LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M.K.

DENGAN
DOC e.c KETOASIDOSIS DIABETIKUM DI RUANG INTENSIVE CARE
UNIT (ICU) RSUP SANGLAH DENPASAR

disusun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners (P2N)

Stase Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis

Oleh:
Yulfa Intan Lukita, S.Kep.
NIM 122311101034

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Yulfa Intan Lukita

NIM : 122311101034
Tempat Pengkajian : ICU RSUP Sanglah
Tanggal :10 April 2017

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M.K. No. RM : 1704100405

Tanggal Lahir : 15 Agustus 1949 Tanggal masuk RS : 04 April 2017
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tanggal masuk : 06 April 2017
IRIT
Agama : Hindu Asal ruang/ RS : Ratna Lantai III
Pendidikan : SD Tanggal : 10 April 2017
Pengkajian
Pekerjaan :- Sumber Informasi : Keluarga Pasien
Alamat : Jl. Banteng V/ 15
Taman Sari Dangin Puri
Kaja DPS
Status : Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa medik
DOC e.c Ketoasidosis Diabetikum + Akut Pankreatitis + HCAP + Syok Sepsis +
HHD + AF + AKI
2. Keluhan utama dan alasan masuk instalasi rawat intensif
Nyeri telan dan nyeri uluh hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk RSUP Sanglah melalui IRD pada tanggal 04 April 2017. Pasien
datang dengan keluhan nyeri pada tenggorokan. Pasien mengeluh tidak dapat
menelan dan nyeri pada uluh hati. Nyeri pada uluh hati membuat pasien tidak
mampu bernafas. Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah pada pukul 10.00, pada
waktu itu pasien masih diperbolehkan pulang oleh dokter. Setelah diperbolehkan
pulang, pukul 16.00 pasien kembali lagi ke IRD RSUP Sanglah dengan keluhan
yang semakin berat. Setelah beberapa jam di IRD, pasien dipindahkan ke R.
Ratna. Setelah 2 hari di R.Ratna, kesadaran pasien semakin menurun. Pada
tanggal 06 April 2017 pasien dipindahkan ke Ruang ICU. Keluarga juga
mengatakan pasien sempat melakukan hemodialisa. Keluarga mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit DM. Pasien dan keluarga mengetahui bahwa pasien
mengalami DM pada tahun 2009 saat pasien akan menjalani operasi prostat.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengalami DM sejak tahun 2009
b) Alergi (obat, makanan, dll)
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
c) Imunisasi
-
d) Kebiasaan
Keluarga mengatakan pasien kurang melakukan olahraga, pasien juga
memiliki gaya hidup yang kurang sehat seperti makanan yang mengandung
lemak. Pasien tidak mengkonsumsi rokok.
e) Obat-obat yang digunakan
 Keluarga mengatakan pasien sering kontrol ke dokter 1 bulan sekali dan
mengkonsumsi obat-obatan DM yang didapat dari dokter.
5. Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien mengatakan orang tua, kakak, dan adik pasien memiliki DM.

Genogram:

Keterangan :

: Laki-Laki : pasien

: Perempuan : hubungan keluarga

: meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Nyeri : -
TTV :
TD : 109/68 mmHg
RR : 16x/menit
N : 98x/menit
S : 38,8oC
2. Pernafasan
 I : tidak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, pasien terpasang
ventilator, bentuk dada normal
P : pengembangan dada sama kanan dan kiri
P : sonor kanan dan kiri
A : ronchi di kedua lapang paru
3. Kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak terlihat, bentuk dada normal
P : ictus cordis tidak teraba
P : suara redup pada ICS 2-4 midclavicula dextra dan redup pada ICS 2-5 pada
midclavikula sinistra
A : bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
4. Neurologi dan sensori
Tidak ada respon, kesadaran DPO GCS E1 V1 M1
5. Gastrointestinal
I : asites (-), warna kulit sama dengan area sekitar, lesi (-)
A : peristaltik 5x/menit
P : timpani
P : tidak terdapat distensi
6. Muskuloskeletal & integumen
I : Tidak terdapat lesi, deformitas (-)
P : Turgor kulit baik, kulit teraba hangat
7. Genito urinari
I : terpasang kateter
P : timpani
P : tidak terdapat distensi
8. Risiko keamanan
Skor risiko jatuh 16, yaitu pasien berusi lebih dari 60 tahun, mobilisasi
dibantu penuh, pasien mendapatkan lebih dari 4 jenis pengobatan, terpasang
kateter, dan memiliki diagnosa DM dan sepsis
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
 Skor pasien 0 yaitu aktivitas pasien tergantung total

10. Spiritual
Sebelum MRS keluarga mengatakan pasien menjalankan ibadah dengan baik.
Saat MRS pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga tidak mampu
melakukan ibadahnya, namun keluarga selalu mendoakan untuk kesembuhan
pasien.
13. Keadaan lokal .
Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS E1V1M1, paien terpasang
ventilator, pasien terpasang CVC6 syringpump dan satu infus NaCl 0,9%,
pasien juga terpasang NGT dan kateter.

V. Terapi

1. Midazolam 5 mg/jam
2. Insulin 50/50 unit/jam
3. Vascon 8/50 1,3 ml/jam
4. Amiodoron 1000 mg/24 jam
5. Fentonyl 500 mcq/24 jam
6. Lanscoprasol 60 mg/ 30 ml NaCl 0,9% , 6 mg/jam
7. Nebilizerr combiven/ 8 jam
8. Paracetamol 1g tiap 8 jam k/p

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (10 April 2017)

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI REMARKS

RUJUKAN
Kimia Klinik
Analisa Gas Darah + Elektrolit

pH 7,31 7,35-7,45 Rendah

pCO2 41,1 mmHg 35,00-45,00
pO2 141,50 mmHg 80,00-100,00 Tinggi
Beecf -5,9 mmol/L -2-2 Rendah
HCO3- 20,30 mmol/L 22,00 26,00 Rendah
SO2c 98,6 % 95%-100%
TCO2 21,60 mmol/L 24,00-30,00 Rendaha
Natrium (Na) 137 mmol/L 136-145
Kalium (K) 5,29 mmol/L 3,50-5,10 Tinggi
Klorida (Cl) 113 mmol/L 96-108 tinggi
Kimia Klinik
Amilase 213,1 U/L 25,00-120,00 Tinggi
Lipase 263,9 U/L 13-60 Tinggi
BUN 120,9 mg/dL 8,00-23,00 Tinggi
Kreatinin 6,28 mg/dL 0,70 1,20 Tinggi
Hematologi
Darah lengkap
WBC 21,11 103/l 4,1-11,0 Tinggi
- NE % 88,99 % 47-80 Tinggi
- LY % 5,76 % 13-40 Rendah
- MO % 3,29 % 2,0-11,0
- EO % 0,14 % 0,0-5,0
- BA % 1,82 % 0,0-2,0
- NE# 18,79 103/l 2,50-7,50 Tinggi
- LY# 1,22 103/l 1,00-4,00
- MO# 0,69 103/l 0,10-1,20
- EO# 0,03 103/l 0,00-0,50
- BA# 0,38 103/l 0,0-0,1 Tinggi
RBC 4,16 103/l 4,5-5,9 Rendah
HGB 12,63 g/dL 13,5-17,5 Rendah
HCT 39,56 % 41,0-53,0 Rendah
MCV 95,10 fL 80,0-100,0
MCH 30,35 Pg 26,0-34,0
MCHC 31,91 d/dL 31-36
RDW 12,76 % 11,6-14,8
PLT 131,30 103/l 150-440 Rendah
PPT 17,1 Detik 10,8-14,4 Tinggi
INR 1,47 0,9-1,1 Tinggi
APTT 23,5 Detik 24-36 Rendah

Denpasar, April 2017

Pengambil Data

(__________________)
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1. O: Gangguan Gangguan Ventilasi
Pasien terpasang ventilator metabolisme Spontan
PCO2 : 41,1 mmHg
PO2 : 141,5 mmHg Penurunan
BS : 211 mg/dL kesadaran

Gangguan
ventilasi spontan

2. O: Pertukaran O2 dan Gangguan pertukaran

pH : 7,31 CO2 terganggu gas
PO2 : 141,50 mmHg
HCO3- : 20,30 mmol/L Hasil AGD
anormal

Gangguan
pertukaran gas

2. O: Adanya benda Ketidakefektifan

Suara nafas ronchi kedua
lapang paru
Terdapat sputum berlebih
Pasien terpasang ventilator
Slym (+)
Kesadaran DPO E1VXM1,
batuk (-)
asing dalam jalan bersihan jalan nafas
nafas
Produksi sputum
berlebih
Ketidakefektifan
bersihan jalan
 nafas

3. O: Sepsis Hipertermi
Suhu : 38,8
Kulit teraba hangat Kekacauan
metabolisme

Hipertermi
4. O: Infeksi pancreas Risiko
GCS E1 V1 M1 ketidakseimbangan
Bs : 211 mg/dL Produksi insulin kadar glukosa darah

Kadar gula tidak

seimbang
5. O: Penurunan Defisit perawatan diri
Pasien koma GCS E1V1M1 kesadaran
Tingkat ketergantungan penuh
Skor ADL 0 Ketidakmampuan
melakukan
perawatan diri

Defisit perawatan
diri
6. O: Penurunan Risiko cidera
Pasien mengalami penurunan kesadaran
kesadaran
Skor risiko jatuh 16, yaitu Orientasi
pasien berusi lebih dari 60 lingkungan tidak
tahun, mobilisasi dibantu baik
penuh, pasien mendapatkan
lebih dari 4 jenis pengobatan, Risiko cidera
terpasang kateter, dan memiliki
diagnosa DM dan sepsis
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan Ventilasi Respon Ventilasi 1. Pantau tanda- 1. Memantau ketat perubahan tanda-
Spontan berhubungan Mekanik:Dewasa tanda vital tiap satu jam sekali dan tanda vital
dengan Respon Penyapihan kesadaran 2. Pada pasien dengan ventilator
gangguanmetabolisme Ventilasi Mekanik 2. Pantau status umumnya mengalami ketidakstabilan
yang ditandai dengan Setelah dilakukan pernafasan pasien status pernapasan
pasien terpasang tindakan keperawatan 3. Jalan nafas yang paten dapat
ventilator dan BS : 211 selama 3 x 24 jam, memaksimalkan proses pernapasan
mg/dL diharapkan pasien mampu 3. Pertahankan 4. Pengesettan perlu dipantau sesuai
bernafas spontan dengan kepatenan jalan nafas dengan kebutuhan pasien
kriteria hasil : 5. Perubahan ventilasi dapat
1. Pasien 4. Pantau secara mempengaruhi status asam basa
tidak tergantung rutin setting ventilator
pada alat bantu
pernafasan 5. Pantau
2. TTV perubahan asam basa
dalam rentang
normal TD : 120/80
mmHg, RR : 16-20
x/menit, N : 60-100
x/menit
3. Kesadara
n compos mentis
2. Gangguan pertukaran Status pernafasan : 1. Pantau tanda-tanda vital tiap satu 1. Memantau ketat perubahan tanda-
gas berhubungan gangguan pertukaran gas jam sekali tanda vital
gangguan pertukaran Setelah dilakukn tindakan 2. Pantau status pernafasan pasien 2. Pada pasien dengan ventilator
keperawatan selama 3 x 3. Memperahankan kepatenan jalan umumnya mengalami ketidakstabilan
O2 dan CO2 ditandai
24 jam, diharapkan nafas status pernapasan
dengan pH : 7,31 pertukaran gas normal 4. Monitor aliran oksigen 3. Jalan nafas yang paten dapat
PO2 : 141,50 mmHg dengan kriteria hasil : 5. Monitor perubahan asam basa memaksimalkan proses pernapasan
HCO3- : 20,30 1. Frekuensi 4. Mencegah adanya kegagalan
mmol/L pernafasan pemberian oksigen
normal 12-20 5. Perubahan ventilasi dapat
x/menit mempengaruhi status asam basa
2. Irama pernafasan
 reguler
3. pH normal 7,35
7,45
4. PO2 normal
80,00 100,00
mmHg
5. PCO2 35,00
45,00 mmHg
6. HCO3- 22,00
26,00 mmol/L
4. Ketidakefektifan Respon Ventilasi Airway Management
bersihan jalan nafas Mekanik:Dewasa
berhubungan dengan Respon Penyapihan 1. Monitor status pernafasan 1. Melakukan evaluasi untuk melihat
adanya benda asing Ventilasi Mekanik pasien setiap 1 jam RR, SpO2, kemajuan dari hasil intervensi yang
dalam jalan nafas yang Setalah dilakukan kedalaman, dan irama pernfasan telah dilakukan.
ditandai dengan tindakan keperawatan
produksi sputum selama 3x24 jam, 2. Auskultasi daerah paru-paru, 2. Penurunan aliran udara timbul
meningkat diharapkan jalan nafas catat area menurun/tidak adanya pada area yang konsolidasi dengan
bersih dengan kriteria aliran udara serta catat adanya cairan. Suara napas bronkial normal
hasil : suara napas tambahan seperti diatas bronkus dapat juga crackles,
1) secara subjektif sesak ronchi, crackles dan wheezing. ronkhi, dan wheezes terdengar pada
napas (-), RR 16- saat inspirasi dan atau ekspirasi
20x/ menit sebagai respon dari akumulasi cairan,
2) Tidak menggunakan sekresi kental, dan spasme/obstruksi
otot bantu napas, saluran napas.
retraksi ICS(-), 3. Elevasi posisi kepala 3. Diafragma yang lebih rendah akan
ronkhi(-/-), gargling membantu dalam meningkatkan
(-) ekspansi dada, pengisian udara,
3) Irama nafas teratur mobilisasi dan pengeluaran sekret.
4) SaO2 dalam rentang 4. Berikan cairan + 100 ml/hari 4. Cairan (terutama cairan hangat)
98-100 (jika tidak ada kontraindikasi) dan akan membantu memobilisasi dan
5) Klien dapat bernafas air hangat. mengeluarkan sekret.
spontan
Penghisapan lendir pada Jalan Nafas
1. Tentukan perlunya suction mulut
dan trakea 1. Melihata adanyasekret dijalan nafas
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan yang perlu untuk dikeluarkan
2. Mengkaji adanya peningkatan sputum
 sesudah suction dijalan nafas dan perubahan yang
terjadi setelah dilakukan suction
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
3. Aspirasi nasopharing dengan kanul
suction sesuai kebutuhan 4. Memberikan kesempatan untuk
4. Masukkan nasopharyngeal airway mengeluarkan secret di jalan nfas
untuk melakukan suction sesuai
indikasi 5. Mempertahankan status oksigenasi
5. Hiperoksigenasi dengan oksigen pasien
100% selama minimal 30 detik
menggunakan ventilator sebelum
dan sesudah suction

5. Hipertermi Thermoregulasi Pengaturan suhu 1. Mengetah

berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh minimal tiap 1 ui adanya peningkatan suhu tubuh
proses inflamasi yang tindakan keperawatan jam Rencanakan monitoring suhu yang ekstrim
ditandai dengan suhu selama 2 x 24 jam pasien secara kontinyu
38,8C dan tubuh menunjukkan : 2. Monitor TD, nadi, dan RR
teraba hangat 2. Memonitor perubahan tanda-tanda
Suhu tubuh dalam batas 3. Monitor warna dan suhu kulit vital
normal dengan kreiteria 3. Perubahan warna kulit
hasil: mengidentifkasikan adanya
a. Suhu 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi peningkatan suhu tubuh
36 37oC 4. Intake cairan yang banyak membantu
b. Nadi menyeimbangkan panas dalam tubuh
dan RR dalam rentang 5. Berikan kompres hangat dan metabolism tubuh
normal (N: 60-100 5. Kompres hangat dapat meningkatkan
x/mnt dan RR 16-24 pengeluaran panas dalam tubuh
x/mnt) sehingga memungkinkan suhu tubuh
c. Tidak 6. Kolaborasi pemberian antipiretik kembali normal dengan segera
ada perubahan warna 6. Antipiretik merupakan obat yang
kulit kemerahan dan bekerja untuk menurunkan panas
tidak ada pusing, tubuh
merasa nyaman

6. Risiko Setelah dilakukan Hyperglicemia management 1. Memantau ketata adanya

ketidakseimbangan tindakan keperawatan 1. Pantau BS setiap 2 jam peningkatan / penurunan kadar
 kadar gula darah selama 1 x 24 jam, kadar gula darah
berhubungan dengan gula darah seimbang 2. Pantau tanda-tanda hiperglikemi 2. Tanda-tanda hiperglikemia seperti
penurunan produksi dengan kriteria hasil : poliuria, polidipasi dan polifagia
insulin yang ditandai 1. BS dalam batas dapat menyebabkan tingkat
dengan BS : 211 normal 80-200 kelesuan berlebih karena
mg/dL mg/dL pengontrolan fungsi tubuh yang
tidak sesuai
3. Monitor kadar AGD dan 3. Mengetahui dampak kadar gula
elektrolit darah terhadap AGD dan elektrolit
4. Pemberian insulin dapat
4. Berikan insulin sesuai indikasi membantu kadar gula darah dalam
batas normal
7. Defisit perawatan diri Setelah dilakukan Self Care Assistane : ADLs .
berhubungan dengan tindakan keperawatan
penurunan kesadaran selama 3 x 24 jam 1. Kaji kebutuhan klien untuk alat-alat 1. Memudahkan untuk melakukan
yang ditandai dengan diharapkan defisit bantu untuk kebersihan diri kapas perawatan diri pada klien
skor ADL 0 perawatan diri klien dengan chloraxidine, underpad,
teratasi Self care : Activity tissue basah
of Daily Living (ADLs) 2. Sediakan bantuan sampai klien 2. Untuk memudahkan klien melakukan
Kriteria hasil : mampu secara utuh untuk perawatan diri
1. Klien terbebas dari melakukan self-care.
bau badan 3. Dorong untuk melakukan secara 3. Untuk memandirikan klien melakukan
2. Menyatakan mandiri, tapi beri bantuan ketika perawatan diri
kenyamanan terhadap klien tidak mampu melakukannya.
kemampuan untuk 4. Ciptakan jadwal untuk rutinitas 4. Untuk memandirikan klien melakukan
melakukan ADLs perawatan diri perawatan diri
3. Dapat melakukan
ADLs dengan bantuan
8. Risiko cidera yang Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh Pencegahan Jatuh
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Pasang siderail dengan tepat 1. Siderail atau pagar tempat tidur pasien
penurunan kesadaran selama 3 x 24 jam, pasien harus senantiasa terpasang untuk
yang ditandai dengan terhindar dari cidera meminimalkan risiko jatuh
skor risiko jatuh 16, dengan kriteria hasil : 2. Pasang restrain dengan tepat 2. Restrain harus senantiasa terpasang
pasien mendapatkan 1. Skala risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh
lebih dari 4 jenis menurun
pengobatan 2. Orientasi pasien
baik
 CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI