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2. Hiponatremia
Dr. Francisco scar Rosero Olarte
Mdico Internista. Endocrinlogo. Director Cientfico
Osteollanos. Miembro de Nmero de la Asociacin
Colombiana de Endocrinologa. Villavicencio.

La hiponatremia, definida como una concentracin de sodio

menor de 135 mmol/L, es el desorden electroltico ms frecuen-
te en los pacientes hospitalizados(14).
Los pacientes hospitalizados estn expuestos a un gran n-
mero de influencias acuaporticas como: medicamentos, dolor,
nuseas y fallas orgnicas. Estas influencias combinadas con el
consumo de agua libre de electrolitos en cantidades que exce-
den la capacidad excretora de agua, pueden resultar en la ge-
neracin o agravamiento de la hiponatremia. En un reporte de
Owen y Campbell, observaron que la media de concentracin de
sodio en los pacientes hospitalizados era de 5 a 6 mmol/L ms
baja que en pacientes ambulatorios sanos(15).
La hiponatremia es un hallazgo comn en los pacientes cr-
ticamente enfermos, De Vita et al., en un estudio retrospectivo
con 98 pacientes en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) duran-
te tres meses, observ hiponatremia (sodio < 134 mmol/L) en
cerca del 25% de estos pacientes(16). En un reciente estudio re-
trospectivo en 10.899 pacientes hospitalizados, la incidencia de
hiponatremia a la admisin fue de 5,5%. Cuando se compararon
estos pacientes con pacientes con sodio normal, stos requirie-
ron ms internacin en UCI y ventilacin mecnica en las prime-
ras 48 horas de hospitalizacin. Adems, la mortalidad hospita-
laria, estancia y costos fueron significativamente mayores en los
pacientes con hiponatremia que sin ella(17).
La hiponatremia en el servicio de urgencias no ha sido estu-
diada ampliamente. En un estudio retrospectivo de dos aos, de
44.000 admisiones de pacientes mayores de 16 aos al depar-
tamento de urgencias, se encontr que la prevalencia de hipo-
natremia (sodio < 130 mmol/L) fue de aproximadamente 3%(18).
La hiponatremia no debe ser vista como una condicin ino-
cua, los mdicos deben ver este desorden como una urgencia
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e instaurar medidas para prevenir cualquier disminucin futura

de la concentracin de sodio e iniciar la terapia apropiada para
su correccin, ya que una terapia agresiva en su manejo inicial
puede ser ms perjudicial que la misma condicin.
En esta revisin describiremos la patognesis, discutiremos
el enfoque diagnstico y plantearemos una aproximacin al ma-
nejo racional de la hiponatremia, con base en los principios del
balance del sodio.

Patognesis de la hiponatremia
La concentracin plasmtica de sodio es el principal deter-
minante de la osmolaridad plasmtica, por lo tanto la hipona-
tremia (sodio < 135 mEq/L) generalmente refleja baja osmolari-
dad. Esta osmolaridad plasmtica disminuida genera entrada de
agua a la clula, para concentrar el fluido extracelular y esta
sobrehidratacin particularmente de las clulas cerebrales es
la responsable de la mayora de los sntomas asociados a esta
condicin(19).
Para que se genere hiponatremia se requiere cualquier prdi-
da de soluto (sodio) o retencin de agua. La respuesta primaria a
la disminucin de la osmolaridad plasmtica (< 275 mmol/L) es
el descenso en la liberacin de la hormona antidiurtica (ADH),
frecuentemente denominada arginina vasopresina (AVP), pro-
ducida en los ncleos supraptico y paraventricular del hipot-
lamo, lo que produce descenso en la reabsorcin de agua en
los tbulos colectores con produccin de orina diluida y rpida
excrecin del exceso de agua(19).
Tambin existen variables no osmticas que pueden influen-
ciar la secrecin de AVP, una reduccin de la presin arterial o
el volumen sanguneo de ms del 10 al 20% estimulan su libe-
racin, estos efectos estn mediados por vas neurales que se
originan en receptores sensibles a presin en las paredes de la
aurcula izquierda y grandes arterias que se proyectan al tallo
enceflico y ascienden al hipotlamo. Otro estmulo bajo condi-
ciones normales es la nusea que puede resultar en elevaciones
de hasta 500 veces el valor normal plasmtico de AVP(20).
Como la capacidad de excrecin de agua es muy grande, para
que la retencin de agua llegue a producir hiponatremia se re-
quiere que exista un defecto en la excrecin renal de agua, una
 21

excepcin es la polidipsia primaria, en la que se beben grandes

cantidades de agua que superan la capacidad excretora nor-
mal(19).
En algunos pacientes, la disminucin de la concentracin
plasmtica de sodio se asocia con una osmolaridad normal o
disminuida ms que con hipoosmolaridad, se denomina seudo-
hiponatremia, como es el caso de la hiperlipidemia grave, hiper-
proteinemia grave, hiperglucemia o administracin de manitol
hipertnico. Se puede confirmar que la concentracin de sodio
es normal mediante su medicin con mtodos de electrodos se-
lectivos de ion(21).

Causas de hiponatremia en urgencias y cuidado

intensivo
La hiponatremia es el disturbio electroltico ms frecuente en
las unidades de cuidado intensivo, las dos causas ms frecuentes
son: la liberacin inadecuada de hormona antidiurtica, en la
que se produce un exceso en la liberacin de ADH en ausen-
cia de una baja osmolaridad que causa reabsorcin de agua y
la consecuente expansin del fluido extracelular. Dentro de sus
causas se encuentran: lesiones neoplsicas (carcinoma bron-
quial), medicamentos (vincristina, carbamazepina, nicotina, fe-
notiazinas, ciclofosfamida, antidepresivos tricclicos, inhibidores
de monoaminooxidasa, inhibidores de recaptacin de serotoni-
na), trauma craneano, infecciones, causas pulmonares (asma,
neumotrax, presin positiva), neurolgicas (sndrome de Gui-
llain Barr, esclerosis mltiple, delirium, psicosis, hidrocefalia,
esclerosis lateral amiotrfica, hemorragia o isquemia cerebral
y trombosis del seno cavernoso)(22), entre otras. Una caracters-
tica fundamental es la presencia de hiponatremia hipoosmolar
euvolmica. La otra causa frecuente es el cerebro perdedor de
sal, el cual se define como una prdida renal de sodio producida
por patologa intracraneal, que produce hiponatremia con una
disminucin del fluido extracelular.
El mecanismo por el cual se produce la prdida renal de sodio
por una patologa intracraneal no est plenamente identificado,
el cerebro puede influenciar la reabsorcin de sodio por meca-
nismos humorales y neurales, un dao en estos sistemas pudie-
se producir el cerebro perdedor de sal(23). A diferencia del sndro-
22

me de liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH,

por sus siglas en ingls) en este caso se encuentra hiponatremia
hipoosmolar euvolmica.
A su vez, existen otras causas frecuentes de hiponatremia,
como el uso de diurticos, prdidas gastrointestinales o cut-
neas, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, falla cardiaca,
falla renal, cirrosis y las causas iatrognicas relacionadas con la
administracin de soluciones hipotnicas(24) (tabla 6).

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la hiponatremia hipotnica
se relacionan con la severidad y el tiempo de instauracin en
la disminucin de los niveles de sodio, los sntomas usualmen-
te no se aprecian hasta que el sodio se encuentra por debajo
de 120 mmol/L. Los sntomas de hiponatremia incluyen cefalea,
anorexia, nuseas, vmito y debilidad muscular(25). Si no se trata,
estos pacientes rpidamente desarrollan complicaciones seve-
ras con edema cerebral, convulsiones, apnea y, eventualmente,
coma y muerte debida a herniacin cerebral(26).
Tabla 6. Causas ms frecuentes de hiponatremia en UCI.
Cerebro perdedor de sal
Diurticos
Con Suspensin aguda de corticoides
hipovolemia Prdidas gastrointestinales y cutneas
Iatrognica (soluciones hipotnicas con volemia
insuficiente)
SIADH (sndrome de liberacin inadecuada de
hormona antidiurtica)
Con Hipotiroidismo
normovolemia Insuficiencia adrenal
Iatrognica (soluciones hipotnicas con volemia
adecuada)
Falla cardiaca congestiva.
Falla renal aguda.
Con
Cirrosis.
hipervolemia
Iatrognica (soluciones hipotnicas), volemia
excesiva.
 23

Cuando la hiponatremia se instaura lentamente se pueden

presentar concentraciones muy bajas de sodio sin desarrollar
edema cerebral, el cerebro se ajusta a la hipotonicidad, este
proceso adaptativo determina la susceptibilidad para el desarro-
llo de mielinolisis osmtica, cuando la hiponatremia se corrige
rpidamente(27).

Aproximacin diagnstica
Una forma de aproximacin paso a paso facilita el enfoque
diagnstico y da las bases para un adecuado tratamiento.
Primer paso. Determine la osmolaridad srica. (2Na + gluce-
mia/18 + Bun/2,8)
La verdadera hiponatremia es hipoosmolar, el exceso de
solutos (como la glucosa) promueve el paso de agua de las
clulas al espacio extracelular (hiponatremia hipertnica), se
prefiere medir la osmolaridad usando la correccin del so-
dio para la elevacin de la glucosa (el sodio disminuye 2,4
mmol/L por cada elevacin en 100 mg/dL de la glucosa)(28),
la hipertrigliceridemia o hiperglobulinemia severa producen
artefactos de laboratorio en la medicin del sodio srico que
est falsamente bajo con osmolaridad normal, este fenme-
no se denomina pseudohiponatremia(21) (figura 1a).
Figura 1a. Aproximacin diagnstica de la hiponatremia.
Primer paso.
Sodio srico
< 135 mmol/L

Excluir pseudohiponatremia
Descartar hiponatremia inducida por hiperglucemia

Hiponatremia
hipotnica

Sodio < 125 mmol/L Sodio 125-135 mmol/L

Aguda < 48 horas Crnica > 48 horas
Convulsiones o coma asintomca o sntomas leves

Solucin salina al 3%
1-2 mmol/h hasta mejora de sntomas
No ms de 8-12 mmol/L en 24 horas

Iniciar evaluacin diagnsca y seleccionar correccin

adecuada para cada caso (paso a figura 1b)
 24

Segundo paso. Determine la osmolaridad urinaria

En pacientes con hiponatremia, el exceso de agua es excre-
tado en una orina muy diluida (osmolaridad urinaria < 100
mOsm/kg), una osmolaridad urinaria elevada mayor de 200
mOsm/Kg puede mostrar alteracin en los mecanismos de
excrecin de agua o prdida importante de solutos(29).
Tercer paso. Determine el estatus de la volemia
En este punto, segn la etiologa, se podran clasificar como:
hipervolmicos por la formacin de edemas, como en los
casos de falla cardiaca y cirrosis. euvolmicos en el caso de
la liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), e
hipovolmicos por prdidas gastrointestinales o en el caso
del cerebro perdedor de sal(30) (figura 1b).
Figura 1b. Aproximacin diagnstica de la hiponatremia.
Segundo paso.
Medir osmolaridad urinaria

Inapropiadamente alta Apropiadamente baja

> 200 mOsm/kg < 100 mOsm/kg

Prdidas gastrointesnales o cutneas

Remplazo de volumen insuficiente.
Estados edematosos
Uso de diurcos

Determinar la volemia
Suspender diurcos

Hipovolemia Normo o hipervolemia

Cerebro perdedor SIADH

de sal

Tratamiento adecuado Restriccin de

Remplazo de lquidos y sodio lquidos

Determinar la expansin de volumen es mucho ms difcil

que la deplecin, pues la sensibilidad de las evaluaciones clni-
cas es limitada, por ejemplo Cheng et al. demostraron que la
evaluacin clnica de pacientes hiponatrmicos identificaba co-
rrectamente slo el 47% de pacientes hipovolmicos y el 48% de
 25

pacientes normovolmicos(31), una baja concentracin de sodio

en orina (<20 mmol/L) usualmente sugiere hipovolemia, altos
niveles de sodio urinario en pacientes hipovolmicos sugieren
sndromes perdedores de sodio (cerebro perdedor de sal o in-
suficiencia adrenal)(32). La medicin invasiva de presin venosa
central puede ser necesaria en algunos pacientes en quienes el
estatus de volemia permanece incierto luego de una evaluacin
clnica; sin embargo, este mtodo es susceptible de error, como
en el caso de alteracin en la funcin cardiaca o hipertensin
pulmonar. El ecocardiograma o la cateterizacin de arteria pul-
monar pueden ser necesarios en algunos casos severos(33).

Manejo de la hiponatremia
El primer paso es determinar la duracin de la hiponatremia.
En pacientes con desarrollo agudo de hiponatremia, arbitraria-
mente definida como menor de 48 horas, en quienes las adapta-
ciones cerebrales no han ocurrido completamente, la correccin
rpida rara vez puede generar mielinolisis osmtica. Si el tiempo
de desarrollo de la hiponatremia no puede ser determinado, se
debe asumir que es crnica (> 48 horas) y evitar su correccin
rpida. En los pacientes que tienen signos o sntomas neurolgi-
cos severos, inicialmente se debe incrementar el sodio de forma
urgente a niveles seguros, luego segn el tiempo de evolucin se
contina el manejo(29).
Es de gran importancia en este punto inicial, tambin realizar
una aproximacin rpida del estatus de la volemia para deter-
minar si se trata de un paciente: hipovolmico, euvolmico o
hipervolmico.
La hiponatremia severa aguda (Na <125 mmol/L) usualmente
se asocia con sntomas neurolgicos como convulsiones y debe
ser tratada de forma urgente por el alto riesgo de edema ce-
rebral y encefalopata(34), estos pacientes deben recibir solucin
salina al 3% a una velocidad de 1 mL/kg/h por las primeras horas,
si existe hipervolemia concomitante (ej. falla cardiaca congesti-
va) o enfermedad cardiovascular de base deben tambin reci-
bir diurticos de asa, para prevenir la sobrecarga de volumen.
Este rgimen usualmente eleva el sodio cerca de 1 mmol/L/h,
disminuyendo el edema cerebral y mejorando los sntomas. En
pacientes con convulsiones activas o con signos de herniacin
26

cerebral, la solucin salina al 3% se debe iniciar a una tasa ms

alta, cerca de 2-3 mL/kg/h, en las primeras horas(35), una vez los
sntomas ceden se debe continuar el manejo segn el estatus
de la volemia. Mientras se usa solucin salina hipertnica, los
niveles de sodio deben ser revisados cada una a dos horas(36).
Se debe evitar corregir el sodio para llegar a lo normal, aun-
que los pacientes con hiponatremia aguda lo pueden tolerar, se
recomienda una elevacin de no ms de 10-12 mmol/L durante
las primeras 24 horas y menos de 18 mmol/L en 48 horas(37).
La hiponatremia en pacientes sin signos ni sntomas de ede-
ma cerebral no requiere de una terapia urgente para elevar el
sodio.
Se han diseado varias frmulas para estimar el cambio en
concentracin srica de sodio durante el tratamiento. La frmu-
la de Adrogu-Madias, una de las ms comunes, puede estimar
cunto se eleva el sodio con el uso de un litro de varios fluidos
intravenosos(38) (tabla 7).
Tabla 7. Clculo de correccin de sodio por cada litro de
solucin administrada.
Cunto eleva la concentracin de sodio un litro de solucin salina?
Sodio de la solucin* sodio del paciente
Agua corporal** + 1
*Solucin salina al 3%: 513 mmol/L
Solucin salina al 0,9%: 154 mmol/L
** Agua corporal: 0,6 x peso
Adaptado de 38.

Sin embargo, estos mtodos slo estiman el cambio en el so-

dio srico y no remplazan un cuidadoso monitoreo de los elec-
trolitos (cada 1-2 horas durante la fase aguda de la terapia) y
la determinacin clnica de signos y sntomas del sndrome de
mielinolisis osmtica.
En general, los pacientes con euvolemia se deben tratar con
restriccin de fluidos (menos de 1 a 1,5 litros al da), este es el
caso para el SIADH leve o moderado(23), en pacientes con difcil
adherencia a la restriccin de fluidos que persisten con hipona-
tremia severa a pesar del manejo instaurado, la demeclociclina
 27

en una dosis de 600-1.200 mg al da puede ser usada para in-

ducir un balance negativo de agua, causando diabetes inspida
nefrognica(39). Los pacientes con hipovolemia deben recibir so-
lucin salina isotnica, los pacientes con hipervolemia pueden
ser ms difciles de tratar; en general, se prescribe restriccin de
sodio y de fluidos, los diurticos de asa pueden promover la ex-
crecin de agua, los diurticos tiazdicos se deben evitar porque
empeoran la hiponatremia(29).
Los antagonistas del receptor de vasopresina pueden ser
usados en casos seleccionados de hiponatremia hipervolmica
o euvolmica, especialmente en las formas crnicas(35); estos
medicamentos bloquean el receptor V2 en el tbulo renal, in-
crementado la excrecin de agua. El conivaptn es un antagonis-
ta V1a V2, est aprobado para el tratamiento de hiponatremia
euvolmica e hipervolmica, su uso se limita a infusin durante
cuatro das en mbito hospitalario, la dosis inicial recomendada
es 20 mg en infusin de 30 minutos seguido de infusin continua
de 30-40 mg/da(40), el tolvaptn, un antagonista selectivo V2 de
administracin oral, ha sido estudiado ampliamente en pacien-
tes con hiponatremia euvolmica e hipervolmica, estos estu-
dios incluyen pacientes con falla cardiaca congestiva, cirrosis y
SIADH(41). El lixivaptn es otro antagonista V2 selectivo de uso
oral que est siendo estudiado en pacientes con hiponatremia
euvolmica e hipervolmica(42).
Estos agentes no deben ser usados en pacientes con hipona-
tremia hipovolmica, debido a que el bloqueo V1a causa hipo-
tensin y el bloqueo V2 produce excrecin de agua, empeoran-
do la deplecin de volumen(43).

Conclusiones
La hiponatremia es una condicin seria que siempre debe
ser estudiada y tratada. Se debe hacer especial nfasis en los
pacientes con hiponatremia severa sintomtica que requieren
un pronto tratamiento, diferencindolos de los pacientes con
hiponatremia crnica en los que la rpida correccin puede ser
altamente perjudicial. Cuando se aborde un paciente con hipo-
natremia, antes o durante su correccin es necesario hacer un
estudio clnico y paraclnico integral para determinar su causa y
as brindar un adecuado manejo.