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VILLARREAL
1
ENERO 2006
2
Gracias a Dios, quien
nos dio la oportunidad
de encontrarnos, de
compartir,
acompaarnos y de
reconocer su presencia
3
INDICE
Introduccin
CAPITULO 1
CAPTULO II
4
2.1 Prensin Lateral.
2.3 Prensin Cilndrica.
2.4 Prensin Esfrica.
CAPTULO III
3. Evaluacin.
3.1 Procedimiento para la evaluacin.
CAPTULO IV
4. Estadios de Evaluacin.
CAPTULO V
Requisitos
CAPTULO VI
Recursos Tcnicos.
CAPTULO VII
Conclusiones
Recomendaciones
Bibliografa.
Anexos
5
INTRODUCCIN
6
conocido en la historia de la Preeducacin Neurolgica
hasta la actualidad.
7
Luego de haberlo estudiado y entendido, le dimos al final
una interpretacin personal, tras lo cual empezamos a
aplicarlo en nuestros pacientes, esperando encontrar los
resultados que preconizaba Brunnstrom en su libro. Para
nuestra alegra y satisfaccin, Brunnstrom result ser un
excelente aporte a nuestros conocimientos que orient
an mejor nuestra visin sobre la reeducacin
neurolgica; de modo que pas a formar parte de nuestro
protocolo de tratamiento junto a los mtodos ya
practicados (Bobath y Kabat).
8
nuestras manos con un contenido que aunque
desconocido estimulante y comprometedor.
9
CAPTULO 1
CARACTERSTICAS DE LA MOTRICIDAD DE
PACIENTES CON HEMIPLEJIA
10
central que regula las respuestas motoras se encuentra
interferida la motilidad se hace mas primaria
producindose un retroceso a una etapa de desarrollo
anterior (Jackson 1884, Fay 1946, 1955)
11
voluntario, y el tratamiento depende de la fase de
recuperacin alcanzada.
12
Fig.: 1
Fig. : 2
En la figura 2 Observamos que podemos utilizar esta
respuesta con la finalidad de influenciar en la extensin de
codo, sobre todo para iniciar la sensacin del movimiento.
Posteriormente se debe disminuir la extensin de la
cabeza, reforzando en forma cada vez ms voluntaria. As
mismo, esta postura nos puede servir para disminuir el
patrn flexor de miembro inferior como tambin para
Cabe mencionar que algunos estudiosos sostienen que
los tnicos cervicales simtrico y asimtrico se
mantienen inhibidos y que se utilizan automticamente
en situaciones de esfuerzo voluntario o durante
actividades que impliquen resistencia mxima.
13
y los propioceptores de cuello influencian en la aferencia
del tono extensor; tambin podramos agregar que al
activar la extensin de cabeza se favorece a la activacin
de la cadena recta y cruzada posterior.
Fig.: 3
Este movimiento de elevacin de pelvis, se usa con cierta frecuencia desde la fase
aguda por la necesidad de evacuacin e higiene. Fig. : 3
Fig. : 4
14
Influencia de Tnico Cervical Simtrico
Colocamos al paciente en supino con la cabeza en extensin,
llevamos el miembro superior perpendicular al suelo, y en esa
postura le pedimos al paciente no dejar caerse brazo, luego que
realice una proyeccin hacia arriba. A medida que soltamos el
brazo y estimulamos tctil mente la zona del trceps, dando la
orden de tratar de llevar el brazo hacia arriba podremos
observar aumento del tono extensor que nos permitir conquistar
la extensin de codo. Fig. : 4
Fig. : 5
15
Este fenmeno puede ser abordado en diferentes
posturas como sentado, de rodillas o en bipedestacin.
Asimismo, los beneficios son mltiples como variedad de
motricidad en los miembros superiores como por
ejemplo: Podemos aprovecharla para iniciar movimientos
de apertura de mano, movimientos individualizados de
dedos, rotaciones de hombro, mejor disociacin de la
abduccin de hombro, etc.
.
El fenmeno de Souques precede al control voluntario
de hombro, a la extensin del codo, a la extensin de
mueca y a la apertura de dedos.
Fig. : 6
Fig. : 6
1.3. REFLEJO TNICO LUMBAR
16
cadena cruzada ya sea extensora u flexora.
Fig. : 7 Llevaremos al paciente en forma asistida a la
rotacin del tronco hacia la izquierda, generando
potenciales extensores los cuales sern aprovechados
para solicitar a la paciente que empuje en esa diagonal,
favoreciendo la proyeccin anterior y a la extensin de
codo.
Fig. : 7
Progresivamente
esta maniobra debe
ser libre y
posteriormente
resistida. Fig. : 8
17
encuentre el tono muscular, mayor posibilidades que las
sinergias estn presentes, ests hacen su aparicin en la
fase sub.-aguda o estadio dos, manifestndose en los
componentes mas fuertes como son la extensin de
rodilla y flexin de codo. Las sinergias se exacerban al
intento de realizar un movimiento voluntario en otra
parte del cuerpo, al estrs, al intento de realizar una
actividad nueva que fijan o alteran la postura de una o
varias partes del cuerpo.
1.4.1. SINERGIAS
En la Sinergia Flexora de
Miembro Superior
encontramos los siguientes
componentes: Fig. : 9
Retraccin o
Elevacin Cintura
Escapular.
Rotacin Externa de
Hombro.
Abduccin
Fig. : 9 de Hombro
18
SINERGIA EXTENSORA DE MIEMBRO SUPERIOR
Fig. . 10
Componentes de la Sinergia Extensora de
Miembro Superior:
Descenso ,retraccin y antepulsin de hombro
Rotacin interna de hombro
Aduccin de hombro.
Extensin de codo
Pronacin de antebrazo
Fig. : 10
Fig. .
12
Fig. : 11
Componentes de la Sinergia Flexora de Miembro Inferior:
Elevacin de pelvis
Abduccin y rotacin externa de cadera
Flexin de rodilla
Dorsiflexin con inversin de tobillo. Fig. : 11-12
Dorsiflexin de dedos
19
SINERGIA EXTENSORA DE MIEMBRO INFERIOR
Componentes de la
Sinergia Extensora:
Aduccin y rotacin
interna de cadera
Extensin de rodilla
Flexin plantar con
inversin de tobillo
Flexin de dedos.
Fig. : 13
Fig. : 13
20
1.4.2 SINCINESIAS
FENOMENO DE RAIMISTE
Fenmeno de abduccin
21
El fenmeno de Abduccin es reproducible en miembros
inferiores como en miembros superiores. Fig. : 15- 16
22
Fig. : 15 Fig. : 16
Fenmeno de adduccin
23
En posicin supina, con los brazos cruzados sobre el
pecho y las piernas separadas, se le pide al paciente que
mueva la extremidad no afectada hacia la extremidad
afectada. A este movimiento se opone fuertemente el
examinador, que ejercer resistencia en el medio de la
extremidad. Cuando el paciente intenta realizar el
movimiento que se le pide, aparece una adduccin
asociada de la extremidad. Fig. : 17
Fig. : 17
24
Es posible reproducir sincinsias para supinadores,
pronadores, extensores de dedo del dedo gordo etc.Fig. :
18
Fig. : 18
25
se inhibiera en la extremidad afectada debido a que la
abduccin pertenece a la sinergia flexora. Esto es as
hasta cierto punto, ya que es ms fcil provocar la
abduccin como una reaccin asociada que la adduccin.
Sin embargo, debe existir otra fuerza que posee una
influencia ms fuerte que las sinergias, o no se
materializa abduccin alguna.
Fig. : 19
26
1.5. LA REACCIN POSITIVA DE SOSTN
27
Fig. : 20 Fig. : 21
Este mismo principio utilizamos para activar la extensin
de codo sobre todo cuando el paciente curse con
alteracin de la sensibilidad superficial y profunda.
28
Fig. : 22
Fig. : 23
29
Para reforzar la dorsiflexin de tobillo durante la marcha,
Fig. . 24
Fig. :
24
30
de apoyo, es requisito para que se den las respuestas de
ajuste postural. En el fenmeno de inclinacin, el
paciente lateraliza el tronco hacia el lado afectado,
debido a que la informacin propioceptiva a partir del
isquion del hemicuerpo afectado no es percibida
adecuadamente, y no permiten el ajuste postural del
hemicuerpo sano (informacin propioceptiva a travs de
vas cruzadas).
31
los niveles superiores del sistema nervioso central. Esta
reaccin se transforma en mecanismos ms y ms
elaborados hasta el desarrollo de la funcin de la mano
humana adulta.
32
dedos; antes de este momento la extensin de los dedos
era lenta y dbil.
33
reflejo de prensin. Este se consigue mediante una
presin profunda dirigida distal mente sobre ciertas
reas de la superficie palmar de la mano y dedos. Es
imperativo que el estmulo se mueva en direccin distal,
porque un estimulo dirigido proximalmente no produce
efecto. La zona reflexgena empieza en la superficie
palmar de la mueca e incluye la mayora de la palma
(excepto la parte cubital). La respuesta se obtiene sobre
las articulaciones metacarpo falngicas e Inter.
falngicas de los cinco dedos; es mas dbil sobre las
articulaciones del pulgar. La respuesta de estas reas
locales consiste en la flexin de la articulacin o
articulaciones sobre las que acta el estmulo. Una
respuesta positiva en cualquier refuerza
momentneamente la reaccin de otras reas locales. Un
estmulo entre los dedos (cualquiera que sean) en
direccin en palma dorsal provoca la adduccin de los
dedos vecinos.
34
Fig.:26 Regiones de
la palma de la mano,
en las que se puede
provocar el reflejo de
prensin. ( Seyffarth
y Denny Brown,
1948)
35
palma de la mano, aparecen pequeos movimientos de
prensin orientados a coger el objeto esto se le conoce
como tentativas forzadas.
Fig. 27
36
Normalmente los impulsos neuromusculares de carcter
opuesto se mantienen en equilibrio, pero en presencia de
patologa dicho equilibrio se puede alterar. Si el origen
de un grupo de impulsos est afectado patolgicamente y
el grupo antagonista esta intacto, una funcin motora
debilitada puede aparecer debido a la superactividad del
mecanismo intacto. A nivel cortical la reaccin instintiva
de prensin y la reaccin instintiva de retraccin
constituyen un par antagonista (Denny Brown 1956).
CAPTULO II
37
tiempo muy complicado y muy simple. Es complicado
porque se lleva a cabo mediante la accin coordinada de
varios msculos y el movimiento alrededor de las
articulaciones del hombro y del codo. Es simple porque
es estereotipado y preciso. El Movimiento de prensin es
un vector en el espacio con direccin y amplitud
(Apostolos Georgopoulos).
Fig.: 28 Por lo
general la
extensin de
mueca est
acompaada de
una mano en
puo, donde es
posible la
prensin por
aumento del tono
Fig.:29 Es posible el cierre de la mano por incremento
38
del tono pero no es posible la liberacin de ninguno de
los dedos, es posible la apertura con una flexin asistida
de mueca
Fig. : 30
39
El movimiento depende de los conocimientos del lugar
que ocupa el cuerpo en el espacio, de donde pretende
dirigirse y de la seleccin de un plan para conseguirlo.
Una vez seleccionado el plan debe conservarse en la
memoria hasta el momento adecuado y por ltimo deben
producirse instrucciones para poner en funcionamiento el
Fig. : 31
Fig. : 32
Prensin Cilndrica
La persona tiene la
capacidad de coger
objetos medianos como
un vaso, una tasa, as
mismo de soltar el
objeto mediante
40
2.4 Prensin Esfrica
Fig. . :
33
41
42
43
3.1. PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN
44
En el llenado de la ficha se coloca si el paciente percibe o
no estas sensaciones en el miembro a evaluar.
Adems de ello, es muy importante evaluar la
percepcin sensitiva en los diferentes puntos de apoyo
como son los isquion en la posicin de sedente, la planta
del pie en la bipedestacin, taln de la mano en las
posturas en las cuales hace funcin de apoyo; ya que de
estos depender las respuestas de ajuste postural.
45
hemos establecido que en miembro superior el principal
componente es la flexin de codo y pasamos pos alto los
componentes de cintura escapular o de hombro.
ESTADIOS DE BRUNNSTROM
46
Fig 34
47
Fig. : 35
FASE III
48
Fig 36
FASE IV
49
Fig. : 37
Fig. : 38
En la mano:
1.-Es necesario que sea capaz de realizar una
prensin lateral.
Fig. : 39
50
Fig. : 39
FASE V
51
Fig. . 40
Fig. : 41
52
Realizar prensin palmar, posiblemente prensin
cilndrica y esfrica
dbilmente, con funcionabilidad limitada por la
pobre o lenta apertura de dedos. Fig. 42 - 43
Fig.: 42
Fig.: 43
Fase VI
53
dista. El paciente debe realizar los patrones de
movimientos seleccionados.
Fig.: 44
Fig. : 45
54
Patrones seleccionados para miembro inferior:
Fig. : 46
55
Fig. : 47 Fig.
. : 48
56
CAPTULO V
57
buscaremos lograr que el paciente perciba el segmento a
trabajar, que perciba los movimientos que el segmento o
articulacin es capaz de realizar, an si fuera en forma
asistida total o parcialmente.
58
subaguda del cuadro, ya que por malas maniobras,
podramos ocasionar la inflamacin o desgarro de partes
blandas (hombro principalmente).
CAPTULO VI
59
cognitivas, es indispensable encontrar un cdigo de
comunicacin,
Proyeccin anterior consideramos que es un
recurso muy importante sobre todo para los
momentos de disociacin, este movimiento no tiene
influencia o no forma parte de ninguna de las
sinergias (por contraccin del serrato mayor) e
Iniciacin del movimiento (Kabat) requisito
indispensable para que el paciente tenga una
representacin mental del movimiento que
queremos conseguir adems de la sensacin y
percepcin del segmento o eje a trabajar.
Resistencia (Kabat) con el principio
neurofisiolgico , que msculos potentes irradian
energa hacia los mas dbiles , la resistencia debe
ser tal , que pueda activar al msculo proximal de la
cadena neuromuscular por irradiacin.
60
CAPTULO VII
7.1.1. FASE I II
61
Para iniciar la mas mnima respuesta tenemos que
utilizar una serie de recursos que han sido propuestos
indirectamente por diferentes metodologas, digo
indirectamente porque la intencionalidad para la cual
fueron propuesta no se enfocan desde el punto de vista,
de iniciar un movimiento entre comillas aislado , sino
muchas veces con la finalidad de conquistar una funcin,
pero para lograr una funcin es necesario tener
respuestas mnimas elementales como son las diversas
contracciones que en un futura sern secunciales.
62
El objetivo de llegar a la fase tres, es tratar de que el
paciente sea capaz de reproducir voluntariamente las
diferentes sinergias tanto en miembro superior como en
miembro inferior, hay tener presente que muchos
pacientes llegan con mucho esfuerzo a la fase tres y nos
es posible mayores avances o la meseta se prolonga
demasiado, por lo general son pacientes con gran
alteracin de las percepciones sobre todo la sensitiva
(tctil y propioceptiva).
7.1.3 FASE IV V VI
63
desde los ejes proximales hasta los dstales tanto rectos
como cruzados. Luego estos se disocian en superiores e
inferiores (totales) que tienen la capacidad de activarse
en direcciones contrarias.
64
CONCLUSIONES
65
En el tratamiento de los pacientes hemipljicos, con
grandes alteraciones sensoperceptuales y cognitivas
(afasias, alteracin de la visin, audicin, los llamados
multi impedidos) deberamos plantearnos como objetivo
mnimo una funcionabilidad con la participacin de
mecanismos anormales de movimiento, es decir, llegar por lo menos a la
fase tres; y negarnos a dejarlos en una fase dos o uno, en las cuales el
paciente terminara deteriorndose aun mas.
66
RECOMENDACIONES
67
BIBLIOGRAFA
68
pacientes con hemipleja.
ANEXOS
69
BIOGRAFA
70
eran inusuales para ese tiempo ya que lo realizaban los
terapistas. Las tcnicas de Lings se convirtieron en el
fundamento para muchos de los tratamientos que Miss
Brumnstrom usara en su futura trabajo. En el instituto,
se gradu en calistenia con excelencias el 30 de mayo de
1919 con el titulo de director de gimnasia.
71
El 26 de noviembre de 1934 a la edad d 36 aos Anna
Signe Sofa Brumnstrom se convirti en ciudadana de los
estados unidos y cambio su nombre oficialmente a Signe
Brumnstrom.
72
teniente.
73