ACTUALIZACIN

Enfermedades neurolgicas
y psiquitricas en el anciano
A. Viloria Jimnez
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Enfermedades Las enfermedades neurolgicas y psiquitricas presentan una elevada prevalencia en el anciano
neuropsiquitricas con una estimacin de aproximadamente el 12% a nivel global. Dichas cifras se elevan conside-
- Demencia rablemente en la poblacin hospitalizada (40-50%) y mucho ms en ancianos institucionalizados
- Parkinson (70-94%). En hospitales psiquitricos, el 27% de los pacientes son mayores de 65 aos. Cabe des-
tacar la demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular, depresin, ansiedad,
- Depresin
delirium y los trastornos del sueo por su elevada frecuencia en este grupo de edad, as como su
- Delirium repercusin en la calidad de vida del paciente y del cuidador y en el mbito socioeconmico.
- Trastornos del sueo

Keywords: Abstract
- Neuropsychiatric diseases
Neurological and psychiatric diseases in the elderly
- Dementia
Neurological and psychiatric diseases have a high prevalence in the elderly with an estimate of
- Parkinson
about 12% globally. These figures rise considerably in hospitalized population (40-50%) and more
- Depression in institutionalized elderly (70-94 %). In psychiatric hospitals, 27 % of patients are older than 65.
- Delirium Notably dementia, Parkinsons disease, cerebrovascular disease, depression, anxiety, delirium and
- Sleep disorders sleep disorders, because of their frequency in this age group and their impact on quality of life of
the patient and caregiver and socioeconomic.

Demencia Concepto de deterioro cognitivo leve.

La demencia es un sndrome clnico adquirido plurietiolgi-
co, provocado por una disfuncin cerebral que se caracteriza
por un deterioro respecto al nivel previo en mltiples aspec-
tos cognitivos, crnico, progresivo y casi siempre irreversi-
ble. Supone siempre un declive respecto al rendimiento inte-
lectual previo, con una afectacin de la capacidad funcional
suficiente para interferir progresivamente en las actividades
sociolaborales y de la vida diaria (avanzadas, instrumentales
y finalmente bsicas), el control emocional, el comporta-
miento social y la motivacin, y que conduce inexorablemen-
te a una dependencia creciente segn avanza la enfermedad.
De curso evolutivo complejo, presenta una gran variabilidad
interindividual y un elevado nmero de complicaciones.
Demencia prodrmica
Dentro del espectro entre el envejecimiento normal y la de-
mencia, una entidad a tener en cuenta es el deterioro cogni-
tivo leve (DCL) (tabla 1). Se trata de un constructo sindr-
mico heterogneo, en trminos de presentacin clnica,
etiologa, pronstico y prevalencia, de difcil definicin, don-
de mltiples trminos han sido empleados (DCL, demencia
precoz, demencia presintomtica, preclnica, prodrmica,
incipiente, etc.).
Las personas con DCL progresan a demencia con un
rango deL 6-15% al ao (tabla 1).
Los estudios de DCL revelan una patologa neurodegene-
rativa o cerebrovascular intermedia entre los pacientes cogni-

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ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 1
Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve
Quejas subjetivas de prdida de memoria corroboradas por un informador
Funcin cognitiva global o general normal
No existe afectacin significativa en las actividades de la vida diaria
Afectacin de la memoria: puntuacin en test inferior 1,5 DS a la media de los
controles ajustado a edad, sexo y educacin
No cumple criterios de demencia de acuerdo a los criterios DSM-IV y NINCDS-ADRDA
Adaptada de Petersen RC, et al1.
tivamente normales y aquellos con demencia. Se recomienda
una valoracin exhaustiva en pacientes con quejas subjetivas
de memoria para detectar los posibles casos de DCL o de-
mencia prodrmica para lograr un abordaje ptimo.
Epidemiologa
La prevalencia de la demencia (2010) se estim en un 4,7%
de los mayores de 60 aos. En general, es menor en hombres
que en mujeres. Existe una tendencia al incremento con la
edad: 5-10% en mayores de 65 aos, duplicndose las cifras
cada 5 aos hasta un 30% a los 85 aos, segn algunos estu-
dios: 75% en mayores de 85 aos. Aproximadamente 35,6
millones de personas padecan demencia en 2010 a nivel
mundial. Se estima que el nmero de casos se doblar cada
20 aos, de 65,7 millones en 2030, a 115,4 en 20502.
La prevalencia del DCL en ancianos en la comunidad es
del 2,1-11,5%.
Respecto a la incidencia, existe menos documentacin en
la literatura, segn la estimacin de la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), se producen 7,7 millones de casos nuevos
al ao, lo que implica un nuevo caso cada 4 segundos3. La
incidencia de la demencia se dobla con cada 5,9 aos de edad,
de 3,1/1.000 a 60-64 aos a 175/1.000 en mayores de 95 aos.
En Espaa, existen aproximadamente 750.000-1.000.000
de pacientes con demencia y se prev un incremento similar
al descrito a nivel mundial4.
La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la causa
ms frecuente (48-70%). La demencia vascular (DV) supone
el 25 %, constituyendo la segunda causa ms frecuente de
demencia. En los ltimos aos, se ha difuminado la frontera
entre EA y DV, ya que se ha observado que coexisten lesiones
y clnicas tpicas de ambas patologas, por lo que cada vez se
tiene ms en cuenta el componente mixto.
La demencia por cuerpos de Lewy (DCLw) supone la
segunda demencia degenerativa tras la EA (15-30% de las
demencias). La demencia frontotemporal (DFT) constituye
el 5-10 % de las demencias y el 10-20 % de aquellos con
desarrollo previo a los 65 aos. La supervivencia media de los
pacientes diagnosticados de demencia se encuentra entre
8-12 aos, aunque tambin existen casos de 20 aos o inclu-
so ms de evolucin.
Consecuencias y complicaciones
Supone la principal causa de incapacidad, institucionaliza-
cin y reduccin de la supervivencia en los ancianos. Este
3660 Medicine. 2014;11(62):3659-76
sndrome incide en todos los aspectos de la vida del enfermo.
Las personas con demencia son ms vulnerables a la hora
sufrir abuso fsico, mental o econmico. Los fallos cognitivos
y la falta de conciencia de enfermedad pueden determinar un
comportamiento peligroso y la exposicin a diversos riesgos5.
La depresin es frecuente en los estadios iniciales de la
enfermedad y, aunque el riesgo de suicidio es bajo, hay que
tenerlo en cuenta, sobre todo en las fases iniciales. El estre-
imiento, la incontinencia urinaria, la malnutricin, las crisis
epilpticas, las infecciones (respiratorias, urinarias...), el deli-
rium, la inmovilidad y las lceras por presin son patologas
y complicaciones asociadas a la demencia, con mayor fre-
cuencia en las fases avanzadas. Las infecciones constituyen la
causa ms frecuente de muerte, junto con la patologa cardia-
ca y los accidentes cerebrovasculares.
Los cuidadores suelen presentar sntomas psicolgicos y
fsicos (hipertensin arterial [HTA], estrs, falta de autocui-
dado y de la dieta, insomnio, alteracin de la funcin inmu-
nitaria, depresin, ansiedad y otros trastornos psiquitricos):
el sndrome del cuidador.
A nivel socioeconmico, la demencia ocasiona un coste
estimado de 160 billones de dlares anuales a nivel mundial,
y segn un estudio realizado por Weirmer6, la implementa-
cin de un programa a nivel global para la identificacin y
manejo precoz de los pacientes parece prometer resultados
esperanzadores en cuanto a la reduccin de costes derivados
de la elevada prevalencia de esta enfermedad. Si la incidencia
se retrasa 5 aos, el nmero de pacientes con la enfermedad
se podra reducir a la mitad.
Clasificacin y etiologa de las demencias
Basndonos en la clasificacin DSM-V7 (Asociacin Ameri-
cana de Psiquiatra) y CIE 10 (Organizacin Mundial de la
Salud) podemos establecer la clasificacin etiolgica que re-
cogemos en la tabla 2.
Igualmente podemos clasificar las demencias en inicio
precoz o presenil y demencias de inicio tardo o senil.
El trmino demencia precoz o presenil se refiere a aquellas
previas a los 65 aos, la etiologa ms frecuente contina
siendo la enfermedad degenerativa (31%), principalmente la
EA, seguida de la DV y la DFT8. La supervivencia media es
de 6 aos, con una progresin ms rpida, lesiones cerebrales
ms extensas y mayores complicaciones en su curso evoluti-
vo. Suele corresponderse con la forma familiar de la EA, au-
tosmica dominante (ocurre en al menos 3 individuos de 2 o
3 generaciones, dos de los individuos son familiares de pri-
mer grado del tercero). Representa menos del 5 % de los
casos, y no todos los que se desarrollan de forma precoz se
heredan de esta forma. La enfermedad espordica representa el
95% de los casos y suele corresponderse con la EA senil o
de inicio tardo.
Factores de riesgo
Dentro de los factores que influyen en el desarrollo de la EA,
hay que tener en cuenta la edad, factores genticos (historia
 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 2 Diagnstico de demencia

Clasificacin etiolgica de las demencias segn la DSM-V y CIE-10

Demencias degenerativas El diagnstico de demencia es fundamentalmente clnico, ba-

Predominio cortical sado en una valoracin geritrica integral, global e interdis-
Enfermedad de Alzheimer ciplinar. El diagnstico debe ser sindrmico y etiolgico9. El
Enfermedad por cuerpos de Lewy protocolo diagnstico debe incluir los aspectos que expone-
Degeneracin frontotemporal mos a continuacin.
Demencia frontotemporal variedad conductual
Afasia progresiva no fluente Anamnesis
Demencia semntica Informacin recogida en la entrevista con el paciente y un
Demencia logopnica informador fiable (familiar o cuidador) ya que, dada la ausen-
Degeneracin corticobasal cia de conciencia de enfermedad por parte del paciente o sus
Demencia frontotemporal-ELA dficits cognitivos, es crucial la entrevista con un informador
Predominio subcortical fiable. Recoger: datos sociodemogrficos (incluido nivel edu-
Enfermedad de Parkinson cativo), antecedentes familiares (demencia, sndrome de Down
Corea de Huntington y otras patologas relevantes), antecedentes personales (fac-
Degeneracin talmica tores de riesgo cardiovascular y patologa neurolgica, psi-
Parlisis supranuclear progresiva (PSP)
quitricos y quirrgicos), hbitos txicos e historia farmaco-
Enfermedad de Hallervorden-Splatz
lgica. Identificar el sntoma principal, el inicio (brusco o
Degeneracin espinocerebelosa
insidioso), la evolucin (progresiva o fluctuante), otros snto-
Demencias vasculares mas (cognitivos y psicolgico-conductuales) y la repercusin
Isqumicas funcional.
Multiinfarto
Enfermedad de pequeo vaso Exploracin fsica
Estado lacunar Debe ser exhaustiva para descartar procesos concomitantes
Infarto estratgico
con impacto en la funcin cognitiva: exploracin oftlmica
CADASIL
(edema de papila por hipertensin intracraneal), cardiovas-
Enfermedad de Binswanger
cular (soplos, arritmias) y neurolgica.
Isqumicas-hipxicas
Encefalopata anxico-isqumica
Valoracin funcional
Infartos incompletos
Movilidad y actividades de la vida diaria mediante los siguien-
Hemorrgicas
Hemorragia subaracnoidea
tes instrumentos: ndice de Katz y Barthel (actividades bsi-
Hematoma subdural
cas de la vida diaria), ndice de Blessed, Functional Assessment
Hematoma cerebral
Questionnaire, ndice de Lawton (actividades instrumentales).
Escalas especficas para la demencia: Disability Assessment in
Demencia mixta
dementia (DAD) y Alzheimer Disease Cooperative Study (ADCS)
Demencias secundarias para valorar la funcin global.
Hidrocefalia normotensiva
Tumor o metstasis cerebrales Valoracin neuropsicolgica
Infecciosa: demencia por priones, sida, otras infecciones Existen escalas de deteccin de deterioro cognitivo breves,
Endocrino-metablica: heptica, hipotiroidismo, otras de fcil aplicacin y que pueden aportar una informacin ini-
Carencial: dficit de vitamina B12, flico, tiamina, cido nicotnico
cial fundamental. La ms ampliamente utilizada es el Mini
Txica: alcohlica, otras
Mental State Examination de Folstein (MMSE). Otras son: el
Frmacos (analgsicos, benzodiacepinas, antidepresivos, antihipertensivos...)
test del reloj de Shulmann, el test de los 7 minutos y el Short
Enfermedad desmielinizante
Portable Status Questionnaire. Para realizar un correcto y pre-
Traumatismo craneoenceflico
coz diagnstico es fundamental una exhaustiva evaluacin
Alteraciones psiquitricas (depresin, esquizofrenia...)
neuropsicolgica. Para ello existen bateras (CAMCOG,
Asociada a epilepsia
Otros
ADAS cog) y escalas de valoracin especficas para cada una
de las funciones superiores (memoria, atencin, orientacin,
capacidades visuoespaciales, lenguaje, funciones ejecutivas...).

familiar) y medioambientales (educacin, nivel socioecon- Valoracin neuropsiquitrica

mico, estilo de vida, nutricin, tabaquismo, etc.), as como el
estado de salud y las enfermedades concomitantes (factores
de riesgo cardiovascular, hipotiroidismo, enfermedad cere-
brovascular, traumatismos craneales, factores psicosociales:
depresin, ansiedad, etc.). La edad avanzada y la susceptibili-
dad gentica son los dos nicos factores de riesgo bien esta-
blecidos.
Los sntomas psicolgicos-conductuales (SPCD) son un
continuum a lo largo de la evolucin de la enfermedad. Ins-
trumentos de valoracin: Neuropsychiatric Inventory (NPI) de
Cummings10 o el Behavioural Pathology in Alzheimrs Disease
Rating Scale (BEHAVE-AD). Para la valoracin afectiva po-
demos emplear el Yesavage Geriatric Depression Scale (GDS) o
la escala de Cornell.

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ENFERMEDADES GERITRICAS
Estadificacin del deterioro cognitivo
Para la estadificacin existen diversos instrumentos desarro-
llados para la EA, aunque, en general, pueden aplicarse con
cierta limitacin a otros tipos de demencia. Son los siguien-
tes: Clinical Dementia Rating (CDR), Functional Assessment
Staging (FAST) y Global Deterioration Scale (GDS).
Valoracin del cuidador
Es conveniente valorar la posibilidad de sobrecarga del cui-
dador con instrumentos como la escala de Zarit (Zarit care-
giver burden Scale).
Pruebas complementarias
El diagnstico de la demencia es clnico, pero es necesario
incluir determinadas pruebas complementarias para un correc-
to diagnstico diferencial y descartar patologas concomitan-
tes que interfieran o empeoren el proceso: pruebas bsicas
como analticas (tabla 3), radiografa de trax, electrocardio-
grama y pruebas de neuroimagen.
Neuroimagen estructural. Es fundamental para el diagns-
tico de demencia. La mejor tcnica de contraste de tejidos y
su superioridad para detectar lesiones vasculares y en lbulos
occipitales y lesiones focales del lbulo temporal hacen a la
resonancia magntica (RM) la tcnica estructural ms apro-
piada frente a la tomografa computadorizada (TC). Adems,
las nuevas tcnicas de RM (volumetra, RM funcional, espec-
troscopia, difussion tensor imaging [DTI]) han supuesto gran-
des avances en la neuroimagen en deterioro cognitivo. Se han
identificado patrones ms o menos caractersticos (atrofia de
hipocampo y corteza entorrinal en la EA, atrofia frontal bi-
lateral en la DFT, atrofia perisilviana izquierda y atrofia
frontal izquierda en la afasia progresiva no fluente [APNF]).
Resonancia magntica espectroscpica. Es una tcnica no
invasiva que permite la valoracin de metabolitos cerebrales
especficos: NAA (n-acetilaspartato) como marcador de den-
sidad neuronal; mioinositol (mI) como marcador de activi-
dad de las clulas gliales y colina (Cho) que parece reflejar el
TABLA 3
Pruebas de laboratorio en el estudio de la demencia
Sistemtico de sangre
VSG, PCR
Funcin heptica
Funcin renal
Colesterol, triglicridos
Iones: sodio, potasio
Calcio
Hierro, ferritina, transferrina
Proteinograma
Hormonas tiroideas
Vitamina B12 y cido flico
ApoE, IL, IGF-1, HOMA, homocistena
VIH, les
Niveles de frmacos
Sistemtico de orina
PCR: protena C reactiva; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de
sedimentacin globular.
3662 Medicine. 2014;11(62):3659-76
nivel del turnover de membrana. Los pacientes con DFT
muestran niveles disminuidos de NAA y Cho y niveles eleva-
dos de Mi en los lbulos frontales y niveles disminuidos de
NAA en los lbulos temporales, comparado con los sujetos
con EA. En contraste con la EA y la DFT, los niveles de
NAA no estn disminuidos en los pacientes con DCLw. Pa-
cientes con DV muestran niveles bajos de NAA, como en la
DFT y AD, aunque el Mi y Cho normalmente no estn ele-
vados.
Neuroimagen amiloidea. Se trata del mayor y ms actual
avance. Se han desarrollado diferentes ligandos al amiloide,
el ms estudiado es el PIB (Pittsburgh Compound-B), que se
une a los depsitos de fibrillas agregadas de B-amiloide y
puede ser detectado por la tomografa por emisin de posi-
trones (PET). La valoracin del PIB tambin sirve para dife-
renciar demencias, sobre todo EA y DFT.
Aunque el mayor desarrollo de estas tcnicas ha sido en
la EA, la investigacin en otro tipo de demencias est au-
mentando (DFT, DCLw y DV)11.
Neuroimagen funcional. La tomografa computadorizada
por emisin de fotones simples (SPECT) y la PET son tiles
en el diagnstico diferencial entre diferentes tipos de de-
mencia. La neuroimagen funcional mide la recaptacin de
glucosa o el flujo sanguneo cerebral. Se ha observado que los
cambios funcionales preceden a los estructurales en la de-
mencia. Los patrones son diferentes en la EA y la DFT, estos
ltimos muestran ms precoz e intenso hipometabolismo
frontal y temporal mesial anterior y suelen ser asimtricos.
Los pacientes con DCLw presentan hipometabolismo e hi-
poperfusin mayores en el lbulo occipital (crtex visual pri-
mario).
Electroencefalograma. No est incluido de forma obligato-
ria en el estudio de deterioro cognitivo, ya que con frecuen-
cia los hallazgos son inespecficos. Debe reservarse si se sos-
pecha enfermedad de Creutzfeldt-Jacob o crisis comiciales.
Biomarcadores en lquido cefalorraqudeo. La determi-
nacin en lquido cefalorraqudeo (LCR) de protena tau
total, tau fosforilada y 42 permite aumentar, sobre todo, la
especificidad en el diagnstico de la EA (valores elevados de
tau total y tau fosforilada y valores reducidos de 42), sien-
do los valores de 42 los ms precozmente alterados. Ac-
tualmente no se recomienda su uso sistemtico, siendo su
campo la investigacin12,13.
Hasta el momento, los biomarcadores en LCR y las tc-
nicas de neuroimagen han mostrado los mayores valores de
sensibilidad y especificidad. Dado el incremento esperado en
los prximos aos en el nmero de pacientes afectados por la
EA y otras demencias, ante el progresivo envejecimiento de
la poblacin, la investigacin sobre biomarcadores es pri-
mordial para conseguir un diagnstico precoz y potenciar el
desarrollo de terapias modificadoras de la enfermedad.
Genotipado. Se han descrito 4 genes fundamentales relacio-
nados con la EA: el gen que codifica la protena precursora
del amiloide (APP crom 21), presenilinas (PS1 crom 14 y
 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO
PS2 crom 1) relacionados con la EA de inicio precoz o fami-
liar y la apolipoprotena E4 (Apo E crom 19).
Los test genticos poseen un limitado valor diagnstico
en el momento actual. Las pruebas predictivas de individuos
no afectados por la enfermedad, utilizando la susceptibilidad
gentica, no estn recomendados como uso general, porque
el riesgo no puede ser totalmente cuantificado y no existen
intervenciones teraputicas para la demencia en pacientes
presintomticos en el momento actual. Solo estaran reco-
mendados en el caso de demencia con historia familiar auto-
smica dominante de inicio precoz y con una correcta infor-
macin respecto al riesgo esperado de desarrollo de la
enfermedad y a la ausencia de tratamientos preventivos14,15.
Clnica
Clsicamente los sntomas cognitivos han sido los que han
definido los sndromes demenciales y los ms estudiados. La
relevancia de los sntomas psicolgicos-conductuales (SPCD)
ha sido reconocida progresivamente desde la I Conferencia
de Consenso sobre los Trastornos Conductuales de las De-
mencias (1996) debido a su elevada frecuencia y repercusin,
habitualmente son ms disruptivos para el paciente y los fa-
miliares, con un gran impacto en la calidad de vida de am-
bos16. Van a afectar a la mayora de los pacientes, y aumenta
su prevalencia a medida que progresa la enfermedad.
Enfermedad de Alzheimer
A continuacin enumeramos las principales manifestaciones
cognitivas17.
Alteracin de la memoria. Por lo general, la disfuncin
mnsica es el primer sntoma reconocido, inicialmente im-
plica dificultades para aprender la informacin nueva, con
preservacin relativa de la remota. En general, la memoria de
procedimiento suele estar mejor preservada, al igual que los
recuerdos con tono emotivo.
Capacidad de orientacin. La desorientacin temporal
ocurre en fases tempranas. Posteriormente el paciente pre-
senta episodios de desorientacin espacial. En fases finales la
desorientacin es total, sin reconocimiento incluso de los
familiares.
Alteracin del lenguaje. Inicialmente presentan disnomia o
dificultad para encontrar las palabras, con empobrecimiento
progresivo del lenguaje y dificultad para la compresin del
mismo, con facilidad para perder el hilo o argumento con-
versacional, afectndose la lectura y escritura a medida que
progresa la enfermedad. En etapas avanzadas se altera el as-
pecto fonolgico, con afasia global o mutismo final.
Apraxia. Casi todos los pacientes van a presentar apraxia a
medida que progresa la enfermedad, la apraxia ideomotora es
la ms frecuente.
Alteracin visuoespacial. Es relativamente precoz, con de-
terioro del reconocimiento (agnosia o incapacidad para reco-
nocer objetos familiares), alteracin del procesamiento espa-
cial (que contribuye a la desorientacin espacial), y alteracin
de la atencin visual dirigida (importancia en tareas como
conducir que requiere investigacin del ambiente).
Disfuncin ejecutiva. La disfuncin ejecutiva (problemas
de juicio, resolucin de problemas, planificacin y pensa-
miento abstracto) afecta a la mayora de los pacientes desde
estadios evolutivos tempranos.
Ausencia de conciencia de los dficits: anosognosia. Se
observa en ms del 50% de los pacientes. A veces el pacien-
te reconoce sus dficits pero niega cualquier consecuencia
funcional de esta alteracin. La anosognosia constituye un
impedimento para el diagnstico temprano y la implementa-
cin eficaz de estrategias de manejo, junto con su asociacin
con comportamientos peligrosos en pacientes con demencia.
En cuanto a los SPCD, aunque todos son de elevada pre-
valencia en la EA, son sobre todo caractersticos: apata, agi-
tacin, depresin, ansiedad e irritabilidad.
Demencia frontotemporal
Se han reconocido dos presentaciones fundamentales: el de-
terioro progresivo en la funcin social y conducta o variante
conductual de la DFT (DFT vc) y otra con deterioro insidio-
so en el lenguaje o afasia primaria, a su vez dividida en tres
entidades clnicas: APNF, demencia semntica (DS) y la ms
recientemente descrita como demencia logopnica (DL)18,19.
En aproximadamente el 10-15% de los casos, pueden coexis-
tir caractersticas clnicas de DFT y enfermedad de moto-
neurona (esclerosis lateral amiotrfica [ELA]), considern-
dose a da de hoy un continuum clnico.
En la variante conductual, en general, la desinhibicin
social, la euforia, el comportamiento motor aberrante y los
cambios en las preferencias en los alimentos son los sntomas
que mejor la discriminan frente a la EA. No hay un perfil
cognitivo claro en fases iniciales (dficits en funciones ejecu-
tivas y memoria episdica).
Demencia por cuerpos de Lewy
Se caracteriza por un deterioro cognitivo insidioso con fluc-
tuaciones, con marcada afectacin de la atencin y funciones
ejecutivas, parkinsonismo y trastornos de la percepcin (alu-
cinaciones visuales en dos terceras partes de los pacientes) o
rasgos psicticos y trastorno del sueo REM. La afectacin
de la memoria se da en fases ms avanzadas que en la EA.
Presentan adems disautonoma (hipotensin ortosttica e hi-
persensibilidad del seno carotdeo), por lo que son frecuentes
las cadas. Muchos pacientes presentan hipersensibilidad a neu-
rolpticos, lo que se ha considerado un rasgo caracterstico y
fundamental para el diagnstico de la enfermedad.
Demencia vascular
Actualmente se habla del deterioro cognitivo vascular (DCV)
como un sndrome heterogneo en el que la causa subyacen-
te es algn tipo de enfermedad cerebrovascular, constituyen-
do la demencia su ltima manifestacin.
Los sntomas van a variar en funcin de la localizacin y
de la magnitud y tamao de las lesiones cerebrovasculares.
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3663
ENFERMEDADES GERITRICAS

TABLA 4 en funcin del tipo de demencia que se padece. Respecto a la

Criterios diagnsticos de las demencias
prevalencia global de los sntomas, vara segn los diferentes
Enfermedad de Alzheimer estudios, pero en la tabla 6 se recoge un resumen20.
Criterios NINCDS-ADRDA
Criterios de investigacin (Dubois)
Demencia frontotemporal Tratamiento
Work Group on Frontotemporal Dementia and Picks Disease
Demencia por Cuerpos de Lewy Prevencin
Third International Worshop Meeting on DLB Existe evidencia suficiente sobre la importancia del control
Demencia vascular adecuado de los factores de riesgo vascular (HTA, obesidad,
Criterios NINCDS-AIREN diabetes, dislipidemia), as como la prevencin de la enfer-
medad cerebrovascular como factores cruciales para la pre-
TABLA 5 vencin primaria de la EA y DV y el retraso de la aparicin
Perfil de sntomas psicolgicos conductuales segn el tipo de demencia o expresin de los sntomas una vez desarrollada la enferme-
dad. Respecto al estilo de vida, mantenerse lo ms activo po-
Enfermedad de Alzheimer
sible fsica e intelectualmente puede tambin reducir el ries-
Apata, agitacin, depresin, ansiedad, irritabilidad
go. Es recomendable una dieta variada, rica en antioxidantes,
Demencia frontotemporal con una ingesta elevada de pescado y de frutas y verduras
Apata, desinhibicin, euforia, conductas repetitivas, trastornos de conducta (ricas en vitaminas antioxidantes), en definitiva, podramos
alimentaria
utilizar como modelo nuestra dieta mediterrnea.
Demencia por Cuerpos de Lewy Respecto a la posible terapia farmacolgica preventiva,
Alucinaciones visuales, delirios (celotipia), depresin, trastorno conducta sueo REM
actualmente existen varios ensayos clnicos en marcha, pero
Demencia Parkinson los realizados hasta la fecha con diferentes frmacos (estr-
Alucinaciones visuales, delirios, depresin, trastorno de conducta sueo REM genos en mujeres, vitamina E, antiinflamatorios, estatinas,
cido flico, vitamina B12, gingko biloba), no han obtenido re-
TABLA 6
sultados satisfactorios para retrasar o evitar el desarrollo de
Prevalencia de los sntomas psicolgico-conductuales en la demencia la enfermedad, por lo tanto no existe ningn frmaco acep-
tado por la FDA (Food and Drug Administration) o la EMEA
Apata 60% (European Medication Agency) para la prevencin de la demen-
Depresin 40%
cia. Segn recientes investigaciones, se han observado mu-
Irritabilidad 40%
chas posibles dianas para la prevencin primaria de la EA:
Agitacin psicom y agresividad 40%
placas neurticas, ovillos neurofibrilares, amiloide soluble,
Ansiedad 40%
neurotransmisores, inflamacin, estrs oxidativo, etc.).
Conducta motora aberrante 40%
Trastorno conducta alimentaria 40%
Tratamiento
Desinhibicin 40%
El correcto tratamiento de la demencia incluye un abordaje
Euforia 20%
Ideas delirantes 20%
integral con medidas no farmacolgicas (estimulacin cogni-
Alucinaciones 10%
tiva y ejercicio fsico) y farmacolgicas. Consiste en el trata-
miento especfico para la enfermedad, junto con el tratamien-
to sintomtico de los sntomas psicolgico-conductuales y de
En lneas generales, existen una serie de caractersticas co- las complicaciones y comorbilidad.
munes en los pacientes que desarrollan una DV (a diferencia Los objetivos del tratamiento especfico de la demencia
de la EA): comienzo brusco (tras un ictus), curso fluctuante se recogen en la tabla 7.
y signos neurolgicos focales. Existe, en el momento actual, una doble aproximacin
Cognitivamente suele observarse de inicio prdida de teraputica sintomtica y sustitutiva con indicacin aprobada
memoria, alteracin de la concentracin, la atencin y las para el tratamiento de la EA que puede, durante un tiempo,
funciones ejecutivas. Son frecuentes la depresin, la ansiedad,
la apata y la labilidad emocional, tambin la irritabilidad, la
desinhibicin, la inquietud, la agitacin, las ideas delirantes y TABLA 7
las alucinaciones, sobre todo visuales. Presentan crisis epilp- Objetivos del tratamiento farmacolgico en las demencias
ticas con mayor frecuencia que los pacientes con EA. Evitar o paliar la degeneracin neuronal
Facilitar o potenciar la actividad de las neuronas no afectadas por la enfermedad
Criterios clnicos diagnsticos Incrementar o potenciar la actividad y el metabolismo cerebral y contrarrestar
Los criterios diagnsticos de las principales formas de de- los dficits de diferentes neurotransmisores
mencia se resumen en la tabla 4. Disminuir o aliviar los sntomas asociados al deterioro cognitivo
Mantener la funcin cognitiva
Sntomas psicolgico-conductuales en la demencia Evitar la prdida de actividades de la vida diaria y conservar la autonoma

A nivel global, el perfil de SPCD va a variar en funcin del Evitar sntomas afectivos y conductuales
Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia
tipo de demencia. En la tabla 5 se recogen los ms frecuentes

3664 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO
estabilizar y retrasar su progresin y, en algunos casos, mejo-
rar su situacin: los inhibidores de la acetilcolinesterasa
(IACE) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) y la me-
mantina (antagonista no competitivo de los receptores de
N-metil-D-aspartato).
Inhibidores de la acetilcolinesterasa. Los IACE actan
bloqueando la enzima acetilcolinesterasa, lo que conduce a
un aumento de la acetilcolina en la sinapsis, mejorando sus
niveles cerebrales y compensando el dficit colinrgico ca-
racterstico de la EA. Existen tres frmacos disponibles con
dicho mecanismo de accin: donepezilo, rivastigmina y ga-
lantamina21.
Donepezilo es un derivado piperidnico, inhibidor rever-
sible de la acetilcolinesterasa; rivastigmina es un inhibidor de
la acetilcolinesterasa de tipo carbamato, que acta tambin
como inhibidor de la butilcolinesterasa y galantamina tiene
adems efectos moduladores sobre los receptores alostricos
nicotnicos, mejorando la accin de la acetilcolina sobre ellos.
Los IACE tienen aprobada la indicacin en el tratamien-
to de las fases leves y moderadas de la EA, como indican
tambin las guas NICE ms recientes22, existe igualmente
numerosa evidencia en la bibliogrfica que sugiere la eficacia
de los IACE en fases ms avanzadas de la enfermedad.
Hay evidencia cientfica en ensayos clnicos y revisiones
sistemticas del perfil de seguridad, tolerancia y mejora en las
funciones cognitivas, actividades de la vida diaria y de la im-
presin clnica global. Rivastigmina ha sido aprobada para el
tratamiento de la demencia-Parkinson22. Aunque existe me-
nor evidencia en otro tipo de demencias (DFT, DCLw, DV)
dada la ausencia de otro tratamiento especfico, tiene sentido
iniciar un ensayo teraputico con dichos frmacos.
Memantina. El aumento neurotxico de los efectos excita-
torios del glutamato puede tener un papel en la patognesis
de la EA (teora excitatoria). Memantina es un antagonista no
competitivo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) que
bloquea la activacin tnica patolgica del mismo. Modula la
neurotransmisin glutamatrgica, permitiendo la actividad
fisiolgica de los receptores NMDA durante la formacin de
la potenciacin a largo plazo, mientras bloquea su activacin
patolgica en la EA. Actualmente est aprobado en el trata-
miento de la EA levemente moderada a grave22.
Memantina ha demostrado su eficacia en trminos de
cognicin, funcionalidad e impresin clnica global y algunos
estudios han sugerido una reduccin en la agitacin y agre-
sividad. Igualmente, los ensayos clnicos realizados confir-
man un perfil adecuado en trminos de seguridad y tolerabi-
lidad23.
Ambos tipos de frmacos se deben administrar con pre-
caucin en pacientes con epilepsia, asma y ulcus activo. Los
IACE se deben evitar en pacientes con trastornos del ritmo.
Los efectos adversos que aparecen con ms frecuencia son:
diarrea, calambres musculares, astenia, nuseas, vmitos e
insomnio e inquietud.
Terapia combinada. Los mecanismos de accin de ambas
opciones farmacolgicas son totalmente diferentes y a la vez
complementarios, dada la actuacin y modulacin sobre dos
vas de neurotransmisin distintas (acetilcolina y glutamato),
pero ambas implicadas en la patognesis de la EA, por lo que
la combinacin de ambas opciones teraputicas puede supo-
ner un potencial beneficio24. Un perfil complementario y una
superposicin en el tiempo de las indicaciones de ambas op-
ciones teraputicas constituyen dos motivos ms que sufi-
cientes para plantear la posibilidad de la terapia combinada
IACE ms memantina durante un tiempo en la evolucin de
la enfermedad, desde las fases leves a moderadamente graves,
al menos. Adems, segn la revisin publicada por Patel25 en
relacin con medidas de eficacia, seguridad y tolerancia del
tratamiento combinado en EA, concluye que la terapia pare-
ce ser segura, bien tolerada y puede representar el actual gold
standard para el tratamiento de la EA moderada a severa y
posiblemente tambin en la EA leve a moderada.
Manejo prctico del tratamiento especfico. Iniciar cuan-
to antes el tratamiento una vez establecido el diagnstico de
demencia (tabla 8). Incrementar la dosis segn recomenda-
cin hasta alcanzar la mxima tolerable; si esta es demasiado
baja se debe probar otro frmaco. Comprobar la actuacin
del frmaco sobre la funcin cognitiva con una valoracin
neuropsicolgica semestral, evaluar igualmente los trastor-
nos conductuales, la calidad de vida, la impresin general o
global y la del cuidador. La ausencia de respuesta a uno de
los frmacos o la intolerancia al mismo no implica obligato-
riamente falta de respuesta al resto, por lo cual lo sensato
sera inicialmente reducir la dosis o modificar el frmaco.
Muy pocos pacientes en la prctica presentan intolerancia a
todos los frmacos, y a veces puede resolverse con una titu-
lacin ms lenta y cuidadosa (tabla 9).
Supresin del tratamiento especfico. Tendremos en
cuenta los siguientes aspectos:
1. Se suspender el tratamiento si as lo prefiere el pa-
ciente/cuidador tras haber sido informado de los posibles
TABLA 8
Esquema teraputico farmacolgico de la demencia
Fase y tipo de demencia Tratamiento
EA leve (GDS 4) IACE
EA moderada (GDS 5) IACE
Memantina
IACE ms memantina
EA moderadamente IACEs
grave (GDS 6)
Memantina
IACE ms memantina
EA grave (GDS 7) y EA terminal No indicacin de tratamiento especfico
(GDS 7C y >)
DV leve-moderada IACE
DV moderada-grave Memantina
Demencia-Parkinson IACE (rivastigmina)
DCLw IACE
DFT Se puede realizar un intento teraputico con IACE
o memantina (menor evidencia)
En el caso de APNF realizar un intento teraputico
con memantina
APNF: afasia progresiva no fluente; DCLw: demencia de los cuerpos de Lewy; DFT:
demencia frontotemporal; EA: enfermedad de Alzheimer; GDS: Geriatric Depression Scale;
IACE: inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3665
ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 9
Titulacin y posologa de inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
y memantina
Donepezilo
Inicio: 5 mg/24 h vo en dosis nocturna durante 4 semanas
Titulacin y dosis mxima: 10 mg/24 h vo en dosis nocturna
Rivastigmina
Inicio: parche transdrmico de 4,6 mg/24 h durante 1 mes
Titulacin y dosis mxima: parche transdrmico de 9,5 mg/24 h
Galantamina
Inicio: 8 mg/24 h (cpsulas de liberacin prolongada) vo durante 4 semanas
Titulacin y dosis mxima: 16 mg/24 h vo 4 semanas. Posteriormente 24 mg/24 h vo
Memantina
Inicio: 5 mg/24 vo en desayuno durante 7 das
Titulacin y dosis mxima: 10 mg/24 h vo. 7 das, 15 mg/24 h vo. 7 das y
posteriormente 20 mg/24 h vo
vo: va oral.
riesgos y beneficios tanto del mantenimiento como de su
retirada.
2. Progresin del deterioro cognitivo, conductual y/o
funcional en valoraciones sucesivas, superior al previo a la
instauracin del frmaco, a pesar del tratamiento mantenido
en dosis ptimas.
3. Efectos secundarios significativamente molestos o se-
veros (en general esto supone de inicio reducir la dosis a la
inferior o modificarlo por otro frmaco).
4. Es imprescindible dividir y diferenciar entre las fases
avanzadas y terminales de la enfermedad. Los IACE y/o me-
mantina no prolongan sin sentido la enfermedad. Por ello, su
uso en fases terminales de la enfermedad (FAST 7C) cuando
no es posible cuantificar cambios y no existe posibilidad de
recuperacin o mejora debe restringirse y ser motivo de re-
tirada, y tener en cuenta un abordaje paliativo centrado en el
bienestar y las necesidades del paciente y su familia en dicha
etapa final.
5. La suspensin del frmaco puede suponer una situa-
cin de estrs para los cuidadores por sensacin de abando-
no hacia el paciente, por ello, es necesario consensuar dicha
retirada con la familia, explicndoles el objetivo del trata-
miento y la ausencia de probable beneficio en dicha fase26.
Delirium o cuadro confusional agudo
Introduccin
El delirium es un sndrome neuropsiquitrico frecuente en el
paciente anciano. Considerado como uno de los grandes
sndromes geritricos, con frecuencia provoca una cascada
de acontecimientos que conllevan morbilidad, dependencia
progresiva, institucionalizacin y, en ltimo lugar, la muer-
te27. El diagnstico precoz es fundamental para determinar
la causa o causas subyacentes y manejar los sntomas evitan-
do la espiral de morbilidad y el riesgo de mortalidad asocia-
do. Es uno de los eventos adversos con mejor prevalencia en
los ancianos durante la hospitalizacin y es crucial pensar en
dicha posibilidad para poder prevenirlo y tratarlo adecuada-
mente.
3666 Medicine. 2014;11(62):3659-76
Concepto
El DSM-V7 (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders fifth edition) lo describe como una alteracin en el
nivel de alerta o atencin (ms que el nivel de conciencia),
marcado por un desarrollo agudo o subagudo de cambios
cognitivos que se atribuyen a una enfermedad mdica, y que
tiende a presentar fluctuaciones en su curso.
Epidemiologa
Los datos epidemiolgicos van a variar en funcin del grupo
analizado, la comorbilidad y, sobre todo, la ubicacin de los
pacientes. En lneas generales, en ancianos en la comunidad,
la prevalencia es del 1% (hasta 14% en mayores de 85 aos),
pero aumenta considerablemente en ancianos hospitalizados
(10-56%), en relacin con la edad avanzada y la gravedad de
las patologas, con una incidencia que vara del 7 al 55%. En
las primeras 24 horas de ingreso aparece en el 10-30%. Ade-
ms es frecuente tambin en pacientes en Unidades de Cui-
dados Intensivos (20-80%), y en unidades coronarias (42%).
Al final de la vida puede presentarse hasta en el 85%.
Cuando nos referimos a pacientes tras una intervencin
quirrgica, la posibilidad se incrementa hasta el 85% (ciru-
ga cardiaca, ortopdica o abdominal) y este riesgo es inde-
pendiente del tipo de anestesia empleado (general, epidural,
regional). El riesgo de delirium aumenta si se trata de una
intervencin quirrgica de urgencia.
En estudios realizados en Espaa, la prevalencia tiene un
rango del 16,2 al 25,4% y llega al 48% en mayores de 94
aos con fractura de fmur28,29. En ancianos institucionaliza-
dos, se encuentra en torno al 15-50%.
Consecuencias
La mortalidad intrahospitalaria asociada a delirium se estima
en el 25-76%, cifra similar a la secundaria a sepsis o infarto
agudo de miocardio. Adems existen numerosas y graves
consecuencias: infecciones, deshidratacin, desnutricin, in-
movilidad, lceras por presin, prolongacin de estancias y
riesgo de iatrogenia por frmacos.
El delirium ha sido identificado como una de las tres en-
fermedades para la mejora de la calidad de atencin al ancia-
no frgil y su impacto econmico es muy importante, rivali-
zando con los costes debidos a diabetes y cadas30.
Etiologa
La etiologa es multifactorial. El cuadro suele ser el resultado
de la interaccin de unos factores predisponentes y de una
serie de condiciones precipitantes.
Factores predisponentes
Aumentan el riesgo de padecer delirium si se dan las circuns-
tancias adecuadas (tabla 10).
 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 10 Factores precipitantes

Factores predisponentes de delirium
Son aquellos que van a provocar la aparicin del cuadro en
Factores demogrficos pacientes frgiles o predispuestos a ello. Se recogen en la
Sexo masculino tabla 11.
Edad (> 65 aos), mayor riesgo en los muy mayores
Bajo nivel educativo

Antecedentes
Fisiopatologa del delirium
Antecedentes de delirium previo, ictus, enfermedad neurolgica, depresin
Es la manifestacin clnica de una va final comn de altera-
Situacin basal funcional
ciones simultneas o encadenadas en el funcionamiento ce-
Limitada actividad fsica y cognitiva
rebral. En su desarrollo existen mltiples mecanismos neu-
Inmovilidad, dependencia
rofisiopatolgicos implicados, relacionados con alteraciones
Cadas, alteracin de la marcha
en la sntesis, liberacin y degradacin de diferentes neuro-
Demencia o deterioro cognitivo
transmisores: sistema colinrgico, dopamina (por exceso de
Alteracin sensorial su actividad) y el desequilibrio entre los sistemas dopaminr-
Dficit visual o auditivo
gicos y catecolaminrgicos, as como el glutamato y la nore-
Enfermedades coexistentes pinefrina31. El cortisol (en relacin con situaciones de estrs
Comorbilidad mltiple agudo) tambin puede estar implicado junto con alteraciones
Enfermedad renal o heptica en el eje tiroideo y modificaciones en la permeabilidad de la
Enfermedad terminal barrera hematoenceflica.
Trastorno de la ingesta Se postula la posibilidad de que sea una respuesta altera-
Malnutricin y deshidratacin da de la microgla tras escapar a la inhibicin colinrgica la
que conduzca a una cascada de reacciones neuroinflamato-
Frmacos y otras sustancias
Polifarmacia, sobre todo psicofrmacos y anticolinrgicos
rias con una va final comn de sntomas centrales cogniti-
Abuso de alcohol
vos y neuropsiquitricos32. Actualmente no se conoce la tota-
lidad de los fenmenos que ocurren a nivel cerebral, y no
podemos determinar con exactitud cul es el principal neu-
rotransmisor causante del cuadro a nivel individual.

TABLA 11 Diagnstico del cuadro confusional agudo

Factores precipitantes de delirium

Factores ambientales El diagnstico es bsicamente clnico. Los criterios diagns-

Restricciones fsicas ticos actuales se derivan del Diagnostic and Statistical Manual
Cateterismo vesical of Mental Disorders, 5 ed, (DSM-V)7 (tabla 12).
Uso de accesos venosos perifricos o centrales Estos criterios pueden resultar de menor utilidad en el
Ingreso en UCI o unidad coronaria paciente anciano que en otras poblaciones, ya que resulta
Frmacos
complicado captar la complejidad de este tipo de pacientes y,
Nmero y dosis de frmacos sobre SNC
en ocasiones, observar los lmites entre delirium y demencia.
Polifarmacia Es necesario el desarrollo de nuevos criterios formales con
Abstinencia de frmacos un abordaje que refleje dicha complejidad, derivado de los
Anestesia y sedacin factores mltiples que inciden sobre una poblacin ms fr-
gil y vulnerable.
Patologa neurolgica aguda
Se debe realizar una anamnesis exhaustiva del paciente y
Ictus cerebral
es fundamental la informacin de los familiares/cuidadores,
Meningitis o encefalitis
recogiendo datos sobre: situacin basal previa y curso clnico
Enfermedad intercurrente
Infecciones
Metablicas
Patologa cardiolgica o pulmonar TABLA 12
Criterios diagnsticos de delirium segn DSM-V
Deshidratacin o malnutricin
Dolor A. Alteracin del nivel de alerta con reduccin de la capacidad de focalizar,
mantener o cambiar la atencin
Intervencin quirrgica
B. Cambios en las funciones cognitivas (como dficit de memoria, desorientacin,
Cardiaca alteraciones de lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se
Ortopdica explica por la existencia de una demencia previa

Abdominal C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente en horas

Alteracin sueo
Alteracin ritmo sueo-vigilia o deprivacin del sueo
SNC: sistema nervioso central; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas
de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una
enfermedad mdica, por intoxicacin o abstinencia de sustancias o debido
a mltiples etiologas o causas

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3667

ENFERMEDADES GERITRICAS
TABLA 13
Confussion Assessment Method
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente?
2. Alteracin de la atencin
El paciente se distrae con facilidad o tiene dificultad para seguir una conversacin?
3. Pensamiento desorganizado
El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde
a las personas? Ve animales, personas, objetos que no existen realmente?
4. Alteracin del nivel de conciencia
Est alterado el nivel de conciencia del paciente (adormilado, obnubilado,
estuporoso)?
de los cambios apreciados. Los cambios agudos (aquellos que
ocurren en el transcurso de das o semanas), incluso si existe
una demencia previa, deberan ser valorados ante la sospecha
de un cuadro confusional agudo.
Las manifestaciones clnicas son muy variadas, funda-
mentalmente trastornos agudos/subagudos en el nivel de
conciencia, atencin, alteracin en la percepcin (errores
de identificacin, ideas delirantes, alucinaciones) y cognitivas
(alteraciones en memoria de trabajo e inmediata, lenguaje y
desorientacin), con frecuencia asociados a alteraciones del
ciclo sueo-vigilia, de las emociones y psicomotoras. El pri-
mer punto para poder diagnosticar el delirium es tener siem-
pre presente esa posibilidad.
Segn Wong33, la NEECHAM Confusion Scale (NCS) y la
Delirium Observation Screening Scale (DOSS) son los instru-
mentos ms recomendados para identificar a ancianos hospi-
talizados con alto riesgo de delirium.
El Confusion Assessment Method (CAM) constituye un algo-
ritmo diagnstico breve y es la mejor herramienta de diagns-
tico, y el Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98) es la
mejor escala de medicin de gravedad del trastorno. El CAM
fue diseado por Inouye (1990) para facilitar el diagnstico de
delirium en un hospital general, a partir de los criterios DSM
III-R. La validacin al espaol ha demostrado alta fiabilidad,
fcil manejo y buen valor predictivo34 (tabla 13).
Se debe realizar un diagnstico diferencial con las si-
guientes entidades clnicas: demencia, depresin, psicosis,
mana y secuelas de patologa neurolgica (ictus).
Formas clnicas
Se distinguen varios tipos clnicos de delirium que enumera-
mos a continuacin.
Hiperactivo
Ocurre en el 19-71 % de los pacientes. Clnica: agitacin,
aumento del estado de alerta, alucinaciones e ideas deliran-
tes. Fcilmente reconocible por familiares/cuidadores y pro-
fesionales.
Hipoactivo
Somnolencia, hipoalerta, con letargo, estuporoso, con retar-
do psicomotor y apenas emisin de lenguaje. Supone 15-21%
de los casos. Presenta mayores dificultades en su identifica-
cin con un retraso en el diagnstico y consecuentemente
peor pronstico.
3668 Medicine. 2014;11(62):3659-76
Mixto
Sntomas de los dos tipos, con fluctuaciones, en ocasiones
con excesiva actividad y en otras con tendencia al sueo. Re-
presenta el 43-56% de los casos.
Delirium con actividad psicomotora normal
Supone entre el 4 y el 14%. Con relativa frecuencia aparecen
algunos sntomas en la fase prodrmica (horas o das antes del
establecimiento de la entidad) que son inespecficos: trastornos
del sueo, pesadillas, dificultad de concentracin, irritabilidad,
fatigabilidad o ansiedad.
Pruebas diagnsticas o complementarias
Anlisis de sangre (hemograma, coagulacin, bioqumica con
calcio, sodio, potasio, funcin renal y heptica, hormonas ti-
roideas), anlisis de orina, saturacin de oxgeno, electrocar-
diograma, radiografa de trax y si se sospecha alguna pato-
loga neurolgica (accidente cerebrovascular agudo) realizar
tomografa computadorizada (TC) craneal.
Exmenes especiales segn la sospecha clnica
Electroencefalograma (si existen crisis epilpticas), puncin
lumbar (si se sospecha meningitis, encefalitis, etc.), anlisis
de txicos en suero y orina, etc.
El delirium aparece asociado a demencia con elevada fre-
cuencia (22-89%), pudiendo pasar desapercibido y ser con-
fundido con los SPCD caractersticos de la demencia.
Tratamiento
Prevencin
En torno a un 30-40% de los casos de delirium pueden pre-
venirse mediante medidas no farmacolgicas que incluyen
intervenciones dirigidas a los cuidados del anciano hospitali-
zado o institucionalizado, para identificar el riesgo y los sn-
tomas precoces del sndrome, y el diseo de un plan de cui-
dados y de estrategias preventivas35.
Se ha propuesto la aplicacin de diferentes protocolos
estandarizados para establecer medidas preventivas, entre
ellos el programa HELP (Hospital Elder Life Program) que
incluye las siguientes medidas no farmacolgicas: orienta-
cin, ritmo sueo-vigilia, alteraciones sensoriales (visin y
audicin: es necesario mantener las lentes y audfonos si los
utiliza habitualmente), nutricin e hidratacin apropiadas, y
movilidad. Igualmente es fundamental evitar en la medida de
lo posible los cateterismos vesicales y las restricciones fsicas,
creando un ambiente lo ms protsico para el anciano.
Las estrategias de la intervencin geritrica incluyen diez
dominios: aporte adecuado de oxgeno, balance hdrico, ma-
nejo del dolor, reduccin de los frmacos psicoactivos, fun-
cin vesical, nutricin, movilizacin precoz, prevencin de
complicaciones postoperatorias, manejo adecuado ambiental
y tratamiento especfico36.
En cuanto a la posibilidad de un tratamiento farmacol-
gico preventivo, se han realizado ensayos clnicos con dife-
rentes frmacos (neurolpticos, anticolinestersicos), aunque
 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO
TABLA 14
Medidas no farmacolgicas
Comunicacin con el paciente: estrategias de orientacin tmporo-espacial
repetidas, instrucciones claras y sencillas y mantener contacto visual
Evitar el uso de restricciones fsicas
Reducir el uso de sondas vesicales
Minimizar la iatrogenia y efectos adversos
Mantener una nutricin e hidratacin adecuadas
Mantener orientacin (permanencia de familiares conocidos, evitar rotacin
excesiva de personal sanitario...)
Control del ritmo intestinal
Disminuir los estmulos ambientales (excesivo ruido...)
Correccin de los dficits sensoriales (mantener las gafas y prtesis auditivas)
Movilizacin precoz
Monitorizar frmacos por los efectos secundarios que puedan empeorar el cuadro
Incluir un programa de educacin a profesionales y cuidadores sobre el delirium
ninguno ha demostrado capacidad para prevenir la aparicin
de estos cuadros clnicos.
Tratamiento no farmacolgico y manejo del delirium
El tratamiento tiene cuatro objetivos:
1. Identificar una posible causa tratable y actuar sobre ella.
2. Control de los sntomas.
3. Instaurar medidas de soporte.
4. Intentar minimizar las complicaciones.
5. Para controlar los sntomas una vez establecido el cua-
dro de delirium existen medidas no farmacolgicas (tabla 14)
y tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento es sintomtico, se debe emplear la dosis mni-
ma efectiva durante el menor tiempo posible para la resolu-
cin del cuadro. Hay que reevaluar peridicamente y suspen-
der el tratamiento en cuanto sea posible. La eleccin del
frmaco depender de los criterios de eficacia, tolerancia y
perfil de los efectos secundarios.
Neurolpticos. Son el grupo farmacolgico de eleccin.
Haloperidol es efectivo, pero por sus efectos secundarios (se-
dacin, rigidez, temblor, retenciones urinarias, hipotensin,
etc.) debe utilizarse nicamente como tratamiento puntual,
en la fase ms aguda. Si es necesario mantener el tratamiento,
emplear antipsicticos atpicos que son eficaces y tienen me-
nos efectos secundarios. Risperidona, quetiapina, ziprasidona
y aripiprazol son antipsicticos atpicos efectivos para el tra-
tamiento del delirium. Ante situaciones agudas que requieran
una accin inmediata se deben emplear frmacos de aplica-
cin parenteral (subcutnea, intramuscular o intravenosa)
con accin ms rpida (haloperidol, ziprasidona)37.
Anticolinestersicos (donepezilo, rivastigmina). No exis-
te suficiente evidencia para emplearlos como tratamiento
especfico para los sntomas del delirium, ni siquiera en pa-
cientes con demencia previa38.
Antidepresivos. Los ISRS (inhibidores de la recaptacin se-
lectiva de serotonina), trazodona y mirtazapina son frmacos
tiles para el tratamiento sintomtico.
Benzodiacepinas. En general, las benzodiacepinas no deben
considerarse como una opcin teraputica (salvo en absti-
nencia alcohlica o deprivacin de benzodiacepinas), ya que
pueden empeorar la sintomatologa y provocar sobreseda-
cin39.
Hay que tener en cuenta que el delirium hipoactivo est
infradiagnosticado y no est claro el papel de determinados
frmacos como los neurolpticos, metilfenidato o incluso la
cafena en su manejo40.
Enfermedad de Parkinson
Concepto
La enfermedad de Parkinson (EP), descrita inicialmente por
James Parkinson en 1817, es una enfermedad neurodegene-
rativa progresiva e incapacitante, una -sinucleopata. Las
manifestaciones clnicas iniciales se relacionan con la prime-
ra lesin del sistema dopaminrgico nigroestriado y consis-
ten en temblor de reposo, rigidez, bradicinesia, prdida de
los reflejos posturales e inestabilidad. Su diagnstico es fun-
damentalmente clnico, basado en los signos motores carac-
tersticos causados por la enfermedad41. Sin embargo, otros
sntomas no motores como el deterioro cognitivo, la disfun-
cin vesical, la constipacin y el estreimiento, los trastornos
del sueo, la depresin, la ansiedad y los sntomas psicticos,
que a veces son poco reconocidos y tratados, pueden domi-
nar la fase avanzada de la enfermedad y provocar un deterio-
ro de la calidad de vida, una progresiva dependencia y redu-
cir la esperanza de vida.
Epidemiologa
La incidencia de la EP se estima en 8-18,5/100.000 perso-
nas/ao. La prevalencia es del 0,3% en la poblacin general
y del 1% en mayores de 60 aos. A nivel mundial, existen
aproximadamente 5 millones de personas afectadas por la
enfermedad que suele presentarse entre los 40-70 aos. Pre-
domina en el sexo masculino, relacionado con una deficien-
cia en un gen determinante en el cromosoma Y (SRY), que
se expresa en la sustancia negra42.
La prevalencia de la demencia en la EP vara entre el
3-80%, con una incidencia media segn estudios transversa-
les del 40%. La depresin alcanza valores entre el 20-50%
y los sntomas neuropsiquitricos frecuencias mayores del
60%43. El riesgo de padecer demencia en los pacientes con
EP es 4-6 veces mayor que en los controles.
Etiologa
Los parkinsonismos se puede dividir en 4 subtipos44 (tabla 15).
Aunque la mayora de los casos de EP son espordicos, exis-
te una evidencia en aumento de factores genticos que tienen
un papel importante en su patognesis, sobre todo cuando la
edad de aparicin est por debajo de los 50 aos. En la EP se
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3669
ENFERMEDADES GERITRICAS

TABLA 15 ha identificado agregacin familiar con herencia autosmica

Subtipos de enfermedad de Parkinson
dominante o recesiva. Existen numerosas mutaciones y locus
Idioptico cromosmicos relacionados con la enfermedad45 (tabla 16).
Enfermedad de Parkinson espordica y hereditaria Estas formas de EP gentica, en lneas generales, dan lu-
Parkinsonismo plus (degeneracin multisistmica) gar a cuadros clnicos de comienzo precoz, con respuesta
Parlisis supranuclear progresiva (PSP) variable a levodopa.
Atrofia mutisistmica
Degeneracin estriatonigral
Atrofia olivopontocerebelar Neuropatologa
Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrfica de Guam
Degeneracin corticobasal La deplecin de dopamina en los ganglios basales tiene como
Enfermedad de Alzheimer resultado disrupciones en las conexiones con el tlamo y cr-
Enfermedad de Huntington tex cerebral. La deficiencia de dopamina en la red nigroes-
Demencia frontotemporal
triada causa denervacin e hipersensibilidad de los recepto-
Neuroacantocitosis
res D1 y D2.
Ataxia espinocerebelosa
Es caracterstica la degeneracin y prdida de neuronas
Parkinsonismo heredodegenerativo
pigmentadas de la pars compacta de la sustancia negra y la pre-
Distona-parkinsonismo asociada al cromosoma X
sencia de CL y NL. Los CL son inclusiones eosinoflicas intra-
Enfermedad de Alzheimer
citoplasmticas que se localizan en el locus ceruleus, ncleos del
Enfermedad de Wilson
rafe y bulbo olfatorio. Estas inclusiones citoplasmticas consis-
Enfermedad de Huntington
Enfermedad de Hallervorden-Spatz
ten en densas acumulaciones de -sinucleina y ubiquitina. Son
Atrofia olivopontocerebelar
responsables de los sntomas motores y no motores. En los
Gliosis familiar progresiva subcortical pacientes con EP aparecen tambin lesiones tipo EA.
Parkinsonismo familiar con neuropata perifrica Se afectan las siguientes regiones cerebrales: ncleos del
Hemocromatosis hereditaria tronco de proyeccin difusa a reas corticales, ncleos sub-
Parkinsonismo secundario (adquirido) corticales, estructuras lmbicas y el neocrtex46.
Infeccioso: postencefalopata, VIH, priones El sistema colinrgico est precozmente alterado en la
Frmacos: antipsicticos, antiemticos, reserpina, -metildopa, litio, flunarazina EP, en relacin con la disminucin de la poblacin neuronal
Txicos: monxido de carbono, manganeso, mercurio, cianida, metanol, etanol, del ncleo basal de Meynert y con el dficit cognitivo. El
MPTP
deterioro noradrenrgico puede contribuir al dficit de aten-
Vascular
cin, mientras que el dficit serotoninrgico puede estar en
Traumtico
relacin con los sntomas depresivos.
Metablico (enfermedad de Wilson, alteracin paratiroides, hipotiroidismo)
El estadio neuropatolgico de la EP se correlaciona con la
Tumor o metstasis cerebrales
gravedad del parkinsonismo motor y la demencia47 (tabla 17).
Hidrocefalia normotensiva
Paraneoplsico
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
Factores de riesgo
Existe evidencia consistente de que la edad avanzada y la his-
TABLA 16
Mutaciones genticas en la enfermedad de Parkinson familiar
toria familiar de EP se asocian con un riesgo incrementado
de padecer la enfermedad, mientras que fumar parece ser un
Tipo/gen Herencia Locus cromosoma factor protector48. Adems contamos actualmente con cierta
PARK 1 + 4 AD -sinucleina Chr 4q evidencia sobre el papel de otros factores de riesgo: exposi-
PARK 2 AR parkin Chr 6 q cin a pesticidas y herbicida, disolventes y consumo de agua
PARK 3 AD/unknown Chr 2p13 de pozo, aunque los resultados no son concluyentes49.
PARK 5 AD UCH-L1 Chr 4p14
PARK 6 AR PINK 1 Chr 1p
PARK 7 AR DJ1 Chr 1p Clnica
PARK 8 AD LRRK2 Chr 12 q
PARK 9 AR ATP13A2 Chr 1p Los sntomas son muy variados y con relativa frecuencia pa-
PARK 10 Sporadic/unknown Chr 1p32
san desapercibidos durante los primeros aos. El comienzo
PARK 11 AD/unknown Chr 2q36-37
de las manifestaciones clnicas suele ser insidioso, despus de
PARK 12 Sporadic/unknown Chr Xq21-25
varios aos de latencia (de 5-10 aos), de tipo motor y predo-
PARK 13 AD/Omi/HtrA2 Chr 2p13
minio asimtrico (prdida de dopamina en el nigroestriado).
PARK 14 AR Chr 22q13.1
PARK 15 AR Chr 22q12-q13
Sntomas motores
PARK 16 ?? Chr 1q32
En la EP, las manifestaciones motoras principales o cardina-
PARK 17 AD 16q11.2
les son: bradicinesia, temblor de reposo, rigidez e inestabili-
Otros: Nurr1, mtDNA gamma polimerasa, glucocerebrosidasa, factor crecimiento
fribroblastos 20, SNCAIP. dad postural.

3670 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO

TABLA 17 superpone con el temblor. Es ms

Estadios neuropatolgicos de Braak
frecuente en las articulaciones
Estadio Ncleos afectados Clnica asociada Fase distales que en las proximales y
I Bulbo olfatorio Hiposmia Presintomtica axiales. Aumenta con el estrs y
Ncleo olfatorio anterior normalmente se exacerba cuando
II Locus coeruleus Trastorno del sueo REM y mantenimiento del ciclo Presintomtica se solicita al paciente que realice
sueo-vigilia movimientos voluntarios repetiti-
Ncleos del rafe
Estreimiento, seborrea, transpiracin
Ncleo pednculo-pontino vos con el msculo contralateral
Ncleo medular autonmico (maniobra de Froment). Puede
III y IV Sistema dopaminrgico Sintomas motores clsicos Sintomtica aparecer como dolor y generar
V y VI Sistema lmbico y neocrtex Sntomas neuropsiquitricos Sintomtica posturas antilgicas y contribuir a
presentar contracciones a medida
que avanza la enfermedad. Res-
Bradicinesia. Muy incapacitante y esencial para el diagns- ponde bien al tratamiento con levodopa.
tico de la EP. Constituye el sntoma mejor relacionado con
el dficit dopaminrgico. Se trata de la lentitud y pobreza de Inestabilidad postural. Es muy incapacitante y el que peor
los movimientos que supone una dificultad de la planifica- responde a la levodopa. Si es de aparicin precoz debemos
cin, inicio y ejecucin del mismo e impide o dificulta los cuestionarnos que se trate de un diagnstico de EP primaria.
movimientos sucesivos o simultneos. De inicio unilateral
(coincidiendo con el lado del temblor de reposo si existe), es Existen adems otros sntomas motores frecuentes como:
frecuente como manifestacin inicial en el anciano. alteraciones posturales y de la marcha, sndrome de piernas
Son signos clnicos: la hipomimia, la expresin de asom- inquietas y movimientos peridicos de las piernas, distonas,
bro con disminucin del parpadeo, alteracin de los movi- acatisia, alteraciones del lenguaje y disfagia.
mientos oculares, hipofona, disprosodia (prdida de inflexin
del lenguaje), sialorrea, lentitud para iniciar movimientos tras Sntomas no motores
rdenes, disminucin de los movimientos espontneos y de la Los sntomas no motores pueden ser cognitivos, neuropsi-
amplitud de los movimientos repetitivos, micrografa, dificul- quitricos y disautonoma.
tad para levantarse de la silla y girar en la cama, lentitud en
las actividades de la vida diaria, pasos lentos y cortos y ausen- Sntomas cognitivos. En la demencia asociada a la EP se
cia de braceo durante la marcha y congelacin durante los han identificado factores de riesgo como: la edad (mayores
movimientos voluntarios. Finalmente, su mxima expresin de 60 aos), el sexo masculino, la gravedad del parkinsonis-
constituye la acinesia o incapacidad de iniciar el movimiento. mo, la afectacin predominante de alteraciones de la marcha
y sntomas posturales y valores bajos en el MMSE basal50.
Temblor de reposo. Temblor de 4-6 Hz de frecuencia que La Movement Disorder Society (MSD) realiz una reunin
desaparece durante el sueo y con la accin. Suele ser el sn- de expertos para proponer criterios clnicos para el diagns-
toma de inicio y aparece en el 90% de los enfermos. Aquellos tico de demencia en la EP51 (fig. 1).
con temblor se diagnostican antes,
aunque a veces son diagnosticados
de otro tipo de temblor. De inicio
es unilateral, intermitente y de pre-
dominio en las extremidades supe- I. Caractersticas claves + II. Caractersticas clnicas asociadas
riores, y posteriormente se extiende Diagnstico de EP + sndrome Afectacin de al menos 2 de 4 de los
al resto de las extremidades. Puede demencial dominios cognitivos: atencin,
funciones ejecutivas, habilidades
afectar a la mandbula pero no ha- visuoespaciales, memoria
bitualmente a la cabeza, el cuello y
la voz. Empeora con: estrs, can-
sancio, ansiedad, actividad motora Diagnstico de demencia por EP
contralateral o realizacin de tareas (PROBABLE)
mentales y tambin con la deambu-
lacin. Responde irregularmente a III.Caractersticas que hacen el diagnstico Descarta el diagnstico de demencia por EP
incierto (POSIBLE demencia EP) Sntomas cognitivos y neuropsiquitricos
levodopa, y mejora con tcnicas Coexistencia de alguna anormalidad consecuencia de otras condiciones mdicas:
quirrgicas. Aproximadamente el que puede causar deterioro cognitivo Cuadro confusional agudo por patologa
25 % de los pacientes presentan Desconocimiento del tiempo trascurrido aguda/tratamientos...
entre el desarrollo de los sntomas motores Depresin mayor segn DSM-IV
tambin un temblor cintico (pos- y cognitivos (debe transcurrir) Probable demencia vascular segn criterios
tural y durante el movimiento). NINDS-AIREN

Rigidez. Predomina en los ms-

culos flexores, como hipertona Fig. 1. Algoritmo para el diagnstico de la demencia por enfermedad de Parkinson (Movement Disorder So-
ciety Task Force).
plstica o en rueda dentada si se

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3671

ENFERMEDADES GERITRICAS

Es fundamental para el diagnstico de demencia por EP TABLA 18

Estadios de la enfermedad de Parkinson
que se desarrolle al menos 1 ao despus de la aparicin de
los sntomas motores. Los dominios cognitivos tpicamente Estadio 1
afectados son: funciones ejecutivas, atencin, velocidad de Signos y sntomas unilaterales
procesamiento, habilidades visuoespaciales, aprendizaje y Sntomas leves
memoria. La memoria puede estar relativamente conservada Sntomas molestos pero no incapacitantes
al inicio. Son caractersticas las fluctuaciones en el nivel de Presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad
alerta y atencin. Es llamativa la bradifenia o enlentecimien- Los familiares no notan cambios en la postura, expresin facial y marcha
to del proceso cognitivo. Estadio 2
La demencia tiene un curso progresivo. Adems la alte- Sntomas bilaterales
racin motora y cognitiva pueden tener un curso indepen- Mnima discapacidad
diente. Los pacientes con demencia suelen responder peor al La marcha y la postura estn afectadas
tratamiento dopaminrgico, o no responden, y pueden acen-
Estadio 3
tuarse los efectos adversos. Significante enlentecimiento de los movimientos corporales
Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar
Sntomas neuropsiquitricos. Destacan los siguientes: Disfuncin generalizada moderadamente severa
depresin (30-40% de los pacientes), ansiedad, trastornos
Estadio 4
del sueo (90% de los pacientes: insomnio de conciliacin,
Sntomas severos
sueo fragmentado, despertar precoz, apnea del sueo, sn-
Todava puede andar pequeos trayectos
drome de piernas inquietas y movimientos peridicos de las
Rigidez y bradicinesia
extremidades durante el sueo, trastorno del sueo REM52,
No puede vivir solo
hipersomnia diurna). Los sntomas psicticos, fundamen- El temblor puede ser menor que en los estadios anteriores
talmente alucinaciones e ideas delirantes, son en gran parte
Estadio 5
un fenmeno inducido por la medicacin y muy frecuentes
Estadio caquctico
en los pacientes con EP con o sin demencia (hasta en el
Invalidez total
50% del total), ms frecuente en fases avanzadas de la en-
No puede andar ni mantener bipedestacin
fermedad.
Permanece en silla de ruedas o encamado

Disfuncin autonmica. Presente en la prctica totalidad

de los pacientes en algn momento de la enfermedad, es con-
sistente con los cambios neuropatolgicos de afectacin del tersticas cardinales (bradicinesia, rigidez, temblor e inestabi-
hipotlamo, sistema simptico y parasimptico. La sintoma- lidad postural) junto con una progresin gradual sintomtica
tologa es variada, segn el sistema afecto. y una respuesta adecuada a la levodopa41. Sin embargo, algu-
La afectacin colinrgica parasimptica provoca estrei- nas de estas caractersticas son compartidas con otras entida-
miento, retencin urinaria, disfuncin erctil, sequedad de des clnicas, lo que lleva a errores diagnsticos.
boca y escasa variabilidad del pulso. La afectacin colinrgica Debemos establecer un diagnstico diferencial con las
simptica genera disminucin del sudor. Por ltimo, la alte- distintas entidades que recoge la tabla 19.
racin noradrenrgica simptica da lugar a la hipotensin
ortosttica e incluso intolerancia al ortostatismo que contri- Pruebas complementarias
buye a la presencia de cadas e inmovilidad progresiva. El diagnstico, como ya se ha comentado previamente, es
fundamentalmente clnico. Existen ciertas pruebas comple-
Otros sntomas sensoriales. Adems son caractersticos mentarias que pueden ser de utilidad.
otros sntomas sensoriales como el
dolor, la hiposmia y alteraciones TABLA 19
visuales (de percepcin del color y Diagnstico diferencial de la enfermedad de Parkinson
de la sensibilidad al contraste).
Patologa Caractersticas clnicas
Temblor esencial Temblor postural simtrico, que empeora con el movimiento, afecta a la extremidad
distal, cabeza y voz, mejora con el alcohol y los frmacos -bloqueantes, frecuente
Estadios clnicos historia familiar
Demencia por cuerpos de Lewy El desarrollo de los sntomas motores, demencia y trastornos neuropsquitricos
(alucinaciones) ocurre simultneamente en el tiempo. Marcadas fluctuaciones
Actualmente se consideran los cri- en la atencin y cognicin. Respuesta pobre a la carbidopa/levodopa
terios de Hoehn y Yahr para la es- Parkinsonismo vascular Caractersticas similares a la EP. Suelen existir signos focales, escasa respuesta
a la carbidopa/levodopa. Lesiones vasculares en la neuroimagen
tadificacin de la EP (tabla 18). Parkinsonismo farmacolgico Caractersticas clnicas similares a la EP. Los datos de la historia farmacolgica
(cambios de dosis, inicio o retirada de tratamientos...), o el uso de determinados
frmacos (antiemticos, frmacos con accin sobre SNC...) puede orientar al
diagnstico
Diagnstico Parkinsonismo relacionado con Clnica similar a la EP, pero presentan otros signos precoces en el desarrollo de
PSP y atrofia multisistmica la enfermedad: alteracin prominente de la marcha y del lenguaje, marcada
inestabilidad postural, con mayor rigidez axial, ausencia de temblor de reposo,
El diagnstico de la EP es clnico y marcada disfuncin autonmica. Escasa respuesta a la carbidopa/levodopa
se basa en la presencia de las carac- EP: enfermedad de Parkinson; PSP: parlisis supranuclear progresiva; SNC: sistema nervioso central.

3672 Medicine. 2014;11(62):3659-76

 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO
Prueba de olfaccin. La hiposmia se puede considerar como
un marcador presintomtico de la enfermedad. Este test pue-
de ayudar a diferenciarlo de otros parkinsonismos (es normal
en la parlisis supranuclear progresiva (PSP) y en la degene-
racin corticobasal [DCB]).
Pruebas de funcin autonmica. Test de funcin cardio-
vascular en reposo, con estmulos controlados y con estmulo
postural (mesa basculante o tilt test), funcin pupilar, funcin
digestiva, termorreguladora, sudoracin, etc. Su disponibili-
dad vara mucho de un centro a otro y no se recomiendan
como pruebas rutinarias.
Estudios genticos. Estn indicados en casos de EP familiar.
Neuroimagen. La mayor utilidad de la TC o RM es descartar
la atrofia multisistmica o cualquier causa de parkinsonismo
secundario. Los hallazgos habituales en TC/RM en pacientes
con EP son inespecficos. En pacientes con larga evolucin de
la enfermedad, se puede observar un estrechamiento de la pars
compacta de la sustancia negra y, a veces, se detecta prdida de
volumen cortical y subcortical inespecfico. La RM de difusin
ha encontrado una reduccin significativa de la anisotropa en
los cingulados posteriores bilaterales en pacientes con demen-
cia en comparacin con los que no tienen demencia. La espec-
troscopia ha mostrado tambin reduccin del NAA/Cr en el
giro cingulado posterior respecto a sujetos sanos. Adems, la
medicin del NAA y Glu (glutamato-glutamina) en el giro
cingulado posterior parece servir tambin para discriminar
pacientes con demencia de los no demenciados53.
La tomografa por emisin de positrones (PET) y la to-
mografa computadorizada por emisin de fotn simple
(SPECT) pueden ser herramientas tiles para el diagnstico,
muestran prdida asimtrica de fluorodopa o transportador
de dopamina en el putamen posterior. Segn el metaanlisis
realizado por Vlaar54, la SPECT con radiotrazadores presi-
npticos es til para diferenciar los pacientes con EP de con-
troles y de otros parkinsonismos (DCL, atrofia multisistmi-
ca [MSA], DCB, PSP).
Ultrasonografa transcraneal. Muestra hiperecogenicidad
de la sustancia negra.
Marcadores en lquido cefalorraqudeo. Algunos marca-
dores biolgicos pueden ser de utilidad: -synucleina (dismi-
nuida en EP), NFL normal en EP, protena tau total dis-
minuida en EP, -amiloide normal en la EP55.
Pronstico
Los factores de riesgo que suelen condicionar un declive ms
rpido son la bradicinesia marcada y la rigidez al diagnstico.
Un temblor marcado al diagnstico puede predecir un rango
menor de progresin de la enfermedad. La incidencia de de-
mencia se incrementa con la duracin de la EP (aproximada-
mente el 60% la han desarrollado a los 12 aos de enferme-
dad). La demencia en la EP se asocia con reduccin de la
calidad de vida del paciente y del cuidador, reduccin de la
supervivencia, aumento del riesgo de institucionalizacin y
otros sntomas neuropsiquitricos. El riesgo relativo de mor-
talidad en pacientes con EP en diferentes estudios est entre
1,8-2,3, con una esperanza de vida media a la edad de 70 aos
entre 8-11 aos56.
Tratamiento
Combate el dficit dopaminrgico nigroestriado, y consigue
aumentar la calidad de vida y supervivencia del paciente,
aunque no impide el avance de la enfermedad. La evolucin
de la EP, la expresin de los sntomas motores y no motores,
la eficacia y tolerancia de las intervenciones teraputicas va-
ra de un paciente a otro, por lo que siempre debe realizarse
un tratamiento individualizado, con evaluaciones peridicas
y titulacin cuidadosa en funcin de la respuesta y los efectos
secundarios57.
Tratamiento de los sntomas motores
Terapias no farmacolgicas. Basado en una valoracin ge-
ritrica integral, para establecer un plan de cuidados indivi-
dualizado, segn la discapacidad y necesidades del paciente:
ejercicio fsico, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia,
msico-terapia, aspectos educacionales, de soporte y consejo
psicosocial58.
Tratamiento farmacolgico. Los objetivos del tratamiento
farmacolgico son el alivio sintomtico y el mantenimiento
de la calidad de vida y la mxima independencia. Debe ser
instaurado tras una valoracin integral y totalmente indivi-
dualizado segn las caractersticas del paciente57,59.
Levodopa. Frmaco de referencia y el ms eficaz a nivel sin-
tomtico (mejora los parmetros funcionales, disminuye la
morbilidad y aumenta la esperanza de vida). De primera
eleccin en los ancianos y en el deterioro cognitivo. Los sn-
tomas que mejor responden son la bradicinesia y la rigidez,
menor respuesta en el temblor, y apenas en la inestabilidad.
Se debe iniciar el tratamiento con levodopa estndar y pos-
teriormente levodopa retard.
Los efectos secundarios del tratamiento a corto plazo
son: hipotensin ortosttica, sncopes, cefaleas, nuseas, v-
mitos, sedacin transitoria y alteraciones del sueo. Menos
frecuentes son: arritmias, sndrome confusional, sntomas
psicticos. La nica contraindicacin absoluta para su uso es
la presencia de glaucoma de ngulo agudo. La respuesta ini-
cial es excelente, con importante mejora de los sntomas, se
debe esperar al menos 3 semanas para comprobar su eficacia.
nicamente el 10% de los enfermos con EP primaria son
no respondedores. Posteriormente a este periodo de luna
de miel y en relacin con la progresin de la enfermedad,
se hacen ms evidentes los sntomas no motores (deterioro
cognitivo y alteraciones neuropsiquitricas, disautonoma) y
los sntomas propios del sndrome de levoterapia crnica:
fluctuaciones motoras (wearing off, que son fluctuaciones
predecibles por final de dosis y fenmenos on-off, a medida
que progresa la enfermedad aparecen de forma impredeci-
Medicine. 2014;11(62):3659-76 3673
ENFERMEDADES GERITRICAS
ble) y las discinesias (de beneficio de dosis, bifsicas o disto-
na en off).
Agonistas dopaminrgicos. Se caracterizan por el estmulo
directo de los receptores dopaminrgicos estriatales. Se divi-
den en ergticos (lisurida, pergolida, bromocriptina, caber-
golida y piribedil) y no ergticos (apomorfina, ropirinol,
pramipexol y rotigotina). Inducen menos complicaciones
motoras que levodopa. Los efectos secundarios ms frecuen-
tes son: nuseas, vmitos, sueos vvidos, alucinaciones, som-
nolencia, alteracin del control de impulsos y edemas de
miembros inferiores, deterioro cognitivo, hipotensin ortos-
ttica y sedacin. De administracin oral salvo rotigotina
(liberacin transdrmica) y apomorfina (va subcutnea). Son
efectivos para todas las manifestaciones de la enfermedad,
pero en la mayora de los casos se requiere asociacin de le-
vodopa a los 2-5 aos del inicio en monoterapia por control
subptimo de los sntomas y prdida de eficacia. Son peor
tolerados que levodopa, pero con un menor riesgo de fluc-
tuaciones y discinesias.
IMAO-B. Parece disminuir o retrasar las complicaciones de
la levoterapia. Pueden ser de utilidad en pacientes jvenes y
poco sintomticos. Su efecto sobre los sntomas motores es
modesto. Los efectos secundarios ms frecuentes son: nu-
seas, vmitos e hipotensin ortosttica. Selegilina debe usar-
se con precaucin en ancianos. Rasagilina puede ser utilizada
en monoterapia en fases iniciales, su mayor empleo es en
combinacin con levodopa en pacientes en fase avanzada y
fluctuaciones motoras. Tiene una buena tolerancia.
Inhibidores de la catecol-O-metil-transferasa. Tolcapona y
entacapona prolongan la vida media de levodopa, lo que per-
mite la reduccin de dosis de levodopa-carbidopa. Se utilizan
en combinacin con levodopa en el tratamiento de pacientes
con EP avanzada y fluctuaciones motoras al final de la dosis.
Efectos secundarios: diarrea al inicio, nuseas, discinesias,
somnolencia y, en el caso de la tolcapona, hepatotoxicidad.
Amantadina. Modesto efecto antiparkinsoniano. Puede em-
plearse en monoterapia en pacientes con sntomas leves o en
combinacin con levodopa para la disminucin de fluctua-
ciones motoras y discinesias. Los efectos secundarios ms
frecuentes son: nuseas, vmitos, mareos, confusin, alucina-
ciones edemas.
Anticolinrgicos. Estn contraindicados en el anciano por su
interferencia sobre la funcin cognitiva y su perfil de efectos
adversos (antimuscarnicos: sequedad de boca, visin borro-
sa, retencin urinaria, estreimiento, sedacin y mareo).
Tratamiento quirrgico de los sntomas motores. Es una
opcin cuando el tratamiento mdico es ineficaz para aliviar
las fluctuaciones motoras o las discinesias. La tcnica ms
empleada es la estimulacin cerebral profunda de los ncleos
subtalmicos. Se trata de un tratamiento sintomtico. Los
criterios de aplicacin son: al menos 5 aos de evolucin de
la enfermedad, buena respuesta previa al tratamiento dopa-
minrgico, ausencia de deterioro cognitivo importante o de
3674 Medicine. 2014;11(62):3659-76
enfermedad psiquitrica grave, ausencia de festinacin o de
trastornos del equilibrio de beneficio de dosis y ausencia de
otra patologa grave que contraindique la ciruga. Otras tc-
nicas son: palidotoma, talamotoma y trasplantes neurales.
Tratamiento del deterioro cognitivo
Respecto a los IACE (donepezilo, rivastigmina y galantami-
na), en el momento actual rivastigmina es el nico frmaco
aprobado para el tratamiento de la demencia EP en Europa,
EE. UU. y Canad22,50,60.
Tratamiento de los sntomas psicolgicos y conductuales
A continuacin exponemos el tratamiento de los sntomas
psicolgicos y conductuales61.
Depresin. Los antidepresivos ISRS tienen un buen perfil de
seguridad y tolerancia, aunque su efectividad no est total-
mente establecida. Poco se conoce actualmente respecto al uso
de los nuevos antidepresivos en pacientes con enfermedad de
Parkinson. Se debe evitar el uso de antidepresivos tricclicos
(ADT) e IMAO, dado el riesgo de efectos secundarios. Aun-
que existen menos datos, trazodona y mirtazapina pueden ser
tambin una opcin dado adems su efecto sobre el sueo.
Sntomas psicticos. Se debe evaluar la posibilidad de la
asociacin de los mismos al tratamiento antiparkinsoniano y
valorar la retirada, modificacin de dosis o cambio del anti-
parkinsoniano si se considera causa del cuadro psictico. Es
necesario evaluar la polifarmacia o el uso de frmacos que
acten sobre el SNC.
En aquellos que sean leves o mantengan el insight, en
ocasiones ser suficiente con medidas no farmacolgicas. Si
es preciso, emplear neurolpticos. Al igual que en el resto de
los pacientes con demencia, los antipsicticos tpicos deben
evitarse por sus efectos anticolinrgicos y la posibilidad de
empeorar el trastorno motor.
Quetiapina ser el antipsictico de eleccin (dosis: 25-
200 mg cada 24 horas), ya que clozapina (2,5-75 mg cada 24
horas), aunque con buenos resultados en los estudios actuales
y el nico que ha establecido su eficacia clara en la EP, debi-
do al riesgo de agranulocitosis y arritmias debera ser reser-
vado para aquellos casos que no respondan a la quetiapina
(Weintraub D. 2007). Por ello, es raro utilizar este frmaco
de primera eleccin en la prctica clnica en ancianos, pero
no debemos olvidarlo si fallan otras opciones dada su activi-
dad incisiva sobre estos sntomas.
Tambin hay evidencia de que los IACE pueden tener
efecto antipsictico en estos pacientes, sobre todo se han rea-
lizado estudios con donepezilo y rivastigmina, donde se ob-
serva un modesto beneficio.
Trastornos del sueo. Son tiles trazodona (50-100 mg
cada 24 horas), mirtazapina (15-30 mg cada 24 horas), hip-
nticos (zolpidem, zaleplon) y, en el trastorno del sueo
REM, clonazepam (0,25 mg cada 24 horas).
Tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada
Dado que se trata de una enfermedad progresiva, el empeo-
ramiento de los sntomas motores y no motores a medida
 ENFERMEDADES NEUROLGICAS Y PSIQUITRICAS EN EL ANCIANO

que avanza incrementan la necesidad de asistencia y, en fases

4. Casado I, Calatayud T. Epidemiologa y factores de riesgo. En: Molinue-
vo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en
avanzadas, en relacin con el deterioro progresivo del pa- demencias: conceptos, criterios y recomendaciones. Barcelona: Prous
ciente y en ocasiones el difcil manejo, la institucionalizacin Science; 2009. p. 23-50.
temporal o definitiva del paciente. Los cuidados paliativos
5. Banerjee S, Smith SC, Lamping DL, Harwood RH, Foley B, Smith P, et
al. Quality of life in dementia: more than just cognition. An analisys of
constituyen una necesidad en la fase avanzada y terminal de associations with quality of life in dementia. J Neurol Neurosurg Psychia-
try. 2006;77:146-8.
la enfermedad.
Los sntomas ms frecuentes que van a precisar interven-

6. Weimer D, Sager MA. Early identification and treatment of Alzheimers
disease: social and fiscal outcomes. Alzheimer Dement. 2009;5(3):215-26.
cin en esta fase son: la hipocinesia debilitante y la inmovili-
7. rr American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statis-
tical Manual of Mental Disorders. 5 ed.
dad progresiva, astenia, afectacin del habla, trastornos de la
8. Panegyres PK, Frencham K. Course and causes of suspected dementia in
young adults: a longitudinal study. Am J Alzheimers Dis Other Deme.
deglucin, distonas y discinesias, trastornos del sueo, ansie- 2007;22(1):48-56.
dad, depresin, alucinaciones visuales, delirios y el deterioro
9. rr Waldemar G, Dubois B, Emre M, Georges J, McKeith IG, Ros-
sor M, et al. Recommendations for diagnosis and management of
cognitivo (esto ltimo hasta en el 80% de los pacientes en
Alzheimers disease and other disorders associated with dementia:
estas fases). Ms del 40% de los pacientes presentan dolor. EFNS guideline. Eur J Neurol. 2007;14:1-26.
Las disautonomas son tambin importantes en la EP avan-
10. Cummings JL, Mega M, Gray K, Rosenberg-Thompson S, Carusi DA,
Gornbein J. The neuropsychiatric inventory. Comprehensive assessment
zada (hipotensin ortosttica, retraso en el vaciamiento gs- of psychopatology in dementia. Neurology. 1994;44:2308-14.
trico, constipacin, disfagia/sialorrea e incontinencia y re-
11. Grossman M. Multimodal comparative studies of neurodegenerative di-
seases. J Alzheimers Dis. 2013;33(01):S379-83.
tencin urinaria). Aproximadamente, el 70% sufren cadas,
con el consiguiente riesgo de fracturas, hospitalizacin, ia-

12. rr Forlenza OV, Diniz BS, Gattaz WF. Diagnosis and biomarkers of
predementia in Alzheimers disease. BMC Medicine. 2010;8:89-102.
trogenia y mortalidad. La dificultad respiratoria tambin
13. Molinuevo JL. Papel de los biomarcadores en el diagnstico precoz de la
enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr y Gerontol. 2011:46Supl1:39-
puede aparecer como resultado de la hipoventilacin, la dis- 41.
minucin de los movimientos de la musculatura intercostal y
14. rr Loy CT, Schofield PR, Turner AM, Kwok JB. Genetics of de-
mentia. The Lancet. 2013;383:828-40.
de las cuerdas vocales. Se debe discutir en fases precoces el
15. Goldman JS, MPhil MS, Hahn SE, LaRusse-Eckert S, Butson MB, Rum-
baugh M, et al. Genetic counseling and testing for Alzheimer disease:
manejo de estas situaciones62,63. Joint practice guidelines of the American College of Medical Genetics
La discontinuacin del tratamiento especfico en la fase and the National Society of Genetic Counselors. Genet Med. 2011;13(6):
avanzada es una cuestin importante a debatir. Los frmacos 597-605.

dopaminrgicos tienden a ser menos efectivos y aumentan

16. rr
los efectos secundarios (particularmente alucinaciones). Sin
17.
embargo, hay que considerar que, con cierta frecuencia, el
abandono de la medicacin puede agravar la funcin motora
18.
y empeorar las dificultades para la comunicacin, alimenta-
cin, etc. Es recomendable, en general, mantener en la me-
19.
dida de lo posible los frmacos especficos si son bien tolera-
dos, aunque sea con dosis reducidas.
20.
La rapidez del empeoramiento o la pobre respuesta a le-
vodopa son predictores de mortalidad y la propia gravedad
21.
del parkinsonismo es predictor de fases terminales de la en-
fermedad. Habitualmente, la muerte sobreviene como con-
22. rr
secuencia de determinadas complicaciones: cadas, neumo-
nas, sepsis urinaria.
23.
24.
Conflicto de intereses
25. rr
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
26.
McKeith I, Cummings JL. Behavioural changes and psychologi-
cal symptoms in dementia disorders. Lancet Neurol. 2005;4:735-42.
Marn Carmona M, lvarez Fernndez B. Demencia tipo Alzheimer. En:
Gil Gregorio P, editor. Tratado de neuropsicogeriatra. Madrid: SEGG;
2010. p. 214-238.
Piguet O, Hornberger M, Mioshi E, Hodges JR. Behavioural-variant
frontotemporal dementia: diagnosis, clinical staging and management.
Lancet Neurol. 2011;10:162-72.
Gorno-Tempini ML, Hillis AE, Weintraub S, Kertesz A, Mendez M,
Cappa SF, et al. Classiffication of primary progressive aphasia and its va-
riants. Neurology. 2011;76:1006-14.
Garca Alberca JM, Lara JP, Gonzlez Barn S, Barbancho MA, Porta D,
Berthier M. Prevalencia y comorbilidad de sntomas neuropsiquitricos
en la enfermedad de Alzheimer. Actas Esp Psiquiatra. 2008;36:265-70.
Massoud F, Gauthier S. Update on the pharmacological treatment for
Alzheimers Disease. Current Neuropharmacology. 2010;8:69-80.
NICE technology appraisal guidance 217. Donepezil, galanta-
mine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimers
disease (review of NICE technology appraisal guidance 111). Natio-
nal Institute for Health and Clinical Excellence, 2011.
Reisberg B, Doody R, Soffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Meman-
tine in moderate to severe Alzheimers Disease. N Engl J Med. 2003;348:
1333-41.
Molinuevo JL. Memantina: el valor de la terapia combinada. Rev Neurol.
2011;52(2):95:100.
Patel L, Grossberg GT. Combination therapy for Alzheimers
disease. Drugs Aging. 2011;1;28(7):539-46.
Hermann N, Black S, Li A, Lanctot KL. Discontinuing cholinesterase
inhibitors: results of a survey of Canadian dementia experts. Int Psycho-
geuratr. 2011:23(4):539-45.

Bibliografa
27. Young J, Inouye S. Delirium in older people. Clinical Review. BMJ.
2007;334:842-6.

28. Canovas P, Garca-Arilla Calvo E, Sanjoaqun Romero AC, Alarcn Co-
rominas J. Delirium en ancianos hospitalizados. Med Clin. 2008;130(17):
r Importante rr Muy importante 679.

29. rr Formiga F, Riera-Mestre A, Chivite D, Pujol R. Delirium en
Metaanlisis Artculo de revisin pacientes mayores de 94 aos con fractura de fmur. Rev Esp Geria-
tr Gerontol. 2008;43:154-6.
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
30. rr Eeles EM, Hubbard RE, White SV, O'Mahony MS, Savva GM,

Epidemiologa Bayer AJ Hospital use, institutionalisation and mortality associated

with delirium. Age and Ageing. 2010;39(4):470-5.

31. Inouye SK. Delirium in older persons. N Eng J Med. 2006;354:1157:65.

32. Cerejeira J, Firmino H, Vaz-Serra A, Mukaetova-Ladinska EB. The neu-

1. rr Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, Boeve BF, Geda YE,
Ivnik RJ, et al. Mild cognitive impairment: ten years later. Arch Neu-
roinflammatory hypothesis of delirium. Acta Neuropathol. 2010;119(6):
737-54.
rol. 2009;66(12):1447-55.
33. rr Wong CL. Does this patient have delirium? Value of bedside

2. Sosa-Ortiz AL, Acosta-Castillo I, Prince MJ. Epidemiology of dementias instruments. JAMA. 2010;304(7):779-86.
and Alzheimers disease. Arch Med Res. 2012;43:600-8.
34. Gonzlez M, de Pablo J, Fuente E, Valds M, Peri JM, Nomdedeu M, et

3. rr WHO. Dementia: a public health priority. Geneva: World

Health Organization-Alzheimers Disease International; 2012.
al. Instrument for detection of delirium in general hospitals: adaptation
of the confusion assessment method. Psychosomatics. 2004;45(5):426-31.

Medicine. 2014;11(62):3659-76 3675

ENFERMEDADES GERITRICAS

35. Popeo DM. Delirium in older adults. Mt Sinai J Med. 2011;78(4):571-82.

51. rr Dubois B, Burn D, Goetz C. Diagnostic procedures for Parkin-

36. Vidn MT, Snchez E, Alonso M, Montero B, Ortiz J, Serra A. An inter-

vention integrated into daily clinical practice reduces the incidence of
son disease dementia: recommendations from the Movement Di-
sorder Society Task Force. Mov Disord. 2007;15:22.
delirium during hospitalization in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
2009;57:2029-36.

52. rr Mass A, Reichmann H. Sleep and non-motor symptoms in
Parkinsons disease. J Neural Transm. 2013;120:565-9.

37. rr Young J, Murthy L, Westby M, Akunne A, OMahony R; Guide-

line Development Group. Diagnosis, prevention, and management

53. Griffith HR, Stewart CC, Den Hollander JA. Proton magnetic resonance
spectroscopy in dementias and mild cognitive impairment. International
of delirium: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;28(341):3704. Review of Neurobiology. 2009;84:105-31.

38. Oldenbeuving AW, de Kort PL, Jansen BP, Kappelle LJ, Roks G. A pilot
study of rivastigmine in the treatment of delirium after a stroke: a safe

54. Vlaar AM, van Kroonenburgh MJ, Kessels AG, Weber WE. Meta-analysis
of the literature on diagnostic accuracy of SPECT in parkinsonian syn-
alternative. BMC Neurol. 2008;20(8):34. dromes. BMC Neurology 2007;7:27-39.

39. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of deli-
rium: a systematic review. Age Ageing. 2011;40:23-9.

55. Constantinescu R, Mondello S. Cerebrospinal fluid biomarker candidates
for Parkinsonian disorders. Front Neurol. 2013;3:187.

40. Elie D. Using psychostimulants in end-of-life patients with hypoactive

delirium and cognitive disorders: A literature review. Can J Psychiatry.

56. Buter TC, Van Den Hout A, Matthews FE, Larsen JP, Brayne C, Aarsland
D. Dementia and survival on Parkinson disease: a 12-year population stu-
2010;55(6):386-93. dy. Neurology. 2008;70(13):1017-22.

41. rr Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an

updated. Am Fam Physician. 2013;87(4):267-73.

57. rr Muller T. Drug therapy in patients with Parkinsons disease.
Translational Neurodegenerative. 2012;1:10-22.

42. Dewing P, Chiang CW, Sinchak K, Sim H, Fernagut PO, Kelly S, et al.
Direct regulation of adult brain function by the male-specific factor SRY.

58. Garnica Fernndez A. Tratamiento no farmacolgico de la Enfermedad
de Parkinson en el anciano. En: Garnica A, Garca P, editors. Gua de
Curr Biol. 2006;16:415-22. buena prctica clnica en Geriatra. Enfermedad de Parkinson. Barcelona:

43. Aarsland D, Larsen JP, Lim NG, Janvin C, Karlsen K, Tandberg E, et al.
Range of neuropsychiatric disturbances in patients with Parkinson Disea-
se. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;67:492-6.
59.
SEGG, Elsevier Doyma; 2009. p. 73-85.
Gonzlez Glara B. Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos.
En: Gil Gregorio P, editor. Tratado de Neuropsicogeriatra. Madrid:

44. Gilman S. Parkinsonian syndromes. Clin Geriatr Med. 2006;22:827-42.
45. Poulopoulos M, Levy OA, Alcalay RN. The neuropathology of genetic
Parkinsons disease. Mov Disord. 2012;27:831.
60.
46. Jellinger KA. Neuropathology of sporadic Parkinsons disease: evaluation
and changes of concepts. Mov Disord. 2012;27:8.
SEGG; 2010. p. 214-38.
Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Ander-
son K, et al. Quality Standards Subcommittee of the American Academy
of Neurology. Practice parameter: evaluation and treatment of depres-
sion, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based

47. Braak H, del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E.
Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons disease. Neu-
review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology. Neurology. 2006;66(7):996-1002.
robiol Aging. 2003;24:197-211.
61. Weintrraub D, Hurtig H. Presentation and management of psychosis in

48. Noyce AJ, Bestwick JP, Silveira-Moriyama L, Hawkes CH, Giovannoni

G, Lees AJ, et al. Meta-analysis of early nonmotor features and risk fac-
Parkinsons disease and dementia with Lewy bodies. Am J Psychiatry.
2007;164:1491-8.
tors for Parkinson disease. Ann Neurol. 2012;72:893.
62. rr Kulisevsky J, Luquin MR, Arbelo JM, Burguera JA, Carrillo F, Cas-

49. Kieburtz K, Wunderle KB. Parkinsons disease: evidence for environ-

mental risk factors. Mov Disord. 2013;28:8.
tro A, et al. Enfermedad de Parkinson avanzada. Caractersticas clnicas
y tratamiento. Neurologa. 2013;28(8):503-21.

50. Poewe W, Gauthier S, Aarsland D, Leverenz JB, Barone P, Weintraub D,

et al. Diagnosis and management of Parkinsons disease dementia. Int J

63. Osing C, Reichmann H. Treatment of Parkinsons disease in the advanced
stage. J Neurol Transm. 2013;120:523-9.
Clin Pract. 2008;62(10):1581-7.

3676 Medicine. 2014;11(62):3659-76