de Clasificacin de Riesgo sueldos mnimos, lo que hace que ms de tres tercios de las familias (76,8%)
Biopsicosocial, elaborada por el equipo de salud del Centro Villa O'Higgins tena ingresos iguales o inferiores a dos sueldos vitales. La prueba de Fisher
que define cada factor de riesgo con un puntaje segn el peso asignado. Los mostr diferencias significativas para el grupo de riesgo y no riesgo en rela-
factores considerados fueron: a) Biomdicos: embarazo adolescente, embara- cin a la variable ingresos en los rangos extremos; es decir, hay
zada aosa multpara, bajo peso al nacer y del menor de un ao, riesgo de significativamente ms familias de riesgo que ganaban 80.000 pesos o menos
desnutrir menor de un ao, desnutrido, sndrome bronquial obstructivo fre- que las sanas (p<0.0075), mientras por el otro extremo, hay significativamente
cuente, antecedente de mortalidad del menor de un ao, padre o madre alco- ms familias sanas que ganaban sobre 300.000 mil pesos (p<0.0035). No hubo
hlica, hipertensin arterial severa, diabtico descompensado, tuberculosis diferencias entre los grupos, cuyas madres reportaban un ingreso de ms de
activa. b) Psicosociales: violencia intrafamiliar, conflictos de pareja, adicciones $80.000 y menos de $ 240.000. Esto demostr que la extrema pobreza es un
a drogas, desercin escolar, conductas delictuales, vivienda, y aspectos eco- claro factor de riesgo.
nmicos. Cada familia fue clasificada como de riesgo o no riesgo biopsicosocial
en el Centro de Salud o visitada en su domicilio por un equipo especializado Ms de la mitad de todas las familias tenan un slo proveedor econm!co,
de profesionales. Se entrevist al jefe de hogar o a la madre. Si obtena un siendo mayor el porcentaje de las familias con riesgo (63%) comparado con
puntaje de 6 ms, era ingresada a la muestra como familia de riesgo las familias sin riesgo (50%). Menos de un tercio de las familias de riesgo
(punto de corte 5). Las familias que obtuvieron un puntaje O ingresaron tenan a dos personas que aportaban econmicamente mientras el42% de las
como familias sin riesgo de salud biopsicosocial (grupo control). A estas familias sanas contaban con ingresos de dos personas para sus gastos. No se
70 familias -padre, madre e hijo adolescente- se les administr el Test encontr diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos de
"Cmo funciona SU/TU familia" en el Centro o en su domicilio, adminis- familias, siendo clara la tendencia de que las familias de riesgo tenan ms un
trndose cerca de 200 tests. Las variables independientes fueron los valo- solo proveedor que dos, comparados con las sanas. Otro dato interesante, en
res obtenidos en los factores de Interacciones Familiares, Afrontamiento relacin al nmero de personas que aportaban econmicamente en cada fami-
Familiar de Problemas, Comunicacin conyugal y entre padres e hijos, lia, fue el porcentaje de coherencia entre la informacin entregada por las
Nivel de Satisfaccin Individual y Valores, Impacto Emocional del Estrs, madres y los padres . Se constat una notoria diferencia en la consistencia
Jerarqua y Lmites, Estado de Salud del Adolescente, Estrs y Satisfac- entre las familias con riesgo (72%) y las sin riesgo (84% de consistencia).
cin y Estado de Salud Familiar y del Adolescente. 5
El nivel de escolaridad y la actividad actuaH. registr un total de 8,7% de
madres y un 7,9% de padres analfabetos, siendo casi exclusivamente una cate-
5 En esta investigacin se us la estructura factorial del primer estudio del Cuestionario (Rodrguez,
1995) 6. El sueldo mnimo de ese perodo cotTesponde a $80.000 pesos aproximadamente.
Evaluacin del funcionamiento familiar 95
gora presente en las familias de riesgo (14,0% y 10,5 respectivamente) y au- Un 32,8% de familias tienen telfono; hay diferencias estadsticamente signi-
sente en las familias sanas. ficativas entre las familias con riesgo (16,7%) contra el60,0% de las sanas. El
riesgo relativo estimado seala 7,5 veces ms probabilidades (p<0.0002) de
Casi el 50% de ambos padres tenan enseanza bsica; no obstante hay una no encontrar telfono en las familias de riesgo que en las sanas. El 11,6% de
diferencia significativa entre los padres y madres de familias con y sin riesgo, las familias poseen vehculo.
encontrndose un porcentaje mayor de ambos padres del grupo de riesgo con
escolaridad solamente bsica (madres 51,2% versus 30,8%; padres 60,5% En cuanto a la Atencin de Salud las madres informaron que la gran mayora
versus 28,0%), mientras los padres del grupo de familias sanas, constituy un de estas familias tienen acceso a la atencin pblica (89,8%) y un porcentaje
grupo con un nivel de escolaridad secundaria incompleta y especialmente, de nada despreciable (34,8%) tienen acceso a la atencin privada. Sin embargo,
escolaridad secundaria o tcnica completa, significativamente mayor (madres las familias de riesgo casi en su totalidad (93%) acceden slo a la atencin
69,3% versus 43,9%; padres 64% versus 26,3%). Estos datos mostraron clara- pblica mientras que el 67,7% de las familias sin riesgo tienen, todos o algu-
mente que el nivel de escolaridad es ms bajo en las familias de riesgo nos de sus miembros, la posibilidad de atencin privada.
biopsicosocial que en las sanas.
Tabla N 2
En relacin a la actividad de los padres se pudo observar que en el total de las Resumen contexto socioeconmico familiar.
familias el6,6% de los padres y el4,3% de las madres se encontraban cesan-
tes, dndose esta circunstancia casi exclusivamente en las familias de riesgo Totales JFaminias .!Famm. as lP'value OJR
(8.1% y 7,0% respectivamente). riesgo sanas
N de aportantes
1 persona 58% 62,8% 50%
Por otra parte un 46,4 % total de las mujeres eran dueas de casa, siendo 30,2% 42,3%
2 personas 34,8%
mayor el porcentaje de dueas de casa en las familias sanas que en las con Ingresos
riesgo (57,7% vs 39,5%). 1 sueldo vital 34,8% 46,5% 15,4%
4 sueldos vitales 11,5% 2,3% 26,9%
Cesanta P=7%;M=4% P=8%;M=7% P=O;M=4%
Los varones trabajaban principalmente como empleados con contrato fijo
(39,3%) y en forma independiente (24,6%). Hay un porcentaje bastante ms Escolaridad
Analfabetismo P=8%;M=9% P=10%;M= 14% P=4;M=0%
alto de hombres de familias sanas con contrato fijo (58,3%) que en el grupo de Escolaridad P=48%;M=43% P=60%;M=51% P=28;M=30%
riesgo (27%). En este ltimo grupo los padres tenan trabajos ms inestables o Escolaridad P=26%;M=43% P=64;M=69%
bien, trabajaban en forma independiente. secundaria
Vivienda propia 62% . 65% 58%
En relacin a vivienda se encontr que el 62,3% de la muestra total seal Servicios bsicos
Agua 97% 97% 97%
tener vivienda propia, no encontrndose diferencias estadsticamente signifi- Luz 94% 94% 94%
cativas entre las familias con y sin riesgo. La gran mayora de las casas, de Cocina 90% 37% 63%
ambos grupos de familias, cuenta con los servicios bsicos de agua (97, 1%) y independiente
luz elctrica (94,2%). Casi un 90% de las casas tienen cocina independiente. Bao 68% 45% 55%
Un porcentaje general bastante menor tiene bao independiente (68,1 %), independiente
Telfono 33% 32% * 68% * 0 .002 7.5
notndose diferencias porcentuales entre las familias sanas (80,8%) y las de Servicio de salud 90% 93% 84%
riesgo biopsicosocial (60,5%) sin alcanzar significacin estadstica. El resto pblica
de las familias tiene bao compartido (31,9%). * Prueba de Fisher
:Estru.ctmra fammar Este tem mostr una coherencia absoluta en los registros de madres y padres
de las familias sin riesgo, mientras en las con riesgo slo se encontr una
Composicin familiar. Los registros de las madres sealaron que en el98,6% coherencia del81 %. Esto puede estar dando cuenta de un hecho importante en
de las familias la madre vive en el grupo familiar. Slo el 80% de los padres relacin a los lmites externos de las familias de ambos grupos, en el sentido
afirm que las mams viven con su familia, diferencia que se da fundamental- que en las familias de riesgo los lmites de la familia con otros sistemas son
mente por omisin en el registro de padres siendo, por lo tanto, ms confiable ms difusos que los de las familias sin riesgo donde hay claridad de quines
el registro de las madres. En relacin a la presencia del padre en la familia hay viven bajo el mismo techo.
una concordancia muy alta (94,5%) en los registros de padres y madres, en
relacin a que el 80% de los paps viven con su familia nuclear. Interesa des- Nmero de hijos por familia. De acuerdo al registro de las madres, tienen en
tacar que en las familias de riesgo slo el 70 % cuenta con la presencia del promedio 3.1 hijos por familia, con una diferencia estadsticamente significa-
padre mientras en las familias sanas un 96% (Z= 2.59, p < 0.01), mientras no tiva (Z=2,24; p < 0.01) entre el promedio de las familias sin riesgo (2,5 hijos/
se observa diferencias en la presencia de las madres en el hogar entre ambos as) y el promedio de las con riesgo (3,5 hijos /as).
grupos de familias.
El mayor nmero de hijos/as en las familias con riesgo presenta adems una
Respecto a las familias extensas se encontr un 12,9% de familias que viven mayor variabilidad ya que se encontraron familias de hasta 10 hijos, mientras
con abuelos o abuelas, un 15,7 % de tos y otro 15,7% de otros adultos. De en el otro grupo, las familias que ms hijos tienen son 5 nios/as. El 11,4% de
este modo, el 32,9% de las familias totales de esta muestra en situacin de las familias de riesgo tienen ms de 5 hijos/as.
pobreza son extensas. Destac que las familias de riesgo tienen una estructura
de familia extensa en casi el 36,4% de los casos, que comparado con el 26% Edad y sexo de los hijos. No hubo diferencias marcadas entre el grupo de
de las familias sanas, seal otra diferencia importante, si bien sta no alcanza familias de riesgo y sin riesgo respecto a la edad. En relacin al sexo se detec-
significacin estadstica (O.R.1.44; 2.04 p > 0.05) 7 . En las estructuras exten- t ms hijas mujeres que hijos varones, con un ndice de masculinidad de
sas de las familias de riesgo es significativamente mayor la presencia de per- 85%, es decir hay 85 hombres por cada 100 mujeres en esta muestra. Se obser-
sonas que no tienen parentesco o que no pertenecen a la familia ms cercana. va una proporcin de masculinidad de 45,9 %, siendo menor la proporcionali-
Contrariamente, en las familias sanas hay una mayor presencia de tos o her- dad masculina en las familias de riesgo en comparacin con el ndice de las
manos de los padres, mientras la presencia de abuelos es prcticamente igual familias sanas (44,4 vs 48,7%). Se registra una diferencia significativa entre
en ambos grupos.
las familias con y sin riesgo en relacin al sexo femenino (Z= 2.28; p < 0.01);
es decir las familias con riesgo tienen significativamente ms hijas mujeres
Tamao de las familias. Se consider los datos entregados por la madre ya que
que las sanas.
slo hay un 1,4% de omisiones versus el 15% de los registros de los padres. Un
42% de las familias constaba de 5 personas que viven bajo el mismo techo. Se-
Familias biparentales, familias monoparentales y reconstituidas. Se considera
guan la familia de 3 miembros (23,1 %), de 6 (19,2%) y 4 personas (15,4%).
como familias biparentales aquellas en que estn viviendo juntos ambos pa-
No haba familias sanas con ms de 6 miembros viviendo juntos, mientras el dres biolgicos y como monoparentales cuando slo est la presencia de uno
34,1 % de las de riesgo tenan entre 6 y 9 personas. Se ve una distribucin ms de los progenitores, junto con las reconstituidas, es decir, aquellas en que hay
heterognea y con un rango mayor de la variable nmero de miembros en las una pareja o esposo que es padre de alguno de los hijos, pero no de todos.
familias disfuncionales, mientras en las sanas el rango del tamao familiar es
solamente entre 2 y 6 miembros. Es estadsticamente significativa la diferencia de estructura biparental en las
familias de riesgo comparadas con las sin riesgo. En el 84 % de las familias
7 O.R: riesgo relativo estimado. sin riesgo se encontr una estructura biparental con ambos progenitores biol-
.,.....
gicos, mientras slo el 58 % de las familias con riesgo present dicha estructu- (F2). No se apreciaron diferencias en cambio, en los factores conformados por
ra parental. Adems en el 37% de las familias de riesgo no todos los hijos son variables que se relacionaban con la comunicacin conyugal (F3), el nivel de
del mismo padre y hay un 4.7% de familias en que el varn no es padre de satisfaccin individual (F4) y el impacto emocional al estrs (F5). En prome-
ninguno de los hijos. Hay casi 4 veces ms probabilidad de encontrar hijos dio, como grupo, no se observaron diferencias entre el estado de salud de los
que viven sin sus padres biolgicos en la familias de riesgo biopsicosocial que adolescentes ni de la familia en general (F6 Y F7). Tabla No 4
en las familias sanas. (OR= 3.78; p < 0.03).
Tabla N 4
Tabla N 3 Regresin logstica de los factores del test "Cmo es SU Familia" segn
Resumen datos estructura familar. los registros de todas nas madres (n=59).
Estructura Totales Familias Riesgo Familias Sanas Riesgo Odds Ratio Std. Error z P>IZJ 95% Int. Confianza
Pvalue OR
Intrafamiliar Fl .0622285 .0735238 -2.350 0.019 .0061416 .6305142
Composicin Familiar F2 .0489251 .0584968 -2.524 0.012 .0046965 .5096744
Presencia de madre 99% 98% 100%
Presencia de padre F3 1.704274 .6468003 1.405 0.160 .8100176 3.585788
80% 70% * 96% * 0.01
Familia extensa 33% F4 17.8432 39.15885 1.313 0.189 .2417783 1316.825
36% 26%
Familias Biparentales 68% F5 4.113598 5.683432 1.024 0.306 .2742736 61.69636
58%* 84% * 0.033.78
Tamao de la Familia X= 5 Mo= 6 (2 y 10) Mo= 5 (3 y 6) F6* .0009142 .0058924 -1.086 0.278
Nmero de Hijos X= 3.1 -0.884
X= 3.5 * X= 2.5 * 0.01 F7 .0043821 .0269225 0.3772 .58e-08 743.4452
Sexo > proporcin. < proporcin. 0.01
mujeres* mujeres* Nota.* Madres con adolescentes (n=38)
Nota. *Significacin estadstica Si se considera el grupo total de padres se aprecia tambin que, en promedio,
son significativamente distintos en los Factores Interacciones familiares y
.lFUllrrndorrnamerrnto famJUar seglirrn Ros factores dell test Afrontamiento de problemas ( 1 y 2) en las familias con y sin riesgo
biopsicosocial. Es ms probable que se encuentren puntajes bajos en dichos
Se hizo un clculo de los valores promedios de cada factor del test para los factores en los padres de familias con riesgo biopsicosociaP Dicho de otra
registros de madres, padres y adolescentes (Anexo N 8) manera es un factor protector (puntajes altos) el que los padres perciban una
fuerte cohesin, unin familiar, apoyo, comunicacin y redes sociales.
El anlisis de los factores de funcionamiento familiar, a travs de una regre-
8
sin logstica. mostr que las madres de las familias con riesgo biopsicosocial El Factor 5 que tambin alcanza significacin estadstica relaciona las fuen-
tenan en promedio, como grupo, una percepcin de sus interacciones familia- tes de estrs a las que est sometido el individuo, el impacto que ellas
res como significativamente menos cercanas, menos cohesionadas, con me- tienen y el nivel de satisfaccin individual. Este factor en cuanto presencia
nor apoyo mutuo, mayores dificultades de comunicacin con los hijos y me- de eventos estresantes y su impacto en el padre, junto con la insatisfaccin
nos tiempo compartido en familia (Fl). Tambin como grupo acuden menos a personal apareci como factor de riesgo en las familias clasificadas con
redes formales, a redes informales o a la familia cuando enfrentan problemas riesgo biopsicosocial.
8 Para el anlisis de los datos se busc una metodologa para el clculo del valor de los factores que
permitiera comparaciones vlidas entre los grupos, conigiendo el factor interviniente de diferente
nnero de temes contestados en los registros de familias adolescentes y familias sin hijos adoles- 9 En la regresin logstica de padres (Tabla 5), se elimin automticamente el Factor 4 debido a qu e se
centes, ya que el test carece ele formato para hijos menores de 1O aos. (Hidalgo, 1997) correlacionaba con los otros factores o variables independientes.
Tabla No 5 Una vez realizado el anlisis precedente, dado que la factorizacin usada cons-
tituy una agrupacin estadstica e incluy temes que podan reagruparse
Regresin logstica de los factores del test "Cmo es SU familia" segn
conceptualmente en diferentes constructos, se tom cada factor que en la re-
los registros de todos los padres (n=59).
gresin logstica mostr capacidad de discriminar ambos grupos de familias y
10
Riesgo Odds Ratio Std. Error z P>IZI 95 o/o In t. Confianza se realiz para la determinacin de subfactores un anlisis de varianza (Cua-
F1 .1745849 .1543122 -1.975 0.048 .0308779 .9871138 dro N6). Se sealarn solamente los subconstructos que mostraron significa-
F2 .2375327 .1699722 -2.009 0.045 .0584286 .9656531 cin estadstica en los registros de las madres y padres con hijos adolescentes
F 31.491821 1.095954 0.544 0.586 .3534991 6.295717 y en los registros de adolescentes (Tablas N 7 y 8).
F5 337.8344 787.1326 2.499 0.0123 .511226 32504.92
F6* 1.15e-06 .0000103 -1.530 0.126 2.85e-14 46.45589 Cuadro N7
F7 .0001172 .0006383 -1.662 0.097 2.70e-09 5.077231 Subfactorizacin de factores que discriminan entre familias con y sin
Nota. *Padres con adolescentes n=35) riesgo de salud.
Por tanto, podemos sealar que en promedio, cada madre y padre obtuvo Factores Subfactores
puntajes menores en las variables relacionadas con los Factores de Interacciones
familiares y Afrontamiento de problemas ( 1 y 2) en las familias definidas con Factor 1: 1.1. Cohesin y/o unin familiar.
riesgo biopsicosocial, constituyndose por lo tanto, ambos en factores de ries- Percepcin de las 1.2. Adaptacin familiar o flexibilidad.
go. En promedio, cada padre obtuvo en las variables del Test relacionadas con Interacciones Familiares. 1.3 . Comunicacin parental (padre-madre e hijo).
el Factor 5 (impacto por estrs), puntajes mayores en las familias con riesgo
Factor 2: 2.1. Redes Informales.
comparada con las familias definidas sin riesgo biopsicosocial.
Afrontamiento 2.2. Redes Formales.
Familiar de problemas. 2.3. Redes Familiares.
En los datos de los adolescentes en el test Cmo funciona TU familia, analiza-
dos con una regresin paso a paso (step by step) apareci estadsticamente Factor 3: Slo para el test de los adolescentes mostr significancia
significativo el factor "Comunicacin" a partir del anlisis con cinco factores, pero no se subfactoriz porque constitua exclusivamente
Comunicacin.
considerando los ms relacionados con funcionamiento familiar.(Tabla 6). variables de comunicacin parental. En el test para padres
este factor haca referencia a la comunicacin conyugal y
Tabla No 6 no mostr.impacto en las familias.
Regresin logstica de los factores del test "Cmo es TU familia"
segn los registros de los adolescentes (n=37). Factor 4: 4.1. Satisfaccin Personal.
Nivel de satisfaccin y 4.2. Satisfaccin Familiar.
Riesgo Odds Ratio Std. Error z P>IZI 95 o/o In t. Confianza Valores. 4.3. Satisfaccin Relaciones Extrafamilia.
Fl .338056 .2887873 -1.270 0.204 .063364 1.803578 4.4. Expectativas y valores personales .
F2 1.287861 1.376984 0.237 0.813 .1584027 10.4707 4.5. Expectativas y valores relacionales .
F3 .1220625 .1203848 -2 .133 0.033 .o 176636 .8434989
F4 1.377992 .130372 0.207 0.836 .0665716 28 .52352
F5 .5000473 .4461419 -0.777 0.437 .0870101 2.8737774 10 ANO VA paramtrico cuando exista homocedasticidad y los datos seguan una distri bucin normal.
En caso contrario, se us la prueba no paramtrica de Kruskal Wall is. Este se realiz solamente con
las familias con adolescentes.
Se destaca que en las familias con adolescentes, tanto los padres, las ma- Tabla N 7
dres y adolescentes, muestran diferencias significativas entre las familias ANOVA de subfactores en registros de madres y padres con
con y sin riesgo, sealando el carcter funcional de estos constructos en adolescentes.
las familias sanas. Dentro del Factor 1, solamente el subfactor cohesin-
unin tiene menos peso en los padres. En este sentido, la percepcin de Madres con adolescente Padres con adolescente
adolescentes y madres es ms semejante en cuanto a una mayor percep- Sub factor Valor de Probabilidad Valor de Probabilidad
cin de falta de cohesin y unin familiar en las familias de riesgo como la prueba la prueba
distinta que en las familias sanas.
1.1 . Cohesin 8 . 8'~ p< 0.03
En este anlisis de subfactores aparece la percepcin de satisfaccin per- 7.4* p<0.007 1.94** p<0.03
1.2. Adaptacin
sonal y familiar como claramente discriminante entre ambos grupos, dife-
1.3 . Comunicacin
rencia que se perda cuando estos subfactores se englobaban en el Factor p< 0.03 1.74** p<0.05
padres e hijos 2.2**
4, que inclua adems valores y expectativas familiares y personales . Es
2.3. Red familiar 4.1* p<0.005
interesante sealar que los valores personales y familiares son igualmente 4 .70* p<0.05
4.1. Satis pers. 4.3* p<0.04
compartidos por ambos grupos, lo que probablemente agudiza el problema p<0.04
4.2. Satis familiar 4.1* p<0.04 1.82 **
de insatisfaccin dado que comparten absolutamente los valores de vida y
4.3. Satis extrafamilia 7.9* p<0.005
expectativas familiares de ambos tipos de familia, pero no el nivel de sa-
4.4 . Valores pers. 4.4* p<0.04
tisfaccin consigo mismo ni con la familia.
Al interior del Factor 2, slo el subfactor de redes familiares internas para las Nota. padres: n=34; madres n=42
madres, constituy una variable significativa entre las familias con y sin ries- * Prueba de Kruskal-Wallis
go, en relacin a la utilidad de redes sociales. Dicho de otra forma, las familias **Anova, Prueba F
sanas confan mucho ms en sus capacidades familiares propias para enfrentar
los problemas cotidianos.
Tabna No 8
Por otra parte, fue interesante destacar la significacin alcanzada por las ma- ANOVA de subfactores en registros de adolescentes.
dres en relacin a "satisfaccin extrafamiliar," que deca relacin con los ami-
gos y la comunidad dnde se vive. Es por tanto mucho ms probable que las Subfactor Valor de la prueba Probabilidad
madres de las familias de riesgo muestren mucho ms insatisfaccin que los
padres en este subfactor. Por ltimo, y especialmente importante, es detectar Cohesin 7.8* p<0.05
que en los adolescentes el nico subfactor que discrimina entre las familias .95** p>0.05
Adaptacin l
con y sin riesgo, es el grado de satisfaccin familiar. 4.9* p<0.03
Comunicacin
4.4* p<0.04
Satis familiar
Nota. (adolescentes: n=45)

*Prueba ele Kruskai-Wallis, **Anova, Prueba F
Se evalu tambin las posibles diferencias en el funcionamiento, en este

test, entre las familias que slo presentan riesgo biomdico, y las familias TablaN 9
que presentan riesgo biomdico y psicosocial (ANOVA del tipo de ries- Factores comparando familias con riesgo biomdico, mixto y sanas
11
go.). La muestra se distribuy segn el tipo de riesgo en 16 familias con (registro madres).
riesgo exclusivamente biomdico (BioM), 31 con riesgo mixto (Mix) y 32
controles (sanas). Factor Valor P value Valor prueba Significa P value Resultado
prueba Intervalo De
confianza
Este anlisis confirma que en los Factores 1, 2 y 6 (percepcin de interacciones
familiares, afrontamiento y salud del adolescente) hay diferencias significati- Fl 15 .165 0.000034 0.713+-0.3836 Biom<Sana P<0.05
0.343+-0.4685 Biom=Mixto P>0.05 (Biom=Mixto)< Sanas
vas entre los grupos de familias de riesgo (tanto biomdico como mixto) y las
1.056 +-0.3522 Sana> Mixto P<0.05
familias sanas (Tabla N 9) .
F2 10.141 0.000314 0.497+-0.3056 Biom< Sana P<0.05
0.180+-0.3730 Biom=Mixto P>0.05 (Biom=Mixto)< Sanas
Con respecto a los Factores 3 y 4, al diferenciar los grupos de riesgo biomdico 0.677+-0.2800 Sana> Mixto P<0.05
y biopsicosocial, se encuentran diferencias significativas entre las familias de F3 7.073 * 0.029119 1.37 Biom= Sana P>0.05
2.56 Biom>Mixto P>0.045
riesgo mixto y los grupos de familias sanas y con riesgo biomdico, las que a
2.47 Sana> Mixto P<0.0486 fBiom=Sanas)> Mixto
su vez entre estos dos ltimos no muestran diferencias. Es decir, al separar el F4 5.271 0.007927 0.051+-0.2310 Biom=Sana P>0.05
tipo de riesgos aparecen claras diferencias en el funcionamiento familiar en lo 0.292+-0.2260 Biom>Mixto P<0.05 (Biom=Sanas)> Mixto
que se refiere a comunicacin conyugal y nivel de satisfaccin personal y 0.343+-0.1930 Sana> Mixto P<0.05
familiar, mostrando significativamente menores puntajes las familias de ries- F5 6.070 0.004190 0.214+-0.2282 Biom= Sana P>0.05
0. 174+-0.2450 Biom=Mixto P>0.05
go biopsicosocial que el grupo de familias de riesgo exclusivamente biomdico
0.343+-0.1930 Sana< Mixto P<0.05 No Hav Transitividad.
y sanas (Tabla No 9) .
F6 8.902* 0.011666 2.87 Biom< Sana P<0.02
0.25 Biom=Mixto P>0.05
3.21 Sana> Mixto P<0 .03 (Biom=Mixto )<Sanas
F7 2.882 0.065247 No Hay Diferencias
Anova Prueba F
*Kruskal Wallis
Las familias con riesgo exclusivamente biomdico se asemejan ms al funcio-

namiento de las sanas en estos factores; en cambio, cuando se suman variables
psicosociales, los factores de mala comunicacin matrimonial junto con la
insatisfaccin personal y familiar, pasan a constituir aspectos presentes en la
percepcin de las madres de estas familias.
El registro de los padres, tambin seala que los Factores 1 y 6 diferencian las
11 Para realizar este anlis is, se lle v a cabo una ANO VA usando las pruebas paramtricas F y la prueba
de Scheff para determinar qu grupo daba cuenta de las diferencias. Cuando las muestras no mostra- familias sanas de las de riesgo. Aparece el Factor 3, es decir, el factor sobre
ron homocedasticidad, es decir cuando las vari anzas eran desiguales, se aplic la prueba no paramtrica comunicacin matrimonial, diferenciando a las familias de riesgo mixto del
de Kruskal-Wallis para la comparacin de ms de dos grupos y para las diferenc ias entre grupos se grupo de las familias de riesgo biomdico y sanas. (Tabla No 10).
utiliz la prueba de Bonferroni (t Student, criterio Cochran).
,..
106 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria 1 Evaluacin del funcionamiento familiar 107
Tabla No 10 hijos que viven sin sus padres biolgicos en las familias de riesgo que en las
ANOVA de factores comparando las familias con sanas. Tambin encontramos que las familias de riesgo tienen ms hijos/as
riesgo bomdico, mixto y sanas (registro padres). que el otro grupo y adems que predominan significativamente las hijas muje-
res en el grupo de riesgo. Estos datos indican que no vivir con el padre es un
Padres factor de riesgo, siendo la estructura monoparental o reconstituida conocida
Factor Valor lP value Valor prueba Significa P value Resultado como de mayor riesgo por diversas razones. Desde el punto de vista psicolgi-
prueba Intervalo De
confianza co esto es concordante con la importancia del padre como figura de identifica-
cin y aprendizaje de relaciones heterosexuales.
F1 7.785** 0.001374 0.504+-0.3490 Biom< Sana P<0.05
0.234+- 0.4100 Biom=Mixto P>0.05 Tambin es posible concluir que existen diferencias importantes entre las fa-
0.738 +-0.3573 Sana> Mixto P<0.05 (Biom=Mixto)< Sanas
F2 2.084** 0.131996 milias de riesgo y no riesgo en los factores que miden las interacciones fami-
No Significativo
F3 12.810* 0.001653 0.946 Biom= Sana P>0.05 liares, tomando en cuenta la percepcin de vinculacin afectiva, cohesin,
2.670 Biom>Mixto P<0.05 (Biom=Sanas)> Mixto flexibilidad y comunicacin padres e hijos (Fl ), segn la percepcin de am-
4.089 Sana> Mixto P<0.03 bos padres. Estas caractersticas familiares aparecen significativamente dis-
F4 4.486* 0.106115 No Significativo
F5
minuidas en las familias de riesgo. Los registros de adolescentes para este
6.660* 0.035802 2.18 Biom> Sana P<0.046
1.046 Biom=Mixto P>0.05
factor indican tendencias en la misma direccin; sin embargo, ellos slo al-
1.72 Sana= Mixto P>0.05 No Hay relacin canzan diferencias estadsticamente significativas para el factor de comunica-
F6 12.379* 0.002051 2.98 Biom< Sana P<0.0465 cin padre-madre e hijos (F3). Nuevamente los datos refuerzan la importancia
0.813 Biom=Mixto P>0.05 que sealan los tericos respecto a la vinculacin padres e hijos para un ade-
2.87 Sana> Mixto P<0.03 (Biom=Mixto)< Sanas
F7
cuado desarrollo de los individuos.
1.554** 0.218839 No Significativo
Kruskal Wallis El Factor 2, es decir la capacidad de recurrir y usar redes para el afrontamiento
** Anova Prueba F de los problemas familiares, mostr diferencias significativas entre ambos
grupos tanto en los padres como en las madres, lo que seala que las familias
Los adolescentes presentan diferencias significativas en los Factores 1 y 3, sea- con riesgo recurren y se perciben a s mismas con menos redes formales, in-
lando una mayor cohesin, adaptacin y comunicacin con los padres las familias formales y familiares, para afrontar sus dificultades. Esto demuestra que se
sanas comparadas con los dos grupos de riesgo, si bien estos dos ltimos no pre- consideran con menos apoyo social en los mbitos instrumentales y afectivos.
sentan diferencias significativas. Por lo tanto, no se configuran diferencias signifi- La subfactorizacin mostr que la red decisiva que diferencia ambos grupos
cativas entre los jvenes de familias de riesgo biomdico y biopsicosocial. es la red familiar ms prxima, en particular para las madres, considerando en
conjunto las familias de riesgo mixto y biomdico.
En resumen, los resultados obtenidos nos permiten plantear que en relacin a
estructura familiar, se observa que las caractersticas familiares bsicas co- Un aspecto muy interesante es que el factor de comunicacin de la pareja (F3
rresponden en general, a las tasas poblacionales de la Regin Metropolitana del SU), no constituye un aspecto que diferencie a las familias de riesgo y no
de nivel socio econmico bajo. Sin embargo es posible concluir diferencias riesgo. La comunicacin conyugal no es percibida como mala -en promedio-
estructurales entre las familias de riesgo y no riesgo biopsicosocial. En primer por ninguno de los dos grupos y por lo tanto, no discrimina entre ellos. En
lugar, se encuentra una diferencia estadsticamente significativa en cuanto a la todo caso si se analizan los puntajes y las desviaciones estndar es dable ob-
presencia o ausencia de padre. Slo el 70% de las familias con riesgo servar una mayor variabilidad de los valores registrados en este factor en las
biopsicosocial viven con el padre, mientras el 96% de las familias sin riesgo familias de riesgo que en las sanas. Esto indicara que una calificacin de la
cuentan con su presencia. Hay casi 4 veces ms probabilidad de encontrar comunicacin de la pareja como buena o mala no predice un buen o mal fun-

108 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria 1 Evaluacin del funcionamiento familiar 109
cionamiento familiar en esta muestra, pero s constituye un aspecto que sepa- sufriendo menos estrs que las mujeres de ese mismo grupo, de modo que la
ra ambos grupos cuando se diferencia riesgo biomdico de riesgo psicosocial. mayor diferencia de impacto de los eventos estresantes se da entre los padres
Las familias que presentan este ltimo tipo de riesgo s tienen una deficiente y madres de las familias sanas. Por lo tanto slo es posible afirmar que los
comunicacin de pareja. padres de las familias de riesgo se perciben con ndices ms altos de estrs,
mientras las madres no se diferencian en esta variable. Los adolescentes por
El Factor 4, que agrupa variables que miden el nivel de satisfaccin personal y su parte tampoco mostraron diferencias significativas. En este ltimo caso
familiar junto con aspiraciones y valores de los individuos, no mostr diferen- puede deberse a la muestra muy pequea.
cias significativas entre los dos grupos de familias. Sin embargo, cuando se
realiz la subfactorizacin emergieron claramente como variables que sepa- Por ltimo, en relacin al tipo de riesgo, fue muy interesante demostrar que el
ran a un grupo del otro, el nivel de satisfaccin personal y familiar en padres y anlisis de varianza encontr que, para el factor de comunicacin de la pareja
madres; en estas ltimas se agrega la satisfaccin con la familia extendida y, (F3) segn las madres y los padres, y el nivel de satisfaccin (F4) de las ma-
en los adolescentes alcanza significacin estadstica la satisfaccin con su fa- dres, se distinguen las familias con riesgo biomdico y mixto. Esto significa
milia. Esto significa que, las familias sanas tienen niveles ms altos de satis- que las familias con riesgo exclusivamente biomdico se parecen ms, en es-
faccin personal y familiar, en especial en el mbito familiar, que las de riesgo tas variables, a las familias sanas o sin riesgo, y por el contrario aparece como
biopsicosocial. En cambio, el subfactor que agrup las variables que miden un factor de riesgo en las familias que acusan problemas mixtos: biomdicos y
aspiraciones y valores no mostr diferencias entre ambos grupos. Esto signifi- psicosociales. Es en estas familias dnde la comunicacin conyugal, para ambos
ca que tanto las familias de riesgo como las de no riesgo, comparten las mis- padres, y los niveles de satisfaccin personal, laboral y familiar de las madres,
mas aspiraciones y valores en cuanto a su vida personal, familiar, laboral y se hace discriminante en el funcionamiento familiar entre las familias de ries-
religiosa. Probablemente la brecha entre aspiraciones -todas semejantes- y go exclusivamente biomdico y biopsicosocial. De modo que estas dificulta-
satisfaccin de las mismas -muy diferentes- entre el grupo de familias con y des de funcionamiento estn asociadas al tipo de riesgo que presenten las fa-
sin riesgo biopsicosocial, est justamente explicada por todas las caractersti- milias pobres. Los otros factores se comportan exactamente igual que cuando
cas del funcionamiento familiar y eventos estresantes que las distinguen. se consider solamente familias con y sin riesgo.
El Factor 5 (para padres) que evalu las situaciones estresantes y el impacto a En trminos generales es interesante destacar que la factorizacin de los temes
que ha estado sometido cada encuestado en el ltimo ao junto con su nivel de del test considerados en este estudio, mostr algunas deficiencias producto
felicidad personal, seal que los padres de las familias de riesgo perciban del carcter estadstico de la misma. En este sentido, la complementacin del
estar soportando mayor estrs y menor satisfaccin personal que las familias anlisis factorial con una subfactorizacin de sentido (o conceptual) permiti
sanas y que las madres, en cuyos registros no aparece esta diferencia con la profundizar en aspectos sustantivos del funcionamiento familiar. La agrupa-
regresin logstica. Es importante sealar que ste factor -definido segn el cin de temes relativos al comportamiento especfico de la familia, mezcla-
anlisis factorial previo del test- es el nico que seal claras diferencias en la dos con temes de apreciacin general respecto a constructos globales (tales
percepcin de padres y madres como grupo global, en cuanto al impacto del como satisfaccin general con la vida, nivel de felicidad personal o familiar,
estrs y felicidad personal. Si bien se encontr una alta variabilidad en los etc.) constituyen variables diferentes que deben ser evaluadas en forma sepa-
padres de las familias de riesgo, se debe considerar que ellos estn ms rada an cuando exista una correlacin estadstica entre ellas.
estresados, siendo el tema econmico y los problemas familiares los de
relevancia para provocar tal estado. Es muy posible que estos aspectos estn Los resultados aqu sealados confirman la importancia del funcionamiento
asociados a la falta de felicidad personal que ellos reportan, dado su relacin familiar para la salud biopsicosocial de los miembros de una familia y adems
entre estos estresores y el rol adscrito al gnero, como principales proveedo- especifican los mbitos posibles a fortalecer en programas de prevencin en
res. Asimismo, los padres de familias sanas reportaron, en promedio, estar salud familiar, en particular todo lo relacionado con vinculacin afectiva, co-
. .
M Pr ~ 6 11-12--'"\fi rJ' ft--:f r.:J LXT-1t- N n
municacin padres e hijos y de pareja, roles y rutinas, cohesin y participa-

Es posible observar, en primer Jugar que las familias con riesgo biopsicosocial
cin familiar para afrontar problemas y redes familiares. Los hijos adolescen-
presentan puntajes promedios significativamente menores que las familias sin
tes destacan como factor protector la buena comunicacin padres e hijos.
riesgo en el Factor 2, es decir, puntan ms bajo en relacin a los valores y
creencias familiares. La diferencia entre ambos grupos est dada por los valo-
3.3. Faeton-es y Slilllb>facton-es dleD flillillldonamne])]U:o familliar res colectivos que hacen referencia al tener una familia unida, al respeto por
a travs die ll.ll])] JPlill])]taje gllolb>all famillan- las personas y al ser respetado por los dems. En cambio, los valores espiritua-
les asociados a la creencia en la existencia de un ser superior, y los valores indivi-
duales asociados al nivel de estudios alcanzado, realizacin en el trabajo, poder,
A partir de los resultados anteriores es posible observar que la evaluacin
dinero, sexo, esfuerzo y honestidad personal, no discriminan en ambos subgrupos.
muestra algunas diferencias al analizar los registros de padres, madres y ado-
lescentes por separado. Esto da cuenta de que en una familia hay distintas Existen tambin diferencias significativas entre ambos grupos en el Factor 4,
percepciones segn cul sea el miembro encuestado. Lo anterior plantea la que se refiere a la Comunicacin, Roles y Rutinas de la familia, presentando
dificultad de una evaluacin sistmica que pone nfasis en las relaciones entre las familias con riesgo puntajes promedios ms bajos. Es posible explicar esta
sus miembros, a travs de la evaluacin de un slo miembro, ya que cada uno diferencia por la existencia de una percepcin colectiva de menos interaccin en-
puede dar opiniones distintas. Es por esto que una evaluacin relacional sistmica tre los miembros, como por ejemplo, en el tiempo que ambos padres destinan cada
plantea la necesidad de evaluar a varios miembros de la familia. U na posible aproxi- da para conversar con sus hijos o para compartir alguna actividad y en la posibi-
macin de este tipo para evaluar el funcionamiento familiar a travs de este instru- lidad de cada uno de ellos para expresar fcilmente sus sentimientos. Lo mismo
mento, es generar un puntaje global para cada familia considerando al menos los sucede con la percepcin de roles menos definidos dentro de la familia y de poca
registros de ambos padres y de un hijo adolescente (10-18 aos). De esta manera, claridad sobre quin es la persona que manda en el hogar. Por otra parte, las fami-
podemos constatar si la evaluacin de ms miembros de una familia aumenta lias con riesgo perciben menor cantidad de rutinas y rituales familiares, tales como
significativamente la capacidad discriminante del instrumento. realizar alguna actividad en conjunto una vez por semana, compartir una comida
como familia o turnarse en las tareas o responsabilidades del hogar_
Utilizando la misma muestra se hizo un nuevo anlisis de los datos calculan-
do un puntaje sumatorio para cada familia con el registro del padre, la madre y Lo mismo sucede con el Factor 5 de estilo familiar de resolucin de proble-
el hijo adolescente, de modo de obtener un puntaje global familiar, y adems mas, en que las familias con riesgo biopsicosocial tienen en promedio puntajes
se utiliz la segunda factorizacin llevada a cabo por Rodrguez (1996) que globales ms bajos que las sin riesgo. En este caso, las diferencias pueden ser
diferenci factores predictores y de criterio en el Cuestionario "Cmo fun- explicadas por una percepcin del grupo familiar de menor cohesin y partici-
ciona SU/TU familia", con el fin de diferenciar mejor las variables de funcio- pacin de sus miembros al enfrentarse a las adversidades. As, estas familias
namiento familiar, ver Anexo N 9. perciben dificultad para pedirse ayuda mutuamente, tomar en cuenta las ideas
de los hijos en la solucin de los conflictos, o unirse para enfrentar como
En las 32 familias en que se logr encuestar al padre, madre y un hijo adoles- familia las dificultades confiando en que son capaces de manejar solos sus
cente (a eleccin de la madre), distribuidas en 18 familias clasificadas con propios problemas. Tambin es posible explicar las diferencias por una menor
riesgo de salud biopsicosocia1 y 14 sin riesgo de salud (sanas), se calcul un capacidad de redefinir el problema en forma optimista en la bsqueda de nuevas
puntaje total familiar del factor (Tabla 11) o subfactor (Anexo No 10) y se soluciones. Frente a este factor, la percepcin de apoyo de redes institucionales no
estudi si existan diferencias entre ambos grupos. 12
discrimina entre ambos gmpos de familias, lo cual significa que ambos grupos
perciben la misma red de apoyo posible, siendo sta en general escasa.
12 De acuerdo al promedio total del grupo de familias con y sin riesgo biopsicosocial se aplic la prueba
t student para muestras independientes o la prueba no paramtrica de Matney-Whitman. En el caso
que algn registro omitiera una respuesta del tem, fue eliminada la familia completa del anlisis de Relacionado con lo anterior, llama la atencin que al observar al Factor 6 de
ese factor o subfactor; por este motivo el n para cada factor puede variar en algunos casos. percepcin de recursos de la familia, no existen diferencias significativas en-
tre las familias con y sin riesgo. Sin embargo, al analizar los subfactores para Tabla N 11.
este factor, las familias con riesgo presentan puntajes promedios ms bajos en Pontajes promedios familiares por factor.
su propia capacidad de encontrar nuevas formas de afrontar los problemas.
Esto significa por lo tanto que ambos gmpos no se diferencian en la percepcin de FACTOR Riesgo N Total X Varianza SD t-student P-value
redes de apoyo familiares externas, como amigos, sacerdotes o pastores y progra- Flia
mas existentes dentro de la comunidad, y s lo hacen en la confianza en la propia F1: Comunicacin Si 18 844 46.889 71.987 8.485 t=l.097917 P>0.2885
Conyugal y Jerarqua No 16 793 49.563 29.329 5.416
familia para encontrar formas alternativas de enfrentar los problemas. 2.674
F2: Valores y Si 18 1451 80.611 40.487 6.363 t=2.166497 P<0.0359
Es interesante destacar que no existen diferencias significativas entre ambos Creencias
tipos de familias en cuanto a la comunicacin conyugal y jerarqua (Factor 1), No 15 1282 85.467 41.838 6.468
es decir al grado de apertura, disponibilidad y confianza con el cnyuge, lo 4.856
F3: Vnculo Familia Si 17 786 46.235 119.816 !0.946 t=l.290497 P>0.2039
que implica satisfaccin con la forma de conversar, con la posibilidad de ex- Extensa y Amigos
presar los propios sentimientos y percibir los del otro, y con la posibilidad de No 16 814 50.875 9?.383 9.612
apoyarse mutuamente frente a las dificultades. Lo mismo sucede con el Factor 4.640
3 que se refiere a los vnculos con la familia extensa y amigos, es decir con la F4: Comunicacin, Si 18 1501 83 .389 304.369 17.446 t=3 .018239 P<0.0051
percepcin de una buena relacin con los parientes y la disponibilidad de s- Roles y Rutinas
No 16 1586 99 .125 146.250 12.093
tos y de amigos frente a las dificultades de uno o ms miembros de la familia. 15.736
F5: Estilo Familiar Si 18 1440 80.000 190.588 13.805 t=3 .026188 P<0.0050
Al considerar el Factor 7 de satisfaccin con la propia calidad de vida, s se de Resolucin de
observan diferencias significativas entre ambos grupos. Las familias con ries- Problemas No 16 1475 92 .188 77 .096 8.780
go presentan menor satisfaccin con su familia, en aspectos tales como la vida 12.188
F6: Percepcin de Si 17 1444 84.941 259.184 16.099 t=l.015350 P>0.3189
religiosa de sus miembros, los servicios de salud de los que disponen, y su Recursos de la Flia.
situacin econmica. Presentan adems menor satisfaccin en aspectos perso- No 16 1437 89.813 115.629 10.753
nales, que incluyen percepcin de s mismos y satisfaccin con su trabajo u 4.871
ocupacin principal. Este es un factor general que debe considerarse como F7: Satisfaccin Si 17 1740 102.353 174.243 13.200 t=2.666071 P<0.0117
una variable de criterio, ya que no apunta al funcionamiento familiar propia- Calidad de Vida
No 15 1729 115.267 201.495 14.195
mente tal, sino a una evaluacin global de los distintos aspectos que dan cuen- F8: Eventos Estre- Si 18 2208 122.667 134.471 11.596 t=3 .866041 P<0.0007
ta de la satisfaccin personal y con su familia. san tes
No 16 2213 138.313 143.563 11.982
En relacin a la presencia de eventos estresantes (Factor 8), es posible obser- 15.646
var que las familias con riesgo perciben, en forma significativa ms estresores F9: Riesgo y Salud Si 18 1780 98.889 52.222 7.226 M-W= P<0.0002
Familiar Otros 3.67274
en sus vidas que las familias sin riesgo, lo que genera tensin dentro del siste- No 16 1689 !05.563 15.329 3.915
ma. Lo anterior puede ser explicado por la mayor presencia de eventos 6.674
estresantes familiares como separaciones, maltrato, prdidas, abandono, etc., F!O: Riesgo y Salud Si 18 1826 101.444 45 .085 6.715 M-W= P<0.0031
situaciones estresantes econmicas, asociadas a menores ingresos y cesanta, Familiar 2.95584
menores posibilidades de satisfaccin de necesidades bsicas relacionadas con Adolescente No 16 1696 106.000 4 .267 2.066
4.556
la alimentacin y eventos estresantes escolares que implican dificultades de
los hijos en la escuela por bajo rendimiento o por problemas de conducta.
.,.....
En relacin a los Factores que evalan la presencia de comportamientos de Es posible decir que estos resultados, que consideran la percepcin global de
riesgo o problemas de salud en algn miembro de la familia (Factor 9) o en el tres miembros de la familia, aportan bastante ms informacin que los resulta-
hijo adolescente (Factor 10), se encuentran claras diferencias entre las fami- dos obtenidos con la misma muestra pero analizando los registros por separa-
lias previamente clasificadas con o sin riesgo. Estas diferencias significativas do de madres, padres y adolescentes. De hecho, se configuran como significa-
estn dadas por el abuso de sustancias tales como el alcohol, marihuana u tivos cada uno de los factores que en los registros aislados dan diferencias
otras drogas ilegales, trastornos emocionales tales como el nerviosismo e in- estadsticamente significativas. Sin embargo, no surgen nuevos factores signi-
tentos de suicidio, y maltrato y abuso sexual en algn otro miembro de la 1 ficativos que no hubiesen sido detectados en los registros de algn miembro
familia. El embarazo no deseado no es un problemas de salud que tenga dife- 1 de la familia.
rente prevalencia entre ambos grupos de familias.
Es importante considerar esta ltima afirmacin con cierta cautela debido a
En sntesis, todos estos resultados dejan nuevamente en evidencia que la que en este trabajo se consider una factorizacin distinta a la que se hizo en
percepcin de los miembros del sistema familiar respecto del funciona- los registros por separado, debido a que en la primera investigacin estaba
miento familiar en las familias clasificadas con riesgo biopsicosocial pre- disponible slo la validacin inicial del anlisis factorial (Rodrguez y cols.,
senta diferencias con respecto a las clasificadas sin riesgo en variables 1996). En este caso en cambio, se utiliz la segunda factorizacin que introdu-
tales como comunicacin, roles y rutinas, estilo de resolucin de proble- jo modificaciones de los temes de cada factor y subfactor de acuerdo a los
mas, siendo ms usadas las estrategias de unin, cohesin y participacin criterios ya sealados. De modo que, en aras de ser rigurosos
en las familias sin factores de riesgo. Tambin hay distinciones en valores metodolgicamente, la comparacin entre los resultados obtenidos en este
y creencias en torno a la valoracin de otros y de s mismos en cuanto anlisis global y el anterior no son totalmente comparables.
merecedores de respeto.
Se recomienda usar estructura factorial de Rodrguez 1996, se usa el test para
En las familias con riesgo hay mayor presencia y sobretodo mayor impacto de estudios poblacionales o de grupo (Anexo N9).
eventos estresantes en el ltimo ao de vida. Tambin se observan claras dife-
rencias en la situacin de salud en cuanto conductas de riesgo y problemas de 1
La evaluacin de varios miembros de la familia aumenta considerable-
salud en la familia. mente el costo de ella. Como los registros de padres y madres con hijos
adolescentes entregan informacin que permite una mayor discriminacin
Destaca nuevamente como no significativa la diferencia en relacin a la co- entre ambos grupos de familias, y en particular de las madres, si fuera
municacin de la pareja y a la percepcin de la estructura de poder de la fami- necesario optar por algn miembro para evaluar la percepcin familiar
lia. Lo mismo sucede con los vnculos de familia nuclear extensa y amigos -es debera considerarse a la madre. A pesar de que los registros de los padres
decir, las redes informales- y con las redes de apoyo institucionales. Esto lla- aportan una visin del funcionamiento familiar muy importante en cuanto
ma la atencin porque hay mucha literatura que establece como factor protec- a los eventos estresantes y su impacto, las serias dificultades para obtener
tor de la salud mental la existencia de redes sociales formales e informales. su participacin es un factor a tomar en cuenta a la hora de decidir a qu
Probablemente este aspecto deba ser estudiado con mayor profundidad y con miembros de la familia evaluar, ya sea con fines clnicos y/o de investiga-
otros instrumentos ms especficos. cin. De este modo, si bien se recomienda evaluar la percepcin tanto del
padre, de la madre y de algn hijo adolescente, cuando slo es posible
Como variable global, claramente ambos tipos de familias se diferencian contar con uno de ellos, debe considerarse que es la madre la que entrega
en la percepcin de sus integrantes en la satisfaccin con ellos mismos, una visin del funcionamiento familiar que permite discriminar mejor a
con sus amigos, con la comunidad, con su situacin econmica, y con la las familias.
familia y el trabajo.
3.4. Aplkadn dnica del test "Cmo es su famHa" Tabla N 12a

Protocolo inicial.
El perfil del funcionamiento familiar es una aproximacin para cuantificar y No
NOMBRE FAMILIA FECHA
presentar la informacin ms relevante de los factores protectores y de riesgo
relativos a la vida familiar para la salud biopsicosocial, en familias sociocultural PROTOCOLO TEST "COMO ES SU FAMILIA" **
y econmicamente deprivadas.
PUNTAJE OBTENIDO
El estructurar este protocolo permite graficar y visualizar en forma muy

Factor PERC
1- 20
l PERC
~~~o
1 PERC
41 - 60
1 PERC
61 - 80
1 PERC
81 - too
clara los indicadores de mayor vulnerabilidad y dnde se debe intervenir. IVIAYOR < RIESGO > MENOR
A. ESTRUCTURA
Por otra parte seala claramente los factores protectores de la familia que l. Tipo de familia (3 y 8) Otra Incompleta Mixta Extensa Completa
pueden y deben ser considerados potenciadores de las intervenciones a 2. Etapa del ciclo vital Adolescentes Escolares Lactantes Preescolar Adulto/Joven
realizar. Como ejemplo, se presentar el perfil obtenido por una madre del 3. N de miembros 6 y + 5y -
que viven juntos (4)
grupo de familias que ha sido intervenida en el programa de Familias en 4. N de hijos en la 6 y+ 5 4 1 2Y3
Riesgo Biopsicosocial (PRODEFA). L Tabla N 12 presenta el protocolo familia (6)
obtenido en la evaluacin previa a las intervenciones realizadas con la fa- B. FACTORES DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
5. Comunicacin, 8-20 21-25 26-34 35-38 39-40
milia. Los cuadrantes con achurado indican el rango percentlico obtenido roles y mtinas (F4)*
por la madre de esta familia, en relacin a la percepcin que ella tiene de 6. Comunicacin 5- 17 18-22 23 -25 26-27 28- 30
variables definidas en el cuestionario "Cmo es SU Familia". Este caso pareja y jerarqua (Fl)'
7. Vnculos familia 5 - 11 12 13- 17 18- 21 22-25
corresponde a una familia extensa que atraviesa la etapa del ciclo vital de extensa y amigos (F3)
la adultez joven, compuesta por ms de seis miembros. El nivel educacio- 8. Estilo fliar. resolucin 9-23 24-26 27- 31 32-34 35- 39
nal de la madre indica que no complet la enseanza bsica, por lo cual el de problemas (F5)*
9. Percepcin de 9-21 22-25 26-28 29-31 32-45
test fue administrado por personal capacitado. recursos de la flia.(F6)'
10. Valores y 9-24 25-26 27-28 29-32 33- 36
La interpretacin clnica del protocolo inicial seala alta vulnerabilidad en la creencias (F2)*
11. Satisfaccin lO- 23 24-28 29- 37 38-41 42-51
comunicacin de pareja y problemas en la estructura del sistema familiar (Fl calidad de vida(F7)*
y Fla). Tambin se detecta alta vulnerabilidad en el estilo familiar de resolu- 12. Eventos estresantes 68-42 41-39 38-21 20- 18 17
cin de problemas (FS), especficamente lo relacionado con una muy baja (F8)#
13. Riesgo y salud 19-28 29-32 33-34 35 36-38
cohesin y participacin (F5a). Se presenta alta vulnerabilidad debido a la familiar (F9)#
debilidad del factor comunicacin, roles y rutinas (F5), en particular los C. DATOS EDUCACIONALES Y ECON_OMICOS
subfactores de comunicacin y roles (F4a); escasas redes familiares externas 14. Educacin de laBsica Bsica Media Media Tcnica/
madre (24) Incompleta Completa Incompleta Completa Univers.
(F6a), poca importancia de valores individuales (F2a), un muy bajo grado de 15. Ocupacin del padre
Desocupado Hogar/otro Empleado Indepen- Empleado
satisfaccin con la familia (F7a), alto estrs por eventos relacionados con al o jefe de hogar (25) Inestable diente Estable
salud y la familia (F8a y F8b) y la presencia de un embarazo no deseado (F9d). 16. Ingresos /N de
< 1.60 1.61-1.84 1.85-2.32 2.33-2.79 2.80 y+
aportantes (27)
Desde el punto de vista de factores socioculturales y econmicos es una fami- 17. Bienes y servicios sin agua y/o con agua y/o con agua y/o con agua y/o con agua y/o
lia de alto riesgo por el bajo nivel educacional de la madre, la cesanta del (26, 29 Y30) sin luz luz; bao y/o luz; bao y luz; bao y luz; bao y
padre, los bajos ingresos econmicos familiares y el alto nmero de miembros cocina com- cocina, algu- cocina, algu- cocina, algu- todos salud
partida nos salud nos salud nos salud
que viven bajo el mismo techo . privada
Otros aspectos que tambin implican un grado importante de riesgo, es la baja

TABLAN 12b
satisfaccin con la calidad de vida en general (F7); niveles de riesgo de la
Protocolo inicial.
salud familiar (F9), especficamente la presencia de trastornos emocionales
(F9b); y percepcin de poco apoyo de redes institucionales (FSc).
NOMBRE FAMILIA
Aquellos temes que indican un rango medio corresponden a la percepcin de
l --
PUNTAJE OBTENIDO
Subfactores # PERC PERC PERC PERC PERC vnculos con la familia extensa y amigos (F3), la percepcin de la presencia de
1-20 121 - 40 41- 60 61 - 30 181- 100 ciertas rutinas familiares (F4b); de ciertos recursos de la familia (F6),
MAYOR < RIESGO > MENOR especficamente lo relacionado con la red de comunicacin dentro de la fami-
5a Comunicacin y 5- 14 15- 18 19-22 23- 24 1 25
lia nuclear (F6b ), a los valores y creencias (F2), especialmente los valores
roles (F4a) morales y familiares que estn algo ms fortalecidos que los valores indivi-
5b Rutinas (F4b) 3-7 8-9 10-12 13- 14 1 15 duales; y al impacto de los problemas econmicos.
6a Comunicacin de 4-8 9- 12 13- 17 18-19120
pareja (F 1a)
8a Cohesin y partici- 5- 11 12- 13 14- 17 18- 19 1 20-25 Por el contrario, aparecen reas ms libres de estrs, tales como el mbito
pacin (F5a) laboral (F8f), la ausencia de abuso de sustancias (F9a), la violencia intrafamiliar
Sb Redefinicin del 2 3 4 15
problema ( F5b)
no frecuente (F9c). Tambin podemos considerar que la calidad de familia
Se Apoyo de redes 3-4 5 6 7 1 8-9 extensa puede ser un factor que aminore el riesgo en cuanto a mayor ayuda
institucionales (F5c) econmica y en la realizacin de las funciones familiares. Llama la atencin
9a Redes familiares 4 - 5 6 7 8 - 10 1 11 - 20
externas (F6a)
en todo caso que es una familia en etapa de adultez joven, por lo cual los bajos
9b Red ele comunicacin 2-6 7 8 9 1 10 ingresos indican que probablemente no hay aportes de varias personas.
familia nuclear (Fb)
9c Redes ele apoyo 2-5 6 7-8 9 1 10
familia nuclear Los aspectos que constituyen indicadores de potencialidad de la familia, se
lOa Valores individuales 5 -15 16 17 18-19 1 20 relacionan con la capacidad de redefinicin de los problemas (F5b), es decir,
(F2a) con un nimo positivo para enfrentar las dificultades, y con las redes de apoyo
JOb Valores morales 4-9 10- 11 12 -13 14 1 15- 16
y espirituales (F2b)
de la familia nuclear (F6c). El no tener problemas de vivienda (F8c) y contar
1 la Satisfaccin con la 6- 14 15- 16 17-20 21 - 23 1 24 - 31 con los servicios bsicos es un aspecto positivo, como igualmente no reportar
familia (F7a) problemas con el sistema escolar (F8c).
1l b Satisfaccin aspectos 4-12 13 14- 16 17 1 18-20
_Qersonales (F7b)
12a Estrs en salud (F8a) 12- 9 8-7 6 5-4 13 El protocolo obtenido con el mismo cuestionario, administrado once meses
!2b Estrs en familia (F8b) 28- 13 12-10 9 8 17 despus (Tabla No 13), perodo durante el cual se realizaron acciones destina-
12c Estrs viviena (F8c) 8-7 6 5 4 1 3 -2
12d Estrs econmico (F8d) 12- JO 9 8 -5 4 1 3
das a mejorar la salud, tanto fsica como mental, indica un cambio atribuible al
12e Estrs escolar (F9e) 4 3 ? 1 1 programa de intervencin, logrando una mucho menor vulnerabilidad al ries-
12f Estrs laboral (FSf) 4 3 2 11 go por una mejora sustantiva en el factor de comunicacin, roles y rutinas. El
!3a Abuso ele sustencias (F9a) 5-6 7 S 9 1 10
!3b Trastornos emocionales (F9b) 3 4 5 1 6
subfactor de cohesin y participacin (F5a), al pasar del ms alto rango de
13c Violencia intrafamiliar (F9c) 3 4 5 1 6 vulnerabilidad al de menor, se constituye en un factor de proteccin para el
!3d Embarazo no deseado (F9d) 2 riesgo de salud.
*''C. G. HIDALGO C. Y EQUIPO: PROYECTO FONDECYT 1960526
Tabla N 13a Tabla N 13b

Protocolo perodo post-intervencin Programa de familias en riesgo. Protocolo perodo post-intervencin Programa de familias en riesgo
NOMBRE FAMILIA No FECHA NOMBRE FAMILIA

PUNTAJE OBTENIDO
Factor PERC
1-20 Subfactores # PERC PERC PERC PERC PERC
MAYOR 1-20 21-40 41-60 61-80 81- 100
A. ESTRUCTURA MAYOR < RIESGO > MENOR
!.Tipo de familia (3 y 8) Otra Incompleta Mixta Extensa Completa
2. Etapa del ciclo vital Adolescentes Escolares Lactantes Preescolar Adulto/Joven 5a Comunicacin y roles CF4a) 5- 14 15- 18 19-22 23-24 25
3. N de miembros 6 y + Sy - 5b Rutinas (F4b) 3-7 8-9 10-12 13- 14 15
aue viven iuntos (4) 6a Comunicacin de pareja (Fla) 4-8 9- 12 13- 17 18- 19 20
4. N de hijos en la 6 y+ S 4 1 2y3 8a Cohesin y participacin (FSa) 5- 11 12- 13 14- 17 18- 19 20-25
familia (6) 8b Redefinicin del problema 1 2 3 4 5
B. FACTORES DE FUNCIONAMIENTO FAMILIAR ( FSb)
5. Comunicacin, 8-20 21-25 26-34 35- 38 39-40 8c Apoyo de redes institucionales 3-4 S 6 7 8-9
roles y rutinas (F4)* (FSc)
6. Comunicacin 5- 17 18-22 23 -25 26-27 28-30 9a Redes familiares externas 4 -S 6 7 8 - 10 11 - 20
pareja y jerarqua (Fl)" (F6a)
7. Vnculos familia S- 11 12 13- 17 18-21 22- 2S 9b Red de comunicacin familia 2-6 7 8 9 10
extensa y amioos (F3)"' nuclear (F6b)
8. Estilo fliar. resolucin 9-23 24 - 26 27- 31 32-34 3S- 39 9c Redes de apoyo familia 2-S 6 7-8 9 10
de problemas (F5)* nuclear
9. Percepcin de 9-21 22-25 26-28 29-31 32-45 lOa Valores individuales (F2a) S -lS 16 17 18-19 20
recursos de la f!ia.(F6)' 1 1Ob Valores morales y espirituales 4-9 10- 11 12-13 14 15- 16
10. Valores y 9- 24 2S- 26 27- 28 29-32 33- 36 (F2b)
creencias (F2)* 11 a Satisfaccin con la familia 6- 14 !S- 16 17-20 21-23 24- 31
11. Satisfaccin 10-23 24-28 29-37 38-41 42-51 (F7a)
calidad de vida(F7)'' 11 b Satisfaccin aspectos 4-12 13 14-16 17 18-20
12 Eventos estresantes 68-42 41- 39 38-21 20- 18 17 personales (F7b)
(FB)# 12a Estres en salud (F8a) 12- 9 8-7 6 5-4 3
13. Riesgo y salud 19-28 29-32 33- 34 3S 36- 38 12b Es tres en familia (F8b) 28- 13 12-10 9 8 7
familiar (F9)# 12c Estres vivienda (F8c) 8-7 6 S 4 3-2
C. DATOS EDUCACIONALES Y ECONOMICOS 12d Estres econmico (F8d) 12- 10 9 8 -S 4 3
14. Educacin de la Bsica Bsica Media Media Tcnica/ 12e Estres escolar (F9e) 4 3 2 1
madre (24) Incompleta Completa Incompleta Completa Univers. 12f Es tres laboral (F8f) 4 3 2 1
15. Ocupacin del padre Desocupado Hogar/otro Empleado Indepen- Empleado 13a Abuso de sustencias (F9a) 5-6 7 8 9 10
o jefe de hogar (25) Inestable diente Estable 13b Trastornos emocionales (F9b) 3 4 5 6
16.Ingresos /N de < 1.60 1.61-1.84 1.85-2.32 2.33-2.79 2.80 y+ 13c Violencia intrafamiliar (F9c) 3 4 5 6
aportantes (27) !3d Embarazo no deseado (F9d) 1 2
17. Bienes y servicios sin agua y/o con agua y/o con agua y/o con agua y/o con agua y/o
(26, 29 y 30) sin luz luz; bao y/o luz; bao y luz; bao y luz; bao y #Subfactorizacin conceptual.
cocina com- cocina, algu- cocina,algu- cocina,algu- todos salud ** C. G. HIDALGO C. Y EQUIPO : PROYECTO FONDECYT
partida nos salud nos salud nos salud
1960526
privada
CGH/ABRIL 1998
** C. G. HIDALGO C. Y EQUIPO: PROYECTO FONDECYT 1960526

Una disminucin de vulnerabilidad en dos rangos se aprecia tambin para la 3.5. Biilblliiografia
comunicacin en pareja y jerarqua (Fl y F1a), las redes de comunicacin
dentro de la familia nuclear (F6b ), el grado de satisfaccin con la familia (F7 a), Alvarez, L.M. (1988). La familia en riesgo: un instrumento de diagnstico.
el estrs relacionado con la familia (F8b) y el nmero de hijos en la familia, Santiago: Editorial Universitaria.
indicando en la post evaluacin niveles medios o relativamente menores de
riesgo biopsicosocial. Anderson, S. & Gavazzi, S. (1990). A Test of the Olson Circumplex Model:
Examining its Curvilinear Assumption and the Presence of Extrems
Una variacin de un rango hacia un menor riesgo se seala para el estilo fami- Types. Family Process, (29), 309-322.
liar de resolucin de problemas (FS), en particular el apoyo de redes
institucionales (FSc), la percepcin de recursos en la familia (F6), los valores Cluff, R., Hicks, M., Madsen, C. (1994). Beyond the Circumplex Model: A
y creencias (F2), especficamente aquellos valores morales y espirituales (F2b Moratorium on Curvilinearity. Familiy Process, (33), 455-470.
y F2c), la satisfaccin con la calidad de vida (F7), el riesgo y salud familiar
(F9), en particular el abuso de sustancias y VIF (F9a y F9c), y las rutinas (F4b) Constantine, L. (1986). Family Paradigms . N. Y. : Guilford Press.
y ocupacin del padre.
Edman, S., Cale, D. & Howard, G. (1990). Convergent and Discriminant
Hubo aspectos que se mantuvieron igual entre ambos perodos en trminos Validity of FACES III: Familiy Adaptability and Cohesion. Family
del nivel de riesgo. Se trata de los vnculos con la familia extensa y amigos Process, (29), 95-103.
(F3), los eventos estresantes (F8), especficamente los relacionados con lasa-
lud (F8a), la vivienda (F8c) y lo escolar (F8e), las redes familiares externas Hemndez, A. y Cardaba, (1996). Familia y adolescencia: Indicadores de Sa-
(F6a) y las redes de apoyo de la familia nuclear (F6c), los valores individuales lud. Manual de aplicacin de instrumentos. Organizacin Panamericana
(F2a), la satisfaccin con aspectos personales (F7b), la presencia de embarazo de Salud.
no deseado como factor de riesgo en la salud familiar (F9d), el ingreso econ-
mico familiar y los bienes y servicios con que cuentan. Florenzano, R. (1994). Familia y Salud de los jvenes. Santiago: Ediciones
Universidad Catlica de Chile.
Aquellos aspectos que empeoraron, es decir en los que aument la vulne-
Florenzano, R., Valds, M., Roizblatt, A., Serrano, T., Rodrguez, J., Burrows,
rabilidad de la familia, corresponden a la redefinicin del problema que
J. & Galano, S. (1995). La Medicin del Funcionamiento Familiar: dife-
presenta menor optimismo (F5b), que aument el estrs laboral (F8f) y el
rentes aproximaciones. En R. Florenzano (Ed.), Familia y Salud, CEAP,
estrs econmico.
XV. Depto. de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Medicina Orien-
te. Universidad de Chile.
Como puede observarse, este protocolo es muy til tanto para el diagnstico
clnico del funcionamiento familiar as como para evaluar la calidad de las Green, R., Harris, R., Porte, J., & Robinson, M. (1991). Evaluating FACES III
intervenciones realizadas, dirigidas a mejorar la calidad de vida tanto en el and the Circumplex Model: 2440 Families. Farnily Process, (30), 55-73.
mbito de la salud fsica y mental de las familias en situacin de pobreza. Se
recomienda por lo tanto, usar este cuestionario y la estructura factorial pro- Hidalgo C.G. (1997) . Familia y salud: Estudio comparativo de las caracters-
puesta en Anexo No 9, para su uso clnico. Se espera continuar trabajando este ticas de estructura y funcionamiento familiar en familias pobres, clasifi-
instrumento, con muestras ms grandes y heterogneas, para poder contar con cadas con y sin riesgo biopsicosocial. Tesis no publicada. Titulo de
una prueba de autorreporte cuyas caractersticas psicomtricas nos permitan Magster en Salud Pblica, mencin Salud Mental, Facultad de Medici-
realizar estudios ms vlidos y confiables. na, Universidad de Chile.
~
........

Hidalgo, C .G. & Rodrguez, J. (1998). Perfil Clnico de Evaluacin del Fun- y validacin de instrumentos que mide el rol protector familiar. Trabajo
cionamiento Familiar segn el Test "Cmo Funciona Su Familia". Re- presentado en las Jornadas de Salud Pblica.
vista Psykh, 7, 75-81.
Schwab, J., Stephenson, J., Ice, J. (1993). Evaluating Family Mental Health.
Maddaleno, M., Horwitz, N., Jara, C., Florenzano, R. & Salazar, D. (1987). History, Epidemiology and treatment issues. N. Y: Plenum Press.
Aplicacin de un instmmento para calificar el funcionamiento familiar en la
atencin de adolescentes. Revista Chilena de Pediatra, 58, 246-249. Valds, M., Rodrguez, J. y Serrano, T. (1999). Congreso de Epidemiologa,
Santiago de Chile.
Me Cubbin, H., & Patterson, J. (1983). The Familiy Stress Process: The double
ABCX Model of Adjustment and Adaptation. En H . McCubbin, M.
Sussman & J . Patterson (Eds.): Social Stress and the familiy: Advances
and Developmente in Family Stress Theory and Research (pp. 7-37).
N. Y: The Haworth Press.
McGoldrick, M. (1988) Ethnicity and the family life cycle. En B. Carter &
McGoldrick (Eds), The changing family life cycle. N. Y. Gardner Press.
Olson, D., Sprenkle, D. & Russell, C . (1979). Circumplex Model of Marital

and Family Systems : Cohesin and Adaptability Dimensions, Family
Types, and Clnica! Applications, Family Process, (18), 4-28.
Olson, D. (1991). Comentary: Three dimensional (3d) Circumplex Model and

Revised scoring of FACES III. Family Process, 30, 74-79.
Olson, D. (1994). Curvinelinearity Survives: The Wordl is not flat. Familiy

Process, (33), 471-478.
Pratt, L. (1976) . Family Structure and effective health behavior: The energized
family. Boston: Houghton-Mifflin.
Rodrguez, J., Serrano, T., Valds, M., Florenzano, R., Roizblatt, A., Labra,
J.F., Canto, C., Slimming, J., Lpez, M. & Lara, P.(1996). Anlisis de la
confiabilidad y validez de un instrumento que mide el rol protector fa-
miliar en las conductas de riesgo adolescente. Cuadernos Mdico Socia-
les XXXVII, 2, 64-89.
Rodrguez, J., Serrano, T., Valds, M., Florenzano, R., Roizblatt, A., Labra,
J.F., Canto, C., Slimming, J., Lpez, M. & Lara, P.(1995) : Confiabilidad
1
"
4. APL:n:CACliON DJEJL MODJEILO
" JPARA
DJE SAJLUD JFAMIJLJIAIR: GUKA
JLA CAPACi'fACliN JD)JE JEQUIJPOS
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4.1. JPerslliiD.a y ss\tema rellad.oliilall: dlftstftiiD.\tas jp)erspect-

v as
El Modelo Sistmico aplicado a la familia plantea, como pensamiento central,

que en las relaciones familiares se observan las caractersticas de los sistemas
abiertos: totalidad, lmites, sinergia, recursividad, retroalimentacin, y
homeostasis. Tambin se ha utilizado ampliamente la Teora de la Comunica-
cin para comprender las interacciones entre los individuos. Adems, la evo-
lucin conceptual de los ltimos diez aos incorpora nociones provenientes
de la biologa del conocimiento y pone el acento en la construccin personal y
social de la realidad.
La comprensin de los conceptos abstractos del Modelo Sistmico no es sufi-

ciente para reconocer las caractersticas de los sistemas en una familia deter-
minada. En general, es difcil sustraerse a la tendencia a considerar a una fa-
milia como "un conjunto de individuos". "Ver" el sistema supone distinguir
reglas relacionales singulares que operan entre las personas y los nexos entre
estas reglas y la "familia interna" de cada una de ellas. El profesional de la
salud que entrevista a uno o ms miembros de una familia debe ser capaz de
recoger y construir con ellos una narracin coherente, en la cual se desplie-
guen en forma comprensible los significados elaborados colectivamente.
Es posible considerar tambin al equipo de salud como un sistema relacional,

puesto que comparte algunas caractersticas con otros sistemas abiertos, como
la familia. En este sentido, en un equipo de salud se observan interacciones
organizadas entre sus miembros y entre el equipo y el medio externo. Ambas
"superficies" de interaccin condicionan los complejos ajustes entre
Aplicacin del modelo de salud familiar:
128 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales 129
homeostasis y cambio. Las reglas relacionales del equipo, cuando se rigidizan, b) Reconocer indicadores de funcionalidad y disfuncionalidad en una familia.
pueden configurar conflictos interpersonales recurrentes y bloqueadores ae
las capacidades individuales. Pero tambin, en forma sinrgica, el equipo cons- e) Reconocer factores de riesgo y factores protectores en las familias.
tituye un apoyo efectivo para sus miembros, tanto en los aspectos personales
como en las acciones propias de las funciones profesionales. d) Reconocer los recursos que tiene una familia para lograr cambios dentro
de su realidad particular.
A partir de la experiencia de un Programa de Atencin de Familias en Riesgo
Biopsicosocial del Centro de Salud Villa O'Higgins se dise un Programa de e) Definir en conjunto con una familia los problemas de salud que son priori-
Capacitacin del equipo de salud cuyos propsitos fueron: tarios y susceptibles de cambios efectivos.
a) Entregar herramientas conceptuales y tcnicas apropiadas para el conoci- f) Reconocer los factores culturales y sociales presentes en los problemas de
miento de las familias, asumiendo un enfoque biopsicosocial de la salud. una familia y en la relacin entre sta y el profesional.
b) Desarrollar destrezas aplicables en la atencin clnica de las familias. g) Manejar los elementos tericos bsicos de una intervencin en situaciones
de crisis familiar.
e) Integrar y aplicar conocimientos sobre realidades familiares especficas
tales como violencia intrafamiliar, abuso sexual, abuso de drogas, embara- En las primeras secciones de este captulo los temas son ms tericos y por lo
zo en adolescentes, etc. tanto retoman conceptos que ya fueron desarrollados en el captulo sobre fun-
damentos del enfoque familiar, pero que son tratados aqu en forma ms sen-
d) Generar un contexto favorable que permita reconocer, desarrollar y refor- cilla y didctica. En las secciones siguientes se abordan temas relacionados
zar recursos personales y grupales existentes en el equipo de salud. con la realidad que enfrentan en su actividad cotidiana los profesionales que
trabajan en la atencin primaria de salud.
El material que se elabor para esta capacitacin constituye la base del pre-
sente captulo. Se refleja en l, por lo tanto, la evolucin del proceso en el Los temas que sern abordados son los siguientes:
tiempo, puesto que para cumplir con estos propsitos se realizaron tres etapas
La familia como sistema relacional
en tres aos sucesivos. Estas etapas fueron diferentes en cuanto al nfasis en la
La comunicacin en la familia y en el equipo de salud
teora o en la prctica y en cuanto a la especificidad de los temas tratados.
Dado que la aplicacin del modelo sistmico de la familia necesita un cambio Ciclo de vida familiar
en el modo de entender las relaciones con los pacientes y sus familias y la Adolescencia
Factores protectores y de riesgo en la familia
incorporacin de las destrezas congruentes con ese entendimiento, esta capa-
citacin incluy actividades prcticas para facilitar este aprendizaje. Pobreza
Maltrato infantil
Puesto que este captulo no incluye la descripcin de estas actividades, se Abuso sexual
pretende ms bien que constituya un texto gua que permita a los profesiona- Embarazo adolescente
les de la salud adquirir las herramientas conceptuales que son bsicas para: Familia y adicciones
La entrevista relacional
a) Reconocer pautas de interaccin en una familia y establecer un mapa es-
Sistema de registro
Intervencin en crisis
tructural y evolutivo de ella.
130 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos rnultiprofesionales 131
4t2. La Jfamlliia como sstema relladollD.atll existen dimensiones biolgicas, psicolgicas y sociales de alta relevancia en
la determinacin del estado de salud o enfermedad de sus componentes. En
ese sentido, frente al problema clnico de una determinada persona no es sufi-
:U:nll:rodUJJ.cd.l!ll ciente que sea entendido como un fenmeno individual e interno, sino que los
problemas de las personas pueden ser entendidos en conjunto con su contexto
La familia puede ser estudiada desde distintas perspectivas: valrica, sociol-
relacional.
gica, demogrfica, antropolgica o psicolgica. Se le considera "el ncleo
bsico de la sociedad" o la "Unidad biopsicosocial integrada por un nmero
variable de personas, ligadas por vnculos de consanguinidad, matrimonio y/o IFu.mciolilles fam!ares
unin estable y que viven en un mismo hogar" . El Instituto Nacional de Esta-
dsticas la define como "un grupo de personas emparentadas entre s que vi- La familia cumple ciertas funciones, que emanan del conjunto de tareas y
ven juntas bajo la autoridad de una de ellas". actividades que realizan sus miembros, de acuerdo a su rol, y que le permite
alcanzar sus objetivos psicobiolgicos (reproduccin, identidad familiar, y
Para quienes trabajan en los sistemas de salud, y por lo tanto que incluyen desarrollo y crecimiento de.los hijos), culturales, educativos (transmisin de
dentro de su actividad la relacin con personas y sus familias, se hace necesa- conocimientos y habilidades, de valores y creencias) y econmicos.
rio poseer una visin de la familia que permita poder realizar mejor su trabajo,
tanto en lo que se refiere a su calidad humana como a su efectividad. En este Las seis funciones bsicas de la familia son: comunicacin, afectividad, apo-
sentido, la visin que ser presentada puede otorgar orientaciones valiosas, yo, adaptabilidad, autonoma y transmisin de reglas y normas. Su tarea esen-
porque entrega una mirada amplia de la manera de comportarse de los indivi- cial es el apoyo al proceso de individuacin (formacin de la identidad y de la
duos en relacin con otros y de los distintos eventos que ocurren en la vida de autonoma personal), junto con la entrega de un sentido de pertenencia, gene-
una familia. rando una identidad colectiva de la cual el individuo es parte y dando estabili-
dad a sus miembros.
Las definiciones de familia que fueron mencionadas antes conciben a la fami-
lia como una totalidad o bien aluden a personas que se relacionan entre s.
Dicho de otro modo, se refieren a un "conjunto de personas que establecen iR~gllas, Jrnl(j)Jrmas y valli(])Jres
relaciones entre s, en una serie de interacciones recprocas" o bien a una "or-
ganizacin con un nmero determinado de componentes en interaccin mu- El concebir a la familia como un sistema relacional, involucra que las conduc-
tua". Esta definicin corresponde al concepto central de lo que llamamos un tas de los individuos son interdependientes, mutuamente reguladas y en algu-
sistema relacional. na medida predecibles. Este mecanismo regulador interno est constituido por
un entramado de reglas implcitas y explcitas.
Las relaciones en un sistema familiar son singulares y se dan recurrentemente
en el tiempo. Por tanto es posible hablar de una familia en trminos de la Las reglas explcitas corresponde11 a lo que por lo general llamamos normas.
forma particular de relacionarse de sus miembros, construida, estabilizada y Son acuerdos negociados conscientemente, como por ejemplo, los horarios de
desarrollada travs del tiempo. Dicho de otro modo, la familia, como grupo las comidas. Las reglas implcitas son las que sirven de marco referencial para
natural, elabora en el curso del tiempo pautas de interaccin que constituyen los actos de cada uno, para la posicin comunicativa de unos respecto a los
su estructura, la cual rige el funcionamiento de sus miembros, define para otros y el tipo de relaciones que mantienen. Estas reglas comnmente no son
ellos una gama de conductas preferentes y facilita la interaccin recproca. necesariamente percibidas como tales por los miembros de la familia, quienes
sienten mas bien que actan "naturalmente" o que estn reaccionando a una
Por otra parte, la familia es un sistema social abierto, en constante interaccin determinada situacin.
con el medio natural, cultural y social; conforma un microgrupo, en el cual
___,
........
Muchas veces se producen conflictos entre las normas sociales y las reglas forma parte de otro sistema mayor. A esta idea se hace referencia cuando se
intrafamiliares, los cuales no siempre se resuelven bien. As, las familias po- habla de sistemas y subsistemas. Este concepto es tambin definido como
dran desarrollar sistemas reguladores rgidos, con dificultad para modificar "recursividad", puesto que en los distintos niveles sistmicos se repiten la
sus propias reglas ante el cambio externo. Estos sistemas podran contribuir a organizacin bsica que hemos descrito, es decir, la totalidad, los lmites, la
que se origine patologa en un miembro de la familia. Por ejemplo, en una interdependencia, etc.
familia en la que la cercana entre la madre y el hijo compensa la distancia en
la relacin de pareja, puede desestabilizarse al momento de enfrentar una exi- Se puede decir de la misma manera que las familias estn organizadas en co-
gencia externa, como es el ingreso al sistema escolar. El nio puede desarro- munidades y que en su conjunto constituyen una sociedad.
llar una fobia escolar como un "intento homeosttico" , en el sentido que impi-
de as que la pareja parental enfrente sus propias angustias y dificultades para Aplicaremos ahora este concepto a la organizacin interna de las familias:
la autonoma.
1. Subsistema conyugal:
UirD.dad, totaidad y causandad circu.lar Se refiere a la relacin de la pareja, dentro de la familia. Esta relacin tiene sus
propias reglas implcitas y explcitas, sus propios cdigos de comunicacin, y
tambin establece lmites con otros subsistemas y con su entorno. Adems, es
Se considera a la familia como una totalidad, ya que, tomada en conjunto,
un subsistema vital para el desarrollo de los hijos, pues aporta el modelo de
trasciende las caractersticas de cada uno de sus miembros y posee una
relaciones ntimas. Por ejemplo, los nios aprenden a travs de la relacin de
complejidad propia, es decir, es ms que la suma de las partes . Tambin a
entre sus padres cmo se puede manifestar el cario o el enojo en las relacio-
la familia se la entiende como una unidad, ya que el comportamiento de un
miembro refleja las caractersticas y modelos del grupo y no slo los que nes afectivas.
posee cada individuo.
2. Subsistema parental:
Se refiere a la relacin entre quienes tienen a su cargo la crianza y la socia-
Un concepto que emerge del enfoque sistmico es el de causalidad circular.
lizacin de los hijos. Por lo general estn incluidos los esposos, en tanto se
En forma simplificada, este concepto implica que si A afecta a B, y ste a C,
relacionan como padres, pero tambin puede formar parte de l otro miem-
C afectar a A, el que afectar nuevamente a B, y as sucesivamente. El con-
bro de la familia, por ejemplo abuelos o un/a hermano/a mayor. Sus fun-
cepto de causalidad circular en la prctica de la salud supone un abordaje
ciones son las de proteccin, cuidado, afecto y socializacin de sus hijos.
distinto en el diagnstico, tratamiento, seguimiento y prevencin de las enfer-
El nio aprende de sus padres o figuras sustitutas valores , expectativas,
medades, que no puede limitarse al paciente ndice sino que debe extenderse a
posiciones ante personas de distintas jerarquas, la diferenciacin entre el
la familia. Sin embargo, no debe entenderse bajo este concepto que la partici-
bien y el mal, et-c. Este subsistema debe ir cambiando a medida que los
pacin y la responsabilidad de cada individuo en un sistema relacional es igual
nios crecen y sus necesidades cambian. Por ejemplo , el establecimiento
a la de los dems, puesto que las capacidades y la vulnerabilidad de cada uno
de la disciplina no puede tomar las mismas caractersticas para un nio de
en una determinada etapa del desarrollo son diferentes.
dos aos que para un adolescente.
Esto nos lleva a afirmar que los componentes de un sistema pueden ser enten-
didos como "unidades que establecen relaciones estables con otras unidades". 3. Subsistema fraternal:
Se refiere a la relacin entre hermanos. Como en todo sistema, entre los her-
Es decir, cada una de las unidades puede ser entendida adems como un "sis-
manos hay pautas que regulan la cercana-distancia, las relaciones jerrquicas
tema en s mismo", y por lo tanto, como otro sistema que tambin posee una
o simtricas (entre iguales) y los lmites con otros subsistemas. Permite que
serie de componentes que interactan entre s, y que se relacionan con deter-
los nios aprendan a apoyarse mutuamente y a resolver conflictos .
minados contextos. Esto significa que cada sistema es a su vez componente o
gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales 135
Por ltimo, estn los hijos que conforman el subsistema filial, con las funciones de AH.neamiellllto y jerarqua
crecer, desarrollarse y aprender a formar parte de la sociedad en que viven.
Tal como se dijo en el captulo 2, los alineamientos constituyen la unin de
dos o ms miembros del sistema para llevar a cabo un operacin. Esta dimen-
Limites o fronteras sin incluye los conceptos de alianza -unin de dos o ms personas para lograr
una meta o inters comn-, y coalicin - proceso de unin en contra de un
Como hemos visto, al hablar de subsistemas al interior de la familia, que se tercero. Las alianzas dentro de un subsistema pueden ser necesarias para un
diferencian entre s, estamos diciendo que existen distintas funciones y roles adecuado cumplimiento de sus funciones. Sin embargo, cuando transgreden
dentro del sistema. Plantear que se pueden hacer estas distinciones, nos lleva a los lmites intergeneracionales y/o son rgidos, la funcionalidad del sistema se
examinar el concepto de LMITES. Los lmites marcan fronteras, divisiones, altera, con consecuencias negativas para sus miembros. Por ejemplo, una alianza
permiten hablar de lo que est adentro y lo que est afuera. Definen, por ejem- del subsistema pareja es muy positiva para cumplir adecuadamente las tareas
plo, que un individuo, en un momento dado, forma o no forma parte de algn parentales. Tambin las alianzas entre los hermanos es positiva para su socia-
sistema o subsistema y mantienen, por lo tanto, la identidad del sistema. lizacin y para su progresiva independencia de los padres. En cambio una
coalicin de un padre o madre y su hija/o en contra del otro progenitor puede
El sistema familiar tiene sus lmites que lo separan del resto de los sistemas ser muy disfuncional para ese sistema familiar.
con los que interacta, lo que le permite diferenciarse de ellos. A su vez, al
interior de la familia, el subsistema parental est separado por lmites del Un sistema funcional se organiza jerrquicamente lo que significa hay un cier-
subsistema filial, lo que implica que los subsistemas se diferencian entre s. to manejo y distribucin del poder. El poder es la capacidad de influencia que
Significa que hay temas y funciones que son ms propios de los padres, distin- tiene un individuo determinado para controlar la conducta de otro. Esta capa-
tos de los de los hijos o los de la pareja. Tambin los lmites se reflejan en la cidad de influencia es necesaria para el cumplimiento de ciertas funciones del
distancia fsica entre los miembros en distintos contextos y en la interconexin sistema, tales como la proteccin de los ms dbiles en una determinada etapa
emocional entre los miembros de la familia. del desarrollo, la transmisin de normas y la educacin. Pero, nuevamente, la
rigidez en la desigualdad de poder perturba la funcionalidad. Un hijo puede
Lo importante es que estos lmites sean claros y semi-permeables, es decir que llegar a ser "parentalizado" porque ha tenido que proteger a sus hermanos
se diferencien entre s, y que. al mismo tiempo permitan el traspaso e intercam- para compensar, por ejemplo, la falta del padre, pero si adquiere mucho po-
bio de informacin hacia afuera y hacia adentro, que exista comunicacin der, puede entrar en una relacin de igualdad con su madre que le resta capa-
entre ellos. Hay familias en las cuales los lmites son difusos, y por lo tanto no cidad de influencia a ella sobre l, y eventualmente lo desprotege.
hay mucha diferenciacin y hay demasiado paso de informacin entre los
subsistemas. Por ejemplo, todos los miembros de la familia opinan y estn
enterados de todo, los hijos interfieren en la relacin conyugal y se ven afecta-
iEll "eq1!llllibrfto dl.illllmko" (!le nos sistemas
dos por los problemas ntimos de sus padres. Tambin puede ocurrir que los
El concepto de homeostasis, que proviene de la biologa, se refiere a la ten-
padres estn excesivamente involucrados en las relaciones entre los hermanos.
dencia de cualquier sistema vivo a mantener la c"onstancia y la estabilidad de
sus condiciones, con respecto a los lmites definidos en relacin con su am-
En otras familias en cambio los lmites son rgidos, lo cual tambin puede ser
disfuncional, ya que el intercambio de informacin es pobre, cada subsistema biente y con respecto a sus relaciones internas.
est excesivamente diferenciado y separado de los otros. Por ejemplo, esto
Podra parecer contradictorio hablar de homeostasis o estabilidad si estamos
ocurre cuando lo padres no se enteran de lo que les sucede y experimentan sus
hablando de seres vivos, sistemas que estn en constante cambio al interior de
hijos y viceversa, a menos que una situacin de crisis de cierta gravedad los
obligue a romper estos lmites. ellos y con los sistemas de su contexto.
- 1
y

Sin embargo, al hablar de homeostasis tenemos que pensar en un "equilibrio La adaptacin de los sistemas
dinmico", esto es, por una parte, una tendencia natural a preservar su cons-
tancia y estabilidad en el tiempo y por otra una tendencia a cambiar para adap- Este concepto nos sirve para entender que la familia necesita adaptacin: que
tarse a nuevas experiencias y situaciones. Dicho de otro modo, no se refiere a existen cambios al interior, y que debe ser capaz de adaptarse internamente a
una estabilidad rgida, sino a la constante "calibracin" del sistema. Una ana- las nuevas necesidades de sus miembros, y tambin adaptarse a las necesida-
loga fsica es la conservacin de la temperatura en una sala, mediante la acti- des del medio o los otros sistemas con los que interacta.
vacin de una calefaccin regulada por un termostato. Muchos otros ejemplos
de homeostasis provienen de la biologa, puesto que el organismo tiene gran Cuando una familia no logra adaptarse, queda entrampada:
cantidad de sistemas autocorrectivos. pierde su capacidad de adaptarse a los cambios necesarios para recuperar
un estado de equilibrio dinmico (es decir, los cambios la sobrepasan),
En el sistema familiar tampoco supone una estabilidad rgida. La forma y gra- o bien se rigidiza ante los cambios y no los acepta e incorpora, y se mantie-
do en que cada familia mantiene su estabilidad es muy variable y depende de ne en su estado previo.
la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio, cada
familia se sostiene en valores, reglas y normas que condicionan y marcan las Cuando se alude en una familia a la presencia de un "paciente ndice", no hay
relaciones tanto con el medio interno como con el externo. Frente a comporta- que pensar que el problema que presenta es slo individual o que simplemente
mientos conflictivos o ante estmulos externos que tengan un efecto est afectado por alguna enfermedad. Es necesario entenderlo en el contexto y
desestabilizador, se ponen en juego mecanismos de retroalimentacin que pro- formando parte de un sistema con ciertas caractersticas (relaciones, tipos de
tegen la homeostasis familiar. Por ejemplo, en una familia donde el padre lmites, tipos de subsistemas, funciones, estrategias de adaptacin, etc.), y que
queda sin trabajo, es probable que la madre tenga que asumir el rol proveedor. de acuerdo a ellas, est permitiendo el surgimiento de ciertos problemas a
Sin embargo, la tendencia homeosttica producir al poco tiempo conflictos al travs de sus interacciones, y en donde todos sus miembros, las interacciones
interior de la pareja, lo que presionar al padre a buscar un nuevo trabajo, no entre ellos y las interacciones establecidas con sus ambientes estn implica-
slo por problemas econmicos, sino tambin por retomar el rol que el siste- dos . La idea es que las intervenciones diseadas e implementadas se orienten
ma le "asigna". a ayudar a la familia y a sus miembros a buscar nuevas formas para adaptarse
a los cambios con los que se enfrenta.
Una de las potenciales amenazas que sufre la homeostasis familiar es la
enfermedad, en especial si es grave y/o crnica. Esta sita a la familia en El sistema familiar, para mantener este estado de equilibrio dinmico u
una situacin nueva e inesperada, que intentar procesar de acuerdo a sus homeostasis, posee mecanismos de control, a travs de los cuales se asegura
experiencias previas, poniendo en marcha los recursos con que cuente (pro- su permanencia en el tiempo, mantiene sus lmites como sistema y se adapta a
pios o buscando apoyo en otros). La crisis que desencadena la amenaza a los cambios propios del ciclo vital (internos) y a los cambios sociales (exter-
la homeostasis familiar, ocasiona cambios de roles, de funciones, la apari- nos a la familia).
cin de dadas y tradas de apoyo y rechazo, retroalimentaciones positivas
y negativas, etc. De aqu en adelante, la familia sigue dos caminos: se Estos mecanismos de control funcionan a travs de la "retroalimentacin",
adapta a la nueva situacin, generando los cambios necesarios para en- concepto que se refiere a que el sistema utiliza los resultados de su funciona-
frentar la enfermedad , o no se adapta y genera comportamientos que in- miento como informacin que le permite ajustar sus propias reglas. Esta
tentan perpetuar el estado previo del sistema. En tal caso, la familia entra- retroalimentacin puede ser positiva o negativa.
r en una dinmica que originar una disfuncin familiar, que puede gene-
rar el empeoramiento del enfermo, o la enfermedad de otro. La retroalimentacin negativa implica que el sistema, frente a una seal de
cambio, corrige su desempeo, volviendo al funcionamiento original. Esta
forma de retroalimentacin lleva, por lo tanto, una direccin inversa a la del con equipos multidisciplinarios, donde existen varios miembros con una di-
cambio que la origin. versidad de conocimientos tericos y tcnicos, determinar que cada cual pueda
contribuir desde su propia especialidad para la realizacin del trabajo .
La retroalimentacin positiva implica que el sistema, frente a una seal de
cambio, modifica an ms su propio funcionamiento . Es decir, esta En este sentido, el concepto de equifinalidad nos permite entender a la familia
retroalimentacin acta en la misma direccin que el cambio que la origin . como un sistema que, al estar en interaccin con otros sistemas, puede experi-
mentar modificaciones originadas en forma diferente. Por ejemplo, se podra
Ambas formas de retroalimentacin coexisten en un sistema, puesto que son iniciar una intervencin desde distintos miembros del equipo, y a travs de
parte de sucesiones circulares de acontecimientos causales que mantienen su distintos miembros de la familia, con resultados que podran ser similares. Al
adaptacin. Permiten as que el sistema por una parte evolucione y por otra ser la familia un sistema en donde sus miembros estn en constantes y recpro-
mantenga la estabilidad necesaria para su funcionamiento. cas relaciones, el cambio o modificacin en los comportamientos de cualquier
miembro, tendr efectos en la organizacin total del sistema y por tanto en los
La importancia de lo anterior para nosotros es pensar, cuando trabajamos con comportamientos de todos los miembros del sistema.
las familias, que ellas tienen su propia manera de comportarse y relacionarse.
Al intentar ayudarlas no se debe olvidar que ciertas intervenciones sern muy
amenazantes para el sistema y ste las rechazar y volver a su estado anterior. JER equipo de salud como sistema relacional
Lo importante es, como equipos de salud orientados al trabajo con familias en Al introducirse en el tema de los grupos humanos como sistemas, no es posi-
riesgo, ser capaces de disear e implementar estrategias de intervencin que ble dejar de considerar al equipo de salud como uno de ellos, puesto que en l
ayuden a las familias a adaptarse de manera ms satisfactoria a las distintas se ha desarrollado un grupo humano estable, que a travs del tiempo ha adqui-
situaciones que enfrentan, a modificar sus pautas recurrentes de enfrentamiento rido una serie de caractersticas que lo hacen nico.
a las nuevas exigencias del medio o de sus miembros por otras ms adaptativas
y adecuadas. En esto, es importante enfatizar que los cambios que se propon- Un equipo de salud est compuesto por un grupo profesional, tcnico y huma-
gan y las intervenciones que se implementen, sean paulatinos, acordes a las no que tiene a su cargo numerosas responsabilidades, entre ellas Ia"aeteccin
propias caractersticas de la familia, que consideren sus recursos y fortalezas de necesidades y cuidados individuales, familiares y comunitarios, as como
para que el sistema no los sienta como una amenaza y pueda llevarlos a cabo. la identificacin de los recursos con los que la propia institucin cuenta para
satisfacer las necesidades de la poblacin que atiende, y la planificacin, eje-
cucin y evaluacin de los cuidados prestados. Un equipo puede reunir a di-
1Equiftll1laRJidladl
versos gremios: mdicos, enfermeras, matronas, nutricionistas, asistentes so-
ciales y auxiliares paramdicos. Esta consttucin heterognea brinda ciertas
Este concepto se refiere a que en un sistema relacional se puede llegar a un ventajas, como son el poder mirar las cosas desde distintos puntos de vista, la
determinado estado a partir de distintas situaciones y con diversas modifica- diversidad de conocimientos especficos que se poseen y el encontrar diversas
ciones. Lo interesante de esta visin es que nos permite, como profesionales
soluciones ante un mismo problema.
de la salud y especialmente en el trabajo con familias, ampliar y multiplicar
las posibilidades de intervenir o ayudar a una familia. Mientras ms amplia- La labor que desempea el personal de los equipos de salud es fundamental
mos la mirada para entender qu le pasa a una persona, ms sistemas con los para el logro de la misin que posee un consultorio; pero sta no slo se ve
cuales ella interacta aparecern a su alrededor, cada uno de los cuales repre- afectada por las condiciones de su trabajo en el lugar, o por el sueldo que
sentar una posibilidad de intervencin. Si a esto se suma el hecho de trabajar reciben o la cantidad de pblico que atienden; tambin se ve influido por la
........
relaciones que se dan entre los distintos miembros del equipo. Un equipo de a. No son grupos naturales, sino son grupos contratados por una institucin
salud pasa entonces a constituir un sistema como otros que ya se han visto y para lograr un objetivo, que en este caso es la salud.
posee casi todas las caractersticas que posee la familia como tal, pero tambin b. Las relaciones entre sus miembros estn establecidas por la jerarqua de la
posee diferencias que deben ser sealadas. institucin en sus aspectos formales.
c. Los miembros son transitorios.
A su vez, un Equipo de Salud est conformado por un grupo humano, destina- d. Las relaciones interpersonales suelen basarse prioritariamente en aspectos
do a satisfacer ciertas necesidades de su miembros (pertenencia, identidad, parciales de la persona, especialmente el aspecto laboral.
compromiso, etc.). El hombre se agrupa con el fin de satisfacer necesidades,
que de manera individual, no sera capaz de cumplir. Roles al interior del equipo de salud:
En la interaccin que se da en el equipo, cada uno aporta sus propios estilos de
Definicin: ser o de relacionarse. Este estilo de comunicacin es aprendido por los miembros
Un equipo es un grupo de personas que realiza distintos aportes hacia el logro a travs de un proceso denominado socializacin, en el cual la persona aprende los
de un objetivo comn. Especficamente, un equipo de salud es un grupo de roles que debe desempear. Este proceso comienza con la familia, sigue con la
trabajadores de la salud que realizan diversas actividades encaminadas al lo- educacin formal, la no formal y se extiende a lo largo de toda la vida.
gro de un mejoramiento de la salud de la comunidad sobre la que acta.
Uno de los aspectos aprendidos mediante la socializacin reside en la posi-
El equipo como sistema: cin que nos corresponde tomar frente a otros, de acuerdo a muchas variables,
El Equipo de Salud conforma un sistema relacional, ya que se encuentra com- tales como el contexto, el rol que ejercemos o el rol que ejercen las otras
puesto por personas que interactan entre s y que se comunican. Como siste- personas con las que estamos interactuando. Es por esto que existen distintos
ma, cumple con todas las propiedades de ellos, como son las de tener una modos de interactuar en grupos, los cuales sern explicados a continuacin.
jerarqua, designacin de roles, normas de comportamiento y comunicacin, Aqu, los agentes en interaccin, sern llamados X e Y.
con sus diversos tipos (simtrica, complementaria, verbal, no verbal, de rela-
cin y de contenido). Tambin se le puede aplicar la propiedad de la "totali- X. Modelo vertical:
dad", puesto que un equipo es ms que la suma de todas las personas que lo Este es un estilo de interaccin de dependencia, donde X (padre/madre, jefe
componen. Esto se debe a que la unin de sus miembros provoca procesos de familia o de grupo) tiene poder sobre Y (persona, hijo o subordinado),
nicos, que no se daran si este grupo no se hubiera reunido. siendo X activo (en cuanto al poder) e Y, relativamente pasivo. Este estilo se
basa en las diferencias que existen entre sus componentes, o sea en la existen-
Es necesario aadir, adems, que cada miembro del equipo ha pasado a cons- cia de relaciones complementarias.
tituir un recurso para el resto. Esto implica que en su interior es posible contar
con la opinin, experiencia de vida personal y laboral que posee cada miem- H. Modelo horizontal:
bro, adems de los conocimientos especficos del rea que cada uno maneja. Este es un estilo de interaccin de cooperacin, donde X, teniendo poder so-
As tambin cada uno aporta con su mirada o perspectiva que puede constituir bre los otros, no se siente superior ni cree al grupo inferior a l; cada uno es
una ayuda para los dems integrantes del equipo a la hora de analizar proble- responsable de lo que realiza. De acuerdo a la manera como X use el poder
mas o determinar vas de accin. que tiene, se puede clasificar la interaccin como:
Respecto a las caractersticas distintivas de los equipos de salud, se puede Positiva, si X asume responsablemente el poder para facilitar el desarrollo
afirmar que stas se acercan a las que posee una asociacin, dichas caracters- de Y. A este estilo se le ha llamado, democrtico o facilitador.
ticas son:
r Aplicacin del modelo de salud familiar:
Animar, felicitar y apoyar los aportes que realiza cualquier miembro del
Negativa, que se da cuando X no asume responsablemente, las condicio- equipo.
nes del desarrollo de Y y no se compromete con l. A este estilo se le ha Mostrar comprensin, inters y aceptacin hacia el resto del grupo.
llamado anrquico o de dejar ser.
Mediar las diferencias entre algunos miembros del equipo que puedan sur-
gir y conciliar acuerdos .
En la prctica, se ve que ambos estilos se combinan, ya que lo ideal es que se Abrirse a comunicaciones abiertas y con confianza.
ajusten a la situacin especfica. No es que uno de ellos se encuentre por sobre Evaluar el proceso grupal y llevar la atencin hacia las necesidades del
los dems y sea el mejor, todo depende de las circunstancias.
grupo.
Conversar acerca de los problemas del grupo que puedan surgir.
Desarrollo grupal:
Los equipos de salud, son agrupaciones sociales en crecimiento y evolucin. Para lograr lo que se acaba de mencionar, se debe intentar evitar algunas con-
Al interior de ellos puede promoverse el desarrollo de quienes los conforman. ductas, que suelen ser destructivas de las tareas ya descritas. Si Ud. no quiere
que su grupo funcione bien, siga al pie de la letra los roles destructores que
En investigaciones acerca del comportamiento de los equipos, se han estudia- aqu se describen y que son:
do las conductas que realizan las personas que trabajan en ellos y que facilitan
o inhiben el desarrollo grupal. Para que el trabajo del equipo sea productivo, Agredir, expresar desaprobacin ante las ideas de los otros.
debe existir un equilibrio entre los dos tipos de roles que en l desempean sus Menospreciar lo que otros tengan que decir.
miembros. Estos roles son: (1) de resolucin de problemas y (2) de manteni- Bloquear, ser negativo, resistente y oposicionista ante la posibilidad de
miento y mejoramiento de las relaciones entre los miembros del equipo. A que no se haga lo que Ud. piensa.
continuacin se presenta una lista con las conductas especficas que permiten Dominar con manipulacin a los otros, halagar, controlar o ser exigente
el logro de ambos tipos de roles grupales: con ellos.
Buscar reconocimiento, ser centro de la atencin del grupo, hablar mucho.
l. Roles que colaboran con la resolucin de problemas: Mostrar falta de compromiso y aburrimiento ante las tareas que hay que
realizar.
Sugerir nuevas ideas, iniciar y acoger cambios. Bromear constantemente.
Buscar informacin, clarificar lo que ya se sabe. Parecer indiferente a los otros (por ejemplo: dormirse).
Buscar las distintas opiniones y valoraciones que posee el grupo ante los Satisfacer exclusivamente las propias necesidades y no las del grupo.
problemas.
Entregar la informacin que se posee y relatar al grupo la propia experiencia.
Explicar lo que se dice, entregar significados claros al grupo.
4.3. La comu.nll1lkadll1l ell1l lla lfamftlla y ell1l ell equ.n:po die
Coordinar, reunir las ideas del grupo, recibir sugerencias. saHUlldl
Evaluar el rendimiento y medir el progreso del grupo.
Estimular al grupo, promover una mejor y mayor actividad. :U:ll]tJrodu.ncdn
2. Roles que colaboran con el mejoramiento de las relaciones del grupo: En la parte anterior hemos visto que, al ampliar la mirada, el foco de compren-
sin y de las intervenciones se desplaza desde las personas o los distintos
Atender y escuchar a cada miembro del grupo. componentes del sistema en forma aislada, hacia las relaciones entre las dis-
Promover un clima de respeto gmpal. tintas partes del sistema. Esto implica, al entregar ms y nueva informacin, la
Cumplir con las actividades programadas por el grupo. posibilidad de promover una comprensin y entendimiento ms complejos de
.,...-

las familias con que trabajamos, pudiendo por lo tanto trabajar de manera ms Para ello se debe observar y comprender la conducta de algn miembro de la
efectiva y realizar intervenciones ms satisfactorias en las familias con las que familia, ver sus efectos, ver cmo reaccionan los dems miembros del siste-
se trabaja. ma. Es decir, observarla en su contexto. As, el consumo de drogas de una
persona, puede ser entendido como una conducta negativa, en el sentido que
Estas relaciones tienen manifestaciones observables, y la manera en que se la persona quiere hacerse dao a s misma y a los dems, o como la bsqueda
expresan o el vehculo de estas manifestaciones es la Comunicacin, proceso de estados placenteros . Pero tambin nos entrega informacin acerca de la
fundamental de la vida social, que ha sido estudiado desde distintas perspecti- posible desesperacin de esa persona, del cansancio y la desesperanza por el
vas . En el lenguaje comn se dicen con frecuencia frases como: "entre padres contexto social en que vive.
e hijos no hay comunicacin"; "esta pareja tiene problemas porque les ha fal-
tado una buena comunicacin"; "nuestro equipo de trabajo tiene que comuni- Lo interesante de incorporar esta forma nueva de conceptualizar y entender lo
carse mejor". Sin embargo, al analizar la comunicacin, veremos que se trata que les pasa a las familias con que trabajamos, es que al mirar y descifrar lo
de un proceso mucho ms complejo que est en el ncleo de las relaciones que sus comportamientos quieren decir, se las podr entender de distintas for-
humanas. Los conceptos ms actuales enfatizan la idea de que en el lenguaje los mas, y por lo tanto elaborar estrategias ms adecuadas para trabajar con ellas.
individuos le dan sentido a la realidad, a la vez que la construyen. Aqu nos basa- Cada miembro del equipo de salud podr realizar su propia mirada y contri-
remos en la clsica "Teora de la Comunicacin Humana" de Watzlavick, Beavin buir a la comprensin general, y as planificar y llevar a cabo en conjunto
y Jackson (1978) para exponer los conceptos ms bsicos sobre este tema. intervenciones ms potentes.
La comunicacin Al trabajar entonces con las familias, ms que intentar responder los por qu
de ciertas conductas o hechos (que alude a preguntar por sus causas, muchas
A las personas y a las familias con las que se trabaja en Atencin Primaria, se veces desconocidas o indescifrables), el nfasis deber estar puesto en los
las entiende y analiza principalmente a travs de los comportamientos que para qu, lo que alude a preguntarse por los efectos de esas conductas en los
presentan. Tienen conductas que se pueden observar directamente cuando se otros, sus reacciones, las interacciones que provocan, lo que quieren comuni-
realizan visitas a terreno o cuando ellas acuden personalmente a las diferentes car y lo que se puede interpretar a partir de ellas
atenciones que otorga un Consultorio. Por su parte, los miembros del equipo
de salud tambin tienen determinadas conductas cuando ejercen sus respecti- Propiedades o caractersticas de la comunicad.n
vos roles o cuando se relacionan entre ellos.
Para contribuir y potenciar la realizacin del trabajo con familias, integrando
Lo interesante es que toda conducta entrega informacin; cualquier conducta en ello el tema de la comunicacin, se presentarn a continuacin algunas
dice algo, comunica algo. Por lo tanto, podemos entender toda conducta como caractersticas o propiedades de sta. Ellas encierran algunas importantes con-
una comunicacin, puesto que se le puede dar un significado, y as entrega secuencias para las interacciones interpersonales, que promovern la posibili-
informacin y comunica algo. dad de atender a nuevos aspectos y desarrollar nuevas estrategias para la inter-
vencin con las familias de riesgo.
La comunicacin, (o las conductas de las personas) puede ser entendida como
un intercambio de informacin. Cuando un padre golpea, es una conducta, y l. Es imposible no comunicar
es tambin un mensaje, una comunicacin; el que su hijo o su mujer al ser
golpeados se defiendan o no, tambin son conductas que comunican algo. Como seres humanos , estamos constantemente comportndonos. Todo lo que
Como observadores externos debemos aprender a descifrar lo que esas conse hace es una conducta, incluso cuando se duerme, nuestro cuerpo tiene com-
ductas quieren decir. portamientos. Por lo tanto, es posible afirmar que es imposible no comportar-
...,.......-
146 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Aplicacin del modelo de salud familiar:
se. Si a esto agregamos que toda conducta es comunicacin, se concluye que

Por ejemplo, en un dilogo entre padre y madre, ella le dice a l: "quiero que
es imposible no comunicarse. La actividad o la inactividad, las palabras o el
silencio, todo comunica. me ayudes ms a criar a nuestro hijo". El responde: "de acuerdo, dime qu
tengo que hacer para ayudarte". En el contenido se trasmite una peticin que
es respondida en forma positiva, por lo cual estas palabras pueden ser entendi-
El hecho que toda conducta comunique no es algo que tenga que ver con una
das como un intercambio entre iguales. Si embargo, desde el punto de vista de
voluntad o intencin para comunicar. Inevitablemente, aunque no se tenga
la relacin, sta es definida como complementaria, puesto que en esta rea (la
alguna intencin de hacerlo, las conductas comunican algo o pueden ser inter-
pretadas por alguien. crianza del hijo), ella queda igualmente a cargo del aporte de l
(complementariedad superior). Ahora, si ellos tienen un dilogo acerca de este
Tj
dilogo ("metacomunicacin"), pueden definir con ms claridad cmo se esta
Los seres humanos estamos constantemente en relacin, en interacciones con
definiendo la relacin en la tarea de la crianza del hijo.
otros seres humanos. Por lo tanto, todas las conductas tienen efectos sobre las
de los otros porque le comunican algo, porque entregan un cierto mensaje; los Para nuestro trabajo es de utilidad poder "leer", "escuchar", entender los men-
otros a su vez, no pueden dejar de responder a estos mensajes y su conducta sajes en estos dos niveles, ya que permite comprender algunos problemas que
tambin comunicar algo. As, toda comunicacin interpersonal implica un surgen entre las personas, y cmo la forma que tienen de decir las cosas afecta
compromiso, en el sentido que se compromete al otro a responder; no se pue- la manera en que los otros reaccionan.
de dejar de responder a la conducta comunicativa de otro.
De hecho, en el propio desarrollo de las intervenciones o planes de trabajo con
2. Toda coma.micacJin tiene un aspecto cle contenido y un aspecto relacionaB las familias, cuando se realizan ciertas acciones, resulta til manejar la exis-
tencia de los dos niveles o aspectos de la comunicacin. Ayuda a prever que al
Todo mensaje transmite al mismo tiempo informacin relativa a contenidos realizar alguna accin, se estar entregando cierta informacin y datos espec-
especficos e informacin acerca de la relacin entre las personas que se estn ficos, pero que al mismo tiempo se estar definiendo una relacin con las
comunicando. Por lo tanto, es posible determinar que toda comunicacin tiene personas. As tambin, las reacciones o conductas que realicen las personas de
dos aspectos estrechamente ligados:
las familias, estarn entregando datos y definiendo una relacin particular con
los miembros del Equipo. Por ejemplo, en una consulta con un paciente, un
El contenido, que es el aspecto del mensaje que transmite informacin, mdico le dice al paciente qu es lo que tiene que hacer para mejorarse. En
datos, etc., los que pueden ser verdaderos o falsos. otro nivel, se define una relacin personal que puede ser de confianza o des-
confianza mutua, o de competencia o incluso de hostilidad, lo cual determina
La relacin, que se refiere a cmo debe entenderse el mensaje y a cmo cmo ser entendido el contenido.
se define la relacin entre los comunicantes. Esto se refiere a que entre
dos o ms personas que se comunican, una relacin puede ser definida 3. Los seres humanos nos comunicamos tanto verbal como no verbal-
de distintos modos, por ejemplo como una relacin de subordinacin, mente
de orden, de colaboracin entre iguales, de complementacin, de igual-
dad, de hostilidad, etc. Esta definicin incluye el contexto en el que se La comunicacin, adems de poder ser analizada en sus aspectos de contenido
transmite el contenido. Este aspecto de la comunicacin es general- y relacional, puede ser entendida en cuanto a sus aspectos verbal y no verbal,
mente implcito y se transmite tanto por va verbal como no verbal. que son dos formas a travs de las cuales nos comunicamos con otros. Los
Puede ser explcito cuando se habla sobre la comunicacin, es decir se seres humanos se comunican siempre a travs de estos dos canales.
"metacomunica", y de esta manera se le da significado y sentido al
contenido del mensaje. Existen algunos mensajes que se entregan a otros a travs de gestos, posturas,
tono de la voz, acento y volumen, expresin facial, ojos, boca, etc. No es
solamente con las palabras que se comunica, sino que todo nuestro cuerpo lo cara", y ella dice que est con "mala cara" porque siempre l llega tarde y no
hace, con el cmo y el qu decimos. se preocupa por ella; l dice que no se preocupa por ella porque se siente
limitado en su libertad. Por su parte ella piensa que si no lo limita l se com-
Si es que se entiende as la comunicacin, exige entonces la necesidad de portara en forma irresponsable. Y as al infinito, puesto que cada uno de los
traducir, entender y emitir todos los mensajes en estas dos formas. Muchas miembros de la pareja "punta" en forma arbitraria la comunicacin.
veces las palabras engaan, o algo en el "cmo" fueron dichas no satisface.
Otras veces no es necesario que una persona hable para saber que algo le est Como es posible observar, cada miembro del sistema podr puntuar u otorgar-
pasando o qu est "diciendo". Si se quiere que a la otra persona le quede le un significado distinto a las conductas de los otros y las propias, y entender
totalmente claro algo, se debe ser convincente tanto en la forma como en el entonces las dinmicas de diferentes maneras. Ms an, nosotros podemos
contenido que se transmite. decir que lo que pasa en esta pareja es que estn eludiendo el conflicto que
significara la cercana entre ambos. Cada uno de los miembros de la pareja
Si se relacionan estas dos formas de comunicacin con lo que se acaba de presen- tendr su "verdad" de los hechos y explicar as su conducta o reaccin.
tar acerca de sus niveles de contenido y de relacin, es posible afirmar que:
Trabajar con estos conceptos en nuestros equipos puede ayudar en varios
Aquello relacionado con los contenidos es transmitido predominantemen- sentidos. Por un lado, ayuda a entender que es muy posible que muchas
te en forma verbal (aunque tambin se puede negar o afirmar un contenido personas dentro de una misma familia vivan y sientan las cosas de manera
en forma no verbal) . distinta, por lo tanto, implica escuchar o ponerse en el papel de cada uno
para poder ayudarlos .
Aquello que alude al aspecto relacional es transmitido predominantemen-
te en forma no verbal (aunque tambin se puede definir la relacin en for- Por otro lado, ayuda a entender que en las familias con las que se trabaja
ma verbal). muchas conductas o interacciones que entendemos y puntuamos de cierta
manera, son entendidas y vividas por la familia de manera muy distinta,
Esto puede resultar de mucha utilidad para la labor realizada, tanto en el sen- por lo que al disear formas para intervenir en esa familia, debemos consi-
tido de entender lo que las personas de las familias quieren comunicar, como derar la forma en que esa familia va a entender o puntuar lo que se le
para reconocer la necesidad de comunicarse con ellas de una manera tal que propone y tratar de hacerlo acorde a su "estilo" o forma de puntuar. O
tanto las palabras como las posturas estn comunicando algo en un mismo bien, preparar a la familia, y explicarle la manera en que se estn enten-
sentido. Esta congruencia promover acciones y estrategias de intervencin diendo los problemas, y las propuestas de intervencin que de ese entendi-
ms efectivas. miento surgen, para que no la sientan como una amenaza o como algo que
no tiene sentido para ellos.
4. La naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de la secuen-
cia de comunicacin que realicen los comunicantes 5. Los intercambios comunicacionaies pueden definirse como simtricos
o como complementarios
Cada persona que observa o participa de una comunicacin puede sealar el
inicio causal de una interaccin y otorgarle cierto significado o intencin a las Como se ha visto, la comunicacin es esencialmente un proceso interacciona!,
diferentes conductas o mensajes de maneras muy distintas. Para los observa- esto es, implica una mutua influencia en el que dice algo y en el que lo escucha.
dores externos es posible entender la comunicacin entre dos personas como
una secuencia compleja en la cual cada mensaje es a la vez estmulo y res- Lo que como emisor se transmite, el mensaje y la forma en que se transmite,
puesta, generndose una causalidad circular de la comunicacin. Por ejemplo, tendr influencia en aquel a quien se le est comunicando. Pero ste a su vez
en una pareja, l dice que llega tarde a la casa porque ella lo recibe "con mala influir tambin en el emisor, ya que algo le pasar con el mensaje y al respon-
der estar emitiendo un mensaje que tendr una influencia. Esto es inevitable. Normalmente, ambas formas de definicin de la relacin (simtrica o comple-
De esta manera, se han descrito dos formas bsicas de interaccin entre las mentaria) son flexibles y se adaptan a las necesidades de una determinada
personas: tarea o cambian en las distintas fases del ciclo vital. Pero tambin pueden
estabilizarse excesivamente o volverse rgidas y por lo tanto disfuncionales.
Simtrica, que alude a que los participantes en una interaccin o comuni-
cacin definen su relacin en base a la igualdad. Para finalizar, es importante recalcar que la principal idea entregada en esta
parte es el hecho que todas las personas inevitablemente se comportan y por lo
Por ejemplo, en una familia el padre y la madre se comunican entre s de tanto comunican. Y corno somos seres en interaccin con otros, las conductas
manera que ambos son los encargados de las tareas parentales y tienen los y comunicaciones tienen efectos recprocos sobre los otros. Esto puede resul-
mismos derechos en cuanto a las decisiones sobre sus hijos o sobre la casa. tar de utilidad tanto para observar a las familias con las que se trabaja, a las
relaciones con ellas, como al trabajo en los propios equipos.
Tambin las relaciones competitivas son simtricas. Las relaciones com-
petitivas implican una bsqueda permanente de simetra, llevando a lo que Cada proceso comunicacional es una fuente desde donde se puede obtener
se llama escalada simtrica. numerosa y valiosa informacin para nuestro trabajo:
Complementaria, que alude a que la comunicacin entre los participantes Mirar la comunicacin de manera de entender que sta es verbal y no verbal.
est basada en la diferencia. Por ejemplo, uno es protector, el otro es prote-
gido. En una familia, la relacin entre padres e hijos es generalmente com- Entender que, por un lado, ella entrega informacin y contenidos y por
plementaria, en donde los padres protegen e imponen ciertas reglas que los otro, y al mismo tiempo, define la relacin entre los participantes.
hijos cumplen.
Entender que diferentes personas pueden atribuir distintos significados o
La relacin entre un profesional de un consultorio con un paciente es corn- ~ establecer diferente causalidad a las situaciones e interacciones persona-
plernentaria, puesto que ste viene a pedir ayuda y en el consultorio, de les.
acuerdo a las formas y normas de funcionamiento, se les presta atencin y
servicio. 4.4. C.do d<e v.dla fam.ll.ar
Lo interesante de pensar las cosas de acuerdo a los tipos de interacciones que se La familia es un sistema dinmico, que va cambiando y desarrollndose pro-
establecen, es que stas se van reforzando mutuamente. Tanto en la simtrica como gresivamente a travs del tiempo debido a cambios que se operan en su inte-
en la complementaria, el hecho que ambos participantes la definan de esa manera, rior y por la influencia de un contexto social ms amplio. As corno el indivi-
hace que se comporten de acuerdo a ella y por lo tanto la mantengan. duo crece, se desatTolla, madura y envejece a travs de cambios y ajustes
sucesivos, tambin la familia experimenta su propia secuencia de desarrollo.
Pero esto no siempre sucede as, puede ocurrir que uno de los participantes no
est de acuerdo con esta forma de interaccin y comience a hacer cosas para Esta evolucin de la familia se da a travs de etapas que forman un ciclo de
intentar cambiarla. Por ejemplo, en las familias, cuando los hijos no aceptan desarrollo familiar. Se pueden identificar ciertos logros o tareas familiares que
que slo los padres sean los que ponen las reglas y quieren actuar solos. O deben ser alcanzados en cada etapa y que posibilitan el paso a la etapa siguien-
cuando el padre considera que l es el encargado de las decisiones importantes te. Hay situaciones de tensin y conflicto en la familia que son crisis esperables
y su mujer es "de la casa y los hijos". Si la mujer no est de acuerdo con esta o "normativas", propias del momento por el cual pasa la familia. Si no se
premisa surgen problemas. logran superar las tareas de etapas anteriores, problemas que no fueron en-
152 Salud famil iar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
frentados reaparecern una y otra vez a lo largo del ciclo familiar hasta ser expectativa de que se haga mujer, y que pase a ayudar en la casa (directamente
superados. o aportando un ingreso econmico), permitiendo que la abuela siga cumplien-
do el rol tradicional de criar hijos.
Sin embargo, no hay que entender este ciclo vital en forma lineal, como una
simple aplicacin del concepto de ciclo de vida individual a la familia. Incluso Por otro lado, la escasa preparacin para el trabajo que da el sistema educacio-
hay autores que desechan esta visin lineal y sealan que el ciclo de vida nal, junto a la creciente sofisticacin del mercado laboral, hacen que muchos
familiar consiste en la alternancia de fases en las cuales predomina la cohe- jvenes, trabajadores no calificados, perciban ingresos insuficientes como para
sin, con fases en las que predomina el desligamiento. De hecho, si se observa mantener a una familia. Esto determina que stos se mantengan dentro de sus
una familia determinada, la etapa que distinguimos depende de cul es el sis- familias extendidas, que se "alleguen" a parientes lejanos o que migren a luga-
tema que estamos definiendo. Por ejemplo, en una familia en la que el hijo res donde buscan mejores posibilidades laborales.
mayor es escolar, los padres son simultneamente hijos en una familia en la
cual se vive la etapa de nido vaco. Lo anterior lleva a que la etapa de "nido vaco" de la que se habla en el ciclo
familiar, muchas veces no exista en estas familias, ya que los hijos se casan y
La estructuracin en ciclos depende tambin de variables socioclturales La tienen hijos pero no abandonan la casa de sus padres.
configuracin de las familias en el nivel socioeconmico ms bajo es con
frecuencia distinta al modelo tpico de familia nuclear, ya que por su Adems, la vejez en la pobreza puede ser ms precaria que en la clase media en
funcionalidad , es ms comn la familia extendida. Encontramos preferente- trminos de seguridad y estabilidad econmica, y en la posibilidad de acceder a
mente familias uniparentales con un slo miembro de la pareja, generalmente cuidados mdicos y tratamientos costosos en caso que fuera necesario. Sin embar-
la mujer a cargo del cuidado y crianza de los hijos o familias go, en trminos generales, esta etapa parece ser ms satisfactoria debido a que la
multigeneracionales en las que conviven tres o cuatro generaciones de la fa- familia tiende a ser ms solidaria con sus ancianos, mantenindolos en la casa y
milia, abuelos, hijos y nietos en un mismo hogar. hacindolos participar activamente en la crianza de los hijos. Por ejemplo, la abue-
la mantiene un rol de matriarca dentro del sistema familiar.
Los ciclos vitales de muchas familias en situacin de pobreza comienzan con
el embarazo temprano de la madre y la crianza del hijo por parte de la abuela. De este modo, el ordenamiento en etapas que ser presentado a continuacin
La madre debe dejar de estudiar y a veces comenzar a trabajar precozmente. debe ser tomado como marco de referencia para considerar las tareas evoluti-
El nio es criado por la abuela, a veces permanentemente o hasta que la madre vas y principales caractersticas de distintos momentos de la vida familiar, y
tenga una situacin econmica que le permita volver a hacerse cargo de l. no necesariamente como un secuencia rgida y universal de la vida familiar.
Muchas veces la madre se casa posteriormente, pero no con el padre biolgico
del nio. Una tarea evolutiva de estas familias, distinta a las que se ve en las Etapas del ddo famD.llll.air
familias de clase media, es la de transferir la autoridad desde la abuela a la
madre, cuando sta retoma su rol de madre. Muchas veces los hijos se oponen 1. Formacin de la pareja y comienzo de la familia. Familia sin hijos
a la autoridad de la madre, ya que ella fue percibida por mucho tiempo como
una hermana mayor que tambin deba obedecer a la abuela dentro de la casa. Esta etapa comienza formalmente con la ceremonia matrimonial, pero prcti-
Tambin puede haber dificultades para aceptar una nueva relacin de pareja camente lo hace mucho antes, con el pololeo y el noviazgo, que son pasos
de la madre. preparatorios para la unin y convivencia estable de dos personas.
Si bien en este grupo las relaciones prematrimoniales y el embarazo temprano La tarea central de esta etapa es el establecimiento de un compromiso perma-
no son "bien mirados", al igual que en la clase media, en la prctica estas nente, el que se va profundizando a medida que pasa el tiempo. La pareja debe
situaciones se aceptan con facilidad. El que la nia sea madre satisface la crear formas de relacin y comunicacin satisfactorias. Debe definir estilos de
vida, rutinas e intereses, lo que implica que cada uno de los miembros de la 4. Familia con hijos escolares
pareja se modifica internamente para lograr una acomodacin y adaptacin
mutua. Esto est ligado a la formacin de una identidad de pareja (un "noso- Esta etapa comienza con el ingreso del hijo mayor al colegio. Este se separa
tros" que va ms all del "tu" y "yo"), lo que implica pensarse de a dos . parcialmente de la familia para desarrollarse en el mbito escolar. Es una po-
ca de prueba para la familia porque el medio escolar y sus exigencias evala la
Una tarea central de esta etapa es la definicin de las relaciones futuras con las "eficiencia" con la que los padres han criado y socializado a su hijo.
respectivas familias de origen, tarea que muchas veces es una de las ms difciles.
Los padres deben aceptar que al entrar el nio al colegio van a separarse de l
2. .!Etapa de crianza inicial de los hijos y que adems van a comenzar a aparecer otras personas importantes para el
nio, como profesores, compaeros y amigos. Al tener compaeros, el nio va
Esta etapa comienza con el nacimiento del primer hijo. La tarea fundamental a conocer otras familias con otros estilos de funcionamiento, lo que le permite
de esta etapa es crearle un espacio al nio en la fan:ilia. La madre desmTolla hacer comparaciones con su propia familia.
una mutualidad con el nio, que implica empatizar con sus necesidades biol-
gicas y psicolgicas para satisfacerlas. Este vnculo madre-hijo es fundamen- Los padres, y en especial la madre, comienzan a tener ms tiempo libre, lo que
tal para que el nio desarrolle una sensacin de confianza bsica en el mundo. les permite retomar sus actividades y trabajos alternativos. En esta etapa la
relacin de pareja se afirma gradualmente, o se produce un distanciamiento
La llegada de un nuevo miembro a la familia plantea dificultades. Por un lado, progresivo si no se han logrado desarrollar reas de satisfaccin compartida.
para la pareja, que debe redefinir su manera de relacionarse ~entimental y
sexualmente (compartir la atencin y el amor y restringir su actividad sexual a S. Familia con hijos adolescentes
los momentos en que logren intimidad), y por otro, para el hombre, que puede
sentirse celoso y desplazado. Cada hombre y mujer debe adquirir el rol de Los padres en esta etapa deben aceptar el crecimiento y desarrollo de su hijo y
padre y madre con la asuncin de una serie de conductas ligadas a los roles de darle el derecho para decidir personalmente en relacin a su futuro laboral,
paternidad. sexual y familiar. Estas decisiones pueden o no coincidir con las expectativas
de los padres. Para muchas familias es difcil aceptar esta realidad, por lo que
Cuando llegan ms hijos a la familia, esta situacin se repite. El padre y los el proceso se hace tremendamente lento. Los padres pueden cerrarse y asumir
hermanos mayores deben pasar por la misma situacin. La competencia entre una actitud controladora que busque retardar la independencia del joven, o
hermanos puede ser una fuerte fuente de tensin. En esta etapa los padres pueden reaccionar apoyando a sus hijos, manteniendo una comunicacin abierta
estn fuertemente exigidos por las labores de cuidado y proteccin de la prole. y las posibilidades emocionales y materiales para que el joven comience una
vida independiente exitosa. Tambin es posible observar en ciertas familias un
3. JFamilia con hijos pre-escolares intento por apurar el proceso de separacin de los hijos fomentando una rpi-
da insercin al mundo laboral o desligamiento con la familia.
Esta etapa comienza con la entrada del hijo mayor al jardn infantil. El
nio desarrolla mayor dominio sobre su cuerpo y comienza a conocer y La pareja puede actuar de comn acuerdo ante estas situaciones de ten-
explorar su medio ambiente. Los padres deben permitir y aceptar esta ma- sin, o adoptar posiciones diferentes, tratando que su hijo cumpla con ex-
yor autonoma y al mismo tiempo proteger al nio de los posibles peligros pectativas propias no satisfechas. Un padre no profesional puede obligar a
de sta. La sobreproteccin por parte de los padres puede inhibir al nio y su hijo con pocos intereses acadmicos a entrar a la universidad, o lama-
limitar muchas de sus potencialidades. Es as como los padres deben ense- dre poco atractiva empujar a su hija fsicamente agraciada a desarrollar
ar al nio a controlar sus impulsos y a obedecer una serie de normas, gran actividad sentimental o social.
aunque ste no comprenda su sentido.
Aplicacin d'el modelo de salud familiar :
6. Perodo medio y terminal de la familia La decisin con respecto al momento y oportunidad del matrimonio tam-
bin genera tensin, lo que puede traducirse un cuadros ansiosos o
Este perodo ha sido el menos estudiado. Comienza cuando el ltimo hijo psicosomticos.
abandona la casa para formar una propia familia.
Despus de consumado el matrimonio, la separacin de un miembro de la
La pareja vuelve a estar sola y se produce lo que se llama "nido vaco". En la pareja de su familia de origen, especialmente en los casos en que los vn-
medida en que se prolonga la expectativa de vida y se mejora la calidad de culos son muy cercanos. Las tpicas crisis se dan en relacin al uso del
sta, es posible que la familia atraviese por una etapa estable y positiva. Esta tiempo libre, cuando uno de los recin casados quiere retornar una y otra
etapa es especialmente difcil para aquellas mujeres que se dedicaron casi ex- vez a visitar a sus padres.
clusivamente a la crianza y cuidado de los hijos, y para aquellas parejas que no
desarrollaron reas comunes de inters centrndose principalmente en el cre- 2. Etapa de crianza inicial de los hijos
cimiento de sus hijos.
Crisis normativas ms frecuentes de esta etapa:
Por otra parte, el momento de la jubilacin es mal tolerado por muchos hom-
bres que centraron su vida en el trabajo. Los que aceptan positivamente esta El primer embarazo genera tpicamente fantasas en la futura madre res-
situacin, quieren volver a la familia, para recuperar el tiempo en que laman- pecto al desenlace del parto y del estado de salud de su futuro hijo.
tuvieron ms descuidada por el trabajo. Sin embargo, en ocasiones esto es
totalmente opuesto a lo que le ocurre a la mujer, quien estuvo fundamental- Despus del parto, la mujer enfrenta un brusco cambio de identidad en el
mente en el hogar y ahora, sin el peso de la crianza, desea salir y dedicarse a momento de asumir el rol de madre. Este cambio es difcil para algunas
sus intereses propios. Este desacuerdo lleva a que en esta edad puedan produ- mujeres y puede ligarse a depresiones puerperales.
cirse separaciones.
A pesar de la satisfaccin por el hecho de convertirse en padre, el marido
En esta etapa uno de los miembros de la pareja experimenta la viudez. Hoy da puede experimentar una sensacin de "exclusin" y a sentirse desplazado,
es ms frecuente que sea la mujer, dada la menor expectativa de vida del sexo lo que puede llevar a algunos hombres al alcohol, a la dedicacin completa
masculino. al trabajo o a la bsqueda de relaciones extra-matrimoniales.
Crisis normativas En resumen, la crisis principal de esta etapa tiene relacin con abrir una rela-
cin de a dos para crearle espacio, primero a una tercera persona, y luego a
otros hijos.
Las crisis normativas son aquellas crisis esperables y que forman parte del
ciclo de vida familiar.
3. Familia con hijos pre-escolares
l. Formacin de pareja y comienzo de la familia. Familia sin hijos
El tiempo que se dedica a los hijos puede entrar en conflicto con el tiempo
La decisin acerca del grado de cercana fsica de los novios. La relacin que la pareja tiene para s. Esta tensin puede ser abierta, generando peleas
sexual pre-matrimonial (si se llega a ella) puede traducirse en embarazos en la pareja, o bien encubierta, alejndose uno del otro. Cuando esto ocu-
tempranos, con diferentes consecuencias riesgosas para la salud, as como rre, generalmente la madre se centra en el cuidado de los hijos y el padre
tambin en crisis para las familias de origen de los adolescentes. en actividades fuera de la casa.
158 Aplicacin del modelo de salud familiar:
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales 159
Por otro lado, el tiempo que se dedica a la crianza de los hijos puede entrar La "crisis de la adolescencia" de los hijos muchas veces coincide con
en conflicto con el tiempo necesario para el desarrollo profesional y labo- la "crisis de la edad media" por la que pasan los padres, lo que hace que
ral. Esto se da especialmente en las etapas iniciales de la vida profesional, esta etapa sea potencialmente conflictiva. Muchas conductas adoles-
y con mayor fuerza en el caso de la mujer trabajadora-jefa de hogar, quien centes consideradas inadecuadas (por ejemplo, consumo de marihuana)
muchas veces debe realizar dos trabajos cada da: su ocupacin y la pre- pueden ser entendidas al explorar los conflictos por los que estn pa-
ocupacin por la familia.
sando uno o ambos padres.
La planificacin del nmero de hijos y las medidas de control de natalidad
pueden ser otra rea de preocupacin. Estas decisiones tienen que ver con Muchos padres tienden a sobre-identificarse con sus hijos, compitiendo en
aspectos morales y valricos y con la realidad econmica y laboral de la logros deportivos o sentimentales con ellos. Otros pretenden dirigir sus
familia. vidas y realizar sueos no cumplidos a travs de sus hijos, tratando de
intervenir en sus elecciones vocacionales o de pareja.
4. Familia con hijos escolares
6. Perodo medio de la famma
Las crisis normativas ms frecuentes de esta etapa estn relacionadas princi-
La salida del nio del hogar mide la capacidad de la familia de tolerar ese palmente con el distanciamiento entre los hijos y los padres.
distanciamiento inicial. Hay muchas fobias escolares que surgen en nios
que han sido muy sobreprotegidos y se angustian mucho al verse solos en Las familias que toleran mal este distanciamiento pueden presionar a sus
un ambiente nuevo. El tiempo que el nio pasa fuera de la casa, en el hijos para impedir que se alejen. Muchas situaciones de hijos mayores que
colegio o con amigos, pasa a ser una frecuente fuente de conflictos. se mantiene solteros tienen relacin con esta intolerancia a la separacin.
Para los padres, la salida del hogar del ltimo hijo implica aceptar defini-
El rendimiento escolar se _transforma en un rea de preocupacin y posible tivamente el envejecimiento y el comienzo de la disolucin de la familia.
conflicto para la familia. Esto puede darse especialmente en hogares de
clase media profesional, donde lo intelectual se valora mucho. Los proble- La salida de los hijos de la casa es un hecho conflictivo especialmente para
mas de aprendizaje son motivos de consulta frecuentes. aquellas mujeres que centraron su vida en la crianza de los hijos. Con su
partida, la pareja vuelve a encontrarse sola nuevamente, como al principio.
La adaptacin sexual es un rea de la vida de pareja de altos y bajos. En
No es raro encontrar cuadros depresivos como reaccin a esta situacin.
esta etapa la preocupacin por los hijos (la dificultad en algunos casos
para tener intimidad) y por el trabajo, pueden convertirse en obstculos
Las dificultades de la relacin de pareja pueden reaparecer. Muchas pare-
para lograr una adaptacin satisfactoria. Estadsticamente existe un mayor
jas que se mantuvieron unidas en la crianza de los hijos se distancian al
nmero de conflictos y separaciones conyugales entre el sptimo y el dci-
darse cuenta que no desarrollaron reas de inters comn fuera de el cuida-
mo ao de vida de la pareja.
do de sus hijos. Por esta razn la separacin es frecuente en esta etapa.
5. Familia con hijos adolescentes
La dificultad para adaptarse a la jubilacin y al retiro puede darse especial-
Crisis normativas ms frecuentes de esta etapa: mente en aquellas personas que centraron su vida adulta y su autoimagen
en el trabajo. Esto tambin puede ocurrir a aquellas personas que no han
La aceptacin del crecimiento biolgico, y en especial del desarrollo sexual consolidado una situacin econmica, personal o profesional en el mo-
de los hijos. Para los padres, esta aceptacin implica reconocimiento del mento de la jubilacin.
propio envejecimiento.
-
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria 161
gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales
La aparicin de una enfermedad crnica en uno o los dos miembros de la ms, sus consecuencias muchas veces son ms traumticas y menos positivas
pareja es muy frecuente en esta etapa, lo que puede hacer que sta se con- que las de las crisis normativas.
vierta en un momento difcil. Uno de los miembros de la pareja debe dedi-
carse a cuidar al otro enfermo, lo que en ocasiones no es bien tolerado pues
Utilidad dei Modelo de ciclo familiar
restringe las propias actividades. Agregado a esto, en muchas familias no
se cuenta con cooperacin y ayuda de los hijos para sobrellevar esta situa- Este modelo sirve para "normalizar" a las familias y sus problemas. El saber
cin, lo que puede complicar an ms las crisis.
que otros pasan por problemas similares puede tranquilizar a la familia y ayu-
darla a sentirse capaz de enfrentar la crisis: "si otros han tenido problemas
El enfrentamiento a la cercana de la propia muerte, despus del falleci- parecidos y los han solucionado, yo tambin puedo hacerlo". Esto puede
miento de un miembro de la pareja. El abandono y la soledad son frecuen- incentivar adems a buscar ayuda en otros cercanos que hayan vivido situa-
tes. La desaparicin no slo de la pareja, sino de parientes, amigos y otros
ciones similares .
seres queridos hace que la red social del anciano se reduzca y debilite, lo
que lo hace susceptible a depresiones o cuadros hipocondracos.
Adems, le permite al equipo de salud situar quejas, sntomas y crisis tpi-
cas de cada etapa del ciclo familiar, de manera de tener una mejor visin
La adaptacin a la familia de los hijos y nietos. La experiencia de ser abue- de los problemas, y una mirada ms completa, contextualizada y evoluti-
lo puede ser muy satisfactoria para el anciano, o bien una situacin de va, que le permita utilizar esta comprensin en sus intervenciones . Por
frustracin y crisis para l y su familia.
ejemplo, comprender que el uso excesivo del alcohol puede estar relacio-
nado con formas de enfrentar crisis normativas de la familia: el marido
Crisis llllo l!llormativas puede recurrir al alcohol y reunirse frecuentemente con amigos en un bar,
en el momento del primer embarazo o del nacimiento del primer hijo, al
Las crisis no normativas o accidentales son las que se producen por eventos sentirse excluido de la relacin con su mujer.
que la familia percibe como catastrficos. Una catstrofe se entiende como
Por otro lado, permite una labor preventiva: la preparacin para el nacimiento
"un evento inesperado que representa una amenaza a la supervivencia familiar
del primer hijo o la etapa adolescente de los hijos son dos momentos en que el
y que, debido a las circunstancias en que se presenta, deja a quienes la experi-
mentan con una sensacin de intenso desvalimiento". profesional de la salud puede actuar como gua anticipatorio de manera de
colaborar en la preparacin de la familia para enfrentar estas crisis, evitando
Crisis accidentales pueden ser las gatilladas por la muerte de un hijo o de que ellas se agraven.
uno de los padres, el embarazo de una hija adolescente, el alcoholismo de
Tambin acta como una fuente de educacin y entrega de informacin: el
la pareja, la prdida repentina del trabajo, la enfermedad terminal de un
equipo de salud puede anticipar la evolucin probable de una crisis, las distin-
miembro de la familia, la violacin de un familiar, la adiccin de un hijo
adolescente, etc. tas opciones para enfrentarla y los sistemas de apoyo social a los que se puede
recurrir. Con esto es posible tranquilizar ante el temor a lo desconocido a quie-
nes lo enfrentan por primera vez . Por ejemplo, un primer embarazo genera
Otro evento que puede ser considerado una crisis no normativa es la separa-
fantasas y temores tpicos que, al recibir informacin objetiva acerca de su
cin matrimonial, situacin que es experimentada con diferente intensidad y
di versas consecuencias en cada familia. curso y posibles desenlaces del parto y puerperio, disminuyen drsticamente
en la mayora de las mujeres.
Estas crisis son ms difciles de enfrentar ya que muchas veces no son previsi-
Por ltimo, tal como las curvas de crecimiento y peso/estatura que se utilizan
bles, por lo que no existe una preparacin sistemtica para enfrentarlas. Ade-
en el examen infantil para ubicar al nio en un rango y evaluar su desviacin
162 S alud famili ar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales 163
del promedio, las secuencias del ciclo familiar pueden ser utilizadas por el no pueden ser considerados rgidamente: la edad cronolgica no siempre co-
personal de salud para comprender a una familia, ubicndola en este ciclo para rresponde a la fisiolgica.
apreciar su grado de cercana o de desviacin con respecto a la norma.
Biolgicamente es el perodo que comienza con la aparicin de los caracteres
sexuales secundarios, prosigue con la adquisicin de la capacidad reproductora
4.5. AdloBescel!llda
y termina con el cierre de los cartlagos epifisiarios y del crecimiento.
:n:ntt:Jrodluccin Sociolgicamente es el perodo de transicin que media entre la niez depen-

diente y la edad adulta y autnoma, econmica y socialmente.
La adolescencia es una etapa del desarrollo evolutivo de todos los seres huma-
nos. En trminos psicolgicos, es un perodo de cuestionamientos, crisis, y Psicolgicamente la adolescencia "es un perodo crucial del ciclo vital, en que
resoluciones. Este proceso determinar las caractersticas personales que el los individuos toman una nueva direccin en su desarrollo, alcanzando su
adolescente tendr como adulto, por lo tanto la forma de superacin de esta madurez sexual; se apoyan en los recursos psicolgicos y sociales que obtu-
etapa ser fundamental para su futuro. vieron en su crecimiento previo, recuperando para s las funciones que les
permiten elaborar su identidad y plantearse un proyecto de vida propia (Hamel,
Esta etapa no slo afecta al joven que la experiencia, sino tambin a los seres 1994).
que estn ms cerca de l. En este sentido, su resolucin depender en gran
medida de la forma familiar de abordaje, ya que ste puede llegar a ser un Legalmente segn las leyes chilenas, la mayora de edad se obtiene actual-
perodo complicado. Bien tratado puede ser superado; mal manejado puede mente a los 18 aos de edad.
causar profundos problemas en el adolescente y en todo el grupo familiar.
Como se puede observar, es fcil definir cundo comienza la adolescencia,
puesto que las transformaciones biolgicas se hacen evidentes cuando ocu-
Col!llcep>tt:os p1rhncipanes
rren. Sin embargo, definir cundo sta termina presenta mayor dificultad.
Defindones Considerando los procesos que debieran superarse para ya ser un adulto, los
criterios para sealar el final de la adolescencia podran ser el logro de la
La palabra adolescencia deriva de la voz latina "adolescere" que significa cre- independencia de los padres, el logro de la independencia econmica, la elec-
cer o desarrollarse hacia la madurez. Se define como una etapa de transicin cin vocacional, la adopcin de una ideologa y un buen ajuste psicosexual.
entre la niez y la adultez, caracterizada por procesos especficos, propios e Es decir, que la persona alcance autonoma, independencia, autodireccin, y
irrepetibles, con gran intensidad de los afectos y vivencias, adems de trans- que sea capaz de tomar sus propias decisiones y aceptar las consecuencias de
formaciones importantes y presin social para lograr metas especficas. ellas; tener una identidad clara de s misma, saber quin es y posteriormente,
ser capaz de tener un trabajo y formar un hogar.
Existen diferentes enfoques y disciplinas que, desde diferentes perspectivas,
se han encargado de lograr una definicin de este perodo: DesarmllBo somtico
Cronolgicamente se define al perodo de la adolescencia como el lapso de El inicio de la pubescencia y pubertad ocurre alrededor de los 1Oaos. A partir
tiempo que comprende aproximadamente entre los 10 y los 20 aos, esto de de un reloj biolgico interno en interaccin con el medio, se activa un comple-
acuerdo al criterio utilizado por la Organizacin Mundial de la Salud. Obvia- jo proceso hormonal que produce cambios morfolgicos y fisiolgicos:
mente, existen variaciones individuales y culturales, por lo que estos rangos
\_
Desarrollo de las caractersticas sexuales primarias relacionadas a los r- tuando progresivamente desde los 11-12 aos. La persona pasa desde la etapa
ganos de reproduccin (crecimiento del pene, testculos, ovario, tero, va- de las operaciones concretas, tipo de pensamiento en la infancia, a las opera-
gina, cltoris y labios genitales mayores y menores). ciones formales, donde el grado de sutileza y complejidad de su razonamiento
se hace mayor. El adolescente logra desprenderse de la lgica concreta de los
Desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias (aparicin del vello
objetos en s mismos y puede funcionar en estados verbales o simblicos sin la
pubiano y axilar; en los hombres barba y vello en las piernas, brazos y
necesidad de otros soportes. Se constituye as en un individuo capaz de cons-
pecho; en las mujeres, aparicin del botn mamario y desarrollo de los
truir o entender temas y conceptos ideales o abstractos. Esta capacidad se su-
pechos, cambios de voz, y posteriormente la menarquia.
pone que llegar a formar parte de la casi totalidad de los adolescentes entre
los 17 -18 aos.
Adquisicin de la madurez sexual (capacidad reproductiva).
Razonar formalmente implica que la forma de hacerlo es independiente de las
Desarrollo de las glndulas sudorparas y sebceas, cambios de pigmentacin.
propias creencias o que se adquiere la posibilidad de situarse en el punto de
Cambios en la talla, en proporciones corporales, peso, fuerza, coordina- vista del otro. Al aparecer las operaciones formales el a,dolescente adquiere
cin motora. varias capacidades nuevas importantes:
Todos estos cambios fisiolgicos van a tener una gran repercusin psicolgi- Puede tomar como objeto a su propio pensamiento y razonar acerca de s
1
ca, ya que el pber aparece enfrentado a un tipo de vivencia que no posea mismo.
hasta ese momento. Uno de los rasgos tpicos del desarrollo fsico puberal es Puede considerar no slo una respuesta posible a un problema o explica-
la asincrona y disarmona fsica, gestual y motora. El adolescente p~ede vol- cin a una situacin, sino varias posibilidades a la vez.
verse torpe con un cuerpo que desconoce. Esto puede aumentar la sensacin
de estar "desubicado" e influir en su cambiante imagen de s mismo. Los cam- Agota lgicamente todas las combinaciones posibles.
bios provocan ansiedad y sentimientos de autoconciencia unidos a sentimien-
tos de inferioridad. El pensamiento operativo formal le permite distinguir entre verdad y fal-
sedad, es decir, comparar las hiptesis con los hechos.
El esquema corporal es la imagen interna que manejamos de nuestro propio
cuerpo. En el perodo de la adolescencia una de las tareas importantes es la Este tipo de pensamiento recientemente adquirido trae aparejado la capacidad
adaptacin a la nueva imagen corporal adquirida, con la cual es necesario del adolescente para entenderse consigo mismo y el mundo que lo rodea.
identificarse y lograr una aceptacin fsica de s mismo. Esta imagen estar
impregnada de valoraciones subjetivas en interrelacin con el medio y es una El adolescente es capaz no slo de captar el estado inmediato de las cosas,
parte importante de la imagen que cada uno tiene de s mismo, as como un sino de entender, los posibles estados que stas podran asumir. La conciencia
elemento donde se sustenta y/o expresa la autoestima. En este sentido, la apro- de la discrepancia entre lo real y lo posible, contribuye a convertir al adoles-
bacin o desaprobacin por parte de las personas ms cercanas, padres, pares, cente en un "rebelde". Constantemente compara lo posible con lo real y des-
etc., influir en forma importante en este proceso. cubre en lo real la multitud de las fallas latentes. Todo esto lo hace ser crtico
apareciendo como conflictivo ante los adultos.
DesarroHo cognoscitivo
La aparicin del pensamiento operativo formal (hipottico-deductivo) afecta
La adolescencia es el perodo durante el cual la capacidad de adquirir y utili- tambin al adolescente en la idea que se forma de s mismo. Comienza a diri-
zar conocimientos llega a su mxima eficiencia, capacidad que se va acen- gir sus nuevas facultades de pensamiento hacia adentro y se vuelve
introspectivo, analtico y autocrtico.
Esta bsqueda del concepto de s mismo tambin es observable en el constan-

Estas nuevas capacidades se tien de egocentrismo. Existe una incapacidad
te ensayo de comportamientos y estilos. Esto le permite explorarse, conocerse
para diferenciar los intereses y motivos propios de los ajenos y como el joven
est preocupado de s mismo, piensa que todos los que lo rodean estn pen- e irse comprendiendo, al mismo tiempo que intensifica la autorreflexin.
dientes de su conducta y apariencia. A consecuencia tambin del egocentrismo
se cree nico y especial, no sujeto a leyes naturales que afecten a los dems. La identidad es la experiencia interna de mismidad, de ser nosotros mismos en
forma coherente y continua, a pesar de los cambios internos y externos que
El adquirir la capacidad de razonar sobre s mismo y el mundo, lo lleva a uno enfrentamos en nuestras vidas. En esta etapa se produce lo que se ha denomi-
de los principales problemas de esta etapa: el de construir su propia identidad. nado crisis de identidad, que es una reevaluacin e integracin de un proceso
que comenz desde el nacimiento del individuo. En esta etapa se reevalan y se
Comienza a preguntarse Quin soy? Qu quiero? Para dnde voy?
sintetizan todas las identificaciones logradas a lo largo de su historia evolutiva. Se
Desarro!Bo emocional reestructuran escalas de valores, ideales, metas y se decide una vocacin.
El concepto de s mismo fluctuar entre una enorme sobreestimacin, con

En esta etapa se producen grandes transformaciones psicolgicas. La estabili-
dad del escolar sufre una desintegracin necesaria para una nueva reconstruc- deseos y fantasas de ser algo extraordinario, y el menosprecio al dudar de sus
cin. Las caractersticas de este proceso estarn vinculadas a la evolucin pre- aptitudes y habilidades. Al compararse con otros toma modelos a los cuales
via que trae el nio y al contexto social y familiar en el que est inserto. aspira imitar.
Finalmente, se plantea como sentimiento de identidad ptima cuando se esta-
En conjunto con los cambios corporales y las expectativas sociales que se
blece una fase de consolidacin interna y compromiso con la sociedad. El
generan, este perodo va acompaado de una marcada labilidad emocional
logro de la identidad significa la interpretacin exitosa de la imagen personal
que se expresa en comportamientos incoherentes e imprevisibles, y explosio-
y su adecuacin a su entorno social.
nes afectivas intensas pero superficiales. Adems, el adolescente se caracteri-
za por tener hiperreactividad emocional (en el sentido que la reaccin emocio-
nal es desproporcionada al estmulo que la provoca) y comportamientos DesarroUo social
impulsivos. Estas conductas se relacionan con la intensificacin de los impul-
Uno de los cambios ms significativos que ocurren en la adolescencia es que
sos sexuales y agresivos, los cuales generan ansiedad. Frente a ellos tiene que
el individuo pasa desde la vida familiar a su insercin en la vida social. Se
desarrollar mecanismos que lo equilibren y adoptar conductas adecuadas de
espera del adolescente una insercin autnoma en el medio social y el logro de
funcionamiento a su realidad social.
estatus primario, es decir, asumir una independencia que lo exprese personal-
Son consideradas como una de las tareas evolutivas importantes de esta etapa, mente, junto con dirigirse hacia roles y metas que tengan consonancia con sus
el aprender a percibir, modular y controlar la expresin de sus emociones e habilidades y que estn de acuerdo con las probabilidades ambientales. El
impulsos. En etapas posteriores, el adolescente ir experimentando una mayor joven procura que sus sentimientos de adecuacin y seguridad provengan de
profundidad y duracin de sus sentimientos. sus propias realizaciones, las que confronta frecuentemente con su grupo de
pares o compaeros de edad similar.
Por otro lado, existe la bsqueda del concepto de s mismo, lo que se refleja en
el intento de separacin de las figuras parentales. Esto se expresa con conduc- En esta etapa los grupos de amigos tienen mucha importancia y desempean
tas cuestionadoras de las figuras parentales, oposicionismo y negativismo. Esta variadas funciones, siendo las principales:
rebelda oposicionista hacia los padres es contradictoria, con un verdadero
sometimiento a las normas de su grupo de pares a las que no se atreve a opo- Proporcionar al individuo la oportunidad de aprender a relacionarse con
nerse, pero que le sirven de apoyo para su proceso de separacin. sus compaeros de edad.
......
La identidad sexual es parte fundamental de la identidad del yo y normalmen-

Aprender a controlar su conducta social.
te es ms conocida como identidad del gnero (da cuenta del sexo psicolgi-
Dar la oportunidad de adquirir destrezas e intereses propios de la edad.
Dar la posibilidad de compartir problemas y sentimientos comunes. co). Durante la adolescencia, el joven se identifica con su propio sexo (sexo
identificado), es decir, asume los rasgos, actitudes, conducta verbal, gestual y
motivaciones propias de su gnero. Este sexo identificado necesita ser
Las relaciones con iguales del mismo sexo y del sexo opuesto en este perodo,
sirven de prototipo de las relaciones adultas ulteriores en el trabajo y en las reconfirmado por los otros (por ejemplo, relaciones con pares de su mismo
interacciones con los miembros del sexo opuesto. El adolescente que todava sexo, relaciones erticas con el otro sexo, etc.) y por uno mismo, para asegu-
no ha aprendido a entenderse bien con personas de su propio sexo en la escue- rarse de su aceptacin y adaptacin social.
la y en el juego, cuando llegue a la edad adulta se enfrentar con serios obst-
La falta de experiencia en el trato con el sexo opuesto, la timidez, las bromas
culos que le dificultarn su insercin social.
groseras respecto al sexo, la falta de informacin, las vivencias desagradables
o inesperadas con el otro, etc ., pueden afectar una sana identidad sexual. In-
A medida que va soltando los lazos familiares, el adolescente necesita el apo-
cluso experiencias traumticas en esta etapa pueden complicar la identidad
yo del grupo de iguales donde es importante para l la aprobacin. El adoles-
sexual y favorecer alteraciones psicopatolgicas.
cente intentar vincularse a grupos de pares aceptando las normas y pautas de
comportamiento que stos tienen. Lo ptimo es que desarrolle una indepen-
dencia flexible, es decir que concilie un rol definido, pero que al mismo tiem- El adolescente popular
po tenga autonoma que le permita contrastar sus valores. Esto va a depender Los procesos anteriormente descritos son comunes a todos los adolescentes.
de la solidez previamente lograda en el proceso de socializacin. Si el adoles- Sin embargo, existen algunas diferencias contextuales que influyen en el de-
cente fracasa de ser aceptado en un grupo, pueden aparecer conductas de ais- sarrollo y logro de las etapas planteadas.
lamiento o de extrema dependencia de los pares o a determinados grupos a
quienes imitar y se someter irreflexiblemente. Es importante que los padres En el caso especfico de los adolescentes populares, es decir aquellos que per-
conozcan y conversen con los amigos de sus hijos. tenecen a un nivel socio~conmico medio-bajo y bajo, podemos decir que sus
procesos estn enmarcados en las condiciones de pobreza. En este contexto, el
La mayor independencia que el adolescente va adquiriendo, y la mayor con- adolescente buscar particulares posibilidades de desarrollo dentro de la esca-
ciencia de la realidad que va desarrollando, le hacen percibir el mundo ms sa gama de alternativas que su medio le ofrece.
descamadamente y a expresar juicios y pensamientos propios. Los padres tien-
den a enjuiciar al adolescente y comparan su comportamiento anterior con el Su adolescencia termina, generalmente antes de lo descrito en los libros, por
actual, atribuyendo los cambios a la influencia del grupo de iguales. As, es su ingreso precoz al trabajo, adquiriendo, aparentemente, un estatus de adulto.
frecuente por ejemplo, la frase "a mi hijo me lo cambiaron los amigos", lo que Paradojalmente, dada su insercin en subempleos, en los que obtiene bajas
denota la falta de comprensin en dichos padres respecto a los cambios logra- remuneraciones, la mayora de las veces sin previsin social y sufriendo ines-
dos por su hijo, como un proceso necesario. tabilidad laboral, no le es permitido alcanzar un estado autnomo, ni econ-
mico ni residencial. Es as como frecuentemente se producen tambin
La identidad sexual emparejamientos de adultos en condiciones de dependencia familiar.
Una de las tareas ms importantes del adolescente es lograr una identidad de En la estructura social vigente, las condiciones materiales tambin van a defi-
su Yo . Esta identidad se adquiere cuando el individuo llega a identificarse nir un acceso diferenciado a la educacin escolar: el o la adolescente que pue-
permanentemente con sus objetivos, con sus ambiciones relativas a la sexuali- de asistir a educacin particular pagada y el o la joven que asiste a colegios
dad, con el tipo de relaciones que establece con los otros, etc. municipalizados o a colegios subvencionados. Cada uno de ellos, tendr desa-
fos distintos y medios distintos para enfrentarlos y por ltimo, un "xito esco- reflejan la relaciones del adolescente en su familia. Esto condiciona diversas
lar" distinto, lo cual traer como consecuencia adquirir una posicin diferen- dificultades posibles que es necesario tomar en cuenta:
ciada en la estructura socioeconmica.
Una primera dificultad se refiere a la autonoma aparente. El profesional po-
Al pertenecer a sistemas escolares desiguales, con financiamiento distinto y dra tratar al adolescente como un adulto, considerndolo un ser autnomo, y
con profesores que tienen diferentes expectativas acerca de su rendimiento, es trabajar con l sin tomar en cuenta que ste est inserto en un proceso en el que
muy fcil que se produzca en los adolescentes ms pobres una profeca transita entre la dependencia y la autonoma. Si bien en su actitud frente a la
autocumplida, y con ello, la carencia crnica de aprendizaje, propia de los familia el adolescente puede dar la impresin de ser independiente, autnomo
grupos ms deteriorados. Lo anterior apunta principalmente a que reciben una y estar catalogado de esta manera en su grupo familiar, es importante tener
educacin media mediocre, la cual se expresa en los malos puntajes obtenidos claro que puede ser slo una forma de mostrarse al mundo.
en la prueba de aptitud; se tratan la mitad de los contenidos oficiales; tienen un
sobrenmero de alumnos por curso; no disponen de los tiles adecuados en Un segundo punto se refiere a las trampas de la privacidad. Es muy importante
muchas asignaturas que lo exigen, etc. A lo anterior, se debe agregar un siste- tener clara esta dificultad, ya que para poder e stablecer una buena relacin con
ma educacional con graves carencias en la formacin de tcnicos y niveles un adolescente es necesario respetar su privacidad. En ese sentido, 'el profe-
profesionales medios. Esto crea an ms distanciamiento entre los distintos sional puede sentirse atrapado, si ha establecido un compromiso explcito o
grupos socioeconrnicos. implcito con los padres de informarles acerca de la salud de su hijo. En estos
casos, es necesario dejar claro al adolescente y a los padres al mismo tiempo, que
Las condiciones de pobreza extrema y su entorno carenciado van a producir la privacidad de la relacin del adolescente con el profesional ser respetada, ex-
un dao psicosocial en los jvenes, que se caracteriza por dificultades graves, ceptuando las situaciones en que el hijo est en riesgo grave o que carezca de las
que impiden que un individuo desarrolle sus potencialidades como persona en posibilidades de tratamiento ni contar con la ayuda de los padres.
distintos mbitos de su vida en sociedad (trabajo, familia, ciudadana). Estas
dificultades afectan tanto el presente como el futuro personal del joven, res- Tambin es importante considerar la presencia del adolescente "vctima" de
tringiendo sus capacidades y su horizonte de oportunidades. El dao es antes sus padres o de la familia "vctima" del adolescente. Estos casos son muy
que nada, un proceso de deterioro personal. Este deterioro es valorizado nega- comunes y se caracterizan porque el profesional se ala con alguno de los
tivamente por la sociedad, asociado a conductas consideradas socialmente in- bandos familiares explicando el desajuste de uno por la responsabilidad del
adecuadas, errneas, amenazantes o inmorales, de tal modo que adems su- otro. En estas situaciones, es importante realizar un anlisis imparcial del proble-
fren estigmatizacin social. Se les considera con frecuencia como prostitutas, ma, considerando una visin sistmica-relacional para interpretar los sucesos.
delincuentes, drogadictos, y alcohlicos .
Otro punto importante a considerar dentro de las dificultades es la adopcin
Las mermas graves al desarrollo corporal, psicolgico y social de estos jve- afectiva, que ocurre cuando un profesional establece una relacin afectiva con
nes, limitan seriamente cualquier proyecto personal. De este modo, trabajar un adolescente, para guiarlo, orientarlo y protegerlo. Se podra decir que lo
en sectores desposedos, implica reenfocar la adolescencia desde una perspec- "adopta" emocionalmente. Esto crea no slo un compromiso profesional con
tiva completamente diferente.
el adolescente y su familia sino tambin un compromiso afectivo que lo puede
llevar a actuar inadecuadamente. Adems puede ser una forma implcita de
.Relacin adloescente-profesional
descalificar a los padres del adolescente.
Resulta de gran utilidad e importancia considerar siempre la interaccin fami- Tambin puede suceder dentro de la relacin entre el profesional y el adoles-
liar o el cmo se relacionan los adolescentes con su familias, ya que ello puede cente, la expulsin o la marginacin, que puede presentar frente a un adoles-
afectar de diferentes formas la relacin adolescente - profesional; en sta se cente que tiene un mala relacin con sus padres y el profesional establece
1
....._
inicialmente una buena relacin con l, sin tomar en cuenta su realidad fami- individuos. Esta perspectiva orienta el reconocimiento de factores de riesgo y
liar. Puede ocurrir que, a medida que en la relacin aparecen las mismas difi- grupos en riesgo para el desarrollo de estrategias de accin en los distintos
cultades que ste ha tenido con sus padres, el profesional tambin lo margina ni veles de prevencin.
o incluso lo "expulsa" (por ejemplo, no est disponible para l).
El enfoque de factores de riesgo y factores protectores se basa en que:
Por ltimo, es importante considerar la posibilidad de infantilizacin del ado-
lescente por parte del profesional. Consiste en que la familia no reconoce el l. Las personas, las familias y los grupos tienen diferentes grados de posibi-
proceso de crecimiento e independencia que est viviendo el joven, por lo que lidad de desviarse de la salud y el bienestar.
se le infantiliza. El profesional tambin puede tener esta actitud, lo que man-
tiene la pauta de relacin que afecta el desarrollo personal del adolescente. 2. Las variaciones en la salud y el bienestar dependen del equilibrio existente
entre esfuerzos, recursos y necesidades.
De este modo, el profesional de la salud que trabaja con adolescentes debe
3. Los factores que determinan los niveles de salud y bienestar son mltiples
tener un entrenamiento especfico en el manejo de los jvenes que presentan
e interrelacionados.
desafos particulares en el aspecto relacional.
4. El control de los factores de riesgo, ya sea suprimindolos o compensn-
4.6. JFacttores prottectores y de riesgo enu na [amlill:a dolos, disminuye la probabilidad de dao.
5. El refuerzo de los factores protectores aumenta las posibilidades de una

Kntrod!Ullcdn. salud mejor y mayor bienestar.
En general, la salud ha tendido a ser abordada como un tema netamente indi-

.!Factores de resgo y factores protectores
vidual. Sin embargo, existe cada vez ms evidencia de que en la mayora de
las situaciones de salud y enfermedad, la familia tiene un rol importante. Las
interacciones familiares moldean muchas de las principales conductas que Los factores biopsicosociales que influyen sobre el estado de salud de las per-
mantienen a los individuos sanos, como por ejemplo, los hbitos de alimenta- sonas pueden ser divididos en dos grandes categoras:
cin, de higiene, la cantidad de ejercicio que se realiza, etc. Esto posibilita
entender que los estilos de vida de los individuos surjen a partir de cmo stos Caractersticas de las personas o de las situaciones que tienen consecuen-
fueron socializados en relacin a conductas protectoras y riesgosas para su cias negativas sobre el estado de salud individual. Estos son los factores
salud. De lo anterior, se desprende la importancia de tomar en cuenta a la de riesgo. Los factores de riesgo constituyen condiciones o aspectos bio-
familia en toda campaa de prevencin de cualquier enfermedad. Por ejem- lgicos, psicolgicos y/o sociales que estn estadsticamente asociados a
plo, sin descartar la herencia de factores genticos, existe una mayor frecuen- una mayor probabilidad de morbilidad o mortalidad futura. Son factores
cia de obesidad en familias en que hay padres obesos. En este caso, se trans- de riesgo problemas tales como alteraciones psiquitricas familiares, baja
miten conductas de riesgo como las dietas y prcticas nutritivas que fomentan autoestima de los individuos, factores de personalidad, etc. Se han identi-
el comer en exceso. La familia, como el principal agente socializador de los ficado condiciones familiares que pueden ser sealadas como factores de
nios, comunica estilos de vida, prcticas saludables (protectoras) o patgenas riesgo respecto de determinadas problemticas de salud. A modo de ejem-
(riesgosas), como tambin ciertas formas de resolver los problemas de salud. plo, las familias uniparentales, la separacin y divorcio de los padres, los
conflictos conyugales, el maltrato domstico, la negligencia parental, el
La importancia del anlisis de factores de riesgo y factores protectores de la embarazo precoz, etc., son todos factores de riesgo para la salud, tanto de
familia es central dada su participacin clave en la salud fsica y mental de los los adultos como de los adolescentes e infantes.
174 Salud farrliar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales 175
Caractersticas de las personas o de las situaciones que protegen o amino- - Consumo alcohol, drogas y/o cigarrillos
ran el efecto de estmulos nocivos o ambientales sobre el individuo. Estos - Embarazo aoso
son los factores protectores. Estos factores cumplen una funcin benefi- - Cesanta prolongada o trabajo inestable
ciosa o de proteccin en el estado de salud del individuo, ayudndolo a su - Sin escolaridad o escolaridad incompleta
adaptacin al ambiente fsico y social. Los factores protectores son aque- - Conductas delictuales
llos que reducen la probabilidad de emitir conductas de riesgo o de tener - Mala adherencia a regmenes medicamentosos.
consecuencias negativas cuando se involucran en ellas. Son factores que
reducen el impacto del riesgo en la conducta del individuo y que lo moti- 1.2. Caractersticas del funcionamiento psicolgico
van al logro de las tareas propias de esta etapa del desarrollo. Los procesos - Baja autoestima
protectores tienen que ver con la manera como enfrentan las situaciones y -Baja motivacin de logro
cambios en la vida. - Sentimiento negativo de autoeficacia
-Baja conciencia interpersonal
Factoll."es de riesgo: clasfcacin -Dificultades en la resolucin de problemas, tendencia a la evitacin
de problemas
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en: - Tendencia al fatalismo en situaciones difciles
- Incapacidad para planificar
l. PERSONALES -Bajas habilidades intelectuales
1.1. Etapas
a) En nios: 2. FAMIJLIA.RES
-Sndrome Bronquial Obstructivo (S.B.O) recurrente o Asma - Bajos ingresos econmicos
-Insuficiencia Renal Aguda (I.R.A) grave - Ingresos no monetarios (mendicidad, ayuda municipal, donaciones, etc.)
- Ritmicidad biolgica inestable (control de esfnteres, patrones de sue- - Maltrato intrafamiliar
o y alimentacin) - Abuso sexual
- Desnutricin - Violencia conyugal
-Riesgo desnutricin (menor de 1 ao) -Conflictos de pareja (maritales y/o sexuales)
- Temperamento difcil - Separacin de los padres
- Mujer sola como jefe de hogar
b) En adolescentes: - Hijos con discapacidad
-Embarazo - Ausencia de planificacin familiar
- Sin escolaridad o escolaridad incompleta - Tensiones por embarazo, crianza, enfermedad
- Adiccin alcohol y/o drogas - Dificultades con la ley
- Conductas delictuales - Embarazo temprano
- Actividades antisociales - Enfermedades terminales
- Conducta sexual temprana - Crisis en el ciclo de vida familiar
e) En adultos: 3. SOCllAJLES
- Hipertensin arterial severa -Ausencia de apoyo social (ausencia de ayuda que el individuo obtiene de
-Diabetes la red de relaciones sociales en la cual est inmerso) y de modelos socia
-Depresin mayor les positivos.
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin piimaria
-Ausencia de redes institucionales (sistema educativo, sistema de salud,

iglesias, etc.) Mecanismos protectores y de riesgo
Factores protectores: clasificacin Es importante identificar variables o factores, tanto en la persona como en el
ambiente, con el objetivo de explicar las variaciones de las respuestas de los
l. PERSONALES individuos frente a situaciones difciles. Sin embargo, no es suficiente tener
slo conocimiento de ellos, sino tambin del conjunto de factores envueltos
1.1. Caractersticas del funcionamiento psicolgico
en una situacin de riesgo.
- Habilidades intelectuales y competencias cognitivas
-Mayor sentimiento de autoeficacia y motivacin de logro Al respecto, los factores -protectores o de riesgo- son importantes como infor-
-Mayor autoestima
macin sobre posibles condicionantes de una determinada conducta, pero no
- Humor ms positivo
constituyen en s mismos un mal funcionamiento. Son herramientas bien defi-
- Mayor empata y conciencia interpersonal
nidas, pero tienen un valor limitado para realizar nuevas aproximaciones ha-
- Mejores habilidades de resolucin de problemas y estrategias de cia la prevencin. Es por esto que la bsqueda y el trabajo no deben centrarse
enfrentamiento tales como: orientacin hacia las tareas, menor tendencia nicamente en los factores sino ms bien, en los mecanismos situacionales
a la evitacin de problemas
envueltos en los procesos protectores.
-Menor tendencia al fatalismo en situaciones difciles
- Disposicin y capacidad para planificar En este sentido, cabe destacar la importancia de la distincin entre factores y
mecanismos. En primer lugar, un factor no tiene un valor explicativo en s al
2. FAMILIARJES
considerarlo en forma aislada; ms bien, es la interaccin de los distintos fac-
-Mayor nivel socioeconmico
tores (tanto personales, familiares, como sociales) la que determinar el cmo
- Ambiente familiar clido y sin discordia
la persona va a experienciar y reaccionar frente a una situacin de riesgo de-
- Cohesin familiar
terminada. Los factores -protectores o de riesgo- no son independientes unos
- Relacin emocional estable, con al menos uno de los padres o un otro de otros. Por ejemplo, un factor protector individual (nio con temperamento
significativo (ms all si esa persona es un pariente, un padre, un profe fcil), puede gatillar reacciones de apoyo en redes sociales (reacciones positi-
sor o un amigo; lo central es que el inters del nio sea estable en el vas hacia l en su familia). Se puede desprender entonces, que los factores
tiempo)
vendran a ser relevantes slo si se consideran dentro del proceso de
- Estructura familiar sin disfuncionalidades importantes enfrentamiento de la situacin de riesgo, proceso que es determinado por la
- Padres competentes y estimuladores
interaccin entre ellos.
- Ausencia de separacin o prdidas tempranas
- Adaptabilidad familiar En segundo lugar, y en relacin a lo anterior, cualquier factor puede actuar como
- Flexibilidad (capacidad para el cambio) factor de riesgo o proteccin segn sea el proceso de interaccin de los distintos
factores involucrados en el enfrentamiento de una situacin de riesgo.
3. SOCIALES
-Apoyo social (emocional, material, informativo, entrega de valores, etc.) Mecanismos protectores: Se usa este trmino cuando una trayectoria de ries-
-Mejores redes de relaciones informales go previa es cambiada hacia una alta probabilidad de resultado adaptativo. Se
- Clima educacional y/o laboral emocionalmente positivo, abierto y guia produce una mejora de la reaccin frente a la situacin de riesgo, que en
do por normas circunstancias comunes conducira a un resultado ms desadaptativo.
- Modelos sociales (por ejemplo parientes, amigos o profesores) que forta
lezcan y estimulen un enfrentamiento constructivo del individuo. Mecanismos de riesgo: Producen una intensificacin de la situacin de riesgo.
Aplicacin del modelo de salud familiar :
Para finalizar, es importante destacar que al hablar de mecanismos, el foco de dios suficientes para satisfacer sus necesidades bsicas. Sin embargo, la varia-
atencin deja de ser un factor- protector o de riesgo-, amplindose la mirada ble econmica no explica por s sola el fenmeno de la pobreza. Se hace nece-
hacia el proceso de cambio que altera la trayectoria del desarrollo, ya sea ha- sario incluir otro tipo de variables explicativas, como son las demogrficas,
cia patrones adaptativos o desadaptativos. Lo anterior nos da una visin mu- culturales, y psicolgicas, considerndolas en forma conjunta y relacional.
cho ms dinmica en relacin a los factores asociados a las distintas situacio-
nes de riesgo y, por lo tanto, amplan nuestras posibilidades de intervencin. l. El concepto de pobreza
4.7. Polb:reza Al momento de definir la pobreza es importante hacer una diferenciacin. Se

entiende por pobreza absoluta la imposibilidad de satisfacer las necesidades
:n:ntroduccin bsicas para el desarrollo y conservacin de la vida, que son las necesidades
de nutricin, vivienda, salud, vestuario, y ms directamente, educacin y ocu-
Si bien es cierto que las experiencias con la pobreza son cotidianas para las pacin. Si est frustrada una o ms de estas necesidades, la persona o grupo
personas que trabajan .c on ella, se hace necesario tener ciertas herramientas est en situacin de pobreza absoluta. En definitiva, la pobreza absoluta es
que permitan comprenderla, tolerarla y trabajar, por ende, de la manera ms pobreza en s, independientemente de que las personas afectadas tengan con-
ptima posible. ciencia o no de ella, sufran malestar o no, y del pas en cuestin.
La complejidad del fenmeno y la dificultad de trabajar en l, afecta con el Por otro lado la pobreza relativa no es pobreza en s, sino slo en comparacin
tiempo de diversas formas a los profesionales. Esto no se debe slo al hecho con otros y con el nivel de aspiraciones. Esto implica que la pobreza relativa
de que la pobreza en s es una dura realidad de nuestro pas, sino que adems no es una situacin alternativa a la absoluta, es decir, no son excluyentes una
mucha gente pobre tiene actitudes y conductas que a simple vista nos cuesta de la otra. Pobres relativos pueden ser todos, frente al hecho de compararse
comprender. con alguien ms rico, y viceversa, tambin son todos ricos relativos, es decir
en relacin a los pobres.
En esta parte, se intentar aportar desde una perspectiva psicolgica una ma-
yor comprensin acerca del fenmeno de la pobreza. Al mismo tiempo, consi- Psicolgicamente hablando, es posible que una persona sufra o se frustre
deramos que es importante transformar el concepto de pobreza de lo abstracto ms por su pobreza relativa que por la otra. Es decir, los sentimientos de
a lo concreto, conocer los mecanismos de compensacin que se utilizan, obte- inseguridad, envidia, etc., surgen fcilmente al no poseerse ciertos bienes
ner una visin sistmica del fenmeno y observar cmo afecta este tema a un que otros s poseen, sean ellos necesarios o no en trminos absolutos. Por
consultorio o centro de salud diariamente. ejemplo, no tener televisin o radio no implica pobreza absoluta, pero s
puede ser una fuente intensa de frustracin y conflicto para alguien, inclu-
Finalmente, es importante lograr entregar algunas herramientas de cmo en- so ms que el hecho de slo tener cuatro aos de escolaridad, o no tener
frentar esta problemtica psicosocial, y a la vez generar un compromiso de los dinero para gastos de salud.
profesionales que colabore con un cambio de actitud que ayude a construir
una nueva visin de la pobreza. Lo anterior tambin implica entonces que dentro de un grupo denominado
pobre existen subgrupos en los cuales los niveles de satisfaccin y frustracin
Colillceptos prlirndpales de necesidades materiales son heterogneos y su homogeneidad es tal sola-
mente vista desde afuera.
El tema de la pobreza ha sido generalmente estudiado desde una perspectiva
econmica, considerndose familia pobre aquella que no cuenta con los me-
2. Necesidades psicolgicas bsicas De este modo, la autoimagen baja y la autoestima frustrada son condicionadas
en los pobres por:
Al definir pobreza absoluta, si bien sta se d.efine comnmente en base a nece- a) El rol-estatus bajo.
sidades materiales, es importante decir que existen tambin necesidades psi-
colgicas bsicas, tales como afecto, comunicacin, identidad, etc. Esto se b) La percepcin por la gente de otras clases y estratos de smbolos de estatus
fundamenta en que el hombre es siempre una estructura biopsicosocial. negativos en los pobres .
Maslow (1989) plantea una teora de necesidades psquicas, en la cual distin- e) La situacin de clase-estrato con sus frustraciones socioeconmicas.
gue las siguientes:
d) La autopercepcin de smbolos de estatus negativos, esto es, de carencia e
Biolgicas (aqu se incluyen las socioeconmicas, ya que son, necesidades inferioridad absoluta y relativa ("soy pobre", "soy menos que usted", "no
biopsquicas) fui a la escuela") .
Seguridad
Posesin y afecto e) Las actitudes recibidas por los pobres y manifestadas por personas de otras
Autoestima clases-estratos ms altos.
Autorrealizacin
Las desventajas materiales son asociadas a limitaciones psicolgicas (intelec-
Cuando el nivel de la frustracin socio-econmica es absoluta por definicin, tuales, emocionales y volitivas) y a limitaciones morales. Recprocamente, las
la frustracin en la necesidad de seguridad se hace ms radical. La frustracin ventajas materiales (riqueza) son asociadas a cualidades psicolgicas y mora-
de la seguridad dificultar la progresin hacia las otras necesidades y la auto- les. La cultura hegemnica pretende asociar causalmente los mritos con la
noma de stas, tindolas de una bsqueda de seguridad. situacin socioeconmica, como si resultara de aquellos. Debido a que la cul-
tura precisamente es hegemnica, ella se expande y penetra en todas las clases
Ms all de la presencia o no de frustracin absoluta de las necesidades sociales. La percepcin de los mritos ligados a premios, y de los defectos
socioeconmicas, cobra importancia la frustracin relativa de stas, ya que los ligados a castigos, permite explicar la descripcin de "un mundo justo", o sea
mismos bienes que satisfacen las necesidades bsicas se constituyen tambin la creencia divulgada en la mayora de la gente de que el mundo es justo, en
como smbolos de estatus: la alimentacin, el vestuario, la escolaridad y la cuanto los que son felices tanto como los que sufren, es porque se lo merecen.
ocupacin. La frustracin de las necesidades socioeconmicas bsicas, impli-
ca tambin la frustracin de algunas de las necesidades psquicas, como por As pues, un prejuicio central pasa a ser que los pobres son tales "porque se lo
ejemplo, la autoestimacin. En especial, dentro de nuestra cultura donde el merecen", es decir, porque son deficientes psicolgicamente y/o moralmente.
logro y el xito son medidos en base a los smbolos de estatus socioeconmicos. Los datos empricos sobre la frecuencia de la ignorancia, la cesanta, alcoho-
lismo, etc. que presentan los pobres, contribuyen a mantener los prejuicios de
La posesin o no de estos bienes no apunta solamente a satisfacer las necesi- los no pobres, a "darles la razn". Estos datos empricos reales, que son predo-
dades bsicas, sino tambin, a la funcin de aparecer como ms o menos exitoso minantemente efecto de la pobreza, son presentados como su "causa", y por lo
en relacin a los dems: ms o menos rico, fuerte, elegante, educado, etc. La tanto, la pobreza es percibida como "lgica y merecida".
comparacin social hace que la satisfaccin y frustracin relativa de estos
smbolos de estatus, y el grupo de referencia con el cual se haga la compara- Adems de la inversin relativa de las relaciones causales, los prejuicios ha-
cin, devenga de mxima importancia. Algunos de estos smbolos condicio- cen falsas generalizaciones. Por ejemplo, un pobre es ignorante, se supone
nan la autoestima (y autoimagen), no slo directamente por ser posedos o no, tambin que es flojo, irresponsable, "vulgar", alcohlico, etc. Es decir, se ge-
sino que tambin indirectamente, a travs de la percepcin de otros.
neralizan los defectos a partir de uno, porque alguna vez estn asociados. Po- Esta necesidad hace inteligible los gastos que realizan los pobres, que vistos
demos agregar una segunda falsa generalizacin: si algn pobre tiene todas desde las otras clases son frecuentemente censurados como absurdos e irres-
estas caractersticas, se supone que "los pobres son as". ponsables. Se les reprocha que no tienen camas, que comen mal y que al mis-
mo tiempo compran televisores inmensos. Tales reproches son hechos sin com-
De este modo, prejuicios, estereotipos, estigmatizacin, smbolos de estatus, y prender que los pobres no lo son slo econmicamente, sino tambin que su
! propia identidad y autoestimaestn amenazadas. El consumo es compensatorio
actitudes contra los pobres, contribuyen a agravar los problemas psicosociales
de stos. A la base, existe una atribucin de tipo psicolgica (que es la esencia y permite recuperar parte de tal autoestima, lo que es una necesidad bsica
1 para toda persona: al mismo tiempo, la dependencia que la autoestima tenga
de los prejuicios) en la cual existira una ilusin por parte de la cultura
hegemnica de que las personas se ubican en distintas clases y estratos segn
1 del consumo y de los smbolos de estatus est dada por la cultura hegemnica,
i
los mritos que tengan y el uso que hagan de su libertad. En general, se ignora individualista y consumista de ella misma. Es en esta cultura en donde la pu-
que la libertad est siempre condicionada (limitada) a la clase social a que se 1
blicidad reitera que la dignidad y el valor personal dependen de los objetos
1
pertenezca, con los problemas y con la situacin material y psicolgica que que se posean.
1
ella implique. As, los prejuicios tambin estn presentes en los pobres y esto
se expres~ en la conducta de stos. 1 3. Mecanismos dl.e compensacin
Si la autoimagen popular es inferior en relacin a las clases-estratos no po- 1 La frustracin en los sectores pobres es tanto de necesidades materiales como
bres, al compararse los pobres con otras personas con las que interactan den- 1 psicolgicas y constituye una amenaza a la personalidad. Frente a esto, la
tro de la pobreza, esta autoimagen pierde el carcter de negatividad que tena integridad psquica tiende a quebrarse, y a la vez a buscar formas de reducir
al compararse con otras clases. Incluso la pobreza absoluta ms extrema, con este quiebre y sus efectos al mnimo. Estas son las reacciones a la frustracin,
grave frustracin de todas las necesidades bsicas, puede ser todava riqueza entre las cuales son ms importantes en las clases populares los comporta-
relativa al compararse con el vecino. As, no es difcil para los pobres encon- mientos de compensacin, la agresividad y la resignacin.
trar otros ms pobres an en su trabajo y poblacin, de modo que tanto su
pobreza objetiva como la autopercepcin de su pobreza quedan relativizadas. a. Compensacin:
Por otro lado, los sectores populares intemalizan la estigmatizacin de las Adems de las conductas compensatorias mencionadas anteriormente, las
otras clases y la reproducen. Se es pobre, ignorante y vulgar en relacin a otras manifestaciones ms relevantes de compensacin son:
clases-estratos, pero hay otros ms pobres, ms ignorantes y ms vulgares
dentro del trabajo o del barrio en que se vive. Las expresiones connotativas de Drogadiccin y alcoholismo: donde lo central consiste en reemplazar la
"gente decente" versus "rotos", los pobres las padecen y a la vez la re-aplican realidad frustradora, evadindose de ella por el refugio de la fantasa. Se
a los estratos ms bajos de los mismos pobres. As, la identidad se mejora, la trata de la ingesta "para olvidar", donde la lucidez de conciencia disminu-
dignidad y la autoestima se recuperan relativamente, la autoimagen sube, las ye, dndose un cierto embotamiento. En relacin al "olvidar, desahogar
privaciones, frustraciones y carencias se hacen slo relativas. penas y fantasear", es relevante la complementaria legitimacin cultural
del consumo excesivo de alcohol y el hecho de que normalmente se beba
Las posibilidades relativas de consumo permiten comprar objetos que son sm- acompaado. De esta manera, se compensan tambin sentimientos de so-
bolos de estatus y a la vez medios de aumentar la autoimagen. Es as como, las ledad o impotencia.
radios porttiles frecuentemente enormes, los televisores, la ropa a la moda,
los anteojos para sol, el uso de palabras difciles en ingls, son formas a travs El machismo: es una realidad social de discriminacin en la cual se divide
de las cuales los pobres relativizan psicolgicamente y socialmente su pobre- a las personas en inferiores o superiores segn su sexo, atribuyendo por
za, subiendo su imagen con precarios smbolos de estatus.
184 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primatia Aplicacin del modelo de salud familiar:
causas naturales la superioridad al hombre sobre la mujer. Algunos de los

b. Agresividad:
mitos genricos asociados son que el hombre es ms fuerte fsica y
sexualmente, que el hombre es ms inteligente y tiene una mayor fuer- Conocida es la importancia de la relacin entre frustracin y agresin. Por
za psquica, que es ms apto para dirigir y mandar, que es ms impor- otra parte, la agresividad en las clases populares es ms frecuentemente expre-
tante econmica y profesionalmente, que es ms culto e informado, sada y a la vez ms legitimada como conducta. Es estadsticamente ms fre-
etc . Estos mitos son, en general, ms rgidos en las clases populares y cuente en las dinmicas familiares en donde existe conducta agresiva del hom-
frecuentemente tienden a ser compartidos por ambos sexos. En una si- bre hacia la mujer, asociada al machismo, y de los padres hacia los hijos,
tuacin social objetiva, discriminante de la mujer, la superioridad del asociada al autoritarismo generacional. La relativa normalidad de la agresin
hombre toma visos de realidad. Sin embargo, la mitologa machista no entre sexos y generaciones en la socializacin de las familias pobres hace que
atribuye estas diferencias a la desigualdad de posibilidades, sino que a la agresin sea aprendida. Ms tarde es reforzada tambin por los grupos de
diferencias de naturaleza entre hombre y mujer. El machismo es una de pares (unida a valores como valenta y virilidad).
las primeras formas de compensacin para los hombres pobres, dado
que invierten en su conducta hacia las mujeres, en especial la suya, la c. Resignacin:
situacin de inferior:idad que padecen en relacin a las personas de otras
clases sociales. Todo lo "inferior" que es en su lugar de trabajo o en la Consiste en aprender a vivir en una situacin de frustracin crnica, de modo
sociedad, se vuelve "superior" dentro de su hogar. As compensa su senti- que se trata de una reaccin tarda, no primaria. Cuando fracasan los intentos
miento de inferioridad, autoestima frustrada, autoimagen baja o identidad de agresin y/o compensacin frente a las frustraciones, y cuando stas son
menoscabada. Dentro de la casa cambia su estatus y sus actitudes. mantenidas y sus causas percibidas como relativamente inmodificables, el
sujeto se resigna a su suerte. Mientras la resignacin ocasional es sana, facili-
El ftbol: es el deporte ms popular del mundo y ms popular an tando la adaptacin del yo, la resignacin crnica implica que el sujeto apren-
entre las clases populares. Un aspecto central de la compensacin a de a vivir en la frustracin y disminuye su nivel original de aspiraciones. La
travs de l, est dado en el hincha, en la sobreidentificacin con su resignacin de las clases populares se ha asociado al fatalismo, al sentimiento
club favorito y con algunos hroes de l. Por medio de la de impotencia, a la pasividad, a una visin pesimista del mundo, etc. Muchas
sobreidentificacin apasionada, el hincha espera y necesita triunfar; el teoras han surgido a partir de este punto, siendo las principales los plantea-
triunfo de su club predilecto es sentido como un propio triunfo, su xi- mientos de los siguientes autores:
to es sentido como un xito personal. Igualmente sucede con su poten-
cia, fuerza y eventual superioridad. Estos mecanismos no son exclusivos Maslow (1989): dado que en la pobreza absoluta la frustracin de necesi-
de los pobres, sin duda, pero s son ms masivos y ms intensos en ellas. dades materiales bsicas es esencial, el nivel de aspiraciones del sujeto no
La autoestima y autoimagen precaria del mundo de la pobreza, es compen- solamente no llega a las necesidades psquicas ms sutiles, sino que ade-
sada con los probables triunfos del mundo del ftbol. La identidad de la ms se adeca a lo posible tambin en las mismas necesidades materiales.
persona es transportada a su equipo . Se suma a esto la va real posible de
movilidad social vertical para algunos y la contribucin de los medios de Seligman (1980): la actitud de lucha contra las frustraciones es menor en
comunicacin de masas a la idolatra de dichos hroes. quienes han estado sometidos intensa y duraderamente a ellas. Las perso-
nas caen en un sentimiento de impotencia denominado desesperanza apren-
Sexualidad precoz: para compensar las necesidades de afecto, intimidad dida, en el cual disminuye la motivacin para conseguir lo que se necesita,
y comunicacin. emocionalmente se cae en un estado depresivo y cognitivamente se pierde
la capacidad para diagnosticar las causas de la frustracin y as buscar
posibles soluciones (triple dficit). La desesperanza aprendida es
desadaptativa, no funcional para los sujetos mismos y baja la autoestima. Es a partir de esta conceptualizacin de donde surgen las posibilidades de
Lewis (1972): la desesperanza aprendida implica un sentimiento de impo- realizar cambios, puesto que un consultorio como subsistema, puede interactuar
tencia en el presente que se puede generalizar hacia el pasado y el futuro . con otros subsistemas generando un cambio de visin y sus consecuencias en
Es as como los pobres viven en un presente inmediato, tienen una rela gente que vive o no en la pobreza. Es as como una mnima motivacin de
ducida capacidad de aplazar las realizaciones, deseos o planear para el cambiar en lo cotidiano estas visiones, puede que se transforme, de a poco y
futuro. Al sujeto que se le cierra el tiempo circularmente sobre el pre- con el aporte de muchos, en un cambio en los sistemas mayores.
sente psicolgico, le es imposible prever para el futuro y se siente de-
terminado por el destino. La labor principal en la generacin de cambios de visin, que corresponde a
un consultorio de atencin primaria, tiene relacin con el tema del autocuidado
A pesar de todo esto, es importante tener en cuenta dos cosas: que todos estos en salud, tanto fsica como mental. Es indispensable generar el sentido de
efectos se deben a la situacin socioeconmica real de los pobres y no a una control desde adentro en los pobres, desde algo tan bsico como la propia
causa psicolgica y que no siempre ni necesariamente la resignacin es mxi- salud. Por otra parte, nosotros mismos debemos tener un abordaje frente a los
ma en todas las personas que viven en el mundo de pobreza. problemas de salud mental ms crtico, tomando en cuenta que muchas veces
estos problemas pueden ser, por ejemplo, mecanismos compensatorios.
Abordaje integral de la pobreza
Habi!Uacin y pobreza
Frente a la pregunta Qu hacer? Cmo abordar la pobreza?, la mayora
de los profesionales que trabajan con los sectores populares tiene un senti- Al mismo tiempo, es importante decir que, describiendo y analizando la
miento de impotencia y frustracin. Esto debido a que existen factores, cultura de la pobreza, es visible que no todos aquellos que son pobres per-
tanto a nivel micro como macro social y econmico, que provocan que tenecen a esta cultura. La diferencia es que existen algunos pobres que
este fenmeno se presente como un monstruo difcil de controlar. Frente a tienen recursos que les permiten salir adelante y surgir; de esto se deduce
tal situacin, cada individuo que alguna vez se ha planteado tales que no pertenecen por un tiempo prolongado a la situacin de pobreza.
interrogantes, cae en la desmotivacin que lleva a un acostumbramiento Esto a diferencia de las personas inmersas en la cultura de la pobreza, las
en el cual, la desesperanza aprendida impera, al igual que en los sectores cuales tienen menos recursos y habilidades para salir de su situacin. Es
populares. importante entonces que como equipo de salud y en especial las personas que
trabajan con familias en riesgo logren identificar a aquellas personas y fami-
Es interesante observar el complejo fenmeno de la pobreza en nuestro lias, para potenciar sus habilidades.
pas, desde un punto de vista sistmico, ya que desde esta mirada, se inclu-
ye desde las polticas sociales hasta los prejuicios personales como ele- Es importante sealar tambin, que se han realizado estudios acerca de lapo-
mentos importantes a la hora de explicar la pobreza. Al mismo tiempo, se breza y la habilitacin de las personas para salir de esta situacin. A partir de
puede graficar la ubicacin de un consultorio o centro de salud Uunto con grupos focales realizados a personas que mostraban mayor predisposicin al
otros organismos, tales como escuela, municipalidad, etc.) como un punto surgimiento econmico y otros que mostraban menor predisposicin a ello, se
de interseccin entre la cultura macro y las personas mismas. Es as como logr tener un acercamiento ms puro a la opinin y percepcin de cada gru-
el rol de los equipos de salud incluye el ser parte de una interseccin, puesto po. Luego del anlisis de los resultados, se construy un cuadro con las dife-
que son personas que no pertenecen a la cultura de la pobreza, pero que es rentes reas que abarc el estudio(lrarrzabal, 1995). Aqu se pueden observar
importante que la conozcan y analicen, dado que trabajan diaria y directa- las diferencias entre los grupos, sealando las caractersticas que identifican a
mente con ella. los pobres que estn ms habilitados para salir de la cultura de la pobreza.
188 Salud familiar : un modelo de atencin integral en la atencin primaria
Cuadro N 8 Aquella debe orientarse a la poblacin general con el fin de disminuir los
Presentacin resumida de resultados de grupo focal prejuicios contra los pobres. Esto no depende slo del Estado, sino tambin de
- -
rea Familia los medios de comunicacin de masas, el sistema educacional, la educacin
Roles : religiosa, el ambiente laboral, la educacin familiar, etc. Adems de las insti-
Ms habilitados: Padre Proveedor. tuciones ser necesaria la colaboracin de los distintos profesionales en sus
Madre Administradora. mbitos particulares. Idealmente todas las personas tienen una influencia po-
Menos habilitados Padre Ausente. alcohlico. sible en la lucha contra los prejuicios, pero este ltimo grupo posee una in-
Madre Sobrepasada.
Composicin Familiar: No hay diferencias en la legalidad de la unin. fluencia privilegiada por el estatus y cargos que ocupan.
Caractersticas Familiares: La unin familiar es el elemento fundamental para el
suraimiento socioeconmico. La educacin contra los prejuicios supone una cultura progresista y
rea Psicosocial democratizadora a todos los niveles de la vida nacional. La disminucin de los
Ms habilitados Capacidad para definir metas . prejuicios se vincula con el cambio de actitudes frente a los pobres, y ambos
Caoacidad de definir medios oara lo arar metas.
se relacionan con la disminucin de la discriminacin psicolgica, social y
Menos habilitados Autoestima baja.
Sin expectativas predefinidas. econmica. Hablando de temas ms psicosociales, la disminucin de los pre-
Area Educacin juicios supone un cambio de atribuciones. No se atribuir ya ms a la pobreza
Ms habilitados Valorizacin del desarrollo personal. la flojera, irresponsabilidad, ignorancia o alcoholismo, sino que se tender a
Esfuerzos concretos para lograr metas educacionales atribuir tales problemas ms bien a la pobreza. Se pasar a atribuir los males
de los hijos. de la pobreza a causas predominantemente socioeconmicas, ms que a cau-
Menos habilitados Educacin no tiene relevancia en relacin a la subsis
tencia inmediata.
sas psicolgico-individuales. Esto implica una concepcin crtica de la distribu-
Ambos grupos tienen altas expectativas educacionales. cin de la riqueza y de la pobreza, una percepcin no ingenua del mundo como un
Area Trabajo "mundo justo", sino ms bien de la justicia como un valor cristiano, moral y nacio-
Ms habilitados Empleo estable. nal- continental a construir Gunto a otros valores tambin esenciales).
Habilidades y destrezas reconocidas.
Menos habilitados Permanente inestabilidad laboral.
Otra direccin de la poltica cultural contra prejuicios deber dirigirse a
Habilidades diversas y no identificadas.
Mujeres no pueden participar en la fuerza de trabajo. los mismos pobres. Por una parte, es necesaria la educacin masiva sobre
nutricin, alcoholismo, salud etc.; por otra, es esencial el cambio en las
actitudes y en la percepcin social de los pobres. Particularmente la dismi-
Sugerencias de enfrentamiento genrico a! diagnstico reanzado nucin de la resignacin y de las compensaciones espreas facilitar la
participacin de los pobres en diferentes proyectos y niveles de la estruc-
Las causas de la pobreza no son fundamentalmente psicolgicas, y la superacin tura social, pero recprocamente, la posibilidad real y objetiva de partici-
de los problemas econmicos, por lo menos parcialmente, ser una medida par en diferentes proyectos y niveles sociales, comunitarios, educaciona-
fundamental para superar tambin un aspecto central de los problemas psico- les, religiosos, econmicos y artsticos, disminuir la resignacin, pasivi-
lgicos de la pobreza. Una parte importante de las frustraciones y conflictos dad, desconfianza, pensamiento mgico o ingenuo y alienacin de los po-
psicolgicos de los pobres se relacionan estrechamente con la frustracin de bres. El cambio de actitudes slo se da con el cambio cultural. Tambin es
necesidades materiales bsicas . Por ello es indispensable una poltica econ- necesario hacer campaas de cambio de atribuciones en la percepcin so-
mica y social que tienda a disminuir la cantidad de personas en pobreza abso- cial de causalidad. Como se seal con anterioridad, es frecuente entre los
luta. Esta es una medida necesaria pero no suficiente (adems de muy difcil pobres la atribucin de la pobreza a causas estables, impersonales e
en Amrica Latina) . Junto a la poltica social ligada a lo econmico, se requie- inmodificables. Es claro que el cambio de atribuciones y actitudes entre
re adems una poltica social ligada a lo cultural-educacional.
190 Salud famili ar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
su abordaje y se han impulsado diversas campaas de prevencin que incluyen,

los pobres, as como la disminucin de los prejuicios, no es tarea solamen-
te de la psicologa. La informacin masiva, la superacin de los prejuicios entre otras acciones, la educacin masiva y la formacin profesionaL
y la apertura de canales de participacin, depende mucho de la cultura que
predomine y de las polticas sociales, econmicas y culturales, de modo Se entender por maltrato infantil fsico aquella agresin corporal, no acci-
que los cambios psicolgicos y sociales se condicionan y refuerzan rec- dental, dirigida hacia un nio menor de 18 aos en forma ocasional o crnica,
por su progenitor o persona que haga sus veces. Es importante destacar que
procamente, en una relacin dialctica. Las atribuciones dependen pues
del aprendizaje social y ste de la cultura, pero a su vez la cultura depende dentro del maltrato infantil no slo se incluyen las agresiones fsicas, sino
para su desarrollo de que las atribuciones predominantes no sean demasia- tambin el maltrato psicolgico o emocional, el abuso sexual, y la negligencia
do prejuiciosas. Los cambios psicosociales de los pobres suponen cambios o descuido hacia el menor (abandono fsico y abandono emocional).
psicosociales de los no pobres, y ambos implican algn nivel de cambios
sociales, polticos y econmicos con miras a la democratizacin. El maltrato infantil se inscribe dentro de un problema psicosocial grave
que se da en casi todos los pases del mundo: la violencia intrafamiliar
La mejor informacin, el cambio de actitudes y de atribuciones, y la mayor (VIF). Uno de los factores que contribuye a la complejidad del problema,
participacin son tambin esenciales para aumentar la autoestima de los po- es el hecho de que existe una ntima relacin vctima-victimario. Esta es
bres, mejorando su autoimagen. La mayor autoestima aumenta el sentimiento una distincin clave con la agresin que cualquiera de nosotros puede su-
de que el centro de control se va haciendo interno. Esto disminuye la aliena- frir, por ejemplo, en la calle.
cin y aumenta la bsqueda de informacin y de participacin, superndose la
desesperanza aprendida .. Toda posibilidad real de participacin, informacin En nuestro pas, no existen estudios representativos respecto a la magnitud del
y organizacin es un medio a la vez social y psicolgico de progreso para los problema. Sin embargo, basndose en los casos reportados, la sociedad del
pobres. Tales posibilidades reales tienen una funcin de refuerzo de las con- nio agredido calcula una cifra de 50.000 nios maltratados al ao. La cifra
ductas relacionadas con el control interno, la autoestima y la identidad. A la real sera muchsimo mayor ya que las denuncias que se hacen de los casos
vez, esas posibilidades reales se extendern en la medida que haya mayor existentes son nfimas. Esto ocurrira principalmente por miedo de los testigos
conciencia crtica, menores prejuicios, y cambio de atribuciones causales en -profesores, vecinos, mdicos- a caer en engorrosos trmites legales . Adems,
los no pobres y en las instituciones relevantes. en general, su diagnstico en los hospitales no se realiza adecuadamente por
desconocimiento y/o por ingenuidad mdica.
4.8. MaHltrato bulfa]J]tftli Para lograr una contextualizacin ms amplia de este grave problema, se rea-
lizar una descripcin de la familia maltratadora como sistema y de sus redes
.D:JtD.troclu.cdn. sociales, en referencia especfica al maltrato fsico de menores. No obstante,
la informacin entregada puede ser aplicada a otros tipos de maltrato.
El maltrato infantil es una dramtica realidad de alta incidencia que tiene severas
consecuencias tanto para el nio que lo sufre como para su familia y la sociedad en
general. El enfrentamiento del maltrato infantil en la familia requiere de una res- Impacto y aspectos legales
puesta urgente, tomando en cuenta que, adems de lo grave e invalidante que es
por s mismo, se asocia con otros problemas que afectan hoy a nuestra sociedad La violencia intrafamiliar se da, en nuestro pas, en todos los niveles
como son, por ejemplo, la drogadiccin y la delincuencia. socioeconmicos. En Chile, el 25% de las mujeres con pareja son vctimas de
maltrato al interior de sus familias y al menos el34% de los nios menores de
Es por esto que en los ltimos aos, se ha producido en nuestro pas una gran 15 aos son maltratados fsicamente por sus padres (Larran, 1994).
apertura al tema, han surgido instituciones y leyes especialmente relacionadas con
Las consecuencias del maltrato infantil van desde los daos fsicos, cognitivos Fracturas
y afectivos, pasando por los desrdenes conductuales, hasta los costos econ- Torceduras o dislocaciones
micos para el pas atribuidos al maltrato. Heridas o raspaduras
Seales de mordeduras humanas
Desde 1994 existe en Chile la Ley de Violencia Intrafamiliar, cuyos principales Cortes o pinchazos
mritos son incluir la violencia psicolgica, agilizar y hacer mucho ms expeditos Lesiones internas
los procesos, junto con tomar medidas precautorias para las vctimas. Las sancio- Ahogamiento o asfixia
nes pueden ser monetarias, de crcel o de tratamiento psicolgico.
Tipos de violencia 2. Alban.don.o fsico
Como ya fue sealado, a grandes rasgos, se clasifica la VIF en maltrato infan- Es definido como aquella situacin en la que las necesidades fsicas bsicas
til, violencia en la pareja, maltrato de ancianos y maltrato a discapacitados. del menor (alimentacin, vestido, higiene, proteccin y vigilancia en las situa-
Dentro del primer tipo se distinguen: ciones potencialmente peligrosas) no son atendidas temporal o permanente-
Maltrato Fsico mente por ningn miembro del grupo que convive con el nio.
Maltrato Emocional
Abandono y negligencia en los cuidados Indicadores en el nio:
Abuso sexual Alimentacin (no se le proporciona la alimentacin adecuada)
Ser testigo de violencia intrafamiliar Vestido (vestuario inadecuado al tiempo atmosfrico)
Explotacin Higiene (escasa higiene)
Cuidados Mdicos (problemas fsicos o necesidades mdicas no atendidas)
Defin.ci:n de los dferen.tes tipos y categoras de maltrato Supervisin (repetidos accidentes domsticos)
rea Educativa (inasistencia injustificada y repetida a la escuela)
La clasificacin de los diferentes tipos de maltrato, su definicin y sus

indicadores concretos, nos pueden ayudar -como equipo de salud- a lograr 3. Mallt:rato emocon.an
identificarlo tempranamente y a guiarnos para la realizacin de intervencio-
nes inmediatas, efectivas y eficaces, cuando sea pertinente. Es definido como hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla, despre-
cio, crtica o amenaza de abandono, y constante bloqueo de las iniciativas de
1. Maltrato sico interaccin infantiles (desde la evitacin hasta el encierro o confinamiento)
por parte de cualquier miembro adulto del grupo familiar.
Se define como cualquier accin no accidental por parte de los padres o
cuidadores que provoque dao fsico o enfermedad en el nio o le site en Indicadores en los padres o tutores :
grave riesgo de padecerlo. Rechazo (en general, implica conductas que comunican o constituyen
abandono)
Indicadores en el nio: Aterrorizar (en general, se refiere a amenazar al nio con un castigo extre-
Magulladuras o moretones mo o con uno vago pero siniestro)
Quemaduras Aislamiento (en general, se refiere a privar al nio de las oportunidades
para establecer relaciones sociales) .
4. Abandono emocional
Determinantes del mantrato infantil
Se define como la falta persistente de respuesta a las seales (llanto, sonrisa),
expresiones emocionales y conductas procuradoras de proximidad e interaccin
Ciclo de la violencia intrafamiliar (VIF)
iniciadas por el nio, y falta de iniciativa de interaccin y contacto por parte
de una figura adulta estable.
Se ha descrito un modelo explicativo sobre el proceso de la VIF que ha resul-
Indicadores en los padres o tutores: tado ser muy til para trabajar en el tema, conocido ya casi por todos como
ciclo de la violencia. Este incluye las fases de acumulacin de tensiones, crisis
Ignorar (en general se refiere al estado de padre/madre de no disponibili- de maltrato y luna de miel. Luego vuelve a comenzar y repetirse, pero cada
dad para el nio)
vez con mayor intensidad.
5. Abuso sexual Desde el punto de vista del abordaje, el maltrato nos hace movernos de una
manera muy distinta a la que estamos acostumbrados, dado que es bsico en
Definido como cualquier clase de contacto sexual en un nio menor de 18 estas situaciones mantener la crisis. Es necesario enfrentar a esa familia con el
aos, por parte de un familiar/tutor adulto, desde una posicin de poder o propio error que est cometiendo y esto no es fcil para el equipo de salud,
autoridad sobre el nio. porque la primera tendencia de las familias es a cerrar el tema; incluso el
mismo nio maltratado lo ocultar, ya que no quiere perder a su(s) padre(s).
Indicadores mdicos:
Moretones Variables del mkrosistema familiar
Rasguos
Variables relacionadas con los padres.
Mordidas
Existen mltiples variables del perpetrador que estaran determinando su con-
Enfermedades de transmisin sexual ducta abusiva como pueden ser por ejemplo, la irritabilidad, las adicciones, la
Manchas de sangre en la ropa interior propia historia de maltrato, el estrs, la depresin, etc. Ms en detalle se han
Dolor en rea anal, urinaria, genital, gastrointestinal estudiado:
Lesiones genitales
a) Factores de socializacin: lo ms estudiado es la propia historia de abuso
Indicadores Conductuales:
en la niez de los abusadores, aunque dicha experiencia no es suficiente
Aparicin de conductas disfuncionales por s misma para dar cuenta de conductas de maltrato. Se ha llegado a
Reacciones agudas (fobias, terrores) establecer que un tercio de todos los individuos que sufren de maltrato
Regresiones (enuresis secundaria, chuparse el dedo) infantil en cualquiera de sus tipos, llegarn a maltratar en alguna de estas
Sueo (pesadillas, querer dormir solo) formas a sus propios hijos, ya que han internalizado el modelo agresivo.
Alteraciones en la alimentacin Por otra parte, est la hiptesis de que existe una creencia socialmente compar-
Colegio (problemas de concentracin, baja del rendimiento) tida que el castigo fsico es un mtodo adecuado para corregir y educar. Esto,
Emocionales (baja autoestima, depresin) unido al desconocimiento o desvalorizacin de otros mtodos educativos como
Sociales (alteraciones en las relaciones interpersonales, empobrecimiento) la caricia, la gua y el reconocimiento o el refuerzo positivo.
Sexuales (conductas inapropiadas para la edad).
b) Factores biolgicos: han existido pocas investigaciones sobre la presencia
de factores neurolgicos como causantes del maltrato infantil, aunque
muchos autores afirman que la salud mental alterada estara causalmente Dos factores del contexto social influiran en la familia maltratadora: se ha
relacionada (alcoholismo, drogadiccin, psicosis, ret~rdo mental, etc.). comprobado que a mayores problemas econmicos y a menor apoyo de redes
sociales, aumenta la probabilidad del maltrato infantil.
e) Factores cognitivos y afectivos: Existe evidencia de que los maltratadores
tienen problemas en reas cognitivas especficas, tales como habilidad para Se plantea la hiptesis de que la presencia de eventos traumticos persistentes
el razonamiento abstracto, flexibilidad para comprender la conducta in- sobrepasan la capacidad de tolerancia y/o adaptacin de una persona a su am-
fantil, baja tolerancia a la frustracin, etc. Se ha visto que estos padres biente. Sin embargo, las circunstancias agobiantes jugaran un papel crtico
perciben a sus hijos como "malos", "incontrolables" o "merecedores" de slo en presencia de otros factores. Es decir, padres especiales sumados a ni-
castigo. Otro factor cognitivo importante se refiere a las percepciones y os especiales sumada la tolerancia cultural al maltrato y las crisis ambienta-
expectativas no realistas sobre sus hijos. En cuanto a los factores afectivos, les, produciran las distintas formas de maltrato.
son caractersticos en los maltratadores(as), la baja autoestima, la
impulsividad, vulnerabilidad, dependencia, inmadurez, sentimiento de so- Aspectos sociocuUu.ra]es en el maltrato inlfal11til
ledad e inadecuacin, etc.
Variables relacionadas con el nio l. Valores morales insertos en la cultura: son aquellos supuestos relaciona-
dos con actitudes o creencias que llevan a humanizar la conducta, esto
Los estudios han relacionado el maltrato infantil con nios prematuros, de
vara de cultura a cultura de acuerdo a la idea y valorizacin que se tenga
bajo peso al nacer, enfermizos, con enfermedades congnitas, con problemas
de hombre, pero en todas van a determinar lo que ser aceptable o no en
de sueo alterado, llanto excesivo, con sndrome de dficit atencional, con-
ductas disruptivas, muy hiperactivos, etc. cuanto al manejo con los nios.
2. Creencias o ideas: sern fundamentales las que se refieren a la crianza de

Redes sociaHes eli'D. na famma malltratadlora
los nios, a la violencia y a la categora que el nio tenga dentro de la
sociedad.
Las redes sociales en la familia corresponden al conjunto de nexos que sta
establece con el fin de satisfacer sus necesidades. La red social familiar inclu- 3. Mitos, religin y concepcioes de tica: todos ellos expresan lo que se
ye a los parientes, amigos, vecinos, y cualquier otra persona que sea significa- considera correcto o errneo, bello o feo, y aportan modelos que se arrai-
tiva para la familia nuclear.
gan en las personas, justifican conductas o sancionan otras, etc.
Las redes sociales de las familias maltratadoras son precarias y limitadas, en-
contrndose en un estado de aislamiento social. Tienden a ser familias ence- La :familia maUratadora como sistema
rradas en un crculo de privacidad tan grueso, que funciona como una verda-
dera barricada frente al mundo externo. Estas son cerradas y rgidas, y no Hay que tener presente que no existe una "familia tipo" donde se d el maltra-
cuentan con las informaciones y los intercambios de energa necesarios para to. Sin embargo, es posible identificar ciertos patrones que ms comnmente
garantizar la vida de todos sus miembros. se han visto asociados con la ocurrencia de este problema. Cabe destacar tam-
bin, que muchos de estos pa~rones no son exclusivos de las familias
El aislamiento en que estas familias se encuentran, que se relaciona con la maltratadoras, pudiendo tambin observarse en otro tipo de familias
precariedad de sus redes sociales, implica que muy pocas personas entran a disfuncionales.
estos hogares, por lo que existen muy pocas oportunidades para que alguien
informalmente observe los patrones de crianza, y brinde retroalimentacin Dentro de la aproximacin sistmica a la familia maltratadora pueden distin-
instructiva para un mejoramiento de stos. guirse distintos niveles de anlisis, para as lograr una mejor comprensin de
198
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Aplicacin del modelo de salud familiar:
la dinmica asociada al problema del maltrato. Como se ver, estos niveles

estn estrechamente relacionados entre s: Uno de los patrones que comnmente se ha observado en las familias
mal tratadoras se refiere a conflictos en el subsistema conyugal, que se relacio-
Subsistema padre-hijo maltratado nan -de variadas formas- con el maltrato ejercido en el nio . Un patrn recu-
Familia nuclear
rrente es cuando la pareja evita focalizarse en sus problemas maritales, des-
Familia extensa
viando su atencin hacia la relacin con el nio. En la medida que el subsistema
parental aumenta la tensin, se incorpora a un tercero, el nio, como una for-
Subsistema padre-hijo maltratado ma de aliviar la tensin existente entre la pareja. De lo anterior, se desprende
que el maltrato infringido al nio sera una forma de regular los conflictos
Este nivel de anlisis se focaliza en la interaccin padre-hijo asociada con la entre los cnyuges y as mantener la integridad de ese subsistema.
ocurrencia de maltrato. No slo el padre influye en el problema del maltrato,
sino tambin existen caractersticas del nio y de la interaccin padre-hijo que Otro patrn observado tiene relacin con un trastorno en la organizacin jerr-
participan en ste.
quica de la familia. Para que un sistema sea funcional, debe poseer una orga-
nizacin jerrquica con una definicin de roles y lmites claros, que permitan
1. Caractersticas relacionadas con el nio:
un desarrollo fsico, psicolgico y social adecuado a sus miembros. En las
- Nio difcin: como ya fue sealado, el nio maltratado tiene ciertas carac- familias mal tratadoras los lmites de la jerarqua no estaran claramente defi-
tersticas que dificultaran su cuidado, hacindolo ms proclive a ser mal- nidos, o no se respetaran los que en teora existen. Al respecto, se ha observa-
tratado. Entre stas estn la prematuridad al nacer, hiperactividad, incapa- do que en estas familias uno de los padres establece una coalicin con un hijo,
cidad fsica y mala salud. Todas estas caractersticas seran factores en contra de su cnyuge, convirtindose el menor en pen de la batalla que
estresores para los padres, y adems seran caractersticas que podran ha- libran sus padres.
cer que el nio aparezca menos atractivo para sus progenitores.
Adems de este tipo de patrones, la ocurrencia de maltrato puede ser la expre-
Nio no deseado: el estatus de nio no deseado se ha encontrado frecuen- sin de una crisis en el ciclo vital de la familia. Toda familia pasa por etapas
temente asociado con los nios que son objeto de maltrato. Si los padres crticas en su ciclo vital a raz de cambios internos (nacimiento de un nuevo
han sufrido la prdida de otro hijo o de una persona significativa durante el miembro, muerte, partida de un hijo, etc.) o externos (prdida de empleo, cambio
embarazo, el nacimiento actual del nio puede ser sentido por los padres de casa, etc.) que le exigen adaptarse y encontrar un nuevo equilibrio. Estas
como un mal reemplazo de la prdida que han tenido. etapas crticas constituyen posibilidades de crecimiento, y a la vez, fuentes de
tensin y estrs dentro de la familia. Las familias maltratadoras se caracteri-
2. Caractersticas de Da interaccin:
zan por su incapacidad para enfrentar estas crisis, que traspasan sus capacida-
En general, se ha sealado que los padres abusadores tienen una interaccin des para adaptarse, sobrepasando los lmites de tensin tolerables por sta. Es
ms pobre y negativa con sus hijos, en relacin a padres no abusadores. aqu donde los nios, al ser los ms indefensos y vulnerables del sistema, se
Los padres abusadores muestran ms agresin verbal y no verbal, y menos convierten en chivos expiatorios, siendo objeto de maltrato.
conducta positiva verbal y no verbal con sus hijos .
JFamilla exteJill.sa: comnnensnJill. mu.nntgeneracollllall
.!Famma llllu.ndeair
La comprensin multigeneracional nos da un contexto aun ms global para
Dentro de los patrones interaccionales en la familia nuclear asociados con la entender la dinmica interacciona! asociada a la familia maltratadora. Permite
ocurrencia de maltrato, los que se han descrito se focal izan principalmente en comprender la dinmica intergeneracional asociada a la ocurrencia del maltra-
la trada padre-madre-hijo maltratado.
to, a travs de los patrones presentes en las familias de origen, y tambin a
travs del anlisis de relaciones pasadas de los padres maltratadores con sus res. As como la violencia no es el resultado de factores solamente individua-
respectivos padres.
les, o exclusivamente familiares, o slo del contexto cultural, el abordaje tam-
poco puede ser unisectorial.
Los padres maltratadores generalmente han sufrido carencias de la funcin
maternal (necesidades afectivas insatisfechas) y de la funcin paternal (auto- Algunos ejemplos de estrategias de intervencin (preventivas y curativas) que
ridad ejercida en forma abusiva). Es por esto, que al convertirse en padres se han desarrollado para el nivel individual y microsistmico son:
ellos adoptan -con sus propios hijos- estos roles paterno y materno
internalizados, traducindose en la coexistencia de comportamientos negli- Escuelas para padres: donde se les entrega a las parejas jvenes herra-
gentes y violentos hacia sus hijos. mientas y tcnicas alternativas a la violencia para criar y velar por el pti-
mo desarrollo de sus hijos.
Otro patrn multigeneracional asociado al maltrato, constituye la falta de de-
finicin de roles y lmites entre las generaciones. Esto se traduce en que los Terapias famliares: al considerar que todos los miembros del sistema
miembros de la familia maltratadora frecuentemente no han resuelto cmo son vctimas del problema, se tiene como foco a la familia completa. Se
interactuarn con la familia extensa, especialmente con los miembros de la trabaja por etapas con cada uno de los subsistemas e incluso individual-
generacin anterior. Los abuelos, en vez de reconocer la competencia de sus mente si es necesario, esperando que todos vayan alcanzando un nivel de
hijos a ser padres y ofrecerles ayuda, critican sus formas de crianza y educa- funcionamiento ms sano y productivo. Despus, en conjunto, las relacio-
cin. Esto va generando, en los padres, sentimientos de rabia e impotencia, los nes deben ser reformuladas.
cuales al irse acumulando pueden descargarse violentamente sobre sus hijos.
Encuentros de la red: consisten en una reunin de todas las personas
significativas para la familia, incluyendo instituciones y profesionales aso-
Mod.eHo de intervendrn ecosistmico
ciados a ella, para definir en conjunto las acciones a seguir, colaborando
todos mutuamente.
Una visin ecolgica permite considerar distintos niveles de anlisis al acer-
carse al fenmeno de la violencia, es decir, considerar el fenmeno abrindose Grupos de autoayuda: son grupos de gran utilidad en donde los miem-
a distintas perspectivas. Ninguno de estos niveles por s solos da cuenta del bros que sufren de VIF pueden intercambiar experiencias, encontrar
fenmeno de la VIF; sin embargo, todos ellos aportan algo tanto en su nivel de redes de apoyo, etc.
conceptualizacin como en la posibilidad de disear estrategias de interven-
cin curativas o preventivas. Terapias para-profesionales: consisten en la visita peridica a la fa-
milia por parte de agentes especialmente capacitados, con el fin de dis-
* Nivel individual: consideracin de las variables personales. minuir el aislamiento social, dando apoyo emocional, informacin re-
* Nivel microsistmico: se refiere a la familia y a las redes sociales primarias. levante y ayuda prctica.
* Nivel exosistmico: conjunto de sistemas de la comunidad que son los que
median entre el individuo, la familia y el sistema cultural ms amplio (sis- lVIodelo de redes sociales e intervencin comunitaria: la red social est
tema judicial, de salud, de educacin, policial, Municipalidad, organiza- constituida por todas aquellas relaciones significativas que una persona
ciones religiosas, ONGs, etc.).
establece cotidianamente y a lo largo de su vida. Las funciones ms impor-
* Nivel macrosistmico: sistema de creencias y valores del contexto cultural. tantes que cumplen son las de compaa social, apoyo emocional, gua y
consejo e intercambio de informacin, regulacin social y apoyo
La perspectiva ecolgica sugiere que el abordaje ms eficiente de un proble- instrumental. Las redes sociales estaran cumpliendo un rol de amortiguar
ma como la VJF debe incluir todos los niveles y por lo tanto a todos los secta- el impacto que los eventos estresantes tienen sobre la persona. La idea del
-
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria 203
.1 gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales
trabajo en red, tanto para los casos de VIF como para otros, tiene como jar con toda la familia, para que ella sea un agente protector. En la primera
supuesto bsico que los individuos tienen que ser activos en su proceso de etapa es indispensable que se reconozcan las consecuencias del maltrato y de
desarrollo.
la violencia, tanto por parte del abusador como por los dems miembros fami-
liares. Para lograr este trabajo, se ha visto la necesidad que el perpetrador
Un buen ejemplo de estrategias de intervencin en el nivel exosistmico, son experimente en s mismo los costos, desde las consecuencias econmicas has-
los programas implementados por las I. Municipalidades de Santiago y de San ta las emocionales. El que su conducta abusiva sea calificada como tal por la
8
Bernardo En estos programas los equipos de salud y de juzgados trabajan propia familia, en primer lugar, y luego por los profesionales que intervienen,
interrelacionados e intrainstitucionalmente. El sistema teraputico necesita del permite que ste experimente las consecuencias reales de su conducta y se
control que ejerce el sistema judicial sobre la familia y requiere que le otorgue movilice al cambio.
autoridad y respaldo en su labor. A su vez, el sistema teraputico otorga al
Tribunal una alternativa a su intervencin. Un contexto coactivo es, por ejemplo, un colegio que se hace partcipe y
coacciona para que la familia se mantenga en tratamiento, una madre y
En los centros de atencin psicolgica asociados a estos programas, se traba- abuelos que se mantienen firmes en la credibilidad hacia el nio y en con-
ja, por.lo general, con nios y mujeres vctimas de maltrato y tainbin con denar la conducta del adulto. Sin embargo, en muchas ocasiones al evaluar
mujeres y hombres mal tratadores (ofreciendo la posibilidad de rehabilitacin). la familia nos encontramos que por su falta de recursos, la obligatoriedad
De esta manera, se unen en un solo programa los tres primeros niveles de deber ser contenida por un agente externo con poder como es el Juzgado.
intervencin.
El trabajo en este caso considera una denuncia que activa el sistema ya
conocido por todos.
Un ejemplo de modelo de intervencin a nivel exosistmico es el Consultorio
Externo de la EPUC, que ya cuenta con ms de diez aos de experiencia en el En cuanto al nivel macrosistmico, todos tenemos algo que aportar en esta
tema. De acuerdo a este modelo, para que una familia trabaje sobre su proble- rea, dado que existe una relacin dialctica entre los valores, creencias, mi-
ma de violencia es necesario cumplir con las siguientes etapas o fases: tos, etc., de una cultura con los de cada individuo perteneciente a ella.
1. ][ntervendones sociales: los objetivos son _detener la violencia; proteger El maltrato fsico-generalmente est enlazado con los valores compartidos
inmediatamente a los miembros de la familia, reintroducir aspectos nor- que avalan la violencia como medio de crianza. Todos jugamos algn pa-
mativos para regular la convivencia; explicitacin del abuso, sus caracte- pel en esto: no se trata necesariamente de promover pautas de crianza vio-
rsticas y consecuencias con todos los miembros involucrados. lentas, pero s podemos estar siendo cmplices de la invisibilidad. Este
concepto se refiere a la tendencia generalizada a no ver este tipo de situa-
2. ][nll:ervencimlles teraputicas: elaboracin del dolor o de la prdida de la ciones complicadas cuando se dan a nuestro alrededor. Esto se relaciona
relacin, ilusin y confianza; reparacin de daos individuales, especialmente con la idea de respetar la vida de otros sin entrometerse o
reinstauracin de nuevas formas de relacin entre los miembros de la fa- con la inquietud que tienen personas ms sensibilizadas al tema, sobre cmo
milia y rehabilitacin de aspectos individuales en el perpetrador. hacer algo que no provoque ms dao an.
La segunda etapa no es posible ni alcanzable si no se logra bien la primera. Se sabe que en el fenmeno de la invisibilidad participan desde las propias
Por experiencia se afirma que incluso esto puede ser ms daino an. Por otra vctimas, vecinos y familiares, hasta los profesionales de la educacin, salud y
parte, antes de trabajar reparatoriamente con las vctimas, es necesario traba- orden pblico. La razn es muy sencilla: para nadie es fcil enfrentar un tema
como ste y menos desatar toda la crisis familiar que implica abrir la situacin
8 Esta comuna funciona en coordinacin con el Consultorio Externo de la Escuela de Psicologa de la
Pontificia Universidad Catlica de Chile. pblicamente.
4.9. Albuso sexuaH Personajes de ias tragedias abusivas
Introduccin Los abusadores son, por lo general, de sexo masculino y tienen pasados de
abandono, maltrato infantil y abuso sexual. Estos hombres no buscan satisfac-
Dentro del maltrato infantil, uno de los subtipos que sufre de mayor cin de sus instintos sexuales en s, sino ms bien la vivencia de ilusin de
invisibilidad en nuestra sociedad, es el abuso sexual. Es decir, son pocos poder y control. Se trata de establecer una relacin de dominacin. El nio
los casos que se llegan a conocer por terceros, a pesar de sus nefastas con- abusado puede ser un miembro intrafamiliar como tambin una persona extra-
secuencias. Estas van desde daos fsicos y psicolgicos graves, angustia, a al crculo familiar.
depresin, culpabilidad, trastornos de identidad, baja autoestima, pseudo-
madurez o bloqueo del crecimiento psicosexual, hasta delincuencia, dro- El 80% de los abusadores incestuosos pertenecen al grupo denominado
gas, prostitucin y psicosis. abusadores regresivos. Para ellos el abuso sexual es un intento fcil y sin ries-
gos de compensar situaciones de tensin, estrs, deterioro de la relacin con-
yugal, experiencias traumatizantes, etc. Este personaje abusa sexualmente de
:n:ndicadores en nios que han sido vctimas de abuso un nio slo en momentos de crisis, frente a una experiencia de impotencia.
Los principales indicadores que nos llevan a sospechar de una situacin de El 20% restante son los denominados abusadores obsesivos o pedfilos. Se
abuso sexual son, de acuerdo a la etapa del ciclo vital, los siguientes: caracterizan por una orientacin sexual primitiva hacia los nios, debido en
parte a las dificultades que tienen para asumir los riesgos de una relacin amo-
En adolescentes: rosa y sexual con otro adulto. Estos hombres tienen graves problemas de iden-
Inhibicin de conductas sexuales propias de la edad tidad, autoestima frgil y falta de confianza en s mismos.
Graves problemas en la expresin de su sexualidad con sus parejas
Problemas de sueo o pesadillas Las esposas de los abusadores estn subordinadas a l, por lo que son incapaces de
Anorexia y/o alteracin de_l desarrollo sexual proteger a sus hijos, o son esposas en combate permanente con su marido por el
control de la relacin. En este ltimo caso, se desarrolla una escalada simtrica
En nios: entre ambos, donde la hija-vctima permite la regulacin de la relacin. Las hijas
Expresin precoz de la sexualidad y desinhibicin se encuentran en estas dinmicas infemalmente triangularizadas.
Conductas promiscuas no protectoras con ellos mismos
Expresin desadecuada de su sexualidad lLa dmimica traltllsgeneraconal
En relacin a este ltimo punto es necesario distinguir las expresiones inade-
Desde una visin sistmica, existen familias donde se produce un funciona-
cuadas de sexualidad con otras conductas erotizadas del desarrollo normal.
Las conductas normales poseen un carcter ms exploratorio, en cambio las miento abusivo por parte de los padres hacia los hijos. Como la familia es un
sistema abierto, no hay que olvidar que existe una interrelacin continua con
inadecuadas llaman la atencin por ser tpicamente de adultos.
el sistema social, con factores socioeconmicos y culturales.
Finalmente, no hay que perder de vista que muchas veces se producen verda-
Adems de estos factores que influyen en las dinmicas abusivas, se presenta
deras "cadenas de abuso", en donde las conductas sexuales adultizadas de un
el llamado fenmeno de cosificacin de los nios. En dicho fenmeno, los
nio hacia otro menor, se explican por el hecho de que el nio-abusador, est
nios son utilizados por los adultos ya sea para:
siendo a su vez vctima de abuso sexual por algn otro adulto.
......
Compensar carencias o traumatismos de su propia familia de origen. del padre que dice sin problemas lo que piensa y que ha hecho lo que crea
Resolver conflictos o paliar consecuencias de conflictos relacionales con normal en el marco de una lectura de la realidad que lo autoriza. Un ejemplo
otros adultos y/o sistema social. sera el preparar o iniciar con respeto y cario a la hija.
Dentro de esta dinmica, los nios no slo sern explotados, sino que adems no Esta familia se caracteriza por una tendencia al "desorden", n1pturas relacionales
obtendrn los aportes necesarios para garantizarles su buen desarrollo. Tales con- repetidas transgeneracionalmente, promiscuidad, interacciones caticas y au-
diciones tienden a engendrar una repeticin transgeneracional de las interacciones sencia de lmites generacionales. Las estructuras familiares son muy
violentas y abusivas en la medida que estos nios llegan a adultos y podran utili- heterogneas y cambiantes (padres no biolgicos, etc.) . La promiscuidad se
zar a sus propios hijos en la reparacin de carencias y traumatismos del pasado. da por pobreza y hacinamiento, dado que estas condiciones facilitan objetiva-
mente las transgresiones a nivel sexual entre los miembros. Las relaciones
Organizad.ones familiares abusivas en. casos de incesto sexuales salen del terreno de la intimidad de los adultos.
Se han detectado tres tipos de organizacin familiar que predisponen a la uti- Histricamente estos adultos en su niez sufrieron de carencias psicoafectivas
lizacin sexual de los nios por los adultos: a veces muy extremas. Debido a esto, los hijos se convierten en objetos y
fuentes de ternura y calor humano . Adems, el abuso ofrece a este adulto
1. Aglutinada y altruista desvalorizado, carenciado y con problemas de identidad, un ritual analgico
donde l se siente fuerte y poderoso en la dominacin y posesin de alguien
El lenguaje de este sistema en el momento de la crisis, es el del arrepentimien- ms dbil.
to y el perdn. El transgresor intentar convencerse y convencernos de que no
sabe por qu ha abusado de su hija, que l se representa a s mismo como El disfuncionamiento social, sumado a un sistema injusto y opresivo que
incapaz de hacer algo semejante, que sus gestos fueron motivados por algo refuerza el encierro de la familia sobre ella misma, agravan la situacin, ya
ms fuerte que su voluntad, que nunca imagin que algo as ocurrira, etc. Este que no se cuenta con redes sociales de apoyo. Los miembros de la familia pasan
padre acepta fcilmente su culpabilidad y se muestra dispuesto a reparar. a ser las fuentes exclusivas de amor, ternura y poder, dentro de los cuales los nios,
atrapados en una dinmica de cosificacin, son los ms vulnerables.
Esta cultura familiar se caracteriza por un padre afectuoso, cercano y tierno
con sus hijas. Cuando los nios crecen, l se incorpora activamente en juegos La cultura familiar adems incluye mitos de aniquilamiento y supervivencia
corporales. Generalmente la madre es fra y distante. (abandono, calle, VIF, aprender a sobrevivir con todo, etc.).
La cultura familiar incluye mitos de sacrificio y devocin, donde los nios son 3. Rgida, absolutista y autoritaria
devotos al servicio de las necesidades afectivas de sus padres (es un fenmeno
transgeneracional) y deben ocuparse de proporcionarles ternura y afecto, Es Este es el caso ms sorprendente al ser denunciado. Los hechos estn ah,
as como se observa una inversin de las funciones parentales. La crisis pro- sin embargo, el padre insiste en defender sus propios esquemas compues-
voca gran desestructuracin cuando la hija mayor adolescente cuenta a al-
guien que pap se le mete a la cama por las noches .
tos de una visin de s mismo y sus relaciones familiares totalmente idea-
lizadas. El abusador defiende unos principios morales absolutos , en per-
fecta contradiccin con lo que se ha descubierto . Aqu aparece un lenguaje
]
2. lPromscua, catka, indiferendada y usurpadora 1
.~
dogmtico , un monlogo destinado a defender su adhesin a una represen-
tacin acrtica. Su discurso es dicotmico y reduccionista. Este padre nos 1
El lenguaje de este tipo de familia durante la crisis es de asombro "por tanto
da la sensacin de doble personalidad.
escndalo". Los profesionales se sorprenden, a menudo, por los argumentos
f:
Frente a la crisis, sus creencias se expanden y petrifican: este abusador es

2. Fase de interaccin abusiva:
incapaz de reconocer lo que ha hecho. Lo negar todo en bloque. Si las prue-
Esta fase se caracteriza por ser un proceso gradual de gestos abusivos. El pa-
bas son demasiado evidentes, tendr la desfachatez de acusar a su hija de haberlo
dre abusador no viola directamente a la hija. El coito es algo que ocurre mu-
incitado o provocado. En estas farriilias, la madre se ala rpidamente con l
apoyando su discurso. cho despus, en un momento ms avanzado. Comienza frecuentemente con
gestos exhibicionistas. Luego, se agregan gestos voyeristas, manoseos mu-
tuos, actos masturbatorios en presencia de las hijas, penetracin digital, anal o
En este tipo de sistemas familiares, la capacidad de reflexin de los adultos
vaginal, penetracin seca, coito (ms frecuentemente anal).
est ausente. Existe una regla mtica que se podra resumir como "prohibido
conocer o reflexionar sobre la experiencia". La individualidad est as al ser-
3. Fase del secreto:
vicio de un sistema de creencias. El drama de estos abusadores es que para
Estas dos fases comienzan en paralelo, dado que el abusador sabe que est
ellos sus creencias son verdades absolutas, casi dogmas. La dificultad para
transgrediendo leyes fundamentales. La alternativa que le queda, por ende, es
todos los miembros es que no existe la posibilidad de dilogo (nosotros debe-
mos contribuir a eso). imponer la ley del silencio. Aqu, cualquier frmula es posible: amenazas,
chantajes, mentiras, culpabilizacin, manipulacin psicolgica, etc. El abusador
convence a su vctima del peligro que existe para ella, para l y para la familia
Finalmente, es importante sealar que un adulto abusador es casi siempre un
si se divulga lo que pasa entre ellos. El nio no tiene otra alternativa que
nio maltratado, es un sujeto de su historia, es un abusado que abusa. Esta
adaptarse a la situacin para sobrevivir. A menudo se comienza tambin a
observacin no tiene por fin no responsabilizarlo, sino ms bien est orientada
entrar en una dinmica de chantajes, favores, privilegios, regalos, etc. Esto
a facilitarnos el tomar distancia y comprender el sentido de sus actos.
cierra el crculo infernal dado que otorga cierto grado de desculpabilizacin
del abusador y aumenta la culpabilidad y vergenza de la vctima. Estos casos
Ontognesis deH abuso sexuall
son los ms dramticos, dado que la nia pierde la capacidad de vivirse como
vctima de abuso. En cambio, cuando la vctima logra mantener distancia (sen-
Hay que distinguir dentro de los abusos sexuales de tipo incesto, dos grandes tirse vctima es ms fcil cuando el abuso es violento y sdico, ya que genera
momentos:
odio), una parte de su cuerpo y personalidad ser traumatizada, pero su digni-
dad y subjetividad se mantendrn intactas. En estos casos, las adolescentes
1) Actos incestuosos al interior de la intimidad familiar, protegidos por el
secreto y la ley del silencio. divulgan ms rpidamente.
2) Hechos que aparecen a la luz pblica a travs de la divulgacin de la vcti- Crisis familiar y/o del entorno social: desestabilizacin
ma, lo que implica una crisis familiar y para su entorno.
1. Fase de divulgacin:
A pesar de los esfuerzos del abusador de mantener a su vctima sometida,
Sistema familiar en equilibrio, el incesto como modalidad homeosttica
algunas de ellas, desgraciadamente la minora, terminan por abrir el secreto.
1. Fase de sedu.nccin: La divulgacin puede ser accidental o premeditada. En el primer tipo, los he-
chos abusivos son descubiertos por terceros (los descubren, transmisin de
El padre abusador manipula la confianza y dependencia de la nia, incitndola
enfermedades sexuales o embarazo). En la divulgacin premeditada, las razo-
a participar en actos abusivos que presenta como juego o comportamientos
nes suelen ser, en nios pequeos, el dolor provocado, y en adolescentes, un
normales entre padre e hija. El abusador toma durante esta fase precauciones
conflicto interno de autonoma.
para preparar el terreno: lugar y momento del abuso. Por ejemplo, un momen-
to singular ha resultado ser cuando la esposa se va por algunos das a la mater- Durante la adolescencia entran en conflicto su pertenencia a la familia v/s su
nidad, pronta a dar a luz.
cuerpo, grupo de pares, atraccin por un joven, etc. Esta adolescente muchas
veces divulga para solucionar su conflicto, secundariamente para detener la Nuestra labor profesional frente a estos casos es difcil, porque debemos mos-
dinmica. Generalmente, no est consciente verdaderamente de las consecuen- trar el dolor, lo desagradable, la angustia y los sentimientos de culpa. Pero es
cias que su divulgacin acarrear. Esto es importante saberlo para enfrentar la muy importante realizar intervenciones destinadas a mantener la crisis y evi-
fase que viene a continuacin. tar el cierre, enfrentar a esa familia con el propio error que estn cometiendo.
No es fcil, porque la primera tendencia es a cerrarlo, a negarlo, incluso en el nio.
Otras circunstancias que llevan a una joven a divulgar la situacin, pueden ser
por ejemplo, la separacin de los padres, el darse cuenta que estn abusando Por otra parte, en ocasiones hay adolescentes que defienden la relacin. Cuan-
tambin de su hermana menor, miedo a quedar embarazada, etc. do esto sucede, para los otros es ms fcil verlas a ellas como culpables: "cla-
ro, ella se lo busca". Sin embargo, como profesional es ms fcil considerar
2. Fase represiva: que ella es una vctima. En estos casos, es importante trabajar para que los
La familia busca desesperadamente su reequilibrio para mantener a cualquier otros tambin la vean as. Es necesario que vean que ella est ms gravemente
precio la cohesin familiar. En todos los casos, se desencadenan un conjunto daada que cualquier otro. Se deben entregar elementos para que la familia
de comportamientos y discursos tendientes a neutralizar los efectos de la di- conciba distinto el problema: el enamoramiento de ella no es ms que una
vulgacin: descalificacin del discurso y de la vctima misma, culpabilizacin, consecuencia del abuso. El rol profesional que corresponde es el de aliarse
negacin de la evidencia de los hechos, patologizacin del nio, etc. Aqu se con la nia y tomar decisiones congruentes con esa posicin.
involucran activamente no slo el abusador, esposa, hermanos y abuelos, sino
que tambin desgraciadamente, la nia misma, policas, mdicos y jueces.
4.:n.~. lEmlbarazo adoRes~errnte
Anglllll!D.as acott:acones
:n:na:~rodlll.llcclill'D.
Es importante cuando hablamos de abuso sexual, destacar que no necesaria-

mente la penetracin cae dentro de esta categora, sino que tambin es, por El embarazo adolescente se presenta como un problema psicosocial cada vez
ejemplo, abuso de un nio pequeo, la estimulacin sexual (toqueteo, ver re- ms importante en nuestro pas, especialmente en aquellos sectores de meno-
laciones sexuales de otros, etc.). res recursos, tanto urbanos como rurales, cuya realidad socioeconmica pre-
senta numerosos factores predisponentes a un embarazo temprano.
Desde esta perspectiva, el abuso no es necesariamente doloroso, e incluso en
algunos casos puede ocurrir que la vctima experimente placer. Esto podra Es posible considerar el embarazo adolescente como un problema psicosocial,
traer consecuencias catastrficas para su vida adulta; pero no significa en ab- pues sus consecuencias involucran tanto a la adolescente misma como a su
soluto que el nio sea anormal. Todos estamos equipados biolgica y pareja, a la familia y a toda la estructura social a la que ella pertenece9 .
sexualmente, y tenemos la capacidad de responder en forma natural a las cari-
cias. Es muy confuso y marcador para un nio reaccionar con agrado frente a En la madre joven, las tareas propias de su etapa del desarrollo, tales como la
las caricias abusivas. bsqueda y el fortalecimiento de su identidad, son reemplazadas por las res-
ponsabilidades y exigencias de la maternidad. As, la adolescente debe asumir
Existen un consenso y reglas sociales para no estimular precozmente a un el rol de madre antes de convertirse ella misma en una mujer, teniendo que
nio. Sin embargo, cuando un adulto las transgrede, rompe con todas esas
normas y lleva al nio a un mundo para el cual no est preparado afectiva ni 9 Es importante destacar que en este trabajo no sern abordadas las consecuencias para el padre del
nio proveniente de un embarazo adolescente, dado que en general, los estudios y programas, no han
psicolgicamente. El dao entonces es tremendo en mltiples reas, incluso incorporado al progenitor. Para mayor informacin, referirse al Proyecto de Embarazo en Adolescen-
fisiolgicamente, ya que la generacin de hormonas sexuales pueden desarro- tes impulsado por SERNAM en conjunto con la UNICEF, proyecto que intenta involucrar a ambos
llar caractersticas sexuales secundarias en nios de edad escolar. sexos en una interaccin co-participativa.
Aplicacin del modelo de salud familiar :
satisfacer necesidades de dependencia experimentadas por su hijo, sin haber se inserta dentro de un marco de graves problemas familiares, fracaso escolar,
adquirido an su propia independencia. y otras formas de expresin de conflictos o conductas rebeldes.
Para la familia, el embarazo adolescente significa un evento estresante que Estas jvenes presentaran tambin fuertes sentimientos de soledad y la posi-
interfiere en el ciclo vital normal del sistema y que lleva a la necesidad de una bilidad de tener una fuente de satisfaccin a travs cuidar a un hijo; un deseo
nueva organizacin. Sin embargo, muchas veces la familia no posee los recur- de estar ms cerca de la propia madre o de escapar de una situacin familiar
sos psicolgicos y econmicos necesarios para adecuarse a esta nueva situa- intolerable, aburrimiento y fracaso escolar.
cin, lo que conlleva grandes dificultades tanto para los padres como para la
propia adolescente. Es as como se han encontrado algunos factores de personalidad que podran
predisponer a un embarazo adolescente. Estas jvenes pueden presentar una
Por todo lo anterior, pretendemos entregar una visin global de algunos de los dificultad para establecer metas apropiadas y gratificarse a s mismas por sus
mltiples aspectos que se relacionan con el embarazo adolescente: los posi- propios logros, escasa tolerancia a la frustracin, labilidad emocional, inesta-
bles factores causales o predisponen tes (caractersticas de la adolescente y del bilidad, falla en el control de impulsos, afectividad empobrecida y escaso ni-
sistema familiar en el cual se inserta, entre otros) y las consecuencias que vel de madurez emocional.
derivan de esta situacin.
Se seala adems la presencia de una autoestima disminuida, habindose en-
Por ltimo, sealaremos algunas sugerencias en cuanto a las formas de contrado en varios estudios que las adolescentes embarazadas mostraban un
enfrentamiento de esta problemtica por parte de los profesionales y tcnicos que bajo concepto de s mismas.
trabajan en el rea de la salud, para procurar el logro de un mejor manejo de las
Tambin se ha observado en ellas carencias de metas distintas a la maternidad;
dificultades por las que atraviesan las jvenes embarazadas y su familia.
dificultad en la toma de decisiones; indecisin acerca de lo que quieren; una fuerte
necesidad de afecto unida a sentimientos de soledad y desproteccin. Se argumen-
Algu.nos factores predisponentes ta que las adolescentes buscan afecto para compensar su propia inseguridad.
Existen factores de predisposicin para el embarazo adolescente de ndole Cabe sealar, sin embargo, que no existe evidencia clara para hablar de un
biolgica, sociocultural, psicolgica y familiar. Es importante, sin embargo, patrn especfico de personalidad en la madre adolescente. Slo hay eviden-
tener presente que estas categoras no son excluyentes sino que ms bien estn cia de la presencia de ciertos rasgos como los mencionados anteriormente,
estrechamente interrelacionadas entre s. como posibles causales del embarazo adolescente.
Caractersticas de la adolescente Caractersticas de la familia
Como factores de ndole psicolgica, hay que considerar que muchas adoles- Dentro de un enfoque sistmico, el embarazo adolescente puede
centes se involucraran en relaciones sexuales, entre otras razones, como un conceptualizarse como un sntoma de una disfuncin de el/los sistemas a los
modo de independizarse de los padres y de sus valores, comportamiento aso- que la adolescente pertenece. Se hace necesario comprender su conflictiva en
ciado a sentimientos de rechazo y rebelda hacia las figuras de autoridad o el contexto de sus relaciones, formando parte de di versos sistemas y
bien como medio de satisfacer necesidades afectivas. subsistemas, entre los que se destaca especialmente la familia.
Di versos estudios han revelado ciertos patrones caractersticos de la embara- La asociacin entre la estructura familiar y los embarazos adolescentes no
zada adolescente, sealando que la prctica del acto sexual en la adolescencia est an claramente determinada. Sin embargo, es evidente que la presencia
de un modelo familiar adecuado es de suma importancia para la adolescente Por otro lado, muchos estudios parecen coincidir en que la familia de la adolescen-
en el logro de su madurez, de modelos de identificacin de ambos sexos, lo te embarazada se caracteriza por una relacin sobredependiente con la madre,
cual es necesario tanto para reafirmar su propio rol de gnero, como para defi- combinada con una relacin distante o ausente con el padre. Se ha encontrado que
nir su forma de interaccin con el sexo opuesto. muchas de estas adolescentes carecen de una relacin clida con su padre, siendo
ste definido en trminos muy negativos o como ausente.
Si esto no es as, esta situacin deriva en una falta de modelos parentales
estables, que guen las futuras relaciones que ellas establezcan con el sexo En relacin con los estilos disciplinarios, se ha sealado que el mayor gra-
opuesto. Se puede plantear que esta situacin de carencia de algunos de los do de permisividad en una familia, unida a un alto ndice de castigo, es un
padres, tiene grandes posibilidades de alterar en la adolescente los patrones de factor que influye notoriamente en el embarazo adolescente. En estas fa-
afecto o identidad, as como agudizar los sentimientos de soledad y milias existen generalmente contenidos de socializacin ambiguos o con-
desproteccin. tradictorios, en los que se transfieren a las hijas modelos de virginidad y
castidad, teniendo el matrimonio como la nica meta posible. Sin embar-
Las familias de las adolescentes embarazadas de los sectores ms pobres tien- go, el modelo que transmiten los padres muchas veces evidenc;ia situacio-
den con ms frecuencia a ser familias incompletas o irregulares, es decir, fa- nes distintas a este ideal. As, es probable que se produzca un conflicto al
milias con ausencia de uno o de ambos padres y con sucesivas convivencias y tratar de ajustar el mensaje y el modelo, pudiendo resolver finalmente esta
rupturas de vnculos afectivos. Como ya se mencion anteriormente, en ellas disonancia a travs de un embarazo.
el embarazo puede ser deseado por la adolescente, consciente o inconsciente-
mente, como una forma de llenar carencias afectivas. Es importante adems considerar el antecedente de embarazo adolescente en
la madre, padre y otras figuras significativas dentro del grupo familiar. Se
Otro importante factor predisponente tiene relacin con la falta de comunica- habla as de una transmisin transgeneracional del embarazo, que viene de
cin y cercana entre los miembros de la familia y especialmente entre la ado- preferencia a travs de la familia de la madre. En esta repeticin se pone en
lescente y sus padres. l\t1uchas veces la relacin entre padres y adolescentes evidencia una compleja interaccin entre formas de identificacin de modelos
suele caracterizarse por la incomunicacin, ya que para los padres stos pre- y reglas de funcionamiento familiar.
sentan problemas que superan su capacidad de manejo.
Es posible agregar a todo lo anterior aquellos factores socioculturales de la
Debido a lo anterior, se ha planteado que el embarazo adolescente podra ser familia que podran tambin ser predisponentes de un embarazo adolescente,
un sntoma de una carencia de recursos de la familia para adaptarse a los cam- tales como depresin, alcoholismo y abuso sexual. Es importante destacar
bios que implica el paso de las hijas de nias a adolescentes, lo que se mani- que los factores interrelacionados con mayores riesgos biomdicos tanto
festara en una escasa atencin y comunicacin entre padres e hijas. De esta de la madre como del hijo, como son la edad de la madre, su escolaridad,
forma, las adolescentes, al ser desatendidas por sus padres, trataran de com- la condicin de inestabilidad y disfuncin familiar y el alcoholismo fami-
pensar esta falta de atencin o bien establecer su propia independencia y cam- liar, estn ms presentes mientras ms pobre es la familia y contexto de la
biar la relacin con sus padres, a travs de un embarazo. adolescente.
La jerarqua de poder existente en el sistema tambin podra ser un factor de La escasa escolaridad de los padres de la joven tambin se destaca como una
riesgo, ya que se ha observado que las madres de adolescentes embarazadas variable que interviene en los embarazos adolescentes. Esta falta de instruc-
suelen ser madres dominantes en el hogar, lo que hace difcil para la hija su cin puede llevar a una carencia en la entrega de estmulos adecuados a los
identificacin con ella. As, para la adolescente, el embarazo podra a menudo hijos, lo que puede redundar a su vez en una baja escolaridad de los hijos.
significar la resolucin de un conflicto entre ella y sus padres, especialmente
con una madre de estas caractersticas.
Contexto sociocultural forma, la joven debe enfrentarse dos crisis simultneas, una de tipo normativa
(adolescencia) y otra no-normativa (embarazo precoz).
El embarazo adolescente suele asociarse con una mala situacin econmica,
con las consecuencias que esto conlleva, como por ejemplo, una composicin El aparente avance en la etapa del desarrollo, por el hecho de ser madre, retar-
de familia extendida donde conviven tambin abuelos, tos, e incluso varias dara el alcanzar un mayor grado de independencia. La adolescente debe per-
familias viviendo en una misma casa como allegados, con el consiguiente manecer en su casa y experimentar una dependencia creciente de sus padres,
hacinamiento fsico y psicolgico. en cuanto a ayuda econmica, y cuidado del nio. Adems, los roles llegaran
a confundirse, de modo que la abuela pasa a ser la cuidadora ms importante
Se plantea adems la posibilidad de que el embarazo adolescente sea una for- del nio, disminuyendo fuertemente la autoestima de la adolescente y su habi-
ma de escapar del mundo del trabajo y del mundo escolar, ya que en stos la lidad para crecer en una relacin maternal con su propio hijo.
adolescentes no se siente capaz de enfrentar las exigencias escolares y/o labo-
rales. As, al embarazarse no se le puede exigir como al resto, porque ella ha Por otra parte, la adolescente soltera embarazada es muchas veces rechazada,
adquirido otras responsabilidades que pertenecen al mundo de los adultos. tanto por su grupo familiar, el progenitor y, por el sistema social, acentuando
la inestabilidad psicolgica y aumentando los sentimientos de culpa e insegu-
Por ltimo, como factores predisponentes de ndole sociocultural, hay que ridad propias de su edad. La madre adolescente es propensa a experimentar
sealar la influencia de los medios de comunicacin masiva. A travs de stos, sentimientos de culpa y autodesprecio.
los adolescentes constantemente estn recibiendo estmulos de contenido
sexual, crendose as un ambiente proclive a las relaciones sexuales y a una Por todo lo anterior, el embarazo adolescente crea un estrs severo ya que se
pseudovaloracin del sexo. Unido a lo anterior, existe una importante presin produce ansiedad a raz del conflicto entre la necesidad de independencia de
del grupo de pares respecto a la permisividad sexual, de tal modo que muchas la adolescente y su dependencia obligada del mundo adulto.
adolescentes se involucran en relaciones sexuales para aumentar el grado de
aceptacin por parte de stos. Por otra parte, se da un distanciamiento de su grupo de pares ya que las res-
ponsabilidades como madre que debe cumplir la adolescente, son muy difci-
Consecuencias de un embarazo adolescente les de compatibilizar con las necesidades propias de esta etapa que estn atra-
vesando sus amigos.
Entre las consecuencias del embarazo adolescente se pueden sealar conse-
Sumado a lo anterior, como consecuencia del embarazo adolescente se pre-
cuencias a nivel mdico, psicolgico, y econmico. En esta parte se tratarn
senta una interrupcin de la escolaridad de manera definitiva o un reingreso
algunas de las posibles consecuencias psicolgicas para la adolescente, para
tardo con las nuevas limitaciones y escasa disponibilidad de tiempo. De esta
su hijo y para el sistema familiar.
forma, la adolescente se ve obligada a ejecutar trabajos de baja remuneracin,
inestables y con dificultad para seguir capacitndose. Todo esto dificulta la
Consecuencias para la adolescente
adquisicin de autonoma por parte de la adolescente, que sigue dependiendo
de la familia de origen para la supervivencia de ella y de su hijo.
Si bien las madres adolescentes tienen la capacidad biolgica de la reproduc-
cin, an no estn psicolgicamente preparadas para asumir y enfrentar la
Consecuencias para el nio
maternidad. Es importante recordar que la adolescencia en s es un perodo
crtico del desarrollo, que se caracteriza por la manifestacin de profundos Una madre que no ha alcanzado una plena madurez cognitiva y psicosocial,
cambios en las distintas reas de la vida de la adolescente, como por ejemplo, tendr dificultades para entregar a su hijo una maternidad adecuada y sufi-
la bsqueda de la propia identidad e independencia de los padres. De esta ciente para el desanollo temprano del nio. De hecho, la actitud negativa al
Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
embarazo es mayor en la adolescente soltera. Se describe adems que casi la La aceptacin del embarazo de la hija adolescente provoca un desajuste en
mitad de los nios golpeados corresponde a hijos de padres adolescentes. el grupo familiar, por la incorporacin de un nuevo miembro que aumenta
los problemas econmicos ya existentes. Por otro lado, ocasiona un tras-
En este aspecto, se ha observado que las madres adolescentes presentan difi- paso de roles, siendo generalmente la abuela la cuidadora primara del nio,
cultades para establecer un adecuado vnculo madre-hijo en las primeras se- lo cual disminuye la posibilidad de la adolescente de crecer en una rela-
manas de vida del nio. A menor edad de la madre, es menor la probabilidad cin maternal con su hijo.
de realizar conductas maternales tpicas como: tocarlo, establecer comunica-
cin con el nio, hablarle, jugar con l, etc. Si la adolescente se casa o comienza una convivencia con el padre de su hijo,
la mayora de las veces estas relaciones constituyen uniones de mucha exigen-
Estos nios pueden verse enfrentados a un rechazo social y familiar, y a veces, ca para la joven, quien debe renunciar a muchos intereses juveniles, viendo
una alteracin de los patrones de identificacin con el sexo masculino debido generalmente frustradas sus expectativas idealizadas de ser esposa y madre.
a la falta de figura paterna o a la presentacin de ella como negativa y La mayora de las veces la pareja vive como allegados en la casa de sus padres
abandonadora de l y su madre. o suegros, aumentando ms todava las dificultades econmicas. Por todas
estas razones en muchas ocasiones estos matrimonios son de corta duracin.
Los problemas econmicos crean circunstancias adversas para el desarrollo
cognitivo de los hijos, al restringir la calidad de estimulacin que el nio reci- Algunos aspectos importantes de considerar en el abordaje del embarazo
be. Es probable que estos nios no logren terminar sus estudios, en parte por el adolescente
ingreso precoz al trabajo y en parte por la deprivacin sociocultural a la que
ellos estn sometidos. Desde una perspectiva preventiva, es importante detectar los factores
predisponentes, anteriormente mencionados, y procurar. tomar medidas para
De esta manera, los nios hijos de madres adolescentes estn ms propensos a evitar un embarazo adolescente como por ejemplo, creacin de programas de
presentar mayores problemas de conducta en la infancia, deficiencias de aprendi- formacin sexual, fomento de comunicacin intrafamilar, expresin de afec-
zaje y ms desventajas en su coeficiente intelectual con respecto a nios normales. to y modificacin de estilos demasiado permisivos y/o autoritarios, entre otras.
Si es posible, intervenir a nivel de entrevistas personales con el adolescente y
Se puede sealar adems, que un gran nmero de hijos de madres adolescen- los padres, realizar talleres, etc.
tes son criados por las abuelas maternas, quienes muchas veces no han termi-
nado de criar a sus propios hijos. Esta dependencia de los abuelos expone a estos Es muy importante integrar a las fichas o anamnesis la sexualidad de los jve-
nios a patrones de autoridad en muchos casos contradictorios y conflictivos. nes y que el profesional indague con ellos sobre las conductas que realizan,
con el fin de proporcionarles una mejor orientacin e informacin respecto a
Consecuencias para la familia
la sexualidad y formas de prevenir embarazos no deseados.
Cada familia reacciona a su propia manera ante la noticia del embarazo de una A modo de resumen, Hamel (1994) plantea la importancia de tener presen-
hija adolescente. Sin embargo, generalmente habra un perodo de rabia, dolor te los siguientes antecedentes que hacen a los adolescentes ms vulnera-
o confusin, que luego sera reemplazado por el apoyo. bles a un embarazo:
Algunas familias logran aceptar esta situacin con mayor facilidad, en cambio * Pertenecer a familias en condicin de pobreza.
otras se desorganizan totalmente. Sin embargo, en la mayora de los casos, el
embarazo adolescente es vivido como una situacin crtica y aguda, que altera * Presencia de familias incompletas, con figuras parentales dbiles o nexos
el ciclo vital normal de la familia. dbiles y conflictivos con la adolescente, relaciones familiares inestables
y disfuncionales.
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220
---- Aplicacin del modelo de salud familiar:
* Antecedentes de embarazo pre-matrimonial de la madre y/o del padre o protector que impida este crecimiento o reemplace la bsqueda de recursos
madre soltera.
propios que la familia tiene para resolver sus conflictos.
* Antecedentes de alcoholismo en el padre, pero ms predictor an, es el
alcoholismo en la madre. Una vez que la familia est en conocimiento del embarazo, los padres co-
mienzan a vivir momentos difciles de rabia, pena, violencia y culpabili-
* Historia de abuso sexual.
dad. En ocasiones las reacciones de los padres requieren una acogida de
* Historia de inasistencia y desercin escolar y/o desmotivacin al estudio y parte del profesional, quien debe saber escucharlos en silencio, acompa-
bajo rendimiento escolar. arlos y contenerlos. Una vez establecida una buena relacin es importan-
te tratar de eliminar la sensacin de fracaso personal que sienten los pa-
* Tendencia a una menarquia precoz.
dres frente a la aparicin de un embarazo en su hija. As, el profesional
* Pareja mayor en 5-6 aos a la adolescente. debe tratar de centrar la bsqueda de soluciones futuras, alentando a los
padres a no quedarse slo en culpas.
* Caractersticas de personalidad como impulsividad, escaso espacio de
reflexin, dificultad para anticipar consecuencias y aprender de la ex- Puede ocurrir que la reaccin de los padres sea con violencia fsica. En estos
periencia.
casos se debe entender que la violencia puede ser producto de la angustia y
* Baja autoestima, sentimiento de ser poco aceptada, diferente o inferior. frustracin de las expectativas por el embarazo. An entendiendo lo anterior,
el profesional debe intentar hacerles ver la condicin de mujer embarazada de
* Ignorancia fisiolgica unida a una conducta sexual activa.
su hija, la proteccin que se le debe dar en esa condicin y los riesgos legales
* Insercin en grupo de pares sexualmente activos. que tal conducta puede acarrear.
* Embarazos previos .
En lo posible, el profesional debe facilitar el dilogo entre la adolescente y su
familia, ya sea con ambos padres, con la madre o con una figura, de tal forma
Por otra parte, el Servicio Nacional de la Mujer (SERNAM), propone que
que la adolescente pueda expresar lo que siente. Es importante, sin embargo,
una vez producido el embarazo adolescente y anterior al trabajo con fami-
considerar las dificultades de comunicacin que caracterizan a algunas familias.
lias, es necesario que el tcnico o profesional de la salud tome en conside-
racin varios aspectos .
La intervencin del profesional debe orientarse, cuando ello sea posible, a que
En primer lugar, como cada familia posee caractersticas propias, el profesio- la familia de la adolescente, especialmente su madre, la apoye, la ayude y le
nal debe en cada caso hacer una aproximacin tomando en consideracin la ensee lo relativo a la crianza de su hijo. Sin embargo, es importante que la
estructura, organizacin y dinmica particular de esa familia. propia madre adolescente asuma la crianza, an cuando pueda equivocarse y
no lo haga todo lo bien que la madre considere. Es importante evitar la desca-
Otro elemento importante de considerar es que la adolescente "no se transfor- lificacin, promoviendo el aprendizaje.
ma necesariamente en adulta debido al embarazo" . Esto es importante para
poder transmitir a la familia las posibles dificultades que puedan surgir y evi- Por otro lado, el bienestar psicosocial de la adolescente embarazada se rela-
tar la tendencia a presionar excesivamente hacia el rol de madre o adulta. Esto ciona tambin con la calidad de la relacin que profesional de la salud mantie-
debe darse en forma paulatina. ne con sta. Es importante, por lo tanto, que el profesional revise su actitud
ante la sexualidad de la joven y que sea capaz de entender que el embarazo es
Las intervenciones que haga el profesional debern siempre estar orientadas a el resultado de una compleja interdependencia de elementos. Es necesario
ayudar a crecer y a madurar a la adolescente y a su familia, sin tomar un papel desarrollar una actitud de aceptacin, libre de crticas y juicios.
........
4.11. FamiHa y ad!kdones* Se puede entender, dado el cuadro descrito, que sta sea una etapa vulnerable,
tanto para los individuos como para el grupo. Durante la adolescencia apare-
JI:ntrod uccin. cen algunas de las enfermedades mentales ms importantes o se manifiestan
los trastornos de personalidad. Tambin son frecuentes las crisis matrimonia-
El problema del abuso de drogas y alcohol ha sido objeto de numerosos les y las separaciones de los padres. En esta etapa pueden iniciarse conductas
estudios que toman en cuenta a la familia, desde distintas perspectivas: la fa- de riesgo, tales como el consumo de alcohol y drogas.
milia como factor de riesgo o causal, efectos de la drogadiccin en la familia,
o bien participacin de la familia en la prevencin y el tratamiento. Analizar la El abuso de drogas y disfuncin familiar
participacin de la familia en el problema de las adicciones no implica consi-
derarla como causante, sino ver cmo, en confluencia con otros sistemas a los Existen tres etapas en el uso de drogas por un adolescente: en la primera se
cuales est conectada, la red de relaciones familiares se vuelve vulnerable e consumen drogas legales (alcohol) como parte de un fenmeno social; en la
incorpora en ella la conducta adictiva de uno o ms de sus miembros. Signifi- segunda se consume marihuana, siendo la motivacin principal la cohesin e
ca tambin, por consiguiente, ver cmo puede ser parte importante en la bs- identidad que otorga el grupo de pares; en la tercera se inicia el uso de drogas
queda de soluciones. ilegales, dependiendo ms de la calidad de las relaciones padres-adolescentes
que de otros factores. Aunque este es un esquema simple y posiblemente su-
JFam!Jia y adoResce!lllda perado en la realidad actual, apunta al hecho de que las conductas adictivas
ms graves estn casi siempre asociadas a una importante disfuncin familiar.
Los dilemas que enfrenta el individuo en la consolidacin de su identidad se Incluso las adicciones ms precoces (como lo que ocurre con los solventes
expresan en el mundo concreto de sus relaciones sociales y en la organizacin voltiles), en las que las etapas descritas no se observan, se dan en mbitos
de sus capacidades en caminos cada vez ms definidos. Este perodo de osci- sociales de pobreza y marginalidad, y en familias tan desestructuradas, que
laciones, incertidumbres y al mismo tiempo de constantes gestos de auto-afir- por lo comn la conducta adictiva est asociada a abandono del hogar.
macin por parte del joven, encuentra a los padres en una etapa que tambin
puede ser crtica: estn -por lo menos- en la "edad media", y por lo tanto su Resulta difcil distinguir las vulnerabilidades que ponen en riesgo a una fami-
perspectiva vital tiene una medida ms concreta: los lmites y posibilidades de lia en relacin a las drogas. Se describe que en estas familias los hijos rara vez
las capacidades personales y de la relacin de pareja son ms visibles. Es, son reforzados y validados. Hay poca expresin de afecto y, en cambio, hay
pues, una etapa de inestabilidad en las reglas familiares, de menor cohesin, y frecuentes mensajes crticos y quejas, lo que genera progresivamente un te-
por lo tanto, de mayor ansiedad y ms conflicto, tanto intergeneracional como mor al fracaso, inseguridad, autoimagen negativa y evitacin de exigencia.
de la pareja parental. Tambin se mencionan las bajas expectativas educacionales de los padres ha-
cia sus hijos, las dbiles pautas de control e inconsistencia en los patrones de
Todas las conductas en las cuales se manifiesta una mayor autonoma del hijo disciplina y se resean estilos de crianza infantilizadores por parte de las ma-
estn relacionadas con el contexto familiar: en l esas conductas son dres. Por otra parte, hay estudios que muestran una alta incidencia de muertes
dimensionadas y adquieren significados acordes con las expectativas de los prematuras, a menudo repentinas y traumticas, en las familias de adolescen-
padres y con el clima emocional por el que atraviesa la familia durante el tes adictos. En muchos casos son prdidas que han significado una carencia
perodo -por lo general largo en nuestra cultura- que el hijo se despega. importante para uno de los padres del adicto; en otros, la muerte es un antece-
dente reciente en la vida de la familia, relativamente cercano al inicio del
consumo de drogas. Asimismo, son ms frecuentes las familias con un solo
* El desarrollo de este tema es una versin resumida del captulo "Familia y farrnacodependencias" del progenitor, aunque ste tiene una relacin significativa -y conflictiva- con otro
libro "Alcoholismo y farmacodependencias juveniles en Chile" De R. Florenzano, E. Carrasco y C.
Gazmuri. Editores CPU 1992. adulto (abuelo o ex-exposo, por ejemplo). Por ltimo, se ha constatado un
mayor riesgo de abuso de drogas en familias en las que existen fuertes brechas
No es difcil imaginar que alguien, atrapado en este clima emocional, busque
culturales -entre ellos y la comunidad, y entre padres e hijos- debidas a situa-
ciones de inmigraciqn. distintas formas de fuga. Qu estructuras y dinmicas interpersonales estn
asociadas a este estado de desnimo colectivo?
Sin embargo, ninguna de estas condiciones parece especfica. "las familias de
En los primeros estudios sobre las familias de adictos se describe a las madres
adictos parecen similares a otras familias con disfunciones severas" (Stanton,
como sobreprotectoras y masoquistas en su relacin con el hijo adicto, y al
1988). Comparadas con las familias con un miembro esquizofrnico o
padre como dbil o ausente. Las madres estn excesivamente involucradas
psicosomtico, aquellas con un miembro adicto son ms primitivas y directas
con los pacientes, para compensar una relacin empobrecida con el padre.
en la expresin de conflictos, y tienen en su interior alianzas ms abiertas y
Tambin informa que los hijos adictos tienen dificultad para separarse del
rgidas (como la prototpica relacin cercana y conflictiva entre la madre y el
medio ambiente de su hogar.
hijo adicto, mientras el padre queda distante o excluido).
En otras publicaciones aparecen caractersticas similares: en una descripcin
El rasgo sobre el cual existen ms evidencias y consenso, es que las familias ms acuciosa de este patrn tpico, se describe que cuando el hijo adicto es
de adictos tienen un~ historia multigeneracional de uso de drogas, en especial hombre, las madre est sobreinvolucrada, con una actitud indulgente, permisiva
alcohol, y tendencia a otras conductas compulsivas, como la automedicacin y sobreprotectora con el hijo adicto, el cual ocupa a veces una posicin de hijo
e incluso el juego. El ambiente cercano al hijo que desarrolla una adiccin "favorecido", que en su niez era visto como "bueno y fcil de criar". Por otra
suele ser de aprobacin y tolerancia al consumo de drogas como forma de parte el padre es descrito como desapegado, dbil o ausente, o bien como un
enfrentar problemas y de revertir estados de desagrado o desnimo. padre autoritario y violento, pero en forma inconsistente, y fcilmente contro-
lado por la madre. Cuando la adiccin se desarrolla en una mujer, sta tiene
Se puede concluir de estas observaciones que el consumo de drogas se instala una relacin de competencia con la madre, y el padre es indulgente y cercano
en familias vulnerables en distintas formas, siendo una de las ms posibles la a la hija. Distintos trabajos constatan que la frecuencia de incesto es mayor
existencia previa de pautas de organizacin que ya incluan la bsqueda del que en familias en las cuales no hay abuso de drogas.
efecto de drogas. Queda por ver ahora cmo la organizacin disfuncional de
una familia y la conducta adictiva de uno o ms de sus miembros interactan Otro aspecto importante, que es consistentemente seala<;to en las descripcio-
de modo que pueden perpetuarse y potenciarse mutuamente. nes de familias de adictos, es la minimizacin o negacin del problema gene-
rado por las drogas. Con frecuencia los padres no perciben las seales de cam-
La famHiia dlei adcto bios en las conductas del hijo. Cuando el problema explota se culpan mutua-
mente o bien culpan al hijo y a sus amistades, con la implicancia de que tanto
la induccin de stas al consumo de drogas o el efecto de la adiccin sobre su
Los miembros de las familias que tienen un miembro adicto describen el am-
conducta lo absuelve de la responsabilidad sobre lo que hace. De este modo,
biente familiar como apagado, sin afecto y sin alegra. Las emociones ms
intensas a menudo provienen de situaciones de violencia. aunque todos sepan que un miembro de la familia tiene una adiccin, la res-
puesta concreta frente a esta realidad revela que se ignora el riesgo o las gra-
ves consecuencias que el problema puede tener.
Experimentan sentimientos crnicos de alienacin mutua, soledad, abandono
y rechazo, as como de culpa, rabia y ansiedad. El joven que usa drogas se
Esta forma de encarar la realidad est relacionada con conflictos personales y
siente excluido, no aceptado ni entendido, y encapsulado. La comunicacin
conyugales de los padres, que se manifiestan en distancia emocional, falta de
dentro de la familia se caracteriza por mensajes confusos, dificultad para ha-
intimidad, vida sexual insatisfactoria, y que hacen muy difcil ejercer adecua-
blar en forma directa, evitacin del contacto visual, y por el bloqueo frecuente
damente la funcin parental. La tarea de coordinar y compatibilizar las dife-
de las interacciones didicas debido a la intromisin de terceros.
rencias en actitudes y criterios en relacin a la crianza, se contamina con lo
...........-
que ocurre en la vida de pareja. Especialmente difcil resulta poner lmites claros este contacto con la familia est asociado a perodos libres de drogas: el hijo
a los hijos y compartir la autoridad. La creciente autonorra del hijo durante la se acerca cuando "est bien", y aunque lo haga para obtener recursos y conse-
adolescencia, que siempre obliga a los padres a revisar constantemente los crite- guir as ms drogas, pierde la independencia que tena al estar en el mundo de
rios que aplican, pone a prueba la capacidad de confianza y apoyo mutuo. la droga. En las familias con un slo progenitor el proceso de separacin es
an ms difcil.
Una mirada ms distanciada de estos procesos permite constatar hasta qu
punto el hijo que abusa de las drogas puede estar atrapado, al hacer uso de una Estas observaciones han llevado a distintos autores a plantear que el uso
independencia que no es tal. Se ha observado que durante el perodo de recu- de drogas "puede ser visto como una solucin paradoja! al dilema de dejar
peracin de un joven en tratamiento por adiccin, las familias sufren crisis, el hogar o permanecer en l". Por una parte, el adicto experimenta inde-
que pueden incluir la separacin de los padres o el desarrollo de otros snto- pendencia, autonoma y distancia por rebelda, entrando en la escena de la
mas en un hermano. Estas crisis se atenan o desaparecen cuando ocurre una droga contra los deseos de los padres. Ms an, cuando est bajo los efec-
recada en el hijo adicto. Tambin se describe que a veces las familias sabo- tos de las drogas, se siente separado, con vida propia y poderoso. Por otra
tean el tratamiento del hijo, y que las recadas de ste se producen cuando parte, satisface la necesidad compartida por padres e hijos de postergar la
retorna al hogar despus de un programa de rehabilitacin.
separacin real, al fracasar en distmtos aspectos de sus vidas, obligando
as a los padres a seguir actuando como tales. La "presencia" del hijo se
Estas observaciones, anlogas a las que se haban realizado en familias con vive a travs de actitudes de vigilancia, control, o preocupacin perma-
miembros portadores de esquizofrenia, llevaron a considerar la drogadiccin nente, an cuando no est en el hogar.
como parte de un "mecanismo homeosttico" de la familia, y por lo tanto
como un sntoma de la disfuncin de sta. Sin embargo, este concepto puede Es importante sealar que la idea de bloqueo evolutivo no es nicamente apli-
ser entendido de un modo reduccionista: la familia "causa" la drogadiccin . cable al hijo que consume drogas. El fracaso colectivo en una etapa del ciclo
Como veremos, hay actualmente perspectivas ms coherentes y complejas vital, as como tiene diversos factores antecedentes y condicionantes, puede
que permiten entender mejor los fenmenos descritos.
tener expresiones variadas en distintos miembros de la familia. La impotencia
de los padres para proteger y dar afecto, que va de la mano con conflictos
M<(])cltellos e lhlJp>ll:ess e!lll rtell.ad!lll .a Ha f.amiill.a I!IleD clJmg.aclkto conyugales nunca resueltos, tienen como consecuencia_que el desarrollo per-
sonal y de la pareja se ven profundamente trastornados. La ruptura del matti-
:H.. Blloqueo evola.utvo monio, o la depresin de uno de los dos padres, cuando son parte de este proceso,
pueden ser vistas por la familia como un resultado del problema de la droga.
Uno de los rasgos que fue analizado antes como seal de vulnerabilidad en
una familia, es la existencia de prcticas de crianza infantilizadoras y 2. Orgallllz2ciilll ern torillo a na droga
simbiticas, que impiden o frenan los procesos de individuacin-separacin.
Hay evidencias de que cuando se desarrolla una conducta adicta en un miem- La observacin de los procesos relacionados con la interaccin entre la con-
bro de la familia, esta dificultad se acenta en forma importante. ducta adictiva y la disfuncin familiar, ha llevado a desarrollar el concepto de
que la droga llega a formar parte de la organizacin familiar, cumpliendo en
Se ha observado, por ejemplo, que la cercana entre el hijo adicto y su familia ella una determinada funcin. Steinglass (1987), a partir de sus investigacio-
es mayor que la de hijos no adictos. Distintas investigaciones llegan a datos nes sobre "la familia alcohlica", seala que en estas familias las "conductas
concordantes: aproximadamente dos tercios de los drogadictos hombres, me- relacionadas con el uso del alcohol han llegado a representar un papel impor-
nores de 35 aos, viven con su familia de origen, y entre un 80 y 85% mantie- tante dentro de los mecanismos morfogenticos y morfoestticos del sistema
ne al menos un contacto semanal con sus figuras parentales. Es frecuente que de la familia". Dicho de otro modo, el alcoholismo y las conductas vinculadas
a ste se han convertido en principios organizadores centrales en torno de los
....--
gua para la capacitacin de equipos rnultiprofesionales 229
este hecho. Originado en la experiencia con alcohlicos crnicos, este concepto

cuales se estructura la vida de la familia. Una de las consecuencias de este
se aplica especialmente a la esposa del alcohlico, pero su utilidad parece menor
proceso es que la familia acenta la estabilidad a corto plazo, a expensas del
cuando se aborda el problema de la familia joven que consume drogas.
crecimiento a largo plazo. Para que esto ocurra el alcohol invade las "estruc-
turas reguladoras profundas": la identidad y el temperamento de la familia.
Una tpica manifestacin de esto es el ciclo sobriedad-embriaguez, en el cual 4.12. La entrevista relacional
las conductas colectivas relacionadas con la expresin emocional y la regula-
cin de la cercana-distancia, se condicionan de modo que son claramente
distintas en estos dos estados. Esta modificacin de las estructuras reguladoras Introduccin
hace ms probable que el alcoholismo persista.
La entrevista es la tcnica clnica ms importante, ya que entrega mucha
informacin y puede tener significativas consecuencias para las personas
Aunque estos conceptos han surgido de la observacin de familias con un que participan en ella. Este mtodo se utiliza con diversos fines, en una
miembro adulto como alcohlico crnico, son tambin vlidas para otras gran variedad de situaciones y circunstancias. Como la entrevista supone
adicciones y para otra etapa evolutiva, como la del adolescente y el joven. bsicamente alguna forma de comunicacin entre dos o ms personas, organi-
Quizs la diferencia ms importante es que el ciclo sobriedad-embriaguez zada alrededor de un objetivo especfico, se puede llevar a cabo sin especiales
modifica radicalmente el proceso de individuacin-separacin, propio de esta
dificultades en la mayora de los casos y se puede adaptar para muy diversos
etapa. La idea central, sin embargo, es la misma: la droga y el mundo creado
fines. Nos referiremos aqu a la aplicacin de un enfoque relacional en una
por ella se acoplan de modo que mutuamente se condicionan y perpetan.
entrevista, tanto si se realiza con un individuo como si en ella participan dos o
Agregando los aportes de otros autores representativos de las tendencias re- ms miembros de una familia.
cientes acerca en la terapia familiar, es til considerar que el "sistema Definimos una entrevista como relacional cuando el entrevistador privilegia
perpetuador del problema" no est restringido a la familia, sino que est con- una perspectiva contextua! del problema que se trata en la entrevista, tanto si
formado por todos aquellos que estn involucrados en el problema e intentan ste es considerado de naturaleza psicosocial como de naturaleza biomdica.
solucionarlo. No se refiere esta idea a los factores culturales, econmicos y Tal como ha sido desarrollado en los captulos anteriores, esta perspectiva
macrosociales del abuso de drogas, sino a las distintas personas (familiares, contextua! se traduce en un dilogo que visualiza la organizacin relacional en
amigos, profesores, miembros del equipo de salud mental, etc.), que estn
torno a un determinado problema, sntoma o enfermedad.
conectadas con el individuo farmacodependiente y pueden ser partcipes de
las condiciones que mantienen su conducta. La informacin obtenida en una entrevista es proporcionada por la o las perso-
nas que participan, en forma directa, a travs del contenido de su relato, o bien
3. Codependenda aquella que es expresada en forma no verbal, a travs de sus gestos, su postura
corporal, sus miradas (ver captulo sobre comunicacin). Cuando en la entre-
El nfasis est puesto en las caractersticas personales del codependiente y no
vista estn presentes dos o ms miembros de una familia, se agrega la infor-
en la dinmica interpersonal y grupal que ya fue descrita. Las definiciones
macin que proporciona la interaccin entre ellos ante el entrevistador.
usadas apuntan al individuo: una persona codependiente es aquella que ha
dejado que la conducta de otra persona la afecte, y que est obsesionada por
Por otra parte, el entrevistado se encuentra influenciado por la persona del
controlar esa conducta. Las caracterizaciones se extienden en los rasgos que
entrevistador. Cuando una persona es entrevistada por un profesional experto
pueden presentar: tendencia a sentirse responsable por otras personas, a sentir
o por alguien a quien percibe con una mayor jerarqua que l, puede sentirse
ansiedad y culpa si otras personas tienen problemas, a anticiparse a las necesi-
amenazada, lo que se manifiesta en distintos comportamientos, como por ejem-
dades de los dems, a sentirse vctimas, a tener baja autoestima, etc. Incluso se
plo, en una forma exageradamente condescendiente o exageradamente con-
plantea que provienen de familias disfuncionales, pero que tienden a negar
.._..-
trolada o incluso en forma desconfiada o francamente hostil. 6. Diferenciacin:

Habilidad para separarse a s mismo de los participantes y no verse atrapa-
Complementariamente, la actitud del entrevistado tambin influye en el entre- do por el proceso de la familia. Para esto es importante conocerse, saber
vistador. En el ejemplo mencionado, el entrevistador tambin puede tener una cmo uno reacciona para as no atribuirlo a los entrevistados, sino stos se
actitud desconfiada que amplifica la del entrevistado. Por esto es necesario
sienten inseguros de tomar riesgos o contestar preguntas.
tener en cuenta los elementos del contexto cuando se observa el comporta-
miento de una persona, as como es preciso que el entrevistador tome concien-
7. Variabilidad:
cia de la interaccin que se desarrolla entre las personas involucradas, inclu- Consiste en actuar de distintas maneras segn corresponda a la situacin:
yndolo a l mismo. La observacin de este tipo de interacciones tambin apoyar, confrontar, estar serio, divertido, etc. Esto con el fin que se explo-
constituye una importante informacin para el entrevistador. ren nuevas habilidades y recursos en la familia. Muchas veces durante la
entrevista afloran emociones y sentimientos de los afectados, por eso es
Caractersticas del eililtirevli.stadlor que Ifad[taum la enntrevsta: importante que se les trate con respeto. Tambin es bueno usar el sentido
del humor; la risa facilita un ambiente para el aprendizaje de nuevas for-
:n.. .!Escucha activa: mas de enfrentar los problemas.
Habilidad de escuchar lo que se dice, y lo que no se dice o est entre lneas,
acerca de los sentimientos de la persona. 8. Contacto:
Habilidad para llegar a cada persona y tocar su parte emocional e intelec-
2. Visin perifrica: tual. Es importante motivar a los otros a que se expresen.
Habilidad de ver, or, intuir el proceso del grupo o familia entrevistada.
Capacidad de darse cuenta de lo que pasa en cada momento, y del modo en 9. Autorrevelacin:
que cada uno responde a la entrevista. Capacidad de utilizar los propios sentimientos, pensamientos y reacciones
para aportar a la definicin del problema. No por esto se pierde la distancia
3. JEmpata: necesaria para mantener el rol. Los lmites se mantienen, pero esta cuali-
Bsicamente es "ponerse en los zapatos del otro" y ver el mundo como esa dad permite que el entrevistador sea percibido como persona, y eso facilita
persona lo ve. Lo que a cada uno le ha tocado vivir influye en las creen- f
el trabajo. -
cias, valores, sentimientos y posturas ante la vida, haciendo que dos perso-
nas no sean iguales. Sin embargo, el entrevistador debe ser capaz de captar lO.lFlexibilidad:
las necesidades de cada uno de los miembros de la familia entrevistada. Capacidad de modificar el diseo del plan de trabajo si es necesario, ya
que puede que en el diseo no se hayan tomado en cuenta ciertas necesida-
4. Sentido dle} tiiempo: des de la familia, o que stas hayan cambiado.
Saber cundo intervenir y cundo guardar silencio es importante, ya que
en los silencios es cuando las personas absorben la informacin que les
han entregado. Si se hacen muchas intervenciones durante la entrevista, JLa elilltirevista famm.ar
pueden sentirse bombardeados y se pierde impacto.
Adems de la entrevista clnica individual que el integrante del equipo de
5. CBarid.ad: salud lleva a cabo con el paciente, el profesional puede realizar una entrevista
Habilidad de presentar la informacin en forma breve y fcil de compren- familiar en la siguientes circunstancias:
der. Si se entregan contenidos muy largos o confusos, se pierde impacto.
* Cuando entienda que el problema o sntoma tiene relacin con una
La idea es mantener la atencin de los entrevistados la mayor cantidad de
tiempo posible. disfuncin familiar
* Cuando una patologa individual, por su gravedad o cronicidad, afecta el de salud, en una sala que asegure cierta privacidad y que no se produzcan
equilibrio familiar.
interrupciones, ya que los temas tratados en la entrevista son ntimos. Ade-
ms, se recomienda no usar el escritorio, ya que ste establece una distancia,
* Cuando uno de los miembros de la familia vive una situacin crtica o sino ms bien poner las sillas en crculo y a una misma altura. La entrevista
crnica (tanto biomdica como psicosocial) que requiere el apoyo coordi- tambin puede desarrollarse en el domicilio de la familia.
nado de los dems.
La entrevista familiar se puede realizar con dos o ms miembros de sta; sin lFases de la entrevista
embargo, es ms razonable entrevistar al grupo natural en el que se manifiesta
el problema, iniciando as de inmediato la bsqueda de una solucin. Este tipo Toda entrevista se desarrolla en varias fases, en un proceso cuya secuencia no
de entrevista va mucho ms all de una reunin del profesional con la familia; es fija ni es explcita, pero que el entrevistador debe tomar en cuenta.
se trata de una actividad compleja que requiere una metodologa especial para
captar las creencias, normas y reglas que definen la familia, sus relaciones :n.. Fase de "acoplamiento", o fase social, en la cual se inicia el contacto, las
afectivas, los papeles aceptados o impuestos, las barreras para el cambio y los personas se conocen y definen su relacin. El aspecto "social" de esta fase
valores existentes. no debe minimizar su importancia, tanto por la confianza que est en juego
como por la informacin que se intercambia en ella. En una primera entre-
La entrevista debe esclarecer las pautas relacionales y en su transcurso el pro- vista, el encuentro y "acoplamiento" con la familia es lo fundamental, ya
fesional y la familia deben poner en comn sus ideas, acuerdos y diferencias, que esta condicin hace ms fcil trabajar. En esta etapa es importante
para llegar, en conjunto, a encontrar una va de solucin o metas a trabajar en poner atencin a ciertos aspectos del contexto, como son: el lugar donde
la intervencin familiar.
toman asiento los distintos miembros de la familia, la distancia entre ellos,
quin toma la iniciativa para hablar, etc. Es preciso que en esta etapa el
El punto anterior es muy importante, ya que una definicin de problema que profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general pro-
no es hecha por la familia, difcilmente tendr resultados positivos. Las fami- voca la situacin de entrevista en las personas.
lias, como todo sistema relacional, tienden a mantener la homeostasis. Si un
agente externo viene a perturbar el sistema sin tomar en cuenta sus propias 2. Fase intermedia, en la cual se explicitan los motivos de la entrevista, se
necesidades y creencias, es posible que, no solo no logre ningn cambio, sino recopila informacin en forma ms estructurada y se definen los proble-
que contribuya a mantener la situacin problema. Es por esto esencial que el mas que sern trabajados. Es importante recordar que este proceso es rec-
funcionario o experto y la familia coordinen sus esfuerzos para definir un proco y no es neutro, de modo que mientras se recopila informacin tam-
problema cuya definicin sea concordante con la visin que tiene la familia y bin se transmite informacin.
que, desde esa visin, tenga la posibilidad de un cambio.
3. JFase de cierre, en la cual se formulan los acuerdos logrados en relacin
Tomando en consideracin que la familia es un sistema, el personal de salud con los problemas que fueron definidos.
debe poner atencin en las relaciones existentes entre sus miembros como una
totalidad, tratando de no focalizarse en un individuo, para que, de este modo, Las entrevistas tienen una duracin variable segn el problema de origen y el
las opciones para un cambio sean mayores. tiempo de que disponga el entrevistador. Por lo general no debe sobrepasar la
hora, ni ocupar menos de treinta minutos. Slo en este tiempo es posible cono-
Por otra parte, la entrevista familiar tiene ciertos aspectos generales importan- cer a la familia y definir en conjunto el problema a trabajar y las metas concre-
tes de destacar, entre ellos estn el lugar, la duracin y su periodicidad. En tas de intervencin.
cuanto al lugar, la entrevista puede llevarse a cabo en el consultorio o centro
....--
El nmero de entrevistas a una familia es sumamente variable. Depende de los

El entrevistador puede seguir la siguiente pauta para realizar la entrevista
objetivos o metas planeadas, de la disponibilidad de la familia y del funciona-
y elaborar la informacin de modo que incorpore las hiptesis relacionales
rio de salud, as como de la motivacin de ambas partes para el trabajo. Por lo
que construya con la familia y le permitan definir conjuntamente un pro-
general, para tener un conocimiento suficiente sobre la relacin del "sntoma"
con la disfuncin familiar, se necesitan de una a tres sesiones. blema a trabajar.
Frente a un determinado problema, sntoma o queja, plantearse las siguientes

Las entrevistas sucesivas tienen como objetivo conocer y evaluar los cam-
preguntas:
bios producidos. En estas reuniones se espera profundizar en la problem-
tica de la familia, al tiempo que se buscan vas de solucin a nuevos pro-
* Desde cuando ocurre, con qu frecuencia e intensidad?
blemas. En las sesiones siguientes conviene mantener las recomendaciones
de la primera entrevista. * Qu ocurri antes en la vida familiar o personal? Qu posibles
desencadenantes tiene?
Otro aspecto esencial de la entrevista familiar es mantener una "parcialidad
* Cmo y a quin es comunicada y en que forma la preocupacin o la que-
ja? Entre quines es hablado y con qu resultado?
multidirigida", es decir, comprender a cada uno de los integrantes de la fami -
lia, sin aliarse rgidamente con alguno de ellos. De este modo, se facilita la
* Qu consecuencias ha tenido el problema en cada uno y en las relaciones
familiares?
interaccin y se minimiza la repeticin de las pautas de relacin de la familia
durante la entrevista. Con el mismo fin, es importante que el profesional esta-
* Qu hace cada uno frente al problema?
blezca desde el principio las reglas bsicas que regirn la entrevista. La fami-
* Qu soluciones han sido intentadas?
lia debe comprender que al profesional le interesa el grupo como totalidad y
* Qu cambios ha tenido o tiene el problema en el tiempo y en diferentes
contextos?
que ahora no est tratando a un individuo en presencia de su familia.
* A qu atribuye cada uno el problema, qu significados le dan?
lBfiiptess reHac.ionaHes * En qu momentos y en qu contextos el problema se atena o desaparece?
* Qu aspectos de las relaciones familiares no son afectados por el problema?
El carcter "relacional" de la informacin que es elaborada durante la entre- Definkn die tm probllema "trabajable"
vista es posible si quien la realiza piensa de modo "relacional". Por ejemplo,
hacer un genograma implica no solo consignar los miembros de una familia
La definicin de un problema es una tarea conjunta entre el entrevistador y los
sino graficar las relaciones familiares. Este "pensar de modo relacional" se
miembros de la familia que participan en la entrevista. Se trata que, dentro de
traduce en hiptesis relacionales que son las suposiciones que se proponen
la realidad enormemente compleja que se presenta en la entrevista, se logre
como base para razonar. No son ni verdaderas ni falsas, sino que deben con-
una visin compartida que haga posible un cambio.
trastarse y hacerse ms complejas a medida que avanza la entrevista.
Las hiptesis son, para el entrevistador, un punto de partida en la investi-

* Un problema es una situacin indeseada, constituida por actos que lleva a
cabo una persona (puede ser una conducta voluntaria o involuntaria), que
gacin del problema familiar, y por lo tanto constituyen una gua para la
se presenta en forma repetitiva y que produce algn tipo de sufrimiento a
entrevista que realiza. La hiptesis sirve para organizar todos los datos con-
la persona, a su familia, o algn ser querido.
fusos referentes al problema, y debe ser formulada como una propuesta que
reformula el problema que se discute en el marco de las relaciones familiares,
y no designando o enfocando a una persona como "el" problema o bien "la"
* Para una clara definicin de la situacin problema, hay que preguntarse
causa de los problemas. qu es problema, por qu es un problema, a quin afecta, cmo afecta y
cules son los intentos de solucin que han utilizado los afectados.
T Aplicacin del modelo de salud familiar:
237
236 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria gua para la capacitacin de equipos multiprofesionales
* Generalmente las soluciones ya intentadas mantienen o exacerban el pro- * Cul es la postura del paciente.
blema.
* El entrevistador desea que el paciente haga algo. Comunicar a la persona
esta idea debe ser de tal manera que pueda ser aceptada por el paciente, y
* Para que una dificultad se transforme en problema, se deben cumplir dos
que tenga cierta coherencia con lo que l mismo piensa, y que a la vez sea
condiciones:
algo distinta para que exista crecimiento y cambio.
a. Que se le haga frente en forma equivocada.
b. Que cuando no se alivia la dificultad, se siga aplicando la misma solucin. * El lenguaje para comunicar estas ideas debe ser adecuado a la edad, nivel
educacional y social de la persona entrevistada.
* Para romper el crculo vicioso se propone para el entrevistador:
Aspectos tcnicos de una entrevista
* Ayudar a que la persona encuentre una solucin nueva y creativa, cui-
dando que el entrevistador no tome una postura rgida frente a la situa-
Es necesario tomar en consideracin algunos aspectos tcnicos que pueden
cin. Es importante respetar los tiempos de cada persona. Darle pocas
vueltas a la idea que se desea comunicar, para no perder impacto. Es contribuir a que se cumplan mejor los objetivos de la entrevista.
importante determinar cul miembro es el que est ms interesado por l. Focalizar. Es importante especificar y detallar el problema que se intenta
cambiar el problema; generalmente es el ms afectado, y por lo tanto el resolver.
ms motivado (el pedir un ejemplo es la mejor manera de obtener in- 2. Averiguar cul es el motivo de la entrevista o por qu la persona pide
formacin concreta). Abrir vas de comunicacin diferentes y ms ex- ayuda en ese momento, as se puede seguir la entrevista con una direccin
peditas para resolver el problema. especfica.
3. Registrar el lenguaje de los consultantes. No ignorar su imagen del mundo
* Determinar metas y objetivos concretos y evaluables: Cul sera una ni hablarles como a colegas.
seal de que hay cambio? Esto es establecer lo que se llama el cambio 4. Averiguar las soluciones ya intentadas.: As, si se propone una solucin ya
mnimo posible. se sabe qu conductas ya fueron probadas y con qu grado de xito o de
fracaso.
* Cuando el paciente se pasa de un problema a otro, se le pide que priorice 5. No descalificar la importancia que el problema tiene para la persona
su problema central, esto se puede hacer a travs de preguntas como qu 6. Fijar metas Claras y concretas, as existe un criterio para saber si ha existi-
es lo que a Ud. le complica ms? do cambio o no.
7. No emplear estrategias de intervencin sin cuestionarse su utilidad.
* Considerar aspectos relacionales, verbales y no verbales. 8. No entusiasmarse con la propia idea, sin tomar en consideracin la del
paciente.
* La comunicacin a nivel relacional (tono de voz, miradas, postura, etc.) 9. Plantear una solucin desde otro punto de vista.
tambin expresa informacin, por lo tanto es preciso estar atenta a ella. No 1O. Ser directivo, hacerse responsable por crear la oportunidad para el cambio.
hay que olvidar evaluar la postura o mirada que tiene el paciente respecto 11. No ser pedaggico, es decir no confundir el inters en algn sentido con
del problema, ya que esta observacin permite tener las guas necesarias decir todo lo que tiene que hacer la persona.
para sugerir un plan de trabajo adecuado a su propio contexto. 12. Preocuparse del para qu del propio quehacer.
13. No tratar de erradicar un problema, sino atenuarlo solamente.
* A partir de lo anterior, hay que hacer proposiciones de trabajo congruentes 14. No tratar de que los pacientes estn agradecidos con uno. No darse el m-
con esta postura del paciente. Para eso es necesario tener en cuenta: rito de los cambios positivos.
...,.-
gua par:1 la capacitacin de equipos multiprofesionales 239
bucin que el sistema familiar hace al problema detectado. Esto se aplica a

4.13. Slistemas die reglistro lfamlillliar
familias con problemas recurrentes de toda ndole, de la cual no se excluyen
aquellos sistemas que involucran enfermos crnicos, graves o terminales que
El gen. o grama: con.ce:ptos te:ricos requieren un apoyo determinado.
Una forma de estudiar a la familia como sistema es a travs de un mtodo de A travs del geno grama es posible identificar patrones presentes de enferme-
registro que permite obtener, agrupar y mostrar informacin de la estructura dad y la manera en que la familia la ha enfrentado en el pasado. Por ejemplo,
familiar y de las relaciones existentes dentro de ella. Este mtodo es el los roles familiares pueden cambiar en respuesta a la dolencia. En una familia
geno grama, til herramienta grfica que resume la informacin relevante. Per- determinada se podra dar por generaciones que ante la enfermedad grave de
mite conocer los datos de la familia de una manera "visible", obteniendo in- un nio pequeo, su madre se haga totalmente cargo de l, descansando sus
formacin de los miembros y sus relaciones a lo largo de al menos tres gene- labores en un hijo mayor. Estos cambios pueden ser funcionales o
raciones. Tiene la ventaja de que luego de realizar el genograma no es necesa- disfuncionales, dependiendo del efecto causado por dicha adaptacin.
rio preguntar nuevamente sobre aspectos de la historia familiar que fueron
olvidados despus la entrevista. McGoldrick y Gerson (1987) han propuesto seis categoras informativas con-
tenidas en el genograma:
El genograma tambin puede ilustrar acerca del ciclo vital actual, aconteci-
mientos vitales, relaciones afectivas y recursos del grupo familiar. De esta l. Estructura familiar
manera, puede ser analogado a una "radiografa" de la familia, en la que pue-
den ser descubiertos problemas emocionales ocultos, la repeticin de ciertos Comprende la composicin de la familia (familia extensa, nuclear ntegra,
patrones relacionales y de ciertas enfermedades, establecimiento de valores y nuclear con parientes prximos, nuclear ampliada, binuclear y monoparental)
normas, y tambin la existencia de problemas psicosociales influyentes. y el subsistema fraternal (orden de nacimiento, diferencias de edad y gnero).
Una de las caractersticas importantes del genograma es que brinda la posibi- 2. Adaptacin al ciclo vital familiar
lidad de ser confeccionado en conjunto con el entrevistado. Esto tiene diferen-
Implica conocer en qu etapa del ciclo vital est la familia; las transiciones o
tes ventajas: contribuye al establecimiento de una relacin de confianza, ali-
crisis normativas a las que se est adaptando y la posibilidad del surgimiento
via la incomodidad del entrevistador para preguntar sobre temas delicados,
de una asincrona en alguna de las etapas, entendindola como un aconteci-
ayuda a disminuir la resistencia y a aumentar la honestidad del paciente. De
esta manera, el entrevistador y el paciente pueden elegir un rea a trabajar miento desplazado en el tiempo.
segn los problemas detectados, las enfermedades, acontecimientos vitales
estresantes y los recursos familiares encontrados. Esto permite una valoracin 3. Repeticin de pautas a travs de generaciones
ms real de las metas propuestas, establecindose un plan de intervencin realista. Esto permite ayudar a las familias y evitar repeticiones presentes y futuras de
las pautas que tengan un carcter negativo. La repeticin de patrones a lo
Por otra parte, en momentos de crisis, la construccin conjunta puede tener un largo de generaciones puede relacionarse con la estructura, la morbilidad o
efecto calmante, invita a un modo de pensamiento racional, menos gobernado
pautas de funcionamiento familiar.
por sentimientos intensos y sobretodo, permite al sujeto mirar el problema en
un contexto familiar, ms que individual.
4. Sucesos de la vida y funcionamiento familiar
El geno grama podr ser usado como un instrumento diagnstico al permitir al Esto se refiere a acontecimientos vitales estresantes que pueden estar causan-
integrante del equipo de salud contrastar hiptesis relacionadas con la contri- do crisis y disfunciones familiares. Estas situaciones pueden ser recientes (pr-
dictas tales como fallecimientos, abandonos, separacin) o pasados. Para estu- 3. Consignar personas convivientes a travs de una lnea horizontal
diar el impacto debe analizarse la tipologa familiar, las edades de los miem- discontinua.
bros y las redes de apoyo con que cuenta. Tambin puede haber coincidencia o
recurrencia de fechas, edades o acontecimientos significativos, cuando se ob- 4. Ubicar a los hijos de mayor a menor, en orden de izquierda a derecha,
serva que situaciones crticas ocurren en una determinada poca y es posible unindolos a la lnea horizontal que une a los padres.
descubrir tensiones en la historia familiar que las explican (por ejemplo: las
"reacciones de aniversario"). 5. Dibujar, en el caso de hijos adoptivos, la lnea que une a la pareja con
el(los) hijo(s) adoptivo(s) de manera discontinua.
Al estudiar el genograma se pueden indicar los recursos cuantitativos (red
social), en cuanto al nmero de personas y su relacin de parentesco; a quin 6. Consignar el parto con feto muerto a travs de una "X" en el smbolo
es posible dirigirse en un momento de crisis, etc. Esto es central para el diseo correspondiente.
de estrategias de intervencin frente a acontecimientos vitales graves. 7. En el caso de aborto, graficarlo con un crculo negro en el caso que sea
espontneo, y con una X (en vez del smbolo de hombre o mujer) en el
5. Pautas vinculantes
caso que sea provocado.
El genograma es un medio til para reconocer las relaciones de cercana, distan- 8. Trazar la intenupcin del matrimonio a travs de dos banas inclinadas
cia, trangulaciones, conflictos, etc., del grupo familiar. Sin embargo, este aspecto sobre la lnea horizontal de matrimonio o convivencia.
puede cambiar con el tiempo, por lo que es esencial la recorreccin de ste.
9. En los casos de mltiples matrimonios o convivencias se debe tener en
6. Equilibro y desequilibrio famiHar cuenta las diferentes posibilidades:
Cuando slo el hombre o la mujer se ha casado ms de una vez, se

La familia oscila entre el mantenimiento del equilibrio (homeostasis) y el cam-
registra el ltimo matrimonio (o convivencia a la derecha).
bio. Sin embargo, no es poco frecuente que para mantener el equilibrio surjan
conflictos, que llevan a una modificacin de las relaciones. Cuando son los dos miembros de la pareja quienes se casan (o convi-
ven) nuevamente, situar el ms reciente en el centro.
Diiseo deH gellllograma
10. Sealar a las personas que viven en una misma casa con una lnea
discontinua alrededor de todas ellas.
Para la realizacin del genograma es recomendable seguir tres pasos:
11. Consignar al paciente ndice por una lnea doble alrededor del cuadrado o
El primer paso consiste en realizar el trazado de la estructura familiar, toman- del crculo, segn se trate de un hombre o una mujer, respectivamente.
do en cuenta los siguientes aspectos:
12. Sealar el fallecimiento de un miembro de la familia trazando una "X"
l. Consignar los miembros de la familia, representando por un cuadrado a dentro del smbolo conespondiente.
los hombres y por un crculo a las mujeres.
El segundo paso en la realizacin del genograma consiste en consignar las
2. Consignar el matrimonio entre dos personas a travs de una lnea horizon- edades de los miembros de la familia y las fechas de sucesos significativos.
Esto sirve como medio para ubicar la etapa del ciclo vital en que se encuentra
tal continua que une el cuadrado con el crculo, teniendo presente que el
cuadrado se sita a la izquierda y el crculo a la derecha. la familia y comprender las crisis normativas y no normativas de ella. En este
segundo paso no deben dejar de considerarse ciertos aspectos:
l. Registrar la edad de cada miembro de la familia dentro del smbolo de JEn AJPGAR fammar
cada uno.
2. Registrar la fecha de nacimiento y fallecimiento encima del smbolo co- Otro sistema de registro lo constituye el APGAR familiar, el cual es un cues-
rrespondiente, a la izquierda y derecha respectivamente. tionario autoadministrado que consta slo de cinco preguntas cerradas y ha
sido diseado para obtener una evaluacin rpida y sencilla de la integridad de
3. Sealar la edad de la persona al morir al interior del smbolo correspon- la funcin familiar (entendindose por funcin la promocin del crecimiento
diente. emocional y fsico y la maduracin de las personas). Con este cuestionario no
se obtiene una evaluacin objetiva de la funcin familiar, ya que mide el grado
4. Registrar fechas de matrimonio y separacin en la lnea horizontal que une de satisfaccin con que la percibe el encuestado. No mide la disfuncin fami-
a la pareja. liar en s misma.
El tercer paso consiste en la consignacin de cierta informacin que es rele- Cada pregunta se punta con una escala que va de O a 2, en la que O equivale a
vante en el momento de "leer" el genograma de una familia. Esta informacin "casi nunca", 1 a "a veces" y 2 a "casi siempre", obtenindose un ndice fi.nal
es la siguiente: entre O y 10.
l. Indicar los recursos familiares tanto econmicos como afectivos, con un Existen tres categoras de funcionalidad familiar:
asterisco sobre el smbolo correspondiente. Anotar a pie de pgina de qu
tipo de recurso se trata. * Familias altamente funcionales (7 a 10 puntos).
* Familias moderadamente funcionales (4 a 6 puntos).
2. Registrar las relaciones entre los miembros de la familia a travs de diver- * Familias severamente disfuncionales (O a 3 puntos).
sos tipos de lneas que unen los smbolos correspondientes a los miembros
de la familia. A continuacin se sealarn las preguntas y alternativas de respuesta de este
cuestionario:
Las relaciones pueden ser:
Muy unidas o fusionadas Cuadro N 9
Unidas Cuestionario AJP'GAJR Fammar.
Pobres o conflictivas
Unidas y conflictivas PREGUNTAS: 1 Casi siempre A veces Casi nunca
Distantes l. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de
mi familia cuando algo me perturba.
Apartadas o separadas 2. Estoy satisfecho con la forma en que mi
familia discute reas de inters comn y com-
3. Consignar los problemas de salud a la derecha de la persona (smbolo). parte los problemas resolvindolos conmigo.
3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos
de hacer nuevas actividades o cambios en mi
4. Registrar los sucesos familiares crticos, como prdida de trabajo o migra-
estilo de vida.
ciones, a la izquierda del smbolo con-espondiente, con la sigla AV (acon- 4. Estoy de acuerdo con la forma en que mi
tecimiento vital estresante) y al pie de pgina sealar de qu acontecimien- familia expresa afecto y responde a mis
to se trata. sentimientos (angustia, amor y pena).
5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo
que mi familia y yo pasamos juntos.
De esta manera, el APGAR Familiar contribuye a generar una pequea base Las preguntas permiten una medida cualitativa de la satisfaccin de los miem-
de datos que reflejan la visin que el paciente tiene de su familia, incluyendo bros de la familia con los componentes de la funcin familiar.
los recursos y problemas que pueden estar existiendo en su interior. Este breve
cuestionario est diseado para medir cinco reas de la funcin familiar: Es frecuente que la funcin familiar sea descubierta por quien entrevista al
paciente, segn lo que este ltimo relata. Por esto, es importante para el entre-
l. Adaptacin vistador considerar las evidencias de disfuncin familiar y obtener ms infor-
macin con mayor profundidad. En este sentido, si se considera relevante una
Se refiere al uso de recursos intra y extrafamiliares, para solucionar problemas de estas cinco reas, el entrevistador puede profundizar ms en alguna de ellas
cuando el equilibrio es forzado durante una crisis. El APGAR evala en qu a travs de preguntas abiertas.
grado los recursos son compartidos, y si la persona est satisfecha con la asis-
tencia recibida cuando los recursos de la familia son necesitados.
4.14. :U:JID.tt:eJrveJID.dn eJID. clrisis
2. Compaa o cooperacin y participacin
:n:ntrodu.ncci.n
Implica compartir las decisiones haciendo y promoviendo las responsabilida-
des de los miembros de la familia. El APGAR mide cmo son compartidas las Los equipos de salud deben enfrentarse a dirio con personas que solicitan
decisiones, la satisfaccin con el grado de reciprocidad existente en la comu- ayuda porque se encuentran en una situacin tal, que no se sienten capaces de
nicacin y toma de decisiones. resolver por s mismos las dificultades que experimentan. Los recursos exis-
tentes resultan inefectivos, los acontecimientos los sobrepasan, por lo que la
3. Crecimiento o desarrollo desesperacin y el desconcierto se apodera de ellos. La situacin es vivida
como crtica, y una ayuda rpida y efectiva es requerida.
Se refiere a la maduracin fsica, emocional y autorrealizacin que es alcanza-
da a travs de la gua y el apoyo mutuo. Alude a cmo es compartida la crian-
za, la satisfaccin de los miembros de la familia con respecto a la libertad La crisis
disponible para cambiar roles y alcanzar el crecimiento o maduracin fsica o
emocional. Se caracteriza por una gran desorganizacin emocional, perturbacin y tras-
torno en las estrategias previas de enfrentamiento. El estado de crisis est li-
4. Afecto mitado en el tiempo (el equilibrio se recupera de 4 a 6 semanas), casi siempre
se manifiesta por un suceso que lo precipita, puede esperarse que siga patro-
Significa la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la nes secuenciales de desarrollo a travs de diversas etapas y que tenga el poten-
familia. El APGAR mide cmo son compartidas las experiencias emocionales, o cial de resolucin hacia niveles de funcionamiento ms altos o ms bajos.
la satisfaccin con la intimidad e interaccin emocional que existe en la familia.
La resolucin final de la crisis depender de numerosos factores, incluyendo
5. Capacidad resolutoria la gravedad del suceso precipitante, recursos personales del individuo (carac-
tersticas de personalidad, experiencias previas con crisis anteriores) y los re-
Es el compromiso y la dedicacin entregada a las necesidades fsicas y emo- cursos sociales del individuo (asistencia disponible de "otros significativos").
cionales de otros miembros de la familia. Se refiere a cmo el tiempo (espacio
y dinero) es compartido, o al sentimiento de satisfaccin respecto con el com- Lo esencial de la crisis es que la intensidad de la experiencia excede la capaci-
promiso de tiempo que ha sido hecho por los miembros de la familia. dad de la persona para ajustarse y adaptarse a ella.
Teora de la crisis: caractersticas integracin de la misma a la vida de la persona, dejando a la persona abier-
ta y preparada para enfrentar el futuro.
l. Suceso precipitante. Generalmente se puede identificar un suceso que
desencadena la crisis. 9. Enfermedad no mental. La desorganizacin grave no es interpretada como
signo de psicopatologa, en vez de eso se interpreta como una reaccin
2. Tipo de crisis. Se pueden distinguir crisis circunstanciales y del desarrollo. individual al encuentro de obstculos insuperables que bloquean un pro-
psito en la vida. Debe ser observada como desorganizacin o inestabili-
3. Desorganizacin y desequilibrio. Se manifiesta de tres maneras princi- dad circunscrita en uno u otro lado (antes y despus) por perodos de gran
palmente: trastorno emocional grave (llantos, clera, remordimiento), en- estabilidad. La crisis no necesariamente implica psicopatologa o normali-
fermedades somticas (lcera, clicos) y trastornos de conducta (conflic- dad, se contempla como algo positivo, un concepto orientado hacia el cre-
tos interpersonales, insomnio, desempeo sexual). cimiento y la salud, en lugar de uno relacionado con la enfermedad o la
afeccin. Es una reaccin normal frente a una situacin anormal.
41. Vulnerabilidad y reduccin de nas defensas. La persona en crisis presenta un
alto grado de sugestionabilidad, lo que produce la oportunidad para el cambio. :n:ll]terverrndorrnes errn crisis
S. Trastorno en el enfrentamiento o solucin d.e problemas. Las maneras Es el proceso de ayuda dirigida a auxiliar a una persona o familia a soportar un
de enfrentamiento previo no resultan adecuadas. La crisis se caracteriza suceso traumtico de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estig-
por un colapso en la capacidad para resolver problemas.
mas emocionales, dao fsico) se aminore y la probabilidad de crecimiento o
dominio para el individuo (nuevas habilidades, perspectivas en la vida, ms
6. Lmites de tiempo. Entre 4 a 6 semanas se produce la restauracin del equili- opciones de vida) se incremente.
brio o no resolucin de la crisis. Por eso es tan importante que la ayuda sea
inmediata, para que la reorganizacin no sea en una direccin negativa. J;:ste proceso puede subdividirse en dos fases:
7. Fases o estados de la crisis:
* Intervencin de primer orden o primera ayuda psicolgica.
~ Intervencin de segundo orden o terapia en crisis.
a) Elevacin de la tensin por impacto de suceso externo. Se movilizan
respuestas comunes a la resolucin de problemas.
1. Intervencin de primer orden: primera ayuda psicolgica
b) Falta de xito en la solucin, aumenta la tensin, sentimientos de ineficacia.
e) Como aument la tensin se movilizan otros recursos para la solucin de Definicin: Es aquella ayuda inmediata, que dura desde minutos a horas y es
problemas. En este punto la crisis puede desviarse si se reduce la amenaza proporcionada por las personas que primero observan la necesidad (padres,
externa, las nuevas estrategias son exitosas o se redefine el problema. policas, abogados, enfermeras, trabajadores sociales, mdicos, clero, etc.), en
d) Si no ocurre nada de lo anterior, la tensin aumenta hasta un punto en el momento y lugar en que se origina. Por lo tanto, se desarrolla en ambientes
que resulta un trastorno emocional grave.
comunitarios.
8. lResuUado de la crisis. El smbolo chino de crisis indica peligro y oportu- Objetivo: el objetivo de esta intervencin es el restablecimiento inmedia-
nidad. Sera el "punto decisivo", sugiriendo que el cambio puede ser salu- to del enfrentamiento, es decir, que la persona en crisis salga del shock
dable o enfermizo, mejor o peor. La posibilidad de volver al nivel de fun- inicial. En la prctica esto se divide en tres sub-objetivos: dar apoyo, redu-
cionamiento previo es poco posible despus de las experiencias de crisis cir el riesgo de la persona (mortalidad) y vincular a la persona en crisis con
que son tan desconcertantes. La resolucin positiva de la crisis implica la otros recursos de ayuda.
Procedimiento:
o tan perturbada emocionalmente como para estar incapacitada) entonces la
a. Hacer contacto psicolgico o "contactarse"
actitud del ayudante debe ser directiva. Cuando no hay peligro para la persona
b. Examinar las dimensiones del problema
ni para quienes lo rodean, y la persona puede hacer cosas por s misma, aun-
c. Explorar las soluciones posibles
que est perturbada o desorganizada, la actitud del ayudante debe ser
d. Ayudar a tomar una solucin concreta
facilitadora. La actitud facilitadora implica una mayor responsabilidad de la
e. Registrar el progreso de seguimiento
persona para cualquier accin, y que cualquier contrato para la accin es asun-
to que involucra slo a paciente y ayudador. La actitud directiva implica una
a. Hacer contacto psicolgico o "contactarse ":
accin que puede ser compartida por ambos y la posibilidad de involucrar a
Corresponde a la accin de empatizar o "estar acorde" con los sentimientos de otros (persona o institucin) en las acciones a seguir.
la persona durante la crisis . Escuchar hechos y sentimientos (qu pas, cmo
se siente la persona), hacindole sentir que es comprendida. Es importante la e. Registrar el progreso de seguimiento:
capacidad del ayudador para reconocer los sentimientos y vivencias de la per- Se trata de almacenar informacin y establecer un procedimiento que permita
sona y reaccionar tranquilamente a ellos, intentando disminuir la intensidad revisar el progreso (control). En respuestas a amenazas de suicidio y homici-
de las emociones para as reorientar la energa para la accin. dio: evaluacin de la mortalidad. Existen tres variables claves a considerar:
Plan
b. Examinar las dimensiones del problema:
Historia de intentos previos
Consiste en investigar sobre presente, pasado y futuro en trminos de la situa- Disposicin para hacer uso de ayudantes externos (disponibilidad de apo-
cin ambiental y global como tambin del funcionamiento psicolgico de la yo social)
persona en esos tres momentos . El objetivo de este paso es trabajar hacia un
ordenamiento de las necesidades de la persona, distinguiendo los problemas 2. Intervencin de segundo orden: terapia en crisis
que deben tratarse de inmediato y los que pueden posponerse. El terapeuta
debe apoyar en este ordenamiento de manera que la persona comprenda lo que Definicin: La terapia en crisis est dirigida a facilitar la resolucin psicol-
le sucede y lo que necesita para resolver la crisis gica de la crisis. Esta toma ms tiempo (semanas o meses) y es proporcionada
por terapeutas .Y consejeros con conocimiento especfico en tcnicas de eva-
c. Explorar las soluciones posibles: luacin y tratamiento. Debe llevarse a cabo en espacios fsicos que permitan
En esta etapa se busca identificar un rango de alternativas de solucin para las privacidad, al igual que cualquier otra forma de terapia o asesora psicolgica.
necesidades inmediatas y para las postergables. Primero se revisan las soluciones
intentadas, luego se estimula a la persona a generar nuevas alternativas de solu- Objetivo central: La resolucin psicolgica de la crisis, es decir, enfrentar el
cin, las que pueden ser complementadas por las proposiciones hechas por el suceso de crisis, integrarlo a la estructura de la vida, y presentar disposicin
ayudante. Se exploran las ventajas y desventajas de cada una, para definir las ms para enfrentar el futuro.
adecuadas para las necesidades mediatas e inmediatas.
No todas las personas necesitan ayuda para enfrentar la crisis, por lo tanto es
d. Ayudar a tomar una solucin concreta: importante poder discriminar quin la necesita y quin no.
En este momento se debe implementar la solucin elegida para abordar la(s)
necesidad( es) . Dependiendo de dos factores principales (mortalidad y capaci- Procedimiento: se trabaja en cuatro reas fundamentales:
dad de la persona en crisis para actuar en su propio beneficio), el ayudante a. Supervivencia fsica.
debe asumir una actitud facilitadora o directiva para ayudar a la persona en b. Identificacin y expresin de sentimientos.
crisis. Si la situacin es de alta mortalidad (peligro para el paciente, l mismo c. Obtencin de dominio cognoscitivo sobre la crisis.
o alguien diferente), o si la persona no es capaz de cuidarse a s misma (ebria d. Adaptaciones conductuales e interpersonales a la situacin.
250 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primada
a. Supervivencia fsica: 4.15. JBftlb>ftftografia

Lo primero en la resolucin de una crisis es que las personas permanezcan
vivas y lo mejor posible en el aspecto fsico durante el perodo de desorgani- Abarca, G., Bargsted, M . & Valdivieso, C. (1993). Revisin y sistematizacin
zacin. Es necesario valorar las posibles tendencias suicidas e implementar de experiencias en intervenciones en crisis en situaciones de desastres
medidas preventivas adecuadas, como los riesgos vitales por accidente. Si es naturales. Tesis no publicada. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
necesario se debe medicar. Es importante que el paciente se ordene en lo que
se refiere a dieta, ejercicios, patrones de sueo, etc., con el fin de poder traba- Alamos, F. (1992). Maltrato Infantil en la Familia: Tratamiento y Prevencin.
jar en otras reas de resolucin de la crisis. Tesis no publicada. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
b. Identificacin y expresin de sentimientos: Alvarez, M. (1995). Estructuras sociales y pobreza familiar. Revista de Traba-
El terapeuta debe trabajar con el paciente en el reconocimiento o identifica- jo Social, 66, 69-78.
cin de sus emociones, y encontrar caminos socialmente adecuados para
expresarlas. Para la identificacin de emociones el terapeuta puede usar el Barudy, J. (1991) . Dictaduras familiares, Maltrato infantil, Incesto. Apuntes
escuchar activo y la comprensin emptica, para facilitar su expresin. de Terceras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar. Santiago, Chile.
Es importante tranquilizar al paciente en relacin a los sentimientos que expe- Bertalanffy, L. (1968). Teora General de Sistemas. Mxico: Fondo de Cultura
rimenta, pueden haber muchos mitos y temores de "estar volvindose loco" o Econmica.
"no ser normal". Terapeuta y paciente deben abordar estos sentimientos y com-
Carrasco, E. (1992). Familia y Farmacodependencia. En R. Florenzano, E.
prender su significado, en relacin al pasado, presente y futuro del paciente.
Carrasco & C. Gazmuri (Eds.). Alcoholismo y Farmacodependencias
c. Obtencin de dominio .cognoscitivo: Juveniles en Chile. pp. 145-157. Santiago: CPU.
El paciente debe comprender los sucesos que precipitaron la crisis; quines
Castillo, C.G., Lpez, C., Muoz, C., Rivera, I. (1992). Una aproximacin a la
estn involucrados, cmo, cules son las consecuencias, etc., y el significado
conflictiva de la adolescente soltera embarazada. PUC: Tesis no publi-
que esto tiene para l en relacin a sus planes y m~tas que se interrumpen, a
sus creencias, etc. El paciente debe descubrir la razn por la cual el suceso se cada. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
transform en crisis para l y cmo va a afectar su enfrentamiento con el mun-
CORSAPS- SERNAM (1994). Estrategia para la atencin psicosocial de las
do. A partir de lo anterior, es importante participar con el paciente en la re-
construccin y reestructuracin de conocimientos y sueos que se destruye- jvenes embarazadas. Santiago: Editorial Andros Ltda.
Chadwick, M . & Fuhrmann, I. (1995). Fortalecer la familia. Manual para tra-
ron con la crisis.
bajar con padres. Santiago: Editorial Andrs Bello.
d. Adaptaciones conductuales e interpersonales a la situacin:
De la Revilla, L. (1994). Conceptos e Instrumentos de la Atencin Familiar.
El cambio en la conducta es la expresin final de que la crisis se ha resuelto.
Esta puede hacer que la persona se sienta mejor, se valore ms y sienta que Barcelona: Editorial Doyma.
comprende la situacin y significado de la crisis. Es necesario evaluar si el
Florenzano, R. (1995). Familia y salud de los jvenes. Santiago: Ediciones
paciente ha sido capaz de volver a sus actividades cotidianas y se est relacio-
nando satisfactoriamente con familiares y amigos . Tambin es importante pro- Univesidad Catolica de Chile.
mover y reforzar nuevas habilidades conductuales y relacionales producto de Florenzano, R. (1981). Temas de salud mental y atencin primaria en salud.
la situacin de crisis.
Santiago: CPU.
252 Salud famil iar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
Florenzano, R., Horwitz, N., Ringeling, I., Venturini, G. & Villaseca, P. (1986). J ackson, D. ( 1977). Comunicacin familiar y matrimonio. Bu enos Aires: N ue va
Salud familiar. Santiago: CPU. Visin.
Florenzano, R.(l984). Salud mental y ciclo vital. En Santiago: Revista de Larran, S. (1994). Violencia puertas adentro: la mujer golpeada. Santiago:
Psiquiatra, I, 243-254. Ed. Universitaria.
Florenzano, R., Carrasco E. & Gazmuri, C. (1992). Farmacodependencias ju- Lewis, O. (1972). La cultura de la pobreza. Barcelona: Anagrama.
veniles en Chile. Editorial CPU.
Maslow, A. (1989) . El hombre autorrealizado : hacia una psicologa del ser.
Garfield, S. (1991). Psicologa Clnica. El Estudio de la Personalidad y la Argentina: Troguel.
Conducta. Mxico: Editorial El Manual Moderno.
Mazieres, G. (1991). Familia y drogadiccin en Terapia Sistmica y Contexto
Gissi, J. (1986). Psicosociologa de la pobreza. Santiago: Ediciones Pontificia Social. Anales de las 3eras Jornadas Chilenas de Terapia Familiar. V.
Universidad Catlica de Chile. Gazmuri, P. Hamel & A.M. Arn. (Eds). pp. 117-130.
Godoy, M . & Reynaldos, C. (1984). Una aproximacin psicolgica a la mater- Me Goldrick, M. & Gerson, R. (1987). Genogramas en la Evaluacin Fami-
nidad en estrato social bajo. Tesis no publicada. Pontificia Universidad liar. Barcelona: Editorial. Gedisa.
Catlica de Chile.
MINSAL (1993) Polticas y Plan Nacional de Salud Mental. Documento ofi-
Haley, J. (1986). Terapia para Resolver Problemas. Buenos Aires : Editorial cial del Ministerio de Salud.
Amorrortu.
Minuchin, S & Fishman, H (1981). Tcnicas de Terapia Familiar. Mxico: Ed.
Hamel, P. (1994 ). Embarazo en adolescentes. En H. Montenegro & H. Guajardo. Paids.
Psiquiatra del nio y del adolescente, p. 571-586. Stgo: Editorial Salva-
dor Ltda. Montenegro, H. & Guajardo, H. (1994). Psiquiatra del nio y del adolescen~
te. Stgo: Editorial Salvador Ltda.
Haz, A.M. (1992). Determinantes del Maltrato Infantil. Psykh, 1, 63-71.
Morales, M. (1984 ). Roles que facilitan y que inhiben el desarrollo grupal.
Hidalgo, C .G. (1997). Familia y Salud: Estudio comparativo de las caracters- Artculo mimegrafo EPUC.
ticas de estructura y funcionamiento familiar, en familias pobres, clasi-
ficadas con y sin riesgo biopsicosocial. Tesis no Publicada. Facultad de Morales, M. (1990). La Socializacin Interpersonal y el Uso del Poder. Art-
Medicina Oriente. Universidad de Chile. culo mimegrafo EPUC.
Hirsch, H. & Rosarios, H. (1987). Estrategias Psicoteraputicas Institucionales: Organizacin Mundial de la Salud. (1990). La introduccin de un componente
La Organizacin del Cambio. Entre Ros: Ed. Nadir. de Salud Mental en la Atencin Primaria. Ginebra: OMS.
Irarrzabal, Y. (1995) . Habilitacin, pobreza y poltica social. Santiago: Prez, R. (1981). Intervencin en crisis evolutivas y situacionales. Santiago:
Separata, Centro de Estudios Pblicos. Colecciones Especiales Biblioteca PUC.
Preister, S. (1981). La Teora de Sistema como marco de referencia para el ,

estudio de la familia.Trabajo Social, 34, 5-17. 5. PROGRAMA DJE ATJENC][ON JFAM][JL][AR
Rohrbauch, M. Rogers, J & Me Goldrick, M. (1992). How do Experts Read
lEN :LA ATENCIN PRIMARIA
Family Genograms? Family Systems Medicine, 10.
Satir, V. (1978) . Relaciones humanas en el ncleo familiar. Mxico: Edit. Pax-

Mxico.
Seligman, M. & Gerber, J. (1980). Human helplessness: theory and applications.

New York: Academic Press.
5.1. La estJrategJia rlle atelllldIDl p>JrimaJrJia
Servicio Especializado de Orientacin y Atencin Familiar. (1993). Defini-
cin de los diferentes tipos y categoras de Maltrato. Bs. Aires. Docu- Para asumir un enfrentamiento integrador de la atencin de salud se requiere
mento de Trabajo Seminario de Maltrato Infantil, Santiago. un esfuerzo colectivo durante el tiempo necesario para que se genere un cam-
bio cultural y estructural. Para encaminarse a estas metas el Ministerio de
Slaikeu, K. (1988). Intervencin en crisis. Mxico : Ed. El Manual Moderno. Salud ha propuesto la modernizacin de los sistemas de salud y la bsqueda
de la mayor eficiencia posible para producir el mayor beneficio de la pobla-
Smilkstein, G. (1978) . The Family APGAR: A Proposal for a Family Function cin. La aplicacin de la estrategia de Atencin Primaria pretende satisfacer
Test and its use by Physicians. The Journal of Family Practice, 6. las necesidades de salud con la participacin de los usuarios y dar mayor auto-
noma a las unidades prestadoras de servicios.
Stanton, M.D. (1991). Terapia con familia de adolescentes drogadictos. Re-
vista Sistemas Familiares, 2. La Organizacin Mundial de la Salud define la Atencin Primaria en salud
como "la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcti-
Steinglass, P. (1978). The conceptualization ofmarriage from a system theory cos, cientficamente fundados y aceptables, puesta al alcance de todos los in-
perspective. En Paolino & Mac Crady (Eds.). Marriage and Marital dividuos, familias y comunidad, mediante su plena participacin y a un costo
Therapy. New York: Brunner/Mazel. que la comunidad y el pas puedan soportar" (OMS, 1991, p.l7). Por su parte,
el Departamento de Salud Pblica de los Estados Unidos la define como "el
Steinglass, P. (1987). La familia alcohlica. Barcelona: Gedisa. primer contacto de la persona con el sistema de salud, dentro del cual se toma-
rn las decisiones necesarias para ayudar a resolver su problema" (Florenzano,
Watzlawick, P., Beavin, J. T. & Jackson, D. (1978). Teora de la comunicacin 1986, p. 21). Segn este autor, algunos de los elementos que mejor definen a
humana: interacciones, patologas y paradojas. Barcelona: Editorial la Atencin Primaria son:
Herder.
a) El ser una modalidad de atencin en salud que no est ligada a un estable-
cimiento en particular sino que pretende promover las prestaciones de sa-
lud en la poblacin.
b) Las acciones que se realizan dentro de esta modalidad son ms bien de una
complejidad reducida y no necesariamente especializadas como en esta-
blecimientos de atencin secundaria o terciaria.
Programa de atencin familiar en la atencin primaria 257
e) Lo anterior determina un efecto en el costo de las acciones realizadas, En Chile, como en muchos otros pases latinoamericanos, los escasos re-
eleccin de tcnicas apropiadas y organizacin de los servicios. El cursos destinados para la Salud Mental han estado tradicionalmente con-
autocuidado, la atencin descentralizada por el equipo de salud y el apoyo centrados en forma prioritaria en la creacin y equipamiento de hospitales
de la comunidad a los programas de salud son modos concretos de bajar psiquitricos o servicios clnicos ubicados en los hospitales generales. Como
los costos en el nivel primario de atencin. respuesta ante esta realidad, durante las pasadas dos o tres dcadas, se
generaron algunas experiencias puntuales, que lograron introducir cam-
Dentro de la organizacin del Sistema de Salud en Chile, se ha concebido a la bios en la estructuracin de los servicios de atencin clnica, y de los pro-
Atencin Primaria como una estrategia para lograr las metas que se propone el gramas dirigidos a la educacin u organizacin de la comunidad, con fines
gobierno a travs del Plan de Salud. Entre los principios que orientan esta de prevencin de salud mental (MINSAL, 1993).
accin de salud se encuentran: la equidad, entendida como la accin que privi-
legia el acceso a la atencin de los grupos ms pobres, para que stos logren En este contexto, el Plan Nacional de Salud Mental (1993), recogi numero-
mejorar su calidad de vida; la eficiencia social, pensada a travs del aumento sos aportes de diversas propuestas de planes o programas nacionales al res-
de recursos destinados a los programas sociales que beneficien y focalicen a pecto, y postul nuevas orientaciones que derivaron de las polticas generales
los grupos de alto riesgo; y la participacin social, que nutre al sistema con los y de salud actualmente en vigencia, determinando una serie de cambios con-
conocimientos y esfuerzos de la propia comunidad. ceptuales, estructurales y funcionales. Se propuso perfeccionar la salud men-
tal en el nivel primario de atencin para lograr acciones de salud verdadera-
De esta forma, una prioridad fundamental es la realizacin de propuestas es- mente integrales y resolutivas, incorporando capacitacin y tecnologas sim-
tratgicas para el desarrollo global de los servicios de salud, donde el nivel ples pero efectivas para atender a la dimensin psicolgica y psicosocial de
local o comunal adquiere una gran significacin y relevancia, siendo all don- los consultantes (MINSAL, 1993).
de se realizan las acciones planteadas con anterioridad por los niveles centra-
les de planificacin y se focalizan las respuestas a los problemas prioritarios Como parte de estos cambios, el MINSAL ha promovido en los estableci-
de la salud (Carbonnel, 1992). Los Consultorios de Atencin Primaria de- mientos de Atencin Primaria la formacin de equipos interdisciplinarios de
ben poner nfasis en la realizacin de a e ti vidades orientadas al cuidado y salud mental, con la participacin de mdicos, enfermeras, trabajadores socia-
mantenimiento de la salud, estableciendo un contacto continuo con las per- les, psiclogos, matronas y auxiliares de enfermera, con la capacitacin nece-
sonas y tomando en cuenta en forma integral sus necesidades. Esto impli- saria para hacerse cargo del diagnstico, programacin y evaluacin de las
ca la consideracin de los problemas de naturaleza somtica, psicolgica y actividades de salud mental.
social de la poblacin residente en el rea geogrfica que est bajo su res-
ponsabilidad (Hidalgo, 1997). 5.2. La sall1llldl. mellJltall como UllllJl compoll1l.tell1l.1te tramsversall
Esta concepcin entiende que la salud es ms que la ausencia de enferme- ellJl na atell1l.C.l1Jl die sall1l.lldl.
dad, lo que implica en cierta forma un cambio de visin desde un modelo
Como ya ha sido mencionado, la Organizacin Mundial de la Salud (1990) ha
slo biomdico al logro de un bienestar fsico, mental y social (Gyarmati,
1992). Sin embargo, la aplicacin de esta concepcin en la realidad actual insistido desde hace tiempo en la necesidad de descentralizar la atencin de
salud mental e integrarla en la atencin primaria; las funciones correspondien-
de la Atencin Primaria encuentra dificultades considerables. Prescindir
de los componente psquicos y sociales de la salud y de los aspectos tes deben, en lo posible, estar a cargo de personal general de salud y no de
conductuales de la enfermedad ha sido y es un error fundamental de los especialistas en salud mental. Los sistemas de prestacin de asistencia en sa-
sistemas de salud (OMS, 1990). Una de las condiciones necesarias para lud, inclusive de atencin de salud mental, no han logrado hasta ahora atender
este cambio de visin hacia el modelo de bienestar biopsicosocial es la realmente las necesidades de la mayor parte de la poblacin mundial. Muchos
integracin de la Salud Mental en la Atencin Primaria. de ellos son centralizados, estn en los hospitales, se centran en la enfermedad
y se basan en la atencin del personal mdico, en una relacin bilateral mdi- La OMS plantea los siguientes elementos del componente de salud mental
co-paciente, organizacin que es incompatible con el principio de igualdad que deben estar presentes en la atencin primaria:
social, sobre todo en pases en desarrollo (OMS, 1990).
a) Importancia prctica de conocimientos sobre ciencias psicosociales en asis-
Ningn sistema de salud est completo si no atiende las necesidades de salud tencia general para:
mental de la poblacin; no puede ser eficaz si no se inserta este componente. - Mejorar el funcionamiento de los servicios generales de salud
Una buena atencin de salud no debe limitarse a combatir la enfermedad, sino - Contribuir al desarrollo socioeconmico general
que ha de promover adems el bienestar individual y colectivo (OMS, 1990). - Mejorar la calidad de vida
Esto no slo significa tratar la salud mental, sino que repercute en todos los - Promover la salud mental y emocional
aspectos de la asistencia en salud individual y colectiva. El estado de bienestar
psquico y social se deriva del estado de bienestar fsico. b) Lucha contra trastornos mentales y neurolgicos (que no slo debe estar
limitado a profesionales de salud mental) en cuanto a:
Para ser aceptado en la comunidad y actuar como lder de salud, el agente de - Prevencin de trastornos mentales y neurolgicos
salud deqe ser sensible a los problemas psquicos y sociales, ha de reconocer -Diagnstico de esos trastornos y tratamiento de los casos .
su importancia y ser capaz de afrontarlos. El estado psquico de una persona
tambin influye en su estado fsico y hay que tenerlo en cuenta si se desea Investigaciones de diversos pases (Giel, De Arango, Climet & cols. , 1981;
administrar un tratamiento adecuado o desarrollar programas de prevencin. Giel, De Arango, Hafeiz Babikir, Bonifacio, Climent, Harding & cols., 1983;
Es lgico que los agentes de salud respondan directamente a las necesidades Climent & DeArango., 1980; Harding, Climent, Collington, Diop, Giel, Gueye,
psicolgicas y sociales como a los sntomas fsicos (OMS, 1990). En Chile, Ibrahim, Ladrido-Ignacio, Wig, & col., 1979; Sartorius & Harding, 1983) han
los diagnsticos realizados por equipos de salud de Atencin Primaria en di- llegado a un consenso en cuanto a los principios generales de la introduccin
versas comunas del pas, con participacin de la comunidad, confirman la de la salud mental en la Atencin Primaria. Entre otros, ellos sugieren que:
importancia de los problemas de salud mental como factor significativo en la
percepcin de la calidad de vida (MINSAL, 1993). a) Es posible brindar servicios de salud mental a comunidades de escasos
recursos utilizando trabajadores de salud primaria debidamente entrena-
El comportamiento humano es un factor importante de la etiologa y la persis- dos y supervisados.
tencia de la enfermedad, por lo que una prevencin y un tratamiento eficaces
debern concentrarse en el cambio de ese comportamiento. Esto exige que b) Los programas de capacitacin en salud mental para los funcionarios de
todos los agentes de salud sepan aplicar principios psicolgicos (OMS, 1990). atencin primaria han aumentado en cada pas, produciendo cambios de
As, al trabajar en la comunidad los temas relacionados con la salud mental se actitudes, mejorado su conocimiento sobre trastornos mentales y han faci-
pueden obtener efectos tiles para otras reas dentro del mismo sector salud, litado la identificacin de los aspectos psicqlgicos en las consultas
sobretodo cuando la conducta tiene una expresin ms o menos visible. En somticas de sus pacientes.
muchos casos, el trabajador de la salud mental debe implementar programas y
desarrollar actividades que ejercern su efecto en la salud mental de la comu- e) Existe entre los funcionarios de atencin primaria una mejor habilidad para
nidad de manera indirecta (Levav, 1992). diagnosticar y tratar personas con trastornos psicolgicos a nivel primario.
Se reitera entonces que la atencin de salud mental debe considerarse par- d) Los pacientes atendidos y sus familiares se sienten motivados con estos
te integrante de las actividades que se engloban bajo el tratamiento de las nuevos mtodos, ya que siguen teniendo contacto con personal que ya los
enfermedades comunes, y por lo tanto es un elemento esencial de toda haba tratado en consultas relativas a otros programas de salud.
atencin primaria adecuada.
De esta forma, no se trata de agregar un componente de salud mental: los

los profesionales en temas que, en general, son ajenos a su formacin bsica
problemas de salud mental ya han estado presentes entre los de salud general,
pero pasan desapercibidos o se los ignora. A menudo se desperdician recursos (Florenzano & Horwitz, 1991). Se ha demostrado que la eficiencia del perso-
tiles por no reconocer estos problemas (OMS, 1990). nal de salud es mucho mayor si se le ensean tcnicas de entrevista y asesora-
miento. Por ejemplo, el adiestramiento de los agentes de atencin primaria en
tcnicas de relajacin interpersonal los capacita para movilizar grupos de
El desafo de enfrentar los componentes de salud mental requiere de la
autoayuda y apoyo mutuo en la comunidad (OMS, 1990).
instruccin del personal general de salud y de otros sectores del desarrollo
social en la capacidad de pesquisar problemas, tcnicas de vigilancia
epidemiolgicas, tcnicas psicolgicas y psicosociales adecuadas para in- Segn Florenzano y Horwitz (1991), es muy importante incorporar en los pro-
gramas del nivel primario de atencin aspectos como psicologa de pequeos
tervenir que hara ms eficaces las estrategias sanitarias y mitigara la an-
siedad que causa el desarrollo social. grupos, sociologa de la familia, tcnicas de activacin de la comunidad, etc.,
ya que muchos de estos conceptos y esquemas de anlisis no son conocidos
En Chile, el Ministerio de Salud (1993) en su Plan de Salud Mental propo- por los profesionales de la salud, quienes han debido actuar en este plano
ne, entre otras, como estrategias de implementacin el integrar contenidos utilizando slo su intuicin o sentido comn.
y acciones de salud mental en todos los programas de salud, simultnea-
Para mejorar la calidad de la vida no slo hay que prevenir y tratar la
mente con la formulacin de un Programa de Salud Mental que integre
acciones especficas, para los tres niveles de atencin. Adems, propone enfermedad, sino adems promover el bienestar fsico, psquico y social.
enfatizar el desarrollo de la capacitacin continua de los equipos de salud Los agentes de atencin primaria y los monitores comunitarios con ins-
en contenidos de salud mental. truccin en salud mental y comportamiento, pueden desempear una im-
portante funcin a ese respecto (OMS, 1990). Entre las tcnicas utilizables
por el agente de atencin primaria para promover ese bienestar estn, por
Los diversos funcionarios de la salud que se desempean en atencin pri-
ejemplo, la educacin del pblico en mtodos para combatir el estrs, buen
maria muchas veces deben atender en su trabajo habitual un porcentaje de
uso del tiempo libre y ayuda a los sistemas sociales de apoyo. Se promue-
casos que consultan por motivos psicolgicos. Desafortunadamente, en mu-
ve adems la enseanza de tcnicas de relajacin interpersonal, escucha
chos casos el personal no ha tenido suficiente capacitacin para enfrentar
estas situaciones, debiendo derivar esos casos a especialistas y centros es- 1 con empata, orientacin y persuasin, teniendo siempre en cuenta las creen-
cias, valores y actitudes culturales de la comunidad.
pecfico~ de salud mental cuando bien stos podran ser manejados en el
nivel primario, ayudando de este modo a descongestionar el nivel secun-
Tomando en cuenta todo lo anterior, en el sistema de atencin primaria la
dario, y dando una atencin ms oportuna al usuario e impidiendo la
cronificacin del trastorno. Si se consigue que el personal de salud sea enfermedad mental no siempre requiere tratamiento realizado por un especia-
lista; en este marco, la funcin de ste ltimo debera ser de supervisin y
sensible a los problemas de salud mental y se le da la capacitacin necesa-
ria para abordarlos, puede obtenerse ms eficacia de los recursos. formacin. De hecho, la supervisin de calidad de los agentes de salud no
especializados es indispensable para la integracin de los servicios de salud
mental en la atencin sanitaria general (OMS, 1990).
As, se plantea como muy importante el entrenamiento de profesionales de la
salud del nivel primario en el manejo adecuado de los problemas de salud
Basados en esta perspectiva de las polticas de salud mental, podemos afir-
mental y del rea psicosocial. Es necesario buscar estrategias y mtodos que
mar que :
les entreguen a los profesionales herramientas tiles en su prctica cotidiana.
Esta solucin, si bien muy eficiente, requiere de una importante estructuracin
a) Los servicios de salud mental deben integrarse lo mejor posible a los ser-
del sistema de atencin primaria, as como de un gran esfuerzo para entrenar a
vicios generales de salud.
263
Programa de atencin familiar en la atencin primaria
f
De acuerdo a lo sealado en captulos anteriores, en el sentido que el perfil
b) La cobertura completa de la poblacin exige que los servicios de salud epidemiolgico actual se caracteriza por la preponderancia de las enfermeda-
mental se establezcan en el marco de la atencin primaria y no estn a des crnicas y degenerativas, de las enfermedades mentales, las enfermedades
cargo slo de especialistas. asociadas a problemas de nutricin, a los accidentes, etc ., vale decir, de enfer-
medades que estn claramente asociadas al comportamiento de las personas, a
e) Es indispensable que todo el personal de salud reciba una formacin apro- los estilos de vida y a determinadas estructuras sociales, la familia se constitu-
piada en salud mental y problemas psicosociales (OMS, 1990).
1
ye en un recurso fundamental para comprender y manejar los problemas de
salud de los individuos.
Esta claro, pues, que la atencin de salud mental descentralizada debe ser 1
parte integrante de un sistema de salud amplio y deben participar en ella otros Sin embargo, para alcanzar las ventajas de un modelo familiar en la aten-
sectores. Asimismo, las actividades de la atencin secundaria y terciaria de- cin primaria se requiere un profundo cambio organizacional. Este va des-
ben servir de apoyo a las de atencin primaria, y el personal de salud con de la modificacin de las infraestructura para la atencin, hasta los cam-
experiencia debe desempear funciones de supervisin (OMS , 1990). Es este 1 bios en los procedimientos y roles, transformacin que supone una ade-
marco ideolgico, junto con el diagnstico de la situacin epidemiolgica de 1 cuada capacitacin de los prestadores de servicios y actitudes y expectati-
salud del pas, el que ha llevado a la necesidad de buscar nuevas formas de
vas distintas de los usuarios.
organizacin de los sistemas de atencin de salud que permitan acercarse a las
metas y objetivos propuestos, junto con adecuarse a la realidad chilena. Al respecto, ya hay experiencias que deben ser consideradas. Busnello
(1992) reporta una experiencia en un servicio de Salud Mental en la Aten-
5.3. Sahlldl ftrrntegrall famllar cin Primaria en San Jos de Murialdo, Brasil, tradicionalmente basado en
un enfoque de atencin basado en la prevencin secundaria. Se dise all
un sistema orientado al otorgamiento de servicios integrales, dndole es-
Una de las formas de organizacin que apunta en esta direccin es el enfoque
pecial relevancia a la prevencin primaria. El centro de salud fue dividido
de Salud Integral Familiar, puesto que aporta significativamente a una resolu-
en cinco unidades perifricas , asignndosele a cada equipo la responsabi-
cin ms global de los problemas de salud en la Atencin Primaria. El modelo
lidad de prestar servicios a una zona geogrficamente definida. Con el fin
de Salud Familiar, cuyo foco de atencin es la familia, constituye un paradigma
de asegurar una prestacin de servicios integral, se defini a la familia
alternativo para solucionar problemas existentes en la prestacin de servicios
como unidad de atencin, considerando as los factores biopsicosociales
de salud, junto con humanizar la medicina del nivel primario, ya que entiende
implicados en los problemas de los consultantes . Frente a esta nueva
el proceso de salud-enfermedad de una manera integral.
conceptualizacin se hizo necesario introducir cambios radicales en la ad-
Como lo plantea Flore.nzano ( 1995), es muy importante conocer las ministracin del centro y en la capacitacin del personal.
interacciones entre la familia y las eventuales enfermedades de cada uno de
Este modelo ha sido implementado en algunos servicios de nuestro pas, los
sus miembros . Estas son afectadas por las caractersticas estructurales de la
cuales han informado sobre sus ventajas comparativas y tambin, sobre las
familia, su ciclo vital, su sensacin de control sobre los problemas, y su per-
dificultades para que se inserte en el contexto general del sistema de salud
cepcin de recursos personales y familiares para enfrentar la adversidad. Lo
chileno. Durante 1982-1984 en el rea Oriente de la Regin Metropolitana, se
anterior plantea la necesidad de una visin integradora de la atencin de salud.
realiz un proyecto de Medicina General Familiar, que de acuerdo a los infor-
Un enfoque de este tipo permite unificar y no dividir el aspecto corporal de
mes de evaluacin del mismo sealan el xito logrado en establecer un marco
sus aspectos emocionales asociados. El foco en la familia permite al equipo de
conceptual coherente y unificador, en el diseo de programas para familias
salud a nivel primario considerar caractersticas del grupo y del ambiente en el
beneficiarias de consultorios, en la adaptacin de instrumentos para evaluar y
manejo del paciente individual (Horwitz, 1986).
~

registrar datos familiares, y en la investigacin sobre problemas familiares en Sectorizacin

los registros clnicos. La experiencia demostr que el proceso de cambio es
lento y que presenta numerosos desafos (Florenzano, 1986; Ringeling, 1986; Es importante considerar la situacin heterognea de salud de Chile, que presenta
Scharager, 1990). Entre ellos, Horwitz (1991) menciona la necesidad de con- diversidad en tomo a grados de urbanizacin, actividades econmicas que susten-
siderar los cambios que la sociedad le est imponiendo actualmente a la fami- tan cada localidad, clima, y perfiles de dao en salud distintos de acuerdo a cada
lia, que hacen cada da ms difcil que sta cumpla su funcin de apoyo con regin o sector. Lo anterior hace indispensable que la forma de otorgar la salud
sus miembros enfermos, por lo cual requiere del sistema de salud como un respete las diferencias territoriales, para as optimizar sus resultados.
componente de la red social para estos efectos. Por otra parte, las ciencias
sociales debern entregar conocimientos y herramientas que hagan posible la El concepto de diversidad adquiere sentido cuando se plantea la descentraliza-
colaboracin entre el sistema de salud y la familia, tanto a nivel de diagnstico cin en la gestin de los gobiernos locales, quienes son los encargados de
como para intervenciones preventivas y teraputicas. ejecutar a nivel micro las polticas emanadas del gobierno central, recono-
ciendo claramente la poblacin ms vulnerable. Igual concepto debe primar
Durante 1994, el Centro de Salud Villa O'Higgins de la Comuna de La Flori- en la organizacin de los Servicios de Salud, q\enes deben tener directa rela-
da, despus de una evaluacin comunal que concluy que el modelo de atencin con la poblacin territorial que les corresponde atender. Dentro de este
cin individual no responda a las necesidades de salud de la poblacin, ni en proceso, organizar servicios de atencin primaria en la misma lgica debe impactar
lo curativo asistencial ni en la promocin y prevencin de salud, se plante el positivamente a futuro en el logro de las metas de salud, para as convertirse en
desafo de llevar a cabo un modelo de atencin familiar. Idealmente toda la una estrategia vlida de superacin de la pobreza. (Cabezas, 1994)
atencin del Centro de Salud tendra que haber compartido el enfoque fami-
liar. Sin embargo, la realidad del consultorio y su insercin en el sistema gene- Cada comuna tiene factores propios que afectan las caractersticas de la de-
ral de salud chilena, slo permiti elaborar un Programa Piloto con enfoque manda del sector salud y su distribucin espacial. Para poder estimular la pro-
familiar para un pequeo grupo de familias en riesgo biopsicosocial. A partir visin de servicios a la comunidad, es necesario, en primer lugar, tener una
de ese ao, se dise este programa con el fin de resolver eficientemente los visin amplia de la realidad de salud del rea en que se desea intervenir, y en
graves problemas de salud de 2500 familias beneficiarias en situacin de po- segundo lugar, tomar en cuenta que las necesidades de salud varan entre una
-
breza. Se propuso una meta de atencin del 5% de estas familias en riesgo
para el primer ao y este programa tuvo la primera prioridad durante el ao
- unidad espacial y otra (Carbonen, 1992).
1995, asignndosele los recursos humanos para que conformaran un equipo Por otra parte, es importante sealar que los recursos de salud deben ser
multiprofesional. espacialmente localizados para abarcar un rea determinada, y que esta locali-
zacin o sectorizacin trae como consecuencia importantes economas en re-
La generacin de un equipo de investigacin intersectorial (Corporacin Mu- lacin al tiempo y a la accesibilidad en las acciones realizadas (Carbonen,
nicipal de La Florida y Pontificia Universidad Catlica de Chile) e 1992). Estas reas territoriales diversas pueden darse incluso dentro de un
interdisciplinario (mdicos, psiclogos, asistentes sociales) permiti financiar mismo sector geogrfico asignado a un Centro de Atencin Primaria. De he-
un proyecto para disear, implementar y evaluar este Programa para Familias cho, hay localidades muy extensas, con variedad de caractersticas de sus ha-
en Riesgo Biopsicosocial (PRODEFA), que se ha llevado a cabo durante los bitantes en cuanto a diversidad de poblacin, caractersticas de las viviendas,
aos 1995-1998. Tal como sealamos antes, se tomaron en cuenta las proposi- nivel socioeconmico, etc., que requieren consideraciones distintas a la hora
ciones de Busnello (1992) y se cumplieron las acciones especficas recomen- de disear programas de salud.
dadas por la literatura, que hacen referencia a conocer la situacin de salud del
grupo objetivo, priorizar las necesidades de las familias, realizar tratamiento La Comuna de La Florida en Santiago de Chile es un claro ejemplo de un rea
integral a nivel curativo y preventivo, y coordinar acciones con otras institu- geogrfico-administrativa con una gran diversidad en la poblacin en cuanto a
ciones y redes de apoyo social.
....,......
266
niveles socio-culturales. En los ltimos aos ha tenido un desarrollo explosi-

As, se dividi la poblacin asignada del consultorio en tres sectores, aprove-
vo en poblacin de niveles medios y medios-altos, que conviven con sectores
chando los lmites de las unidades vecinales existentes, quedando cada uno
de extrema pobreza, frecuente violencia y delincuencia, consumo y trfico de
aproximadamente con 18.000 habitantes a cargo. La planta de funcionarios
drogas, y condiciones de vivienda precarias. Es una comuna muy heterognea
(profesionales y auxiliares con funciones en los respectivos programas de sa-
que requiere considerar esta realidad en sus planes de salud.
lud) fue distribuida para la atencin directa de cada sector. Cada equipo de
trabajo en su respectivo sector, tuvo la responsabilidad de trabajar con un n-
En el Centro de Salud Villa O'Higgins de la mencionada Comuna, durante el
mero determinado de familias correspondientes al sector geogrfico asignado.
ao 1994 se puso en marcha un sistema de sectorizacin de la poblacin aten-
Este equipo deba conocer y analizar las caractersticas de los grupos familia-
dida para poder llevar a cabo un programa piloto para Familias en Riesgo en
res que le corresponda, sus factores de riesgo y sus factores de potencialidad.
extrema pobreza. En ese ao la poblacin asignada a dicho Consultorio era de
54.000 habitantes, lo que agregaba dificultades para implementar un modelo
Por otro lado, la estructura administrativa y tcnica basada en programas de-
ms cercano, que involucrara al equipo y a la comunidad.
ba seguir funcionando para asegurar un desarrollo armnico y de calidad tc-
nica adecuada. El jefe de sector debi entonces relacionarse con los encarga-
La sectorizacin que se realiz tuvo como principales objetivos:
dos de las unidades de apoyo tcnico y administrativo y con los jefes de pro-
a) Mejorar la accin de los distintos programas en una poblacin numrica- grama, con el objeto de asegurar los recursos necesarios para entregar una
atencin oportuna y adecuada a la poblacin asignada (Cabezas 1994).
mente ms accesible, con caractersticas poblacionales similares y
geogrficamente colindantes.
DagJID.stco die JID.ecesdladles
b) Identificar problemas de salud propios de esa poblacin a cargo, los que
no necesariamente eran los problemas generales que pesquisaban los pro- Cada comunidad o grupo objetivo en el cual se pretende intervenir debe tener
gramas individuales.
un diagnstico inicial que permita establecer su nivel de salud y predecir el
e) Identificar e intervenir las familias de mayor riesgo con un modelo inte-
.
1
impacto de las acciones de un equipo de Atencin Primaria (Barna, 1996). Al
1 realizar este diagnstico de las necesidades de la poblaCin, es necesario con-
gral donde estara incluido todo el equipo del sector. t
! siderar al individuo, a la familia y a la com.unidad o rea de responsabilidad
del trabajador de salud mental (Gofin & Levav 1992).
d) Controlar ms de cerca cualquier cambio en las caractersticas poblacionales !
o epidemiolgicas del sector. j
Este proceso permite conducir racionalmente la intervencin que se considere
e) Utilizar en forma ms eficiente las redes de apoyo locales. ms adecuada para mejorar el estado de salud y controlar los principales pro-
blemas de la comunidad en cuestin. Genera la informacin bsica para deci-
f) Informar peridicamente los indicadores de programa, y su comportamiento dir y establecer lneas basales que facilitarn las comparaciones de los cam-
en los respectivos sectores, por unidad vecinal. bios operados en el estado de salud de esa comunidad a lo largo del tiempo
(Gofin & Levav, 1992).
De esta forma, el criterio utilizado para la sectorizacin en este Centro de
Salud fue el de la cercana geogrfica, criterio que ha sido el ms utilizado en En este punto es importante poder precisar qu se entiende por necesidades de
nuestro pas y que consiste en agrupar a poblaciones o villas vecinas unas de una comunidad. Didier (1986) define este concepto como "un estado de dis-
otras, presentando la ventaja adicional de facilitar el trabajo con la comunidad crepancia entre una situacin ideal y la situacin real en que viven los miem-
y sus organizaciones de base. bros de un grupo humano" (p.7). Seala adems que las necesidades son rela-
tivas para cada grupo humano y en el tiempo; si bien existen necesidades
universales, es su nivel mnimo de satisfaccin el que vara de un contexto a

planificacin y desarrollo econmico, y los primeros deben proporcionar ideas
otro. Es por esta razn que cualquier anlisis debe necesariamente considerar
sobre la manera de lograr que el cambio social sea ms compatible con las
la participacin de los miembros de la comunidad evaluada.
expectativas y las necesidades psicolgicas de la poblacin (OMS, 1990). Por
ejemplo, convendra que los agentes de atencin primaria pudieran identificar
As, el agente de salud externo puede percibir en forma correcta las necesida-
a las familias con problemas evidentes, donde los nios estn expuestos a falta
des de la comunidad, o considerar problemas que para los miembros de ella no
de estimulacin, abandono, malos tratos o malnutricin. La localizacin de
son percibidos como tales . De esta forma, la participacin activa de la comu-
las familias expuestas es muy importante para que el agente de salud pueda
nidad en un programa depende de la percepcin de la relevancia de ste y la
atender sus especiales necesidades y preparar intervenciones a nivel comuni-
toma de conciencia de la existencia de necesidades que motiva su
implementacin (Montero, 1980). tario y familiar (OMS, 1990).
Para promover la salud mental es especialmente importante que el agente de

El diagnstico de la comunidad implica recolectar informacin, evaluar las
salud comparta plenamente las aspiraciones y metas de la comunidad. El indi-
necesidades y los recursos e identificar problemas en el nivel de la comuni-
viduo, la familia y la comunidad deben determinar lo que necesitan para me-
dad. A su vez, el objetivo operativo del diagnstico comunitario consiste en
jorar la calidad de su vida. Los valores sociales y culturales influyen mucho en
establecer la distribucin y los determinantes del estado de salud-enfermedad
de la comunidad (Gofin & Levav, 1992). la evolucin del estado de salud mental de una sociedad (OMS, 1990). El
agente de salud debe localizar a las familias e individuos vulnerables, pregun-
tndose: cules son, segn la propia comunidad, sus problemas de salud men-
Segn este ltimo autor, existen dos tipos de diagnstico de necesidades: el
tal, psicosociales y emocionales? Qu miembros de la comunidad son consi-
descriptivo y el analtico. El diagnstico descriptivo permite medir la
derados emocionalmente vulnerables o expuestos al trastorno psicosocial o
prevalencia y la distribucin en la comunidad de un aspecto dado de salud
mental? Qu debe hacerse a juicio de la comunidad para resolver esos pro-
fsica y mental. El diagnstico analtico tiene como objetivo buscar asociacio-
blemas mediante una intervencin comunitaria del agente de salud u otro per-
nes existentes entre las diferentes variables en estudio. Permite as:
sonal? (OMS, 1990).
a) Identificar factores causales o determinantes del problema seleccionado.
Estas y otras interrogantes fueron planteadas cuando se 'elabor en el Centro
b) Identificar los grupos de la poblacin en mayor riesgo.
de Salud Villa O'Higgins el Programa de Familias en Riesgo Biopsicosocial.
e) Medir los efectos atribuibles a ciertas enfermedades o conductas.
Previamente, una evaluacin comunal concluy que el modelo de atencin
d) Identificar y reconocer la existencia de sndromes comunitarios.
individual no responda a las necesidades de salud de la poblacin, ni en lo
curativo asistencial ni en la promocin y prevencin de salud, junto con obser-
Para realizar la evaluacin de las necesidades de una comunidad determinada,
var a nivel local un gran desgaste del equipo de salud por recursos insuficien-
Didier (1986) plantea que existen tcnicas directas e indirectas. Las primeras
tes, mala utilizacin de los mismos y falta de incentivos.
persiguen obtener informacin mediante la observacin de informacin al res-
pecto proveniente de la propia comunidad. Las segundas intentan obtener in-
Se complement dicha evaluacin con un trabajo interno de anlisis de censo
formacin sin consultar directamente a sus miembros, a travs de indicadores
(1993) realizado por todo el equipo de salud del Consultorio, con el objetivo
sociales y encuestas de casos atendidos o en tratamiento.
de verificar la cobertura e impacto de los distintos programas, en cada una de
las unidades vecinales asignadas. Como resultado de lo anterior, se constat
Aunque el desarrollo social a menudo crea problemas psicosociales, algunas
que no se estaba respondiendo a lo esperado y que, ms an, el equipo de
de las consecuencias negativas de los proyectos de desarrollo pueden evitarse
salud no posea los elementos necesarios para conocer y analizar a cabalidad
teniendo en cuenta las necesidades del individuo y de la comunidad. Debe
la situacin de salud de la poblacin, ni para considerar los factores
haber una colaboracin entre los problemas generales de salud mental y los de
condicionantes de riesgo social, familiar y ambiental, por lo que se decidi
elaborar un programa piloto de Familias en Riesgo, bajo el Modelo de Salud

Familiar (Cabezas, 1994). se integren entre s y pudiendo ser definido como la existencia de distintas
disciplinas trabajando juntas, en forma coordinada, y tratando de crear una
comprensin ms integrada de la realidad
Los equ.Iipos i:nterdsdpln.arios en la atencin primaria
De esta forma, se busca abordar la realidad del problema de una forma ms
La atencin de salud que se brinda en un Centro de Salud de Atencin Prima- global y buscar soluciones ms complejas de lo que se puede encontrar a tra-
ria, presenta como tareas relevantes el mantener y fomentar un adecuado nivel vs del trabajo aislado. Lo anterior implica un cambio cualitativo, adems de
de salud de la poblacin adscrita al establecimiento. Como se ha sealado, el cuantitativo, en la forma de abordar los problemas: se trata de integrar diferen-
cumplimiento de ellas se debe realizar mediante actividades de fomento y tes aportes y construir una nueva realidad comn con respecto a ellos. Este
proteccin de la salud, de diagnstico precoz y de tratamiento de las patolo- cambio adquiere una inmensa importancia en el rea de la salud, ya que per-
gas ms prevalentes en ese grupo humano. mite trabajar ms adecuadamente desde la perspectiva de un modelo de salud
biopsicosocial (Lavanchy & Viada, 1994). El trabajo en equipo implica un
Para estos efectos, se cuenta generalmente con un equipo multiprofesional proceso de desarrollo del equipo humano que requiere tiempo y ciertas condi-
estructurado sobre la base de Programas de Salud, destinados a distintos gru- ciones de funcionamiento grupal que permite. que ste se transforme en un
pos de la poblacin con objetivos diferentes (por ejemplo, Programa Infantil, equipo interdisciplinario. Por lo tanto, los administradores deben ser capaces
Programa del Adulto, Programa de la Mujer y Servicios de Apoyo). Cada uno de entender lo relevante que es el desarrollo de equipo en salud e invertir
de estos Programas posee actividades especficas para abordar los problemas tiempo y recursos para su formacin.
de fomento y proteccin de la Salud, bajo un enfoque de atencin principal-
mente individual. Para un mejor logro de los objetivos que se propone un equipo interdisciplinario,
es necesario compartir, por lo menos, una orientacin terica bsica o un len-
Esta organizacin dificulta un abordaje integral de los problemas de salud guaje comn que permita una mejor comunicacin y comprensin entre los
desde un mbito de accin familiar y social de la poblacin, ya que sta es distintos profesionales y funcionarios que trabajan en conjunto, as como tam-
dividida artificialmente en programas, haciendo difcil la relacin entre un bin la necesidad de intervenciones y actitudes integradas que permitan una
equipo de salud nico y un nmero de familias determina do. En estas condi- mayor coordinacin entre ellos (Lavanchy & Viada, 1994).
ciones, se hace muy difcil acercar la atencin de salud al usuario y a su fami-
lia completa, que incorpore estrategias de intervencin en el rea preventiva y Por otra parte, existen algunos aspectos importantes de considerar si se habla
curativa desde una perspectiva biolgica, psicolgica y social. Ms difcil an, de un trabajo de tipo interdisciplinario en equipos de salud, tales como la je
para el equipo de salud, resulta conocer y analizar a cabalidad el diagnstico rarqua y el estatus de sus miembros, la capacidad de liderazgo y de toma de
de la situacin de salud y los factores condicionantes de riesgo social, familiar decisiones, y la comunicacin al interior del equipo.
y ambiental, basando sus intervenciones en este anlisis. Esta situacin puede
traducirse en indicadores de baja cobertura y regulares resultados en la inter- Respecto a la jerarqua es muy relevante que no existan diferencias extremas
vencin de los programas (Cabezas, 1994). entre los distintos miembros del equipo; la relacin entre los miembros debe
ser coordinada de acuerdo a principios integrados y debe permitir a todos asu-
Desde esta perspectiva, surge como una posible solucin el trabajo mir un cierto grado de responsabilidad y una visin conjunta de las tareas y
interdisciplinario, ya que ste intenta generar una visin ms holstica de la metas propuestas (Luyster & Lowe, 1990; Krueger, 1987). Al respecto, De
realidad a travs de miradas complementarias que consideran distintas dimen- Arango (1992) plantea la necesidad de abandonar la prctica de acciones in-
siones del problema. Al decir de Elichiry (1987), lo interdisciplinario tiene dependientes y compartir la responsabilidad de la atencin de los pacientes
como finalidad lograr que los elementos constituyentes de varias disciplinas con todos los miembros del equipo. As, todas las acciones se transforman en
igualmente importantes y necesarias para el paciente y su familia.
Concordamos con la posicin que postulan K.rueger ( 1987) y De Arango (1992) necesidades del usuario que consulta, sino que cada problema es abordado por
respecto a que la capacidad de liderazgo, debe basarse en habilidades y capa- separado por el programa de salud correspondiente. Se agreg a esto que los
cidades personales ms que en la identidad profesional, para que el acceso a problemas de salud mental, una de las principales preocupaciones de los usua-
estos roles sea igual para todos los funcionarios que trabajan en un grupo rios, no estaban incorporados en la atencin de salud.
interdisciplinario. Se debe actuar de forma flexible y el liderazgo debe ser
ocupado alternativamente por los miembros del grupo segn la etapa de aten- Los registros del Centro que verifican la cobertura e impacto de los distintos
cin al paciente. Por ltimo, para desarrollar un buen trabajo en equipo es programas, en cada una de las unidades vecinales asignadas, constat que no
importante que exista una adecuada comunicacin entre sus miembros, que se estaba respondiendo a lo esperado y, rp.s an, que el equipo de salud no
incluya canales de comunicacin formal e informal que permitan mantener las posea los elementos necesarios para conocer y analizar a cabalidad la situa-
distintas dinmicas que se dan dentro de las relaciones interpersonales. cin de salud de la poblacin, ni para considerar los factores condicionantes
de riesgo social, familiar y ambiental.
Dentro de esta perspectiva, en el Centro de Salud Villa O'Higgins se realiz
un cambio organizacional que permiti cambiar a un modelo de atencin ms La idea de incorporar el trabajo en salud desde una perspectiva familiar con un
integral, con un enfoque de intervencin familiar, en un grupo especfico de enfoque conceptual sistmico-ecolgico, surgi de comprobar empricamente
poblacin de extrema pobreza del territorio asignado (Cabezas, 1994). Esto que la organizacin que supone los distintos programas tradicionales de salud,
implic la necesaria constitucin de equipos de trabajo interdisciplinarios para entorpece un abordaje integral de los problemas de salud y no satisface las
abordar las complejas situaciones de salud de familias en situacin de riesgo. demandas del usuario. La estructura basada en los programas tradicionales
(materno-infantil, nios, salud del adulto, dental) hace muy difcil acercar la
atencin de salud al usuario y su familia, as como incorporar estrategias inte-
grales de intervencin en lo curativo y sobretodo en la prevencin.
5.4. l?JI"ograma dle :!famftlllias dlell Cell1l\1:JI"o dle Sallll.ftirll Vftlllla
O'lHiiggftll1ls (l?RODEJFA) Sin embargo, abordar familiarmente a toda la poblacin resultaba poco facti-
ble, dada la organizacin vigente del sistema de salud y los recursos disponi-
El Programa de Familias en Riesgo Biopsicosocial (PRODEFA), que se ela- bles. Se decidi por lo tanto iniciar este proceso con aquellas familias con
bor en el Centro de Salud Villa O'Higgins, tuvo como objetivo general otor- mayor dao biomdico y psicosocial de cada uno de los sectores territoriales
gar una atencin integral a familias de alto riesgo de salud biopsicosocial, en en que se dividi la poblacin asignada, que corresponda adems a la pobla-
situacin de pobreza. cin con ms baja asistencialidad o consultas en los diferentes programas de
salud tradicionales. Su principal objetivo fue crear un Programa para Familias
El Centro de Salud Villa O'Higgins es uno de los seis consultorios de Aten- de Riesgo Biopsicosocial (PRODEFA), el cual, mediante un modelo integral,
cin Primaria del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, que funciona fuera capaz de intervenir eficaz y eficientemente en las principales problem-
en la Municipalidad de La Florida. Tiene una poblacin inscrita de aproxima- ticas que stas presentan.
damente 33.000 personas distribuidas en seis unidades vecinales (ao 1998).
Como se mencion anteriormente se dividi el territorio en sectores. Tambin Los objetivos especficos del programa fueron:
se realiz una evaluacin comunitaria y una evaluacin interna del consulto-
rio, las cuales concluyeron que la organizacin de los Centros de Salud por a) Pesquisar las familias de extrema pobreza para priorizar su ingreso al pro-
programas especficos, tiene como consecuencia que cada estamento profe- grama;
sional enfrenta los problemas de salud en forma aislada unos de otros, sin una
visin de conjunto como equipo de salud. Esto se reflej tambin en la comu- b) Conocer las reas problemticas de salud ms frecuentes de estas familias
nidad, donde el trabajo no se percibe enfocado desde el punto de vista de las para orientar las intervenciones;
investigacin-accin, abocado a la evaluacin y mejoramiento de la calidad

e) Realizar un tratamiento integral y eficiente a cada una de las familias in-
gresadas (curativo y preventivo); del programa de familias .
A continuacin se explica el funcionamiento operativo del programa hacien-
d) Integrar las familias a los programas oficiales, segn problemas especficos;
do referencia a los principales documentos y materiales que fueron elaborados
e) Coordinar acciones con otras instituciones, como red de apoyo para solu- con ese fin: el flujograma, la canasta de prestaciones y los registros para la
cionar en conjunto problemas particulares, segn el rea especfica que ficha familiar.
compete a cada sector.
lFigura N 2
Para llevar a cabo este programa fue necesario hacer un diagnstico de la pobla- iFlujograma de las etapas del trabajo con fammas.
cin objetivo. Considerando que cualquier programa de salud exitoso debe dise-
POSTULACIN por FEP
arse basndose en el conocimiento de la poblacin que ser sujeto y objeto de las
actividades y en la determinacin de sus necesidades generales de salud, se esta-
por FLUJO
(derivacin consulta ha_b_itt_t_al.:..)_ _ _ _;:. J ~-
(familias extrema
pobreza)
bleci como primera prioridad, llevar a cabo una evaluacin del funcionamiento ENTREVISTA
familiar de las familias consideradas en riesgo de salud biopsicosocial de la pobla- SERVICIO SOCIAL
cin beneficiaria de este Centro de Salud (Hidalgo, 1997). ~

VISITA SERVICIO SOCIAL
( evaluacinjriesgo social)
Cada equipo de trabajo en su respectivo sector fue conformado por profesio- '/
PRESENTACIN FAMILIA EN
nales (mdico, enfermera, matrona, nutricionista, asistente social), y auxilia- REUNIN SECTOR
res de enfermera. El componente especfico de Salud Mental se incorpor a
travs de alunmas de la Escuela de Psicologa que realizaban sus prcticas INGRESO
profesionales con estrecha supervisin docente. Este equipo deba conocer y 'A ENTREGA A SUBGRUPO SUPERVISIN
----
analizar las caractersticas, factores de riesgo y factores de potencialidad de ASESOR! OR .. RESPONSABLE JEFE DE SECTOR
JEFE DE SEC~\
los grupos familiares que le correspondan a su sector geogrfico. TamBin era
DISEl:::O PLAN
necesario incorporar cambios reales en el trabajo del Consultorio, que se concreta- DE fNTERVENCIN
ron en la sectorizacin, la modificacin de su organigrama y la implementacin de
un esquema de organizacin matricial, dividindolo segn: PRESENTACIN PLAN EN
REUNIN DE SECTOR
a) Una Organizacin funcional, en programas y servicios de apoyo tcnico y ACEPTACIN PLAN

administrativo. POR PARTE DE LA FAMILIA
ASESORA EXTERNA EJECUCIN PLAN DE

b) Una Organizacin operativa, que estableca una reparticin segn grupos (Equipo EPUC) INTERVENCIN
de poblacin que viven en sectores y focalizada en la familia, siendo sta
ACCIONES ESPECFICAS
ltima la unidad de anlisis. (Canasta de Prestaciones) -~
El diseo y las estrategias de intervencin familiar del Programa de Familias ALTA

~-----
......................
EVALUACIN
(6 meses)
SEGUIMIENTO
!vlonitoreo de
en Riesgo Biopsicosocial fueron elaborados y perfeccionados en un trabajo intervenciones
Cumplimiento Cierre por
conjunto entre el equipo del PRODEFA del Centro de Salud y la Escuela de del plan otros motivos
evaluacin (3 meses)
Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica, a travs de un proyecto de
r-
276 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Programa de atencin familiar en la atencin primaria 277
Flujograma del PR.ODEJFA Los rechazos de familias postulantes al programa se relacionan principalmen-
te con la escasa presencia de factores de potencialidad, o bien por la presencia
El flujograma define el modo operativo del PRODEFA. El programa contem- de problemas que no pueden ser abordados desde el sector salud. En el primer
pla una etapa de postulacin, una etapa de ingreso, una etapa de ejecucin del caso no obstante, las problemticas encontradas sern igualmente abordadas
plan de intervencin y una etapa de evaluacin (Cabezas, Brito, Gonzlez, desde el consultorio, pero a travs de los programas tradicionales.
Cornejo & Hidalgo, 1997). La Figura 2 resume grficamente cada una de es-
tas etapas y sus principales acciones, que corresponden a los pasos que siguen En esta etapa se realizan las siguientes acciones y registros:
las familias dentro del Programa.
a) Una v1s1ta domiciliaria, en la que se observan las condiciones
Etapa de postulacin socioambientales en las que vive la familia y se aplica el instrumento de
evaluacin de riesgo social (ver registro Nl: Pauta de Evaluacin de Riesgo
Son postulantes al Programa de Familias, las familias en las cuales se detecte Social), la que contempla una serie de variables con sus respectivos
la presencia de riesgo biopsicosocial, proceso que se realiza principalmente a indicadores y puntajes, lo cual permite evaluar riesgo y potencialidad.
travs de dos vas:
b) Una presentacin de la familia postulante en reunin de Sector, segn una
a) la derivacin de cualquier miembro del centro que considere en su consul- pauta (ver registro N2: Pauta de Presentacin de Familia en Reunin de
ta o labor habitual un paciente o su familia con riesgo, y Sector) en donde, de acuerdo a los antecedentes presentados, y conside-
rando tanto problemas como potencialidades de la familia, la asistente so-
b) la derivacin al programa desde el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica cial presenta a la familia y el equipo decide su ingreso al Programa.
de las familias de extrema pobreza (FEP).
Etapa de ingreso
Estos pacientes son entrevistados en Servicio Social y se les efecta una visita
domiciliaria. Con los datos obtenidos en la entrevista la asistente social decide Esta etapa se inicia cuando una vez acordado el ingreso por parte del equipo
si el caso merece ser intervenido desde el Centro de Salud, o bien requiere de de sector, se entrega a un subgrupo la familia seleccionada. Los criterios que
una derivacin a redes de apoyo. Si el problema puede ser intervenido desde prevalecen para la asignacin de familias a los subgrupos son los factores de
el Centro de Salud en el Programa de Familias, se realiza una visita domicilia- riesgo presentes en la familia y las habilidades y destrezas adquiridas por los
ria donde se observan las condiciones socioambientales en las que vive la integrantes del subgrupo respectivo, de modo que sean quienes pueden res-
familia. Con los datos obtenidos en estas dos acciones se establecen los factores ponder mejor a los problemas de la familia.
de riesgo biopsicosociales de la familia y los factores potenciadores de ella.
La principal tarea del subgrupo en esta etapa es completar la informacin
Las variables consideradas de riesgo son: tipo de vivienda, situacin econ- de la familia y el diseo del plan de intervencin. Desde una perspectiva
mica, situacin laboral, dinmica familiar y salud. Las variables de potencia- familiar integral, los factores de riesgo y los factores protectores son los
lidad son: nivel de escolaridad, capacitacin, clima familiar, estrategias de que definen el plan de tratamiento que el equipo debe ejecutar, por ello las
resolucin de problemas, participacin comunitaria y ocupacin del tiempo acciones planificadas estn en directa relacin con stos. Se disean ac-
libre. La intervencin familiar se realiza cuando encontrndose factores de ciones tendientes a enfrentar situaciones de crisis, problemas de salud fsi-
riesgo tambin hay aspectos potenciadores tales como disposicin a recibir ca y mental recurrentes considerando las prioridades de la familia, del equi-
ayuda y compromiso para asumir tareas especficas. La familia es presentada po de salud y de acuerdo a la "Canasta de Prestaciones del Programa de
al sector para que finalmente el equipo decida su ingreso al Programa. Familias".
Es importante que, para promover la resolucin de problemas al interior de las

ble, de cada actividad realizada, as como la utilizacin correcta y oportuna de
familias, el equipo considere sus propias capacidades y lmites y use las redes
cada uno de los instrumentos diseados para el Trabajo con Familias (ver re-
comunitarias existentes. Por lo anterior, las metas que se plantean deben ser
necesariamente realistas y evaluables. gistro N1l: Pauta de seguimiento Trabajo con Familias).
Luego del diseo del plan por parte del subgrupo responsable, ste debe ser En esta etapa se implementan todas las actividades especficas y particulares
presentado en reunin de sector para su discusin. Esta presentacin debe definidas para los miembros de la familia involucrados en el plan de accin.
incluir las principales caractersticas de la familia (fortalezas y debilidades), Las personas pueden ser enviadas a atenciones de salud otorgadas por los
los objetivos que se ha propuesto el sub grupo, las acciones que se realizarn, programas tradicionales del Centro si esto es necesario. En promedio, el plan
as como los cambios que se esperan. de intervencin dura aproximadamente 5 meses, con una medio de 15 accio-
nes por grupo familiar.
Esta etapa se apoya con los siguientes registros:
Ya en la etapa anterior, comienzan dos actividades que se mantienen durante
a)Clasificacin de Riesgo Familiar (registro N3) todo el trabajo con las familias en el Programa, la "Asesora del jefe de sec-
b)Tarjeta (Kardex) (registro N4) tor", la cual consiste bsicamente en la participacin del jefe de sector en
e)Identificacin Carpeta Familiar (registro N5) algunas de las reuniones peridicas de los subequipos y la "Auditora jefe del
d)Identificacin Grupo Familiar (registro N6) sector". Ambas actividades tienen el objetivo de analizar en conjunto los pro-
e)Genograma (registro N7) blemas encontrados, los avances alcanzados, y todo el desarrollo del plan de
O Presentacin y discusin del plan de trabajo (registro N8) intervencin, as como supervisar la puesta al da de los registros.
g) Pauta Auditora Jefe de Sector (registro N9)
Etapa de evaluacin
Esta etapa finaliza con la aceptacin por parte de la familia del plan a ejecutar
como usuarios del Programa de Familias en Riesgo, que operativamente se La etapa de la Evaluacin, se realiza luego de seis meses del ingreso de la
realiza en la primera entrevista.con la familia. - - - - familia al Programa en reunin de sector, con la participacin de todo.el Equi-
po. La idea es realizar una evaluacin global de la ejecucin y desarrollo del
lEtapa de ejecucin deB plan de intervencin Plan de Intervencin, con el objetivo de decidir, de acuerdo a criterios cuanti-
tativos y cualitativos relativos al plan propuesto, el curso de la familia, es
El inicio de la Ejecucin del Pian de Intervencin debe considerar en pri- decir, si sta es dada de Alta o bien pasa a Seguimiento.
mer lugar, la realizacin de la primera entrevista con la familia, en donde
se le explica a sta: las caractersticas del Programa de Familia, las El alta debe darse en funcin del cumplimiento del plan propuesto, en cuanto
implicancias de su ingreso como "Familia de Sector", las caractersticas a sus objetivos y metas. Los criterios de alta en todos los casos son el cumpli-
generales del Plan propuesto, tomando expresamente en cuenta las necesi- miento de las metas -al menos un 80% de las acciones planificadas-, la elimi-
dades de los usuarios. Lo anterior se refiere principalmente a aclarar ex- nacin y/o el manejo ms adecuado de los factores de riesgo, una mayor aten-
pectativas, demandas, "deberes" y "derechos", tanto de la familia como cin y proteccin de salud de los miembros ms vulnerables, un mayor cono-
del equipo de salud, para promover un trabajo conjunto. La familia tendr cimiento, insercin y/o utilizacin de las redes comunitarias (ver registro Nl2:
un total de 3 entrevistas familiares como mnimo. Pauta de Evaluacin del Equipo de Salud y registro N13: Alta del Programa:
cuestionario para la familia). En otras situaciones, el caso es cerrado por el no
Otro aspecto a considerar en la Ejecucin del Plan es el constante registro cumplimiento de compromisos acordados por parte de la familia, u otras razo-
detallado (fechas, asistentes, acciones, etc.) por parte del subequipo responsa- nes externas al Programa.
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El seguimiento se aplica en el caso de que luego del plazo sealado, el

subequipo en conjunto con todo el equipo de sector, consideren necesario "'e
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prolongar el perodo de permanencia de la familia en el Programa, dado
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grante de la familia, asume el control de la situacin o bien si el factor de en U "'
riesgo no ha sido resuelto.
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PROBLEMAS ACCIONES PRODUCTO
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2) Problemas de Diagnstico Integral Familiar RECURSO
Salud Mental Familia participa activamente en la definicin de Psiclogo
problemas y necesidades
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- Alcoholismo de la Mdico
pareja Familia asume o reconoce enfermedad o problema "'2"
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pareja Asistente Social o [
- Hijos con Sndrome Psicoterapia breve miembros del equipo ;;
Disminucin de angustia y ansiedad Psiclogo ::
de Dficit Atencional e
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- Conflictos de Pareja Derivacin Interna (subprogramas
del Centro) y externas para resolver
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problemas especficos <1>
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Mejorar la capacidad de adaptacin de la familia Auxiliar paramdico
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Consejeras en temas especficos

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Mejora adherencia a programas - Grupos de Autoayuda ~
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Actividades con nios con dficit n
atencional 1 -Programa Municipal o;
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de Integracin
Uso de redes de apoyo por parte de la familia -CENFA 'g
Taller de Adolescentes ~r
-FONADIS
Talleres para madres con nios con
SDA
Familia informada y orientada sobre problemas y -Taller de "';::!.
temas especficos que constituyan factores de riesgo Alfavaloracin "'
Talleres para hijos de padres alcohlico
Talleres para padres sobre normas de Productos especficos de cada Taller
crianza 1 Psiclogo y miembros
del equipo
PROGRAMAS 1 ACCIONES PRODUCTO RECURSO
3) Violencia 1 Diagnstico integral multidisciplinario Potenciar autoestima del afectado dentro de la familia Asistente Social,Psiclogo
Intrafamiliar y Deteccin precoz Fortalecimiento de alianza familiar Matrona o Enfermera
Maltrato Infantil Intervencin en crisis Eliminacin de maltrato o proteccin de la famili a para Nutricionista y Auxiliar
disminuir la frecuencia e intensidad del maltrato Paramdico
Intervencin de apoyo para estimulacin de Famili<! informada sobre legalidad y manejo de sta Redes de Apoyo adultos:
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autoestima de las vctimas o
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Incremento de la potencialidad del afectado para que - Carabineros ~
est en condiciones de detener la escalada de violencia a
Orientacin en cuanto a legalidad (medidas de -Tribunales de Justicia "'
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proteccin en casos de nios o mujeres)
En caso de un nio, evitar abandono de hogar, intento - Programa de la Mujer "'~
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de suicidio, trastornos de conducta y emocionales o;
Atencin al nio de tipo biomdica, entrevista - Medicina Legal ::;
de apoyo y certificacin de lesiones; derivacin - Redes naturales (su 8'

si conesponde propia familia extendida [
y vecinos) ~-
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Seguimiento estrecho de todos los miembros -CAVAS ::;
de la familia ~
Prevencin de otros factores en el resto de la En el caso de los nios "'~
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visitas domiciliarias y derivacin si corresponde -Juzgado de Menores s;
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(vagancia, embarazo adolescente, drogadiccin, 'O
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intento de suicidio, problemas conductuales) a
Talleres para mujeres que sufren maltrato - Brigada de la Familia ~-
En caso de deteccin de amenaza de abuso
sexual, se protege al nio y se orienta para la
- Programa del Nio,
Colegio y Jardines
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planificacin
Taller de prevencin y deteccin precoz de - Medicina Legal
maltrato infantil
Escuela de padres y de pareja, Taller de - CRS
sexualidad en adolescentes
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PROGRAMAS ACCIONES PRODUCTO
RECURSO
4) Dficit Nutricional Educacin en hbitos alimentarios Recuperacin de peso del nio ms rpido que flujo
Infantil (en riesgo Nutricionista
normal
y desnutridos
Olientacin en aprovechamiento de
Asistente Social
recursos econmicos Disminucin de cuadros mrbidos asociados
Uso de redes si la causa es econmica Mdico
En la familia se genera desarrollo de potencial para Auxiliar Paramdico
generar recursos alternativos (se proyecta) Redes de Apoyo:
- Programacin Social
Coordinacin ms expedita con sub- Ingreso inmediato a subprogramas
programas imraconsultorio -Oficina de Colocaciones
Se aumenta concentracin en
subprogramas - Caminar
Todo el equipo aplica pauta de manejo
alimentario
Taller de intervencin para vinculacin
madre-hijo Psiclogo y miembros
5) SBO recuiTente en equipo
Diagnstico Control en subprograma IRA para mejorar adherencia Mdico
nios
Disminucin de la gravedad y frecuencia de las crisis EnfelTilera
Tratamiento Disminucin de consultas banales
Asistente Social
Seguimiento Familia preparada para aforntar crisis y medidas
Auxiliar Paramdico
ambientales
Educacin
Monitoras IRA
Familia mejora condiciones de la vivienda si lo amerita
De1ivacin a redes si es necesario
Coordinacin con oficina de admisin Redes de Apoyo:
para atencin expedita - Programacin Social
- Hogar de Cristo
- Mara Ayuda
- Jardines Infantiles
- Cajas de leche
-COMUDEF
PROGRAMAS ACCIONES PRODUCTO RECURSO
6) Marginalidad Rescate a familias muy daadas que Familia utiliza redes para la solucin de Asistente Social
respecto al sistema permanecen inasistentes a los programas sus problemas
de salud y beneficio tradicionales.
social
Aumento de adherencia a programas Matrona
tradicionales
En caso de problemas de subsistencia:

Disminucin de tiempo de latencia para Enfermera
ingreso a otros programas
Nutricionista
- De1ivacin a Familia para uso de redes Mayor iniciativa en solucin de problemas

- Educacin en red social de gobierno atravs de las redes
- Coordinacin ms expedita con Mdico
subprogramas intraconsultorio
-Aumento de concentracin si amerita PAPal da y planificacin familiar Auxiliar Paramdico
Reingreso a control Redes de Apoyo:

- Programa de Accin
Social de la Munici-
palidad
- Hogar de Cristo
- Mara Ayuda
- Jardines Infantiles y
Colegio
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286 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primada
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modo, es necesario tener una ficha de familia centralizada, con los datos rele-
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Registro N 1 ESTADO DE CONSERVACIN:

Pauta de evaluacin de riesgo social MAL 3
REGULAR 2
CAMUDEF BIEN 1
REA DE SALUD PTIMO o
CENTRO DE SALUD VILLA O ' HIGGINS
ESTAMENTO SOCIAL ECONMICA
INGRESOS
PAUTA DE EVALUACIN DE RIESGO SOCIAL INGRESOS TOTALES :
Y. PER CAPITA:
FAMILIA: CATEGORA DE !.P.C. PUNTOS
DOMICILIO: MENOS DE 15 .000 5
FECHA: ENTRE 15.001 Y 20.000 4
PUNTAIE DE RIESGO: PUNTAJE DE POTENCIALIDAD: ENTRE 20.001 Y 30.000 3
CATEGORA: CATEGORA: ENTRE 30.0001 Y 40.000 2
ENTRE 40.001 Y 50.000 1
VARIABLE MS DE 50.000 o
VIVIENDA INGRESOS POR 5
PUNTOS
TENENCIA: INGRESOS POR PENSIN MENOS DE 51.000 4
INGRESOS POR PENSIN MS DE 51 .000 3
A. ALLEGADOS ESPACIO COMPARTIDO 5
B. USUFRUCTUARIO NO AUTORIZADO 6 DISTRIBUCIN DE INGRESOS
C. ALLEGADOS ESPACIO INDEPENDIENTE 4 ALIMENTACIN
D. ADQUIRIENTE CON DEUDA 2 CONSUMOS BSICOS
E. ARRENDATARIO 1 SALUD
F. USUFRUCTUARIO AUTORIZADO 1 VIVIENDA
G. PROPIETARIO o VESTUARIO
EDUCACIN
DORMITORIOS HABITANTES PUNTOS AHORRO
1 4 MAS 5
1 3 1 N DE FACTORES PUNTOS
ESPACIO NICO: SE SUMAN 2 PUNTOS 1 FACTOR 5
2 FACTORES 5
MATERIALES DE CONSTRUCCIN: 3 FACTORES 4
MADERA Y OTROS DESECHOS 3 4 FACTORES 3
MADERA 1 5 FACTORES 2
MIXTO 1 6 FACTORES 1
SLIDA o TODOS o
PISO SIN PISO 3 INGRESOS NO MONETARIOS
RADIER 2 MENDICIDAD 5
CON PISO o AYUDA MUNICIPAL 4
CIELO ALIMENTACIN EN COMEDOR 4
SIN CIELO 3 DONACIONES 3
CON CIELO o ALIMENTACIN ESCOLAR Y PRE ESCOLAR 3
NO EXISTEN INGRESOS NO MONETARIOS o
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TRABAJO
CESANTA PROLONGADA CAPACITACIN
5 OFICIOS CALIFICADOS 5
TRABAJO OCASIONAL
4 OTRAS CAPACITACIONES 4
TRABAJO ESTABLE
o SIN CAPACITACIONES U OFICIOS o
DINMICA FAMILIAR Y SALUD:
CLIMA FAMILIAR
INDICADOR
PUNTOS COMUNICACIN AFECTIVA FAMILIAR 5
VIOLENCIA HACIA LOS HIJOS
5 PREOCUPACIN POR MENORES 5
VIOLENCIA CONYUGAL
5 REFUERZO POSITIVO A CONDUCTAS 5
VIOLENCIA HACIA OTROS FAMILIARES 5 VNCULOS POSITIVOS CON FAMILIA ORIGEN 5
CONFLICTOS CON HIJOS COMPLEMENTARIDAD EN ROLES PARENTALES 3
3
CONFLICTOS DE PAREJA
3 RESOLUCIN DE PROBLEMAS
CONFLICTOS CON OTROS FAMILIARES
3
RECONOCIMIENTO DE LA EXISTENCIA 3
INTERVENCIN FAMILIAR DE OTRA INSTITUCIN 3
PATOLOGA PSIQUITRICA DESCOMPENSADA DE PROBLEMAS
5 RESOLUCIN PROPIA DE PROBLEMAS 5
PATOLOGA PSIQUITRICA COMPENSADA 4
TRASTORNOS ECOMOCIONALES BSQUEDA DE APOYO NO INSTITUCIONAL 5
3 BSQUEDA DE APOYO INSTITUCIONAL 4
ADICCIN A ALCOHOL
5 OBSERVACIONES: _______________________________________
ADICCIN A DROGAS
5
MUJER SOLA JEFE DE HOGAR
4
DESERCIN ESCOLAR
3 PARTICIPACIN COMUNITARIA:
CONDUCTAS DELICTUALES
4
HIJOS CON DISCAPACIDAD
4 S 5
INASISTENCIA A CONTROLES
3 EN QU: _________________________________________
MUJER NO PLANIFICADA
3 CUNDO: ________________________________________
INDICADORES DE POTENCIALIDAD NOTA: AGREGAR 5 PUNTOS POR CADA INTEGRANTE.
ESCOLARIDAD NO
L ELLA PUNTOS
UNIVERSITARIA COMPLETA PORQUE:~--------------------------------------------
5 OCUPACIN DEL TIEMPO LIBRE:
UNIVERSITARIA INCOMPLETA
4
TCNICA
3 OBSERVACIONES:
MEDIA COMPLETA
3
MEDIA INCOMPLETA
3
BSICA COMPLETA
2
BSICA INCOMPLETA
LEE Y ESCRIBE
1
SIN ESCOLARIDAD
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292
Registro No 2
Pauta de presentacin de familia en reunin de sector. Registro N 3
Clasificacin del riesgo familiar.
CENTRO DE SALUD VILLA O'HIGGINS
CENTRO DE SALUD VILLA O'HIGGINS PROGRAMA DE FAMILIAS
PROGRAMA DE FAMILIAS
CLASIFICACIN DEL RIESGO FAMILIAR
IFAMILIAW IFICHAW 1 SECTOR: J
PAUTA DE P RESENTACIN DE FAMILIA
EN REUNIN DE SECTOR 1 DOMICILIO: 1 N
POBLACIN:
1 CALLE: J
APELLIDOS FAMILIARES: ... ... .... ............... ..... ...... ................ ................. .. ..... .... .... ........ .... FACTORES No PTOS. POR POR RIESGO PUNTAJE
PUNTAJE RIESGO BIOMDICO: ..
PUNTAJE RIESGO PSICOSOCIAL: CASOS CASO SOCIAL
PUNTAJE POTENCIALIDAD: EMBARAZADA ADOLESCENTE 3 2
(menores de 20 aos)
RESUMEN DE SITUACIN Y PROGNOSIS: MALFORMACIONES CONGENITAS 2 3
CONGNITAS (S.Down. Cardiopatas)
Bajo peso al Nacer y Peso 2 2
Insuficiente MENOR 1 AO
DESNUTRIDO 5 2
RIESGO DESNUTRIR 4 2
SBO RECURRENTE , FRECUENTE 3 2
OASMA+IRA GRAVE
PADRE ALCOHOLICO Y/0 4 2
DROGADICTO
MADRE ALCOHOLICA Y/0 5 2
DROGADICTA
HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA 2 2
DIABETICO DESCOMPENSADO 2 2
TUBERCULOSIS ACTIVA 4 2
DISCAPACIDAD 3 3
PROBLEMAS DE SALUD MENTAL 3 3
con Diagnstico (esquizofrenia,
GRUPO RESPONSABLE:............. .......... ................ .... ................. ..................... .. .. ............. . demencia senil, epilepsia descompensada
A: MULTIPARIDAD (ms de 5) 2 2
ANTECEDENTES DE ABORTO 3 3
PROVOCADO
RIESGO SOCIAL EVALUADO + VIF 8
(maltrato infantil, conyugal, abuso)
P UNTAJE TOTAL:
Observaciones:
INGRESO FAMILIAR> A 8 PUNTOS

~
295
Registro N 5
Registro N 4 Identificacin carpeta familiar.
Tarjeta Kardex.
1
TARJETA KARDEX COMUDEF

VILLA O' HIGGINS
WFAMILIA:
WFONDECYT:
IDENTIFICACION CARPETA 1FAM:U::iLIAlR FECHA INSCRIPCIN
NOMBRE FAMILIA:
MES AO
JEFE HOGAR: RUT: DA
CASO INDICE:
DOMICILIO: U. VECINAL: SECTOR:
PROGRANIA:
PUNTAJE RIESGO:
CLASIFICACION: BIOMEDICO:
PSICOSOCIAL: RUT:
MIXTO: JEFE DE FAMILIA
APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA INGRESO: APELLIDO PATERNO
NTELFONO
FECHA ALTA: DOMICILIO
MOTIVOS:
POBLACIN
N"DEPTO.
SUBGRUPO RESPONSABLE:
OBSERVACIONES:
Registro 6. Identificacin del grupo familiar.
COMUDEF
CORPORACIN MUNICIPAL DE LA FLORIDA FICHA INSCRIP.
1 1 1 1 1 1 1 1
ESTABLECIMIENTO: 1 CODTGO ESTAB: 1 RUT JEFE FAMILIA: SECTOR:

JEFE DE TELEFONO:
FAMILIA: DOMICILIO:
APELLIDOS NOMBRES
N" APELLIDOS NOMBRES RUT RELACIN FECHA N"DE TIPO DE ESTADO ES COLA -OCUPACIN PARTICIPA
DE NACIMIENTO FICHA PREVISIN CIVIL RIDAD o ENORG.
PARENTESCO ACTIVIDAD SOCIALES
l 2 3 4 5 6 7 8 9 lO ll 12
l
2
13
14
5
6
7
8
9
10
D
INSTRUCTIVO
4. Re1aciOn
. , de paren tese? con jefe de familia: J-Jefe de familia: Jete
6 NFeNieto,
N OP. Otro panente, NP- No pariente de hogar, P- Padres o Suegros, E. Esposo-esposa ' H-HiJo ' CV-Conviviente
..
. e l_a., acnmento: anote da mes ao ejem lo: 20-07-94 . , ,
8. PreViSIOn: anotar previsin de salud. p Si no se conoce dw Y mes colocar ao.
9.
10 Estado
E 1civil:
C- casado, S- soltero ' V- viudo , CV- Conv1v1ente
..
. scoan<a~:anotarelltimoaocursado,eem lo: loE _ . , .
12. Parhclpacion en org. sociales: anotar SI o NJO , segun .B .. ~rnnero
p . SI. pm11c1pa 0 no.
baslco.
4
2 3 FECHA PROBLEMAS FAMILIARES
0
1
TIPO O TENENCIA 0 MATERIAL 0 TOTAL DISPONIBILIDAD IDENTIFICADOS
DE PIEZAS DE AGUA
VIVIENDA VIVIENDA DELA
VIVIENDA
--
5 SI NO
l. Casa
2. Depto .
l. Propia pagada l. Slida
2. Propia 2. Madera o 7 o0Agua potable
3. Mejora o
mediagua
pagndose 3. Ladrillo
4. Desecho
N"
Donnitorios 8 oOuave dentro
de la vivienda
(cattn, latas,
4. Conventillo 3. Anendataria 6
sacos, etc.)
o cit
5. Callampa
4.Allegada
5. Cedida 5. Mixta O Piso de 90Ouaveenel
sitio o fuera
tiena en
6. Rancho, ruca 6. Otro donnitorios de la vivienda
o choza. 10Q QPor acarreo
CLASIFICACIN FECHA PUNTAJE PRIORIDAD
lO 11 DE ATENCIN
8 9 S!ST. DE EL!MIN . DE RIESGO
SITUACIN
DEL SITIO
o (J o EXCRETAS -- o
QUE OCUPA
COCINA LUZ
ELCTRICA
N" DE
CAMAS
ol. WC conectado a - [J
alcantarillado
1 s 1 S 2. WC conectado a
fosa sptica
- o
2 NO 2 NO
3. Letrina sanitaria -- o
4. Pozo negro
5. No disoone de sistema
ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES Y DE SALUD MATERNA RIESGO PAP.

FECHA TRAT. FUR.
NOMBRE CASO ENFERMEDAD DTAGNOST. S/NO
OBSTTRICO
., ' .
Estados morb1dos: anotar enfem1edades como por EJemplo: DB- Diabetes HTA- Htpertens!On Er. Enf. reumatlca 0- Obesidad Ept. -Epilepsia
ALC- Alcoholismo IN -Invalidez A- Alergia
r
Programa de atencin familiar en la atencin primmia 299

Esta hoja va incluida en la Carpeta Familiar junto a hojas: Familiograma y Apgar Familiar.
Registro N 7
Genograma. ACTIVIDADES CON LA FAMILIA
COMUDEF PROBLEMAS
ACCIONES
rea Salud FECHA REALIZADAS
IDENTIFICADOS
- con repercusin familiar
Jefe de RUN: FECHA - de funcionamiento familiar
Familia: ELABORACIN:
- - - - -- - -
APELLIDOS- - -
NOMBRES - biomdicos
"' u ....... ...., .. ......,._ .. ,, ....... , '" ,..,,..., .. ..., '"'a.v.uAo.;> U4.,;t ~..,.~vnw.:> ~.,._._ .. , ...... ,, ........ ,..., }"'-'' ,,, ... ., ~.., v Ul"'"'""'"' \ H"I. ... II\..._ ..... , ... ..,.,...,u'-""'"''-'1
Riesgo familiar: puntos
O Hombre +
o Fallecido
_Matrimonio
~il~O Cada ge~racln
llcvn un nmero
Colocar hijos en
orden de nac1miento
o Reistrn.r ;1{lado
de cada persona
O Mujer
11 Separncin ~ Embnrazo Adopcin
a In izquierda de izq. a derecha enfermedades
(significativ;~s)
O Ahnrtn
..... .................. u ........................ , ....... . ......................... .......................... ...... ... , 4 ... ... u ........ ..................... ............................... ...,,
A.Me satisface que yo pueda recurrir a
mi familia en busca de ayuda cuando
algo me perturba.
P. Me satisface el modo como mi
familia conversa conmigo sobre
diversas cuestiones y comparte los
problemas.
G. Me satisface que mi familia acepta
y apoya los deseos de emprender nuevas
actividades o tomar nuevas direcciones. 1
A. Me satisface la manera como mi t1
familia expresa su afecto y responde
a mis emociones (ira, pena, amor, etc.)
R. Me satisface la forma como mi t
1
familia y yo compartimos el tiempo. !
7 a 10 Sugiere Familia altamente funcional

4 a 6 Sugiere Familia moderadamente funcional Puntaje o Score
O a 3 Sugiere familia severamente disfuncional
Registro N 8
de Riesgo Individuales
Presentacin y discusin del plan de trabajo.
de Riesgo Familiares
de Riesgo Sociales
5. PLAN DE ACCIN
Problemas identificados Acciones a realizar
PRESENTACIN Y DISCUSIN DEL PLAN DE TRABAJO
FECHA:
APELLIDOS FAMILIARES:
l. GENOGRAMA
(remitirse a Ficha N 8):
2. HISTORIA DE LA RELACIN DE LA FAMILIA CON EL CONSULTORIO 6. SUGERENCIAS EMANADAS DE REUNIN DE SECTOR

(revisin de fichas)
3. SUBSISTEMAS FAMILIARES (descripcin de tipo de relaciones y lmites)
Parental
7. SUBGRUPO RESPONSABLE
Marital
Filial
FACTORES IDENTIFICADOS EN LA FAMILIA
Protectores Individuales
Protectores Familiares
Protectores Sociales
303
Registro N 10
Propuesta de plan de trabajo a la familia.

-
Cl')
< PROGRAMA DE FAMILIAS
~
,:
ti1
o PROPUESTA DEL PLAN DE TRABAJO
::::> A LA FAMILIA ............................... .
Cl')
El Programa de Familias (PRODEFA) al cual les proponemos ingresar, tiene la

intencin de ayudarlos a resolver los problemas de salud que ustedes consideran importan-
tes. Nosotros como consultorio tambin pensamos que son importantes y que para solucio-
~ narlos requieren de una participacin activa de su familia.
~ ~
u
S
~
;;,;; A continuacin les proponemos el siguiente plan de trabajo para que lo conversen
~ r:JJ
m en familia:
Q\'"0
~
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;;,;;
z~
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o .....
.....
,.. Cll
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~ PROBLEMAS
ACTIVIDADES A REALIZAR
m ,..
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U P..
Registro N 11
Registro N 12
Pauta de seguimiento del trabajo con familias.
Pauta de evaluacin del equipo de salud.
PROGRAMA DE FAMILIAS PROGRAMA DE FAMILIAS
PAUTA DE SEGUIMIENTO PAUTA DE EVALUACIN DEL EQUIPO DE SALUD

(a los 6 meses)
TRABAJO CON FAMILIAS
FECHA OBJETIVOS ACCIONES !.APELLIDOS FAMILIARES :
CASO NDICE: ..................................... ................... ...................... ......... . .. . .. . .
2. FACTORES DE RIESGO POR LOS CUALES INGRES LA FAMILIA:
3. DEFINICIN DE PROBLEMAS CAPTADOS AL INTERIOR DE LA FAMILIA:
5. ACCIONES REALIZADAS:
a. Que lograron modificar situacin:
b.Que no lograron modificar situacin:

....,
306
6. SEGUIMIENTO - REORIENTACIN PLAN DE TRABAJO Registro N 13

Plazos: Alta del programa.

ALTA DEL PROGRAMA:

7.ALTA:
Fecha: CUESTIONARIO PARA FAMILIA
(aplicado por sub grupo en visita domiciliaria)
Razones:
Luego de varios meses de trabajo con su familia, seale los aspectos que Ud. consi-
dere relevantes de su participacin en el Programa de Familias del Consultorio.
l. Aspectos positivos o fortalezas:

8. SUBGRUPO RESPONSABLE: a.Desde su familia:
b.Desde el Equipo del Consultorio:
2. Aspectos negativos o debilidades:

a.Desde su familia:
b.Desde el Equipo del Consultorio:
3. Comentarios:
Nombre:
Fecha:
Horwitz, l. Ringeling, G. Venturini & P. Villaseca (Eds.), Salud Familiar

S.S. lBftb!ografia (pp. 47-58). Santiago: CPU.
Barna, R. (1986). Instrumentos operacionales para la Atencin Familiar. En Florenzano, R. (1995). Familia y Salud de los Jvenes. Santiago: Ediciones
R. Florenzano, N. Horwitz, l. Ringeling, G. Venturini & P. Villaseca Universidad Catlica de Chile.
(Eds.), Salud Familiar (pp. 209-216). Santiago: CPU.
Florenzano, R. & Horwitz, N. (1991). Temas de Salud Mental y Atencin
Busnello, E. (1992). Servicios de Salud Mental en el contexto de la atencin Primaria. En En R. Florenzano, N. Horwtz, M. Penna & M. Valds
primaria de salud: Un estudio de caso (Villa San Jos de Murialdo). En (Eds). Temas de Salud Mental y Atencin Primara de Salud (pp. 11-
I. Levav (Ed.). Temas de Salud Mental en la comunidad (pp. 313-328).
24). Santiago: CPU.
Washington: OPS.
Florenzano, R. & Horwtz, N. (1991). Temas de Salud Mental y Atencin
Cabezas, A.M., Brito, M., & Gonzlez, J. (1994). Una experiencia de sectorizacin Primaria. En En R. Florenzano, N. Horwtz, M. Penna & M. Valds
en el Centro de Salud Villa O'Higgins. Documento no Publicado. (Eds). Temas de Salud Mental y Atencin Primara de Salud (pp. 25-
43). Santiago: CPU.
Cabezas, A.M., Brito, M., Gonzlez, J., Cornejo, M . & Hidalgo, CG. (1997).
Manual para el Trabajo con Familias. Documento no publicado. Giel, R., De Arango, M.V., Clmet, C.E. & col. (1981). Chilhood mental
dsorders in primary health care. Results of observatons in four
Carbonell, A. (1992). Evaluacin de la zonificacin del sector salud, a travs developing countries. Pediatrics, 68, 677-683.
de una metodologa SIG: Caso de estudio Comuna de La Florida. Tesis
no publicada, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile. Giel, R., De Arango, M. V., Hafeiz Babikir, A., Bonifaco, M., Climent, C.E,m
Harding, T.W. & col. (1983). The burden of mental lness on the family.
Climent, C. E. & De Arango, M. V. (1980). Estrategias para la extensin de los Results of observatons in four developing countries. Acta Psychiatrca
servicios de salud mental en los pases en desarrollo. I: Descripcin del Scandnava, 68, 186-201.
proyecto. Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 26, 48-53.
Gofin, J. & Levav, I. (1992). Examen preliminar de la comunidad. En I. Levav
De Arango, M. V. Salud Mental en la Comunidad y Atencin Primaria en Sa- (Ed.). Temas de Salud Mental en la comunidad (pp. 17-28). Washing-
lud. En I. Levav (Ed.). Temas de Salud Mental en la comunidad (pp.
ton: OPS.
185-204). Washington: OPS.
Gonzlez, R. ( 1992). Salud mental en la comunidad en Amrica Latina. Ejem-
Didier, M. (1986). Diseo y Evaluacin de Programas Sociales. Santiago: EPUC. plo de Programas. En I. Levav (Ed.). Temas de Salud Mental en la co-
munidad (pp.291-321). Washington: OPS .
Elchiry, N.E. (1987). Importancia de la articulacin interdisciplinaria para el
desarrollo de metodologas transdisciplinarias. En N.E. Elichiry (Ed.). Gyarmati, G. (1992). Salud Mental y sociedad: Problemas conceptuales y
El nio y la escuela. Reflexiones sobre lo obvio (pp. 333-341). Buenos metodolgicos. Documento de trabajo N43/92, Corporacin de Pro-
Aires: Nueva Visin. mocin Universitaria (C.P.U)
Florenzano, R. (1986). Atencin Primaria y medicina general familiar en el Harding, T.W., Climent, C.E., Collington, R., Diop, B.S.M., Giel, R., Gueye,
Area Oriente de Santiago. Aportes y conclusiones. En R. Florenzano, N. M., Ibrahim, H.H.A., Ladrido-Ignacio, L. & Wig, N.N. (1979). Sant
mentale et soins de sant primaires: Premiers resultats d'une tude Venturini & P. Villaseca (Eds.), Salud Familiar (pp. 199-208). Santiago:
concerte de l'OMS. Psycopathologie Africaine, 15, 5-28. CPU.
Hidalgo, C.G. (1997). Familia y Salud: Estudio comparativo de las caracters- Sartorius, N. & Harding, T. (1983). The WHO collaborative study on satrategies
ticas de estructura y funcionamiento familiar, en familias pobres, clasi- for extending mental health care. I: The genesis of the study. American
ficadas con y sin riesgo biopsicosocial. Tesis no publicada, Facultad de Journal ofPsychiatry, 140, 1470-1473.
Medicina Universidad de Chile.
Scharager, J. (1990). Informe de Evaluacin del Proyecto de Salud Familiar y
Horwitz, N. (1986). Consideraciones sociolgicas acerca de la relacin entre
1
1
Atencin Primaria en el Area Oriente de Santiago.
familia y atencin primaria de salud. En R. Florenzano, N. Horwitz, I. SERNAM (1994). Informe Comisin Nacional de la Familia.
Ringe~ing, G. Venturini & P. Villaseca (Eds.), Salud Familiar (pp. 59-
1
74). Santiago: CPU.
Krueger, M. (1987). Making the Team Approach Work in Residential Group

Care. Child Welfare, 5, 447-459.
Lavanchy, S. & Viada, A. (1994). Equipos Interdisciplinarios en Salud. Tesis

no publicada, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago, Chile.
Levav, I. (1992). Temas de Salud Mental en la comunidad. Washington: OPS.
Luyster, G. & Lowe, R. (1990). Dual Facilities; Interprofesional collaboration 1

in Treating dual disorders. Journal of Chemical DependencyTreatement,
2, 213-235.
1
MINSAL (1993). Polticas y Plan Nacional de Salud Mental. Documento ofi- 1

cial del Ministerio de Salud.
1
Montero, M. (1980). La Psicologa Social y el desarrollo de comunidades en
Amrica Latina. Revista Latinoamericana de Psicologa, 1, 159-170. '1
i
OMS ( 1990). La Introduccin de un Componente de Salud Mental en la Aten- 1
cin Primaria. Espaa: Grficas Reunidas. 1
OMS (1991). De Alma-Ata al ao 2000: Reflexiones a medio camino. Espa- \

a: Grficas reunidas.
Ringeling, I. ( 1986). La implementacin del enfoque familiar en el sistema de

atencin primaria. En R. Florenzano, N. Horwitz, I. Ringeling, G .
6. lEVAJLUACIN DE CAJLJIDAD DE
PROGRAMAS DE ATENCIN DE SAJLUD
lEN LA ATENCIN PRIMARIA
6.]_. ModeRo de evaHUJtad.n dle ]p)]rogramas
La progresiva conciencia de que el sentido comn o las apreciaciones no

sistematizadas no son criterios vlidos para juzgar el desarrollo de un progra-
ma, y que la buena disposicin de los equipos de salud puede ser insuficiente
para llevar a cabo una atencin eficiente, hace que hoy por hoy, la evaluacin
de la calidad sea un aspecto indispensable para el desarrollo de programas de
salud y el mejoramiento de su calidad. Uno de los objetivos de la evaluacin
es verificar si se estn produciendo cambios en la direccin correcta para lo-
grar mejorar las intervenciones y como resultado estratgico mejorar el nivel
de salud de la comunidad (Saraceno, 1992).
Por otro lado, es importante reconocer que debido a la limitacin de recursos

destinados a programas de salud, se impone la necesidad de plantear una rela-
cin costo-beneficio a partir de los datos entregados por una evaluacin seria
y responsable. Finalmente, a esto se suma el hecho que se han desarrollado y
estn disponibles instrumentos estadsticos, soporte informtico, tcnicas de-
rivadas de las ciencias sociales, etc, que constituyen importantes herramientas
bsicas para la metodologa de evaluacin.
El garantizar la calidad es un punto focal en cualquier intento de suministrar

buena atencin en salud. Para los usuarios la atencin de calidad satisface sus
necesidades percibidas, aliviando los sntomas en forma efectiva y previnien-
do posibles enfermedades, mantenindolos en un nivel satisfactorio de salud.
Para el proveedor, la atencin de calidad implica la libertad de hacer todo lo
apropiado para mejorar la condicin de salud del paciente y de la comunidad
de acuerdo con los recursos con los que cuenta. Para el administrador la aten-
314 Evaluacin de calidad de programas
de atencin de salud en la atencin orimaria 315
cin de calidad est relacionada en forma menos directa con su trabajo diario, del problema; (h) seleccin del equipo; (i) anlisis y estudio del problema; (j)
sin embargo resulta importante ya que la concentracin en la calidad puede elaboracin de soluciones y medidas para el mejoramiento; y (k)
organizar la administracin del personal, los usuarios y la comunidad. As, instrumentalizacin y evaluacin de esfuerzos de mejora de calidad.
dada la profunda importancia de la calidad en la atencin de salud, parece Donabedian (1984) afirma que la evaluacin de la calidad de un proyecto de
claro que la garanta de calidad no debera ser una actividad marginal, sino salud implica considerar las dimensiones de estructura, procesos y resultados.
ms bien una fuerza motivadora en toda organizacin efectiva (DiPrete, Mi- La estructura alude a los recursos humanos, fsicos y financieros que se re-
llar, Rafeh & Hatzell, 1990).
quieren para proporcionar la atencin. Abarca el nmero, distribucin y califi-
cacin del personal, el nmero, tamao y disposicin geogrfica del lugar
La calidad de la atencin es un concepto integral y polifactico, que Donabedian donde se lleva a cabo el proyecto y otras instalaciones complementarias, el
(1984), conceptualiza como "la aplicacin de la ciencia y la tecnologa mdi- modo de organizar la prestacin de servicios, la manera en que el personal
ca en forma que maximice sus beneficios para la salud sin un aumento propor- asistencial realiza su trabajo y la forma en que es distribuido, la organizacin
cional de sus riesgos. El grado de calidad es, en consecuencia, la medida en del personal asistencial del equipo, la presencia o ausencia de revisin de la
que la atencin suministrada logra el equilibrio ms favorable entre riesgos y calidad prestada, entre otros.
beneficios" (pag. 4).
La dimensin de proceso incluye las actividades que han sido realizadas para
DiPrete (1990), define seis principios bsicos que resumen los supuestos esen- conseguir los objetivos del programa y la forma en que han sido llevadas a
ciales de la garanta de calidad: (1) el liderazgo que ejerza la direccin y el cabo. A este respecto, se consideran bsicamente dos mbitos: el grado de
compromiso de los directivos de nivel alto y medio, siendo esencial su respal- actividad del programa y el grado de adecuacin del contenido de las activida-
do para que el mejoramiento sea continuo; (2) que se oriente hacia la satisfac- des. El primero corresponde al monitoreo de la actividad en relacin a una
cin de las necesidades y expectativas del paciente y la comunidad, exigiendo meta deseable previamente establecida. El segundo corresponde al control de
un compromiso por parte del equipo de salud para satisfacer dichas deman- calidad de las actividades y consiste en comparar cmo se han llevado a cabo
das; (3) estimule un enfoque de trabajo en equipo para la solucin de proble- en relacin a un estndar deseable fijado en la planificacin de cada actividad.
mas y la mejora de la calidad, promoviendo la participacin de todos los sec- El resultado incluye tanto los cambios en el estado actual y futuro de la salud
tores involucrados; (4) otorgue poder a todos los miembros del equipo de sa- de la poblacin objeto del programa, como los cambios en las actitudes de los
lud para mejorar la calidad al ofrecerles capacitacin y respaldo tcnico; (5) pacientes, el conocimiento que se haya adquirido sobre la salud y los cambios
utilice informacin para analizar los procesos de prestacin de servicios, lo de comportamiento relacionados con la salud.
que permite a los proveedores de atencin de salud y a los directivos tener una
comprensin en profundidad del problema y encarar sus causas; y (6) sea par- Saraceno & Levav (1992), proponen un modelo de evaluacin global de acuerdo
te integral del sistema de administracin ya que es un proceso orientado a las a varios ejes de evaluacin en servicios de salud mental comunitaria: la cali-
acciones y medidas que mejorarn la calidad.
dad social, la calidad tcnica, la calidad econmica y la eficiencia prctica. En
el caso de un programa asistencial, la calidad social se puede definir como la
El proceso de garanta de calidad en la prctica, es un proceso cclico que debe aceptabilidad y accesibilidad del servicio por parte de toda la comunidad. Ambas
aplicarse en forma flexible para satisfacer las necesidades de un programa constituyen las variables fundamentales para evaluar la calidad social de un
especfico. Segn DiPrete (1990) el proceso de garanta de calidad consta de programa de salud. El concepto de calidad tcnica est dado por la aplicacin
los siguientes pasos: (a) planificacin de la garanta de calidad; (b) fijacin de de conocimientos conforme al estado del arte de las investigaciones y la prc-
normas y especificaciones; (e) comunicacin de normas y especificaciones; tica clnica. Los distintos niveles de capacitacin, es decir, el grado en que se
(d) vigilancia de la calidad; (e) identificacin de problemas y oportunidades aplican conocimientos y habilidades, deben tomar en cuenta la realidad con-
de mejora o prevencin; (f) fijacin de prioridades; (g) definicin operacional creta en la cual se evala y la adecuacin tcnica del proceso de atencin a las
necesidades de salud (eficacia). La calidad econmica se puede definir como estructurales que soporta y a sus propias caractersticas: poca documentacin
la eficiencia, esto es la relacin entre los insumas y los resultados, es de- clnica, la relacin con los pacientes es intermitente, mayor libertad de deci-
cir, entre la cantidad de prestaciones brindadas y la cantidad de recursos sin del paciente, importante componente psicosocial en muchos problemas
econmicos y humanos invertidos. La eficiencia prctica representa lo que de salud, mayor separacin del personal de salud, rotacin del personal, me-
las distintas mediciones, en condiciones de rutina pueden alcanzar, no en nor experiencia en evaluacin, entre otras (Scharager, 1990; Florenzano, 1991 ).
trminos de condiciones experimentales o tericas, sino en las condicio-
nes habituales de servicio. Significa la eficiencia aplicada a la prctica con-
creta de un contexto particular. 6.2. ApllkadJm den modelo die evaluaciJm an Prognnma
lFamillias eJm Riesgo Bopsicosodall
Para comparar el estado actual y lo que el servicio debera ser se necesita
poder describir la realidad actual y las transformaciones necesarias para al- El Programa de Familias en Riesgo (PRODEFA), detallado en el captulo an-
canzar el objetivo. Para esto deben establecerse normas, que sean claras y con terior, fue evaluado mediante un proyecto de investigacin sobre mejoramien-
un cierto grado de flexibilidad. Estas deben ser determinadas por los agentes to de la calidad, que comprometi en forma conjunta a la Escuela de Psicolo-
de salud (administradores, equipos de salud) y por los beneficiarios de la aten- ga de la Pontificia Universidad Catlica de Chile y al Centro de Salud Villa
cin (pacientes, familias, comunidad). Con frecuencia es difcil disponer de O'Higgins, a travs de un convenio de colaboracin entre la Universidad y la
normas o estndares para realizar evaluaciones complejas, en cuyo caso es Corporacin Municipal de la Florida. 1 Se conform un equipo multidisciplinario
necesario definir criterios o indicadores objetivos. e intersectorial de alrededor de 50 personas, con la participacin del equipo de
atencin de salud del Centro, investigadores de la Escuela de Psicologa y
Los indicadores son variables que describen una realidad y deben ser por lo alumnos en prctica clnica.
tanto, exactos, confiables, sencillos, pertinentes y vlidos. Estos indicadores
deben hacer referencia a las dimensiones de estructura, procesos y resultados. De acuerdo al modelo de Saraceno y col., (1992) y considerando las dimen-
Especficamente la evaluacin en Atencin Primaria se refiere al anlisis de siones de Donabedian (1984), se dise una investigacin cuasi-experimen-
las diferencias entre lo planificado como hiptesis de trabajo, las acciones tal, con mediciones antes/despus, para una evaluacin del Programa de Fa-
ejecutadas y los resultados obtenidos, teniendo en cuenta los recursos emplea- milias en Riesgo Biopsicosocial (PRODEFA).
dos. El objetivo final ser medir el impacto de la accin prestada y comprobar
en trminos cualitativos y cuantitativos el progreso de salud conseguido con Las siguientes hiptesis de trabajo sustentaron esta investigacin de evalua-
las actividades contenidas en un determinado programa. cin y mejoramiento de la calidad del PRODEFA:
Es importante reconocer las limitaciones que tienen los procesos de evalua- a) El mejoramiento de la calidad de un programa de salud se obtiene en la
cin en la Atencin Primaria. Los cambios de salud estn provocados muchas medida que exista una adecuada evaluacin de la situacin de salud, inclu-
veces por elementos ajenos al sector, como el factor econmico y/o el rea yendo un anlisis de objetivos, de problemas, de las necesidades de los
social. Por otro lado, la evaluacin de variables psicosociales son de difcil grupos sociales involucrados (autoridades de salud, usuarios, equipos de
objetivacin y cuantificacin. Por este motivo, se deben establecer indicadores salud) y de las alternativas de accin.
sensibles y fidedignos para la identificacin de los cambios percibidos en la
calidad de la atencin. Otra limitacin es la resistencia que puedan ejercer los
miembros del equipo de salud para aceptar un proceso de evaluacin y los Proyecto Modelo de Atencin de Salud Familiar: Evaluacin y mejoramiento de la calidad del Pro-
grama "Familias en Riesgo Biopsicosocial" en un Consultorio de Atencin P1imaria. Carmen Gloria
resultados como vlidos. Por otra parte, la evaluacin en Atencin Primaria es
Hidalgo; Eduardo Carrasco; Ana Mara Cabezas; Jeannette Gonzlez. Esta investigacin llevada a
ms difcil que en otros niveles del sistema de salud, debido a los problemas cabo entre 1996 y 1998, fue financiada por el Fondo Nacional de Ciencia y Tecnologa FONDECYT
N 1960526
b) La planificacin estratgica de las intervenciones de mejoramiento de la do al contexto especfico del Programa de Familias y del consultorio, y para
calidad del programa en los ncleos ms significativos del sistema (capa- muchos otros fue necesario construir nuevos instrumentos de medicin, espe-
citacin de los equipos, cambios organizacionales y participacin comuni- cficos para las variables consideradas.
taria), provoca cambios sustantivos en la calidad del programa.
e) La implementacin de un Modelo de Salud Familiar, que integre la Salud Dimensin de calidad social
Mental desde una perspectiva transversal en los programas tradicionales
en la Atencin Primaria, logra una mayor satisfaccin de las necesidades 1. Aceptabilidad
de atencin de salud de las personas.
Los indicadores de aceptabilidad de un programa son la satisfaccin, tanto del
d) La aplicacin de un modelo de salud mental familiar permite estudiar los usuario como la del equipo de trabajo. En general, el evaluar satisfaccin en-
posibles efectos de esta modalidad en el funcionamiento intrafamiliar, eva- trega informacin sobre la calidad de la atencin y sobre las actitudes que se
luado en trminos de variaciones en la cohesin, adaptabilidad a los cam- pueden esperar tanto del equipo como de los usuarios en relacin al programa.
bios, comunicacin familiar y conductas de riesgo. En relacin a la satisfaccin por parte del equipo de salud, es importante to-
mar en cuenta los factores motivacionales intrnsecos y extrnsecos y subrayar
Para comprobar estas hiptesis se plantearon los siguientes objetivos: el mayor poder que a este respecto tiene la motivacin intrnseca (Salinas-
Oviedo & cols., 1994).
1. Realizar una evaluacin global del Programa Familias en Riesgo
(PRODEFA) del Centro de Salud Villa O'Higgins, que incluyera una eva- En relacin a la satisfaccin usuaria es importante reconocer las expectativas
luacin de objetivos, contexto, procesos y resultados (evaluacin pre-in- que se hayan formado los que acceden a los servicios entregados por el pro-
tervencin), tomando como modelo las propuesta de Saraceno y Levav. grama y el nivel de cumplimiento de stas. Expectativas como cortesa, trato
personalizado, ambiente agradable, tiempos de espera reducidos, privacidad, in-
2. Disear e implementar intervenciones especficas que permitieran readecuar formacin mdica completa, personal calificado, diagnsticos y tratamientos efi-
el sistema de salud del Centro de Salud, capacitando a los equipos de salud cientes, influyen en el nivel de satisfaccin de los usuarios de un programa.
para proporcionar una atencin de buena calidad y coherente con el mode-
lo de atencin familiar integral. La satisfaccin del equipo debe ser medida tanto por las expectativas de la
institucin como del trabajador. En este sentido, la institucin se basara en
3. Llevar a cabo una evaluacin global del Programa que incluyera una eva- ndices como oportunidad, costos, morbilidad y ausencia de quejas. El traba-
luacin de objetivos, contexto, proceso y resultados, una vez implementados jador esperara calidad, satisfaccin laboral, equipo e instrumental apropia-
los cambios del Programa producto de las intervenciones realizadas (Eva- dos, reconocimiento de sus superiores, remuneraciones adecuadas a su nivel,
luacin post-intervencin).
participacin en la toma de decisiones, clima intragrupal adecuado y claridad
de objetivos y metas, entre otros factores.
4. Comparar los resultados de la evaluacin del Programa "Familias enRies-
go" pre y post-intervencin, para evaluar la eficacia de las intervenciones Los indicadores utilizados para la aceptabilidad fueron la satisfaccin con el
y la calidad del programa.
programa por parte de los usuarios, los miembros del equipo de salud, de las
autoridades de salud y finalmente de los dirigentes comunales.
La evaluacin de calidad del PRODEFA implic para cada dimensin de este
modelo y sus respectivas variables, definir indicadores e instrumentos apro- Para la aceptabilidad del programa por parte de los usuarios, se construy una
piados para su medicin. En algunos casos se adecuaron instrumentos de acuer- encuesta siguiendo como modelo la utilizada en la evaluacin de la calidad de
Evaluacin de calidad de programas
la atencin en salud en la Comuna de La Florida realizada en mayo de 1994 mentas cuantitativos y cualitativos relativos a la estructura y el proceso de
(Sez, Medina, Zenteno, Carvacho, & Quezada, 1994). La encuesta consta de atencin de las familias.
dos formas: Consultantes generales (32 temes) y Consultantes del Programa
de Familias (45 temes). Anexo No 14. l. Nivel de capacitacin del equipo de salud
En el caso de la satisfaccin por parte del equipo de salud, se extrajo la informa- La capacitacin de los equipos de salud fue medida a partir de una evalua-
cin obtenida del Test de Clima Organizacional de Litwin y Stringer ( 1968), en la cin realizada por los jefes de sector y una autoevaluacin de todos los
adaptacin chilena de Morales, Manzi, y J ustiniano ( 1984), administrada a todo el miembros del equipo de salud, construyndose en ambos casos encuestas
equipo de salud del Centro y de una encuesta de autoevaluacin respondida por que incluan temes referidos a los cursos, talleres u otras actividades
todos los miembros de los equipos de salud familiar. Anexo N 11. formativas efectuados, nivel de manejo conceptual y tcnico de procedi-
mientos del programa, habilidades generales y especficas para el trabajo
La aceptabilidad por parte de las autoridades de salud, de los dirigentes comu- con familias, entre otras. Con miras a disear estrategias de capacitacin
nales y monitores de salud, se midi con entrevistas semiestructuradas. Para adecuadas a las necesidades, se construy un perfil de las habilidades y
las autoridades las entrevistas fueron individuales; en el caso de los dirigentes temticas ms relevantes para el desarrollo del programa. Estas encuestas
comunales se realizaron entrevistas grupales. (Anexos No 11 y 12) fueron respondidas por la totalidad de los miembros
de equipo del Programa de Familias (28 personas) y por los jefes de secto-
2. Accesibilidad res que evaluaron a cada miembro de su equipo, poniendo una nota de 1 a
7 para cada tem. Tambin los jefes fueron evaluados por sus subalternos
Los indicadores considerados para evaluar la accesibilidad al programa fue- (Anexo No 13). Adicionalmente, los investigadores realizaron un estudio
ron las visitas domiciliarias y el registro de un mapeo geogrfico de la ubica- de la formacin de cada profesional de la salud de acuerdo a sus antece-
cin de las familias atendidas hasta ese momento (Robles, 1994). Las tcnicas dentes curriculares.
cualitativas, como las visitas domiciliarias, son utilizadas como elementos de
sntesis para recoger aspectos relativos a necesidades y problemas de salud. 2. Anlisis de estructuras y los procedimentos del programa
Pueden ser de gran utilidad para reconocer las creencias y percepciones con-
cernientes a la salud, proteccin y recuperacin de la misma y utilizacin de Esto implic una evaluacin del equipo de salud de todo el proceso de
los recursos disponibles. El mapeo geogrfico sirve de apoyo para el anlisis atencin incluyendo los sistemas de registro del programa, definicin
de la situacin ya que posibilita el manejo de la dimensin espacial de la co- operativa de cada una de las etapas de la atencin de familias (flujograma),
bertura del Programa y las caractersticas urbanas y sanitarias de las familias la canasta de prestaciones y se establecieron los respectivos procedimien-
atendidas . Para el mapeo geogrfico de las familias atendidas en el programa tos y sistemas de evaluacin. Se revis la estructura organizacional y su
se utiliz el programa computacional MAPINFO. Esta informacin se com- concordancia con el funcionamiento de la atencin de familias. Se utiliz
2
plement con aquella proveniente de los temes de la encuesta de satisfaccin como fuente principal de informacin la ficha familiar a travs de una
usuaria referidos al acceso al programa (Anexo No 14). El territorio de este auditora realizada por todo el equipo de investigadores de acuerdo a una
Centro de Salud es uno de los que concentra mayor cantidad de poblacin de matriz de indicadores previamente definidos (Anexo No 15) y, adems, la
extrema pobreza de la Comuna de La Florida. encuesta a los usuarios (Anexo No 14). Indicadores especficos del clima
organizacional fueron considerados como un indicador indirecto de la ca-
Dm.ensn de canidad tcn.ica lidad tcnica del programa.
Las variables de la calidad tcnica del equipo de salud implicaron dos aspec-
2 Ver Captulo 5: Regis tros de ficha familiar.
tos: ndices de capacitacin del equipo y un anlisis crtico de varios instru-
327
de atencin de salud en la atencin orimaria
zacin en que se inserta, del equipo de salud y de los aspectos tcnicos y

Se incorporaron al PRODEFA familias clasificadas en riesgo biopsicosocial,
econmicos del programa mismo.
medido a travs de una pauta de evaluacin de factores de riesgo social y de
factores protectores, especialmente construida4 El puntaje de ingreso espec- Los resultados de la evaluacin inicial del programa piloto PRODEFA nos
fico de estas familias fue en promedio de 11.85 puntos. 5 En relacin a los llev a concluir que para mejorar su calidad era necesario :
factores involucrados en el ingreso, un 88.7% corresponde a factores mixtos
(psicosociales y biomdicos), seguidos muy de lejos por factores slo l. Introducir cambios estructurales en la organizacin de la atencin para
psicosociales (9. 9%) y exclusivamente biomdicos ( 1.4% ). Estas familias fue- mejorar el cumplimiento de objetivos del programa,
ron atendidas de acuerdo al diseo del PRODEFAreferido en el captulo anterior. \
2. Capacitar a los equipos de salud principalmente en temticas psicosociales, i
1
Los miembros de las familias ms atendidos en el programa corresponden a de salud mental y familiar. 1
los hijos (en el 100% de las familias se atiende al menos a uno de los hijos), a
las madres (98 .6% de ellas), y a los padres (en el46.4% de las familias). 3. Ensear tcnicas de diagnstico e intervencin familiar.
4. Construir y/o adaptar una serie de instrumentos para poder tener indicadores
En relacin al nmero de integrantes de la familia, hay el mismo nmero de
integrantes menores de 15 aos y mayores de 15 aos. El promedio de inte- objetivos y cuantificables.
grantes de las familias intervenidas es de alrededor de 5 personas. Posteriormente, la evaluacin pre- intervencin, de acuerdo a nuestra primera
hiptesis de trabajo, permiti especificar las siguientes modificaciones nece-
6.3. R.esuUados de na evaluacin dlell programa de fami- sarias para mejorar el PRODEFA:
ID.as en desgo bliopskosodaft \ a) Desglosar los factores de riesgo psicosocial de la Pauta de Clasificacin de
Riesgo de la Familia, asignar puntajes con diferente peso a cada uno de
Esta investigacin aport un gran cantidad de datos gracias al modelo utiliza- \ ellos e incorporar factores de potencialidad de la familia, que aseguraran
do que implic un enorme nmero de variables evaluadas, junto con la partici-
pacin de prcticamente todos los actores involucrados en un sistema de sa- una mayor probabilidad de xito en la intervencin.
lud. Con el fin de mostrar los aportes que entrega la investigacin-accin al 1 b) Redisear y crear nuevos registros para la ficha familiar, la cual qued
conocimiento y mejoramiento de la calidad de un programa de salud, y tal vez 1
conformada por 17 registros en una carpeta central.

ampliando la perspectiva esencialmente docente de este texto, se har una
entrega de los resultados en detalle y con referentes metodolgicos y estads- e) En el procedimiento de ingreso se puso especial nfasis en la definicin con-
ticos, que si bien complejizan el libro, se espera que estimule la rigurosidad junta con la familia de los problemas a tratar y del compromiso que adquiran.
cientfica y el inters por la investigacin en los lectores. 6 Se utilizarn las
dimensiones del modelo (Cuadro N 11) para una mayor claridad didctica. d) Desarrollar equipos multidisciplinarios para el trabajo con familias
e) Los equipos fueron especialmente entrenados para definir problemas
El modelo utilizado para evaluar la situacin de salud permiti una exhaustiva trabajables y planificar acciones posibles de acuerdo a los recursos exis-
deteccin de las necesidades y caractersticas del grupo objetivo, de la organi-
tentes y al nivel primario de atencin.
4 Captulo V: Registro Pauta de Clasificacin de Riesgo
f) Definir una canasta de prestaciones posibles y evitar el exceso de deriva-
5 Puntaje mnimo de ingreso 8 puntos.
ciones al nivel secundario debido al cuello de botella que all se produce,
6 Cada vez que se mencione cambios significativos estar indicando significacin estadstica utilizan-
do las pruebas adecuadas a las variables y muestras consideradas. No se entregaran siempre los en nuestro actual sistema de salud.
valores de las pruebas para agilizar su lectura, pero todos los datos estn publicados en revistas y
documentos oficiales.
g) Esquematizar las presentaciones de las familias al equipo y en las Esta pre-evaluacin gener gran informacin respecto a los beneficios y desa-
supervisiones internas y externas para optimizar el tiempo indirecto de fos que implica una atencin de salud, que tiene como unidad de anlisis e
atenciones.
intervencin a la familia.
h) Confirmar una mayor polivalencia de los profesionales de la salud en el

manejo de algunos problemas de salud.
Ejes estratgicos de intervencin
i) Capacitar en el rea psicosocial, en temticas particulares de salud mental La hiptesis que se plante respecto a los principales ncleos estratgicos
y sobretodo en habilidades y destrezas en el manejo de familias muy daa- de intervencin, para mejorar la calidad de este programa de salud, apunt
das que requieren tcnicas especializadas. Lo central fue generar una vi- a la capacitacin de los equipos y los cambios organizacionales. Estos n-
sin sistmica familiar y biopsicosocial en la manera de conceptualizar e cleos estratgicos de intervencin demostraron su relevancia para garanti-
implementar acciones coherentes con ese modelo. zar la calidad. Tambin se plante como eje necesario una mayor partici-
j) Incorporar tcnicas de tamizaje y evaluacin del funcionamiento relacional pacin comunitaria, aspecto que present importantes dificultades y cuya
familiar. movilizacin fue muy escasa.
k) Necesidad de incorporar el recurso "psiclogo" dada la prevalencia de pro- CapacitadirD. de los equ.nipos
blemas serios de salud mental que requeran una intervencin breve pero
especializada. El PRODEFA se centr en forma importante en la capacitacin del equipo de
salud. Esta se orient principalmente a desarrollar intervenciones integrales
l) Enfatizar acciones educativas y preventivas en el rea biomdica y de salud, desde una perspectiva transversal incorporando la salud mental a los
psicosocial, las que eran prcticamente inexistentes . programas de salud tradicionales que operaban en el consultorio, como tam-
bin se aport conocimientos acerca del funcionamiento biopsicosocial de fa-
m) Aumentar la participacin de los monitores de la comunidad en el milias pobres y en riesgo incluidas en el Programa de Familias en Riesgo
PRODEFA y rearmar una red comunitaria ms eficiente que permitiera Biopsicosocial del Centro de Salud Villa O'Higgins. Adicionalmente, se fo-
una mejor derivacin a centros especializados de salud y mayor apoyo mentaron las intervenciones en salud orientadas al desarrollo de factores pro-
comunitario. tectores en las familias en riesgo.
Se consider como fortaleza del programa: Uno de los mayores desafos del proyecto y del proceso de capacitacin de los
equipos de salud fue el manejo conceptual de un enfoque integral sistmico de
a) El apoyo de la direccin del Centro de Salud Villa O'Higgins salud, con un foco de atencin en la familia. Esto supone conocimientos, des-
b) La motivacin de los equipos de salud, si bien fue necesario tambin intro- trezas y habilidades relacionales particulares que permiten aplicar e
ducir tcnicas de apoyo a stos dada la gravedad de las situaciones de implementar estrategias de intervencin coherentes con el modelo. Este obje-
salud y el impacto en los funcionarios (desgaste profesional) tivo general de la capacitacin se realiz a travs de una educacin continua y
e) La respuesta de las familias al programa sistemtica durante tres aos. Se construyeron 4 mdulos semestrales de ca-
d) El estudio econmico mostr en la primera evaluacin un costo ms que pacitacin, definiendo el temario en conjunto con los miembros del equipo,
razonable de acuerdo al per cpita de la poca y respecto al costo de los usando una metodologa de seminarios expositivos y talleres participativos.
otros programas oficiales de salud. Este proceso fue realizado por el equipo de investigacin con la activa partici-
e) El contexto investigativo en que se insert. pacin de psiclogos en prctica clnica, de modo que eran profesionales no
Jvt A? b7-Q.\\h IV ,'1--:j> oLi,T ;1) " pertenecientes a la planta del equipo de s.alud del Consultorio.
Salud familiar: un modelo de atencin integral en Ja atencin primaria
El primer mdulo de capacitacin fue Tpicos en Salud Mental Familiar. Su

objetivo fue entregar herramientas conceptuales y tcnicas que contribuyeran * Depresin.
a realizar el trabajo con familias en Riesgo Biopsicosocial. Los temas aborda- * Suicidio.
dos fueron: * La pareja humana.
* Habilidades parentales.
* Modelo Sistmico de la Familia. * Estrs laboral.
* Ciclo Vital de la Familia. * Autocuidado en salud.
* Tcnicas de entrevista.
* Intervencin en Crisis. Adems de estas capacitaciones modulares se disearon e implementaron ta-
lleres de prevencin para grupos de riesgo, dirigidos por una alumna en prc-
El segundo mdulo de capacitacin se denomin Posibilidades y Lmites de la tica de Psicologa y por un miembro del equipo del consultorio perteneciente
relacin Familia-Equipo de Salud. Su objetivo fue desarrollar los recursos perso- al PRODEFA. Este profesional fue tambin capacitado en el manejo grupal de
nales y grupales necesarios para potenciar la relacin entre el equipo del Centro y las temticas relacionadas con los distintos talleres.
las familias atendidas en el PRODEFA, con el fin de aumentar la eficiencia del
equipo en sus intervenciones. Se abordaron los siguientes temas: Los talleres re.alizados fueron:
* Cmo observar pautas relacionales.

* Taller de "Autoestima" para mujeres polisintomticas.
* Distincin de las propiedades de los sistemas relacionales. * Taller "Creciendo como mujer".
* La familia como sistema.
* Taller "Fortalecindome como mujer".
* Sistema de registro para la atencin de familias. * Taller de reforzamiento para monitores de alcoholismo
* Aplicacin de las propiedades de los sistemas al equipo de salud. * Taller "Nuestro hijo y nosotros"
* La entrevista para ayudar. Taller "Cmo ayudar a mi hijo con dficit atencional"
* Cmo definir un problema trabajable.
*
* Taller de habilidades parentales "Ayudando a mi hijo a crecer".
* Taller para el Adulto Mayor.
Un tercer mdulo de capacitacin denominado Enfoque familiar en el manejo * Taller para nios, hijos de adictos.
de Problemas Psicosociales complejos en la Atencin Primaria, estuvo dirigi- * Taller para pacientes diabticos "Aprendiendo a cuidarnos mejor".
do a generar y desarrollar una visin integral sobre los diversos temas del
mbito psicosocial recurrentes en el trabajo diario con familias de riesgo. Se
trataron los siguientes temas Los resultados de la capacitacin indic que se alcanz con mucho xito su
* Pobreza. objetivo en torno a intemalizacin del modelo de atencin familiar sistmico
y habilidades especficas para el trabajo con las familias. El equipo fue capaz
* Maltrato infantil y abuso sexual.
de desarrollar una visin sistmica y biopsicosocial en la atencin de este
* Adolescencia.
grupo poblacional; se asimil la dimensin educativa o preventiva en las in-
* Embarazo adolescente.
tervenciones con familias; se adquiri una conceptualizacin de la pobreza
flexible y no prejuiciosa; se incorpor al trabajo conceptos y modelos de salud
Se continu con el Mdulo Enfoque familiar en el manejo de Problemas mental familiar integral vistos en las capacitaciones; y se utiliz las redes exis-
Psicosociales complejos en la Atencin Primaria II. Su objetivo fue desarrollar tentes en la planificacin y desarrollo de las intervenciones con estos grupos.
una visin integral sobre los diversos temas del mbito psicosocial y nociones Uno de los mayores aportes fue la experiencia acumulada a lo largo del mismo
bsicas de autocuidado del equipo de salud. Los temas abordados fueron: trabajo con las familias.
;
1
J
de atencin de salud en la atencin primaria 333
Respecto de las habilidades especficas se observ un aumento significativo problemas de salud tan desgastan tes emocionalmente, que se requiere generar
en los aspectos relativos a: manejo de tcnicas requeridas para el trabajo con espacios adecuados de autocuidado para los trabajadores de la salud. Se hizo
familias (entrevistas relacionales, visitas domiciliarias, observaciones); desa- algunas intervenciones en este sentido, abordndolas estrictamente desde el
rrollo de importantes destrezas necesarias en la atencin de familias (escu- punto de vista del tipo de trabajo que ellos enfrentan. Este mbito es muy
char, empata, respeto, disposicin abierta y no prejuiciosa); utilizacin de complejo porque abre una dimensin en que es muy difcil establecer lmites,
instrumentos de evaluacin familiar (genograma, apgar familiar) y adquisi- por lo que debe ser manejado cuidadosamente por personas capacitadas.
cin de capacidades tcnicas adecuadas en temticas y problemas de alta inci-
dencia en el trabajo con esta poblacin. Trabajo en equipo multidisciplinario
La capacitacin orientada a potenciar las habilidades personales, tales como
Las evaluaciones cuantitativas y cualitativas demostraron que el trabajo en
empata, capacidad para dirigir una entrevista, y para definir lmites y lograr la
equipo multidisciplinario es una herramienta fundamental en el trabajo inte-
confianza del entrevistado y definir el problema en conjunto cono ste, fue lo
gral con este tipo de familias, tanto para los miembros de los equipos y los
ms complejo y lo que presenta mayores desafos. Los principales problemas
jefes de sector, como para los usuarios del programa. Este es otro eje estratgi-
fueron metodolgicos, ya que se deben incluir necesariamente actividades
co esencial y distintivo del PRODEFA.
participativas, tales como dramatizaciones y juego de roles. Estas fueron con-
sideradas estresantes y generaron resistencia en algunos miembros. No obs-
La eficiencia del trabajo como equipo multidisciplinario seal, segn los je-
tante, el equipo capacitador considera que los resultados exitosos de ella se
fes, que sus miembros tenan habilidades muy adecuadas de relaciones
debieron en buena medida al uso de tcnicas de enseanza activas y
interpersonales, alta solidaridad con el resto de sus compaeros, iniciativa y
experienciales, por lo cual debe mantenerse metodologas de este tipo, dando
creatividad respecto al trabajo desarrollado, alto compromiso grupal, y mucha
tal vez ms tiempo a una dinmica grupal que permita que los participantes se
participacin en actividades "sociales" significativas para el equipo. Mejora-
expongan sin tanto estrs.
ron significativamente en el trabajo colaborativo y la eficiente distribucin de
La evaluacin de los miembros del equipo de salud, respecto de la incorpora- tareas al interior de los subgrupos de sector. 7 Los propios miembros del equi-
cin de nuevos conocimientos tericos y tcnicos a partir de las capacitacio- po tambin se perciban con adecuadas capacidades personales para el trabajo
nes realizadas seala, por otro lado, que aument la percepci6n de mayor y en equipo. En trminos generales, los jefes de equipo tienen importantes habi-
mejor manejo en los temas en que se capacit: Maltrato Infantil, Violencia lidades para motivar a un grupo para el liderazgo y para el reconocimiento
Intrafamiliar, Pobreza, Abuso Sexual, Intervencin en Crisis y Embarazo Ado- hacia los subalternos.
lescente. Estos problemas son considerados adems los de mayor prevalencia
e incidencia en los consultantes del PRODEFA. Por otro lado, existi una En una evaluacin ms global, la variable calidez del cuestionario de Clima
percepcin de poca capacitacin en temas como Alcoholismo, Trastornos de Organizacional (que mide grado de confianza entre las personas, ambiente
Alimentacin y Manejo del Estrs en las familias, temas en los que se debe cmodo, de amistad y cooperacin, cantidad y calidad de ayuda mutua entre
realizar capacitaciones. Temas con insuficiente capacitacin por su compleji- equipo), indic una diferencia entre el equipo del PRODEFA y la planta gene-
dad, segn el mismo equipo, fueron: Adicciones, Problemas de Rendimiento ral del Centro en evaluacin Post, siendo significativamente mejor la calidez
Escolar, Nios Hiperquinticos, Neurosis y Negligencia Parental. En estos en el equipo de salud del PRODEFA.
temas debe ponerse especial nfasis para su adecuado manejo debido a su
carcter de importantes factores de riesgo para la salud familiar Un tema muy relevante dice relacin con la gran dificultad percibida por el
equipo para manejar la propia angustia y los sentimientos de impotencia fren-
A travs del proceso de capacitacin fue surgiendo, como una necesidad im- te a los graves problemas que presentan estas familias. En este mbito, el
portante del equipo, el manejo del estrs dentro del mismo. Son familias y 1
7 (X2=5.24, p<0.04)
1
.1
1
..,....-

equipo multidisciplinario constituye una red de apoyo y contencin esencial planifica ao a ao y que aunque sta apoye la investigacin, realiza continuos
para manejar el agotamiento (bum out) de los trabajadores de la salud, cuando cambios que dificultan su desarrollo y rigurosidad metodolgica.
abordan problemas de tanto impacto emocional.
El objetivo de alcanzar una mayor participacin comunitaria no se logr con
las intervenciones en esta investigacin. La falta de recursos desde el consul-
Tambin resultaron ser aspectos estratgicos centrales de la atencin familiar
torio para motivar, organizar y dirigir la participacin comunitaria, junto con
los cambios organizacionales de sectorizacin, designacin de profesionales
la rotacin de los dirigentes comunales hacen muy difcil una involucracin
estables a cargo de las familias, atencin prioritaria para estas personas, visi-
sistemtica de ellos en el rea de salud. El tema de lograr la participacin comu-
tas domiciliarias y salidas a terreno para acciones especficas, acciones pre-
nitaria es en s misma todo un mbito de estudio e investigacin ya que se ha
ventivas y educativas.
demostrado lo difcil que es lograr cambios de actitudes en est": direccin.
El impacto de la sectorizacin permiti tener ms implementos para funcio-
Nuestra hiptesis que propuso que un Modelo de Atencin de Salud Familiar,
nar, mejores condiciones fsicas y ms tiempo para poder atender a la gente.
integrando la salud mental desde una perspectiva transversal en los programas
Adems, aument la probabilidad que atendiera el mismo profesional a los
tradicionales en la Atencin Primaria, lograra una mayor satisfaccin de las nece-
beneficiarios, teniendo un mayor conocimiento de los casos y por tanto una
sidades de atencin de salud de las personas, fue fuertemente corroborada.
mayor efectividad. Se apreci que la sectorizacin fue acogida en trminos
positivos respecto a la calidad de la atencin y disminucin de la espera que
La atencin familiar y la salud mental se incorpor especficamente para el
implic.
proyecto PRODEFA ya que no era viable implementarla simultneamente en
todos los programas tradicionales de salud del Centro. Sin embargo, se produ-
Tambin fue muy claro que los cambios organizacionales no slo requieren el
jo una gran influencia de esta modalidad de trabajo dado que la capacitacin
apoyo de planes y polticas locales sino que tambin municipales y del nivel
de los participantes del PRODEFA abarc un porcentaje significativo de todo
central de salud. Esto bsicamente porque la asignacin de recursos para la
el equipo de salud del Villa O'Higgins. Adems, la capacitacin sistemtica,
atencin primaria, en nuestro pas, corresponde a las respectivas municipali-
al menos los dos primeros aos, cont con un importante nmero de funciona-
dades y si no se cuenta con un total apoyo de este nivel no se otorgan recursos
rios que desarrolla la mayor parte de sus labores en los programas oficiales del
estables para los programas innovadores.
Centro. Por lo tanto, la mirada biopsicosocial y familiar fue asimilada e
implementada con mayor eficiencia por todos los funcionarios. Demostracin
La descentralizacin es un proceso incipiente y la carencia de ella pone seve-
de sto es una mayor capacidad de pesquisa -incluso del Servicio de Orienta-
ras trabas a las iniciativas sectoriales. Esto se experiment directamente con
cin Mdica (SOME)-, un porcentaje algo mayor de consultas identificadas
una seria reduccin de recursos para la salud debido a una asignacin de ellos
como problemas emocionales (11% v/s el 6% anterior) y una derivacin
en torno a la poblacin inscrita (per cpita) y no de poblacin asignada como
hasta el ao 1997,lo cual signific que en los ltimos 4 meses de la aplicacin intraconsultorio ms eficiente.
del programa algunos cambios estructurales implementados se disolvieran y De modo que se oper con dos modalidades en salud mental: a travs de la
se tuviera que eliminar aspectos centrales de ellos: la sectorizacin, el intenso transversalidad, en relacin a una visin integral de los problemas, interven-
trabajo en equipo multidisciplinario, y la priorizacin de las familias, aumen- ciones educativas y preventivas, primeras fases de intervencin en crisis, y
tando as los tiempos de ingreso y bajando la cobertura. manejo de sntomas leves de forma individual y grupal, junto con intervencio-
nes especializadas de manejo clnico, terapias breves en problemas graves y
Debe tenerse muy claro que generalmente los equipos de investigacin no derivacin oportuna al nivel secundario. Esta ltima fue una red interna de
tienen autonoma para mantener estos programa, ya que su insercin perma- atencin de los profesionales psiclogos, la que permiti resolver los proble-
nente depende de una estructura mayor -sistema de salud-, cuya gestin se
mas ms serios de salud mental en las familias.
336 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria Evaluacin de calidad de programas
Los equipos de salud consideran que este tipo de atencin es la mejor forma
La distribucin geogrfica seal que la mayora de las familias (68%) ingre-
de abordar los problemas de salud de la poblacin, existiendo un aumento
sadas a este programa se ubican efectivamente en las tres Unidades Vecinales
muy significativo de esta apreciacin despus de implementado el Programa
8 ms pobres de la comuna y con mayor riesgo psicosocial, en particular una de
definitivo. Un grupo apreciable (28%) sin embargo, considera que si bien es
menor pobreza pero mayor deterioro dado por el consumo y trfico de drogas.
la estrategia adecuada, esta modalidad no es fcil de asumir. No hay opiniones
que planteen que esta estrategia es inadecuada. La lejana territorial hace que se disminuya la cobertura.
En la encuesta de satisfaccin usuaria las familias pertenecientes al PRODEFA

La mayor satisfaccin de los usuarios por una atencin familiar que integr
consideraron en su mayora que no les es difcil llegar al consultorio (82%)
los problemas de salud mental se sustenta en una significativa mejor percep-
versus un 18% que s lo considera difcil, siendo una razn importante de ello
cin de los usuarios del PRODEFA que los usuarios de los programas tradi-
que les queda muy lejos (33%) .
cionales al calificar la atencin global del Centro (F=4.90, p<0.025);
adicionalmente el mayor nfasis en la salud mental producto de la capacita-
Frente a consulta sobre si conoce el PRODEFA se logr un aumento significa-
cin de los equipos, se refleja en que uno de los aspectos mejor evaluado por
tivo en la evaluacin Post respecto a la Pre en relacin a su existencia. Si bien
los usuarios PRODEFA fue la integralidad e interdisciplinariedad de la aten-
su difusin fue insuficiente para los usuarios, debe tenerse claro que no pue-
cin. Los usuarios PRODEFA tambin reconocen y valoran ms el recibir una
den aumentarse sin control las expectativas de atencin si no se tiene los re-
atencin ms completa e integral en este Programa (Chi2=7 .37, p<0.008). Fi-
cursos para el programa. En este sentido no se puede difundir un programa sin
nalmente existe una asociacin significativa entre el tipo de consultante
una adecuada planificacin, cuando su cobertura es reducida.
(PRODEFA y Consultantes Generales) y la satisfaccin con la atencin en la
ltima evaluacin, siendo claramente mayor la satisfaccin de los primeros
(Chi2=7.37, p<0.008) . Los dirigentes vecinales se consideraron un recurso subutilizado en cuanto a
la difusin del Programa an cuando se estiman como buenos intermediarios
para derivar familias y como potenciales agentes que pudieran aumentar la
Com]p>all"adn die ll"teSlJ.llllt.adlos pll"e y post iJrjjttell"Vtell1ldn dleH accesibilidad del PRODEFA. Esta participacin la proyectan en el sentido de
JP>RODEJFA
que al estar ms cercanos a la comunidad, conocen la realidad de las familias,
aqullas que estn en problemas, y por lo tanto se visualizaron como un posi-
Calidad Social dlell JP'rograma "Familias en Riesgo lBiopscosocial" ble nexo entre las familias y el Centro.
Esta dimensin del PRODEFA fue medida en base a dos variables: El intento por aprovechar este recurso de la comunidad se vi entorpecido
porque los monitores fueron cambiando en el tiempo y hubo una falta de tras-
l. JLa AccesilbiBidladl del programa que fue evaluada a travs de 3 instrumen- paso de informacin a los nuevos agentes, tanto por parte del consultorio como
tos: el Mapeo Geogrfico, la Encuesta de Satisfaccin Usuaria (Anexo N 14) de los mismos monitores. De esta manera, se evidencia que la difusin debe
y los grupos focales a los Dirigentes Vecinales. ser efectuada de modo sistemtico y peridico.
La cobertura anual para este plan alcanz un 4% de las familias consideradas A modo de conclusin, en trminos generales, a pesar de la escasa difusin
de alto riesgo, pertenecientes a la comuna de La Florida. La cobertura acumu- planificada, el PRODEFA tuvo una buena accesibilidad geogrfica, acorde a
lada por el PRODEFA alcanz un 7%. Esta cobertura es baja si bien estuvo las necesidades de las Unidades Vecinales que conforman la Villa O'Higgins.
dentro de la meta planificada (5%) en funcin de los recursos asignados. Respecto a la cobertura, esta aument en forma importante entre el perodo
previo a la intervencin y la evaluacin Post, pero contina siendo muy baja
8 (Fisher, p<0.039). en relacin a las 2500 familias en situacin de pobreza de la comuna. El au-
mento de cobertura logrado con menos recursos en el post que en el pre indica del PRODEFA reportaron en varias de ellas una significativa mejor percep-
que hubo mayor eficiencia.
cin comparada con el grupo total de funcionarios del Consultorio (Hidalgo,
Cabezas, Collado, 1997). En el Post hay todava una visin algo ms positiva
2. La Aceptabilidad del programa. Fue evaluada a travs de 4 instrumentos: del clima del Centro de los miembros pertenecientes al PRODEFA al compa-
la Encuesta de Satisfaccin Usuaria, la Autoevaluacin de los miembros de rarla con el equipo total del Consultorio. No obstante lo anterior, en esta lti-
los equipos pertenecientes al Programa, el anlisis de Clima Organizacional, y ma evaluacin, el PRODEFA mostr una disminucin significativa en algu-
los Grupos Focales realizados a los dirigentes vecinales. nos indicadores en relacin a la evaluacin previa del equipo de familia y
definitivamente hubo una disminucin general en los valores de todo el equi-
En la encuesta de Satisfaccin Usuaria la aceptabilidad es evaluada a tra- po del consultorio, respecto a dos aos antes (1996). Estas variaciones se pue-
vs de la siguiente pregunta: Qu le parece a Ud. que exista un programa den explicar por los constantes cambios estructurales, de equipo y de direc-
de familias en el consultorio? En la evaluacin Post, el 100% de los cin vividos por los equipos de trabajo al interior del Programa y del Centro
encuestados participantes en el Programa respondieron Muy bueno (36%) de Salud, especialmente a comienzos de 1998.
o Bueno (64%); nadie respondi Regular, Malo o Muy Malo. Del mismo
modo, se constat un aumento significativo de los valores entre los mo- Por lo tanto, los cambios en el programa (principalmente estructurales) afec-
9
mentos Pre y Post. Estos resultados dan cuenta de una alta aceptabilidad tan la percepcin del clima organizacional, pero la percepcin de que el Pro-
de este programa por parte de los usuarios.
grama es una buena manera de intervenir no vari (como se vio anteriormen-
te). Llama la atencin entonces que la aceptabilidad (que al parecer tiene que
La autoevaluacin de los miembros de los equipos, en ambas evaluaciones, ver con un factor ms bien cognitivo) no cambi, a pesar que s lo hizo la
consideraron que este modelo de atencin es la mejor forma de abordar los satisfaccin y motivacin con el PRODEFA asociado a los cambios estructu-
problemas de salud de la poblacin, observndose adems un aumento rales experimentados, ajenos a lo diseado en el proyecto y que respondieron
estadsticamente significativo desde la evaluacin Pre a la Post. 10 La segunda a medidas administrativas de la comuna. De lo anterior se concluye que este
alternativa elegida en ambas evaluaciones alude a que el trabajo con familias tipo de programa requiere una estructura y organizacin muy slida, avalada
es muy difcil, pero que es una estrategia adecuada. (28% en el post). por las autoridades, a la vez que se fundamenta y adquiere sentido en el traba-
jo en equipo y multidisciplinario.
En la evaluacin previa, algunos miembros eligieron adems otras alterna-
tivas en relacin al trabajo con familias: Es muy difcil (12%); Es relativa- Los Dirigentes Vecinales sealaron una alta valoracin y aceptacin de este tipo
mente fcil y una estrategia adecuada (15%); y Es una estrategia inadecua- de programa, percibindolo como adecuado y potencialmente efectivo para solu-
da pero es la poltica del Consultorio (8%). En la evaluacin Post estas cionar los problemas de salud de la poblacin atendida por el Consultorio.
alternativas no fueron mencionadas por ningn miembro (0%). Del mismo
modo los miembros no consideran (en ningn momento) que este trabajo A modo de conclusin, los diferentes instrumentos muestran en general una
sea una estrategia inadecuada
alta aceptabilidad del PRODEFA, adems de un aumento de ella a lo largo del
tiempo. Del mismo modo, pareciera ser que la aceptabilidad tiene que ver con
La evaluacin de clima organizacional permite medir indirectamente la una comprensin (es decir, un proceso cognitivo y emocional) de que el pro-
aceptabilidad del programa en tanto podemos asumir que un proyecto intere- grama y su conceptualizacin de base es una herramienta adecuada para aten-
sante, bien diseado e implementado debera facilitar buenos indicadores en der a la poblacin de la Villa O'Higgins, y que como tal, estara en menor
algunas variables de clima organizacional. En la evaluacin pre los miembros medida asociada al cmo se implemente el Programa, lo que afecta ms bien
la motivacin y/o satisfaccin con l.
9 En la alternativa 'Muy Bueno' de la Encuesta aument de 6.4% a 35.6%; (Chi2=31.51, p<0.0006).
10 38.4% y 66.6% respectivamente; Fisher, p<0.39.
340 Salud familiar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria de atencin de salud en la atencin orimaria 341
era medianamente complejo y, si bien los registros fueron usados adecuada-

Calidad Tcnica del Programa "Familias en Riesgo Biopsicosocial"
mente, algunos presentaron cierta dificultad.
En esta seccin se presentarn los resultados obtenidos a travs de la aplica- La reestructuracin de salud a nivel Municipal afect negativamente al
cin de los instrumentos sealados en el "Modelo de Evaluacin del Progra- PRODEFA por la reduccin de recursos humanos lo que no permiti lograr la
ma de Familias", en cuanto a variables relacionadas con la estructura, los pro- meta de 100 familias dadas de alta en un ao: no obstante lo cual el funciona-
cedimientos involucrados en el proceso de atencin y los resultados, dando miento bsico del programa se mantuvo. Se hizo una auditora de las fichas
cuenta as, de la calidad tcnica del mismo. clnicas familiares de las 70 familias atendidas y finalizada la atencin, en el pero-
do de un ao, generndose una serie de variables para analizar la calidad de la
l. Anlisis de estructura de! PlRODJElFA atencin (Anexo N15), algunas de las cuales se mencionan a continuacin:
Planta Fsica del Centro de Salud: El edificio es nuevo y cuenta con una infra- El tipo de ingreso al programa: Ms de un tercio de las familias fueron
estructura moderna. Los usuarios del PRODEFA en su mayora (64.4%) lo derivada de otros programas (35%) y acudi espontneamente el 32%. El pro-
perciben como amplio y adecuado, mejorando su percepcin en el tiempo, grama que ms pesquis es el PRODEFA (34%), luego Crnicos (25 %) y
siendo mejor la opinin de los usuarios del PRODEFA que de consultantes luego Infantil (20%) . Los profesionales que realizaron la mayor cantidad de
generales (64.4% v/s 33.6% respectivamente). En relacin a la presentacin pesquisa son las asistentes sociales (39%) y luego el SOME (27%).
general del local donde funciona el consultorio, sta sigue siendo bien evalua-
da pero present una leve disminucin un ao ms tarde. Ms de dos tercios El tiempo de latencia de pesquisa, que va desde la deteccin por algn miem-
de los usuarios del PRODEFA (71.1%) evalan el aseo general del consulto- bro del consultorio hasta la primera entrevista con Asistente Social, fue de 4
rio como Muy Bueno /Bueno. Asimismo, estos usuarios lo consideran un poco das como promedio. El tiempo de latencia, desde la primera entrevista con
mejor que los consultantes generales . En cuanto al aseo de los baos, cerca de Asistente social hasta el ingreso al programa, fue en promedio 12 das. Esto
la mitad de los usuarios del PRODEFA lo considera adecuado, disminuyendo indica una latencia de pesquisa muy baja y un tiempo razonable de latencia
el ltimo ao. Este es un aspecto de funcionamiento que necesita ser mejorado para ingresar al programa.
dado que casi un 30% evala el aseo como regular y se observa un leve dete-
rioro con el tiempo. JLa permanencia en el programa, desde el ingreso al programa hasta el alta,
en promedio fue de 5 meses y medio. Este tiempo, dado que se trata de fami-
Los dirigentes vecinales valoran positivamente el nuevo local del consultorio, lias muy daadas biolgica, psicolgica y socialmente, es un tiempo realmen-
en trminos de su infraestructura, aspecto externo, su aseo y comodidades . te prudente en relacin a las intervenciones realizadas (el promedio de accio-
Reconocen el mejoramiento en infraestructura (computadores, que se ve ms nes por familia es de 15 acciones). Inicialmente se proyect 3 meses para el
moderno, ms espacioso). alta, lo que result insuficiente.
2. Organizacin y funcionamiento del PIRODJEJFA A pesar de lo anterior, el anlisis de la Encuesta de Satisfaccin Usuaria mues-
tra que en relacin al acceso a la atencin, la cantidad de nmeros para la
La organizacin de la atencin de familias (flujo, sistemas de derivacin, sis- atencin fue percibida por los usuarios del PRODEFA como insuficientes y en
tema de registros) present, en la primera autoevaluacin, una mediana difi- mayor grado que los consultantes generales (84% v/s 61% respectivamente).
cultad para los miembros del equipo pertenecientes al programa, de modo que Esta percepcin de falta de nmeros se agudiz para los pertenecientes al pro-
se redise y readecu el flujo y los sistemas de registros . En la evaluacin grama desde el momento Pre al Post (de 68% a 84%) indicando mayor deman-
final se consider que el proceso de flujo y derivacin extraconsultorio an da. En cuanto al tiempo de espera para ser atendido una vez citado, se observ
que los usuarios del PRODEFA percibieron que esperan ms que los consultantes miento de los casos (6.1) . En la capacidad y flexibilidad de los miembros para
generales. As, el 71 % de los usuarios del programa consider esperar mucho v/s priorizar los problemas a intervenir, aparece una diferencia significativa entre
el 62% de los consultantes generales. La percepcin de espera, para estos usua- ambos momentos, pasando de Aceptable a Muy Bueno en Post. Los jefes hi-
rios, ha aumentado con el tiempo. Sobre el 70 % de los usuarios del Centro dicen cieron una muy buena evaluacin de las capacidades de los miembros para
esperar ms de 20 minutos, lo que consideran mucho tiempo.
adecuar los planes de trabajo y las intervenciones con las familias a las capa-
cidades del consultorio (6.5 en Post). Cabe destacar que se dio una percepcin
Podra hipotetizarse que las familias pertenecientes al programa son familias
ms positiva desde los propios jefes sobre el equipo, que desde los mismos
muy demandantes, que desean un trato preferencial, amn de que la interven- miembros del equipo (autoevaluacin) sobre su propio desempeo tcnico.
cin requerida generalmente pasa por situaciones crticas que parecen reque-
rir mayor rapidez de la atencin y la priorizacin de los usuarios del PRODEFA.
Por otra parte, desde este punto de vista, los miembros se perciben
significativamente ms capacitados y con ms herramientas tcnicas para en-
En relacin a la accesibilidad a informacin sobre trmites y horarios de aten- frentar los principales problemas que presentan las familias despus de las
cin, los usuarios de PRODEFA percibieron una leve mayor accesibilidad que
capacitaciones y la experiencia (Chi2= 6.91, p<0.02), y especficamente habi-
los consultantes generales en el momento Post.
litados para desarrollar las entrevistas y las visitas domiciliarias. Las capacita-
ciones efectuadas al equipo les brindaron adems destrezas que les permitie-
Al considerar las razones de asistencia al consultorio, la gran mayora de los
ron ser ms objetivos en la identificacin de los problemas y a discriminar
usuarios se atienden en l principalmente porque la atencin es gratuita.
aquello que era posible de abordar, considerando el tipo de familia, el contex-
to en que viven y los recursos disponibles.
En cuanto a la difusin de las actividades del consultorio se apreci una mejo-
ra significativa entre las evaluaciones antes/despus para los usuarios del pro-
La autoevaluacin de los propios miembros de los equipos respecto a su des-
grama, en relacin al Control Modificado (10% v/s 29%), a las Campaas de
empeo indic que, en promedio, el grupo percibe que se mantiene cierta difi-
Pap (17% v/s 71%), a los Talleres (8% v/s 24%), y al Programa de Familias
cultad para acceder tcnicamente a las familias ; dificultad para lograr que las
(48% v/s 100%). Es decir los consultantes tuvieron mayor conocimiento res-
personas cumplan los tratamientos o indicaciones ; y se mantuvo la percepcin
pecto a estas actividades desarrolladas por el consultorio. Esto responde a que
de alta dificultad para satisfacer todas las demandas de las familias. La evalua-
se dise e implement acciones destinadas a entregar una mayor informa-
cin con baja nota en estos itemes da cuenta de una toma de conciencia por parte
cin a los usuarios de las actividades que se realizaban, aspecto evaluado ne-
de los miembros de los equipos de que estas familias , dado lo daadas que estn,
gativamente en la evaluacin previa.
son altamente demandantes y extremas en sus peticiones y expectativas
3. Proceso de atencin La evaluacin realizada a los jefes de sector por los miembros de cada equipo
seal que, en trminos generales, existe una buena percepcin hacia ellos,
La evaluacin realizada por los jefes a los miembros del equipo de salud fami- reflejando un adecuado liderazgo del grupo, aspecto muy importante para un
liar al finalizar el proyecto, fue en general muy buena en el aspecto tcnico, buen desarrollo del programa. Los jefes fueron considerados con un buen
mostrando una tendencia a mejorar o mantenerse con relacin al perodo ante- manejo en los aspectos tcnicos y administrativos del programa, conocimien-
rior, momento en que tambin los miembros del equipo fueron bien evalua- to de las exigencias para el trabajo con familias (ingresos, seguimiento, alta,
dos. Las personas del equipo de familias cumplen muy bien las actividades presentacin, etc .) e incorporacin de una perspectiva de salud integral
planificadas segn el plan de trabajo (nota 6.5 promedio en Post); tienen una (biopsicosocial) familiar. En segundo lugar, respecto a la calidad de la planifi-
mejor y aceptable preocupacin (nota 6.0) por la actualizacin y los registros cacin del trabajo, se percibe que hay claridad respecto a las prioridades de la
de las carpetas; una mejor y buena autonoma de los miembros para el segui- atencin en el PRODEFA; consideracin de los objetivos del programa en la
Salud famil iar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
planificacin de intervenciones; consideracin de los recursos en la planifica- psicosociales (como motivacin de los pacientes, adherencia, resistencia a ser tra-
cin del trabajo; flexibilidad del trabajo frente a situaciones de emergencia o tados), lo que demuestra lo difuso de los lmites entre lo biomdico y lo psicosocial,
contingencia, en la atencin del Consultorio. Por ltimo, la calidad de coordi- a la vez que pone de manifiesto el componente transversal que es la Salud Mental.
nacin interna de sectores indica calidad del seguimiento de los casos de fami -
lias (asesora/supervisin); una distribucin adecuada de tareas en el equipo Acciones biomdicas predominantes: Educacin (69 .6% ), Derivacin
(capacidad para delegar); apoyo a los subgrupos en planificacin y desarrollo (63.8%) y Prevencin (53 .7%). En la primera evaluacin se centraron ms en
de intervenciones con familias; y conocimiento de las fortalezas y debilidades el Tratamiento (63 .3%) y hubo pocas actividades de Educacin y Prevencin.
de los miembros del equipo. El equipo mostr una excesiva dependencia on En la evaluacin final, tanto desde la dimensin biomdica como psicosocial,
el jefe dificultndose un trabajo ms autnomo segn la percepcin de la Di- se realizaron muchas ms actividades de Educacin y Prevencin; lo que dis-
reccin del Centro. minuy fueron las actividades de Coordinacin de Redes.
El equipo de investigacin concluye despus de la Auditora de las fichas fa- Acciones psicosociales predominantes: Destac la Educacin y Derivacin
miliares los siguientes aspectos relevantes en cuanto al aspecto tcnico de la (en 69 .6% de las familias); en segundo lugar, el Tratamiento (62.4%), y poste-
atencin de las familias:
riormente la Prevencin (60.9%).
Carcter de las acciones en salud : El 12 % de las acciones realizadas por el
Se puede concluir que el tema de la educacin entra al PRODEFA como una
equipo fueron de tipo exclusivamente biomdicas, el46% fueron psicosociales
y el42% mixtas. actividad importante en todo tipo de acciones. Adems, en relacin al trata-
miento, cabe destacar que en el rea psicosocial el tratamiento requiere mayor
Acciones planificadas versus las realizadas: En relacin al nmero de ac- nmero de acciones (promedio de 6.3 acciones) v/sen lo biomdico (prome-
ciones, salvo en el rea biomdica, se program significativamente menos dio de 1.2 acciones), congruente con el tipo de tratamiento impartido, segn lo
acciones de las que efectivamente se realizaron . Las acciones sociales progra- descrito anteriormente.
madas fueron en promedio, 2.9 v/s 9 .O realizadas (Kruskal-Wallis=31.51,
1 Tipo de acciones: El 75% correspondi a acciones directas (en contacto con
p<O.OOOOl); las psicolgicas, en promedio 2.2 programadas v/s 4.4 realizadas
la familia) y 24% indirectas, lo que se acerca a las expectativas para un pro-
(F=14.18, p<O.OOOOI) y las mixtas, en promedio 1.5 programadas v/s 6.9 rea- . grama tradicional de atencin p1imaria (80% y 20% respectivamente).
lizadas (F=ll7 .05, p<O.OOOOI) . Para las acciones biomdicas, se program
significativamente ms acciones de las que se realizaron (en promedio, 3.4
lParticipacin por estamento en las familias: Se observ que en el 97 % de
programadas v/s 2.1 realizadas ; F= 17.32, p<O.OOOOI). Estos datos se pueden
las familias participa el estamento asistente social y alumnas en prctica de
relacionar con el hecho que, la planificacin en salud pblica (relacionado
psicologa, seguido por matronas(71 %), enfermeras (66%) y en un poco ms
ms con lo biomdico), se basa en acciones o atenciones usando ambas como
de la mitad de las familias (55%) interviene el mdico. Al menos para un
trminos equivalentes y con una relacin de 1 a ; sin embargo, desde lo
nmero importante de familias , el alto porcentaje de participacin de las asis-
psicosocial se planifican ms bien estrategias, las que implican mayor nmero
tentes sociales y psiclogos, se relaciona con las modificaciones estructurales
de acciones o atenciones que no son desglosadas a la hora de la planificacin
de los equipos de trabajo. Los estamentos mencionados realizaron no slo
pero que s se registran posteriormente como varias atenciones realizadas para
acciones especficas a su rea. Esto da cuenta de que los recursos humanos se
lograr dicha accin-estrategia. Al planificar una estrategia, se abre la posibili-
usaron eficientemente, en forma polivalente e incorporando significativamente
dad y luego la necesidad de integrar ms acciones en el proceso de atencin.
el concepto de bienestar psicosocial.
Por otro lado, puede hipotetizarse que en el rea biomdica, el hecho que se plani- Nmero de acciones por estamento. El estamento que realiz en prome-
fiquen ms acciones que las que se realizan puede asociarse a razones de tipo dio ms acciones fue el psiclogo (promedio 11 acciones), seguido por la
rn
'
Salud fan!iar: un modelo de atencin integral en la atencin primaria
asistente social (8 %), la enfermera y matrona (3%), nutricionista (2%) y Duracin de la atencin: Para que los usuarios quedaran satisfechos, lo ade-
mdico (1.5 %).
cuado sera alrededor de 20 minutos de atencin para todo tipo de consultante.
Calidad de los registros: Se detect un muy buen de nivel de informacin en Sin embargo, se registr que el promedio de duracin de la ltima atencin,
14 de los 17 registros construidos que componen la ficha familiar. Los tres segn los usuarios, fue menor en los consultantes generales que en los usua-
registros restantes no se utilizaron sistemticamente debido a duplicidad de rios del PRODEFA. (15 minutos v/s 18 minutos).
informacin contenida en los otros registros y deben eliminarse.
Problemas de salud tratados: En relacin a los principales problemas iden-
Sobre el aspecto tcnico del proceso de atencin, considerando a los usuarios, tificados por las familias como tratados en PRODEFA, se aprecian aumentos
se destaca un significativo aumento del porcentaje de personas que tienen co- significativos en violencia intrafamiliar; embarazo adolescente; problemas con
nocimiento de su participacin en el PRODEFA, comparando el Pre y el Post los hijos; problemas de pareja y problemas de vivienda. Es posible sealar
(48.% v/s 98 % respectivamente), lo que da cuenta del impacto de los cambios que estos resultados pueden deberse a que estos problemas, a travs de la
de procedimiento en la lnea de establecer un compromiso escrito con las fa- visin de salud y el modo de atencin que implica el programa tengan una
milias al momento de ingresarlas al programa. Efectivamente uno de los as- mayor visibilidad y sean considerados por los usuarios como problemas
'.
pectos peor evaluados en la encuesta previa y que redundaba en un desmedro de salud (lo que podra estar hablando de una modificacin en el concepto
de la calidad del PRODEFA fue la escasa informacin sobre el programa que o representacin de salud, desde un concepto ms mdico-biolgico a uno
reciban los usuarios al ingresar en l, de los derechos que adquiran, y conse- ms biopsicosocial o integral). Otro factor que puede estar incidiendo en
cuentemente del propio compromiso requerido para el tratamiento. Se invirti estos resultados es el que se hayan realizado capacitaciones sistemticas en
esfuerzos en el diseo de las intervenciones a travs de acciones especficas los equipos de salud en las que este tipo de problemticas han sido tratadas y
(registros) como generales (capacitacin en visin del programa a equipos) que por tanto los equipos se sienten ms posibilitados de enfrentar este tipo de
los que dieron resultados positivos. En la encuesta final realizada a los usua- problemas al interior del programa.
rios, se apreciaron diferencias estadsticamente significativas respecto a con-
tar con mayor informacin en todos los aspectos referidos al programa, tales Profesionales reconocidos por el usuario como miembros del equipo del
como aspectos generales de ste (19% v/s 76%; Chi2>31.51, p<0.0001); mo- PR.ODJEJFA: asistente social (en 98% de las familias); enfermera ( 33% );
dalidad de funcionamiento (8% v/s 42%; Chi2>31.51, p<0.0001); deberes y matrona (53%); y psiclogo (93.3%).
derechos de pacientes y funcionarios (6% v/s 32%; Chi2=12.83, p<0.001 );
tipo de actividades a realizar (10% v/s 53%; Chi2>31.51, p<0.0001); personas Los profesionales solicitados para una atencin ms integral del
del consultorio a cargo (6% v/s 47%; Chi2>31.51, p<0.0001). PRODEFA, fueron el psiclogo en el perodo Pre (30.8%) y en el Post el
psiquiatra (37.8%). Los usuarios solicitan justamente aquel profesional que
Los usuarios participaron ms que antes en las campaas de Pap y los saben que no existe, ya que durante la intervencin se incorpor alumnas
consultantes generales de este Centro de Salud se vieron beneficiados con una en prctica de psicologa cubriendo el recurso psiclogo no existente en el
mayor participacin en los talleres, actividades que se generaron a partir del Centro. Este factor signific la generacin de una red de Salud Mental de
PRODEFA. Este es un producto adicional para los consultantes generales que mayor especializacin que llev a que dentro del Programa hubiera una
se beneficiaron con actividades del PRODEFAdirigidas al mbito preventivo. mayor resolutividad de los problemas de Salud Mental.
Satisfaccin con la atencin: El usuario, para quedar satisfecho con la aten- Actividades reconocidas por el usuario: visitas domiciliarias (75% Pre v/s
cin, se fija respecto al profesional que lo atiende en primer lugar, que exami- 100% Post), reuniones informativas (3.7% Pre v/s 57.8% Post), charlas (13.5%
ne al paciente, luego que est capacitado y sepa lo que hace, despus que v/s 46.7%), entrevistas de varias personas (11.5% v/s 51.1 %) e interconsulta a
conozca el caso del paciente, luego que le ensee como cuidarse y finalmente otros lugares (11.5% v/s 46.7%). Todos los indicadores apuntan a que los usua-
que le indique exmenes.
348 Salud familim: un modelo de atencin integral en la atencin primaria de atencin de salud en la atencin orimaria 349
ros adquirieron mayor conocimiento y compromiso en su participacin en el moderada disminucin para "no importa quien la atienda", lo que puede dar
Programa y que se realizaron ms acciones coherentes con el modelo familiar cuenta de una valoracin de la relacin profesional de las familias involucradas.
y con ms nfasis preventivo.
Comportamientos relevantes en la atencin: En cuanto a la atencin, los
Participacin de otros miembros de la familia: La opinin de los usuarios PRODEFA priorizan respecto a siete alternativas posibles, en primer lugar el
del programa sobre citar a otros miembros de la familia, mantiene la percep- "tiempo dedicado a la atencin" y "que escuchen sus problemas". Las opcio-
cin en el perodo Post, de que es una buena idea citarlos (sobre 90% en am- nes consideradas como menos relevantes son "la entrega de informacin al
bos perodos). usuario" y" el conocimiento de la ficha". En relacin a cmo debe ser el pro-
fesional que atiende al usuario, se mantiene la tendencia, para los usuarios del
Asistencia a citaciones: Sobre el 50% de los usuarios del PRODEFA percibe PRODEFA de priorizar que el profesional "explique claro", luego "que escu-
que, cuando los citan a control o les dicen que vuelvan a consultar, asiste che y conteste bien" y "que sea amable y que trate bien".
siempre. En cuanto a los consultantes generales, el 73.2% lo hace siempre en
el momento Post, porcentaje mayor que el de los usuarios del programa. La Trato del personal del consultorio: Se observa una percepcin
adherencia a este tipo de programas biopsicosocial es ms baja que en significativamente 11 mejor desde los usuarios del programa comparados con
morbilidad general, en los programas tradicionales. los usuarios generales, de las asistentes sociales, las enfermeras, los mdicos,
las matronas, y los dentistas. Ambos grupos evalan el trato de los mdicos
Opinin respecto a la utilidad del programa: En cuanto a cmo considera como Muy Bueno o Bueno, pero en los usuarios del programa la percepcin
la decisin del consultorio de ingresar familias, se aprecian diferencias signi- de Muy Bueno es superior que en el otro grupo, adems de que nadie evala
ficativas en la direccin de mejores porcentajes en la evaluacin Post en los mal a este estamento . Al comparar las evaluaciones Pre y Post para los partici-
siguientes aspectos : "implica una ayuda importante para problemas de salud" pantes en el PRODEFA, se observa un deterioro significativo de la percepcin
(38.5% v/s 62.2%; Chi2=6.9, p<0.02); y "es un apoyo para la familia" (59 .6% del trato de los mdicos en el perodo Post.
vis 84.4%; Chi2=7.37, p<0.007). Ambos resultados pueden estar dando cuen-
ta de un mayor afianzamiento del programa a nivel del equipo de salud y una Por otra parte, la autoevaluacin del equipo de salud respecto de la relaci<_)n
mayor aceptacin y eficiencia para los usuarios. que establecen con el usuario del PRODEFA indica poca dificultad para rela-
cionarse empticamente con las familias, mejorando levemente respecto a la
Relacin usuario-equipo de salud: En la Encuesta de Satisfaccin Usuaria evaluacin previa y con ciertas diferencias segn los estamentos, indicando
hay temes que hacen referencia a aspectos que conjugan factores de relacin las nutricionistas una mayor dificultad. Sin embargo, los miembros perciben
usuario-equipo de salud con factores tcnicos propiamente tal. En PRODEFA una alta dificultad en su capacidad para motivar a las familias a que participen
lo interpersonal es tan relevante que pasa a ser un el~mento tcnico, a diferen- en las actividades de grupo o talleres a los que se los invita. Este mismo fen-
cia de lo que ocurre con la poblacin general. meno es percibido para la poblacin general. Slo el 4% de los consultantes
generales particip en talleres.
Profesional que lo atiende: Ambos tipos de usuarios prefieren en un porcen-
taje muy alto que los atienda el mismo profesional cada vez que consultan. ( 4. Indicadores de resultados
No obstante los usuarios del PRODEFA prefieren significativamente ms que
los consultantes generales esta alternativa). Esto es coherente con el tipo de En trminos generales, la evaluacin de calidad global de la atencin que rea-
atencin del PRODEFA, que tcnicamente de acuerdo al modelo, requiere lizan los usuarios consultantes generales del centro (nota global de 1 a 7) es
mayor acoplamiento usuario-equipo, de manera de fortalecer el vnculo. Al
comparar las evaluaciones Pre y Post para los usuarios del programa se obser- ll Asistentes sociales (Chi2=10.74, p<0.0044), enfermeras (Chi2=l2.03, p<0.00l8), mdicos (Chi2=6.97,
va un leve aumento en el Post para la preferencia "la misma persona" y una p<O.OL8), matronas (Chi2=6.99, p<0.012), dentistas (Chi2=6.99. p<O.Ol2).
significativamente menor a la nota promedio de consultantes de familias, en el cin en tomo a los nmeros (27 % en Post) y la espera (15% en Post) como los
perodo Post, (5.5 v/s 5.9; F= 4.6, p<0.025), lo que corresponde a una evalua- peores aspectos del consultorio. En el Post se menciona tambin el mal trato y
cin general buena. Respecto a la distribucin de las notas en ambos grupos prepotencia de mdicos, del Sorne y auxiliares paramdicos (funcionarios que
de consultantes, ms del 50% de los consultantes del programa de familias participaron menos en el programa).
evaluaron el funcionamiento general del consultorio con nota 6.0 (equivalente
a Bueno y Muy Bueno); por su parte, la mitad de los consultantes generales Especficamente, los usuarios del PRODEFA, en relacin a los aspectos ms
evaluaron con nota 5.0 o menos (equivalente a Suficiente). deficitarios del programa PRODEFA mencionan la finalizacin del proceso
de atencin (poca duracin del proceso, suspensin de las visitas, altas prema-
Acerca de cmo se siente el usuario con la atencin recibida, en el perodo Post, turas y escaso seguimiento). Es interesante destacar que debi aumentarse el
existe asociacin entre el tipo de consultante y la satisfaccin con la atencin. Es perodo de atencin de 3 a 6 meses despus de la evaluacin inicial, tiempo
12
significativamente mejor la percepcin de una atencin satisfactoria en los que an los usuarios consideran breve dadas las demandas familiares. Por otra
consultantes del programa de familias que de consultantes generales. parte, cabe sealar que en la ltima evaluacin un 28 % de las familias consi-
dera que el programa no tiene ningn aspecto negativo. Tambin se menciona
Ambos grupos de usuarios, en trminos cualitativos, consideran como lo me- (en casos excepcionales) afirmaciones aludiendo a la invasin de la privacidad,
jor del consultorio la atencin brindada por ste a sus pacientes. Aparece tam- muchas visitas a la casa y el envo de psiclogos.
bin como relevante la mencin al buen trato que se les entrega en el consul-
torio y aspectos relativos a la infraestructura (edificio, comodidad, aseo). Res- En relacin a los principales cambios observados por los usuarios del
pecto a la organizacin y funcionamiento general del consultorio, en ambos PRODEFA en la atencin del consultorio en los momentos Pre y Post, se ob-
grupos se menciona la gratuidad y el modo de funcionar (forma de dar horas) servaron diferencias significativas en relacin a los siguientes aspectos: am-
como aspectos positivos destacables. pliacin del horario de atencin; nuevas formas de dar nmeros y mayor rapi-
dez en la entrega de exmenes. Al comparar con los consultantes generales en
En el grupo consultantes del PRODEFA aparecen adems como aspectos p- el momento Post, se evidencia una asociacin estadstica entre el tipo de
timos el poco tiempo de espera y la integralidad de la atencin. Los aspectos consultante y la percepcin de cambios, percibindo ms mejoras los
mejor evaluados en relacin al PRODEFA se centran en la calidad de la aten- consultantes del PRODEFA en los siguientes aspectos: trato (46.7% v/s 28. 9%;
cin en trminos de su interdisciplinariedad y el tipo de actividades realizadas Chi2=12.03, p<0.0018); ampliacin en el horario de atencin (33.3% v/s 18.5%;
como recomendaciones, charlas, visitas domiciliarias. Otros aspectos seala- Chi2=11.37, p<0.0023); y rapidez en la entrega de exmenes (31.1% v/s 15.7%;
dos son la inclusin de actividades de tipo educativo, la preocupacin por Chi2=6.99, p<0.013).
ayudar en los problemas familiares y variables inespecficas de la atencin
como el tipo de ayuda ofrecida, el apoyo, la forma de escuchar sus problemas. Acerca de la resolutividad del problema por el cual el usuario consult la
Cabe destacar que en tomo a lo positivo del programa se hicieron ms afirma- ltima vez que asisti al Consultorio, cerca del 62% de los consultantes del
ciones en el Post que en el Pre. PRODEFA considera que ste se solucion, mientras la alternativa "empeo-
rar" alcanz slo el4%. En relacin al tratamiento e indicaciones dadas en esa
Sobre la percepcin de los peores aspectos del Consultorio, del total de aspec- ocasin, el 73% de las familias considera que stas le hicieron bien o le permi-
tos mencionados por los consultantes generales, es tiempo de espera y la orga- tieron solucionar completamente el problema. Para el grupo perteneciente al
nizacin en la entrega de nmeros (cantidad de nmeros, trmites, modali- programa, en el momento Post ninguno consider inadecuada las indicaciones
dad). Los usuarios del PRODEFA sealan en ambas evaluaciones la organiza- que se le dieron, a diferencia del Pre, mencionada en un bajo porcentaje (6.8% ).
12 Consultantes del programa de familias 86% se siente Muy Bien o Bien; consultantes generales 74% En cuanto a las razones para no poder seguir las indicaciones en los periodos
se siente Muy bien o Bien. (Chi2=7.37, p<0.008)
Pre y Post para los usuarios del PRODEFA, se destacan como principales que

Salud Familiar - Modelo de Salud Integral APS - 1999

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Inscripcin N" 110.912.

C.I.P.- Pontificia Universidad Catlica de Chile

1. MODELO DE SALUD BIOPSICOSOCIAL Y FAMILIA .................. 1

2. TEOJRJAS ACERCA DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR ........ 27

2.1. La familia como sistema ............... 27

3. EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR. ................. 71

3 .l. Instrumentos de evaluacin ..................... . . ... .. .. .. ... ...... 73

S. PROGRAMA DE ATENCIN FAM ILIAR EN LA ATENCIN

6. EVALUACIN DE CALIDAD DE PROGRAMAS DE

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b. Los puntajes entre el P20 y P40

c. Los puntajes entre P40 y P60

d. Los puntajes entre el P60 y el P80

e. Los puntajes mayores que el P80 (20% de los puntajes ms altos)

Tabla N 1 El anlisis de los resultados obtenidos en la distribucin percentlica muestra