06 FEB 12 | Lo que hay que saber / No rmas de la ADA 20 12

Diabetes: estndares para la atencin mdica (II)

Un documento imprescindible con las recomendaciones 2012 de la American Diabetes Association Se
resumen las pautas para la atencin de todos los pacientes diabticos.

Criterios actuales para el diagnstico de diabetes

A1C >6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un mtodo estandarizado segn el
National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP) certificado y estandarizado para el Diabetes
Control and Complications (DCCT),

Glucemia en ayunas (GA) 126 mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calrica durante por lo
menos 8 horas,

Glucemia 2 horas posprandial (GP) 200 mg/dl durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG). La prueba debe ser realizada las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono
equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua;

Glucemia al azar 200 mg/dL en un paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis de
hiperglucemia,

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por repeticin de la prueba.

Pruebas para la diabetes en pacientes asintomticos

En los adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (indice de masa corporal [MC] 25 kg/m2) y
que tienen 1 o ms factores de riesgo adicional para diabetes se deben hacer anlisis para detectar la
diabetes tipo 2 y evaluar el riesgo de diabetes futura en personas asintomticas. En las personas sin estos
factores de riesgo, los anlisis deben comenzar a hacerse a partir de los 45 aos. (B)

Si las pruebas son normales, la prueba se repite por lo menos cada 3 aos. (E)

Para detectar la diabetes o evaluar el riesgo de diabetes futura son adecuadas la A1C, la GA o la GP
despus de la sobrecarga de 75 g de glucosa. (B)

En las personas con mayor riesgo de diabetes futura se deben identificar y, en su caso tratar, otros factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). (B)

Deteccin y diagnstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)

Hacer la deteccin de la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera visita prenatal de las embarazadas
con factores de riesgo, utilizando los criterios diagnsticos estndar. (B)

Hacer la deteccin de la DMG en las embarazadas que no se saben diabticas, en las semanas 24-28 de
gestacin, mediante una PSOG, usando los puntos de corte de Standars of Medical Care in Diabetes
2012" (Normas estndar para la Atencin Mdica de la Diabetes). (B)

Hacer la deteccin de la DMG persistente en las semanas 6-12 posparto mediante una prueba diferente de
la A1C. (E)
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la A1C. (E)

Las mujeres con antecedentes de DMG deben ser controladas durante toda la vida para detectar el
potencial desarrollo de diabetes o prediabetes (por lo menos cada 3 aos). (B)

Las mujeres con antecedentes de DMG en las que se diagnostic prediabetes deben modificar su estilo de
vida o prevenir la diabetes con metformina. (A)

Prevencin/retraso de la diabetes tipo 2

Los pacientes con intolerancia a la glucosa (IG) (A), intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) (E) o una
A1C de 5,7 a 6,4% (E) deben ser remitidos a un programa de apoyo permanente, con el objetivo de perder
el 7% del peso corporal y aumentar la actividad fsica (al menos 150 minuto/semana de actividad
moderada, como caminar).

El consejo continuado parece ser importante para el xito.(B)

Basado en la relacin costo-efectividad, estos programas de prevencin de la diabetes deben ser pagados
por los terceros pagadores. (B)

Para la prevencin de la diabetes tipo 2 en las personas con IG,(A), IGA (E) o una A1C de 5.7-6.4% (E)
se puede considerar el tratamiento con metformina, especialmente para los que tienen un IMC 35 kg/m2, o
<60 aos o, DMG previa.(A)

En las personas con prediabetes se sugiere hacer un seguimiento por lo menos anual, para detectar el
desarrollo de diabetes. (E)

Control de la glucosa

El automonitoreo de la glucemia (AMG) debe llevarse a cabo 3 o ms veces al da en los pacientes con
inyecciones mltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina. (B)

Para los pacientes que usan inyecciones de insulina con menor frecuencia, o non son
insulinodependientes, o estn bajo tratamiento mdico nutricional (TMN) solo, el AMG puede ser til
como gua para el manejo del paciente. (E)

Para alcanzar los objetivos de la glucosa postprandial, el AMG postprandial puede ser apropiado.(E)

Cuando se indica el AMG, se debe asegurar que los pacientes han recibido la instruccin inicial y hacer
el seguimiento de la evaluacin de rutina, de la tcnica del AMG y de su capacidad para utilizar los datos
para ajustar el tratamiento.(E)

El monitoreo continuo de la glucosa (MCG) junto con los regmenes insulnicos intensivos pueden ser
una herramienta til para reducir la A1C en adultos seleccionados (mayores de 25 aos) con diabetes tipo
1. (A)

Aunque la evidencia para el descenso de la A1C es menos contundente en los nios, los adolescentes y
los adultos ms jvenes, en estos grupos el MCG puede ser til. El xito se correlaciona con la adherencia
al uso continuo del dispositivo.(C)

El MGC puede ser una herramienta complementaria para el AMG en los pacientes con hipoglucemia
asintomtica y/o episodios frecuentes de hipoglucemia.(E)

A1C

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 Realizar la prueba de A1C por lo menos 2 veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo con el
objetivo teraputico (control glucmico estable).(E)

Realizar la prueba de A1C cada 3 meses en los pacientes cuya terapia ha cambiado o que no estn
cumpliendo los objetivos glucmicos. (E)

El uso de los valores de corte preestablecidos para la A1C ofrece la oportunidad de modificar ms
intensivamente el tratamiento.

Objetivo glucmico en los adultos

Se ha demostrado que la reduccin de la A1C a cifras 7% reduce las complicaciones microvasculares de

la diabetes, y si se aplica poco despus del diagnstico de diabetes, ese beneficio es a largo plazo. Por lo
tanto, una meta razonable para muchos adultos, aunque no en las embarazadas, es una A1C de 7%.(B)

Los prestadores podran sugerir objetivos ms estrictos de A1C (por ej., el 6,5%) para pacientes
seleccionados (diabetes de corta duracin, expectativa de vida larga, enfermedades cardiovasculares no
significativas), siempre que esto se logre sin que presenten hipoglucemias significativas u otros efectos
adversos del tratamiento.(C)

Para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, enfermedad
microvascular avanzada o complicaciones macrovasculares, condiciones comrbidas extensas y personas
con diabetes de larga duracin, el objetivo de la A1C podra ser menos estricto, ya que en ellos es difcil
alcanzar el objetivo general a pesar de la educacin para el autocontrol de la diabetes, el AMG y las dosis
efectivas de mltiples hipoglucemiantes, incluyendo la insulina.(B)

Tratamiento de la diabetes tipo 2

En el momento del diagnstico de diabetes tipo 2 se debe iniciar el tratamiento con metformina junto con
las modificaciones del estilo de vida, a menos que la metformina est contraindicada. (A)

En la diabetes tipo 2 de diagnstico reciente, los pacientes con sntomas marcados y/o glucemias o A1C
elevadas, considerar hacer tratamiento con insulina desde el principio, con o sin agentes adicionales. (E)

Si la dosis mxima tolerada de la insulina sola no alcanza la A1C objetivo o no la mantiene durante 3-6
meses, se agrega un segundo frmaco oral, un agonista de los receptores de GLP-1 (pptido smil
glucagn) o, insulina. (E)

Tratamiento mdico nutricional (TMN)

Recomendaciones generales
Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir TMN individualizo preferentemente indicado por
un nutricionista, con el fin de lograr los objetivos teraputicos. (A)

Debido a que el TMN puede ahorrar costos y mejorar los resultados (B) debe estar adecuadamente
cubierto por el seguro de salud y terceros pagadores. (E)

Recomendaciones para el balance calrico, el sobrepeso y la obesidad

Para todas las personas con sobrepeso u obesas que tienen o estn en riesgo de diabetes se recomienda la
prdida de peso. (A)

Para adelgazar, son efectivas las dietas hipohidrocarbonadas, hipograsas e hipocalricas. Las dietas
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mediterrneas pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 2 aos). (A)

En los pacientes con dietas hipohidrocarbonadas se debe monitorear el perfil lipdico, la funcin renal y la
ingesta de protenas (en aquellos con nefropata) y ajustar el tratamiento para evitar las hipoglucemias. (E)

La actividad fsica y la modificacin de la conducta son componentes importantes de los programas para
bajar de peso y son ms tiles en el mantenimiento de la prdida de peso. (B)

Recomendaciones para la prevencin primaria de la diabetes

En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que
hacen hincapi en los cambios del estilo de vida y que incluyen la prdida de peso moderada (7% del peso
corporal) y la actividad fsica regular (150 min/semana), adems de dietas hipocalricas e hipograsas.(A)

A las personas en riesgo de diabetes tipo 2 se les aconseja seguir las recomendaciones del U.S.
Department of Agriculture de consumir fibras dietticas (14 g de fibra/1.000 kcal) y alimentos con granos
integrales (la mitad de la ingesta de granos). (B)

Las personas en riesgo de diabetes tipo 2 deben limitar el consumo de bebidas azucaradas.(B)

Recomendaciones para el manejo de la diabetes

Macronutrientes en el manejo de la diabetes

La mezcla de carbohidratos, protenas y grasas puede ser ajustarse para cumplir con los objetivos del
sndrome metablico y las preferencias individuales del diabtico. (C)

El monitoreo la ingesta de carbohidratos, ya sea por el conteo de carbohidratos, las opciones o basado en
la experiencia de la estimacin, sigue siendo una estrategia clave para alcanzar el control glucmico. (B)

La ingesta de grasas saturadas debe ser el 7% del total de las caloras. (B)

La reduccin de la ingesta de de grasas trans reduce el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A),
por lo tanto se debe minimizar la ingesta de grasas trans.(E)

Otras recomendaciones nutricionales

Si los adultos con diabetes optan por consumir alcohol, deben limitar su consumo a una cantidad
moderada (1 bebida al da o menos para las mujeres adultas y 2 bebidas al da o menos para los hombres
adultos), quienes deben tomar precauciones adicionales para prevenir la hipoglucemia. (E)

No se recomienda el suplemento sistemtico de antioxidantes (vitaminas E y C y caroteno) debido a la

falta de pruebas de su eficacia y la preocupacin de su seguridad a largo plazo. (A)

Se recomienda planificar las comidas incluyendo la optimizacin de la eleccin de alimentos para

satisfacer la cantidad diaria recomendada de todos los micronutrientes. (E)

Educacin para el autocontrol de la diabetes (EAD)

Los diabticos deben recibir EAD de acuerdo a las normas nacionales y el apoyo para el autocontrol de
la diabetes, en el momento del diagnstico de diabetes y luego, cuando sea necesario. (B)

La eficacia del autocontrol y de la calidad de vida son los resultados clave de la EAD y deben ser
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medidos y controlados como parte de la atencin mdica.(C)

La EAD debe abordar los problemas psicosociales, ya que en la diabetes, el bienestar emocional se
asocia con resultados positivos. (C)

Debido a que la EAD puede ahorrar costos y mejores resultados (B), debe estar debidamente
reembolsada por los terceros pagadores. (E)

Actividad fsica

Los diabticos deben realizar al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica de intensidad
moderada (50-70% de la frecuencia cardaca mxima), repartidas en al menos 3 das de la semana con no
ms de 2 das consecutivos sin ejercicio.(A)

En ausencia de contraindicaciones, estos pacientes deben ser animados a realizar entrenamiento de la

resistencia por lo menos 2 veces por semana. (A)

Evaluacin y atencin psicosocial

Es razonable incluir la evaluacin psicolgica y de la situacin social del paciente como una parte
continua del tratamiento mdico de la diabetes. (E)

La deteccin y el seguimiento de los problemas psicosociales pueden incluir (pero sin limitarse a ellas) las
actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento mdico, el afecto y el humor, la
calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, los recursos (financieros, sociales y
emocionales) y, los antecedentes psiquitricos. (E)

Cuando el autocontrol es escaso, considerar la deteccin de los problemas psicosociales como la

depresin y la angustia relacionada con la diabetes, la ansiedad, los trastornos de la alimentacin y el
deterioro cognitivo.(C)

Hipoglucemia

La glucosa c (15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con hipoglucemia aunque
se puede utilizar cualquier forma de hidrato de carbono que contenga glucosa. Si el AMG realizado 15
minutos despus del tratamiento muestra que la hipoglucemia contina, se debe repetir el tratamiento. Una
vez que el AMG muestra que la glucosa volvi a la normalidad, el individuo debe consumir una comida o
refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. (E)

El glucagn debe ser prescrito para todos los individuos con riesgo elevado de hipoglucemia grave, y los
cuidadores o familiares deben estar aleccionados para su administracin. La administracin de glucagn no
se limita a los profesionales de la salud.(E)

Las personas con hipoglucemia asintomtica o uno o ms episodios de hipoglucemia grave deben ser
advertidos para subir el objetivo glucmico con el fin de evitar otra hipoglucemia en las semanas
siguientes, revertir parcialmente la falta de conciencia de hipoglucemia y reducir el riesgo de episodios
futuros. (B)

Ciruga baritrica

La ciruga baritrica est indicada en los adultos con un IMC 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente
si la diabetes o las comorbilidades asociadas son difciles de controlar con el estilo de vida y el tratamiento
farmacolgico. (B)
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 Los pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a la ciruga baritrica necesitan recibir apoyo y seguimiento
mdico durante toda la vida. (B)

Aunque estudios pequeos han mostrado el beneficio glucmico de la ciruga baritrica en los pacientes
con diabetes tipo 2 y un IMC 30-35 kg/m2, actualmente no hay suficiente evidencia para recomendar esta
ciruga en los pacientes con IMC de 35 kg/m2 que estn fuera de un protocolo de investigacin.(E)

Los beneficios a largo plazo, la relacin costo eficacia y los riesgos de la ciruga baritrica en los
individuos con diabetes tipo 2 deben ser estudiados en ensayos mejor diseados y controlados, con
tratamiento mdico y estilo de vida ptimos como comparadores. (E)

Inmunizacin

Se debe vacunar anualmente contra la influenza a todos los diabticos 6 meses de edad. (C)

Se debe administrar la vacuna antineumoccica polisacrida a todos los pacientes diabticos 2 aos. Se
recomienda revacunar una sola vez a los mayores de 64 aos si fueron vacunados antes de los 65 aos y
ya pasaron ms de 5 aos. Otras indicaciones para la revacunacin son el sndrome nefrtico, la
enfermedad renal crnica y otros estados inmunodeprimidos, como el postrasplante. (C)

Vacunar a los diabticos contra la hepatitis B segn las recomendaciones del los Centers for Desease
Control and Prevention (CDC). (C)

Hipertensin/control de la presin arterial

Deteccin y diagnstico

Se debe medir la presin arterial en cada visita del paciente diabtico. A los pacientes con presin
sistlica 130 mm Hg o presin diastlica 80 mm Hg se los debe volver a controlar otro da. Si estos
valores se repiten se confirma el diagnstico de hipertensin arterial. (C)

Objetivos

Para la mayora de los diabtico, el objetivo apropiado de presin arterial sistlica es <130 mm Hg. (C)

Sobre la base de las caractersticas del paciente y la respuesta al tratamiento, los objetivos pueden ser ms
elevados o ms bajos.(B)

La presin diastlica objetivo en los diabticos es <80 mm Hg. (B)

Tratamiento

Los pacientes con una presin sistlica de 130 a 139 mm Hg o una presin diastlica de 80 a 89 mm Hg
pueden ser tratados solamente con la modificacin del estilo de vida durante un mximo de 3 meses y
luego, si no se alcanza el objetivo, se puede iniciar el tratamiento farmacolgico. (E)

Los pacientes con hipertensin ms grave (presin sistlica 140 mm Hg o presin diastlica 90 mm
Hg) en el momento del diagnstico o en el seguimiento deben recibir tratamiento farmacolgico, adems de
la modificacin del estilo de vida. (A)

El tratamiento para la hipertensin consiste en el estilo de vida y la prdida de peso cuando hay
sobrepeso; el patrn de dieta DASH incluye la reduccin del sodio y el aumento de la ingesta de potasio;
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la reduccin del consumo de alcohol y el aumento de la actividad fsica. (B)

Los pacientes con diabetes e hipertensin deben ser tratados farmacolgicamente con un inhibidor de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina ARA).
Ante la intolerancia a uno de ellos puede sustituirse por el otro. (C)

Para alcanzar los objetivos de la presin arterial generalmente se requiere el tratamiento con varios
medicamentos (2 o ms agentes en su dosis mxima). (B)

Administrar 1 o ms antihipertensivos a la hora de acostarse. (A)

Si se utilizan IECA, ARA II o diurticos, se debe monitorear la funcin renal y el nivel de potasio srico.
(E)

En las embarazadas con diabetes e hipertensin crnica, se sugiere un objetivo de presin arterial de 110-
129/65-79 mm Hg para evitar el deterioro de la salud materna a largo plazo y minimizar el retardo del
crecimiento fetal. Los IECA y los ARA estn contraindicados durante el embarazo. (E)

Dislipidemia/manejo de los lpidos

Deteccin

En la mayora de los pacientes adultos, medir el perfil lipdico en ayunas, al menos anualmente. En los
adultos con valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL <100mg/dL, colesterol HDL >50 mg/dl y
triglicridos <150 mg / dL), la evaluacin de los lpidos puede ser repetida cada 2 aos. (E)

Recomendaciones de teraputicas y objetivos

Para mejorar el perfil lipdico de los diabticos se recomienda modificar el estilo de vida para reducir el
consumo de grasas saturadas, grasas trans y colesterol; aumentar el consumo de cidos grasos n-3, fibra
viscosa y estanoles/esteroles vegetales; adelgazar (si procede) y, aumentar la actividad fsica. (A)

Independientemente de los niveles basales de lpidos y de la modificacin del estilo de vida, deben recibir
tratamiento con estatinas todos los diabticos con:

ECV manifiesta. (A)

Sin ECV, >40 aos con 1 o ms factores de riesgo cardiovascular.(A)

Para los pacientes con menor riesgo que los anteriores (por ej., sin ECV manifiesta y <40 aos) pero
cuyo colesterol LDL es >100 mg/dl o tienen mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, se
debe considerar el tratamiento con estatinas, adems del tratamiento de su estilo de vida

En las personas sin ECV manifiesta, el objetivo principal es un colesterol LDL es <100 mg/dl. (A)

En los individuos con ECV manifiesta, una opcin es un objetivo de colesterol LDL ms bajo (<70
mg/dl) con la indicacin de una dosis elevada de una estatina. (B)

Si los pacientes no alcanzan los objetivos mencionados con la dosis mxima tolerada de estatinas, un
objetivo teraputico alternativo es reducir el colesterol LDL aproximadamente un 30-40% de la lnea de
base. A)

En los varones se aconseja mantener un nivel objetivo de triglicridos <150 mg/dL y de colesterol
HDL>40 mg/dL y en las mujeres >50mg/dL.

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 Sin embargo, la estrategia preferida es el tratamiento dirigido a mantener el nivel de colesterol LDL con
estatinas. (C)

Si las metas no se alcanzan con la dosis mxima tolerada de estatinas, se pueden combinar con
hipolipemiantes. pero no ha sido evaluado en estudios de investigacin, ya sea para las ECV o la
seguridad. (E)

La terapia con estatinas est contraindicada en el embarazo. (B)

Agentes antiplaquetarios

En los diabticos de tipo 1 o 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 aos >10%),
considerar la posibilidad de tratamiento con aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de prevencin
primaria. Esto incluye a la mayora de los hombres >50 aos o las mujeres >60 aos que tienen al menos 1
factor de riesgo mayor (historia familiar de EVC, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria).
(C)

No se debe recomendar aspirina para la prevencin de las ECV en los adultos con diabetes con riesgo
bajo de ECV (riesgo a los 10 aos <5% como los hombres >50 aos y las mujeres >60 aos sin otros
factores de riesgo mayor ya que los efectos adversos potenciales de sangrado probablemente contrarresten
el beneficio potencial. (C)

En los pacientes de estos grupos erarios que tienen varios factores de riesgo (por ej., riesgo a los 10 aos
5-10%), es necesario el criterio clnico. (E)

En los diabticos con antecedente de ECV se debe indicar aspirina (75-162 mg/da) como estrategia de
prevencin secundaria de la ECV. (A)

Para los pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, se debe utilizar el clopidogrel (75
mg/da). (B)

Hasta 1 ao despus de un sndrome coronario agudo es razonable el tratamiento combinado de aspirina

(75-162 mg/da) y clopidogrel (75 mg/da), (B)

Cesacin del tabaquismo

Aconsejar a todos los pacientes que dejen de fumar. (A)

Incluye el apoyo para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del
cuidado de la diabetes. (B)

Enfermedad coronaria (EC)

Deteccin y tratamiento

No se recomienda hacer exmenes de rutina para la enfermedad arterial coronaria (EAC), ya que no
mejora los resultados, siempre y cuando estn bajo tratamiento los factores de riesgo de ECV.(A)

Tratamiento

En los pacientes con ECV conocida hay que tener en cuenta el tratamiento con IECA (C), aspirina y
estatinas (A) (si no estn contraindicados) para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En los
pacientes con un infarto de miocardio previo, los -bloqueantes deben continuar por lo menos 2 aos
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despus del evento. (B)

El uso prolongado de -bloqueantes en ausencia de hipertensin es razonable si se toleran bien, pero

faltan datos. (E)

Evitar el tratamiento con tiazidas en los pacientes con insuficiencia cardaca sintomtica. (C)

La metformina puede ser utilizada en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva estable (ICC)
siempre que la funcin renal sea normal. Se debe evitar en pacientes con ICC inestable u hospitalizados.
(C)

Deteccin y tratamiento de la nefropata Recomendaciones generales

Para reducir el riesgo de nefropata o retrasar su progresin hay que optimizar el control glucmico. (A)

Para reducir el riesgo de nefropata o retrasar su progresin hay que optimizar el control de la presin
arterial. A)

Deteccin

Determinar la albuminuria una vez por ao en los diabticos tipo 1. los pacientes con una duracin de la
diabetes 5 aos y en todos los diabticos tipo 2 en el momento del diagnstico. (B)

Determinar la creatininemia por lo menos una vez al ao en todos los adultos con diabetes, sin tener en
cuenta el valor de la creatininemia. Esta determinacin debe ser utilizada para estimar la tasa de filtracin
glomerular (TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal crnica (ERC), si est presente. (E)

Tratamiento

En los pacientes con micro o macroalbuminuria, ,excepto las embarazadas, se debe indicar tratamiento con
IECA o
ARA-II. (A)

Si uno de ellos no se tolera puede ser sustituido por el otro. (E)

Se recomienda reducir la ingesta de protenas a 0,8-1,0 g/kg de peso corporal/da en los individuos con
diabetes que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/kg de peso corporal/da en las ltimas
etapas de la ERC, lo que puede mejorar la funcin renal. (B)

Cuando se utilizan IECA, ARA o diurticos se debe controlar la creatininemia y los niveles de potasio
para detectar
su elevacin. (E)

Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad se aconseja controlar la

albuminuria. (E)

Cuando la TFG estimada (TGHe) es <60 ml/min/1.73 m2, evaluar y tratar las posibles complicaciones de
la ERC. (E)

Considerar la derivacin a un nefrlogo cuando hay dudas sobre la etiologa de la enfermedad renal, o es
de difcil manejo o est en una etapa avanzada. (B)

Deteccin y tratamiento de la retinopata Recomendaciones generales

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 Para reducir el riesgo de retinopata o retrasar su progresin es necesario optimizar el control glucmico.
(A)

Para reducir el riesgo de retinopata o retrasar su progresin, es necesario optimizar el control de la

presin arterial. (A)

Deteccin

En los adultos y nios 10 aos con diabetes tipo 1, un oftalmlogo u optometrista debe hacer un examen
oftalmolgico completo inicial y dentro de los 5 aos posteriores a la aparicin de la diabetes. (B)

En los pacientes con diabetes tipo 2 un oftalmlogo u optometrista debe hacer un examen oftalmolgico
completo poco despus del diagnstico de diabetes. (B)

En los diabticos tipo 1 y 2, un oftalmlogo y optometrista deben repetir todos los aos el examen
oftalmolgico completo. Luego de 1 o ms exmenes normales, stos pueden hacerse cada 2-3 aos. Si la
retinopata progresa, los exmenes deben ser ms frecuentes. (B)

Las fotografas del fondo de ojo de alta calidad pueden detectar a la mayora de las retinopatas diabticas
clnicamente significativas.

La interpretacin de las imgenes debe ser realizada por un profesional con experiencia. Mientras que la
fotografa retiniana puede servir como una herramienta para la deteccin de la retinopata, no sustituye al
examen ocular completo, que debe ser realizado por el oftalmlogo por lo menos al inicio y posteriormente
a intervalos. (E)

Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o estn embarazadas deben tener
un examen oftalmolgico completo y recibir asesoramiento sobre el riesgo que tienen de desarrollar una
retinopata diabtica o aumentar su progresin.

El examen de los ojos debe hacerse en el primer trimestre con un seguimiento cercano durante todo el
embarazo y 1 ao despus del parto. (B)

Tratamiento

Los pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopata diabtica no proliferativa grave o
cualquier retinopata proliferativa deben ser derivados inmediatamente al oftalmlogo especializado en
retinopata diabtica. (A)

El tratamiento de fotocoagulacin con lser est indicado para reducir el riesgo de prdida de la visin en
los pacientes con alto riesgo de retinopata diabtica proliferativa, edema macular clnicamente significativo
y algunos casos de retinopata diabtica proliferativa grave. (A)

La presencia de retinopata no es una contraindicacin para el tratamiento cardioprotector con aspirina,

ya que esta terapia no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A)

Deteccin y tratamiento de la neuropata

Todos los pacientes deben ser examinados para detectar la polineuropata simtrica distal (PSD) en el
momento del diagnstico de la diabetes tipo 2; 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 y por lo
menos una vez al ao a partir de entonces, con pruebas clnicas simples. (B)

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 Rara vez se requieren pruebas electrofisiolgicas, excepto en situaciones en las que las caractersticas
clnicas son atpicas. (E)

Ante el diagnstico de diabetes tipo 2 y 5 aos despus del diagnstico de la diabetes tipo 1 se debe
buscar la aparicin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular. Rara vez se necesitan
pruebas especiales y puede no afectar el manejo de la enfermedad o su evolucin. (E)

Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los sntomas especficos relacionados con la NSD
dolorosa y la neuropata autonmica, ya que mejora la calidad de vida del paciente. (E)

Cuidado de los pies

En todos los pacientes con diabetes se debe hacer un examen anual completo del pie para identificar los
factores de riesgo predictivos de lceras y amputaciones. El examen del pie debe incluir la inspeccin, la
evaluacin de los pulsos del pie y las pruebas de prdida de la sensibilidad protectora (monofilamento de
10 g ms cualquiera de las siguientes pruebas: vibracin con un diapasn de 128 Hz, pinchazo, reflejo
aquiliano o percepcin del umbral de vibracin). (B)

Proporcionar educacin general para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B)

Se recomienda el enfoque multidisciplinario para las personas con lceras de los pies y pies de alto riesgo,
especialmente aquellos con historia de lcera previa o amputacin. (B)

Derivar a los especialistas en el cuidado de los pies a los pacientes fumadores con prdida de la
sensibilidad de proteccin y anormalidades estructurales, o que tienen antecedentes de complicaciones en
las extremidades inferiores, para la prevencin y vigilancia durante toda la vida. (C)

La deteccin inicial de la enfermedad de las arterias perifricas debe incluir el antecedente de

claudicacin y la evaluacin de los pulsos de los pies. Considerar la posibilidad de obtener el ndice brazo-
tobillo (ITB), ya que muchos pacientes con arteriopata perifrica son asintomticos. (C)

Derivar al paciente con claudicacin significativa o un ITB positivo para ms evaluaciones vasculares y
considerar las opciones de ejercicios, farmacolgicas y quirrgicas. (C)

Evaluacin de las condiciones comrbidas comunes

Para los pacientes con factores de riesgo, signos o sntomas, tener en cuenta la evaluacin y el tratamiento
de las condiciones comunes asociadas a la diabetes. (B)

Nios y adolescentes

Control de la glucemia

En nios y adolescentes con diabetes tipo 1, considerar la edad al establecer los objetivos glucmicos. (E)

Deteccin y manejo de las complicaciones crnicas en los nios y adolescentes con diabetes tipo 1

Nefropata

A partir de los 10 aos de edad y cuando el nio ya ha tenido diabetes durante 5 aos, considerar la
deteccin anual de la microalbuminuria, con una muestra puntual de orina al azar para determinar el

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cociente albmina-creatinina. (B)

Cuando el cociente albmina-creatinina se eleva y queda confirmado por otras dos muestras de diferentes
das, indicar tratamiento con un IECA, ajustado a la normalizacin de la excrecin de albmina. (E)

Hipertensin

El tratamiento inicial de la presin arterial normal-alta (sistlica o diastlica persistentemente por encima
del percentilo 90 por edad, sexo y altura) incluye la modificacin de la dieta y el ejercicio, con el objetivo
de controlar el peso y aumentar la actividad fsica. Si el objetivo de la presin arterial no se alcanza con 3-6
meses de intervencin del estilo de vida, se considerar el tratamiento farmacolgico. (E)

Tan pronto como se confirma el diagnstico de hipertensin (sistlica o diastlica siempre por encima
del percentilo 95 por edad, sexo y talla o constantemente >130/80 mm Hg, si el 95% supera ese valor) est
indicado el tratamiento farmacolgico. (E)

Los IECA son el tratamiento de eleccin inicial de la hipertensin, tras el correspondiente asesoramiento
acerca de la posibilidad de efectos teratognicos. (E)

El objetivo teraputico es una presin arterial constantemente <130/80 o por debajo del percentilo 90 para
la edad, sexo y estatura, o cualquiera menor. (E)

Dislipidemia

Deteccin

Si en los nios 2 aos hay antecedentes familiares de hipercolesterolemia o eventos cardiovasculares

antes de los 55 aos, o la historia familiar es desconocida, se determinar el perfil lipdico en ayunas
enseguida de realizado el diagnstico (despus de haberse establecido el control glucmico). Si la historia
familiar no es preocupante se puede postergar la primera determinacin del perfil lipdico hasta la pubertad
(10 aos). Para los nios con diagnstico de diabetes realizado en la pubertad o despus, considerar la
obtencin de un perfil lipdico en ayunas inmediatamente despus del diagnstico (despus de establecido
el control glucmico). (E)

Para los dos grupos de edad, si los lpidos son anormales, se sugiere hacer el seguimiento anual. Si los
valores de colesterol LDL estn dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl), se puede repetir el
perfil de lpidos cada 5 aos. (E)

Tratamiento

El tratamiento inicial puede consistir en la optimizacin del control glucmico y el TMN materno y
neonatal utilizando el Step II (Paso 2) de la American Heart Association Diet, destinado a disminuir la
cantidad de grasa saturada de la dieta. (E)

Despus de los 10 aos, para los pacientes que despus del TMN y cambios de estilo de vida tienen el
colesterol LDL >160 mg/dL), o el colesterol HDL >30 mg/dL y 1 o ms factores de riesgo de ECV, se
aconseja agregar una estatina. (E)

El objetivo del tratamiento es un colesterol LDL <100 mg/dl) (E)

Retinopata

El primer examen oftalmolgico debe hacerse una vez que el nio tiene 10 aos y ha tenido diabetes
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durante 3-5 aos. (B)

Despus del examen inicial se recomienda el seguimiento de rutina. Son aceptables los exmenes menos
frecuentes segn el consejo de un oftalmlogo. (E)

Enfermedad celaca

Considerar la deteccin de la enfermedad celaca en los nios con diabetes tipo 1, midiendo los
anticuerpos antitransglutaminasa tisular o antiendomisio, documentando los niveles normales de IgA srica
total, enseguida de diagnosticada la diabetes. (E)

La prueba est indicada en los nios con fallas de crecimiento, falta de ganancia de de peso, prdida de
peso, diarrea, flatulencia, dolor abdominal o signos de mala absorcin o, en los nios con aumento
inexplicable de la frecuencia de hipoglucemias o de deterioro del control glucmico. (E)

Los nios asintomticos con resultados positivos de anticuerpos deben ser derivados al gastroenterlogo
para una evaluacin endoscpica y biopsia, para confirmar la enfermedad celaca. (E)

Los nios con enfermedad celaca confirmada por biopsia deben seguir una dieta sin gluten con el
control de un nutricionista experimentado en ambas enfermedades. (B)

Hipotiroidismo

Considerar la posibilidad de detectar la enfermedad tiroidea en los nios con diabetes tipo 1 mediante la
medicin de los anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y antitiroglobulina, una vez hecho el diagnstico.
(E)

Se recomienda medir las concentraciones de TSH enseguida del diagnstico de diabetes tipo 1, despus
que ha quedado establecido el control metablico. Si es normal, se recomienda repetir cada 1-2 aos,
especialmente si el paciente desarrolla sntomas de disfuncin tiroidea, aumento del tamao glandular o una
tasa de crecimiento anormal. (E)

Pasaje de la atencin peditrica a la atencin adulta

En la transicin de la adolescencia a la adultez, los profesionales de la salud y familiares deben tener en

cuenta la existencia de una gran vulnerabilidad (B) y preparar el desarrollo del adolescente, comenzando
en la primera mitad de la adolescencia y al menos 1 ao hasta la transicin. (E)

Los pediatras y los mdicos de adultos deben proporcionar apoyo y ayuda parra acceder a los recursos
para el adolescente y los adultos. (B)

Atencin preconcepcin

Antes de intentar la concepcin, los niveles de A1C deben estar lo ms cercanos posible a lo normal
(<7%). (B)

A partir de la pubertad, todas las mujeres diabticas en edad frtil deben recibir asesoramiento
preconcepcin en las visitas de rutinaria para el control de la diabetes. (C)

Las mujeres con diabetes que estn planeando un embarazo deben ser evaluadas y, si est indicado, tratar
la diabetes, la retinopata, la nefropata, la neuropata y las ECV. (B)

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 Los medicamentos para cada mujer deben ser evaluados antes de la concepcin, ya que los frmacos
comnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se
recomiendan durante el embarazo, incluyendo las estatinas, los IECA, los ARA-II y la mayora de los
tratamientos no insulnicos. (E)

Como muchos embarazos no son planificados, en todas las mujeres en edad frtil considerar los riesgos y
beneficios de los medicamentos que estn contraindicados en un embarazo potencial e impartir los consejos
correspondientes. (E)

Adultos mayores

Los adultos mayores diabticos que son funcionales, con funcin cognitiva intacta y una esperanza de
vida significativa deben ser tratados teniendo como objetivos los aplicados a los adultos ms jvenes. (E)

Los objetivos glucmicos en los adultos mayores que no cumplen con los criterios anteriores pueden ser
ms laxos, utilizando criterios individuales pero en todos los pacientes se debe evitar la hiperglucemia
sintomtica o el riesgo de complicaciones hiperglucmicas agudas. (E)

En los adultos mayores se deben tratar otros factores de riesgo cardiovascular considerando los beneficios
temporales y las caractersticas de cada paciente. El tratamiento de la hipertensin est indicado en
prcticamente todos los adultos mayores, mientras que el tratamiento con hipolipemiantes y aspirina puede
beneficiar a aquellos con esperanza de vida por lo menos igual a la de los pacientes en estudio de
prevencin primaria o secundaria.

La deteccin de las complicaciones de la diabetes debe ser individualizada en los adultos mayores, pero
se debe prestar especial atencin a las complicaciones que conducen al deterioro funcional. (E)

Diabetes relacionada a la fibrosis qustica (DRFQ)

La deteccin anual con la PTOG debe comenzar a la edad de 10 aos en todos los pacientes con fibrosis
qustica que no tienen DRFQ (B). No se recomienda el uso de la A1C como una prueba de deteccin de
DRFQ. (B)

Durante un perodo de salud estable, el diagnstico de DRFQ puede hacerse siguiendo los criterios
diagnsticos habituales. (E)

Los pacientes con DRFQ deben ser tratados con insulina para alcanzar los objetivos glucmicos
individualizados. (A)

Se recomienda el seguimiento anual de las complicaciones de la diabetes, a partir de los 5 aos de

diagnosticada la DRFQ. (E)

Atencin de la diabetes en el hospital

Todos los diabticos hospitalizados deben tener una identificacin clara de su diabetes en la historia
clnica. (E)

Todos los diabticos deben tener una orden de control de la glucemia, con resultados a disposicin de
todos los miembros del equipo de atencin de la salud. (E)

Objetivos glucmicos:

Pacientes crticamente enfermos: se debe iniciar tratamiento con insulina para la hiperglucemia persistente
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a partir de un umbral no mayor de 180 mg/dL. Para la mayora de estos pacientes y una vez iniciado dicho
tratamiento, se recomiendan lmites de glucemia entre 140 y 180 mg/dL. (A)

Metas ms estrictas, como por ejemplo 110 a 140 mg/dL pueden ser apropiadas para pacientes
seleccionados, siempre y cuando esto se pueda lograr sin hipoglucemias significativas. (C)

Los pacientes crticamente enfermos requieren un protocolo para insulina por va intravenosa con eficacia
y seguridad demostradas para obtener los valores de glucosa deseados sin aumentar el riesgo de
hipoglucemia grave. (E)

Pacientes no crticamente enfermos: No hay pruebas claras para establecer objetivos glucmicos
especficos. Si se trata con insulina antes de las comidas, en general, el objetivo es una glucemia <140
mg/dl y <180 mg/dl para la glucemia al azar, siempre y cuando estos objetivos pueden lograrse en forma
segura. Para los pacientes estables con estricto control previo de la glucemia, los objetivos pueden ser ms
estrictos. Para los pacientes con comorbilidades graves, los objetivos pueden ser menos rigurosos. (E)

El mtodo preferido para lograr y mantener el control glucmico en los pacientes no crticamente
enfermos es la insulina subcutnea programada con componentes basal, nutricional y corrector.

El monitoreo de la glucosa se debe iniciar en cualquier paciente que no se sabe diabtico y que recibe
tratamiento
asociado con alto riesgo de hiperglucemia, como el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides, el
inicio de nutricin enteral o parenteral, u otros medicamentos tales como la octreotida o los
inmunosupresores. (B) Si la hiperglucemia es documentada y persistente, considerar el tratamiento de estos
pacientes con los mismos objetivos glucmicos que los pacientes con diabetes conocida. (E)

Cada hospital debe adoptar y aplicar un protocolo para el manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer
un plan de prevencin y tratamiento de la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia
en el hospital deben ser documentados en el registro medio y rastreados. (E)

Se recomienda determinar la A1C en los diabticos hospitalizados que no dispongan de resultados de

A1C de los ltimos 2-3 meses. (E)

Los pacientes que sufren hiperglucemia en el hospital y que no tienen un diagnstico previo de diabetes
deben tener documentado el seguimiento y la atencin apropiado al alta hospitalaria. (E)

Estrategias para mejorar la atencin

La atencin se debe corresponder con los componentes del modelo de atencin crnica para asegurar la
interaccin productiva entre un equipo prctico proactivo preparado y un paciente informado activo. (A)

Cuando sea posible, los sistemas de atencin deben apoyar la atencin en equipo, la participacin de la
comunidad, los registros de pacientes, y las herramientas integradas para el soporte de las decisiones, para
satisfacer las necesidades del paciente. (B)

Las decisiones teraputicas deben ser oportunas y seguir las guas basadas en la evidencia, adaptadas a las
preferencias de cada paciente, al pronstico y las comorbilidades. (B)

Se debe emplear un estilo de comunicacin centrado en el paciente, que incorpore sus preferencias, evale
el grado de alfabetizacin y manejo de la aritmtica, y tenga en cuenta las barreras culturales. (B)
Traduccin: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.

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