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CURSO DE PSICOLOGIA

Sade Preventiva e Social

I - ATENO SADE NO BRASIL: Um Pouco de Histria

A sade depende da qualidade de vida das pessoas e est diretamente vinculada ao ndice de
desenvolvimento humano, que resulta da poltica de desenvolvimento econmico de um pas. E, ao longo
da histria, a ateno sade da populao brasileira foi expresso da desigualdade social e econmica -
uma caracterstica da nossa sociedade.
Historicamente, o avano do capitalismo no Brasil, desde o Imprio, foi apoiado por uma poltica
de desenvolvimento econmico que tem privilegiado a concentrao de renda, com a excluso da maioria
da populao, dos benefcios que esse desenvolvimento poderia gerar para a sade. Esse modelo de
desenvolvimento, at o ano de 1988 (Constituio de 1988) teve profundas influncias na conformao do
modelo de ateno sade, definido pela poltica nacional de sade.
No final do sculo XIX e inicio dos anos de 1900, a anlise da sade como questo social, passa a
considerar as suas determinaes urbanas ou rurais e as condies prprias do mercado de trabalho, bem
como, o processo de trabalho adotado pelas empresas agrcolas ou urbano-industriais.
Com o incio do processo de industrializao e conseqentemente da urbanizao no Brasil, no
final do sculo XIX, as classes trabalhadoras comeam a se organizar e a exigir uma poltica de
previdncia social que, tambm, pudesse contemplar a proteo sua sade e a de seus familiares.
O processo de migrao rural-urbano do inicio do sculo XX, com a implementao da industria
nas grandes cidades e a criao de empresas agrcolas, e o incremento das relaes comerciais com o
exterior, gerou a necessidade de mo-de-obra qualificada, ainda no disponvel no Brasil. No sentido de
atrair essa mo-de-obra para a constituio desse mercado de trabalho, o governo passou a incentivar a
poltica de migrao e, buscou criar condies favorveis s relaes comerciais com o exterior.
Assim, em 5 de janeiro de 1904, por intermdio do decreto legislativo n 1.151, foi implantada a
Reforma Oswaldo Cruz que criou a Diretoria Geral de Sade Pblica. Essa Diretoria deu inicio, ainda em
1904, as campanhas contra a febre amarela, peste bubnica e varola, bem como as medidas gerais
destinadas promoo da higiene urbana. Essas aes tinham como caractersticas a utilizao de
medidas jurdicas impositivas, no que diz respeito notificao de doenas, vacinao obrigatria e
vigilncia sanitria.
No Brasil, a sade comea aparecer, efetivamente, como questo social importante, a partir da
dcada de 1920, no interior da economia capitalista de exportao do caf. Nessa etapa do
desenvolvimento capitalista brasileiro, como reflexo do avano da diviso do trabalho implcito a essa
fase, que, realmente, confere-se carter social questo da sade. Assim, a sade passa a ser vinculada
emergncia do trabalho assalariado e do ponto de vista pblico assumida como poltica social, ainda que
de forma embrionria.
Nessa poca, em funo da importncia que a produo e exportao do caf, tinha para economia
brasileira e dos problemas de sade que concretamente apareciam, que fora estabelecidos as primeiras
formas de atendimento sade.
Surge, nesse perodo, a necessidade de sanear os portos e ncleos urbanos (Rio, So Paulo e
Santos) ligados ao segmento comercial e financeiro do complexo exportador e ao capital industrial
florescente. Desse modo, passam a requerer ateno pblica as chamadas doenas de massa: doenas
infecciosas e parasitrias como a tuberculose, a lepra, a febre tifide, a clera, a peste bubnica, a febre
amarela e a varola.
A ateno sade ganha uma nova dimenso em nvel do discurso do poder central, mas enquanto
questo social continua a ser tratada como caso de polcia. No discurso passa a ser considerada como
uma das funes da Unio - considerando todo o territrio nacional.

A dcada de 1920 constitui momentos de crise da sociedade brasileira crise do padro exportador capitalista e crise do
Estado. A sade pblica cresce como questo social no Brasil conjuntamente com o capitalismo, mas s vai ganhar contornos
novos e mais ntidos durante a dcada de 1920, quando a primeira fase de acumulao capitalista ultrapassa seus prprios
limites com o auge da economia cafeeira, refletindo-se numa acelerao da urbanizao e do desenvolvimento industrial, nos
marcos da crise poltica da Velha Repblica.(BRAGA, 1981, p. 44).

A partir de ento as medidas de sade pblica vo se caracterizar pela tentativa de extenso de seus
servios por todo o pas.
Ainda, em 1920, dentro do movimento da Unio na busca de ampliao de seu poder nacional, foi
promulgada a reforma Carlos Chagas na tentativa de ampliar significativamente o atendimento sade
por parte do governo federal. As unidades de sade pblica existentes at ento estavam sobre a
responsabilidade dos governos estaduais e situadas principalmente nas capitais e principais cidades do
interior.
Com a reforma Carlos Chagas, cria-se o Departamento Nacional de Sade Pblica, com as
seguintes responsabilidades: saneamento rural e urbano; a propaganda sanitria; higiene infantil; a higiene
industrial e profissional; atividades de superviso e fiscalizao; sade dos portos e do Distrito Federal; e
o combate s endemias rurais. verdade que essas medidas no foram colocadas em prticas pelo poder
central, continuando ser solues de carter local. Entretanto, ao longo da dcada de 1920, o arcabouo
institucional e o discurso poltico comeam a apontar na direo da centralizao e transformao da
sade em questo nacional.
Nesse mesmo perodo, com a crescente necessidade de exportao de caf, foi preciso construir as
primeiras estradas de ferro no Brasil, com inmeras contrataes de trabalhadores. Em conseqncia,
houve um grande aumento nas reinvindicaes desses trabalhadores, por uma poltica de sade vinculada
ao da previdncia social.
Para atender essa demanda dos trabalhadores, no ano de 1923, cria-se, pela Lei n 4.682, as Caixas
de Aposentadorias e Penses (CAPs) e os Instituto de Aposentadorias e Penses (IAPs) que constituram
o embrio do seguro social no Brasil. Esta lei ficou conhecida como Lei Eloy Chaves. Nesta lei que se
que estabeleceu os critrios de organizao da previdncia para os trabalhadores das ferrovias. No
subttulo dessa lei, estabelecia: cria, em cada uma das empresas de estrada de ferro existentes no Pas,
uma Caixa de Aposentadoria e Penses para os seus respectivos empregados. (Oliveira, J. A. A., Teixeira,
S. M. F.).
Ainda, a Lei Eloy Chaves, em seu artigo 9 descreve os direitos dos trabalhadores ferrovirios:

Os empregados ferrovirios a que se refere o artigo 2 dessa lei e que tenham contribudo para os fundos da Caixa com
descontos referidos no artigo 3 letra a tero direito:
1 - a socorros mdicos em caso de doena em sua pessoa ou pessoa de sua famlia, que habite sob o mesmo teto e sob a mesma
economia;
2 - medicamentos obtidos por preo especial determinado pelo Conselho de Administrao;
3 - aposentadoria;
4 - a penso para seus herdeiros em caso de morte. (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985, p. 24).

Verifica-se que, na Lei Eloy Chaves, j havia uma preocupao com a sade no s dos
ferrovirios, mas tambm com a de sua famlia, pois se o empregado adoecesse ou um de seus
dependentes, poderia significar ausncia ao servio e com isso prejudicar o funcionamento do transporte
ferrovirio e, em conseqncia as exportaes de caf.
Em 1926 publicado, em 20 de dezembro, o Decreto n 5.109 que estendeu o regime da Lei Eloy
Chaves para outras categorias alm dos ferrovirios. Ainda, nesse mesmo decreto foi ampliado s
caractersticas da Lei Eloy Chaves acrescentando, no seu artigo 14, o item internao hospitalar em casos
de interveno cirrgica.
A partir dessa Lei, vrios Institutos foram criados, de acordo com cada tipo de empresas, sendo os
mais importantes: o dos Comercirios IAPC (reorganizado em 1940), dos Bancrios IAPB (1934), dos
Martimos IAPM (1933), dos Industririos IAPI (1936), dos Empregados em Servios de Transportes
IAPTEC (1938), dos Empregados em Servios Pblicos IAPFESP (este j dcada de 1940).
Apesar dos avanos obtidos pelos trabalhadores em relao aos benefcios sociais e de sade, esses
eram bastante vulnerveis ao desenvolvimento da economia do pas. Portanto, em momentos em que
avizinhavam uma crise da economia ou essa crise tornava-se realidade, os primeiros cortes de recursos
pblicos, eram no financiamento dos benefcios ligados sade.
A partir do ano de 1930, inicia-se o que chamou de poltica nacional de sade, com a instalao
dos aparelhos necessrios efetivao dessa poltica. So realizadas mudanas polticas com
transformao da natureza do Estado e criam-se condies para que a questo social e, em particular a
sade, possa ser enfrentada por intermdio de um conjunto de polticas pblicas. Nesse perodo pode-se
identificar uma poltica de abrangncia nacional de carter centralizado, organizada em dois grandes
setores: o de sade pblica e da medicina previdenciria.

Vejamos mais de perto esta estrutura do setor sade. Sua montagem inicia-se na dcada de 1920, ganha carter nacional e
acelera-se a partir dos anos 1930. Sua natureza ainda no especificamente capitalista , dado o reduzido assalariamento, a
escassa tecnificao, o pequeno nmero de empresas mdicas, hospitais, clnicas etc. Por sua vez, os programas de sade
pblica esto relacionados com os processos de migrao, urbananizao e industrializao, com a criao de condies
sanitrias mnimas para as populaes urbanas e mesmo restritamente, para o campo. Estes programas, ainda que dominantes
na poltica de sade, so limitados frente s necessidades reais da populao. Estes limites se revelam pela manuteno de
graves problemas de sade pblica e tm dupla origem: a limitada capacidade financeira do Estado em sua opo poltica de
gastos; o modelo sanitarista adotado, oneroso devido a seus altos requisitos tcnicos - em conseqncia, desvinculados das
reais possibilidades de ento. (BRAGA, 1981, p. 52).

Em 1930 foi criado o Ministrio de Educao e Sade, formado por dois departamentos nacionais,
o Departamento Nacional de Educao e o Departamento Nacional de Sade. Em 1934 o Departamento
Nacional de Sade passou ser chamado de Departamento Nacional de Sade e Assistncia Mdico-Social,
com a criao de vrias Diretorias e Servios.
Em 1937, para o combater febre amarela foi criado o Servio Nacional de Febre Amarela e, em
1939, o Servio de Malria do Nordeste, ambas, com financiamento por intermdio de convnio com a
Fundao Rockefeller uma fundao americana. J em 1940 foi criado o Servio de Malria da Baixada
Fluminense, em funo da gravidade, que estava tomando, esta endemia no Rio Janeiro. A seguir as
campanhas da malria foram unificadas na Campanha de Erradicao da Malria (CEM). Nesse mesmo
ano, por uma questo estratgica, em funo da importncia da borracha para a segunda guerra mundial
foi criada, com apoio financeiro da Fundao Rockefeller, o Servio Especial de Sade Pblica (SESP),
para cuidar da sade dos seringueiros da Amaznia.
O Ministrio da Sade foi criado em 1953, pela fuso e incorporao dos servios de sade acima
descritos no Departamento Nacional de Sade; dos servios Tuberculose; da Peste; da Lepra; do Cncer e
de Doenas Mentais e outros. Ficou, tambm, sob a responsabilidade do Ministrio da Sade o Curso de
Sade Pblica, centralizado e integrado ao Instituto Oswaldo Cruz.
Com a criao do Ministrio da Sade, o SESP passou a fazer parte da estrutura desse Ministrio,
passando, ser a partir de 1960, uma Fundao vinculada a esse Ministrio, com a denominao de
Fundao de Servio Especial de Sade Pblica (FSESP). Ainda, foi criado em 1956, o Departamento
Nacional de Endemias Rurais (DENERu) j incorporado a estrutura do Ministrio da Sade.

A criao do Ministrio da Sade, em 1953, se por um lado evidncia mais uma vez a importncia relativa da Sade Pblica na
poltica estatal da sade, mostra tambm seu carter secundrio no conjunto das prioridades polticas do Estado brasileiro. Com
efeito, na partilha do esplio do antigo Ministrio da Educao e Sade, coube ao setor sade a menor parte: a frao menor do
oramento, assignao de apenas um tero do imposto sobre Educao e Sade etc. O Ministrio da Sade mantm
basicamente a estrutura do extinto DNS, ampliando, no entanto o quadro de enfermidades sob seus cuidados: ancilostomose,
bcio, bouba, brucelose, doena de Chagas, esquistossomose, filariose, leschmaniose, tracoma. (BRAGA, 1981, p. 57).
O financiamento do setor sade no Brasil esteve historicamente vinculado poltica de
desenvolvimento econmico e da Previdncia Social. Portanto, a rea de sade tinha um carter restrito
limitada nos aspectos tcnicos e financeiros da estrutura organizacional, apesar do discurso estabelecido
pelo modelo populista.
O modelo populista iniciado, na dcada de 1930, comea a se esgotar a partir da dcada de 1940.
Esse modelo tinha como base o Estado paternalista com os trabalhadores, mas sem alterar as relaes de
trabalho. A participao do Estado no financiamento da Previdncia Social, em funo da tnica
economicista passa a ser limitada, reservando os recursos estatais para o investimento em infra-estrutura.
Durante a dcada de 1950 e inicio da dcada de 1960, acentuou-se o esgotamento do modelo
populista na medida em que, tornaram-se mais reduzidas, as possibilidades de se incorporarem s
demandas trabalhistas, em decorrncia das limitaes dos recursos para atender as necessidades da
Previdncia Social.
O esgotamento do modelo populista, tambm, reflexo do fortalecimento dos movimentos e das
representaes dos trabalhadores, com a crescente politizao dos mesmos e pela presena de um projeto
nacional desenvolvimentista, em franca oposio e, em contradio, com o desenvolvimento associado ao
capital estrangeiro que vinha sendo implementado, no Brasil, desde o governo de Juscelino Kubitschek.
Este movimento contraditrio de esgotamento do populismo, a cada ano, acirrava de forma
crescente o impasse entre as necessidades polticas de atendimento das demandas colocadas pelos
trabalhadores, e a impossibilidade de contempl-las nos marcos do modelo de acumulao capitalista
adotado.
Com o golpe militar de 1964, apoiado na aliana entre a classe mdia urbana e as oligarquias
rurais com os militares e, conseqente, queda do governo populista do, ento, presidente Joo Goulart,
inaugura-se o perodo da ditadura militar, que durou mais de 20 anos. nesse perodo que se aprofunda o
processo de supresso dos direitos - j alcanados pelos trabalhadores em relao sua participao na
definio de algumas polticas pblicas tais como o da previdncia social e sade - e passa a prevalecer a
lgica da racionalidade administrativa.

O golpe militar de 1964, apoiado pelas classes mdias urbanas, representou uma rearticulao da burguesia em torno do
restabelecimento do padro de dominao burgus, incluindo, sem exceo, todas as classes proprietrias da industria,
comrcio e finanas, progressistas e reacionrias, da pequena e mdia empresa ao monoplio, do capital nacional s
multinacionais. da natureza desta coalizo que decorrem as caractersticas do regime instalado, que so o autoritarismo, com
o fechamento de todos os canais de participao aos trabalhadores, e a suposta depurao nas instituies existentes do seu
carter poltico, em nome de uma racionalidade tcnica e administrativa. (OLIVEIRA, J. A. A., TEIXEIRA, S. M. F., 1985, pg.
196).

neste contexto que em 1966, foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social - INPS pelo
ento presidente da repblica Marechal Castelo Branco. Este Instituto foi criado pela fuso do IAPC,
IAPB, IAPM, IAPI, IAPETEC, e IAPFESP, alm do Servio de Assistncia Mdica Domiciliar e de
Urgncia (SAMDU) e do Servio de Alimentao da Previdncia Social.
Apesar da racionalidade em que foi criado, o INPS, tinha sob sua responsabilidade, parte
previdenciria dos trabalhadores urbanos empregados com carteira assinada e, tambm, a prestao de
assistncia mdica hospitalar a esses trabalhadores e seus familiares. Ficavam fora dessa assistncia, os
indivduos que no possuam a condio previdenciria descrita anteriormente, inclusive os trabalhadores
rurais. Tal assistncia era realizada por intermdio de servios contratados junto ao setor privado da sade.
Essa assistncia era prioritariamente o atendimento mdico, hospitalar, exames de apoio diagnstico e
fornecimento de alguns tipos de medicamentos.
Em 1971, com a criao do Programa de Financiamento Rural PRORURAL, so destinados
fundos especficos para a manuteno do Fundo Rural FUNRURAL, estendendo assim a Previdncia
Social aos trabalhadores rurais. Ficou, tambm, sob a responsabilidade do FUNRURAL, assistncia
mdico-hospitalar aos trabalhadores rurais, mesmo para aqueles que no possuam carteira assinada, uma
vez que parte dos recursos para o financiamento dessa assistncia, provinha de produtos rurais
comercializados.
A parte da populao, que era excluda dos dois processos de assistncia descritos anteriormente,
era atendida por instituies filantrpicas como as Santas Casas, vinculadas a instituies religiosas da
igreja catlica e pelos hospitais das escolas de medicina. Tambm participavam dessa assistncia os
grandes hospitais gerais construdos pelos estados ou pela Unio localizados nas capitais ou em cidades de
maior porte no interior dos estados. De forma geral, essa parte da populao era atendida como indigentes.
Os que tinham condies e recursos para pagarem pela assistncia a sade utilizavam-se da rede privada
de servios de sade.
Ainda existiam os grandes hospitais que atendiam as doenas chamadas de especiais, assim foram
construdos os Leprosrios, os asilos para tuberculosos e os hospcios para os loucos mantidos com
recursos do tesouro federal.
Reconhece-se que o setor sade foi um dos mais afetados negativamente pela poltica econmica
das duas dcadas de 1960 e 1970. O modelo econmico concentracionista, centralizador e inquio,
adotado no Brasil, causou reflexos profundos na rea de sade, porque agravaram as condies de vida
das populaes pobres devido diminuio dos investimentos governamentais em polticas sociais e de
gerao de emprego. Esses investimentos passaram a ter prioridades discutveis e no acompanharam as
necessidades sociais e de sade da maioria da populao.
A partir de 1976, o modelo de assistncia populao foi estruturado em dois setores, sendo um no
Ministrio da Previdncia e o outro pelo Ministrio da Sade e permaneceu dessa forma at a criao do
Sistema nico de Sade em 1988.
Assim, em 1976, foi criado junto ao Ministrio da Previdncia Social (MPS), o Instituto Nacional
de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Este resultou da unificao da parte da
assistncia sade do INPS com a do FUNRURAL. Essa unificao seguiu ainda a lgica da
racionalidade administrativa e financeira, implementada pelo regime militar.
Desse modo, a assistncia mdico-hospitalar dos trabalhadores urbanos e rurais, de 1976 at 1990,
passou a ser de responsabilidade do Ministrio da Previdncia Social, por intermdio do INAMPS. A
assistncia realizada pelo INAMPS era apenas para os segurados da Previdncia, ou seja, aqueles que
estavam empregados e com a carteira de trabalho assinada ou contribuam como trabalhador autnomo,
ficando fora do atendimento todo o restante da populao.
Os recursos para o financiamento desses servios de sade do INAMPS eram provenientes da
contribuio de empregados e empregadores e parte, do prprio governo. A assistncia sade era
prestada por intermdio de hospitais prprios do INAMPS, construdos para este fim, pelos grandes
ambulatrios Pronto Atendimento Mdico PAM, geralmente localizados em cidades de mdio porte e
nas capitais dos estados. O INAMPS, ainda, contratava servios de sade junto rede privada de
hospitais, que eram pagos sob a forma de procedimentos realizados, como a Autorizao de Internao
Hospitalar (AIH). Pagava aos laboratrios, por exames realizados e atendimentos mdicos e
odontolgicos sob a forma de pro labore.
Nesse mesmo perodo, coube ao Ministrio da Sade a responsabilidade pelas aes chamadas de
sade pblica. Essas aes eram as de controle de endemias, vigilncia sanitria, vigilncia
epidemiolgica e controle de doenas transmissveis, bem como as dos Programas de Tuberculose,
Hansenase (Lepra), Sade Mental e Imunizao, tendo como fonte de recursos o tesouro da Unio.
Para a assistncia populao que no possua nenhum vnculo previdencirio o Ministrio da
Sade contava com as Instituies Filantrpicas, os Hospitais das Escolas de Medicina. Essa populao,
atendida, era considerada, como indigentes por esses servios. Tambm faziam parte dessa rede os
grandes hospitais gerais dos estados ou do prprio Ministrio da Sade, localizados nas capitais dos
estados ou por Centros de Sade criados pelas Secretarias Estaduais de Sade ou por alguns Municpios.
Quanto ao financiamento dessa assistncia, uma parte dos custos eram cobertos com recursos do
Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais de Sade. Tambm, de forma indireta, principalmente,
pela desonerao do setor filantrpico, com concesses de benefcios fiscais ou financiamento com juros
subsidiados ou recursos a fundo perdido (sem necessidade de pagamento) do Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social (FAS), criado em 1974. Outra forma de financiamento era por intermdio de
doaes de setores da sociedade.
O Ministrio da Sade realizava as suas aes coletivas e assistenciais por intermdio de hospitais
prprios sediados na sua maioria no Rio de Janeiro e por Centros de Sade vinculados s Secretarias
Estaduais de Sade e de alguns municpios, alm dos Hospitais Especiais citados anteriormente. Tambm
faziam parte dessa rede de servios os Postos de Sade, as Unidades de Sade e Unidades Mistas da
Fundao de Servios de Sade Pblica (FSESP), do Ministrio da Sade. As campanhas de combate s
endemias, principalmente as rurais, eram desenvolvidas atravs dos Distritos Sanitrios da
Superintendncia de Campanhas (SUCAM), rgo vinculado ao Ministrio da Sade.
No incio dos anos de 1970, comearam a ser desenvolvido, no Brasil, o projeto pilotos, chamados
de medicina comunitria, a partir do pensamento originado nos departamentos de medicina preventiva das
universidades. Os mais conhecidos foram os dos municpios de Montes Claros em Minas Gerais e
Caruaru em Pernambuco. Tinham como princpio a extenso de cobertura dos chamados cuidados
primrios de sade com enfoque em consultas mdicas bsicas, programas como o de controle da
tuberculose, Hansenase, imunizao, controle de endemias e cuidados de enfermagem.
Esses projetos deram origem, no nordeste, em 1976, ao primeiro programa de medicina
simplificada em nvel federal, que ficou conhecido como Programa de Interiorizao de Aes de Sade e
Saneamento (PIASS).
Em 1978, foi realizada na cidade de Alma-Ata, na extinta Unio Sovitica, uma reunio promovida
pela Organizao Mundial de Sade, na qual foi discutida e aprovada uma proposta de poltica de sade
para os pases do chamado terceiro mundo. O documento desta reunio ficou conhecido como cuidados
primrios de sade. Essa poltica tinha como um dos objetivos dar respostas para as tenes sociais
agravadas com o regime ditatorial em plena vigncia, principalmente, nos pases da Amrica Latina e
frica.
Os cuidados primrios definidos na reunio de Alma-Ata foram implementados no Brasil, por
intermdio do Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), a partir de 1979,
quando, ento, ele foi estendido a todo territrio nacional.
Era um programa que contava com financiamento do Ministrio da Sade, Ministrio da
Previdncia Social e recursos externos do Banco Mundial. Uma das estratgias para a implantao desse
programa era a participao dos estados e dos municpios no financiamento e gerenciamento das unidades
de sade que formavam a rede de servios do PIASS.
Com o PIASS, houve uma grande expanso da rede fsica bem como de recursos humanos do setor
sade. Essa expanso se deu pela criao e implantao, pelos estados, de postos de sade, na zona rural e
unidades de sade nas sedes dos municpios com prioridade, para os municpios de mdio e pequeno porte
(menos de 20.000 habitantes).
Os postos de sade funcionavam com a presena de uma ou duas pessoas contratadas na
comunidade e recebiam visita mdica semanal ou quinzenal ou mensal. As pessoas contratadas junto
comunidade recebiam treinamento, principalmente em educao em sade, comandado por um
enfermeiro.
As unidades de sade eram classificadas em tipo I, II e III. Essa tipologia das unidades dependia
do nmero de habitantes do municpio e do perfil epidemiolgico definido quando da escolha do local de
implantao da unidade.
As unidades tipo I eram operacionalizadas por uma equipe contratada pelo estado e tinha como
base um mdico generalista e equipe de enfermagem. No contava com o profissional enfermeiro. A
equipe de enfermagem era treinada e supervisionada nas atividades de cuidados primrios de sade, por
enfermeiros do nvel central ou regional ou das unidades tipo I ou II.
Era realizado, nas unidades tipo II e III, atendimento mdico nas trs clinicas mdicas bsicas
(mdica, peditrica e ginecolgica-obsttrica). Havia, tambm, a presena do enfermeiro e laboratrios de
apoio ao diagnstico. O tipo de exames laboratorial era compatvel, com atendimento que era realizado
nessas unidades. O enfermeiro tinha como funo principal coordenar e supervisionar a equipe de
enfermagem, e realizar treinamentos para as pessoas, que eram contratadas para realizarem os cuidados
primrios de sade (vacinao, curativos aplicao de injees, visitas domiciliares e aes educativas).
Ainda nesse perodo, no aconteceram muitas modificaes em relao forma de atendimento do
INAMPS, dos hospitais escolas, dos hospitais filantrpicos e dos grandes hospitais do Ministrio da
Sade e dos estados. Alguns passaram a serem referncia para os encaminhamentos das unidades do
PIASS.
Para dar conta do gerenciamento dessas unidades de sade, onde participavam as trs esferas de
governo (Unio, Estado e Municpio), foram criadas comisses locais, de coordenao, nas sedes dos
municpios. Mais de 800 municpios participaram desse projeto.
O financiamento proveniente do Ministrio da Previdncia eram atravs do INAMPS, que
transferiam s Secretarias Estaduais de Sade recursos por unidade implantada e em funcionamento. O
recurso era fixo, pago, por unidade de sade em funcionamento e seu valor era diferente, conforme o tipo
da unidade de sade. Entretanto, era o mesmo valor para qualquer posto de sade.
Em 1981, como reflexo do aumento do desemprego e conseqente queda da receita previdenciria
e do aporte de recursos internacionais para o Brasil, acontece a crise da Previdncia Social brasileira. Ela
caracterizada pela falta de recursos financeiros para a manuteno do sistema, at ento vigente, do
modelo de assistncia social e de sade. Essa situao tem impacto profundo nos recursos do INAMPS,
afetando, diretamente, o financiamento da prpria assistncia social e dos seus servios de sade, bem
como o da rede de servios de sade organizada atravs do PIASS.
No sentido de buscar solues para esse problema, o governo federal organizou uma comisso
para analisar a situao e propor alternativas de soluo para a crise. Essa comisso ficou conhecida como
Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (CONASP).
A composio desse Conselho tinha como participantes tcnicos do Ministrio da Sade, do
INAMPS, Universidades e setores organizados da sociedade civil. A maior parte desses tcnicos
pertenciam ao movimento da reforma sanitria brasileira e, aproveitaram para retomar a discusso de um
modelo de poltica de sade descentralizado, hierarquizado e com participao social. Das propostas
originadas pelas discusses do CONASP, surgem os modelos precursores do SUS, tendo como referncia
o modelo PIASS.
Inicialmente implantado, como alternativa, o Programa de Aes Integradas de Sade PAIS,
com o modelo de assistncia pautado nos cuidados primrios de sade, desenvolvidos a partir do PIASS.
Essa proposta contrapunha ao modelo hegemnico do INAMPS centrado na figura do mdico e do
hospital. Tinha como suporte principal s aes de promoo e preveno da sade. Foi iniciado como
uma experincia piloto desenvolvida em alguns municpios a partir da organizao da rede de sade j
existente, mas j criava mecanismos de planejamento e financiamento unificado (Unio, Estado e
Municpio).
Como estratgia, para a implantao do Programa de Aes Integradas de Sade, foram criadas as
chamadas Comisses Inter-Institucionais de Sade, em nvel estadual com sede na Capital, e nos
municpios em sua sede urbana.
Essas comisses tinham como funes: elaborar o planejamento ascendente tendo como base o
municpio; propor mecanismos de acompanhamento e avaliao das aes de sade: definir os
mecanismos de participao de trabalhadores de sade e da populao. Nesse sentido, em nvel de cada
estado foi criado a Comisso Inter-Institucional de Sade (CIS) e em nvel de municpio as Comisses
Locais de Sade (CLIS).
Com a expanso, do PAIS para todos os estados, ele se transformou na poltica das Aes
Integradas de Sade (AIS) sob o comando do Ministrio da Sade. Mesmo, assim, o INAMPS continuou
a sua forma de prestar assistncia aos segurados da Previdncia Social, seguindo a lgica descrita
anteriormente e, ao mesmo tempo, participando do financiamento das Aes Integradas de Sade.
As AIS tiveram dois grandes momentos, o primeiro, que foi de 1983 a 1985 e o segundo de 1985 a
1987, j na emergncia da Nova Repblica, que se deu com a eleio de Tancredo Neves para presidente
da repblica.
O primeiro momento das Aes Integradas de Sade vai caracterizar-se como um programa de
ateno mdica que se justapunha quelas tantos outros que as Secretarias Estaduais e Municipais de
Sade, tradicionalmente, vinham executando na rea da sade pblica. O segundo momento o que vai
do incio do Governo Sarney at a implantao do Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS)
em 1987. Nesse segundo momento, com a introduo do planejamento descentralizado e integrado, as AIS
adquirem nova qualidade. Esse processo de planejamento ficou conhecido como: Programao e
Oramentao Integrada (POI).
A conduo das AIS pelo o Ministrio da Sade e o Ministrio da Previdncia e Assistncia
Social, acabaram por gerar conflitos de interesses e de poder entre esses dois ministrios. O ministrio da
Sade tinha dificuldades de abandonar a sua forma de financiamento, atravs de convnios por
programas, tornando morosa a suas aes. Por outro lado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social,
com maior aporte de recursos no perodo de 1985 a 1987, derivado de uma melhor arrecadao gerada
pelo Plano Cruzado (Plano Econmico implantado no governo de Jos Sarney), assumia uma atitude
ttica de afastamento da proposta, em nvel federal, de se ter um sistema unificado de sade.
Com a eleio de 1986 e a posse, no incio de 1987, de novos governadores, foram criadas as
condies poltica favorveis para a superao do conflito institucional entre o Ministrio de Sade (MS)
e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS).
Entretanto, esse modelo mostrou-se insuficiente para dar evaso s necessidades de sade da
populao, que cada vez mais, sentindo-se excluda no processo de desenvolvimento econmico e social
em curso no pas, pressionava o governo para que adotasse uma postura mais democrtica e respostas
mais eficazes no que se referia s questes de sade. nesse contexto que criado a partir das AIS o
Sistema Unificado de Sade (SUDS).

Uma conjuntura de fragilidade poltica do Ministrio da Sade e de falta de base legal para as aes concretas que o
MPAS/INAMPS vinha, de fato, executando, acabaram por transformar um documento que estabelecia um protocolo de
intenes para uma poltica integrada de curto prazo entre o MS e o MPAS, no Decreto n 94.657, de 20 de julho de 1987, que
criou o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS). (MENDES, 1993, p. 41).

O SUDS, no inicio de sua operacionalizao teve que fazer termos aditivos aos convnios AIS,
mantendo, alguns casos, a lgica convenial de financiamento, mas incorporou os princpios da reforma
sanitria: universalizao, integralidade da ateno, regionalizao e hierarquizao, descentralizao das
instncias gestoras da sade e poltica de recursos humanos integrada. Funcionou como um sistema de
transio entre as AIS e o SUS. Entretanto o SUDS no conseguiu superar as relaes de clientelismo e
corporativismo entre o Estado e a sociedade no que se refere questo da sade.