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ACTUALIZACIN
Keywords: Abstract
- Anemia Chronic renal failure
- Dialysis
Chronic kidney disease is one of the most relevant in the present medical conditions. Besides its
- Glomerular filtration rate consequences such as anemia, disturbances of acid-base balance, electrolyte and bone mineral
- Secondary metabolism, the inherent uremia or volume overload, conditions deteriorated in the prognosis of
hyperparathyroidism patients suffering which is more pronounced with decreased glomerular filtration rate. It is in itself a
- Transplant factor of cardiovascular risk and increases the risk of infections. In its management, general
measures (control of cardiovascular risk factors, proteinuria, etc.) are as important as the etiological
treatment of those diseases that are affected. In late stages, renal replacement therapy includes
hemodialysis, peritoneal dialysis and kidney transplantation.
TABLA 1 TABLA 2
Causas de enfermedad renal crnica (ERC) avanzada ordenadas por Estadios de la enfermedad renal crnica basados en las
frecuencia en Espaa recomendaciones KDIGO
guas publicadas han optado por establecer 140/90 mm Hg la inflamacin, el estrs oxidativo, la uremia, las alteraciones
como cifra lmite en la ERC, independientemente de la co- del metabolismo mineral o la anemia17. Adems, los pacientes
morbilidad15. con enfermedad renal presentan un elevado porcentaje de
antecedentes CV. Por ello, es vital la identificacin de los
pacientes de ms alto riesgo CV a fin de intentar atenuar su
Malnutricin infausto pronstico (fig. 2). Se han propuesto dos estrategias
principales: por un lado, la realizacin seriada de ecocardio-
La desnutricin no es habitual en los pacientes con ERC hoy gramas en la ERC y, por otro, la seriacin de biomarcadores
en da. Disponemos de diferentes estrategias de valoracin cardacos, ya que se ha demostrado una excelente correlacin
de los trastornos de nutricin como son las encuestas diet- tanto con las alteraciones ecocardiogrficas como con el pro-
ticas, marcadores bioqumicos como la albmina, prealbmi- nstico18.
na, protena C-reactiva, colesterol, fsforo, protena ligada al
retinol, la tasa de catabolismo proteico, datos antropomtri-
cos o composicin corporal. Las causas de la desnutricin en Infecciones
aquellos pacientes que la padecen son la anorexia (tpica de
estadios avanzados de ERC), las complicaciones infecciosas o Son la segunda causa ms frecuente de muerte tras los even-
la inflamacin crnica13. tos CV en la ERC debido al estado de inmunosupresin tan-
to humoral como celular de estos pacientes. Esta situacin
hace que los pacientes con ERC sean ms susceptibles a pa-
Alteraciones endocrinas decer infecciones vricas y bacterianas, as como autoinmu-
nes y tumorales. Es preciso evaluar la respuesta a las vacuna-
El rin participa activamente en la sntesis, metabolismo y ciones por la baja tasa de respuesta que presentan los
eliminacin de hormonas, por lo que su disfuncin genera pacientes con nefropata en comparacin con la poblacin
alteraciones endocrinas relevantes. La funcin tiroidea pre- general, sobre todo en la hepatitis B.
senta un perfil caracterstico conocido como el sndrome de
la T3 baja que cursa con T4 y TSH normales. Aunque cl-
sicamente se otorg poca importancia a este hipotiroidismo Criterios diagnsticos
subclnico, actualmente se ha relacionado con un aumento
del riesgo CV y de la mortalidad16. Las hormonas sexuales Al definir los estadios de la ERC, ya hemos comentado par-
presentan alteraciones en la ERC. La prolactina se encuen- cialmente los criterios diagnsticos. Segn las ltimas guas
tra elevada y la testosterona presenta niveles bajos, lo que KDIGO, la sola presencia de uno de los siguientes elementos
se ha asociado con mayores tasas de disfuncin sexual, gi- durante un periodo igual o superior a tres meses es diagns-
necomastia e infertilidad. La falta de aclaramiento renal tico de ERC1,10: albuminuria; alteraciones del sedimento uri-
produce un aumento srico de algunas hormonas como la nario; alteraciones electrolticas u otras de etiologa tubuloin-
de crecimiento y la insulina. Esta ltima puede hacer que tersticial; alteraciones estructurales histolgicas; alteraciones
los pacientes diabticos tengan menos requerimientos de estructurales en pruebas de imagen; trasplante renal y FG
insulina exgena. inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
Tratamiento
Metabolismo seo-mineral
El tratamiento del paciente con ERC incluye el de la causa
que lo produce, la prevencin o enlentecimiento de la pro- Es otro de los pilares del tratamiento de las complicaciones
gresin, el tratamiento de las complicaciones y la prepara- de la ERC. Segn las ltimas guas de la Sociedad Espao-
cin para la terapia renal sustitutiva. la de Nefrologa (SEN)20, los valores recomendados son:
Entre las medidas generales se incluyen: evitar el uso de vitamina D mayor de 30 ng/ml, calcio 8,4-9,5 mg/dl, fsfo-
nefrotxicos, ajuste de los frmacos a la funcin renal, con- ro 2,5-4,5 mg/dl y la PTH en funcin del estadio (estadio
trol de los factores de riesgo CV (presin arterial, lpidos, 3, 35-70 pg/ml; estadio 4, 70-110 pg/ml; estadio 5, 150-300
glucemia), abandono del tabaco, realizacin de una valora- pg/ml). Para conseguir estos objetivos disponemos de fr-
cin nutricional, control de la ingesta de sal, evitar estados de macos con suplementos de calcio, quelantes del fsforo,
hipoperfusin renal y el hbito no sedentario. Desarrollare- vitamina D (activa y no activa) y calciomimticos (cuya fun-
mos con detalle los factores modificables ms relevantes aso- cin es unirse al receptor de calcio existente en las parati-
ciados a la ERC. roides y disminuir la PTH). Tal y como se deduce de la
figura 1, el suplemento de calcio, la disminucin del fsforo
srico y la reposicin de los niveles de vitamina D por s
Anemia solos van a condicionar un mejor control de la PTH. Si con
estas estrategias no fuera suficiente, el siguiente paso sera
El tratamiento de la anemia es uno de los pilares del manejo la adicin de calciomimticos o vitamina D activa al trata-
de la ERC. Las guas publicadas han ido variando los umbra- miento, lo que generara una activacin de los receptores de
les a lo largo del tiempo, ya que se ha comprobado que es tan vitamina D y de calcio en las glndulas paratiroides, contro-
importante el control de las cifras de hemoglobina bajas lando su secrecin. Si con todo esto los niveles de PTH
como el no sobrecorregir en exceso. El tratamiento se basa siguen estando elevados, lo ms probable es que nos encon-
en la correccin de los niveles de hierro en primer lugar tremos ya ante un hipeparatiroidismo terciario en el que las
(y de otros dficits vitamnicos como vitamina B12 o cido glndulas se han vuelto autnomas, y cuya nica salida es la
paratiroidectoma.
Alteraciones hidroelectrolticas
Anemia en la enfermedad y del equilibrio cido base
renal crnica
Hipertensin arterial y sobrecarga de volumen eplerenona) tambin disminuye la proteinuria, por lo que es
una herramienta a tener en cuenta, aunque debe ser maneja-
Probablemente, el elemento ms importante en el manejo de do con cautela por el riesgo de efectos adversos (hiperpota-
la retencin hidrosalina y de la HTA es la restriccin de sal, ya semia)24. Otros frmacos ensayados sobre todo en nefropata
sea en alimentos o en los propios frmacos. En cuanto a los diabtica como paradigma de enfermedad nefrolgica con
frmacos, los ms utilizados son los bloqueadores del SRAA. proteinuria, como pentoxifilina o bardoxolona, an no han
Sin embargo, su uso generalizado por el papel nefroprotector sido plenamente validados.
en patologas con proteinuria no presenta una evidencia tan
marcada cuando se evala su efectividad, independientemente
de esta. Aun as, en las guas se recomienda su uso como pri- Tratamiento renal sustitutivo
mera opcin15. Por otro lado, y ante la necesidad de mantener
el volumen extracelular adecuado en los pacientes, en muchos Las indicaciones para el inicio de la misma que se recogen en
casos es necesario el uso de diurticos para el control de la PA. las guas de la SEN son25: sntomas urmicos; pericarditis
Cabe recordar que los diurticos actan intratubularmente, urmica; encefalopata urmica; hiperpotasemia; acidosis
por lo que a ms deterioro de la funcin renal, se precisarn metablica; sobrecarga de volumen; edema de pulmn re-
dosis ms altas de diurticos o alternativas ms potentes. As, fractario a tratamiento mdico; desnutricin con albmina
mientras en estadios precoces el uso de tiazidas muestra bue- srica inferior a 4 g/dl; tendencia a la hemorragia por ure-
nos resultados, cuando se deteriora el filtrado se precisa de mia; hipertensin refractaria y aclaramiento de creatinina
diurticos del asa tipo furosemida. 5 ml/min o concentracin de creatinina superior a 12 mg/dl
con peso mayor de 70 kg (10 ml/min para pacientes diabti-
cos).
Dislipidemia Respecto a esta ltima indicacin, existe cierta contro-
versia, y algunos autores y sociedades abogan por inicios ms
Aunque hasta la fecha se haban extrapolado los resultados precoces de la terapia renal sustitutiva26. Resear que las
poblaciones a los pacientes con ERC en el uso de hipolipide- guas americanas nicamente consideran como indicaciones
miantes, las ltimas guas clnicas (KDIGO) publicadas en absolutas la pleuritis y pericarditis urmicas y la encefalopa-
2013 basadas en grandes ensayos clnicos aleatorizados reco- ta urmica, siendo el resto indicaciones comunes o relati-
miendan con gran evidencia22: vas27.
1. Iniciar estatinas o estatinas/ezetimibe en pacientes con Existen dos modalidades de terapia renal sustitutiva: la
ERC en cualquier estadio, no en dilisis ni en trasplante re- dilisis y el trasplante renal. Aunque el trasplante anticipado
nal sin necesidad de seguimiento posterior. cada vez es ms frecuente, sobre todo de donante vivo, lo
2. En pacientes en dilisis se recomienda no iniciar dicho habitual es que el paciente inicie dilisis previa a la inclusin
tratamiento, pero s continuarlo si ya lo estuviera tomando en lista de espera. Existen dos modalidades de dilisis: hemo-
previamente. dilisis y dilisis peritoneal.
3. Con menor grado de evidencia, se recomienda el uso
de estatinas o estatinas/ezetimibe en los pacientes portadores
de un trasplante renal. Hemodilisis
Es una tcnica que consiste en depurar la sangre mediante el
Proteinuria uso de una mquina de hemodilisis (fig. 4). Se realiza nor-
malmente 3 veces por semana durante un tiempo de 3,5 a 4
La proteinuria es uno de los factores de riesgo de progresin horas. Para extraer la sangre del paciente al flujo necesario se
ms importante en los pacientes con enfermedad renal. Inde- precisa de un acceso vascular. Hay dos tipos, la fstula arte-
pendientemente de la causa, existen ciertas medidas genera- riovenosa en la que mediante ciruga se anastomosa una ar-
les para disminuir su filtracin, lo que claramente mejora el teria y una vena del brazo (ya sea de manera autloga o con
pronstico. El grupo farmacolgico clave son los bloqueado- el uso de una prtesis de politetrafluoroetileno si la vascula-
res del SRAA: inhibidores de la enzima de conversin de tura est daada); o el catter permanente que se canaliza en
la angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la una vena central (yugular interna, subclavia o como ltima
angiotensina (ARA). La recomendacin actual es la monote- opcin femoral). Por el bajo nmero de complicaciones, el
rapia con cualquier agente de ese grupo (intentar inicialmen- acceso de eleccin es la fstula arteriovenosa28. Una vez ex-
te con IECA y si hay contraindicacin pasar a ARA) en la trada la sangre, esta circula a travs de capilares dentro de un
dosis mxima tolerada. Se ha comprobado que el uso de dos filtro semipermeable rodeado de lquido de dilisis (lquido
frmacos (doble bloqueo) no genera beneficios pero s au- con concentraciones ideales que contiene sodio, bicarbonato,
menta los riesgos (hiperpotasemia, hipotensin, etc.) por lo calcio, cloro y baja concentracin de potasio). En ese mo-
que no est recomendado23. Ciertos factores potencian el mento y basndonos en la Ley de Fick, se produce un paso
efecto antiproteinrico de los bloqueadores del SRAA como de sustancias por gradiente de concentracin. Esta es la he-
son dietas bajas en sal, adicin de diurticos, prdida de peso modilisis clsica o convencional. El avance de las tcnicas ha
o control de la presin arterial. Recientemente se ha demos- permitido que se generalice el uso de la conveccin aadido
trado que el uso de antialdosternicos (espironolactona y a la difusin en lo que se denomina hemodiafiltracin en l-
Dilisis peritoneal
Consiste en la infusin de diferentes cantidades de lquido
(1,5 a 2 litros) en el peritoneo a travs de un catter (de Tenc-
khoff) y dejando que se produzca libre intercambio de sus-
tancias haciendo uso de la membrana peritoneal que es semi-
permeable. Combina el transporte difusivo y convectivo. Es
una tcnica domiciliaria y exige cierto compromiso con el
paciente y sus familiares, con el fin de lograr un correcto
funcionamiento y evitar complicaciones de tipo infeccioso.
Sin embargo, los pacientes pueden conciliar su vida laboral y
personal ms fcilmente con esta tcnica.
Trasplante renal
El trasplante renal es la opcin de terapia renal sustitutiva
con mejor supervivencia global. La tcnica quirrgica ms
frecuente consiste en la unin de los vasos renales del injerto
con los ilacos del receptor y la anastomosis del urter con la
vejiga (heterotpica) situando el injerto en la fosa ilaca. Si
esta tcnica no se pudiera realizar, se usar la ortotpica con
anastomosis a arteria esplnica y vena renal izquierda.
Existen diferentes modalidades de trasplante en cuanto al
origen del donante. Estas incluyen el procedente de donante
vivo (emparentado o no) y el de donante cadver (en muerte
cerebral y en asistolia). Sin embargo, la realizacin de un
trasplante renal no est exenta de riesgos, por lo que deter-
Fig. 4. Mquina de hemodilisis. minados factores se deben tener en cuenta para prolongar la
vida del paciente trasplantado y del injerto renal. Adems de
nea y que ha conseguido mejorar el pronstico de los pacien- las medidas clsicas a las que ya nos hemos referido en el
tes al aumentar la depuracin de toxinas urmicas de media- apartado de etiopatogenia, un elemento vital es el manejo de
no peso molecular29. En general, la hemodilisis se realiza en la inmunosupresin. Los frmacos inmunosupresores son
un centro hospitalario, aunque en determinadas ocasiones se vitales para el mantenimiento del injerto renal y de su fun-
puede realizar en el domicilio si previamente el paciente y un cin y se deben mantener de por vida en la prctica totalidad
acompaante han sido entrenados y se dispone de espacio en de los pacientes. Existen numerosos agentes y su individuali-
la vivienda. zacin es vital a la hora de conseguir un balance positivo de
TABLA 3
Frmacos inmunosupresores en uso actualmente para el trasplante renal
efectos beneficiosos frente a los adversos. Situaciones que zyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals Inter Med.
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precisan un aumento de la inmunosupresin como la hiper-
10. Gorostidi M, Santamara R, Alcazar R, Fernndez-Fresnedo G, Galcern
sensibilizacin previa al trasplante (trasplantes previos, JM, Goicoechea M, et al. Spanish Society of Nephrology document on
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11. Vega A, Garca de Vinuesa S, Goicoechea M, Verdalles U, Martnez-Pue-
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nolgico. En la tabla 3 se desarrollan los frmacos inmuno- cystatin C to estimate glomerular filtration rate in chronic kidney disease.
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