S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco.

Se detecta 99% =1, se no detecta = 10

1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Etapa Tipo de falha Efeito da falha Consequncia Controle e deteco S O D Risco Ao Responsvel Medida implantada S O D Risco

Incapacidade 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao

Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 de Quimioterapia (Fim da senha para Time Ambiente de Quimioterapia (Fim da senha para 10 7 10 700
definitiva liberao de QT) 2 protocolo de liberao de QT) 2 protocolo de
preveno de quedas preveno de quedas

Tumulto e
Agresso Fsica Debilitao Fsica No h 4 1 4 16 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao Time Ambiente 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 4 1 4 16
Constrangimento
de Quimioterapia (Fim da senha para de Quimioterapia (Fim da senha para
liberao de QT) liberao de QT)

Chegada do Agresso Verbal Debilitao Fsica

Tumulto e
No h 4 10 10 400 Time Ambiente 4 10 10 400
Constrangimento 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
paciente de Quimioterapia (Fim da senha para de Quimioterapia (Fim da senha para
liberao de QT) liberao de QT)

Pronturios
trocados
Troca do paciente Tratamento incorreto No h 7 10 4 280 Time de Fluxo 7 7 1 49
encaminhados
para Triagem 1- Round dirio, 2- Alerta de segurana,
GEMBA ROP de identificao

Paciente passar
1- ROP de urgncia e
mal antes do Mal estar sbito at Gerente ADM
Atendimento no P.A Fluxograma de urgncia 7 7 10 490 1- Definir responsvel pelo Treinamento Realizado treinamento de urgncia e 7 7 4 196
horrio de morte Fernanda Paim
na Recepo de urgncia e Fluxograma de urgncia da implantado fluxograma de urgncia na
Atendimento
Recepo e definir periodicidade. Recepo

Total do risco 1886 1361 -27,90%

Agendamento Atraso para incio de

Progresso da doena Treinamento 7 10 4 280 Time Ambiente 7 4 1 28
Agendamento Incorreto Tratamento 1- SBAR de encaminhamento para 1- Integrao, 2 - Presena do
do Paciente no oncologia contento CID e AP oncologista na triagem do hospital
Servio Incapacidade 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 de Quimioterapia (Fim da senha para Time Ambiente de Quimioterapia (Fim da senha para 10 7 10 700
definitiva liberao de QT) liberao de QT)

Total do risco 980 728 -25,70%

Incapacidade
1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 Time Ambiente 10 7 10 700
1- Projeto: Gerenciamento de Liberao de Quimioterapia (Fim da senha para
definitiva
de Quimioterapia (Fim da senha para liberao de QT),2-Protocolo de
liberao de QT) preveno de queda

1- Round dirio, 2- Alerta de

Triar o paciente Toxicidade segurana,3-ROP de identificao para
Troca do paciente No h 7 10 4 280 Time de Fluxo os pacientes em quimioterapia e futura 7 10 1 70
errado desnecessria
implantao do ROP para os pacientes
GENBA em consulta

Fluxo de
Tratamento incorreto
informao Internao Parmetros de encaixe 4 7 4 112 Time Informao 4 7 4 112
do paciente 1- Manter parmetros de encaixe 2- 1- Manter parmetros de encaixe 2-
inadequada
Treinamento dos demais enfermeiros Treinamento dos demais enfermeiros
Triagem
Paciente no Carta de neutropenia/
agendado em No atendimento no Guia Bem Viver/ Consulta
Internao/bito 4 10 10 400 Time de Fluxo 4 1 4 16
carter de ambulatrio de integrao/ Primeira 1- Integrao com o Hospital Regional
urgncia consulta de enfermagem com o livre acesso para o pronto
GENBA atendimento.

Anotao incorreta Gerar dose de Toxicidade

de peso e altura na quimioterapia desnecessria ou No h 4 10 4 160 Enfermeira Priscila 1 - Comunicar peso ao paciente e 4 7 4 112
evoluo incorreta falha no tratamento 1 - Comunicar peso ao paciente e anotar anotar no pronturio ao mesmo tempo, 2
no pronturio ao mesmo tempo, 2 - - padronizar a rotina,Implantado check
padronizar a rotina. list de triagem na prescrio.

Falta de Pesagem errada/ Toxicidade

atendimento troca de paciente/ desnecessria ou No h 4 10 4 160 Time de Fluxo 4 7 4 112
adequado no liberao de QT falha no tratamento 1-ROP de identificao ,2- Check list de
1 Reunio com a Enfermeira Sheila triagem na prescrio.
Total do risco 1812 1122 -38,00%
Incapacidade
Queda Dano a sade Temporria a No h 7 1 4 28 Pacientes frgeis so examinados na Mdico Pacientes frgeis so examinados na 7 1 4 28
definitiva cadeira ou so colocados/retirados na cadeira ou so colocados/retirados na
maca co auxlio especializado maca co auxlio especializado
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Falta de controle
na liberao de 1- Padronizar o uso da medicao de
medicamentos de Toxicidade (+/-) Efeitos adversos No h 4 7 7 196 suporte, liberar somente com a Time de Fluxo 4 4 4 64
suporte(hidratao apresentao de receita mdica. 2- 1- Padronizado o uso da medicao de
EV) Identificar o procedimento em cada leito suporte, liberar somente com a
onde o paciente ir receber a medicao apresentao de receita mdica.

Erro da conduta
Pronturio trocado Troca de protocolo No h 7 10 7 490 1- Round dirio, 2- Alerta de segurana, 7 7 4 196
mdica
3 data de nascimento na capa do
Abrir um A3 Recepo pronturio -ROP de identificao

Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou 1 Implantado o projeto de reavaliao

Dose incorreta falta de efeito do ausncia de efeito do Check list dos setores 10 10 1 100 da prescrio mdica nas prescries 10 7 1 70
tratamento tratamento dos protocolos mais utilizados no
servio clon, mama e reto projeto ir se
1 Executar o projeto de reavaliao da estender para todas as prescries no
prescrio mdica Time de Fluxo servio.

1 Implantado o projeto de reavaliao

Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou da prescrio mdica nas prescries
Prescrio
falta de efeito do ausncia de efeito do Check list dos setores 10 10 1 100 dos protocolos mais utilizados no 10 7 1 70
incorreta
tratamento tratamento servio clon, mama e reto projeto ir se
1 Executar o projeto de reavaliao da estender para todas as prescries no
prescrio mdica Time de Fluxo servio.

Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou

Protocolo incorreto falta de efeito do ausncia de efeito do Check list dos setores 10 4 4 160 1 Padronizar que todas as prescries 1 Padronizar que todas as prescries 10 4 4 160
tratamento tratamento fora da rotina do servio ter dupla fora da rotina do servio ter dupla
Consulta Mdica checagem dos mdicos Time de Fluxo checagem dos mdicos

Excesso de
Solicitaes de
Atraso no exposio do paciente Reunies clnicas para 1 Reviso dos Protocolos clnicos com
exames ( a mais 4 10 7 280 4 7 7 196
tratamento/toxicidade e comprometimento discutir os casos a padronizao das condutas
ou a menos)
do tratamento 1 Reviso dos Protocolos clnicos com implantao dos mesmo no servio de
a padronizao das condutas Time de Fluxo Taubat

Rasura na
Erro subsequente
evoluo e Tratamento incorreto No h 7 10 10 700 1 Discutir no corpo clinico a 7 4 10 280
nos setores
prescrio padronizao para rasuras em 1 Em caso de erro excluir em
prescries mdicas Corpo Clnico parentese e escrever o correto acima.

Falta de dados na Erro subsequente

Tratamento incorreto No h 4 10 10 400 4 7 7 196
evoluo nos setores
1 - Melhorar o layout do pronturio, 2 - Time Extra / Time 1 Incluso do novo Layout e auditorias
auditoria clinica liderana clnicas.

Falta de Duplicidade de
reconciliao tratamento e/ou Toxicidade + ou - No h 4 10 7 280 1 Implantao do Projeto de 4 7 7 196
medicamentosa interao 1 Projeto de reconciliao reconciliao medicamentosa no
medicamentosa medicamentosa Time de Fluxo servio de Taubat

Exame Fsico no ser detectado Tratamento no ser

No h 4 7 10 280 4 7 10 280
inadequado possveis alteraes adequado
1 Discutir em corpo clnico Corpo Clnico 1 Discutir em corpo clnico

Dificuldade na busca A busca da informao 1 - Unificao das informaes em um

Pronturio de informao do Pode ocorrer atraso acontece atravs do nico pronturio atravs da mudana
10 10 10 1000 10 10 10 1000
Fragmentado tratamento do ou toxicidade contato do mdico com a Gerente de do layout da enfermagem ( armrios
paciente equipe de enfermagem 1 - Unificao das informaes em um Enfermagem e Gerente com chaves) e implantao do projeto
nico pronturio, Abrir A3 ADM, Time de Fluxo arquivo

Falta de exames
Piora do quadro
de estadiamento e No h 4 10 7 280 4 1 7 28
clinico 1 - Hospital Regional treinar mdicos para 1 Laudos e exames esto disponveis
de imagem
Atraso no tratamento pesquisar exames no sistema Setor terceirizado no Sistema para pesquisa

Total do risco 4294 3208 -25,30%

Agendamento Atraso no tratamento

Internao a bito No h 10 10 7 700 Time de Fluxo 10 4 4 160
Incorreto e toxicidade 1- Round dirio, treinamento da nova
Recepo ps Abrir A3 ( layout da agenda) agenda
consulta Incapacidade
Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 Time Ambiente 10 7 10 700
1- Projeto: Gerenciamento dos riscos que 1- Projeto: Gerenciamento dos riscos
definitiva
envolvem o ambiente que envolvem o ambiente

Total do risco 1400 860

-38,60%
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Agresso fsica e
verbal (entre Leso corporal No h 1 10 4 40 1 10 4 40
pacientes) 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao
Tumulto no de Quimioterapia (Fim da senha para de Quimioterapia (Fim da senha para
atendimento liberao de QT) Belts liberao de QT)

Liberao de QT Incapacidade 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao

VO/EV Queda Dano a sade Temporria a No h 10 7 10 700 1- Projeto: Gerenciamento de Liberao de Quimioterapia (Fim da senha para 10 7 10 700
definitiva de Quimioterapia (Fim da senha para liberao de QT), protocolo preveno
liberao de QT) Time Ambiente de queda

Falta de
medicao no
Mercado ou por
Progresso da doena No h 10 10 1 100
1- Dispensao da medicao (GLIVEC)
10 1 1 10
compra do Estado de responsabilidade do Hospital
Atraso no tratamento Dependncia de terceiros Terceiros Regional

Total do risco 840 750

-10,80%

Entrega
medicao Toxicidade (+/-) Pode levar a bito Sistema Integrado e lote 10 4 4 160 10 4 4 160
incorreta
1 Nivelamento da demanda da 1 Nivelamento da demanda da
medicao oral Projeto Belts 2010 medicao oral

Paciente no retira
Atraso no tratamento Progresso da doena No h 7 10 10 700 7 4 10 280
a medicao 1 Planilha de controle visual dos Padronizao das datas da retirada de
pacientes que ainda no retiraram medicao oral com datas limites para
medicao no ms Farmcia retirada

Agendamento da
data incorreta
para retirar Falta da medicao Atrasa no tratamento No h 4 10 10 400 4 1 7 28
medicao 1 Nivelamento da demanda da
(feriado) medicao oral - Gesto visual Projeto 1 Agenda no consta feriados
Belts 2010 Farmcia Controle Visual

Falta de
entendimento do
paciente na forma Administrao Toxicidade ou falta de Orientao visual,
Medicao VO 7 10 1 70 7 10 1 70
correta de incorreta efeito do tratamento convocao de familiares
administrar o 1 A3 para Cristiane (Farmcia) 1 A3 para Cristiane (Farmcia)
medicamento trabalhar com gesto visual para os trabalhar com gesto visual para os
pacientes Farmcia pacientes

Falta de prescrio
mdica de Liberao da
Toxicidade ao
Hemato para medicao sem No h 7 10 1 70 7 10 1 70
tratamento
dispensar prescrio
medicao 1 Liberar medicao somente com 1 Liberar medicao somente com
prescrio mdica Farmcia prescrio mdica

Falta de
comunicao ao Medicao Controle do pronturio 1 - Mudana de Layout da medicao
Toxicidade 7 10 7 490 7 4 7 196
suspender a desnecessria projeto Belts oral, 2 - Integrao com Faturamento, 3
medicao - Kanban de alta do tratamento, 4
Reavaliao do projeto de medicao oral Time Extra Atuao maior da Farmacutica

Somente se
Liberao de
exames ok
medicao sem Toxicidade No h 7 7 7 343 7 4 7 196
dispensar a
avaliao do exame
medicao
Mudana do Layout da prescrio de oral Time Fluxo paciente 1 Novo Layout da prescrio oral

Total do risco 2233 1000

-55,30%

Queda da
Tratamento local e/ou
cadeira /maca Leso corporal No h 10 4 10 400 10 4 10 400
hospitalizao 1 Instalao de grades nas macas 2- 1 Instalao de grades nas macas 2-
/fragilidade
Implantao de suporte nas poltronas Implantao de suporte nas poltronas
(Protocolo de Londres) Time Ambiente (Protocolo de Londres)
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou

Administrao de Checks lists da
falta de efeito do ausncia de efeito do 10 4 10 400 10 4 7 280
protocolo incorreto enfermagem 1 ROP de identificao: data de
tratamento tratamento
nascimento, 2 Nova gesto visual da
Crach de identificao do paciente Time Extra/informao sala de Quimioterapia

Toxicidade (+/-) ou Efeito adverso ou

Administrao da
falta de efeito do ausncia de efeito do Check list da enfermagem 10 4 4 160 10 4 4 160
dose incorreta
tratamento tratamento
Reviso das Prescries da Onco Reviso das Prescries da Onco
Hemato Time de Fluxo Hemato

Liberao de QT
pela enfermagem Aumento de
RAM No h 7 4 10 280 7 1 1 7
de pacientes com toxicidade
queixas
Projeto Belts 2011 Time de Fluxo Implantao do SAE

Troca de Efeito adverso e

Administrao da
medicao entre ausncia de efeito do Check list da enfermagem 10 1 4 40 10 1 4 40
droga incorreta
os pacientes tratamento desejado
Escritrio da
Protocolo de Londres Qualidade Protocolo de Londres

Diminuio do efeito Protocolo de ordem de

Troca de ordem de Interao esperado e/ou infuso, embalagem da
7 4 7 196 7 1 7 49
infuso Medicamentosa aumento da toxicidade farmcia na ordem de
do medicamento infuso Treinamento da enfermagem ordem de Treinamento da enfermagem ordem de
infuso Time de Fluxo infuso

Riscos de Protocolo de
Leso tissular Necrose local 10 10 4 400 10 10 4 400
extravasamento extravasamento
Aumentar o nmero de acesso venoso Aumentar o nmero de acesso venoso
central Enfermagem central

1 - Mal estar ao
Derramamento de 1- Efeitos adversos acompanhante 2-
ROP de derramamento 4 10 7 280 4 4 7 112
QT do acompanhante Administrao de sub Treinamentos peridicos e convocaes
dose de colaboradores no participantes de 1 Treinamento, 2 Uso de bomba de
treinamentos anteriores Farmcia infuso em pacientes internados

Riscos de Infeco
ocasionado por Execuo da tcnica de
tcnica incorreta assepsia correta na
Flebite Infeco 4 4 10 160 4 4 10 160
de assepsia na puno do acesso venoso
puno ( Cateter perifrico
venoso perifrico )
Treinamento peridico do colaboradores Treinamento peridico do colaboradores
da enfermagem Enfermagem da enfermagem

Riscos de Infeco
ocasionado por Execuo da tcnica de
1- Hospitalizao, 2-
tcnica incorreta assepsia correta na
Sepse Perda do Acesso, 3- 10 1 7 70 10 1 7 70
de assepsia na puno do acesso venoso
Morte
puno ( Cateter central
venoso central ) Tcnicas para preveno de infeco de Tcnicas para preveno de infeco de
acesso venoso central Time ambiente acesso venoso central

Riscos de
contaminao Viroses e infeces Piora do quadro
No H 7 4 10 280 7 4 10 280
ambiental por m bacterianas clinico internao 1- Manuteno preventiva do ar 1- Manuteno preventiva do ar
Quimioterapia circulao do ar condicionado 2- condicionado 2-
Sistema de exausto de ar Time Ambiente Sistema de exausto de ar

Troca de via de Absoro Toxicidade e/ou sub 1- prescrio

10 1 4 40 10 1 4 40
administrao inadequada tratamento 2- Etiqueta
Coordenadora de
1 Treinamento para enfermagem enfermagem 1 Treinamento para enfermagem
Quimioterapia

S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Administrar 2x a
Aumento de
mesma medicao RAM No H 7 4 10 280 1- Padronizar o uso da medicao de 1- Padronizar medicao de suporte 7 1 7 49
toxicidade
de suporte suporte, liberar somente com a com prescrio, 2 Caixa de
apresentao de receita mdica, ROP de medicamentos de suporte na
identificao Time Fluxo enfermagem

Identificao Administrao
incorreta do incorreta da RAM No H 10 7 7 490 10 4 1 40
paciente medicao 1 Incluso da data de nascimento do
paciente em toda documentao do
Time Informao
Crach de identificao de paciente em quimioterapia mesmo

Higienizao
inadequada das Contaminao Infeco No H 7 10 10 700 7 4 7 196
mos
1 - Round dirio com pergunta alvo, 2 -
ROP de lavagem das mos Time Ambiente gesto visual da sala de quimioterapia

1- Sala de emergncia, 2-
Reao Adversa Dano a sade Toxicidade No h 7 10 10 700 Treinamentos, 3- Trabalho padronizado 7 10 7 490
do carrinho de emergncia, 4
-parmetros clnicos e pr clnicos para
Time de Resposta Rpida Time Fluxo paciente acionar o TRR.

Paciente Alrgico Choque anafiltico bito No h 10 4 7 280 10 4 4 160

Reconciliao medicamentosa, novo

Reconciliao medicamentosa Time de Fluxo layout da evoluo mdica

Risco de de
infeco por Execuo da tcnica de
tcnicas assepsia correta na
Flebite Infeco 4 4 10 160 1 Treinamento peridico dos 1 Treinamento peridico dos 4 4 10 160
incorretas em puno do acesso venoso
procedimento perifrico colaboradores da enfermagem, 2 - colaboradores da enfermagem, 2 -
invasivo Acompanhamento do ROP de lavagem Time Ambiente e lder Acompanhamento do ROP de lavagem
das mos da enfermagem das mos

efeito colateral /
ateno farmacutica para
Interao aumento ou 1- Projeto seguimento
Dano a sade pacientes em 7 10 7 490 7 4 4 112
Medicamentosa diminuio do efeito farmacoteraputico, 2- Integrao do
quimioterapia
da quimioterapia Reconciliao medicamentosa e SBAR farmacutico com o mdico, 3-
internao e alta Time de Fluxo evidencias em pronturio, 4- SBAR.

Avaliao
inadequada de Dano a sade Flebite no h 4 10 4 160 4 10 4 160
acesso venoso

Treinamento Enfermagem Treinamento

proteo com pano da

Queimadura pela
Dano a sade queimadura bolsa e checagem da 4 1 4 16 4 1 4 16
bolsa
temperatura

1- Treinamento Enfermagem 1- Treinamento

lista de tempo de infuso e

Tempo de Infuso
Dano a sade Toxicidade informao na etiqueta 7 7 4 196 7 7 4 196
incorreta
com tempo de infuso

Treinamento peridico Enfermagem Treinamento peridico

Total do risco 6508 4117

-36,80%
Bandejas especificas de
medicamentos;
Troca de
Toxicidade leve ou Treinamento da nova
medicao ao Dano ao paciente 10 1 4 40 10 1 4 40
morte do paciente rotina; Rodizio de
manipular
manipuladores; Trabalho
Padronizado; MFV
Treinamento Farmcia Treinamento
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Manipulao Toxicidade leve ou Trabalho Padronizado;

Dano ao paciente 10 1 7 70 10 1 7 70
incorreta morte do paciente Treinamento

Treinamento Farmcia Treinamento

Toxicidade leve ou
Troca de etiqueta Dano ao paciente Realizar dupla checagem 10 7 4 280 10 7 4 280
morte do paciente

Avaliar sistema eletrnico de etiquetas TFP Avaliar sistema eletrnico de etiquetas

Toxicidade ( pois o
erro grosseiro e
Toxicidade leve ou
Clculo incorreto detectvel) ou Realizar tripla checagem 10 1 4 40 10 1 4 40
morte do paciente
ineficcia do
tratamento
Treinamento Farmcia Treinamento

Toxicidade leve ou
Dose incorreta Dano ao paciente Realizar tripla checagem 10 1 4 40 10 1 4 40
morte do paciente

Treinamento Farmcia Treinamento

Toxicidade leve ou
Protocolo incorreto Dano ao paciente Realizar tripla checagem 10 1 1 10 10 1 1 10
morte do paciente

Treinamento Farmcia Treinamento

Superfcie Toxicidade leve ou

Dano ao paciente Realizar tripla checagem 10 1 1 10 10 1 1 10
Corprea incorreta morte do paciente

Farmcia Treinamento Farmcia Treinamento

Dificuldade na
Atraso na
Cid incorreto checagem da Realizar tripla checagem 1 10 1 10 1 10 1 10
manipulao
farmcia

Treinamento Farmcia Treinamento

Duplicidade de
manipulao (no Dano ao paciente Toxicidade No H 10 1 10 100 10 1 7 70
quimioterpicos) 1 Caixa de medicao de suporte na
Liberao somente com prescrio enfermagem, 2 Liberao da
mdica TFP medicao somente com prescrio

Embalagem com Toxicidade leve ou

Dano ao paciente Realizar checagem 10 7 4 280 10 4 1 40
nome incorreto morte do paciente 1- ROP de identificao (data de
Avaliar sistema eletrnico para nascimento), 2- Nova gesto visual da
identificao TFP enfermagem.

Comunicar a farmcia com

Perda de antecedncia
No receber o
medicamento de Atraso no tratamento medicamentos que no 4 1 10 40 4 1 10 40
tratamento 1- Comunicar ao corpo clnico a 1- Comunicar ao corpo clnico a
estoque limitado fazem parte de protocolos
rotineiros importncia da farmcia ser comunicada importncia da farmcia ser comunicada
com relao a estes tipos de protocolos TFP com relao a estes tipos de protocolos

Falta de
Atraso no tratamento Progresso da doena No H 7 10 1 70 7 1 1 7
medicamento 1- Dispensao da medicao (GLIVEC)
de responsabilidade do Hospital
GLIVEC Farmcia Regional

Atraso no tratamento
Falha do ar Perda de
dos pacientes e No h 10 10 1 100 1361
condicionado medicamentos
prejuzo financeiro
A3 aberto discusso com HRVP e alta
Abrir A3 Farmcia diretoria
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta

Queda de energia(
H CONTROLE (Plano de
perda de Atraso no tratamento Progresso da doena 7 1 4 28 7 1 4 28
Contingencia)
medicamento)

No ser necessrio plano de ao Time Ambiente No ser necessrio plano de ao

Total do risco 1018 645

-63,00%

Atraso na Piora do quadro

Atraso no tratamento No h 10 10 10 1000 10 4 7 280
Internao (MV) clinico 1 Maior disponibilidade de vagas, 2-
Maior integrao com o Hospital
Integrao com o Hospital Regional Time de Fluxo Regional

Piora do quadro
Falta de Leito Atraso no tratamento No h 10 10 10 1000 10 4 7 280
clinico 1 Maior disponibilidade de vagas, 2-
1 Aguardar resultados do projeto de Time de Fluxo / Belts Maior integrao com o Hospital
gerenciamento de leitos HRVP Regional

Extravasamento
Leso tissular Necrose local No h 10 10 4 400 10 10 4 400
de Quimioterapia 1 Oferecer treinamento, 2 Elaborar 1 Oferecer treinamento, 2 Elaborar
um ROP especifico ao setor de um ROP especifico ao setor de
internao Enfermagem internao

1- Efeitos adversos
ao paciente que esta 1 Envolver a enfermagem do HRVP nos
1- Mal estar Kit derramamento nos treinamentos do setor de oncologia
Derramamento de ao lado; 2-
passageiro, 2- andares que tenham 7 10 10 700 focando o manuseio e a preveno, 2- 7 1 10 70
QT Subtratamento ao
Progresso da doena pacientes oncolgicos Incluir o Setor de QT no processo de
paciente em uso da
QT integrao de novos colaboradores do 1 Pacientes internados em infuso
HRVP CEQ Dr. Marcelo contnua usando bombas de infuso

Pacientes
1 Envolver a enfermagem do HRVP nos
Internados 1- Mal estar treinamentos do setor de oncologia
No respeitam 1-Subtratamento ou
passageiro, 2- No h 7 10 7 490 focando o manuseio e a preveno, 2- 7 4 7 196
tempo de infuso reao adversa
Progresso da doena Incluir o Setor de QT no processo de
integrao de novos colaboradores do 1 Pacientes internados em infuso
HRVP CEQ Dr. Marcelo contnua usando bombas de infuso

Duplicidade de
H controle avaliao da
medicamentos
Toxicidade efeito adverso RAM farmcia para pacientes 4 10 4 160 4 10 4 160
prescritos 1 Disponibilizar ponto de MV na 1 Disponibilizar ponto de MV na
internados - MV
Ambulatrio/Andar farmcia, 2- Conscientizao do Corpo farmcia, 2- Conscientizao do Corpo
clinico sobre a duplicidade CEQ Dr. Marcelo clinico sobre a duplicidade

1 Envolver a enfermagem do HRVP nos 1 Envolver a enfermagem do HRVP

Uso do Mesmo Interao treinamentos do setor de oncologia nos treinamentos do setor de oncologia
Perda do efeito No h 7 10 10 700 focando o manuseio e a preveno, 2- focando o manuseio e a preveno, 2- 7 10 10 700
acesso venoso Medicamentosa
Incluir o Setor de QT no processo de Incluir o Setor de QT no processo de
integrao de novos colaboradores do integrao de novos colaboradores do
HRVP, 3- Notificar o HRVP atravs do CEQ Dr. Marcelo / HRVP, 3- Notificar o HRVP atravs do
RO (Relatrio de Ocorrncia) Escritrio de Qualidade RO (Relatrio de Ocorrncia)

Horrio incorreto 1- Mal estar

Controle de dispensao
ou no adm da 1-Subtratamento ou passageiro e/ou at
com formulrio especfico 10 10 10 1000 10 10 10 1000
medicao vo do reao adversa morte, 2- Progresso integrao farmcia e enfermagem
de cor diferenciada
protocolo QT da doena integrao farmcia e enfermagem HRVP HRVP com farmcia e enfermagem
com farmcia e enfermagem IOV. CEQ Dr. Marcelo IOV.
Total do risco 5450 3086 -43,38%

Incapacidade
Acompanhar o paciente
Queda Leso corporal Temporria a 10 1 7 70 10 1 4 40
at recepo
definitiva
Reviso do check list da enfermagem na TFP SJC / Time Implantao do SAE ; Protocolo de
sala de QT; Protocolo de queda Ambiente queda

Reaes Adversas Mal estar podendo

Alta tardia
Reao anafiltica
levar ao bito
No H 10 7 10 700 10 7 10 700
Procurar na literatura quais drogas
podem provocar reao tardia Abrir No h evidencia especficas na
PDCA (ESTUDO DAS DROGAS) Farmcia literatura abrir A3
S = severidade pode ser HFMEA TIME DE FLUXO TAUBAT.xls D = Deteco. Se detecta 99% =1, se no detecta = 10
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta O = Ocorrncia pode ser deteco mdia = 4 e 7
1 = baixa, 4 e 7 = mdia e 10= alta
Alta

No levar a Subtratamento ou
Progresso da doena Checagem antes da
medicao oral do aumento dos efeitos 7 7 10 490 7 7 4 196
at dano fsico liberao do paciente Padronizar farmcia e enfermagem a 1 - Nova gesto visual da sala de
protocolo colaterais
entrega da medicao oral dentro da Quimioterapia, 2 Bandeja individual do
embalagem da ultima medicao EV Farmcia paciente

Total do risco 1260 936 -25,72

27261 Reduo de 37,33% 17085

Severidade ( S ) Probabilidade (O) Deteco (D)

Catastrfica 10 Frequentemente varias vezes ao ano 10 No detectvel 10

Grave 7 Sazonal 1 a 2 vezes ao ano 7 pouco detectvel 7

Moderado 4 Incomum acontecer de 2 a 5 anos 4 muito detectvel 4

Menor 1 Remoto de 5 a 30 anos 1 Sempre detectvel 1