Ref: Art. 39 - Dcto.

4118/97 (circular N 140/98 DGP) FAMILIARES A CARGO

ORGANISMO/ESTABLECIMIENTO N________________________________________________________

PLANILLA RESUMEN DE DOCUMENTACION

PRESENTADA
Nombres y Apellidos del Agente: ___________________________________________________________
CUIL o DOC. N: ______________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________________

FECHA DE
N APELLIDOS Y NOMBRE TIPO Y N DOC. DOMICILIO PARENTESCO
NAC.
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

La informacin inserta en la presente planilla fue extrada de la documentacin presentada en calidad de DECLARACION JURADA del agente referenciado.

DPTO. FOJAS DE SERVICIOS

Ministerio de Educacin, Ciencia y Tecnologa _________________________________
Rubrica del personal actuante