STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Anggi Lewis R.P Aruan

NIM : 1161050113
Penguji :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SD
Umur ; 71 tahun
Alamat : Cawang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 5 Juni 2015
Keluhan Utama : Mata pasien sering berair
Keluhan Tambahan : Mata berwarna merah, sering ada kotoran,
susah dibuka pada pagi hari

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan kedua mata
pasien berair sejak 1 minggu lalu, pasien juga mengeluh kedua mata
berwarna merah, gatal, sering ada kotoran, kotoran mata encer dan tidak
berwarna, dan susah dibuka pada pagi hari. Pasien belum pernah
berobat kedokter sebelumnya namun pasien sudah mencoba memberi obat
tetes mata dengan merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata tidak juga
mereda.
Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata
disangkal, riwayat trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
pasien menderita hipertensi 5 tahun, terkontrol. riwayat kencing manis
disangkal, riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal
III. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan disangkal

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umum Tampak sakit sedang Tampak sakit sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik segala arah Baik segala arah
Tekanan bola mata 15 15

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 0,4 0,6
Koreksi Add +2.50 jadi 0,7 Add +2.25 jadi 0,7
ph(-) ph(-)
Supersilia Keabu-abuan dan Keabu-abuan dan
merata merata
Madarosis (-) Madarosis (-)
Silia Hitam dan merata Hitam dan merata
Madarosis (-) Madarosis (-)
Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Palpebra Tenang Tenang
Superior/Inferior Tumor (-) Tumor (-)
Infeksi (-) Infeksi (-)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Margo Palpebra Tenang Tenang
Superior/Infreior Ektro/entropion (-) Ektropion (-)
Krusta (-) Krusta (-)
Skuama (-) Skuama (-)
Ulkus (-) Ulkus (-
Konjungtiva Tarsalis Hiperemis Hiperemis
Folikel (-) Folikel (-)
Superior/Inferior
Papil (-) Papil (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Konjungtiva Forniks Hiperemis Hiperemis
Folikel (-) Folikel (-)
Superior/Inferior
Papil (-) Papil (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Konjungtiva Bulbi Injeksi silier / Injeksi silier /
 konjungtiva (+/+) konjungtiva (+/+)
Kemosis (-) Kemosis (-)
Pinguekula (-) Pinguekula (-)
Pterigium (+) Pterigium (-)
Nevus (-) Nevus (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Fluorosein tes Tidak dilakukan Tidak dilakukan
g. Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Bilik Mata Depan
a. Kedalaman Dalam Dalam
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Iris Radier Radier
Coklat Coklat
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat Bulat
Isokor Isokor
R. cahaya langsung R. cahaya langsung
(+)
(+)
R. cahaya tidak
R. cahaya tidak
langsung (+)
langsung (+)
Lensa
a. Jernih Keruh Keruh
b. Kekeruhan (+) (+)
c. Tes bayangan (+) (+)
d. Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. Oftalmoskopi direk Tidak dilakukan Tidak dilakukan
f. Afakia (-) (-)
g. Luksasi (-) (-)
h. Subluksasi (-) (-)

V. RESUME
Pasien seorang wanita dengan inisial Ny. SD Umur 71 tahun datang ke
poli mata RSU UKI dengan keluhan keuda mata berair, merah, gatal
sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh kedua matanya susah
dibuka ketika bangun tidur dan terdapat kotoran mata sedikit encer dan
tidak berwarna. Pasien sudah mencoba memberi obat tetes mata dengan
merek rohto, tetapi keluhan pada kedua mata pasien tidak juga mereda.
Pandangan kabur dan buram disangkal, rasa sakit dan pegal pada mata
 disangkal,riwayat trauma disangkal. pasien menderita hipertensi 5 tahun
terkontrol, riwayat penyakit keluarga disangkal, dan riwayat alergi
disangkal.

VI. DIAGNOSA KERJA

Konjungtivitis virus akut ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Konjungtivitis bakteri
Konjungtivitis alergi

VIII. PENATALAKSANAAN
Kortikosteroid + antibiotik (Polydex : 6 X / Hari , 2 tetes sekali pakai)

IX. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Bonam Bonam
Ad. Sanationum Bonam Bonam

X. KOMPLIKASI
Konjungtivitis kronik
Keratitis
Keratokonjungtivitis