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FACULTAD DE ODONTOLOGA
ACTIVIDAD CLNICA DE ORTODONCIA
HISTORIA CLINICA:_______________
FECHA INGRESO
PACIENTE:_______________________________________________________
NOMBRE
ESTUDIANTE/S:_________________________________________________________
DOCENTE/S
RESPONSABLE/S:_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
I. IDENTIFICACIN
II. ANAMNESIS
Malos hbitos Si ( ) No ( )
De respiracin: Nasal ( ) Bucal ( ) Mixta ( )
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De succin: Chupete ( ) Mamadera ( ) Labios ( ) Dedo ( )
De Interposicin: Labial ( ) Lingual: en reposo ( )
deglucin ( )
fonoarticulacin ( )
Onicofagia: SI ( ) No ( )
Otros______________________________________________________________
_
Enfermedades
cardiacas________________________________________________
Trastornos sanguneos, coagulacin y
transfusiones__________________________
Hepatitis Si ( ) No ( ) / Tuberculosis Si ( ) No ( ) /
Epilepsia Si ( ) No ( ) Amigdalitis Recurrentes Si ( ) No
( ) / Otros_____________________________
Alergias (antibiticos, anestsicos,
etc.)____________________________________
Medicacin actual y
crnica_____________________________________________
Lugar de Control_____________________ Profesional
tratante________________
Ha sido intervenido/a
quirrgicamente____________________________________
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Cuntas veces al da se cepilla sus dientes y que
usa_______________________________
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Desviacin en comisuras Tercio superior __________
4. EXAMEN INTRAORAL
Carrillos______________________________________________________________
__
Mucosa
_______________________________________________________________
Lengua
________________________________________________________________
Piso de la boca
__________________________________________________________
Velo del Paladar
_________________________________________________________
Amgdalas____________________________________________________________
__
Frenillos______________________________________________________________
__
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Extraoral Extraoral
frente sin frente con
sonrisa sonrisa
Extraoral Extraoral
perfil sin sonrisa 3/4
sonrisa
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Intraoral
Izquierda
Intraoral
derecha
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Anomalas individuales:
De nmero: Supernumerarios ___________________Ausencia
___________________
De posicin: Versiones
____________________________________________________
De tamao: Macrodoncia _____________________ Microdoncia
_________________
De forma: Normal ( ) Alterada
_____________________________________________
De Implantacin: transposicin
_____________________________________________
Lnea Media:
Normal ( ) Desviada a la derecha ______mm Desviada a la
izquierda _______mm
Anomalas individuales:
De nmero: Supernumerarios ___________________Ausencia
___________________
De posicin: Versiones
____________________________________________________
De tamao: Macrodoncia _____________________ Microdoncia
_________________
De forma: Normal ( ) Alterada
_____________________________________________
De Implantacin: transposicin
_____________________________________________
Lnea Media:
Normal ( ) Desviada a la derecha _______mm Desviada a la
izquierda _______mm
En Sentido Sagital
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Relacin molar derecha ________ izquierda________
En sentido Transversal
Sentido Vertical
6. EXAMEN FUNCIONAL
ATM
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
INTERCONSULTAS
Odontopediatra______________________________________________________
______________________________________________________________________
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Ciruga Oral y Maxilofacial
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_
Interconsultas Mdicas, fonoaudiolgicas
____________________________________
______________________________________________________________________
_Exmenes de Laboratorio
_________________________________________________
______________________________________________________________________
_
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Otros_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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DIAGNSTICO
FACIAL ESQUELETAL
____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
DENTOALVEOLAR Y
OCLUSIN_____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____
FUNCIONAL____________________________________________________-
_________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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OBSERVACIONES
________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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PRONSTICO
Fundamentos_______________________________________________________
____
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Aparatologa
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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DISEO DE APARATOS
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA ATENCIN CLNICA DE ORTODONCIA
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docentes, mismo que me ha sido explicado muy claramente y a
cabalidad por el (la) estudiante de quinto ao Sr.(ta)
________________________ con C.I#__________________ ,perteneciente a la
Facultad de Odontologa de la Universidad de Cuenca.
Cuenca,____________________
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