couv Aspect-Psycho-Douleur2006 19/06/06 16:21 Page 1

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE

ASPECTS
PSYCHOLOGIQUES
DE LA DOULEUR
CHRONIQUE

251070614
 ASPECTS
PSYCHOLOGIQUES
DE LA DOULEUR
CHRONIQUE
 ASPECTS PSYCHOLOGIQUES
DE LA DOULEUR CHRONIQUE

Dr Jacques WROBEL,
Coordinateur technique
et responsable de la publication

INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR

3, rue Joseph Monier - BP325
92506 Rueil-Malmaison Cedex
Tl : 01 58 83 89 94
Fax : 01 58 83 89 01
E-mail : institut.upsa@bms.com
Site : institut-upsa-douleur.org

Les notions exposes dans ce livre sont destines

complter et non remplacer les connaissances
mdicales des professionnels forms en la matire.
Les auteurs et les coordinateurs dclinent toute
responsabilit directe ou indirecte dans lusage
pouvant tre fait de cet ouvrage.

ISBN : 2 - 910844 -11- 0

Conception A ditorial Paris 01 42 40 23 00
Illustration de couverture : Michle Gurineau
Dpt lgal 4e trimestre 2003
 ASPECTS
PSYCHOLOGIQUES
DE LA DOULEUR
CHRONIQUE

Dr Anne-Franoise ALLAZ
Coordinatrice scientifique
 LES AUTEURS

Anne-Franoise ALLAZ
Mdecin, Mdecine Interne et Rhabilitation, C.E.T.D.,
Hpitaux Universitaires de Genve
Franois BOUREAU
Mdecin, Responsable du C.E.T.D., Hpital Saint-Antoine, Paris
Hlne BROCQ
Psychologue Clinicienne, D.E.T.D., Hpital Pasteur, Nice
Christine CEDRASCHI
Psychologue, Mdecine Interne et Rhabilitation,
C.E.T.D., Hpitaux Universitaires de Genve
Marie-Claude DEFONTAINE-CATTEAU
Psychologue Clinicienne, C.E.T.D., C.H.U. Lille
Mathieu DOUSSE
Psychiatre, Paris
liane FERRAGUT
Psychiatre, Responsable de lUnit Psychosomatique
et Psychopathologique de la Douleur, C.H.U. Montpellier
Michle GENNART
Psychologue, Policlinique Mdicale Universitaire, Lausanne
Jean-Franois MOULIN
Psychiatre, C.E.T.D., Hpital Saint-Antoine, Paris
Valrie PIGUET
Mdecin, Responsable du C.E.T.D., Hpitaux Universitaires
de Genve
Franoise RADAT
Psychiatre des Hpitaux, U.E.T.D., C.H.U. Bordeaux
ric SERRA
Psychiatre, Consultation de la Douleur, C.H.U.Amiens
Marco VANNOTTI
Psychiatre, Service de Psychiatrie de Liaison,
Policlinique Mdicale Universitaire, Lausanne

4
SOMMAIRE

1. Introduction -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Anne-Franoise Allaz

2. Pluridisciplinarit ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
Syndromes douloureux chroniques :
complexit et pluridisciplinarit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15
Jean-Franois Moulin et Franois Boureau
Le rle du psychiatre dans la prise en charge
de la douleur chronique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34
Franoise Radat

3. Le patient -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 43
Douleur et psychiatrie : les principaux syndromes - - - - - 43
Annexe : pidmiologie - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 59
ric Serra
Facteurs de vulnrabilit psychique
chez le patient douloureux chronique - - - - - - - - - - - - - - 65
Hlne Brocq

Douleur : aspects lis au traumatisme - - - - - - - - - - - - - - - 79

Marie-Claude Defontaine-Catteau

4. Le contexte ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 91
La douleur : un point de rencontre entre
le patient, sa famille et les services de soins - - - - - - - - - - - 91
Marco Vannotti et Michle Gennart
SOMMAIRE

Aspects anthropologiques et socioculturels

des reprsentations de la douleur chronique - - - - - - - - 106
Christine Cedraschi

5
 5. La thrapeutique --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 119
Accueil du patient et de sa plainte - - - - - - - - - - - - - - - - - - 119
liane Ferragut
De la pharmacologie la prise en charge
globale de la douleur : intgration dans
une approche plurimodale - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 132
Valrie Piguet
Relation mdecin-malade :
patients douloureux et rseaux de soins - - - - - - - - - - - - 143
Mathieu Dousse

6. Conclusion ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 155

Anne-Franoise Allaz
SOMMAIRE

6
1. INTRODUCTION

Anne-Franoise Allaz

PRSENTATION DE LOUVRAGE

La prsentation du vaste domaine des aspects psychologiques de la

douleur chronique justifie de faire des choix et daccepter de ne pas
pouvoir couvrir lensemble de ce champ complexe. Cest notamment
ici le cas des aspects socio-professionnels et de la relation aux
systmes lgaux et dassurance.

Cet ouvrage se concentrera sur les quatre domaines suivants :

la dimension de la pluridisciplinarit,y compris la place du psychiatre ;
les dimensions lies au patient, incluant ses vulnrabilits et les
aspects psycho-pathologiques ;
le domaine contextuel, comprenant le rle de la famille et les aspects
anthropologiques et culturels ;
loffre thrapeutique, voquant diverses propositions de thrapies
plurimodales et psychothrapeutiques, autant que des rflexions sur le
cadre et la rponse du systme de soins.

Plusieurs spcialistes reconnus prsentent leur approche des douleurs

chroniques rebelles, ceci dans des visions contrastes et mutuellement
complmentaires. Il a t privilgi ici la prsentation approfondie
dune vision personnelle des auteurs, base autant sur leurs connais-
sances de la littrature que sur leur exprience clinique. Ce choix a t
fait afin dillustrer la richesse et loriginalit des diffrentes rflexions et
INTRODUCTION

pratiques thrapeutiques offertes aujourdhui aux patients souffrant de

douleurs chroniques rebelles.

La complmentarit des approches proposes mrite nanmoins une

lecture transversale afin didentifier les points de rencontre et den
dgager quelques uns des axes principaux. Cinq dentre eux exposs

7
 dune manire ou dune autre dans chacun des chapitres reprsentent
les messages essentiels :

les difficults de dfinition du champ des douleurs chroniques

rebelles et leur positionnement entre psych et soma ;
limportance dun bilan, dune exploration globale de la plainte
douloureuse, centre sur le patient et son contexte ;
la question de la vulnrabilit individuelle et de ses modalits
dexpression lors de plainte douloureuse ;
le rle de la douleur dans lconomie psychique dun sujet ou
dans son identit sociale ;
limportance trop souvent sous-estime de la rponse des thra-
peutes et du systme de soins.

LES DIFFICULTS DE DFINITION

DES DOULEURS CHRONIQUES REBELLES ET
LEUR POSITIONNEMENT ENTRE PSYCH ET SOMA

Comme le savent aujourdhui tous les algologues et la plupart des

praticiens avertis, la douleur chronique ne peut pas tre rduite une
douleur aigu qui persiste. Ayant perdu sa fonction de symptme
dalarme dun dysfonctionnement somatique, gnralement largement
dissocie de sa composante lsionnelle, la douleur chronique est
devenue un syndrome, une vritable maladie en soi (1), o les dimen-
sions motionnelles ou de renforcement psychosocial prennent une
large place, quand elles nont pas envahi toute la place.

Pourtant, la douleur reste irrductiblement somato-psychique dans le

sens o elle est la fois une exprience sensorielle, motionnelle et
psycho-somatique puisquelle peut reprsenter une expression de la
psych par un langage corporel ou dans le corps, avec ou sans substrat
lsionnel dcelable. De fait, la douleur est un symptme intriqu lin-
INTRODUCTION

terface psycho-corporelle qui nous invite dpasser la dichotomie

corps-esprit (2).
La notion de somatisation rend bien compte de la valeur principale de
communication de cette plainte en interface. Le processus de somati-
sation est en effet dfini comme : lexpression dune dtresse intra-
psychique ou psychosociale dans un langage de plainte corporelle,

8
suivie dune consultation mdicale (3, 4). La dpression, par exemple
pour prendre le cas le plus frquent prend ici le masque dun symp-
tme corporel, en loccurrence la douleur (5).
La somatisation est un moyen dexpression de la dtresse qui est uni-
versel. Ce mode dexpression est plus ou moins acceptable, plus ou
moins accept selon les lieux (familles,cultures,systmes de soins,etc.)
o la plainte est dpose (6, 7). Il fait parfois lobjet dun rejet massif, voil
dincomprhension : vous navez rien, cest dans la tte. Pourtant,
comme cela est relev plusieurs reprises dans cet ouvrage, cest au
thrapeute qui est adresse la plainte quincombe de rpondre par
le ncessaire accus de rception, avant den faire le dcodage, la
dsintrication et, si possible, la mise en perspective motionnelle ou
relationnelle.

Relevons que, dans une optique proche du concept de somatisation, les

classifications des maladies les plus utilises aujourdhui - que ce soit le
DSM (versions III ou IV du Manuel Diagnostic et Statistique des
Maladies Mentales de lAssociation Amricaine de Psychiatrie) ou la
CIM-10, la Classification Internationale des Maladies de lOMS - int-
grent toutes les deux les douleurs chroniques faible substrat orga-
nique dans les chapitres des Troubles somatoformes de leurs
classifications respectives. Les dfinitions retenues sont trs larges. Pour
la CIM-10 par exemple, le Syndrome Somatoforme Douloureux
Persistant est class dans les Troubles Mentaux et Troubles du
Comportement, avec la dfinition suivante: La plainte essentielle
concerne une douleur intense et persistante, saccompagnant dun
sentiment de dtresse, non explique entirement par un processus
physiologique ou un trouble physique et survenant dans un contexte
de conflits motionnels et de problmes psychosociaux suffisamment
importants pour tre considrs par un clinicien comme la cause essen-
tielle du trouble. Le trouble assure habituellement au patient une aide
et une sollicitude accrues de lentourage et des mdecins (CIM-10,
OMS, 1992).
INTRODUCTION

Bien que ce positionnement de la douleur dans les chapitres psychia-

triques de ces classifications soit discut - peut-tre discutable - et rgu-
lirement remis en question en raison du risque de psychiatrisation et
de stigmatisation des patients douloureux chroniques, il faut lui accor-
der le mrite, dune part,de sortir les douleurs dune vision troitement

9
 organiciste et, de lautre, dlargir lintrt pour les dimensions psycho-
logiques au-del du concept un peu trop rducteur de douleurs
dorigine psychogne. Sans ngliger les positions critiques concer-
nant la place de la douleur dans la nosographie psychiatrique,il est utile
pour la pratique de reconnatre lintrication indpassable des facteurs
somatiques et psychologiques lors de douleurs chroniques rebelles.
Enfin, admettons que la prsence dune dfinition de diffusion interna-
tionale des troubles somatoformes a permis de mieux saisir ce champ
grce de nombreuses tudes rigoureuses et la possibilit de compa-
raison des populations tudies. Cest dans ce contexte que plusieurs
recherches pidmiologiques ont montr que le syndrome somatofor-
me douloureux persistant, autrement dit la douleur chronique rebelle,
est fortement associ des troubles affectifs ou psychiatriques (8, 9) et
quil est le mode de somatisation de loin le plus frquent dans les pays
occidentaux (10, 11).

LIMPORTANCE DUN BILAN, DUNE EXPLORATION

GLOBALE DE LA PLAINTE DOULOUREUSE, CENTRE
SUR LE PATIENT ET SON CONTEXTE

La prgnance des facteurs psychosociaux, leur rle incontournable

autant comme facteurs tiologiques favorisants que de maintien de la
plainte douloureuse, justifient une exploration soigneuse de nombreux
dterminants, qui sont essentiels la comprhension de la souffrance
prsente. Comme le montrent plusieurs chapitres de ce livre, lentre-
tien avec le patient est au centre de la prise en charge. Il ncessite du
temps et du savoir-faire. Des grilles dentretien constitues - dont
certaines sont proposes ici - peuvent servir de canevas.

Les rpercussions de la douleur dans lenvironnement familial et social

sont gnralement majeures. Labord du contexte du patient, autant
familial que professionnel, permet frquemment de mieux comprendre
INTRODUCTION

la prennisation dun symptme ou son renforcement.

Lhistoire des rencontres avec le systme de soins mrite dtre explo-

re. Elle met souvent en vidence nombre de malentendus, de dcep-
tions ou de sentiments de rejet, qui peuvent tre des indicateurs
subtils dexpriences de maltraitance transfres, autrement dit

10
inconsciemment rejoues, dans la relation thrapeutique. Lhistoire de
la trajectoire des soins permet galement de mieux saisir les modalits
relationnelles du patient - plus ou moins confiantes ou mfiantes - et ses
attentes. Lexploration de celles-ci est indispensable la construction
dun projet thrapeutique vritablement partag.

LA QUESTION DE LA VULNRABILIT
INDIVIDUELLE ET DE SES MODALITS
DEXPRESSION LORS DE PLAINTE DOULOUREUSE

La trs complexe question des facteurs individuels de vulnrabilit la

douleur et surtout de sa chronicisation est aborde ici par des angles
diffrents, non exclusifs les uns des autres.
La persistance de la douleur nest en effet pas rductible un seul
facteur. Elle est multidimensionnelle. Prenons pour exemple les traces
laisses dans la psych par des antcdents de maltraitance qui
peuvent prendre lallure de troubles psychopathologiques constitus
(tels quune dpression), avec la mdiation ventuelle de facteurs
cognitifs, renforcs ou non par lentourage et le contexte (12, 13, 14). Autre
exemple : un vnement (accident, opration, etc.), mme objective-
ment mineur, prendra valeur de traumatisme en fonction des chos
quil entrane chez une personne donne, selon des lignes de faille
individuelles, souvent inscrites depuis la premire histoire relationnelle
infantile (15). La prsentation, voire la place du symptme douloureux
qui cristallise et condense lui seul toute la mmoire traumatique,
sont cependant modules par le contexte familial et social et peuvent
subir de nombreux renforcements, dont laccueil fait la plainte nest
pas des moindres.

LE RLE DE LA DOULEUR DANS

LCONOMIE PSYCHIQUE DUN SUJET
INTRODUCTION

OU DANS SON IDENTIT SOCIALE

Interface du corps, de la psych et du social, non rductible pourtant

une seule de ces dimensions, le symptme douloureux est pratique-
ment toujours initialement prsent la mdecine par son canal
corporel.Le patient peut stre install dans la conviction dune atteinte

11
 lsionnelle encore dcouvrir. Frquemment dans ces cas, la lsion ou
laccident dclencheurs, les rapports mdicaux ou limagerie mdicale
sont ostensiblement montrs ou tout au moins considrs par le
patient comme ayant valeur de preuve. Cest bien lobjectivit qui est
convoque, ou plus prcisment la demande dobjectivation du rel de
la souffrance. Ce sont sur ces vritables rocs du rel, selon lexpres-
sion de F. Brette (16), que le mdecin est invit se pencher, lexclusion
de toute autre dimension de la plainte.

Malgr la demande inlassable du patient en tre dbarrass, le

soulagement du symptme douloureux se heurte des rsistances,
des chappements, des checs qui nous obligent reconsidrer la
demande implicite.

Arrtons-nous un instant sur cet apparent scandale : la douleur

chronique rebelle peut avoir une fonction, reprsenter un tayage, une
identit, autrement dit avoir un sens conomique pour la psych. Elle
peut reprsenter une protection pour celle-ci (17, 18, 19) ou avoir une
fonction identitaire (20, 21). Plusieurs chapitres de cet ouvrage reprennent
cette question provocante.

LIMPORTANCE TROP SOUVENT SOUS-ESTIME

DE LA RPONSE DES THRAPEUTES
ET DU SYSTME DE SOINS

Dernire position forte et novatrice de cet ouvrage : limportance don-

ne la rponse du thrapeute, au cadre et lorganisation du systme
de soins.

On constate quune grande richesse de rflexions sest dveloppe

au cours des vingt dernires annes pour tenter de dcoder et de
rpondre la vritable nigme que reprsente toujours a priori une
INTRODUCTION

plainte douloureuse chronique, plus ou moins mdicalement inex-

plique, plus ou moins rsistante aux traitements.

De fait, install dans son apparence acceptable, ayant un trs fort

pouvoir dinterpellation, rcemment plac au centre de lintrt
mdiatique et lgislatif, le symptme douloureux chappe, lorsquil

12
est rebelle, la routine des soins mdicaux du dbut du XXIe sicle.
Ce rebelle rsiste en effet la puissance de la pharmacope et de la
technicit, et drange le tranquille tte tte du mdecin avec la
maladie, comme lexprime lanthropologue David Le Breton (22).

Mettant vivement en cause la puissance mdicale et lui chappant, cest

pourtant par elle que les patients souffrant de douleurs chroniques
demandent dsesprment tre lgitims. La mdecine et ses acteurs
doivent apprendre rpondre cette interpellation. Plusieurs avenues
sont prsentes dans les chapitres suivants. Elles reprsentent autant
douvertures vers une mdecine soucieuse et respectueuse de lindividu.

Rfrences

1. Boureau F et Doubrre JF : Le concept de douleur. Du symptme au syndrome. Doul et

Analg 1 : 11-17, 1988.
2. Allaz AF : Le messager boiteux: approche pratique des douleurs chroniques. ditions
Mdecine & Hygine, 2003.
3. Lipowski ZJ : Somatisation. The concept and its medical application. Am J Psychiatry
145 : 1358-68, 1988.
4. Kirmayer LJ, Robbins JM : Current concepts of somatisation. Research and clinical
perspectives. Progress in Psychiatry.American Psychiatric Press,Washington, 1991.
5. Dworkin RH, Gitlin JM : Clinical aspects of depression in chronic pain patients.
Clin J Pain 7 : 79-94, 1991.
6. Bates M, Ranklin-Hill L, Sanchez-Ayendez M : The effects of the cultural context of
health care on treatment of and response to chronic pain and illness. Soc Sci Med 45 :
1433-1447, 1997.
7. Helman CG : Culture, Health and Illness. Third edition. Oxford, Buterworth &
Heinemann, 1995.
INTRODUCTION

8. Smith GR : The epidemiology and treatment of depression when it coexists with

somatoform disorders, somatization, or pain. Gen Hosp Psychiat 14 : 265-272, 1992.
9. Fink P : Psychiatric illness in patients with persistant somatisation. Brit J Psychiat 166 :
93-99, 1995.
10. Simon GE, Von Korff M : Somatization and psychiatric disorder in the NIMH
Epidemiologic Catchment Area Study. Am J Psychiatry 148 : 1494-1500, 1991.

13
 11. Escobar JJ : Transcultural aspects of dissociative and somatoform disorders. Psychiatr
Clin of North America 18 : 555-569, 1995.
12. Van Houdenhove B, Onghena P : Pain and depression. In : Depression and physical
illness. Robertson MM. and Katona CLE (eds).Wiley & Sons, Chichester, 465-497, 1997.
13. Tyrer SP : Psychological and psychiatric assessment of patients in pain. In : Pain 1996 -
an updated review. Refesher course syllabus. IASP Press. : 495-504, 1996.
14. Turk DC, Rudy TE : Cognitive factors and persistent pain:A glimpse into Pandora's Box.
Cogn Ther Res. 16 : 99-122, 1992.
15. Janin C : Figures et destins du traumatisme. Presses Universitaires de France. Paris, 1996.
16. Brette F : Le traumatisme et ses effets. In : Traumatisme et actualits psychiatriques.
Ed Georg, Genve, p 139-159, 2000.
17. Barbier A : Place de la douleur dans la thorie psychanalytique. La douleur et la
souffrance psychique. Rev Fran Psychanal 15 : 801-817, 1991.
18. Consoli SM : Prface. In: AF Allaz. Le messager boiteux : approches pratiques de la
douleur chronique. Editions Mdecine & Hygine, 2003.
19. Violon A : La douleur rebelle. Descle de Brouwer. Paris, 1992.
20. Burloux G, Forestier P, Marcombes : Le Psychiatre et la douleur (physique). Numro sur
la souffrance. Confrontations psychiatriques 42 : 51-74, 2001.
21. Ferragut E : La dimension de la souffrance chez le malade douloureux chronique.
Masson, Paris, 1995.
22. Le Breton D :Anthropologie de la Douleur. ditions Mtaill. Paris, 1995.
INTRODUCTION

14
2. PLURIDISCIPLINARIT

Syndromes douloureux chroniques :

complexit et pluridisciplinarit

Jean-Franois Moulin et Franois Boureau

La demande de soulagement dune douleur est un motif de consulta-

tion des plus frquents. La recherche de ltiologie et son traitement,
quand ils sont possibles, amnent un apaisement rapide et durable. La
douleur aigu a alors rempli son rle dalarme.Plus rarement,parce que
la pathologie nest pas curable, mais aussi du fait de facteurs personnels
ou environnementaux, la douleur a tendance se chroniciser avec le
risque dvolution vers un syndrome douloureux chronique. Cest
alors la globalit du sujet souffrant qui est bouleverse dans ses dimen-
sions somatique, affective, cognitive et comportementale et qui doit
mobiliser ses capacits adaptatives. Une intervention pluridisciplinaire
simpose alors pour garantir au patient la prise en compte de la globa-
lit dune situation complexe au risque dun morcellement toujours
prjudiciable.

LA DOULEUR EST POLYMORPHE PLURIDISCIPLINARIT

La demande de soulagement dune douleur est une plainte extrme-

ment frquente, familire tout mdecin. Heureusement, la plupart du
temps, la douleur est aigu et a pour finalit davertir lindividu que lin-
tgrit de son organisme est menace. Cependant, une fois remplie
cette fonction biologique dalerte,la douleur doit cesser,non seulement
pour mettre un terme la souffrance qui aline lindividu, mais aussi
parce quune douleur qui persiste peut avoir des effets dltres sur
lorganisme. Ainsi, dans sa forme pathologique chronique, la douleur
na plus aucune fonction biologique, elle simpose aux malades comme

15
 une force malfique, ainsi qu sa famille, et enfin la communaut.
En effet, la douleur chronique constitue lune des plus frquentes
causes dincapacit et elle reprsente, de ce fait, un problme majeur
pour la sant et lconomie de nos socits. Enfin, la douleur chro-
nique expose les patients non seulement une incapacit, mais aussi
un fort risque de iatrognie par la consommation anarchique de
substances antalgiques.
Paradoxalement, le mdecin na pas toujours t parfaitement prpar
analyser la douleur en tant que phnomne complexe et savoir la
traiter de faon symptomatique en ayant recours lensemble des
thrapeutiques disponibles. La dmarche mdicale repose quelquefois
sur des conceptions de la douleur qui ne correspondent plus aux
donnes actuelles. Le raisonnement mdical sous-entend souvent impli-
citement quil doit exister une concordance troite entre le sige,
lintensit dune douleur et un dommage tissulaire objectivable.
Linterrogatoire et lexamen clinique explorent alors les aspects topo-
graphiques de la douleur, avec pour objectif de mieux orienter les
examens complmentaires. On connat la difficult danalyse dune
douleur comme signe dalarme. Des descriptions atypiques peuvent
rvler des tiologies organiques confirmes. En outre, la prsence de
traits psychopathologiques nexclut en rien une possible affection
somatique. La dmarche mdicale courante va donc souvent
contourner ltude de la douleur en elle-mme et ne lutiliser quen tant
que signe. Sa proccupation centrale est avant tout de rechercher une
cause lsionnelle.

videmment, il ne sagit pas de critiquer le bien fond dune telle

dmarche qui, partir de lanalyse prcise de la smiologie et par le
recours des examens complmentaires de plus en plus sophistiqus,
sacharne retrouver ltiologie de la douleur et lattitude thrapeu-
PLURIDISCIPLINARIT

tique qui en dcoule. Fort heureusement, cest le cas dans une majorit
de douleurs et un traitement adapt amne rapidement un soulage-
ment durable. Il sagit de signaler les limites dune telle dmarche dans
les cas de douleurs rebelles qui rsistent aux prises en charge habi-
tuelles. Dans ces cas difficiles, il est ncessaire de complter la
dmarche classique en prenant en compte le phnomne douloureux
dans toute sa complexit, car les moyens thrapeutiques tiologiques
qui dcoulent du diagnostic ne garantissent plus un soulagement total
et dfinitif. Car la nature de la douleur est plurielle : priphrique,

16
neurologique, psychologique, elle est dans tous les cas une perception,
cest--dire, en dernire analyse un phnomne central, neuropsycholo-
gique. Le terme mme de douleur peut dsigner de nombreux tats et
peut rsulter de facteurs varis. La douleur est donc polymorphe et
nous voulons aussi dire par l que sa prise en charge bnficiera dune
approche pluridisciplinaire coordonne.

LES DIMENSIONS DU PHNOMNE

DOULOUREUX

Lanalyse du phnomne douloureux implique la considration de trois

types de variables : le mcanisme gnrateur, le vcu subjectif et les
comportements associs, enfin, la dure dvolution.

Le mcanisme gnrateur

Classiquement, on diffrencie trois grands types de mcanismes : lex-

cs de stimulations nociceptives, lorigine neuropathique (neurogne)
et lorigine psychologique.

Origine nociceptive
Cest le mcanisme le plus habituel. Un processus pathologique
(inflammatoire, traumatique, infectieux, dgnratif) active au niveau
priphrique le systme physiologique de transmission des messages
nociceptifs.Linformation,ne au niveau de rcepteurs non spcifiques,
est transmise vers la moelle (faisceaux spino-thalamiques), puis vers les
structures centrales (structures limbiques et nocortex).Au plan thra-
peutique, il est lgitime dagir sur le processus priphrique lui-mme
ou den limiter les effets par la prescription dantalgiques priph-
PLURIDISCIPLINARIT

riques, ou en interrompant la transmission du message nociceptif.

Origine neuropathique
Sous ce terme, on regroupe les douleurs qui succdent une atteinte
nerveuse priphrique (section, amputation, zona) ou centrale
(paraplgie). L'origine neuropathique dune douleur est aisment
identifie dans un contexte connu d'atteinte neurologique, elle est
souvent mal identifie au cours du cancer ou dans les squelles
traumatiques ou post-chirurgicales. Au cours du cancer, la lsion

17
 neurologique peut succder soit l'envahissement tumoral, soit aux
complications des traitements (plexite post-radique). Les douleurs
neuropathiques ont des caractristiques smiologiques particulires
qui facilitent leur reconnaissance (Tableau I).

Tableau I. Caractristiques* smiologiques

des douleurs neuropathiques
1) Description clinique : douleur spontane et/ou provoque
composante continue (brlure)
composante fulgurante, intermittente (dcharges lectriques)
dysesthsies (fourmillements, picotements)
2) Douleur pouvant contraster avec l'absence de lsion somatique
3) Intervalle libre possible aprs la lsion initiale
4) Examen neurologique
signes d'hyposensibilit (hypoesthsie, anesthsie)
signes d'hypersensibilit (allodynie, hyperpathie)
*Aucune de ces caractristiques smiologiques n'est obligatoire

La douleur est rapporte dans un territoire amput ou hypoesthsique.

La lsion des affrences priphriques perturbe lquilibre des systmes
inhibiteurs et modifie lexcitabilit des neurones des relais spinaux ou
supra-spinaux par des mcanismes encore imparfaitement lucids.
Dans les douleurs par dsaffrentation, il est illogique de prescrire des
antalgiques priphriques ou des anti-inflammatoires. En revanche, les
traitements de premire intention seront daction centrale : antidpres-
seurs tricycliques,antipileptiques.On propose aussi des techniques de
neurostimulation et on rcuse les techniques de section qui sont
susceptibles daggraver la dsaffrentation.
PLURIDISCIPLINARIT

Origine psychologique ou idiopathique

Dans d'autres cas, la smiologie de la douleur aide suspecter une
origine prioritairement psychogne : description luxuriante, imprcise
ou variable, smiologie atypique L'origine dite psychogne ne se
limite pas un diagnostic de non-organicit, elle doit reposer sur une
smiologie psychopathologique positive.Divers cadres nosographiques
peuvent tre voqus : conversion hystrique, somatisation d'un
dsordre motionnel (dpression), hypocondrie.

18
Dans certains cas, la description entre dans un tableau strotyp
voquant un cadre smiologique prcis : cphale de tension, point
gchette musculaire myofascial, fibromyalgie, glossodynie Le mca-
nisme physiopathologique dans ces tableaux reste imparfaitement
lucid.Dans ces cas,il est prfrable de parler de douleur idiopathique.
En fait, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas proprement
parler psychognes au sens o elles ne sont pas totalement sine materia
et qu'un cadre nosographique somatique peut tre incrimin. Ces
douleurs rsultent plutt de l'intrication de facteurs somatiques et
psychosociaux. Dcrire ces malades d'un point de vue exclusivement
physique ou psychologique ne rend pas compte des problmatiques en
cause.
Mme si la nature sine materia dune douleur peut tre suspecte
prcocement, cest souvent un stade tardif que lorigine psychogne
dune douleur finit par tre voque. Ce constat montre bien que ce
type de douleur conserve une signature priphrique qui la rend
souvent difficilement discernable des douleurs dautres tiologies.

LA DOULEUR : EXPRIENCE SUBJECTIVE

ET COMPORTEMENT

Quel que soit son mcanisme initiateur somatique, neurologique ou

psychologique, la douleur constitue dans tous les cas une exprience
subjective, un phnomne central modul par des apprentissages ant-
rieurs, des motivations actuelles, des anticipations. La dichotomie
somatique/psychologique concerne donc le mcanisme gnrateur :
ltiologie, mais non le phnomne douloureux lui-mme qui est
toujours un phnomne neuropsychologique.
LInternational Association for the Study of Pain (lIASP) propose de
PLURIDISCIPLINARIT

dfinir la douleur comme : une exprience sensorielle et motionnelle

dsagrable associe un dommage tissulaire rel ou potentiel, ou
dcrite en termes dun tel dommage . Lintrt de cette dfinition est
de limiter le lien trop troit entre douleur et stimulus priphrique. Elle
rend lgitime les douleurs sans lsion dcelable, alors que, dans un
modle priphrique, ces douleurs sont assimiles des douleurs
imaginaires, inauthentiques, simules. Un point de vue central, neuro-
psychologique aide mieux comprendre les notions classiques de
placebo-sensibilit, de discordance anatomo-clinique.

19
 Lintrt de la dfinition de lIASP est galement de mettre sur un mme
plan les dimensions sensorielle et affective. On admet en effet que le
traitement de linformation nociceptive seffectue en parallle dans
diffrents types de structures centrales : schmatiquement, le thalamus
pour la composante sensori-discriminative, les systmes rticulaire et
limbique pour la composante affective. Ce dcodage complexe par des
structures distinctes donne la douleur une place particulire du fait
de limportance de la composante affective. Nous allons considrer les
composantes sensori-discriminative, affectivo-motionnelle, cognitive
et comportementale de la douleur.

Composante sensori-discriminative

La composante sensori-discriminative correspond aux mcanismes

neurophysiologiques qui permettent le dcodage de la qualit, de la
dure, de lintensit et de la localisation des messages nociceptifs. En
comparaison avec dautres systmes sensoriels, les performances du
dcodage des messages nociceptifs sont faibles. On sait que la douleur
peut manquer dans de nombreux cas ou napparatre que tardivement
comme dans certains cancers.

Composante affectivo-motionnelle

Si la douleur occupe une place particulire parmi les perceptions, cest

aussi du fait de la composante affective qui lui confre sa tonalit dsa-
grable, pnible, parfois insupportable. Cette composante fait partie
intgrante de lexprience douloureuse et peut se prolonger vers des
tats plus diffrencis telles que lanxit et la dpression.
La composante affective est dtermine non seulement par le stimulus
nociceptif lui-mme, mais aussi par le contexte dans lequel le stimulus
PLURIDISCIPLINARIT

est appliqu. La signification de la maladie, lincertitude sur son volu-

tion sont autant de facteurs qui vont venir moduler la composante
affective de la douleur en clinique.

Composante cognitive

Le terme cognitif dsigne lensemble des processus mentaux suscep-

tibles dinfluencer la perception de la douleur et les ractions
comportementales quelle dtermine : processus dattention et de

20
dtournement de lattention, interprtations et valeurs attribues la
douleur, anticipations, rfrences des expriences douloureuses
antrieures personnelles ou observes, dcisions sur le comportement
adopter.
Les observations classiques de Beecher ont contribu souligner lin-
fluence de la signification accorde la maladie. En tudiant deux
groupes de blesss militaires et civils qui prsentaient des lsions iden-
tiques, il a observ que les militaires rclamaient moins danalgsiques
que les civils. Lexplication de cette diffrence serait que dans les deux
groupes, le traumatisme et son contexte revtent des significations tout
fait diffrentes : plutt positives pour les militaires (vie sauve, fin des
combats, bonne considration du milieu social), plutt ngatives pour
les civils (perte demploi, pertes financires, dsinsertion sociale).

Composante comportementale

La composante comportementale englobe lensemble des manifesta-

tions verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre
(plaintes, gmissements, mimiques, postures antalgiques). Ces mani-
festations ractionnelles un stimulus nociceptif assurent pour une
part une fonction de communication avec lentourage. Ainsi, chez
lenfant on connat la squence : pleurs, rconfort, soulagement. Les
apprentissages antrieurs, fonction de lenvironnement familial et
ethno-culturel, de standards sociaux lis lge et mme au sexe, vont
donc modifier la raction actuelle dun individu.

LE FACTEUR TEMPS : AIGU VERSUS CHRONIQUE

Par le seul fait de sa persistance, les mcanismes dune douleur et de

PLURIDISCIPLINARIT

son retentissement comportemental peuvent se modifier tant au niveau

neurophysiologique (neuroplasticit, mmorisation) que psycho-
comportemental (conditionnement). Ainsi, une douleur lie un trau-
matisme initial physique peut tre perptue par des facteurs non
somatiques divers : psychologiques et sociaux. Une douleur chronique
ne peut donc tre apprhende uniquement comme une douleur
aigu qui persiste. Des diffrences dordre neurophysiologique,
neuro-psychologique et comportemental justifient la distinction,
mme si elle est schmatique, douleur aigu = symptme, douleur

21
 chronique = syndrome. Lorsquune douleur persiste, le bilan clinique
ne peut contourner lvaluation des facteurs psychologiques et
comportementaux susceptibles dintervenir non seulement dans la
gense de la douleur (douleur psychogne) mais galement dans son
maintien ou son exacerbation (syndrome douloureux chronique).

VALUATION BIOPSYCHOSOCIALE
DU MALADE DOULOUREUX

Le premier contact avec un douloureux chronique peut tre dlicat

du fait de l'agressivit du patient, des sentiments de frustration et de
mise en chec qui se dgagent de son discours. La relation est
toujours facilite lorsque le thrapeute montre clairement au patient
qu'il croit sa douleur et qu'il fait preuve d'empathie. Croire la
douleur ne signifie pas accepter toutes les conceptions du malade sur
son tat ou sur la nature de la douleur : il faudra savoir expliquer que
les causes ne sont pas univoques et faire partager un modle de repr-
sentation du problme pos qui pourra rendre lgitime la dmarche
thrapeutique.
Dans tous les cas, la consultation avec le malade douloureux chro-
nique ne peut se concevoir dans une atmosphre d'urgence : il faudra
savoir tre disponible pour couter et crer le climat de confiance
indispensable une relation de qualit.

Lvaluation psychosociale incombe tout mdecin confront aux

patients souffrant de douleur chronique. Dans certains cas, la collabo-
ration avec le psychiatre ou le psychologue devient souhaitable. La
difficult est alors de faire accepter la dmarche au malade. Cette
demande d'avis psychiatrique ne doit pas tre interprte comme la
PLURIDISCIPLINARIT

preuve que l'on croit la douleur imaginaire. La capacit d'envoi vers

le psychiatre est un bon marqueur du fonctionnement en quipe (ou
en rseau). L'envoi est facilit lorsque le psychiatre est prsent
comme un praticien qui connat bien certains mdicaments antal-
giques (psychotropes) ou qui matrise un certain nombre de tech-
niques de contrle de la douleur (relaxation, hypnose), ceci pour
les patients rticents, qui sont le plus souvent ceux ayant des
problmes psychologiques. L'envoi vers le psychiatre sera d'autant
plus facilement accept qu'il sera prsent prcocement ds la

22
consultation initiale (et non aprs chec des traitements proposs) et
comme une procdure systmatique lors de l'valuation de la douleur
chronique.

Que le mdecin exerce seul au sein d'une quipe pluridisciplinaire et

quelle que soit sa spcialit, il lui faudra savoir largir son valuation
un ensemble de facteurs somatiques et psychosociaux (voir tableau 2).
Nous ne dcrirons pas ici de faon exhaustive tous les facteurs psycho-
sociaux en cause qui seront traits ailleurs dans cet ouvrage (voir aussi
Moulin et Boureau, 2000). En revanche, nous soulignerons certains
facteurs, souvent sous estims en pratique courante, qui illustrent le
besoin dexhaustivit de lvaluation psychosociale.

Tableau 2. Grille dvaluation biopsychosociale

du malade douloureux chronique

(ANAES, 1999)
Anciennet de la douleur
Mode de dbut, circonstances exactes (maladie, traumatisme,
accident de travail)
Description de la douleur initiale
Modalits de prise en charge immdiate
vnements de vie concomitants
Diagnostic initial, explications donnes
Retentissement (anxit, dpression, troubles du sommeil,
incapacits fonctionnelle et professionnelle)
Profil volutif du syndrome douloureux
Comment sest install ltat douloureux persistant partir de
la douleur initiale
Profil volutif (douleur permanente, rcurrente, intermittente)
PLURIDISCIPLINARIT

Degr du retentissement (anxit, dpression, troubles du sommeil,

incapacits fonctionnelle et professionnelle)
Traitements effectus et actuels
Traitements mdicamenteux et non mdicamenteux antrieurs, actuels
Modes dadministration des mdicaments, doses, dures
Effets bnfiques partiels, effets indsirables, raisons dabandon,
attitudes vis--vis des traitements
/

23
 Tableau 2. (suite)

Antcdents et pathologies associes

Familiaux
Personnels (mdicaux, obsttricaux, chirurgicaux
et psychiatriques) et leur volutivit
Expriences douloureuses antrieures
Description de la douleur actuelle
Topographie
Type de sensation (brlure, dcharge lectrique)
Intensit
Retentissement (anxit, dpression, troubles du sommeil, incapacits
fonctionnelle et professionnelle)
Facteurs daggravation et de soulagement de la douleur
Contextes familial, psychosocial, mdico-lgal et incidences
Situation familiale
Situation sociale
Statut professionnel et satisfaction au travail
Indemnisations perues, attendues ; implications financires
Procdures
Facteurs cognitifs
Reprsentation de la maladie
Interprtation des avis mdicaux
Facteurs comportementaux
Attitude vis--vis de la maladie
Modalits de prise des mdicaments
Observance des prescriptions
Analyse de la demande
Attentes du patient (faisabilit, reformulation)
PLURIDISCIPLINARIT

Objectifs partags entre le patient et le mdecin

Antcdents personnels

Les tudes disponibles retrouvent entre 34 % et 66 % dantcdents

dabus sexuels chez des patients souffrant de syndromes douloureux
chroniques. Les auteurs insistent sur la priode particulirement

24
sensible de lenfance, contrairement lge adulte et sur le lien entre les
abus et la localisation douloureuse, en particulier abdominale et
pelvienne.Toomey (1993) tudie 36 femmes dune moyenne dge de
30 ans souffrant dune douleur pelvienne chronique ; 53 % dentre elles
rapportent une histoire de mauvais traitements dans leur enfance avec
une large majorit dabus sexuels puisquil ny avait que 11 % dabus
physiques. Par contre lauteur ne retrouve aucune diffrence dans le
contenu des descriptions des douleurs, ni dans limpact fonctionnel
entre les deux groupes de patients : avec et sans mauvais traitements
dans lenfance. Par contre, les femmes qui se plaignaient dabus sexuels
dans lenfance avaient tendance interprter leur douleur comme une
punition, avec le sentiment dsagrable de ne pas bien contrler leur
vie, avec une tendance la somatisation et un fonctionnement psycho-
logique globalement moins bon que les autres femmes. Signalons
nanmoins la difficult de ces tudes rtrospectives qui explique certai-
nement que dautres auteurs naient pas retrouv des proportions si
considrables dabus sexuels et autres mauvais traitement de lenfance.
Mais ce quil faut retenir, cest qu ct de ces vnements videm-
ment traumatiques, sont rapports une foule dvnements qui parais-
sent peut-tre mineurs mais dont les consquences sont dramatiques.
Car ce qui compte essentiellement est moins la violence objective de
lvnement que limportance subjective de cet vnement.

Antcdents familiaux

A. Violon (1984) sest penche sur les antcdents familiaux des

patients douloureux chroniques en comparant un groupe de
40 patients douloureux chroniques un groupe de 50 patients suivis
pour une pathologie ORL chronique mais ne se plaignant daucune
douleur. Elle retrouve 78 % dantcdents familiaux de syndromes
PLURIDISCIPLINARIT

douloureux chroniques parmi les patients douloureux contre 44 %

parmi les patients non douloureux. Elle en dduit lexistence de
familles de douloureux chroniques et la transmission de comporte-
ments douloureux dans ces familles.

Facteurs de stress

Diffrents auteurs soulignent limportance du stress de la vie quoti-

dienne dans le dveloppement et la chronicisation des douleurs.

25
 Ainsi, par rapport aux personnes peu stresses, les individus soumis
un haut niveau de stress apparaissent prdisposs certaines douleurs
(myalgies, arthralgies, gastralgies, douleurs pr et per menstruelles).
Mais dans ce genre dtudes, il est impossible de confirmer si le stress
mesur nest pas secondaire aux plaintes somatiques.

Facteurs de personnalit

Les troubles de la personnalit comme facteur de chronicisation des

phnomnes douloureux ont fait lobjet de nombreuses tudes. Leur
prvalence chez le douloureux chronique se situe entre 30 et 60 %
selon les tudes, en tout cas ils sont plus frquents que dans la popula-
tion gnrale. Pour les caractriser prcisment, le test du MMPI a t
largement utilis et plus particulirement ses chelles dhypocondrie,
de dpression et dhystrie, que beaucoup dauteurs ont observ
avoir une constellation particulire chez les patients souffrant de syn-
dromes douloureux chroniques. Divers problmes mthodologiques
sont en fait soulevs par ces observations. Quel est la validit des
chelles construites pour explorer des patients psychiatriques appli-
ques chez le douloureux ? Dautre part, le profil considr comme
classique de conversion en V ne pourrait en fait que traduire la pr-
sence du syndrome douloureux chronique au lieu de lexpliquer. En
outre, une normalisation des scores au MMPI a t observe aprs
amendement de la symptomatologie douloureuse. Ainsi, parmi les traits
psychologiques des malades douloureux chroniques, certains, au
moins, sont la consquence et non la cause du syndrome douloureux
chronique, ou constituent des artefacts dus la dtresse psychologique
de la douleur. Dautres tests ont t utiliss, en particulier des tests pro-
jectifs (TAT, Rorscharch), ils ont mis en vidence, dans certains cas, des
structures de type psychotiques, paranoaques essentiellement.
PLURIDISCIPLINARIT

Facteurs cognitifs

Les croyances du patient

Les croyances sont des schmas interprtatifs qui conditionnent la
perception quont les patients de leur situation. valuer ce que pense
un patient de la cause de sa douleur, de la gravit de sa maladie, de son
retentissement, de son rle dans la prise en charge, de ses attentes en
termes de traitement et de soulagement fait apparatre de nombreuses

26
notions qui sont parfois dysfonctionnelles pour ladaptation sa
situation et aux traitements proposs : dramatisation de la signification
des lsions dcrites (par exemple dune protrusion discale lima-
gerie), de leur caractre obligatoirement irrversible, peur du fauteuil
roulant ou dvolution vers la paralysie, attente passive dun soulage-
ment qui ne peut obligatoirement qutre dorigine mdicamenteuse
ou chirurgicale Ces croyances errones ou considres comme
dysfonctionnelles du point de vue mdical sont des facteurs dinca-
pacit : elles forment un vritable barrage chez le douloureux chro-
nique ; lorsquelles sont mconnues du praticien, elles empchent
toute adhsion du patient la ractivation qui lui est propose, alors
que cette adhsion est le moteur de sa rducation. La modification
de ces croyances permet au patient dadopter un rle actif.
Certaines croyances du patient sont lies des informations reues lors
de son parcours mdical (interprtation errone des comptes rendus
radiologiques, de la gravit du diagnostic). Dautres tmoignent dun
mode particulier danalyse des informations, correspondant un tat
anxieux ou dpressif, voire des troubles de personnalit. Ces biais de
pense engendrent chez le patient de vritables distorsions cogni-
tives qui lui font apparatre sa condition sous langle de vision le plus
pessimiste possible.
Ainsi, certaines variables cognitives et de comportement ont t iden-
tifies ; de nouveaux concepts ont t construits et leur valeur opra-
tionnelle a t tudie, en relation avec les diverses dimensions de la
douleur chronique (incapacit, dpression, intensit de la douleur, arrt
de travail).
Le coping signifie en anglais sajuster, faire avec ou sadapter.
Plusieurs stratgies de coping sont mises en uvre par les patients
douloureux chroniques pour vivre avec leur condition. Selon quelles
permettent au patient damliorer ou non sa condition de vie (mesu-
PLURIDISCIPLINARIT

rable selon diffrentes dimensions : fonction, incapacit, douleur,

humeur etc.), ces stratgies sont dites adaptes ou dysfonctionnelles.
Ainsi, il a t montr que les stratgies dites actives (rinterprtation de
la douleur, distraction, fractionnement des activits) sont plus efficaces
que les stratgies dites passives (vitement, prire, catastrophisme).
Le catastrophisme se dfinit comme un tat o l'on se focalise exclu-
sivement sur les aspects aversifs de l'exprience douloureuse. Il accrot
les perceptions de la douleur et diminue les capacits de coping actif.
l'inverse, les tats d'ajustement interne adapts (capacit de se foca-

27
 liser sur la stratgie d'adaptation la stimulation nociceptive), amnent
une diminution des perceptions douloureuses et des rponses plus
adaptes. Il a t not que les distorsions cognitives se rapportant la
douleur taient trs fortement corrles l'incapacit.
Ces stratgies de coping peuvent tre mesures au moyen dinstru-
ments valids qui tablissent un profil ; ces chelles sont prfrentielle-
ment destines la recherche et ne sauraient actuellement se substituer
une valuation plus personnelle lors de lentretien clinique.

La peur du mouvement ou lvitement phobique

Une des thories largement tudies sappuie sur les Fear Avoidance
Beliefs Questionnaire (FABQ), quon pourrait traduire par croyances
conduisant des vitements par peur : la peur et lvitement seraient
fonds sur des convictions errones concernant la douleur. Selon cette
thorie, les sujets lombalgiques chroniques interprtent les causes de la
douleur de la faon suivante : leur mal de dos doit tre li une mala-
die grave si la douleur persiste, cest quune maladie grave volue ,
une activit physique ou encore au travail qui leur est nfaste. Ils
croient que lactivit physique ou le travail risquent de reproduire ou
daggraver le mal de dos ; ils sont sceptiques sur le traitement propos.
La valeur oprationnelle de cette dimension a t explore travers des
questionnaires. Lun des plus utiliss est le FABQ mis au point par
Waddell et al. (1993) ; ils retrouvent peu de relations entre la douleur
et lincapacit ; en revanche, il y a une forte association entre les
croyances de peur et dvitement concernant le travail et la perte dem-
ploi.Dautre part,lincapacit dans les activits de la vie quotidienne est
galement lie aux croyances dvitement et la peur du mouvement
qui en dcoule. Il conclut que la peur de la douleur est plus incapaci-
tante que la douleur elle-mme. Ainsi, les rpercussions de ce compor-
tement de peur sont multiples, avec, comme consquences les plus
PLURIDISCIPLINARIT

notables, une rduction du taux de retour au travail et des perfor-

mances physiques.
Les possibles interactions entre facteurs cognitifs, comportementaux,
affectifs et incapacit dans la lombalgie sont illustres en figure 1.
Alors que la valeur prdictive du niveau dincapacit par les croyances
(mesures par le FABQ) est documente dans le cadre des lombalgies
chroniques, Fritz et al ont rcemment montr que cette valeur prdic-
tive se vrifie galement pour les lombalgies aigus. Ils soulignent
lopportunit dvaluer ces croyances un stade prcoce de lvolu-

28
tion, en vue de dpister et traiter les patients risque dvolution
vers la chronicit. Le modle de la peur du mouvement dvelopp par
Vlaeyen et al., illustr ci-dessous, sous-tend les principes dinterven-
tion thrapeutique dans la perspective cognitivo-comportementale.

Figure 1
Blessure
Dconditionnement Rcupration
Incapacit - Perte demploi Ractivation
Dpression

vitement Re confrontation
progressive
Peur de la douleur DOULEUR
de se blesser
Pas de crainte
Catastrophisme Coping - Antalgie

Facteurs cognitifs
Facteurs anxio-dpressifs

Modifi daprs Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

COORDINATION DE LA PRISE EN CHARGE

PLURIDISCIPLINAIRE

La cohrence des avis des diffrents intervenants mdicaux et param-

dicaux est essentielle pour induire une vision homogne chez le
patient. Le fonctionnement pluridisciplinaire, tel que le ralisent les
structures de prise en charge de la douleur, a appris limportance de la
synthse des diffrents avis. Ceci contraste avec ce que lon observe
parfois : le morcellement, la non communication, la non concordance
des stratgies auxquelles est confront le douloureux chronique.
PLURIDISCIPLINARIT

Labsence de dialogue et dchanges entre praticiens engendre la non

cohsion des avis diagnostiques On doit sinterroger sur le caractre
iatrogne de tels (dys)fonctionnements. Nous pensons que les rseaux
de praticiens qui partagent des concepts communs et reconnaissent
limportance thrapeutique de la concertation permettent une coh-
rence dans les avis, lors de l'valuation et dans les stratgies thrapeu-
tiques proposes aux patients. La discordance entre les avis des
diffrents experts quant lopportunit pour un patient de suivre un
programme de rducation et quant ses possibilits de le suivre a t

29
 mise en vidence exprimentalement : Jensen et al ont montr que le
meilleur prdicteur de ltat de sant du patient 6 mois de suivi tait
sa propre croyance en lexistence de traitements efficaces et son senti-
ment daptitude apprendre des stratgies de coping.Cela rejoint une
autre dimension cognitive labore et value sous le vocable de senti-
ment defficacit personnelle, qui est galement un facteur pronos-
tique de lvolution fonctionnelle des patients.
Informer le patient, lamener accepter et comprendre le bien fond
dune participation active nest pas tche aise et rclame un savoir-
faire particulier. La relation avec un douloureux chronique peut tre
dlicate du fait de son agressivit induite par les frustrations, les checs
successifs, les avis divergents La relation est toujours facilite lorsque
le thrapeute montre clairement au patient qu'il croit sa douleur et
qu'il fait preuve d'empathie. Croire la douleur ne signifie pas admettre
toutes les conceptions du malade sur son tat ou sur la nature de la dou-
leur, notamment ses convictions somatiques. Il faudra savoir expliquer
que les causes dune douleur ne sont pas univoques, faire partager une
reprsentation qui pourra rendre lgitime la dmarche thrapeutique,
et faire aussi accepter le deuil dune attente de gurison complte et
dfinitive. Dans tous les cas, la consultation avec le malade douloureux
chronique ne peut se concevoir dans une atmosphre d'urgence : il fau-
dra savoir tre disponible pour couter et crer le climat de confiance
indispensable une relation de qualit.
La confiance du patient dans le diagnostic qui lui est prsent et le trai-
tement qui lui est propos va conditionner son adhsion ultrieure la
dmarche de rducation. Elle est un pralable qui doit tre acquis
avant toute autre mise en uvre. Rassurer sur la gravit entrane la
rduction des peurs qui son tour autorise la reprise du mouvement.
Ainsi, le processus dducation nest pas un processus unidirectionnel ;
il doit dcouler dune tape pralable dvaluation des croyances du
PLURIDISCIPLINARIT

patient. Partir des conceptions du patient est essentiel pour ltape

suivante que certains appellent reformulation ou reconceptualisation.

Le reconditionnement physique :
tches assignes et planification des activits

Il est maintenant acquis, avec un solide niveau de preuves, que lexer-

cice physique peut favoriser le retour des lombalgiques chroniques et
dautres patients douloureux une activit quotidienne ou profession-

30
nelle. La mise en uvre de ces exercices se fait de manire gradue,
selon une ligne de base tablie par le patient (lactivit sous-maximale
quil est capable de fournir au dpart sans douleur) et selon une
progression fixe en commun avec un mdecin de rducation ou un
kinsithrapeute. Il sagit dun contrat dobjectifs ralistes, que le
patient sengage atteindre sans tenir compte de ses ventuelles
douleurs. ce stade, des objectifs domestiques peuvent tre choisis, et
lengagement dune tierce personne de lentourage pour encourager et
valuer les rsultats peut servir formaliser et renforcer ce contrat. La
planification des activits ou pacing vise retrouver une activit quoti-
dienne normale ou sub-normale, en fractionnant les efforts.

Lapprentissage de la relaxation
et de la gestion du stress

Cette aptitude vise la rduction de la dimension motionnelle rattache

certaines activits physiques.Il permet galement dagir sur la compo-
sante musculaire des douleurs frquemment intriques notamment
dans les lombalgies chroniques. Cest la premire tape qui permet de
sortir du cercle vicieux liant peur et dconditionnement. Dans la
pratique, lapprentissage des techniques de relaxation requiert un
superviseur (mdecin, psychologue, infirmire ou kinsithrapeute)
spcifiquement form la pratique et lenseignement de la relaxation.
Il existe diffrentes techniques dont les plus connues sont celles de
Schultz et de Jacobson.Dans notre pratique,lapprentissage est initi en
ambulatoire lors dune sance de groupe ; il est approfondi par le
patient son domicile et dans la vie courante au moyen dune cassette
audio qui lui est remise. Cet apprentissage individuel a valeur de pres-
cription thrapeutique ; il est valu lors de sances ultrieures. On
dbute par un apprentissage statique pour permettre la gnralisation
PLURIDISCIPLINARIT

et lutilisation en situation relle.

CONCLUSION

lments organiques, lments psychiques, composants sensoriels,

comportementaux et cognitifs, vnementiels, traumatiques, familiaux,
sociaux, professionnels et culturels : autant de dimensions valuer
chez chaque patient douloureux chronique. Et pour le patient, autant

31
 doccasions de ruptures, de dispersion et, en dfinitive, de souffrance.
Ainsi, nest-il pas tonnant de constater lerrance mdicale des patients
douloureux, qui tmoigne de cette dispersion et aussi dune qute.
Car, si la blessure est une rupture dans la chair, la souffrance quoti-
dienne est une rupture/effraction plusieurs niveaux : au niveau du
vcu subjectif des sensations corporelles,bien sr,et donc rupture dans
les capacits physiques ; au niveau relationnel aussi avec les ruptures
familiales et amicales qui sensuivent ; au niveau social et professionnel,
enfin, avec le risque ultime de la marginalisation. La qute des patients
est ainsi souvent la hauteur de leur dsarroi, se manifestant par une
avidit de reconnaissance par le mdecin, la famille et la socit, pour
ne pas tre pris pour un fou qui souffre dans sa tte ou, pire, un
menteur. Une avidit dcoute, galement, qui se manifeste lorsquun
lien de confiance peut enfin stablir et qui permet au discours du
patient de ne plus tre monopolis par la plainte douloureuse. Cest
alors quil peut se mettre parler de sa souffrance globale. Une avidit
de soulagement, enfin, dont tmoignent les demandes incessantes de
mdications, dinterventions chirurgicales et le recours des tech-
niques mdicales plus ou moins parallles.Ainsi, le danger qui guette
le patient douloureux, dj morcel, est la dispersion mdicale iatro-
gne ou alimentant le processus de morcellement. Lapproche pluri-
disciplinaire ne doit pas tre seulement la runion de comptences
mdicales et psychologiques dhorizons divers, au risque de faire le jeu
du morcellement. Cest dabord, et surtout, de recueillir la totalit
parse du patient pour laider rtablir ou rinventer une continuit
qui a t brise par le processus douloureux. La communication avec
le patient et la communication entre soignants, qui aboutit des
propositions thrapeutiques concertes et orchestres dans le temps
en est llment fondamental qui permet au douloureux desprer
reconstruire son individualit.
PLURIDISCIPLINARIT

Bibliographie
ANAES valuation et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdecine
ambulatoire (hors cancer hors SIDA), 1999.
Beecher HK.Measurement of subjective responses.Oxford University Press,New-York,1959.
Bonica JJ.The management of pain. Lea and Febinger: Philadelphia, 1953.
Bonica JJ. Evolution of multidisciplinary/interdisciplinary pain programs. In Aronoff GM
Pain centers a revolution in health care, Raven Press, New York, 1988, 9-32.

32
 Boureau F. Contrler votre douleur. Payot, Paris, 1986.
Burton AK, Waddell G,Tillotson KM, Summerton N. Information and advice to patients
with back pain can have a positive effect. A randomized controlled trial of a novel
educational booklet in primary care. Spine 1999 Dec 1 ; 24 (23) : 2 484-91.
Engel GL. Psychogenic pain and the pain-prone patient.Am. J. Med., 1959 ; 26 : 899-918.
Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. Mosby, St-Louis, 1976.
Fordyce WE. Back pain in the workplace, management of disability in nonspecific
conditions IASP PRESS. Seattle 1995.
Moulin JF, Boureau F., Douleur chronique et psychiatrie. ditions scientifiques et
Mdicales Elsevier, Psychiatrie, 37-677-A40, 2000.
Rosenstiel AK; Keefe FJ. The use of coping strategies in low back pain patients:
relationship to patient characteristics and current adjustment, Pain, 17, 1983, 33-44.
Sternbach RA. Pain patients : traits and treatment.Academic Press, New-York, 1974.
Toomey TC, Hernandez JT, Gittelman DF, Hulka JF, Relationship of sexual and physical
abuse to pain and psychological assessment variables in chronic pelvic pain patients
Pain 1993, 53, 61, 93-101.
van Tulder M, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton S, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioral
treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of the
Cochrane back review group. Spine 2000 ; 26(3) : 270-281.
Turk D, Meichenbaum D, Genest M. Pain and behavioral medecine: a cognitive-
behavioral perspective, Guilford: New York, 1983.
Turner JA, Jensen MP, Romano JM. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently
predict functioning in patients with chronic pain ? Pain 2000 Mar ; 85(1-2):115-25.
Violon A, Giurgea D. Familial models for chronic pain. Pain 1984, 18 : 199-203.
Vlaeyen JWS, Kole, Snijders AMJ, Boeren GB,Van Eek H. Fear of movement/(re)injury in
chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain, 1995 ; (62) :
363-372.
Waddell G, Nachemson AL, Phillips RB. in : The back pain revolution. Churching
PLURIDISCIPLINARIT
Livingstone 1998.
Waddell G, Bircher M, Finlayson D, Main CJ. Symptoms and signs: physical disease or
illness behavior ? Br Med J 1984, 289: 739-741.
Waddell G, Newton M, Henderson I, Sommerville D, Main CJ. A Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain
and disability. Pain 1993 ; 52 :157-168.
Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. New York: Churchill Livingstone 1989.

33
 Le rle du psychiatre dans la prise en charge
de la douleur chronique

Franoise Radat

Ds leur cration, les structures de lutte contre la douleur chronique

ont t penses dans un esprit de pluridisciplinarit (circulaire du
4 fvrier 1998 : les structures de lutte contre la douleur chronique doi-
vent comporter au moins trois mdecins, dont deux somaticiens de
deux spcialits diffrentes et un psychiatre ). Ainsi, une volont
politique faisait cho au conseil des experts, dans la mouvance de la
reconnaissance de trois dimensions, composantes part entire de la
douleur chronique : la dimension biologique, la dimension psycho-
logique et la dimension sociale (1). Ds lors, il a t recommand que
la douleur soit considre comme une exprience non seulement
sensorielle et neurologique mais aussi affective, cognitive et sociale.

Ainsi, la pense manichenne consistant rechercher une tiologie

la plainte douloureuse, puis ne se proccuper que des aspects soma-
tiques si cette recherche tait positive et rejeter le patient dans le
psychiatrique si elle tait ngative, ne tient plus.
Toujours dans la circulaire du 4 fvrier 1998, le lgislateur se
proccupe de spcifier que les intervenants des structures de lutte
contre la douleur chronique doivent fonctionner en quipe. Ainsi
PLURIDISCIPLINARIT

les avis des uns et des autres ne sont plus censs sexclure mutuelle-
ment mais se complter.

Comment fonctionne cette pluridisciplinarit en pratique, du point de

vue du psychiatre ? quoi sert ce dernier, dans quelles conditions ?
Quels sont les principaux cueils de la pluridisciplinarit vus de la
place du psychiatre ?
Nous tcherons dapporter des lments de rflexion ces questions,
de nous interroger sur nos pratiques. Dans une premire partie, nous

34
traiterons de la consultation dvaluation puis, dans une deuxime
partie, nous aborderons les questions poses par le suivi du patient
douloureux chronique.

LA CONSULTATION DVALUATION
AVEC LE PSYCHIATRE

Lunit de temps : la consultation avec le psychiatre

doit-elle se faire demble, couple la consultation
du somaticien ?

Le simple fait de se poser cette question dpend dabord de la richesse

de la structure en temps de psychiatre. Pas question de gaspiller
le psychiatre sil vient trois heures par semaine, comme cest le cas
encore dans de trop nombreuses consultations.
Lavantage de la consultation demble est quelle ne laisse pas croire
au patient quil a t spcialement repr pour tre envoy au
psychiatre. Lautre avantage est que cette attitude saccorde avec la
thorie des trois axes de la douleur chronique (les dimensions biolo-
giques, psychologiques et sociales). Dans lidal, il faudrait dailleurs
aussi une consultation systmatique avec une assistante sociale.
Linconvnient de la stratgie de consultation demble par le psy-
chiatre est quelle peut consister dlguer totalement celui-ci la
comprhension du psychisme. Or, si la douleur chronique est porteuse
dun enseignement, cest bien du fait que ltre souffrant est un tout,
dont on ne peut parcelliser labord. Reconnatre une souffrance tant
anxieuse que dpressive ne devrait pas revenir au psychiatre. Savoir
dbusquer des enjeux relationnels est aussi abordable par tout somati-
cien. lextrme, on pourrait presque dire que le patient ne devrait
PLURIDISCIPLINARIT

tre adress au psychiatre que lorsque le somaticien pense lutilit

dune intervention spcialise et non pas simplement pour un bilan.

Lunit de lieu : la consultation avec le psychiatre

doit-elle avoir lieu sur place, la consultation
(ou unit) douleur ?

Cela permet au psychiatre de connatre le dossier mdical, ce qui a

pour avantage de ne pas vacuer le discours concernant la douleur

35
 elle-mme. Le patient vient consulter pour la douleur, elle est son
repre, il a souvent besoin de se rfrer elle pour commencer parler
de lui-mme. Le psychiatre ne peut se permettre le classique je vous
coute suivi dun long silence dans un lieu ou lon consulte pour
soigner son corps. Mener un premier entretien uniquement selon le
principe de la libre association est malvenu, le psychiatre doit savoir
aussi montrer son intrt pour le corps et sa capacit entendre parler
du corps.Ainsi, comme le somaticien avant lui, il devra sintresser :
aux reprsentations symboliques et aux croyances associes la
douleur : rcit des circonstances dapparition de la douleur, mots
employs pour la qualifier, croyances quant son origine, parfois
vritable roman tiologique ;
aux motions lies la douleur, tels lanxit, la dpression, la colre,
lhumiliation, la perscution, le dgot ;
aux comportements associs la douleur : lagressivit, mais aussi la
passivit, lvitement, classiquement rpertoris sous le vocable de
comportement de maladie, comportement qui est particulirement
prjudiciable au patient ;
aux implications interpersonnelles : rejet des proches, isolement
social ou, au contraire, sollicitude excessive constituant un ventuel
facteur de renforcement ;
aux implications sociales : conflits avec les employeurs ou les caisses
maladie ou de compensation,menace de suspension du remboursement
dun crdit par lassurance la fin de larrt de travail, etc.

Modalits pratiques du bilan psychiatrique

Les modalits de la consultation peuvent tre diverses :

les consultations conjointes o somaticien et psychiatre reoivent
ensemble et demble le patient. Cette modalit a lavantage de favori-
PLURIDISCIPLINARIT

ser un vrai dialogue, les deux praticiens pouvant senrichir mutuelle-

ment. Elle a linconvnient de mettre ventuellement le patient dans
une situation de triangulation qui peut rveiller des conflits dipiens si
le patient se trouve face deux mdecins qui sont de sexe diffrent. Le
patient parlera alors de vcu angoissant, de sensation davoir eu faire
face un tribunal ;
les consultations successives. Le patient voit alors de faon successive
les diffrents intervenants. Une runion de synthse a lieu en fin de
journe pour restituer une conclusionau patient. Cette conclusion est

36
en elle-mme linconvnient de cette modalit de fonctionnement. La
tentation de boucler laffaire risque denfermer le patient dans une
logique de bilan aprs lequel on le renvoie ses foyers.

La synthse : ralisation de la pluridisciplinarit

La consultation avec le psychiatre ne sera pas considre par le
patient comme un rejet, mais comme un complment, si les
croyances et linvestissement de laspect psychologique par les soma-
ticiens est satisfaisant. Pour cela, il est fondamental que les somati-
ciens soient enrichis dans leur pratique par labord que le psychiatre
aura du patient.
La synthse de chacune des consultations doit donc se faire au cours
de runions (staff patients), et non par courrier. Il est en effet indis-
pensable quexiste une possibilit de discussion entre les intervenants.
Les runions ne seront donc pas une succession de monologues
- chacun rcitant successivement le contenu de son bilan - mais un
lieu dchanges, dargumentation, de confrontation de diffrents
points de vue, qui sont enrichissants dans la mesure o le patient
naura pas t le mme avec chacun mais aussi o chacun aura
engag dans la relation sa propre histoire.
On en arrive ainsi au fait que ces staffs sont galement un lieu de
travail sur les aspects contre transfrentiels de chacun, cest--dire
sur les ractions motionnelles que ressentent les thrapeutes lors de
la rencontre avec les patients et sur les facteurs inconscients
mobiliss par cette rencontre.
Plusieurs types de relation soignants/soigns difficiles peuvent se
rencontrer :
patients puisant toutes les ressources thrapeutiques, mettant en
chec les mdecins aprs les avoir idaliss ;
patients peu narcissisants (gratifiants) pour des soignants dont
PLURIDISCIPLINARIT

lobjectif est en gnral plus de gurir les patients que de les accom-
pagner dans leur souffrance ;
patients trs agressifs, rendant le soignant agressif ou rejetant, et
rejouant ainsi sans arrt, sur le plan relationnel, un pass traumatique ;
patients clivant les quipes en bons et mauvais objets.
Limportance des problmes transfrentiels peut conduire proposer la
mise en place de groupes Balint. Il sagit de groupes anims par un psy-
chanalyste, si possible extrieur la structure. Lanalyse des problmes
contre-transfrentiels y est pousse, en rfrence lexprience de

37
 chacun. Il sagit dun lieu dexpression des difficults motionnelles
des soignants et des fantasmes mobiliss chez eux par le patient.

valuation par le psychiatre : les cueils

Plusieurs situations caricaturales ont encore cours, souvent dailleurs

du fait dune absence de relle synthse aprs les diffrents avis :
Lvaluation psychologique est un nime examen complmentaire.
Le psychiatre est alors considr comme un prestataire de service, il
rend sa copie et clt la discussion au lieu de louvrir.
Le psychiatre est charg de justifier les checs thrapeutiques : tel
chirurgien adresse son patient qui est toujours lombalgique aprs
cinq interventions aprs avoir dit celui-ci quil ntait plus du ressort
de la mdecine !
Lclatement de la relation thrapeutique, avec, dun ct les techni-
ciens qui nont affaire qu des organes malades, de lautre, les spcia-
listes de lcoute, de lempathie. On retire alors toute substance la
relation mdecin/malade, ce colloque singulier dont la subjectivit
est aussi la substance. Est-il vraiment besoin dun bilan psychiatrique
pour apprhender le fait quune souffrance est dpressive ou quune
souffrance sinscrit dans la revendication ?
Ainsi, si le psychiatre trouve toute sa place dans la prise en charge
du patient, il est clair que le bilan bio-psycho-social, vcu comme un
clatement des comptences par des patients ballotts dintervenants
en intervenants, nest pas un bien.
Par ailleurs, il est assez frustrant pour le psychiatre denchaner les
bilans sans relche. Le bilan ne permet quune vision trs superficielle
du patient, trs descriptive. Or, ce nest que dans le cadre dun suivi
thrapeutique quil y aura une comprhension plus profonde des
mcanismes psychiques mis en jeu, et cest l, en ralit, la vocation du
PLURIDISCIPLINARIT

psychiatre.

LE SUIVI PAR LE PSYCHIATRE DES PATIENTS

DOULOUREUX CHRONIQUES

Plusieurs modles thoriques rendent compte de la problmatique

psychique des patients douloureux chroniques, cest lun de ces
modles que le psychiatre se rfrera pour prendre en charge le

38
patient douloureux. Cette diversit dapproches possibles peut poser
un problme de lisibilit du discours psychiatrique, dautant que ces
diverses approches ne sont pas toujours compatibles.
Les trois principaux modles sont les suivants : mdical classique,
psychodynamique, cognitivo-comportemental.

Le modle mdical classique

Cest un modle catgoriel dans la mesure o il postule lexistence de

catgories pathologiques bien distinctes de ltat de sant. Les sujets
sont donc considrs sains ou malades comme dans le modle mdical
classique. Cette approche consiste rechercher les signes cliniques
permettant de faire un diagnostic, puis proposer un traitement en
fonction de celui-ci. Lorsque la prescription mdicamenteuse est
ncessaire, il faut vaincre les reprsentations ngatives des patients au
sujet des psychotropes (ils abrutissent, ils rendent diffrent,pas soi-
mme) ; ces mdicaments sont aussi souvent perus comme en rivalit
avec la volont :je veux men sortir moi-mme.
tant donn la frquence de la co-morbidit entre douleur chronique et
troubles psychiatriques : trouble anxieux, trouble de lhumeur, troubles
somatoformes (conversion,hypochondrie),troubles lis lutilisation de
substances (abus, dpendance), trouble de la personnalit (2, 3, 4), cette
approche psychiatrique est ncessaire mais elle est souvent insuffisante.

Le modle psychodynamique

Il est bas sur les thories freudiennes, et considre que la douleur

chronique peut tre une modalit de vcu plus conomique pour le
psychisme du patient que la confrontation aux conflits psychiques (5).
Ceci renvoie soit au modle de la conversion, o la douleur garde un
PLURIDISCIPLINARIT

lien symbolique avec la reprsentation psychique refoule, soit au

modle psycho-somatique et lhypochondrie o le sige de la
douleur est dtach de toute reprsentation symbolique (6). Dans cette
approche, la notion de perte a galement une place prpondrante
pour la comprhension des douloureux, perte relle comme aprs un
deuil, ou symbolique. Le sujet investit alors une partie de lui-mme
comme son lieu de souffrance et la permanence de la souffrance rend
la perte moins complte.

39
 Ainsi, dune manire ou dune autre, le modle psychodynamique
permet de thoriser, de comprendre et de mieux supporter la rsis-
tance vidente de certains de nos patients face la gurison (7).
linverse, la prise en charge mdicale classique se situe dans une
logique dradication de la souffrance psychique laide de la pharma-
cope. Il existe donc une sorte dopposition entre les deux approches
qui est difficilement surmontable. Cest pourquoi il est prfrable de
pouvoir disposer de comptences complmentaires, soit quelles
existent au sein des structures de lutte contre la douleur, soit que lon
ait constituer un rseau de comptences complmentaires pour la
prise en charge psychothrapeutique des patients.
Les patients douloureux chroniques sont rarement des indications de
cure de type analytique. On prfrera, le plus souvent, la psychothra-
pie dinspiration analytique ou la relaxation analytique.

Le modle cognitivo-comportemental

Il a t abondamment test au travers de nombreuses tudes publies

dans des revues anglo-saxonnes pour lessentiel. Cest donc un modle
qui a prouv sa pertinence thorique, mais cest surtout un modle qui
a prouv, au travers de nombreuses tudes contrles (8, 9), son effica-
cit pour la prise en charge des douloureux chroniques. Cette effica-
cit repose non pas tant sur lamlioration de la douleur perue que
sur lamlioration du handicap, de la dtresse motionnelle, des inter-
actions sociales et de la qualit de vie.
On peut reprocher ce modle dtre trop pragmatique et de noffrir
quune comprhension superficielle du psychisme du patient ; on peut
galement lui reprocher dtre normatif, essayant de redresser les
comportements dviants qui sont jugs comme dommageables. Il nen
est pas moins vrai quune telle approche est efficace et quil est donc
PLURIDISCIPLINARIT

impensable de ne pas pouvoir en disposer, soit directement, soit dans le

cadre dun rseau.

LA PSYCHOTHRAPIE DU DOULOUREUX
CHRONIQUE EN PRATIQUE

En pratique, on est rarement amen proposer une prise en charge

directement aprs le bilan. Il existe le plus souvent une priode, que

40
lon pourrait appeler pr-psychothrapeutique qui consiste
amliorer la conscience qua le patient de limportance du lien entre
psychisme et somatique, autrement dit renforcer la conscience de
limpact du psychique sur la douleur. En effet, cet impact est souvent
dans un premier temps rfut par les patients qui pensent quaccepter
le rle du psychisme serait renoncer une tiologie organique. Cette
tape est indispensable pour faire merger une demande de prise en
charge psychothrapeutique.Cette tape repose sur lcoute,lempathie,
le soutien mais aussi la pdagogie.

Ensuite seulement, une psychothrapie sera propose. Les diffrents

types de psychothrapies peuvent tre combins dans le temps pour
un mme patient. Par exemple, on commencera par une approche
corporelle de type relaxation chez un patient peu abordable du point
de vue verbal (psychique). Aprs quelques mois de prise en charge,
une psychothrapie verbale devient possible.

CONCLUSION

Le rle du psychiatre dans la consultation douleur est complexe et

repose sur trois points essentiels :
la possibilit de faire un bilan des aspects psychologiques du patient
et de transmettre cette comprhension aux autres soignants ;
le soutien des soignants au travers de la comprhension des phno-
mnes contre-transfrentiels mis en jeu dans la prise en charge des
patients douloureux chroniques ;
la prise en charge psychothrapeutique de certains patients, en
fonction des orientations thoriques qui ne peuvent tre ni mili-
tantes, ni exclusives, dans ce contexte.
PLURIDISCIPLINARIT

Ainsi, le rle du psychiatre ne peut tre conu ni comme une prestation

de service proposant des bilans en chane, ni comme une prise en
charge nigmatique chappant la comprhension des autres soignants.
La pluridisciplinarit est un exercice difficile,qui implique une confron-
tation directe entre ses diffrents acteurs, voire certaines tensions.
Cependant, elle aboutira, par la comprhension des diffrents points de
vue, un enrichissement mutuel.

41
 Rfrences

1. Melzack R, Casey KL: Sensory, motivational and central control determinants of pain :
a new conceptual model, in the skin senses. Edited by Kenshalo D. Springfield JL,
Charles C Thomas : 423-429, 1968.
2. Fishbain DA : Approaches to treatment decisions for psychiatric comorbidity in the
management of the chronic pain patient. Med. Clin. North Am. 1999. 83 : 737-760.
3. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Chronic pain-associated
depression: antecedent or consequence of chronic pain ? A review. Clin J Pain. 1997
Jun ; 13(2):116-37.
4. Fishbain DA. Report on the prevalence of drug/alcohol abuse and dependence in
chronic pain patients (CPPs) Subst Use Misuse. 1996 Jun ; 31(8):945-6.
5. Santiago-Dellefosse M. La douleur : la manire dun coup de foudre. Synapse, 1996,
122 : S 31-38.
6. Laplanche J, Pontalis JP.Vocabulaire de la psychanalyse PUF, 1967.
7. Freud, 1920.Au del du principe de plaisir. In : essais de psychanalyse. PUF, 1981.
8. van Tulder MW, Ostelo R, Vlaeyen JW, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJ. Behavioral
treatment for chronic low back pain: a systematic review within the framework of
the Cochrane Back Review Group. Spine. 2001 Feb 1 ; 26(3):270-81.
9. McCracken LM,Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic
pain: outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine. 2002 Nov 15 ;
27(22):2564-73.
PLURIDISCIPLINARIT

42
3. LE PATIENT

Douleur et psychiatrie :
les principaux syndromes

ric Serra

Ltude de la douleur amne les auteurs mdicaux reprer trois

grands mcanismes douloureux : excs de stimulations nociceptives,
origine neuropathique, origine psychogne.
La prise en charge de patients douloureux chroniques rvle la
dimension psychologique toujours prsente dans la douleur ainsi que
laffirme la dfinition dune exprience sensorielle et motionnelle
dsagrable. La dimension psychologique ne peut-tre confondue,
assimile lorigine psychogne. lexemple de la dpression, volon-
tiers rapporte dans les discussions cliniques, les soignants sont quoti-
diennement confronts des patients douloureux posant le
problme de lvaluation et de la prise en charge dun tableau
psychiatrique associ un syndrome douloureux chronique, tableau
qui fait facilement, trop facilement, voquer une origine psychogne.

DPRESSION

tude
LE PATIENT

Cest srement lentit psychiatrique la plus voque. Sa frquence, sa

proximit avec le deuil ou la tristesse, lamlioration diagnostique due
la formation et linformation accrues des professionnels de sant, les
possibilits thrapeutiques, la mdicalisation de la socit en ont assur
le succs culturel (Serra et Papavassilopoulou, 1992).

43
 La dpression est un syndrome clinique bien dfini (Ey, 1978). La
tristesse de lhumeur constitue le premier signe avec perte du got de
vivre, perte du plaisir ou anhdonie, douleur morale, pessimisme,
sentiment de culpabilit ou dincurabilit parfois. Linhibition psycho-
motrice est le deuxime signe marqu par un ralentissement psycho-
moteur, un moussement idatoireet affectif, une perte des initiatives.
ces deux groupes de signes sassocient des angoisses matinales et des
ides morbides parfois suicidaires. Il existe enfin des signes somatiques
avec une insomnie classiquement matinale, une anorexie, un amaigris-
sement et diverses plaintes somatiques dont des douleurs.
Le DSM IV, manuel diagnostique amricain, prsente comme forme de
description lpisode dpressif majeur. La prvalence vie entire de
ce trouble, isol ou rcurrent, varie en population gnrale de 10
25 % pour les femmes et de 5 12 % pour les hommes (APA, 1995).
Sa prvalence est leve dans les populations de patients douloureux
chroniques.
La nosographie de la dpression considre la mlancolie de la
psychose maniaco-dpressive PMD comme sa forme la plus typique.
On parle aussi de Trouble bipolaire dans le DSM IV.
La dpression nvrotique est une volution habituelle de la nvrose
dangoisse, possible dans la nvrose phobique, dans la nvrose obses-
sionnelle et dans la nvrose hystrique sous lappellation de cyclo-
thymie. La caractristique de la nvrose hystrique dadhrer
lambiance culturelle peut faire penser que des patients hystriques
expriment leur souffrance nvrotique sous le masque de cette dpres-
sion tant la mode. La dpression hystrique se retrouve dans le
DSM IV sous lappellation de Trouble dysthymique,dpression tranante
sur au moins deux annes.
Une dpression ractionnelle peut survenir aprs un traumatisme indi-
viduel comme un deuil, une perte, une sparation, un puisement,
situations rencontres dans la maladie et, en particulier, la douleur-
maladie. En pratique psychiatrique quotidienne, on parle souvent de
dpression nvrotico-ractionnelle qui recouvre lessentiel du champ
de la dpression.
Le diagnostic de dpression est connu de la mdecine franaise. La
LE PATIENT

mconnaissance diagnostique semble rare. Ne peut-on sinquiter du

contraire : la tendance recouvrir toute souffrance humaine sous le
vocable de dpression et y opposer un psychotrope. On doit certes
voquer les quivalents dpressifs et autre dpression masque.

44
La dpression se cacherait derrire une conduite : alcoolisme, impulsi-
vit ; derrire un discours : incomprhension,absence daffect ;derrire
une plainte somatique : douleur notamment.Le diagnostic de dpression
tant clinique, il justifie dapprofondir linvestigation smiologique.
Les chelles de la dpression peuvent constituer une aide mais ne se
substituent jamais la clinique. On utilise la HDRS de Hamilton, les
BECK 13 ou 21, la MADRS, le diagramme HARD et, bien sr, selon les
recommandations de lANAES, la HAD (ANAES, 1999). Certains outils
mtrologiques plus gnraux possdent une sous-chelle de la dpres-
sion comme le MMPI ou la SCL-90-R (Guelfi, 1996). Les questionnaires
permettent un dpistage sur des populations de patients comme avec
la HAD. Le score favorise le suivi des patients traits. Dveloppes pour
les essais cliniques en psychopharmacologie,les chelles connaissent l
leur limite en clinique quotidienne (Serra, 2000).

Dpression et douleur

La douleur est un symptme de dpression selon Henri Ey (1978). Elle

nest pas voque dans les critres diagnostiques de lpisode dpressif
majeur du DSM IV. Pourtant les auteurs saccordent sur la frquence
leve du symptme douloureux chez les dprims (Allaz, 2000). Selon
Von Knorring et Merskey, le symptme douleur est prsent chez 55 %
des dprims (Chaturvedi, 1986 ; Pablo, 1990).
La prsence de la douleur comme signe de dpression serait favorise par
lexistence dune dpression nvrotico-ractionnelle (Von Knorring),
lutilisation de la douleur dans les relations interpersonnelles
(Kreitman), lexistence dun bas niveau socio-culturel (Giberts), plutt
chez des personnes ges ou chez des femmes. Selon Ades, la douleur
fait craindre une chronicisation plus facile de la dpression. En effet, le
symptme douleur peut rsister alors que lhumeur dpressive a t
amliore par un antidpresseur (Pablo, 1990).

Quand une douleur rsiste notre comprhension, notre bien-

veillante prise en charge, la tentation est forte dvoquer une origine
psychique, rsume par laffirmation cest psy, ce dautant plus que
LE PATIENT

des lments diagnostiques de dpression seront supposs, si ce nest

reprs. Nous sommes alors dans lerreur. Ce nest pas parce que le
patient na pas de douleur somatiquement comprhensible que sa
douleur est ncessairement psychogne (Serra, 2000). Un diagnostic

45
 psychiatrique positif est ncessaire. De plus, opposer le mcanisme ou
le diagnostic psychogne aux autres mcanismes ou diagnostics, cest
reproduire un paradigme mdical dualiste soma versus psych inap-
propri dans la mdecine daujourdhui (Boureau,1988 ;Routier,2003).

linverse, la dpression est un symptme de douleur. Dans ses

descriptions de la douleur-maladie, Ren Leriche voque toute la
dtresse du patient douloureux chronique.De faon plus systmatise,
Franois Boureau prsente les signes dpressifs retrouvs dans le
syndrome douloureux chronique : tristesse, troubles du caractres,
perte des intrts, fatigabilit, troubles de lattention, insomnie
(Boureau, 1988).
Les signes dpressifs sont habituels chez le patient douloureux chro-
nique. Craig rapporte que la dpression est associe la douleur chez
10 100 % des douloureux selon les tudes et donc selon les critres
(Craig, 1989). Lpidmiologie, munie de critres diagnostiques stricts,
propose une description en termes de co-morbidit.

La qute de lorigine, du sens, ncessaire dans la relation entre le soi-

gnant et le soign est toujours dlicate. Dans une perspective psycha-
nalytique, on pense quun symptme, quel quil soit, narrive pas par
hasard. Ainsi douleur ou dpression apparatraient sur un terrain pr-
dispos nvrotique. Le profil psychologique des patients douloureux a
t explor avec le MMPI, test de personnalit. Au bout de six mois
dvolution de leur douleur, on trouve chez ceux-ci un profil dit nvro-
tique de dpression, dhystrie et dhypocondrie (Kellner, 1986 ;
Merskey, 1989). Il apparat que cest en fait le profil retrouv chez les
patients prsentant une maladie chronique. En ltat actuel, on ne peut
affirmer ni infirmer que les troubles de personnalit soient lorigine
de la douleur. On parlera l aussi de co-morbidit (Fishbain, 1986).
Les liens entre douleur et dpression pourraient tre compris dans une
perspective comportementale ou cognitive (Salkovskis, 1989 ; Routier,
2003). On connat la proximit cognitive entre dpression et douleur
avec les dysfonctionnements cognitifs, les erreurs de croyance
dcrits par Beck (Boureau, 1988). Par ailleurs, linhibition, le ralentisse-
LE PATIENT

ment, communs au syndrome dpressif et au syndrome douloureux

chronique, peuvent rsulter dun mme conditionnement, de mme
que limpuissance apprise, la perte despoir (Routier, 2003). Ainsi, la
dpression peut-elle tre ractionnelle la douleur.

46
Enfin,dans une perspective organiciste,le syndrome dpressif peut tre
vu comme un puisement synaptique notamment srotoninergique,
sorte de voie finale commune entre douleur et dpression.

ANXIT

tude

Lanxit est un syndrome clinique dfini par une inquitude majore

le soir, une crainte, une peur, parfois flottante, sans objet, parfois foca-
lise sur une situation, un objet, associe un sentiment dinfriorit,
dirritabilit, des troubles de la concentration, des signes somatiques
notamment digestifs et une insomnie dendormissement (Ey, 1978 ;
DSM IV, 1995).
La crise dangoisse, attaque de panique des auteurs amricains,
sexprime par la peur de mourir ou de devenir fou et par des manifes-
tations somatiques qui motivent volontiers consultations ou hospitali-
sations. Marque par des troubles cardio-respiratoires y figurent des
paresthsies et des douleurs diverses dj dcrites par Freud en 1894
(Freud, 1894).
Lanxit constitue dabord un sentiment,une motion,un ensemble de
comportements normaux, prsents dans la vie quotidienne. Elle est
mme considre comme ncessaire certaines performances, assi-
mile alors un tat dalerte.Elle peut tre ractionnelle une difficult
personnelle ou collective. Par exemple, dans la douleur aigu ou chro-
nique, lanxit est une motion habituelle, constitutive de la douleur
exprience sensorielle et motionnelle. Lanxit devient patholo-
gique, soit par son intensit qui gne ladaptation de lindividu, soit
par le cadre nosographique associ. La psychiatrie franaise se rfre
simultanment la conception thorique des nvroses fonde par
Freud et la conception athorique des troubles anxieux initie avec
le DSM III. La nvrose dcrit un trouble clinique qui trouve son
origine dans un trouble de la personnalit tandis que le trouble
anxieux du DSM ne dsigne que le trouble clinique.
LE PATIENT

La nvrose dangoisse recouvre ainsi certains troubles anxieux du

DSM IV : lAttaque de panique ou crise dangoisse, la rptition de
celle-ci dsigne par le diagnostic Trouble panique avec ou sans agora-
phobie et lAnxit gnralise qui doit durer au moins six mois.

47
 La nvrose phobique recouvre les Phobies spcifiques dobjets ou
de situations et la Phobie sociale de situations sociales ou de perfor-
mances en contact avec des gens non familiers ou en cas dexposition
lobservation attentive dautrui.
La nvrose obsessionnelle ou nvrose de contrainte, associant
penses obsdantes, rituels et personnalit obsessionnelle avec rumi-
nations, hsitations, souci du dtail, de lordre et de la propret, ent-
tement, rigidit morale, ne correspond qu une petite partie du
Trouble Obsessionnel Compulsif (TOC) avec penses obsdantes ou
comportements rptitifs.
Enfin, la nvrose traumatique correspond ltat de stress post-
traumatique chez des sujets exposs des catastrophes dont le
souvenir est envahissant (Serra, 1996).

Dans les troubles anxieux ou nvroses que nous venons de citer,le sujet
est conscient de son tat. Lanxit ressentie par lindividu provient
dune angoisse de sexualit, dune angoisse de mort. En revanche, dans
les psychoses, lanxit renvoie une angoisse de morcellement, une
angoisse de lessence.
Lpidmiologie nous permet de mesurer lampleur des troubles
anxieux. La prvalence vie entire, en population gnrale, des troubles
anxieux slve 10-20 %. En mdecine gnrale, on rencontre 30 % de
troubles psychiatriques dont la moiti de troubles anxieux. Ils sont
encore plus frquents en Hpital gnral. Il est mme possible daffiner
ces chiffres (Wittchen, 1991 ; DSM IV, 1995).
Le Trouble panique, considr comme trs invalidant, connat une pr-
valence vie entire, en population gnrale, de 1,5 3,5 %, pour un ge
de dbut compris entre 18 et 35 ans. La prvalence de lAnxit gn-
ralise est de 5 5,7 %, pour un dbut entre 18 et 28 ans. La prvalen-
ce de la Phobie spcifique est de 8-11 %. La prvalence de la Phobie
sociale est de 3-13 %, pour un dbut entre 10 et 20 ans. La prvalence
du TOC est de 2-2,5 %, dbut 15-19 ans. La prvalence de ltat de stress
post-traumatique est de 1 14 %.
Classiquement, lvolution de la nvrose dangoisse se ferait vers la
dpression ou vers les somatisations comme la nvrose hystrique.
LE PATIENT

Aujourdhui, on voque lvolution de lAttaque de panique vers le

Trouble panique, puis lAgoraphobie, puis le syndrome dpressif
pour 50 % des troubles anxieux et enfin lalcoolisme, la toxicomanie
mdicamenteuse ou la tentative de suicide.

48
Pour les chelles de lanxit, cest le commentaire gnral tabli
propos des chelles de la dpression qui prvaut (Serra, 2000). Citons
simplement : la Hamilton, la Tyrer, la COVI, le HARD et bien sr la HAD
dans son score anxit (Guelfi, 1996). Ajoutons la STAI de Spielberger
et la PASS de MC Cracken.

Anxit et douleur

La douleur est un symptme danxit (Ey, 1978 ; DSM IV, 1995).

la suite de Freud, Henri Ey cite hyperesthsies et paresthsies,
cphales et crises douloureuses pseudo-rhumatismales (Freud,
1894). Les critres diagnostiques de lAttaque de panique comprennent
douleur ou gne thoracique et paresthsies (sensations dengourdis-
sement ou de picotements). Les sujets les plus anxieux et les plus
attentifs leurs sensations corporelles rapporteraient plus de douleurs
(Ahles, 1987).
Lanxit est un symptme de douleur aigu. Lpidmiologie prouve
que la co-morbidit anxit-douleur chronique existe quelle que soit
la douleur. Lassociation est sous-estime (Serra, 1999). Ce constat est
dommageable pour les patients et leurs soignants car des procdures
thrapeutiques efficaces existent face aux troubles anxieux.
Lie une vision pessimiste, catastrophique de la douleur, lanxit
rduit la capacit de contrle de la douleur (Hallberg, 1998 ;
MC Cracken, 1999). Lanxit, en elle-mme ou intgre un style de
coping, une aptitude faire face, grer la douleur, peut favoriser
une chronicisation douloureuse ou plus gnralement renforcer un
comportement dindividu malade. Le diagnostic, puis le traitement,
sannoncent comme essentiels.

SOMATISATION

tude

La somatisation peut tre dfinie comme lexpression somatique de

LE PATIENT

difficults psychologiques. Le concept tait nagure domin par lhys-

trie, lhypocondrie et les maladies psycho-somatiques. Le rejet de la
maladie psychosomatique comme tant toujours dorigine psycholo-
gique et surtout la critique lencontre des nvroses et, notamment, de

49
 la nvrose hystrique, ont abouti avec le DSM III en 1980 la cration
de la classe diagnostique Troubles somatoformes (DSM IV, 1995).
Description clinique et nosographie sont troitement lies.

Lhystrie doit beaucoup Freud, devenant nvrose hystrique au cur

mme dune nosographie psychanalytique naissante lore du
e
XX sicle. Inversement, la psychanalyse doit beaucoup lhystrie
btissant son corpus thorique initial partir du discours des patients
hystriques. Cette rfrence thorique associe une symptomatologie
protiforme, comprendre de faon symbolique, expliquent la diffi-
cult diagnostique pour le soignant toujours impliqu dans sa relation
avec le patient et donc dans son propre fonctionnement psychique.
La nvrose hystrique est constitue cliniquement de lassociation de
signes somatiques et psychiques, permanents ou paroxystiques, avec
une personnalit hystrique (Ey, 1978 ; Israel, 1985).
Les signes somatiques touchent surtout les organes de la vie de relation
et sont volontiers dcrits comme transitoires et fonctionnels.
Concernant la motricit et le tonus,cest historiquement,avec Charcot,
la crise hystrique qui dominait le tableau la fin du XIXe sicle.
Toujours spectaculaire, elle subsiste aujourdhui en crise de nerfs, crise
de spasmophilie, malaise et autre agitation. Concernant les troubles de
la sensibilit, on note anesthsies ou, au contraire, diverses douleurs
dont certaines cphales, prurit, vertiges, troubles de la vision ou de
laudition et, bien sr, troubles de la sexualit. Concernant les troubles
neurovgtatifs, on voque la boule dangoisse, divers spasmes, lhypo-
tension artrielle, voire mme des stigmates.
Les signes psychiques sont galement dsigns comme troubles disso-
ciatifs. On cite avant tout lamnsie, slective, volontiers allgue par le
sujet, ou plus simplement des difficults de concentration. Fugues, tat
second ou personnalit multiple sont rares.
La dimension relationnelle et le sens du symptme font toute la subti-
lit clinique. Spectaculaire si ce nest dramatique, le symptme a
besoin de spectateurs. Le symptme est alors sensible la suggestion.
Face au mdecin, au soignant, lutilisation du corps possde une valeur
LE PATIENT

de manipulation de linterlocuteur, de sduction de la curiosit scien-

tifique, de la docte sagesse et du pouvoir thrapeutique. Le soignant
risque den faire toujours plus pour finir par un chec thrapeutique,
une dsillusion de la toute puissance soignante et donc un rejet de
cette rotisation interpersonnelle, de cet amour fourvoy. En attendant,

50
rfugi dans une problmatique corporelle, le sujet hystrique jouit de
quelques bnfices secondaires (Serra, 1992). Si lon progresse un peu
dans la comprhension de lhystrie, on peroit parfois tel ou tel sens
symbolique dans les symptmes de conversion, mais ce nest que par
un processus psychanalytique que lon peut entendre ce mcanisme
de dfense nvrotique.
Quoiquil en soit, il est important de rappeler que tout symptme, ft-il
clairement organique, possde une dimension psychique. Cela nest
ignor daucun spcialiste de la douleur. La psychanalyse confirme ce
point de vue avec la surdtermination qui signifie quun mme signe
peut rpondre plusieurs explications, toutes valables.
Enfin, la personnalit hystrique associe histrionisme ou thtralisme,
facticit des affects avec dramatisation et sduction, suggestibilit,
mythomanie comme expression dun mode de pense imaginaire,
hypermotivit avec crises et impulsivit et notamment dans lhystrie
masculine, dpendance affective et troubles de la sexualit. On dcrit
une personnalit hystrique de type histrionique et une de type passif-
dpendant. La prsence habituelle de traits de personnalit nvrotique,
entre autre hystrique, dans la population gnrale amne parler de
personnalit nvrotico-normale.

Lhypocondrie est dfinie comme une maladie imaginaire, la certitude

absolue dtre physiquement malade. Au-del dune simple proccu-
pation de sant ou de linquitude face un symptme somatique, le
discours hypocondriaque est repr par la certitude organique du
patient qui exclut toute hypothse psychologique, par linaccessibilit
la critique ou la rassurance quels que soient les bilans mdicaux et
par la fixit de la plainte. Comportement et discours hypocondriaques
empruntent volontiers au discours mdical, srement favoriss par un
contexte social marqu par la mdicalisation, la culture mdicale
(Balint, 1957 ; Delahousse et Pedinielli, 1989 ; Serra, 1992 ; Serra, 2001).
Pour certains auteurs, lhypocondrie ne serait quune forme dhystrie
chronicise, vieillie, organise par la mdecine (Israel, 1985).
LE PATIENT

Les deux classes diagnostiques, hystrie et hypocondrie, que nous

venons dtudier, se retrouvent dans les Troubles somatoformes de la
classification amricaine. Si les symptmes physiques font voquer un
trouble organique, ils ne peuvent sexpliquer compltement, ni par une
affection mdicale gnrale, ni par un autre trouble mental (DSM IV,

51
 1995). Notons que lhystrie se retrouve galement dans le Trouble
dpressif cyclothymique, les Troubles dissociatifs et les Troubles sexuels
et que la personnalit hystrique correspond la Personnalit histrio-
nique et la Personnalit dpendante du DSM.

Principal trouble somatoforme, le Trouble somatisation du DSM IV

numre pour lessentiel des symptmes physiques douloureux,gastro-
intestinaux, sexuel, pseudo-neurologique, parmi lesquels le patient doit
en prsenter au moins huit un moment quelconque de lvolution de
plusieurs annes. La prvalence vie entire est de 0,2 2 %.
Le Trouble de conversion exige un ou plusieurs symptmes ou
dficits touchant la motricit ou les fonctions sensitives ou senso-
rielles, associs des facteurs psychologiques sous forme de conflits
ou autres facteurs de stress. La prvalence vie entire serait infrieure
ou gale 0,3 %.
LHypocondrie est dfinie comme une proccupation centre sur
la crainte ou lide dtre atteint dune maladie grave, fonde sur
linterprtation errone par le sujet de symptmes physiques. La pr-
occupation persiste malgr un bilan mdical appropri et rassurant .
En mdecine gnrale, la prvalence serait de 4 9 %.
Le Trouble douloureux, enfin, est dcrit simplement comme une
douleur, lorigine dune souffrance ou dune altration sociale, sous
linfluence de facteurs psychologiques pour son dclenchement, son
intensit, son aggravation ou sa persistance. Ainsi prsente, cette
entit clinique correspond toute douleur. Du coup, elle est lobjet de
critiques : trop proche du Trouble conversion (Birket-Smith, 2002),
impliquant un dualisme psych-soma aujourdhui rejet (Boland, 2002),
proche certes du Trouble somatisation, mais marquant finalement
lintrt de la psychiatrie pour le problme de douleur (Hiller, 2000).

Somatisation et douleur

Aprs la dpression et lanxit, la somatisation pose de nouveaux

problmes aux soignants prenant en charge des patients douloureux.
LE PATIENT

Le problme est dabord diagnostique. Lexpression physique de

troubles psychologiques se rencontre dans les trois entits. La hirar-
chisation dpression, anxit, puis somatisation est intressante en
terme durgence traiter. Mais les cliniciens se rfrant la conception
classique ou psychanalytique et cherchant une cause profonde aux

52
syndromes mdico-psychologiques, dresseraient volontiers une hirar-
chisation inverse.
Le problme est en effet thorique dune opposition psychanalyse
versus comportementalisme. Quelles que soient ses rfrences, le
psychiatre ou le psychologue dune Consultation de la Douleur devra
mettre son savoir au service dune pratique enrichissante pour tous.
Le problme est finalement thrapeutique. Que lon diagnostique une
nvrose hystrique ou un Trouble somatoforme, cela doit dboucher
sur une proposition ralisable. Possible expression des difficults
scientifiques prcdentes, la somatisation pose un problme pist-
mologique. On ne trouve que ce que lon cherche. On ne cherche que
ce qui prsente un intrt. Mais de quel intrt sagit-il ? Clinique,
thrapeutique, commercial, thorique, scientifique ? Pourquoi la
plupart des travaux portent-ils sur douleur et dpression ? Lanxit
nest-elle pas sous-estime quand certains auteurs la trouvent plus
frquemment associe la douleur que ne lest la dpression ? La soma-
tisation et les Troubles somatoformes ne sont-ils pas aussi sous-estims
(Fishbain, 1986) ? Des tudes complmentaires sont ncessaires, si lon
pense que le trouble somatoforme douloureux est le mode de somati-
sation le plus frquent dans le monde occidental. Mais avant tout,
cest notre attention soignante qui simpose.

ABUS DE SUBSTANCES

Ce paragraphe na comme prtention que de souligner, de confirmer

un constat ralis dans la prise en charge de patients douloureux chro-
niques. Labus de substance est parfois associ, beaucoup plus souvent
redout et toujours dlicat grer.
Quand on travaille auprs de patients douloureux, on se demande si
labus de substance nest pas, dabord, un problme thique. La morale
de notre socit redoute la toxicomanie. Prendre un opiode prescrit
face une douleur value, cest partager un produit commun avec le
drogu. Il ny a quun pas vers la stigmatisation qui fait des malheureux
patients des toxicomanes en puissance et de leurs thrapeutes des
LE PATIENT

dealers. Dans notre quotidien soignant, nous savons que le problme

est surtout la carence antalgique. LOMS laffirme depuis longtemps.
Linsuffisance dutilisation des antalgiques et, notamment, des opiodes,
est quantitative et qualitative. Lorigine se rvle tre un dfaut de

53
 connaissance sur les indications et les risques des mdicaments antal-
giques (Boureau, 1992 ; Ferrell, 1992 ; Cohen, 2002).
Les opiodes ne sont pas les seuls en cause : les anti-inflammatoires, la
chirurgie, les benzodiazpines et autres psychotropes, les examens
rpts, la poursuite prolonge des mdicaments, sont autant de
problmes qui interrogent la puissance thrapeutique de la mdecine,
le risque iatrogne, les demandes variables parfois contradictoires de
lindividu malade et de la socit. Labus de substance est un aspect du
problme. La littrature mdicale semble se limiter aux opiodes
(Adriaensen, 2003). Il est vrai que limpact social, mdico-lgal est le
plus fort sur ces substances (Savage, 1996).
Une difficult pratique est celle de traiter une douleur chez un patient
toxicomane (Savage, 2002 ; Sees, 1993 ; Carpentier, 1997). Une autre
est de sadresser des patients douloureux souffrant de troubles
psychiatriques dpressifs, anxieux ou somatoformes (Radat, 2002 ;
Wambach, 2001). Mme si le problme est plus marqu pour la pres-
cription de morphiniques en dehors du cancer, il apparat aussi avec
cette pathologie (Passik, 1998 ; Paice, 1998).

Reprenons quelques dfinitions (DSM IV, 1995). La tolrance est, soit le

besoin de quantits accrues pour obtenir le mme effet,soit leffet dimi-
nu en cas dutilisation continue dune mme quantit de substance. Le
sevrage est le cortge de troubles mdicaux qui accompagne larrt ou
la rduction dune substance. La dpendance une substance associe
tolrance et sevrage avec surconsommation, difficult rguler la
consommation et/ou impact personnel ou social. Enfin, labus de
substance - laddiction - est dfini par un mode dutilisation inad-
quat conduisant une altration du fonctionnement ou une souf-
france cliniquement significative et cela sur 12 mois. Le manuel DSM
IV prcise ensuite les Troubles lis aux opiacs et les Troubles lis
aux sdatifs, hypnotiques ou anxiolytiques.Toutefois, cette approche
psychiatrique est relativise, discute par de nombreux auteurs en ce
qui concerne la tolrance et la dpendance des patients douloureux
traits (Fishbain, 1992 ; Aronoff, 2000 ; Heit, 2001 ; Radat, 2002).
LE PATIENT

Les tudes pidmiologiques ont signal la frquence du phnomne.

Par une revue critique, Fishbain tablit la prvalence des diagnostics de
dpendance, dabus ou daddiction entre 3,2 et 18,9 % des patients
douloureux chroniques (1992). Si 4 % des patients migraineux sont

54
concerns par le msusage mdicamenteux, il slve 20 % dans les
Centres de cphales (Radat, 2002).

Diverses propositions scientifiques peuvent tre ici rapportes. Nous

lavons vu, nombreux sont les auteurs qui reprenant les dfinitions
strictes du DSM IV souhaiteraient probablement les voir voluer pour
une meilleure adaptation la ralit de nos patients traits. La perte de
contrle de la prise de mdicaments antalgiques en dpit deffets
adverses est peut tre le meilleur indicateur dun comportement
addictif chez un patient douloureux chronique trait (Radat, 2002).
Laddiction concerne volontiers plusieurs substances en mme
temps dont les psychotropes. Un risque accru existerait en cas de
co-morbidit dpressive ou anxieuse. Lantalgique viendrait apaiser
certains symptmes danxit ou de dpression ou entranerait
dautres bnfices, dautant plus que lanxit ou la dpression nau-
raient pas t correctement values et traites. valuer galement le
pass dabus de substances, la consommation de substances addictives
licites, la difficult respecter un contrat thrapeutique, rvaluer
prcisment en cas de prescription dopiodes surtout hors du cancer,
en cas de tolrance, en cas dchec, travailler en quipe, faire appel aux
Consultations de la Douleur, aux Consultations de Toxicomanie, la
Psychiatrie de liaison : autant de propositions qui peuvent nous aider
dans la situation difficile de la dpendance et de labus de substance
(Boureau, 1992 ; Miotto, 1996 ; Heit, 2001 ; Kirsh, 2002). Ce champ
ncessite des recherches cliniques, psychopathologiques, pidmiolo-
giques et fondamentales (Compton, 1998 ; Le Bars, 2000 ; Radat, 2002).

TRAITEMENTS

Aprs avoir rappel les principes thrapeutiques face aux quatre enti-
ts psychiatriques tudies, en guise de conclusion, nous dtaillerons
certaines procdures thrapeutiques utilisables au quotidien chez les
patients douloureux chroniques.
LE PATIENT

55
 Dpression, anxit, somatisation, addiction

Les thrapeutiques de la dpression sont les mieux codifies. Il est

important avant tout de prciser lintensit du syndrome dpressif, le
contexte nosographique, les possibilits personnelles ou contextuelles
du sujet dprim : cela dterminera les modalits de prise en charge. Le
traitement de rfrence face un syndrome dpressif caractris et
svre comporte une chimiothrapie par antidpresseur, dose
efficace, pendant plusieurs mois, associe une psychothrapie
cognitive ou psychanalytique selon la comptence du psychothra-
peute et la demande du patient. Si le mdecin est form et/ou le
syndrome dpressif moins intense, ce soignant rfrent peut assumer
la prise en charge (Serra, 2000).

Les thrapeutiques de lanxit associent galement chimiothrapie

et psychothrapie. Les anxiolytiques constituent un traitement de crise
ou de fond. Mais le risque de dpendance aux sdatifs, hypnotiques ou
anxiolytiques, doit faire limiter la dure de prescription, en particulier
avec les benzodiazpines. Le Trouble panique, en prvention des crises
dangoisse, bnficie de certains antidpresseurs. Cela est galement
vrai pour les TOC, pour la Phobie sociale, pour lAnxit gnralise. La
psychothrapie sera soit comportementale, soit psychanalytique.

Les thrapeutiques de la somatisation dpendront encore une fois de

la formation du clinicien. Si un diagnostic de Nvrose hystrique peut
constituer une indication royale de psychanalyse, un diagnostic de
Trouble somatisation chez un mme patient bien sr rpondrait
une prise en charge cognitive (Salkovskis, 1989 ; Serra, 1995). Notons
que le Trouble somatoforme douloureux peut bnficier de la pres-
cription dantidpresseur.

Enfin les thrapeutiques des abus de substances sont constitues de :

prvention lorsquapparaissent tolrance ou dpendance chez un sujet
douloureux trait, respect des consignes voques prcdemment,
LE PATIENT

sevrage mdicalement accompagn par la psychothrapie (soutien

cognitivo-comportemental), par la chimiothrapie (substitution ven-
tuelle,co-morbidit dpressive),par la sociothrapie (cure de sevrage et
post-cure).

56
 Quels traitements chez le douloureux chronique ?

Les co-morbidits bnficient donc de traitements spcifiques la

dpression, lanxit, la somatisation, labus de substance.
Mais quels que soient les mcanismes et les causes, quels que soient les
diagnostics, la douleur peut tre gnre, aggrave ou simplement
entretenue ou au contraire amliore par des facteurs psychologiques
(Boureau, 1988). Parmi ces facteurs, on retrouve des lments cliniques
ou des mcanismes de dpression et danxit,voire de somatisation ou
daddiction, eux-mmes composants affectifs, cognitifs et comporte-
mentaux de la douleur exprience sensorielle et motionnelle. Du
coup les modes de comprhension et de prise en charge de la douleur
se nourrissent de cette coexistence.

Au niveau des mdicaments, les anxiolytiques peuvent aider au traite-

ment de lanxit associe la douleur (Serra, 1999). Or, diminuer
lanxit facilite ladaptation du patient face sa douleur (MC Cracken,
1999). Il faut choisir des substances non sdatives, avec moindre
potentiel addictif. Ce qui semble le cas de molcules plus rcentes.
Nous avons vu aussi que la prescription des antidpresseurs dpasse
aujourdhui la simple association douleur-dpression. La faon de
prescrire vaut autant que la substance pharmacologique, se plat-on
dire. Leffet placebo en est une illustration troublante qui fait de la
chaleur relationnelle et de lassurance thrapeutique du soignant des
dterminants essentiels du succs thrapeutique. Les modalits mmes
de la prescription sont considrer.

Que la rponse mdicamenteuse psychotrope simpose ou pas,

laccompagnement psychologique fait partie du programme thrapeu-
tique plurimodal propos tout patient douloureux (Serra, 2000). Cet
accompagnement peut sinspirer de la psychothrapie psychanaly-
tique.Quand une plainte douloureuse est lexpression dune souffrance
nvrotique, hystrique, dune insatisfaction existentielle, lanalyste et
son patient ne se focalisent pas sur le symptme mais remontent lori-
LE PATIENT

gine de la souffrance. Un loignement de la mdecine, facteur de chro-

nicisation,est habituel.C'est--dire,selon cette perspective,que lquipe
mdicale doit renoncer sa volont de gurir, de supprimer le symp-
tme douleur. En pratique, un assouplissement de lidal soignant est
obtenu par les groupes de paroles et autres runions de synthse en

57
 prsence dun psy form selon le modle des groupes Balint (Balint,
1957).Ce renoncement soignant nest pas incompatible avec le progrs
thrapeutique. Bien au contraire, il combat la iatrognisation.

Laccompagnement psychologique peut sinspirer des Thrapies

Cognitivo-Comportementales (TCC). Accessible plus facilement au th-
rapeute et au patient, compatible avec les notions de douleur-maladie
ou de syndrome douloureux chronique, ce courant pragmatique ren-
contre un succs grandissant (Boureau, 1988).

La consultation initiale du patient douloureux permet lanalyse fonc-

tionnelle de sa symptomatologie. Lapproche comportementale vise
obtenir des changements prcis, concrets dans la qualit de vie des
patients, en traitant des symptmes comportementaux que lon sait
aborder en TCC.Si une diminution de la douleur en rsulte, cest un
supplment (Salkovskis, 1989).

Les rponses thrapeutiques aux modles comportementaux de Pavlov

ou Skinner empruntent aux domaines de lanxit et des phobies. Dans
la dsensibilisation systmatique de Wolpe, si lon oppose la situation
anxiogne ou douloureuse une rponse inhibitrice de celle-ci comme la
relaxation, on vite lapparition du comportement-cible. On renforce les
comportements bien portants, on aide le patient douloureux, anxieux,
dpressif, somatisant, affronter les situations importantes.

Quand douleur, dpression ou somatisation coexistent, la thrapie

cognitive peut tre indique selon le modle dvelopp par Beck dans la
dpression. Les erreurs de croyance du patient douloureux seront recti-
fies comme la tendance gnraliser ses difficults, dramatiser, sin-
quiter de son corps, perdre le contrle, esprer des solutions miracles
(Boureau, 1988 ; Salkovskis, 1989 ; Serra, 1995 ; MC Cracken, 1999).

Les approches corporelles font galement partie de larsenal thra-

peutique : kinsithrapie, massages, applications de chaleur, maintien
LE PATIENT

puis dveloppement des activits physiques, relaxation, hypnose.

Certes, ces approches - au mme titre que les approches psycholo-
giques - souffrent de leur comparaison avec la chimiothrapie au sein
de la mdecine fonde sur les preuves. Nanmoins, dans notre quoti-
dien soignant, nous nous accordons tous sur leur place galement

58
importante. Ainsi la relaxation est un outil prcieux dans le traite-
ment de la douleur comme de lanxit voire de la somatisation.

Lcoute du sujet et la prise en considration de la ralit de sa

douleur rduisent lcho perdu de son anxit, de sa dpression, de
ses plaintes somatiques, de ses dpendances. En cas de ncessit,
chacune des entits cliniques bnficiera dun traitement particulier.
Lamlioration de la symptomatologie douloureuse sera dautant plus
importante et rapide que, paralllement au traitement antalgique, sera
mise en route une prise en charge correcte de la pathologie associe
(Merskey, 1989). Finalement, le traitement des co-morbidits ralise
une cothrapie favorable un programme thrapeutique plurimodal,
une prise en considration globale du patient douloureux.

Annexe
PIDMIOLOGIE

Si tout le monde saccorde sur la frquence leve des grandes co-

morbidits psychiatriques associes aux douleurs chroniques,il importe
de se reporter aux tudes pidmiologiques notre disposition.
La smiologie psychiatrique, culturellement dtermine, a t dcrite
minutieusement par des auteurs germanophones (Kraepelin, Freud,
Kretschmer) et des auteurs francophones (Serieux et Capgras, Ballet,
de Clerambault, Lacan, Ey, Israel). Cette nosographie psychiatrique est
compatible avec la thorie psychanalytique mais aussi avec les thra-
peutiques psychologiques et mdicamenteuses. La difficult affirmer
certains diagnostics comme lhystrie ou la schizophrnie, les travaux
accrus dans le domaine de la dpression,lopposition la psychanalyse,
ont fait reconsidrer le champ des maladies mentales, notamment,
outre-atlantique. Cela a abouti aux classifications psychiatriques
modernes dveloppes par les pidmiologistes des fins de
recherche :la Classification Internationale des Maladies CIM-10 de 1992
LE PATIENT

ou le Manuel Diagnostique et Statistique amricain des troubles

mentaux le DSM III de 1980 devenu DSM IV (APA, 1995). Les tudes
pidmiologiques concernant la co-morbidit douleur et troubles
mentaux font rfrence aux versions successives du DSM.
Ainsi passant en revue les diagnostics psychiatriques de 43 patients

59
 porteurs dune douleur chronique qui navait pas bien rpondu au
traitement conventionnel, Reich et coll. trouvent au DSM III, prd-
cesseur du DSM IV, 6 Troubles affectifs (15 %), 13 Troubles somato-
formes- somatisation, conversion hystrique, hypocondrie - (30 %), et
8 Toxicomanies (19 %). Un trouble de la personnalit est retrouv
chez 16 patients (37 %) avec 5 personnalit histrionique (30 %) et
4 personnalit dpendante (25 %) (Reich, 1983).

Fishbain et coll. (1986) valuent de la mme faon 283 patients cons-

cutifs admis en Centre de la Douleur essentiellement pour des douleurs
musculo-squelettiques notamment lombaires (75 %).Ils retrouvent 56 %
de patients souffrant de Dpression avec 64 % de ce regroupement
diagnostique chez les femmes contre 50 % chez les hommes (p<0.05).
Notons que le Trouble dysthymique reprsente 23 % et le Trouble de
ladaptation avec humeur dpressive 28 %.
Les Troubles anxieuxsont encore plus frquents 62,5 %, avec 66,5 %
chez les femmes contre 59 % chez les hommes (p<0.01). Notons 1 % de
Stress post-traumatique, 15 % de Trouble anxit gnraliseet 43 %
de Trouble de ladaptation avec humeur anxieuse.
Les Troubles somatoformes sont retrouvs chez 43 % des patients,
domins par le Trouble conversion 38 %, diagnostiqu avec soins,
ct du Trouble somatisation4 %,de la Douleur psychogne(anctre
du Trouble douloureux du DSM IV) 0,3 % et de lHypocondrie 0,7 %.
Les Dpendances lalcool et autres drogues reprsentent 15 % des
patients, avec prdominance masculine de 20 % contre 8 % chez les
femmes (p<0.01). Notons la co-morbidit de lAlcoolisme 12 % avec la
Dpendance aux drogues et mdicaments 10,5 %, toujours avec une
surreprsentation masculine. Enfin, le Trouble explosif intermittent
ou psychopathie des auteurs franco-germaniques, est 10 %, pour
17 % des hommes contre 1,6 % des femmes (p<0.0001).
La mme tude retrouve des troubles de la personnalit : 17 % de
dpendant, 15 % de passif-agressifsoit 21 % chez les hommes contre
12,5 % chez les femmes, 11,5 % dhistrionique soit 20,5 % chez les
femmes contre 4,5 % chez les hommes (p<0.0001) et, enfin, 4,5 % de
narcissique, 5 % de paranodeet 3 % de schizodechez les hommes
LE PATIENT

contre 0 % chez les femmes.

Atkinson et coll.(1991) explorent la prvalence vie entire des troubles

psychiatriques dans une population de 97 hommes lombalgiques

60
chroniques de la rgion de San Diego compare 49 volontaires sains.
Ils retrouvent 32 % de dpression majeure (p<0.05), 23 % danxit
gnralise (NS : non significatif sur lchantillon tudi), 8 % de
trouble panique (NS), 13,5 % de trouble obsessionnel compulsif
TOC (NS), soit 31 % de troubles anxieux hors TOC (p<0.05), 65 % de
dpendance alcoolique p<0.01), 11,5 % dautres dpendances (NS),
enfin, dans cette population masculine, on retrouve 21 % de trouble
antisocial (NS) et aucun trouble somatisation.

Merikangas et coll. (1990), chez 457 sujets migraineux, trouvent selon

le DSM III une prvalence annuelle de 15 % de dpression majeure
(p<0.05), de 31 % de troubles anxieux (p<0.05) avec 10 % danxit
gnralise (p<0.001).

Devlen (1994) chez 650 sujets migraineux, trouve via la HAD 50 %

danxit probable (score HAD 11) ou possible (score HAD 8 10)
et 20 % de dpression (probable = 6 % et possible = 14 %). Ces prva-
lences leves sont comparables celles mesures dans dautres patho-
logies. Par ailleurs, aucune corrlation nest retrouve avec la frquence
des crises de migraine.

La corrlation leve entre la douleur rapporte par les patients et leur

niveau danxit et de dpression a t tablie notamment par Smedstad
et coll. (1995) chez des patients souffrant de polyarthrite rhumatode.
Limpact des troubles psychiques sur lvolution douloureuse est
pressenti par tous les soignants. Dans une tude cohorte de
75 patients souffrant de troubles fonctionnels intestinaux sur cinq
annes, Fowlie et coll. (1992) ont confirm cette impression quant
lanxit, facteur de maintien dun syndrome colique rebelle et quant
la dpression, facteur de fluctuations ngatives dans la dtresse et le
comportement malade.

Bibliographie
Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence : an
inevitable consequence of chronic treatment ? Acta Anaesthesiol Bel, 2003, 54 : 37-47.
LE PATIENT

Ahles TA, Cassens HL, Stalling RB. Private body consciousness, anxiety and the perception
of pain. J. Behav.Ther. and Exp. Psychiat., 1987, 18 : 215-222.
Allaz A-F. Dimensions psychologiques de la douleur chronique. La lettre de lIUD, n 13, 1-
6, septembre 2000.

61
 American Psychiatric Association. DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des
troubles mentaux. 4e dition, Masson, Paris, 1995.
ANAES. Evaluation et suivi de la douleur chronique chez ladulte en mdecine
ambulatoire.ANAES, Paris, 1999.
Aronoff GM. Opioids in chronic pain management : is there a significant risk of
addiction ? Curr. Rev. Pain, 2000, 4 : 112-121.
Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, Grant I and Garfin SR. Prevalence, onset and risk of
psychiatric disorders in men with chronic low back pain : a controlled study. Pain, 1991,
45 : 111-121.
Balint M. Le mdecin, son malade et la maladie (1997). Payot, Collection Science de
LHomme, Pain, 1998.
Birket-Smith M,Mortensen EL.Pain in somatoform disorders :is somatoform pain disorder
a valid diagnosis ? Acta. Psychiatr Scand., 2002, 106 : 103-8.
Boland RJ. How could the validity of the DSM-IV pain disorder be improved in reference
to the concept that it is supposet to identify ? Curr. Pain Headache Rep., 2002, 6 h 23-29
Boureau F. Pratique du traitement de la douleur. Doin, Paris, 1988.
Boureau F, Luu M, Koskas-Sergent AS, Doubrere JF. Need of risk reevaluation in morphine
dependence in pain patients (en franais).Thrapie,1992, 47 : 513-8.
Brandt J, Celentano D, Stewart W, Linet M, Folstein MF. Personality and emotional disorder in
a community sample of migraine headache sufferers.Am. J. Psychiatry, 1990, 147, 303-308.
Carpentier M. Pain, anesthesia and drug addiction (en franais). Rev. Stomatol. Chir.
Maxillofac., 1997, 98 : 120-2.
Chaturvedi SK, Michael A. Chronic pain in a psychaitric clinic. J. Psychosom. Res., 1986, 30:
347-354.
Cohen MJ, Jasser S, Herron PD, Margolis CG. Ethical perspectives : opioid treatment of
chronic pain in the context of addiction. Clin. J. Pain, 2002, 18 (4 suppl) : S99-107.
Compton P, Darakjian J, Miotto K. Screening for addiction in patients with chronic pain
and problematic substance use : evaluation of a pilot assessment tool. J. Pain Symptom
Manage, 1998, 16 : 355-63.
Craig KF. Emotional aspects of pain. In : Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. 2nd ed,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1989.
Delahousse J, Pedinielli JL. La mdicalisation de la plainte. Psychologie Mdicale, 1989,
21,3 : 325-328
LE PATIENT

Ey H, Bernard P, Briset C. Manuel de psychiatrie. 5e dition, Masson, Paris, 1978.

Ferre BR,MC Caffery M,Rhiner M.Pain and addiction :an urgent need for change in nursing
education. J. Pain Symptom Manage, 1992, 7 : 117-124 et 439-440.

62
 Fishbain D, Goldberg M, Meagher B, Steele R, Rosomoff H. Male and Female Chronic Pain
Patients Categorized by DSM-III Psychiatric Diagnostic Criteria. Pain, 1986, 26 : 181-197
Fishbain DA,Rosomoff HL,Rosomoff RS.Drug abuse,dependence,and addiction in chronic
pain patients. Clin. J. Pain, 1992, 8 : 77-85.
Fowlie S, Eastwood MA, Ford MJ. Irritable bowel syndrome : the influence of psychological
factors on the symptom complex. J. Psychosom. Res., 1986, 30 : 347-354.
Freud S.Du bien fond sparer de la neurasthnie un complexe de symptmes dtermin
en tant que nvrose dangoisse, 1894. In uvres Compltes. Psychanalyse.Vol III, 1894-
1899, PUF, Paris, 1989.
Guelfi JD. Lvaluation clinique standardise en psychiatrie.Tomes I et II, Editions Mdicales
Pierre Fabre, 1996.
Hallberg LRM, Carlsson SG. Anxiety and coping in patients with chronic work-related
muscular pain and patients with fibromyalgia. European J. Pain, 1998, 2 : 309-319.
Heit HA.The truth about pain management : the difference between a pain patient and an
addicted patient. Eur. J. Pain, 2001, 5 (suppl A) : 27-9.
Hiller W, Heuser J, Fichter MM. The DSM-IV nosology of chronic pain : a comparison of pain
disorder and multiple somatization syndrome. European J. Pain, 2000, 4 : 45-55.
Israel L. Lhystrique, le sexe et le mdecin. Masson, Paris, 1985.
Kellner R. Somatization and hypochondriasis. Praeger, New York, 1986.
Kirsh KL,Whitcomb LA, Donaghy K, Passik SD.Abuse and addictions issues in medically ill
patients with pain : attempts at clarification of terms and empirical study. Clin. J. Pain, 2002,
18 (suppl 4) : S52-60.
Le Bars M, Glowinski J, Bannwarth B. Tolerance and dependence on opioid analgesics :
experimental and clinical aspects (en franais).Thrapie, 2000, 55 : 343-347.
MC Cracken LM, Spertus IL, Janeck AS, Sinclair D, Wetzel FT. Behavioral dimensions of
adjustment in persons with chronic pain : pain-related anxiety and acceptance. Pain, 1999,
80 : 283-289.
Merikangas KR,Angst J, Isler H. Migraine and Psychopathology.Arch. Gen. Psychiatry, 1990,
47 : 849-853.
Merskey H. Pain and psychological medicine. In : Wall PD, Melzack R. Textbook of pain.
2nd ed, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne, New York, 1989.
Miotto K, Compton P, Ling W, Conolly M. Diagnosing addictive disease in chronic pain
patients. Psychosomatics, 1996, 37 : 223-35 et 38 : 158-9.
LE PATIENT

Pablo D. Approche psychiatrique de la douleur chronique.Thse Mdecine n90, Lyon Sud,

1990.
Paice JA,Toy C, Shott S. Barriers to cancer pain relief : fear of tolerance and addiction. J. Pain
Symptom Manage, 1998, 16 : 1-9.

63
 Passik SD, Portenoy RK, Ricketts PL. Substance abuse issues in cancer patients. Part 1 :
prevalence and diagnosis. Oncology, 1998, 12 : 517-21.
Radat F, Irachabal S, Swendsen J, Henry P. Analgesic abuse and psychiatric comorbidity in
headache patients (en franais). Encephale, 2002, 28 :466-471.
Reich J,Tupin JP, Abramowitz SI. Psychiatric diagnosis of chronic pain patients. American
Journal of Psychiatry, 1983, 140 : 1495-1498.
Routier CP, Serra E, Disma G. Le modle comportemental et ses implications dans lanalyse
de la douleur chronique. J.Thrapie Comportementale et Cognitive, 2003, 13 : 24-33.
Salkovskis P. Somatic Problems. In : Hawton K, Salkovskis P, Kirk J, Clark D. Cognitive
Behaviour Therapy for Psychiatric Problems. Oxford Medical Publications, 1989.
Savage SR. Assessment for addiction in pain-treatment settings. Clin. J. Pain, 2002, 18
(4 suppl.) : S28-38
Savage SR. Long-term opiod therapy : assessment of consequences and risks. J. Pain
Symptom Manage, 1996, 11 : 274-86.
Sees KL, Clark HW. Opioid use in the treatment of chronic pain : assessment of addiction.
J. Pain Symptom Manage, 1993, 8 : 257-64 et 1994, 9 : 74.
Serra E. Spcificit de la prise en charge psychologique du douloureux chronique.
Psychologie mdicale, 1995, 27 : 19-22.
Serra E. Douleur et anxit : une association sous-estime.Ann. Psychiatr., 1999, 14 : 240-
245.
Serra E. Quand, comment adresser vers le psychiatre ou le psychologue ? Douleurs, 2000,
1 : 20-23.
Serra E. Douleur, angoisse et dpression. In Ferragut E. La dimension de la souffrance en
psychosomatique. Masson, Paris, 2000.
Serra E,Guedj Ph.La douleur post-traumatique.Houd Magazine Mdical,n28 :13-18,1996.
Serra E, Papavassilopoulou E. SPID, CFS, PTSD, ttanie, dpression ou le refuge dans la
mdecine. Psychologie Mdicale, 1992, 24 (4) : 329-331.
Serra E,Sahebjam M,Goran A.La plainte hypocondriaque.Doul.et Analg.,2 :127-131,2001.
Smedstad LV,Vaglum P, Kvien TK, Moum T. The Relationship Between Self-Reported Pain
and Sociodemographic Variables, Anxiety and Depressive Symptoms in Rhumatod
Arthritis.The Journal of Rheumatology, 1995, 22 : 514-520.
Wambach S, Rohr P, Hauser W. Abuse of opioide therapy in somatoform pain disorder
LE PATIENT

(en allemand). Schmerz, 2001, 15 : 254-64.

Wittchen U. Epidemiology of anxiety. Lecture of the European Certificate in Anxiety
Disorders. Erasmus Programme of the Commission of European Communities,
Maastricht and Oxford, 1991.

64
 Facteurs de vulnrabilit psychique
chez le patient douloureux chronique

Hlne Brocq

DOULEUR ET FONCTIONNEMENT PSYCHIQUE

La douleur est une exprience sensorielle et une motion dont le sujet

fait lexprience ds sa naissance. Le petit enfant dcouvre le monde
travers la douleur, douleur de ses poumons qui se remplissent dair
pour la premire fois, de son ventre vide qui crie famine, de labsence
de sa mre La douleur est au cur du nouage psychocorporel.Elle en
est linstrument. De ce fait, elle participe la construction de lidentit
par le biais des interactions quelle suscite avec lenvironnement.
Lmotion est au dpart organique. Elle ne se psychologise que plus
tard, la mesure du degr dvolution psychologique gnral du sujet.
Les alas de cette volution dterminent, en grande partie, la place et le
rle que la douleur, lorsquelle se chronicise, tiendra chez le sujet
adulte. En effet, dune manire gnrale, une douleur peut se chroni-
ciser dautant plus facilement quelle a un sens psychoaffectif fort pour
le sujet du fait de son histoire.

Dans ce chapitre, nous aborderons respectivement le rle de la douleur

dans les cas suivants :
chez lenfant
chez les personnalits dallure psychotique
dans les cas de maltraitance et de carence affective
dans la position masochiste
dans les cas de carence de lintgration identitaire
LE PATIENT

chez les personnalits de type limite (douleur et agressivit)

dans diverses autres situations (fonctionnement narcissique
et nvrotique)
chez les personnes ges.

65
 Le cas de lenfant

Au plan psychique, chez lenfant, la douleur est une consquence de

lhypertonie qui ne peut se rsoudre dans une activit de relation et du
spasme qui en rsulte. Lactivit de relation de lorganisme au milieu de
vie (cest--dire laction de lindividu sur son milieu qui vise la prser-
vation de sa vie) est, chez ltre humain, perceptive, motrice ou repr-
sentative. cause de son immaturit physiologique et psychologique,
lactivit de relation du petit enfant est pauvre et la fonction tonique
prpondrante (12). La souffrance apparat donc trs rapidement, en fait,
ds que lexcitation nest pas liquidable par la dcharge tonique et/ou
quelle nest pas efficacement prise en charge par lenvironnement
proche du bb notamment par la fonction de pare-excitation de la
mre ou de ses substituts, (cest--dire par la fonction de protection
contenante et rassurante du psychisme parental).

Au tout dbut de la vie, parce quil a mal, le bb en pleurant, appelle

ses parents qui vont se rapprocher de lui et lui parler. En donnant un
sens ce quil est en train de vivre : Tu pleures parce que tu as faim,
tu as sommeil, tu as mal (etc.) , le parent, progressivement,organise
le monde mental de lenfant. Ainsi, pour que lexprience douloureuse
sintgre et shumanise et que, travers elle, des liens se crent entre
le corps du bb et son esprit (en devenir), il faut que lautre inter-
vienne en donnant un sens aux motions qui submergent lenfant et
qui, sans cette mise en forme interactive, risquent de le dsorganiser.
En nommant ses motions lenfant, ladulte leur donne un sens qui lui
permet de sortir de la confusion premire et dorganiser son monde
sensoriel.
Mais lorsque, pendant lenfance, le dveloppement psychologique ne
seffectue pas suffisamment et que lactivit de relation est pauvre
(notamment dans le cadre des carences affectives et de la maltraitance),
il reste une prpondrance de la fonction tonique qui se traduit par une
facilit dmergence de la douleur avec accumulation dhypertonie (3).
LE PATIENT

Structures fragiles de la personnalit

dallure psychotique

Dans la psychose ou chez les personnalits dallure psychotique, le

sentiment didentit et de continuit existentielle est fragile car les

66
supports du moi (internes et externes) ne sont pas suffisamment
labors et structurs. La menace de perte didentit est structurelle et
sinscrit dans la dsorganisation et leffacement des limites spatiales et
temporelles.
Parfois, seuls les tests projectifs permettront de mettre en vidence une
structure psychotique sous-jacente la dsorganisation psychosoma-
tique. Cest le cas pour cette patiente qui a fait une banale chute et qui,
depuis,souffre dune douleur qui savre si invalidante quelle la cloue
au lit, sans quaucune explication mdicale ne permette vritablement
de rationaliser lampleur des phnomnes douloureux observs.
Dans les cas de psychopathologie importante, cest le fonctionnement
motionnel qui domine le fonctionnement psychologique global de la
personne.Tout vnement va tre vcu de faon plus ou moins corpo-
relle en fonction du degr de structuration de lappareil psychique.
Lorsque son dveloppement a t carenc,la personne reste un mode
de fonctionnement dans lequel le psychologique na pas t suffisam-
ment labor comme interface adaptative. Sa ractivit demeure donc
essentiellement motionnelle (dans le sens organique du terme).
Dans la mesure o, chez le sujet psychotique, les frontires
dedans/dehors, Moi/Autre ne sont pas bien tablies, en cas de trauma-
tisme physique (accident par exemple) ou psychique (dcs dun
proche), la destructivit psychocorporelle peut tre massive.
Leffacement des limites dedans/dehors provoqu par leffraction
traumatique se traduit, dans ce cas prcis, par une menace rcur-
rente : celle de perdre son identit. Le dfaut de contention et dint-
gration des affects, imputable aux dfaillances du pare-excitations,
est brutalement mis jour loccasion de lexprience traumatique.

Lorsque la dsorganisation est massive, le surinvestissement du corps

par le biais de la douleur peut permettre de rtablir les frontires du
moi mises mal par lexprience traumatique. Le corps constitue alors
le dernier stabilisateur, le dernier rempart avant la dsorganisation
totale et lapparition du dlire.
LE PATIENT

La douleur permet de rtablir les frontires dedans/dehors (dans la

mesure o elle se situe dans le corps mais o elle est parle dans le
dehors). Son investissement permet dorganiser les angoisses en lien
avec le vcu sous-jacent de dsintgration psycho-corporel (appeles
angoisses de morcellement).

67
 Le surinvestissement du phnomne douloureux et laccrochage, sou-
vent dsespr, du patient sa douleur doit tre mis en lien avec las-
pect massif de la dsorganisation de la pense entran par linefficacit
structurelle du processus de diffrenciation psychique Moi/non Moi.
Dans le cadre de la psychose, la douleur doit tre comprise comme une
tentative du malade de rorganiser son rapport au monde.

Lorsquelle survient sur une personnalit fragile ou mal structure, la

douleur physique ractionnelle un traumatisme corporel quivaut
un branlement global de lorganisme, de lordre du vcu intense diffi-
cilement intgrable du point de vue psychologique. Ainsi une
patiente, victime dun accident de la route, voque sa souffrance en
ces termes : Je suis dtruite Toute ma personnalit est modifie
Je ne reconnais plus mon corps
Dans le cadre de la psychose, comme nous le rappelle liane Ferragut,
La douleur est englobe dans un vcu dlirant autour du corps, elle
taye le sentiment dexistence dfaillant. Cest une tentative de runi-
fication de soi qui donne une matrialit au corps morcel. Elle peut
tre vcue comme un objet perscuteur et alors entraner des tats
de violence auto ou htro-destructeurs (5).

Les maltraitances et les carences affectives

Pour se construire et devenir un individu part entire, lenfant doit

sortir de lindiffrenciation premire, dfinir ses positions et intrio-
riser des repres personnels pour se diffrencier dautrui et installer
son existence propre. Pour cela, il doit tre accompagn du point de
vue motionnel. Cet accompagnement psychoaffectif lui permettra,
comme nous lavons dj dit, de diffrencier les lments de chaque
stimulation qui lassaille (interne ou externe) et de lier ces diff-
rentes sensations pour leur donner un sens et construire ainsi, en
interaction avec ladulte, son unit psychosomatique. Dans un tel
contexte dinterdpendance lautre, on comprend aisment que la
douleur puisse tre gnre par des tensions lies la frustration des
LE PATIENT

besoins fondamentaux et, donc, par des carences.

Cest le cas lorsquil y a eu des maltraitances dans lenfance, cest--dire

des violences physiques et/ou psychiques (souvent les deux) o se
combinent soit des mouvements dhyperstimulation (cris, coups,

68
mouvements de colre), soit dhypostimulation (carences par insuffi-
sance de soins, de relations) qui, dans les deux cas, dsorganisent
gravement lquilibre psychosomatique de lenfant et perturbent son
dveloppement psychologique.

Lorsque le dbordement des limites et des seuils de tolrance se pro-

duit de faon quasi systmatique, la dtresse du bb est immense. Ce
qui fait violence cest, dune part, la surcharge tonique (inhrente la
surstimulation) et, dautre part, la perte dintgrit psychocorporelle
quelle entrane. Comme lexplique Boris Cyrulnik : quand lenfant
bless ne peut ni jouer ni dire les preuves dans lesquelles il baigne, il
reste soumis aux perceptions qui le cognent (4).
force de se heurter, de manire itrative, dans un monde dur, froid,
sans rsonance fantasmatique et sans affect, le bb construit lint-
rieur de lui un monde o lordre fantasmatique na que peu de place. Il
sinstalle dans une sorte danesthsie affective, dans un fonctionnement
vide de liens, vide de sens, dans un fonctionnement dit de type opra-
toire,cest--dire li au concret,peu mentalis,dissoci des affects et de
limaginaire (P. Marty). Suzanne Robert-Ouvray explique que lexp-
rience motionnelle reste alors inscrite sous forme de tensions muscu-
laires et de pressions organiques associes des angoisses de
morcellement et de vidage.Aucune contention, aucun sens psychique
ne sont donns. () La rptition et laccumulation des expriences de
crispations motionnelles prcoces entranent la perte de la souplesse
des muscles.Ceux du dos faible capacit de retour la dtente restent
ttaniss. (10,11). Les motions trop fortes et les violences corporelles
entravent le processus de rassemblement et de construction identitaire.
Le corps a tendance se figer dans une douloureuse ttanie musculaire.
Progressivement, le corps et laxe du corps seront investis, faute de
mieux, par lenfant comme tayage, comme base de repli et de rassem-
blement psychocorporel, ce qui pourra faire le lit des pathologies
dorsales, lombaires et viscrales futures.

Du point de vue psychologique, le passage du niveau corporel ractif

LE PATIENT

du dbut de la vie un niveau plus mentalis ne se fait pas ou mal.

Lappareil psychique nacquiert pas une valeur fonctionnelle suffisante
ce qui entrave la voie de llaboration psychique. Le dplacement est
faible entre le rel et limaginaire, entre le mot et la chose, et le risque
est dautant plus grand de voir sinstaller une gestion des motions par

69
 dfaut, notamment par lhyperactivit, qui est souvent le signe soit dun
vitement, soit dune carence du travail dlaboration de la pense.
Dans ce cas prcis, les excitations en excs vont se dverser dans la
voie somatique et alimenter les phnomnes psychosomatiques qui
ponctuent et jalonnent le monde de lenfance car, comme le rappelle
Didier Houzel, le psychanalyste denfant est le tmoin privilgi des
intrications permanentes des expressions corporelles et psychiques
dune mme ralit, parfois dune mme souffrance .

Dune manire plus gnrale, nous pouvons dire avec Suzanne Robert-
Ouvray que le corps (notamment lorsquil a t maltrait) garde une
mmoire qui reste lie lmotion (10,11).

Ainsi, lge adulte, loccasion de moments affectifs motifs singuliers

faisant cho des difficults anciennes, des conflits latents ou patents
le corps peut, nouveau, se figer dans une douloureuse contracture
musculaire (3). Lorsque le vcu daujourdhui fait cho celui dhier, la
porte de la douleur peut se rouvrir linsu du sujet, qui se met alors
penser corporel, selon lexpression dsormais bien connue de
Suzanne Robert-Ouvray.
Gnralement, dans ce cas prcis, la douleur qui surgit est raction-
nelle la superposition (consciente ou inconsciente) dun vnement
traumatique ayant eu lieu pendant lenfance. Cette contraction (qui
rsiste la prise en charge mdicale classique) est, la plupart du
temps, massive, ttaniforme et intresse le plus souvent laxe du corps
et donc la musculature vertbrale ou une autre partie du corps qui a
t traumatise.
Du point de vue psychodynamique, les excitations libres en excs
loccasion de la ractivation de lexprience traumatique trouvent ainsi
une voie de dcharge courte travers le frayage somatique le plus
ancien et le plus investi psychosomatiquement.
Il sagit dune rsurgence massive et brutale daffects difficile intgrer
dun point de vue psychique car les motions qui surgissent ne sont pas
diffrencies. De plus, les patients sont souvent carencs dans la capa-
LE PATIENT

cit mettre en mots et en reprsentations verbales partageables les

excitations ainsi libres. Ils nous disent quils ont mal (ce qui est vrai)
et quils ont besoin dun traitement. Et mme si la plupart du temps, ils
voquent, trs spontanment, loccasion du bilan dvaluation psy-
chologique, leur pass douloureux de carences affectives, de violences

70
et de maltraitances tant physiques que psychiques,cette nonciation ne
se traduit pas par une leve des symptmes (comme cela serait le cas
dans le cadre des pathologies hystriques). Dans le cadre du syndrome
douloureux chronique, le lien entre mmoire et traumatisme semble
rompu.

Lorsque lenvironnement empite trop souvent sur la continuit

psych-soma de lenfant, ce dernier ne parvient pas installer sa
scurit affective sous le contrle de la relation motionnelle lautre.
Quand la mre est incapable dtre suffisamment bonne, lenfant
volue dans un univers instable, chaotique, qui peut exploser tout
moment en fonction de la versatilit pulsionnelle de cette dernire.
Lenfant est alors carenc dun besoin fondamental qui est celui de
pouvoir sappuyer sur une prsence stable, rassurante, protectrice
mais aussi et surtout contenante. Les parents dun enfant sont avant
tout l, au dbut de la vie, pour lentourer de sollicitude et de bien-
veillance et pour le maintenir, lui mais aussi son corps, dans des limites
structurantes. Lorsque la mre se montre particulirement insensible
aux signaux de dtresse de son bb, les fantasmes dengloutissement
et de non sparation perdurent, ce qui a pour effet de perturber la
construction de limage inconsciente du corps de lenfant.
Dans la semi-indiffrenciation o ils se trouvent par rapport leur objet
dattachement, les enfants maltraits ont du mal reprer ce qui est de
lordre de stimulations provenant du dedans ou du dehors car la locali-
sation spatiale dpend de ltablissement de limites claires et stables
entre soi et lautre, limites qui conditionnent pour partie, lvolution et
la construction du schma corporel. Souvent, limage dun insecte
prisonnier dune toile daraigne, le corps de lenfant reste tout entier
pris dans les dysfonctionnements maternels.

Dune manire plus gnrale, nous pouvons dire que dans le cadre
des carences affectives et de la maltraitance, le dveloppement
psychologique va se trouver entrav, ce qui aura pour principale
consquence une difficult lier les sensations et les motions, et
LE PATIENT

installer le fonctionnement motionnel sous le contrle des struc-

tures psychologiques. Le niveau motionnel aura tendance fonc-
tionner pour lui-mme, de manire autonome, et infiltrer
lensemble du fonctionnement et de lactivit de lindividu.

71
 Le cas particulier de la position masochiste

Dune manire gnrale, lmotion qui se dveloppe lexcs peut

exasprer le besoin de se faire subir des souffrances dintensit crois-
sante. Cest le cas, par exemple, lorsquun malade hospitalis en
psychiatrie se brle le bras avec une cigarette pour calmer ses crises
dangoisse. Cest aussi le cas lors des mutilations dmentielles.
Lanesthsie provoque par le passage lacte auto-agressif est une
anesthsie secondaire en rapport avec le paroxysme anxieux et qui
traduit cette neutralisation rciproque entre sensibilit priphrique et
hypertonus.
un moindre degr, le got pour les sensations fortes et/ou lardeur
sportive se faire souffrir peuvent tre aussi releves.
Dans le cadre bien prcis (et heureusement circonscrit) de la position
masochiste, la violence reue, les coups et la douleur sont la fois un
aliment et un rvulsif. Le masochiste, en provoquant dans lautre des
ractions de colre, ouvre une voie lexcitation intime qui rapide-
ment le dborde. Cette excitation trouve sa rsolution, dune manire
pathologique, par le biais de la douleur (subie dans le cadre du maso-
chisme, inflige dans le cadre du sadisme) et ainsi de suite, limage
dun fonctionnement intrioris que ces deux organisations de la per-
sonnalit, la fois diffrentes et complmentaires, reproduisent sans
fin dans des jeux dallure perverse (12).

La carence de lintgration identitaire et le manque

de souplesse du fonctionnement psychique

Il existe des familles qui sorganisent selon des schmas relationnels

durs et contraignants et qui laissent peu de place lenfant pour se
positionner dune manire diffrencie, exprimenter sa spontanit et
construire son volution personnelle. Dans ces familles o lon dresse
les enfants il nexiste bien souvent pas dautre voie dveloppementale
que celle consistant se conformer et sadapter au cadre rigide
impos de lextrieur par la famille. Lorsque quun enfant ne peut pas,
LE PATIENT

ds son plus jeune ge, sopposer son milieu familial ni exprimenter

des manires dtre au monde qui lui soient propres, il va avoir
tendance reprendre outrance, son propre compte, les normes, les
critres de conduite et les valeurs de son milieu dorigine. Au moment
de ladolescence, le ramnagement de la relation parent-enfant reste

72
impossible ou difficile et le travail identitaire de dfinition de soi ne se
fait pas ou mal. Ladolescent sengage alors dans des trajectoires de vie
qui ne refltent pas ses propres aspirations. Il se conforme le plus
souvent sans rbellion, aux orientations et aux choix de vie que son
milieu familial a faits pour lui. Il sensuit un dfaut de construction
interne, une carence de lintgration identitaire qui va placer le fonc-
tionnement psychique de ladulte sous ltroite dpendance du fonc-
tionnement psychique dune autre personne (les parents pendant
lenfance, puis plus tard, un mari, un patron).

Cette absence dlaboration de la crise existentielle lors de la priode

de ladolescence se traduit par ldification dune identit dite
forclose. En cas de forclusion nous dit Marcia, ladolescent na pas
vcu lexprience de crise. On ne peut identifier de prise de dcision
face aux ralits vitales, et pourtant il est concern par son activit
future, son idologie et son rle sexuel. Il est devenu ce que les autres
voulaient quil devienne ; lexprience de ladolescence a servi
confirmer ses croyances infantiles. (9). Les adultes ayant une identit
forclose ont une manire de penser le plus souvent rigide, qui repose
essentiellement sur des postulats externes, sociaux ou familiaux, cest-
-dire sur des dfinitions gnrales, non labores et peu nuances, de
ce quil convient dtre ou de faire, socialement par exemple Du
point de vue psychodynamique, ces sujets ont un fonctionnement
psychique qui va avoir tendance se rigidifier en cas de stress
physique ou psychique.Peu enclins la remise en question,toute modi-
fication de leur cadre de vie, ou de leurs relations aux autres peut se
traduire par une perte des repres existentiels, et donner lieu des
phnomnes de confusion moi-autre douloureux tant du point de vue
psychique que somatique. limage du chne de la fable, le corps du
sujet forclos est enclin aux somatisations et aux phnomnes doulou-
reux qui se produiront selon les lignes de fragilit psychosomatique
prexistantes. Au niveau des preuves projectives de ces patients, et
plus particulirement au niveau du Rorschach, nous retrouverons des
tmoignages dune insuffisance de lquipement psychoaffectif, dun
manque de souplesse du fonctionnement psychique et donc dune
LE PATIENT

difficult manier les symboles allant de pair avec une moindre tol-
rance dans les situations de stress physique et psychique en raison de
la rigidit des mcanismes de dfense.

73
 Douleur et agressivit : le cas des tats-limites

Dans les organisations limites de la personnalit (personnalit border-

line des anglo-saxons, personnalit motionnellement labile de la clas-
sification internationale des maladies), la liaison des pulsions libidinales
et agressives na pu se mettre en place du fait des carences environne-
mentales et dune intolrance structurelle langoisse. De ce fait, les
pulsions agressives ne sont pas intgres de faon satisfaisante. Elles
demeurent autonomes et le Moi a peu de prise sur elles. Elles peuvent
surgir, en fonction du contexte vnementiel, de manire pisodique,
impulsive, et nourrir les passages lacte.
Par ailleurs, le sujet ne peut pas toujours fonctionner au plan psychique
de manire autonome. Il a besoin dun tayage pour assurer la conti-
nuit existentielle et le sentiment didentit. Cet tayage peut tre
fourni par une personne (la mre, le conjoint), un produit (la drogue,
lalcool), voire par un phnomne douloureux chronique (2).
Enfin, la diffrenciation moi-autre ntant pas acheve, on note une fra-
gilit des enveloppes psychiques et le sujet peut avoir recours la dou-
leur chronique pour rtablir les frontires du Moi lorsquil y a risque de
confusion, comme cela a t voqu dans le cadre de la psychose.
Deux modes de gestionde lagressivit peuvent en fait tre observs :
un mode de gestion centrifuge, qui consiste en un coulement de
lagressivit selon la voie somatique (lagressivit est rcupre par le
corps, qui offre l un ultime moyen de contention) ; un mode de ges-
tion centripte, qui consiste projeter lagressivit vers lextrieur (soit
par un acte moteur dhtro-agressivit, soit par un acte plus psychique
tel que la projection o lagressivit est dnie, elle est attribue
lautre, qui est alors vcu comme une menace). Sur un mode centrifu-
ge, le sujet va ressentir des douleurs violentes, qui parfois peuvent se
complexifier par des phnomnes anxieux paroxystiques.

Ds lors, nous pouvons relever, comme Joyce Mac Dougall la fait avant
nous, le paradoxe de la demande des patients douloureux chroniques
qui, lorsquils nous consultent, nous demandent tre librs de leur
LE PATIENT

symptme alors mme que leur solution algique constitue pour eux, en
tout cas dun point de vue psychique, une tentative dautogurison (8)

Dune manire gnrale, et en ce qui concerne les structures limites de

la personnalit, la douleur qui se chronicise peut signifier que la

74
destructivit sinflchit sur le Moi. En tant que telle, il sagit dune aide
inconsciente la gestion dun vcu dagressivit lgard dautrui ou du
milieu externe en gnral. Le patient ne parvient pas amnager ses
pulsions agressives, soit par peur de perdre son tayage, soit par peur
dtre agress en retour. La douleur correspond, dans ce cas prcis,
lagressivit qui est retourne sur le Moi cause des diffrents facteurs
psychoaffectifs et structurels qui ont t noncs.

Lorsque, linverse, le vide et lennui sont prfrs aux sentiments de

dpendance lobjet externe, le patient tat-limite dveloppe en lui
une indiffrence affective et un vide relationnel qui vont se traduire par
lapparition dun syndrome dpressif en lien avec le manque de vcu
motionnel. La douleur peut alors sinscrire en lieu et place dun vcu
dpressif, en lien avec ce manque de vcu motionnel. Dans ce cas pr-
cis, la douleur est un quivalent dpressif,une dpression masque.

Dans dautres cas, la douleur peut signaler la perte hmorragiquede la

libido narcissique et objectale. Lorsquelle ne saccompagne daucune
contre partie conomique, cette perte libidinale peut conduire lins-
tallation dune dpression de type opratoire dont ltat de fatigue
et/ou de douleur seront bien souvent les seuls signes cliniques ayant
valeur de communication. Dans ce cas prcis, les preuves projectives
permettent de cerner le vide psychique et mettent en vidence le
risque de dsorganisation psychosomatique.

Autres situations

Fonctionnement narcissique
Trs souvent la douleur chronique surgit en lieu et place dune souf-
france en lien avec une perte, un deuil. Tout se passe comme si le
patient ne pouvait se rsoudre perdre car cette perte de lautre
quivaut, en tout cas pour lui une perte de soi. Du point de vue
intra-psychique, il est possible de faire le deuil dun objet diffrent et
diffrenci de soi mais pas dun objet confondu avec soi. Dans ce cas
prcis, la douleur qui se chronicise actualise, au quotidien, la souf-
LE PATIENT

france du deuil. Elle sen nourrit.

Elle participe une sorte de stase motionnelle. Elle cautrise lhmor-
ragie narcissique et libidinale et permet de garder, malgr tout, un
support de relations sociales.

75
 Fonctionnement nvrotique
La douleur sinscrit toujours dans le cadre de la relation lautre. Lon
peut considrer quelle permet au malade dobtenir ce qui a t appel
des bnfices primaires ou secondaires.
Les bnfices obtenus sont dits primaires lorsque la douleur facilite la
diminution de lanxit lie au conflit intra-psychique (par le biais de la
conversion en symptmes physiques). La douleur actualise et matria-
lise les conflits psychologiques et donne une expression aux troubles
anxieux sous jacents. La rsistance au traitement apparat alors comme
une rsistance au changement par ancrage dans la symptomatologie.
Dans ce cas prcis, la douleur chronique doit tre comprise comme
une vritable conomie psychique dont les enjeux inconscients sont,
soit la recherche dune scurit de base, soit linvestissement dune
identit nouvelle (notamment lorsque celle-ci a t mise mal par les
vnements de vie), soit la recherche dun quilibre adaptatif.
Les bnfices sont dits secondaires lorsque la douleur permet au
malade de capter lattention de ses proches et dobtenir deux des
satisfactions motionnelles de manire plus ou moins dtourne ou
plus ou moins consciente. Dans le monde du travail par exemple,
lorsque la souffrance du salari est massive, lincapacit fonctionnelle
que gnrent les situations de harclement engendre souvent des
phnomnes douloureux chroniques qui permettent (consciemment
ou inconsciemment) la victime, de retourner lagressivit subie dans
lentreprise, sur la socit en gnral par le biais notamment des arrts
maladie (1,5).

Dans le cadre de la douleur chronique de lenfant, ce dernier est trs

souvent le porteur missaire dun symptme qui rvle, en fait, un
dysfonctionnement familial plus global quil faudra systmatiquement
explorer.
La plupart du temps, dans le cadre de la vulnrabilit nvrotique, la
douleur permet dacqurir un vritable statut pour le malade. Dans
certains cas, elle peut rveiller le dsir de mettre le mdecin en chec
ou de le manipuler le risque tant alors, la perptuation iatrogne, la
LE PATIENT

surenchre des troubles mais aussi souvent celle des traitements (6, 7)

76
 Situation particulire des personnes ges

La personne ge reprsente un cas particulier car elle vit, la plupart du

temps, une situation impose disolement et de vide relationnel. Le
dcs du conjoint, la perte de revenu et de statut social, les dmnage-
ments,le placement en maison de retraite,le dpart des enfants,la perte
de lautonomie, la dpression mais aussi la maltraitance (physique mais
le plus souvent morale) sont autant de facteurs qui peuvent participer
la chronicisation dune douleur.

La douleur devenue chronique peut tre, en retour, inconsciemment

investie par la personne ge et lui servir dtayage, tout en participant
la mdiatisation, voire lorganisation ou la rorganisation de sa
relation au monde.Gnralement,la vieillesse donne lieu une perte de
libido, une modification du psychisme, notamment du prconscient,
qui a tendance samenuiser du point de vue de sa capacit fonction-
nelle. Tout cela savre particulirement dangereux pour lconomie
psychosomatique globale du sujet. La psych peut en effet, si lon ny
prend garde, se retrouver en tat de privation radicale. Car linhibition
peut tre motrice mais elle peut aussi gagner lensemble de la vie
mentale et conduire un gel des reprsentations, une parole dsaffec-
tive, centre sur le concret, le factuel, lactuel et qui sera inconsciem-
ment utilise pour se dfendre contre le surgissement dangoisses en
lien avec la perte de lautre mais aussi avec la perte de soi, perte qui
sactualise dans la ralit concrte de la mort prochaine.

Dun point de vue trs gnral, le dsinvestissement massif de lacti-

vit psychique est mortifre et labsence de mouvements rgressifs
compensatoires peut conduire de graves somatisations. La douleur
invoque permet de maintenir, malgr tout, des liens avec le monde
et avec lautre et le malade trouve l les moyens de se rapprovi-
sionner tant du point de vue narcissique quobjectal. Chez la
personne ge, le maintien des investissements narcissiques et
objectaux est un garant contre le risque, toujours prt sourdre, de
LE PATIENT

la dliaison pulsionnelle. Lobjet douleur est, dans ce cas prcis,

facteur de liaison et il devra tre pris en charge de faon globale,
cest--dire hors du clivage psych/soma.

77
 CONCLUSION

La douleur chronique est un phnomne complexe qui ncessite

dabord et avant tout une valuation et une prise en charge pluridis-
ciplinaire (1, 5, 6, 7). Cette pluridisciplinarit peut beaucoup bnficier et
tre enrichie par la prsence dun psychologue clinicien qui pourra
mettre en vidence, de par sa formation spcifique, les facteurs de
vulnrabilits psychiques et de maltraitance qui souvent potentiali-
sent le phnomne douloureux chronique. Ces facteurs pourront,
dans un deuxime temps, tre abords, voire labors par le psycho-
logue, paralllement la prise en charge mdicale qui ne doit pas
sinterrompre. Lorganisation de la prise en charge globale du malade
douloureux chronique devra toujours se faire en fonction des risques
de dcompensation psychopathologiques que lvaluation psycholo-
gique auront pu rvler.

Rfrences

1. Bioy.A., Fouques D. Manuel de psychologie du soin. Bral, 2002.

2. Brocq. H.Mise en place du fonctionnement psychique. Structures de personnalits.
In Ferragut. E. La dimension de la souffrance en psychosomatique. Masson, Paris,
2000. p 82-95.
3. Brocq. H. Douleur et maltraitance : le corps en question. In Ferragut. E. Le corps
dans la prise en charge psychosomatique. Masson, Paris, 2003. p 53-66.
4. Cyrulnik. B. Les vilains petits canards. Odile Jacob. Paris, 2001.
5. Ferragut. E. Le corps en psychosomatique. Masson, Paris, 2003.
6. Keller. P. H. La mdecine psychosomatique en question. Odile Jacob. Paris, 1997.
7. Keller. P. H. Mdecine et psychosomatique. Coll. Dominos. Flammarion, 2000.
8. Mac Dougall. J. Corps et mtaphore.Thtre du je. Gallimard. Paris, 1982.
9. Marcia. J. Identity in adolescence. In : Handbook of Adolescent Psychology. J.Adelson.
New York, 1980.
10. Robert-Ouvray. S. Intgration motrice et dveloppement psychique. Descle de
LE PATIENT

Brouwer. Paris, 1997.

11. Robert-Ouvray. S. Enfant abus, enfant mdus. Descle de Brouwer. Paris, 2001.
12. Wallon. H. Les origines du caractre chez lenfant. P.U.F. Paris, 1970.

78
 Douleur :
aspects lis au traumatisme

Marie-Claude Defontaine-Catteau

Les liens entre douleur chronique et traumatisme sont classiques et

relvent dune relation de causalit entre une atteinte corporelle acci-
dentelle (accident de travail, accident de voie publique, pratique spor-
tive) et ses squelles plus ou moins permanentes.
Dun point de vue psychopathologique, les douleurs post-traumatiques
prsentent des caractristiques spcifiques lies leurs causes et int-
gres un mouvement psychologique plus global qui comprend len-
semble des ractions psychologiques un traumatisme quel quil soit
(physique ou psychique).
cette perspective habituelle peuvent sajouter deux axes pralables
de comprhension :
la douleur rvle la fracture traumatique la fois du point de vue de
lexistence mais aussi dans le psychisme du patient douloureux ;
elle est elle-mme un traumatisme pour celui qui la subit et elle se
chronicise souvent l o dautres traumatismes, beaucoup plus anciens,
nont pu trouver se rsoudre.

LA DOULEUR CONSIDRE
COMME TRAUMATISME EXISTENTIEL

Dans une conception plus existentielle que phnomnologique, la

douleur est envisage comme un vnement qui sinscrit sur un axe
temporel qui est celui de lexistence : celle-ci est un continuum, elle
est base sur une dynamique temporelle qui peut recevoir des coups
LE PATIENT

darrt, tre ponctue de bances, de ruptures.

La douleur est ainsi voque partir des dchirures, des blessures du
corps comme autant dpreuves qui laissent des traces, des coupures
qui vont stigmatiser le temps (Guex, 1986).

79
 Les vnements traumatiques de lexistence (maladie, blessure, deuil)
sont accompagns de lapparition subite ou progressive dune douleur
(physique, morale) qui va modifier la faon dtre au monde du sujet
devenu douloureux. Ces preuves constituent des fractures existen-
tielles qui branlent limage idale de soi et du monde : le propre du
traumatisme est que limage idale intacte, antrieure, ne peut tre res-
titue et quil y aura ncessit de faire merger un autre soi-mme (par
changement de limage idale).
Certains douloureux rsistent ce type de mutation : les autres, la
mdecine le plus souvent, sont rendus responsables et sont dsespr-
ment sollicits pour contribuer la restauration de limage perdue.Pour
ces patients, la souffrance sest inscrite dans le corps et y demeure.
Cest autour delle que sarticulera dsormais toute la conception du
temps. Il y aura donc un avant et un aprs lapparition de la douleur et
leur histoire va dsormais se confondre avec lhistoire du symptme
qui devient une nouvelle histoire.
Dans cette perspective existentielle, (Guex, 1987), le maintien de la
douleur intacte est compris comme une ncessit absolue pour viter
lincertitude et les changements introduits par lvnement traumati-
sant. La douleur intraitable, dornavant indispensable au trajet existen-
tiel du sujet, peut tre compare un tatouage : un lieu du corps fig
et marqu,un labyrinthe complexe qui ne sait dcider sa tension vers
linterne ou lexterne (Serres, 1985) et qui sinscrit son interface sur
le corps lui-mme, garantissant ainsi une stabilit, une identit existen-
tielles permanentes. Cette rptition du mme, de lidentique tant
symptomatiques des squelles post-traumatiques.
Certains douloureux chroniques,ayant rompu avec leurs origines (fami-
liales, patriotiques), sont contraints de privilgier leur corps comme
force de travail et comme seule richesse.Si une blessure corporelle,une
incertitude professionnelle ou un traumatisme surviennent dans leur
existence,ils nont alors plus dautre recours que doffrir leur corps aux
rituels de la mdecine. Sils sont la recherche de rituels dans ces
moments de profonde mutation existentielle, cest que leurs anciennes
rfrences nexistent plus. Ils sont douloureux chroniques et la dou-
LE PATIENT

leur constitue une recherche, voire lacquisition dune identit, dun

sentiment dappartenance, qui se situe dans la ralit des services de
sant, dfaut de les avoir acquis par les processus de symbolisation.

80
 LA DOULEUR CONSIDRE
COMME UN TRAUMATISME EN SOI

La psychanalyse est troitement lie la notion de traumatisme et lon

sait que la thorie freudienne a pos le traumatisme prcoce, de nature
sexuelle, comme gnrateur des constructions nvrotiques ultrieures
(en particulier la nvrose hystrique).
En ce qui concerne la douleur, Freud propose une thorisation originale
(1895, 1926) : il la dcrit comme une irruption de tension, responsable
pour le psychisme dune effraction. Elle relve dun phnomne de
rupture des barrires, lorsque des quantits dnergie excessives font
effraction dans les dispositifs protecteurs (1895). Ds la fin du
XIXe sicle,Freud souligne donc laspect traumatique de la douleur en ce
sens quelle provoque une brche dans les dfenses psychiques du sujet
(tout comme le traumatisme) ; il sagit dune sorte dhmorragie qui
aspire toutes les capacits associatives du douloureux.
La douleur vive, aigu, provoque dabord une forme de sidration, de
destruction des systmes de pense et de communication habituels du
patient (Pedinielli et al. 1997). Leffraction dans le psychisme du sujet
est responsable dune paralysie des oprations mentales. Le patient se
focalise alors sur la zone corporelle algique ; dans le cas de la douleur
corporelle, il se produit un investissement lev et quil faut qualifier
de narcissique de lendroit du corps douloureux, investissement qui
ne cesse daugmenter et qui tend pour ainsi dire vider le moi
(Freud, 1926).

La douleur provoque donc un double mouvement : une centration sur

le corps qui provoque une hmorragie psychique et suite ce surin-
vestissement narcissique, apparat un dsinvestissement conjoint du
monde extrieur et des autres et pour finir de tout ce qui nest pas la
douleur. Dans la douleur comme dans laccs deffroi, (Schreck),
lappareil psychique est mis en pril par lirruption dune sensation
laquelle le sujet ntait pas prpar (Pedinielli et al.1997) : le carac-
tre traumatique de la douleur est ainsi li cette absence de prpa-
LE PATIENT

ration et limpossibilit pour le sujet fuir lexprience douloureuse.

81
 LA DOULEUR CONSIDRE COMME
MANIFESTATION PSYCHIQUE, CONSQUENCE
DUNE FORME DE TRAUMATISME

Une douleur devient chronique lorsque sa dure excde 3 6 mois

(Agnew et al. 1976). Cette chronicit repose sur deux mcanismes lis
au temps : la dure et la rptition de lidentique. La permanence des
symptmes douloureux, la persistance dune douleur devenue
maladie, le jeu dalternance entre soulagement et crises douloureuses,
entre fond douloureux et paroxysmes, font appel un phnomne de
rptition, de reproduction. On retrouve ce phnomne dans dautres
symptomatologies rptitives,en particulier ce que lon appelle commu-
nment les squelles post-traumatiques (au sens psychiatrique du
terme traumatique).

Quand y a-t-il traumatisme pour une personne ?

Il y a traumatisme quand lexprience vcue (accident, blessure, mort,

attentat) dborde les capacits dlaboration psychique du sujet,
cest--dire ses comptences penser et donner du sens ce quil
vit. Le traumatisme comporte un choc initial li lintensit de linat-
tendu, suivi dune double caractristique :
somatique : lbranlement. Le corps est saisi par langoisse et la
lutte pour la survie ;
psychique : lexprience deffroi o le sujet est confront brutale-
ment ltendue des dgts corporels et la perspective de la mort
pour lui-mme ou pour autrui ;
La personne victime dun traumatisme voit alors une sidration de son
fonctionnement psychique ;
Pour les squelles de ces traumatismes,la nosographie psychiatrique,en
particulier anglo-saxonne, propose ltat de stress post-traumatique,
dont la dfinition est la suivante :
le sujet a vcu un vnement hors du commun qui provoquerait des
symptmes vidents de dtresse chez la plupart des individus ;
LE PATIENT

lvnement traumatique est constamment revcu (souvenirs, rves,

illusions, etc.) ;
vitement persistant des stimuli associs au traumatisme ;
prsence de symptmes persistants traduisant une hyper-activit
neurovgtative.

82
La psychiatrie franaise, quant elle, a dfini les modalits de la
nvrose traumatique :
elle est occasionne par une exprience traumatisante dune excep-
tionnelle intensit (avec ou sans traumatisme corporel) ;
il existe des symptmes post-traumatiques spcifiques centrs par
leffroi (dbordement motionnel, prostration, asthnie et phno-
mnes de rptition) ;
certains symptmes sont non spcifiques : fonctionnels, hystriques,
phobiques, dpressifs ;
on observe une rorganisation de la personnalit : rgression, somati-
sation, projection, etc.

Globalement, la symptomatologie post-traumatique est centre sur le

ressassement au travers de ruminations diurnes, de ritrations
mentales improductives du traumatisme initial. Ce qui amne la
question de savoir si la douleur pourrait avoir un rle identique celui
du ressassement ou des rves rptitifs comme des nvroses trauma-
tiques.Au mme titre que les autres symptmes post-traumatiques, la
douleur, exprience somato-psychique pourrait tre la rptition, le
renouvellement dune exprience initiale ayant dbord les capacits
dlaboration psychique du patient. La rptition se jouerait alors au
niveau du corps.

La position de victime

Il convient de souligner la notion de subjectivit du traumatisme : peu

importe la ralit objective de lvnement ou des vnements initiaux ;
cest le vcu du sujet qui dtermine limportance du traumatisme.Cela se
vrifie lors des entretiens avec les douloureux chroniques qui mettent en
exergue leur victimisation dans la narration des faits prsents et passs.
Ce positionnement de victime resurgit dans des douleurs chroniques
rebelles telles que le sont certaines lombalgies (Defontaine-Catteau,
1993) : la rsistance de la douleur aux traitements salimente de la
conviction davoir trop travaill,la plupart du temps dans un contexte
LE PATIENT

professionnel traumatogne (risques, accidents, sentiment davoir

effectu des tches trop lourdes et trop prcocement). La notion
davoir t exploit est frquente. Ce sont des douleurs chroniques
galement souvent associes aux maltraitances corporelles ou aux
svices sexuels de lenfance.

83
 Traitant prcisment des relations entre douleur et abus sexuels,(Wood
et al., 1990) relvent chez leurs patients la prsence dhelplessness,
dhopelessness et de victimisation alors que ces derniers font
constamment la preuve de leur impossibilit tablir un lien avec les
traumatismes dorigine.
Les femmes prsentant des douleurs pelviennes chroniques relatent
frquemment des histoires dabus sexuels (Walker et al. 1993) que les
auteurs relient dautres formes de svices vcus ; ils donnent
lexemple de la fibromyalgie (1997) dont sont porteurs des patients vic-
times non seulement de svices sexuels, mais galement de maltraitan-
ce, de traumatismes motionnels violents ou encore de ngligence.
Dans une autre tude (1995), pratiquant chez 100 femmes une laparo-
scopie vise diagnostique (50 % pour douleurs chroniques, 50 % pour
valuation dinfertilit ou ligature des trompes), ils montrent que les
patientes douloureuses prsentent de faon hautement significative
lgard de lautre groupe des histoires dabus sexuels (de lenfance, de
lge adulte). Lampe et al. (2000) trouvent que la relation entre svices
sexuels et dveloppement ultrieur dune douleur pelvienne chro-
nique est dautant plus vidente que le pass de victime se situe avant
lge de 15 ans.
La sphre pelvienne nest pas exclusive et toutes localisations doulou-
reuses confondues, Wurtele et al. (1990) indiquent que 20 % de leurs
135 patients douloureux voquent des abus sexuels de lenfance avec
une nette prvalence pour les femmes (39 %) (hommes : 7 %).

Importance de la subjectivit du traumatisme

Ce nest pas la ralit du traumatisme, cest--dire sa gravit potentielle,

qui est significative pour mesurer limpact des squelles quil engendre.
Cest uniquement la faon dont un sujet vit une situation, dont il y
ragit (ou non dailleurs) qui fait la svrit du retentissement. La fragi-
lit de la personne,son vcu,la reviviscence possible de situations iden-
tiques font le lit du traumatisme tout autant que le poids objectif de ce
dernier. cet gard, une recherche de Raphal et al. (2001) est illustra-
LE PATIENT

tive : ils mnent une tude prospective durant six ans chez 676 patients
victimes de maltraitances dans lenfance. Un groupe contrle de
520 sujets est inclus dans la recherche. Les rsultats sont tonnants :
en effet, il nexiste pas dassociation entre prsence de svices
anciens et apparition attendue de douleurs inexpliques de ladulte.

84
En revanche, il y a corrlation avec la relation rtrospective par le
patient dun pass de victime, tant dans le groupe patients que dans le
groupe contrle

Mmoire et archives de la douleur

Cette subjectivit primordiale du vcu traumatique, mme pass,

suppose quil y ait chez les sujets une mmoire de la douleur (Laurent,
1997). Depuis longtemps, la clinique a mis en vidence le rle consid-
rable que jouent les motions dans la chronicisation de la douleur et
dans le force de sa mmorisation (Katz, 1992). La douleur en mmoire
est particulire puisquil est difficile, voire impossible de se la
remmorer dans ses composantes sensorielles ; son vocation est
plutt du registre motionnel. En revanche, si une douleur se rpte,
mme trs grande distance temporelle, sa reconnaissance est exacte.
Certains auteurs travaillent souligner, en particulier chez le tout-petit
(voire chez le prmatur ou le ftus), lexistence de ces douleurs
prcoces, inscrites en mmoire (Fitzgerald, 2001) : leur non soulage-
ment engendre une mmorisation autonome susceptible dtre
ractive lors de douleurs ultrieures et responsable dune chronicisa-
tion rebelle. On comprend que ces douleurs aigus passes aient pu
dborder, en raison de leur prcocit, les capacits dlaboration du
petit dhomme qui en fait lexprience. La neurophysiologie, la neuro-
psychiatrie appuient ces thses.Certaines crises dpilepsie font revivre
des expriences douloureuses anciennes, ce qui conforte lhypothse
dinformations douloureuses stockes en mmoire, inactives et en
attente dtre ractives (par la dcharge de la crise, mais aussi par une
motion, par une douleur analogique ?).
Au plan psychopathologique, lapport de la psychanalyse (Derrida,
1995 ; Cooren, 1998) permet denvisager le rle de la mmoire non
seulement comme un travail de classement et darchivage, mais aussi
comme un mouvement dynamique permanent de r-archivage, de
reclassement de ce qui ltait dj. Larchive est vivante et prte
interagir avec ce qui sarchive de faon actuelle et avec lexprience en
LE PATIENT

train dtre vcue.

Il est clair, ds lors, que dans la douleur-symptme post-traumatique
il y a dfaillance du systme de mise en mmoire (impossibilit aban-
donner le symptme). Larchivage est en faillite et choue librer le
sujet de sa rptition douloureuse.

85
 Rle des motions dans la chronicisation
de la douleur post-traumatique : cas clinique

Un patient de 84 ans se prsente au Centre dvaluation et de

Traitement de la Douleur pour une algohallucinose.Touch par un clat
dobus durant la seconde guerre mondiale, il nglige son bras presque
arrach pour porter secours ses compagnons mourants. Il est vacu
tardivement du front et en raison de la gangrne dclare, est amput
du bras gauche avec dsarticulation au niveau de lpaule, huit jours
aprs la blessure initiale. la consultation, il dcrit des douleurs neuro-
pathiques et une hallucinose qui lui fait voquer un bras complet, non
tlescop et toujours positionn lidentique, cest--dire dans la
position de la gouttire o il tait immobilis jusqu son amputation. Il
ressent de surcrot, lors des paroxysmes douloureux, des sensations
kinesthsiques dans le bras fantme, rminiscences des cahots doulou-
reux du trajet dvacuation en ambulance. Lexactitude de cette
mmoire corporelle lui fait voquer la persistance de la sensation dun
coulement sanguin au point dimpact de lclat dobus.
Lexpression de ce patient est remarquable dans la prcision des sensa-
tions fantmes. Ce qui est beaucoup plus extraordinaire, cest que son
hallucinose na t que peu algique et supportable pendant plus de
40 ans : il ne prenait dailleurs aucun traitement vise antalgique
durant cette priode. En revanche, lalgohallucinose est devenue
insupportable au dcours dun double choc motionnel chez ce
pacifiste notoire : le petit-fils, quil avait d lever, le quittait 19 ans
et il partait pour sengager dans larme, laissant le vieux couple
dans une stupfaction et un chagrin inconsolable.

Les motions ont un rle dans la reviviscence du traumatisme initial :

tout se passe comme si un signifiant de lmotion actuelle (engagement
militaire, deuil de la prsence du petit-fils li un dpart pour
larme ?) tait susceptible de solliciter une exprience motionnelle
passe analogue et donc de provoquer un rveil analogique de la
douleur. Hill et al. (1996) soulignent cette possibilit de rappel des trau-
LE PATIENT

matismes anciens et de leur charge motionnelle ; chez un de leurs

patients amput, la douleur pouvait tre ractive dans le membre
fantme par des phnomnes cognitifs et/ou motionnels et non pas
exclusivement sensoriels.
Le traumatisme est bien une exprience corporelle et psychique ; en

86
mconnatre les composantes motionnelles expose la victime au res-
sassement pour tenter de ngocier la situation traumatique. Le conte-
nu motionnel du traumatisme peut alors offrir les lments qui
empcheront toute possibilit den surmonter les squelles et perp-
tueront la plainte. ce stade, la douleur peut prendre pour fonction de
rpter de faon compulsive ce qui na pu tre labor ni avoir subi de
travail de liaison : sa rptition permet non seulement de revivre lin-
tensit motionnelle du traumatisme, mais aussi dexprimer et de com-
muniquer une plainte qui puisse vacuer la charge motionnelle
actuelle et tenter ainsi de matriser encore et encore le traumatisme.

Chronicisation de la douleur :
tentatives de matrise et leurs checs

La chronicisation est lie lchec de ces tentatives de matrise : il sta-

blit un cercle vicieux o la prsence de la douleur soppose llabo-
ration du traumatisme et o la focalisation algique corporelle constitue
une entrave cette laboration. Par retour pernicieux, lancrage orga-
nique garantit linaccessibilit un systme de reprsentations (de
lordre des mots, du langage). La rptition algique peut galement tre
interprte chez certains douloureux chroniques comme un attache-
ment au traumatisme : la position masochiste ny est pas trangre,
celle o lon peut trouver got au dplaisir de la douleur (Freud,
1915) : la rsistance au soulagement est prsente et il existe un plai-
sir particulier li lexprience douloureuse, en ce quelle reproduit
de lhistoire traumatique du patient.
Du point de vue psychanalytique, cet enfermement dans lidentique, la
rsistance la gurison,le retour une position passive,voire rgressive
stigmatisent les liens qui existent entre rptition douloureuse et
pulsion de mort.
Il existe des traces mnsiques traumatiques, des sdiments somatiques
dmotions, des sensations, des images, qui ne peuvent prendre sens :
cette vacuit du sens correspond une impossibilit du sujet face au
traumatisme llaborer mentalement, le mettre en penses et en
LE PATIENT

mots. Les entraves llaboration mentale sont lies la gravit

(objective, subjective) du traumatisme, la prcocit de lexprience
traumatique, limmaturit de lappareil psychique du sujet ou
encore sa non accession au langage. La nvrose traumatique
prsente un intrt certain comme modle de comprhension de la

87
 chronicisation de certaines douleurs : ce modle permet de concevoir
les motions selon leurs effets de sidration (off) ou de ractivation
(on) de la douleur. Elles empchent le travail de mmoire en mainte-
nant les symptmes de rptition et dans le mme temps, autorisent
les retrouvailles et la ractivation des sdiments mnsiques somato-
sensoriels et psychiques.
Dans cette perspective, la ncessit dune prvention savre primor-
diale. Les traumatismes ne sont pas uniquement lis aux mondes du
travail ou de la route. La pratique mdicale nest pas exempte de
certains renforcements traumatiques. Il sagit donc de respecter la
subjectivit du traumatisme, en particulier dans les domaines des
urgences et de la chirurgie ; ds 1990, Katz et Melzack proposaient
notamment des recommandations strictes dans la prparation des
amputations.

Conclusion

Informer. Communiquer. couter. Pour viter les traumatismes sinon

en permettre llaboration et donc la rsolution.

Bibliographie

Agnew D.C., Merskey H. :Words of chronic pain, Pain, 2, 73-81, 1976.

Cooren J. : Douleur(s) darchive(s). Linfme, bulletin de lassociation Patou, bibliothque
freudienne de Lille, n67, 12-19,Avril 1998.
Defontaine Catteau M.C. : Approches psychologiques du mal de dos : coles du dos,
autres rponses ? Aspects particuliers de la prise en charge individuelle ; le mal de dos
dans lhistoire du douloureux chronique. Douleur et Analgsie, 1, 13-14, 1993.
Derrida J. : Mal darchive. Galile, Paris, 1995.
Fitzgerald M. : La douleur de lenfance et ses consquences long terme. Confrence
LE PATIENT

donne au Congrs de la Socit Franaise dtude et de Traitement de la Douleur, Paris,

22 Juin 2001.
Freud S. (1895) : Projet de psychologie scientifique. In : La naissance de la psychanalyse.
P.U.F., Paris, 1956.

88
 Freud S. (1915) : Pulsions et destin des pulsions. In Mtapsychologie, Paris, Gallimard,
1988.
Freud S. : (1926) : Inhibition, symptme et angoisse. P.U.F., Paris, 1951.
Guex P. : Douleur chronique et relation mdecin-malade (la fonction du symptme
douleur). Revue Mdicale de Suisse Romande, 106, 1031-1034,1986.
Guex P. : La douleur a-t-elle un sens ? Psychologie Mdicale, 19, 7, 1079-1080,1987.
Hill A, Niven CA, Knussen C: Pain memories in phantom limbs: a case study. Pain, 66(2-
3), 381-384,Aug 1996.
Katz J : Psycho physiological contributions to phantom limbs. Canadian Journal of
psychiatry, 37, 282-297, 1992.
Katz J, Melzack R: Pain memories in phantom limbs: review and clinical observations.
Pain, 43 (3), 319-336, Dec. 1990.
Lampe A, Solder E, Ennemoser A, Schubert C, Rumpold G, Sollner W : Chronic pelvic pain
and previous sexual abuse. Obstetrical Gynecology, 96 (6), 929-933, Dec 2000.
Laurent B. : Mmoire de la douleur, le point de vue du neurologue. Confrence donne
lAssociation Francophone de Psychologie de la Douleur. Congrs annuel de la Socit
Franaise de la Douleur, Paris, Nov. 1997).
Pedinielli JL et Rouan G : Douleur et traumatisme : lecture psychanalytique. Douleur et
Analgsie, 3, 95-100, 1997.
Raphael KG, Widom CS, Lange G : Childhood victimization and pain in adulthood: a
prospective investigation. Pain,92, 293-293, 2001.
Serres M. : Les cinq sens. Grasset, Paris, 1985.
Walker EA, Stenchever MA: Sexual victimization and chronic pelvic pain ? Obstetrical
Gynecological Clinic North America, 20 (4), 795-807, Dec 1993.
Walker EA, Katon WJ, Hansom J, Harrop-Griffiths J, Holm L, Jones ML, Hickok LR, Russo J :
Psychiatric diagnoses and sexual victimization in women with chronic pelvic pain.
Psychosomatics, 36 (6), 531-540, Nov-Dec 1995.
Walker EA, Keegan D, Gardner G, Sullivan M, Bernstein D, and Kato WJ: Psychosocial
factors in fibromyalgie compared with rheumatoid arthritis: II. Sexual, physical and
emotional abuse and neglect, 59 (6), 572-577, Nov-Dec 1997.
Wood DP, Wiesner MG, and Reiter RC: Psychogenic chronic pelvic pain: diagnosis and
management. Clinical Obstetrical Gynecology, 33(1), 179-195, Mar. 1990.
LE PATIENT

Wurtele SK, Kaplan GM, Keairnes M: Childhood sexual abuse among chronic pain
patients. Clinical Journal of Pain, 6 (2), 110-113, Jun 1990.

89
90
4. LE CONTEXTE

La douleur : un point de rencontre

entre le patient, sa famille
et les services de soins

Marco Vannotti, Michle Gennart

INTRODUCTION

Notre pratique au sein d'un Service de Psychiatrie de Liaison nous a

souvent confronts lexprience par les patients de douleurs rebelles
au traitement, lancrage historique de telles expriences et leurs
dimensions relationnelles, au sein des familles et dans la rencontre avec
les professionnels du soin.
Lorsque nous parlerons ici de patients douloureux, nous nous rfre-
rons avant tout ces patients dont la douleur chronique nest pas
rattache une pathologie somatique claire - comme pourrait ltre la
douleur cancreuse - mais sinscrit dans la ligne des troubles qualifis
de somatoformes.
Pour prendre en considration la complexit du problme, dans le
domaine clinique et dans celui de la recherche, lapproche phnom-
nologique nous a paru la plus pertinente.
Ressaisie en son niveau de ralit phnomnologique - cest--dire non
pas telle quon peut lobjectiver en faisant abstraction du sujet vivant
qui la porte, mais telle quelle se ralise dans le monde de la vie avant
toute intervention mdicale, cognitive ou pratique - la douleur est un
LE CONTEXTE

vnement qui atteint un corps vivant habit par un sujet,mais aussi un

corps vivant social ; un organisme marqu par lchange et par la com-
munication. Le principe selon lequel la douleur est un phnomne qui
atteint toujours et essentiellement un tre social est comprendre en
un double sens. Il signifie que :
la maladie, en perturbant le fonctionnement biologique, perturbe

91
 lhomme en tant que sujet de relations avec les partenaires de son envi-
ronnement ;
linverse, lvolution de la maladie est sensible ce qui se passe
entre le patient et son entourage humain.

Intrication entre douleur chronique et entourage

La reconnaissance de ce principe relatif la faon proprement humai-

ne de tomber malade, de faire sa maladie et, ventuellement, de gurir
est particulirement ncessaire dans le champ de la douleur chronique.
Or, celle-ci affecte non le seul patient, mais aussi la famille du patient et
les soignants qui doivent sen occuper. Elle contraint le systme familial
entier assimiler la perturbation. Et la manire dont le systme fami-
lial fait face la douleur de l'un de ses membres n'est pas neutre par
rapport lvolution clinique du patient lui-mme, mais agit de faon
directe sur ses vulnrabilits et ses ressources. Les familles des patients
douloureux prsentent cependant des caractristiques particulires qui
rendent leur approche malaise. Les mdecins sont en effet confronts,
chez de telles familles, des tendances :
la cohsion et lenchevtrement tendances que la douleur chro-
nique, comme menace planant sur les liens, tend vraisemblablement
accentuer ;
lvitement des conflits ;
au camouflage des motions ;
la rigidit.
Malgr ces caractristiques qui rendent ardue lapproche des patients
douloureux et de leurs proches, le vcu qui y transparat est souvent
dramatique, marqu par la volont impuissante de soulager la souf-
france et par le dsespoir dans lequel chacun se sent isol.

Lide directrice que nous nous sommes forge sur la base de notre
exprience clinique et qui sous-tend notre approche du patient, de la
famille et des services de soin est que lvolution clinique des patients
LE CONTEXTE

souffrant de douleurs chroniques est dtermine de faon synergique

par les variables biologiques et par les variables psychosociales co-
constitutives de la vie du sujet.
Il importe ds lors de chercher apprhender sur un mode intgratif
comment les phnomnes suivants : la maladie-douleur, le sujet malade,
la famille et la rencontre avec le systme de soins,empruntent des voies

92
volutives qui se rejoignent et s'entrecroisent. Pour approcher un tel
entrecroisement, il convient notre sens, en rsumant de faon
schmatique :
au niveau de la maladie-douleur, de mettre laccent sur les variables
biologiques particulirement significatives quant au retentissement
psychosocial de la maladie ;
au niveau du sujetatteint, de prendre en considration la figure plei-
ne de son exprience pathique et dtudier la constitution tout comme
lventuelle fonction de la maladie-douleur dans son histoire de vie ;
au niveau de la famille, dinvestiguer la rponse des diffrents
membres de la famille (parents, conjoint, enfants) la douleur
supporte et exhibe par un des leurs ;
au niveau du systme de soins, dlucider les croyances et les
a priori des soignants dans leur rencontre avec les patients doulou-
reux et de favoriser la prise en charge intgrative plutt que la diss-
mination chez les spcialistes (qui sachve souvent par un aveu
dchec - ou accusation de mise en chec par le patient - avec des
renvois successifs chez des nouveaux spcialistes).

Les corrlats biologiques de la maladie-douleur ne font pas,comme tels,

lobjet du prsent chapitre. Nous voudrions seulement insister ici, la
suite de Rolland (1,2),sur la ncessit quil y a,pour approcher les besoins
psychosociaux spcifiques qui se rattachent la maladie chronique,
non seulement d'avoir une vue densemble sur lhistoire naturelle de
la maladie, sans se limiter l'tat actuel du patient, mais aussi de dispo-
ser d'un cadre conceptuel qui permette de se situer l'interface entre
variables biologiques, vie personnelle du patient et vie de la famille.

Quatre catgories biologiques peuvent ainsi tre retenues comme tant

particulirement significatives d'un point de vue psychosocial :le mode
de survenue de la maladie (aigu, graduel), son mode de droulement
(pisodique rechutes, progressif), son pronostic (avec ou sans
menace vitale), son degr dinvalidation. Ces diffrents aspects sont la
fois expriments par le patient et interprts par le systme soignant,
LE CONTEXTE

cette interprtation tant elle-mme intgre de faon plus ou moins

alatoire par la famille du patient.

93
 LEXPRIENCE PATHIQUE DE LA DOULEUR

La notion dexprience pathique condense tout ce en quoi la douleur

fait souffrir ou ptir. Or, ce ptir est ample et complexe (3, 4, 5).
Lexprience pathique de la douleur a pour premier espace de rali-
sation la relation du sujet son propre corps. Dans ltat de sant,
notre corps, largement inaperu, est le moyen que nous mobilisons
pour nouer nos relations avec le monde. En bonne sant, nous
sommes peine conscients de notre spatialit physique. Sous leffet
de la douleur, en revanche, notre corps tend devenir une chose qui
nous encombre, qui nous tourmente et dont nous ne pouvons pas ne
pas nous proccuper.

Mais lexprience pathique de la douleur ne se joue pas seulement

dans ce premier espace de la prsence soi. tre souffrant modifie
notre monde ce terme tant entendu en un sens phnomnolo-
gique comme rassemblant ce qui, pour chaque sujet, constitue
lAutre ; ce qui, pour lui, se donne rencontrer, ce quoi il a propre-
ment affaire dans son existence. Le caractre prouvant de la douleur
ne vient en effet pas seulement de ce que quelque chose nous
perturbe lintrieur de notre corps, mais aussi du fait que cela qui
nous travaille entrave ou interrompt nos autres possibilits de rali-
sation, limitant ainsi notre horizon dexistence, notre monde.
Lorsque nous avons fort mal ou sommes trs mal, nous ne pouvons
plus rien faire que ressentir douloureusement ce qui est en train
de mal aller en nous.
Cest dj dire que la douleur ne peut manquer dagir sur la vie rela-
tionnelle du patient. La douleur peut ainsi envahir les espaces inter-
subjectifs tout comme elle envahit lespace du moi : elle devient alors
un thme lancinant autour duquel se focalisent lattention, les gestes
et les changes entre le patient et les membres de son entourage.

Mais si elle atteint la disponibilit du patient et tend lisoler, la

LE CONTEXTE

douleur induit aussi le plus souvent un mouvement de regroupement

protecteur, stimulant chez les proches des comportements solidaires
de soin et de rparation.

94
 LIMPLICATION DE LA FAMILLE
CONFRONTE LA DOULEUR CHRONIQUE

De faon gnrale, la manire dont la douleur chronique modifie le

contexte familial peut svaluer cinq niveaux (5).

Niveau pratique

La douleur chronique induit des limitations fonctionnelles chez le

patient et comporte une dimension invalidante qui, des degrs
variables, peut obliger la famille oprer une redistribution des rles
et des tches (partage modifi des responsabilits dans la subsistance
conomique de la famille, dans son fonctionnement domestique, dans
le soin apport aux enfants, etc.).

Niveau affectif de l'attachement

Si la douleur dtient ce pouvoir de contamination qui consiste

affecter non le seul patient, mais aussi chacun de ses proches, c'est
avant tout parce qu'elle menace le lien d'attachement comme tel.
Face lexpression souvent dramatique et dramatise des symptmes,
les diffrents membres de la famille sont, chacun leur manire,
exposs la crainte dune maladie grave thme souvent voqu par
les patients et leurs proches. En menaant le lien dattachement, la
douleur chronique retentit sur ce qui en constitue la porteaffective
de base : la tension entre scurit et inscurit existentielles.

Niveau des rgles de communication

La prsence de la douleur se rpercute galement sur les rgles qui

rgissent la communication dans la famille. Ces rgles se modifient
frquemment en un sens qui vise protger contre les situations gn-
ratrices de tensions. Une rgle familiale souvent observe est celle de
LE CONTEXTE

l'vitement du conflit, dans le but de prvenir lhostilit qui pourrait

surgir lencontre du malade.
La douleur, avec les menaces qu'elle veille et les aspects invalidants
qu'elle peut comporter,est elle-mme un sujet dont lon parle ou que lon
tait dans la famille ; elle peut encore se dpartager en aspects accessibles
la discussion et en d'autres dont il est implicitement interdit de parler.

95
 Niveau de lthique familiale

La notion dthique se rfre essentiellement au caractre juste ou

injuste des changes entre les membres dun systme familial (8, 9). La
douleur chronique touchant surtout les adultes, il nest pas rare quelle
affecte des personnes exerant une fonction parentale. Or, face la
douleur dun parent, les ressources rparatrices des enfants sont
souvent sollicites de manire massive. Lenfant est tout naturellement
port protger le parent souffrant. Il cherche son amour et son
attention. Mais son souci et les efforts quil dploie pour prendre soin
de lui ne sont souvent pas reconnus comme tels. Or, lexpression de la
reconnaissance joue un rle important dans la fiabilit des relations.
linverse, la non-reconnaissance peut engendrer dimportantes souf-
frances chez les proches et en particulier chez les enfants mineurs (10).

Niveau de l'histoire familiale

La douleur chronique exerce des effets long terme sur la vie des
patients en imprimant certains tournants souvent irrversibles au
cours de leur histoire (retrait hors du monde professionnel, social).
Son installation est un vnement qui agit aussi sur l'histoire de la
famille. En rgle gnrale, elle tend y accentuer les tendances cen-
triptes : tendances au rapprochement protecteur o, comme lors
dune naissance, la famille se centre sur son espace et ses vnements
internes, tout en renforant les limites qui la dpartagent du monde
extrieur. Comme telle, la douleur chronique risque de geler le dve-
loppement des diffrents membres de la famille, en les retenant dans
une forme de cohsion tenace, qui semble figer le temps de lhistoire
individuelle et familiale.

POUR UNE APPROCHE BIOGRAPHIQUE

DE LA DOULEUR
LE CONTEXTE

Au niveau du sujet

Il importe de resituer la douleur dans lhistoire de la vie du patient,

histoire dans le dcours de laquelle ce symptme a surgi et sest ven-
tuellement stabilis. Lhistoire est en effet llment o sopre lint-

96
gration des dimensions biologiques, psychologiques et sociales de
lexistence. Et cela non seulement parce que le fonctionnement biolo-
gique, la vie psychique et lexistence sociale ont en commun dtre
essentiellement en devenir, mais aussi parce que ces trois aspects du
devenir, loin dtre indpendants, sont troitement lis les uns aux
autres, formant prcisment, dans leurs interactions, le cours concret
et chaque fois singulier dune histoire de vie.
Les rapports historiques ne sont cependant pas comprendre comme
des rapports de causalit. Replacer le symptme dans lhistoire de vie
du patient implique en fait que lon subordonne le raisonnement
tiologique un mode de considration que lon peut qualifier, par
contraste,de phnomnologique historique.Cette dernire perspective
cherche apprhender les dimensions contrastes de lexistence
ltat processuel, comme participant chacune, suivant une dynamique
qui lui est propre, dune seule et mme histoire de vie.
Si nous admettons que la douleur chronique nat la manire d'un
vnement historique, il convient de se demander, d'une part, ce qui a
fragilis le sujet au point qu'il puisse succomber une crise aussi grave
(de par la souffrance qu'elle implique et de par son caractre chronique
ou insurmontable) et, d'autre part, ce qui a prdispos la douleur,
savoir ce qui a prpar la voie ce mode de ralisation particulier de
la maladie plutt qu un autre.
Lorsqu'on resitue les symptmes douloureux dans l'histoire de vie des
patients, on dcouvre en loccurrence une srie de procs ou d'v-
nements qui, pour certains, les ont atteints concrtement dans leur
corps et, pour d'autres, les ont prouvs sans qu'ils n'aient bnfici ni
des ressources, ni du soutien ncessaires pour pouvoir les laborer (5).

Au niveau de la famille

En tant que membre d'un systme familial, toute personne est partie
prenante d'une vie de famille au sein de laquelle elle pense, ressent
et agit sans tre pleinement consciente ni avoir la matrise des rgles,
des a priori et des finalits de nature familiale qui la guident. Elle vit et
LE CONTEXTE

prouve dans son cur et dans son corpsles changes,les vnements

et les souffrances des autres membres du groupe familial.La rponse que
le patient et ses proches dploient face la douleur est donc profond-
ment influence par la nature des relations qui caractrisent la famille et
par les expriences qui sy sont forges antrieurement en rapport avec

97
 la maladie, linvalidit et les deuils (5, 6, 7). Il y a pourtant, dans la vie des
familles des patients douloureux, une tendance oublier lhistoire ou
suspendre le temps par lexhibition de quelque chose qui fait
corporellement vnement dans le moment prsent, savoir le
symptme. Ce dernier se prsente comme la cicatrice visible laisse
par une blessure profondment cache dans lhistoire des familles.
Lampleur du retentissement de la douleur dans la vie personnelle du
patient ne peut souvent se comprendre que si lon se rfre
lhorizon de lhistoire familiale, dont les aspects problmatiques
demeurent souvent mconnus par la famille elle-mme (8, 9).

RENCONTRE AVEC LE SYSTME DE SOINS

Enfin, quelle soit vcue par le patient lui-mme ou par ses proches,
l'exprience de la douleur est mdiatise par le systme de soins. Nous
insisterons en particulier ici sur la ncessit qu'il y a rflchir sur
l'attitude des soignants face la douleur. Et cela, essentiellement en
raison du fait que le devenir d'une maladie (sa gurison ou sa stabili-
sation), ainsi que les rpercussions plus ou moins profondes qu'elle
exerce sur la vie du patient, sont loin dtre indpendants de l'attitude
mdicale (11).
L'accueil du patient et de sa plainte, l'interprtation de sa souffrance,
l'laboration d'un diagnostic et la mise en uvre d'un traitement
(tous ces gestes qui ponctuent l'attitude mdicale) sont des gestes qui
s'inscrivent dans le cadre d'une rencontre. Et la part que le thrapeute
y apporte est intrieurement marque par son mode de pense et par
le paradigme pistmologique auquel celui-ci se rfre.

De quelques malentendus entre les patients

douloureux et leurs mdecins

Tandis que le patient atteint de douleurs chroniques pense et parle en

termes d'exprience vcue (et se situe donc au niveau du corps
LE CONTEXTE

propre), le mdecin pense habituellement le corps tel que sa

formation et l'orientation de l'esprit scientifique dominant lui ont
appris l'objectiver. Or, suivant que l'on adopte l'une ou l'autre de ces
perspectives, le phnomne de la douleur n'a pas le mme niveau de
ralit. Pour le patient qui souffre, la douleur est une exprience qui

98
l'obsde dans son corps et qui le transforme par rapport celui qu'il
tait avant la survenue du mal. Pour le patient, la maladie tient sa
ralit du souffrir lui-mme. L'essentiel de la maladie rside dans sa
dimension pathique, et non dans sa configuration ou son substrat
biologique.

Pour le mdecin, en revanche, la douleur est considrer avant tout

comme un symptme, c'est--dire comme un indice renvoyant
quelque chose de diffrent : une altration ou un dommage objectif
de la ralit somatique. Ce n'est pas la douleur comme telle qui est
pathologique, mais la cause de la douleur. Dans cette perspective, la
maladie ne tient pas sa ralit de ce qu'un homme souffre dans son
corps, mais de ce que l'on peut dceler, dans un organisme, un tat ou
un processus qui dvie pathologiquement de la normale.
cet gard, le malheur du patient prsentant un trouble somatoforme
douloureux rside en ceci que, dans l'tat actuel du savoir mdical et
des techniques disposition, sa douleur demeure un phnomne qui
rsiste largement l'observation. Par ailleurs, la douleur est une exp-
rience vcue d'une nature telle (notamment en raison de son ancrage
au corps) qu'elle rsiste la description et la reprsentation, en sorte
que subsiste toujours, dans la relation entre celui qui souffre et son
interlocuteur, une zone de non-partage et de non-comprhension.
Les contextes ou les systmes de rfrence sur lesquels le mdecin et
le patient se basent respectivement lorsqu'ils thmatisent la douleur
sont donc profondment divergents.Si nous devions proposer une dfi-
nition relativiste du trouble somatoforme douloureux, nous pourrions
ds lors dire que le patient prsentant ce trouble est celui qui doit les
attentes du mdecin (ces attentes tant fondes sur une pistmologie
qui privilgie la ralit biologique de la lsion au dtriment du corps
vivant) en tant que support de le la possibilit ou de limpossibilit
dexister du sujet.
Or, il importe d'tudier les douleurs chroniques au dpart de la manire
dont le patient lui-mme les prsente et les vit, en renonant la
prsomption selon laquelle nous serions en mesure de savoir, sans
LE CONTEXTE

devoir passer par la mdiation de la relation clinique, ce qu'il en est de

la vrit de ces douleurs. Une valuation des patients qui se bornerait
recourir aux seules mthodes bio-mdicales, en n'accordant crdit
qu' celles-ci, n'est fondamentalement pas en mesure d'apprhender le
trouble douloureux dans sa ralit phnomnologique. Le recours

99
 une mthode proprement clinique, au sein mme de la relation
mdecin-malade, permet daccder la souffrance du patient, et de la
considrer sous l'angle de sa constitution historique.

Critique de la notion de bnfice de la maladie

Les mdecins manifestent une attitude contraste lgard de la

douleur, attitude empreinte de sollicitude, notamment l o il sagit
dexclure le diagnostic dune maladie grave, mais par la suite galement
empreinte dun sentiment dirritation et dimpuissance. Ils connaissent
la nature fonctionnelle dun bon nombre de douleurs et, partant, leffi-
cacit modeste, en pareils cas, de leur action thrapeutique. vrai dire,
il semble que leur approche de la douleur soit dchire entre une
proccupation proprement mdicale dattnuer la souffrance, avec une
tendance rduire lhomme sa corporit bio-mdicale, et (en parti-
culier lorsquun soubassement de la douleur ne peut tre objectiv)
une forme subtile de mfiance en ce qui concerne la reconnaissance de
son ampleur ou de son impact sur la vie des patients.

Lon trouve notamment des prjugs tenaces gravitant autour de

ltiologie des douleurs persistantes et qui concernent la vise de
bnfices de la maladie. Certains estiment mme, mais souvent sans
laffirmer ouvertement, quune telle vise constitue le facteur tiolo-
gique majeur de la survenue (bnfice primaire) ou de la persis-
tance (bnfice secondaire) de la douleur. La notion de gain de la
maladie est le plus souvent envisage dans la ligne du sens commun,
qui implique la double notion de profit-profiteur, et se trouve souvent
rehausse au rang de principe causal dominant, ce qui revient dire,
en grossissant un peu les choses, que la douleur du patient a sa source
ou sa cause dans les bnfices quil en escompte. Lexpression de la
douleur relverait ainsi d'une vise, peut-tre inconsciente, mais en
tout cas intresse du sujet.

Lorsque les thrapeutes sont amens mettre en doute les dires de

LE CONTEXTE

leurs patients ou lexpression de leur vcu douloureux, ils portent

atteinte lalliance thrapeutique et assombrissent le pronostic. Sans
doute seraient-ils plus efficaces sils pouvaient se rfrer au postulat
de sincrit. Ce postulat ne soutient pas que ce que disent les patients
est toujours conforme la vrit, mais que les patients ont de bonnes

100
raisons de dire ce quils disent. Dans la prise en charge de la douleur,
il semble plus responsable et plus utile que le mdecin cherche
lucider ces bonnes raisons plutt que de vouloir soupeser lintime
vracit des propos et des modalits expressives du patient.
Dans le contexte du trouble douloureux, il importe notre sens
d'tudier la souffrance du sujet dans son caractre la fois intrinsque
et global.Intrinsque signifie que l'on prend au srieux la manire
dont le patient lui-mme vit et prsente sa souffrance, sans mettre en
doute, sur la base de nos propres prsupposs, l'authenticit de sa
plainte ou le bien-fond de sa propre perception de la situation.
Global se rfre au fait qu'il importe de chercher mettre au jour les
multiples dimensions impliques dans la figure particulire de la souf-
france en jeu. Le patient douloureux ne souffre en effet pas que de
douleurs. Il revient prcisment au mdecin d'explorer la constellation
des motifs qui entourent la douleur et qui, intimement associs celle-
ci, dessinent la physionomie relle et pleine de la souffrance du patient
et, le plus souvent aussi, de sa famille.

Difficults dans la reconnaissance sociale

Si nous nous rfrons au travail accompli durant une dizaine dannes

comme experts dans lvaluation mdicale des sujets souffrant de dou-
leurs chroniques, nous remarquons que lapprciation de limpact de la
douleur a souvent reprsent un point de contraste, voire de dsaccord
entre notre quipe et dautres mdecins ou les assurances. Les douleurs
nous apparaissaient souvent, nous experts, comme laboutissement
dune histoire de vie dramatique, marque par linscurit existentielle.
Les douleurs, et toutes les blessures qui leur taient sous-jacentes, ame-
naient les sujets devenir inaptes au travail. Or, la reconnaissance par
les assurances de cette dimension pathique difficilement objectivable
et de ses implications quant la capacit de travail a souvent t diffi-
cile et partielle,en amenant,dans un certain nombre de situations, une
sorte de dni de justice. De fait, les patients douloureux ne sont pas
reconnus dans leurs droits car ils sont trop souvent considrs (de
LE CONTEXTE

manire implicite, certes, mais non sans un certain cynisme) comme

des paresseux qui exhibent un symptme pour en tirer un profit per-
sonnel.Tout se passe comme si ces patients non seulement souffraient,
mais, en raison du caractre particulier de la douleur, ne pouvaient pas
tre reconnus dans leur statut de malade et, corollairement, dans leur

101
 incapacit exercer une activit lucrative. Ainsi, leur atteinte la
sant, au lieu de leur ouvrir les voies institutionnelles de protection
sociale, les rend objets de mpris et de rejet.

QUELLE DMARCHE AUPRS DES FAMILLES

DE PATIENTS DOULOUREUX CHRONIQUES ?

Nous ne pouvons qu'insister sur la ncessit qu'il y aurait, dans le

suivi des patients souffrant de douleurs chroniques, intgrer l'entou-
rage familial, lieu o se propage une part importante de la souffrance
lie la maladie chronique et horizon de ressources essentiel pour le
patient. Pour ce faire, la rencontre de la famille savre souvent dune
grande utilit.

Pour ce qui est des difficults et des obstacles que le mdecin

rencontre dordinaire dans lorganisation et la conduite de telles
rencontres, nous les rsumerions autour de deux points :
la conviction du patient selon laquelle sa douleur na aucune rper-
cussion sur ses proches (aspect proprement intersubjectif du dni des
motions douloureuses) peut bloquer dentre de jeu la possibilit
davoir un accs direct la famille ;
la douleur et ses menaces imprgnent si profondment la structure
de la famille, qui semble stre referme hermtiquement sur son
espace protecteur propre, quune telle rencontre peut tre vcue
comme intrusive et menaante.

Communication et information

Pourtant, et nous hsitons le mentionner tant cela semble vident,

une partie consistante des problmes pourrait tre rsolue par un
effort accru sur la communication et linformation entre les
soignants, les malades et les membres de la famille. Au cours de diff-
rentes tudes que nous avons menes dans notre service (5, 6, 7),
LE CONTEXTE

plusieurs patients et leurs proches se sont plaints dun manque din-

formations, mme lorsque le mdecin traitant affirmait les avoir
amplement informs. En effet, la transmission du diagnostic et du
pronostic faite au patient ne garantit pas sa retransmission la famille.
Ce passage peut en effet tre bloqu, chez le patient, par la peur

102
dtre abandonn par ses proches. Ds lors, ceux-ci ne disposent
souvent pas des indications mdicales propres favoriser leur posi-
tionnement par rapport au malade.

Si la transmission du diagnostic suscite tant de malentendus (au sens

la fois courant et littral du terme),cest,pensons-nous,parce qu'elle met
en jeu les diffrences profondes qui peuvent exister entre les systmes
de rfrence respectifs du mdecin et du patient, diffrences qui favori-
sent des glissements de sens et, plus gnralement, un non-accordage
entre ce que le mdecin veut direet ce que le patient comprend de ses
paroles. La transmission d'un diagnostic de douleur chronique est une
tche qui cre au mdecin des difficults lies aux incertitudes tiolo-
giques. Ce qui se rvle comme le plus difficile, cest souvent la discus-
sion autour des causes : soit on risque, en suggrant une origine
psychosomatique, de susciter lhostilit du patient contre soi et/ou
celle des proches contre lui ; soit, en reconnaissant une certaine part
dincertitude quant aux mcanismes pathogntiques, dentretenir une
anxit qui pousse le patient vouloir poursuivre les investigations dans
lide quon na pas encore trouv la vritable cause de son mal.

Rencontrer la famille pour dpasser les malentendus

Lors du diagnostic initial, il importe que le mdecin cherche rencon-

trer la famille, en sorte de pouvoir transmettre et s'assurer de la
comprhension par chacun du diagnostic de la douleur, de son mode
de dcours, de son traitement, de son pronostic et, enfin, de ses
aspects invalidants et des amnagements requis (en quoi ce que le
patient peut faire en moins se transmue-t-il en devoirs en plus pour
les proches ?).
Il est ds lors frquent que les proches, qui disposent ainsi des indi-
cations mdicales propres favoriser leur positionnement par
rapport au malade, trouvent des solutions cratives et appropries. De
tels entretiens, en abordant la question que chacun des proches se
pose - que dois-je faire (et que puis-je ne pas faire) pour lui ?- dtien-
LE CONTEXTE

nent une fonction prventive : en aidant prcocement les familles

tablir des patterns fonctionnels, le mdecin favorise ladaptation
ultrieure de chacun la maladie douloureuse.

103
 QUELQUES PROPOSITIONS

Les propositions qui suivent visent fournir, sous une forme rsume,
quelques jalons susceptibles de guider l'intervention des soignants :
investiguer la dimension pathique de la douleur ;
rendre explicite le vcu motionnel de souffrance de chacun. En
effet, face la souffrance exprime de manire explicite, chacun peut
devenir la fois donneur et receveur de consolation ;
dgager la contribution de chaque membre de la famille face aux
exigences induites par la douleur et dans le travail souvent inaperu
de rparationdu patient, tout en encourageant une reconnaissance
explicite des mrites acquis par chacun ;
soutenir les possibilits de dveloppement des enfants du parent
malade, en veillant ce quils ne soient pas sacrifis son soutien et
sa rparation ;
Le mdecin favorise ainsi le rtablissement d'un certain climat de
confiance o chacun peut exprimer les traits de sa souffrance et de
ses attentes singulires et y tre entendu. En tentant de promouvoir
une communication claire entre les diffrents membres du rseau
familial, le mdecin pourrait avant tout aider chaque membre de la
famille continuer se dvelopper en dpit de l'effet paralysant que
la douleur exerce sur le devenir des liens.

CONCLUSION

L'preuve de la douleur est intimement enchsse dans une exprience

plus globale de profond dsarroi, et elle est en mme temps porteuse
d'un appel l'aide. Il se peut, en l'occurrence, que le vcu douloureux
soit la modalit par laquelle le sujet tente d'exprimer sa dtresse et son
appel, dans un contexte social o la demande d'aide existentielle passe
presque exclusivement travers la maladie et le recours au systme
classique des soins. Et cela, a fortiori, si le patient a connu une histoire
familiale qui alimente la propension taire et raliser sur un plan
LE CONTEXTE

corporel les affects mobiliss par la relation autrui. Par la douleur, le

sujet invite implicitement son entourage se transformer en un milieu
soignant et protecteur. Souffrir de douleurs, c'est non seulement en
appeler la pratique du soin, mais aussi, et plus radicalement, en
appeler l'assistance d'un autre qui soit capable d'entendre toute la
dtresse qui s'abrite au sein de l'affection douloureuse. Cest par cet

104
appel pressant que la famille est constamment sollicite et cest par
rapport lui quelle doit se dterminer.
La dimension de l'appel - lequel ne se symbolise pas la manire d'une
demande, mais se trouve d'une certaine faon profr par le corps lui-
mme, en tant qu'il est atteint par la douleur - ne peut par ailleurs
manquer dinterpeller le sentiment de responsabilit et de solidarit
humaine du thrapeute.

Bibliographie
1. Rolland J.S. : Chronic illness and the life cycle : a conceptual framework. Family Process,
26, p. 203-221, 1987a.
2. Rolland J.S. : Family illness paradigms : evolution and significance. Family System
Medicine, 5, p. 467-486, 1987b.
3. Buytendijk F.J.J. : ber den Schmerz. In Das Menschliche.Wege zu seinem Verstndnis.
Stuttgart, Koehler, p. 150-169, 1958.
4. Clis-Gennart M. : Corporit et prsence. Pour une phnomnologie de la dimension
pathique du dlire et de lhallucination.Thse de doctorat en philosophie prsente
lUniversit de Louvain, 1994.
5. Clis-Gennart M. : tude sur lexprience thymique et affective de patients prsentant
un trouble somatoforme douloureux et sur son clairage biographique. Recherche
prsente la Facult de psychologie de lUniversit de Lausanne, 1996.
6. Vannotti M., Clis-Gennart M. : Lexprience plurielle de la maladie chronique. Maladie
pulmonaire et famille. In : Corps et thrapie familiale. Bruxelles : De Boeck-Universit,
Cahiers critiques de thrapie familiale et de pratiques de rseaux, p. 113-138, 1999.
7. Vannotti M., Clis-Gennart M. : Modle bio-psycho-social et maladie chronique. La
dimension communautaire de la mdecine entre individu, famille et socit. Mdecine
et Hygine, 2320, p. 2142-2151, 2000.
8. Boszormenyi-Nagy I.,Krasner B.R.:Between give and take.A clinical guide to contextual
therapy. New York : Brunner & Mazel, 1986.
9. Vannotti M., Real Del Sarte O. : Application la clinique du modle de lquilibration
majorante de Piaget. Approche familiale dune situation de manifestations phobo-
obsessionnelles invalidantes.Thrapie familiale, 11 (3), p. 295-308, 1990.
10. Vannotti M. : Maladie et comptence parentale. In M.Vannotti & M. Clis-Gennart (Eds.)
LE CONTEXTE

: Malades et familles. Penser la souffrance dans une perspective de la complexit.

Genve : Ed. Mdecine et Hygine, pp. 235-251, 1998.
11. Onnis L. (1985) : Corps et contexte.Thrapie familiale des troubles psychosomatiques.
Trad. fran. Paris, ESF, 1989.

105
 Aspects anthropologiques et socioculturels
des reprsentations de la douleur chronique

Christine Cedraschi

La prise en charge d'une douleur chronique, quelles que soient les

spcificits de l'origine de la douleur, s'inscrit dans un cadre gnral
plus large, qui inclut les rapports de l'individu son corps et sa
sant, ceux qu'il entretient avec la mdecine, mais aussi les dfinitions
mmes de la sant et de la maladie et les valeurs qui leur sont accor-
des, un moment et dans un groupe donns.

DOULEUR ET REPRSENTATIONS

Si l'objet de la prise en charge est la douleur, et, partant, le corps dou-

loureux, ce corps n'est pas le mme pour tous. Pour les patients, il s'agit
avant tout d'une douleur et d'un corps-sujets, chargs de valeurs et de
significations collectives, personnelles, motionnelles, symboliques.
Pour les thrapeutes, la douleur est insre et insrable dans un corpus
de connaissances, qu'elles soient purement anatomo-physiologiques ou
qu'elles renvoient des dimensions psychologiques et sociales.
La rencontre entre savoir scientifique et savoir profane met donc en
prsence des reprsentations diffrentes du corps et de la douleur. La
ncessit de parvenir un accord, sur l'explication du problme mais
aussi sur sa gestion, fait que cette rencontre suppose un processus de
ngociation entre deux individus, mais aussi entre deux systmes de
pense. Elle suppose de ce fait aussi un processus de vulgarisation du
savoir scientifique qui doit permettre de rduire la distance entre
patients et thrapeutes.Les informations qui peuvent tre transmises ne
LE CONTEXTE

viennent cependant pas s'inscrire sur une page blanche.Si le savoir pro-
fane n'est pas forcment conscient, il est nanmoins trs prsent. Pris
dans l'action, l'individu accomplit toute une srie d'actes de la vie quo-
tidienne en ayant des ides, des reprsentations, sur ce qui est bon ou
mauvais pour la sant, mais sans forcment y penser.

106
Les reprsentations constituent une forme de connaissance pratique,
dveloppe partir des expriences et des savoirs et modles de
pense transmis par lenvironnement, et qui doit nous permettre de
matriser cet environnement, de le comprendre et de l'expliquer
(Jodelet, 1984). Permettant d'assurer une continuit entre le familier et
la nouveaut, elles influencent la manire dont les patients vont
organiser les informations qui leur sont dispenses, cest--dire intgrer
ces nouvelles informations dans leurs schmas de pense, les modifier
pour quelles puissent sintgrer ou les rejeter parce quelles sont trop
diffrentes. La clarification et la prise en compte de ces reprsentations
et de leurs dterminants constitue donc un enjeu important dans la
relation entre patient et thrapeute.

RENCONTRE ENTRE SAVOIR SCIENTIFIQUE

ET SAVOIR PROFANE AUTOUR DE LA LGITIMIT
DE LA DOULEUR

Dans la prise en charge, les diffrences entre savoir scientifique et

savoir profane apparaissent ds le niveau du problme rsoudre. Pour
le savoir scientifique, il s'agit d'claircir les mcanismes anatomiques et
physiologiques. La rsolution du problme passe par le morcellement
du corps et la dpersonnalisation de la maladie et du corps pour mieux
les comprendre. L'individu singulier est de ce fait absent et la valeur du
modle se mesure en termes statistiques. Pour le savoir profane, il s'agit
de donner un sens l'atteinte, qui dpasse l'tat organique, et de
rpondre des questions comme le fait de savoir si l'atteinte est ou non
mortelle, si elle est gurissable, ou encore si le problme est grable, et
comment. La personnalisation du corps et de la maladie, et avec eux
l'individu singulier, sont ds lors au premier plan. La valeur du modle
explicatif ne se mesure plus ici en termes gnriques, mais individuels.
Pour le profane, donner un sens l'atteinte passe par la ncessit
d'expliquer et de lgitimer sa douleur.Il attend des spcialistes qu'ils lui
fournissent explication et lgitimation puisqu'ils sont les dtenteurs du
LE CONTEXTE

droit de diagnostiquer et de traiter.

Le modle biomdical constitue ce qu'on pourrait appeler l'arrire-
fond culturel dominant dans lequel s'insrent savoirs et reprsentations
dans nos socits. Dans ce modle, la comprhension anatomique du
corps est base sur deux postulats (qu'on peut qualifier de culturels)

107
 qui renseignent la comprhension tant mdicale que profane et qui
constituent donc un univers commun d'explication : d'une part, l'int-
rieur du corps correspond aux images visuelles qu'on en a, et il s'agit
l d'une vision objective, qui montre le corps tel qu'il est rellement ;
d'autre part, il existe des normes objectives, qui permettent de dire ce
qui est normal et ce qui est dviant (Rhodes et al, 1999 ; Bates et al,
1997). Dans ce modle du corps anatomique, ce qui n'est pas dans le
corps est dans l'esprit et la visualisation des symptmes, par le biais
des techniques d'imagerie entre autres, acquiert ds lors une impor-
tance toute particulire : voir dans le corps devrait en effet permettre
de confirmer, normaliser, et ainsi lgitimer les symptmes perus. Le
modle biomdical classique fixe de la sorte les prmisses d'une vision
du corps comme d'une machine rparable, dont les parties endomma-
ges pourraient tre remplaces ou tout au moins remises en tat
(Helman, 1995).
Cette rfrence un corps-machine renforce la mdicalisation de la
douleur et elle fait dpendre la comprhension et le soulagement de
cette douleur des professionnels de la sant essentiellement (Jackson,
1992 ; Kirmayer, 1988). Cette rfrence peut gnrer des attentes irra-
listes tant chez les patients que chez les thrapeutes et les entraner
ainsi dans l'engrenage des investigations complmentaires, parfois inva-
sives, qui, la plupart du temps ne permettent pas d'aboutir au but
recherch, savoir objectiver l'origine de la douleur. Cette qute,
souvent dsespre, de l'explication rationnelle, alimente de surcrot
par l'attrait magique des moyens technologiques d'investigation,
dbouche frquemment sur la rupture de la relation thrapeutique,
engendre prcisment par l'impossibilit d'atteindre ce but, et parfois
sur un comportement de shopping thrapeutique (Kleinman &
Kleinman, 1991 ; McPhilipps-Tangum et al, 1998).
Il s'agit pour le patient de mettre ensemble l'intrieur du corps la fois
en tant que spcimen et en tant qu'objet d'une exprience prive et
incommunicable. Quant l'expression motionnelle du vcu de la dou-
leur et de la souffrance, elle peut tre perue comme inadquate parce
que n'entrant pas dans la logique du modle ou comme augmentant le
LE CONTEXTE

risque d'une stigmatisation lie l'expression de comportements dou-

loureux (Rhodes et al, 1999) ; elle peut au contraire tre propose et
perue comme une manifestation approprie, qui indique la ncessit
d'une prise en charge rapide (Bates et al, 1997). Les diffrences cultu-
relles sont importantes de ce point de vue, tant chez les patients que

108
chez les thrapeutes, qui partagent ou non un univers commun d'ex-
plication propos du corps, de la sant et de la maladie - l'arrire-fond
culturel dont nous parlions plus haut, dans lequel s'insrent savoirs et
reprsentations.

ASPECTS DE LA PROBLMATIQUE
SOCIOCULTURELLE DE LA DOULEUR

La douleur et la souffrance sont la fois des expriences tout fait

universelles et strictement personnelles. Universelles dans le sens o
elles sont communes tous les individus quelle que soit leur apparte-
nance sociale et culturelle, et individuelles du fait de leur caractre
subjectif et difficilement transmissible. Elles se situent au carrefour de
l'individu et du groupe : tout en mettant en jeu des mcanismes
physiologiques et psychologiques, elles s'inscrivent galement dans le
contexte de la socit et de la culture laquelle appartient l'individu.
Et ceci qu'il s'agisse de la douleur ou de la souffrance, qui peut
dpasser le corporel et son dysfonctionnement pnible et dans
laquelle une information douloureuse implique une perception
personnelle. Si la composante motionnelle de la douleur est accepte
et reconnue, cette composante est frquemment discute en termes
individuels, laissant dans l'ombre les facteurs qui signent l'apparte-
nance des individus des groupes (de genre, sociaux, culturels par
exemple) et qui font que la douleur est autant une construction
sociale que le rsultat de processus biologiques et psychologiques.
La sant et la maladie sinsrent en effet dans un ensemble de rgles
socialement et culturellement dtermines qui influencent aussi
bien lexpression de la douleur que la rponse cette douleur. Le
comportement-maladie a t dfini comme une exprience
normative gouverne par des rgles culturelles : nous apprenons des
manires approuves dtre malade (Kleinman et al, 1978), cest--
dire en particulier quels sont les symptmes qui sont socialement
acceptables. Ces symptmes correspondent une perception ou un
LE CONTEXTE

tat corporels considrs comme anormaux par le patient, sa famille et

son environnement social (Kleinman et al, 1978 ; Perrin, 1996). La
douleur sinscrit donc dans les normes du licite et de la transgression,
entre ce quon peut montrer et ce quil faut taire ou cacher (Rey, 1993).
Cest ainsi quil a t suggr que des diffrences culturelles tant dans

109
 lacceptation sociale des symptmes que dans la manire de faire face
la douleur permettent de rendre compte des diffrences quon
observe dans la manire de grer une douleur chronique, et en parti-
culier dans lestimation que fait lindividu de son degr de handicap
(Sanders et al, 1992).
Les travaux de Zborowski (1952 ; 1969) qui s'inscrivent dans une pers-
pective anthropologique et comparative ont notablement marqu le
champ de l'tude spcifique des aspects sociaux et culturels de l'exp-
rience douloureuse. Si Zborowski (1952) souligne la composante
physiologique de la douleur, il relve galement qu'il en va du phno-
mne douloureux comme d'autres processus biologiques vitaux qui
acquirent, eux aussi, des significations sociales et culturelles. Ainsi, par
exemple, des changements mtaboliques et endocriniens dans l'orga-
nisme humain peuvent provoquer une sensation de faim ou un dsir
sexuel ; cependant, la culture et la socit dictent l'individu le type de
nourriture qu'il peut manger, le type de partenaire avec lequel il peut
s'accoupler, en prcisant par ailleurs quel en est le contexte adquat .
La question de linfluence des variables culturelles se pose deux
niveaux, celui de la perception de la douleur et celui de la rponse la
douleur.

Facteurs culturels et perception de la douleur

La perception de la douleur peut tre value par le biais du seuil dou-

loureux, cest--dire le point partir duquel un individu commence
percevoir un stimulus comme douloureux, et par le biais du seuil de
tolrance, cest--dire le niveau du stimulus partir duquel lindividu
demande larrt de la stimulation ou effectue un mouvement spontan
de retrait. Quant aux rponses la douleur, elles incluent les compor-
tements, les attitudes, les motions et lattention porte aux sensations
douloureuses.
Les donnes concernant les seuils de la douleur et de tolrance sont
essentiellement de nature exprimentale. Leur pertinence a t mise
en question lorsquil sagit dapprcier leur contribution la compr-
LE CONTEXTE

hension de la douleur clinique, et ce dautant plus lorsquil sagit de

douleurs chroniques (Le Breton, 1995). Il est nanmoins important de
relever que les diffrences culturelles ne sont associes aucune diff-
rence dans la capacit discriminer des stimuli douloureux. En ce qui
concerne les rponses ces stimuli, elles sont quant elles par contre

110
influences par dautres variables, telles que lge, le sexe, lorigine
culturelle de lexprimentateur ou encore les conditions de vie et de
travail, qui peuvent donc jouer un rle de facteurs confondus (Zatzick
& Dimsdale, 1990). Ainsi, mme dans le domaine exprimental, la
perception et l'valuation de la douleur peuvent tre assujettis au vcu
de l'individu et pas uniquement l'intensit du stimulus.

Une tude de Bates et coll. (1993) souligne l'importance de ce vcu

dans la perception et l'valuation de la douleur. Mesure par le biais du
questionnaire de McGill,l'valuation de l'intensit de la douleur donnait
lieu des rsultats diffrents dans six groupes culturels souffrant de
douleurs chroniques et consultant dans un centre de la douleur de la
cte est des tats-Unis. Ces groupes ne se distinguaient pas en termes
de caractristiques mdicales (dure de la douleur et diagnostic, varit
des traitements entrepris ou encore nombre et type de mdicaments)
et la variation de l'intensit des douleurs ne s'avrait pas lie ces carac-
tristiques. En revanche, l'appartenance l'un ou l'autre des groupes
ethniques permettait de prdire la variation de l'intensit des douleurs,
ce que les auteurs expliquent en rfrence un modelage culturel de
la perception et de la rponse la douleur, par le biais de l'apprentis-
sage social et de la comparaison sociale. Ils notent que selon que l'on
est lev dans un environnement culturel qui accepte et encourage, ou
au contraire interdit et dcourage, l'expression motionnelle de la
douleur, ou qui dfinit le fait de fixer son attention sur la douleur
comme une rponse approprie ou non, ces modles culturellement
acquis peuvent non seulement donner lieu diffrents styles d'expres-
sion de la plainte, mais aussi influencer la perception mme de la
douleur . Les auteurs soulignent cependant qu'en dpit du caractre
prdictif de l'appartenance culturelle, la prsence d'importantes varia-
tions l'intrieur mme de chacun des groupes - tant en termes de
perception que de rponse la douleur - doit mettre en garde contre
toute strotypisation, c'est--dire contre toute association entre un
groupe culturel donn et une srie spcifique de rponses (Bates et
al, 1993 ; Bates & Rankin-Hill, 1994).
LE CONTEXTE

Facteurs culturels et rponse la douleur

L'importance des croyances fait l'objet d'une attention toute particu-

lire dans la problmatique de la douleur et de sa chronicisation.

111
 Comme l'indiquent Waddell et coll. (1993), ce sont en dernier ressort
bien plus les croyances des patients que la ralit somatique sous-
jacente qui fondent le comportement. La peur de la douleur peut ainsi
tre plus handicapante que la douleur elle-mme . Deux tudes exami-
nant le rle des facteurs socioculturels dans les maux de dos (Skovron
et al, 1994) et dans l'utilisation des systmes de soins (Szpalski et al,
1995) ont t effectues en Belgique, pays qui prsente la fois des
diffrences culturelles et sociales et dispose d'un systme de sant
unifi. Les rsultats suggrent que les facteurs socioculturels influen-
cent l'expression des lombalgies mais pas le risque de chronicit. Les
croyances de sant se sont avres tre les dterminants les plus
constants aussi bien des comportements de soins actuels (au moment
de l'enqute) que du parcours thrapeutique. En effet, le fait de penser
que les lombalgies allaient constituer un problme tout au long de la
vie tait associ une probabilit augmente de consultations, d'alite-
ment et de consommation mdicamenteuse. La langue (franais ou
flamand) tait associe la prvalence des lombalgies - plus importante
chez les francophones - mais pas au fait de faire tat de maux de dos
quotidiens ni aucun comportement de sant spcifique au moment
de l'enqute.Le niveau socio-conomique tait,quant lui,inversement
associ avec le fait de faire tat de maux de dos quotidiens, mais sans
lien avec la prvalence des lombalgies.

Ces tudes indiquent l'importance des facteurs confondus et souli-

gnent le risque qu'il y aurait n'attribuer les rponses la douleur
qu'aux origines culturelles en ngligeant la valeur explicative d'autres
variables telles que le sexe et l'ge ou encore le statut social. Ces
variables peuvent, en effet, contribuer galement moduler ou
modifier la perception et l'expression de la douleur. Dans une tude
qui visait valuer l'volution symptomatique et socioprofessionnelle
de patients souffrant de lombalgies, deux ans aprs un traitement
conservateur en milieu hospitalier, un arrt dfinitif de l'activit
professionnelle tait en apparence plus frquent chez les patients
immigrs du sud de l'Europe que chez les natifs du pays (Suisse).
LE CONTEXTE

Cette diffrence s'expliquait cependant par une proportion d'ou-

vriers manuels suprieure chez les premiers. Le contrle de l'effet
respectif de ces deux variables (culturelle et socioprofessionnelle) a
ainsi montr que la proportion de patients voluant vers une cessation
dfinitive d'activit diffrait en fonction du type de profession plutt

112
qu'en fonction de l'origine des patients, cette dernire apparaissant
ds lors comme un facteur confondu (Zufferey et al, 1998).

Les variables sociales et culturelles exercent une influence significative

sur les reprsentations que les individus ont de leurs douleurs en
termes de causes, de moyens de s'en dbarrasser, de recettes person-
nelles pour y faire face et de moyens de les prvenir, comme le montre
une tude portant sur l'impact d'un enseignement de prvention des
maux de dos, dispens par des professionnels de la sant (Cedraschi et
al, 1997). L'tude portait sur deux groupes socioculturellement
contrasts : le premier tait reprsentatif de la culture d'accueil et la
grande majorit de ses membres exerait une profession qualifie ;
le second tait constitu d'immigrs de frache date, en trs grande
majorit Portugais, tous travailleurs manuels non-qualifis. L'impact de
l'enseignement diffrait notablement dans les deux groupes : les parti-
cipants les plus proches des enseignants en termes socioculturels
avaient des reprsentations pr-existantes proches du contenu du
discours prventif et ces reprsentations sortaient renforces de l'en-
seignement. Cet enseignement avait par contre un faible impact, voire
un effet perturbateur traduit par une augmentation de l'impossibilit
rpondre, sur les reprsentations des membres du groupe socio-
culturellement le plus loign des enseignants. Ici encore, facteurs
culturels et sociaux taient intriqus, soulignant encore une fois la
difficult qu'il y a prciser la valeur explicative de chacun des
facteurs.

Facteurs sociaux et professionnels

Le rle de la classe sociale des patients,telle qu'elle peut tre value par
le biais d'indicateurs tels que le statut socio-conomique et/ou le niveau
d'tudes, soulve des questions importantes : en tant que strotype
qui peut affecter la relation thrapeutique (Skelton et al, 1995) mais
aussi en tant que prdicteur de l'installation d'un handicap, et, plus
gnralement, de l'impact de la douleur sur la capacit de l'individu
LE CONTEXTE

poursuivre ses activits quotidiennes habituelles.

Bartley et Owen (1996) ont analys les donnes recueillies lors d'une
enqute effectue en Grande-Bretagne entre 1973 et 1993 en compa-
rant la proportion d'hommes souffrant ou non d'un problme de sant
limitant et de longue dure, employs ou au chmage, et appartenant

113
 diffrents groupes socio-conomiques,ainsi que les variations du taux
de chmage au fil des annes.Les rsultats de cette tude montrent que
la plupart des hommes souffrant d'un problme de sant limitant et
de longue dure continuent exercer une activit professionnelle.
Cependant, les travailleurs manuels, et en particulier ceux qui ne sont
pas qualifis, sont moins susceptibles de rester en emploi que les autres
lorsqu'ils souffrent d'un problme de sant entranant des limitations.
Comme le notent Bartley et Owen, mme si un arrt-maladie de longue
dure peut tre moins stigmatisant qu'un chmage de longue dure, la
sant de ces travailleurs peut devenir un obstacle l'emploi en fonction
de l'tat du march du travail, et notamment du taux de chmage.

Diverses tudes font tat d'une relation inverse - pas totalement

explique - entre statut socio-conomique ou niveau de scolarisation
d'une part et divers problmes de sant d'autre part ; dans ce contexte,
il a t propos de considrer le niveau de scolarisation comme une
variable composite qui serait indicatrice de facteurs de risque compor-
tementaux (Pincus, 1988 ; North et al, 1993). Ce niveau de scolarisation
a, par exemple, t associ au niveau de handicap d des maux de dos
ainsi qu' la persistance de ce handicap (Dionne et al, 1995 ; Deyo &
Diehl, 1988). Quant aux motifs de cette association, ils rsideraient dans
un cheveau complexe de facteurs qui comprennent des caractris-
tiques lies au travail lui-mme (le type de travail et les contraintes
physiques qu'il impose par exemple, mais aussi le manque d'auto-
nomie, la difficult obtenir des amnagements lors d'un pisode
douloureux, ou encore l'association d'une pression importante et d'une
faible latitude de dcision), mais galement des facteurs environnemen-
taux (l'tat du march du travail, par exemple) et comportementaux
(dont le style de vie), ainsi que d'autres encore lis l'attention porte
la douleur et aux attentes des individus par rapport la persistance de
cette douleur.

Par ailleurs, le statut socio-conomique et/ou le niveau d'tudes parat

exercer galement une influence sur l'adhsion des stratgies prven-
LE CONTEXTE

tives. Ainsi, les personnes qui se portent volontaires pour participer

des programmes de prvention, et tout particulirement lorsqu'il s'agit
de prvention primaire, font rarement partie des groupes sociaux de
faible statut (voir par exemple Gillioz, 1980 ; Weber et al, 1996).
L'explication de ce phnomne est sans doute complexe, mais il est

114
permis de penser que la plus ou moins grande proximit (en termes de
formation et de statut, mais aussi de reprsentations et de comporte-
ments) entre ceux qui tentent de dissminer des notions de prvention
et ceux qui sont censs les acqurir, permet de rendre compte d'une
partie au moins de ces observations.

CONCLUSION

Les relations entre douleur et culture soulvent des problmes

complexes quant l'interaction des facteurs biologiques, psycholo-
giques, culturels et sociaux dans la perception et l'expression de la
douleur. Elles posent galement la question de la manire dont l'exp-
rience douloureuse peut tre traduite et communique dans le cadre
d'une relation thrapeutique. La congruence ou la non-congruence
entre les attentes et les comportements des patients et des thrapeutes
ne peut manquer d'exercer une influence aussi bien sur la manire
dont les thrapeutes peroivent les plaintes des patients que sur celle
dont les patients peroivent la rponse des thrapeutes leurs plaintes.
Lorsque patient et thrapeute sont en dsaccord sur ce qui constitue
une expression et une rponse appropries la douleur, l'observance
thrapeutique, le type de traitement et la qualit de la prise en charge
risquent d'en tre affects. Dans la relation thrapeutique, les modles
de rfrence explicites et implicites du patient et du thrapeute dter-
minent en effet un cadre explicatif dans lequel sont insrs les compor-
tements, tant du patient que du thrapeute. Les diffrences culturelles
et/ou sociales peuvent tre l'origine de malentendus, mme si des
origines communes ne constituent pas une garantie de comprhension
mutuelle.

Les travaux dans le domaine des relations entre culture et douleur

montrent bien que le contexte culturel mais aussi social joue un rle
dans la manire d'exprimer la douleur et d'y ragir. Ils soulignent avec
tout autant de vigueur l'existence de diffrences l'intrieur des
LE CONTEXTE

diffrents groupes culturels, diffrences qui constituent la rgle et

non l'exception et qui doivent donc mettre en garde contre la fabri-
cation de strotypes culturels ou sociaux. Ils insistent galement sur
l'importance des facteurs confondus et sur le risque qu'il y aurait
n'attribuer les rponses la douleur qu'aux origines culturelles en

115
 ngligeant la valeur explicative d'autres variables telles que le sexe et
l'ge ou encore le statut social. Finalement, ils indiquent que la nces-
sit qu'il y a prendre en compte les modles de rfrence des
patients mais aussi ceux des thrapeutes.

Bibliographie
Bartley M, Owen C. Relation between socioeconomic status, employment, and health
during economic change, 1973-93. BMJ 1996 ; 313:445-9.
Bates MS,Edwards WT,Anderson KO.Ethnocultural influences on variation in chronic pain
perception. Pain 1993 ; 52:101-12.
Bates MS, Rankin-Hill L. Control, culture and chronic pain. Soc Sci Med 1994 ; 39: 629-45.
Bates MS, Rankin-Hill L, Sanchez-Ayendez M.The effects of the cultural context of health
care on treatment of and response to chronic pain and illness. Soc Sci Med 1997 ; 45:
1433-47.
Cedraschi C, Perrin E, Fischer W. Evaluating a primary prevention program in a
multicultural population: the importance of representations of back pain. Arthritis Care
Res 1997 ; 10:111-20.
Deyo RA, Diehl AK. Psychosocial predictors of disability in patients with low back pain. J
Rheumatol 1988 ; 15:1557-64.
Dionne C,Koepsell TD,Von Korff M,Deyo RA,Barlow WE,Checkoway H.Formal education
and back-related disability. In search of an explanation. Spine 1995 ; 20:2721-30.
Gillioz L. Campagne pour la prvention des maladies cardiovasculaires: les dterminants
sociaux de la participation l'examen de sant initial (Programme National Suisse de
Recherche no 1A). Mdecine Sociale et Prventive 1980 ; 25:250-7.
Helman CG.The body image in health and disease: exploring patients' maps of body and
self.In:Assal JP,Golay A,Visser AP (Eds.) New trends in patient education:a trans-cultural and
inter-disease approach.Amsterdam: Elsevier, 1995: 169-175.
Jackson JE.After a while no one believes you: real and unreal pain. In: Delvecchio-Good
MJ, Brodwin PE, Good BJ, Kleinman A (Eds). Pain as human experience. Berkeley: University
of California Press, 1992: 138-68.
Jodelet D. Reprsentation sociale: phnomnes, concept et thorie. In: Moscovici S (Ed.)
Psychologie sociale. Paris: Presses Universitaires de France, 1984: 357-78.
LE CONTEXTE

Kirmayer LJ. Mind and body as metaphors: hidden values in biomedicine. In: Lock M,
Gordon DR (Eds). Biomedicine examined. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988:
57-96.
Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care. Clinical lessons from
anthropologic and cross-cultural research.Ann Int Med 1978 ; 88:251-8.

116
 Kleinman A, Kleinman J. Suffering and its professional transformation: towards an
ethnography of interpersonal experience. Cult Med Psychiatry 1991 ; 15:275-301.
Le Breton D.Anthropologie de la douleur. Paris: Mtaili, 1995.
McPhilipps-Tangum CA, Cherkin DC, Rhodes LA, Markham C: Reasons for repeated medical
visits among patients with chronic back pain. J Gen Intern Med 1998 ; 13:289-95.
North F, Syme SL, Feeney A, Head J, Shipley MJ, Marmot MG. Explaining socioeconomic
differences in sickness absence: the Whitehall II study. BMJ 1993 ; 306:361-6.
Perrin E. Douleur et culture. Le point de vue d'une sociologue. Doul Analg 1996 ; 4:91-7.
Pincus T. Formal educational level - A marker for the importance of behavioral variables in
the pathogenesis, morbidity, and mortality of most diseases ? J Rheumatol 1988 ; 15:1457-
60.
Rey R. Histoire de la douleur. Paris, ditions La Dcouverte, 1993.
Rhodes LA, McPhilipps-Tangum CA, Markham C, Klenk R. The power of the visible: the
meaning of diagnostic tests in chronic back pain. Soc Sci Med 1999 ; 48: 1189-1203.
Sanders SH, Brena SF, Spier CJ, Beltrutti D, McConnell H, Quintero O. Chronic low back pain
patients around the world: cross-cultural similarities and differences. Clin J Pain 1992 ;
8:317-23.
Skelton AM, Murphy EA, Murphy RJL, O'Dowd TC. General practitioner perceptions of low
back pain patients. Fam Pract 1995 ; 12:44-8.
Skovron ML, Szpalski M, Nordin M, Melot C, Cukier D. Sociocultural factors and back pain.
A population-based study in Belgian adults. Spine 1994 ; 19:129-37.
Szpalski M, Nordin M, Skovron ML, Melot C, Cukier D. Health care utilization for low back
pain in Belgium. Influence of sociocultural factors and health beliefs. Spine 1995 ; 20:431-
42.
Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A fear-avoidance beliefs
questionnaire (FABQ) and the role of fear-avoidance beliefs in chronic low back pain and
disability. Pain 1993 ; 52:157-68.
Weber M, Cedraschi C, Roux E, Kissling R, von Knel S, Dalvit G.A prospective controlled
study of low back school in a general population. Br J Rheumatol 1996 ; 35:178-83.
Zatzick DF, Dimsdale JE. Cultural variations in response to painful stimuli. Psychosom Med
1990 ; 52:544-57.
Zborowski M. Cultural components in responses to pain. J Soc Issues 1952 ; 8: 16-30.
LE CONTEXTE

Zborowski M. People in Pain. Jossey-Bass: San Francisco, 1969.

Zufferey P, Cedraschi C, Vischer TL. Prise en charge hospitalire chez des patients
lombalgiques: facteurs prdictifs de l'volution deux ans. Rev Rhum 1998 ; 65(5):346-54.

117
118
5. LA THRAPEUTIQUE

Accueil du patient et de sa plainte

liane Ferragut

LA PLAINTE ET LCOUTE

Le premier contact avec le patient est souvent dcisif, do lintrt

dune coute attentive de la plainte et de la qualit de laccueil.
En effet, la plainte est au centre de la relation thrapeutique, elle
exprime la souffrance du patient et sa demande, mais aussi par sa
tonalit dexpression, elle nous donne des indications sur sa person-
nalit et des orientations pour le diagnostic.
Lors dune consultation, plusieurs niveaux relationnels se superposent
et il est important den tenir compte. Quels sont-ils ?

Un niveau objectif conscient o se ngocie la ralit du diagnostic et

des soins.
Un niveau o va sexprimer la dimension subjective et motionnelle.
Cela fait intervenir du matriel psychologique issu du prconscient.
Un niveau o la dimension inconsciente est luvre dans la mesure
o le patient, comme le soignant, mettent des messages en lien avec
leur problmatique psychologique. Cette problmatique inconsciente
LA THRAPEUTIQUE

interfre avec les soins, leur insu.

Dans le cadre dune consultation de la douleur, la plainte exprime,
videmment, la douleur du corps et les ractions motionnelles et
psychologiques quelle entrane. Mais elle est souvent un moyen
pour faire apparatre, sans la nommer, une souffrance dune autre
nature, cache derrire la plainte somatique. Il faut alors dcoder le
sens profond attribu cette douleur et trouver la vraie demande du
patient.

119
 Afin de ne pas ignorer lessentiel du message des patients, il faut
sexercer entendre les dires du patient tous les niveaux. Cela met en
jeu la qualit de lcoute et aussi la possibilit dentendre ce quil veut
exprimer, mais souvrir la souffrance de lautre nest pas chose simple
car cela peut rveiller en nous de vieilles blessures. Un apprentissage
de lcoute et des techniques relationnelles est assurment un atout
important pour ce type de consultation et des stages devraient tre
proposs dans le cadre de la formation des algologues. Ces techniques
sont diffrencier de la relation mdicale enseigne dans nos facults.

lcoute du symptme

Lentretien doit favoriser lexpression du patient, de son vcu, de ses

motions tout en restant contenant et scurisant. Lors des consulta-
tions, cette communication ouverte sur la vie du sujet, et non pas
uniquement sur le symptme, permet parfois au patient de cheminer,
dvoluer et de prendre conscience de la dimension psychologique qui
sous-tend sa dmarche et son symptme.
Mais ce nest pas toujours le cas et il est possible que le patient
nentende pas la teneur de son discours ; il faudra alors lamener
progressivement percevoir la dimension de sa souffrance, exprime
au travers du symptme somatique et de la plainte. L prcisment est
toute la difficult car lui demander daborder la dimension psycholo-
gique sil nen peroit pas le bien fond, risque de bloquer la communi-
cation. Il faut donc lui proposer une dmarche laquelle il puisse
adhrer et lui rpondre, l o il sexprime, cest dire au niveau du
corps. Notre souci constant est de sortir du clivage psych-soma et de
mettre en place un cadre thrapeutique o le corps puisse devenir lieu
dexpression et non pas seulement support de la plainte.

Pour cela, nous dbutons par des dmarches au plus prs de la

LA THRAPEUTIQUE

demande du patient et progressivement nous laidons faire voluer le

regard quil porte sur sa maladie. Partant du corps, nous mettons en
place un cadre favorisant lmergence de la parole.
Le projet thrapeutique se centre tout dabord sur un mieux-tre
corporel, ltablissement dune relation de confiance ainsi quune prise
de conscience de la place et du rle du symptme dans sa vie. Lors de
cette premire tape, la relaxation est utilise comme thrapie de
soutien avec ses effets physiologiques et neuro-psychologiques ainsi

120
que dautres techniques corporelles telles que le massage relationnel,
lhydrothrapie, etc.
Dans un deuxime temps, le cadre thrapeutique est modifi avec la
possibilit pour le patient de laisser merger des sensations, des
motions ainsi quune parole partir du ressenti. Un travail dintrospec-
tion se met en place, mais cet abord par le corps, moins menaant pour
le patient quune approche directement verbale, va lui permettre peu
peu dexprimer son malaise et sa souffrance, de reconsidrer sa patho-
logie et daccder sa problmatique psychologique.

Respecter le symptme

Dans ce type dapproche,le symptme nest pas considr uniquement

sous un angle ngatif mais galement comme porteur de sens et voie
dexpression du sujet. Il est donc imprativement respecter et surtout
pas simplement radiquer. Mais que cela veut-il dire ?
Bien videmment, lobjectif nest pas de refuser un soulagement, car
mme en cas dtiologie psychique, cest bien le corps qui souffre. Il
faut simplement adapter notre rponse thrapeutique aux conclu-
sions de lanamnse et de la problmatique du sujet et pas forcment
se contenter de lui donner ce quil nous demande que ce soit des
mdicaments ou un acte opratoire. Nous voyons de nombreux
patients avec des ordonnances dantalgiques impressionnantes et
sans aucun bnfice. Alors pourquoi continuer de les prescrire ?

Lors de pathologie dimension psychologique dominante, si nous

arrivons cerner ce qui tourmente le patient, nous pouvons consta-
ter trs vite quun temps de parole cibl, un lcher prise lors dun
bain bouillonnant, une modification de la perception corporelle lors
dune sance de relaxation peuvent tre beaucoup plus efficaces
quune prescription mdicamenteuse et la recherche systmatique de
LA THRAPEUTIQUE

la disparition du symptme.
Il est vrai que certains patients douloureux chroniques, en dbut de
prise en charge, comprennent assez mal un refus de prescription
dantalgiques sous prtexte que, dans leur cas, ce nest pas utile. On
peut donc admettre sur une priode trs courte, pour ces patients,
lutilisation dantalgiques vise placebo (except les morphiniques),
mais il est bien vident que cela ne doit pas durer sous peine de

121
 devenir franchement ngatif pour le patient ! Tout dabord ces mdi-
caments ont des effets secondaires non ngligeables mais aussi cela
renforce le patient dans sa croyance dtiologie organique et donc
lloigne dune approche psychologique qui pourrait lui tre profi-
table. Et pour finir, cela peut le conforter dans une attitude de toxico-
dpendance mdicamenteuse.

Les orientations thrapeutiques doivent rester cohrentes avec le

diagnostic tiologique, il est donc impratif de ne pas escamoter dans
la communication avec le patient cette dlicate question de la part
psychologique qui sous-tend la plainte.Mais il est tout aussi impratif de
ne pas lui jeter la figure une interprtation sauvage, ce qui quivau-
drait une rupture de la relation.
Il est ncessaire dlaborer des stratgies qui permettront progressive-
ment au patient dassouplir ses dfenses afin de pouvoir reconnatre et
nommer sa souffrance.Si cette approche est faite avec la dlicatesse qui
simpose et si lon arrive proposer au malade douloureux un mode
dexpression quil puisse sapproprier, la situation peut voluer favora-
blement et parfois beaucoup plus vite quil tait prvisible au dpart.En
fait, si nous arrivons soulager le patient par des approches corporelles
non invasives et communiquer avec lui sur ce qui le fait rellement
souffrir,il ne sy trompe pas et accepte de cheminer dans une dmarche
qui laide, mme si elle ne correspond pas ce quil avait imagin.
Beaucoup sont surpris par une amlioration quils nattendaient pas et
commencent alors se poser des questions.

La dimension psychologique doit tre aborde sous peine de renforcer

la chronicit et ce, quelles que soient les rticences du patient, le tout
est dy mettre les formes. Les stratgies mettre en place pour vaincre
ses rticences doivent faire lobjet dune rflexion argumente en
fonction de ltiologie, des dfenses du patient et donc de sa problma-
LA THRAPEUTIQUE

tique psychologique. Ces approches ne relvent pas de lamateurisme,

elles doivent tre prudentes et non invasives sous peine de faire plus de
mal que de bien. Elles ncessitent, au pralable, quun diagnostic prcis
de psychopathologie soit clairement tabli.

122
 LVALUATION DE LA PROBLMATIQUE

Voici donc le cadre de la prise en charge. Reste maintenant aborder

les principaux cas cliniques spcifiques les plus couramment rencon-
trs chez les malades douloureux chroniques.

Tout dabord notons certaines caractristiques frquentes :

une complexit clinique qui demande une anamnse trs appro-

fondie et donc longue, ainsi que des comptences trs diversifies :
mdecine interne, neurologie, pdiatrie, rhumatologie et aussi
psychiatrie ;
dans les consultations spcialises, une psychopathologie sous-
jacente souvent importante car depuis la diffusion de lenseigne-
ment de la prise en charge des douleurs, les cas moins complexes
sont souvent traits en amont. En consquence, depuis quelques
annes, les patients prsentant une psychopathologie importante,
voire nettement psychiatrique, sont proportionnellement plus
nombreux dans les consultations de la douleur ;
un patient install dans la chronicit souvent depuis des annes ;
un nomadisme mdical qui complique la prise en charge ;
parfois une personnalit dpendante avec des risques de toxico-
dpendance, soit aux psychotropes, soit aux antalgiques en particulier
morphiniques.

Proposer un projet thrapeutique cohrent

Afin de proposer un projet thrapeutique cohrent, il est ncessaire :

dvaluer la demande du patient, de comprendre ce quil vient

chercher auprs de nous et cela peut-tre trs vari ;
LA THRAPEUTIQUE

dvaluer la part dorganicit sans la confondre avec une simple pine

irritative support de la plainte mais sans vritable problme somatique ;
dvaluer trs prcisment la personnalit du patient et une ven-
tuelle psychopathologie sous-jacente ;
de rechercher tous les traumatismes dclencheurs ou aggravants,
quils soient des vnements ponctuels dramatiques ou des situations
plus banales, mais rptitives ;

123
 de rechercher tous les facteurs intercurrents pouvant influencer
lvolution du symptme : problmes relationnels, difficults sociales,
isolement ou toutes autres interactions avec lenvironnement humain
et matriel ;
de rechercher dventuels bnfices secondaires.

Il va sans dire que la prise en charge doit tenir compte de tous ces
facteurs conjointement et dans certain cas elle peut savrer particu-
lirement ardue, do la ncessit imprative dune quipe pluridis-
ciplinaire. Une personne ne peut, elle seule, apprhender toutes
ces dimensions trs spcifiques et trop dalgologues travaillent en
solo avec des risques derreur non ngligeable, tout particulirement
dans le domaine psychologique.

Quelques situations classiques

Trs succinctement, prsentons une synthse des principales probl-

matiques chez les malades douloureux chroniques afin de dvelopper
la spcificit des prises en charge au niveau psychologique.

Tout dabord, le malade douloureux chronique o la problmatique

organique domine et dfinit laxe principal du travail thrapeutique. La
part psychique prendre en compte comprend toutes les ractions
psychologiques engendres par la douleur organique. Sans grandes dif-
ficults premire vue, cela est, en fait, moins simple quil ny parat.
Nous laborderons ultrieurement.

Autre profil de malade douloureux, celui o ltiologie de la douleur

est essentiellement dorigine psychique, que celle-ci relve dun
vnement traumatique ou dune psychopathologie installe de
longue date.Naturellement le projet thrapeutique,centr sur la dimen-
LA THRAPEUTIQUE

sion psychique, dpend de ltiologie en cause et de nombreuses spci-

ficits doivent tre prises en compte.

Enfin, le malade douloureux mixte o lon retrouve plusieurs compo-

santes dominantes la douleur dont certaines sont dtiologie orga-
nique et dautres sont dtiologie psychologique. Ceci est diffrencier
des douleurs organiques ayant des rpercussions psychologiques : par
exemple un accident de voiture dramatique o voluent conjointement

124
les squelles organiques de la blessure, le traumatisme psychique d
laccident et, dans certains cas, le deuil des proches morts dans le
vhicule.

Autre exemple typique, les douleurs des personnes ges qui cumu-
lent toute lorganicit due lge mais galement la confrontation aux
impotences fonctionnelles et la mort prochaine, les deuils faire,
parfois la solitude et les problmes pcuniaires.

Dans la mesure o lon retrouve des facteurs organiques, des facteurs

psychologiques ainsi que des facteurs environnementaux, pourquoi
diffrencier plusieurs catgories de patients et ne pas garder une seule
entit en prcisant de prendre en charge tous les facteurs ? Tout simple-
ment, parce que la logique de prise en charge diffre en fonction de la
spcificit des problmatiques et que lattitude du thrapeute doit
sadapter ce qui se joue au niveau relationnel avec le patient.

Aborder de faon identique un malade cancreux ou un patient ayant

une psychopathologie importante ainsi quune toxicodpendance
aboutit fatalement des erreurs thrapeutiques. De mme, ne pas
essayer de supprimer le symptme est admissible lors de certaines
problmatiques psychologiques, mais serait inadmissible lors de
douleurs organiques.

Do la ncessit dun bilan psychologique systmatique pour les

malades douloureux chroniques et le reprage clair de la problma-
tique principale quels que soient les autres facteurs qui sy surajou-
tent. Cela permet de dfinir laxe thrapeutique et la logique de la
prise en charge. LA THRAPEUTIQUE

PRISE EN CHARGE DE LA DIMENSION

PSYCHOLOGIQUE

Quel que soit le cas clinique, il est fondamental de proposer des

approches thrapeutiques globales avec un abord corporel aussi bien
que psychologique et de trouver ainsi un quilibre entre la parole et le
corps.

125
 Lorsque la problmatique organique domine

Laxe thrapeutique est centr sur la rsolution de la douleur somatique

laquelle sajoute la prise en charge des rpercussions psychologiques
dues la douleur, le plus souvent type de manifestations anxio-
dpressives. Quil soit complt ou non par une chimiothrapie, un
temps de parole est ncessaire pour permettre au sujet dexprimer
son vcu, son dsarroi, pour quun autre, bienveillant, puisse entendre
et laider contenir ses motions, pour quil ne soit plus seul.
Mais cela nest pas suffisant, il faut galement que lquipe somati-
cienne mette en place un accompagnement psychologique de la
maladie causale et de ses consquences sur la vie du patient : handicap,
risque pour son avenir, changement professionnel, modification dans sa
vie familiale
L o le problme se complique, cest que cette situation peut
survenir chez des personnes prsentant des fragilits psychologiques,
voire de vritables psychopathologies, pouvant aggraver considra-
blement les ractions et entraner des dcompensations. Dans ces cas
l, un simple accompagnement psychologique par un somaticien
nest plus suffisant, il faut mettre en place un travail de psychoth-
rapie qui tienne compte de la psychopathologie sous-jacente et cela
ncessite la comptence dun psychothrapeute.
Ajoutons cela quil faut prendre galement en compte tous les
facteurs environnementaux humains et matriels ainsi que dven-
tuels bnfices secondaires. La situation peut devenir parfois trs
complexe grer.
Ce travail de parole peut tre complt par des massages relationnels
( diffrencier du travail de kinsithrapie), de lhydrothrapie ou de la
relaxation la recherche dune anxiolyse et dun lcher prise corporel
apaisant.
LA THRAPEUTIQUE

Lorsque la psychognse domine

Linvestigation psychologique doit tre complte et argumente afin

dorienter au mieux le projet thrapeutique. Outre lvaluation prcise
de la psychopathologie, il faut rechercher dans lhistoire du sujet des
facteurs favorisants : maltraitance, vnements traumatiques ant-
rieurs ainsi que des facteurs aggravants concomitants de la douleur.
Enfin il est important de reprer la place et le rle psychodynamique de

126
la douleur dans la vie du patient ainsi quune valuation de ses dfenses
et difficults psychologiques apprhender sa problmatique. En effet,
si lon ne tient pas compte de tous ces paramtres, le projet thrapeu-
tique risque dtre vou lchec car le patient ne peut pas y adhrer.
Il va sans dire que cette approche relve de la comptence de lquipe
psychologique et non de lalgologue, qui ne serait pas spcifiquement
form dans ce domaine.

Deux situations cliniques sont diffrencier :

La douleur survient aprs un traumatisme psychique (drame familial,
deuil, situation de catastrophe) ou aprs des stress importants et/ou
rptitifs (harclement professionnel, maltraitance familiale). Le
symptme survient aprs un vnement ou une srie dvnements
entranant une dsorganisation dans lquilibre psychologique de la
personne. La psychopathologie sous-jacente est variable, elle peut-
tre faible, voire inexistante, ou au contraire importante, aggravant
lvolution.
Laxe thrapeutique sorganise autour de la prise en charge post-trau-
matique ou le travail propos du stress. Bien videmment, les carac-
tristiques psychodynamiques de la personne doivent tre prises en
compte, quelles soient pathologiques ou pas.
La douleur est une manifestation parmi dautres symptmes dune
psychopathologie en volution : douleur dans le cadre dune hypo-
chondrie, dune nvrose hystrique, dune dcompensation mlanco-
lique ou schizophrnique Il est vident que la prcision du
diagnostic est fondamentale car il est ncessaire en premier lieu de
traiter la psychopathologie causale, lapproche de la douleur ntant
que complmentaire. la pathologie de dpart sajoutent tous les fac-
teurs de renforcement et daggravation au niveau de la vie courante,
dont lanalyse doit tre intgre dans la prise en charge.
LA THRAPEUTIQUE

Pour les cas trs graves, il est parfois ncessaire de prvoir une hospi-
talisation en psychiatrie, le cadre dun service de la douleur ntant
plus appropri (dimension dlirante, tat mlancolique et risque
suicidaire). Beaucoup dalgologues sous-estiment le nombre de
patients douloureux chroniques psychotiques ou tat-limites ncessi-
tant une prise en charge rellement psychiatrique et ne relevant plus
des quipes dalgologie.

127
 Dans ces deux cas, quelles sont les difficults rencontres ? Si le sujet
sexprime par un symptme somatique tel que la douleur alors que la
problmatique luvre est psychologique, cest quil vite la prise de
conscience de la souffrance psychique et quil se protge. Il existe
donc un clivage psych-soma qui peut tre dintensit varie en fonc-
tion des personnalits. Lapproche thrapeutique consiste trouver,
en collaboration avec le patient, des moyens lui permettant dexpri-
mer prcisment ce quil souhaite ignorer ! L est toute la difficult :
comment lever le clivage psych-soma ?

Dans la mesure o beaucoup de ces patients admettent peu, voire pas

du tout, cette dimension psychologique et revendiquent une patho-
logie organique cela a pour consquence que les approches psycho-
logiques ou psychiatriques classiques sont souvent inoprantes, du
moins dans un premier temps. Il faut donc inventer des approches
thrapeutiques adaptes et spcifiques, cest dire quil est ncessaire
de travailler avec des quipes psychologiques spcialises en psycho-
somatique et psychopathologie de la douleur.

Lorsque la pathologie est mixte

Lors de pathologies mixtes le patient prsente la fois une douleur

o lorganicit domine laquelle sajoute une autre douleur o la
psychogense domine. Il est donc ncessaire de mener conjointe-
ment deux types dapproches thrapeutiques qui seront complmen-
taires. La difficult est damener lalgologue et lquipe psy se
coordonner et ce nest pas toujours vident. Si la thrapie seffectue
en alternance et non pas en collaboration, le patient est dans une
impasse dans la mesure o les deux composantes ne sont pas traites
en mme temps. Cest ce que nous appelons le syndrome de la balle
de ping-pong et qui est plus frquent quon ne croit : essai thrapeu-
LA THRAPEUTIQUE

tique du somaticien sans bilan psychologique qui se solde par un

chec car la dimension psychologique nest pas prise en compte.
Malade adress au psychiatre nouvel chec car sil traite bien la part
psychologique, labord de la part somatique est devenu secondaire. Le
psychiatre, alors, radresse le patient au somaticien

128
 LES PROJETS THRAPEUTIQUES

La ncessaire clarification du cadre

Le cadre est, nos yeux, fondamental. En effet, si lon veut lever le

clivage psych-soma chez le patient, il est ncessaire que les soignants
sortent, eux-mmes, du clivage mdical classique, savoir les mde-
cins et infirmires dun ct, les psy de lautre. Il ne suffit pas daf-
ficher des quipes pluridisciplinaires pour que cela fonctionne.
Dautres clivages sont lever dans la prise en charge des patients et les
querelles dcole doivent tre dpasses : psychanalyse ou comporte-
mentalisme, approches verbales ou abords corporels.
En effet, il faut aborder avec chaque patient :
la place et le rle psychodynamique de sa douleur la lumire des
dfenses mises en jeu et de la structure de personnalit ;
son lhistoire personnelle et familiale afin quil puisse y trouver des
lments de comprhension en lien avec ce quil vit ;
une rflexion sur sa vie actuelle, sur le type de relation quil gnre
avec les autres, sur les interactions avec son milieu ;
une prise de conscience sur la dstabilisation occasionne par
certains vnements ;
la faon dont il se projette dans le futur et lavenir quil se donne ;
que reprsente pour lui la relation au corps, sautorise-t-il vivre des
sensations agrables ?

Mais tous ces questionnements ne sinvestiguent pas forcment avec

les mmes techniques et lon est amen utiliser tantt une approche,
tantt une autre. Il est vrai qu'il faut savoir se distancier des dogmes de
certaines coles mais une approche pragmatique fonctionne, comme
notre exprience le montre. Le tout est que les diffrentes approches
ne rentrent pas en concurrence mais, au contraire, se compltent. Les
LA THRAPEUTIQUE

dogmes dcole sont sans intrt, il est ncessaire avec ces patients
daborder aussi bien le prsent que le pass, la psychothrapie
verbale que labord corporel.
Reste savoir comment lorganiser. Les choix que nous avons faits
lUnit de Psychosomatique et Psychopathologie de la Douleur du
C.H.U. de Montpellier ont t rcemment dcrits (Ferragut, 2003).

129
 Les projets thrapeutiques
lorsque la psychogense domine

Comme signal prcdemment, la plus grande difficult que nous

avons rgler est dengager le patient dans un projet auquel il puisse
adhrer alors mme quil nest pas toujours convaincu du bien fond
dune approche psychologique. Il va sans dire que proposer demble
un travail de psychothrapie est souvent vou lchec et quil faut
mettre en place un travail de transition qui permettra progressivement
au sujet de dsinvestir la dmarche mdicale ainsi que la demande de
suppression de symptme pour cheminer vers la reconnaissance et
lexpression de sa souffrance.

La seule faon de procder est de partir do en est le patient dans la

comprhension de sa problmatique et de trouver ensemble un
moyen de communication dans lequel il se sent reconnu, cout et
respect aussi bien au niveau conscient quau niveau de ses blessures
profondes. Prcisons que les mthodes utilises pour valider cet
objectif importent peu, mais ce qui est fondamental cest la qualit
relationnelle, la rigueur du cadre thrapeutique ainsi que la compr-
hension de la psychopathologie sous-jacente qua le thrapeute.

Le mieux est de progresser par tape en faisant voluer le projet thra-

peutique au fur et mesure de lvolution du patient. Il est important
de partir du corps,l o se situe la demande et de travailler propos de
la douleur mais de faon non invasive et sans, pour autant, tre dans
une dmarche de suppression de symptme. Donc apporter un mieux
tre corporel, une dtente physique, un lcher prise et permettre
un abord du corps agrable ainsi quune anxiolyse. Pour cela, les
mthodes de relaxation, les massages relationnels, lhydrothrapie sont
trs intressants. Lorsque la relation de confiance est tablie et que
LA THRAPEUTIQUE

lemprise de la douleur est moins prgnante, il est alors possible de

favoriser lexpression de la souffrance et des problmatiques luvre
avec prudence et en respectant les dfenses du patient ; en un mot
crer un lieu dexpression scurisant. Ltape suivante est de
commencer donner la possibilit au patient de faire des liens entre
son vcu et son symptme. Lorsque cette tape est franchie, on peut
mettre en place une approche de psychothrapie plus classique mais
cependant sans oublier le corps.

130
De nombreuses modalits sont possibles pour raliser ce projet
thrapeutique, chacun ses outils de travail.
Lorsque les patients sont domicilis loin du lieu thrapeutique, il est
important, pour mener bien ce type de projet, de travailler en rseau
de soins (voir article p.143).

Bibliographie

Allaz AF. Le messager boiteux.Approches pratiques des douleurs chroniques.

Ed Mdecine et Hygine, Genve, 2003.
Dousse M. On connat la musique. Plaidoyer pour la dmarche clinique.
Ed Le Courrier de lalgologie (2), n 2, avril/mai/juin 2003
Ferragut E et Collaborateurs.
- La dimension de la souffrance chez le malade douloureux chronique.
Masson, Paris, 1995.
- Psychopathologie de la douleur. Masson, Paris, 2001.
- Thrapies de la douleur. Paris, Masson, 2002.
- Le corps dans la prise en charge psychosomatique. Masson, Paris, 2003.

LA THRAPEUTIQUE

131
 De la pharmacologie la prise en charge
globale de la douleur : intgration
dans une approche plurimodale

Valrie Piguet

Les patients souffrant de douleurs chroniques prsentent un

problme complexe pour lequel il nexiste, lheure actuelle, aucune
approche qui permette elle seule dliminer toutes les douleurs.
Une revue rcente illustre bien cette constatation en relevant le soula-
gement, au mieux partiel, obtenu chez des patients souffrant de rachi-
algies chroniques, aussi bien par les opiodes par voie orale ou
intrathcale, que par les approches chirurgicales ou par la stimulation
cordonale (Mc Cracken LM,Turk DC, 2002).
Lorsquun traitement tiologique permettant une disparition des
douleurs nest pas envisageable, un programme thrapeutique compre-
nant diverses approches doit tre labor, en fonction de chaque
patient. Ces programmes plurimodaux tendent diminuer les douleurs,
amliorer lactivit physique et ltat psychologique ainsi qu diminuer
la consommation de soins (tableau 1). Ces programmes combinent
plusieurs approches symptomatiques : physiques, mdicamenteuses,
cognitives. Les divers traitements proposs ainsi que ltablissement
dobjectifs ralistes doivent tre discuts avec le patient. Il est essentiel
que celui-ci soit en mesure de jouer un rle actif dans la prise en charge.
En effet, les patients souffrant de douleurs qui persistent vont sponta-
LA THRAPEUTIQUE

nment rechercher un soulagement en vitant toutes situations

(physiques, psychiques, sociales, etc.) susceptibles daggraver les
douleurs, au prix dun repli progressif dans tous les domaines de la vie.
Par ailleurs, les divers checs thrapeutiques vont paradoxalement
pousser certains patients augmenter la consommation des traite-
ments - orthodoxes et/ou alternatifs - et celle des diffrents thra-
peutes. Lensemble de ces adaptations inadquates, parfois favorises
par les thrapeutes eux-mmes, deviennent alors des facteurs de

132
 Tableau 1. Buts des approches plurimodales
lors de douleurs chroniques rfractaires

Amlioration de la comprhension du patient de la complexit

de la douleur chronique
Dfinition dobjectifs partags par tous, patient et thrapeutes
Diminution de la douleur
Radaptation fonctionnelle
Amlioration de la thymie
Rinsertion familiale, sociale et professionnelle
Amlioration des capacits personnelles de gestion de la douleur
Amlioration de lobservance thrapeutique
Diminution ou modification de la consommation des soins
Amlioration de lautonomie du patient

maintien de la douleur chronique, conduisant une aggravation du

dconditionnement physique comme de la dgradation de la sphre
psycho-sociale du patient.

Ce chapitre se consacrera principalement trois aspects des thrapeu-

tiques plurimodales prsentes :
l'observance mdicamenteuse,
les thrapies cognitivo-comportementales,
l'hypnose.

OBSERVANCE MDICAMENTEUSE
LA THRAPEUTIQUE

Le choix dun antalgique se fait selon des rgles bien tablies, dcrites
dans de nombreux textes de rfrence (Wall PD, Melzack R, 1999 ;
Brasseur L et coll, 1997). Ainsi, ce nest pas le propos de ce chapitre de
dcrire la pharmacologie des antalgiques, mais plutt les enjeux dune
prescription mdicamenteuse chez les patients souffrant de douleurs
chroniques.
Il ressort de plusieurs tudes que les patients prsentant ces types de
douleurs consomment plus de mdicaments que les patients souffrant

133
 dautres maladies chroniques non symptomatiques et quils prennent
souvent, en plus, des mdicaments obtenus sans ordonnance (Berndt S
et coll, 1993 ; Kouyanou K et coll, 1997). Il faut relever que cette
consommation leve de mdicaments ne correspond pas toujours aux
bnfices antalgiques trs faibles voire nuls quils dclarent, ni au fait
que pour nombre dentre eux (comme c'est aussi le cas de sujets sains)
ils affirment prfrer viter les mdicaments. Ceux-ci, considrs
comme des produits chimiques, potentiellement dltres pour lorga-
nisme, sont rarement perus comme une possibilit de gurison mais
plutt comme, au mieux, une aide, et au pire, une bquille voire une
drogue (Piguet V et coll, 2000).

Ainsi, ces patients vont suivre la prescription mdicamenteuse selon

un rapport cot/bnfice personnel qui va dpendre de nombreux
facteurs, dont bien sr le soulagement physique, mais galement
des connaissances et reprsentations concernant le mdicament
propos, des effets indsirables et des limites imposes par une prise
mdicamenteuse (Donovan et Blake, 1992). Deux cent soixante
patients rfrs dans notre Centre Multidisciplinaire dvaluation et
de Traitement de la Douleur se souvenaient avoir essay en moyenne
11 antalgiques diffrents (minimum : 1 ; maximum : 38) et un tiers de
ces patients dclaraient quaucun mdicament navait t efficace,
ceci indpendamment du nombre de mdicaments tests. La princi-
pale raison darrt (41 %) invoque tait linefficacit du mdicament
(Piguet V et coll, 2002). Berndt et coll ont relev que les patients qui
cachaient aux thrapeutes quils avaient modifi la posologie de lan-
talgique prescrit ou quils prenaient une autre molcule, taient aussi
ceux qui dcrivaient une efficacit moindre des antalgiques par
rapport aux patients suivant la prescription (Berndt et coll, 1993).

La compliance est dfinie comme le degr auquel le comportement

LA THRAPEUTIQUE

dune personne (prise de mdicament, suivi de rgime, exercices

physiques, ou modification du mode de vie) concide avec les conseils
mdicaux ou de sant reus (Haynes RB et coll, 1979). Labandon
progressif du terme de compliance au profit de celui dobservance ou
dalliance thrapeutique montre la tendance considrer la relation
thrapeutique dans le cadre dune ngociation entre le patient et le
thrapeute et non plus dans un cadre autoritaire (Piguet V et coll,
1998).

134
 Le problme particulier
de la prescription d'un antidpresseur

Un problme particulier se pose lorsquun antidpresseur est prescrit

but antalgique chez les patients souffrant de douleurs chroniques. Si
leffet antalgique largement document des antidpresseurs tricy-
cliques conduit les thrapeutes les prescrire, que peut par contre
penser un patient souffrant de douleurs chroniques, rebelles aux trai-
tements usuels, qui se voit prescrire un antidpresseur ? Si le patient
lit la notice, il est rare quil puisse y trouver une confirmation que les
antidpresseurs sont indiqus en cas de douleurs. Une telle prescrip-
tion sans explication adquate peut corroborer ce que le patient
entend de son entourage ou croit entendre, cest--dire que tout est
dans la tte. Cette prescription peut alors tre vcue comme une
dlgitimation des douleurs conduisant une non observance
(Cedraschi C et coll, 2001).
Une tude qualitative effectue auprs de patients souffrant de
douleurs chroniques rfrs notre centre et de sujets contrles
sains, met en vidence une image essentiellement ngative de cette
classe de mdicaments qui est souvent associe la folie et un
risque de dpendance. De plus, la grande majorit des personnes
interroges, y compris des patients ayant dj reu des antidpres-
seurs, ignoraient que ceux-ci peuvent tre prescrits lors de douleurs
chroniques (Cedraschi C et coll, 2000).
Les patients ont leur disposition de nombreuses sources dinforma-
tion sur les mdicaments : les professionnels de la sant, les notices
demballages, les proches, la tlvision et, bien sr, Internet qui prend
de plus en plus dimportance et o les patients ont accs divers
sites dinformation, commerciaux ou non. Les notices et les
mdecins restent lheure actuelle les principales sources dinfor-
mation, cites aussi bien par les patients souffrant de douleurs chro-
LA THRAPEUTIQUE

niques que par les individus en bonne sant (Cedraschi C et coll,

2000). Les prescripteurs ne peuvent pas sappuyer sur linformation
contenue dans les notices pour renforcer lobservance des antid-
presseurs, puisque la majorit des notices ne mentionnent pas lindi-
cation douleurs chroniques, mais listent en revanche de trs
nombreux effets indsirables, dont certains inquitants, comme le
relvent les patients (Cedraschi C et coll, 2001).
La dfinition de lefficacit antalgique peut aussi ne pas tre partage

135
 par le patient et le prescripteur. Ce dernier sait que les traitements
apportent, dans la majorit des cas, un soulagement partiel et/ou
temporaire, alors que de nombreux patients, malgr une exprience
dchecs parfois longue attendent nanmoins la disparition des
douleurs. Lvaluation de lefficacit par le patient est une opration
complexe qui, en plus du soulagement, va dpendre de plusieurs para-
mtres tels que les attentes du patient envers la molcule, lattitude du
thrapeute telle que le patient la peroit, les croyances du patient et de
ses proches, lexprience antrieure par rapport aux mdicaments et
la maladie ainsi que la mmoire de la douleur ressentie avant lintro-
duction du traitement. Une patiente explique ainsi lorsquon lui
demande si lanti-inflammatoire prescrit pour des douleurs musculo-
squelettiques a t efficace : Quand je le prends le soir il me permet
de me sentir mieux le matin, il nest pas efficace au niveau de la
douleur, mais il na pas deffet secondaire. Jai moins mal, mais cela ne
veut pas dire que cest efficace. Efficace veut dire de ne plus avoir mal
du tout. Ma sur ma dit que cest un mdicament lger, quil na pas
deffet secondaire, mais quil nest pas trs efficace . Ce traitement ne
rpond pas la dfinition defficacit de la patiente, mais si elle le
poursuit malgr tout, cest quil nest pas peru par elle et sa sur
comme un mdicament potentiellement dangereux. Si tel avait t le
cas, il est fort probable quelle naurait pas poursuivi le traitement
malgr le soulagement ressenti.

Attentes et reprsentations

Le mdecin prescripteur, en plus de ses connaissances pharmacolo-

giques, doit tre conscient des attentes et des critres des patients
quant lefficacit antalgique des mdicaments ainsi que des attentes
et des craintes quant aux effets indsirables. Au vu de ces considra-
tions, la prise en compte par le thrapeute tant des reprsentations que
LA THRAPEUTIQUE

des attentes des patients face aux mdicaments, apparat comme une
des composantes essentielles dans la prescription mdicamenteuse
(tableau 2). Cette dmarche devrait permettre dviter certains malen-
tendus ou dsaccords conduisant une mauvaise observance mdica-
menteuse, voire une absence dobservance, le plus souvent cache au
prescripteur. Les consquences de tels malentendus risquent fort
davoir un impact ngatif sur la relation thrapeutique, la morbidit du
patient, sa qualit de vie, et sur les cots de la sant.

136
 Tableau 2. Quelques facteurs modifiant
lobservance mdicamenteuse

Connaissances, croyances, attitudes des patients, de leurs proches

et des thrapeutes
valuation individuelle de lefficacit
Effets indsirables
Co-morbidits : anxit, trouble de la mmoire
Modalits de la prise du traitement : nombre de prise quotidienne,
taille des comprims
Dpendance, abus mdicamenteux ou dautres substances

THRAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

Lutilit dintgrer une thrapie cognitivo-comportementale dans

la prise en charge des patients souffrant de douleurs chroniques a
t dmontre par de nombreuses tudes (Morley S et coll, 1999 ;
McCracken LM,Turk DC, 2002).
Il sagit de thrapies de courte dure dont le but est de permettre aux
patients de mieux grer les douleurs pour en attnuer les cons-
quences physiques et psychiques de manire amliorer la qualit de
vie et le mieux-tre psychologique (tableau 3, page suivante). Il sagit
daider le patient reprendre le contrle, en se dcentrant et en dve-
loppant des ressources pour faire face la douleur.Plusieurs techniques
individuelles ou de groupes sont disposition des thrapeutes.Elles ont
toutes leur utilit, et le thrapeute va choisir en fonction de la probl-
matique de chaque patient (Favre C et Cedraschi C, 2003).
LA THRAPEUTIQUE

Bien que les biais lis aux difficults mthodologiques commandent

une certaine rserve, deux mta-analyses concluent une amliora-
tion chez de nombreux patients souffrant de douleurs chroniques,
lexclusion toutefois des cphales. Cette amlioration porte sur leur
vcu affectif, la gestion cognitive et comportementale de la douleur, et
par l, lactivit et le fonctionnement dans la vie quotidienne (Morley S
et coll, 1999 ; McCracken LM,Turk DC, 2002).

137
 Tableau 3. Buts des thrapies
cognitivo-comportementales

Modification des croyances dites ngatives

Modification des comportements considrs comme inadapts
Modification des motions dites ngatives
Dcouverte ou/et renforcement des ressources personnelles
Amlioration du fonctionnement dans la vie quotidienne

Le patient qui affronte quotidiennement des difficults est expos des

penses et des motions pnibles, rcurrentes, automatiques, qui
entranent des comportements d'vitement ou inopportuns du point
de vue mdical par exemple, qui leur tour renforcent et maintiennent
le problme. Cette approche propose au cours des sances et des
exercices de modifier progressivement, par de nouvelles expriences,
les croyances concernant les douleurs ainsi que les stratgies de
gestion. Les rsultats positifs sur le fonctionnement quotidien
semblent tre lis la modification des croyances dites ngativesqui
sont un des facteurs responsables dune adaptation inadquate. La
diminution de la dpression et de la perception dtre invalide
semble conduire une amlioration significative de la svrit de la
douleur (McCracken LM,Turk DC, 2002). Ces rsultats paraissent tre
durables bien que peu dtudes poursuivent leur observation
au-del de 18 mois.
Comme toutes approches thrapeutiques des douleurs chroniques, les
thrapies cognitivo-comportementales ne constituent pas la panace et
elles doivent donc sinscrire dans une approche plurimodale.Le patient
doit tre dment inform des buts et rsultats attendus et il doit tre
daccord dy tre actif en participant rgulirement aux sances et en
LA THRAPEUTIQUE

effectuant les exercices proposs.

HYPNOSE

Il ny a pas de dfinition unique de lhypnose mdicale. De nombreuses

dfinitions ont t labores, refltant souvent les convictions tho-
riques des auteurs. Classiquement, lhypnose est dfinie comme une

138
relation ou une interaction thrapeute-patient qui se droule dans
un tat de conscience modifi, associ un tat de rgression
(Hoareau J,1992). Pour Milton H. Erickson, lhypnose est une
conscience inconsciente et, pour Franois Roustang, elle est la
perceptude (Roustang F, 2003). Mais quelle quen soit la dfinition,
la pratique de lhypnose ncessite de la part du thrapeute une
formation adquate et reconnue.
Si leffet antalgique de lhypnose est clairement dmontr par de
nombreuses tudes tant exprimentales que cliniques, les mcanismes
neurologiques sous-tendant les rponses aux suggestions hypnotiques
antalgiques sont encore peu clairs. Une tude exprimentale incluant
limagerie crbrale fonctionnelle a montr une diminution du dsagr-
ment provoqu par une stimulation thermique la suite de suggestions
tendant diminuer le caractre dsagrable de la douleur, sans changer
la perception de lintensit (Rainville P, 1997). La modulation hypno-
tique du dsagrment de la douleur tait corrle des modifications
de lactivit dans le cortex cingulaire antrieur, sans modification dacti-
vit des autres aires corticales actives lors de stimulations doulou-
reuses, comme les aires somesthsiques. Linduction dune hypnose
neutre, sans suggestions, na pas conduit des modifications significa-
tives de lactivit corticale, y compris dans le cortex cingulaire
antrieur, ni des changements de lvaluation du dsagrment ou de
lintensit de la douleur. Ces rsultats suggrent quen prsence de
processus comptitifs, la prminence de la douleur est probable,
moins que des suggestions additionnelles faisant intervenir des efforts
dattention, de visualisation et/ou de mmoire par exemple soient
utilises (Rainville P, 1999).

Dans le cadre de la douleur aigu, lhypnose peut permettre deffectuer

des gestes diagnostiques ou thrapeutiques douloureux en pargnant
ou diminuant la consommation dantalgiques. Lors de douleurs chro-
LA THRAPEUTIQUE

niques, lhypnose et surtout la pratique de lauto-hypnose donnent au

patient un moyen personnel de mieux grer les douleurs et les limites
quelles imposent dans les activits quotidiennes. Au cours de quelques
sances dapprentissage avec le thrapeute, le patient va acqurir une
mthode structure lui permettant de se mettre en tat dhypnose.Au fil
de sa pratique, il lui sera loisible de lutiliser par exemple comme prpa-
ration au sommeil, prparation une activit ou un examen diagnostic
ou thrapeutique, matrise dun pic douloureux, dun tat dirritation

139
 Lhypnose peut aussi tre employe titre prophylactique dans les
douleurs chroniques comme la migraine dans le but de rduire limpact
des facteurs favorisants ou dclenchants (Violon A, 2001).
Une mta-analyse incluant des patients souffrant de douleurs aigus ou
chroniques et des sujets sains recevant des stimuli douloureux expri-
mentaux montre, qu lexception des sujets ayant un score dhypnoti-
sabilit bas, des suggestions hypnotiques analgsiques ont une
efficacit modre importante, et ceci quelle que soit lorigine des
douleurs (Montgomery GH, 2000).

Les techniques les plus couramment utilises en hypno-analgsie font

appel une suggestion directe danesthsie (hallucination ngative
dinsensibilit) ou danalgsie (distorsion de la perception ou rempla-
cement par une autre sensation), un dplacement de la douleur ou
une dissociation (Hoareau J, 1992).
La matrise de lhypnose par le patient le rend plus confiant en ses
propres capacits de gestion des douleurs ou de gestion dune situation
stressante et douloureuse. Elle lui permet aussi dtre moins dpendant
des traitements et des thrapeutes.

CONCLUSION

Les traitements passifs o le rle du patient est limit prendre des

comprims, subir une intervention, certaines formes de kinsithrapie
etc. doivent imprativement tre associs des approches qui privil-
gient la participation active du patient et qui visent amliorer ou
restaurer les moyens de gestion personnels de la douleur. Pour les
patients souffrant de douleurs chroniques, le modle de traitement des
maladies aigus est non seulement inappropri mais peut savrer
dltre sil constitue le seul modle de rfrence. Les patients peuvent
LA THRAPEUTIQUE

en effet tre amens croire que la douleur peut tre totalement

radique. Ce message curatif peut provoquer, maintenir ou renforcer
une attitude passive chez le patient qui attend la solution miracle
dune intervention et le rendre dpendant du systme de soins.

Tout au long dune prise en charge dun patient souffrant de douleurs

chroniques, il est essentiel de garder en mmoire que les aspects
somatiques, cognitifs, motionnels et comportementaux participant

140
 la douleur ne sont pas statiques mais voluent au fil du temps et
demandent aux thrapeutes de rpter leurs valuations afin
dadapter les approches thrapeutiques plurimodales.

Bibliographie

Berndt S, Maier C, Schtz HW. Polymedication and medication compliance in patients

with chronic non-malignant pain. Pain 1993, 52:331-9.
Brasseur L, Chauvin M, Guilbaud G. Douleurs, Bases fondamentales, pharmacologie,
douleurs aigus, douleurs chroniques, thrapeutiques. Maloine, Paris, 1997.
Cedraschi C, Piguet V, Fischer W, Allaz AF, Desmeules J, Dayer P : Patient information
leaflets and antidepressant prescription in chronic pain patients. Proceedings of the 9th
World Congress on Pain. In: Devor M, Rowbotham M,Wiesenfeld-Hallin Z (Eds): Progress
in Pain Research and Management, IASP Press: Seattle, 16:887-895, 2000.
Cedraschi C, Piguet V, Desmeules J, Allaz AF, Fischer W, Dayer P. Utilisation des
antidpresseurs chez les patients souffrants de douleurs chroniques: quelle congruence
entre prescription et notice demballage ?. Doul Analg 2001 ; 3 :159-162.
Donovan JL, Blake DR. Patient non-compliance. Deviance or reasoned decision-making ?
Soc Sci Med 1992, 34:507-13.
Favre C, Cedraschi C. La psychothrapie cognitive dans le traitement de la douleur
chronique. Med Hyg 2003 ; 61 :1358-63.
Haynes RB, Taylors DW, Sackett DL. Compliance in health care. London: The John
Hopkins Press, 1979.
Hoareau J. Hypnose clinique. Masson, Paris 1992.
Kouyanou K, Pither CE,Wessely S. Medication misuse, abuse and dependence in chronic
pain patients. J Psychosom Res 1997, 43:497-504.
McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for chronic
pain. Spine 2002:27:2564-2573.
LA THRAPEUTIQUE

MacGregor EA.The doctor and the migraine patient. Improuving compliance. Neurology
1997 ; 48(suppl.3):S16-S20.
Montgomery GH, DuHamel KN, Redd WH. A meta-analysis of hypnotically induced
analgesia : How effective is hypnosis ? Inter J Clin Exp Hypnosis, 2000 ; 48 : 138-153.
Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials of cognitive behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding
headache. Pain 1999 ; 80:1-13.

141
 Piguet V, Cedraschi C,Allaz AF, Desmeules J, Kondo Oestreicher M, Perneger T, Dayer P. De
la compliance lalliance thrapeutique, experience chez des patients souffrant de
douleurs chroniques rfractaires. Md Hyg 1998 ; 56 :766-70.
Piguet V, Cedraschi C, Desmeules J,Allaz AF, Kondo Oestreicher M, Dayer P. Prescription
mdicamenteuse : les attentes des patients. Med Hyg 2000 ; 58 :814-7.
Piguet V, Cedraschi C, Allaz AF, Desmeules J, Dayer P. Factors contributing to systematic
failure of drug treatment in chronic pain patients. 10th World Congress of Pain, San
Diego 2002, abstracts p:442.
Roustang F. Il suffit dun geste. Odile Jacob, Paris 2003.
Rainville P, Duncan GH, Price DD ; Carrier B, Bushnell MC. Pain affect encoded in human
anterior cingulated but not somatosensory cortex. Science 1997 ; 277:968-71.
Rainville P, Hofbauer RK, Paus T, Duncan GH, Bushnell MC, Price DD. Cerebral
Mechanisms of hypnotic induction and suggestion. J Cogn Neurosci 1999 ; 11 :110-125.
Violon A. Lapport de lhypnose dans le traitement de la migraine. Md Hyg 2001 ;
59 :1580-2.
Wall PD, Melzack R.Textbook of pain. 4th edition, Churchill Livingstone, Edinburg, 1999.
LA THRAPEUTIQUE

142
 Relation mdecin-malade :
patients douloureux et rseaux de soins

Mathieu Dousse

La relation mdecin-malade existe du fait que patient et praticien sont

pris dans un rapport interpersonnel o chacun des deux protagonistes
attend quelque chose de lautre. Chacun a son histoire, sa personnalit
et ses inquitudes.

Les praticiens doivent avoir conscience en acceptant la prise en charge

de patients douloureux chroniques quils vont tre privs de succs
thrapeutiques rapides et que les consultations vont se rpter dans le
temps (1). Au travers de ce qui les runit, la plainte douloureuse chro-
nique pour lun et le choix de sa position de soignant pour lautre, vont
se jouer une srie de scnes ayant autant un rapport la science qu
lart mdical.

Nous nommerons ici science de la mdecine tout ce qui est du

registre de lobjectivit, ce qui est de la composante somatique de la
plainte, son valuation, la recherche dune explication bio-mdicale et
lorientation thrapeutique que le praticien souhaite trouver et que le
patient attend. Cest cette partie mme de notre travail qui existait
derrire cette phrase de mise en garde de nos Matres : ne passez pas
ct de . Cest le souci permanent et lgitime du praticien qui
LA THRAPEUTIQUE

pourrait en venir envahir le cadre mme de cette relation interper-

sonnelle au point den oublier ce qui relve de la subjectivit et fait tout
lart de notre mtier.

Si science est un mot dur nous renvoyant au rel, la preuve et au

reproductible, le mot art laisse une place personnelle lartiste. Il
ouvre tant la subtilit de lcoute et de la parole qu celle de la
pratique,cadre o chacun de nous choisissons ce que lon entend et les

143
 mots que nous prononons. La subjectivit, cest aussi celle de la
composante affective de la plainte douloureuse chronique, toujours
prsente et intervenant l de faon franche ou sournoise, mais
toujours difficile valuer.

TRUISME MAIS TABOU

Ainsi, lexistence de cette relation mdecin-malade est autant un

truisme quun tabou.
Cest un truisme car il est inconcevable quen dehors de la rflexion
bio-mdicale purement technique nexiste pas quelque chose de
lordre du relationnel qui sinstalle :
lorsque quelquun, se sentant malade et envahi par la plainte doulou-
reuse chronique, fait la dmarche de rencontrer un professionnel
suppos savoir comment len gurir ou len soulager ;
lorsque quelquun qui, un moment de sa vie, a dcid de se former
en vue de pouvoir soigner rencontre l celui pour lequel il a fait tout ce
chemin.

Cest un tabou par le fait mme que cet aspect de la relation interindi-
viduelle, qui va tre invitablement prsent dans lexercice du mtier
de mdecin, nest que pas ou peu abord dans le cadre des tudes
mdicales (2). Ces dernires ne nous apprennent pas consulter. Il nous
y est enseign la Clinique, cest--dire ce quil convient de rechercher
chez lautre dans son corps dit rel sans que ny soit jamais voqu ni
la faon dy toucher, ni mme la notion de corps imaginaire.

Cette rflexion autour du contenu de la relation mdecin-malade, qui

est du champ de la psychologie clinique, ne peut slaborer sans
rfrence aux mouvements transfrentiels et contre-transfrentiels et
LA THRAPEUTIQUE

leurs contenus. Cest peut-tre du fait que ce qui se joue dans cette
relation renvoie un modle thorique psychanalytique, hors du
cadre de la preuve, quexistent des rsistances chez ceux qui seraient
supposer en favoriser lenseignement. Ainsi, parce que cela ne leur
a pas t enseign, certains en ignorent simplement lexistence sans
conscience des risques.

144
 Lignorance du risque

Le serment dHippocrate nous fait promettre de ne pas faire certaines

choses dans le strict respect de nos patients et de la morale de notre
mtier,mais il ne nous indique pas quoi faire sinon faire de notre mieux.
Ainsi, pouvons nous pointer partir de l que le premier souci, dans le
cadre de ce rapport au patient douloureux chronique, serait de ne pas
lui nuire, voquant, si ncessaire, que la mauvaise matrise du rapport
mdecin-malade prsenterait un risque.
Cest bien l llment majeur, ce risque pour lautre, qui rend incon-
tournable la rflexion visant devenir capable, non seulement de
consulter, mais encore dlaborer autour de ce que nous jouons et ce
que le patient joue dans le cadre de ce rapport mdecin-malade.

Le risque du silence

Ce risque est prsent si le praticien reste silencieux, contourne

lchange verbal avec le malade en se cantonnant la science, la
recherche de la preuve sous-tendant la part somatique de la douleur.
En tmoigne la diffrence terminologique entre mdecine somatique
o il est question de linterrogatoire et la psychiatrie o nous parlons
de lentretien.
Il y aurait l quelque chose du registre de la perte de chance pour le
patient que serait le simple fait doublier de mentionner que la douleur
est le fruit dun mcanisme mixte. Cest souvent par peur de la raction
du patient, autant que par absence de finesse dans la prsentation
verbale, que le praticien contourne lvocation de la composante
affective de la douleur chronique.
Est-ce parce que lon napprendrait pas consulter durant nos tudes
que ne pas savoir le faire et ne pas tenter de travailler pour amliorer le
ple artistique de notre mtier pourrait tre considr comme
LA THRAPEUTIQUE

normal ?

Le risque du mot

Si le silence est risqu, les mots sont tant porteurs de sens que leur utili-
sation est dangereuse pour celui qui nen pserait pas le poids.Les mots
comme les phrases ont un sens mtaphorique dont il conviendrait que
celui qui les emploie prenne conscience tant la mtaphore peut tre

145
 autant thrapeutique que la forme la plus subtile de la violence (3).
La position dautorit o nous placent nos patients renforce encore le
poids des mots que nous prononons. Il se joue l quelque chose
autour du rapport la toute puissance, facile installer pour le
praticien, tant le patient, fragilis par la maladie, en accepterait la
prsence sil ne la sollicite pas.

Le choix que chaque praticien fait de lutilisation - ou non - de larme de

la toute puissance inscrit dj les bases de ce que sera le rapport
mdecin-malade. Mentionner l que tout praticien a choisipourrait en
surprendre plus dun qui, install dans un degr de rapport la
puissance, naurait pas limpression den avoir fait le choix conscient
un moment quelconque. De fait, le contenu mme de la relation trans-
frentielle, est influenc autant par le rapport que le praticien a vis--vis
de sa toute puissance que par ce que le patient a comme image dun
mdecin (4).
Dans ce cadre l, cest au mdecin de se questionner sur le sens dun
mot ou dune phrase tels que pouvant tre entendus par le patient. Si le
corps rel pour le mdecin nest pas le corps rel au sens du patient (5),
les mots autant que le jargon mdical ne sont pas forcment perus
dans le mme sens.

La connaissance du risque

Ainsi, le rapport mdecin-malade est en place avant mme que nous

soyons en contact avec le patient et se prolongera bien au del de la
consultation. Dcider den ignorer lexistence faute den avoir appris
les bases du fonctionnement,cest au mieux amputer la prise en charge
dune chance thrapeutique et au pire le risque de prcipiter lenkyste-
ment de la plainte en ne sintressant qu la part somatique de la
douleur. Ne rien dire est alors aussi dangereux que de ne pas peser le
LA THRAPEUTIQUE

poids et le sens de ses paroles.

Ce rapport est en place avant la premire rencontre car le patient a
dj eu une exprience du cadre au travers des consultations ant-
rieures avec dautres praticiens autant que par linfluence mdiatico-
sociologique. Ainsi le terrain peut tre favorable autant que min.
Pour ce qui est des douloureux chroniques, portant leurs plaintes de
praticiens en praticiens, il y a fort parier quil est plus souvent min
mme si cela napparat pas spontanment.

146
 Il est min parce que la plainte persiste l o dautres ont dj tent
de la faire taire, et que plus est grand le nombre de praticiens consults
moins est possible le risque dtre pass ct dun diagnostic
somatique et plus doit tre importante la participation psychologique.
Il est min encore par ce qui a t dit ou entendu dans le cadre des
changes avec le praticien antrieur.
Il est min toujours par ce que le patient attend du mdecin : un
diagnostic organique et un traitement magique, sans abord aucun de
lintrication somato-psychique.

Dans ce cadre l, ce nest plus la science de la mdecine qui va faire la

diffrence mais bien lart que le praticien aura mettre en place, une
relation mdecin-malade o sera dit ce qui ne la pas encore t,entendu
ce qui na pas t dit ailleurs et labor un projet thrapeutique.
Plus est retarde lannonce de la part prdominante de la composante
affective de la plainte, plus va tre artistiquela faon de laborder dans
le cadre de lentretien pour viter lexplosion de la mine.

LE PRATICIEN DANS LA RELATION

Le fait de dcider pour le praticien de rflchir ce qui se joue dans le

cadre de cette relation ne signifie pas pour autant que ce dernier
pourrait se prvaloir dune position psychothrapeutique.Il ne sagit ici
que dun travail lmentaire qui est la base de toutes laborations, mais
qui nest rien de plus quune base. Cette confusion est frquente et
certainement lun des fondements de la rticence que peuvent avoir
certains sintresser la relation mdecin-malade. Mais ce ne serait
pas la seule difficult.

La difficult de lannonce
LA THRAPEUTIQUE

Lune des particularits de la prise en charge des patients douloureux

chroniques tient dans la juxtaposition tiologique dune composante
sensorielle et dune part affective lie une participation fruit de
mcanismes dits cognitifs pour les uns et intrapsychiques pour les
autres, suivant leur appartenance un courant thorique ou un autre.
Si, en ce qui concerne la prise en charge de la composante somatique,
une pitre qualit des rapports entre le mdecin et le malade ne

147
 viendra pas invalider coup sr un protocole thrapeutique, du fait
mme que lefficacit du traitement peut tre relativement indpen-
dante de la volont du patient, il nen sera pas de mme en ce qui
concerne la part affective de la plainte. Dun ct le praticien demande
au patient de bien vouloir exposer ses troubles, dcrire ses symptmes.
Il examine le corps et complte ses recherches par la ralisation
dexamens. Il cherche l une cause dans une sorte dambivalence o il
serait question que ses recherches aboutissent en amenant ainsi une
sorte de gratification du travail, mais o il serait dlicat que ce quil y
dcouvre soit si grave quil faudrait en annoncer la mauvaise nouvelle
au patient. Cest parfois comme sil souhaitait trouver, mais laisser un
autre le soin dannoncer la mauvaise nouvelle.

Lannonce de la mauvaise nouvelle serait la plus grande difficult

laquelle le praticien pense pouvoir tre confront. Mais quelle serait la
plus mauvaise nouvelle ?
Il y a l une confusion frquente qui serait lorigine dune sorte
dchelle de gravit au sommet de laquelle se situerait la mort. Un
patient qui meurt est certainement un vnement grave pour le
mdecin qui est renvoy l aux limites de sa toute puissance. Mais un
patient souffrant dune douleur chronique invalidante qui, si elle nest
pas prise en charge dans sa globalit, risque de se transformer en vri-
tables tortures, et ce jusqu' ce que mort sen suive, pourrait juger la
mort moins grave que la douleur. Or, si le mdecin admet que la mort
gagne toujours, limage que lui renvoie un patient tortur est certai-
nement plus difficile apprhender que celle de la mort. Nous nous
trouvons encore l dans le cadre dune rflexion autour de la toute
puissance.

Lorsque le bilan revient sans rsultat probant, ce que les somaticiens

nomme un bilan ngatif sans tenir compte du fait quil soit plutt
LA THRAPEUTIQUE

positif pour le patient, il se doit de grer linformation au mieux des

intrts du patient et donc denvisager la dimension psychologique de
la plainte. Lannonce de lexistence dune composante affective
majeure responsable de lessentiel de la plainte douloureuse chronique
est pour certains aussi problmatique que lest lannonce de la commu-
nment dite mauvaise nouvelle. Cest probablement ce qui explique
les propos rapports par des patients du style : il ma dit que je navais
rien, que cest dans ma tte, que jinventais ma douleur , il tait en

148
colre, pas content de navoir rien trouv , il ma dit que jaurai mal
toute ma vie et que je finirai dans une chaise roulante, que je ne devais
pas me plaindre parce quil y en a dautres bien plus gravement
malades .

La difficult de lcoute

L encore, les choses ne sont pas si simples. Si le praticien sintresse

aux libres propos de son patient,il est probable quil soit confront un
monologue autour de la plainte, de la douleur, de sa localisation et de
ses irradiations. Il est ici important de prendre en compte le fait que le
patient ait t modlis par les rencontres avec les prcdents prati-
ciens qui lui ont tous poss les mmes questions au point quil va servir
au suivant ce quil pense que ce dernier va lui demander.

Ce quil convient dentendre est derrire la plainte premire, sous ce

discours strotyp. Lcoute du douloureux chronique, du moins dans
les dbuts de la prise en charge na rien voir avec la neutralit bien-
veillante de certains ou le silence psychanalytique dautres. Un degr
de directivit est absolument ncessaire pour sortir le patient de son
discours strotyp, pour contourner les dfenses autant que le dni et
faire merger la dimension psychologique de la plainte.

Quelle que soit la spcialit du praticien, il pourrait exister un projet

minimum dans le cadre de labord dun patient ayant une plainte
douloureuse chronique. Ce projet, au del de lvaluation de la part
somatique, viserait :
induire un rapport de confiance, permettant de favoriser lmergence
dun autre discours plus libre et plus riche ;
accompagner le patient dans la comprhension des mcanismes
somato-psychiques invitablement prsents derrire la plainte
LA THRAPEUTIQUE

douloureuse ;
structurer dans le temps autant que dans la diversit des intervenants
une prise en charge cohrente, somatique autant que psychologique
et ventuellement sociale, laquelle le patient puisse adhrer ;
viter la iatrognicit, tant des traitements que des paroles.

La notion mme de prise en charge dun patient par des intervenants

diffrents, nous ouvre ce concept moderne que sont les rseaux de

149
 soins et que certains ont du mal diffrencier du traditionnel vieux
carnet dadresses quils utilisaient avant que le mot de rseau soit
introduit dans les crits de sant publique.

VOUS AVEZ DIT RSEAU DE SOINS ?

Si les rseaux de soins se diffrencient du carnet dadresses, cest

certainement par ce quils supposent non seulement la prise en charge
dun patient par plusieurs intervenants mais aussi la formation des
membres du rseau tant la relation mdecin-malade qu la commu-
nication entre eux. Passant de larchaque centralisme ville-hpital et
consultations spcialises, dont nous savons les limites de la ractivit
et des moyens - en particulier dans la prise en charge de la part
psychologique de la plainte - le projet de rseaux de soins utilisant
limportant potentiel de la ville, sil peut tre mis en place, serait la
rponse la plus adapte.

Le rseau comme espace dchanges

La gestion par le praticien de la relation mdecin-malade sapprend. Si

nous pouvons lire dans une publication du Conseil de lOrdre des
Mdecins (6) que cette relation sensible sollicite chaque mdecin, riche
de son savoir-faire et de son savoir-tre , il convient de considrer que
ces savoirs sont le fruit dun long apprentissage pour le savoir-faire et
dune rflexion de soi sur soi pour le savoir-tre. On ne peut sam-
liorer seul dans son coin mais bien dans le cadre des changes entre
praticiens poussant une rflexion sur sa pratique, ses choix strat-
giques et le sens de ses ractions. Lapprofondissement de cette
rflexion slabore notamment dans le cadre de supervisions ou de
groupes Balint.
LA THRAPEUTIQUE

Ainsi, est-il important didentifier non seulement ce qui est du transfert

mais bien ce qui est du contre-transfert. Quil soit positif ou ngatif, ce
contre-transfert, lorsquil nest pas bien gr, peut tre des plus nfaste
pour le patient.

Les changes avec dautres praticiens du rseau nous amneront

aborder les cas de patients vus par plusieurs et qui vont dire lun

150
comment ils ont vcu le rapport lautre et le travail qui y est fait. Il y a
l un matriel quil ne faut pas laisser se perdre. Combien est important
de savoir ce que nos patients disent de nous et du cadre relationnel que
nous avons install et de ce quils y ont labor. Il ne sagit pas l de se
donner une bonne ou mauvaise note, mais juste de vrifier si ce que
nous avons essay de mettre en place fonctionne.

De la mme faon quil faut un temps un patient pour accder la

dimension psychologique et aux problmatiques complexes sous-
tendant la plainte douloureuse chronique, il faut aux praticiens un
moment pour comprendre quil se joue, dans la relation mdecin-
malade, quelque chose de personnel qui vient de bien ailleurs, qui se
reproduit l et qui doit tre identifi. Cest peut tre dans le cadre de
lchange en rseau quapparaissent plus clairement les diffrentes
faons dapprhender le mme patient, permettant ainsi lmergence
dun questionnement pour les praticiens et dune cohrence pour les
patients.

Le rseau comme lieu de prise en charge globale

Si le patient est unique, les problmatiques sous-tendant sa plainte

douloureuse sont, elles, multiples. Lvaluation pluri axiale est extrme-
ment difficile faire par un seul praticien. Comment peut-on en effet
imaginer tre bon partout ? Un praticien peut-il penser tre bon tant
dans lvaluation somatique que psychologique autant que dans celle
des rpercussions sociales du handicap (4, 7) ou de la maladie ?

Un des intrts du rseau rsiderait justement dans le fait quy soit

regroups des intervenants de sant ayant chacun leurs comptences
propres et le dsir de partager. Si lide du rseau est le fruit dune
rflexion de spcialistes de la sant publique, sa mise en place locale et
LA THRAPEUTIQUE

son bon fonctionnement reposent uniquement sur la bonne volont et

lnergie de ceux qui vont rellement y travailler. Il ncessite de ces
derniers une capacit de remise en question permettant en l'acceptant
de se dpartir du dsir de soigner seul.

Lun des risques, en effet, pour le patient serait que le praticien

mettant en vidence des arguments cliniques propres faire un
diagnostic somatique, fonce tout droit sans valuation aucune des

151
 autres dimensions. Or, si un trouble somatique est diagnostiqu, cela ne
signifie pas pour autant quil intervient de faon majeure dans la
plainte douloureuse. De la mme faon, ce nest pas parce quune
lsion relverait dun acte chirurgical quil ne faudrait pas rflchir
la chronologie du projet thrapeutique. Certains patients sont dans un
si mauvais tat moral quil y a de forts risques de dcompensations
les oprer dans ce temps l.

valuation des rpercussions sociales

Le rseau peut et doit tre une structure permettant lvaluation de la

dimension sociale sous tendant la plainte douloureuse. Ces problma-
tiques sociales peuvent tre dans des registres diffrents :
Laspect mdico-lgal a son importance. Il en est ainsi des rapports
aux structures assurancielles dindemnisations qui doivent tre
connues des soignants trs tt dans la prise en charge. Ainsi, il sera bon
pour le patient et pour ses rapports aux soignants que soit tabli un
contact avec le mdecin conseil de la compagnie dassurance visant
coordonner les avis cliniques et structurer un projet de gestion de
lventuelle incapacit rsiduelle ou de la reprise dune activit profes-
sionnelle. La connaissance des procdures en cours devrait dboucher
sur un travail avec le patient autour de ses attentes et de ce qui se joue
derrire.
Laspect de la gestion du handicap dans le cadre du professionnel est
lui aussi important dans nombre de cas. Si le patient est hors dun cadre
professionnel du fait mme de sa plainte douloureuse,une rflexion sur
la possibilit de rinsertion est importante et fait partie du bilan global.
Souvent, la chronicisation de la plainte douloureuse et au handicap
qui en rsulte, sassocient un processus de dsocialisation quil faut
tenter de prvenir. L encore, par lintermdiaire du patient, un contact
avec le mdecin du travail est essentiel.
LA THRAPEUTIQUE

Laspect relationnel social pourra facilement tre valu et les ven-

tuelles rpercussions familiales de lincapacit lies la plainte, leurs
intrications dans la composante affective de la douleur doivent faire
lobjet dun travail spcifique. Il nest pas rare que le changement li
lincapacit de lun puisse entraner lclatement de la structure familiale
et, par l mme, une recrudescence de la perception douloureuse.

152
Il faut attendre dun rseau de soins quil offre la possibilit de struc-
turer un travail dquipe prenant en compte les dimensions sociales
du handicap. Ces dimensions peuvent influencer autant la plainte, par
leur action sur la composante affective, quune lsion somatique.

CONCLUSION

La mise en place dun rseau de soins idal o seraient pris en consi-

dration tant la part pluridisciplinaire des comptences mise la
disposition de chacun, praticien comme patient, que laspect
formation et supervision du praticien dans sa relation mdecin-malade
peut sembler pour certains de lordre de vux pieux. Il convient dac-
cepter que cest vers la cration de ce type de structures que doivent
tre dirigs nos efforts afin de permettre un vritable travail visant
aider tant les praticiens de terrain que les patients qui les frquentent.

Elles rpondent au ncessaire besoin que tous avons de partager,

dchanger et de rflchir sur nos pratiques afin den amliorer leffi-
cacit. Si un clairage fort a t ici donn la complexit de la relation
mdecin-malade face aux patients douloureux chroniques, cest bien
parce quelle est particulirement fine manier du fait mme de lin-
trication entre les deux composantes de la douleur, de la confronta-
tion au dni et aux mcanismes de dfenses. Pointer ici que consulter
ne sapprend pas luniversit et ncessite une rflexion de soi sur
soi dans le cadre dun travail avec un rfrent spcialiste, serait le
message le plus fort de ce texte. Sil est commun de critiquer linertie
des enseignants faisant l rfrence un certain mammouth, ayons
ensemble le courage de reconnatre que nous-mmes sommes plutt
lents au changement, et que si les crits de Balint (8) datent de 1966, les
rpercussions aujourdhui en sont assez modestes, mme si ceux qui
LA THRAPEUTIQUE

en reconnaissent le bien fond restent nombreux.

Lide de rseaux de soins est plus rcente.Chacun peut lui reconnatre

un intrt majeur, mais combien de temps faudra-t-il pour modifier
les pratiques permettant de sortir le praticien de son attachement
lindividualisme au profit dun fonctionnement collgial ?

153
 Rfrences

1. Consoli SM. La relation mdecin-malade.Trait de mdecine Akos : 1-0010, 1998.

2. Rouy J-L, Pouchain D. Relation mdecin-malade et mdecine gnrale. Trait de
mdecine Akos : 1-0025, 2003.
3. Ricur P. la mtaphore vive. Seuil, Paris, 1975.
4. Allaz A-F. La rencontre avec le patient : modalits relationnelles In : A.-F. Allaz. Le
messager boiteux : approche pratique des douleurs chroniques. Mdecine et
Hygine, Genve, 2003, 91-95.
5. Ferragut et al. Le corps dans la prise en charge psychosomatique. Masson, Paris, 2003.
6. Gautier I. La relation mdecin-patient en mouvement. In : Bulletin du Conseil
Dpartemental de lOrdre des Mdecins de Paris : 2-3, juin 2003.
7. Dousse M. Facteurs environnementaux intervenant dans la gense de la maladie. In :
Ferragut E. La dimension de la souffrance en psychosomatique. Masson, Paris, 2000,
31-40.
8. Balint M. Le mdecin, son malade et la maladie. Paris : Petite Bibliothque Payot, 1966.
LA THRAPEUTIQUE

154
6. CONCLUSION

Anne-Franoise Allaz

UNE OFFRE THRAPEUTIQUE VARIE

Cest une vision dessence principalement relationnelle et psychoth-

rapeutique qui se dgage de cet ouvrage. Les aspects pharmacolo-
giques n'y sont abords que par le biais de recommandations
destines amliorer lobservance thrapeutique, domaine dont lim-
portance doit par ailleurs tre souligne (1). Ceci nimplique videm-
ment pas quils naient pas de place dans le champ du traitement des
douleurs chroniques (2,3), mais tant mieux rpertoris, ils peuvent tre
consults dans les traits sur la douleur. Cest galement le cas pour le
domaine des approches corporelles de la rhabilitation fonctionnelle
ou des programmes de rinsertion professionnelle.

Un plaidoyer rpt se dessine travers les diffrentes optiques

prsentes : la ncessaire prise en compte des trajectoires et histoires
individuelles des patients rencontrs. Celle-ci bnficie souvent dune
approche multidisciplinaire. Car la prise en charge des patients
douloureux chroniques est exigeante et complexe (4,5). Elle ncessite
de prendre du temps, de savoir dcondenser le symptme, den
saisir les implications individuelles, relationnelles et sociales. De
reconnatre la souffrance sous ses masques divers, de savoir dpasser
les blocages et langoisse pour aider le patient retrouver des inves-
tissements et des liens.Toujours et encore dindividualiser lapproche,
jusque dans la prescription mdicamenteuse ventuelle (6).
CONCLUSION

Accompagnes de recommandations quant la ncessit dun cadre

professionnel qualifi, plusieurs propositions thrapeutiques -
quelles soient interpersonnelles, multidisciplinaires, en quipes de
soins constitues ou non, ou encore en rseaux - sont prsentes dans

155
 cet ouvrage. La richesse des optiques le montre bien : les douleurs
chroniques rebelles peuvent tre abordes de diverses manires, par
divers angles :

en sadressant au corps : cest lui qui est prsent au thrapeute,

cest par son biais que se fait la demande de lgitimation, que transpa-
rat la qute de psychisation de la souffrance (7, 8) ;

en droulant soigneusement lhistoire personnelle et vnemen-

tielle pour en comprendre les rsonances et permettre dbaucher
des liens avec lactuel (9) ;

en dcodant les messages ports par la narration de lhistoire

personnelle ou douloureuse, par les modalits relationnelles, ou par la
situation psychosociale (10) ;

en mettant en vidence les facteurs cognitifs de blocage et les

symptmes de troubles affectifs ou psychopathologiques constitus,
pour lesquels existent des thrapies reconnues : traitements pharma-
cologiques, psychothrapies, renforcement des moyens de faire face
(coping), etc. (11, 12, 13, 14, 15) ;

en adaptant la manire dinformer et loffre thrapeutique la

culture, aux attentes et aux reprsentations du patient concern
et/ou de son groupe social (16) ;

en tenant compte des rsistances et des ressources des proches et

de la famille ;

en tant attentifs aux modalits de rponse des thrapeutes, aux

notions de rejet et de contre-transfert des soignants face aux
patients (17) et limpact de lorganisation des services de soins (18, 19).
Car, dans ce domaine marqu par la fragmentation tant de la demande
du patient que des rponses mdicales qui lui sont faites, renforcer la
CONCLUSION

cohrence de loffre en sachant maintenir des liens entre la personne

souffrante et ses diffrents thrapeutes apparat comme lun des
enjeux majeurs de la prise en charge.

156
 UNE OFFRE THRAPEUTIQUE
INDIVIDUALISE ET PRUDENTE

Toutes ces dimensions sont essentielles et pourtant la voie est troite :

si lintrt se porte sur le sujet souffrant,cest nanmoins avec une gran-
de prudence que seront abordes les dimensions psychologiques et
interpersonnelles de la douleur. En effet, comme tous les algologues ont
pu le constater, une grande rsistance labord psychologique est fr-
quemment prsente lors de douleurs chroniques mdicalement inex-
pliques (8). De plus, les questions de la possible fonction dfensive du
symptme douloureux ou de son sens conomiquepour la psych (4,20)
ne doivent jamais tre ngliges ; elles ont t largement discutes dans
cet ouvrage.

Insistons : il sagit bien l dun message essentiel. Vouloir soulager la

douleur chronique - oui - ne pas abandonner le patient son
symptme, certes.Toujours sengager essayer. Mais en tenant compte
des rsistances du patient, de son rythme, du message transmis par les
checs thrapeutiques rpts (4, 5, 8, 9). Et en prenant conscience de lim-
portance prioritaire de ne pas vouloir dloger trop vite ou trop vigou-
reusement le symptme avant de lavoir explor, den avoir compris la
fonction dtayage, relationnelle ou de communication, davoir lgitim
la souffrance. Prudence qui nimplique pas pour autant de renoncer
aider le patient se rapproprier un corps moins douloureux,
amliorer son estime de soi, son fonctionnement personnel ou social,
ou de laider retrouver une meilleure insertion, plus de liens, en
dautres termes, une meilleure qualit de vie.

Divers chapitres de cet ouvrage le rappellent : cest parce que la

douleur chronique rebelle reprsente parfois un ultime refuge pour la
subjectivit, comme lvoque S. Consoli (21), quelle est si difficile
aborder et justifie toujours une approche subtile et respectueuse, qui
ncessite un vritable savoir-faire relationnel.
CONCLUSION

157
 Rfrences

1. Cedraschi C, Piguet V, Fischer W et al. : Patient information leaflets and antidepressant

prescription in chronic pain patients. In : Proceedings of the 9th Congress on Pain. Devor
M, Rowbotham MC and Wiesenfeld-Hallin Z. (eds) pp 887-895, 2000.
2. Melzack D and Wall P :Textbook of pain, Churchill Livingstone, London 2nd edition
3. Van Houdenhove B, Onghena P : Pain and depression. In : Depression and physical
illness. Robertson MM. and Katona CLE (eds). Wiley & Sons, Chichester pp 465-497,
1997.
4. Clrier MC : Psychothrapie des troubles somatiques. Dunod, Paris, 1997.
5. Allaz AF : Le messager boiteux: approche pratique des douleurs chroniques. Editions
Mdecine & Hygine, 2003.
6. Elton NH, Hanna MH,Treasure J,Treasure H : Coping with chronic pain. Some patients
suffer more. Brit J Psychiat 165 : 802-7, 1994.
7. Pasini W : La place du corps en psychanalyse. In : Pasini W & Andreoli A (eds). Le corps
en psychothrapie. Payot, Paris pp 31-46, 1993.
8. Ferragut E : Non, docteur, ce n'est pas dans la tte Lorsque le patient n'entend pas la
dimension psychologique de sa maladie. In : Ferragut E (ed). La dimension de la
souffrance en psychosomatique. Masson, Paris pp 1-10, 2000.
9. Guex P: Approche thrapeutique du syndrome douloureux chronique. Psychologie
Mdicale 22 : 687-689, 1990.
10. Allaz AF, Vannotti M, Piguet V, Desmeules J : Douleurs chroniques rebelles et aspects
thrapeutiques de la relation mdecin-malade.Cahiers Psychiatriques 22 :137-145,1997.
11. Boureau F, Doubrre JF, Luu M : Prise en charge dun syndrome douloureux chronique.
Md et Hyg 53 : 646-50, 1995.
12. Keefe FJ, Dunsmore J, Burnett R : Behavioral and cognitive behavioral approaches to
chronic pain:Recent advances and future directions.J Consult Clin Psychol 60 :528-536,
1992.
13. Onghena P, Van Houdenhove B : Antidepressant-induced analgesia in chronic non-
malignant pain :a meta-analysis of 39 placebo-controlled studies.Pain 49 :205-219,1992.
14. Fishbain DA : Approaches to treatment decisions for psychiatric comorbidity in the
CONCLUSION

management of the chronic pain patient. Medical Clinics of North America 83 : 737-60,
1999.
15. Flor H, Fydrich T,Turk DC: Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-
analytic review. Pain 49 : 221-230, 1992.

158
16. Cedraschi C,Allaz AF, Piguet V : Le rle des reprsentations de la maladie et de la douleur
dans la relation patient-thrapeute. Doul et Analg 2 : 91-95, 1998.
17. Allaz AF,Vannotti M, Desmeules J et al : Use of the label Litigation Neurosis in patients
with Somatoform Pain Disorder. Gen Hosp Psychiat 20 : 91-97, 1998.
18. Kleinman A : Pain and resistance.The deligitimation and relegitimation of local worlds.
In : Delvecchio-Good MJ, Brodwin PE, Good BJ, Kleinman A (eds). Pain as human
experience. University of California Press, Berkeley pp 169-197, 1992.
19. Benjamin S and Main CJ : Psychological treatment and the health care system : the
chaotic case of back pain. Is there a need for a paradigm shift ? In : Mayou R, Bass C,
Sharpe M (eds). Treatment of functional somatic symptoms. University Press, Oxford
214-30, 1995.
20. Can J, Decourt P : Place, rle et sens de la douleur d'un point de vue psychanalytique.
In :Ferragut E (ed).La dimension de la souffrance chez le malade douloureux chronique.
Masson, Paris pp 147-16, 1995.
21. Consoli SM : Prface. In : AF Allaz. Le messager boiteux : approches pratiques de la
douleur chronique. ditions Mdecine et Hygine, 2003.

CONCLUSION

159
couv Aspect-Psycho-Douleur2006 19/06/06 16:21 Page 1

ASPECTS PSYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR CHRONIQUE

ASPECTS
PSYCHOLOGIQUES
DE LA DOULEUR
CHRONIQUE

251070614