UNIVERSIDAD YACAMB

VICERRECTORADO ACADMICO
FACULTAD DE HUMANIDADES
INTERVENCION CLINICA

INFORME PSICOLOGICO
INTERVENCION CLINICA HOSPITAL MILITAR

Cabudare, Noviembre 2015

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 CASO FINAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre y Apellido: E.R.
Genero: Femenina
Edad Cronolgica: 35 aos
Lugar y Fecha de Nacimiento: GUANARITO, 08-02-1980.
Nivel de Instruccin: Bachiller
Religin: Catlica
Ocupacin: Ama de Casa
Estado Civil: soltera
Direccin: Parroquia Trinidad de la Capilla/ Guanarito.

Motivo de referencia: Paciente referida por medico tratante del rea de

dermatologa sanitaria, en el centro Materno infantil de Guanare/Portuguesa
para abordaje y evaluacin ante diagnostico de enfermedad inmunolgica.
Vbtm: tengo demasiado dolor de cabeza y nadie sabe dar con el
diagnostico

Enfermedad Actual: Se trata de una paciente femenina de 35 aos de

edad, la cual fue asiste a centro asistencial ante presencia de sntomas
diversos. Identificando sntomas iniciales con evolucin dese hace dos
meses, entre los que describe cefaleas intensas frecuentes,

lo cual la impide realizar actividades cotidianas, presenta baja presin

arterial, es por ello que ingresa al centro de salud. Hace una semana atrs
con la enfermedad denominada VIH.

2. EXAMEN MENTAL

Femenina de 35 aos de edad cronolgica, abordable, impresiona

apariencia acorde a edad, sexo y contexto, orientado en los tres planos,

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pensamiento conservado en curso y contenido, lenguaje acorde, juicio
conservado, ausencia de alteraciones sensoperceptivas, memoria
conservada, inteligencia promedio, a su vez presenta psicomotricidad
limitada y posee conciencia de su enfermedad.

3. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Paciente femenina de 35 aos de edad, se mostr inicialmente con

resistencia para conversar al momento de contar la presencia de un
psiclogo en su habitacin, sin embargo hubo dificultad los primeros das de
hospitalizado ya que, ER tenia episodios de negacin al hablar sobre su
nuevo diagnostico, el cual era difcil de comprender para ella; es por ello que
en algunas sesiones los familiares del paciente participaban en las
entrevistas y sesiones realizadas.

Cabe destacar que ER, presenta un nivel intelectual promedio bajo por el
nivel de escolaridad. A nivel emocional se evidencia un equilibrio entre
rasgos de introversin y extroversin, a su vez signos de ansiedad y angustia
relacionado a su enfermedad mdica. En el aspecto Comunicacional, se
observa un lenguaje fluido y a su vez, motricidad limitada para realizar sus
actividades rutinarias por la falta de energa que ella manifestaba y fuertes
dolores de cabeza cefaleas.

4. SINTESIS DIAGNOSTICA

EJE I: Ninguno
EJE II: Ningn diagnostico

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 EJE III: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), cefaleas
constantes, problemas de presin arterial.
EJE IV: Ansiedad ante las enfermedades presentadas
EJE V: EEAG=70

5. PLAN DE INTERVENCIN

Sesi Actividad a Desarrollar Recursos y Objetivo

n duracin
Entrevista Clnica detallada Lpiz, papel. Obtener informacin relevante
1 Duracin:1 Hora del paciente

Evaluar la situacin actual Duracin: 2 Horas Determinar el cese y mejora

2 del paciente aproximadamente del paciente

Presentacin de familiares Lpiz, papel. Establecer rapport e identificar

3 y elaboracin d examen el estado psquico del paciente
Duracin: 45min
mental.
4 Desensibilizacion Imgenes Disminuir los efectos
sistemtica generados por pensamientos
intrusivos
5 Psicoeducacion a los Hojas de papel Brindar informacin relevante
familiares sobre la tcnica Duracin: 20min sobre dicha tcnica para que la
y sus beneficios. pongan en prctica en el
paciente
6 Charla informativa sobre la Lpiz, hoja Explicar sobre el diagnostico
enfermedad HIV Duracin: 40min actual para desmontar falsas
creencias.
7 Explicar sobre la situacin
Elaboracin de trptico y Lpiz, Hoja actual as como promover el
difusin a los familiares Duracin: 40min apoyo e integracin familiar.

8 Respiracin e imaginacin Disminuir los pensamientos

positiva Duracin: 40min que produzcan ansiedad en el
paciente.
9 Determinar el aprendizaje
Biofeedback Lpiz, hoja. obtenido del paciente hasta el
Duracin: 40min momento y como se siente con
ello.

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 Nota: En vista del rea de trabajo asignada (Emergencia de Adultos),
la estada de los pacientes es breve, por lo cual el plan de intervencin
no logro abarcar las nueve semanas que correspondan. Adems de
ello, el paciente una motricidad limitada, por tal motivo no se le aplico
ningn test psicomtrico o proyectivo.

6. OTRAS ACTIVIDADES

Es necesario agregar que el escenario en donde se realiz la intervencin

clnica fue en el Hospital Militar Jos ngel lamo, en el cual el horario
establecido abarco desde las 7:30am hasta la 1:00pm. Aunado a ello, se
llev a cabo asignacin de casos por consulta externa, donde se llevaba
seguimiento a otros pacientes uno o dos das a la semana.

Esta info es lo q consegui para guiar. Aydame adaptar los casos!!!