Ejercicio de Word. Ciclos de Administracin. Licinio de la Fuente (Con).

Curso 2010/11

SOLICITUD DE AYUDA PROTSICA

1.- Datos del empleado pblico que formula la presente solicitud

N.I.F. PRIMER SEGUNDO NOMBRE
APELLIDO APELLIDO

N.R.R.P. CONSEJERA/ORGAN CLAVE CENTRO DE CLAVE

ISMO TRABAJO

DOMICILIO LOCALIDAD TLF. TRABAJO TLF. PARTICULAR

% IRPF EN CDIGO DE CUENTA CLIENTE (completar correctamente

NMINA con los 20 dgitos)

2.- Datos del beneficiario

PRIMER SEGUNDO NOMB N.I.F. PARENTES F.
APELLIDO APELLIDO RE CO NACIMIENTO

3.- Prtesis que solicita

TIPO DOCUMENTACI
N ESPECFICA A
APORTAR
OCULAR Gafas cerca/lejos Renovacin cristales Graduacin del
Gafas Lentillas Oftalmlogo u ptico
Bifocales/progresivas Lentillas desechables colegiado
Montura de gafas (caja)
Gafas telelupa Lentes intraoculares
Operaciones oculares Prismas
con lser
Calzado ortopdico Plantillas ortopdicas Informe mdico con el
ORTOPEDIA diagnstico
Importe del Informe mdico con el
LOGOPEDIA tratamiento: diagnstico
UNO Gastos Informe mdico
AUDFONOS DOS reparacin/mantenimie
FONACIN nto
OTROS Especificar: Informe mdico

Documentacin obligatoria a aportar para todas las ayudas

protsicas:
1. Factura original, desglosada por conceptos.
2. En caso de ayudas para beneficiarlos: Fotocopia de la tarjeta sanitaria del empleado
pblico y del beneficiario.
3. Si el beneficiario est incluido en la tarjeta de asistencia sanitaria del cnyuge del
empleado pblico, aportar certificado de empresa haciendo constar que la misma no
concede ayudas por el concepto solicitado.
4. Si el beneficiario es titular de tarjeta sanitaria, se acompaar una vida laboral.

EXCMO. SR. CONSEJERO DE ECONOMA Y HACIENDA

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Curso 2010/11

Declaro que son ciertos todos los datos consignados en la

presente solicitud, as como en la documentacin que la acompaa y
que no he recibido ayuda por el mismo concepto de ningn otro
Organismo ni Entidad pblica o privada.

Mlaga, a 19 de Septiembre de 2009

(Firma del empleado pblico)

EXCMO. SR. CONSEJERO DE ECONOMA Y HACIENDA