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Cyiruga plstica

reparadora
Liliana S. Cuturello 10
E n el curso de los ltimos treinta aos la
ciruga plstica y reparadora experi-
ment grandes avances en sus tcnicas gra-
aos, el doctor Jos Marcelino Robles, y al
grupo de cirujanos plsticos que estuvo a mi
lado en todos estos aos y me ensearon la
cias al tesn de muchos especialistas; entre especialidad.
ellos destaco a quien fue mi jefe durante 18

PIEL

ESTRUCTURA queratinizacin progresiva, convirtindose en


corneocitos a partir del estrato granuloso; por
La piel est compuesta por la epidermis, lo tanto, las tres capas superiores se hallan
la dermis y la hipodermis (fig. 10-1). formadas por clulas muertas.
Existen dentro de la epidermis otras clu-
Epidermis las y estructuras como:

Su grosor es de 0,1 mm en promedio, pe- Melanocitos.


ro puede variar segn la localizacin ana- Clulas de Merkel.
tmica. Est formada por varias capas celu- Clulas de Langerhans.
lares que de superficie a profundidad son: Anexos: folculos pilosos, glndulas seb-
ceas y sudorparas.
Estrato crneo.
Estrato lcido. Dermis
Estrato granuloso.
Estrato espinoso. Est compuesta por:
Estrato basal. Estrato papilar o dermis papilar.
Estrato reticular o dermis reticular.
Las dos capas ms internas constituyen las
capas germinativas de la epidermis. Las clu- Hipodermis
las basales se dividen por mitosis continuas
y renuevan la piel cada veintisiete das. Estas Est conformada por clulas grasas en-
clulas migran progresivamente hacia la su- tre las cuales pasan los septos fibrosos que
perficie y se transforman en queratinocitos adhieren la dermis reticular a las fascias sub-
en el estrato espinoso. Ms tarde mueren por yacentes.
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Fig. 10-1. Esquema de la


piel.

IRRIGACIN c) Participa en la regulacin trmica.


d) Participa en la absorcin.
Arterias cutneas directas: irrigan la piel e) Participa en la sensibilidad.
sin intermedio subaponeurtico. f) Cumple una funcin esttica.
Arterias cutneas indirectas: atraviesan y
vascularizan los msculos antes de perfo-
rar la aponeurosis. CICATRIZACIN

INERVACIN La cicatrizacin cutnea consiste en el


cierre de una prdida de sustancia cutnea
La piel es el rgano responsable del tac- por un tejido conjuntivo y epitelial cicatrizal.
to; por lo tanto, est inervada por numero-
sos nervios sensitivos. Mecanismos de cicatrizacin
Este proceso atraviesa diferentes fases que
FISIOLOGA son:
Hemostasia: el traumatismo vulnerante
La piel es el rgano limtrofe entre el me- provoca necrosis celular y alteracin vas-
dio externo y el medio interno. Establece cular. La hemorragia se detiene rpida-
una unin entre el organismo y su entorno. mente por vasoconstriccin arterial a ni-
vel de los bordes de la herida.
Caractersticas funcionales Inflamacin: es una reaccin vascular y
de la piel celular inespecfica, que se produce ante
cualquier traumatismo (fsico, qumico o
a) La piel acta de protector contra: biolgico) y sirve para destruir algunos
Traumatismos mecnicos (choques, microorganismos contaminantes y el ma-
presin). terial extrao y necrtico, preparando la
Traumatismos trmicos (fro, calor). herida para su reparacin posterior.
Traumatismos qumicos. Epitelizacin: las heridas epidrmicas sa-
b) Barrera que impide: nan por migracin y mitosis de las clu-
Las prdidas hdricas. las basales situadas en reas vecinas, en
Las prdidas calricas. los folculos pilosos y las glndulas ane-
Las prdidas proteicas. xas. Los restos hsticos forman, junto con
La invasin bacteriana. el exudado de fibrina y los leucocitos, un
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cogulo que por deshidratacin se con- borde y se colocan mechas de compresas


vierte en costra, bajo la cual ocurre la epi- hmedas que se cambian cotidianamen-
telizacin. te. De no aparecer infeccin entre los 4 a
Neovascularizacin: es la responsable 7 das se cierran los puntos provisorios.
de la produccin de un buen tejido de Cicatrizacin secundaria: se origina
granulacin y de la recanalizacin de los cuando no se sutura la herida en forma
plexos capilares. inmediata. Las heridas se vendan para la
Contraccin: es el desplazamiento hsti- cicatrizacin espontnea.
co centrpeto de los mrgenes de la heri- Cicatrizacin hipertrfica y queloi-
da (la superficie cruenta disminuye de dea: los queloides son tumores drmicos
tamao y los mrgenes se aproximan ha- fibrosos, resultado de una cicatrizacin hi-
cia el centro). pertrfica.
Fibroplastia: se refiere al proceso de
produccin de colgeno y aumento de la Tratamiento del queloide
fuerza tensora de la cicatriz.
Colagenolisis: la cicatrizacin normal es Tratamientos farmacolgicos: corticotera-
un proceso equilibrado entre produc- pia, antihistamnicos orales.
cin y destruccin constantes de col- Tratamientos quirrgicos: exresis y sutu-
geno; de lo contrario, todos formaramos ra extraqueloidea, exresis y sutura intra-
queloides. queloidea, exresis e injerto del queloide.
Remodelacin (maduracin): a medi- Radioterapia: radioterapia superficial, cu-
da que madura la cicatriz se reponen las rieterapia.
fibras y estn sometidas a movimiento, Presoterapia: ropa compresiva, geles de
presin y otros factores mecnicos que siliconas, clips auriculares (queloide auri-
ayudan a orientarlas siguiendo las lneas cular).
de tensin de la piel. Otros mtodos: lser de CO2, Nd-Yag o
argn, crioterapia, crenoterapia, kinesiote-
Diferentes tipos de cicatrizacin rapia.

Cicatrizacin primaria: sutura. Tratamiento de las cicatrices


Cicatrizacin primaria retardada: en hipertrficas
herida sucia o infectada se efecta la lim-
pieza, se aplican hilos provisorios en cada Es slo farmacolgico.

QUEMADURAS

Las quemaduras son heridas que poseen Sntoma cardinal: dolor.


caractersticas tridimensionales. Esto signifi- Curacin espontnea en 5 das.
ca que una quemadura presenta en el mis-
mo plano, extensin y profundidad. De segundo grado o drmicas
Afectan la epidermis y la capa ms
CLASIFICACIN superficial de la dermis.
Clasificacin segn su profundidad Las ampollas son el sntoma ms influ-
(fig. 10-2) yente en el diagnstico.
Dolorosa al aire ambiental.
De primer grado o epidrmicas Retorno venoso a la presin, normal.
Al halar el pelo, ste levanta una seccin
Incluyen slo la epidermis. de piel.
No producen secuelas histolgicas per- Escarotoma no necesaria.
manentes. Remisin en 14 a 21 das.
Signo cardinal: eritema. Secuela de despigmentacin.
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Fig. 10-2. Clasificacin de las quemaduras segn su profundidad.

De segundo grado profundo De cuarto grado


Involucra la epidermis y toda la dermis Se refieren a quemaduras en las cuales el
(capas superficial y profunda). dao se extiende a estructuras profundas
Relativamente dolorosa, depende de la ma- como msculos, tendones, huesos, etc. El
sa de terminaciones nerviosas sensitivas tratamiento puede incluir desbridamiento
cutneas quemadas. o quizs amputacin.
Fenmeno de retorno capilar, por presin
retardado.
Al halar el pelo, ste se desprende fcil- Clasificacin del doctor Benaim
mente.
Puede requerir escarotoma. Superficial tipo A: pueden ser de primer
Si en 21 das no epiteliza, se obtienen grado o segundo grado, epidrmicas y dr-
mejores resultados con desbridamiento o micas superficiales. Presentan dolor inten-
autoinjerto. so, eritema y ampollas. En las eritematosas,
Despigmentacin cutnea. la destruccin es mnima, producindose
Deformidades y retracciones cicatrizales una descamacin de la capa crnea de la
groseras. epidermis; el resto de los elementos cut-
Hipertrofia cicatrizal. neos no sufren alteracin. Las flictenula-
res se caracterizan por la aparicin de am-
De tercer grado o de espesor pollas debido a la salida del plasma a tra-
total vs de la pared de los capilares del plexo
superficial que, por efectos de la quema-
Comprenden la epidermis, la dermis y el dura, tienen alterada su permeabilidad.
tejido celular subcutneo. Asimismo, este plasma provoca un edema
Indolora blanquecina o marrn oscuro. de los tejidos circundantes. La irritacin y
Apergaminada o correosa. la compresin de las terminaciones ner-
Vasos trombosados. viosas son las causales de dolor.
Compromete la totalidad de la piel. Intermedia tipo AB: hipoalgesia y superfi-
Tratamiento quirrgico obligado. cie algo plida. La epidermis y la parte
Necesita escarotoma. superficial de la dermis destruida presen-
Puede requerir amputacin. tan un color blanquecino, que con el co-
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rrer de los das empieza a necrosarse for- TRATAMIENTO QUIRRGICO


mando una escara tipo AB. Esta quema- DE LAS QUEMADURAS
dura no presenta ampollas pero s edema
y al estar destruidas las terminaciones ner- Instrumental y materiales
viosas, la quemadura es poco dolorosa
(fig. 10-3). El instrumentador debe preparar la mesa
Profunda tipo B: indolora, blanquecina, de acuerdo con la etapa del tratamiento de
marrn y correosa al tacto. Tanto epidermis la quemadura. Adems del instrumental es-
como dermis se encuentran destruidas, con pecfico que se detalla ms adelante, deber
un color marrn negruzco acartonado, y disponer del siguiente instrumental:
dan origen a la escara. Hay analgesia por
destruccin completa de los elementos 1 Pote para antisptico.
nerviosos cutneos. Si el tejido necrosado 2 Pinzas porta hisopo.
abarca una zona extensa, el tratamiento 4 o 6 Pinzas Backhaus.
apropiado es el injerto, pues dejar que la 2 Mangos de bistur: No 3 y 4.
epitelizacin evolucione sola implicara 1 Tijera Metzenbaum delicada.
serias cicatrices retrctiles y ulceraciones 2 Tijeras Mayo: curva y recta.
crnicas (fig. 10-4). 1 Pinza Adson Brown.
1 Pinza Adson sin dientes.
Clasificacin etiolgica 1 Pinza dientecillos.
4 Pinzas Halsted.
Por agentes elctricos o qumicos: cidos 4 Pinzas Kocher rectas cortas.
corrosivos y cal viva. 1 Portaagujas corto delicado.
Por calor seco: la llama y el flash (ignicin
inesperada de hornos y estufas). Materiales
Por calor hmedo: producida por lquidos
calientes. Yodopovidona jabonosa.
Por radiacin: radiaciones ionizantes (hor- Hojas de bistur No 15 y 23 o 24.
nos de microondas). Bol mediano y grande con solucin fisio-
Por rayos ultravioletas: artificiales (lmpa- lgica.
ras) o rayos solares. Nitrofurazona lquida.
Por exposicin a radioactividad. Sulfadiacina de plata.

Fig. 10-3. A. Quemadura


por contacto con alquitrn.
B. Obsrvense quemaduras
ABA (intermedia superfi-
cial) en la frente y quema-
duras ABB (intermedia pro-
funda) en la mejilla. (Con
autorizacin de Gustavo
Pressacco.) A B

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Fig. 10-4. Gran quemado.


(Con autorizacin de Gus-
tavo Pressacco.)

Pomada de colagenasa. piel y la lentitud del retorno venoso. Tam-


Vendas camisetas (de gasa). bin pueden dificultar la expansin torcica
Ovata. y perjudicar la respiracin.
Papel film. Para contrarrestar esta situacin se reco-
Apsito Marino. mienda practicar la escarotoma que consis-
te en hacer una incisin en plena escara y
Sutura llegar en profundidad hasta la aponeurosis
si fuera necesario. Tal operacin relaja la
Nailon monofilamento 5-0 o 6-0 con aguja tensin y facilita la circulacin (fig. 10-5).
reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm Estas incisiones siguen el eje mayor del
(slo para los injertos que van fijados). rea a tratar. En las manos y los dedos se
realizan en las regiones laterales para no
lesionar tendones o nervios.
Tcnica quirrgica Todas las extremidades deben ser evalua-
das con el flujmetro ultrasnico Doppler,
Anestesia: general. especialmente en quemaduras circulares. Si
Posicin del paciente: el decbito de- los flujos estn ausentes se debe escaroto-
pende de la localizacin de la quemadura. mizar de urgencia para liberar la escara
Preparacin del campo operatorio: constrictiva subyacente.
se realiza lavado previo de la zona a tratar
con yodopovidona jabonosa diluida. Escarectoma
Colocacin de campos: segn la ubica-
cin de la quemadura a tratar. Es la eliminacin temprana de los tejidos
muertos. La escarectoma quirrgica se pue-
Escarotoma de efectuar con:

Las quemaduras profundas que cubren Navaja.


completamente el trax o las extremidades Dermtomo.
pueden provocar, por la constriccin pro- Bistur.
gresiva de la escara, trastornos circulatorios Dermoabrasin.
en las porciones distales (manos y pies) que Rayo lser.
se manifiestan por el color ciantico de la Electrocauterio.
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A B

Fig. 10-5. A. Escara profunda en rea de flexin.


B y C. Escarotoma para relajar la tensin y faci-
litar la relajacin. (Con autorizacin de Gustavo
Pressacco.) C

Tipos de escarectoma de plata. Su aplicacin exige minuciosidad


y un ambiente hmedo.
Escisin tangencial: se realiza pasando en Inyeccin subescara: se inyecta la enzima
forma sucesiva la navaja o el dermtomo por debajo de la escara. Tambin se usa
elctrico, para eliminar as finas capas de para la inyeccin de soluciones con anti-
tejido necrtico hasta encontrar un lecho biticos.
sano, que se distingue por el sangrado
puntiforme. Preparacin de la superficie
Escarectoma total: con cualquiera de los para injertos
instrumentos enumerados. Se quita el teji-
do necrtico hasta la aponeurosis y, a Mediante curaciones sucesivas se logra
veces, se la incluye. Cuando la escarecto- obtener un lecho liso, uniforme, limpio, rojo
ma se efecta en las extremidades se y sangrante apto para el injerto. Este lecho
puede utilizar un manguito hemosttico se prepara de distintas maneras.
para disminuir la hemorragia. En la primera etapa de las curaciones
Escarectoma en tiras: se reseca el tejido (tiempo sucio), el instrumentador debe en-
necrtico en tiras. Permite un mejor con- tregarle al cirujano gasas grandes embebi-
trol de la hemostasia. das en yodopovidona jabonosa diluida en
Escarectoma en damero: se extirpan cua- solucin fisiolgica para lavar toda la heri-
drados de 3 a 4 cm en forma progresiva da. Luego de secar la superficie con com-
para facilitar la hemostasia. presas de gasa, se cambian los guantes y se
Desbridamiento enzimtico: el empleo de procede a colocar vendas camisetas embe-
enzimas de diverso poder proteoltico y bidas en hipoclorito de sodio al 3 o 10% (el
mucoltico permite tambin eliminar el te- hipoclorito de sodio se diluye en solucin
jido necrtico y conservar indemnes las c- fisiolgica, en proporcin de 3 o 10 mL en
lulas sanas. 1000 mL de solucin fisiolgica); este ven-
Aplicacin en superficie: se utilizan fibroli- daje ayudar a la hemostasia. Despus de
sinas y subtilisina. Se han combinado tam- unos minutos se lo retira y se coloca sulfa-
bin con cremas tpicas de sulfadiacina diacina de plata con vendaje de esponja de
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poliuretano sujeta con venda camiseta. Al- Se abre el sobre que contiene la lmina
gunos cirujanos prefieren aplicar sobre la sobre la mesa de instrumentacin, se la
sulfadiacina de plata apsitos Marino y ven- hidrata agregando 2 mL de solucin fisio-
da camiseta. lgica dentro del sobre de polietileno y se
Cuando el lecho est granulado se puede lo deja actuar un par de minutos.
reemplazar la venda de esponja de poliure- Se colocan las lminas superpuestas a mo-
tano por papel film. do de techo de tejas sobrepasando en
Para evitar fibrosis se untan las heridas 2 cm los bordes de la herida y se efecta
con pomada de colagenasa. un vendaje compresivo.
Si el injerto va a ser aplicado sobre un A las 72 horas se retira el vendaje y se deja
lecho granulado, se reseca todo el contorno la herida expuesta. Se cura diariamente
a nivel de la piel sana con bistur, se empa- con antibitico spray.
rejan las granulaciones pasando la navaja de Se recortan con tijera los bordes que se
plano y se realiza hemostasia con compre- irn levantando por la piel subyacente re-
sas hmedas. constituida.
Cuando existe fibrosis de la herida se Este material de curacin no acusa proble-
incide el contorno hasta el plano subcut- mas inmunolgicos por su corta actuacin.
neo, luego se toma el macizo fibrogranulo-
so con una pinza Kocher y se desprende del INJERTOS
plano subyacente con bistur, cuidando de
no dejar ningn resto fibroso. Todos los agentes tpicos antimicrobianos
afectan de forma adversa la cicatrizacin
de la herida y reepitelizacin, por lo que
Dermis porcina requieren un mantenimiento diario. La
solucin son los autoinjertos (fig. 10-6).
Sobre un lecho que no va a ser injertado Las zonas dadoras para los autoinjertos
se puede colocar dermis porcina liofilizada son los muslos, las piernas, los brazos, la
estril para acelerar su epitelizacin. espalda y, en casos especiales, el cuero
Se efectan todas las etapas que caracte- cabelludo extrado del propio paciente.
rizan la injertacin: Autoinjertos de piel total: estn consti-
tuidos por la piel en todo su espesor, pero
Antisepsia. desprovista en absoluto del tejido celular
Ausencia de cuerpos extraos. subcutneo.
No se debe utilizar en zonas infectadas o Autoinjertos de piel parcial: son los
con tejido necrtico si previamente no se que se extraen por medio de navajas o der-
han eliminado. mtomos. Pueden ser:

Epidermis

Fino

Autoinjerto
Dermis Mediano de piel
parcial

Grueso
Celular
subcutneo
Autoinjerto
de piel total

Fig. 10-6. Grosores de los autoinjertos cutneos.


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Injertos finos: de 2 a 3 dcimas de mm de grosor de la piel. Se extraen con bistur o


espesor. tijera Metzenbaum y se desgrasan con tijera
Injertos medianos: de 4 a 5 dcimas de mm muy delicada. La zona donante se debe
de espesor. suturar con nailon monofilamento 5-0 o 6-0
Injertos gruesos: de 6 a 8 dcimas de mm con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de
de espesor. 16 mm.
Si el injerto conseguido es fino, conviene
Instrumentos cortantes extenderlo sobre una lmina confecciona-
da con gasas de amplia malla, pues de es-
Navaja de Dufourmentel. ta manera se facilita su manejo y coloca-
Navaja de Finochietto (fig. 10-7A). cin. El injerto recin tomado se sumerge
Dermtomo de Humby. en solucin fisiolgica para evitar su dese-
Dermtomo de Schink. cacin.
Dermtomo de Pagett-Hood. Si el injerto es de mayor espesor, una vez
Dermtomo de Reese. retirado de la solucin fisiolgica se pue-
Electrodermtomo de Brown. de desplegar directamente sobre la super-
Electrodermtomo de Stryker. ficie cruenta y se pueden aplicar algunos
Electrodermtomo de Zimmer puntos de nailon monofilamento 6-0 para
(fig. 10-7B). mayor seguridad de su fijacin. En caso
Vacutomo de Barrer. de dficit de zonas dadoras se utilizan los
Dermtomo de Tanner. injertos en malla.
Dermtomo de Snchez (inspirado en el Injertos en malla de Tanner y Vandeput:
modelo de Taullard). se trata de injertos pasados por un instru-
mento que realiza incisiones paralelas ml-
Clasificacin de los injertos tiples. Al estirar el injerto, perpendicular-
mente a las incisiones, se obtiene una malla
Injertos epidrmicos de Reverdin: son constituida por delgadas bandas de piel.
injertos pequeos y finos extrados con
bistur. Comprenden todo el espesor de la Inmovilizacin de los injertos
epidermis.
Injertos de Ollier-Thiersch: son injertos Para los injertos cutneos se emplea la tc-
dermoepidrmicos obtenidos con navaja nica del apsito atado (Spadafora), que con-
o dermtomo, en forma de largas tiras de siste en colocar puntos en los bordes del
piel que cubren de una sola vez una super- injerto y anudarlos entre s por arriba del acol-
ficie relativamente extensa (fig. 10-8). chado de gasa.
Injertos cutneos de Wolfe-Krause: se En algunos injertos se practican perfora-
toman de 8 a 15 dcimas de milmetro del ciones para facilitar la secrecin de un exu-

A B
Fig. 10-7. A. Navaja de Finochietto. B. Electrodermtomo de Zimmer. (Con autorizacin de Patricia
Villani.)
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Cama especial para quemados.


Mesa de operaciones para quemados.
Hidroterapia.
Sistema mecanizado de traslado.
Cama de aire fluidificado.
Cmara hiperbrica.
Flujo laminar.

COLGAJOS
Se designa con este nombre a la porcin de
tejidos que est destinada a cubrir una prdi-
da de sustancia que no es suturable. Para que
esta funcin pueda ser cumplida es indispen-
sable que tenga una buena nutricin.

Clasificacin
a) Colgajos cutneos
Existen diferentes tipos (fig. 10-9):
Colgajo de rotacin: se aplica en defec-
tos triangulares, siendo el lado ms cor-
to parte del colgajo y el ms largo el ra-
dio del crculo.
Colgajo de avance: se avanzan los bor-
des de la escisin hasta que se unen.
Pueden ser rectangulares, doble avance
rectangular y en V-Y (fig. 10-10).
Colgajo de transposicin: el colgajo es
rectangular y tiene los bordes redondea-
dos.

Fig. 10-8. Extraccin de injerto de piel del ante- b) Colgajos tubulares


brazo con electrodrmatomo de Zimmer. (Con Resultan eficaces en el transporte de teji-
autorizacin de Patricia Villani.) dos a distancia. Las mrgenes laterales del
colgajo se suturan entre s formndose un
tubo cutneo (figs. 10-11 y 10-12).

dado residual. Las compresas hmedas favo- c) Colgajos musculocutneos


recen el drenaje por capilaridad. Una porcin cutnea vascularizada por
ramas perforantes musculocutneas se pue-
Vendaje de la zona donante de levantar con un msculo. El aporte san-
guneo puede consistir en un pedculo pre-
Vendas de nitrofurazona y rifamicina spray. dominante, varios pedculos escalonados o
Vendaje adhesivo de poliuretano. dos pedculos opuestos.
Tul graso. Los colgajos musculocutneos pueden
Tul de corticoide. ser tallados de diferentes maneras:
Colgajos en pennsula: la piel se levan-
EQUIPOS UTILIZADOS EN ta simultneamente con el msculo,
TRATAMIENTO DE QUEMADOS conservando un pedculo cutneo.
Isla cutnea con pedculo muscular:
En centros especializados se encuentran se separa la isla cutnea por encima del
equipos especiales para el tratamiento del msculo que mantiene un pedculo mus-
quemado: cular.
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Fig. 10-9. Colgajos cutneos. A. De rotacin. B y C. De avance. D. De transposicin.

Colgajo en isla vascular verdadera: el Colgajo safeno: se usa para cobertura


msculo que lleva la porcin cutnea de colgajos en rodilla.
se coloca en isla vascular verdadera Colgajo fasciocutneo de la regin del
sobre su pedculo. msculo recto interno: se utiliza para cu-
brir defectos del isquion.
Existen diversos tipos de colgajos muscu- Colgajo fasciocutneo escapular y pa-
locutneos. Vase Colgajos musculocutneos raescapular: se emplea para reconstruir
de dorsal ancho, de recto abdominal y de defectos de la axila, el hombro y re-
glteo mayor en reconstruccin mamaria. construccin de la mandbula.
Colgajo fasciocutneo lateral de bra-
d) Colgajos fasciocutneos zo: para cobertura de hombro, axila y
Consisten en piel, tejido celular subcut- codo.
neo y fascia subyacente, la cual es distinta de Colgajo fasciocutneo del antebrazo: se
la fascia subyacente que cubre el msculo. utiliza para cubrir defectos o cobertura
Entre los colgajos fasciocutneos se en- del codo, el antebrazo, la mueca, la
cuentran: mano y el pulgar.
Colgajo fasciocutneo del pie: se utiliza Colgajo fasciocutneo radial (colgajo
para defectos del taln, usando las zo- chino): se emplea como colgajo libre
nas medial y lateral del pie. osteocutneo y como colgajo fasciocu-
Colgajo fasciocutneo del gastrocne- tneo en defectos del dorso de la mano.
mio: se emplea para cubrir defectos de Colgajo fasciocutneo nasogeniano: su
la zona interna y proximal de la tibia. porcin inferior sirve como cobertura
Colgajo fasciocutneo basado en vasos de la porcin distal de la nariz, el labio
septocutneos: se utiliza para reconstruir superior e inferior y la cavidad intrao-
defectos de pantorrilla. ral. Su porcin superior se emplea para
Colgajo fasciocutneo anterolateral de cubrir la nariz.
muslo: se emplea como cobertura de la Colgajo de fascia temporoparietal: para
epfisis femoral, la ingle y las lceras de reconstruccin de la oreja y el cuero
presin. cabelludo.
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A B

C D

E F

Fig. 10-10. Colgajo de avance. A. lceras isquiticas. B. Marcacin y antisepsia. C. Colocacin de cam-
pos. D. Sutura del colgajo. E. Curacin. F. Inmovilizacin del colgajo (Spadafora). (Con autorizacin
de Graciela Visciglia.)

Colgajo mediofrontal: para cobertura arterias mayores de la pierna que transcu-


de la nariz, la regin infraorbitaria, el rren por el tabique intermuscular, perforan
prpado y la rbita. la fascia e irrigan el tejido celular subcut-
Colgajo inguinal: para cobertura del neo y la piel.
abdomen, el muslo y el dorso de la
mano. f) Colgajos mesovasculares
Un colgajo vascularizado en toda su lon-
e) Colgajos septocutneos gitud por las ramas procedentes del eje prin-
Son colgajos del miembro inferior en los cipal es un colgajo mesovascular axial con-
que la irrigacin sangunea procede de tres tinuo.
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Fig. 10-11. Preparacin de un colgajo tubulado. A. Incisiones en la zona dadora y tallado incluyen-
do piel y tejido celular. B. Colgajo desprendido. C. Sutura de los bordes creando el tubo. D. Cierre
del lecho cruento.

g) Principales colgajos microquirrgicos Colgajo de la pared torcica lateral: s-


La clasificacin puede coincidir con los lo como colgajo de vecindad.
colgajos fasciocutneos y se diferencian, co- Colgajo deltoide: se emplea en recons-
mo su nombre lo indica, por ser un proce- truccin de la mano y del segmento ce-
dimiento microquirrgico con el empleo de flico como colgajo libre.
microscopio. Colgajo antebraquial: colgajo chino. Se
Colgajo del temporal superior: para cue- lo utiliza en reconstrucciones de cuello,
ro cabelludo. cara, manos, pies, reconstruccin intra-
Colgajo deltopectoral: para reconstruc- oral y esfago cervical como colgajo li-
cin de cabeza y cuello. bre.
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distal de la tibia. Como colgajo libre en


reconstrucciones de la mano y la cara.
Colgajo safeno: se emplea en la vecin-
dad de la cara anterior e interna de la
rodilla, la regin popltea y el tercio
distal del muslo.

EXPANSIN CUTNEA

Esta tcnica se utiliza: a) cuando al intentar


el cierre del colgajo se observa gran esfuerzo
y tensin; b) ante la falta de 3 cm o menos
para aproximar los bordes; c) para crear el
bolsillo apropiado en una reconstruccin
Fig. 10-12. Traslado de un colgajo tubulado a la mamaria; d) para ampliar el bolsillo en la
cara. colocacin de una prtesis de pantorrilla.

Expansor
Colgajos inguinocrural y epigstrico:
para reconstruccin de la mano y del El expansor consiste en un depsito pro-
antebrazo. tsico de silicona donde se inyecta solucin
Colgajos escapulares: se utilizan en trac- fisiolgica por medio de una vlvula de lle-
ciones axilares como colgajo de vecin- nado.
dad y para cubiertas cutneas en gene-
ral como colgajo libre. Diferentes tipos de expansores
Colgajo safeno libre: en reconstruccin (fig. 10-13)
de manos y pies.
Colgajo dorsal del pie: puede cubrir pr- Rectangulares: para miembros y tronco.
didas cutneas en ambos malolos, el Redondos: para crneo, lesiones de forma
tendn de Aquiles, el taln y el tercio redonda y mama.

Fig. 10-13. A. Diferentes tipos de expansores. B. Expansin metdica (lenta). C. Expansin rpida
intraoperatoria. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e
Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)
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Ciruga plstica y reparadora 719

Media luna: para indicaciones especficas. te es fotografiado y marcado con marcador


Diferenciales: para indicaciones especfi- indeleble antes de la ciruga.
cas. Anestesia: general o neuroleptoanalge-
sia ms infiltracin local.
Instrumental y materiales Posicin del paciente: de acuerdo con
el lugar a expandir.
1 Pote para antisptico. Preparacin del campo quirrgico:
1 Pote para solucin anestsica (si se rea- se realiza antisepsia con yodopovidona so-
liza infiltracin local). lucin.
1 Pote grande para solucin fisiolgica. Colocacin de campos: segn el lugar a
2 Pinzas porta hisopos. expandir.
6 Pinzas Backhaus. Desarrollo: la incisin se debe efectuar
2 Mangos de bistur No 3 y 4. en piel sana. Sin embargo, el abordaje se
1 Tijera Metzenbaum larga. considera intralesional cuando la piel adya-
1 Tijera Metzenbaum delicada. cente es de mala calidad, adherente cicatri-
2 Tijeras Mayo: curva y recta. zal o hay un injerto antiguo.
1 Pinza Adson Brown. Tras el corte cutneo con bistur, se dise-
1 Pinza Adson sin dientes. can los bordes con tijera Metzenbaum y se
1 Pinza Adson con dientes de ratn. ampla el bolsillo con disectores romos de
1 Pinza dientecillos. diferentes arcos y longitudes. El bolsillo
4 Pinzas Halsted curvas. siempre debe ser ms amplio que el tamao
4 Pinzas Kocher rectas cortas. del expansor, se asegura la hemostasia y se
2 Pinzas Kocher rectas largas. colocan gasas grandes hmedas en su inte-
2 Separadores Farabeuf angostos. rior. Luego de unos minutos se retiran las
2 Separadores Farabeuf anchos. gasas y se procede a implantar el expansor
2 Valvas maleables angostas y medianas. con ayuda de una pinza Foerster (algunos
2 Pinzas Foerster: recta y curva. expansores como el de pantorrilla tienen un
2 Pinzas Bertola. bolsillo para facilitar su colocacin) dejando
2 Portaagujas delicados. afuera la vlvula de llenado. Se cierra el
2 Disectores romos. celular subcutneo con nailon monofila-
mento 4-0, se sutura la piel con nailon
Materiales monofilamento 5-0 y se inicia el llenado con
solucin fisiolgica y jeringas de 60 mL,
Clorhidrato de lidocana al 2% con epine- jeringas de autorellenado o bombas de lle-
frina o sin ella (opcional). nado.
Hojas de bistur No 15 y 23. El despegamiento puede ser submuscular
2 Jeringas de 10 mL. (frente, mamas, cuello y espalda) o subapo-
2 Jeringas de 60 mL. neurtico (miembros).
2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8. La expansin puede ser:
Electrocauterio.
Expansor seleccionado segn la zona a Expansin metdica (lenta): 10 a 20% de
tratar. llenado en el momento de la ciruga y un
llenado semanal hasta alcanzar el tamao
Suturas deseado. El perodo a expandir es de los
2 a los 6 meses. El expansor utilizado tie-
Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever- ne una vlvula autosellable de silicona que,
so cortante 3/8 de crculo de 20 mm. colocada subcutneamente a cierta distan-
Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- cia del expansor, permite su llenado con
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. agujas hipodrmicas desde el exterior.
Expansin rpida: se llena el expansor en
Tcnica quirrgica el acto quirrgico a su mximo volumen y
se lo deja actuar 20 minutos. Se lo vaca
Marcacin del paciente: en todas las y se procede al implante de la prtesis de-
intervenciones de ciruga plstica el pacien- finitiva.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
720 Instrumentacin quirrgica

Expansin con vlvula incorporada: el co a la simple extraccin de la vlvula,


expansor est protegido con una lmina que se lleva a cabo con anestesia local.
metlica que lo asla de la vlvula y evita Este expansor tiene un doble contenido y
su puncin. Conseguida la expansin ade- dos cavidades concntricas: en la externa
cuada, se lo sustituye por la prtesis defi- hay un gel de silicona y en la interna,
nitiva o se lo retira para emplear los teji- solucin fisiolgica. Esta cavidad se halla
dos expandidos. conectada a una vlvula por un pequeo
Expansor de Becker: en las reconstruccio- tubo que, al ser retirado, permite que se
nes mamarias sirve como prtesis definiti- cierre otra vlvula que lleva incorporado
va, relegando el segundo tiempo quirrgi- el expansor.

AURICULOPLASTIA

CIRUGA DEL PABELLN AURICULAR Orejas en asa


El pabelln auricular est situado en la re- La oreja en asa o prominente es bsica-
gin lateral de la cabeza, por detrs de la mente el alejamiento de la oreja de la cabe-
articulacin temporomandibular y por de- za. Esto puede ser producido por el aumen-
lante de la apfisis mastoides. Su porcin to del ngulo cefaloconchal o por el mayor
anterior y el tercio medio estn unidos a la tamao de la concha auricular. Esta defor-
cabeza, siendo las porciones restantes gene- midad se acenta ms cuando falta el ante-
ralmente libres (fig. 10-14). hlix, lo que determina que el borde auricu-
lar se proyecte an ms hacia fuera.

Instrumental y materiales
(Caja para orejas en asa, orejas en abduc-
cin y microtia).

1 Pote para antisptico.


1 Pote para solucin anestsica.
1 Pinza porta hisopo.
1 Mango de bistur N 3.
1 Pinza Adson Brown.
1 Pinza Adson con dientes de ratn.
1 Pinza Adson sin dientes.
1 Tijera Metzenbaum delicada.
2 Tijeras Mayo: recta y curva.
4 Pinzas Halsted rectas.
4 Pinzas Halsted curvas.
2 Pinzas Kocher rectas cortas.
2 Ganchos simples.
1 Portaagujas delicado.
2 Esptulas de Freer.
Fig. 10-14. Esquema del pabelln auricular nor-
1 Rascador de cartlago Dingman.
mal. 1. Hlix. 2. Raz del hlix. 3. Trago. 4. Antitra-
go. 5. Cisura intertrgica. 6. Lbulo. 7. Antehlix. Materiales
8. Rama inferior del antehlix. 9. Rama superior
del antehlix. 10. Fosa triangular. 11. Porcin su- Clorhidrato de lidocana al 2% con epine-
perior de la concha. 12. Porcin inferior de la frina.
concha. 13. Surco del hlix. 1 Jeringa de 10 mL.
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Ciruga plstica y reparadora 721

1 Aguja 15/5 y 2 agujas 50/8. 3-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo
Solucin fisiolgica. de 24 mm. Los puntos se introducen por el
Azul de metileno. borde remanente de la concha en su cara an-
Hoja de bistur No 15. terior, se clavan profundamente en el tronco
Electrocauterio. del msculo auricular posterior, se reintrodu-
Apsitos. cen a travs de la piel hasta alcanzar la cara
Venda camiseta. anterior y se dejan reparados (fig. 10-15E);
tres puntos son suficientes.
Suturas La oreja se lleva fcilmente hacia atrs y
se sutura el surco retroauricular con nailon
Nailon monofilamento 3-0 con aguja rever- monofilamento 5-0 con aguja reverso cortan-
so cortante 3/8 de crculo de 24 mm. te 3/8 de crculo de 16 mm, empleando su-
Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- tura intradrmica o surget. Luego se anudan
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. los puntos reparados por delante sobre un
capitn de gasa o esponja de poliuretano que
Tcnica quirrgica sirve de punto acolchonado (fig. 10-15F). Se
coloca gasa y apsitos sin ejercer presin y
Anestesia: general en nios y neurolep- se venda.
toanalgesia ms infiltracin local en adultos.
Posicin del paciente: decbito dorsal Orejas en abduccin
con la cabeza lavada con antelacin al acto
operatorio y el cabello sujeto con tela adhe- Las orejas en abduccin o en abanico son
siva o similar. la deformidad congnita ms frecuente de
Preparacin del campo quirrgico: los pabellones auriculares. Se debe corregir
se realiza antisepsia con yodopovidona so- el tercio superior de la oreja.
lucin.
Colocacin de campos: se coloca 1 cam- Tcnica quirrgica
po de Gillies, 2 campos grandes podlicos y
2 campos chicos de refuerzo a los costados La anestesia, la posicin del paciente, la
de la cabeza. preparacin del campo quirrgico y la coloca-
Desarrollo: se infiltra la oreja con clorhi- cin de campos es igual a la tcnica anterior.
drato de lidocana al 2% con epinefrina y en Una pequea incisin de 0,5 cm practica-
la cara anterior se marca el rea del cartlago da en la cara posteromedial de la oreja,
que se ha de extirpar con agujas 50/8 carga- paralela al surco retroauricular y junto al
das con azul de metileno (fig. 10-15A). Lue- pliegue intertragohelicoidal, permite intro-
go, se lleva la oreja hacia adelante y en la ducir una esptula de Freer o un rascador de
cara posterointerna se marca la piel que se cartlago Dingman que se utiliza para labrar
desea resecar (fig. 10-15B). La piel se incide un tnel en la superficie lateral del cartlago
profundamente con bistur N 3 y hoja No 15 auricular a lo largo del antehlix (fig. 10-16).
desde la extremidad superior hasta el lbulo Se abrir un segundo tnel en la lnea mar-
auricular (fig. 10-15C). El cartlago se seccio- cada en la concha si se considera necesaria
na con bistur en todo su espesor y, tras su correccin. Si existe protrusin del anti-
levantar el borde con pinza Adson Brown, se trago o del lbulo se puede prolongar el
diseca por detrs de l haciendo avanzar la tnel hasta la base del trago. El raspado se
tijera Metzenbaum delicada hasta alcanzar el adapta de manera progresiva al grado de
borde del antehlix y formar un bolsillo adelgazamiento y a la disminucin de la
hasta la marcacin de azul de metileno. Al- resistencia del cartlago a incurvarse.
gunos cirujanos efectan este despegamien- Terminada la correccin, se sutura la
to con esptula de Freer (fig. 10-15D); el incisin con dos puntos de nailon monofi-
plano es prcticamente exange. lamento 6-0 con aguja reverso cortante 3/8
Finalizada la reseccin del cartlago, se de crculo de 16 mm y se procede a la
asegura la hemostasia con electrocauterio y inmovilizacin de la oreja mediante puntos
se procede a la fijacin de la oreja con pun- acolchonados de nailon monofilamento 3-0
tos por transfixin de nailon monofilamento con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
722 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-15. Orejas en asa. A. Marcacin del cartlago a resecar desde la cara anterior. B. Marcacin de
la piel a extirpar en la cara posterointerna. C. Exposicin del cartlago. D. Diseccin del cartlago con
esptula de Freer. E. Fijacin de la oreja con 3 puntos por transfixin. F. Puntos anudados por delan-
te sobre un capitn de gasa o esponja de poliuretano.

24 mm. Se colocan apsitos y venda cami- Se debe preparar una mesa auxiliar para
seta sin ejercer compresin. tallado con:

Microtia - Agenesia auricular Mango de bistur No 3 y 4.


Hojas de bistur No 15 y 20.
La microtia es una deformidad que se Buril curvo.
puede manifestar aislada o asociada con Gubia.
otras malformaciones. Consiste en atresia Pinza diseccin corta.
del conducto auditivo externo con un resto Pinza Halsted recta.
cartilaginoso hipoplsico. Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
Instrumental y materiales especficos
Tcnica quirrgica de Brent
Hoja de celuloide.
Catter K-30. En una hoja de celuloide se prepara un
Fuelle para drenaje. molde dibujado del pabelln contralateral,
Nitrofurazona. se recorta y esteriliza.
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Ciruga plstica y reparadora 723

Anestesia: general.
Posicin del paciente: decbito dorsal.
Preparacin del campo quirrgico:
se efecta antisepsia con yodopovidona so-
lucin.
Colocacin de campos: se despliega 1
campo de Gillies, 2 campos grandes latera-
les toracoabdominales, 2 campos grandes
podlicos y 1 campo grande entre la cabeza
y la incisin costal.

Desarrollo:
1. Injerto de cartlago costal: a travs de una
incisin oblicua, de aproximadamente 8 a
10 cm y paralela al reborde costal, se
logra el acceso a los cartlagos costales
6, 7 y 8 (fig. 10-17). Es necesario sec-
cionar los msculos recto anterior y obli-
cuo mayor y exponer la rejilla costal car-
tilaginosa respetando su pericondrio. Con
la ayuda del molde se extirpa parte del 6o
y 7o cartlagos costales para el molde Fig. 10-16. Orejas en abduccin. Labrado del
bsico, parte del 8o cartlago para el talla- tnel e introduccin de un rascador de cartlago
do del hlix y una cua semilunar para para adelgazar el antehlix.
aumentar la profundidad de la concha si
el caso lo requiere (fig. 10-18).
Se deben evitar maniobras bruscas para Se comprueba la integridad pleural irri-
no causar desgarros pleurales. En este gando la herida con solucin fisiolgica y
tiempo se utilizan tijeras de punta roma. se solicita presin positiva al anestesilo-
La toma del injerto se envuelve en com- go. Si hay escape se introducir un cat-
presas de gasas hmedas con solucin ter K-30 a travs del desgarro pleural. Se
fisiolgica y se coloca en un recipiente procede a efectuar hemostasia cuidadosa
estril. y se practica el cierre por planos. Al fina-

Fig. 10-17. Microtia. Abordaje


para obtener injerto de cartla-
go costal.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
724 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-18. Microtia. Tallado del cartlago costal sobre la base de un molde de celuloide y sutura del
hlix sobre el molde bsico. En este caso se ha agregado una cua para profundizar la concha.

lizar la sntesis se retira el catter y se rea- zando el molde del celuloide. En el con-
liza la curacin plana de la herida. No se torno del bloque se talla un escaln sobre
deja drenaje. el que se sutura el hlix. Se sigue tallan-
2. Tallado del cartlago: mientras el ayudan- do el armazn de acuerdo con la piel dis-
te cierra la herida torcica, el cirujano ponible para cubrirlo (fig. 10-18).
talla el pabelln sobre una mesa auxiliar 3. Colocacin del injerto: despus de descu-
cubierta con un campo impermeable es- brir el campo quirrgico sobre la regin
tril. auricular y desplegar dos campos chicos
Se emplean bistures No 3 y 4 con hojas laterales de refuerzo en la cabeza, se di-
No 15 y 20, respectivamente, y un buril bujan los puntos de referencia con ayuda
curvo para tallar madera o una gubia. Se del molde de celuloide. Se incide por de-
extirpan los restos de tejido muscular lante del vestigio cartilaginoso y se pro-
adherido y se procede a tallar el 8o cart- cede a la elaboracin de un bolsillo cut-
lago adelgazndolo. Hay que evitar que neo mediante diseccin por debajo del
se fracture o se produzcan angulaciones plexo subdrmico. Se debe evitar el uso
al doblarlo. Se debe preservar el pericon- de adrenalina o clorhidrato de lidocana
drio sobre una de sus caras y se debe con epinefrina para poder ver la perfu-
doblar el cartlago con frecuencia para sin cutnea.
comprobar si su flexibilidad permite man- Se retira cuidadosamente el remanente
tener un contorno en espiral, que pueda cartilaginoso sin llegar a perforar la piel.
ser estabilizado mediante una sutura de Se introduce el armazn a travs de la
nailon monofilamento 4-0 con aguja incisin y se coloca en la posicin ade-
reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. cuada (fig. 10-19). Se observa la colo-
Posteriormente, se talla el bloque bsico racin de la piel para no provocar is-
sobre el 6o y 7o cartlagos costales utili- quemia.
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Ciruga plstica y reparadora 725

Fig. 10-19. Microtia. Colocacin del injerto. A. Marcacin con la ayuda del molde de celuloide. B. In-
cisin y diseccin del bolsillo cutneo. C. Injerto cartilaginoso introducido.

Se deja un drenaje aspirativo (catter K-30 5. Reconstruccin del trago (al 3er mes del
y fuelle para drenaje) y se cierra la inci- anterior): de la concha contralateral se
sin con puntos separados de nailon obtiene un injerto condrocutneo y un
monofilamento 5-0 con aguja reverso cor- injerto de piel retroauricular. En la oreja
tante 3/8 de crculo de 16 mm. Se colocan reconstruida se disea una incisin en J y
garbanzos de algodn, gasa o esponja se levanta la piel para crear un bolsillo que
con nitrofurazona estril entre los surcos recibir el injerto condrocutneo. Despus
y se cubre con gasa abundante y venda- de practicar hemostasia, se tapiza el sue-
je no compresivo. lo de la concha con el injerto de piel que
4. Transposicin del lbulo en segundo tiem- se sutura con nailon monofilamento 5-0 o
po (a los 3 meses): se realiza un colgajo 6-0 (fig. 10-21). Se inmoviliza con suturas
subcutneo que se sutura con nailon anudadas sobre una torunda de algodn
monofilamento 6-0 con aguja reverso cor- empapado en ungento antibitico. Se co-
tante 3/8 de crculo de 16 mm (fig. 10-20). locan vendajes no compresivos.

Fig. 10-20. Microtia. Transposicin del lbulo. A. Incisin. B. Diseccin. C. Sutura del lbulo al pabe-
lln reconstruido.

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726 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-21. Microtia. Reconstruccin del trago. De la oreja contralateral se obtiene un injerto condro-
cutneo para construir el trago y un injerto de piel retroauricular para tapizar el suelo de la concha.

6. Reconstruccin del surco retroauricular papado en nitrofurazona (fig. 10-22). Ven-


(al 3er mes del anterior): se efecta un daje no compresivo.
levantamiento cuidadoso del pabelln re-
construido a travs de una incisin mar- Microtia bilateral
ginal. Se diseca la piel de la regin mas-
toidea y del cuero cabelludo para realizar Cuando hay compromiso bilateral, el
la sutura, de modo que no quede una tamao de los pabellones se determina
zona injertada y visible sobre el rea mas- segn la cantidad de piel disponible y la
toidea situada detrs del pabelln. Se uti- forma se podr calcar de un patrn normal.
liza piel inguinal de espesor total, la cual Los pasos a seguir son iguales a los descri-
se fija con suturas de nailon monofilamen- tos; la diferencia radica en que se trata un
to 4-0 anudadas sobre gasa o algodn em- pabelln por vez cada tres meses.

Fig. 10-22. Microtia. Reconstruccin del surco retroauricular. A. Incisin marginal con bistur para
disecar la piel de la mastoides. B. Colocacin de un injerto de piel inguinal. C. Suturas de nailon 4-0
anudadas sobre gasa o algodn empapado en nitrofurazona.
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Ciruga plstica y reparadora 727

CIRUGA DE LA NARIZ

ANATOMA el pilar intermedio y el pilar lateral que otor-


ga consistencia al ala de la nariz (fig. 10-25).
La nariz, rgano con forma triangular, Hay cartlagos pequeos anexados a estos
situado en el centro del tercio medio de la que se llaman sesamoideos.
cara, est soportada por un esqueleto osteo- El tabique nasal es una estructura vertical
cartilaginoso. Comprende de superficie a y medial, que divide la nariz en dos com-
profundidad la piel que la recubre, el tejido partimientos. Est formado por la lmina
celular subcutneo, los msculos, el peri- perpendicular del etmoides, el vmer, la
condrio y el periostio, y en su parte ms cresta nasal del maxilar superior y del hueso
profunda la mucosa que tapiza las cavidades palatino, y el tabique nasal o cartlago cua-
nasales. drangular.
En el aspecto externo se observa el El aspecto interior de la nariz es intere-
puente nasal que corresponde a la glabela, sante desde el punto de vista quirrgico-fun-
el dorso constituido por huesos y cartlagos, cional. Por encima y por dentro del borde de
el rea localizada por encima de la punta la narina se encuentra la zona del vestbulo.
(supra tip), la punta nasal, la columela, el Hacia la parte externa se hallan los cornetes,
ngulo nasolabial, el surco nasogeniano, las de los cuales el inferior (hueso en s) puede
alas nasales y las narinas (fig. 10-23). obstaculizar o facilitar el paso del aire, y el
El esqueleto seo est formado por los cornete medio, que forma parte del hueso
huesos propios (que constituyen el dorso etmoides, puede influir en el componente
seo), las ramas montantes o ascendentes funcional del sistema.
del maxilar superior, la escotadura nasal del
maxilar, los huesos unguis y, por ltimo, la FISIOLOGA
espina nasal anterior compuesta por la arti-
culacin anterior de las apfisis palatinas del La nariz es la primera va area de con-
maxilar (fig. 10-24). duccin del aire.
El esqueleto cartilaginoso est integra- Funciona como un control de retroalimen-
do por los cartlagos triangulares, alares, tacin negativa mecnica para el acondi-
cuadrangular y sesamoideos (fig. 10-24). cionamiento del aire, que es necesario pa-
Los cartlagos laterales superiores o trian- ra la ventilacin alveolopulmonar.
gulares que, unidos al tabique en su lnea Es un mecanismo para calentar el aire ins-
media, forman el dorso cartilaginoso. pirado y controlar la temperatura corporal.
Los cartlagos laterales inferiores o alares Humidifica el aire inspirado.
tienen el pilar medial que compone la colu- Filtra el aire eliminando el polvo y los mi-
mela, las rodillas que marcan la punta nasal, croorganismos.

Fig. 10-23. Aspecto externo de la nariz, vista frontal y lateral.


Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
728 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-24. Esqueleto osteocartilaginoso de la nariz, vista frontal y lateral.

Ofrece resistencia a la invasin de la nariz nes, que proporciona una punta nasal acen-
y los senos paranasales por microorganis- tuada, deforme y de color roja o violcea.
mos patgenos y alrgenos en suspensin En algunos casos se puede malignizar.
en el aire. Los tumores ms frecuentes son el carcino-
ma basocelular, el espinocelular y el angio-
RINOFIMA sarcoma.

Es la hipertrofia de la piel con inflama- Tratamientos quirrgicos


cin crnica y aumento de los tejidos vascu-
lares con mltiples telangiectasias y comedo- Reseccin de segmentos de piel total: hasta
el esqueleto osteocartilaginoso. En ciertos
casos se puede practicar sutura directa,
pero existe el riesgo de que se dejen teji-
dos enfermos sin extirpar.
Decorticacin: se puede emplear la resec-
cin tangencial con bistur (shaving), pero
hay menor control de la hemostasia. El
empleo del electrocauterio permite un
mejor control de la hemorragia.
Dermoabrasin: puede ser usada para el
pulimento despus de la remocin con
electrocauterio a fin de preparar el rea
que ser injertada, o cuando se piensa en
proceder a la reepitelizacin.
Rayo lser CO2: se utiliza con muy buenos
resultados.

RINOPLASTIA
En la rinoplastia se deben considerar tres
criterios:

Fig. 10-25. Cartlagos alares, distribucin segn Respetar las mltiples funciones de la na-
Sheen. riz.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 729

Fig. 10-26. Preoperatorio y


posoperatorio de rinoplastia
combinada con mentoplastia.
(Con autorizacin de Marcelo
Fernando Robles.)

Causar el mnimo traumatismo en los teji- 1 Pinza Kocher recta corta.


dos. 1 Pinza Crile recta.
Conseguir un buen resultado esttico 1 Pinza Gruenwald (bayoneta).
(figs. 10-26 y 10-27). 1 Pinza Adson Brown.
1 Pinza Adson Graefe.
Instrumental y materiales 1 Portaagujas delicado.
(figs. 10-28 a 10-31) 1 Gancho de Gillies.
1 Gancho de Cottle.
1 Pote para antisptico. 1 Gancho doble abotonado de Fomon.
1 Pote para solucin anestsica. 1 Gancho de Converse.
1 Pote para solucin fisiolgica. 1 Gancho de Kilner.
1 Pinza porta hisopo. 1 Gancho de Millard.
3 Pinzas Backhaus. 1 Tijera de Fomon.
1 Mango de bistur No 3. 1 Tijera de Ragnell.
1 Pinza Halsted mosquito recta con 1 Tijera de Aufricht.
dientes. 1 Tijera de Stevens.

Fig. 10-27. Preoperatorio y


posoperatorio de rinoplas-
tia combinada con mento-
plastia. (Con autorizacin
de Marcelo Fernando Ro-
bles.)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
730 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-28. Instrumental de rinoplastia. 1. Gancho de Fomon. 2. Gancho de Millard. 3. Gancho de


Kilner. 4. Gancho de Converse. 5. Gancho de Cottle. 6. Separador de Aufricht. 7. Pinza de Gruenwald.
8. Pinza Adson Brown. 9. Pinza Adson Graefe. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi represen-
tante de Medicom.)

1 Tijera de Cottle. 1 Legra de Converse.


1 Bistur de Ballenger. 1 Legra de Joseph - Masing.
1 Ostetomo de Cinelli. 1 Elevador para tabique de Masing.
1 Ostetomo con gua doble de Cinelli 1 Elevador para tabique de Cottle.
No 12. 1 Elevador para fracturas de Converse.
1 Ostetomo con gua doble de Cinelli 1 Elevador para fracturas de Boies.
No 14. 1 Espculo nasal de Cottle o Killian.
1 Ostetomo de Fomon con gua. 1 Separador nasal de Aufricht.
2 Cinceles de Buckley de 2 y 3 mm. 1 Esperne.
1 Cincel de McIndoe. 1 Raspa nasal curva hacia atrs.

Fig. 10-29. Instrumental de rinoplastia. 1. Tijera de Stevens. 2. Tijera de Ragnell. 3. Tijera de Fomon.
4. Tijera de Aufricht. 5. Tijera de Cottle. 6. Sierra de Joseph izquierda. 7. Sierra de Joseph derecha.
(Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de Medicom.)

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


Ciruga plstica y reparadora 731

Fig. 10-30. Instrumental de


rinoplastia. 1. Raspa de Cottle.
2. Raspa de Fomon. 3. Raspa
curva. 4. Raspa de Maltz. 5. Cin-
cel. 6. Ostetomo. 7. Oste-
tomo de Cinelli. 8. Cincel de
Buckley. 9. Ostetomo de Fo-
mon. 10. Cincel de McIndoe.
11. Martillo de Cottle. (Con
autorizacin de Eugenio Lom-
bardozzi representante de Me-
dicom.)

1 Raspa nasal de Fomon. 1 Calibre.


1 Raspa nasal recta de Cottle. 1 Cnula de aspiracin delicada.
1 Raspa nasal recta de Maltz.
2 Sierras de Joseph. Materiales
1 Martillo.
1 Pinza para enderezar tabique de Clorhidrato de lidocana al 2% con epine-
Walsham. frina.

Fig. 10-31. Instrumental para tabique nasal o septoplastia. 1. Espculo de Cottle. 2. Legra de Joseph-
Masing. 3. Legra de Converse. 4. Elevador para tabique de Masing. 5. Elevador para tabique de Cottle.
6. Elevador para fractura de Boies. 7. Bistur de Ballenger recto. 8. Bistur de Ballenger en bayoneta.
9. Pinza recta para enderezar tabique de Walsham. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi repre-
sentante de Medicom.)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
732 Instrumentacin quirrgica

Ampolla de adrenalina. Liberacin de la cubierta del dorso osteo-


Solucin fisiolgica. cartilaginoso.
Hoja de bistur No 15. Reconstruccin de la punta.
Jeringa de 10 mL.
Agujas 15/5 y 50/8. Variantes tcnicas: existen diferentes
Tela adhesiva o de papel. variantes tcnicas de ciruga esttica de la
Esponja de poliuretano. nariz. Seguidamente se describen tres pro-
Yeso. cedimientos habituales (va extramucosa,
Tapones de nitrofurazona ungento o rinoplastia abierta y septoplastia).
vaselinados.
1. Va extramucosa
Suturas y aguja
Una vez identificado el borde caudal del
Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- cartlago cuadrangular septal, se inicia el des-
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. pegamiento de la mucosa por debajo del
Catgut simple 3-0. pericondrio con ayuda de la tijera de Ragnell.
Aguja recta lanceolada. El procedimiento se contina en direccin
ascendente hacia la raz nasal. Al llegar al
Tcnica quirrgica hueso septal el plano es subperistico; la
maniobra se completa efectuando un giro
Anestesia: la ciruga se puede realizar con hacia fuera. Se repite la misma accin en el
anestesia general o neuroleptoanalgesia. En lado contralateral. Al respetar la mucosa se
los dos casos se infiltra la nariz con clorhi- crea un espacio tunelizado donde el tabique
drato de lidocana al 2% con epinefrina para aparece liberado de su mucosa en una franja
lograr una buena vasoconstriccin de los te- de su superficie, que corresponde a la canti-
jidos. Puede ser infiltrada previa o despus dad de cartlago que se va a extirpar.
de la colocacin de campos. Se practica la diseccin de la cubierta del
Posicin del paciente: decbito dorsal dorso cartilaginoso con tijera de dorso (Cott-
en un ngulo de 30. le). La zona del dorso seo se diseca en blo-
Preparacin del campo operatorio: que mediante un levantamiento subperisti-
se efecta antisepsia con yodopovidona so- co con legra de Joseph.
lucin. La reseccin del dorso nasal comienza
Colocacin de campos: se despliega 1 con la colocacin de una tijera acodada
campo de Gillies, 2 campos chicos de re- (Cottle) sobre el tejido que se pretende re-
fuerzo y 1 campo grande podlico. mover. Se lleva a cabo la extirpacin en blo-
Desarrollo: la primera maniobra consis- que del tabique y los cartlagos laterales
te en colocar un separador de Esperne, que superiores. Luego se eliminan las gibas con
toma la punta de la narina, e introducir den- raspas o tijera de dorso y si la giba es gran-
tro de la fosa nasal un tapn de gasa o de de se emplea escoplo.
esponja de poliuretano para que absorba la Para el tratamiento de la punta se toman
sangre en el transcurso de la ciruga. los cartlagos alares con pinza Halsted, se los
Se inciden la mucosa y el cartlago alar en libera de la mucosa y se resecan con tijera
forma transcartilaginosa con bistur No 3 con de Fomon. En algunos casos, para mejorar
hoja No 15. Se practica la misma incisin en la proyeccin de la punta se colocan in-
el lado contralateral y por delante de la co- jertos.
lumela y, luego, se traza una incisin trans- El ngulo nasofrontal se puede tratar tan-
fixiante. to con raspa angulada como con escoplo se-
A continuacin se detallan los pasos a gn necesidad.
seguir, comunes a cualquier tcnica de rino- El ngulo nasolabial se reconstruye me-
plastia: diante remocin del tabique en tringulo,
con base superior.
Liberacin del tabique, disecando mucope- A continuacin, se regulariza todo el dor-
ricondrio y mucoperiostio en la zona donde so con raspas y se procede a la osteotoma,
se va a efectuar la reconstruccin del dorso. que puede ser externa por medio de esco-
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 733

plos muy finos N 2 o 3, previa incisin en cho doble o un separador de Esperne para
el ngulo nasopalpebral con bistur No 3 y exponer la anatoma.
hoja No 15, o interna por medio de escoplos Si es necesario una septoplastia se efec-
con gua para conseguir que la apfisis as- tuar una incisin a travs del dorso de la
cendente del maxilar alcance el punto desea- nariz para separar los cartlagos superiores
do y cerrar el techo abierto creado al realizar laterales del tabique nasal de manera sub-
la reseccin del dorso osteocartilaginoso. mucosa, o mediante una incisin hemicolu-
Cuando la pirmide nasal es muy grande y melar.
los huesos son duros es preciso efectuar una Una vez que se eleva la piel con un gan-
osteotoma medial con un escoplo laminar o cho doble o Esperne, se visualiza el dorso
un ostetomo. de la nariz desde el ngulo del tabique has-
Algunos cirujanos emplean aspiracin ta el ngulo nasofrontal. La reduccin del
para eliminar las partculas de cartlago y cartlago dorsal se puede efectuar con bis-
hueso. tur y el exceso del hueso se reseca con una
Al terminar la ciruga se controla la cavi- raspa.
dad para ver si quedaron fragmentos y se En esta tcnica se emplea aspiracin para
aplica un punto de catgut simple 3-0 con eliminar las partculas de cartlago y hueso.
aguja recta lanceolada, pasndolo de mane- El tratamiento de la punta se realiza por
ra que se lleven las estructuras a su sitio medio de la extirpacin ceflica de los car-
anatmico. Tambin se puede usar nailon tlagos laterales inferiores, con lo cual se
monofilamento 5-0 con aguja reverso cor- reduce la punta y se la eleva.
tante 3/8 de crculo de 16 mm. Si la nariz presenta tendencia de rotacin
Se procede a la inmovilizacin de la na- de la punta hacia abajo, es necesario suturar
riz mediante aplicacin de telas adhesivas o los cartlagos inferiores al tabique nasal con
de papel, yeso y tapones de nitrofurazona nailon monofilamento 5-0 con aguja reverso
ungento o vaselinados. Luego, se coloca cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Otra
una gasa en el frente de las narinas para manera consiste en colocar injertos en un
que absorba la prdida de sangre posope- tnel abierto entre los cartlagos del pilar
ratoria. medial y fijarlos a este nivel con un punto
acolchonado con esponja de poliuretano.
2. Rinoplastia abierta En caso de rinoplastia secundaria con tabi-
que resecado se puede emplear injerto del
La tcnica de rinoplastia abierta est indi- pabelln auricular.
cada en los siguientes casos: Si la punta es bfida se efectan las osteo-
Falta de proyeccin de la punta nasal. tomas laterales a fin de reducir el ancho de
Nariz o punta torcida. la nariz, antes del tratamiento de la punta,
Gran asimetra de la punta nasal. para que no corran peligro los injertos y
Nariz asociada con labio leporino. luego se la fija con nailon monofilamento
Rinoplastia secundaria. 5-0.
Por ltimo, se cierran las incisiones bila-
Tcnica quirrgica terales marginales con puntos de nailon
monofilamento 5-0 o 6-0. Se efecta la in-
Se traza una incisin en la parte ms movilizacin como en la va extramucosa.
estrecha de la columela, en forma de V, y se
une con las incisiones bilaterales marginales 3. Septoplastia
a lo largo de los mrgenes inferiores del car-
tlago del pilar lateral y del pilar medial. Se entiende por septoplastia a toda inter-
La elevacin de la cubierta cutnea se vencin quirrgica de movilizacin, mode-
realiza disecando la piel del cartlago del lado y redimensionamiento del cartlago
pilar medial con tijeras pequeas (Fomon, cuadrangular. La accin sobre el cartlago
Ragnell). Una vez que la diseccin llega a del tabique se debe completar con la remo-
los huesos nasales, se contina en el perios- cin o dislocacin de la porcin desviada
tio y se separa ste del hueso nasal hasta del tabique seo. El tabique se debe fijar en
que se alcance la glabela. Se utiliza un gan- una nueva y adecuada posicin.
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734 Instrumentacin quirrgica

Tcnica quirrgica sel para facilitar el decolamiento de la


mucosa de la parte cncava. Se reempla-
Existen tres tiempos de correccin: za el bistur por la esptula o el decolador.
3. Reseccin cartilaginosa: luego de colocar
1. Incisin y decolamiento mucoso del lado el espculo de Killian y exteriorizar el
convexo: incisin de un solo corte hasta cartlago, se procede a la reseccin, la
el cartlago, por delante de la convexi- que se puede efectuar con diversos ins-
dad, extendindose desde el dorso hasta trumentos, aunque el ms frecuente es el
la profundidad del piso nasal. Con la bistur de Ballenger. La reseccin debe
parte cortante de la esptula de Cottle o ser cuidadosa para conservar un buen
el decolador se repasa toda la incisin, marco anterior y dorsal y de esta forma
separando la mucosa y el pericondrio del evitar el hundimiento nasal.
cartlago en busca del plano de clivaje. Finalizada la extirpacin se deben aspirar
Una vez encontrado se termina el deco- cuidadosamente los cogulos y adosar
lamiento con la parte roma del decolador. ambos colgajos mucosos con tapones
2. Incisin del cartlago y decolamiento del nasales de nitrofurazona o plancha de sili-
lado cncavo: se deja un marco anterior cona blanda. Luego se procede a la inmo-
de tabique y se realiza una incisin en bi- vilizacin como en la va extramucosa.

BLEFAROPLASTIA

CLASIFICACIN DE LAS Bolsas blefarogeneanas: representan


DEFORMIDADES PALPEBRALES bolsas secundarias bajo los prpados de-
bido a la relajacin general y el descenso
Blefarocalasia: se caracteriza por atona de los tejidos en la cara envejecida.
y relajacin de la piel del prpado, la cual
llega a ser extremadamente delgada, arru- Instrumental y materiales
gada y cuelga como una cortina sobre los
ojos. Esta anomala puede terminar en una 1 Pote para antisepsia.
disfuncin visual. 1 Pote para solucin fisiolgica.
Dermocalasia o ptosis adiposa: afecta 1 Pote para solucin anestsica.
primariamente el prpado superior. Las 1 Pinza porta hisopo.
bandas de fascia que conectan la piel con 3 Pinzas Backhaus.
el msculo orbicular y el borde orbitario 1 Mango de bistur No 3.
se relajan, permitiendo que la piel laxa y 2 Pinzas Adson Brown.
gruesa cuelgue sobre el ojo como una bol- 1 Pinza Adson sin dientes.
sa flccida. 2 Tijeras delicadas: recta y curva.
Hipertrofia del msculo orbicular: la 1 Tijera Mayo curva.
deformidad aparece con un abultamiento 1 Tijera Metzenbaum delicada.
horizontal inmediatamente debajo del mar- 2 Portaagujas delicados.
gen del prpado inferior, diferente del 1 Pinza Halsted recta.
abultamiento provocado por la protrusin 1 Pinza Halsted curva.
de grasa orbital, que sucede en la parte 1 Pinza marcadora para prpados.
inferior del prpado. 1 Gancho de Cottle.
Protrusin (hernia) de grasa intraor- 2 Ganchos de Gillies.
bital: es resultado de la protrusin de gra- 1 Calibre.
sa orbital contra un dbil tabique tarsoor-
bital y el msculo orbicular. Materiales
Cobertura del prpado superior debi-
do a ptosis de las cejas: es una anoma- Clorhidrato de lidocana al 2% con epine-
la de la ceja y no del prpado. frina.
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Ciruga plstica y reparadora 735

Solucin fisiolgica. dosamente la piel del msculo orbicular y


Jeringa de 10 mL. se asegura la hemostasia con electrocau-
Aguja 16/5. terio.
Hoja de bistur No 15. Una presin digital suave sobre el ojo ce-
Gasas piramidales. rrado produce un abombamiento del msculo
Hisopitos. orbicular ayudando a que protruya la grasa
Electrocauterio. hacia fuera. Se secciona el msculo hori-
zontalmente en la cspide del abombamien-
Suturas to, de lado a lado, preferentemente con tije-
ra delicada curva o recta.
Nailon monofilamento 6-0 con aguja Se identifican dos compartimientos gra-
reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm sos en el prpado superior. Cada bolsa se li-
(blefaroplastia). bera con cuidado, se pinza con una Halsted
Nailon monofilamento 4-0 con aguja curva o recta sin dientes, se reseca con tijera,
reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm se coloca una gasa por debajo de la Halsted
(blefaroplastia transconjuntival). para aislarla de la piel y se electrocoagula
suavemente sin dejar de ejercer presin so-
bre el ojo cerrado. Concluido el tratamiento
Tcnica quirrgica de cada bolsa se cierra la incisin mediante
una sutura intradrmica o puntos interrumpi-
Anestesia: neuroleptoanalgesia ms in- dos de nailon monofilamento 6-0 (fig. 10-32).
filtracin local. A continuacin, se reitera la tcnica en el
Posicin del paciente: decbito dorsal. prpado inferior, donde se localizan tres
Preparacin del campo operatorio: se compartimientos grasos. La piel que queda
realiza antisepsia con yodopovidona solucin sobre el nivel infraorbitario (excedente tras
y se aplica una gota oftlmica anestsica. extraer las bolsas) se secciona y se procede
Colocacin de campos: se despliega al cierre de manera similar (fig. 10-33).
1 campo de Gillies, 2 campos chicos latera-
les ceflicos de refuerzo y 1 campo grande Blefaroplastia transconjuntival
podlico. (bolsas blefarogeneanas inferiores)
Desarrollo: las deformidades llamadas
blefarocalasia y ptosis adiposa se tratan Previa marcacin de la localizacin topo-
por simple reseccin de la piel excesiva con grfica de las bolsas adiposas del prpado
bistur No 3 y hoja N 15, cuidadosa hemos- inferior, antisepsia y colocacin de campos
tasia con electrocauterio y cierre con nailon correspondiente, se realiza una pequea in-
monofilamento 6-0 con aguja reverso cor- filtracin con clorhidrato de lidocana al 2%
tante 3/8 de crculo de 16 mm. con epinefrina y una aguja 16/5 sobre el bor-
La hipertrofia del msculo orbicular de tarsal, para aplicar dos puntos tractores
requiere extirpacin de un borde elptico de nailon monofilamento 4-0 con una sepa-
horizontal del msculo orbicular del prpa- racin de 8 mm.
do superior, de aproximadamente 3 mm de Traccionando los puntos tractores hacia
ancho, de canto a canto y sutura con nailon caudal se expone la conjuntiva, donde se
monofilamento 6-0. infiltra la zona del abordaje y las tres bolsas
Para la protrusin de grasa intraor- del prpado inferior en forma selectiva. Se
bital y las bolsas blefarogeneanas su- efecta una incisin en el tercio medio con-
periores e inferiores se marca al pacien- juntival a 4 mm del frnix. Se secciona la
te, primero, en posicin sentado mientras fascia capsupalpebral ampliando su apertu-
se le pide que cierre y abra los ojos para ra con una tijera roma y se procede al trata-
delimitar bien la marcacin y, luego, se rei- miento de la grasa orbitaria.
tera el procedimiento en decbito dorsal. La exploracin y extraccin de las bolsas
Se realiza la infiltracin de ambos prpados se desarrolla con proteccin del globo ocu-
con clorhidrato de lidocana al 2% con epi- lar; para esto se desliza el prpado superior
nefrina y se incide el prpado superior en y, a su vez, se ejerce una leve presin para
forma elptica con bistur. Se diseca cuida- que protruyan las bolsas adiposas. De esta
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736 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-32. Protrusin de


grasa intraorbital y blefaro-
plastia del prpado superior.
A y B. Caso tpico. C. Mar-
cacin. D. Incisin elptica
y cuidadosa diseccin. E. Sec-
cin horizontal del msculo
orbicular. F. Protrusin de la
grasa orbitaria que se toma
con pinza Halsted. G. Pin-
zamiento de una de las bol-
sas de grasa y reseccin con
tijera. H. Electrocoagulacin
del remanente, aislando la
piel con una gasa. I y J. Cie-
rre de la incisin con sutura
intradrmica.

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Ciruga plstica y reparadora 737

Fig. 10-33. Protrusin de grasa intraorbital y blefaroplastia del prpado inferior. A. Marcacin. B. In-
cisin. C. Desprendimiento de la piel. D. Protrusin de los tres compartimentos tras seccionar el ms-
culo orbicular. E. Reseccin de la piel excedente luego de tratar cada bolsa. F. Sutura de la incisin.

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738 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-34. Correccin de


ptosis de ceja. A. Reseccin
elptica de la piel en forma
de ala de mariposa sobre la
frente. B. Elevacin de la
ceja mediante un punto
tractor.

manera y con los puntos tractores se toma el samente la hemostasia y se inicia el cierre
borde proximal de la incisin conjuntival sobre el borde superociliar con una sutura
con una pinza Adson Brown, se tracciona intradrmica de nailon monofilamento 4-0
hacia el cenit y se expone el plano de abor- con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de
daje a las bolsas adiposas. Completada la ex- 20 mm.
resis como se describi en la tcnica ante- En la actualidad se est implementando
rior, se asegura la hemostasia, se liberan los la elevacin de cejas mediante la coloca-
puntos de traccin y no lleva sutura. cin de un punto tractor. Para esto, se inci-
de a la altura del borde posterociliar y a un
Correccin de ptosis de ceja travs de dedo por detrs de la lnea de
implantacin del cuero cabelludo con bistu-
Se efecta la marcacin de la correccin r de hoja No 15. Se divulsiona con tijera
para el levantamiento de cejas, antisepsia y Metzenbaum delicada hasta la ceja, y con
preparacin del campo. Se infiltra con clor- portaagujas delicado y nailon monofilamen-
hidrato de lidocana al 2% con epinefrina to 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crcu-
diluida en 50 mL de solucin fisiolgica. lo de 13 mm se pasa el punto que atraviesa
Se procede a la incisin con bistur de el frontal, se ancla en el tercio externo de la
hoja No 15, realizando una reseccin elpti- ceja (en el periostio superociliar) y retorna
ca sobre la ceja en forma de ala de mari- por los mismos planos invertidos para anu-
posa sobre la frente (fig. 10-34A). Se divul- darse en el cuero cabelludo (fig. 10-34B).
sionan los colgajos con tijera Metzenbaum Cierre de la incisin con nailon monofila-
para un mejor cierre, se controla cuidado- mento 4-0.

RITIDOPLASTIA

En el envejecimiento la cara se encuentra Clasificacin de ritidoplastias


ante cambios como arrugas y flaccidez, que
van acompaadas por ptosis o asimetra de Cara, variante I (VI).
las cejas, alargamiento de los lbulos auri- Cuello.
culares, hipomentonismo agravado o adipo- Frontal o coronal.
sidad submentoniana, alteraciones en la dis- SMAS.
tribucin del tejido adiposo subcutneo, Platisma.
alargamiento de la nariz con ptosis de la Liposuccin submentoniana o dermolipec-
punta e hipoplasia malar. toma submentoniana.
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Ciruga plstica y reparadora 739

Bichat. 1 Separador de Juri chico (fig. 10-35B).


Prtesis de malares. 2 Separadores Farabeuf angostos.
Prtesis de mentn. 2 Separadores Farabeuf anchos.
1 Legra de Joseph.
Todas estas tcnicas se pueden realizar 1 Esptula.
solas o en conjunto segn la necesidad del 1 Comps.
paciente. 1 Regla.
1 Pinza marcadora de Pitanguy para lifting
Instrumental y materiales (fig. 10-35C).
2 Portaagujas delicados.
1 Pote para antisepsia. 2 Portaagujas cortos fuertes.
1 Pote para solucin anestsica. 5 Pinzas Kocher cortas rectas.
1 Pote para solucin fisiolgica. 1 Pinza Halsted recta.
1 Pinza porta hisopo. 1 Pinza Halsted curva.
6 Pinzas Backhaus. 1 Pinza Bertola.
2 Mangos de bistur: No 3 y 4.
1 Tijera Metzenbaum. Instrumental especfico para colocar
1 Tijera Mayo para lifting. el implante protsico
1 Tijera de Stevens.
1 Pinza Adson Brown. 1 Legra de Joseph o de Obwegeser.
1 Pinza Adson sin dientes. 1 Decolador mediano.
1 Pinza Adson con dientes de ratn. 1 Cnula de aspiracin (va intraoral).
1 Pinza dientecillos.
1 Pinza diseccin delicada (para he- Materiales
mostasia).
2 Ganchos simples. Solucin fisiolgica.
2 Ganchos dobles. Clorhidrato de lidocana al 2% con epine-
3 Ganchos de Fridman (fig. 10-35A). frina.
2 Separadores de Senn. Bicarbonato de sodio.

A B

Fig. 10-35. A. Ganchos de Fridman. B. Separador


de Juri. C. Pinza marcadora de Pitanguy. (Con
autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)
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740 Instrumentacin quirrgica

Ampolla de adrenalina. prpados con alguna crema oftlmica lubri-


Jeringa de 10 mL. cante.
Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8. Colocacin de campos: se despliega 1
Hojas de bistur N 15. campo de Gillies, 1 campo grande podlico y
Hojas de bistur N 23 o 24. 2 campos chicos a los costados de refuerzo.
Electrocauterio. Con tres pinzas Backhaus se sujeta el campo
Gasas piramidales (si se combina lifting de Gillies a la tela adhesiva y se refuerza con
con prpados). tres puntos de nailon monofilamento 3-0.
Verde brillante o azul de metileno. Desarrollo: se colocan tapones de gasa
Palillos para marcar. o de esponja de poliuretano en los odos.
Garbancitos o esponjas de poliuretano La incisin se inicia por detrs de la lnea
(para tapones de orejas). de implantacin del cabello, encima de la
Apsitos. oreja en el rea temporal, siguiendo una
Venda camiseta. direccin curvilnea; pasa por el borde del
Catter K-30 (para drenaje). trago y por debajo de l. Luego se dirige
hacia abajo, a lo largo de la base del lbulo
Suturas de la oreja y tambin posteriormente a nivel
de la concha, por encima y paralela al plie-
Nailon monofilamento 6-0 con aguja rever- gue retroauricular. En sta rea la incisin,
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. bien alta, describe un ngulo obtuso que se
Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- dirige hacia atrs, casi horizontalmente por
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. detrs de la lnea de nacimiento del cuero
Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever- cabelludo occipital (fig. 10-36).
so cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Si el pelo es dbil, escaso en las reas
Nailon monofilamento 3-0 con aguja rever- temporales o con entradas en la lnea de
so cortante 3/8 de crculo de 24 mm. implante se traza una incisin prepilosa.
Abrochadora para sutura mecnica. La diseccin del colgajo se efecta con tije-
ra Metzenbaum roma o Mayo curva, en el
Tcnica quirrgica - Cara, variante I plano graso a nivel de la cara y del cuello. En
y cuello la zona del cuero cabelludo el despegamien-
to se lleva a cabo en un plano subcutneo,
Preparacin del paciente: el cabello por debajo de los folculos pilosos evitando
debe ser lavado el da de la ciruga. Se rea- lesionarlos. De este modo se contina hasta el
liza marcacin preoperatoria, corte de cabe- borde orbitario externo, mientras se tracciona
llo del colgajo sobrante (segn tcnica a el colgajo con pinzas Kocher o Martelle. En el
seguir) y fijacin de ste con tela adhesiva o rea preauricular el despegamiento se realiza
de papel, alrededor de la cabeza y detrs de sobre la fascia de la regin parotdea y del
la marcacin (fig. 10-36). msculo masetero. En los hombres la disec-
Anestesia: puede ser general, caso en el cin es un poco ms profunda por los folcu-
cual se fija el tubo endotraqueal a los dien- los pilosos de la cara. El desprendimiento se
tes con un hilo o neuroleptoanalgesia. En prosigue hacia la regin geneana. En pacien-
todos los casos se efecta infiltracin local tes con adiposidad submentoniana hay que
que ayuda a la vasoconstriccin. La cara se ampliar la diseccin por debajo del mentn
infiltra con una dilucin de 40 mL de clor- hasta que ambos colgajos se unan. Se prolon-
hidrato de lidocana al 2% con epinefrina, ga segn necesidad el despegamiento a lo
1
/2 ampolla de adrenalina, 4 mL de bicarbo- largo del cuello, bajo la piel retroauricular y
nato de sodio y 150 mL de solucin fisiol- por debajo del lbulo de la oreja.
gica. Si es una ciruga combinada con prpa- La lipectoma submentoniana se practica
dos, stos siempre se infiltran con lidocana mediante cortes pequeos y sucesivos en el
sin diluir. tejido adiposo.
Posicin del paciente: decbito dorsal. Despus del desprendimiento de la piel
Preparacin del campo quirrgico: se expone el sistema msculo-aponeurtico
se practica antisepsia de la cabeza con superficial denominado SMAS. Se traza una
yodopovidona solucin y se protegen los incisin en un plano horizontal por debajo
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
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Fig. 10-36. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. Preparacin del paciente y marcacin de la incisin.
Obsrvese la amplitud de la diseccin.

del cigomtico y en sentido vertical junto al unin del trago y el tubrculo de Darwin. Se
pabelln auricular, perpendicular a la inci- marca el punto B con pinza de Pitanguy en
sin horizontal y formando un ngulo a 1 cm el ngulo mastoideo (fig. 10-37E) y, tras inci-
del trago. Se contina el despegamiento en dir el colgajo, se fija el punto B al pliegue
forma de rombo en el borde del masetero y retroauricular y se reseca el excedente. Los
prximo al borde de la bolsa adiposa de puntos A y B son los puntos de mayor trac-
Bichat. A nivel del ngulo mandibular se cin y las suturas ms importantes.
secciona el colgajo dividindolo en dos por- Completado este tiempo se procede a
ciones, superior e inferior. El exceso de demarcar el lbulo de la oreja, para lo cual
SMAS se reseca ajustndolo al borde de los se marca la piel y se la extirpa ajustndola al
colgajos y se realiza la plicatura con nailon borde la herida.
monofilamento 4-0 con aguja reverso cor- Finalizada la exresis de la piel, se sutura
tante 3/8 de crculo de 20 mm (fig. 10-37A). el colgajo del cuero cabelludo con puntos
Cuando existe diastasis del platisma se separados de nailon monofilamento 3-0 con
efecta un amplio despegamiento suprapla- aguja reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm
tismal, prximo a la lnea media, y se lleva o con abrochadora mecnica. La sutura pre-
a cabo la plicatura del msculo con nailon auricular se puede ejecutar en forma intra-
monofilamento 4-0. drmica con nailon monofilamento 5-0 o
Completado el despegamiento facial, se con un surget de nailon monofilamento 6-0
tracciona la piel anterior al trago en direc- con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de
cin al tubrculo de Darwin y se marca el 16 mm. La sutura posauricular se confec-
lmite de seccin (punto A) con azul de ciona con nailon monofilamento 5-0. Se deja
metileno y pinza de Pitanguy (fig. 10-37B). un catter K-30 como drenaje sin fuelle aspi-
Se incide hasta este punto con tijera Met- rativo (fig. 10-37F). Se colocan gasas en las
zenbaum (fig. 10-37C), se verifica la hemos- incisiones, apsitos a los costados, otro ap-
tasia con electrocauterio y se fija el colgajo sito en la zona occipital y, por ltimo, venda
preauricular (punto A) con uno o dos pun- camiseta (fig. 10-38).
tos de nailon 3-0. Luego se rota el colgajo de
cuero cabelludo, se marca la piel sobrante y Tcnica quirrgica - Ritidoplastia
se corta con bistur (fig. 10-37D). frontal o coronal
De manera similar se procede con el col-
gajo cervical, cuya traccin se ejerce a lo Despus de la preparacin del paciente
largo de un vector paralelo a la lnea de con los mtodos habituales (vase Tcnica
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742 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-37. Ritidoplastia: cara, variante I y cuello. A. Plicatura del SMAS. B. Traccin de la piel anterior
al trago en direccin al tubrculo de Darwin y marcacin del punto A con azul de metileno y pinza de
Pitanguy. C. Seccin del colgajo hasta el punto A. D. Fijacin del punto A en la raz del hlix y rota-
cin del colgajo para marcar la piel excedente y proceder al corte. E. Traccin del colgajo cervical pos-
terior en el sentido de las flechas y marcacin del punto B. F. Ciruga finalizada. Obsrvese la fijacin
de los puntos A y B, el cierre de la incisin y la colocacin del drenaje sin fuelle aspirativo.

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Ciruga plstica y reparadora 743

Fig. 10-38. Preoperatorio y posoperatorio de ritidoplastia cara, variante I y cuello combinada con ble-
faroplastia. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)

anterior), se procede a la infiltracin local a El despegamiento del colgajo se lleva a


lo largo de la lnea coronal, los bordes orbi- cabo en un plano subglico y se pasa al
tarios, la base, el dorso y la punta de la plano subperiostal, segn el plano que se
nariz. quiera tratar, hasta la lnea superciliar. En la
La ritidoplastia frontal se efecta a travs regin glabelar el plano de despegamiento
de una incisin coronal (fig. 10-39A), que se es subcutneo en direccin al dorso y la
une con las incisiones temporales a un lado punta de la nariz, lo que proporcionar una
y otro cuando se asocia la ritidoplastia cer- elevacin de ella por la propia traccin del
vicofacial (VI y cuello). colgajo (fig. 10-39B).
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744 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-39. Ritidoplastia frontal. A. Incisin coronal.


B. Despegamiento subcutneo en direccin al dorso
y la punta de la nariz. C. Traccin del colgajo y mar-
cacin del excedente comenzando por el punto
central en la lnea mediofrontal. D. Reseccin del
tejido sobrante. E. Sutura de los colgajos de cuero
cabelludo con puntos separados.

Luego, se protegen los ojos y la cara con y verticales que las cruzan con electrocaute-
una compresa de gasa y se evierte el colga- rio, y en el rea del msculo frontal se rea-
jo para visualizar directamente la aponeuro- lizan cortes paralelos transversales y per-
sis muscular, donde en el rea superciliar se pendiculares a la direccin de sus fibras. En
practican incisiones arqueadas transversales forma simultnea se asegura la hemostasia.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 745

A continuacin, se tracciona el colgajo dos del hueso por medio de una esptula,
frontal y con pinza de Pitanguy y azul de legra de Joseph o de Obwegeser, creando
metileno se marca la cantidad de cuero ca- un colgajo en el rafe medio que se utiliza
belludo que debe ser resecada, comenzando para fijar la prtesis, la cual se introduce
por el punto central de la incisin sobre la sujetndola por una punta con una pinza
lnea mediofrontal (fig. 10-39C). Se secciona Kocher recta. El extremo del colgajo se sutu-
hasta este punto con bistur No 4 y se colo- ra con nailon monofilamento 5-0 con aguja
ca un punto de nailon monofilamento 3-0 reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. Se
con aguja reverso cortante 3/8 de crculo de necesita preparar aspiracin.
24 mm. Se obtienen dos colgajos que se trac- Va submentoniana: se realiza una inci-
cionan en direccin anteroposterior, se com- sin de 2 cm, debajo del borde mandibular,
pleta la marcacin, se remueve el tejido con bistur No 3 con hoja No 15, se diseca y
sobrante y se inicia la sutura con puntos se- se puede colocar un injerto de giba nasal o
parados de nailon monofilamento 4-0 (fig. de Silastic, con la misma tcnica que en la
10-39D y E). Se deja un drenaje a cada lado va intraoral. La incisin se sutura con nailon
del colgajo (catter K-30) y se efecta un monofilamento 6-0 (fig. 10-40).
vendaje compresivo.
Implante malar
Prtesis mentonianas
Los implantes malares estn indicados en
La falta de desarrollo del perfil mentonia- pacientes con:
no (microgenia o micrognatismo), con una
articulacin dentaria satisfactoria, se corrige Regin malar insuficientemente desarro-
mediante la colocacin de una prtesis men- llada.
toniana. A veces se acompaa de rinoplastia. Compensacin de una regin submalar
El aumento del perfil mentoniano se prominente.
puede realizar por injerto o por inclusin de Prominencia excesiva de los ngulos man-
prtesis de silicona (figs. 10-26 y 10-27). En dibulares.
hipodesarrollos pequeos se puede utilizar
la giba nasal y en defectos de mayores pro- El implante ideal es el de silicona semi-
porciones injerto extrado del hueso ilaco. blanda (fig. 10-41). En algunos pacientes y
El hueso esponjoso es el que mejor se inte- especialmente cuando existe asimetra es
gra, pues tiene una mnima resorcin. En la conveniente tallar las prtesis manualmen-
ciruga trabajan dos equipos, mientras uno te. Las prtesis estn provistas de perfora-
retira el injerto del ilaco, el otro ejecuta el ciones que a los pocos das producen una
abordaje intraoral de la mandbula. fijacin permanente por invasin de tejido
conjuntivo.
Tcnica quirrgica - Inclusin
de prtesis Vas de insercin
Anestesia: neuroleptoanalgesia ms in- Va directa: est indicada cuando existen
filtracin local. cicatrices a nivel de la regin malar, que
Posicin del paciente: decbito dorsal. deben ser corregidas simultneamente.
El cirujano se ubicar en la cabecera. Va preauricular: est indicada cuando la
Preparacin del campo quirrgico: prtesis es relativamente grande.
se efecta antisepsia con yodopovidona so- Va conjuntival y transpalpebral de blefa-
lucin, previo enjuague bucal con antispti- roplastia: la va conjuntival se utiliza para
co odontolgico (va intraoral). prtesis muy pequeas. Se prefiere la in-
Colocacin de campos: 1 campo de sercin a travs de la incisin de blefaro-
Gillies y 1 campo grande podlico. plastia inferior pues permite una mejor
Desarrollo: las prtesis se pueden im- exposicin, hemostasia y colocacin bajo
plantar por va intraoral o submentoniana. visin directa por el uso de un retractor de
Va intraoral: a travs de una incisin en fibra ptica, sobre todo en implantes de ma-
el surco gingivolabial se desprenden los teji- yor tamao. Una vez realizada la incisin
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
746 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-40. Correccin del micrognatismo. A. Anatoma de la deformidad. B. Colocacin de prtesis


de mentn por va submentoniana.

Fig. 10-41. A. Prtesis faciales. B. I. Implante de mentn anatmico. II. Implante de mentn. III. Im-
plante malar. IV. Implante malar anatmico. V. Implante para el dorso nasal. VI. Implante nasal en
L. VII. Implante cigomtico. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:
Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

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Ciruga plstica y reparadora 747

en el prpado, se separan las fibras del or- son los que determinan una apariencia de
bicular por diseccin roma con tijera Met- plenitud en la mejilla y la cara.
zenbaum delicada. Se inciden unos mi- El abordaje utilizado es una incisin hori-
lmetros de periostio por debajo del borde zontal, intraoral, de aproximadamente 2 cm.
orbitario y se levanta la regin malar con Una vez que se pasa la mucosa, se separan
una legra de Joseph o de Obwegeser, a fin las fibras del buccinador a travs de un plano
de crear una cavidad subperistica sufi- de grasa superficial mediante diseccin roma
cientemente amplia para albergar la prte- con tijera Metzenbaum o Mayo, hasta que
sis, pero sin que sea excesiva para evitar aparece la bola por la herida. sta se traccio-
su migracin. na con una pinza y se la reseca totalmente.
Va de ritidoplastia (cara, VI): este abor- Se emplea aspiracin y no se sutura.
daje es rpido y facilita la insercin de la Tambin se puede remover a travs de la
prtesis. Despus de liberar la piel facial incisin de ritidoplastia.
hasta los pmulos, se diseca 1 cm de teji-
do subcutneo con tijera Metzenbaum a DERMOABRASIN
nivel de la unin del cigomtico con el
malar. A partir de aqu se levanta el pe- En lesiones cutneas como secuelas de
riostio para confeccionar el bolsillo y co- acn, arrugas superficiales y ciertas manchas
locar el implante. cutneas, la dermoabrasin constituye una
Va oral: se emplea cuando est indicado solucin, aunque sea parcial. Se entiende
un aumento en la regin malar como por dermoabrasin al procedimiento qumi-
parte de otras tcnicas como mentoplastia co o quirrgico que tiende a extraer la epi-
o rinoplastia, pero sin ritidoplastia o ble- dermis con el fin de alisar la piel o de borrar
faroplastia. ciertas pigmentaciones.
Se practica una incisin de 1 cm en la mu- La dermoabrasin puede ser:
cosa de la mejilla, a nivel del primer ca-
nino. Se labra un tnel con tijera Metzen- Qumica: la exfoliacin cutnea se lleva
baum entre el msculo cuadrado del labio a cabo con cidos (gliclico, retinoico, tri-
superior y los msculos cigomticos, hasta cloroactico, resorcinas, etc.) en distintos
llegar al borde anterior del malar. Se incide porcentajes. Se realiza en toda la cara,
el periostio del malar y se crea el bolsillo excepto en los ojos y la boca. Antes de la
para la prtesis con una legra de Obwe- aplicacin se limpiar la cara pudindose
geser. La incisin de la mucosa se cierra usar acetona. La dermoabrasin se debe
con material sinttico absorbible multifila- realizar 3 cm por debajo del borde man-
mento 5-0 con aguja redonda 1/2 crculo de dibular. Si la exfoliacin es peribucal se
15 mm. debe extender ms all del surco nasoge-
neano.
Quirrgica: la dermoabrasin mecnica
Bichat se puede practicar bajo anestesia general
o local.
La escisin de la grasa bucal es un proce- La infiltracin local en la piel la endurece y
dimiento rpido que permite definir una facilita la maniobra. Se puede efectuar con
cara cuadrada. papel de lija al agua No 180 o 240, o con fre-
La glndula de Bichat consiste en un sas de diamante accionadas por motores
cuerpo de prolongaciones temporal, pteri- elctricos. La piel se debe tensionar y un
goidea y bucal. El cuerpo descansa en el sangrado puntiforme indica que se ha lle-
maxilar entre el buccinador y el SMAS (pro- gado a la cima de las papilas drmicas. En
fundo con relacin al conducto parotdeo), la periferia la dermoabrasin debe ser ms
a lo largo del borde anterior del masetero. superficial y esfumarse. A continuacin, se
La prolongacin bucal entra en la mejilla, colocan compresas fras embebidas en so-
por debajo del conducto parotdeo, a lo lucin fisiolgica y adrenalina al 1:50.000.
largo del borde anterior del masetero, super- La zona se puede dejar cubierta o descu-
ponindose con el cuerpo del buccinador. bierta segn preferencia del cirujano y se
La prolongacin bucal y el cuerpo de la bola aplica sulfadiacina de plata.
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748 Instrumentacin quirrgica

El cirujano debe emplear mscara com- Abrasin mixta o combinada: se puede


pleta en la cara por las partculas de piel combinar exfoliacin qumica con dermo-
y sangre que se aerolizan y pueden ser abrasin mecnica.
portadoras de HIV.

DERMOLIPECTOMA

ABDOMINOPLASTIAS 1 Pinza diseccin mediana.


2 Pinzas Adson Brown.
En la actualidad se combina liposuccin 1 Tijera Metzenbaum.
con abdominoplastias desgrasando el colga- 1 Tijera Mayo curva.
jo superior y los laterales, con lo cual se dis- 2 Separadores Farabeuf angostos.
minuye la amplitud de la reseccin cutnea 2 Separadores Farabeuf anchos.
y de la cicatriz (fig. 10-42). 2 Valvas de Doyen o Finochietto (slo para
dermolipectoma).
Clasificacin 1 Pinza Foerster recta.
1 Pinza Bertola.
Plastias infraumbilicales 4 Pinzas Kocher rectas largas.
4 Pinzas Kocher rectas cortas.
Tcnica elipsoidal. 4 Pinzas Halsted curvas.
Tcnica trapezoidal. 1 Pinza marcadora de Pitanguy.
Tcnica en herradura de Elbaz. 2 Portaagujas cortos.
Tcnica en forma de hoja de rbol (se res-
peta la distancia ombligo-pubis). Materiales
Tcnica en forma de labio (se respeta la
distancia ombligo-pubis). Clorhidrato de lidocana al 2% con epine-
frina.
Plastias suprainfraumbilicales Solucin fisiolgica.
Bicarbonato de sodio.
Abdominoplastias convencionales con des- Adrenalina.
prendimiento y reimplantacin umbilical. 2 Jeringas de 10 mL.
Abdominoplastias en bloque (colgajo en 2 Agujas 15/5 y 2 agujas 50/8.
delantal). Hojas de bistur No 15 y 23 o 24.
Electrocauterio.
Incisiones de abdominoplastias Azul de metileno o verde brillante.
2 Drenajes tipo K-9 (para dermolipectoma
Verticales. y ciruga mamaria).
Transversales. 2 Fuelles de aspiracin continua (para der-
Mixtas: usan tanto la escisin vertical co- molipectoma y ciruga mamaria).
mo la transversal. Apsitos.
Faja de cuerpo elastizada (slo para der-
Instrumental y materiales molipectoma).

(Para dermolipectoma, gluteoplastia, prte- Suturas especficas de dermolipectoma


sis en pantorrilla y ciruga mamaria.)
Lino 40.
1 Pote para antisptico. Polipropileno 1 con aguja redonda 1/2 crcu-
1 Bol para anestsico local. lo de 35 mm.
1 Bol mediano para solucin fisiolgica. Nailon monofilamento 3-0 con aguja
2 Pinzas porta hisopo. reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm.
6 Pinzas Backhaus. Nailon monofilamento 4-0 con aguja re-
2 Mangos de bistur: No 3 y 4. verso cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
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Ciruga plstica y reparadora 749

Fig. 10-42. Preoperatorio y posoperatorio de abdominoplastia combinada con liposuccin de abdo-


men y flancos. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)

Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever- suprapbico y se unen los puntos creando
so cortante 3/8 de crculo de 16 mm. as una marcacin elptica. Las incisiones
sern lo ms pequeas posibles, pero en
Tcnica quirrgica de abdominoplastia abdmenes voluminosos hay que prolon-
suprainfraumbilical garlas para evitar las orejas de perro (fig.
10-43).
Marcacin del paciente: se lo marca Anestesia: general.
en posicin vertical y se determina la lnea Preparacin del campo quirrgico:
media desde la apfisis xifoides hasta el se realiza antisepsia con yodopovidona so-
pubis. Se dibujan las dos espinas ilacas lucin.
anterosuperiores y el pliegue inguinal Posicin del paciente: decbito dorsal.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
750 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-43. Abdominoplastia


suprainfraumbilical. Marca-
cin.

Luego de la extraccin del colgajo se eleva- Libre el colgajo, se contina la diseccin


r la mesa de operaciones en la zona cefli- medial hasta la apfisis xifoides y lateralmen-
ca y podlica (posicin en gatillo) para que te hasta los rebordes costales (fig. 10-44A).
los bordes cierren sin tensin. Asegurada la hemostasia con electrocau-
Colocacin de campos: se despliegan terio, se corrigen los problemas que existen
2 campos grandes laterales, 2 campos gran- en el plano aponeurtico, sea diastasis de los
des podlicos, 1 campo grande ceflico y rectos abdominales, eventraciones o hernias.
2 campos chicos laterales de refuerzo. Rara vez se abre la cavidad abdominal, slo
Desarrollo: se traza la incisin con bis- se procede cuando coexisten hernias abdo-
tur N 4 con hoja No 23 o 24 por la lnea minales. La plicatura del plano aponeurtico
suprapubiana hasta el plano aponeurtico y se efecta con puntos separados infraumbili-
se efecta una cuidadosa hemostasia. cales y supraumbilicales de polipropileno 1
Se deja una pequea porcin de grasa con una aguja redonda 1/2 crculo de 35 mm
en tringulo en el medio del pubis, porque en (fig. 10-44B). Si existe gran distensin se rea-
este sitio descansar la piel supraumbilical liza una plicatura en los flancos.
(que generalmente es delgada) cuando se Hay casos de eventracin en los que la
descienda el colgajo superior. Una vez lle- aproximacin de los bordes aponeurticos
gado al plano aponeurtico se prosigue la es difcil o imposible y se debe recurrir a la
diseccin con electrocauterio, digitoseccin utilizacin de una malla de polipropileno,
o tijera Metzenbaum. El levantamiento de que se fija a la pared con puntos separados
este colgajo no ofrece dificultad, ya que al de polipropileno 1 para cubrir el defecto y
alcanzar los planos aponeurtico y graso ayudar a la fibrosis.
existe un tejido laxo que permite y facilita la Corregido el plano aponeurtico se ubica
diseccin. la paciente en posicin de gatillo (fig. 10-45A)
Simultneamente al despegamiento se y se tracciona el colgajo con pinzas Kocher
controla la hemostasia de los pequeos fuertes para seccionar con bistur No 4 por
vasos mediante electrocoagulacin y las per- lnea media hasta el punto superior de mar-
forantes se ligan con ligaduras de lino 40 y cacin (fig. 10-45B). El colgajo se sujeta a la
se dividen con tijera. lnea media suprapbica con tres puntos de
Cuando se alcanz el ombligo, ste se nailon monofilamento 3-0 con aguja reverso
separa del colgajo haciendo una incisin en cortante de 24 mm. Luego se reseca el exce-
la piel, triangular o redonda circunscribin- so de piel y grasa, se localiza el ombligo en
dolo, con bistur No 3 y hoja No 15. Se dise- la lnea media por palpacin digital, se esti-
ca la piel hasta la aponeurosis con tijera ma su nuevo sitio, se traza una incisin en
Metzenbaum y se deja el ombligo fijo a la forma de tringulo o circular con bistur No 3,
aponeurosis. se diseca con tijera hasta encontrarlo, se lo
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 751

Fig. 10-44. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Diseccin del colgajo. B. Plicatura del plano apo-
neurtico con puntos separados.

tracciona con dos pinzas Kocher y se fija a la Tcnica quirrgica - Reduccin


piel con puntos de nailon monofilamento 3-0. semicircular
A continuacin se procede a la fijacin
del colgajo a los bordes inguinales y supra- Marcacin del paciente: se lleva a cabo
pbico mediante varios puntos separados en posicin erecta (fig. 10-46).
con igual sutura. Anestesia: general.
Se colocan por contraabertura dos tubos Posicin del paciente: decbito ventral
de drenaje tipo K-9 con fuelle de aspiracin con un rodillo en la zona pelviana para faci-
continua. Se termina de aproximar la piel con litar la mecnica respiratoria, que ser retira-
sutura intradrmica de nailon monofilamento do al ubicar el paciente en decbito dorsal.
4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de crculo Preparacin del campo quirrgico:
de 20 mm o con surget de nailon monofila- se efecta antisepsia con yodopovidona so-
mento 5-0 con aguja reverso cortante 3/8 de lucin.
crculo de 16 mm y algunos puntos de refuer- Colocacin de campos: se despliega 1
zo de nailon monofilamento 5-0 (fig. 10-45C). campo grande podlico por debajo del
Se deja un garbanzo de gasa con nitrofu- paciente, 2 campos chicos cubriendo los
razona dentro del ombligo y se cubre la pies que se vendan, 1 campo chico genital,
herida con gasas chicas, apsitos y faja de 1 campo grande ceflico y 2 campos gran-
cuerpo elastizada. des laterales.
Desarrollo: se concreta la incisin con
DERMOLIPECTOMA DE MUSLOS bistur No 4 con hoja No 23 o 24 en la lnea
superior descrita. Se realiza un adelgaza-
La dermolipectoma de muslos o trocant- miento del tejido adiposo y se extiende la
rea se realiza en casos de flaccidez cutnea diseccin tangencialmente hasta el plano
o por secuelas de liposucciones indebidas. aponeurtico, prolongndose en general has-
ta la lnea inferior (fig. 10-47A). Se tracciona
Instrumental y materiales el colgajo con Kocher fuertes hacia arriba a
fin de evaluar el grado de correccin y se
Vase dermolipectoma y se agregar: marca con pinza de Pitanguy y verde bri-
Sutura sinttica absorbible multifilamento llante o azul de metileno (fig. 10-47B).
calibre 3-0 con aguja redonda 1/2 crculo Seguidamente se secciona hasta la lnea
de 25 mm. inferior con bistur (fig. 10-47C), se coloca
un punto de anclaje con nailon monofila-
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
752 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-45. Abdominoplastia suprainfraumbilical. A. Paciente en posicin de gatillo. B. Traccin del


colgajo superior para estimar la reseccin. C. Cierre cutneo y colocacin de drenajes por contraa-
bertura.

mento 3-0 y se termina de extirpar el colga- material sinttico absorbible multifilamento o


jo excedente (fig. 10-47D). nailon monofilamento 3-0. La piel se afronta
Se deja colocado por contraabertura un con sutura intradrmica de nailon monofila-
drenaje tipo K-9 con fuelle aspirativo. El cie- mento 4-0. Curacin plana. Se procede de la
rre por planos se puede confeccionar con misma manera en el lado opuesto.
Muchas veces para compensar la lipodis-
trofia interfemoral o crural se prosigue la
diseccin por el muslo interno hacia la zona
inguinal, debindose ubicar el paciente en
posicin en decbito dorsal y efectuar la
preparacin del campo quirrgico corres-
pondiente. El colgajo se diseca de modo
que no se seccione el sistema linfoganglio-
nar subyacente ni los vasos sanguneos prin-
cipales (fig. 10-47E). Tras elevar y rotar los
tejidos, se marca el remanente, se reseca y se
Fig. 10-46. Dermolipectoma de muslos. Marca- sutura como en la cara posterior (fig. 10-47F).
cin. Curacin plana.
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Ciruga plstica y reparadora 753

Fig. 10-47. Dermolipectoma de muslos. A. Paciente en decbito ventral. Diseccin tangencial del teji-
do adiposo hasta el plano aponeurtico. B. Traccin del colgajo hacia arriba a fin de evaluar el grado
de correccin y marcacin con pinza de Pitanguy y colorante. C. Seccin hasta la lnea inferior con
bistur. D. Aplicacin del primer punto y reseccin del excedente para proceder al cierre. E. Paciente
en decbito dorsal para continuar la diseccin por el muslo interno hacia la zona inguinal. Se ha omi-
tido la preparacin del campo quirrgico correspondiente. F. Traccin y marcacin del excedente.

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


754 Instrumentacin quirrgica

LIPOSUCCIN

La tcnica de liposuccin consiste en as- Brocal (frasco de aspiracin): debe ser


pirar la grasa profunda de reserva dejando transparente y con graduaciones visibles
intacta la primera capa de grasa superficial. en centenas de mililitros (0,25-0,50, 1 li-
En la capa profunda se aspira la mayor can- tro). Algunos son de uso nico.
tidad de grasa, conservando lo mejor posi- Aspiracin con jeringa: se emplean cnu-
ble las conexiones entre el tejido subcut- las que adapten a jeringas de Toomey o
neo y la piel y respetando tambin los vasos microcnulas que se anexan a jeringas
sanguneos, linfticos y las terminaciones con punta luer-lock. Para lograr la presin
nerviosas (fig. 10-48). negativa hay trabas para jeringas o se
Para que la aspiracin se pueda ejecutar pinza el mbolo con una Backhaus.
correctamente es necesaria la combinacin Liposuccin ultrasnica: los equipos ultra-
del pistn que el cirujano imprime a la snicos actan junto con el motor de aspi-
cnula, la presin negativa dada por el racin. Las cnulas son de titanio y al pro-
motor y la presin de los dedos de la mano ceder emulsifican la grasa.
contraria ayudada por una hidrotoma que
disminuye la resistencia.
En el cuadro 10-1 vase las diferentes Instrumental y materiales
zonas a lipoaspirar en mujeres y hombres.
1 Pote para antisepsia.
Equipo para liposuccin 1 Bol grande para solucin anestsica.
1 Mango de bistur N 3.
Cnulas: hay diferentes tipos y tamaos; 2 Pinzas porta hisopo.
cada una se debe adecuar a la zona a 8 Pinzas Backhaus.
aspirar. 1 Tijera Metzenbaum delicada.
Motor: debe ser usado entre 1/2 y 1 atms- 1 Tijera Mayo curva.
fera. 1 Pinza Adson sin dientes.
Tubos o gomas de aspiracin: pueden ser 1 Pinza Adson Brown.
de PVC o silicona; deben ser resistentes y 1 Portaagujas delicado.
no colapsables. Cnulas de liposuccin (fig. 10-49A).
Bomba de Klein: es una bomba de perfusin Cnulas de Klein (para infiltrar anestsico
rotativa para infiltrar dilucin anestsica. local).

Cuadro 10-1. Zonas a lipoaspirar

Mujeres Hombres

Submentoniana, surco nasogeneano, mejilla, bolsa maxilar, Joul Abdomen superior e inferior
y zona malar Caderas
Braquial (brazos) Ginecomastia
Periaxilar Glteos
Flancos Doble mentn y rostro
Caderas
Espalda
Abdomen superior e inferior
Coxis
Glteos
Trocnter
Muslos internos y externos
Muslos delanteros y posteriores
Rodillas
Tobillos

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


Ciruga plstica y reparadora 755

Fig. 10-48. Preoperatorio y posoperatorio de liposuccin ultrasnica trocantrica, muslos internos,


rodillas y cadera. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)

Cnulas de titanio ultrasnicas (fig. 10-49B). 1 Jeringa de 10 mL.


Microcnulas (fig. 10-49C). 1 Aguja 15/5 y 1 aguja 50/8.
1 Hoja de bistur N 11.
Materiales 2 Jeringas de Toomey (si se infiltra con
jeringa).
Clorhidrato de lidocana al 2% con epine- Goma de lipoaspiracin.
frina. Vendas de poliuretano.
Adrenalina. Vendas autoadhesivas.
Bicarbonato de sodio. Apsitos.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
756 Instrumentacin quirrgica

B C
Fig. 10-49. A. Cnulas de liposuccin. B. Equipo ultrsonico con mango y cnulas. C. Microcnulas.
(Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi.)

Sutura Desarrollo: en primer trmino se realiza


un habn en la zona a tratar con jeringa de
Nailon monofilamento 5-0 con aguja re- 10 mL y aguja 15/5. Luego se infiltra un volu-
verso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. men importante de solucin en un compar-
timiento de tejido graso, lo que provoca
Tcnica quirrgica tumefaccin y firmeza. Para ello se pueden
utilizar jeringas de Toomey o un equipo de
Anestesia: general o neuroleptoanalge- Klein (motor de infusin) y agujas de Klein
sia ms infiltracin local. La infiltracin se o cnulas muy finas. A continuacin, se pro-
realiza con solucin de Klein segn la canti- cede a las incisiones con bistur N 3 con
dad de zonas a lipoaspirar. La proporcin de hoja No 11 y se amplan en profundidad
la dilucin es: 20 mL de clorhidrato de li- con tijera Metzenbaum muy delicada para
docana en 500 mL de solucin fisiolgica, poder penetrar la cnula.
1 mL de bicarbonato de sodio por cada 10 mL La liposuccin se realiza por tneles, que
de clorhidrato de lidocana y 1/4 mL de adre- van aspirando regular y selectivamente la
nalina. grasa en los diferentes planos, primero en el
Posicin del paciente: depender de la profundo y despus en los planos superfi-
zona a aspirar. ciales. Se lipoaspiran los sectores marcados y
Preparacin del campo quirrgico: se observa que queden parejos (fig. 10-50).
se efecta antisepsia con yodopovidona so- Al concluir la liposuccin, se pasa un rollo
lucin. de gasa o metlico para ejercer presin en la
Colocacin de campos: depender de zona aspirada y extraer el exceso de sangre y
la zona a aspirar. solucin fisiolgica. Las heridas se suturan
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 757

Fig. 10-50. Liposuccin. A. Aspiracin anteromedial de muslo. B. Aspiracin trocantrica. C. As-


piracin de regiones posteriores de rodilla, pantorrillas y tobillos. D. Aspiracin del brazo y del ante-
brazo.

con nailon monofilamento 5-0, se cubren con liposucciones se advierte que se realiz una
gasas chicas y se recomienda colocar apsi- hipercorreccin localizada el cirujano rein-
tos durante las primeras 24 horas. yecta grasa en el acto.
Es conveniente el uso de vendas de po-
liuretano durante las primeras 48 horas pos- Tcnica quirrgica
quirrgicas, vendas autoadhesivas y faja.
Se efecta antisepsia e infiltracin local en
la zona dadora (abdomen o rodillas).
Reinyeccin grasa Se infiltran las zonas receptoras.
Se succiona la grasa con jeringas de 10,
Es un procedimiento quirrgico que con- 20, 40 o 60 mL, segn la cantidad necesa-
siste en succionar grasa autgena e inyec- ria a inyectar, se decanta la sangre y se
tarla inmediatamente debajo de las arrugas o retira paulatinamente de la grasa o se lava
de otras depresiones de la piel. Si en las la grasa con solucin fisiolgica.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
758 Instrumentacin quirrgica

Se procede a inyectar la grasa usando mi- nofilamento 6-0 con aguja reverso cortan-
crocnulas. te 3/8 de crculo de 16 mm. No requiere
Se suturan las incisiones con nailon mo- vendaje compresivo.

GLUTEOPLASTIA DE AUMENTO

En la tcnica de Robles, Tagliapietra y Colocacin de campos: se despliega 1


Grandi se coloca la prtesis gltea en el espa- campo chico genital, 2 campos grandes late-
cio virtual situado entre los planos msculo rales, 2 campos grandes podlicos y 1 cam-
aponeurticos profundo y superficial (fig. po grande ceflico.
10-51A). Desarrollo: se efecta una incisin en la
lnea media sobre el sacro. Se inciden la apo-
Instrumental y materiales neurosis y parte del tejido fibrotendinoso en
el sentido de las fibras musculares y se dise-
Vase dermolipectoma y se deber agregar: ca a travs de la aponeurosis del glteo
mayor con un disector. Mediante esta va
2 Separadores oblicuos de Finochietto. oblicua, hacia abajo y afuera, se tiene acce-
2 Valvas maleables. so al espacio celular subglteo donde se
2 Disectores romos (fig. 10-52). confecciona el bolsillo acorde al tamao de
Valva iluminada. la prtesis y se colocan dos compresas de ga-
Cianoacrilato. sa para expandirlo. La hemorragia es mni-
Prtesis de glteos (fig. 10-53). ma y la hemostasia se controla al principio
de la diseccin con electrocauterio. Se reti-
Suturas especficas ran las compresas y se asegura la hemosta-
sia del bolsillo en lo posible con una valva
Nailon monofilamento 4-0 con aguja iluminada.
reverso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. Se implanta la prtesis sin ejercer ten-
Nailon monofilamento 5-0 con aguja sin (fig. 10-51B) y se procede al cierre
reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm. muscular con puntos separados de nailon
monofilamento 4-0 con aguja reverso cor-
Tcnica quirrgica tante 3/8 de crculo de 20 mm. El tejido
celular y la piel se aproximan con nailon
Anestesia: general. monofilamento 5-0 con aguja reverso cor-
Posicin del paciente: decbito ventral tante 3/8 de crculo de 16 mm. No se utiliza
(vase Dermolipectoma de muslos). drenaje. Se sella la herida con cianoacrilato
Preparacin del campo quirrgico: se y tela adhesiva de papel. Curacin plana
realiza antisepsia con yodopovidona solucin. (fig. 10-54).

PRTESIS DE PANTORRILLA

Enfermedades como secuela de poliomie- trocnemios (gemelos) y sleo, ambos flexo-


litis, pie equinovaro, aplasia muscular, trau- res plantares y estabilizadores del tobillo. Es-
matismo o piernas estticamente delgadas se tn cubiertos por las dos capas de la fascia de
corrigen mediante el implante de prtesis de la pierna e inervados por el nervio tibial pos-
silicona. terior y el nervio citico poplteo interno. Por
En la regin popltea y de la pantorrilla se detrs del sleo se localiza el paquete vascu-
encuentran los msculos superficiales gas- lonervioso y la membrana intersea.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 759

PostScriptPicture
10-053a.eps

PostScriptPicture
10-053b.eps

Fig. 10-51. Gluteoplastia de aumento. A. Anatoma de la regin gltea. B. Corte tangencial de implan-
tacin de prtesis submuscular. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)

Instrumental y materiales
Vase dermolipectoma y se deber agregar:
2 Separadores oblicuos de Finochietto.
2 Valvas maleables.
2 Disectores romos.
Materiales especficos
Expansor (opcional).
Prtesis de pantorrilla (fig. 10-55). Fig. 10-52. Disectores romos. (Con autorizacin
Vendas elsticas o fajas de pantorrillas. de Marcelo Fernando Robles.)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
760 Instrumentacin quirrgica

A B
1
2

4
5

Fig. 10-53. A. Prtesis de glteos. B. 1. Forma oval -


Superficie lisa, gel de silicona. 2. Forma oval - Espuma de
poliuretano, gel de silicona. 3. Forma oval - Superficie tex-
turizada, elastmero de silicona. 4. Forma redonda -
Superficie lisa, gel de silicona. 5. Forma redonda - Superficie
lisa, elastmero de silicona. (Con autorizacin de Eugenio
Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e
Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

Nailon monofilamento 4-0 con aguja re- Desarrollo: se efecta una incisin me-
verso cortante 3/8 de crculo de 20 mm. dial en el pliegue poplteo (fig. 10-56A). La
diseccin se lleva por el tejido celular hasta
Tcnica quirrgica la fascia de la pierna que se incide y, luego,
se extiende por debajo de ella. Con la
Anestesia: general. ayuda de un disector largo y plano se abre
Posicin del paciente: decbito ventral un espacio procurando no lesionar el ner-
(vase Dermolipectoma de muslos). vio cutneo sural medial (rama del tibial
Preparacin del campo: se realiza anti- posterior) y la vena safena externa en la l-
sepsia con yodopovidona solucin. nea media.
Colocacin de campos: se despliega 1 Algunos cirujanos colocan un expansor
campo grande podlico por debajo del de pantorrilla en este espacio durante 20 mi-
paciente, 1 campo grande ceflico a nivel de nutos (fig. 10-56B) y, tras extraerlo, se im-
los muslos y 2 campos chicos cubriendo planta la prtesis que se toma con una
cada pie que despus se vendan. pinza Foerster por el bolsillo que tiene en

Fig. 10-54. Preope-


ratorio y posoperato-
rio de gluteoplastia de
aumento. (Con auto-
rizacin de Marcelo
Fernando Robles.)
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Ciruga plstica y reparadora 761

2
4
3

C
A

Fig. 10-55. A. Prtesis de pantorrilla. B. 1. Forma asimtrica, gel de silicona. 2. Forma asimtrica, elas-
tmero de silicona. 3. Forma simtrica, gel de silicona. 4. Forma simtrica, elastmero de silicona. C.
Los implantes de pantorrilla tienen en una de las extremidades de su base una bolsita de silicona para
facilitar su introduccin. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED:
Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

una punta a fin de facilitar su insercin (fig. 4-0. No se deja drenaje. Se realiza curacin
10-56C). La prtesis no se fija y, previa plana y colocacin de vendas elsticas o
hemostasia, se inicia el cierre por planos de fajas para pantorrilla. Las piernas se mantie-
la fascia y la piel con nailon monofilamento nen elevadas durante 24 horas.

Fig. 10-56. Colocacin de prtesis de pantorrilla. A. Anatoma e incisiones. B. Introduccin de expan-


sor. C. Implante en posicin, vista de perfil.

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762 Instrumentacin quirrgica

MASTOPLASTIAS

Entre las plsticas mamarias se encuen- Comps.


tran las cirugas estticas y las reconstructi- Regla.
vas. Las estticas incluyen las reductivas, de
aumento y las pexias. Las reconstructivas Materiales especficos
comprenden las secuelas posmastectomas,
el sndrome de Poland, el pezn invertido y Nailon monofilamento 3-0 con aguja rever-
la ginecomastia entre otras. so cortante 3/8 de crculo de 24 mm.
Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
so cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
REDUCCIN MAMARIA Nailon monofilamento 5-0 y 6-0 con aguja
reverso cortante 3/8 de crculo de 16 mm.
La reduccin mamaria est indicada en Vendas camiseta.
pacientes con hipertrofia (gran volumen ma- Vendas elsticas (opcional).
mario), que tienen sntomas de dolor cervi-
codorsal, dificultad respiratoria, alteraciones Tcnica quirrgica de Pitanguy
de la piel y posiciones viciosas (fig. 10-57).
Hay diferentes tcnicas sea por pedculos o Preparacin de la paciente: la marca-
por abordaje. cin se realiza con la paciente parada (fig.
10-59).
Instrumental y materiales Anestesia: general.
Posicin de la paciente: decbito dorsal.
Vase dermolipectoma y se deber agre- Preparacin del campo quirrgico:
gar (fig. 10-58A): se practica antisepsia con yodopovidona so-
lucin.
Pinza aro. Colocacin de campos: se despliegan
Areoltomo. 2 campos grandes laterales, 2 campos grandes

Fig. 10-57. Preoperatorio y posoperatorio de ciruga reductora de mamas. (Con autorizacin de


Marcelo Fernando Robles.)
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Ciruga plstica y reparadora 763

Fig. 10-58. A. 1. Comps. 2. Anillos de Holders. 3. Areoltomo. 4. Regla. B. Electrocauterio monopo-


lar con puntas cortas y largas. (Con autorizacin de Marcelo Fernando Robles.)

podlicos, 1 campo grande ceflico y 2 cam- pectivamente, que contornea la arola y


pos chicos laterales de refuerzo. luego se desepiteliza la capa superficial de
Desarrollo: se infiltra la piel y la dermis piel que la circunda hasta la marcacin (fig.
de toda la mama con 20 mL de lidocana al 10-60A). Concluida esta maniobra se retira
2% con epinefrina diluida en 200 mL de el guante o la gasa y se incide el resto del
solucin fisiolgica. colgajo por las marcas con bistur N 4. Se
Se toma la mama desde la base con un realiza una diseccin inframamaria cortando
guante 8,5 o una compresa de gasa y se la piel y la estructura glandular hasta alcan-
ajusta con una pinza aro, quedando expues- zar el plano aponeurtico con electrocaute-
to el polo superior. Se efecta una incisin rio y llegar a la altura de la neoinsercin
con bistur No 3 o 4 y hoja No 15 o 23 res- areolar (fig. 10-60B). Se delimita el colgajo y

Fig. 10-59. Reduccin mamaria. Marcacin con la paciente de pie. El punto A se establece algo por
debajo de la proyeccin del surco submamario en la vertical medioclavicular. Los puntos B y C se
ubican a 6 u 8 cm de A. Las lneas E-B y C-D limitan el excedente de tejido mamario.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
764 Instrumentacin quirrgica

se extirpa la glndula sobrante que se envia- Plastia mamaria de aumento con prtesis.
r a anatoma patolgica (fig. 10-60C). Plastia mamaria de aumento con dermo-
Se efecta una prolija hemostasia y se pexia.
coloca un primer punto de nailon monofila- Plastia mamaria de aumento por va abdo-
mento 3-0 uniendo los segmentos glandula- minal.
res en la base y fijndolos en la porcin Plastia mamaria con transposicin de pe-
medial del surco submamario (fig. 10-60D). zn y diseccin amplia o moderada cut-
Luego se aplica un segundo punto en la parte neo glandular.
superior de la incisin vertical (fig. 10-60E). Plastia mamaria con transposicin de pe-
Con un areoltomo y verde brillante o zn y dermopexia.
azul de metileno se marca el lugar donde se Plastia mamaria periareolar o Benelli.
reimplantar el complejo arola-pezn a
partir del punto superior de la incisin ver- Desde los comienzos de la ciruga mama-
tical y se reseca el sobrante de piel. En algu- ria se ha tratado de reducir la longitud de la
nas tcnicas de marcacin ya viene incluido cicatriz tanto en reducciones como en ptosis
el lugar donde ser ubicado el complejo. Se mamarias, teniendo en cuenta que depende
cubre la mama con una compresa de gasa del tipo y grado de hipertrofia y ptosis y,
hmeda y se procede de la misma manera adems, de la calidad de piel. Siempre hay
con la otra mama. que considerar no perder la forma de la
Se completa el cierre de la dermis con mama a cambio de una mejor cicatriz.
puntos separados de nailon monofilamento
4-0. Con este material tambin se confeccio- Instrumental y materiales
nan las suturas intradrmicas inframamarias y
las verticales. Todo el contorno areolar se cie- Vase dermolipectoma y se deber agregar
rra con nailon monofilamento 5-0, dando en (fig. 10-58A):
primer trmino cuatro puntos cardinales; la
sutura puede ser: intradrmica, surget, pun- Areoltomo o anillo de Holders (tcnica
tos separados o Bloquer. Se deja un drenaje de Benelli).
(K-9) con fuelle aspirativo en cada mama Comps.
(fig. 10-60F). Curacin plana y vendaje. Regla.

Materiales especficos
MASTOPEXIA
Nailon monofilamento 2-0 con aguja recta
Las mamas estn sujetas a una inexorable lanceolada (tcnica de Benelli).
ptosis debido a cambios durante la vida ge- Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
nital, el posparto as como el envejecimien- so cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
to fisiolgico del tejido colgeno glandular y Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
de la dermis cutnea. so cortante 3/8 de crculo de 16 mm.
La ptosis mamaria es el descenso o des- Vendas camiseta.
plazamiento vertical del polo inferior de la Vendas elsticas (opcional).
glndula o del complejo arola-pezn hacia
el surco submamario (fig. 10-61). Existen: Tcnica quirrgica
a) Ptosis glandulares: que se deben a invo- Las tcnicas de dermopexia periareolar
lucin glandular secundaria a un proceso aportaron una solucin para ciertas ptosis e
fisiolgico o patolgico en una mama de hipertrofias moderadas.
volumen normal o hipertrfica. La preparacin de la paciente, anestesia,
b) Ptosis cutneas: ocasionadas por altera- posicin, preparacin del campo quirrgico
ciones de la piel y de las interconexiones y colocacin de campos es igual a la tcni-
cutneo glandulares. ca de reduccin mamaria.

El procedimiento para corregir la ptosis se Tcnica de Peixoto: se realiza una inci-


denomina mastopexia y puede consistir en: sin elptica alrededor de la arola hasta
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 765

Fig. 10-60. Reduccin mamaria. A. Incisin contorneando la arola y desepitelizacin. B. Diseccin


de los colgajos hasta el plano aponeurtico con electrocauterio. C. Obsrvense las dos columnas glan-
dulares laterales y el puente areolar mediano tras la extirpacin de la glndula sobrante. D. Colocacin
del primer punto uniendo los segmentos glandulares en la porcin media del surco submamario.
E. Aplicacin del segundo punto en la porcin superior de la incisin vertical. F. Cierre de las inci-
siones y colocacin de los drenajes.

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


766 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-61. Preoperatorio y posoperatorio de mastopexia - Tcnica de Benelli (periareolar). (Con au-
torizacin de Marcelo Fernando Robles.)

el surco submamario y, en algunos casos, se ajusta al tamao de la arola, pudin-


si la lnea vertical mide ms de 5,5 o 6 cm dose utilizar un areoltomo o anillos de
se talla un tringulo pequeo en la lnea Holders para ceir la sutura y distribuir en
submamaria para acortarla. Luego, se pro- forma regular los pliegues cutneos en la
cede a la desepitelizacin en el rea limi- piel excedente. A continuacin, se aplican
tada por la elipse. En mamas de pequeo en la arola puntos cardinales de nailon
volumen basta con la reseccin de la piel, monofilamento 5-0 con aguja reverso cor-
mientras que en mamas de mayor volu- tante 3/8 de crculo de 16 mm y el resto
men se requiere una extirpacin glandular se afronta con sutura intradrmica y el
en cua y posterior cierre de los pilares mismo material. Curacin plana y vendaje
laterales que incluyen parnquima con (fig. 10-63).
nailon monofilamento 4-0. Finalizado este
paso, se afrontan los colgajos para delimi-
tar el excedente de piel que se ha de rese- MASTOPLASTIA DE AUMENTO
car y se inicia el cierre de la dermis con
puntos separados de nailon monofilamen- La hipoplasia mamaria se caracteriza por
to 4-0. El contorno areolar se sutura con un hipodesarrollo del tejido glandular y adi-
nailon monofilamento 5-0. Curacin plana poso de la mama en diferentes grados, de
y vendaje (fig. 10-62). forma unilateral o bilateral, con alteracin
Tcnica de Benelli: se efecta una inci- del complejo arola-pezn o sin ella. Una de
sin periareolar elptica y se desepiteliza. las correcciones ms frecuente es la coloca-
Se practica una diseccin intercutnea cin de prtesis (fig. 10-64).
glandular del polo inferior y superior y
luego de una prolija hemostasia con elec- Tipos de prtesis
trocauterio se coloca una sutura en jareta
de nailon monofilamento 2-0 con aguja La prtesis consiste en una bolsa de sili-
recta lanceolada en la periferia de la elip- cona con un gel de silicona cohesivo en su
se de desepitelizacin, que se comienza interior. Pueden ser lisas, texturizadas o de
siempre desde el polo inferior. La jareta poliuretano, con diferentes tamaos, formas
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 767

Fig. 10-62. Mastopexia - Tcnica de Peixoto. A. Marcacin elptica. B. Desepitelizacin. C. Des-


pegamiento por encima de la dermis alrededor de los mrgenes de la incisin. D. En mamas de gran
volumen se extirpa una cua glandular y se cierran los pilares glandulares. E. Traccin del colgajo
para resecar el excedente de piel. F. Cierre.

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768 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-63. Mastopexia - Tcnica de Benelli. A. Incisin periareolar y marcacin del rea de desepi-
telizacin. B. Sutura en jareta. C. Cierre.

y perfiles. Tambin estn las prtesis salinas Comps.


rellenables, formadas por una bolsa de sili- Regla.
cona y el lquido inyectado normalmente es
solucin fisiolgica (figs. 10-65 a 10-68). Materiales especficos

Instrumental y materiales Prolongador de punta de electrocauterio


(fig. 10-58B).
Vase dermolipectoma y se deber agre- Nailon monofilamento 4-0 con aguja rever-
gar: so cortante 3/8 de crculo de 20 mm.
Nailon monofilamento 5-0 con aguja rever-
1 Pinza rusa. so cortante 3/8 de crculo de 16 mm.
1 Separador de alambre de Juri (va sub- Vendas camiseta.
mamaria). Vendas elsticas (opcional).
3 Ganchos de Fridman (va submamaria).
2 Disectores romos (va transaxilar). Tcnica quirrgica
1 Valva iluminada (va transaxilar).
Valvas de Doyen o de Finochietto largas El implante se puede colocar en un bol-
(va abdominal). sillo retroglandular, por detrs de la gln-

Fig. 10-64. Preoperatorio y posoperatorio de mastoplastia de aumento. (Con autorizacin de Marcelo


Fernando Robles.)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 769

1
2

1. Perfil alto

2. Perfil moderado

A B

Fig. 10-65. A. Prtesis mamarias de superficie lisa. B. 1. Perfil alto. 2. Perfil moderado. (Con autori-
zacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico
e Hospitalar Ltda.)

1. Perfil natural

2
1
3

2. Perfil alto

3. Perfil bajo

A B

Fig. 10-66. A. Prtesis mamarias texturizadas. B. 1. Perfil natural. 2. Perfil alto. 3. Perfil bajo. (Con
autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-
Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

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770 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-67. A. Prtesis mamarias anatmicas. B. 1. Gel de silicona - Recubierto de espuma de poliu-
retano. 2. Gel de silicona - Superficie texturizada. 3. Inflable - Superficie texturizada - Vlvula poste-
rior. 4. Inflable - Superficie texturizada - Vlvula anterior. (Con autorizacin de Eugenio Lombardozzi
representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

dula mamaria, o retromuscular, por detrs Juri (fig. 10-70A). Luego se controla la
del msculo pectoral (fig. 10-69): hemostasia y se colocan compresas de
Preparacin de la paciente: se marca gasa hmedas en solucin fisiolgica
parada. mientras se crea el otro bolsillo.
Anestesia: general o neuroleptoanalge- Al concluir ambos bolsillos se retiran las
sia ms infiltracin local. compresas, se asegura la hemostasia y se
Posicin de la paciente: decbito dorsal. implantan las prtesis ayudndose con el
Preparacin del campo quirrgico: separador de Juri para abrir el espacio. Se
se realiza antisepsia con yodopovidona so- afronta el celular subcutneo con nailon
lucin. monofilamento 4-0, la dermis con puntos
Colocacin de campos: vara segn el de nailon monofilamento 5-0 y la piel con
abordaje. una sutura intradrmica de nailon 4-0.
Vas de abordaje: pueden ser (fig. 10-69): b) Va periareolar: da por resultado una
cicatriz menos visible. Se incide la piel
a) Va submamaria: la incisin debe efec- con bistur N 3 y se procede a crear el
tuarse inmediatamente por encima del bolsillo mediante una incisin vertical a
pliegue inframamario; es suficiente una travs del tejido mamario (fig. 10-70B) o
longitud de 4 cm. Se incide la piel con mediante diseccin subcutnea hasta el
bistur N 3 y hoja No 15 y se diseca el borde inferior de la mama, desde donde
celular subcutneo con electrocauterio se dirige hacia arriba (fig. 10-70C). Para
por debajo de la glndula mamaria y abrir los colgajos se emplea electrocau-
luego por detrs, mientras se levanta el terio y separadores Farabeuf angostos.
colgajo superior con un separador Fara- Cuando el bolsillo est suficientemente
beuf angosto; cuando se ampla el bolsi- amplio y, luego de una minuciosa he-
llo se utiliza un separador de alambre de mostasia, se coloca la prtesis separando
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 771

a) Perfil alto
2a
1a
2b

1b

b) Perfil bajo

B
A
Fig. 10-68. A. Prtesis mamarias inflables con vlvula posterior. B. a) Perfil alto. b) Perfil bajo. (Con
autorizacin de Eugenio Lombardozzi representante de SILIMED: Silicone e Instrumental Mdico-
Cirrgico e Hospitalar Ltda.)

los colgajos con Farabeuf. Se aproxima la en el centro de la axila. Tras incidir la piel
dermis con nailon monofilamento 4-0 y con bistur No 3, se diseca con electro-
5-0 y la piel con sutura intradrmica de cauterio tratando de realizar una entrada
nailon monofilamento 4-0. para los disectores mamarios con los cua-
c) Va transareolar: similar a la periareolar. les se efecta el bolsillo; en estos casos se
d) Va transaxilar: evita una cicatriz en la puede utilizar una valva iluminada para
mama, pero ofrece la peor exposicin. La controlar la hemostasia. La insercin de la
incisin puede ser vertical o transversal prtesis se logra abriendo los colgajos

Fig. 10-69. Mastoplastia de aumento. A. Implante retroglandular. B. Implante retromuscular. C. Vas


de abordaje para la colocacin de prtesis mamarias.

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772 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-70. Preparacin del bolsillo para la inclusin de prtesis. A. En la va submamaria se realiza
un colgajo subcutneo, previo a la diseccin retromamaria. B. Va periareolar: penetracin a travs
del tejido mamario. C. Va periareolar: mediante diseccin subcutnea se evita entrar en la glndula.

con separadores Farabeuf angostos o, en Capsulectoma: reseccin de la cpsula


algunos casos, con un separador ancho y y reubicacin o recambio de la prtesis.
otro angosto. Para la sntesis se utiliza
nailon monofilamento 4-0 y 5-0.
e) Va abdominal: simultnea a la dermoli- RECONSTRUCCIONES MAMARIAS
pectoma. Luego de efectuar el despega-
miento de la dermolipectoma y llegar a La mastectoma de una o ambas mamas
la base del surco submamario se procede ocasiona en la mujer crisis personales y de
a la diseccin como en la tcnica subma- interrelacin difciles de superar, por eso
maria. La nica diferencia en estos casos ante la posibilidad de ofrecerle una recons-
consiste en reemplazar los separadores truccin mamaria se somete la paciente a
por valvas de Doyen o de Finochietto lar- una evaluacin con su mastlogo, psiclogo
gas y emplear disectores para ampliar los y cirujano plstico que aunados le ofrecen
bolsillos. una mejor calidad de vida.
Finalizacin: cualquiera sea la va de El tiempo de reconstruccin queda libra-
abordaje slo se dejar drenaje en caso do a criterio del mastlogo sea en forma
de sangrado abundante, tipo K-9 con fue- inmediata o diferida. Se prefiere esperar dos
lle aspirativo. Curacin plana y coloca- aos para evitar alteraciones en el hombro
cin de vendas camiseta y vendas elsti- homlogo; si la lesin es menor a 2 cm y los
cas segn preferencia del cirujano. ganglios regionales negativos se reconstruye
antes de los dos aos.
Complicaciones La reconstruccin est contraindicada en
pacientes con problemas psicolgicos gra-
Las complicaciones que puede tener la ves o metstasis.
mastoplastia de aumento son:
Mtodos de reconstruccin
a) Hematoma posoperatorio: se drena y se mamaria
efecta una prolija hemostasia.
b) Contractura capsular: se pueden presen- En el momento de la eleccin se tiene
tar en el posoperatorio diferentes grados presente la expectativa de la paciente, el
de contractura capsular, en cuyo caso las estado de la mama opuesta y la simetra
tcnicas a seguir son: mamaria. Existen diversas posibilidades
Capsulotoma: puede ser manual o qui- teraputicas. A continuacin se desarrollan
rrgica (fig. 10-71). algunas de ellas.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 773

Fig. 10-71. La capsulotoma


quirrgica consiste en seccio-
nar la cpsula mediante cortes
radiales y circunferenciales.
Cpsula
Tambin se debe ampliar el
fibrosa
bolsillo superando los lmites Bolsillo
de la cpsula. ampliado

a) Reconstruccin con tejido disponible. coloca por debajo de las capas miofasciales
b) Reconstruccin con expansin de tejidos. de la pared torcica.
c) Reconstruccin con colgajo de dorsal an- Tcnica quirrgica: se realiza la marca-
cho. cin preoperatoria delimitando el colgajo
d) Reconstruccin con colgajo de recto ab- submiofascial. Bajo anestesia general se ubi-
dominal (TRAM). ca la paciente en decbito dorsal con ambos
e) Reconstruccin con colgajo de glteo ma- brazos abiertos en cruz (no en hiperexten-
yor. sin por el vaciamiento axilar). Se efecta
antisepsia y colocacin de campos.
a) Reconstruccin con tejido A travs del extremo lateral de la incisin
disponible de la mastectoma se realiza diseccin digital
hasta el msculo pectoral mayor. Las fibras
Es el mtodo ms sencillo y el de elec- laterales del msculo se separan y se conti-
cin por parte de muchas pacientes. Est na la diseccin por debajo del estrato mio-
indicado luego de una mastectoma radical fascial con maniobras romas y/o cortantes en
modificada cuando existe buena cantidad y el caso de bandas fibrosas. Completado este
calidad de tejidos para conseguir simetra, tiempo se procede a la colocacin de la pr-
incluso cuando sea necesaria una correccin tesis de silicona de no ms de 250-350 mL;
en la otra mama (mastoplastia reductora). en una segunda intervencin se podr inser-
Esta tcnica est contraindicada cuando la tar un implante mayor (fig. 10-72). Luego se
piel de recubrimiento es deficiente o ha sido inicia el cierre por planos y colocacin de
irradiada o cuando se ha efectuado una mas- drenaje (tipo K-9) con fuelle aspirativo. En
tectoma radical. La prtesis de silicona se esta misma intervencin se efecta, de ser ne-
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774 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-72. Reconstruccin mamaria con tejido disponible. A. Marcacin preoperatoria delimitando el
colgajo submiofascial. B. Abordaje a travs de la cicatriz lateral de la mastectoma y comienzo de la
diseccin digital o con disector mamario. C. Prtesis colocada y cierre de la herida.

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Ciruga plstica y reparadora 775

cesaria, alguna correccin en la mama opues- accede al plano submiofascial para confec-
ta para conseguir la simetra. cionar el bolsillo adecuado, que debe sobre-
pasar dos traveses de dedo el surco subma-
b) Reconstruccin con expansin mario contralateral. Luego se introduce el
de tejidos expansor para comenzar la expansin que
puede ser metdica (lenta) o rpida intrao-
Es una modificacin de la tcnica del uso peratoria (vase Expansin cutnea). La se-
de tejidos disponibles. La expansin consiste gunda variante presenta las siguientes ven-
en el estiramiento de los tejidos de la pared tajas: a) evita la concurrencia semanal de la
torcica que cubrirn la prtesis mamaria. De paciente al consultorio durante un tiempo
esta manera se podr colocar un implante prolongado para el llenado del dispositivo;
ms grande que el que podra ser insertado b) previene el riesgo de infeccin y exposi-
en la primera operacin. Existen diferentes cin del expansor; c) permite el llenado
modelos, pero todos deben permitir una hasta su mxima tolerancia, dejndolo
expansin ms importante en la regin infe- actuar durante 20 minutos; d) permite selec-
rior que en la superior a fin de mantener la cionar correctamente el tamao de la prte-
forma mamaria (fig. 10-13). sis definitiva mediante la comparacin entre
Tcnica quirrgica: se ubica a la pacien- el volumen mamario insuflado y el volumen
te en decbito dorsal y por va axilar se de la mama contralateral (fig. 10-73).

A B

C D
Fig. 10-73. Reconstruccin mamaria con expansin de tejidos. A. Paciente con mastectoma modifi-
cada. B. Paciente posexpansin rpida con prtesis colocada. C y D. Mama reconstruida con com-
plejo arola-pezn y mama contralateral con ciruga reductora y mastopexia. (Con autorizacin de
Marcelo Fernando Robles.)
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776 Instrumentacin quirrgica

c) Reconstruccin con colgajo El colgajo se levanta hacia la axila. Se


de dorsal ancho conserva el msculo serrato anterior y las
arterias colaterales del serrato. Se identifica
Es una alternativa buena cuando se pro- el pedculo toracodorsal que debe ser res-
cura relleno axilar, cuando se ha recibido petado y, si es necesario reconstruir el plie-
una mastectoma radical, en pacientes del- gue axilar anterior, se divide la insercin del
gadas que no son candidatas para un colga- dorsal ancho en el hmero.
jo con msculo recto y en pacientes con piel A continuacin, desde la pared torcica
delgada, tensa e irradiada. se reseca la cicatriz cutnea de la mastecto-
El dorsal ancho es un msculo plano de ma y se vuelve a exponer la deformidad de
forma triangular. La irrigacin proviene de la la intervencin previa. En la parte alta de la
arteria toracodorsal y algunas ramas perfo- axila se labra un tnel subcutneo por don-
rantes intercostales dorsales y lumbares. La de se traspone el dorsal ancho con cuida-
inervacin depende del nervio toracodorsal. do del pedculo hasta la zona mastectomi-
Para la marcacin preoperatoria de la isla zada.
cutnea se tienen en cuenta las necesidades En la zona dadora se cierra directamente
de piel y msculo, de modo que el colgajo la piel con nailon monofilamento 3-0 o 4-0
se puede disear en diversas posiciones y se deja un drenaje aspirativo, tipo K-9,
sobre el dorsal (fig. 10-74). porque es frecuente la acumulacin de l-
Tcnica quirrgica: el colgajo se obtiene quido seroso.
bajo anestesia general, con la paciente en Con la paciente en decbito supino, se
decbito lateral sobre el lado sano. Se cir- diseca el espacio adecuado para colocar el
cunscriben los bordes de la isla y mediante colgajo musculocutneo y en forma opcio-
diseccin se expone la cantidad de msculo nal una prtesis mamaria segn criterio del
dorsal a transferir. Se libera su cara superior, cirujano. El dorsal ancho se fija al msculo
se localizan sus bordes superiores e infero- pectoral mayor, al serrato mayor lateralmen-
lateral y desde ellos se realiza la diseccin de te y a lo largo de una lnea que va por enci-
los planos profundos. Se separa el msculo ma del pliegue inframamario (queda a crite-
de sus inserciones en la cresta ilaca y de la rio del cirujano con que sutura). Se deja un
fascia preespinal; se seccionan y ligan los drenaje aspirativo tipo K-9 y se realiza la su-
vasos perforantes. tura de piel intradrmica con nailon mono-

Fig. 10-74. Reconstruccin mamaria con colgajo de dorsal ancho. Marcacin de la isla cutnea en dife-
rentes posiciones segn las necesidades de piel y msculo. A. La orientacin lateral permite que el
colgajo transpuesto alcance el pliegue submamario y slo se requiere una porcin del msculo. B. La
orientacin debajo del bretel del corpio en la espalda permite que la porcin ms baja del dorsal
rellene la zona infraclavicular. C. La orientacin oblicua produce una cicatriz donante ms disimula-
da y permite ubicar la isla en la zona del pliegue inframamario.
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Ciruga plstica y reparadora 777

filamento 3-0 o 4-0. Curacin plana y ven- mental conservar la microcirculacin para la
daje no compresivo (fig. 10-75). viabilidad del colgajo. El msculo recto ab-
dominal recibe su nutricin de las arterias
d) Reconstruccin con colgajo epigstricas superior e inferior.
de recto mayor del abdomen Tcnica quirrgica: la ciruga se efecta
bajo anestesia general con la paciente en
El colgajo musculocutneo transversal de decbito dorsal. Pueden trabajar dos equi-
recto mayor del abdomen (TRAM) propor- pos simultneos: uno extirpar la cicatriz de
ciona buen tejido para la paciente que quie- la mastectoma preparando el lecho para el
re una reconstruccin sin implante mamario, colgajo y el otro resecar el colgajo TRAM
una plstica abdominal al mismo tiempo y que se disea como una elipse transversal
una cicatriz donante ms disimulada (trans- en el abdomen inferior. Durante el transcur-
versal en el abdomen inferior en lugar de so de la intervencin es importante evitar la
estar en el dorso o el glteo). Es una alterna- vasoconstriccin, por lo que se deben em-
tiva eficaz cuando el msculo dorsal ancho plear soluciones tibias.
est atrofiado, dividido o desnervado, cuando Se realizan las incisiones delineando el col-
existieron complicaciones por un implante gajo, las cuales sern biseladas hacia arriba
mamario o ante paciente con mama grande. para incluir la mayor cantidad de perforantes
Si bien son mltiples las indicaciones periumbilicales. El colgajo superior se diseca
para el TRAM, las pacientes deben ser minu- hasta los arcos costales. Si la reconstruccin
ciosamente seleccionadas, ya que es funda- demanda piel y grasa se emplea el pedculo

Fig. 10-75. Reconstruccin mamaria con colgajo


de dorsal ancho. A. Paciente con mastectoma
izquierda. B. Fijacin del colgajo transpuesto al
msculo pectoral y a lo largo de una lnea que va
por arriba del pliegue. C. Cierre de la piel con
sutura intradrmica.

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778 Instrumentacin quirrgica

contralateral y cuando slo se necesita relleno resulte simtrica. El colgajo se fija mediante
se utiliza el colgajo homolateral. El colgajo puntos cardinales de nailon monofilamento
TRAM se eleva hasta que queda sobre la 3-0 y suturas intradrmicas de nailon mo-
banda directa de perforantes del msculo nofilamento 4-0. Se deja drenaje aspirativo
recto. El msculo se secciona a nivel de la (K-9) tanto en la zona dadora como en la
arcada de Douglas y se liga y divide la arteria receptora (fig. 10-76C). El vendaje no debe-
epigstrica profunda inferior (fig. 10-76A y B). r ser compresivo.
A travs de un tnel amplio se pasa el En forma simultnea se procede a la sn-
colgajo, se posiciona en el lecho de la mas- tesis abdominal. La parte inferior del recto
tectoma y se modela la mama para que se sutura al arco de Douglas a fin de impe-

Fig. 10-76. Reconstruccin mamaria con colgajo


TRAM. A. Marcacin del colgajo transversal pedi-
culado sobre el msculo recto que est irrigado
por la arteria epigstrica superior. Obsrvese en
lnea de puntos la seccin a nivel de la arcada de
Douglas. B. Isla tallada y transferida al trax a
travs de un tnel. C. Modelacin de la mama y
cierre de los abordajes.

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Ciruga plstica y reparadora 779

dir protrusiones secundarias en el abdomen ponibles o fueron empleadas en intentos an-


inferior. Se afronta la fascia y sobre la repa- teriores. La mama se reconstruye con la gra-
racin se coloca una malla de polipropileno sa y la piel de las nalgas (fig. 10-77).
para aumentar la resistencia parietal. Luego Tcnica quirrgica: el colgajo en forma
se procede al cierre de los planos superficia- de huso se obtiene del rea superior del
les como en la abdominoplastia (fig. 10-76C). msculo glteo mayor, que est irrigado
Curacin plana. por las arterias glteas superiores, y se lo
Desde algunos aos se est utilizando el transfiere al trax. La arteria mamaria inter-
colgajo microquirrgico de recto con buenos na se diseca inmediatamente por debajo
resultados estticos, lo que evita la secuela de los cartlagos costales cuarto y quinto y
de debilidad de la pared abdominal que deja mediante microciruga se anastomosa con
el TRAM pediculado. la arteria gltea superior. Las venas mama-
rias internas son de calibre inadecuado,
e) Reconstruccin con colgajo libre por lo que para la anastomosis venosa se
de glteo mayor utiliza un injerto de vena axilar o yugular
externa. La viabilidad de la mama depende
Est indicado cuando las dems tcnicas del xito de la anastomosis y su permeabi-
de colgajos son inadecuadas, no estn dis- lidad.

Fig. 10-77. Reconstruccin mamaria con colgajo


de glteo mayor. A. Paciente con mastectoma. Se
ha dibujado el recorrido de la arteria mamaria
interna. B. Marcacin de la isla cutnea y las arte-
rias glteas superiores. C. Reconstruccin finaliza-
da y ciruga reductora en la mama contralateral.
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780 Instrumentacin quirrgica

Reconstruccin de la arola cubre el pezn con las alas de piel que se


y del pezn suturan con nailon monofilamento 6-0.
Finalmente se coloca un injerto libre de
piel que se fija con nailon 6-0. Curacin
Cuando se ha efectuado una reconstruc- plana con nitrofurazona (fig. 10-79).
cin para lograr la simetra mamaria, se deja Colgajo raya abreviado: la marcacin
para un segundo tiempo (tres meses des- consiste en tres alas triangulares con base
pus aproximadamente) la reconstruccin en el neopezn. Luego de la infiltracin
del complejo arola-pezn que puede reali- anestsica se comienzan a desepitelizar
zarse bajo anestesia local. las alas con bistur N 3 y se reseca la cua
En tiempos anteriores tanto el pezn central. Se cierra el lecho y las zonas
como la arola se injertaban juntos; pero en donantes con nailon monofilamento 5-0 y
la actualidad, con el advenimiento del tatua- 6-0. Se unen las alas con un primer punto
je se procede a injertar el pezn y se tata de nailon monofilamento 6-0, se asegura
la arola. el vrtice del colgajo con un segundo
Primero se localiza la nueva posicin del punto y luego se completa el cierre direc-
pezn, que debe ser idntica al pezn de la to sin necesidad de injerto. Curacin
mama contralateral. Un electrodo de ECG o plana con nitrofurazona (fig. 10-80).
un pezn protsico ayuda a la nueva locali-
zacin. Tcnica de tatuaje intradrmico
Existen diversos tipos de colgajos para
reconstruir el pezn, entre ellos cabe des- Se realiza a los dos o tres meses de la
tacar: creacin del pezn para permitir su madu-
racin y porque la escasa pigmentacin alre-
Colgajo original raya: la marcacin con- dedor del pezn reconstruido no permitira
siste en un centro con cua y el rea areo- elegir bien el color del pigmento a utilizar.
lar que ser desepitelizada. Despus de El patrn de la arola a tatuar se marca
infiltrar la piel con dilucin de lidocana al de acuerdo con la arola opuesta. Se efecta
1% con epinefrina, se procede a la disec- antisepsia con thimerosal incoloro e infiltra-
cin con bistur No 3 y hoja No 15 en toda cin local con lidocana al 1% con epinefri-
el rea areolar a nivel drmico profundo y na. Los pigmentos se colocan en recipientes
al llegar a la ubicacin del pezn se rese- estriles y, una vez elegido el color apropia-
ca la cua central. El neopezn se eleva do, se lo comienza a introducir con presin
con un gancho simple y se cierra el defec- moderada, ya que puede causar desgarro de
to remanente con nailon monofilamento la piel. El tatuaje se efecta con un lpiz
5-0. Luego se cubre la cima del pezn y tatuador que en la punta tiene una aguja.
los laterales con las alas de piel que se Para determinar la cantidad de pigmento
suturan con nailon 6-0 y se concluye colo- impregnado en la dermis se retira el exce-
cando un injerto libre de piel en la zona dente con una gasa con alcohol y se conti-
areolar, pudindose utilizar como zona da- na el tatuaje hasta lograr el tono deseado.
dora la inguinal (vase Injertos). El injerto El pezn se tata con un pigmento dife-
libre se sutura con nailon 6-0 con aguja rente, usualmente un tono ms oscuro. Se
reverso cortante 3/8 de crculo de 24 mm. coloca un vendaje y se lo controla peridi-
Se efecta curacin plana con nitrofurazo- camente.
na (fig. 10-78).
Colgajo raya modificado: la marcacin
consiste en un centro con cua profunda y PEZN INVERTIDO
dos alas diametralmente opuestas. Tras
infiltrar la piel con dilucin de lidocana, se Se denomina tambin pezn umbilicado,
disecan con bistur N 3 las dos alas a nivel invaginado o retrado. Su origen es heredi-
drmico profundo y al llegar a la ubicacin tario. En la mayora de los casos se presen-
del pezn se extirpa la cua central. Se ele- ta en forma bilateral.
va el neopezn, se sutura el lecho cruento En el pezn desembocan aproximada-
con nailon monofilamento 5-0 y luego se mente 20 conductos galactforos, los cuales
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Fig. 10-78. Reconstruccin del complejo arela-pezn


con colgajo original raya. A. Marcacin y desepiteliza-
cin de las alas tangenciales a nivel drmico profundo. B
y C. Reseccin y elevacin de la cua central. D. Cierre
del defecto y sutura de las alas laterales alrededor del
neopezn. E. Colocacin de un injerto libre de piel.

se hallan entremezclados con el tejido co- Aguja 15/5 y 50/8.


nectivo que les da sostn. La arola presen- Hoja de bistur No 11 o 15.
ta dos tipos de fibras musculares: unas cir- Electrocauterio.
culares (msculo de Sappey) y otras radia- Las suturas dependen de la tcnica.
das (msculo de Meyerholz). Las fibras mus-
culares de la arola alcanzan, en la mayora Tcnica quirrgica
de los casos, a insertarse en el tejido fibroso
y conectivo situado detrs del pezn, en Anestesia: infiltracin local.
ste y en los conductos. El aumento de la Posicin del paciente: decbito dorsal.
densidad de estas fibras y la formacin de Preparacin del campo quirrgico:
verdaderas bridas fibromusculares determi- se realiza antisepsia de la piel con yodopo-
nan que el pezn sea retrado desde su vr- vidona solucin.
tice, ocasionando el hundimiento de l. Colocacin de campos: habitual para
una ciruga mamaria.
Instrumental y materiales Tcnica de Pitanguy: previa infiltracin
local se toma el pezn por el vrtice con gan-
Caja de ciruga plstica delicada. chos finos. Se practica una incisin horizon-
tal que divide el complejo arola-pezn en
Lidocana al 2% con epinefrina. mitades con bistur No 3; este corte debe lle-
Jeringa de 10 mL. gar hasta el tejido graso y la glndula en s.
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782 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-79. Reconstruccin del complejo arela-pe-


zn con colgajo raya modificado. A. Marcacin y
desepitelizacin de las alas a nivel drmico profun-
do. B y C. Extirpacin y elevacin de la cua cen-
tral. D. Cierre del defecto y sutura de las alas alre-
dedor de la cua. E. Colocacin de un injerto libre
de piel.

Se seccionan transversalmente las bridas Traccionando centralmente el pezn se inci-


fibromusculares que ocasionan la retraccin den las fibras que lo mantienen deprimido.
y se aplican puntos separados evertientes Esta diseccin se lleva a cabo entre los con-
desde la glndula hasta el pezn con nailon ductos galactforos hasta que el pezn sea
monofilamento 3-0 o 4-0 con aguja reverso prominente.
cortante 3/8 de crculo de 24 o 20 mm, res- Luego, se pliegan las aspas de la hlice
pectivamente (fig. 10-81). Curacin plana y se aplican puntos de nailon monofilamen-
con nitrofurazona. to 4-0 para formar el cuello del pezn y
Tcnica de Skoog: se coloca un punto obligarlo a sobresalir.
de traccin en el centro del pezn y se traza Se extirpan los tringulos externos hasta
un crculo de 3 cm alrededor de l con bis- el tejido subcutneo y se cierran los lechos
tur No 3. Se realizan cuatro tringulos inter- cruentos resultantes con nailon monofila-
nos, equidistantes, con base sobre el crculo mento 6-0.
y cuatro tringulos externos alternados tam- Se sutura la herida perifrica empleando
bin con base en el crculo. Estas reas re- puntos de colchonero de nailon monofila-
presentan la cantidad de piel a escindir. mento 4-0 con aguja reverso cortante 3/8 de
Los cuatro tringulos internos se resecan crculo de 20 mm. Para el cierre de los ngu-
hasta la glndula mamaria y los colgajos en los se utilizan puntos en U de Gillies (fig.
hlice se disecan en forma subdrmica. 10-82). Curacin plana con nitrofurazona.
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Fig. 10-80. Reconstruccin del complejo arela-pezn con colgajo raya abreviado. A. Marcacin y
comienzo de la desepitelizacin de las tres alas triangulares. B. Elevacin de la cua central extrada.
C. Cierre del defecto y de los sitios donantes de piel. D. Sutura de las alas sobre el neopezn.

GINECOMASTIA Grado 2B: moderado agrandamiento ma-


mario con piel redundante.
Se presenta en los hombres y por lo gene- Grado 3: notable agrandamiento mamario
ral se asocia a hipertrogenismo que produce con gran redundancia de la piel.
un aumento de la glndula mamaria y el
tejido adiposo que la circunda. Instrumental y materiales
Se debe establecer el diagnstico dife-
rencial con quiste dermoideo, lipoma, Se seleccionar de una caja de dermolipec-
hemangioma y linfangioma. La extirpacin toma y se deber agregar:
quirrgica slo se efecta luego de exme-
nes endocrinolgicos o de un tratamiento 1 Valva iluminada.
clnico.
Materiales especficos
Clasificacin Nailon monofilamento 4-0 y 5-0 con agu-
ja reverso cortante 3/8 de crculo de 20 y
Grado 1: pequeo agrandamiento mama- 16 mm, respectivamente.
rio sin piel redundante. Vendas camiseta.
Grado 2A: moderado agrandamiento Vendas elsticas.
mamario sin piel redundante. Venda de cuerpo torcica.
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784 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-81. Pezn invertido - Tcnica de Pitan-


guy. A. Vista del pezn. B. Elevacin del pezn
y marcacin de la incisin que dividir el com-
plejo en dos mitades. C. Seccin de las bandas
fibrosas que provocan la retraccin. D. Sutura
con puntos evertientes. E. Ciruga finalizada.

Tcnica quirrgica Posicin del paciente: decbito dorsal.


Preparacin del campo quirrgico:
Anestesia: neuroleptoanalgesia ms infil- se realiza antisepsia de la piel con yodopo-
tracin local. vidona solucin.
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Fig. 10-82. Pezn invertido - Tcnica de Skoog.


A. Se marca un crculo alrededor del pezn y se
dibujan cuatro tringulos internos y cuatro trin-
gulos externos con base en el crculo. B. Se rese-
can los cuatro tringulos internos hasta la gln-
dula mamaria, se disecan los colgajos en hlice
en forma subdrmica y se inciden las fibras que
mantienen deprimido el pezn. C. Se pliegan las
aspas de la hlice y se aplican puntos para for-
mar el cuello del pezn. D. Se han extirpado los
tringulos externos y se han cerrado los lechos
cruentos. En los ngulos de la herida perifrica se
colocan puntos en U de Gillies. E. Procedimiento
concluido.

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


786 Instrumentacin quirrgica

Colocacin de campos: sistemtica en baum o Mayo; para una mejor visin de la


el caso de la ciruga mamaria. diseccin y la hemostasia se puede utilizar
Desarrollo: se emplea la va periareolar una valva iluminada. Slo queda por des-
o transareolar. Se incide la piel con bistur prender la cara interna de la mama de la fas-
N 3 y se la despega de la cara anterior de cia pectoral. Luego, se asegura la hemosta-
la mama. Se efecta la seccin inferior del pe- sia con electrocauterio, se deja un drenaje
zn y de la arola dejando un botn de teji- aspirativo (K-9 o K-30) y se sutura la piel con
do para evitar la depresin posmamaria. Se nailon monofilamento 4-0 y 5-0 (fig. 10-83).
procede a la exresis de la glndula situada Se realiza curacin plana y vendaje com-
por encima del pezn con tijera Metzen- presivo.

Fig. 10-83. Ginecomastia. A. Caso tpico. B. Incisin


periareolar. C. Desprendimiento de la piel de la cara
anterior de la mama. D. Seccin por debajo de la
arola y del pezn dejando un botn de tejido
mamario. E. Diseccin de la mama por arriba del
pezn con ayuda de una valva iluminada.
(Contina)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 787

Fig. 10-83 (cont.). F. Liberacin de la cara interna, separndola de la fascia pectoral. G. Cierre de la
herida y colocacin de drenaje.

DEFORMIDADES DE LA PARED TORCICA

Las deformidades congnitas o del desa- Depresin del esternn que comienza en
rrollo del trax rara vez ocasionan proble- el manubrio y se prolonga hacia abajo
mas funcionales; sin embargo, las correccio- hasta la parte ms profunda del xifoides.
nes quirrgicas pueden ser importantes para Extensin de un pezn al otro adquirien-
evitar escoliosis progresiva, restriccin car- do el esternn una posicin menos pos-
diopulmonar al esfuerzo y trastornos psico- terior.
lgicos adversos.
Las anomalas encontradas con mayor fre- La anomala se presenta desde el naci-
cuencia son el pectus excavatum, el pectus miento y puede aumentar con la edad. La
carinatum, las fisuras esternales, las deformi- correccin quirrgica est indicada para pre-
dades costales y el sndrome de Poland. venir deformidades asociadas como protru-
La ciruga en la infancia temprana est sin abdominal, encorvamiento de los hom-
indicada slo raramente por razones funcio- bros, cifosis, escoliosis, restriccin cardiopul-
nales. La mayora de las deformidades son monar y por razones estticas.
leves, y no requieren una reconstruccin qui- Se han propuesto diversas tcnicas, tanto
rrgica mayor. Los procedimientos menores para las deformidades simtricas como asi-
(implantes a medida) se pueden efectuar en mtricas, a continuacin se describen algu-
un tiempo posterior o una vez estabilizada la nas de ellas.
deformidad. Si sta es grave, la intervencin
debe llevarse a cabo entre los 4 y 5 aos de Reconstruccin costocondral
edad, antes del ingreso escolar. En las muje- (tcnica de Ravitch)
res con sndrome de Poland es conveniente
esperar que se completen el crecimiento y el Se realiza una incisin en la lnea media
desarrollo para corregir al mismo tiempo la esternal que brinda un excelente campo
deformidad del trax como las mamas. operatorio. Por ambos lados se disecan y re-
clinan los colgajos de piel, tejido celular y
PECTUS EXCAVATUM msculo pectoral mayor, quedando expues-
tas las costillas y los cartlagos deformados
El pectus excavatum (trax en embudo) (fig. 10-84A). Se efectan incisiones longitu-
es la deformidad torcica ms comn y se dinales de los cartlagos afectados a travs del
caracteriza por dos variantes: pericondrio y cortes transversales para po-
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
788 Instrumentacin quirrgica

der elevar colgajos rectangulares de peri- tercostales con tijera Metzenbaum por dentro
condrio, tomar el cartlago con una pinza de los vasos mamarios internos (fig. 10-84D).
Kocher y seccionar sus extremos medial y El cartlago situado por encima de la defor-
lateral, resecndolo (fig. 10-84B). Esta ma- midad se divide en direccin oblicua para
niobra se reitera con cada uno de los cartla- facilitar la sutura posterior.
gos deformados. Cumplido este paso, se realiza una osteo-
Luego, se secciona el apndice xifoides toma transversa posterior por encima del
del esternn, se introduce un dedo por la cartlago normal seccionado (fig. 10-84E), se
abertura y mediante diseccin roma se sepa- coloca una cua de costilla en el defecto
ra el esternn de la pleura y del pericardio (fig. 10-84F) y se fija con suturas de seda
(fig. 10-84C). Manteniendo traccionado el es- fuerte a travs del esternn y alrededor de
ternn hacia arriba se inciden los haces in- l para evitar su migracin. En algunos

Fig. 10-84. Correccin del pectus excavatum (tcnica de Ravitch). A. Diseccin bilateral de los col-
gajos de piel, tejido celular y msculo pectoral mayor. B. Incisiones longitudinales y transversales de
los cartlagos deformados a travs del pericondrio para elevar colgajos rectangulares de pericondrio,
tomar el cartlago y resecarlo. C. Seccin del apndice xifoides e introduccin de un dedo para sepa-
rar el esternn. D. Seccin de los haces intercostales.
(Contina)
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 789

casos es mejor rotar el esternn hacia la una osteotoma transversa distal anterior, esta-
derecha en sentido de las agujas del reloj, bilizacin con cua y fijacin (fig. 10-84G).
por lo que se requiere una osteotoma pos- Los cartlagos normales que fueron divi-
terior derecha completa para girar el ester- didos en bisel se superponen y se suturan
nn hacia atrs y llevarlo a su nueva po- en su nuevo sitio. Esta maniobra es conoci-
sicin. da como fijacin trpode porque el ester-
Cuando hay una excesiva inclinacin del nn es mantenido por su periostio anterior
esternn distal hacia adelante es necesaria y por los dos cartlagos (fig. 10-84H).

Fig. 10-84 (cont.). E. Osteotoma transversa posterior por encima del cartlago normal seccionado.
F. Colocacin de una cua en el defecto. G. Osteotoma transversa distal anterior, estabilizacin con
cua y fijacin para corregir la excesiva inclinacin del esternn distal hacia adelante. H. Fijacin tr-
pode del esternn.

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


790 Instrumentacin quirrgica

Concluida la reconstruccin se coloca un cardiopulmonar, ya que la deformidad ana-


drenaje retroesternal en el espacio mediast- tmica no se modifica con este mtodo.
nico, se suturan los msculos pectorales en-
tre s en la lnea media, el tejido celular con
igual material y la piel con nailon monofila- PECTUS CARINATUM
mento. Curacin plana.
El pectus carinatum (trax en quilla,
Inversin del esternn pecho de pollo) se caracteriza por la promi-
nencia anterior del esternn, es la deformi-
Esta tcnica denominada esternoinver- dad contraria al pectus excavatum. Existen
sin se puede llevar a cabo a travs de una dos tipos:
esternotoma o una incisin transversa infra-
mamaria. Tras disecar y reclinar los colgajos Condrocorporal: es la protrusin hacia
de piel, tejido celular y msculo pectoral adelante del trax anterior inferior y del
mayor, se seccionan las costillas y los haces cuerpo del esternn, de modo que el sitio
intercostales bilateralmente en los arcos cos- de unin entre el esternn y el xifoides es
tales ceflicos a lo largo de los mrgenes de el punto ms prominente. Junto a esto se
la deformidad. observan depresiones laterales que pue-
Mediante diseccin roma se separan las den provocar problemas cardiorrespirato-
costillas y el esternn de los tejidos medias- rios segn el grado de la deformidad (fig.
tnicos para proceder a la elevacin en blo- 10-87A).
que; al levantarlo se ligan y dividen las arte- Condromanubrial: es la proyeccin hacia
rias mamarias internas por ambos lados. El adelante del manubrio y los cartlagos cos-
esternn se incide por arriba del comienzo tales 1o y 2o, con el cuerpo esternal verti-
de la deformidad, se invierte y su cara con- cal o dirigido hacia atrs (fig. 10-87B).
vexa se aplana mediante cortes en cua
para adaptarlo a la pared torcica. En ciertos Tcnicas quirrgicas
casos puede ser necesario girarlo. Una vez
posicionado se fija el esternn con alambres Para la correccin de la deformidad
de acero inoxidable y los cartlagos o costi- condrocorporal se han descrito diversas
llas se suturan con seda fuerte (fig. 10-85). tcnicas, en uno o en dos tiempos. Ravitch
Luego se procede al cierre por planos. propone la correccin en un solo tiempo sin
osteotoma esternal. El abordaje utilizado es
una incisin curvilnea transversa que per-
Correccin mediante implante mite disecar y reclinar ampliamente los col-
de Silastic gajos de piel, celular subcutneo y msculos
pectorales mayores. Luego, se seccionan los
La pared torcica al llegar a su madurez msculos rectos con electrocauterio y se
puede ser tratada mediante un implante de retraen con separadores. Se procede al ali-
Silastic modelado, que se crea a partir de un sado de todas las articulaciones condroes-
modelo de yeso Paris de la deformidad. El ternales nudosas con bistur No 4 y se rese-
implante puede ser mandado a confeccionar can los cartlagos deformados en la regin
en Silastic segn este molde o puede ser subpericondrial. El pericondrio excedente
tallado por el cirujano en un bloque de es tensado por plicatura mediante suturas en
Silastic semiduro o duro (fig. 10-86). colchonero, de modo que el nuevo cartlago
Este implante se inserta a travs de una crecer en lnea recta desde las costillas al
incisin subxifoidea y se coloca en el defec- esternn (fig. 10-88). Finalizado este tiempo,
to debajo de los msculos de la pared tor- se reinsertan los msculos pectorales y rec-
cica. Se deja un drenaje aspirativo. tos al esternn con suturas continuas o inte-
En el caso de pacientes de sexo femeni- rrumpidas de material sinttico absorbible
no se implantar una prtesis mamaria en multifilamento. Cierre de planos superficia-
un segundo tiempo. les y curacin plana.
Estos implantes sintticos deberan ser Para la correccin de la deformidad
empleados en pacientes sin sintomatologa condromanubrial Ravitch public la extir-
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 791

Fig. 10-85. Correccin del pectus excavatum - In-


versin del esternn. A. Abordajes posibles. B. Sec-
cin bilateral de las costillas y los haces musculares
intercostales a lo largo de la deformidad para levan-
tar y resecar el esternn en bloque. C. Correccin
finalizada. El esternn y los cartlagos o costillas han
sido fijados en su lugar.

pacin subpericondrial bilateral de cinco osteotoma en cua (fig. 10-89). El manubrio


cartlagos, seccin de la unin xifoesternal y y el cuerpo se estabilizan con puntos de
realizacin de dos osteotomas. La osteoto- acero inoxidable. Cierre por planos.
ma superior en cua a nivel de la promi-
nencia mayor de la deformidad convexa per- FISURAS ESTERNALES
mite adelantar el defecto esternal mediante
la fractura de la lmina cortical posterior y Son deformidades raras y algunas graves
restablecer la alineacin normal. Para corre- ya que determinan una gran depresin en la
gir la inclinacin anterior de la porcin infe- mitad del trax donde se puede observar el
rior del cuerpo esternal se efecta una corazn que late bajo la delgada piel.
segunda osteotoma, que se rellena con un Debido a que tanto el corazn como el
injerto de fragmentos seos obtenidos de la esternn embriolgicamente se forman de la
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
792 Instrumentacin quirrgica

A B

Fig. 10-86. Correccin del pectus excavatum con


implante de Silastic en paciente femenina. A. Vis-
ta lateral. B. Vista de frente. C. Bloque de Silastic
utilizado para tallar la prtesis. D. Prtesis talla-
da y apoyada en el defecto. E. Posoperatorio con
colocacin de prtesis mamarias. (Con autoriza-
cin de Marcelo Fernando Robles.)

fusin de placas mesodrmicas bilaterales, Fisura esternal sin anomalas asociadas:


se han descrito diversas deformidades con- la fusin se inicia desde la parte superior,
siderando las fisuras del esternn y la situa- por lo que el defecto comprende el ester-
cin del corazn. Desde el punto de vista nn entero o slo la parte inferior en for-
clnico existen tres variantes: ma de V invertida.
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Ciruga plstica y reparadora 793

Fig. 10-87. Pectus carinatum. A. Tipo condrocorporal. B. Tipo condromanubrial. En ambos casos se
han sealado en lneas punteadas el nivel de seccin para corregir la deformidad.

Ectopia cardaca verdadera: el corazn se Pentaloga de Cantrell (ectopia cardaca


visualiza fuera de la pared del trax con toracoabdominal): incluye fisura o ausen-
algn grado de fisura esternal. Es habitual cia del esternn inferior, defecto diafrag-
la asociacin de anomalas congnitas del mtico ventral en medialuna, defecto abdo-
corazn. minal ventral en la lnea media o un onfa-

Fig. 10-88. Correccin del pectus carinatum tipo condrocorporal (tcnica de Ravitch). A. Alisado de
todas las articulaciones condroesternales nudosas. B. Reseccin de los cartlagos deformados en la
regin subpericondrial y plicatura del pericondrio excedente.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
794 Instrumentacin quirrgica

Fig. 10-89. Correccin del pectus carinatum tipo condromanubrial (tcnica de Ravitch). Extirpacin
subpericondrial bilateral de cinco cartlagos, seccin de la unin xifoesternal y realizacin de dos oste-
tomas.

locele, defecto del pericardio apical con menor, dorsal ancho, serrato, deltoides,
comunicacin con el peritoneo y defecto infraespinoso y supraespinoso), falta de los
cardaco que puede incluir un defecto ven- cartlagos costales o de porciones anteriores
tricular loseptal o un aneurisma ventricular. de las costillas, (especialmente la segunda,
tercera y cuarta), hipoplasia o ausencia
Tratamiento quirrgico mamaria en las mujeres y ubicacin ms alta
del pezn en los hombres. Las deformida-
Los defectos esternales deben ser aproxi- des de las manos pueden incluir sindactilia
mados en la temprana infancia o en el pero- variable, ausencia de las falanges medias,
do neonatal, bajo un control riguroso de la fusin de los huesos carpianos o antebrazo
funcin cardiorrespiratoria que puede verse acortado. En los casos graves se pueden
afectada. Los grandes defectos centrales pue- presentar otras anomalas asociadas como
den requerir la transposicin de los msculos escoliosis, deformidad de Sprengel, dextro-
pectorales mayores, la utilizacin de filtros de cardia, pectus excavatum, hipoplasia renal,
tefln reforzados con la fascia invertida de anomalas del pie, discrasias sanguneas
recto y la estabilizacin del esternn con como esferocitosis y leucemia.
injertos de las uniones costocondrales bajas. Se han descrito numerosas tcnicas re-
constructivas, entre ellas cabe mencionar:

SNDROME DE POLAND Transposicin del dorsal ancho para la co-


rreccin de la pared torcica ante defectos
Este sndrome incluye anomalas varia- moderados.
bles de la mama, de la pared torcica, de las Injertos costales autlogos cubiertos con
vrtebras y de la extremidad superior; rara- el msculo dorsal ancho.
mente es bilateral. Colocacin de un implante de silicona
Para el diagnstico del sndrome de que puede ser cubierto o no por un col-
Poland debe existir ausencia de la porcin gajo de msculo pectoral mayor, menor o
esternal del msculo pectoral mayor, defi- dorsal, lo que depende del grado de atro-
ciencia variable de otros msculos (pectoral fia muscular.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 795

El pliegue axilar anterior es reconstruido pansin cutnea (vase Expansin cut-


por la transferencia del origen del dorsal nea). Si hay ausencia de arola y pezn,
ancho, desde la parte posterior del hme- en otro tiempo quirrgico se corregir con
ro hasta la anterior. un complejo arola-pezn contralateral o
Si hay una proyeccin anormal de las injerto libre de piel inguinal, teido con
uniones costocondrales, el cartlago es re- colorantes drmicos de tatuaje.
banado. Las deformidades de la mano son corregi-
La mama se corrige por inclusin protsi- das como cualquier paciente con sindacti-
ca (vase Prtesis mamaria) previa ex- lia (vase Captulo 12).

LSER EN CIRUGA PLSTICA

Lser es una sigla que proviene del tipo Coherente: el haz emitido con sus longitu-
de luz que se est generando. des de ondas viaja en el aire en la misma
fase y sentido.
L. Luz.
A. Amplificada.
Sin estas caractersticas un haz generado
S. Estimulada.
no es lser.
E. Emitida.
R. Radiante.
El haz emitido tiene ciertas caractersticas TIPOS DE LSER
especiales como la longitud de onda, que se
define como la distancia entre picos de la Existen diferentes tipos de lser para el
onda, y que determina las propiedades de uso en ciruga plstica y en otras especialida-
funcionamiento del lser. Al ser radiante sig- des. Los diferentes tipos dependen de la sus-
nifica que su radiacin electromagntica se tancia generadora del haz o el tipo de con-
posesionar en escala entre los rayos X y las tenedor en el cual se genere (cuadro 10-2).
radiaciones generadas por la TV y radio,
siendo las radiaciones del lser no dainas
para el ser humano. CARACTERSTICAS GENERALES
Muchas sustancias pueden crear luz lser DE LOS LSERES
como cristales de rub, lquidos, tintas o dye
y gases como el CO2. Densidad de energa: el efecto del haz
Para generar un haz lser se requiere un del lser en los tejidos depende de la longi-
contenedor en cuyo interior se ubica la sus- tud de onda, que establece las caractersticas
tancia que va a generar el haz. Este contene- de absorcin, el dimetro del haz, el poder
dor se conecta a una fuente de energa, la o energa del lser, el tiempo de exposicin
cual determina que la sustancia colocada se y la cantidad de cromforo o agua presente
excite y emita electrones que dentro de l en los tejidos.
empiezan a rebotar por las paredes que tie- La densidad de energa de un lser es la
nen ciertos espejos de reflexin total y cantidad de energa entregada por unidad
otros de reflexin parcial por donde saldr de superficie en el rea donde el haz inte-
el haz de luz lser. racta con los tejidos. Se mide por vatios
El haz generado tendr tres propiedades por cm2. La medida de densidad del spot
fundamentales: elegido determina la cantidad de tejido
removido dentro de dicho spot.
Colimado: se propaga con muy poca di- Caractersticas del haz: los distintos equi-
vergencia aun en largas distancias. pos de lser producen haces con diferentes
Monocromtico: es de un solo color o de un caractersticas que estn dadas por la distribu-
rango de longitudes de onda muy chico. cin de energa en una seccin del haz. A esta
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
796 Instrumentacin quirrgica

Cuadro 10-2. Tipos de lser

Longitud Rango Absorcin


Tipo de onda - Sustancia Excitacin de potencia de Absorcin en
de lser Nm en el medio de la fuente en vatios cromforo profundidad

CO2 10.600 CO2 Descarga de < 1 a > 100 Agua 0,02 mm


N2He gas corriente
directa o
radiofrecuencia

Ho:YAG 2140 Holmiun en Lmpara flash < 1 a 20 Agua 0,5 mm


Yttrium-
Aluminio-
Garnet

Er:YAG Erbium en Lmpara flash < 1 a 2000 Agua 0,01 mm


Yttrium-
Aluminio-
Garnet

Nd:YAG 1064 Neodimium Lmpara flash < 1 a > 100 Pigmentos 3 - 4 mm


en Yttrium-
Aluminio-
Garnet

DYE 400 - 800 Componentes Lmpara flash <1a5 Pigmentos o 2 - 3 mm


orgnicos de hemoglobina
solucin

Doble 532 Neodimium Lmpara flash < 1 a 20 Hemoglobina 2 - 3 mm


frecuencia en Yttrium-
Nd:YAG Aluminio-
Garnet

Argn 514 Ion de argn Descarga <1a5 Hemoglobina 1 - 2 mm


488 de corriente 0,5 - 0,8 mm
directa

Excimer 351 Xenn flor Descarga < 1 a 20 Protenas y 0,2 mm


de corriente agua
directa

XeF 308 Xenn cloro 0,1 mm


XeCl 248 Kriptn flor < 0,1 mm
KrF 193 Argn flor > 0,1 mm

distribucin se la suele denominar nodo. Los Interaccin lser-tejidos: existen cuatro


nodos fundamentales de los lseres son el interacciones primarias. La absorcin de la
TEMO-0 o gaussiano y el TEMO-1. luz del lser por los tejidos provoca el calen-
La distribucin gaussiana TEMO-0 tiene tamiento de stos, que conduce a una com-
una curva acampanada, con mayor energa binacin de ablacin, vaporizacin, corte y
central y decreciente hacia los bordes. Es un coagulacin. De este modo ablaciona, va-
haz ms coherente, ms enfocado, ideal poriza y corta el tejido tratado y coagula el
para el corte. circundante.
El nodo TEMO-1 es aplanado con una Lseres pulsados: son los capaces de
depresin central y mayor energa en la entregar energa en forma de rfagas inter-
periferia. Es ideal para la ablacin de gran- mitentes. Es decir picos de alta energa se-
des reas, pero no para corte. guidos de perodos libres de duracin varia-
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
Ciruga plstica y reparadora 797

ble. Este perodo de tiempo entre pulsos dor y el personal que acompae la tarea a
ayuda al operador a trabajar con mayor pre- realizar:
cisin, a la vez que disminuye el dao tr-
mico residual. El lugar debe estar debidamente sealizado
con carteles de peligro y el tipo de lser
SEGURIDAD EN LSERES que se emplea en ese consultorio o quir-
fano. Estos se clasifican desde la clase I a
Al utilizar un lser se deben tomar pau- IV, siendo de clase I los de helio nen que
tas de seguridad para el paciente, el opera- se usan como sealadores y IV el de CO2.

Cuadro 10-3. Patologas pasibles de tratamiento con lser

Patologa Tipos de lser a emplear

Manchas en vino de oporto FLPD-585. Las manchas nodulares pueden necesitar CO2 o Nd:YAG
reseccin

Hemangioma FLPD-585. Corticoides sistmicos o intralesionales. CO2 o Nd:YAG


reseccin. Exresis quirrgica cuando lo necesite. Equipo multidisci-
plinario

Granuloma pigeno CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585, 577 in Layers, biopsia shaving ms
lser

Telangiectasias CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585, escleroterapia, combinacin

Cicatrices pigmentadas FLPD-585, PDPL-510-530

Cicatrices hipertrficas y queloides FLPD-585, Argn, Nd:YAG

Sarcoma de Kaposi CO2, Argn, Nd:YAG, FLPD-585

Lesiones benignas pigmentadas Erbium:YAG, CO2, Argn, Q-switched ruby, Q-switched Nd:YAG,
PDLP-51 Onm, Tunable Dye, Q-switched Alexandrite

Lentigo PDPL-510, TCA peel, Retin-A, Q-switched

Manchas de caf con leche PDLP-51 Onm, Q-switched, la repigmentacin puede requerir repe-
ticin del tratamiento

Nevus pigmentados Siempre biopsia, Q-switched, PDPL-510 nm

Queratosis seborreica CO2, PDPL-51 Onm, Q-Ruby, Q-Alexandrite, Argn

Queratosis actnica CO2, Tca Peel, PDPL-510 nm, Q-switched, combinacin, biopsia

Nevus azul Q-Alexandrite, Q-Ruby, CO2

Nevus de Ota Q-Alexandrite, Q-Ruby, Q-Nd:YAG

Hiperpigmentacin postraumtica Koper vapor, PDPL-510, Q-switched, PLPD-585


Melasma (hipermelanosis facial) Tratamiento: cido mandlico 30% a 50% (tpico)
cido mandlico 3% a 5% (crema)
cido kjico 1% a 5% (tpico o crema)
cido ftico 1% a 5% (tpico o crema)
Uva ursi al 2% (crema)
Vitamina C (tpico o crema)
cido azelaico 15% (crema)
cido gliclico 10% e hidroquinona 3% (crema)
Lser Nd :YAG (opcional)

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798 Instrumentacin quirrgica

No utilizacin de sustancias inflamables ANESTESIA EN CIRUGA


en el recinto como el alcohol.
CON LSER
Existencia de extinguidores de incendios
tantos elctricos como de anhdrido car-
bnico para el paciente y el mobiliario. Anestesia tpica: se puede utilizar EMLA
Uso de anteojos o gafas de proteccin con parche oclusivo.
especfica de longitud de onda del lser y Bloqueo nervioso: se realiza infiltracin lo-
proteccin ocular tanto externa como cal o bloqueo especfico de las ramas ner-
interna de metal para el paciente. viosas superficiales, como las del nervio
No utilizacin de elementos brillosos para trigmino en el caso de la cara.
que no reflejen el haz de luz. Sedacin por va oral.
Cubrir el paciente en las zonas no tratadas Sedacin intravenosa o neuroleptoanal-
con gasas o campos hmedos para no gesia.
daarlas. Tambin se emplea foie de alu- Anestesia general.
minio arrugado.
Evitar la entrada de personal a la sala de
procedimientos cuando se est trabajando. PATOLOGAS PASIBLES
Uso de barbijo que filtre pequeas part- DE TRATAMIENTO
culas.
Ropa adecuada. En el cuadro 10-3 se describen las pato-
Mscara de proteccin que evite el salpi- logas pasibles de tratamiento y los distintos
cado de la piel con sangre. tipos de lser a emplear.
Se debe contar con purificadores de aire
para pequeas partculas, renovadores de
aire y aspiradores de humo. COMPLICACIONES DEL LSER
Los pedales de activacin deben tener pro-
teccin. El uso del lser puede provocar cicatri-
Empleo de tubo endotraqueal de silicona ces, hiperpigmentacin, hipopigmentacin,
con anillo de metal. melanogenisis o repigmentacin.

BIBLIOGRAFA
Bolivar de Souza Pinto E. Lipoaspirasao Superficial. McCarthy J. Plastic Surgery. Volume 3. The Face Part 2.
Livraria e Editora Revinter Ltds. Tijuca. Rio de Janeiro, W. B Saunders Company; 1990.
RJ; 1999. McCarthy J. Ciruga plstica, Tronco y extremidades
Coiffman F. Texto de ciruga plstica, reconstructiva y inferiores. Buenos Aires: Editorial Mdica Paname-
esttica. Tomos I y II. Barcelona: Salvat Editores S.A.; ricana; 1994.
1986. Palacio Posse. Tratado de Septumplastia; 1958.
Coiffman F. Ciruga Plstica Reconstructiva y Esttica. Pitanguy I, Acosta Sbrissa R. Atlas de Ciruga Palpebral.
Tomos I, II, III y IV. 2a ed. Barcelona: Ediciones Cien- Colina Livraria Editora Ltda. Revinter. Rio de Janeiro -
tficas y Tcnicas, S.A. Masson y Salvat Medicina; RJ. Leblon; 1994.
1994. Robles J, Tagliapietra J y Grandi M. Gluteoplastia de au-
Christmann F, Ottolenghi C, Raffo J M, Von Grolman G. mento; implante submuscular. Ciruga Plstica Ibero-
Tcnica Quirrgica. 7a ed. Buenos Aires: Librera y americana. Vol. X. No 4. Octubre-Noviembre-Diciem-
Editorial El Ateneo; 1950. bre; 1984.
Ferrari - Pitanguy. Ciruga Esttica. Estrategias preope- Robles M. Manual de Tcnicas de Lser.
ratorias y tcnicas quirrgicas. Cara y Cuerpo. 1a ed. http://www.secpre.org. Ciruga Esttica html. Sociedad
Caracas: Actualidades Mdico-Odontolgicas Latinoa- Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica.
mrica C.A.; 1999. Manual de Ciruga. Tema 6: Colgajos Cutneos y
Gori J y Lorusso A. Ginecologa de Gori. Captulo 34. Fasciocutneos. Tema 99: Ciruga Esttica Mamaria:
Operaciones ginecolgicas. 2a ed. Buenos Aires: Edi- Aumento, Reduccin y Mastopexia.
torial El Ateneo; 2001. Skoog T. Ciruga plstica. Nuevos mtodos y aportacio-
Grabb W y Smith J. Ciruga plstica. 2a ed. Barcelona: nes. Barcelona: Salvat Editores S.A.; 1976.
Salvat Editores S.A.; 1977.

Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana


Ciruga plstica y reparadora 799

AUTOEVALUACIN

Preguntas orientadoras para el estudio.


1. Mencione la clasificacin de las quemaduras del doctor Benaim.
2. Defina escarectoma y nombre el instrumental especfico con el cual se puede realizar
este procedimiento.
3. Describa cmo se inmovilizan los injertos cutneos.
Conteste verdadero o falso segn corresponda.
4. Se define colgajo a la porcin de tejido sin pedculo vascular que est destinada a cubrir
una prdida de sustancia que no es suturable.
V{} F{}
5. La expansin rpida consiste en llenar el expansor en la ciruga a su mximo volumen
y dejarlo actuar durante 20 minutos. Al cabo de este tiempo se lo retira y se procede al
implante de la prtesis definitiva.
V{} F{}
Marque con una cruz la respuesta correcta.
6. Las orejas en asa consisten en:
A. La agenesia de una oreja.
B. El acercamiento de la oreja a la cabeza.
C. La falta parcial de una oreja.
D. El alejamiento de la oreja de la cabeza.

7. En las orejas en abduccin se debe corregir:


A. El tercio superior de la oreja.
B. El tercio medio de la oreja.
C. El tercio inferior de la oreja.
D. Los tercios medio e inferior de la oreja.
Preguntas orientadoras para el estudio.
8. Indique los criterios que se deben considerar en la rinoplastia.
9. Mencione los elementos necesarios para la inmovilizacin de la nariz.
10. Nombre los procedimientos quirrgicos que se emplean para la correccin de ptosis de
ceja.
11. Mencione distintos tipos ritidoplastias que se pueden efectuar solas o combinadas.
12. Defina SMAS y qu sutura se utiliza para realizar su plicatura.
13. Qu elementos especficos se utilizan para la marcacin intraoperatoria en las ritido-
plastias?
Conteste verdadero o falso segn corresponda.
14. El aumento del perfil mentoniano se puede efectuar colocando un injerto (giba o hueso
ilaco) o una prtesis de silicona.
V{} F{}
15. La glndula de Bichat es un cuerpo de prolongacin temporal, pterigoidea y bucal, que
se puede extirpar cuando define una cara cuadrada.
V{} F{}
16. En la actualidad se combina liposuccin con abdominoplastia desgrasando el colgajo
superior y los laterales.
V{} F{}

17. Ordene secuencialmente los tiempos de una abdominoplastia


suprainfraumbilical.
A. Liberacin del colgajo hasta el xifoides y los rebordes costales.
B. Colocacin de drenajes aspirativos y cierre de la piel.
C. Ubicacin del paciente en posicin de gatillo.
D. Incisin elptica.
E. Incisin alrededor del ombligo para dejarlo fijo a la aponeurosis.
Instrumentacin Quirrgica T2 2parte 2006. Editorial Mdica Panamericana
800 Instrumentacin quirrgica

F. Anclaje del colgajo superior en la lnea media suprapbica con tres puntos.
G. Reseccin del excedente de piel y grasa.
H. Levantamiento inicial del colgajo superior.
I. Reimplantacin del ombligo.
J. Fijacin del colgajo a los bordes inguinales y suprapbico.
K. Correccin de los defectos del plano aponeurtico.
L. Traccin del colgajo superior y seccin por la lnea media.

18. Completar.
Liposuccin
A. La infiltracin local se efecta con ..................................................................................
B. La liposuccin con cnulas se realiza por.........................................................................
C. El plano que primero se trata es el..................................................................................
D. La reinyeccin grasa consiste en succionar.......................... e inyectarla debajo de las
arrugas u otras depresiones de la piel.
E. Las zonas dadoras para reinyeccin grasa son.................................................................
Pregunta orientadora para el estudio.
19. En qu consiste la gluteoplastia de aumento?

20. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque al


lado de cada letra el nmero correspondiente. Cada nmero puede ser utiliza-
do una vez, varias o ninguna.

Mastoplastias
A. Disector.................................. 1. Instrumento para implantar las prtesis por va
submamaria.
B. Mastopexia............................. 2. Marcar el sitio de reimplante del complejo
arola-pezn.
C. Cirugas estticas.................... 3. Instrumento necesario para colocar prtesis
por va axilar.
D. Prtesis mamaria................... 4. Secuelas posmastectoma, ginecomastia,
sndrome de Poland.
E. Cirugas reconstructivas......... 5. Instrumento que ayuda a controlar la
hemostasia.
F Areoltomo............................ 6. Indicada en caso de pacientes con hipertrofia.
G. Valva iluminada..................... 7. Indicadas en caso de hipoplasia mamaria.
H. Separador de Juri.................. 8. Reductivas, de aumento y pexias.
I. Reduccin mamaria............... 9. Procedimiento para corregir la ptosis.
10. Es el descenso o desplazamiento vertical del
polo inferior de la glndula o del complejo
arola-pezn.
Preguntas orientadoras para el estudio.
21. En qu plano se pueden colocar las prtesis mamarias?
22. Mencione las vas de abordaje para la inclusin de prtesis mamarias.
23. Cite tres tipos de colgajos musculocutneos que se pueden utilizar en reconstruccin
mamaria.
24. Mencione las tcnicas que se emplean actualmente para reconstruir la arola y el pezn
luego de efectuar un colgajo musculocutneo.
Marque con una cruz la respuesta correcta.
25. La deformidad de la pared torcica ms frecuente es:
A. El pectus carinatum.
B. Las fisuras esternales.
C. El pectus excavatum.
D. El sndrome de Poland.

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