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BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN ENFERMAS CON
CANCER DE MAMA
ESTUDIO DE EVALUACIN TCNICA DESDE LOS CRITERIOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(Este estudio ha sido financiado por la Secretara Xeral de Investigacin e Desenvolvemento y el Servicio Galego de
Sade (SERGAS) a travs de la ayuda PGIDTO1SAN00001PR)
3
Copyright 2003. Benigno Acea Nebril, Berta Candia Bouso, Maria Sobrido Prieto, Manuel Ramos Boyero.
Asociacin Espaola de Cirujanos.
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PROLOGO
Como toda nueva tcnica, tiene sus dificultades y requiere una laboriosa
cooperacin entre distintos profesionales; pero la valoracin de series amplias ha
demostrado las ventajas de esta modalidad diagnstica que representa un nuevo cambio
en el complicado y apasionante enfoque teraputico del cncer de mama.
5
6
INTRODUCCIN
7
de la biopsia del ganglio centinela en su fase de validacin y teraputica con objeto de
esclarecer los derechos de las enfermas, las obligaciones del cirujano y los niveles de
resposabilidad durante su prctica.
8
<< La mayora de las tecnologas sanitarias utilizadas diariamente en los
servicios sanitarios nunca han sido rigurosamente estudiadas con el fin de
conocer cmo actan, o si lo hacen mejor que otras alternativas.
Mantener este nivel de ignorancia se ha convertido en un lujo>>
Organizacin de Avances Tcnicos.
Congreso de los Estados Unidos. Septiembre, 1994.
9
Agradecimientos:
10
INDICE
GLOSARIO ................................................................................................................. 13
ABREVIATURAS ...................................................................................................... 15
CAPITULO I
DEFINICION DE GANGLIO CENTINELA
CAPITULO II
EVALUACIN DE LA TECNICA DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA AXILAR
1. Introduccin ....................................................................................................... 29
2. Fiabilidad
a. Variables relacionadas con la eficacia tcnica ................................................ 32
b. Variables relacionadas con los falsos negativos ............................................. 37
3. Seguridad ........................................................................................................... 39
4. Acreditacin ....................................................................................................... 41
CAPITULO III
CONTROVERSIAS ACTUALES EN LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA
CAPITULO IV
ESTIMACIN DE LA IMPLANTACIN DE LA TCNICA DE
LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA AXILAR
11
CAPITULO V
REPERCUSIONES DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO
CENTINELA AXILAR EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DEL CANCER DE MAMA
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ......................................................... 75
BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 77
CAPITULO VII
ANEXOS
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GLOSARIO
Carcinoma in situ: lesin histolgica formada por clulas malignas que no han roto la
membrana basal y, por tanto, carecen de capacidad metastsica.
Ganglio: rgano de forma arrionada y de tamao variable que se localiza a lo largo del
trayecto de los grandes vasos linfticos.
Ganglio centinela: ganglio que recibe en primera instancia el flujo linftico de una
determinada regin anatmica.
Ganglio interpectoral: estructura linftica situada entre los msculos pectoral mayor y
menor. Tambin denominado ganglio de Rotter.
13
Multicentricidad: presencia de ndulos de carcinoma separados entre s 5 o ms
centmetros y localizados en distintos cuadrantes de una misma mama.
Multifocalidad: presencia de ndulos de carcinoma separados entre s 5 o ms
centmetros y en un mismo cuadrante mamario.
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ABREVIATURAS
AP: anatomopatolgico.
TTM: tamao tumoral medio.
BSGC: biopsia selectiva del ganglio
centinela. UICC: Union Internationale Contre le
Cancer.
CMA: Canadian Medical Asociation.
UCMA: unidad de ciruga mayor
EE: eficacia de la estadificacin. ambulatoria.
mCi: milicurio.
Tc99: tecnecio-99.
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CAPITULO I
DEFINICION DE GANGLIO CENTINELA
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en acoger las clulas tumorales diseminadas por el sistema linftico. El valor clnico del
GC reside en su valor predictivo sobre el estado ganglionar axilar ya que, en el modelo
actual de la enfermedad, se acepta que si el mismo no contiene clulas tumorales
tampoco el resto de ganglios axilares presentarn enfermedad metastsica.
- Localizacin de la inyeccin
18
los dos principales colectores linfticos laterales hacia la axila (Figura 1). Los
estudios realizados por Klimberg (7) y Kern (8) han demostrado que la inyeccin
periareolar en este plexo es tan eficaz como la inyeccin peritumoral. La
demostracin anatmica y funcional de esta va linftica, ya demostrada por los
anatomistas clsicos, ha sido evidenciada recientemente por Kern (9,10) en un
estudio linfogammagrfico. Tras inyectar un mCi de coloide sulfurado de Tc99
demostr que en la mayora (90%) de las mujeres existe en ambas mamas un
conducto o colector linftico nico que une el plexo subareolar con el ganglio
centinela en la axila. Este colector linftico se localiza en la mama derecha entre las
10 y las 12 horas, mientras que en la izquierda lo hace entre las 12 y las 2 horas.
Secundariamente, en el 75% de los casos existe otro colector linftico en el mismo o
en un sector adyacente al colector principal. Esta disposicin anatmica debe ser
considerada para la realizacin del marcaje subareolar en enfermas con biopsias
previas en el cuadrante superoexterno ya que en tal circunstancia existe una alta
probabilidad de interrupcin de este colector linftico. Esta misma circunstancia
obliga a una diseccin lateral de las lesiones asentadas en el cuadrante
superoexterno con objeto de prevenir la interrupcin de esta va linftica. La
principal ventaja de esta va es su sencillez tcnica, especialmente en lesiones no
palpables, ya que nicamente precisa la inyeccin del marcador en el mismo
cuadrante en donde asienta el tumor (Figura 2). Cuando se utiliza un marcador
isotpico ofrece una ventaja aadida en aquellas lesiones que asientan en el
cuadrante superoexterno o cola de Spencer, impidiendo la superposicin de las
imgenes correspondientes a la inyeccin y al GC.
Figura 1 Figura 2
La inoculacin subareolar de colorante pone de Marcaje subareolar con colorante en una paciente
manifiesto durante la mastectoma la presencia del con carcinoma infiltrante no palpabe. La inoculacin
colector linftico principal que conduce el marcador del istopo se realiz bajo inspeccin ecogrfica.
hacia el ganglio centinela situado en axila.
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derivado del azul patente, el azul de isosulfn (Isosulfan Blue Vital Dye. Lymphazurin
1%. Hirsch Industries. Richmond. VA. EEUU). Estos colorantes no se encuentran
comercializados en el estado espaol pero pueden ser adquiridos mediante una solicitud
al Ministerio de Sanidad que importar el producto una vez justificado su uso. Se han
publicado experiencias aisladas con otros colorantes, como la publicada por Imoto et al.
(13) con la utilizacin del indigo carmine. Finalmente, tambin existe la posibilidad de
utilizar colorantes extraidos de rotuladores quirrgicos en cuya composicin se
encuentra el azul patente o sus derivados. Sin embargo, su utilizacin debe limitarse a la
rotulacin cutnea, indicacin para la cual se permite su uso, ya que no existe
autorizacin sanitaria para su empleo en el marcaje linftico. Adems, la inoculacin de
dichos colorantes se asocia a un incremento en la incidencia de linfangitis qumica en la
piel y de tatuaje residual (Figura 3).
Figura 3
La inoculacin de algunos colorantes puede producir una linfangitis irritativa transitoria (imagen de la
izquierda), que se resuelve a las 48-72 horas, y un tatuaje residual (imagen de la derecha).
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Montgomery et al. (17) quienes reportan un total de 39 reacciones alrgicas en 2392
pacientes sometidos a marcaje del ganglio centinela con isosulfn lo que supone una
incidencia del 1,6%. La mayora de estas reacciones (69%) fueron urticarias, prurito
o rash generalizado, mientras que la incidencia de hipotensin fue del 23%. El
broncoespasmo y el compromiso respiratorio fueron inusuales y en ningn momento
se requiri la intubacin urgente. La presencia de estas reacciones alrgicas no se
relacionaron estadsticamente con el volumen de colorante inyectado, con los
antecedentes de alergia ni con la administracin simultnea de antibiticos.
Finalmente, la recomendacin bsica para la utilizacin de los colorantes consiste en
la monitorizacin de la paciente durante su inoculacin (al menos una va
perifrica), evitando realizarla en aquellos escenarios (habitacin, antequirfano)
donde no puedan realizarse de forma correcta y segura las maniobras de resucitacin
durante la reaccin anafilctica.
- Desaturacin perioperatoria. Tras ser transportado a travs de los linfticos, el
colorante circula por el sistema venoso provocando en algunas pacientes una
tonalidad azulada en la piel durante el tiempo quirrgico. Esta coloracin ciantica
puede dificultar la medicin del pulsioxmetro y, de esta forma, producir una lectura
errnea de la saturacin similar a un evento hipxico transitorio. Este efecto ha sido
estudiado por Tamer et al. (18) mediante la comparacin entre los registros del
pulsioxmetro y la saturacin de oxgeno real determinada en una gasometra arterial
simultnea. En este estudio se demostr que el descenso en la saturacin registrada
por el pulsioxmetro era errnea debido a la interferencia del colorante, ya que los
gases arteriales demostraban una saturacin normal. La recomendacin de los
autores es que el anestesilogo debe utilizar mtodos alternativos para la valoracin
de la presin parcial de oxgeno. El fenmeno es autolimitado por el aclaramiento
renal del colorante.
- Coloracin cutnea y tatuaje. La tincin cutnea se manifiesta durante las primeras
2-3 semanas del postoperatorio para remitir paulatinamente. Es infrecuente la
aparicin de tatuaje.
- Linfangitis qumica. La inyeccin subcutnea de colorante provoca en algunas
mujeres la aparicin de una linfangitis por irritacin qumica, un proceso
autolimitado que cede en 24-48 horas.
- Coloracin de la orina. El 10% de del colorante inyectado ser eliminado por la
orina durante las primeras 24 horas provocando la aparicin de una coloracin
azulverdosa durante la miccin.
21
- Marcaje con Istopo
Figura 4
La gammagrafa de control tras la inoculacin del istopo
demuestra la presencia de uno o ms ganglio centinelas en axila.
22
Figura 5
Con el brazo en abducin puede identificarse la
localizacin exacta del GC antes de la intervencin
quirrgica.
Figura 6 Figura 7
El marcaje isotpico precisa la utilizacin de una sonda Fenmeno shire through. La emisin del GC
de deteccin gammagrfica para la identificacin (flecha) se sita en las inmediaciones de la zona
intraoperatoria del GC. En la imagen sonda Neoprobe de inyeccin impidiendo o dificultando su
2000. identificacin. En este caso no pudo ser
identificado el GC.
23
Tabla I. Valoracin de las tcnicas de marcaje en la BSGC (modificado de Bass et al.22)
Tcnica de Marcaje Ventajas Desventajas
Marcaje con colorante. Tcnica segura. La identificacin depende del cirujano.
Slo requiere destreza quirrgica. No existe identificacin preoperatoria.
Buena relacin Coste/Efectividad. Requiere una importante curva de aprendizaje.
Localizacin visual intraoperatoria. Incrementa el tiempo de intervencin.
Localizacin rpida. GC desapercibidos.
Reacciones alrgicas al colorante.
Tatuaje.
No se detectan los GC en mamaria interna.
No se detectan los GC intramamarios.
Marcaje con istopo. Procedimiento multidisciplinario. Procedimiento multidisciplinario.
Existe una identificacin preoperatoria. Requiere medidas de regulacin para la
Deteccin con medicin cuantitativa. radiacin.
Detecta GC en mamaria interna. Exige el preparado del radiocoloide.
Requiere instrumentacin especial.
No identifica GC cercanos a la inoculacin del
istopo.
Incrementa el tiempo de intervencin.
Difcil reconocimiento de los ganglios
intramamarios.
Combinacin de Facilita la curva de aprendizaje. Requiere medidas de regulacin para la
colorante e istopo. Existe una identificacin preoperatoria. radiacin.
Identificacin del GC por diseccin y Exige el preparado del radiocoloide.
sonda. Requiere instrumentacin especial.
Deteccin con medicin cuantitativa. No identifica GC cercanos a la inoculacin del
Incrementa la eficacia tcnica. istopo.
Detecta GC en mamaria interna. No detecta GC intramamarios.
Procedimiento multidisciplinario. Reacciones alrgicas.
Tatuaje.
Procedimiento multidisciplinario.
- Masaje Postinyeccin
Muchos grupos realizan un masaje local sobre la zona de inyeccin durante 5-8
minutos con el objeto de impulsar y facilitar la migracin del marcador (istopo o
colorante) hacia el GC. La influencia de esta maniobra ha sido estudiada de forma
monogrfica por el grupo de Bass et al. (23) en donde se evidencia que la adicin de un
masaje de cinco minutos tras la inyeccin del marcador incrementa de forma
significativa la ET, tanto con colorante (incremento del 73% al 88%) como del istopo
(del 81% al 91%).
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por el masaje postinyeccin, incremento significativo en la ET de la BSGC, supera este
hipottico inconveniente.
3. Seleccin de Enfermas
25
una mnima morbilidad postoperatoria. Pertenecen tambin a este grupo las
enfermas de edad avanzada.
Por el contrario, existen otras enfermas con cncer de mama cuyas caractersticas
clnicas o anatomopatolgicas condicionan su exclusin en la BSGC. Las principales
contraindicaciones para la BSGC son las siguientes:
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- Embarazo y lactancia. Se contraindica el marcaje isotpico por sus efectos sobre el
feto o lactante. Inicialmente no se contraindica el marcaje con colorante.
- Biopsia mamaria previa. Algunos autores como Feldman et al. (33) han llamado la
atencin sobre la utilizacin de la BSGC en enfermas con biopsia mamaria previa.
En su experiencia, los cuatro falsos negativos slo se produjeron en enfermas con
antecedentes de biopsia mamaria. Los autores argumentan que la existencia de un
lecho quirrgico favorece la dispersin del marcador respecto a la localizacin
inicial del tumor. Por el contrario, la mayora de los autores (34,35) que han
estudiado las variables relacionadas con la ET no han confirmado esta relacin,
aunque todos recomiendan no realizar la BSGC en aquellas enfermas con una
biopsia mamaria extensa que haga sospechar que el tejido circundante presenta un
drenaje diferente al tumor.
- Verdadero positivo: cuando exista invasin del ganglio centinela, pudiendo ser ste
el nico ganglio afectado o existir otros ganglios infiltrados en la LA.
27
28
CAPITULO II
EVALUACIN DE LA TECNICA DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO
CENTINELA AXILAR
1. Introduccin
29
baja probabilidad de afectacin en otros GC. Finalmente, la cuarta etapa en el estudio
del GC, y de la que depende el apoyo final a esta tcnica, se ha iniciado en el ao 2000
con la puesta en marcha de diferentes ensayos clnicos que tratarn de analizar el
impacto de la BSGC en los perodos libres de enfermedad y supervivencia.
ENSAYOS CLINICOS
ESTUDIOS
MULTIVARIANTES
VALIDACION TECNICA
PERFECIONAMIENTO TECNICO
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Figura 8
Cronograma en la investigacin de la BSGC.
A pesar de esta limitacin, los artculos publicados durante 1999-2002 (Tabla II)
coinciden en la valoracin de dos variables fundamentales para el estudio del GC: la
eficacia tcnica y la incidencia de falsos negativos. Respecto a la primera, la mayora de
los estudios coinciden en que oscila entre el 66% y el 100%, correspondiendo los
valores ms bajos de identificacin a los grupos que han utilizado el marcaje con
colorante, y los de mayor eficacia a las experiencias realizadas con el marcaje
combinado de colorante e istopo.
30
Tabla II: Principales estudios publicados sobre BSGC entre 1998-2002.
Autor Ao N Casos Marcaje Eficacia Falsos Media de Tamao
Tcnica Negativos GC Tumoral
Medio
Borgstein P. (39) 1998 130 Tc albmina. 93,8 1 1,5 2,1
Cox C. (28) 1998 466 Tc sulfurado+colorante. 94,4 NR 1,9 NR
De Cicco C. (40) 1998 382 Isotpico (tres istopos diferentes no 98,6 12 1,4 NR
randomizado).
Krag D. (41) 1998 443 Tc sulfurado. 93,2 13 2,6 1,9
Nwariaku F. (42) 1998 119 Tc sulfurado+colorante. 80,6 1 1,8 2,1
Rubio I. (43) 1998 55 Tc sulfurado. 96,3 2 1,7 2,0
Bass S. (29) 1999 186 Tc albmina+colorante 100 1 NR NR
Bass S. (22) 1999 700 Tc sulfurado+colorante. 95,0 1 2 NR
Burak W. (38) 1999 50 Colorante slo , Tc sulfurado slo y Tc 90,0 0 1,7 1,7
31
1. Fiabilidad
32
error y la incidencia de FN. Estos resultados se traducen en un axioma importante:
es recomendable no dar como centinela un ganglio con tincin dudosa o baja carga
isotpica ya que, aunque incrementa la ET, existe una mayor probabilidad de errar
en el estatus histolgico axilar. No existe consenso sobre el porcentaje de FN que el
grupo debe acreditar para su validacin aunque se acepta una tasa por debajo del
5%, aunque Von Smitten (65) la admite por debajo del 3%. Para otros grupos lo
importante no es acreditar una baja incidencia de FN en la totalidad de la
experiencia sino la ausencia de los mismos durante las ltimas 30-40 intervenciones,
basndose en que la aparicin de los FN se produce durante la fase inicial de la
curva de aprendizaje y desaparecen a medida que el grupo adquiere experiencia.
Simmons (62), tras el anlisis de diferentes curvas de aprendizaje publicadas en la
literatura, concluye que un cirujano precisa de una identificacin del 85% y una
incidencia de FN inferior al 5% tras realizar 10-20 casos, tal como se recoge en las
recomendaciones de la American Society of Breast Surgeons.
25
Fracaso en el hallazgo del GC (% )
13,7% 8,3%
20 11,7% 6,3%
15
10
5
2,1% 0,4%
0
1-3 casos/mes 3-6 casos/mes > 6 casos/mes
Figura 9
Influencia del nmero de casos mensuales en la identificacin del GC (modificado de Cox et al.64)
33
- Tcnica de marcaje. Se trata de una de las variables que ms inters ha despertado
en el estudio de la ET y FN por la diversidad en la metodologa del marcaje. As,
distintos estudios han analizado la influencia del marcador, la localizacin de su
inyeccin o las maniobras adyuvantes con la intencin de conocer la influencia que
cada una de ellas tiene en el resultado final.
Marcadores. Desde el punto de vista histrico han coexistido dos tcnicas para el
marcaje del GC: la utilizacin de colorantes y el empleo de trazadores isotpicos.
Inicialmente, se utilizaron de forma individual atendiendo a la experiencia personal
pero posteriormente varios de estos grupos iniciaron el empleo combinado de ambas
tcnicas ya que diferentes estudios (19,28,34,50) evidencian una mayor ET con el
mtodo combinado. El estudio multicntrico publicado por McMasters et al. (56)
realizado en 80 enfermas encontr una mayor ET en el marcaje combinado (90%)
que en la utilizacin simple de un marcador (88%). Tambin estudios
multivariantes, como el diseado por Kollias et al. (52), demostraron que la
asociacin de colorante e istopo era una variable independiente que por s misma
proporcionaba un incremento significativo en la ET. La conclusin final de estas
experiencias no randomizadas es abogar por un mtodo combinado para el marcaje.
Sin embargo el nico estudio randomizado disponible en la literatura, el publicado
por Morrow et al. (46), no demuestra diferencias significativas entre la utilizacin
aislada de colorante y la combinacin de ste con el istopo. As, el grupo de 50
enfermas randomizadas para marcaje con colorante obtuvo una ET del 88%,
superior a la presentada por el grupo de 42 pacientes designadas al mtodo
combinado en donde la ET descendi al 85%. Por el contrario, el metanlisis
publicado por Sandrucci et al. (69), en donde se analizan los resultados obtenidos a
partir de 4782 pacientes, demuestra un incremento de la ET en aquellas series en
donde se utiliz el mtodo combinado y cuya media fue del 93%, superior a las
medias obtenidas para el marcaje simple con colorante (80%) o con istopo (91%).
La conclusin final de esta revisin es que, si bien el nico estudio prospectivo con
designacin aleatoria no encuentra diferencias significativas en la ET, el resto de
estudios no randomizados, los anlisis multivariantes y el metanlisis de Sandrucci
determina que existe un beneficio en la identificacin del GC cuando se asocian
ambas tcnicas. El estudio de Derossis et al. (70) constata que la mejora en la ET
con el marcaje combinado se relaciona con el incremento en la deteccin isotpica
y, en menor proporcin con el colorante.
34
algunos autores han publicado su experiencia en la utilizacin del plexo subareolar
como zona de inyeccin y lo han comparado con los resultados obtenidos en la va
peritumoral. As, Kern et al. (8) demostraron en un grupo de 40 enfermas con
inyeccin subareolar de colorante una ET del 97% y la ausencia de FN.
Posteriormente el grupo de Borgstein y Col (49) encontr una concordancia en los
hallazgos del GC cuando se compar el marcaje peritumoral isotpico y el
subareolar con colorante. Para los autores, la inyeccin periareolar con colorante
identifica la ruta ms importante en la diseminacin neoplsica hacia la axila aunque
no identifica vas accesorias y, por ello, es aconsejable combinarla con la inyeccin
peritumoral con istopo. El estudio de Donahue (60) corrobora los hallazgos de
Borgstein. La inversin del marcaje efectuada por Klimberg et al. (7) tambin ha
demostrado que la inyeccin subareolar de istopo es tan eficaz como la inoculacin
peritumoral de colorante.
Biopsia previa. Se trata de una de las variables que mayor inters ha despertado en
los diferentes estudios debido a que un nmero considerable de enfermas han sido
biopsiadas previamente a la BSGC. Feldman et al. (33) constituyen la nica opinin
que desaconseja la BSGC en una paciente con biopsia mamaria previa. En su
experiencia, 75 enfermas con cncer de mama, los cuatro FN que se registraron
pertenecieron al grupo con biopsia mamaria previa y por ello aconsejan suprimir la
BSGC en el mismo. Por el contrario, el resto de estudios publicados (32,44) no han
encontrado un deterioro de la ET ni una mayor incidencia de FN en las enfermas
35
con extirpacin tumoral previa a la BSGC. En la misma lnea se sitan los estudios
multivariantes de Reynolds et al. (47) (225 enfermas estudiadas), Kollias (52) (169
enfermas), Tafra (63) (529 enfermas) y Morrow (46) (110 enfermas), y por ello la
recomendacin final en este punto es que la biopsia mamaria en s misma no
contraindica los resultados de la BSGC si bien su extensin puede limitar la eficacia
de la tcnica.
Edad: Los estudios de McMasters (56), Kollias (52) y Tafra (63) coinciden en
sealar que la probabilidad de identificacin del GC es significativamente mayor en
enfermas jvenes (menores de 50 aos) que en las aosas. El estudio multivariante
de Cody (71) afianza la hiptesis de que las mujeres menores de 60 aos presentan
un mayor xito en el marcaje idependientemente del mtodo de marcaje utilizado.
Estas diferencias se han relacionado con el deterioro del flujo linftico tras la
involucin mamaria en la menopausia, la distribucin y densidad de los vasos
linfticos, el tamao mamario y la masa corporal total.
ndice de masa corporal. El estudio multivariante de Morrow et al. (46) encontr una
disminucin de la ET en enfermas con elevado ndice de masa corporal. La explicacin
a este hecho se centra en que las mamas con una alta proporcin de grasa frente al tejido
36
mamario presentan una red linftica insuficiente y deficiente para el traslado del
trazador o colorante hacia la axila.
Metodologa del Marcaje. Estudios no randomizados La ET se incrementa con la utilizacin combinada de colorante e
istopo (19,28,70,74)
La inyeccin del colorante en el plexo subareolar es un mtodo
ptimo para el marcaje del GC (8,49)
El masaje postinyeccin incrementa la ET (23)
Estudios multivariante La combinacin de colorante e istopo incrementa de forma
significativa la ET (52,72)
LA inyeccin intradrmica (contraste o colorante) y la
linfogammagrafa positiva incrementan significativamente la ET (71)
37
se incluyen aquellos GC que, aunque no presentan tincin o carga isotpica, son
palpables en la exploracin quirrgica o presentan caractersticas sospechosas de
infiltracin.
- Tipo de marcaje. Varios artculos han relacionado la metodologa del marcaje con la
aparicin de FN. El artculo de McMasters et al. (56) refiere una menor incidencia
de FN en las enfermas con marcaje combinado (5,8%) respecto al marcaje simple
con istopo (7,2%) o colorante (11,8%). El estudio multicntrico de Wong et al.
(77) identific como variables de riesgo para la presencia de FN el marcaje aislado
con colorante frente al marcaje combinado, diferencias que fueron significativas en
el anlisis multivariante. Por su parte, Sachdev et al. (140) analizan los predictores
para la afectacin de ganglios no centinelas y en su estudio observan un descenso
significativo en la incidencia de FN cuando utilizan slo colorante (7,6%) respecto a
la utilizacin combinada de istopo y colorante (3,3%).
- Localizacin tumoral. El estudio univariante de Tafra et al. (63) encontr que los
tumores de cuadrantes internos tienen una mayor incidencia de FN, pero estos
resultados no fueron confirmados por el anlisis multivariante. El estudio de
McMasters y Col (72) demostr en su anlisis univariante que los tumores
localizados en el cuadrante superoexterno incrementaban la frecuencia de FN,
aunque no se llev cabo el estudio multivariante. Un estudio posterior de Chao et al.
(78), en donde se analiz la influencia de la localizacin tumoral en el drenaje
linftico, demostr que los tumores localizados en cuadrantes centrales tenan una
incidencia menor de FN (1,5%) respecto a los asentados en localizaciones laterales
(10,1%) y mediales (8,5%). Estas diferencias, estadsticamente significativas en el
estudio univariante, no se mantuvieron en el anlisis multivariante.
- Histologa tumoral. Bergkvist et al. (79) identificaron dos variables relacionadas con
la histologa tumoral como factores de riesgo para la presencia de FN. En su estudio
la presencia de mltiples focos tumorales y un incremento en la fase S identific en
el estudio multivariante a un grupo de enfermas con mayor riesgo de FN durante la
BSGC.
38
Tabla IV: Influencia de diferentes variables en la incidencia de falsos negativos de la BSGC.
Variable Tipo de Estudio Conclusiones
Criterios de identificacin del Opinin de expertos La extraccin de otros ganglios sospechosos, no coloreados ni con
GC. carga isotpica, disminuye la probabilidad de un FN(76)
Estudios univariantes La identificacin de varios GC disminuye la incidencia de FN respecto
a aquellos casos con un solo GC aislado(77).
Metodologa del Marcaje. Estudios multivariante La utilizacin de la tcnica combinada en el marcaje disminuye el
riesgo de un FN durante la BSGC (56,72,77)
Caractersticas clnicas y Estudios univariantes La biopsia previa incrementa la incidencia de FN (33)
biolgicas del tumor. La biopsia previa no incrementa la incidencia de FN (32,33)
Los tumores localizados en el cuadrante superoexterno tienen mayor
(
riesgo de FN 72)
Los tumores localizados en los cuadrantes centrales tienen una
proporcin menor de FN respecto a los asentados en cuadrantes
laterales y mediales (78) .
Los tumores localizados en cuadrantes internos tienen mayor
probabilidad de FN (63)
Estudios multivariantes
La presencia de focos tumorales mltiples y una fraccin S elevada
incrementan el riesgo de un FN en la BSGC(79).
3. Seguridad
39
que incrementa la seguridad de la tcnica hacindola ms fiable que el estudio rutinario
de una linfadenectoma convencional con HE.
Tabla V: comparacin de la BSGC y LA en el control del cncer de mama (modificado de Tafra et al.82)
BSGC LA
Falsos negativos (tasas superiores) 3-5% 10-29%
Falsos negativos (tasas inferiores) 0% 2-3% (no diseccin del nivel III)
Impacto de metstasis ocultas y recurrencia axilar 2-5% 2-3% (no diseccin del nivel III)
Morbilidad 1-2% 10-90% (desde linfedema a disestesias)
Supervivencia ? ?
La primera cuestin, el control regional del proceso, puede ser analizada a travs
del seguimiento llevado a cabo en las enfermas que ya han sido tratadas con esta
tcnica. Existen dos estudios que deben ser destacados como referencia en la LA
selectiva tras BSGC. El primero lo constituye un estudio prospectivo no randomizado
en 125 pacientes con cncer de mama en donde se realiza una LA slo cuando el GC
est infiltrado por la neoplasia. El estudio est firmado por Giuliano et al. (83) y en el
mismo se recoge un seguimiento medio de las enfermas de 39 meses (rango: 24-51
meses), no observndose recidivas axilares durante el perodo a estudio. Tambin se
analizaron las complicaciones registradas en las enfermas sometidas a LA y en las que
slo precisaron BSGC, siendo claramente mayores en las primeras (35%) que en las
segundas (3%). La conclusin de los autores es que la ausencia de recidivas axilares
sugiere que la BSGC es una alternativa diagnstica vlida a la LA convencional y sta
puede suprimirse en las enfermas con GC libre de enfermedad. La ausencia de
aleatorizacin hacia un grupo de LA convencional no permite comparar en este estudio
el ndice de recada axilar y supervivencia.
40
BSGC. Aunque el planteamiento de este estudio constituye el artculo con mayor
evidencia, la ausencia de resultados no permite extraer conclusiones sobre la influencia
de la BSGC en la recidiva axilar y supervivencia.
4. Acreditacin
41
valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologas relevantes para la
salud y la asistencia sanitaria. En la misma lnea se sitan los comentarios
recogidos en la Disposicin Adicional Primera del Real Decreto 63/1995 sobre
Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud la
incorporacin de nuevas tcnicas o procedimientos diagnsticos o teraputicos, en
el mbito de las prestaciones a que se refiere este Real Decreto, deber ser
valorada, en cuanto a su seguridad, eficacia y eficiencia, por la Administracin
sanitaria del Estado.
42
Acreditacin del Cirujano
Realizacin de 50 casos de BSGC seguida de LA
con una identicacin> 90% y una incidencia de falsos negativos < 5%
Cirujano acreditado
SI
Contraindicaciones
para BSGC?
NO
SI NO
Ganglio Centinela
Positivo?
LA de niveles I y II No realizar LA
Figura 10
Acreditacin para la BSGC segn los criterios de la Seccin de Patologa
Mamaria de la Asociacin Espaola de Cirujanos.
Tabla VI. Criterios de acreditacin para la BSGC segn diferentes asociaciones cientficas.
43
Recientemente la Canadian Medical Asociation (CMA) ha publicado en su gua de
prctica clnica para el cuidado y tratamiento del cncer de mama el captulo dedicado a
la BSGC (87). En dicho captulo se realiza una revisin sistemtica de la literatura
cientfica entre enero de 1991 y diciembre de 2000 para evaluar la BSGC a travs de los
criterios de la medicina basada en la evidencia. Las recomendaciones de dicha revisin
quedan reflejadas en la Tabla VII. Debido a la ausencia de ensayos clnicos
randomizados para la comparacin entre BSGC y LA, las recomendaciones finales se
basaron en un consenso alcanzado tras una extensa discusin. El anexo 5 resume la gua
de informacin a la enferma propuesta por la CMA.
44
CAPITULO III
CONTROVERSIAS ACTUALES EN TORNO A LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA
La totalidad de los estudios publicados entre 1998 y 2002 han demostrado que la
BSGC es una tcnica diagnstica alternativa a la LA para la estadificacin del cncer de
mama. Sin embargo, la mayora de estas experiencias clnicas no incluyen en su
metodologa una aleatorizacin de la poblacin lo que impide obtener una evidencia
aceptable respecto al impacto de esta tcnica diagnstica en los perodos libres de
enfermedad y en la superviencia total. Por ello, un gran nmero de autores concluyen en
sus publicaciones la necesidad de estudios prospectivos randomizados que respalden
definitivamente esta tcnica en la prctica quirrgica. Con esta problemtica de fondo se
han iniciado diferentes ensayos clnicos encaminados a un mejor conocimiento de la
BSGC en diferentes reas de la prctica quirrgica que incluyen la morbilidad
postoperatoria, la supervivencia a medio plazo o los costes relacionados con su
implantacin.
a
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.
45
GANGLIOS AXILARES
CLINICAMENTE NEGATIVOS
ESTRATIFICACION
-EDAD
-TAMAO TUMORAL CLINICO
-TIPO DE CIRUGIA
RANDOMIZACION
GRUPO 1
GRUPO 2
RESECCION DEL GC * SEGUIDO
RESECCION DEL GC *
DE LINFADENECTOMIA AXILAR
GC POSITIVO GC NEGATIVO
EN LA HISTOLOGIA EN LA HISTOLOGIA
(*)
Las pacientes en las que no se identifique
el ganglio centinela se sometern a Linfadenectoma axilar
Figura 11
Metodologa del ensayo clnico NSABP32.
46
diferencias entre los dos brazos del estudio, se deber ofrecer el mtodo diagnstico con
menos morbilidad, la BSGC. La principal diferencia metodolgica con el ensayo
NSABP-32 reside en que las pacientes del ACOSOG Z0011 recibirn radioterapia
postoperatoria para complementar el tratamiento quirrgico conservador. Con esta
terapia se garantiza un campo de radiacin tangencial en el nivel I axilar que permite un
efecto teraputico local y, al mismo tiempo, garantiza los contenidos ticos en el grupo
2 con afectacin del GC y sin tratamiento quirrgico axilar.
T1-T2
Axila negativa
HE - HE +
IHQ
LA Observacin
- +
No LA No LA
Figura 12
Metodologa de los ensayos clnicos ACOSOG Z0010 y Z0011.
47
participantes mediante la inclusin de 40 enfermas con una frecuencia de hallazgo
superior al 90% y una incidencia de falsos negativos inferior al 5%. Una vez alcanzada
la validacin del grupo se iniciar la segunda fase del estudio en donde se aleatorizarn
las enfermas a dos grupos: en el grupo 1 se realizar el tratamiento estndar del centro
(tumorectoma/mastectoma y LA), mientras que en el grupo 2 se llevar a cabo la
BSGC y slo en caso de estar infiltrado se proceder a la LA. Las variables a estudio
sern la morbilidad axilar, los costes econmicos, la calidad de vida de las enfermas y la
recurrencia axilar. El ensayo clnico durar 3 aos y en el mismo se espera la inclusin
de 1300 pacientes.
Durante los prximos aos se publicarn los resultados de los estudios antes
descritos si bien el ACOS-OG ha estimado que durante los aos 2003-2004 podr dar a
conocer los primeros resultados del ensayo Z0011.
b
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.
48
limitado para la identificacin del GC en esta localizacin al igual que la inyeccin
subdrmica o intradrmica del istopo que nunca marcar la MI porque la piel de la
mama no drena a esta cadena ganglionar. En la revisin realizada por Cserni (94) la
deteccin media del GC en MI fue del 23% demostrndose infiltracin en el 5% de los
ganglios de esta localizacin anatmica.
49
Estos resultados no son concluyentes para justificar la biopsia sistemtica del
GC en MI. La principal argumentacin para suprimirla es que, a excepcin de una
enferma en la experiencia de Jansen et al. (95) y otra publicada por Rull et al. (100),
siempre existe una concordancia entre el estatus histolgico axilar y el mamario interno
que hara innecesaria la biopsia en esta ltima localizacin. Por el contrario, el principal
argumento que justifica la BSGC en MI es que la afectacin en esta localizacin
modifica la estadificacin de la paciente y el tratamiento quimioradioterpico adyuvante
a la ciruga. As, si el GC en axila no presenta afectacin, la invasin del GC en MI
modificara la estadificacin de un estadio I a estadio II. Por lo tanto, ante una
linfoescitigrafa con visualizacin de un GC en MI y ausencia de marcaje en la axila es
recomendable la realizacin de una BSGC en MI. Cuando en ambas localizaciones se
detecta la presencia de un GC ser la experiencia del grupo y, especialmente, el balance
riesgo/beneficio el que permita tomar la decisin de una BSGC en MI.
Marcaje ganglionar
SI NO
GC en mamaria
interna?
NO SI NO SI
GC axilar? GC axilar?
Figura 13.
Algoritmo de decisin ante un GC en mamaria interna.
c
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.
50
especialmente aquellas con mnima carga tumoral en el GC (micrometstasis), y por
ello no se beneficiarn de una LA de rescate.
Respecto a los factores histolgicos del GC han sido identificados cuatro factores
de riesgo: el tamao de la metstasis en el GC, su afectacin extracapsular, su
afectacin parenquimatosa y la invasin simultnea de varios GC. De todas ellas, el
tamao de la metstasis en GC ha sido la ms estudiada por los autores debido,
especialmente, al papel de la micrometstasis como indicador para la LA de rescate. Sin
embargo en este punto de mximo inters para la prctica quirrgica nos encontramos
con una variabilidad metodolgica que impide un anlisis uniforme de los datos y que
se relaciona con la disparidad de criterios en la definicin de micrometstasis
ganglionar. Efectivamente, la clasificacin TNM de la UICC define como
micrometstasis ganglionar (pN1a) aquella con un tamao igual o menor a 2 mm,
definicin que han seguido cinco estudios. Por el contrario, tres grupos han rebajado el
tamao de la invasin hasta 1 mm en un intento de seleccionar an ms un subgrupo de
enfermas con micrometstasis que no precisen LA. Tradicionalmente se ha considerado
que la micrometstasis constituye una baja carga tumoral en la paciente con cncer de
mama y, por ello, tambin es bajo el riesgo de afectacin de otros ganglios no
centinelas. Sin embargo, Viale et al. (102) llaman la atencin sobre la elevada
proporcin de enfermas con micrometstasis en GC y afectacin concomitante de otros
ganglios axilares, sospecha que queda ratificada en la presente revisin ya que la
incidencia de enfermedad residual axilar en enfermas con micormetstasis ha oscilado
51
entre el 18 y el 42%, con una media del 22%. Por tanto, una de cada cinco enferma con
micrometstasis en GC tendr afectacin de otros ganglios axialres. El estudio de Viale
et al. (102) es el nico que analiza especficamente el papel predictor del tamao de la
micrometstasis y as, en su serie de 109 enfermas con micrometstasis en GC (< 2mm),
24 (21%) tuvieron afectacin de otros ganglios axilares. De estas 24 enfermas, en 6 se
demostr afectacin micrometastsica de otros ganglios no centinelas mientras que en
las 18 restantes se demostraron macrometstasis. En su estudio multivariante, el tamao
de la micrometstasis (0,3-0,7; 0,7-1; 1-1,3; 1,3-2) fue la nica variable relacionada con
la afectacin en otros ganglios no centinelas. Se identific un punto de corte, situado en
1 mm, a partir del cual la probabilidad de afectacin en otros ganglios era similar a la
registrada en metstasis mayores de 2 mm (36% para micrometstasis > 1mm; 44% para
metstasis > 2mm). La conclusin de los autores es que se requiere una redefinicin de
micrometstasis debido a la alta incidencia de afectacin por encima de 1 mm y
proponen el trmino micrometstasis para afectaciones menores de 1 mm ya que la
incidencia de afectacin en otros ganglios disminuye al 15%.
52
caracterizan por tumores de mayor tamao (mayores de 2 cm) con invasin
linfovascular y metstasis mltiples en el ganglio centinela con afectacin extracapsular
del mismo. En estas enfermas la LA es obligada para el control local del proceso.
Desgraciadamente, entre estos dos grupos se sitan la mayora de las enfermas en donde
es difcil, sino imposible, establecer el riesgo individual en cada caso lo que obliga a la
LA salvo en aquellas circunstancias en donde la enferma acepte su inclusin en un
ensayo clnico. Esta recomendacin se fundamenta en la ausencia de estudios
aleatorizados que no permite en la actualidad establecer el efecto de la supresin de la
LA en la supervivencia total y libre de enfermedad. Por ello es imprescindible la
informacin de dos ensayos clnicos que actualmente se estn llevando a cabo para
dirimir esta cuestin. El primero de ellos es el ya comentado ACOSOG Z0011, un
ensayo de colegio americano de cirujanos en donde se aleatorizarn enfermas sometidas
a ciruga conservadora por cncer de mama y con afectacin del GC hacia hacia dos
grupos, uno para observacin y otro para LA. El segundo ensayo clnico es una
iniciativa nacional promovida por la Unidad de Patologa Mamaria del Hospital
Germans Trias y Pujol, el estudio multicntrico AATM048/13/2000, en donde se
aleatorizarn enfermas con micrometstasis en el GC (< 2 mm) hacia observacin y LA
en un perodo de tiempo comprendido entre abril de 2001 y Marzo de 2003. La
evidencia reportada por estos estudios orientar la indicacin de la LA en este grupo de
enfermas.
53
GCmic: ganglio centinela con micrometstasis.
(*): se defini la micrometstasis como < 2mm.
(#): se defini la micrometstasis como < 1 mm.
Multiva.: estudio multivariante.
Univa.: estudio univariante.
($): no se han sumado los estudios en donde no se identifica la afectacin de otros GnC.
Tabla XI. Variables implicadas en la afectacin del ganglio centinela en enfermas con cncer de mama.
Variable Autores
Tumor - Tamao Tumoral.
-
> 1 cm (107)
- > 1,8 cm (106)
- > 2 cm (77,101,107)
- Infiltracin linfovascular (77,105,107,108)
Ganglio centinela - Tamao de la metstasis.
-
> 1 mm (77,110)
-
> 2 mm (104,105,107,108)
-
Invasin extraganglionar (105,108)
-
Afectacin mltiple intraganglionar (106)
- Afectacin de varios GC (110)
54
ms importante, este fenmeno no es exclusivamente local sino que puede acontecer a
nivel sistmico con la progresin de metstasis a distancia. De esta forma, la aparicin
de una adenopata axilar, lejos de constituir un problema local, incrementara la
probabilidad de afectacin sistmica y obligara, al menos, a un estudio de extensin, a
la re-estadificacin de la enferma y a la adopcin de medidas teraputicas encaminadas
al control sistmico. Para constatar esta teora sera necesario el estudio de un grupo
significativo de enfermas con adenopata axilar tras BSGC, pero desafortunadamente la
literatura actual no reconoce la existencia de esta complicacin, bien porque la mayora
de las experiencias son estudios observacionales con perodos cortos de seguimiento,
bien porque existe un sesgo en la publicacin de las mejores experiencias en esta
tcnica. La experiencia de Roumen et al. (112) reconoce la existencia de un fracaso
axilar, una mujer de 46 aos intervenida de un tumor de 8 mm que un ao despus de la
operacin present dolor axilar y una lesin palpable a dicho nivel. La enferma no haba
recibido quimioterapia ni radioterapia postoperatoria. Tras realizar una LA se demostr
la afectacin de diez ganglios y se trat con radioterapia locoregional, tamoxifeno y
oofarectoma. A los dos meses desarroll metstasis pulmonares y seas para,
finalmente, fallecer con metstasis cerebrales. En este caso destacan dos hechos: la
evolucin agresiva de un tumor de 8 mm y la existencia de 10 ganglios afectados con un
GC sin enfemedad. Cheng et al. (142) han publicado recientemente su experiencia en el
seguimiento de una serie de 206 enfermas intervenidas de un cncer de mama en las que
no se realiz LA al no existir afectacin del GC. Durante el seguimiento se detectaron
tres recaidas axilares lo que supone una incidencia de falsos negativos del 1,4%. Dos de
las enfermas fallecieron por progresin de la enfemedad (una de forma sincrnica a la
recaida y otra metacrnica a los once meses), mientras que la tercera permanece libre
sin enfermedad. Los autores defienden la utilizacin de la BSGC ya que ofrece una tasa
de recaidas similar a la LA o radioterapia axilar, recomendando la LA de rescate en
estas enfermas.
55
5. Es segura la BSGC tras quimioterapia neoadyuvante?e
e
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.
56
En el ao 2001 han sido publicados tres artculos que mejoran la perspectiva de la
BSGC en enfermas con tratamiento quimioterpico preoperatorio. En las experiencias
de Julian (116) y Haid (117) se destaca la ausencia de falsos negativos lo que posibilita
un VPN del 100%, posiblemente debido a la inclusin en su estudio de tumores menos
avanzados (tamao medio de 3,3 cm en la experiencia de Haid). Para estos autores la
BSGC es una tcnica segura cuando se realiza una adecuada seleccin de la enferma
sometida a quimioterapia neoadyuvante, existiendo dos subgrupos que se beneficiaran
de la tcnica. El primero de ellos se centra en las pacientes sometidas a tratamiento
neoadyuvante con intencin de permitir la ciruga conservadora tras reducir el tamao
tumoral con el tratamiento quimioterpico. En este grupo tambin se incluyen tumores
menores de 2 cm ya que la imposibilidad inicial de realizar una ciruga conservadora
puede depender ms de las dimensiones mamarias que del propio tamao tumoral. El
segundo grupo se correspondera con enfermas portadoras de tumores T2-3 sin evidencia
de adenopatas axilares antes del tratamiento quimioterpico. De esta forma quedaran
excluidas las enfermas que debutasen con adenopatas axilares sospechosas de
afectacin neoplsica ya que el tratamiento quimioterpico puede inducir en el ganglio
alteraciones de tipo fibrtico o xantomatoso. Es por ello que en esta ltima situacin sea
freceunte el fracaso del marcaje ganglionar por obstruccin del flujo linftico. Un tercer
artculo, firmado por Fernndez y Col (), del Hospital de Bellvitge, muestra una
incidencia alta de FN (22%) posiblemente relacionada con la inclusin de un nmero
importante de tumores localmente avanzados (T3-T4). En esta experiencia tres de las
cuatro enfermas con FN sufrieron un descenso importante del tamao tumoral tras el
tratamiento quimioterpico lo cual puede relacionarse con cambios fibrosos a nivel
axilar que justifiquen alteraciones del flujo linftico a dicho nivel.
57
6. Valoracin de la estadificacin axilar con PET Es superior a la BSGC?f
Tabla XIV: resultados de la PET en la estadificacin axilar en el cncer de mama (modificado de Van der
Hoeven).
Autor N pT1 pN1 Ciruga Estudio Sensibilidad Especificidad Evidencia
Pacientes Axilar Patolgico
Avril (145) 52 44 46 LA No IHQ 79 100 II.3
Adler (146) 52 62 39 LA HE 95 66 II.3
Utech (147) 124 67 36 LA No IHQ 100 75 II.3
Smith (148) 50 20 42 LA HE e IHQ 91 97 II.3
Yutani (149) 38 53 40 LA No mencionado 50 100 II.3
Greco (150) 167 59 43 LA HE 94 86 II.3
Van der 70 37 32 LA y BSGC HE e IHQ 25 97 II.3
Hoeven (151)
f
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal
como se expone en el Anexo 1.
58
Figura 14
Mujer con sndrome paraneoplsico neurolgico y primario desconocido. La PET
demuestra hipercaptacin en CSI de mama izquierda (carcinoma ductal infiltrante)
y ausencia de captacin axilar. La BSGC demostr afectacin del GC.
59
60
CAPITULO IV
ESTIMACIN DE LA IMPLANTACIN DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL
GANGLIO CENTINELA AXILAR EN ESPAA Y OTROS PAISES
Durante los aos 1999-2000 han sido publicados, al menos, seis artculos que
recogen la experiencia en la LA selectiva tras BSGC. La metodologa utilizada ha sido
heterognea y en ninguna de las publicaciones se mencionan los criterios de validacin
de la tcnica ni la seleccin de enfermas. En algunos artculos, como las experiencias de
Winchester (20) y Bass (22), el abandono de la LA sistemtica en el tratamiento del
cncer de mama surge tras la superacin de la curva de aprendizaje sin que en ningn
momento se identifiquen los perodos de seguimiento ni las curvas actuariales de
recidiva regional o supervivencia. En otras ocasiones, como la aportacin de Liberman
et al. (36), se publican los resultados referidos a situaciones clnicas especiales en donde
se ha utilizado la BSGC como tratamiento estndar axilar, en este caso tumores no
palpables, pero sin aportar la evolucin de este grupo de enfermas. La experiencia de
Rahusen et al. (114) se sita en esta misma lnea aunque destaca un hecho metodolgico
que puede ser importante para los equipos quirrgicos: la inclusin de todos los
61
ganglios radioactivos y adenopatas visibles como mtodo para incrementar la eficacia
de la BSGC.
62
Tabla XVI: Resultado de la encuesta nacional referente a la indicacin de la BSGC.
Criterio Indicacin N
Hospitales
Indicacin hospitalaria actual. T1-2N0 7
Tis-1-2N0 2
T1-3N0 1
Operable 3
T1N0 1
Posibles indicaciones ante una axila negativa. T< 5 cm 7
T< 3 cm 6
T< 2 cm 1
Otras posibles indicaciones. In situ 11
Quioterapia neoadyuvante 2
Ancianas 1
Qu hacer ante un ndulo caliente en mamaria interna? BSGC mamaria interna 9
Radioterapia mamaria interna 3
Nada 1
No sabe 1
Tabla XVII: Resultado de la encuesta nacional referente a la metodologa del marcaje y estudio
patolgico ganglionar.
Criterio Mtodo N Hospitales
Metodologa del marcaje ganglionar. Istopo 8
Istopo+colorante 6
Gammagrafa preoperatoria 12
Metodologa del estudio patolgico intraoperatorio. No se realiza 8
Congelacin+Impronta 4
Impronta 2
Metodologa del estudio patolgico diferido. HE+IHQ 12
HE+IMQ ocasional 2
La encuesta demostr que la media en la identificacin del GC era del 90% con
una incidencia media de deteccin en la mamaria interna del 8,5% (Tabla XVIII). La
incidencia de falsos negativos, calculada sobre el total de enfermas con afectacin
neoplsica de la axila, se situ en el 9,3% con una incidencia media de micrometstasis
del 8%. En la mitad de los casos el GC infiltrado era el nico afectado tras la LA.
Tabla XVIII: Resultado de la encuesta nacional referente a la experiencia nacional en BSGC.
Variable Media Nacional Rangos Nacionales
Localizacin del GC. 90,3% 81-96%
GC en mamaria interna. 8,5% 0-21%
Nmero de GC. 1,6 ganglios 1,1-3 ganglios
Falsos negativos (sobre axilas invadidas). 9,3% 0-25%
Incidencia de Micrometstasis. 8% 0-19%
GC como nico ganglio invadido. 49,4% 27-64%
En la mayora de los hospitales encuestados (12 de 14) la BSGC era practicada por
ms d eun cirujano si bien slo en cuatro de ellos existan dos o tres cirujanos con una
63
experiencia personal superior a 50 casos (Tabla XIX). En la encuesta se acrod que
cada cirujano debe realizar entre 30 y 50 casos de BSGC para su acreditacin . En el
anexo 4 se exponen el documento final con los puntos de consenso alcanzados durante
esta reunin.
64
CAPITULO V
REPERCUSIONES DE LA BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA
AXILAR EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
Por ello, desde principios de la dcada de los noventa se han ensayado diferentes
tcnicas encaminadas a seleccionar aquellas enfermas sin afectacin ganglionar axilar en las
cuales se pueda omitir la LA, reservando la misma slo para aquellas en donde se demuestre
invasin a este nivel. La BSGC constituye la tcnica quirrgica ms estudiada durante este
perodo de tiempo y los resultados alcanzados por diversos grupos americanos, europeos y
nacionales permiten establecer que la misma constituye un elemento til para la seleccin de
un grupo de enfermas en donde la LA podra ser omitida.
65
La utilizacin de la IHQ y tcnicas moleculares en el GC han permitido la
deteccin de lesiones microscpicas hasta niveles tan bajos como la identificacin de
clulas tumorales aisladas. Esta nueva realidad ha generado una nueva problemtica
clnica que puede resumirse en tres cuestiones: identificar el lmite que separa la
micrometstasis de la clula tumoral aislada; conocer el verdadero significado clnico de
estos depsitos tumorales; y consensuar una nomenclatura para aquellas lesiones
identificadas mediante IHQ o tcnicas moleculares pero no por la HE.
La sexta edicin del manual TNM elabora una nueva clasificacin basada en en
los hallazgos histolgicos del estudio ganglionar diferenciando el tipo de tncica
utilizada, el tipo de lesin identificada y tipo de biopsia ganglionar. De esta forma nos
encontramos con los siguientes criterios en el estudio patolgico:
66
- Clulas tumorales aisladas. Se definen como depsitos celulares que no superan
los 0,2 mm en su dimetro mayor. Pueden o no mostrar evidencias histolgica
de malignidad. Las clulas tumorales aisladas se clasifican como N0 porque se
desconoce el significado real de su presencia.
Tabla XXI. Estadificacin ganglionar para el cncer de mama segn la sexta edicin del manual TNM.
N Descripcin
pNx Los ganglios axilares regionales no pueden ser valorados (previamente extirpados o
no disecados durante el estudio).
pN0 Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. No estudio adicional para
clulas tumorales aisladas.
pN0(I-) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. IHQ negativa.
pN0(I+) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. IHQ positiva, no existen
acmulos > 0,2 mm.
pN0(mol-) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios moleculares
negativos.
pN0(mol+) Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales. Estudios moleculares
positivos.
pN1 Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares y/o ganglio mamario interno con enfermedad
microscpica detectada en la BSGC pero no aparentemente clnica.
pN1mi Micrometstasis (mayor de 0,2 mm y menor de 2 mm).
pN1a Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares.
pN1b Metstasis en ganglio de la mamaria interna con enfermedad microscpica detectable
por BSGC pero no aparentemente clnica.
pN1c Metstasis de 1 a 3 ganglios axilares y ganglio mamario interno con enfermedad
microscpica detectada en la BSGC pero no aparentemente clnica.
pN2 Metstasis en 4-9 ganglios axilares, o afectacin clnica aparente de los ganglios de la
mamaria interna en ausencia de metstasis ganglionares axilares.
pN2a Metstasis en 4-9 ganglios axilares.
pN2b Afectacin clnica aparente de los ganglios de la mamaria interna en ausencia de
metstasis ganglionares axilares.
pN3 Metstasis en 10 o ms ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular, o en un
ganglio de la mamaria interna clnicamente aparente en presencia de uno o ms
ganglios axilares afectados; o afectacin de ms de 3 ganglios axilares con metstasis
microscpicas y clinicalmente negativas en mamaria interna; afectacin ipsilateral de
ganglios supraclaviculares.
pN3a Metstasis en 10 o ms ganglios axilares, o en un ganglio infraclavicular.
pN3b Metstasis en un ganglio de la mamaria interna clnicamente aparente en presencia de
uno o ms ganglios axilares afectados, o afectacin de ms de 3 ganglios axilares con
metstasis microscpicas y clinicamente negativas en mamaria interna
pN3c Afectacin ipsilateral de ganglios supraclaviculares.
67
4. Repercusin sobre la organizacin del sistema sanitario.
CONSULTA
PACIENTE CON SOSPECHA DE CANCER DE MAMA
CIRUGIA
SI BIOPSIA DE NO
MALIGNIDAD?
SI NO
ACEPTA
BSGC?
MEDICINA
NUCLEAR
QUIROFANO
Figura 15
Circuito de la paciente para la realizacin de la BSGC.
68
estas pacientes posibilitando una menor estancia hospitalaria o su manejo
ambulatorio. Existen dos grupos de enfermas cuyo manejo se ve favorecido por esta
tcnica:
- Las pacientes subsidiarias de una ciruga conservadora, principales beneficiarias de
la BSGC, al permitir la realizacin de la tumorectoma y la BSGC en una Unidad de
Ciruga Mayor Ambulatoria (UCMA). Posteriormente, si el estudio patolgico
demuestra infiltracin tumoral ganglionar, la enferma precisar un ingreso
hospitalario de 24-48 horas para la realizacin de una LA; en caso contrario no
necesitar nuevos actos quirrgicos. Actualmente este grupo de enfermas constituye
un volumen importante de la carga asistencial, aproximadamente un 65% de las
pacientes intervenidas en los servicios de Ciruga General.
- Enfermas subsidiarias de mastectoma. Es posible el manejo ambulatorio en este
grupo de enfermas, especialmente aquellas en donde el pequeo tamao mamario
permita una ciruga mnimamente invasiva que posibilite el alta a las pocas horas de
la intervencin. Al igual que el grupo anterior, el estudio histolgico del ganglio
centinela indicar si es necesario o no un ingreso posterior para la realizacin de una
LA de rescate. Algunos grupos practican la impresin citolgica intraoperatoria del
GC para conocer su estado histolgico durante el acto quirrgico, si bien la
incidencia de falsos negativos vara desde el 0,8% (129) hasta el 17% (51) aunque la
mayora de los grupos la sitan en torno al 5-10-% (130,131,132). La existencia de
falsos negativos en la valoracin intraoperatoria condiciona la reintervencin de la
enferma para la realizacin de una LA.
SI Subsidiaria de NO
Ciruga
Conservadora?
NO SI
GC afectado?
Linfadenectoma Axilar
Tratamiento Adyuvante
Figura 16
Manejo hospitalario de la mujer con cncer de mama y BSGC.
69
- Disminucin de la morbilidad secundaria a la linfadenectoma.
- Seroma. Constituye la complicacin ms frecuente tras LA y precisa mltiples
revisiones en consulta externa para su control y tratamiento. La realizacin de una
BSGC disminuye significativamente la aparicin de esta complicacin y la
sobrecarga en el rea de consulta externa debido a la baja morbilidad de la tcnica
(56).
- Linfedema. Se trata de la complicacin ms importante tras la linfadenectoma y
constituye la principal causa de absentismo laboral e invalidez tras la ciruga del
cncer de mama. El linfedema es excepcional tras la realizacin de una BSGC.
- Sndrome doloroso axilar. Constituye una sintomatologa frecuente tras la
seccin del nervio intercostobraquial durante la LA. Se caracteriza por dolor en la
regin axilar acompaado de hipoestesias, hiperestesias o quemazn local.
70
Durante la fase de validacin de la BSGC es importante garantizar los contenidos
ticos y legales a travs de un proceso informativo adecuado que permita a la enferma
recibir la informacin necesaria para el consentimiento de la tcnica. Aunque la Ley
General de Sanidad (133) constituye desde 1986 el marco jurdico en el cual se
enmarcan los derechos del paciente y las obligaciones de los profesionales en el mbito
sanitario, durante los ltimos aos han sido aprobadas las leyes del consentimiento
informado por los parlamentos cataln (134), gallego (135), extremeo (136) y navarro
(137) que tratan de forma especfica esta problemtica. Actualmente se ha aprobado en
el Parlamento Espaol la Ley Bsica reguladora de la Autonoma del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en Materia de Informacin y Documnetacin Clnica que
constituye la referencia jurdica en esta materia para todo el estado (138) y cuyos puntos
fundamentales quedn expuestos en el anexo 6.
- Documentos ticos y jurdicos. Para fundamentar esta discusin, el anexo 6 recoge los
principales textos ticos y jurdicos relativos a la prctica de la BSGC en el contexto
asistencial e investigador.
- El paso final de este proceso informativo debe ser siempre la aprobacin por
escrito del procedimiento a travs de un documento de consentimiento
informado (Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del Paciente, artculo 8
punto 1). Este documento deber ser especfico para la BSGC.
71
- Existe la obligacin legal de advertir a la enferma sobre la naturaleza
investigadora de la tcnica (Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del
Paciente, artculo 8 punto 4).
- Acreditacin tcnica del equipo mdico. En dicha acreditacin se harn constar los
diferentes parmetros relativos a la validez de la BSGC respecto al estndar
teraputico, la LA. Son de especial importancia los valores referentes a la ET, el
VPN y el nmero de FN, los cuales debern ser referidos de forma individualizada a
cada cirujano ya que se entiende que la validacin de esta tcnica es personal, nunca
de forma generalizada para el equipo quirrgico. Es deseable que el equipo
quirrgico aporte una revisin sistemtica actualizada de la tcnica con objeto de
presentar la evidencia cientfica disponible en ese momento. Se cumplen as las
exigencias del Real Decreto sobre Ordenaciones de Prestaciones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud (139) en donde la BSGC quedara incluida como
prestacin de dicho sistema sanitario tras acreditar la suficiente evidencia cientfica
sobre su seguridad, eficacia y contribucin al tratamiento del cncer de mama. Al
mismo tiempo, y dentro del contexto tico, el profesional ejerce su obligacin moral
de utilizar tcnicas correctamente validadas por la literatura cientfica y la
experiencia personal (Cdigo Deontolgico, captulo IX punto 6).
La tabla XXII refleja cada uno de los contenidos del documento de consentimieto
informado durante las fases de validacin y teraputica.
72
Tabla XXII. Caractersticas del documento de consentimiento informado en las fases de validacin y
teraputica de la BSGC.
73
74
CAPITULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
1. Conclusionesg
g
La clasificacin de la evidencia y recomendaciones ha sido realizada segn los criterios de la US
Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
75
- Actualmente no existen ensayos clnicos que evalen la influencia de la biopsia
selectiva de ganglio centinela axilar en los perodos libres de enfermedad y la
supervivencia global en enfermas con cncer de mama.
2. Recomendaciones
76
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85
86
CAPITULO VII
ANEXOS
1. Objetivo
2. Metodologa
- Bsqueda de la informacin
- Seleccin de estudios
87
2. Evaluacin de la evidencia cientfica
Tabla XXIV: Clasificacin de la evidencia cientfica segn los criterios de la US Preventive Task Force
(152).
Nivel de evidencia Descripcin
I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo aleatorizado y controlado
diseado de forma apropiada.
II.1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseados, sin aleatorizacin.
II.2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohorte o caso-control bien diseados,
realizados preferentemente en ms de un centro o por un grupo de investigacin.
II.3 Evidencia obtenida a partir de mltiples series comparadas en el tiempo con o sin
intervencin.
III Opiniones basadas en experiencias clnicas, estudios descriptivos o informes de
comits de expertos.
Tabla XXV: Relacin entre niveles de calidad de la evidencia cientfica y el grado de recomendacin
(152).
Nivel de Calidad Grado de Recomendacin
I. Ensayos aleatorizados con una muestra grande y A. Adecuada evidencia cientfica para recomendar
resultados bien definidos (y un riesgo de la adopcin de la tecnologa.
error estadstico tipo y ) E. Adecuada evidencia para recomendar la no
adopcin.
II. Ensayos aleatorizados con una muestra pequea A. Cierta evidencia cientfica para recomendar la
(y un riesgo moderado o alto de error adopcin de la tecnologa.
estadstico tipo y ). D. Cierta evidencia para recomendar la no
adopcin.
III. Estudios no aleatorizados, cohortes C. Insuficiente evidencia cientfica, por lo que la
concurrentes en el tiempo. decisin de adoptar la tecnologa debe
basarse en otros criterios.
IV. Estudios no aleatorizados, cohortes histricas. C.
V. Estudios no controlados, series clnicas. C.
88
Tabla XXVI: Criterios de clasificacin de estudios que evalan pruebas diagnsticas por imagen.
Modificado de Flynn (152).
89
90
ANEXO 2: Tablas de evidencia cientfica
h
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
91
Bass S. (22) The role of sentinel lymph 186 Estudio propspectivo no -Marcaje: Tc albmina+colorante. La curva de aprendizaje II II.3
J Am Col Surg node biopsy in breast cancer. randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 173. precisa de una media de 23
1999; 189: 183- diagnstica de la BSGC. Incluye, -Pacientes con hallazgo de GC: 173. pacientes por cirujano para
194. adems, una serie de 514 -Verdaderos positivos: 53. lograr una ET del 90% 4,5%
enfermas con LA segn los -Verdaderos negativos: 119. y 53 pacientes para lograr el
hallazgos del GC. -Falsos negativos: 1. 95%2,3%.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Borgstein P. (39) Sentinel lymph node biopsy in 130 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc albmina. BSGC constituye un mtodo II II.3
J Am Coll Surg breast cancer: guidelines and randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 130. mnimamente invasivo que
1998; 186: 275- pitfalls of lymphoscintigraphy diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 122. puede permitir la supresin de
283. and gammprobe detection. -Verdaderos positivos: 19. una LA innecesaria en muchas
-Verdaderos negativos: 84. pacientes.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,5.
-Tamao tumoral medio: 2,1.
Burak W. (38) Routine preoperative 50 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante slo , Tc La linfografa preoperatoria II II.3
Am J Surg 1999; lymhoscintigraphy not randomizado para evaluacin sulfurado slo y Tc aade poca informacin
177: 445-449. necessary prior to sentinel diagnstica de la BSGC y conocer sulfurado+colorante. adicional y su rutina no est
node biopsy for breast cancer. el impacto de la gammagrafa -Pacientes estudiadas: 50. justificada.
preoperatoria en la ET y FN en -Pacientes con hallazgo de GC: 45. No existi drenaje a la
dos grupos no randomizados. -Verdaderos positivos: 14. mamaria interna.
-Verdaderos negativos: 31.
-Falsos negativos: 0.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 1,7.
Cox C. (28) Guidelines for sentinel node 466 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. -La asociacin de istopo y II II.3
Ann Surg 1998; biopsy and lymphatic mapping randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 466. colorante mejora la eficacia de
227: 645-653. of patients with breast cancer. diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 440. la tcnica.
-Media de GC: 1,9. -Las pacientes con carcinoma
-El 4,6% de las enfermas con Cdis in situ y tumores de muy
tuvieron un GC con metstasis. pequeo tamao pueden
beneficiarse de la
linfadenectoma selectiva
mediante BSGC.
Linehan D. (19) Sentinel lymph node biopsy in 134 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. Se aconseja la utilizacin II II.3
J Am Coll Surg breast cancer: unfiltered randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 134. combinada de istopo sin
1999; 188: 377- radioisotope is superior to diagnstica de la BSGC que -Pacientes con hallazgo de GC: 126. filtrar y colorante para
381. filtered. analiza la influencia en la ET de -ET del Istopo filtrado: 73%. incrementar la ET.
la filtracin del istopo. -ET del istopo sin filtrar: 88%.
92
Winchester D. Sentinel lymphadenectomy for 180 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La BSGC puede ser una II II.3
(20) breast cancer: experience with randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 180. tcnica apropiada para la
J Am Coll Surg 180 consecutive patients: diagnstica de la BSGC que -Pacientes con hallazgo de GC: 162. supresin de la LA en algunas
1999; 188: 597- efficacy of filtered technetium analiza la influencia en la ET de -Es imposible identificar otros datos mujeres con cncer de mama.
603. 99m sulphur colloid with la filtracin del istopo. No se del estudio por la mala descripcin.
overnight migration time. realiz LA a partir de la paciente
n 72.
Feldman S. (33) Limitation in gamma probe 75 Estudio prospectivo multicntrico -Marcaje: Tc sulfurado. -La ET y el VPN se encuentran II II.3
J Am Coll Surg localization of the sentinel no randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 75. limitados cuando existe una
1999; 188: 248- node in breast cancer patients diagnstica de la BSGC -Pacientes con hallazgo de GC: 70. biopsia excisional previa y por
254. with large excisional biopsy. -Verdaderos positivos: 21. ello los autores la desaconsejan
-Verdaderos negativos: 45. ya que en su experiencia los 4
-Falsos negativos: 4. FN presentaban este
-Media de GC: 2,2. antecedente.
-Tamao tumoral medio: 1,9.
Nwariaku F. (42) Sentinel lymph node biopsy, 119 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La tcnica es posible en la II II.3
Am J Surg 1998; an alternative to elective randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 119. mayora de las pacientes y
176: 529-531. axillary dissection for breast diagnstica de la BSGC -Pacientes con hallazgo de GC: 96. ofrece un buen valor predictivo
cancer -Verdaderos positivos: 29. positivo y negativo.
-Verdaderos negativos: 66.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,8.
-Tamao tumoral medio: 2,1.
Rubio I. (43) Sentinel lymph node biopsy for 55 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado. La tcnica tiene un elevado II II.3
Am J Surg 1998; staging breast cancer. randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 55. porcentaje de xito con mnima
176: 532-537. diagnstica de la BSGC -Pacientes con hallazgo de GC: 53. morbilidad.
-Verdaderos positivos: 17.
-Verdaderos negativos: 34.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 2,0.
Doting E. (4) Lymphatic mapping with 136 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La BSGC permite realizar una II II.3
Cancer 2000; 88: intralesional tracer randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 136. linfadenectoma selectiva en
2546-2552. administration in breast diagnstica de la BSGC tras la -Pacientes con hallazgo de GC: 126. aquellas pacientes con
carcinoma patients. inyeccin intratumoral del -Verdaderos positivos: 56. afectacin del GC.
istopo. -Verdaderos negativos: 67.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: 1,7.
-Tamao tumoral medio: 1,9.
93
Hill A. (34) Lessons leared from 500 cases 492 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La ET no se relacion con II II.3
Ann Surg 1999; of lymphatic mapping for randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 492, en 104 se diferentes variables clnicas y
229: 528-525. breast cancer. diagnstica de la BSGC y anlisis realiz LA. patolgicas.
de las variables relacionadas con -Pacientes con hallazgo de GC: 458. El procedimiento est ms
la ET. -Verdaderos positivos: 47. indicado en enfermas de bajo
-Verdaderos negativos: 52. riesgo de metstasis axilares.
-Falsos negativos: 5. Se recomienda la asociacin de
-Media de GC: 2,1. Tc+zul
-Tamao tumoral medio: NR.
-La ET fue mayor cuando se asoci
el colorante y el istopo (93%) que
la utilizacin aislada de colorante
(80%) o istopo (85%).
-No existi relacin significativa
entre la ET y las variables estudiadas
(realizacin de biopsia previa y
caractersiticas histolgicas)
Reynolds C. (47) Sentinel lymph node biopsy 225 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. El tamao tumoral mayor de 2 II II.3
J Clin Oncol with metastasis: can axillary randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 225. cm y la existencia de
1999; 17: 1720- dissection be avoided in some diagnstica de la BSGC y anlisis -Pacientes con hallazgo de GC: 220. macrometstasis (> 2mm) en el
1726 patients with breast cancer? de las variables relacionadas con -Verdaderos positivos: 60. GC predicen la afectacin en
la afectacin metastsica en -Verdaderos negativos: 155. otros ganglios no centinelas.
ganglios no centinelas. -Falsos negativos: 5. La LA no es necesaria en
-Media de GC: NR. enfermas con tumores menores
-Tamao tumoral medio: NR. de 2cm y micrometstasis en el
-El estudio multivariable demostr GC.
que la afectacin en ganglios no
centinelas era significativamente
mayor en tumores de ms de 2 cm y
en presencia de macrometstasis
ganglionares.
94
Morrow M. (46) Learning sentinel node biopsy: 119 Estudio prospectivo randomizado -Marcaje: dos grupos randomizados No existen diferencias en la II I
Surgery 1999; results of prospective para evaluacin diagnstica de la para colorante (50) y Tc sulfurado + identificacin del GC con la
126: 714-722. randomised trial of two BSGC y anlisis de las variables colorante (42) as como un grupo de utilizacin de colorante o TC
techniques relacionadas con la ET. lesiones no palpables (47) marcadas sulfuro coloidal
con colorante. La localizacin tumoral (CSE),
-Pacientes estudiadas: 119. la necesidad de localizacin
-Pacientes con hallazgo de GC: 44 con aguja, la experiencia del
en el grupo del colorante, 36 en el cirujano y el ndice de masa
grupo de colorante+istopo, 30 en el corporal son las variables
grupo de lesiones no palpables. relacionadas con la ET.
-Verdaderos positivos: 28 para el Las pacientes con tumores en
total. el CSE tienen 4,3 veces ms de
-Verdaderos negativos: 78 para el probabilidad para localizar el
total. ganglio centinela.
-Falsos negativos: 4 para el total.
-Media de GC: 1,8.
-Tamao tumoral medio: 1,7.
-La regresin logstica identific
relacion una mayor ET de la BSGC
en enfermas con tumores en el
cuadrante superoexterno, tumores
palpables, mujeres con ndice de
masa corporal pequeo y la
experiencia del cirujano.
Kern K. (8) Sentinell lymph node mapping 40 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante. La inyeccin de colorante en el II II.3
J Am Coll Surg in breast cancer using randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 40. plexo subareolar es un mtodo
1999; 189: 539- subareolar injection of blue diagnstica de la BSGC mediante -Pacientes con hallazgo de GC: 39. ptimo para el marcaje del
545. dye. el marcaje con colorante -Verdaderos positivos: 15. ganglio centinela.
inyectado en el plexo subareolar. -Verdaderos negativos: 24.
-Falsos negativos: 0.
-Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: 1,9.
Martn R. (55) Practical guidelines for optimal 758 Estudio prospectivo multicntrico -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. Deben extraerse todos los II II.3
Surgery 2000; gamma probe detection of no randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 758. ganglios con ms del 10% de
128: 139-144. sentinell lymph nodes in breast diagnstica de la BSGC que -Pacientes con hallazgo de GC: 672. actividad isotpica sobre el
cancer: result of multi- determina si la extraccin de -Verdaderos positivos: 130. fondo y todos aquellos que se
institutional study. todos los ganglios marcados con -Verdaderos negativos: 530. encuentren coloreados ya que
istopo o colorante disminuye la -Falsos negativos: 12. se reduce significativamente la
tasa de falsos negativos. -Media de GC: 1,9. incidencia de los falsos
-Tamao tumoral medio: 1,8. negativos.
-La tasa de falsos negativos
disminuyo del 13% al 5,8% cuando
se extrajeron todos los ganglios
coloreados y todos aquellos
marcados con istopo.
95
Khn T. (53) Axilloscopy and endoscopic 35 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante. La endoscopia axilar puede ser II II.3
Surg Endosc sentinel node detection in randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 35. utilizada para la realizacin de
2000; 14: 573- breast cancer patients. diagnstica de la BSGC realizada -Pacientes con hallazgo de GC: 30. la BGCA y la LA.
577. mediante tcnica axiloscpica. -Verdaderos positivos: 8.
-Verdaderos negativos: 21.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 1,4.
-Tamao tumoral medio: NR.
Borgstein P. (49) Functional Lymphatic anatomy 212 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La inyeccin periareolar con II II.3
Ann Surg 2000; for sentinel node biopsy in randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 212. colorante identifica la ruta ms
232: 81-89. breast cancer. diagnstica de la BSGC para -Pacientes con hallazgo de GC: 200. importante de metstasis
determinar el grado de -Verdaderos positivos: 86. axilares aunque no identifica
concordancia entre la inyeccin -Verdaderos negativos: 110. vas accesorias y por ello es
isotpica peritumoral y la -Falsos negativos: 4. aconsejable combinarla con la
inyeccin con colorante -Media de GC: 1,2. inyeccin peritumoral de Tc.
periareolar. -Tamao tumoral medio: 1,9.
-Existi concordancia en la
localizacin del GC entre la
inyeccin isotpica peritumoral y la
periareolar con colorante.
McMasters K. Preoperative 588 Estudio prospectivo multicntrico -Marcaje: Tc sulfurado o colorante La gammagafa preoperatoria II II.3
(153) lymphoscintigraphy for breast no randomizado para evaluacin segn el mdico responsable. no incrementa la habilidad para
Ann Surg 2000; cancer does not improve the diagnstica de la BSGC que -Pacientes estudiadas: 588. identificar el GC durante la
724-731 ability to identify axillary determina la influencia de la -Pacientes con hallazgo de GC: 531. ciruga y no disminuye el
sentinel lymp nodes. gammagrafa preoperatoria en la -Falsos negativos: 30. nmero de falsos negativos y,
ET. -Media de GC: NR. por ello, no es necesaria de
-Tamao tumoral medio: NR. rutina.
-La ET de los grupos con y sin
gammagrafa preoperatoria fue del
89% y 92%, respectivamente.
96
Mc Masters K. Sentinel lymph node biopsy for 806 Estudio prospectivo multicntrico -Marcaje: Tc sulfurado, colorante o La utilizacin de Tc+Azul II II.3
(56) breast cancer: a suitable no randomizado para evaluacin ambos segn el mdico responsable. proporciona mayor seguridad
J Clin Oncol alternative to routine axillary diagnstica de la BSGC que -Pacientes estudiadas: 806, 244 con en la tcnica al disminuir los
2000; 18: 2560- dissection in multi-institutional determina la influencia en la ET marcaje simple y 562 con marcaje falsos negativos.
2566. practice when optimal de la tcnica de marcaje combinado. Una edad mayor de 50 aos
technique is used. (colorante, istopo, -Pacientes con hallazgo de GC: 716 disminuye la ET
colorante+istopo). 88%), 210 (86%) con marcaje La localizacin en CSE
simple y 506 (90%) con marcaje incrementa los FN.
combinado.
-Falsos negativos: 54 (7,2%), 25
(11,8%) en el grupo de marcaje
simple y 29 (5,8%) en el grupo de
marcaje combinado.
-El marcaje combinado present una
mayor ET y una menor tasa de FN
respecto al marcaje simple.
-La ET disminuy
significativamente en mujeres
mayores de 50 aos.
-El CSE present una mayor tasa de
FN respecto a otras localizaciones.
Miner T. (44) Sentinel lymph node biopsy for 82 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado. La biopsia excisional previa no II II.3
Am Surg 1999; breast cancer: the role of randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 82, pero slo afecta a la ET.
65: 493-499. previous biopsy on patient diagnstica de la BSGC que 57 tiene LA para comparar.
eligibility. determina la influencia en la ET -Pacientes con hallazgo de GC: 80
de diferentes variables clnicas. para el grupo general, 57 para el
grupo con LA.
-Verdaderos positivos: 13
-Verdaderos negativos: 43
-Falsos negativos: 1
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: 2,0.
-No existieron diferencias
significativas entre la ET y las
variables clnicas estudiadas.
Haigh P. (35) Biopsy method and excision 284 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante. La eficacia tcnica no se ve II II.3
Ann Surg Oncol volume do not affect success randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 284. afectada por la existencia de
2000; 7: 21-27. rate of subsequent sentinel diagnstica de la BSGC y para el -Pacientes con hallazgo de GC: 230. una biopsia previa.
lymph node dissection in anlisis de las variables -Verdaderos positivos: 93. Las pacientes diagnosticadas
breast cancer. relacionadas con la ET y FN. -Verdaderos negativos: 134. previamente por una biopsia
-Falsos negativos: 3. pueden ser candidatas a una
-Media de GC: NR. BSGC.
-Tamao tumoral medio: 2,0.
97
De Cicco C. (40) Intraoperative localization of 382 Estudio propspectivo no -Marcaje: isotpico (tres istopos La BSGC ofrece una buena ET II II.3
Semin Surg Oncol the sentinel node in breast randomizado para evaluacin diferentes no randomizado). especialmente cuando son
1998; 15: 268- cancer; clinical aspects of diagnstica de la BSGC mediante -Pacientes estudiadas: 382. utilizados istopos con
271. lymphoscintigraphic methods. la administracin no randomizada -Pacientes con hallazgo de GC: 377. coloides de gran tamao.
de tres istopos diferentes. -Verdaderos positivos: 168.
-Verdaderos negativos: 197.
-Falsos negativos: 12.
-Media de GC: 1,4.
-Tamao tumoral medio: NR.
Morgan A. (45) Initial experience in a 44 Estudio propspectivo no -Marcaje: colorante. La BSGC es un mtodo II II.3
J Surg Oncol community hospital with randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 44. adecuado en tumores palpables
1999; 72: 24-31. sentinel lymph node mapping diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 32. de mama (T1-T2).
and biopsy for evaluation of -Verdaderos positivos: 10.
axillary lymph node status in -Verdaderos negativos: 20.
palpable invasive breast -Falsos negativos: 2.
cancer. -Media de GC: 1,1.
-Tamao tumoral medio: 1,8.
Lauridsen M. (54) Sentinel lymph node biopsy in 80 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante El marcaje combinado ofrece II II.3
Acta Oncol 2000; breast cancer. randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 80. la mxima ET y debe ser
39: 421-422. diagnstica de la BSGC segn el -Pacientes con hallazgo de GC: 78. ofrecido a la mayora de las
protocolo DBCG 89 del grupo -Verdaderos positivos: 43. mujeres con cncer de mama.
dans de cncer de -Verdaderos negativos: 35.
mama(criterios de exclusin -Falsos negativos: 0.
mplios). -Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: NR.
Imoto S. (13) Pilot study on sentinel biopsy 59 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc albmina+colorante. La asociacin de colorante e II II.3
J Surg Oncol in breast cancer. randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 59. istopo mejora la ET.
2000; 73: 130- diagnstica de la BSGC mediante -Pacientes con hallazgo de GC: 55.
133. un colorante nuevo (Indigo -Verdaderos positivos: 25.
carmine) -Verdaderos negativos: 28.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 2,5.
-Tamao tumoral medio: NR.
Llum L. (6) Sentinel node localization in 161 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante. La ET se ve influenciada II II.3
Acta Oncol 2000; breast cancer patients using randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 161. significativamente por la curva
39: 423-428. intradermal dye injection. diagnstica de la BSGC. -Pacientes con GC encontrado: 97. de aprendizaje.
-Verdaderos positivos: 42. El patlogo descubri el GC en
-Verdaderos negativos: 48. la grasa axilar en 16 (25%) de
-Falsos negativos: 7. 64 enfermas sin GC durante la
-Media de GC: 2,5. operacin.
-Tamao tumoral medio: 1,7. La utilizacin nica de
colorante permite una tcnica
ms econmica y rpida.
98
Canavese G. (50) Sentinel lymph node mapping 55 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante La BSGC ofrece una mejor ET II II.3
J Surg Oncol in early-stage breast cancer: randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 55. cuando se combina el marcaje
2000; 74: 61-68. technical issues and results diagnstica de la BSGC mediante -Pacientes con hallazgo de GC: 36. del colorante con el istopo.
with vital lue dye mapping and la utilizacin de dos tcnicas de -Verdaderos positivos: 9.
radiouided surgery. marcaje no randomizadas. -Verdaderos negativos: 25.
(Grupo A: marcaje con -Falsos negativos: 2.
colorante). -Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Canavese G. (50) Sentinel lymph node mapping 49 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante+Tc sulfurado o La BSGC ofrece una mejor ET II II.3
J Surg Oncol in early-stage breast cancer: randomizado para evaluacin albmina) cuando se combina el marcaje
2000; 74: 61-68. technical issues and results diagnstica de la BSGC mediante -Pacientes estudiadas: 49 del colorante con el istopo.
with vital lue dye mapping and la utilizacin de dos tcnicas de -Pacientes con hallazgo de GC: 45
radiouided surgery. marcaje no randomizadas. -Verdaderos positivos:
(Grupo B: marcaje con colorante -Verdaderos negativos:
y Tc sulfurado o albmina). -Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Kollias J. (52) Clinical and histological 169 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante+Tc sulfurado. La ET se increment II II.3
Aus N Z J Surg factors associated with sentinel randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 169. significativamente en pacientes
2000; 70: 485- node identification in breast diagnstica de la BSGC y anlisis -Pacientes con hallazgo de GC: 142. menores de 50 aos, con
489. cancer. de las variables relacionadas con -Verdaderos positivos: 53. tumores palpables, con la
la ET. -Verdaderos negativos: 84. positividad en la gammagrafa
-Falsos negativos: 5. previa, con la experiencia del
-Media de GC: NR. cirujano y con la sociacin de
-Tamao tumoral medio: NR. azul+Tc.
El estudio multivariante
seleccion la positividad en
gammagrafa, la experiencia
del cirujano y el uso
combinado de azul+Tc como
las variables ms implicadas en
la ET.
Molland J. (57) Sentnel node biopsy in breast 103 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante+Tc sulfurado. -La exclusin de los tumores II II.3
Aust N Z J Surg cancer: results of 103 cases. randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 103. T3 permite una correlacin del
2000; 70: 98-102. diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 87. 100% sin FN.
-Verdaderos positivos: 42.
-Verdaderos negativos: 43.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 1,5.
-Tamao tumoral medio: NR.
99
Bass S. (29) Lymphatic mapping with 700 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La utilizacin de la BSGC en II II.3
Am Surg 1999; sentinel lymph node biopsy in randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 700. tumores menores de 1 cm
65: 857-861. patients with breast cancers < 1 diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 665. permite una mejor
centimeter (T1a-T1b). -Falsos negativos: 1. estadificacin de la
-Media de GC: 2. enfermedad ya que provee de
poco material para un estudio
exhaustivo. La incidencia de
metstasis en tumores <1 cm
fue del 20%.
La incidencia de metstasis
ganglionar en tumores in situ
fue del 7,6%.
Tafra L. (63) Multicenter trial of sentinel 529 Estudio prospectivo multicntrico -Marcaje: colorante+Tc sulfurado. -El estudio multivariante II II.3
Ann Surg 2001; node biopsy for breast cancer no randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 529. demostr una disminuci
233; 51-59. using both technetium sulfur diagnstica de la BSGC y anlisis -Pacientes con hallazgo de GC: 466. significativa en la ET con
colloid and isosulfan blue dye. de las variables relacionadas con -Verdaderos positivos: 122. pacientes mayores de 50 aos
la ET y FN. -Verdaderos negativos: 326. y una experiencia quirrgica
-Falsos negativos: 18. menor de 10 casos.
-Media de GC: 2,2. -El estudio univariante
-Tamao tumoral medio: NR. demostr una mayor incidencia
de FN en los tumores
localizados en los cuadrantes
internos.
Klimberg S. (7) Subareolar versus peritumoral 69 Estudio prospectivo no -Marcaje: colorante+Tc sulfurado. La inyeccin subareolar de II II.3
Ann Surg 1999; injection for location of the randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 69. istopo es tan eficaz como la
229: 860-865. sentinel lymph node. diagnstica de la BSGC que -Pacientes marcadas con colorante inyeccin peritumoral de
analiza la influencia en la ET de peritumoral con hallazgo de GC: 62. colorante.
la inyeccin peritumoral de -Pacientes marcadas con istopo La inyeccin subareolar con
colorante y la subareolar con subareolar con hallazgo de GC: 65. istopoes ms sencilla que la
istopo. peritumoral, especialmente en
lesiones no palpables, y no
presenta superposicin de
imgenes cuando el tumor
asiente en el cuadrante
superoexterno o cola de
Spencer.
Rull M. (58) Resultados de la biopsia del 100 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado. La BSGC es un mtodo II II.3
Rev Senol Patol ganglio centinela axilar en 100 randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 100. diagnstico apropiado para
Mam 2000; 13: pacientes con cncer de mama. diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 97. indicar la LA selectiva en
16-22. -Verdaderos positivos: 35. acientes con GC afectado.
-Verdaderos negativos: 60.
-Falsos negativos: 2.
-Media de GC: 2,0.
-Tamao tumoral medio: NR.
100
Acea B. (123) Biopsia selectiva del ganglio 31 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado. La BSGC puede predecir la II II.3
Cir Esp 2000; 68 centinela axilar en pacientes randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 31. presencia o ausencia de
(suppl 1): 35. con cncer de mama. diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 31. metstasis ganglionares con un
Resultados preliminares. -Verdaderos positivos: 8. alto valor predictivo negativo.
-Verdaderos negativos: 22.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: 2,4.
-Tamao tumoral medio: 1,5.
Jimnez J. (124) Ganglio centinela en cncer de 76 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La localizacin y biopsia del II II.3
Cir Esp 2000; 68 mama. Experiencia en el randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 76. GC es una tcnica de escasa
(suppl 1): 34-35. Instituto Valenciano de diagnstica de la BSGC. -Pacientes con hallazgo de GC: 70. morbilidad que puede predecir
Oncologa. -Verdaderos positivos: 23. con una precisin del 95,7% la
-Verdaderos negativos: 44. afectacin de ganglios axilares.
-Falsos negativos: 3.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Chao C. (78) Reliable lymphatic drainage to 2525 Estudio prospectivo multicntrico -Identificacin del GC axilar en Los cnceres de mama drenan II II.3
Am J Surg 2001; axillary sentinel lymph nodes no randomizado para evaluar la tumores centrales (95%), laterales a la axila independientemente
307-311. regardless of tumor location relacin entre localizacin (97%) y mediales (99%). de su localizacin mamaria.
within the breast. tumoral y la afectacin ganglionar -Incidencia de FN en tumores
axilar en enfermas sometidas a centrales (1,8%), laterales (10,7%) y
BSGC por un cncer de mama. mediales (9,4%).
Cody H (71). Complementarity of blue dye 966 Estudio prospectivo no -Estudio multivariante: la ET tras El marcaje con colorante e II II.3
Ann Surg Oncol and isotope in sentinel lymph randomizado para evaluar las marcaje con colorante slo se asoci istopo se complementan.
2001; 8: 13-19. node localization for breast variables clnicas relacionadas con tumores en cuadrantes externos. Los factores predictivos de ET
cancer: univariate and con la ET en enfermas sometidas La ET tras marcaje isotpico se en el marcaje con colorante e
multivariate analysis of 966 a BSGC por un cncer de mama. asoci slo a la inyeccin istopo se superponen pero no
procedures. intradrmica. La ET en el marcaje son idnticos.
combinado se asoci con la
linfogammagrafa positiva, la edad<
60 aos y la inyeccin intradrmica
del istopo.
McMasters K Defining the optimal surgeon 2148 Estudio multicntrico -Estudio multivariante: La ET en la Los cirujanos deberan realizar II II.3
(72). Experience for breast cancer multivariante para la seleccin de BSGC es mayor en mujeres menores al menos 20 casos con
Ann Surg 2001; sentinel lymph node biopsy: a las variables relacionadas con la de 50 aos, portadoras de tumores resultados aceptables antes de
234: 292-300. model for implementation of ET y FN en la BSGC. palpables y marcadas con colorante abandonar la LA.
new surgical techniques. e istipo.
-Los FN se incrementan
significativamente en tunores
localizados en el cuadrante
superoextrerno.
101
Liberman L (59). Percutaneous biopsy and 200 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La biopsia percutnea guiada II II.3
AJR 2001; 177: sentinel lymphadenectomy: randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 200. por ecografa y la BSGC
887-891. minimally invasive diagnosis diagnstica de la BSGC en fase -Pacientes con hallazgo de GC: 200. constituyen un mtodo
and treatment of nonpalpable teraputica en tunores no -Media de GC: 2. mnimamente invasivo para el
breast cancer. palpables de mama. -Tamao tumoral medio: 1,1. diagnstico y tratamiento de
tumores no palpables de
mama.
Donahue E (60). Sentinel node imaging and 42 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado La inyeccin subareolar de II II.3
Am J Surg 2001; biopsy in breast cancer randomizado para evaluacin intraparenquimatoso+colorante colorante identifica una va de
182: 426-428. patientes. diagnstica de BSGC subareolar. marcaje ganglionar con
comparando el marcaje isotpico -Pacientes estudiadas: 42. elevada tasa de xito.
intraparenquimatoso con el -Pacientes con hallazgo de GC: 42
subareolar con colorante. con el colorante y 41 con el istopo.
-Verdaderos positivos: 12.
-Verdaderos negativos: 29.
-Falsos negativos: 1.
-Media de GC: NR.
-Tamao tumoral medio: NR.
Tuthill L (154). Biopsy of sentinel lymph 104 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado +colorante. La BSGC es una alternativa II II.3
AJR 2001; 176: nodes guiaded by randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 104. eficaz a la LA en pacientes con
407-411. lumphoscintigraphic mapping diagnstica de la BSGC en fase -Pacientes con hallazgo de GC: 99. cncer de mama.
in patients with breast cancer. teraputica.
Liberman L. (36) Sentinel lymph node biopsy 33 Estudio prospectivo no -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La BSGC puede ser realizada II II.3
Radiology 1999; after percutaneus diagnosis of randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 33. en enfermas con cnceres de
211: 835-844 nonpalpable breast cancer. diagnstica de la BSGC en -Pacientes con hallazgo de GC: 30. mama no palpables.
enfermas con cncer de mama no -Media de GC: 1,6. LA ssociacin Tc+Azul
palpable -Tamao tumoral medio: 1,1. incrementa la ET.
Cox C (64). Learning curves for breast 2255 Estudio prospectivo no -Se precisan una media de 22 casos -El incremento en el volumen II II.3
J Am Coll Surg cancer sentinel lymph node randomizado que analiza las para alcanzar una deteccin del 90% de casos por cirujano mejora
2001; 193: 5932- mapping based on surgical curvas de aprendizaje de y 63 casos para conseguir el 95%. significativamente el xito en
6000. volume analysis. diferentes cirujanos en la -Los cirujanos que realizan menos la detreccin del GC.
realizacin de la BSGC. de 3 BSGC al mes tienen una
deteccin menor (86%) que los que
realizan entre 3-6 o ms de 6 casos
mensulaes (88% y 97 %,
respectivamente).
Derossis A (70). A trend analysis of the relative 2000 Estudio prospectivo no -El incremento en la deteccin -El incremento de la ET de la II II.3
J Am Coll Surg value of blue dye and isotope randomizado que analiza la isotpica mejora la ET en la BSGC BSGC se consigue gracias a la
2001; 193: 473- localization in 2000 influencia del marcaje combinado del 86% al 94% y disminuye la mejora en la identificacin del
478. consecutive cases of sentinel en la ET de la BSGC incidencia de FN del 9% al 3%. istopo.
node biopsy for breast cancer.
102
Bergkvist L (79). Multicentre study of detection 450 Estudio multicntrico prospectivo -El estudio multivariante identific a -La presencia de FN durante la II II.3
Br J Surg 2001; and false-negative rates in no randomizado para la la presencia de mltiples focos BSGC se relacionan con las
88: 1644-1648. sentinel node biopsy for breast identificacin de las variables tumorales y una fase S elevada con caractersticas biolgicas del
cancer. relacionadas con la presencia de un incremento significativo de los tumor y en menor medida con
FN en la BSGC. FN. la experiencia del cirujano.
-La experiencia del cirujano no
mostr una relacin significativa con
la incidencia de FN aunque estn
incrementados durante la primera
fase de la curva de aprendizaje.
Wong S (77). Sentinel lymph node biopsy for 1436 Estudio prospectivo no -La incidencia de FN fue mayor en La posibilidad de identificar II II.3
J Am Coll Surg breast cancer: impact of the randomizado para el estudio de al las pacientes con un solo GC aislado varios GC, cuando stos
2001; 192: 684- number of sentinel nodes influencia del nmero de GC (14%) que en aquellas con ms de existen, mejora la capacidad de
691. removed on the fase-negative resecados en la incidencia de FN. un GC identificado (4%). estadificacin de la BSGC y
rate. -El estudio multivariante demostr disminuye la presencia de FN.
que la utilizacin del mtodo
combinado es la variable que mejor
predice la identificacin de varios
GC.
103
2. Artculos que analizan la BSGC en localizaciones extra-axilaresi.
i
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
104
178: 360-361. ganglios interpectorales -Existi afectacin metatsica en 4 de las interpectorales pueden ser el lugar
pueden ser GC. siete enfermas con hallazgo de ganglio ms prximo de metstasis.
interpectoral y en 3 de ellas la afectacin Este hecho puede contribuir a falsos
ganglionar interpectoral fue la nica negativos en la BSGC.
metstasis linftica.
Noguchi M (156). Sentinel lymph node biopsy Artculo de revisin Las metstasis en la cadena mamaria interna La LA puede ser suprimida en la III
B J Surg 2002; 89: and breast cancer. bibliogrfica no sistemtica ocurren en un 7-15% de las pacientes axila prctica quirrgica rutinaria.
21-34 que analiza la eficacia tcnica negativas y en un 30-50% de las axilas La identificacin del GC en la
de la BSGC. positivas. cadena mamaria interna se encuentra
todava en perodo de investigacin.
Dupont E (98). Clinical relevance of Estudio prospective no 1470 -Se identificacron 36 (2,4%) GC en mamaria La deteccin de un GC en mamaria II.3
Am J Surg 2001; internal mammary node randomizado que analiza la interna de los cuales 5 (14%) se encontraban interna precisa de su biopsia para
182: 321-324. mapping as a guide to concordancia histolgica entre metastatizados. descartar su afectacin neoplsica y
radiation therapy. el GC de mamaria interna y la -Dos enfermas con afectacin metastsica del evitar la radioterapia regional.
linfadenectoma axilar. GC en mamaria interna no tuvieron
afectacin metastsica sin afectacin
ganglionar axilar.
Van der Ent F (99). Halsted revisited: internal Estudio prospective no 256 -Se identificaron 65 (25,3%) GC en mamaria LA BSGC en mamaria interna es II.3
Ann Surg 2001; 234: mammary sentinel lymph randomizado para evaluacin interna de los cuales 11 se encontraban posible sin complicaciones serias
79-84. node biopsy in breast de la BSGC en la afectacin de metastatizados. adicionales.
cancer. la cadena mamaria interna. -Tres enfermas con afectacin metastsica Esta tcnica mejora la estadificacin
del GC en mamria interna no tuvieron ganglionar en pacientes con cncer
afectacin ganglionar axilar. de mama e identifica subgrupos de
-Existieron 3 (8%) neumotrax como alto riesgo.
complicacin postoperatoria.
Sacchini V (157). Surgical approach of Estudio retrospectivo que 142 -Se realizaron 142 BSGC en mamaria interna La BSGC en mamaria interna puede III
J Am Coll Surg internal mammary lymph analiza las complicaciones sin que se registraran complicaciones llevarse a cabo como parte de la
2001; 193: 709-713. node biopsy. postoperatorias de la BSGC en mayores. tcnica quirrgica estndar sin un
mamaria interna en pacientes -En tres pacientes existi lesin pleural sin incremento de las complicaciones
con tumores en cuadrantes evidencia de neumotrax. postoperatorias.
internos o GC visible en -En un caso se lig la vena mamaria interna
mamaria interna. por un sangrado traumtico.
105
3. Artculos que analizan la BSGC en enfermas con tumores localmente avanzados y/o tratados con quimioterpia neoadyuvantej.
j
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
106
Am J Surg 2001; after neoadjuvant randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 31. incidencia de falsos negativos es
182: 407-410. chemotherapy for breast diagnstica de la BSGC en -Pacientes con hallazgo de GC: 29. similar a las mujeres que no reciben
cancer. enfermas con cncer de mama -Verdaderos positivos: 11. quimioterapia neoadyuvante
tratadas con quimioterapia -Verdaderos negativos: 18.
neoadyuvante. -Falsos negativos: 0.
Haid A (117). Is sentinel lymph node Estudio prospectivo no 33 -Marcaje: Tc sulfurado+colorante. La BSGC se muestra como un II.3
Cancer 2001; 92: biopsy reliable and randomizado para evaluacin -Pacientes estudiadas: 33. mtodo adecuado para la
1080-1084. indicated after preoperative diagnstica de la BSGC en -Pacientes con hallazgo de GC: 29. estadificacin de la axila en
chemotherapy in patients enfermas con cncer de mama -Verdaderos positivos: 18. enfermas con cncer de mama
with breast carcinoma? tratadas con quimioterapia -Verdaderos negativos: 11. sometidas a quimioterapia
neoadyuvante. -Falsos negativos: 0. neoadyuvante.
-Tamao tumoral medio: 3,3. La palpacin de adenopatas antes de
la quomioterapia se asocia a la no
identificacin del GC en la
gammagrafa preoperatoria.
107
4. Artculos que analizan la necesidad de LA en enfermas con afectacin del GCk.
k
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
108
afectacin de otros ganglikos
axilares.
Kamath V (104). Characteristics of the Estudio prospectivo no 101 - El estudio univariante identific como -Las pacientes con micrometstasis II.3
Arch Surg 2001; sentinel lymph node in randomizado que analiza las factores predictores de afectacin axilar el en el GC presentan un bajo riesgo de
136: 688-692. breast cancer predict further variables predictoras de tamao tumoral y metstasis mayores de 2 afectacin de otros ganglios axilares.
involvement of higher- afectacin neoplsica en mm en el GC. -La LA puede no ser necesaria en
echelon nodes in te axilla. ganglios no centinela. enfermas con micrometstasis en el
GC.
Rahusen F (110). Predictive factors for
Estudio prospectivo no 255 - El estudio univariante identific como -La incidencia en la afectacin de II.3
Arch Surg 2001; metastatic involvement of randomizado que analiza las factores predictores de afectacin axilar el otros granglios axilares se relaciona
136: 1059-1063. nonsentinel nodes in
variables predictoras de nmero de GC afectados y metstasis con el nmero de GC afectados y
patients with breast cancer.
afectacin neoplsica en mayores de 1 mm en el GC. con micrometstasis mayores de 1
ganglios no centinela. mm.
Sachdev U (140). Predictors of nonsentinel Estudio prospectivo no 190 -El estudio multivariante identific como -Existen predictores para la II.3
Am J Surg 2002; node metastasis in breast randomizado que analiza las factores predictores de afectacin axilar un afectacin de los gangliso no
183: 213-217. cancer patients. variables predictoras de tamao tumoral mayor de 2 cm, la presencia centinelas y pueden ser tiles para
afectacin neoplsica en de invasin linfovascular, la presencia de seleccionar aquellas enfermas en
ganglios no centinela. macrometstasis en el GC y el marcaje con donde la BSGC sla es inadecuada.
trazador isotpico.
Viale G (102). Histologic detection and Estudio prospectivo no 109 -El estudio multivariante identific como -Las enfermas con micrometstasis II.3
Cancer 2001; 92: clinical implications of randomizado que analiza las factores predictores de afectacin axilar la en el GC deben ser sometidas a LA
1378-1384. micrometastases in axillary variables predictoras de presencia de macrometstasis en el GC. para una correcta estadificacin a
sentinel lymph nodes for afectacin neoplsica en pesar de que existe baja incidencia
patients with breast ganglios no centinela en de afectacin de otros ganglios en
carcinoma. enfermas con afectacin presencia de micrometstasis
micometastsica del GC. menores de 1 mm.
109
5. Artculos de revisin sobre la BSGCl
l
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
110
Crowe P. (161) Management of the Estudio de revisin bibliogrfica no -ET: oscila entre el 66-94% con colorante, -Se precisan estudios randomizados para III
Aust N Z J Surg axilla in early sistemtica sobre las caractersticas 69-98% con istopo y 90-100% con el poder recomendar la BSGC como un
2000; 70: 288- breast cacer: is it tcnicas e histolgicas de la BSGC. mtodo combinado. procedimiento estndar.
296. time to change -Perodo de estudio: 1996-1998. -Incidencia de FN: oscila entre el 8% con
tack?. -N artculos revisados: 15. colorante, el 4% con istopo y el 4% con el
mtodo combinado.
Sakorafas G. (3) Sentinel lymph Estudio de revisin bibliogrfica no -ET: oscila entre el 66% (Giuliano 1994) y el Hasta la obtencin de datos a largo plazo, III
Am Surg 2000; node biopsy in sistemtica sobre las caractersticas 98% (Veronesi 1997). esta tcnica debera ser considerada
66: 667-674. breast cancer. tcnicas e histolgicas de la BSGC. -Incidencia de FN: oscila entre el 0% (Krag experimental y realizada por cirujanos con
-Perodo de estudio: 1993-1998. 1993) y el 5% (OHea 1998). experiencia.
-N artculos revisados: 12.
Giuliano A. (67) Mapping a pathway Estudio de revisin bibliogrfica no -ET: oscila entre el 66% (Giuliano 1994) y el No hay duda de que la BSGC puede III
Arch Surg 1999; for axillary staging. sistemtica sobre las caractersticas 98% (Veronesi 1997). predecir el estado ganglionar de las
134: 195-199. tcnicas e histolgicas de la BSGC. -Metstasis nica en GC: oscila entre el 27% enfermas con cncer de mama.
-Perodo de estudio: 1993-1998. (Koller 1998) y el 67% (Giuliano 1997). Los equipos que hayan realizado un
-N artculos revisados: 16. -Prediccin del estatus ganglionar: oscila nmero suficiente de BSGC con una
entre el 95% (OHea 1998) y el 100% buena prediccin del estatus ganglionar
(Giuliano 1997). pueden abandonar la LA rutinaria.
Simmons R (62). Review of sentinel Estudio de revisin bibliogrfica no Las curvas de aprendizaje en la BSGC Para la acrediatcin de un cirujano es III
J Am Coll Surg lymph node sistemtica sobre los criterios de muestran una identificacin del GC e n el necesaria la realizacin de 10-20 casos de
2001; 193: 206- credentialing: how acreditacin en la BSGC. 85% y na ncidencia de FN del 5% tras la BSGC seguida de LA cn una dentificacin
209. many cases are -Perodo de estudio: 1994-2000. realizacin de 10-20 casos. del 85% y una incidencia de FN inferior al
enough?. 5%.
111
6. Estudios que analizan la linfadenctoma axilar selectiva tras BSGCm
m
La clasificacin de la evidencia ha sido realizada segn los criterios de la US Preventive Task Force, tal como se expone en el Anexo 1.
112
-Complicaciones de la BSGC: no mencionadas.
-Recidivas: no hubo recidivas axilares.
Roumen R (112). Treatment of 100 patients Estudio prospectivo no 100 -Tcnica de marcaje: tecnecio+colorante. Cuando se adoptan los criterios II.3
Br J Surg 2001; 88: with sentinel node- randomizado en enfemas con -Pacientes estudiadas: 100. estrictos para la BSGC, esta tcnica
139-1643. negative breast cancer cncer de mama sometidas a -Pacientes sin afectacin del GC: 100 (en este es un procedimiento seguro para la
without further axillary BSGC sin LA. grupo slo se realiz BSGC). estadificacin axilar.
dissection. -Complicaciones de la LA: ninguna.
-Recidivas: 1 recidiva axilar en un seguimiento
medio de 24 meses.
Schrenk P (113). Follow-up of sentinel Estudio prospectivo no 247 -Tcnica de marcaje: tecnecio+colorante. La BSGC puede evaluar la II.3
J Surg Oncol 2001; node biopsy negative randomizado en enfemas con -Pacientes estudiadas: 247. estadificacin axilar en un grupo
77: 165-170. breast cancer patients cncer de mama sometidas a -Pacientes con hallazgo de GC: 227. seleccionado de enfermas.
without axillary lymph BSGC sin LA. -Pacientes con afectacin del GC: 82.
node dissection. -Pacientes sin afectacin del GC: 145 (en este
grupo slo se realiz BSGC).
-Complicaciones de la BSGC: 2 pacientes
(1,3%).
-Recidivas: no hubo recidivas axilares e un
seguimiento medio de 22 meses.
113
114
ANEXO 3: Artculos excluidos
115
Mariani G. J Nucl Med 2001; 42: 1198-1215. Estudio de medicina nuclear.
Sabel M. J Surg Oncol 2001; 77: 243-246. 42 Estudio AP de GC.
Bembenek A. Eur Radiol 2001; 11: 1191-1194. Estudio de medicina nuclear.
Allen B. N Z Med J 2001; 114: 233-236. 36 Estudio de medicina nuclear.
Hsueh E. World J Surg 2001; 25: 794-797. Estudio de medicina nuclear.
Torrenga H. J Clin Pathol 2001; 54: 550-552. 86 Estudio AP de GC.
Birdwell R. Radiology 2001; 220: 47-53. 136 Estudio de medicina nuclear.
Gulec S. Am Surg 2001; 67: 529-532. 157 Estudio AP de GC.
Canavese G. J Surg Oncol 2001; 77: 81-87. 212 Estudio AP de GC.
Valdes R. Nucl Med Commun 2001; 22: 579-586. 151 Estudio de medicina nuclear.
Krag D. World J Surg 2001; 25: 823-828. 145 Estudio de medicina nuclear.
Veronesi U. World J Surg 2001; 25: 806-808. 295 Estudio AP de GC.
Turner R. World J Surg 2001; 25: 798-805. Artculo de opinin.
Nieweg O. World J Surg 2001; 25: 780-788. Artculo de opinin.
McMasters K. Ann Surg 2001; 233: 676-687. 2206 Estudio de medicina nuclear.
Wong J. Clin Nucl Med 2001; 26: 502-505. 1 Caso clnico en Medicina nuclear.
Kane J. Ann Surg Oncol 2001; 8: 361-367. 150 Estudio AP de GC.
Watanabe T. Br J Surg 2001; 88: 704-707. 87 Estudio de medicina nuclear.
Rink T. Clin Nucl Med 2001; 26: 293-298. 123 Estudio de medicina nuclear.
Motomura K. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 141-145. 60 Estudio de medicina nuclear.
Hodgson N. Ann Surg Oncol 2001; 8: 133-137. 47 Estudio de medicina nuclear.
Rampaul R. Breast Cancer Res 2001; 3: 113-116. Estudio de medicina nuclear.
Tanis P. Breast Cancer Res 2001; 3: 109-112. Estudio de revisin histrica.
Cody H. Breast Cancer Res 2001; 3: 104-108. Artculo de opinin.
Weaver D. Adv Anat Pathol 2001; 8: 65-73. Estudio AP de GC.
Krausz Y. Nucl Med Commun 2001; 22: 25-32. 74 Estudio de medicina nuclear.
Singletary S. J Am Coll Surg 2001; 192: 220-230. Artculo de opinin.
Cserni G. Am Surg 2001; 67: 86-91. 60 Estudio AP de GC.
116
ANEXO 4: Consenso de la Asociacin Espaola de Cirujanos sobre Biopsia
del Ganglio Centinela en Cncer de Mama
Cuestiones consensuadas
7. Tras la dilucin en suero fisiolgico el volumen total variar entre 1 a 4 ml para inyeccin
peritumoral y menor de 0,5 ml en la intratumoral.
10. Aunque se pueden utilizar otros colorantes linfticos, el ms utilizado es el azul patente tipo
Linfazurn (isosulfn).
13. La biopsia del ganglio centinela cuando ha existido ciruga previa en la mama se debe
contemplar dentro de grupos de estudios prospectivos.
15. La gammagrafa positiva en mamaria interna sugiere la realizacin de biopsia de los ganglios de
la mamaria interna.
16. La biopsia positiva de ganglio de mamaria interna aconseja radioterapia en la cadena mamaria
interna.
117
18. Es obligatorio un consentimiento informado especfico y detallado para realizar biopsia de
ganglio centinela en el cncer de mama.
20. Ante micrometstasis en el ganglio centinela axilar se debe practicar linfadenectoma axilar
salvo que se participe en un estudio clnico prospectivo.
21. La acreditacin para realizar biopsia del ganglio centinela debe ser personal y de grupo.
22. La acreditacin para la prctica de esta tcnica afectar a cirujanos, mdicos nucleares y
patlogos.
23. Cada grupo de trabajo antes de abandonar la linfadenectoma axilar sistemtica debe validar la
tcnica mediante unos resultados mayores de un 90% de localizacin y menores o iguales al 5%
de falsos negativos, en un nmero de 50 casos. En caso de tutora este nmero se puede rebajar a
30 casos.
26. Estudio patolgico postoperatorio: cortes seriados del ganglio, o de todo el ganglio si es de
pequeo tamao, para tinciones con HE y reservar cortes para estudios e inmunohistoqumica
con citoqueratinas si los previos con HE son negativos.
118
ANEXO 5: Gua informativa sobre la BSGC para las enfermas con
cncer de mama (Modificado de la Gua de Prctica Clnica de la
CMA)
Estoy pendiente de ser tratada de mi tumor mamario Qu procedimientos se utilizan para saber si
el tumor se ha diseminado a mis ganglios linfticos?
Los ganglios linfticos forman parte de un sistema que conduce un lquido, denominado linfa, a travs de
todos el organismo. Cuando un tumor de mama se disemina, sus clulas se trasladan hacia los ganglios
linfticos situados en la axila. Mediante la extirpacin de estos ganglios linfticos de la axila y su estudio
bajo un microscopio, los mdicos pueden obtener informacin sobre la extensin del tumor en ese
momento. Descubrir si los ganglios son positivos (contienen clulas tumorales) o negativos (no
contienen clulas tumorales) ayudar a determinar el mejor tratamiento para usted despus de la
intervencin quirrgica. La extirpacin de los ganglios linfticos de la axila tambin reduce el riesgo que
su tumor surga de nuevo en la axila.
Durante la biopsia del ganglio centinela se inyecta un lquido radioactivo y un colorante alrededor del
tumor mamario que sern transportados hacia los ganglios de la axila. El primer ganglio al cual llegan
estos marcadores se define como ganglio centinela y ser extraido por el cirujano para ser analizado.
Si el ganglio centinela es positivo (contiene clulas tumorales) es posible que otros ganglios de la axila
tambin presenten afectacin por la enfermedad. Si el ganglio centinela es negativo (no contiene clulas
tumorales) es probable que otros ganglios de la axila tampoco se encuentren afectados. De esta forma el
ganglio centinela nos informa de la afectacin o no del resto de ganglios de la axila.
Si usted realiza la biopsia del ganglio centinela podr prevenir los efectos secundarios de la
linfadenectoma axilar. Estos efectos secundarios son la limitacin en el movimiento del hombro, el dolor,
la falta de sensibilidad en la axila y parte interna del brazo, y el linfedema (hinchazn del brazo).
Cuando se realiza la biopsia del ganglio centinela hay un pequeo riesgo, generalmente menor del 5%, de
no encontrar clulas tumorales en su interior pero s presentes en otros ganglios de la axila. Este evento se
define como falso negativo ya que la tcnica falla en la identificacin del verdadero estado ganglionar.
La trascendencia del falso negativo es que puede afectar a la decisin en el tratamiento o incrementar el
riesgo de recaida de la enfermedad.
Si el ganglio centinela contiene clulas tumorales es posible que otros ganglios de la axila tambin se
encuentren afectados por la enfermedad y por ello es aconsejable realizar una linfadenectoma axilar.
119
Si usted ha sido sometida a radioterapia en la mama no debera someterse a la biopsia del ganglio
centinela. Tampoco debera realizar esta tcnica si usted tiene ganglios axilares palpables, tumores de
mama de gran tamao o tumores con ms de una localizacin en la mama, o bien si ha realizado una
reduccin mamaria en el pasado.
La biopsia del ganglio centinela es un nuevo procedimiento quirrgico que necesita una experiencia
acreditada por parte del cirujano. El aprendizaje de esta tcnica precisa de la realizacin de un nmero
suficiente de intervenciones que permita al cirujano adquirir la experiencia necesaria en la identificacin
del ganglio centinela y su correlacin con el estado ganglionar axilar. Cuando un cirujano inicia su
experiencia en la biopsia del ganglio centinela tambin realiza simultneamente una linfadenectoma
axilar en todas las enfermas. Se ha sugerido que un cirujano debe realizar, al menos, 30 intervenciones
quirrgicas con una identificacin del ganglio centinela del 85% y una incidencia de falsos negativos
igual o inferior al 5%.
120
ANEXO 6: Documentos jurdicos y ticos
DOCUMENTOS JURIDICOS
Ley 14/1986, de 25 de Abril, General de Sanidadn.
Artculo 60.
2. Los ensayos clnicos debern realizarse en condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la
persona y a los postulados ticos que afecten a la investigacin biomdica en la que resultan afectados
seres humanos, siguindose a estos efectos los contenidos en la declaracin de Helsinki y sucesivas
declaraciones que actualicen los referidos postulados.
5. En el caso de ensayos clnicos sin inters teraputico particular para el sujeto de la experimentacin, el
consentimiento costar siempre por escrito.
Artculo 110.
Corresponde a la Administracin Sanitaria del Estado valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las
tecnologas relevantes para la salud y la asistencia sanitaria.
Real Decreto 561/1993, de 16 de Abril, por el que se establecen los requisitos para la realizacin de
Ensayos Clnicos con Medicamentoso.
Artculo 1. mbito de aplicacin. Este Real Decreto se refiere a todos los ensayos clnicos con
medicamentos o productos en fase de investigacin clnica que se realicen en Espaa, incluyendo
radiofrmacos, hemoderivados, alergenos, plantas medicinales y todas aquellas sustancias consideradas
como medicamentos en el artculo 8 de la Ley 25/1990 del Medicamento.
Real Decreto 63/1995, de 20 de Enero, sobre Ordenacin de Prestaciones Sanitarias del Sistema
Nacional de Saludp.
Artculo 2. Punto 3.
En todo caso, no se consideran incluidas en las prestaciones sanitarias aquellas atenciones, actividades o
servicios en la que concurra alguna de las siguientes circunstancias:
n
B.O.E. n 102 de 29 de abril de 1986.
o
B.O.E. n 114 de 13 de Mayo de 1993.
p
Las Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de salud. Normativa Reguladora. 2 Edicin.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Centro de Publicaciones. Madrid 1999.
121
a) Que no exista suficiente evidencia cientfica sobre su seguridad y eficacia clnicas o que hayan
quedado manifiestamente superadas por otras disponibles.
b) Que no est suficientemente probada su contribucin eficaz a la prevencin, tratamiento o curacin
de las enfermedades, conservacin o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminacin o
disminucin del dolor y el sufrimiento.
La incorporacin de nuevas prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, con cargo a la
Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad, se realizar mediante Real Decreto, previo
informe del Consejo Interterritorial del Sistema de Salud y dictamen del Consejo de Estado y se tendr en
cuenta su eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad teraputicas, las ventajas y alternativas asistenciales, el
cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales.
1. Obxeto
O presente decreto ten por obxeto a regulacin dos ensaios clnicos que se realicen no mbito da
Comunidade Autnoma de Galicia, sen prexuzo do establecido no R.D. 561/1993, do 16 de Abril
polo que se establecen os requisitos para a realizacin de ensaios clnicos con medicamentos, e
demais disposicins que sexan de aplicacin.
2. Conceptos bsicos
Considrase ensaio clnico toda avaliacin experimental dun producto, substancia, medicamento,
tcnica diagnstica ou teraputica que a travs da sa aplicacin a seres humanos pretenda varola-la
sa eficacia e seguridade.
Ley Gallega reguladora del Consentimiento Informado y de la Historia Clnica de los Pacientes
Titulo II
Del consentimiento informado
Artculo 3. Definicin
1. A los efectos de esta ley, se entiende por consentimiento informado la conformidad expresada por el
paciente, manifestada por escrito, y tras la obtencin de una informacin adecuada, para la realizacin de
un procedimiento diagnstico o teraputico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes,
notorios o considerables.
La prestacin del consentimiento informado es un derecho del paciente y su obtencin es un
deber del mdico.
2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el apartado anterior, todo paciente tiene derecho a la informacin
general que se establece en el artculo 10.5 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
q
Normativa Sanitaria Galega. Xunta de GaliciaSecretara Xeralda Consellera de sanidade e servicios
Sociais. Santiago 1999.
122
El consentimiento lo deber solicitar el mdico designado por el centro sanitario para la atencin
al paciente o el que practique la intervencin diagnstica o teraputica.
El paciente tendr tambin derecho a que se tome en consideracin su voluntad, expresada con
anticipacin ante el personal facultativo del centro sanitario, cuando no se encuentre en situacin de
manifestarla en el momento de la intervencin y conste por escrito debidamente firmada.
1. La informacin ser habitualmente verbal y constar adems por escrito en aquellos actos diagnsticos
y teraputicos que entraen un riesgo considerable para el paciente.
3. La informacin se facilitar con antelacin suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir
libremente.
4. La informacin ser objetiva, especfica y adecuada al procedimiento, evitando los aspectos alarmistas
que puedan incidir negativamente en el paciente.
Ley 21/2000, de Catalua, sobre los derechos de informacin relativos a la salud, la autonoma del
paciente y la documentacin clnica.
(Aprobada por el Parlamento cataln el 21 de diciembre de 2000. Entr en vigor el 12 de enero de 2001)
CAPITULO 4
Respeto al derecho a la autonoma del paciente
123
Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
2. Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere, con carcter general, el previo consentimiento de
los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse despus de que el paciente reciba una
informacin adecuada, se har por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libre mente, despus de recibir la informacin adecuada,
entre las opciones clnicas disponibles.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la
Ley. Su negativa al tratamiento constar por escrito.
5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado fsico o sobre su salud de
manera leal y verdadera, as como el de colaborar en su obtencin, especialmente cuando sean necesarios
por razones de inters pblico o con motivo de la asistencia sanitaria.
6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial est obligado no slo a la correcta prestacin
de sus tcnicas, sino al cumplimiento de los deberes de informacin y de documentacin clnica, y al
respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
7. La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la documentacin clnica est obligada a
guardar la reserva debida.
Artculo 3. Definiciones.
Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educacin y promocin de la salud, de
prevencin de enfermedades y de informacin sanitaria.
Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y est sometida a cuidados profesionales para el
mantenimiento o recuperacin de su salud.
Mdico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la informacin y la asistencia sanitaria
del paciente o del usuario, con el carcter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su
atencin e informacin durante el proceso asisitencial, sin perjuicio de otros profesionales que participan
en las actuaciones asistenciales.
Libre eleccin: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o ms
alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los trminos y
condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su salud,
toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Adems,
toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La informacin, que como
regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como
mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.
124
2. La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se
comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas
vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tcita.
2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de
comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal.
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender la
informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las
personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un
estado de necesidad teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del mdico para actuar
profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su
propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el mdico dejar
constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas
vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del
afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones
propias del caso.
2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos
siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en general,
aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin
negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en
el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de
carcter general, y tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los
procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o de
investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente
manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se res petar su voluntad haciendo constar su
renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su con sentimiento previo para la
intervencin.
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la salud del
paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
125
a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En
todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley
Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo de 24 horas siempre que
dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es posible
con seguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las
personas vinculadas de hecho a l.
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la asistencia,
o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de
representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas a l por razones familiares o de
hecho.
5. La prestacin del consentimiento por representacin ser adecuada a las circunstancias y proporcionada
a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad
personal. El paciente participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso
sanitario.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
d) Las contraindicaciones.
126
DOCUMENTOS ETICOS
Convenio para la proteccin de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a
las aplicaciones de la biologa y la medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la
biomedicina). Oviedo 4 de Abril de 1997r.
Artculo 17.
Proteccin de las personas que no tengan capacidad para expresar su consentimiento a un
experimento.
r
Entra en vigor en Espaa el 1 de Enero de 2000 (B.O.E. n 251 de 2-10-99 y B.O.E. n 270 de 11-11-
99).
s
Este documento carece de fuerza jurdica vinculante.
127
Informe Belmont. Principios ticos y recomendaciones para la proteccin de las personas objeto de
la experimentacint.
Adoptado por la Comisin Nacional para la proteccin de las personas objeto de la experimentacin
mdica y de la conducta (Estados Unidos, 1987).
t
Biotica Prctica. Legislacin y Jurisprudencia. Colex. Madrid 2000. Pgina 146.
u
Aprobado en la Asamblea General de la OMC el 25 de Septiembre de 1999.
128
ANEXO 7: Documentos de Consentimiento Informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Art. 10 de la Ley General de Sanidad (25-4-1986)
MANIFIESTO:
Que he sido informado/a por el Dr./a.
En fecha . (y que me ha sido entregada copia de la informacin) sobre la
naturaleza y propsitos de la LINFOGAMMAGRAFIA PARA LA DETECCION DEL
GANGLIO CENTINELA AXILAR, procedimientos, beneficios, riesgos y alternativas,
habiendo tenido ocasin de aclarar las dudas que me han surgido.
CONSIENTO:
A los facultativos del Servicio de .
A que me practiquen el procedimiento referido (descrito en el anverso) y las pruebas
complementarias necesarias. Soy conocedor/a de que en caso de urgencia o por causas
imprevistas podrn realizarse las actuaciones mdicas necesarias para mantenerme con
vida o evitarme un dao.
S que en cualquier momento puedo revocar mi consentimiento.
129
LINFOGAMMAGRAFIA PARA LA DETECCION DEL GANGLIO CENTINELA
AXILAR
El ganglio centinela es aquel ganglio situado en la axila que recibe en primera instancia el
drenaje linftico proveniente de la mama y por ello, en mujeres diagnosticadas de neoplasias
mamarias, puede predecir la afectacin de los ganglios axilares.
Esta prueba se realiza con fines de validacin (investigacin), y no evitar la realizacin
de la linfadenectoma axilar. La informacin suministrada por este estudio establecer si esta
tcnica puede ser utilizada como alternativa a la linfadenectoma axilar. Permite, adems,
establecer con mayor seguridad la ausencia de enfermedad en pacientes sin afectacin
ganglionar aparente con tcnicas convencionales. La tcnica est contraindicada en mujeres
embarazadas o en lactancia.
La identificacin del ganglio centinela por linfogammagrafa se realiza en quirfano y
precisa de un marcaje antes de la intervencin quirrgica, por lo que ser necesario realizar:
a) Inoculacin de una sustancia radioactiva en la zona de la lesin mamaria, o bien en la
cicatriz de la biopsia cuando sta se ha realizado, seguida de una gammagrafa para la
localizacin exacta del ganglio centinela.
b) Administracin de un colorante al lado de la areola para teir el ganglio centinela de
coloracin azul.
Durante la intervencin, el cirujano utiliza una sonda especial que detecta la
radioactividad y permite identificar el ganglio con colorante; seguidamente proceder a la
extirpacin del resto de ganglios situados en la axila.
A pesar de una adecuada indicacin y realizacin de la tcnica, pueden presentarse
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a
todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento y entre los que
destacan los siguientes:
Graves y poco frecuentes:
- El 1% de las pacientes presentan algn tipo de alergia al colorante. Excepcionalmente se
produce una reaccin alrgica grave (anafilaxis) que precisar de un manejo especial en el
quirfano.
Poco graves y frecuentes:
- La utilizacin del colorante puede provocar una irritacin local en la piel que se hace
intensa durante las primeras 24-48 horas y que desaparece progresivamente durante las 2-3
primeras semanas.
- Hematoma (acumulacin de sangre) y seroma (acumulacin de linfa) en la herida
quirrgica.
- Durante las primeras 24 horas eliminar el colorante por la orina y sta se teir de color
azul o verde.
Poco graves y poco frecuentes:
- Cicatriz hipertrfica en la herida.
- Tatuaje en la zona de inoculacin del colorante.
Si usted, o algn familiar, desea mayor informacin, no dude en consultar a
cualquiera de los mdicos del servicio que le atienden.
RIESGOS PERSONALIZADOS
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BIOPSIA SELECTIVA DEL GANGLIO CENTINELA EN NEOPLASIA MAMARIA
Esta intervencin se realiza ante una lesin mamaria con riesgo de afectacin en los ganglios
linfticos. Consiste en la extirpacin de uno o ms ganglios en la axila o en la cadena de la mamaria
interna (al lado del esternn) para saber si estn afectados por la enfermedad. Se precisa marcar el ganglio
centinela antes de la operacin para que el cirujano pueda identificarlo en quirfano, por lo que ser
necesario realizar:
a. Inoculacin de una sustancia radioactiva en la zona de la lesin mamaria, o bien en la cicatriz de la
biopsia cuando sta se ha realizado, seguida de una gammagrafa para la localizacin exacta del
ganglio centinela.
b. Administracin de un colorante al lado de la areola para teir el ganglio centinela de coloracin azul.
Durante la operacin, el cirujano busca el ganglio centinela con una sonda especial que detecta la
radioactividad y puede identificarlo visualmente con el colorante. Si este ganglio no presenta afectacin
no precisar ms intervencin quirrgica en la axila, en caso contrario se le aconsejar la realizacin de
una linfadenectoma. Si la intervencin se practica bajo anestesia local puede realizarse de forma
ambulatoria y slo precisar cuidados locales de la herida y revisin en consulta externa. Si precisa
anestesia general podr ser necesario su ingreso durante 24-48 horas.
La alternativa a la biopsia del ganglio centinela es la linfadenectoma axilar (extirpacin completa de
los ganglios de la axila), que al ser ms agresiva conlleva mayor incidencia de complicaciones y/o
secuelas.
A pesar de una adecuada indicacin y realizacin de la tcnica, pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y
sistemas, como otros especficos del procedimiento y entre los que destacan los siguientes:
a) Graves y poco frecuentes:
- Falso negativo: hallazgo de un ganglio centinela sin enfermedad en presencia de otros ganglios
axilares afectados. Puede ocurrir error de la tcnica, que se sita por debajo del 2-3% y significa
que aunque existe la enfermedad en los ganglios con esta tcnica no ha podido ser detectada.
- El 1% de las pacientes presentan algn tipo de alergia al colorante. Excepcionalmente se produce
una reaccin alrgica grave (anafilaxis) que precisar de un manejo especial en el quirfano.
b) Poco graves y frecuentes:
- La utilizacin del colorante puede provocar una irritacin local en la piel que se hace intensa
durante las primeras 24-48 horas y que desaparece progresivamente durante las 2-3 primeras
semanas.
- Hematoma (acumulacin de sangre) y seroma (acumulacin de linfa) en la herida quirrgica.
- Durante las primeras 24 horas eliminar el colorante por la orina y sta se teir de color azul o
verde.
c) Poco graves y poco frecuentes:
- A pesar de un correcto marcaje y una cuidadosa diseccin, en algunos casos no se identifica el
ganglio centinela y por ello, al no poder aplicarse la tcnica, se valorar la realizacin de una
linfadenectoma axilar. La ausencia de ganglio centinela tras el marcaje acontece en menos del 5%
de los casos.
- Cicatriz hipertrfica en la herida.
- Tatuaje en la zona de inoculacin del colorante.
- Linfedema leve (hinchazn) del miembro superior.
Algunas de estas complicaciones pueden llegar a requerir una reintervencin, generalmente de
urgencia, que incluye un riesgo de gravedad.
Si usted, o algn familiar, desea mayor informacin, no dude en consultar a cualquiera de los
mdicos del Servicio que le atienden.
RIESGOS PERSONALIZADOS:
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