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EDITORIAL
Infeccin urinaria por Escherichia coli multirresistente:
impacto clnico y nuevas perspectivas
Joaqun Gmez Gmez
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Departamento de Medicina
Interna. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia. Murcia. Espaa.
Las infecciones del tracto urinario constituyen la segunda
causa de consulta por infeccin en la poblacin y en el hos-
pital, y las resistencias bacterianas de los uropatgenos ms
frecuentes, especialmente por Escherichia coli, son el pro-
blema de mayor repercusin en la clnica prctica.
El uso masivo de los antimicrobianos es una de las causas
ms importantes del desarrollo de estas resistencias. As,
desde 1986 a 1995 hemos estudiado en el Hospital Univer-
sitario Virgen de la Arrixaca de Murcia la evolucin de las
resistencias bacterianas de E. coli, y encontramos que el
mayor consumo de diversos antimicrobianos, especialmente
ciprofloxacino, se relaciona con un incremento significativo
de las resistencias, que se situaban en el perodo 1990-
1995 en torno al 60% para ampicilina, el 34% para cotrimo-
xazol, el 23% para ciprofloxacino, el 14% para cefalospori-
nas de primera generacin y el 12% para la combinacin
amoxicilina+cido clavulnico. Por el contrario, las cefalos-
porinas de tercera generacin y los aminoglucsidos mante-
nan estable su sensibilidad superior al 90%1.
En la actualidad, el mayor consumo de antibiticos, espe-
cialmente cefalosporinas y fluoroquinolonas, ha favorecido
el aumento de E. coli con patrn de multirresistencia debido
a la produccin o hiperproduccin de betalactamasas, es-
pecialmente las betalactamasas de espectro extendido
(BLEE). Alonso Sanz et al2, en un estudio retrospectivo de
1 ao, encuentran en urocultivos E. coli con elevada tasa de
resistencias a ampicilina y cotrimoxazol, del 57 y el 29%
respectivamente, el 27% a amoxiclina-clavulnico, el 24% a
cefuroxima y el 16% a ciprofloxacino, mientras que mostra-
ban resistencias muy bajas slo a la fosfomicina y la nitrofu-
rantona, del 4 y el 5%, respectivamente. Esto se traduce en
infecciones urinarias de difcil tratamiento y en que, cuando
se presentan como bacteriemias graves, causan mayor mor-
talidad relacionada con su mayor gravedad y especialmente
con el tratamiento emprico inadecuado3.
En Espaa, entre mayo y junio de 2000, se realiz un estu-
dio prospectivo multicntrico nacional4 para valorar la pre-
valencia de las infecciones por enterobacterias con BLEE.
De 40 hospitales participantes, 33 presentaron aislamientos
de estos microorganismos. La prevalencia de E. coli con
BLEE estaba en un 0-2,4%, y el 51% corresponda a mues-
tras de pacientes no hospitalizados procedentes de los ser-
vicios de medicina y ciruga. Estos resultados son semejan-
tes a los encontrados en Italia, donde se observ que los
aislamientos ms frecuentes eran de la va urinaria relacio-
nados con infecciones recidivantes5. En este sentido, Ena et
al6 estudiaron durante 1999-2004 la evolucin de las infec-
ciones urinarias causadas por E. coli con BLEE comparn-
Correspondencia: Dr. J. Gmez Gmez.
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas.
Hospital Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia. Espaa.
Correo electrnico: jagomez@um.es
Recibido el 27-2-2007; aceptado para su publicacin el 21-3-2007.
412 Med Clin (Barc). 2007;129(11):412-3
191.966
dolas con las causadas por E. coli sin BLEE. Esos autores
encontraron un incremento de E. coli con BLEE del 0,20 al
5,52% de los aislamientos por ao y, de ellas, el 62% era
de adquisicin extrahospitalaria y el 38%, nosocomial, con
una alta tasa de resistencias a la mayora de los antibiticos,
excepto carbapenem y fosofomicina. El uso previo de fluoro-
quinolonas y la presencia de sonda vesical fueron los facto-
res de riesgo independientes asociados al desarrollo de es-
tas infecciones por E. coli con BLEE.
Cuando slo se estudia la infecciones urinarias extrahospita-
larias por dicho microorganismo, los resultados pueden va-
riar segn las reas y el tipo de BLEE encontrado. As, Calbo
et al7, en un estudio en Barcelona, encontraron como nico
factor de riesgo independiente el uso previo de cefalospori-
nas de segunda generacin, pero no de fluoroquinolonas,
aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin; las
BLEE eran de los derivados de betalactamasas plasmdicas
clsicas tipos TEM (60%) y SHV (16%) y al grupo CTX-M
(24%) como betalactamasas de tipo cromosmico. Sin em-
bargo, Rodrguez Baos et al8, en Sevilla, detectaron como
factores de riesgo independientes tener diabetes, el ingreso
hospitalario previo, la infeccin urinaria recidivante, la edad
avanzada y el uso previo de fluoroquinolonas, y el grupo
CTX-M-9 era el ms frecuente (64%), seguido de SHV
(18%) y TEM (18%); no se evidenci la transmisin hori-
zontal de E. coli con BLEE. Estas diferencias pueden estar
relacionadas con el diferente tipo de pacientes estudiados.
Sin embargo, cuando se trata de infecciones urinarias noso-
comiales, se observa que su epidemiologa es compleja, ya
que coexisten cepas espordicas productoras de CTX-M-9 y
asociadas al uso previo de cefalosporinas de segunda gene-
racin y otras multirresistentes productoras de SHV y TEM,
asociadas al uso previo de fluoroquinolonas. Ambas tienen
relacin con el uso de sonda vesical, pero las segundas
obligan a estudiar la puesta en marcha de medidas para su
control hospitalario9. Otros autores encuentran como facto-
res de riesgo asociados el uso de sonda nasogstrica y el
sexo femenino con edad > 70 aos y demuestran el aumen-
to de su incidencia hospitalaria, especialmente en los pa-
cientes expuestos a procedimientos invasivos que han reci-
bido gran cantidad de antibiticos10.
El estudio de Caro Narros et al11 presentado en este nmero
de MEDICINA CLNICA pone de manifiesto el gran impacto cl-
nico que en la actualidad tiene E. coli multirresistente como
causa de infecciones urinarias en la poblacin general y en
el hospital. Por tanto, es de gran importancia conocer mejor
estos procesos para facilitar su diagnstico y su tratamiento
antibitico adecuado, as como estructurar medidas de con-
trol racionales para evitar su propagacin.
Al igual que otros estudios2,4,6, se observ un incremento de
su incidencia durante el estudio, pasando de un 0,8% en
los aos 2000-2001 al 3,5% en los aos 2004-2005. Como
dato de mayor relevancia clnica, se encontr que el 42,7%
de las cepas de E. coli productoras de BLEE presentaban
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GMEZ GMEZ J. INFECCIN URINARIA POR ESCHERICHIA COLI MULTIRRESISTENTE: IMPACTO CLNICO Y NUEVAS PERSPECTIVAS
resistencia cruzada a ciprofloxacino y cotrimoxazol, con di-
ferencia estadsticamente significativa respecto al 13,7% de
las cepas de E. coli no productoras de BLEE. A diferencia
de otros autores12, no observaron resistencia simultnea a la
gentamicina, probablemente por el diferente uso de antibi-
ticos en cada rea geogrfica.
Estos resultados tienen una enorme repercusin a la hora
de seleccionar el tratamiento emprico de estas infecciones,
ya que, en general, E. coli, como en otros estudios naciona-
les12-16, muestra una elevada tasa de resistencias a la mayor
parte de los antibiticos de mayor uso clnico (ampicilina,
cotrimoxazol, ciprofloxacino). En las infecciones por E. coli
con BLEE, la fosfomicina (89,1%), la nitrofurantona (83,6%)
y la gentamicina (84,5%) muestran buena actividad antimi-
crobiana y son alternativas teraputicas racionales para estas
infecciones segn el tipo de paciente y su gravedad clnica.
El uso de antibiticos con limitada actividad antimicrobiana
en las cistitis se asocia con menor eficacia clnica en pielo-
nefritis, con mayor nmero de fallos y menos eliminacin, y
en infecciones graves se asocia con mayor mortalidad, por
lo cual hay que evitarlos como tratamiento emprico inicial
de estas infecciones14,17.
Todos estos resultados implican la necesidad de adoptar en
estas infecciones un enfoque teraputico que siga las bases
clnicas, microbiolgicas y farmacolgicas del uso racional
de antibiticos18.
Para ello, es necesario estructurar en cada rea protocolos
razonados y consensuados, de acuerdo con el mapa micro-
biolgico y el patrn de sensibilidades, teniendo en cuenta
el tipo de paciente, la infeccin y la gravedad, as como los
antecedentes de infecciones y el uso previo de antibiticos,
de gran valor en la sospecha diagnstica de infecciones re-
sistentes. En este sentido, podemos sealar que la fosfomi-
cina o la nitrofurantona en la cistitis, la tobramicina o la
amoxicilina-clavulnico en la pielonefritis y el carbapenem
(ertapenem) o la piperacilina-tazobactam en bacteriemias
(sepsis), posiblemente sean en la actualidad los agentes
ms adecuados en el tratamiento emprico inicial de estas
infecciones urinarias segn su gravedad19. De esta forma,
mediante la diversificacin, se posibilita la disminucin del
desarrollo de resistencias bacterianas, conduciendo a la au-
tntica nacionalizacin, que es la base fundamental del pro-
greso cientfico y humano20. Los programas de formacin
mdica continuada y la mejor educacin de la sociedad, a
travs de informacin mdica apropiada, constituyen los pi-
lares complementarios para conseguir un futuro ms pro-
metedor y ms seguro en el campo de las infecciones y del
uso de los antibiticos.
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