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Por lo antes expuesto todo lo que encuentren en ste mdulo de aprendizaje ser de
beneficio para el desarrollo de la asignatura de Diagnstico III y al mismo tiempo para su
formacin profesional, lo cual como uds. saben es importante para el correcto actuar en
nuestra querida profesin.
Su Docente
PALABRAS CLAVES:
Odontologa basada en la evidencia, toma de decisiones.
RESUMEN:
INTRODUCCIN
Los avances en la odontologa son impactantes, slo soados hace 25 aos. Exitosamente hoy
pueden reemplazarse dientes con prtesis implantadas, regenerar tejidos; ejecutar terapias
quirrgicas y restauradores con elementos mas seguros, pero a medida que tenemos mejor y
ms tecnologas, pareciera que hemos perdido el sentido comn y la sensibilidad social. No
hay duda que ahora disfrutamos de maravillosos recursos materiales y tcnicas, Pero
poseemos la sabidura y prudencia para usarlos apropiadamente en el momento de la toma de
decisiones?
EL PROBLEMA
Indudablemente es verdad, que con frecuencia los resultados de las investigaciones que
prueban la falta efectividad de determinadas actuaciones o productos tardan mucho tiempo
en llegar al clnico, lo que conlleva a un deterioro de su competencia profesional.
UN NUEVO PARADIGMA
Por otro lado Grace,8 Editor de la Revista British Dental Journal seala que an cuando haba
aprendido el valor del enfoque cientfico como profesor de pre grado, apreci en su rol de
editor que existan artculos que simplemente servan para aumentar el nmero de
publicaciones de los autores, trabajos intiles o en tpicos insignificantes. Desde un punto de
vista como editor seala que la integridad cientfica es vital. La odontologa basada en
evidencia no slo es relevante sino de notable importancia, siempre y cuando el editor desee
retener la confianza de los lectores.
Los odontlogos hemos dado a nuestros pacientes expectativas reales en la toma de decisin
desde que tratamos el primer paciente en la facultad; sin embargo muchos colegas continan
utilizando los mismos mtodos, principios, estrategias y discusiones que aprendimos en la
educacin formal. Es verdad que mientras numerosos aspectos an son vlidos, tambin otros
han cambiado a travs de los aos. Seala Newman9 que es una obligacin de los trabajadores
de la salud en relacin a sus pacientes hacer lo mejor y que no los dae o cause perjuicio. Por
lo tanto es esencial que el enfoque basado en evidencia sea una herramienta que deba usar el
odontlogo conjuntamente con su experiencia clnica, juicio y la preferencia del paciente.
An cuando el proceso se inicia con el deseo del enfermo, es responsabilidad del clnico hacer
todas las evaluaciones necesarias, preguntar todas las cuestiones relevantes, determinar los
factores de riesgo y luego sintetizar la informacin en un plan de accin. Lograr estos retos es
fundamental para un plan de tratamiento de alta calidad.
De manera de juzgar la evidencia, se han sugerido tres preguntas que sirven de gua para el
anlisis crtico en el proceso 11: 1- Son vlidos los resultados del estudio?; 2- Cules son los
resultados? ; y 3- Ayudarn los resultados al tratamiento de mis pacientes?
Para brindar una evaluacin objetiva, cuantificable de los resultados, la Revista The Journal
of Evidence-Based Dental Practice12 usa una gua de Niveles de Evidencia, desarrollada por
miembros del Centro Medicina Basada en Evidencia de la Universidad de Oxford, modificada
por los editores de la revista, cuyo Web site es http//cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html
La misma revista comenta los artculos en dos aspectos: 1- Para clarificar la relevancia del
artculo para la prctica clnica y 2- Para brindar una explicacin simple y comprensible entre
el valor clnico y la significacin estadstica. Las recomendaciones y comentarios se presentan
con nfasis en la objetividad y tiene dos objetivos fundamentales: mejorar la salud de los
enfermos y facilitar la toma de decisin que permita un tratamiento superior de los
pacientes, perfeccionamiento de la planificacin de la investigacin, excelencia y
optimizacin en el desarrollo de polticas.
LIMITACIONES DE LA OBE
Es cierto que la OBE presenta limitaciones; se requiere de tiempo y esfuerzo, y en general los
odontlogos buscan respuestas sencillas y rpidas, lo que hace que se perciba como poco
prctico. Para muchas preguntas no existen suficientes estudios de calidad para basar
nuestras decisiones, por lo tanto se necesita ms y mejor investigacin cientfica y un mayor
esfuerzo de sntesis y de difusin de la informacin.
En los ltimos aos se le ha dado especial atencin al rol que cumple el laboratorio de
microbiologa en el diagnstico de los microorganismos de la cavidad bucal. Es por ello que se
han desarrollado y perfeccionado diversas tcnicas microbiolgicas para conocer mejor la
ecologa microbiana y a su vez los mecanismos de patogenicidad de los microorganismos ms
importantes, asociados a diferentes enfermedades. En general, el objetivo del laboratorio de
microbiologa es proporcionar al clnico informacin sobre la presencia o ausencia de
microorganismos que puedan estar implicados en un proceso patolgico infeccioso.
En primer lugar, la muestra clnica a ser tomada representa una porcin o cantidad de
material biolgico que es sometida a pruebas para determinar la presencia o ausencia de
microorganismos especficos. Es importante destacar que para la toma de una muestra deben
Introduccin
De un modo general la candidiasis oral puede ser definida como "la enfermedad del paciente
enfermo", ya que siempre va a precisar de uno o varios factores facilitadores para poder
provocar patologa en la boca. Las especies de Candida son ubicuas y dentro de ellas es
Candida albicans la que ms comnmente produce las infecciones orales, aunque tambin se
han descrito otras como Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, etc. y
recientemente Candida dubliniensis, especficamente en los pacientes infectados por VIH, y
que es importante ya que est involucrada en los casos de resistencias a los antifngicos
(11,12).
Factores Etiopatognicos
La presencia de Candida en la cavidad oral es frecuente y oscila entre un 20% y un 60% segn
diversos estudios. Si bien C. albicans es la especie aislada ms comnmente, otras como C.
glabrata o C. tropicalis se identifican hasta en un 7% de las personas, mientras que otras
especies como Candida krusei, Candida guilliermondii o C. parapsilosis son ms raras (5).
Probablemente si existiesen pruebas lo suficientemente sensibles, ms del 90% de los
individuos sanos estaran colonizados por estos microorganismos. Hay diversas circunstancias
que provocan variaciones en la colonizacin oral, como la hospitalizacin, diversas terapias,
etc., incluso la alimentacin.
La saliva constituye un elemento antifngico de primer orden ya que tiene una labor de
barrido mecnico que dificulta la adhesin del hongo, y un poder antifngico merced a sus
componentes proteicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas y glucoprotenas. Estos
componentes interactan con las especies de Candida disminuyendo su adherencia y
colonizacin en las superficies orales (13). La reduccin del pH salival, que habitualmente
oscila entre 5,6 y 7,8, como ocurre bajo las prtesis dentales removibles, favorece la
adhesin del hongo. Los anticuerpos anti-Candida presentes en la saliva son del tipo IgA
secretor y actan inhibiendo la adherencia de Candida a la mucosa oral. Se ha demostrado
un aumento de la concentracin de inmunoglobulinas en la saliva de los pacientes con
candidiasis oral. Por todo esto, todas aquellas situaciones que reducen la produccin de
saliva como el sndrome de Sjgren, la radioterapia local y algunos frmacos como los
anticolinrgicos, favorecen la aparicin de candidiasis oral (5,14).
La mayor presencia de candidiasis oral en las edades extremas de la vida se asocia a una
serie de factores que inciden con ms intensidad o mayor frecuencia en estos periodos. La
inmadurez del sistema inmunitario, la aparicin de infecciones que conllevan el uso de
antibiticos de amplio espectro, la existencia de deficiencias inmunitarias congnitas y el
estrecho contacto con la madre y los cuidadores, favorecen el contagio en la infancia. En los
pacientes ancianos, son la xerostoma junto a los tratamientos con antibiticos y corticoides
y la presencia de prtesis dentales desajustadas, los factores que permiten la incidencia de
candidiasis (5,7,10).
Clasificacin
En el interior de la cavidad oral, las infecciones por C albicans tienen lugar en la superficie de
la mucosa, donde adoptan varias formas clnicas. Algunas son blancas y se pueden eliminar
fcilmente con el rascado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, lo
cual se debe a la atrofia y erosin del epitelio, y a una intensa inflamacin del tejido
conjuntivo subyacente (16). La infeccin por C. albicans presenta una amplia variedad de
manifestaciones clnicas, las cuales pueden ser locales y sistmicas. Las lesiones orales se
clasifican en agudas y crnicas, cada una de las cuales se subdivide en dos:
superficie cruenta, eritematosa y sensible. Las lesiones suelen afectar todas las reas de la
mucosa yugal, paladar y lengua. Son de corta evolucin y duran hasta cuatro semanas. Es la
presentacin ms frecuente en nios, pacientes debilitados por HIV, leucemias, linfomas y en
individuos tratados con drogas inmunosupresoras. El cuadro clnico es caracterstico, pero el
Es un eritema crnico difuso del paladar y edema de la mucosa que est en contacto con la
dentadura, generalmente es asintomtico y de larga evolucin (ms de cuatro semanas).
Afecta ambos maxilares, pero con mayor frecuencia al paladar, lo cual se atribuye a la
ausencia o disminucin de flujo salival y al aumento de temperatura en la zona. Se
clasifican en tres tipos:
Tipo III: Hiperplasia papilar no neoplsica con inflamacin variable que usualmente se
localiza en la bveda del paladar. Las lesiones son ovoides o esfricas y miden de dos a
cuatro mm de dimetro sobre una base eritematosa. Esta condicin es rara en pacientes
dentados.
Los cambios histolgicos asociados a la estomatitis por dentadura no son especficos y varan
con la severidad de las lesiones, entre ellos estn la atrofia epitelial y la acantosis. Estudios
con microscopio electrnico de los tipos II y III revelan ausencia de grnulos de
queratohialina en las capas epiteliales superficiales, incremento de los espacios
intercelulares de la capa espinosa e infiltracin de clulas mononucleares en epitelio. El
microorganismo prolifera entre la mucosa y la prtesis. Existe evidencia que la Candida es
capaz de adherirse a las dentaduras acrlicas (13). Pruebas histoqumicas muestran la
existencia de depsitos intracelulares de glucgeno en la capa espinosa y no es frecuente
ver la infiltracin del microorganismo al epitelio; el diagnstico debe hacerse mediante un
frotis de la mucosa y de la superficie de ajuste de la dentadura. Otro factor que se debe
considerar en este tipo de lesiones es la higiene oral, ya que la placa tiende a acumular
microorganismos que disminuyen el pH de la mucosa, y el contenido de carbohidratos
favorece su desarrollo al igual que el uso continuo.
Con frecuencia, este tipo de candidiasis forma parte de la candidiasis multifocal crnica, la
cual afecta el dorso de la lengua y parte posterior del paladar y fue descrita como una
entidad en 1965. Estas lesiones son, por su apariencia clnica, leucoqueratsicas,
hiperplsicas y verrucosas y se conocen tres tipos: eritematosa, en placa y nodular. Despus
del tratamiento antimictico las lesiones siguen un curso clnico diferente, por lo que es
importante reconocerlas: las lesiones de tipo eritematoso sanan dejando la mucosa normal,
excepto en el dorso de la lengua, en donde las reas afectadas en ocasiones permanecen
despapiladas.
Las lesiones de la parte posterior del dorso de la lengua semejan una glositis romboidea, por
lo que se ha discutido si la infeccin por Candida es la causa de esta condicin, o bien, un
problema de desarrollo embriolgico. Las lesiones tipo placa pueden cambiar ligeramente a
placas blanquecinas apenas reconocibles, en tanto que las de tipo nodular sanan dejando
una placa blanquecina homognea. La mayora desaparece despus del tratamiento
antimictico, pero las lesiones residuales requieren intervencin quirrgica. El tabaco juega
un papel importante en la patognesis de estas lesiones, ya que se ha visto que algunos
casos remiten al dejar de fumar.
Se seala con base en evidencias histolgicas que C. albicans es por s misma una causa de
leucoplasia debido a que la invasin al epitelio produce acantosis, en tanto que otros opinan
que es una infeccin sobreagregada. Clnicamente, las candidiasis leucoplsicas son con
frecuencia moteadas e histolgicamente han mostrado displasia epitelial. El desarrollo de
malignidad en estas lesiones probablemente se deba a que en la infeccin crnica se puede
perturbar la actividad epitelial celular y de este modo conducir a cambios neoplsicos.
Estudios ultraestructurales muestran que C. albicans es un parsito intracelular de las
clulas epiteliales que genera cambios en la estructura de los organelos, en tanto que los
estudios de microscopa electrnica revelan que el microorganismo penetra a las clulas
epiteliales por medio de un material denso que producen, a diferencia de las bacterias, que
tienen una posicin extracelular.
Diagnstico
Clnica: Suele ser suficiente para determinar una sospecha clnica fundada e instaurar un
tratamiento apropiado.
Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfologa redondeada u ovoide de
3-4 micras. A veces poseen un pequeo halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar
hifas que se tien bien con la tcnica de PAS (cido perydico de Schiff), Gram o con plata-
metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeas dicotomizaciones en ngulo agudo.
En los raspados de las zonas se pueden encontrar restos de clulas necrticas, queratina,
abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal.
Serologa: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene
especial importancia en las candidiasis crnicas y en estudios clnicos, ya que en estas formas
el frotis y el cultivo son menos concluyentes. Clsicamente se aceptan 2 serotipos, el A (C.
tropicallis) y el B (C. stellatoidea), pero estudios recientes, establecen importantes
novedades en funcin de la antigenicidad de las distintas capas de la membrana. (11,12).
Diagnstico diferencial
La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen erosivo, que cursar
usualmente con clnica, o con una xerostoma importante.
Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis congnitas y
leucoplasias; la anatoma patolgica y la respuesta al tratamiento sern definitivas (11). En
los grupos de mayor edad, la infeccin por Candida puede coexistir con cambios
precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica realizar biopsia.
Tratamiento
2. Colutorios:
Los buches alcalinos (agua bicarbonatada, etc.) mejoran los cuadros leves. Tambin se
puede usar hidrxido de magnesio y gluconato de clorhexidina al 0,2 %, la violeta de
genciana en solucin acuosa al 0,5- 1 % al igual que el azul de metileno (11,12,20,21), con el
inconveniente de que estos ltimos manchan antiestticamente los tejidos bucales.
3. Frmacos antifngicos:
4. Tratamiento Sistmico:
Conclusiones
La candidiasis oral debe ser considerada como un signo, ya que para que se manifieste
clnicamente debe existir un cambio local o enfermedad sistmica subyacente. De este
modo, C. albicans se transforma en patgeno; de ah que es importante interrogar al
paciente sobre aquellos factores que facilitan su desarrollo.
El diagnstico clnico debe ser confirmado con frotis y/o biopsia; esto ltimo es importante,
sobre todo en el caso de las lesiones de tipo hiperplsico, ya que puede confundirse
clnicamente con una lesin cancergena.
El tratamiento para la infeccin se basa en el control de los factores predisponentes y el uso
de antimicticos locales o sistmicos dependiendo del tipo que se trate.
Resumen
Se funda como premisa que el cuidado periodontal es, en esencia, labor del odontlogo
general y que ste no puede pasar por alto la responsabilidad de proveer atencin a todo
paciente. La incidencia excesivamente elevada de los problemas periodontales entre las
poblacin, dificulta que un nmero reducido de especialistas los pueda enfrentar. En la
cavidad bucal se producen variedades de enfermedades de etiologa infecciosa viral,
especficamente en las infecciones herpesvirus la presentacin frecuente, la
gingivoestomatitis herptica, sea primaria o recidivante, llamadas comnmente GEH, la cual
constituye una urgencia en Odontologa, actualmente, aparece con mayor frecuencia en
lactantes y nios menores de 6 aos pero tambin puede verse en adolescentes y adultos. Se
plantea que el 70% de los casos de GEH aparecen en pacientes con menos de 3 aos y con
igual frecuencia en ambos sexos. Es importante que el odontlogo, las identifique, as como
las consecuencias que ocasiona si no se previenen o tratan a tiempo, as como las
complicaciones. El propsito de esta revisin bibliogrfica es describir las diferentes
presentaciones clnicas, su etiologa, diagnsticos diferenciales y diferentes mtodos de
tratamiento, adems de la interconsulta con diferentes reas, para valorar sus
complicaciones y cuidados postoperatorios. Para ello se realiz basado en los lineamientos de
la investigacin descriptiva documental, una revisin de la literatura nacional e internacional.
Introduccin
Los virus herpes humanos pertenecen a la familia Herpesvrdae, compuesta por ocho virus. El
virus herpes simple tipo 1(VHS-1) est ampliamente distribuido en el mundo y es causante de
una variedad de cuadros clnicos. Generalmente, infecta la cavidad bucal, los ojos y piel de la
cara, aunque tambin puede dar manifestaciones genitales. La infeccin ocurre va contacto
directo con lesiones o con secreciones que contienen el virus, de individuos infectados o
excretores asintomticos, generalmente antes de los 5 aos. En la mayora de los casos no se
manifiesta enfermedad (infeccin asintomtica) y en una menor proporcin se presenta como
una gingivoestomatitis o una queratoconjuntivitis herptica. 2,3
Luego de la infeccin primaria o inoculacin, el virus asciende por los nervios sensitivos o
autnomos, y persiste como VHS latente en los ganglios que inervan el sitio. En casi una
tercera parte de la poblacin mundial, las manifestaciones secundarias tienen lugar como
resultado de diversos estmulos, como luz solar, traumatismos, infecciones, fiebre o estrs el
VHS-1 se puede reactivar. Las manifestaciones secundarias son los herpes labial, genital y
ocular, y la encefalitis herptica. 2,3,8
El herpes simple es un virus del DNA con baja capacidad infecciosa, que despus de entrar al
epitelio de la mucosa bucal llega a las terminaciones nerviosas y por transporte retrgrado a
travs del retculo endoplasmtico liso (200-300 mm/da) viaja hasta el ganglio de del
trigmino donde puede permanecer latente durante aos.1 mantenindose como episoma (no
se integra al genoma) en las neuronas, y slo se integra en caso de una replicacin viral. 16 A
la luz de la patogenia de la infeccin por VHS, se sugiere que la multiplicacin del virus
herpes en un sitio con acceso hacia los tejidos bucales, pudiera explicar la manifestacin viral
en secreciones bucales, y la frecuencia elevada de recurrencia en la cavidad bucal. 7
El ambiente del surco periodontal aporta al virus una ubicacin central, a partir de la cual
puede comenzar la recidiva durante traumatismos, perodos de estrs. El virus se estimula a
menudo despus del tratamiento dental sistemtico, en relacin con estrs del paciente y
lesin en el tejido del surco durante procedimientos como raspado y alisado radicular o
preparacin dental. La diseminacin de la infeccin en la cavidad bucal puede deberse al
recambio de las clulas epiteliales del surco, 19 o la transferencia leucocitaria, cuya va
principal de entrada hacia la cavidad bucal es el surco gingival. 20
Algunas veces, los herpes virus pueden desempear un papel esencial en la recurrencia del
eritema multiforme. Actualmente, no se sabe si participa tambin en otras enfermedades
bucales, pero el herpes simple se detect en la gingivitis, gingivitis necrosante y en la
periodontitis. Cuando un beb se infecta, a veces a partir del herpes labial recurrente de los
padres, es frecuente que se diagnostique errneamente como el momento de la erupcin de
algn rgano dentario. A medida que los hbitos de higiene se popularizan en la sociedad
industrializada, se producen cada vez ms infecciones primarias a edades ms tardas. 1 Se
estima que en los EEUU, existe cerca de medio milln de casos por ao 21
El exantema sbito (ES) est asociado a la infeccin por el virus herpes humano 6 (HHV-6)
subtipo B. Es un virus ampliamente distribuido en la poblacin mundial y se adquiere a
temprana edad, por el contacto con saliva infectada. Es un virus linfotrpico (infecta LTcd4),
pero se le ha encontrado en mltiples tejidos del organismo, por lo que se ha asociado a
distintas enfermedades. Se presume que persiste en forma latente en el infectado, en
fiebre. Los anticuerpos IgM se forman a los siete das de infectarse y persisten por 3 semanas,
mientras que los IgG se inician a los siete das y persisten hasta por lo menos 2 meses desde la
infeccin. El diagnstico del ES es clnico y en casos complicados con hepatitis o encefalitis,
se puede realizar PCR de sangre o LCR. No se cuenta con exmenes serolgicos de rutina. No
se cuenta con una vacuna ni con un antiviral eficaz. 2-5
Figura 2: Gingivoestomatitis herpetica primaria: se observa que las ulceras afectan al margen
gingival pero no a ls papilas interdentales principalmente. La ulcera circular de la enca del
2do. premolar es muy indicativa del diagnostico. 53
Figura 8: Lesin de herpes simple ubicada en la comisura del labio en paciente adulta
femenina que asiste a consulta
Figura 9: lesin de herpes simple ubicada debajo del labio inferior en paciente adulto
masculino que asiste a consulta
Caractersticas Clnicas
Luego de unas 24 horas, las vesculas se rompen y forman pequeas lceras dolorosas, con un
margen en halo rojo elevado y una porcin central amarillenta o blanco grisceo. Esto sucede
en zonas muy separadas o en grupos donde hay confluencia. En ocasiones, la
gingivoestomatitis herptica aguda aparece sin vesculas evidentes. 7,8
25
Santa Cruz y colaboradores refieren que existen tres formas clsicas:
Recidiva. Con estmulos como estrs, debilidad, radiacin UV, traumas, menstruacin o
inmunodepresin, el virus puede reactivarse. Puede tratarse de herpes recurrente labial, que
se localiza en el bermelln de los labios, o de herpes recurrente intrabucal, que aparece
como vesculas con halo eritematoso que rompen dejando lceras que forman reas de
coalescencia en la enca.
Histopatologa
Diagnstico
La mayora de las veces se establece sobre la base de los antecedentes y hallazgos clnicos. El
diagnstico definitivo se obtena mediante el aislamiento del virus, actualmente se realiza
examen de inmunofluorescencia o inmunoperoxidasas para VHS-1 as como Frotis, sin olvidar
una biopsia (Test Zanck), certificado (aislamiento viral y PCR) e identificar el tipo viral (IF)
los cuales son menos costosos y ms sencillos. Una elevacin de cuatro veces la concentracin
normal indica la presencia de lesin reciente. 27
Es posible obtener material de las lesiones y enviarlo a un laboratorio para realizar pruebas
de confirmacin, entre ellas los cultivos virales y las pruebas inmunitarias mediante
anticuerpos monoclonales, o las tcnicas de hibridacin de ADN. 28-31
5,6
Diagnstico Diferencial
Del eritema multiforme, porque en l las vesculas son ms extensas que las de la
gingivoestomatitis herptica aguda, y al romperse tienden a formar una pseudomenbrana.
El liquen plano buloso, es una enfermedad dolorosa que se distingue por ampollas grandes en
la lengua y los carrillos; las ampollas se rompen y ulceran. El liquen plano buloso tiene un
curso prolongado e indefinido. Es frecuente que las placas de lesiones con aspecto de encaje,
lineales y grises del liquen plano aparezcan entremezcladas en las erupciones bulosas. La
afeccin coexistente de la piel en el liquen plano aporta una base para la diferenciacin del
liquen plano buloso y la gingivoestomatitis herptica primaria.
La gingivitis descamativa, se caracteriza por una lesin difusa de la enca, con grados diversos
de exfoliacin de la superficie epitelial y exposicin del tejido subyacente. Es una afeccin
crnica.
Las ulceraciones de la estomatitis aftosa recurrente, (EAR) 32-34 pueden parecer idnticas a las
de la gingivoestomatitis herptica, pero en la EAR no hay lesin eritematosa difusa de la
enca, aunque puede haber sntomas sistmicos txicos. Las lesiones son variables, desde
algunas lceras pequeas (0,5 a 1 cm de dimetro), poco profundas, bien definidas, redondas
u ovoideas con una zona central gris amarillenta rodeada por un halo eritematoso, que curan
entre 7-10 das sin dejar cicatrices, hasta lceras ms grandes (1-3 cm de dimetro) ovales o
irregulares, que perduran semanas y curan con cicatriz.
Con frecuencia se confunde con Gingivitis Necrosante GN 35 Estudios de Grupe y Wilder 36,
Goldhaber y Giddon 37-38, reportan que las enfermedades periodontales necrosantes no se
caracterizan por una elevacin de la temperatura ni malestar, mientras que la
gingivoestomatitis herptica con frecuencia es acompaada de fiebre alta y malestar general.
(Cuadro 1-2)
Cuadro 1
cruentas
Foetor ex ore Foetor ex ore
Puede haber fiebre moderada Fiebre
Duracin 1-2 das, si se trata 1-2 semanas
Contagio No se comprob Contagiosa
contagio
Inmunidad No se comprob Un episodio agudo causa cierto grado
inmunidad de inmunidad
Cicatrizacin Permanece la No deja destruccin permanente
destruccin del tejido periodontal
Cuadro 2
DIFERENCIACIN ENTRE
GINGIVITIS ENFERMEDAD
GINGIVITIS ULCERATIVA
DESCAMATIVA PERIODONTAL
NECROSANTE
CRNICA DESTRUCTIVA CRNICA
En los extendidos
En los extendidos bacterianos de
Los extendidos
bacterianos de observa observan abundantes
bacterianos son
complejo clulas epiteliales y
variables
fusoespiroquetal escasas formas
bacterianas
Lesin difusa de la
enca marginal y la
Enca marginal afectada Enca marginal afectada
insertada y otras zonas
de la mucosa bucal
Antecedentes de lesin Antecedentes de lesin Antecedentes de
aguda crnica afeccin crnica
Indolora si carece de
Dolorosa Puede causar dolor o no complicaciones
Casi nunca hay
Descamacin Irregular descamacin, pero
Pseudomembrana
del epitelio gingival puede surgir material
purulento de las bolsas
Lesiones necrticas Las papilas no se Las papilas no tienen
papilares y marginales necrosan necrosis notable
Afecta a adultos de Frecuentemente en
Afecta adultos, ms a
ambos gneros, a veces a adultos, ocasionalmente
menudo a mujeres
nios en nios
Cierto olor presente,
Olor ftido caracterstico Ninguno pero no ftido
Tratamiento
Un trabajo clnico reciente revela buenos resultados con Aciclovir por va sistmica para
prevenir o reducir la intensidad del virus herpes recurrente relacionado con el tratamiento
odontolgico. 39 Casi todas las cepas del virus herpes son sensibles al Aciclovir (Zovirax) y se
afirma que su aplicacin tpica es til para reducir la diseminacin y la gravedad de la
infeccin. 4 Tambin es eficaz para tratar el herpes en los pacientes inmunocomprometidos.
Cualquier tratamiento elegido consiste en medidas paliativas para que el paciente se sienta
cmodo mientras la enfermedad sigue su curso y la disminucin de la posibilidad de una
infeccin secundaria. Se elimina placa, residuos y clculos superficiales para reducir la
inflamacin gingival que complica la lesin herptica aguda. El tratamiento periodontal
intenso debe posponerse hasta que los sntomas agudos remitan para evitar la posibilidad de
exacerbacin. Para obtener alivio sintomtico, sobre todo antes de la alimentacin, se aplica
anestsico local tpico, como solucin de clorhidrato de lidocana viscosa, al 2% sobre las
zonas afectadas, facilitando la ingestin de bebidas, alimentos blandos y la higiene bucal.
Antes de cada alimento el paciente debe enjuagarse con 5cm 3, de esta solucin. 6
En casos graves hay infeccin secundaria por Candida que se atiende con agentes
antimicticos, se recomienda medicaciones bucales tpicas para el tratamiento de la
candidiasis que incluyen el uso de Clotrimazol: disolver en la cavidad bucal 1 tableta de
10mg. 5 veces al da por 14 das; adems 200.000 unidades de Nistatina, 1 o 2 tabletas
disueltas lentamente en la cavidad bucal 5 veces al da, o disolver en la cavidad bucal 1 vulo
vaginal de Nistatina de 100.000 unidades 3 veces al da. Otro medicamento indicado para la
candidiasis es el Fluconazol en cpsulas, 150 mg por 14 das su uso parenteral es
recomendado por ser menos txico, pero debe ser empleado con cautela en pacientes con
Cuando se utilizan anestsicos por va tpica, el paciente debe tener en cuenta la reduccin
del reflejo farngeo y ser cauto mientras deglute o cata para evitar el posible compromiso de
la va area. Las alergias son raras, pero pueden aparecer. Por ello se utilizan anestsicos
tpicos y agentes de revestimiento. Para la infeccin bacteriana secundaria en individuos
susceptibles no deben utilizarse de forma rutinaria los antimicrobianos sistmicos. Se debe
evitar la administracin de esteroides por va tpica, ya que puede producirse la diseminacin
de la infeccin vrica a las membranas mucosas, en especial la ocular. Los pacientes deben
tener cuidado de no tocar las lesiones herpticas y despus tocar los ojos, genitales u otras
reas corporales, debido a la posibilidad de autoinoculacin 39,50,51
En los casos recurrentes se recomienda Acyclovir dosis de 200 mg ante la primera evidencia
de prodromos y continuar con dosis de 200 mg 5 veces al da mientras persista la lesin.
Aunque hasta la fecha se ha reportado escasa toxicidad con la administracin oral del
Acyclovir con excepcin de nuseas y cefaleas ocasionales. 51
Algunos autores 10,11 coinciden con la contraindicacin el uso de las Penicilinas durante la
afeccin viral por agravar las lesiones herpticas, recomiendan el uso de:
Propleos: Despus de limpiar el rea afectada con agua destilada, aplicar tintura de
propleos al 5%, 2 3 veces al da durante 7 das o indicar en forma de colutorios antes de las
comidas (por su poder anestsico) disolviendo el propleos en agua destilada.
Miel: Previa limpieza de la zona con agua destilada, aplicar sobre la lesin 2 3 veces al
da por 7 das. Puede utilizarse combinada con tintura de propleos al 5% o Sbila.
Conclusiones
RESUMEN
Introduccin
Epidemiologa
La sfilis venrea ocurre en todo el mundo y su incidencia vara con la distribucin geogrfica
y el entorno socioeconmico. La enfermedad se puede adquirir por contacto sexual, de forma
congnita a travs de la placenta, por transfusin de sangre humana contaminada y por ino-
culacin accidental directa. La forma ms frecuente es por transmisin sexual. Un paciente es
ms infeccioso al principio de la enfermedad y gradualmente disminuye la contagiosidad con
el paso del tiempo (1,3).
Por edades, el grupo ms comprometido es el que va de los 15 a los 30 aos, lo cual se
relaciona con la actividad sexual. As, en el 2006, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era de 0,4% (12 millones de casos) y
la prevalencia del 1% (2,4).
En Colombia, se estima que la prevalencia es de 10,3% en mujeres trabajadoras sexuales, con
una incidencia de 0,5% y una prevalencia de 2,2% en la poblacin general (5,6).
Patogenia
Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria. Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de
inoculacin, que rpidamente se erosiona y da lugar al chancro. Se caracteriza por ser de
base limpia e indurada, no exudar y ser poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples
chancros, especialmente en los pacientes inmunodeprimidos, y los Treponemas son
fcilmente demostrables en estas lesiones. Los genitales externos son los lugares ms
frecuentes en donde aparece el chancro, seguidos del cuello uterino, la boca, el rea
perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional que consiste de un
agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El chancro cura al
cabo de 3 a 6 semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco ms. Las
espiroquetas se pueden identificar mediante la observacin directa en campo oscuro o por
deteccin del antgeno por inmunofluorescencia (figura 1) (6,7).
Figura 2
Lesiones de sfilis en etapa secundaria. Se observan siflides mculo-papulosas y escamosas
Sfilis latente. Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no
implica una falta de progresin de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas
antitreponmicas especficas son positivas. Durante la sfilis latente puede producirse una
recada y, por lo tanto, el paciente es infeccioso; es ms frecuente en el primer ao, y cada
recurrencia ser menos florida.
La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar
cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis
meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos
y destruccin tisular en cualquier rgano) (3,7,8).
Neurosfilis. En trminos generales, la neurosfilis es una superposicin de alteraciones
meningo-vasculares parenquimatosas. El diagnstico de la neurosfilis asintomtica se realiza
en pacientes que no tienen manifestaciones clnicas pero s anormalidades del lquido
cefalorraqudeo, como pleocitosis, aumento de las protenas, disminucin de la glucosa o una
respuesta positiva en la prueba VDRL, con lo cual se hace necesaria la puncin lumbar para
poder establecerlo. La neurosfilis meningovascular se debe al desarrollo de una endoarteritis
obliterante que afecta los vasos sanguneos de las meninges, el cerebro, los cordones
espinales, etc., y que provoca mltiples infartos (9,10).
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, alteraciones psiquitricas, etc.; se
destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el
dao se produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, los
ganglios y las races dorsales, que provoca la aparicin de un cuadro clnico de ataxia,
parestesias, incontinencia fecal, impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes; se
destaca el signo antes mencionado, que consiste en una pupila pequea e irregular que se
acomoda para la visin de cerca, pero no ante estmulos luminosos. El odo y lo ojo pueden
verse afectados en cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita (1,8,9).
Diagnstico de laboratorio
Para el diagnstico de la sfilis, tradicionalmente, se cuenta con tres grupos de pruebas: por
examen directo, mediante microscopa en campo oscuro y por fluorescencia directa;
mediante serologa y por cultivo en clulas epiteliales de conejo. Por serologa se tienen dos
tipos de pruebas, las pruebas no treponmicas como VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory test) y RPR (rapid plasma reagin) y las pruebas treponmicas como FTA-ABS
(fluorescent Treponemal antibody absorption) o como MHA-TP (microhemaglutinacin para T.
pallidum) (13,14).
RPR. El RPR es una prueba diseada para detectar de manera rpida la presencia de reagina
en el suero; no requiere inactivacin por calor. La muestra se mezcla con una suspensin que
posee cardiolipina, lecitina y colesterol en partculas de carbn. Si la muestra es positiva, se
observan pequeos grumos negros (floculacin). El resultado se reporta como reactivo o no
La FTA-ABS-DS tiene una sensibilidad de 100% para la sfilis secundaria y la sfilis latente, y
95% para la sfilis tarda porque utiliza en su proceso doble conjugado fluorescente; el
primero, anti-IgG humana conjugada con rodamina y, el segundo, fluorescena
antitreponmica que tiene funcin de contracolor y facilita la visualizacin (tabla 1).
Tabla 1
Criterio para el diagnstico de sfilis
Treponmicas
Western blot. En el Western blot para T. pallidum, los antgenos pueden reaccionar con IgG,
IgM o IgA presentes en el suero de pacientes con sfilis; la IgG reacciona fuertemente con una
protena de membrana de 47 kDa, pero es menos sensible y especfica que la prueba de FTA-
ABS. En cambio, cuando la prueba detecta IgM, es de gran utilidad en el diagnstico de la
sfilis secundaria y congnita, con una sensibilidad de 83%. Esto se reduce cuando el Western
blot detecta IgA, donde la sensibilidad disminuye a 67% (32,33).
Tratamiento
La eficacia del tratamiento es bien conocida. Sin embargo, para que sea adecuado hay que
tener en cuenta una serie de recomendaciones obtenidas de las infecciones experimentales, a
saber:
a. Que T. pallidum se regenerar al cabo de 18 a 24 horas si los niveles de penicilina en
sangre estn por debajo de la concentracin mnima inhibitoria,
b. Que se necesita una concentracin de penicilina mayor de 0,03 g/ml de penicilina para
asegurar un efecto bactericida, y
c. Que para curar una sfilis precoz se requiere una concentracin adecuada mantenida
durante 7 das.
Durante muchos aos se ha tenido a la penicilina benzatnica como el tratamiento de
eleccin, excepto en el caso de una invasin del lquido cefalorraqudeo (se han aislado
Treponemas en lquido cefalorraqudeo de pacientes con chancro primario, lo que refleja la
espiroquetorraquia). Por lo tanto, el tratamiento actual de la sfilis con una combinacin
antibitica o un esquema prolongado asegura que esta secuela la ms importante de la sfilis
no ocurrir. Esto es especialmente importante en los pacientes inmunodeprimidos (3,13,22).
Sfilis temprana (primaria, secundaria)
Penicilina G benzatnica, 2400.000 UI, intramuscular por semana en tres dosis
Doxiciclina, 100 mg oral, por 21 das
Otros: amoxicilina ms probenecid, ceftriaxona, peni cilina G procanica ms probenecid
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromi cina
Sfilis tarda y neurosfilis
Penicilina G sdica
Otros: amoxicilina ms probenecid, doxiciclina, cef triaxona y penicilina G procana ms
probenecid
Seguimiento del tratamiento. En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que
repetir las pruebas no treponmicas cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses
del tratamiento de la sfilis. En los pacientes infectados por el VIH, adems de estos
controles, se deben efectuar otros adicionales en el segundo y el noveno meses despus del
tratamiento (7,14,27).
Al cabo de 12 meses, 40% a 75% de las sfilis primarias y 20% a 40% de las secundarias pueden
haberse vuelto negativas. No es necesario hacer estudio del lquido cefalorraqudeo. Si a los
12 meses siguen siendo positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la
posibilidad de un fracaso teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro
veces en 12 meses, si aumenta en su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas
clnicos, hay que realizar un estudio del lquido cefalorraqudeo y administrar tratamiento
para neurosfilis si se observan alteraciones analticas.
En la sfilis latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se
mantienen seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos
despus del tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si
aparecen sntomas o si aumentan los ttulos (24,28,30).
En la neurosfilis es conveniente hacer un estudio del lquido cefalorraqudeo cada 3 a 6
meses durante tres aos despus del tratamiento, a menos que los parmetros se normalicen.
En 95% de los casos bien tratados las clulas se normalizan a los 2 a 4 aos, la disminucin de
protenas es ms lenta y la disminucin del VDRL es gradual en varios aos. Hay que evaluar el
ndice de anticuerpos intratecales contra T. pallidum (21,28).
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Prof. Germn Pardi. Profesor Asociado y Jefe del Departamento de Ciencias Bsicas II,
Facultad de Odontologa, U.C.V.
RESUMEN:
En este artculo, se hace referencia a los principales aspectos que debe considerar el
Odontlogo cuando se presenta a consulta un paciente diabtico, a fin de realizarle
tratamiento odontolgico. Dentro de estos aspectos a considerar se destacan: Historia mdica
A los Odontlogos en nuestra prctica diaria se nos pueden presentar a consulta pacientes con
DM, por lo que es necesario e importante estar conscientes de las consideraciones en el
manejo mdico y dental para esta extensa poblacin de pacientes.
Historia mdica: Es importante para el clnico realizar una buena historia clnica y evaluar el
control glicmico en la primera cita. Se debera preguntar al paciente acerca de sus recientes
niveles de glucosa y la frecuencia de los episodios de hipoglicemia. Medicaciones
antidiabticas, dosis y tiempo de administracin deberan ser determinadas1.
Pacientes que vayan a someterse a procedimientos quirrgicos pueden requerir ajuste de las
dosis de insulina o del rgimen de las drogas antidiabticos orales, y para ello el Odontlogo
debera consultar con el mdico tratante del paciente1.
Horario de Consulta: En general, las citas en la maana son recomendables, ya que los
niveles endgenos de cortisol son generalmente mas altos en este horario (el cortisol
incrementa los niveles de azcar en sangre)1.En el caso de ser o padecer DM insulino-
dependiente debemos tener en cuenta el tipo de insulina prescrita y la frecuencia de su
aplicacin (es necesario leer las especificaciones del laboratorio o fabricante, y en caso de
duda, solicitar un informe al mdico tratante); ya que existen picos de alta actividad
insulnica, durante los cuales es preferible no efectuar ningn tratamiento odontolgico, es
decir las citas deberan ser en el horario que no coincidan con los picos de la actividad
Azcares o alimentos
Cantidad a tomar
de rpida accin
Despus de tomar los 15 gramos de estos alimentos o azcares de accin rpida, esperar 15
minutos y se debe examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si los niveles de azcar
en sangre todava estn bajos, se debe administrar otra porcin de uno de los alimentos.
Esperar otros 10 o 15 minutos, entonces examinar de nuevo los niveles de azcar en sangre, si
los niveles de azcar en sangre todava estn bajos, trata una tercera vez, si los niveles de
glucosa siguen bajos entonces el Odontlogo debera buscar asistencia mdica; y administrar
intravenosamente 25-30 ml de un 50% de solucin de dextrosa o 1 mg de glucagon. El
glucagon tambin puede ser inyectado subcutneamente o intramuscularmente.1,18,21
Por regla general los diabticos tipo 1, y tipo 2 con su enfermedad bien controlada y sin
padecer problemas mdicos concurrentes, pueden recibir todos los tratamientos
odontolgicos que necesiten sin que haya que modificar los protocolos de atencin. 1,20 Si el
Debe tratarse el dolor con analgsicos y pulpotoma si est indicada 17,18,19 Los salicilatos
incrementan la secrecin de insulina y pueden potenciar el efecto de las sulfonilureas,
resultando una hipoglicemia. Por lo tanto, los componentes que contiene la Aspirina
generalmente deberan ser evitados para pacientes con DM. Salicilatos y otros AINEs por su
competencia con los hipoglicemientes orales por las protenas plasmticas, necesitan una
indicacin muy precisa.1,17,18,19
A los pacientes diabticos se les debe colocar anestsicos locales sin vasoconstrictor, a menos
que tengan que realizarse tratamientos agresivos como exodoncias y endodoncias, entre
otros. En esos casos podra colocarse un anestsico local con vasoconstrictor a bajas
concentraciones.17,18,19
CONCLUSION
La DM constituye como tal una enfermedad que an cuando no es tratada directamente por el
Odontlogo, ste debe conocer todos los aspectos inherentes a dicha entidad. Por ello es
importante que el profesional de la Odontologa tome en consideracin cual debe ser la
conducta que debe asumir ante un paciente diabtico que acuda a consulta, tanto antes como
durante y despus del tratamiento odontolgico.
TABLA 1:
MEDICACIONES ANTIDIABTICAS
NOMBRES GENRICOS
CLASE DE DROGA MECANISMO DE ACCIN
DE LAS DROGAS
Clorpropamida
Glipizide Estimula la secrecin de
Sulfonilureas
Glyburide insulina
Glimepiride
Estimula la secrecin de
Meglitinides Repaglinide
insulina
Disminuye la
glucogenlisis y
Biguanides Metformin
produccin de glucosa
heptica
Disminuye la absorcin
Inhibidores de la Alfa- Acarbose
gstro- intestinal de
Glucosidasa Miglitol
carbohidratos
Aumenta la sensibilidad
Rosiglitazone
Thiazolidinadiones de los tejidos a la
Pioglitazone
insulina
TABLA 2:
PREPARACIONES DE INSULINA
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VI SEMANA
Generalidades
universitarias; en este tipo de ambiente y a esta edad, se da una alta prioridad a la delgadez,
y la dieta es una prctica comn. La anorexia nerviosa es un mucho ms comn en mujeres
que en hombres, aunque aproximadamente 5 al 10% de los pacientes con anorexia nerviosa
son hombres. La anorexia tpicamente comienza en la adolescencia y en adultos jvenes, a
una edad promedio de 17 aos, aunque tambin ha sido reportada en nios de edad escolar y
personas de edad media. Los reportes sobre la frecuencia de la bulimia varan. En mujeres de
escuelas preparatorias y universidades se ha encontrado que entre el 4.5 y el 18% la padecen,
en cambio, fuera de estos ambientes, esta cifra apenas alcanza un 2%, tpicamente comienza
en la adolescencia tarda despus de haber intentado varias dietas de reduccin de peso con
poco xito, frecuentemente influenciadas por amigos o en su defecto por familiares. Al igual
que en la anorexia, el 90-95% de los casos de bulimia se da en mujeres, y en ambos
trastornos, las pacientes son caucsicos, de clase media a alta. Hay pocos reportes de
anorexia nerviosa en negros; sin embargo, la distribucin racial puede reflejar condicin
socioeconmica ms que caractersticas raciales.
Aunque en los dos padecimientos el diagnstico principal se establece identificando el cuadro
clnico, existen criterios, propuestos por la Asociacin Psiquitrica Estadounidense para cada
padecimiento en particular; por ejemplo en anorexia, se considera para cuestiones
diagnsticas que un padecimiento alimentario que cursa con prdida de peso 15% promedio
en una paciente joven con amenorrea y buen estado de salud general aunque con rasgos de
una conducta manipuladora, por otro lado, se considera a una persona bulmica con los
criterios clnicos de frecuencia de 2 episodios de comilona por semana durante al menos 3
meses.
Caries
Una excesiva ingestin de carbohidratos y una pobre higiene bucal puede resultar en un
aumento en prevalencia a caries dental. Medicamentos prescritos ocasionalmente en estos
pacientes pueden contribuir de igual manera, tales como tabletas de dextrosa, vitamina C,
bebidas ricas en sacarosa, etc. Probablemente existan adicionalmente cambios en la flora
bacteriana de los microorganismos cariognicos como S. mutans y Lactobacilos. En estos
pacientes puede existir grados variables de xerostoma asociada a deshidratacin, estados
permanentes de ansiedad y secundario a medicacin depresora del SNC, lo que contribuye a
mayor presencia y cmulo de PDB.
Sialoadenosis
Definido como agrandamiento de las partidas no inflamatorio, no se considera un signo
patognomnico de la anorexia aunque es frecuente encontrarlo, sin embargo se ha llegado a
confundir con el sndrome de Sjgren.
Aunque en general se asocia con la condicin crnica de vomitar, su causa real se desconoce,
como componente del cuadro de anorexia nerviosa se describi por vez primera en 1975,
aunque por muchos aos se ha reconocido la asociacin entre malnutricin y crecimiento de
Saliva
No se han reportado diferencias significativas en los valores de pH salival entre pacientes con
bulimia y sus controles, aunque s encontraron concentraciones disminuidas de bicarbonato y
aumento en la viscosidad; sin embargo y en contraparte, se han referido informes en los que
se afirma que la saliva es ms cida en pacientes con trastornos alimentarios sin deficiencias
en la tasa de flujo salival. Aunque en general, la calidad, cantidad, capacidad de
amortiguacin (buffer) y pH, tanto de muestras tomadas en reposo como por estimulacin se
han encontrado reducidas. Es importante destacar que muchas de las alteraciones en las
caractersticas cualitativas y cuantitativas (xerostoma) de la saliva, son debidas
principalmente, a condiciones generales como malnutricin, malabsorcin, deshidratacin,
ansiedad, anemia y desrdenes hormonales, as como secundarias a prescripcin de
medicamentos, sedantes, antidepresivos o antiespasmdicos, entre otros y por sialoadenosis.
Mucosa
Se ve afectada entre otras cosas por xerostoma, la falta de hidratacin y lubricacin
aumenta la tendencia a la ulceracin e infeccin, adems de eritema a consecuencia de
irritacin crnica por el contenido gstrico, afectndose la mucosa de revestimiento
esofgica, farngea, palatina y gingival manifestndose con eritema y dolor (disfagia), aunado
a las posibles laceraciones por la autoinduccin del reflejo nauseoso. Adems de lo anterior
las deficiencias de nutrientes y vitamnicas bsicas para la conservacin y recambio epitelial
se ven alteradas produciendo tambin queilosis caracterizada por sequedad, enrojecimiento y
fisuras labiales, principalmente comisurales.
Periodonto
Los trastornos periodontales son comunes en los pacientes con padecimientos alimentarios,
siendo el ms prevalente la gingivitis; en estudios sobre los ndices de placa en estos
pacientes se ha encontrado que fue ms favorable para los pacientes bulmicos que para los
anorxicos, siendo la salud gingival, medida por el ndice gingival, mejor en los pacientes con
anorexia; la recesin gingival no fue representativa, contrario con otros resultados, donde
reportan que la recesin gingival es frecuente en los padecimientos alimentarios al igual que
la gingivitis, contrario a la periodontitis. La deshidratacin de los tejidos bucales por las
deficiencias en la produccin de saliva, adems de las deficiencias dietticas y la pobre
higiene bucal, impactan adversamente la salud periodontal por cmulo de irritantes locales.
Plan de tratamiento
material restaurativo ms adecuado, pudiendo ser desde una simple resina hasta
rehabilitacin protsica mediante coronas completas sin descuidar aspectos oclusales,
ortodnticos y gnatolgicos como dimensin vertical, sintomatologa ATM, mordida abierta,
etc.; segn sea el caso en particular el plan de tratamiento depender tanto de la etiologa
del trastorno de fondo como de la magnitud de la misma. Aunque se comenta que los
tratamientos ensayados en la anorexia y bulimia nerviosa son innumerables y que los fracasos
son ms frecuentes que los xitos, con dificultades teraputicas numerosas y desalentadoras,
esto no debe de ser un aspecto desmotivador, ms an, al contrario considerarlo como un
reto importante en la recuperacin y mantenimiento del paciente dado que al conseguir
funcin y esttica dental el paciente recobrar, reforzar y retroalimentar su autoestima.
Cabe destacar que el diagnstico diferencial en los pacientes con trastornos alimenticios aqu
tratados es importante para distinguirlos de condiciones que resultan de episodios que cursan
con vmitos de corta duracin (embarazo, alcoholismo, gastritis, etc.) dado que en estos
ltimos, no se presentan efectos destructivos sobre la denticin, as como tambin de
condiciones dentales locales como parafunciones y hbitos o preferencias alimenticias.
1. Castellanos, J.L. Daz, L.M. y Gay, Z.O. Medicina en Odontologa, Manejo dental del
paciente con enfermedades sistmicas. 2 Ed. El Manual Moderno. Mxico 2002. pp
235-259.
Ros Lluch N.*, Chimenos Kstner E.**, Lpez Lpez J.**, Rodrguez de Rivera Campillo
M.E.***
RESUMEN
El sndrome de boca ardiente (SBA) es una entidad patolgica caracterizada por la presencia
de sntomas crnicos de ardor o dolor en la mucosa bucal clnicamente normal. El SBA afecta
principalmente a mujeres peri y posmenopusicas. Su causa es desconocida, pero su relacin
Introduccin
El Sndrome de Boca Ardiente (SBA) es una entidad nosolgica de la que, a pesar de haber
sido estudiada desde hace muchos aos, todava se desconoce su etiologa. En consecuencia,
no existe un tratamiento efectivo en todos los casos (1). Se define como una sensacin de
ardor o quemazn en la lengua (glosodinia) o en cualquier otra localizacin de la mucosa oral,
en ausencia de lesiones bucales especficas (2).
El trmino "sndrome" se debe a que muchas veces el dolor bucal va asociado a otros
sntomas, como xerostoma, parestesia oral, alteracin del gusto, dolor de cabeza, insomnio y
dolor en la articulacin temporomandibular (5).
Basndose en la variacin diaria de los sntomas, Lamey y cols. (6) dividieron el SBA en tres
tipos:
Tipo I: pacientes cuyos sntomas empeoran a lo largo del da y llegan a un mximo a ltima
hora de la tarde.
Tipo II: pacientes con molestias importantes desde la maana, que suelen mantenerse as a
lo largo de la jornada.
El SBA presenta un curso evolutivo crnico, aunque en algunos casos puede haber una
remisin espontnea de los sntomas (1).
Diagnstico
De acuerdo con la etiologa asociada, el SBA puede clasificarse en 2 formas clnicas: "SBA
primario", o esencial/idioptico, en el que no se pueden identificar causas orgnicas locales o
sistmicas y es probable una causa neuropatolgica; y "SBA secundario", que resulta de
condiciones patolgicas locales o sistmicas (5).
La historia clnica debe incluir una revisin de todas las enfermedades y medicamentos
tomados. La anamnesis del dolor debe centrarse en la aparicin, duracin, localizacin
anatmica, asociacin a ciertos alimentos o actividades, y la interferencia con actividades
diarias como el trabajo, el sueo y el comer. Tambin es importante preguntar sobre hbitos
parafuncionales, como el apretamiento dental y la protraccin lingual, as como evaluar el
estado psicolgico del paciente (ansiedad, depresin, cancerofobia) (3). La exploracin
clnica debe descartar lesiones en los tejidos blandos, daos en la mucosa o signos de
irritacin. En algunos pacientes, merece la pena medir el flujo salival y, si es menor de 0,7
ml/min, prescribir sustitutos salivales. En portadores de prtesis bucales es importante
comprobar su estado (3). Una vez diagnosticado el SBA, es de vital importancia explicar al
paciente que no tiene cncer y que su estado es benigno. Solo as conseguiremos reducir el
estrs (3).
Etiologa
La etiologa del SBA es desconocida; sin embargo, se sugieren mltiples factores de origen
local, sistmicos y psicolgicos, que intervienen en su patogenia.
FACTORES LOCALES
Candidiasis. En el estudio de Samaranayake y cols. (7) los pacientes con SBA tenan una
mayor prevalencia de especies de Candida y coliformes que los controles, sobre todo Candida
albicans, Enterobacter y Klebsiella. En el dolor lingual, es necesario realizar un diagnstico
diferencial entre SBA y candidiasis oral. Terai y cols. (8) sugirieron que un posible mtodo
para diagnosticar la causa del dolor lingual es comparar la intensidad del dolor al comer y en
reposo. Los resultados del estudio mostraron que el dolor lingual al comer era inducido por
Candida, mientras que el dolor en reposo era inducido por el SBA.
Prtesis mal ajustadas (sobre todo mviles). En el estudio de Svensson y cols. (12), estos
autores encontraron una posible relacin entre los problemas de diseo de la prtesis y la
sensacin de ardor bucal. En el estudio de Lamey y cols. (13), el reemplazo de la prtesis solo
consigui aliviar los sntomas de un 25% de los pacientes con SBA.
Actividad parafuncional. En el estudio de Paterson y cols. (14), el 61% de los pacientes con
SBA presentaban hbitos parafuncionales. El bruxismo se relacion con ansiedad, pero no con
depresin.
FACTORES SISTMICOS
FACTORES PSICOLGICOS
Varios estudios han confirmado que factores psicgenos, como la depresin, ansiedad,
cancerofobia, hipocondra e inestabilidad emocional, juegan un papel importante en el
desarrollo del SBA (9, 23). No obstante, otros estudios no han encontrado diferencias
significativas en el perfil de personalidad de los pacientes con SBA, sugiriendo una etiologa
diferente a la psicolgica (24). El SBA aparece con frecuencia despus de un acontecimiento
estresante, como la prdida de una persona querida, un divorcio o la jubilacin. Sin embargo,
existe una creciente polmica sobre si la depresin y la ansiedad son primarias o secundarias
al sndrome, ya que el dolor crnico y el estrs prolongado pueden afectar y alterar el perfil
psicolgico del paciente (25).
Patologa neurovascular
La fisiopatologa del "SBA primario" est poco clara y ha generado controversia durante aos.
Estudios recientes sugieren que se trata de una posible patogenia neuroptica de origen
indeterminado (SNC y/o SNP). Formarker y cols. (26) reportaron que la calidad e intensidad
de la percepcin gustatoria era significativamente menor en las mujeres con SBA. La disgeusia
puede ser debida a una alteracin de la funcin gustativa perifrica (papilas gustativas y
nervios perifricos que las inervan). El estudio de Moore y cols. (27) mostr una elevada
prevalencia del SBA entre pacientes diabticos tipo I con neuropata perifrica. El umbral del
Tratamiento
Psicoterapia. Los resultados del estudio de Bergdhal y cols. (33) sugieren que la terapia
cognitiva (sesin de 1 h, cada semana durante 12-15 semanas) reduce de forma significativa
la intensidad del SBA. Esto indica que, en algunos casos, el SBA probablemente tiene un
origen psicolgico.
cido alfa lipoico. Varios estudios de Femiano y cols. sugieren que el cido alfa lipoico
puede mejorar los sntomas del SBA. En el primero muestran que, a los 2 meses, el 97% de los
pacientes tratados con cido lipoico (200 mg, 3 veces al da) experimentaron una mejora de
los sntomas. Esta mejora se mantuvo durante el primer ao en un 70% de los pacientes (34).
En el segundo, la combinacin de psicoterapia (2 sesiones semanales de 1 hora durante 2
meses) y cido alfa lipoico (600 mg al da durante 2 meses), fue significativamente ms
beneficiosa que el psicoanlisis solo o el cido alfa lipoico solo. Los resultados sugieren que el
cido alfa lipoico podra complementar la psicoterapia y ser una alternativa aceptable a los
frmacos psicoactivos (35). En el tercero se evaluaron dos grupos de pacientes diferentes: el
grupo A, tratado con tranquilizantes un mnimo de 6 meses antes de la aparicin del SBA y el
grupo B, que no haba recibido terapia psicotrpica. El grupo A respondi poco a la terapia
con cido alfa lipoico, en comparacin con el grupo B. Se concluye que los pacientes del
grupo A requieren terapia psicolgica o psiquitrica asociada (36).
Capsaicina tpica. Heckmann y cols. (38) presentan el caso de una paciente tratada con
capsaicina tpica (salsa de tabasco diluida). Despus de 8 meses usando 16 gotas de tabasco
diluidas en 60 ml de agua, la intensidad del dolor disminuy en un 50% y despus de 10 meses
usando tabasco sin diluir, el dolor prcticamente haba desaparecido.
Clorhidrato de benzidamida. Sardella y cols. (39) valoraron la eficacia del enjuague bucal
con clorhidrato de benzidamida al 0,15%, 3 veces al da durante 4 semanas. Los resultados de
la investigacin no revelaron diferencias significativas entre el grupo tratado, placebo y no
tratado.
ISS y amisulprida. Los antidepresivos son tiles para cualquier tipo de dolor crnico,
incluyendo el SBA. Maina y cols. (40) evaluaron la eficacia y tolerabilidad de la amisulpirida y
Gabapentina. Segn los resultados obtenidos por Heckmann y cols. (36), la gabapentina
tiene poco o ningn efecto en los pacientes con SBA. El medicamento fue administrado a una
dosis inicial de 300 mg/da y fue aumentada a 300 mg/da cada 2 das hasta un mximo de
2.400 mg/da. La duracin media del tratamiento fue de 3.3 semanas. Los resultados del
estudio tambin indican que el SBA no es el resultado de una disfuncin neuroptica.
Clonazepam sistmico. Grushka y cols. (42) evaluaron la eficacia del clonazepam va oral
en el tratamiento del SBA. La dosis inicial fue de 0,25 mg/da y fue aumentada en 0,25
mg/semana, hasta un mximo de 3 mg/da. El 70% de los pacientes experimentaron una
reduccin del dolor a dosis bajas. Se produjeron efectos secundarios, por lo general
somnolencia, en un 27% de los casos.
Clonazepam tpico. El estudio de Woda y cols. (43) muestra los resultados de la aplicacin
local de clonazepam a dosis de 0,5 mg a 1 mg, 2 3 veces al da. Un 40% de los pacientes
experimentaron una remisin completa de los sntomas y despus de 1-3 meses abandonaron
el tratamiento sin posterior recada. Un 36% presentaron mejora parcial, pero continuaron
con el tratamiento. Gremeau-Richard y cols. (44) tambin reportaron beneficios con el
clonazepam tpico. Despus de 2 semanas, la mejora de los sntomas fue total en un 41% y
parcial en un 32%. Despus de 6 meses, el tratamiento continu siendo efectivo en un 54%.
Discusin
El SBA es relativamente frecuente y de gran inters para el profesional, por las molestias que
pueden influir de forma significativa en la calidad de vida del paciente. La mayora de los
pacientes con SBA suelen presentar un cuadro de ansiedad y/o depresin y son consumidores
habituales u ocasionales de ansiolticos y otros frmacos psicoactivos. Frecuentemente
padecen molestias desde hace tiempo y han sido visitados y tratados por diferentes
especialistas, sin que se haya resuelto su problema, por lo que su hipocondra y cancerofobia
se agravan. El SBA aparece con frecuencia despus de un acontecimiento estresante o una
La percepcin del dolor no slo depende del estado oral y la integridad de las vas nerviosas,
sino tambin de la propia mente del paciente. Trastornos psicolgicos como la ansiedad no
slo pueden disminuir el umbral del dolor, sino tambin pueden actuar desencadenando la
percepcin dolorosa a estmulos que normalmente no provocan dolor. Adems observamos
una mayor tendencia a presentar enfermedades y sntomas de base psicosomtica como
trastornos digestivos, enfermedades cardiocirculatorias, patologa hormonal, cefalea
tensional y dolores musculares, en las que el estrs y los factores psicolgicos tienen una gran
importancia en su aparicin, evolucin y tratamiento. Todo esto nos hace pensar que el
componente psicolgico tiene un papel importante en la gnesis del proceso y que podra
tratarse de una somatizacin psicolgica. No obstante, la explicacin de algunas
caractersticas clnicas parece conducir a alteraciones del sistema nervioso, tanto central
como perifrico. Los cambios salivales cualitativos y cuantitativos, que provocan alteraciones
en la funcin lubricante de la saliva y en la percepcin de la mucosa oral, tambin podran
estar implicados en el inicio y mantenimiento de la sintomatologa. Sin embargo, resulta
difcil disociar si dichos factores implicados en la etiologa del SBA actan como agentes
etiolgicos o bien son signos y sntomas asociados que caracterizan el sndrome.
Los tratamientos del SBA van dirigidos a corregir las causas orgnicas detectadas. Cuando no
hay una causa identificable se pueden emplear diversos frmacos como antioxidantes,
analgsicos, antiinflamatorios, antidepresivos, benzodiacepinas y antiepilpticos, entre otros.
La terapia cognitiva es fundamental, ya que los pacientes sin trastornos psicolgicos
responden mejor al tratamiento farmacolgico. Los antidepresivos, utilizados para cualquier
tipo de dolor crnico, tambin son tiles en el tratamiento del SBA. Las ltimas
investigaciones demuestran mejoras importantes con el empleo de clonazepam, ansioltico
benzodiacepnico que acta de modo anlogo al GABA. Sin embargo, el SBA sigue siendo un
campo abierto a futuras investigaciones, ya que aun no existe un tratamiento que pueda
llamarse curativo.
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RESUMEN
Introduccin: La parotiditis crnica recurrente es una inflamacin recidivante de la glndula,
producida por diversos factores, sin embargo, sta en algunos casos puede presentarse como
primera manifestacin del sndrome de Sjgren. Objetivo: Describir la relacin existente
entre los signos y sntomas de ambas patologas, evaluando los hallazgos clnicos,
radiogrficos, histolgicos y de laboratorio encontrados en un paciente con antecedentes de
parotiditis crnica recurrente y criterios positivos para Sndrome de Sjgren. Presentacin
del caso: Paciente femenino de 14 aos de edad, atendida en la consulta de Medicina Bucal
Introduccin
Caso Clnico
Discusin
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Reconoce el transtorno las lesiones exofticas de la mucosa bucal para realizar el diagnstico
correcto.
Resumen
El Granuloma Pigeno (Granuloma Telangiectsico) es un agrandamiento gingival de aspecto
tumoral, se caracteriza por ser muy vascularizado, no purulento; puede producirse como
respuesta a un trauma menor, su etiologa no se relaciona con microorganismos infecciosos.
Se localiza en cualquier rea de la mucosa bucal, es ms comn en la enca marginal-
vestibular de los dientes anteriores del maxilar. Objetivo: Aportar evidencias clnicas sobre la
epidemiologa y diagnstico de sta patologa. Metodologa: Se reporta el caso de un paciente
masculino de 48 aos de edad, procedente de El Viga - Estado Mrida, que acude a la
Ctedra de Periodoncia (F.O.U.L.A). Al examen clnico present una lesin en la enca
marginal-vestibular del 21, de forma ovoide, con 5 mm de dimetro, consistencia blanda,
textura rugosa, base ssil, color rojizo, crecimiento lento e indoloro, y de 18 meses de
Existe una variedad de agrandamientos o lesiones tumorales que afectan los tejidos gingivales
y periodontales. Estas mltiples clases de lesiones presentan diversos factores etiolgicos y
cambios patolgicos que permiten clasificarlos en agrandamientos inflamatorios (crnicos o
agudos), agrandamientos gingivales inducidos por frmacos, agrandamientos relacionados con
enfermedades sistmicas, agrandamientos condicionados inespecficos y agrandamientos
neoplsicos, entres otros (1).
Tambin es definido como una formacin pseudotumoral que aparece sobretodo en la enca
queratinizada; se cree que se trata de una reaccin local de la enca desproporcionada contra
microtraumatismos (3). Adems, es considerada una reaccin hiperplsica del tejido de
granulacin originada en la mucosa bucal a consecuencia de agentes inflamatorios diversos y
que evoluciona hacia la ulceracin (3). Se le ha atribuido la denominacin de hemangioma
lobular capilar, debido a la gran vascularizacin que presenta (6,7).
Otra caracterstica distinguible del Granuloma Pigeno es su larga evolucin, en la cual existe
produccin de colgeno y cambios inflamatorios crnicos de larga data (6).
Debido a que muchos autores lo asocian con reacciones del tejido de granulacin, el
Granuloma Pigeno, puede resultar una alteracin de la cicatrizacin donde hay una
formacin excesiva de vasos sanguneos y abundantes capilares. Cuando ocurre el proceso de
cicatrizacin, bien sea de heridas o de procedimientos quirrgicos, hay reepitelizacin a
partir de la capa de clulas germinativas y hay neoformacin de vasos sanguneos, los cuales
van a llenar el defecto, es decir, tanto la reepitelizacin, como la neoformacin de vasos
forman la cicatriz.
Esta lesin es una de las ms comunes y frecuentes encontradas en cavidad bucal, como lo
reporta un estudio retrospectivo entre los aos 2002 al 2006 y en el cual se determin la
prevalencia del Granuloma Pigeno y de otras patologas de la cavidad bucal (8); la muestra
empleada fue de 309 casos; en pacientes de 0 a 99 aos de edad de ambos gneros. Se
calcul porcentajes de prevalencia de las lesiones y su distribucin de acuerdo a la edad,
gnero y localizacin; de ellos, 182 casos (58.8%) fueron diagnosticados como granulomas
pigenos, con una mayor prevalencia en la 2da y 5ta dcadas de la vida con un 17.5%; el
gnero femenino fue el ms afectado, 120 (65.9%) casos, en comparacin al masculino con 62
(34%). Las lesiones se ubicaron en el sector anterior, la extensin ms frecuente fue en la
mucosa masticatoria (8).
Igualmente otro estudio retrospectivo en una poblacin de 3900 biopsias de las cuales 114
presentaban como diagnostico definitivo Granuloma Pigeno (GP), siendo el gnero femenino
el ms afectado, en cuanto a la edad en ese estudio se observ una mayor tendencia entre el
rango de la segunda y tercera dcada de vida y en cuanto a la localizacin el cuadrante I y la
lnea media fueron los de mayor presentacin (3). Por ser esta lesin frecuente en cavidad
bucal el objetivo de este reporte de caso fue aportar evidencias clnicas sobre la
epidemiologa y diagnostico de sta patologa.
Epidemiologa
El Granuloma Pigeno es una entidad que no tiene predileccin en cuando edad ni genero. Sin
embargo se ha reportado con mayor frecuencia en la segunda dcada de la vida, y
predominantemente se ve afectado el genero femenino
(3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17). (Tabla. 1)
Tabla 1
Prevalencia del Granuloma Pigeno segn edad y genero
Etiologa
Localizacin
Puede localizarse en todas las reas de la mucosa, pero se encuentra con mayor frecuencia en
la enca marginal. Se desarrolla ms a menudo en las caras vestibulares de los dientes
anteriores del maxilar superior.
Evolucin
Es una lesin tumoral de tamao variable de color rojizo o azulado, de forma esfrica y a
veces lobulada. Puede presentar una base ssil y a veces pediculada, consistencia friable o
firme. Es indoloro aunque puede generar dolor si se ulcera, el sangrado de la lesin ulcerada
es comn. En algunas ocasiones los dientes pueden sufrir separaciones cuando se produce un
crecimiento excesivo de la lesin a nivel interproximal.
Diagnstico diferencial:
Puede realizarse con otras lesiones comunes de cavidad bucal como: Hemangioma, Fibroma
Osificante Perifrico y Granuloma Central de Clulas Gigantes (5).
Tratamiento:
Historia Mdica
Historia Dental
1. Examen clnico:
El paciente presenta al examen clnico una lesin en la enca marginal, por vestibular
del 21, de forma ovoide (figura. 1), con 5 mm de dimetro (figura. 2), consistencia
blanda, textura rugosa, base ssil, color rojizo, crecimiento lento e indoloro, y de 18
meses de evolucin.
Fig. 1
Granuloma Pigeno
Fig. 2
Granuloma Pigeno. Lesin de 5mm aproximadamente
2. Diagnstico y Pronstico
3. Tratamiento
Se realiz una fase inicial de preparacin de los tejidos periodontales que consisti en
tartrectomia manual con tartrectomos (hu-friedy) y ultrasnica (Cavitron), adems
de control de placa bacteriana y motivacin del paciente. Se le indic al paciente
realizar enjuagues bucales con gluconato de clorhexidina (Peridont) al 0.12 % (7ml
de solucin sin diluir) durante un minuto, dos veces al da, durante quince das;
adems se reforz la tcnica de cepillado y se indicaron exmenes radiogrficos y
exmenes de laboratorio: Hematologa completa (Hemoglobina, hematocrito,
leucocitos, linfocitos, eosinfilos, plaquetas), glicemia, tiempo de coagulacin,
tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina, cuyos resultados revelaron
valores dentro de los parmetros de normalidad. Radiogrficamente no se
evidenciaron alteraciones en el periodonto de insercin (figura. 3).
Luego de dos semanas se realiz la extirpacin quirrgica de la lesin con una hoja de bistur
nmero 11, se efectuaron incisiones profundas que incluan tejido conectivo, eliminando por
completo la base y los mrgenes de la lesin, se envi al laboratorio para el anlisis
histopatolgico de la muestra (figura. 4).
Fig. 3
Radiogrficamente no se evidencia alteraciones en el periodonto de insercin
Fig. 4
Extirpacin quirrgica de la lesin
Resultados
Fig. 5
Corte histolgico Hematoxilina-eosina (10x)
Discusin
El Granuloma Pigeno es una lesin reactiva vascular benigna muy comn, cuya etiologa se
debe a una respuesta crnica de los tejidos ante microtraumas, esta lesin puede estar
presente en personas de cualquier edad y genero (20,21,22), razn por la cual se deben
conocer sus caractersticas clnicas y los diagnsticos diferenciales de la misma; coincidiendo
con un estudio de 38 casos de Granuloma en frica del Este, en el cual los autores
concluyeron que esta lesin afecta a personas de todas las edades y de ambos gneros
(12,13).
As mismo se ha sealado que sta lesin es comn en nios y mujeres embarazadas (14,15).
Esta entidad no tiene predileccin, en cuanto a la edad el rango oscila entre los 11 y 40 aos,
existiendo reportes de casos de nios de 6 das de nacido, como de ancianos de 74 aos (16);
el caso reportado en este articulo se trata de un paciente de 48 aos de edad, lo que
confirma que la edad no es un factor excluyente (16,17).
Hay estudios que sostienen que esta lesin puede presentarse en ambos gneros pero con
mayor frecuencia en el femenino debido a los cambios hormonales (3,15). Hay mayor
tendencia a desarrollarse entre la segunda y tercera dcada de vida en el gnero femenino y
en el tercera y quinta dcada en el gnero masculino. Coincidiendo con el caso que aqu se
reporta de un paciente adulto del gnero masculino.
El aspecto de esta lesin vara desde una masa circunscrita esfrica, de aspecto tumoral con
base pediculada, hasta un agrandamiento aplanado de aspecto queloideo de base ancha. Es
rojo brillante o prpura, friable o firme. Segn el tiempo de evolucin, presenta con
frecuencia lceras superficiales y sangramiento ante estmulos; estos sangramientos se deben
a la alta concentracin anormal de vasos sanguneos (15).
Conclusiones
El Granuloma Pigeno es una lesin benigna relativamente frecuente que puede aparecer en
piel y mucosas, usualmente en la enca; con mayor predileccin en la edad adulta y en el
gnero femenino. Sin embargo la edad y el genero, no deben considerarse como nicos
patrones que ayuden a definir el diagnostico, ya que existen lesiones como el Fibroma
Osificante Perifrico y Granuloma Central de Clulas Gigantes que presentan caractersticas
clnicas y edad de aparicin muy similares al Granuloma Pigeno, siendo difcil determinar si
existe una tendencia que las diferencie, por tal razn es imprescindible, biopsiar todas las
lesiones de cavidad bucal y realizar un estudio histopatolgico, para obtener un diagnostico
definitivo.
El tratamiento de estas lesiones debe fundamentarse en eliminar todos los agentes etiolgicos
causales e incluir la excisin quirrgica de la entidad, adems de un curetaje segn sea el
caso y de acuerdo al tamao de la lesin y a la proximidad de los tejidos adyacentes
afectados, para evitar una posible recidiva de la lesin.
RESUMEN
Se trata de un caso de un lipoma en el aparato bucal, cuyo inters radica en la inusual
localizacin. Ubicado en la zona cercana al agujero ciego en la lengua, se presenta el caso de
una joven de 19 aos de edad quien no consulta por la presencia del lipoma ya que lo tenia,
desde su nacimiento, como una prolongacin normal de su lengua , a pesar de haber referido
que haba sido un trastorno para la deglucin en sus primeros aos de vida.
REVISION DE LA LITERATURA
Los Lipomas de la boca, son tumores de clulas adiposas maduras que se localizan en el tejido
celular subcutneo, sin etiologa conocida, no se conocen antecedentes ni traumticos, ni
familiares que promueva la aparicin de esta lesin. Son consideradas lesiones exofticas
cubiertas por mucosa normal que pueden aparecer desde las primeras semanas de vida, hasta
los 75 aos aproximadamente, sin distincin de gnero.
Su aparicin puede ser en cualquier parte de la mucosa bucal, aunque los sitios mas
reportados han sido, en labio, piso de boca y mucosa de los carrillos, se dice que es menos
frecuente en lengua, paladar blando o el reborde alveolar (1.3)
Comprende entre el 2% y el 4% de todos los tumores de cabeza y cuello (2), otros autores
reflejan mas bien como edad de aparicin, entre los 30 y 40 aos de edad y en cuanto al
sexo, los hombres se ven ms afectados que las mujeres en relacin: (1,2,.5)
Puede existir una cantidad significativa de tejido mixomatoso, adems de clulas adiposas.(3)
por lo que desde el punto de vista histolgico, se han encontrado algunas combinaciones con
otros tejidos como son, los Angiolipoma, Fibrolipoma, Lipoma de clulas estrelladas o
pleomrfico, Miolipoma, Mielolipoma, Lipoma condroide, Lipoma mixoide, Lipoblastomatosis,
Lipomatosis, Hibernoma y Lipoma atpico. Ninguna de estas combinaciones tiene importancia
en su pronstico aunque pueden verse clnicamente diferentes al lipoma simple, de acuerdo a
las caractersticas histolgicas del tejido con el que se combina (1.2)
Los lipomas han sido clasificados como lipomas simples, lipomas de clulas en huso,
fibrolipomas, lipoma pleomrfico, angiolipoma, mielolipoma, angiomiolipoma, lipoma
mixoide, lipoblastomatosis, hibernoma, y lipoma atpico. (10) El diagnstico final depende de
Fig. 1
Durante el interrogatorio sobre la lesin, la paciente refiri que esa masa movible de tejido la
tenia desde su nacimiento y asintomtica, sin embargo sus familiares reportaron que durante
la lactancia, en varias oportunidades, degluta la lesin lo cual le provocaba nauseas y
vmitos, tambin gener en sus padres, angustia por el riesgo de asfixia de la paciente.
DESCRIPCION DE LA LESION
De aproximadamente 4 cms. de largo por 1cm. de ancho la lesin tenia forma tubular,
recubierta por una mucosa lisa translcida de color rosado con reas amarillentas de
consistencia blanda. Presentaba un pedculo que la una a la lengua en su base sin embargo
estaba despegada de la misma en toda su extensin, de forma libre y movible. Se poda
observar una ligera lnea de depresin transversal de la lesin, que daba un aspecto lobulado.
Fig. 2
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debido al aspecto clnico descrito, se hizo el primer diagnostico de lipoma, sin embargo en
vista de la localizacin de la lesin sobre el agujero ciego de la lengua y de que estaba
presente desde el nacimiento, se pens en un ndulo tiroideo lingual.
En el resultado del ganmagrama tiroideo fue negativo para glndula tiroides, lo cual nos llevo
a planificar su tratamiento quirrgico.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Fig. 3
Se realiz una primera incisin sobre el pedculo de la lesin que lo separ de la lengua y
luego se procedi a hacer un corte romboidal en cua en la base de la lengua que asegurara
la eliminacin en profundidad de la misma. Fig. 4
Fig. 4
El estudio histopatolgico fue realizado por la Od. Mariana Villarroel y revel una lesin
revestida por epitelio plano estratificado con paraqueratina. Debajo del epitelio se observ
abundantes clulas ovales vacas y de ncleo desplazado hacia la periferia, dispuestas en
lbulos separados por tejido conjuntivo. En la zona de mayor profundidad de la muestra se
observaron fibras musculares y acinos glandulares de aspecto normal.
DISCUSIN
En este caso, la paciente consider que la prolongacin presente en su lengua era normal, lo
que hizo que aprendiera a manejarla dentro de su boca, desapareciendo los episodios de
asfixia que haba sufrido en su periodo de lactancia.
En vista de su ubicacin era necesario recordar la presencia del ndulo tiroideo lingual como
tejido embrionario remanente del conducto tirogloso que da origen al desarrollo de la
glndula tiroides y cuyo nico vestigio que queda, es el agujero ciego.14 De haber sido ste el
diagnstico de la lesin, que a travs del ganmagrama se hubiera obtenido, el tratamiento no
hubiera sido el mismo ya que si sta era la nica glndula tiroides que la paciente posea, era
necesario evaluar la necesidad de eliminarla o dejarla en su lugar, ya que la paciente se haba
adaptado a su presencia.
CONCLUSIN
Los lipomas que aparecen en la mucosa bucal deben ser estudiados antes de su remocin
debido a que puede establecer confusin con otras lesiones blandas. El Lipoma de la cavidad
bucal es una lesin de los tejidos que a pesar de ser benigna y no haberse reportado
recidivas, debe considerarse su eliminacin quirrgica por los trastornos de las funciones de la
boca que puedan estar alteradas.
1. Wood Norman K., Goaz Paul. Diagnostico diferencial de las lesiones orales y
mxilofaciales. Quinta Edicin, Editorial Harcourt/Brace. Espaa 1998
2. Shafer, W; Hine, M; Levi, B." Tratado de Patologa Bucal". Cuarta edicin, Editorial
Interamericana. Mxico. 1986
3. Regezi JA, Sciubba JJ. Patologa Bucal. McGraw-Hill Interamericana. Mxico. 2000.
4. .Ayasaka N, Chino T Jr, Chino T, Antoh M, Kawakami T. Infiltrating lipoma of the
mental region: report of case. Br J Oral Maxillofac Surg. 1993; 31 : 388-90.
RESUMEN
Concepto
del tiempo una transformacin hacia lesiones cancerosas, es razn suficiente para considerar
a la leucoplasia oral como una lesin premaligna.
Epidemiologa
En cuanto a los datos de prevalencia de leucoplasia oral, referida a los casos identificados en
una poblacin en un momento determinado, existe un acuerdo mundial en cuanto a las cifras.
Estos datos oscilan entre 1%-5% dependiendo del pas a estudio, del tipo de poblacin, del
tipo de hbito tabquico y de la definicin clnica de leucoplasia utilizada. En una revisin
sistemtica de 2003, Petti y cols. agruparon datos de 17 pases en los que se realizaron
estudios de prevalencia entre 1986-2002. A pesar de la gran heterogeneidad de los estudios,
las tcnicas estadsticas utilizadas arrojaron una prevalencia mundial unificada de un 2,6%
(4).
La distribucin por sexos vara segn la diferente distribucin del hbito tabquico, aunque
puede unificarse en un 3:1 ms frecuentemente en hombres que en mujeres.
La localizacin oral en la que se presenta la leucoplasia tambin tiene relacin con el tipo de
hbito tabquico. Estudios realizados en India han mostrado que en sujetos fumadores, en el
85% de los casos las lesiones aparecen en mucosa vestibular o comisuras bucales. Sin
embargo, cuando se analizan los datos de los sujetos que tienen hbito de fumar invertido, la
localizacin preferente pasa a ser el paladar, englobando un 70% de las lesiones (5). En
estudios de pases desarrollados, las localizaciones ms habituales son la mucosa vestibular y
las comisuras orales, englobando el 90% de todas las leucoplasias orales (6).
Etiologa
La evidencia del papel del virus del papiloma humano (VPH) en la etiologa de la leucoplasia
oral tambin es controvertida. En un estudio transversal reciente, se encontr VPH en el 20%
de las leucoplasias orales, si bien la relacin causa-efecto no puede comprobarse con este
tipo de diseo de investigacin (11). De igual manera, aunque aparecen en algunas lesiones
de leucoplasia, no est evidenciada la relacin etiolgica de Candida albicans con la
leucoplasia oral.
Variedades clnicas
Existen dos tipos fundamentales de leucoplasias: las homogneas y las no homogneas, que se
subdividen a su vez en eritroleucoplasias, nodulares y exofticas. La leucoplasia homognea es
una lesin predominantemente blanca de la mucosa oral, uniformemente plana, con una fina
apariencia que puede presentar grietas o hendiduras poco profundas y de consistencia no
indurada. Por el contrario, una leucoplasia no homognea es una lesin predominantemente
blanca o roja (eritroleucoplasia) con una superficie irregular, nodular o exoftica (12). Las
leucoplasias homogneas suelen ser asintomticas, el paciente a lo sumo suele referir
rugosidad. El descubrimiento suele ser casual, por lo que el tiempo de evolucin de la lesin
en muchos casos es incierto. Las formas homogneas pueden cursar, por el contrario, con
escozor y ardor.
Especial atencin merece la leucoplasia verrucosa proliferativa. Se describi por primera vez
en 1985 (13) y se ha definido como una lesin predominantemente blanca exoftica,
verrucosa, persistente, multifocal, clnicamente agresiva, resistente al tratamiento, y con
gran potencial de malignizacin (14, 15). La proporcin varn/mujer de esta lesin es de 1/4,
y suele darse en sujetos de edad avanzada. Se desconoce la causa de este tipo de
leucoplasias, aunque esta forma clnica es la ms asociada al virus del papiloma humano (15,
16). En muchas ocasiones es clnicamente indistinguible de un carcinoma verrucoso (17).
Histopatologa
Diagnstico
Las lesiones muy extensas requerirn la toma de varias muestras simultneas, en las que se
debern incluir tanto reas clnicamente sospechosas (reas rojas, ulceradas, dolorosas o
induradas) como aqullas de apariencia benigna, debido a que en ocasiones no hay
correlacin entre las alteraciones histolgicas y la apariencia de benignidad clnica de la
lesin (23). La tcnica quirrgica y la fijacin de la muestra son fundamentales para asegurar
una lectura microscpica ptima. La citologa y la coloracin con azul de toluidina tienen un
Diagnstico diferencial
Candidiasis oral. El primer paso para establecer el diagnstico diferencial de una lesin
blanca en la mucosa bucal es determinar si se puede desprender (como ocurre en la
candidiasis seudomembranosa) o no, mediante el empleo de una gasa, un depresor lingual u
otro instrumento atraumtico. En otras ocasiones el diagnstico se realiza mediante cultivo o
mediante la tincin de PAS que determinar la presencia de hifas en el epitelio.
Evolucin y pronstico
La evolucin de la lesin de leucoplasia oral puede estar marcada por una modificacin del
aspecto clnico o por una degeneracin maligna. Esto hace que la vigilancia clnica e
histolgica sea indispensable (24).
Malignizacin
La leucoplasia oral esta considerada por la OMS como una lesin precancerosa (1), con dos
circunstancias que ratifican esta apreciacin. La primera es que en las proximidades de gran
nmero de carcinomas epidermoides se han diagnosticado vestigios de leucoplasias (27). En
segundo lugar, se ha podido observar que con el paso del tiempo algunas leucoplasias han
malignizado (22). Adems, ambas entidades patolgicas comparten cambios morfolgicos y
citolgicos observados en carcinomas in situ, y comparten alteraciones cromosmicas,
genmicas y moleculares detectadas en cnceres orales invasivos (25).
El porcentaje estimado de transformacin maligna vara en funcin del pas en donde se haya
realizado el estudio y de dnde y cmo se haya seleccionado la muestra, bien de un centro
hospitalario, bien de una muestra aleatoria. El rango de transformacin maligna de la
leucoplasia oral oscila segn los estudios (9, 28), entre el 0,13% y el 17,5%.
FACTORES CLNICOS
1. Apariencia clnica
Tabaco
Las leucoplasias asociadas con el consumo de tabaco parecen tener menor potencial maligno
que el de las no asociadas a este hbito. Segn Silverman y cols., esta diferencia oscila en
una tasa de malignizacin de 12% en fumadores y de 32% en no fumadores (9). Estos
resultados son llamativos, ya que el tabaco es el factor etiolgico ms importante del
carcinoma de la mucosa oral. Parece, adems, que en fumadores, la leucoplasia suele
encontrarse en suelo de boca, mientras que en no fumadores la localizacin ms frecuente
suelen ser los bordes laterales de la lengua (38).
Otros factores
El virus del papiloma humano (VPH) ha sido muy estudiado en relacin a la transformacin
maligna de la leucoplasia oral. Los resultados de los estudios varan ampliamente y son
inconsistentes. En un metaanlisis publicado en 2001 se concluy que la aparicin del virus
del papiloma humano era de 2-3 veces ms frecuente en lesiones precancerosas, y de 4-5
veces ms frecuente en carcinoma oral de clulas escamosas que en epitelio normal (39). Sin
embargo, estos estudios no son suficientes para establecer un papel etiolgico del VPH en la
transformacin maligna de la leucoplasia oral (29).
3. Localizacin
Algunos autores han sealado que las lesiones de leucoplasia que acontecen en suelo de boca
o en la cara ventral de la lengua tienen un mayor potencial maligno que las leucoplasias de
otras regiones de la mucosa oral (40). Sin embargo, este hecho no ha sido corroborado por
otros estudios (36). Es posible que el concepto de localizaciones de alto riesgo para la
leucoplasia oral gane apoyo a travs de los estudios genticos (41).
FACTORES HISTOLGICOS
La displasia epitelial, definida como una lesin del epitelio escamoso estratificado
caracterizada por una atipia celular y una maduracin y estratificacin anormales del
epitelio, ha mostrado poseer tasas de malignizacin diferentes en funcin del grado en el que
se d sta en el epitelio. As, la displasia inicial, moderada y severa, evoluciona, segn
algunos autores, hacia carcinomas en el 3%, 4%, y 43% de los casos (tomado de Burkhardt &
Maeker 1978 en (29)). Sin embargo, la literatura no es concluyente a este respecto (29).
Adems, existe una gran variabilidad interexaminador a la hora de definir los grados de
displasia. Es por ello que en el ltimo consenso mundial de medicina oral y en la ltima
revisin publicada en 2008, se concluye que se necesitan estudios longitudinales que evalen
la fiabilidad en la valoracin de la displasia como factor pronstico en la malignizacin de las
lesiones precancerosas (42, 43). Los problemas que se presentan en la evaluacin del
significado de la displasia epitelial se deben a la falta de criterios objetivos establecidos, a la
divisin ms o menos arbitraria de sus grados de severidad, a la falta de criterios de
calibracin entre examinadores y a la falta de conocimiento sobre los criterios de displasia
que son ms importantes a la hora de predecir la transformacin maligna de una lesin (44).
La aneuploida del DNA supone la prdida de la diploida de ste y, por tanto, la inestabilidad
gentica y la aparicin de un DNA aberrante. En cnceres de otras regiones del organismo se
ha mostrado como un factor pronstico importante de su evolucin. Sin embargo, en el
estudio de la leucoplasia oral existe controversia en cuanto a su asociacin con la displasia
epitelial. Existen una serie de estudios de los ltimos aos que apuntan que la aneuploida del
DNA es un potente predictor de la malignizacin de la leucoplasia oral y de la eritroplasia (45,
46).
La mutacin del gen supresor de tumores p53 es el cambio gentico ms frecuente que
acontece en el desarrollo de un cncer. Este gen se encuentra inactivado en lesiones de
carcinoma oral de clulas escamosas, y est evidenciado que su forma mutada tiene una vida
media mayor que la de la forma salvaje (29). Segn Lippman y cols. la expresin de p53 se da
en el 90% de las leucoplasias orales, y parece estar ausente en la mucosa normal (47). Segn
datos de un metaanlisis reciente, el 47% de las lesiones premalignas orales expresaran la
protena de p53. Aunque la literatura no es concluyente a la hora de definir el papel de p53
en la malignizacin de la leucoplasia, algunos estudios defienden que no es la simple
expresin de p53 sino su patrn de distribucin lo que puede determinar diferencias. Cruz y
cols. encontraron que la expresin parabasal clara de p53 podra ser un indicador de
desarrollo de carcinoma, incluso ante la ausencia de displasia clara en el epitelio (48).
Adems de p53 se han estudiado recientemente otros genes de proliferacin celular y
apoptosis como Ki67, D1 cyclina, p27 y p63, aunque los resultados no tienen an capacidad
predictiva para el pronstico de las leucoplasias orales (49).
Para concluir este apartado podemos decir que los marcadores clnicos, histolgicos y
moleculares pueden contribuir a evaluar el riesgo de un paciente para padecer un cncer; sin
embargo, actualmente no se dispone de un solo factor predictivo, clnicamente til y basado
en la evidencia, de transformacin maligna para las leucoplasias displsicas y no displsicas
(50).
Tratamiento
2. Tratamiento mdico
Tratamiento tpico
Los principios activos ms utilizados en aplicacin tpica son el cido retinoico (13 cis-
retinoico o etretionato) y la bleomicina. El cido retinoico debe aplicarse en orabase al 0,1%
de 3-4 veces al da (51).
Tratamiento sistmico
El cido 13 cis-retinoico (isotreotinona) se ha mostrado eficaz a dosis bajas y con una mnima
toxicidad. La dosis inicial de tratamiento es de 0,2 mg/kg/da durante 3 meses.
Posteriormente se incrementa con 0,2 mg/kg/da adicionales en 3 ciclos sucesivos. No se
debe superar la cantidad de 0,8 mg/kg/da si se administra durante largos perodos de
tiempo, ya que podran aparecer efectos secundarios como alteraciones cutneas, mucosas y
hematolgicas (aumento de la concentracin de triglicridos y colesterol), todos ellos
reversibles (58). Debido a su teratogenicidad, se recomienda utilizar una anticoncepcin
eficaz durante el tratamiento y al menos un mes despus de suspender el tratamiento con
isotretinona.
La vitamina E se ha empleado a dosis de 800 U/da en perodos extensos (de 6-24 meses), si
bien, slo se han apreciaron mejoras en menos de la mitad de los pacientes del estudio (60).
3. Tratamiento quirrgico
En las leucoplasias con displasia, la tcnica ms recomendada es la ciruga con control de los
mrgenes (51). Su porcentaje de recurrencia se estima entre 10-20% y est en relacin con la
localizacin en suelo de boca y con la presencia de displasia (61).
El lser de CO2 se utiliza a diferentes potencias: en las leucoplasias homogneas oscilan entre
5-8 W de energa de forma focalizada o desfocalizada (62); en las verrucosas la vaporizacin
se hace focalizada a 10-15 W, y en las formas erosivas se utilizan 20-25 W focalizados (23).
Algunos autores defienden la utilizacin de esta tcnica por su inocuidad, la facilidad de
aplicacin, y por su escasa morbilidad y recurrencia, que segn algunos estudios fue inferior
al 10%. En este mismo estudio, slo 1,1% de las lesiones sufrieron una transformacin maligna
durante el perodo de seguimiento (1-219 meses) (63).
Una revisin sistemtica realizada recientemente concluye que no se demostr que ninguno
de los tratamientos estudiados fuera efectivo para la prevencin de la transformacin maligna
de las leucoplasias. Algunos tratamientos fueron efectivos para la curacin de las lesiones; sin
embargo, no parecieron capaces de prevenir las recidivas y la malignizacin de la lesin. Por
este motivo, los autores argumentan que la curacin clnica de la leucoplasia despus de su
tratamiento no libera al clnico de la responsabilidad de hacer un seguimiento regular (50).
4. Evaluacin y seguimiento
1. Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I. Oral white lesions with special
reference to precancerous and tobacco- related lesions: conclusions of an
international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. International
Collaborative Group on Oral White Lesions. J Oral Pathol Med. 1996 Feb;25(2): 49-
54.
2. Gupta PC, Mehta FS, Daftary DK, Pindborg JJ, Bhonsle RB, Jalnawalla PN, et al.
Incidence rates of oral cancer and natural history of oral precancerous lesions in a
10-year follow-up study of Indian villagers. Community dentistry and oral
epidemiology. 1980;8(6):283-333.
3. Nagao T, Ikeda N, Fukano H, Hashimoto S, Shimozato K, Warnakulasuriya S.
Incidence rates for oral leukoplakia and lichen planus in a Japanese population. J
Oral Pathol Med. 2005 Oct;34(9):532-9
4. Petti S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: a systematic review.
Oral oncology. 2003 Dec;39(8):770-80.
5. Mehta FS, Pindborg JJ, Gupta PC, Daftary DK. Epidemiologic and histologic study
of oral cancer and leukoplakia among 50,915 villagers in India. Cancer. 1969
Oct;24(4):832-49.
6. Axell T. Occurrence of leukoplakia and some other oral white lesions among
20,333 adult Swedish people. Community dentistry and oral epidemiology. 1987
Feb;15(1):46-51.
7. Napier SS, Speight PM. Natural history of potentially malignant oral lesions and
conditions: an overview of the literature. J Oral Pathol Med. 2008 Jan;37(1):1-
10.
8. Baric JM, Alman JE, Feldman RS, Chauncey HH. Influence of cigarette, pipe, and
cigar smoking, removable partial dentures, and age on oral leukoplakia. Oral
surgery, oral medicine, and oral pathology. 1982 Oct;54(4):424-9.
Resumen
Introduccin
Se considera al cncer oral como una enfermedad de etiologa multifactorial, ocasionada por
los efectos combinados de factores predisponentes y causales que en algn momento
determinado y oportuno pueden ver ejecutado su efecto.
Dos factores de riesgo, a los que se relaciona con la mayor parte de la mortalidad por cncer
son el alcohol y el tabaco, pero tambin hay otros muchos condicionantes que al actuar
simultneamente ejerceran un proceso de interaccin ms que de adicin de efectos.
Alimentacin.
Tabaco.
Factores genticos.
Virus.
Factores laborales.
Radiacin actnica.
Alcohol.
Contaminacin ambiental.
Frmacos.
Aspectos clnicos
El carcinoma epidermoide de labio suele ser asintomtico durante los primeros meses, cuando
la lesin se ulcera puede aparecer dolor, sangrado etc. El sntoma ms frecuente es una
molestia o irritacin en la cavidad bucal y en la mayora de lo casos es el mdico y no el
odontlogo el que es consultado por primera vez. El cancer bucal en un estadio precoz
aparece como una pequea, aparentemente inofensiva, rea de induracin o bien como un
cambio erosivo, eritematoso o queratsico localizado, y se manifiesta con una sintomatologa
muy variada que puede inducir a errores diagnsticos.
Caso clnico
Se presenta una paciente de sexo femenino de 70 aos de edad, originaria del Estado de
Mxico, la cual refiere iniciar con una lesin en labio inferior de lado derecho con dos aos de
evolucin. Sin recibir tratamiento alguno acude al servicio de ciruga maxilofacial del Hospital
estatal Toluca para valoracin y tratamiento.
Antecedentes hereditarios familiares.
Sin importancia para su padecimiento actual.
Antecedentes personales no patolgicos: Pertenece a nivel socioeconmico bajo, vivienda
con servicios bsicos. Higiene general regular, cepillado dental deficiente. Alimentacin
regular en calidad y cantidad.
Cuadro de inmunizacin sin referencia.
Padecimiento actual: Refiere iniciar hace dos aos con aumento de volumen en la regin de
labio inferior lado derecho, asintomtico en un inicio. Sin recibir tratamiento alguno. Con
crecimiento lento, en ocasiones con presencia de lceras y sangrado espontneo.
Actualmente con ligero dolor y sangrado a la presin.
Exploracin fsica
Auxiliares de diagnstico
Biopsia incisional de lesin labial con diagnostico histopatolgico de: carcinoma epidermoide
bien diferenciado.
Tratamiento
Conclusiones
Recomendaciones
El odontlogo debe estar atento a este tipo de lesiones y actuar convenientemente ante la
presencia de:
Molestias o irritaciones en la cavidad oral.
Ulceras que no remitan en un periodo de 15 dias.
reas de induracin o ulceracin aunque sean pequeas y de aspecto inofensivo.
Zonas con cambios erosivos, eritematosos y queratsicos.
Mucosa con cambios de coloracin.
Retraso en la cicatrizacin postexodoncia.
Dificultad o dolor inexplicable en la masticacin o en la deglucin.
Presencia de ganglios cervicales
XIV SEMANA
DESCRIPCIN
Si bien las complicaciones orales pueden imitar ciertos trastornos sistmicos, se presentan
ciertos efectos secundarios orales nicos en el contexto de estructuras anatmicas orales
especficas y sus funciones.
La frecuencia con que se presentan las complicaciones orales vara segn la terapia para el
cncer; estos son los porcentajes estimados:
ETIOPATOGNESIS
Cada vez se entienden mejor los mecanismos relacionados con las complicaciones orales.
Desafortunadamente, no hay frmacos ni protocolos de eficacia universal que eviten los
efectos secundarios. Sin embargo, la eliminacin de infecciones dentales preexistentes,
periapicales, periodontales y de las mucosas, la institucin de protocolos integrados de
higiene oral y la reduccin de otros factores que puedan afectar la integridad de la mucosa
oral (o sea, trauma fsico de los tejidos orales), pueden reducir la frecuencia y severidad de
las complicaciones orales en el paciente de cncer.[3,4]
Las complicaciones pueden ser agudas (aparecen durante la terapia) o crnicas (aparecen
meses o aos despus de la terapia). Por lo general, la quimioterapia contra el cncer causa
efectos secundarios agudos que se resuelven despus de discontinuarse la terapia y
recuperarse los tejidos lesionados. En contraste, los protocolos de radiacin
caractersticamente, adems de causar efectos secundarios orales agudos, tambin provocan
en los tejidos lesiones permanentes que producen riesgos que permanecern durante la vida
del paciente.
Los factores de riesgo de las complicaciones orales se derivan del dao directo a los tejidos
orales secundario a la quimioterapia y del dao indirecto debido a toxicidad regional o
sistmica. Por ejemplo, la toxicidad de la mucosa oral relacionada con la terapia puede verse
exacerbada por la microflora oral colonizante cuando la funcin inmunitaria local y sistmica
est afectada simultneamente. La frecuencia y severidad de las complicaciones orales estn
directamente relacionadas con el grado y el tipo de la complicacin sistmica.
Factores de riesgo
Complicacin Factores de riesgo indirecto
directo
Infecciones orales:
La mucositis oral ulcerativa ocurre aproximadamente en 40% de los pacientes que reciben
quimioterapia y aproximadamente en 50% de estos pacientes, las lesiones son severas,
requiriendo intervencin mdica, incluso modificacin de la oncoterapia citotxica. Se estima
que el epitelio normal de la mucosa oral se reemplaza completamente cada 9 o 16 das. La
quimioterapia intensiva puede causar mucositis ulcerativa que surge inicialmente alrededor
de dos semanas despus de la iniciacin de la quimioterapia de dosis altas.[5-11] Como se
mencion anteriormente, la quimioterapia perjudica directamente la replicacin de las
clulas epiteliales basales; tambin pueden influir otros factores, incluso las citocinas
proinflamatorias y los productos metablicos bacterianos. La mucosa labial, la mucosa bucal,
la lengua, el piso de la boca y el paladar blando se ven afectados ms severamente por la
quimioterapia que los tejidos fijos altamente queratinizados, como por ejemplo, el paladar
duro y las encas; esto puede deberse a que tienen una tasa ms rpida de renovacin de
clulas epiteliales. La crioterapia tpica puede mejorar la mucositis causada por frmacos
como el 5-fluorouracilo (FU-5) al reducir la transferencia vascular de estos frmacos txicos al
epitelio oral que se est replicando.[12] Es difcil predecir si un paciente desarrollar
mucositis basndose estrictamente en la clase de frmacos que se administran. Varios
Complicaciones agudas:
Mucositis oral.
Infeccin:
Mictica.
Bacteriana.
Disfuncin de las glndulas salivales:
Sialadenitis.
Xerostoma.
Disfuncin del gusto.
Complicaciones crnicas:
Fibrosis y atrofia de la mucosa.
Xerostoma.
Caries dentales.
Necrosis de los tejidos blandos.
Osteonecrosis.
Disfuncin del gusto:
Disgeusia.
Pacientes de quimioterapia
Tipo de trasplante:
Autlogo.
Alognico:
Histocompatible.
No histocompatible, emparentado.
No histocompatible, no emparentado.
Singnico.
No mielodepresor.
Rgimen de condicionamiento:
Quimioterapia.
Irradiacin a todo el cuerpo.
El objetivo general es determinar un plan de atencin oral integrado que elimine o estabilice
la enfermedad oral que de otra manera puede producir complicaciones durante la
quimioterapia o despus de ella. Lo ms probable es que el logro de esta meta reduzca el
riesgo de efectos secundarios orales y la resultante disminucin del riesgo de secuelas
sistmicas, reduccin del costo de atencin al paciente y mejora de la calidad de vida. Si el
paciente no puede recibir en su comunidad la atencin oral que necesita desde el punto de
vista mdico, el equipo oncolgico debe asumir la responsabilidad por el manejo de la
afeccin oral.
Cncer metastsico.
Sangrado oral.
Disfuncin temporomandibular.
Hemorragia.
Xerostoma.
EICH grave.
Xerostoma.
Hemorragia.
Granulomas/papilomas.
Xerostoma.
Tumores secundarios.
Las complicaciones orales estn relacionadas con la salud oral y sistmica actual, las
manifestaciones orales de enfermedad subyacente y las complicaciones orales de terapia
reciente contra el cncer u otra terapia mdica. Durante este perodo, debe eliminarse el
trauma oral y las infecciones de significacin clnica, incluso caries dentales, enfermedad
periodontal e infeccin de la pulpa. Adems, debe educarse al paciente respecto a la
variedad de complicaciones orales que pueden aparecer durante las fases posteriores y de su
manejo. Debe ofrecerse instrucciones de higiene oral bsica.
La mucositis oral suele comenzar entre 7 y 10 das despus de iniciarse la terapia citotxica y
permanece activa por alrededor de dos semanas despus de cesar esa terapia. Pueden surgir
infecciones virales, micticas y bacterianas, cuya incidencia depende del uso de regmenes
profilcticos, del estado oral previo a la quimioterapia y de la duracin y severidad de la
neutropenia. La frecuencia de infeccin disminuye al resolverse la mucositis y la regeneracin
de los neutrfilos. Sin embargo, el paciente puede permanecer en riesgo segn el estado de
su reconstitucin inmunitaria global.
La xerostoma secundaria a las drogas anticolinrgicas y la disfuncin del sentido del gusto se
detectan inicialmente en esta fase; la toxicidad se resuelve caractersticamente en 2 o 3
meses.
Las lesiones orales estn relacionadas principalmente con la toxicidad crnica a causa de la
quimioterapia o de la quimiorradioterapia. Predominan las infecciones virales tardas y la
xerostoma. Las infecciones bacterianas de la mucosa no son frecuentes a no ser que el
paciente sufra de EICH crnica severa. Hay riesgo de que fracase el injerto, resurja el cncer
y aparezcan tumores secundarios. El paciente de trasplante de clulas madre
hematopoyticas puede presentar manifestaciones orales de la EICH crnica durante este
perodo.
Los pacientes que han sobrevivido el cncer a largo plazo y han sido tratados con dosis
elevadas de quimioterapia sola o con quimiorradioterapia tienen, por lo general, pocas
complicaciones orales importantes permanentes.
Descripcin
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El manejo de los pacientes que estn recibiendo quimioterapia de dosis elevada o radiacin al
manto superior comparten ciertos principios comunes basados en el cuidado oral bsico (ver
la lista sobre la Atencin de higiene oral rutinaria a continuacin) y reduccin del trauma
fsico a la mucosa oral (ver la lista sobre las Pautas para el manejo de dentaduras postizas y
dispositivos ortodnticos en los pacientes que reciben dosis elevadas de terapia contra el
cncer, a continuacin).
Cepillado de dientes.
Cepillo de cerdas blandas de nylon (23 hileras).
Cepillar dos a tres veces por da con el mtodo Bass para limpieza del surco
gingival.
Enjuagar frecuentemente.
Cepillos de dientes de espuma:
Emplear solo cuando un cepillo de dientes comn no es viable.
Utilizar con enjuagues antimicrobianos cuando fuera posible.
Cepillar los dientes y las superficies de la mucosa dos a tres veces por
da.
Enjuagar con frecuencia.
Dentfrico:
El que el paciente elija o tolere.
Se recomienda utilizar flor.
Usar solucin salina al 0,9% o agua si el dentfrico produce irritacin.
Limpieza con hilo dental:
Una vez por da.
Tcnica no traumtica con modificaciones segn fuera necesario.
Enjuagues suaves:
Variedades:
Solucin salina al 0,9%.
Solucin de bicarbonato de sodio.
Solucin salina al 0,9% ms bicarbonato de sodio.
Emplear de 8 a 12 oz de enjuague, mantener en la boca y expectorar; repetir
cada 2 a 4 horas o segn fuera necesario para el dolor.
Fluoruro:
Gel con fluoruro de sodio neutral al 1,1%.
Gel de fluoruro de estao al 0,4%.
Cepillar con gel durante 2 a 3 minutos.
Escupir y enjuagar la boca suavemente.
Aplicar una vez al da.
Enjuagues antimicrobianos tpicos:
Enjuague oral de clorhexidina al 0,12% a 0,2%.
Enjuague oral con povidona yodada.
Enjuagar, mantener en la boca 1 a 2 minutos, escupir.
Repetir dos a cuatro veces por da segn la gravedad de la periodontopata.
Como se han publicado pocas pruebas al respecto, los enfoques no medicados especficos al
cuidado oral bsico varan enormemente de una institucin a otra. La mayora de los
protocolos de higiene oral no medicados utilizan enjuagues frecuentes (cada 46 horas) con
solucin salina de 0,9%. Otras intervenciones comprenden cepillado dental con pasta de
diente, limpieza con hilo dental, hielo picado y enjuagues de bicarbonato de sodio. El apego
del paciente a la observacin de estos elementos puede aumentarse al mximo con la
supervisin integrada del profesional de atencin a la salud.
Los pacientes que utilizan prtesis dentales removibles o dispositivos ortodnticos corren el
riesgo de daar la mucosa o provocar infeccin. Este riesgo puede eliminarse o reducirse
sustancialmente antes del tratamiento del cncer con dosis alta.
La limpieza de los dientes con cepillo e hilo dental representa dos mtodos simples y
rentables para controlar la placa bacteriana dental. Esta estrategia est diseada para
reducir el riesgo de infeccin oral de los tejidos blandos durante la mieloablacin. Los
equipos oncolgicos en algunos centros promueven su uso, mientras que los equipos de otros
centros hacen que sus pacientes discontinen el cepillado dental y el uso del hilo dental
cuando los componentes sanguneos perifricos disminuyen por debajo de los umbrales
definidos (o sea, <30.000 plaquetas/mm3).
La infeccin periodontal (gingivitis y periodontitis) causa riesgo de sangrado oral; los tejidos
sanos no sangran. Discontinuar la limpieza dental con cepillo e hilo dental puede aumentar el
riesgo de sangrado gingival, infeccin oral y bacteriemia. Por lo tanto, el riesgo de infeccin y
sangrado gingival se reduce eliminando la infeccin gingival antes de la terapia y fomentando
diariamente la higiene oral con la eliminacin de la placa bacteriana por medio de una
abrasin suave con un cepillo de dientes suave o ultrasuave durante la terapia. El control
mecnico de la placa no solo fomenta la salud gingival, sino que tambin puede disminuir el
riesgo de exacerbacin de la mucositis oral secundaria a la colonizacin microbiana en las
superficies mucosas lesionadas.
La limpieza dental con cepillo e hilo dental debe realizarse diariamente bajo la supervisin
del personal profesional. Los pacientes deben utilizar un cepillo de dientes de cerdas de niln
suave dos o tres veces al da con tcnicas que limpian especficamente la porcin gingival del
diente y el surco periodontal, mantenindolos libres de placa bacteriana. Enjuagar el cepillo
en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y reduce el
riesgo de ocasionar trauma. El enjuague oral con agua o solucin salina tres o cuatro veces
durante el cepillado ayuda an ms a quitar la placa dental que el cepillo haya soltado. Los
enjuagues que contienen alcohol deben evitarse. Como los sabores utilizados en la pasta
pueden irritar los tejidos suaves orales, se debe considerar el uso de una pasta que tenga un
sabor relativamente neutral. Los cepillos deben secarse al aire entre usos. Aunque se ha
sugerido que se usen desinfectantes, no se ha probado que su uso rutinario para limpiar los
Los pacientes que sepan usar bien el hilo dental sin traumatizar los tejidos gingivales pueden
continuar su uso durante el ingreso a la quimioterapia. La limpieza con hilo dental permite
quitar la placa bacteriana interproximal y as fomenta la salud de las encas. Al igual que con
el cepillado dental, esta intervencin debe realizarse bajo la observacin diaria del personal
para asegurar su inocuidad.
La cavidad oral debe limpiarse despus de las comidas. Si hay xerostoma, la placa y el
detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado de la funcin salival reducida y
puede ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene dental. Hay que limpiar las
dentaduras postizas todos los das con limpiadores para dentaduras y adems deben cepillarse
y enjuagarse despus de las comidas. El enjuague de la cavidad oral puede ser insuficiente
para la limpieza completa de los tejidos orales; a veces es necesario quitar la placa
mecnicamente. Hay que tener cuidado respecto del uso de varios dispositivos mecnicos de
higiene que estn a la venta; por ejemplo, el hilo dental, los cepillos interproximales y las
cuas de madera pueden lesionar los tejidos orales que la quimioterapia ha vuelto ms
frgiles. Los toothettes o hisopos esponjosos, tienen una capacidad limitada de limpiar la
denticin pero pueden ser tiles, sin embargo, para limpiar las prominencias alveolares
maxilares y mandibulares de reas edntulas, del paladar y de la lengua.
Es importante evitar la resequedad de los labios para reducir el riesgo de lesin al tejido. Esta
afeccin puede provocarla el respirar por la boca y la xerostoma secundaria a las
medicaciones anticolinrgicas utilizadas para el manejo de las nuseas. Los productos para el
cuidado de los labios contienen aceites y ceras a base de petrleo que pueden resultar tiles.
Las cremas y ungentos a base de lanolina, sin embargo, pueden ser ms eficaces en proteger
contra este tipo de trauma.
Los pacientes tratados con radiacin en la cabeza y el cuello representan un reto importante
en relacin con la intraterapia y las complicaciones orales posteriores a la terapia que
resultan de la radioterapia. A diferencia de las complicaciones orales de la quimioterapia, las
cuales tienen duracin menos prolongada y son significativas por un perodo breve solamente
(unas pocas semanas a dos meses) despus de la interrupcin de la terapia, las
complicaciones orales de la radiacin en la cabeza y el cuello son ms predecibles, a menudo
ms severas, y pueden resultar en cambios permanentes en los tejidos, con lo cual se pone al
paciente en riesgo de complicaciones crnicas serias.
Infecciones tempranas
A medida de que la mucosa oral y farngea se exponen a la radiacin, los receptores del gusto
se daan y la discriminacin del gusto se torna cada vez ms comprometida.[16,17] Despus
de varias semanas de radiacin, es comn que los pacientes se quejen de no tener sentido del
gusto. En trminos generales, llevar ms de 6 a 8 semanas despus de la conclusin de la
radioterapia para que los receptores del gusto se recuperen y recuperen la funcionalidad. Se
ha informado que los complementos con sulfato de zinc (220 mg 2 o 3 veces al da) ayudan en
la recuperacin del sentido del gusto.[18-20]
Caries
El riesgo de tener caries dentales aumenta como efecto secundario a una serie de factores,
entre ellos los cambios en la flora carigena, concentraciones reducidas de protenas
antimicrobianas salivales y prdida de los elementos mineralizadores (vase la seccin
Condiciones afectadas por la quimioterapia y radiacin a la cabeza y el cuello que aparece
ms adelante).[18] Las estrategias de tratamiento deben dirigirse a cada elemento del
proceso de la caries. Hay que mantener una higiene oral ptima. La xerostoma puede
manejarse cada vez que sea posible por medio de sustitutos o reemplazos salivales. Se puede
mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tpicos o frmacos remineralizantes. La
eficacia de los productos tpicos puede aumentarse prolongando el tiempo de contacto con
los dientes mediante el uso de portadores vinlicos en su aplicacin. A los pacientes que no
pueden adaptarse eficazmente al uso de bandejas de fluoruro se les puede ensear a usar gel
aplicado con cepillado y enjuagues.
Los frmacos remineralizantes que contienen una alta concentracin de fosfato de calcio y de
fluoruro han producido efectos salutarios clnicos e in vitro. La intervencin puede mejorarse
al administrar el frmaco por medio de portadores vinlicos adaptados al paciente. Este
mtodo extiende el tiempo de contacto del frmaco activo con la estructura dental, lo que
produce mayor absorcin por el esmalte.
La necrosis de los tejidos blandos puede afectar cualquier superficie de mucosa oral, si bien
las superficies no queratinizadas parecen enfrentarse a un riesgo moderadamente ms alto. El
trauma y las lesiones suelen relacionarse con lesiones necrticas de tejido blando no
cicatrizantes, si bien se informa tambin sobre lesiones espontneas. La necrosis de tejido
Como se dijo anteriormente, el riesgo de necrosis est relacionado directamente con la dosis
de radiacin y el volumen de tejido irradiado. El abastecimiento vascular unilateral a cada
mitad de la mandbula da como resultado la osteonecrosis, afectando a la mandbula con
mayor frecuencia que a la maxilla. Las caractersticas clnicas presentadas comprenden dolor,
prdida reducida o completa de la sensacin, fstula e infeccin. Cuando el hueso afectado es
incapaz de repararse debidamente en los sitios implicados, puede ocurrir una fractura
patolgica. El riesgo de desarrollar necrosis de los tejidos est relacionado en parte con el
trauma y la infeccin oral; sin embargo, tambin pueden presentarse casos idiopticos. Los
pacientes que han recibido altas dosis de radiacin a la cabeza y el cuello corren el riesgo de
desarrollar osteonecrosis en cualquier momento de su vida, siendo el riesgo global
aproximadamente de 15%.
oral debe de eliminarse antes de proceder con la oncoterapia. Una dentadura con pronstico
deficiente y que se encuentra dentro de campos de dosis alta, debe extraerse antes de la
radioterapia. Lo ideal es que transcurra por lo menos 7 a 14 das antes de iniciar la radiacin
para que sane la extraccin, se ha sugerido incluso permitir hasta 21 das. La tcnica
quirrgica debe ser lo menos traumtica posible y utilizar el cierre de la herida principal.
El manejo de los pacientes que desarrollan osteonecrosis debe de estar integrado para incluir
la eliminacin del trauma, evitar el uso de prtesis dental removible si la zona que lleva la
dentadura est dentro del campo de osteonecrosis, asegurar una ingesta nutritiva adecuada y
cese del uso de tabaco y alcohol. Los antibiticos tpicos (por ejemplo, tetraciclina) o
antispticos (por ejemplo, clorhexidina) pueden contribuir a la resolucin de la herida.
Cuando sea posible, debe cubrirse el hueso expuesto con mucosa. A menudo resulta eficaz
controlar el dolor con analgsicos. Puede resultar posible la reseccin local de secuestros
seos.
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