BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN CA SERVIKS

PENGKAJIAN

1. Identitas pasien
a. umur
terjadi pada usia 45-50 tahun tetapi dapat juga terjadi pada usia 18 tahun
b. lingkungan
sosial ekonomi rendah dan personal hygiene kurang
c. kebiasaan
seseorang yang sering ganti-ganti pasangan
2. Riwayat keluarga
adakah keluarga yang mengalami kanker
3. Status kesehatan saat ini
apakah klien mengeluh nyeri,perdarahan yang berlebihan dan apakah mengeluarkan
cairan putih dari vagina (keputihan )
4. Saat kesehatan masa lalu
Wanita dengan kehamilan dini, pemberian estrogen, atau steroid lainnya dapat
menimbulkan berkembangnya masalah fungsional genital pada keturunannya
5. Personal hygine yang kurang pada daerah genitalia
6. Pola Nutrisi dan Metabolik
Anoreksia, BB menurun
7. Pola Eliminasi
BAB dan BAK tidak disadari
8. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengalami kelelahan
9. Pola Istirahat dan Tidur
Ada gangguan tidur
10. Persepsi diri dan Konsep diri
Harga diri rendah
11. Pola reproduksi dan Seksual
Nyeri dan perdarahan saat koitus
12. Pengkajian Fisik
a. Rambut Rontok karena efek dari kemoterapi
b. Conjungtiva Anemis
c. Wajahpucat
d. Abdomen distensi abdomen
e. Vagina keputihan, berbau, warna merah perdarahan merah tua berbau dan kental
f. Serviks ada nodul
 13. Pemeriksaan penunjang :laboratorium hb menurun leukosit meningkat trombosit
meningkat
14. Patologi anatomi untuk memeriksa keganasan
15. Pemeriksaan diagnostic Pap Smear, Kalposkopi, Biopsy, Mri atau Ct Scan Abdomen atau
Pelvis

Diagnosa keperawatan yang muncul

1. Gangguan integritas kulit
2. Resiko infeksi
3. Keletihan
4. Resiko kekurangan cairan
5. Perubahan pola eliminasi BAK
6. Harga diri rendah

Pathway ca servik

Usia koitus pertama kali Sering paritas Berganti-ganti pasangan Hygiene Merokok
<16 tahun
Sering terjadi perlukaan Resiko tertular penyakit Penggunaan antiseptic Lender serviks
Sel mukosa pada serviks di organ reproduksi menular seksual tinggi berlebihan mengandung nikotin
belum matang
Port de enrtry kuman Iritasi mukosa Menurunkan daya tahan
Rentan terhadap terbuka serviks
rangsangan Mukosa rentan terhadap
Infeksi virus HPV rangsangan Rentan terhadap invasi
virus

Masuknya mutagen

Metaplasia sel

Neoplasia intraepitelia serviks

Dysplasia sel

Deferensiasi sel2 epitel

 Perubahan struktur sel & fungsi sel2 normal

Aktivitas regenerasi sel meningkat

Metastasis Sel2 ganas/karsinoma

Menekan jaringan Kurang pengetahuan

sekitar tentang proses penyakit

Ansietas
Ulkus nekrosis jaringan Iskemia jaringan

Perdarahan saat koitus Jaringan sekitar serviks Perdarahan masif Pengeluaran bradikinin,
rapuh histamine
Ketidakpuasan saat Kekurangan volume
koitus Kerusakan integritas cairan Penekanan ujung saraf
jaringan simpatik
Perubahan pola
seksual Resiko infeksi Respon nyeri

Nyeri akut

Fistula

Urin merembes ke rectum Urin merembes ke liang vagina

Gangguan pola eliminasi alvi Inkontinensia urin

Gangguan body image

Masalah keperawatan

1. Nyeri akut

Faktor yang berhubungan :Agen-agen penyebab cedera ; biologis

Batasan karakteristik
a) Subjektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
b) Objektif
Posisi untuk mengindari nyeri
Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah,
pernapasan atau nadi, dilatasi pupil
Perubahan selera makan
Perilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari orang atau aktifitas
lain, aktivitas berulang
Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
Wajah topeng; nyeri
Perilaku menjaga atau sikap melindungi
Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses
piker, interaksi menurun.
Bukti nyeri yang dapat diamati
Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu dan tidak menyeringai
Hasil & NOC
NOC
Tingkat kenyamanan: tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik psikologis
Pengendalian nyeri: tindakan individu untuk mengendaikan nyeri
Tingkat nyeri: keparahan nyeri yang dapat diamati atau dilaporkan

Tujuan/criteria hasil
Memperlihatkan pengendalian nyeri
Menunjukan tingkat nyeri
memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
mempertahankan nyeri pada .atau kurang (dengan skala 0-10)
melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
melaporkan pola tidur yang baik

Intervensi NIC
Pengkajian

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian

Minta pasien untuk menilai nyeri dengan skala 0-10.

Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan tingkat
perkembangan pasien

Manajemen nyeri:

lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan factor presipitasinya

Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak

mampu berkomunikasi efektif
Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi,
frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat,
kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut dan nama orang yang harus
dihubungi bila mengalami nyeri membandel.

Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai

Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping yang ditawarkan

Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik atau oploid (resiko ketergantungan
atau overdosis)

Manajemen nyeri:

Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (relaksasi, distraksi, terapi)

Aktivitas kolaboratif

Manajemen nyeri:

Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat

Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri pasien dimasa lalu

2. Resiko infeksi
 Faktor resiko :
Penyakit kronis
Penekanan system imun
Ketidak adekuatan imunitas dapatan
Pertahanan primer yang tidak adekuat
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
Kerusakan jaringan
Hasil & NOC
NOC :
Status imun; resistensi alami dan dapatan yang bekerja tepat terhadap antigen internal
maupun eksternal
Keparahan infeksi; tingkat keparahan infeksi dan gejala terkait

Pengendalian resiko: PMS; tindakan personal untuk mencegah, menghilangan atau

mengurangi perilaku yang berisiko menimbulkan PMS

Penembuhan luka: primer; tingkat regegerasi sel dan jaringan setelah penutupan luka
secara sengaja

Penyembuhan luka: sekunder; tingkat regegerasi sel dan jaringan pada luka terbuka

Tujuan dan kriteria evaluasi

Factor resiko infeksi akan hilang yang dibuktikan dengan pengendalian resiko komunitas,
penyakit menular, status imun, keparahan infeksi, pengendalian resiko PMS, dan
penyembuhan luka primer dan sekunder.

Pasien akan memperlihatkan pengendalian resiko PMS

terbatas dari tanda dan gejala infeksi

memperlihatkan hygiene personal yang adekuat

mengindikasikan status GI, pernapasan, genitourinaria dan imun dalam batas normal
 menggambarkan factor yang menunjang penularan infeksi

melaporkan tanda atau gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan pemantauan

Intervensi NIC
Pengkajian
pantau tanda dan gejala infeksi (suhu, denut jantung, drainase, penampilan luka, sekresi,
penampilan urin, suhu kulit, lesi kulit, keletihan dan malaise)
kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
pantau hasil laboratorium (hitung darah lengkap, hitung granulosit, absolute, hitung jenis,
protein serum, albumin)
amati penampilan praktek hygiene personal untuk perlindungan terhadap infeksi

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

jelaskan pada ppasien dan keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan resiko
terhadap infeksi
instruksikan untuk menjaga personal hygiene

jelaskan manfaat dan rasional serta efek samping imunisasi

berikan pasien dan keluarga metode untuk mencatat imunisasi

pengendalian infeksi (NIC) :

a) ajarkan pasien tehnik mencuci tangan yang benar

b) ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan
meninggalkan ruang pasien

Aktivitas kolaboratif
ikuti protokol institusi untuk melaporkan suspek infeksi atau kultur positif
pengendalian infeksi (NIC): berikan terapi antibiotic, bila diperlukan

Aktivitas lain
 lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang
sama untuk pasien lain yang mengalami infeksi dan memisahkan ruang perawatan pasien
dengan pasien yang terinfeksi
pengendalian infeksi (NIC) :
a) bersihkan lingkungan dengan benar setelah dipergunakan masing-masing pasien
b) pertahankan tehnik isolasi, bila diperlukan
c) terapkan kewaspadaan universal
d) batasi jumlah pengunjung, bila diperlukan

3. Kekurangan volume cairan

Factor yang berhubungan

a) Kehilangan volume cairan aktif
b) Asupan cairan yang tidak adekuat

Batasan karakteristik
a) Subjektif : Haus
b) Objektif
Perubahan status mental
Penurunan turgor kulit dan lidah
Penurunan haluaran urin
Penurunan pengisian vena
Kulit dan membrane mukosa kering
Hematokrit meningkat
Suhu tubuh meningkat
Peningkatan frekuensi nadi, penurunan TD, penurunan volume dan
tekanan nadi
Konsentrasi urin meningkat
Kelemahan
Hasil & NOC
NOC
Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam
kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
Keseimbangan cairan; keseimbangan cairan dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh
Hidrasi; keadekuatan cairan yang adekuat dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel
tubuh
 Status nutrisi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam

Tujuan dan criteria evaluasi

Kekurangan volume cairan akan teratasi, dibuktikan oleh Keseimbangan elektrolit dan
asam basa, keseimbangan cairan, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi: asupan
makanan dan cairan yang adekuat

Keseimbangan elektrolit dan asam basa akan dicapai

memiliki konsentrasi urin yang normal.

memiliki Hb dan Ht dalam batas normal untuk pasien

memiliki tekanan vena sentral dan pulmonal dalam rentang normal

tidak mengalami haus yang tidak normal

memiliki keseimbangan asupan dan haluaran yang seimbang dalam 24 jam

menampilkan hidrasi yang baik

memiliki asupan cairan oral atau intravena yang adekuat

Intervensi NIC
Catatan: fokus dari intervensi ini adalah volume cairan, walaupun beberapa intervensi
berhunganan denga asam-basa

Pengkajian
Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan
Observasi khususna terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
Pantau perdarahan
Identifikasi factor pengaruh terhadap bertambah buruknya dehidrasi
 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan
Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu
Cek arahan lanjut klien untuk menentukan apakah penggantian cairan pada pasien sakit
terminal tepat dilakukan
Manajemen cairan (NIC):
Pantau status hidrasi
Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila kaus

Aktivitas kolaboratif

Laporkan dan catat haluaran kurang dari.ml

Laporkan dan catat haluaran lebih dari.ml

Laporkan abnormalitas elektrolit

Manajemen cairan (NIC):

Atur ketersediaan produk darah untuk tranfusi, bila perlu

Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai dengan

kebutuhan

Berikan terapi IV, sesuai program

Aktivitas lain

Lakukan oral hygiene sesering mungkin

 Tentukan jumlah cairan yang masuk dalam 24 jam, hitung asupan yang diinginkan
sepanjang sif siang, sore dan malam

Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum pembedahan

Ubah posisi pasien trendelenburg atau tinggikan tungkai pasien bila hipotensi, kecuali
dikontraindikasikan

Manajemen cairan(NIC);

Tingkatkan asupan oral, Jika perlu

Pasang kateter urin, jika perlu

Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan

4. Ansietas

Faktor yang berhubungan

Krisis situasi dan maturasi
Stress
Ancaman kematian
Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
Ancaman terhadap konsep diri

Batasan Karakteristik
a) Perilaku
Penurunan produktivitas
Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
Gerakan yang tidak relevan
Gelisah
Memandang sekilas
Insomnia
Kontak mata buruk
Resah
b) Afektif
Gelisah
Kesedihan yang mendalam
Distress
Ketakutan
Perasaan tidak adekuat
Fokus pada diri sendiri
Peningkatan kekhawatiran
Gugup
Gembira berlebihan
Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
Marah
Menyesal
Perasaan takut
Ketidakpastian
Khawatir
c) Fisiologis
Wajah tegang
Peningkatan keringat
Peningkatan keteganbgan
Terguncang
Gemetar/tremor
Suara bergetar

d) Parasimpatis
Nyeri abdomen
Penurunan TD, nadi
Diare
Pingsan
Keletihan
Mual
Gangguan tidur
Kesemutan pada ekstremitas
Sering berkemih
e) Simpatis
Anoreksia
Mulut kering
Wajah kemerahan
Jantung berdebar-debar
Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
Dilatasi pupil
 Kesulitan bernapas
Kedutan otot
Kelemahan
f) Kognitif
Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
Bloking fikiran
Konfusi
Penurunan lapang pandang
Kesulitan untuk berkonsentrasi
Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
Keterbatasan kemampuan untuk belajar
Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
Mudah lupa
Gangguan perhatian
Melamun
Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain
Hasil & NOC
NOC :

Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak

tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi

Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau

mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang
tidak dapat diidentifikasi

Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu

Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber

individu

Tujuan/Kriteria hasil

Ansietas berkurang,.

Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas;

Intervensi keperawatan NIC

Pengkajian

kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap..

kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas

gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas
dimasa lalu

reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk kebutuhan untuk
pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari

berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga,
kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi

informasikan tentang gejala ansietas

ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala
penyakit fisik

penurunan ansietas (NIC);

sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis

instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi

jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif
 penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan
serta rasa nyaman

beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan
untuk mengeksternalisasikan ansietas

bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk
mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas

sediakan pengalihan melalui televisi, radio, permainan serta terapi okupasi untuk
menurunkan ansietas dan memperluas fokus

coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif

dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk
menangis

yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan
nonverbal secara bergantian

sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain

sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien

singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan

penurunan ansietas (NIC);

gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan

 nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien

damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut

berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu

jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan

bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

5. Gangguan body image

Berhubungan dengan :
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)

NOC
Body image
Self esteem

kriteria hasil :

Body image positif

Mampu mengidentifikasikekuatan personal
Mendiskripsika secara factual perubahan fungsitubuh
Mempertahankaninteraksi sosial
NIC
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosis penyakit
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil