You are on page 1of 57

PANDUAN PENATALAKSANAAN

KANKERPAYUDARA
KEMENTERIAN
KESEHATAN

KOMITE PENANGGULANGAN KANKER NASIONAL

i
KANKER PAYUDARA

INSIDENS
40,3/100.000 penduduk (age-worldstandardizedrate)

MODALITAS TERAPI
Pembedahan, Kemoterapi, Radiasi Eksterna, Brakiterapi, Terapi
Target, Terapi Hormonal
PROGNOSIS
Kesintasan 5 tahun stadium I (100%), stadium II (92%), stadium III
(72%), stadium IV (22%)

1
DAFTAR KONTRIBUTOR

Sonar Panigoro, dr. SpB(K)Onk, M.Epid,MARS


Bethy S Hernowo, Dr.. dr,Sp PA (K) , Phd
Heru Purwanto, dr, M Epid, SpB(K)Onk
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Djoko Handojo, dr. SpB(K)Onk
ACUAN PEDOMAN PRAKTIK KLINIS Samuel J. Haryono,Dr. dr. SpB(K)Onk
KANKER PAYUDARA Wirsma Arif, dr. SpB(K)Onk
Ramadhan, dr. SpB(K)Onk
Kardina, dr. SpRad(K)
Disetujui oleh :
Siti Aisah Boediardja, Prof, dr, SpKK(K)
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI)
Arry Harryanto Reksodiputro, Prof, Dr, dr, SpPD-KHOM
Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI) Soehartati Gondhowiardjo, Prof. Dr. dr, SpRad(K)OnkRad
Perhimpunan Hematologi Onkologi MedikPenyakit Dalam Ratna Soediro, dr, SpOnkRad
Henry Kodrat, dr, SpOnkRad
Indonesia (PERHOMPEDIN)
Haryono Tjahjadi, dr, SpPA(K)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI) Dyah Fauziah, dr, Sp PA
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI) Susilo Chandra, dr. SpAn(K)
Achmad Kurnia, dr. SpB(K)Onk
Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Alban W. Dien, dr, SpB(K)Onk
Indonesia (PERDOSRI) Denni J Purwanto, dr, SpB(K)Onk
Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI) Walta Gautama, ST, dr, SpB(K)Onk
Diani Kartini, dr, SpB(K)Onk

iii
Bayu Brahma, dr.SpB(K)Onk
I. Wayan Sudarsa, dr. SpB(K)Onk
Emir T. Pasaribu, dr, SpB(K)Onk
R. Maman Abdurahman, dr. SpB(K)Onk
Desak GA. Suprabawati,dr. SpB(K)Onk
Drajat Suardi Dr.SpB (K)Onk
Fransisca Badudu Dr., Sp B(K)Onk
Made Putra Sedana Dr.SpPD (K)HOM
Mohammad Bahtiar Budianto Dr, Sp B(K)Onk
Suyatno Fariz Dr, SpB(K)Onk
Kunta Setiaji Dr, SpB(K)Onk
Daan Khambri, Dr, SpB (K)Onk
Daniel Sampepayung, Prof, Dr,Sp B(K)Onk
Kamal Basri Siregar Dr.Sp B(K)Onk
Fiastuti Witjaksono, Dr. dr., MSc, MS, SpGK(K)
Nurul Ratna Mutu Manikam, dr, MGizi, SpGK
Lily Indriani Octovia, MT, dr., MGizi, SpGK
Maya Surjajadja, dr., MGizi, SpGK
Siti Annisa Nuhonni, dr, Sp.KFR(K)
Indriani, dr, Sp.KFR(K)
Kumara Bakti Hera Pratiwi, dr, Sp.KFR(K)

iv
KATA PENGANTAR PENYANGKALAN

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) ini merupakan


pedoman yang dibuat berdasarkan data dan konsensus para
kontributor terhadap tata laksana saat ini yang dapat
diterima.PNPK ini secara spesifik dapat digunakan sebagai
panduan pada pasien dengan keadaan pada umumnya, dengan
asumsi penyakit tunggal (tanpa disertai adanya penyakit
lainnya/penyulit) dan sebaiknya mempertimbangkan adanya
variasi respon individual. Oleh karena itu PNPK ini bukan
merupakan standar pelayanan medis yang baku. Para klinisi
diharapkan tetap harus mengutamakan kondisi dan pilihan
pasien dan keluarga dalam mengaplikasikan PNPK ini.

Apabila terdapat keraguan, para klinisi diharapkan tetap


menggunakan penilaian klinis independen dalam kondisi
keadaan klinis individual yang bervariasi dan bila diperlukan
dapat melakukan konsultasi sebelum melakukan suatu tindakan
perawatan terhadap pasien.

PNPK ini disusun dengan pertimbanganpelayanan kesehatan


dengan fasilitas dan SDM sesuai kompetensi yang
dibutuhkan tersedia.
Bila fasilitas atau SDM dengan kompetensi yang dibutuhkan
tidak terpenuhi, agar melaksanakan sistem rujukan.
v
vi
vii
KLASIFIKASI TINGKAT PELAYANAN KESEHATAN

viii
DAFTAR ISI Tatalaksana Menurut Stadium 27
Dukungan Nutrisi 29
PENGERTIAN DAN EPIDEMIOLOGI 1 Rehabilitasi Medik 36
FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN 1 FOLLOW UP 41
DIAGNOSIS 4 PROGNOSIS 43
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik 4 ALGORITMA TATALAKSANA KANKER PAYUDARA 44
Pemeriksaan Laboratorium 7 Stadium I, IIA, IIB, IIIA 44
Pemeriksaan Pencitraan 7 Stadium IIIB, IIIC 45
Pemeriksaan Patologi Anatomi 8 Radioterapi Kanker Payudara 46
STADIUM 11
TATALAKSANA 13
Pembedahan 14
Terapi Sistemik 18
Terapi Hormonal 19
Terapi Target 20
Radioterapi 20

ix
PENGERTIAN DAN EPIDEMIOLOGI riwayat keluarga dan genetik (Pembawa mutasi gen BRCA1,
BRCA2, ATM atau TP53 (p53)), riwayat penyakit payudara
Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada sebelumnya (DCIS pada payudara yang sama, LCIS, densitas
jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun tinggi pada mamografi), riwayat menstruasi dini (< 12 tahun) atau
lobulusnya.Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker menarche lambat (>55 tahun), riwayat reproduksi (tidak memiliki
terbanyak di Indonesia. Berdasarkan Pathological Based anak dan tidak menyusui), hormonal, obesitas, konsumsi alkohol,
Registration di Indonesia, KPD menempati urutan pertama riwayat radiasi dinding dada, faktor lingkungan.
dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data Kanker di
Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik ; Badan Prevensi Dan Deteksi Dini
Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Pencegahan (primer) adalah usaha agar tidak terkena kanker
Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). p ayu dara . Pen ceg aha n pri me r b erup a me n gu rangi ata u
Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah meniadakan faktor-faktor risiko yang diduga sangat erat
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar kaitannya dengan peningkatan insiden kanker
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu payudara.Pencegahan primer atau supaya tidak terjadinya
27/100.000 atau 18 % dari kematian yang dijumpai pada kanker secara sederhana adalah mengetahui faktor -faktor
wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan risiko kanker payudara, seperti yang telah disebutkan di atas,
frekuensi sekitar 1 %.Di Indonesia, lebih dari 80% kasus dan berusaha menghindarinya.
ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya Prevensi primer agar tidak terjadi kanker payudara saat
pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman ini me mang masih sulit; yang bisa dilakukan adalah
tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif dengan meniadakan atau me mperh atikan beberapa
maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal. insiden kanker payudara seperti berikut : (level -3 )

FAKTOR RISIKO DAN PENCEGAHAN Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker
payudara.Skrining kanker payudara adalah pemeriksaan atau
Faktor Risiko usaha untuk mene mukan abnor malitas yang mengarah
Faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden pada kanker payudara pada seseorang atau kelompok
kanker payudara antara lain jenis kelamin wanita, usia > 50 tahun, orang yang tidak me m p u n y a i k e l u h a n . T u ju a n d a r i

1
s k r i n i n g a d a l a h u n t u k menurunkan angka morbiditas akibat
Pencegahan primer pada kanker payudara masih sulit
kanker payudara dan angka kematian.Pencegahan sekunder
merupakan primadona dalam penanganan kanker secara diwujudkan oleh karena beberapa faktor risiko mempunyai
keseluruhan. OR/HR yang tidak terlalu tinggi dan masih bertentangan
Skrining untuk kanker payudara adalah mendapatkan orang hasilnya
atau kelompok orang yang terdeteksi mempunyai
kelainan/abnormalitas yang mungkin kanker payudara dan Skrining kanker payudara berupa:
selanjutnya memerlukan diagnosa konfirmasi. Skrining
ditujukan untuk mendapatkan kanker payudara dini sehingga 1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)
hasil pengobatan menjadi efektif; dengan d e mi k i a n a k a n 2. Pemeriksaan payudara klinis (SADANIS)
me n u r u n k a n k e mu n g k i n a n ke k a mb u h a n , menurunkan 3. Pemeriksaan payudara klinis oleh petugas yang terlatih
mortalitas dan memperbaiki kualitas hidup(level -3). 4. Mammografi skrining (lihat halaman 7)*
5. Prevensi dan skrining bertujuan menemukan
Beberapa tindakan untuk skrining adalah : kemungkinan adanya kanker payudara dalam stadium
1. Periksa Payudara Sendiri (SADARI) dini dan diharapkan akan menurunkan mortalitas.
2. Periksa Payudara Klinis (SADANIS) (Rekomendasi C)
3. Mammografi skrining

*Skrining mamografi bukan termasuk program nasional

DIAGNOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Keluhan Utama
1. Benjolan di payudara
2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
4. Kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi,

2
venektasi
5. Benjolan ketiak dan edema lengan

Keluhan Tambahan
1. Nyeri tulang (vertebra, femur)
2. Sesak dan lain sebagainya

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis,


dan sistemik.Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai
status generalis (tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh)
untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan
medis sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis
dan regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis,
inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk,
pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di Gambar 1. Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah
atas kepala dan bertolak pinggang.Inspeksi pada kedua Sekitarnya Dengan Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan
payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk Bertolak Pinggang
mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis
ke kelenjar getah bening.( lihat gambar 1 )

Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang


(supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal
bantal. kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan
menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila
dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan
pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada
infra dan supraklavikula.

3
Status lokalis :
- Payudara kanan atau kiri atau bilateral
- Massa tumor :
o Lokasi
o Ukuran
o Konsistensi
o Bentuk dan batas tumor
o Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau
dinding dada
o Perubahan kulit
Kemerahan, dimpling, edema/nodul
satelit
Peau de orange, ulserasi
o Perubahan puting susu/nipple
Tertarik
Erosi
Krusta
Discharge
- Status kelenjar getah bening
Gambar.2. Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk o Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi,
Identifikasi Tumor Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar
Supraklavikula untuk Identifikasi Pembesaran Getah Bening o Kgb infraklavikula: idem
Regional. o Kgb supraklavikula: idem
- Pemeriksaan pada daerah metastasis
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik o Lokasi : tulang, hati, paru, otak
berupa : o Bentuk
Status generalis (Karnofsky Performance Score) o Keluhan

4
Pemeriksaan Laboratorium 1. Densitas yang meninggi pada tumor
2. Batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya
Dianjurkan:
proses infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang
Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah
tidak jelas (komet sign).
sesuai dengan perkiraan metastasis
3. Gambaran translusen disekitar tumor
Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang untuk
4. Gambaran stelata.
follow up
5. Adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
Pemeriksaan Pencitraan 6. Ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.
Tanda sekunder :
Mamografi Payudara
1. Retraksi kulit atau penebalan kuli
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada
2. Bertambahnya vaskularisasi
jaringan payudara yang dikompresi.Mamogram adalah gambar
3. Perubahan posisi putting
hasil mamografi.Untuk memperoleh interpretasi hasil pencitraan
4. Kelenjar getah bening aksila (+)
yang baik, dibutuhkan dua posisi mamogram dengan proyeksi
5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak
berbeda 45 derajat (kraniokaudal dan mediolateralobligue).
teratur
Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis
6. Kepadatan jaringan sub areolar yang berbentuk utas.
kanker payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan.
Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun
USG Payudara
karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa
mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun.
kistik.
Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10
Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di
dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan
antaranya:
mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di
Permukaan tidak rata
kompresi dan akan memberi hasil yang optimal. Untuk
standarisasi penilaian dan pelaporan hasil mamografidigunakan Taller than wider
BIRADS yang dikembangkan oleh American College of Tepi hiperekoik
Radiology. Echo interna heterogen
Tanda primer berupa: Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke
dalam tumor membentuk sudut 90 derajat.

5
Penggunaan USG untuk tambahan mamografi meningkatkan dilakukan diseksi kelenjar aksila.Teknologi ideal adalah
akurasinya sampai 7,4 %. Namun USG tidak dianjurkan untuk menggunakan teknik kombinasi blue dye dan radiocolloid.
digunakan sebagai modalitas skrining oleh karena didasarkan Perbandingan rerata identifikasi kelenjar sentinel antara blue dye
penelitian ternyata USG gagal menunjukan efikasinya. dan teknik kombinasi adalah 83% vs 92%. Namun biopsi kelenjar
sentinel dapat dimodifikasi menggunakan teknik blue dye saja
MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan CT-SCAN
dengan isosulfan blue ataupun methylene blue. Methylene blue
Walaupun dalam beberapa hal MRI lebih baik daripada sebagai teknik tunggal dapat mengindentifikasi 90% kelenjar
mamografi, namun secara umum tidak digunakan sebagai sentinel. Studi awal yang dilakukan RS Dharmais memperoleh
pemeriksaan skrining karena biaya mahal dan memerlukan waktu identifikasi sebesar 95%. Jika pada akhir studi ini diperoleh angka
pemeriksaan yang lama. Akan tetapi MRI dapat dipertimbangkan identifikasi sekitar 90% maka methylene blue sebagai teknik
pada wanita muda dengan payudara yang padat atau pada tunggal untuk identifikasi kelenjar sentinel dapat menjadi alternatif
payudara dengan implant, dipertimbangkan pasien dengan risiko untuk rumah sakit di Indonesia yang tidak memiliki fasilitas
tinggi untuk menderita kanker payudara. (level 3) radiocoloid. ( level 3 )
Diagnosa Sentinel Node
Biopsi kelenjar sentinel ( Sentinel lymph node biopsy ) adalah Pemeriksaan Patologi Anatomi
mengangkat kelenjar getah bening aksila sentinel sewaktu Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi
operasi. ( Kelenjar getah bening sentinel adalah kelenjar getah pemeriksaan sitologi, morfologi (histopatologi), pemeriksaan
bening yang pertama kali menerima aliran limfatik dari tumor, immunohistokimia, in situ hibridisasi dan gene array (hanya
menandakan mulainya terjadi penyebaran dari tumor primer). dilakukan pada penelitian dan kasus khusus).
Biopsi kelenjar getah bening sentinel dilakukan menggunakan
blue dye, radiocolloid, maupun kombinasi keduanya. Bahan Cara Pengambilan Jaringan:
radioaktif dan atau blue dye disuntikkan disekitar tumor; Bahan
Biopsi Jarum Halus, Biopsi Apus dan Analisa Cairan
tersebut mengalir mengikuti aliran getah bening menuju ke
kelenjar getah bening ( senitinel ). Ahli bedah akan mengangkat Biopsi jarum halus, biopsi apus dan analisa cairan akan
kelenjar getah bening tersebut dan memintah ahli patologi untuk menghasilkan penilaian sitologi. Biopsi jarum halus atau yang
melakukan pemeriksaan histopatologi. Bila tidak ditemukan sel lebih dikenal dengan FNAB dapat dikerjakan secara rawat jalan (
kanker pada kelenjar getah bening tersebut maka tidak perlu ambulatory). Pemeriksaan sitologi merupakan bagian dari triple

6
diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor Pemeriksaan Immunohistokimia
yang tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan. Yang
Pemeriksaan Imunohistokimia (IHK) adalah metode pemeriksaan
bisa diperoleh dari pemeriksaan sitologi adalah bantuan
menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen
penentuan jinak/ganas; dan mungkin dapat juga sebagai bahan
dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk
pemeriksaan ER dan PgR, tetapi tidak untuk pemeriksaan
preparasi sel lainnya. IHK merupakan standar dalam menentukan
HER2Neu.
subtipe kanker payudara.Pemeriksaan IHK pada karsinoma
payudara berperan dalam membantu menentukan prediksi
respons terapi sistemik dan prognosis.
Tru-cut Biopsi atau Core Biopsy
Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk
Tru-cut biopsi dan core biopsyakan menghasilkan penilaian kanker payudara adalah:
histopatologi. Tru-cut biopsi atau core biopsy dikerjakan dengan 1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan
memakai alat khusus dan jarum khusus no G12-16. Secara reseptor progesteron (PR)
prinsip spesimen dari core biopsysama sahihnya dengan 2. HER2
pemeriksaan biopsi insisi. 3. Ki-67
Pemeriksaan ER dan PR dilakukan pada material dari blok
parafin (spesimen core biopsy dan eksisi), dan dapat juga dari
Biopsi Terbuka dan Spesimen Operasi hapusan sitologi atau cell block. Pemeriksaan harus dilakukan
Biopsi terbuka dan spesimen operasi akan menghasilkan pada spesimen yang difiksasi dengan Neutral Buffer Formalin
penilaian histopatologi. Biopsi terbuka dengan menggunakan (NBF) 10%.Hasil dinyatakan positif apabila > 1% inti sel terwarnai
irisan pisau bedah dan mengambil sebagian atau seluruh tumor, (baik dengan intensitas lemah, sedang, ataupun kuat).
baik dengan bius lokal atau bius umum. Pemeriksaan status HER2 (c-erbB-2, HER2/neu) saat ini telah
Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk direkomendasikan untuk karsinoma payudara invasif (DCIS tidak
penentuan jinak/ ganas suatu jaringan; dan bisa dilanjutkan untuk dievaluasi untuk HER2). Pemeriksaan HER2 harus dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia. pada blok paraffin dari jaringan yang difiksasi dengan NBF 10%
dan tidak dapat dilakukan dari hapusan sitologi. Hasil dinyatakan
HER2 positif pada HER2 +3, sedangkanHER2 +2 memerlukan
pemeriksaan lanjutan berupa hibridisasi in situ.

7
Saat ini kanker payudara sudah tidak bisa dipandang sebagai
gambaran morfologi patologi anatomi saja. Subtipe kanker
payudara seharusnya dibagi menurut gambaran profil genetik,
tetapi dalam praktik sehari-hari dipakai pendekatan pemeriksaan
imunohistokimia seperti pada tabel di bawah ini:

8
REKOMENDASI : Tis (DCIS) = ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) = lobular carcinoma in situ
1. Diagnosa pada kanker meliputi : diagnosa utama-
Tis (Pagets) = Pagets disease pada puting payudara tanpa
diagnosa sekunder-diagnosa komplikasi dan diagnosa tumor
patologi.( Rekomendasi C ) T1 Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1mic Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi
2. Diagnosa utama diawali dengan diagnosa klinis dan
terbesar
diteruskan dengan diagnosa pencitraan.( Rekomendasi T1 a Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5
C) cm pada dimensi terbesar
T1b Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1
3. Mamografi bertujuan untuk skrining, diagnosa komfirmatif
cm pada dimensi terbesar
dan diagnosa pada waktu kontrol. ( Rekomendasi C ) T1c Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm
4. Diagnosa sentinel node hanya dikerjakan pada fasilitas pada dimensi terbesar
kesehatan yang mempunyai sarana dan ahlinya. T2 Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm
padadimensi terbesar
T3 Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar

STADIUM T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke


Klasifikasi Stadium dinding dada / kulit
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem
Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot
2010, Edisi 7, untuk Kanker Payudara pectoralis
T4b Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi
Kategori T (Tumor) kulit payudara atau satellite skin nodules pada
TX Tumor primer tidak bisa diperiksa payudara yang sama
T0 Tumor primer tidak terbukti T4c Gabungan T4a dan T4b
Tis Karsinoma in situ T4d Inflammatory carcinoma

9
N3 Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB
Nx KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat) mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika
N0 Tak ada metastasis KGB regional terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau
N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan
masih dapat digerakkan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
pN1mi Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
pN1a 1-3 KGB aksila pN3a > 10 KGB aksila atau infraklavikula
pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral
melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat dan KGB aksila
secara klinis pN3b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis,
dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan
pN1c T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna mamaria interna dengan metastasis mikro
denganmetastasis mikro melalui sentinel node melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat
biopsy tetapi tidakterlihat secara klinis secara klinis
N2 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau N3c Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
matted, atau KGB mamaria interna yang terdekteksi pN3c KGB supraklavikula
secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila *Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada
secara klinis. pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy)
N2a Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang atau pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas pada
terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pemeriksaan patologis
pada struktur lain
pN2a 4-9 KGB aksila Metastasis Jauh (M)
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai
yang terdekteksi secara klinis* dan jika tidak M0 Tak ada metastasis jauh
terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. M1 Terdapat Metastasis jauh
pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa Pengelompokan Stadium
KGB aksila Stadium T N M

10
Stadium 0 Tis N0 M0 1. Penetapan stadium harus dikerjakan sebelum
Stadium IA T1 N0 M0 dilakukan pengobatan.
Stadium IB T0 N1mic M0 2. Penetapan stadium berdasarkan AJCC dan UICC.
T1 N1mic M0 3. Penetapan stadium berguna untuk
Stadium IIA T0 N1 M0 a. Penetapan diagnosa
T1 N1 M0 b. Penetapan strategi terapi
T2 N0 M0 c. Prakiraan prognosa
Stadium IIB T2 N1 M0 d. Penetapan tindak lanjut setelah terapi ( follow
T3 N0 M0 up )
Stadium IIIA T0 N2 M0 e. Pengumpulan data epidemiologis dalam
T1 N2 M0 registrasi kanker (standarisasi)
T2 N2 M0 f. Penilaian beban dan mutu layanan suatu
T3 N1-N2 M0 institusi kesehatan
Stadium IIIB T4 N1-N2 M0
(Rekomendasi C)
Stadium IIIC Semua T N3 M0
Stadium IV Semua T Semua N M1
TATALAKSANA
Terapi pada kanker payudara harus didahului dengan diagnosa
yang lengkap dan akurat ( termasuk penetapan stadium ).
Diagnosa dan terapi pada kanker payudara haruslah dilakukan
dengan pendekatan humanis dan komprehensif.

Terapi pada kanker payudara sangat ditentukan luasnya penyakit


atau stadium dan ekspresi dari agen biomolekuler atau
biomolekuler-signaling.Terapi pada kanker payudara selain
mempunyai efek terapi yang diharapkan, juga mempunyai

11
beberapa efek yang tak diinginkan (adverse effect), sehingga puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening
sebelum memberikan terapi haruslah dipertimbangkan untung aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi:
ruginya dan harus dikomunikasikan dengan pasien dan keluarga. Kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB. Bila
Selain itu juga harus dipertimbangkan mengenai faktor usia, co- diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan
morbid, evidence-based, cost effective, dan kapan menghentikan setelah terapi neoajuvan untuk pengecilan tumor.
seri pengobatan sistemik termasuk end of life isssues. Mastektomi Radikal Klasik (Classic Radical
Mastectomy)
Pembedahan
Mastektomi radikal adalah tindakan pengangkatan
Pembedahan merupakan terapi yang paling awal dikenal untuk payudara, kompleks puting-areola, otot pektoralis
pengobatan kanker payudara. mayor dan minor, serta kelenjar getah bening
Terapi pembedahan dikenal sebagai berikut : aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan
Terapi atas masalah lokal dan regional : Mastektomi, ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali
breast conserving surgery, diseksi aksila dan terapi dikenal oleh Halsted untuk kanker payudara, namun
terhadap rekurensi lokal/regional. dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis
Terapi pembedahan dengan tujuan terapi hormonal : dan makin kecilnya tumor yang ditemukan maka
ovariektomi, adrenalektomi, dsb. makin berkembang operasi operasi yang lebih
Terapi terhadap tumor residif dan metastase. minimal
Terapi rekonstruksi, terapi memperbaiki kosmetik atas Indikasi:
terapi lokal/regional, dapat dilakukan pada saat - Kanker payudara stadium IIIb yang masih
bersamaan (immediate) atau setelah beberapa waktu operable
(delay). - Tumor dengan infiltrasi ke muskulus
pectoralis major
Jenis pembedahan pada kanker payudara: Mastektomi dengan teknik onkoplasti
Mastektomi Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada
Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) institusi yang mampu ataupun ahli bedah yang
MRM adalah tindakan pengangkatan tumor kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa
payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks meninggalkan prinsip bedah onkologi. Rekonstruksi
dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan

12
autolog seperti latissimus dorsi (LD) flap atau Pengertian BCT secara klasik meliputi : BCS (=Breast
transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) Conserving Surgery), dan Radioterapi (whole breast dan
flap; atau dengan prosthesis seperti silikon. tumor sit).
Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan
dua tahap, misal dengan menggunakan tissue mempertahankan bentuk (cosmetic) payudara, dibarengi
expander sebelumnya. atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi. Tindakan
Mastektomi Simpel yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi
Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level 1 dan
payudara beserta kompleks puting- areolar,tanpa level 2.
diseksi kelenjar getah bening aksila. Tujuan utama dari BCT adalah eradikasi tumor secara
Indikasi: onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan
- Tumor phyllodes besar fungsi sensasi.
- Keganasan payudara stadium lanjut dengan BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker
tujuan paliatif menghilangkan tumor. payudara stadium awal. Beberapa penelitian RCT
- Penyakit Paget tanpa massa tumor menunjukkan DFS dan OS yang sama antara BCT dan
- DCIS mastektomi. Namun pada follow up 20 tahun rekurensi
lokal pada BCT lebih tinggi dibandingkan mastektomi
Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparing
tanpa ada perbedaan dalam OS. Sehingga pilihan BCT
mastectomy)
harus didiskusikan terutama pada pasien kanker
Mastektomi subkutan adalah pengangkatan seluruh
payudara usia muda. Secara umum, BCT merupakan
jaringan payudara, dengan preservasi kulit dan
pilihan pembedahan yang aman pada pasien kanker
kompleks puting-areola, dengan atau tanpa diseksi
payudara stadium awal dengan syarat tertentu.
kelenjar getah bening aksila
Tambahan radioterapi pada BCS dikatakan
Indikasi:
memberikan hasil yang lebih baik
- Mastektomi profilaktik
Indikasi :
- Prosedur onkoplasti
- Kanker payudara stadium I dan II.
- Kanker payudara stadium III dengan respon
Breast Conserving Therapy (BCT)
parsial setelah terapi neoajuvan.

13
Kontra indikasi : Rekomendasi
- Kanker payudara yang multisentris, terutama 1. Mastektomi dikerjakan pada stadium I,II dan III bisa
multisentris yang lebih dari 1 kwadran dari berbentuk mastektomi radikal modifikasi ataupun
payudara. yang klasik, ( Rekomendasi B )
- Kanker payudara dengan kehamilan 2 BCT sebaiknya dikerjakan oleh ahli bedah konsultan
- Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif) yang berpengalaman dan mempunyai tim
yang berpengalaman juga dan yang memiliki
- Tumor di kuadran sentral (relatif) fasilitas pemeriksaan potong beku dan fasilita
mamografi dan radiasi (yang memenuhi syarat
BCT). ( Rekomendasi B )
Syarat : 3 Rekonstruksi payudara dapat dilakukan bersamaan
- Terjangkaunya sarana mamografi, potong beku, dengan mastektomi (immediate) atau tertunda
dan radioterapi. ( delayed ).
4 Teknik rekonstruksi tergantung kemampuan ahli
- Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran
bedah.
payudara yang memadai.
- Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang
mendalam.
- Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan
mempunyai timyang berpengalaman.( Spesialis
bedah konsultan onkologi). Salfingo Ovariektomi Bilateral (SOB)
Salfingo ovariektomi bilateral adalah pengangkatan kedua
ovarium dengan/ tanpa pengangkatan tuba Falopii baik
dilakukan secara terbuka ataupun per-
laparaskopi.Tindakan ini boleh dilakukan olehspesialis
bedah umum atau Spesiali Konsultan Bedah Onkologi,
dengan ketentuan tak ada lesi primer di organ
kandungan.
Indikasi :

14
- Karsinoma payudara stadium IV premenopausal 2. Estimasi kesintasan lebih dari 6 bulan
dengan reseptor hormonal positif. 3. Masa bebas penyakit > 36 bulan
Catatan :Stadium IV dengan reseptor hormonal negatif
dapat dilakukan dalam konteks penelitian klinis dan harus Rekomendasi
mendapatkan ethical clearance dari lembaga yang Tindakan metastasektomi dikerjakan apabila diyakini lebih baik
berwenang. dibandingkan bila tidak dilakukan apa-apa atau tindakan lain.
Tingkat bukti, level 3, Rekomendasi C
Rekomendasi
SOB dikerjakan pada kanker dengan hormonal positif.
Terapi Sistemik
3.5.2.1 Kemoterapi
Metastasektomi Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal
Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis atau berupa gabungan beberapa kombinasi obat
pada kanker payudara. Tindakan ini memang masih kemoterapi.
terjadi kontroversi diantara para ahli, namun dikatakan Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya
metastasektomi mempunyai angka harapan hidup yang sebanyak 6 8 siklus agar mendapatkan efek yang
lebih panjang bila memenuhi indikasi dan syarat diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
tertentu.Tindakan ini dilakukan pada kanker payudara diterima
dengan metastasis kulit, paru, hati, dan payudara Hasil pemeriksaan imunohistokimia memberikan
kontralateral.Pada metastasis otak, metastatektomi beberapa pertimbangan penentuan regimen kemoterapi
memiliki manfaat klinis yang masih kontroversi. yang akan diberikan.
Indikasi: Beberapa kombinasi kemoterapi yang telah menjadi
1. Tumor metastasis tunggal pada satu organ standar lini pertama (first line) adalah :
2. Terdapat gejala dan tanda akibat desakan o CMF
terhadap organ sekitar Cyclophospamide100 mg/m2, hari 1 s/d 14
Syarat: (oral)(dapat diganti injeksi cyclophosphamide
1. Keadaan umum cukup baik (status performa baik 500 mg/m2, hari 1 & 8 )
= skorWHO >3)

15
Methotrexate 50 mg / m2 IV, hari 1 & 8 atau
5 Fluoro-uracil 500 mg/m2 IV,hari 1 & 8
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Interval 3-4 minggu, 6 siklus Doxorubin 90 mg/m2, hari 1
o CAF Interval 3 minggu / 21 hari, 4 siklus
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubin 50 mg/m2, hari 1 o ACT
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 TC
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1
o CEF Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
Epirubicin 70 mg/m2, hari 1
5 Fluoro Uracil 500 mg/m2, hari 1 Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif
o Dose Dence AC + paclitaxel
Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus
o Docetaxel cyclophospamide
Pilihan kemoterapi Her2 positif
Regimen Kemoterapi o AC + TH
o AC o TCH
Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 Terapi Hormonal

Interval 3-4 minggu, 4 siklus Pemeriksaan imunohistokimia memegang peranan


penting dalam menentukan pilihan kemo atau hormonal
o TA (Kombinasi Taxane Doxorubicin) sehingga diperlukan validasi pemeriksaan tersebut
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1 dengan baik.
Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

16
Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan Rekomendasi
hormonal positif. 1. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal
Terapi hormonal bisa diberikan pada stadium I sampai IV atau berupa gabungan beberapa kombinasi obat
Pada kasus kanker dengan luminal A (ER+,PR+,Her2-) kemoterapi, biasanya diberikan secara bertahap
pilihan terapi ajuvan utamanya adalah hormonal bukan sebanyak 6 8 siklus agar mendapatkan efek yang
kemoterapi. Kemoterapi tidak lebih baik dari hormonal
diharapkan dengan efek samping yang masih dapat
terapi.
diterima. (Rekomendasi A)
Pilihan terapi tamoxifen sebaiknya didahulukan
2. Terapi hormonal diberikan pada kasus-kasus dengan
dibandingkan pemberian aromatase inhibitor apalagi
pada pasien yang sudah menopause dan Her2-. hormonal positif, dan diberikan selama 5-10 tahun.

Lama pemberian ajuvan hormonal selama 5-10 tahun. (Rekomendasi A)


3. Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus
Terapi Target dengan pemeriksaan IHK yang Her2 positif.
Pemberian terapi anti target hanya diberikan di rumah (Rekomendasi A)
sakit tipe A/B
Pemberian anti-Her2 hanya pada kasus-kasus dengan
pemeriksaan IHK yang Her2 positif. Radioterapi
Pilihan utama anti-Her2 adalah herceptin, lebih Radioterapi merupakan salah satu modalitas penting dalam
diutamakan pada kasus-kasus yang stadium dini dan tatalaksana kanker payudara. Radioterapi dalam tatalaksana
yang mempunyai prognosis baik (selama satu tahun: tiap kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi kuratif ajuvan
3 minggu). dan paliatif.
Penggunaan anti VEGF atau m-tor inhibitor belum Radioterapi Kuratif Ajuvan
direkomendasikan.
Radioterapi pasca BCS (radioterapi seluruh payudara)

17
Indikasi/tujuan Batas dalam: 2-2.5 cm dari tulang iga sisi luar ke arah
paru.
Radioterapi seluruh payudara pada pasca BCS diberikan pada Batas luar: 2 cm dari penanda di kulit.
semua kasus kanker payudara (ESMO Level 1, grade A). Hal ini Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 3 dimensi harus
disebabkan radioterapi pada BCS meningkatkan kontrol lokal dan berdasarkan terminologi International Commission on Radiation
mengurangi angka kematian karena kanker payudara dan Units and Measurements - 50 (ICRU-50); yaitu gross tumor
memiliki kesintasan yang sama dengan pasien kanker payudara volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning target
stadium dini yang ditatalaksana dengan MRM. volume (PTV).
Radioterapi seluruh payudara dapat diabaikan pada pasien i) GTV: tidak ada, karena pasca operasi radikal atau
kanker payudara pasca BCS berusia > 70 tahun dengan syarat: eksisi luas.
(ESMO Level 2, grade B, NCCN kategori 1). ii) CTV: berdasarkan ESTRO consensus guideline on
target volume definition for elective radiation therapy
Reseptor estrogen +
for early stage breast cancer (Radiother Oncol 2015).
Klinis N0
iii) PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan
T1 yang mendapat terapi hormonal
verifikasi posisi yang digunakan

Target radiasi
Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 2 dimensi
menggunaan prinsip penanda tulang dan batas-batas anatomi.
Batas-batas lapangan radiasi pada kanker payudara dengan
teknik 2 dimensi

Batas medial: garis mid sternalis.


Batas lateral: garis mid aksilaris atau minimal 2 cm dari
payudara yang dapat teraba.
Batas superior: caput clacivula atau pada sela iga ke-2.
Batas inferior: 2 cm dari lipatan infra mammary.

18
*Catatan:
Radiasi regional adalah radiasi supraklavikula (CTV_L4) dan
infraklavikula (CTV_L3) diberikan apabila pada diseksi KGB
aksilla yang adekuat ditemukan
1. KGB aksilla yang mengandung massa tumor >/=4 (NCCN
kategori 2A);
2. KGB aksilla yang mengandung massa tumor 1-3 (NCCN
kategori 2B).
Radiasi aksilla (CTV_L1 dan CTV_L2) diberikan hanya pada:
1. KGB aksilla yang positif sudah dijumpai perluasan ekstra
kapsular.
2. Terdapat massa tumor (GTV) pada daerah aksilla.
Radioterapi pada KGB mammaria interna dapat
diberikan jika secara klinis dan radiologi ditemukan
keterlibatan KGB mammaria interna, namun terdapat
data baru yang menyatakan KGB mammaria interna

19
dapat disinar secara elektif pada keterlibatan KGB
aksilla dan tumor yang berlokasi di sentromedial karena Untuk teknik 2 dimensi, verifikasi posisi harus dilakukan setiap
akan meningkatkan hasil pengobatan termasuk fraksi dengan Elektronic Portal Image Devices (EPID) untuk fraksi
kesintasan. Namun radioterapi mammaria interna ini pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
harus diberikan dengan teknik radioterapi yang lebih Untuk 3D-CRT dan FIF, verifikasi posisi harus dilakukan setiap
terkini. fraksi dengan Electronic Portal Image Devices (EPID) untuk 3
fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
Dosis radiasi
Dosis radioterapi seluruh payudara adalah Radioterapi pasca mastektomi (radioterapi dinding dada)
1. 25 fraksi x 2 Gy diikuti booster tumor bed 5-8 fraksi x 2 Indikasi/tujuan
Gy (regimen konvensional). [booster tumor bed (ESMO Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan pada
Level 1, grade A)] 1. Tumor T3-4 (ESMO Level 2, grade B).
2. 16 fraksi x 2.65 Gy (tanpa booster) (regimen 2. KGB aksilla yang diangkat >/=4 yang mengandung sel
hipofraksinasi Wheelan). tumor dari sediaan diseksi aksilla yang adekuat (ESMO
3. 15 fraksi x 2.68 Gy (booster 5 fraksi x 2 Gy) (regimen Level 2, grade B).
hipofraksinasi START B). (ESMO Level 1, grade B). 3. Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor.
Dosis radioterapi pada daerah supraklavikula (bila ada indikasi) 4. KGB aksilla yang diangkat 1-3 yang mengandung sel
adalah 25 fraksi x 2 Gy.Radioterapi pada kanker payudara tumor dari sediaan diseksi aksilla yang adekuat dengan
diberikan 1 fraksi per hari, 5 hari per minggu. faktor resiko kekambuhan, antara lain derajat tinggi
(diferensiasi jelek) atau invasi limfo vaskuler.
Teknik radiasi eksterna
Teknik yang diperbolehkan dengan pengaturan berkas tangensial Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan karena
adalah: dapat menurunkan kekambuhan dan kematian karena kanker
1. Teknik 2 dimensi dengan bantuan treatment planning payudara (level 2 evidence).
system. [pesawat Cobalt-60 dan LINAC].
2. Teknik konformal 3 dimensi (3 dimensional conformal Target radiasi
radiotherapy/3D-CRT) [LINAC]. Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 2 dimensi
3. Teknik field-in-field (FIF) [LINAC]. menggunaan prinsip penanda tulang dan batas-batas anatomi.

20
Batas-batas lapangan radiasi pada kanker payudara dengan 2. Booster skar operasi 5-8 fraksi x 2 Gy (regimen
teknik 2 dimensi konvensional)diberikan pada batas sayatan positif atau
Batas medial: garis mid sternalis. dekat.
Batas lateral: garis mid aksilaris atau minimal 2 cm dari
payudara yang dapat teraba. Dosis radioterapi pada daerah supraklavikula (bila ada indikasi)
Batas superior: caput clacivula atau pada sela iga ke-2. adalah 25 fraksi x 2 Gy.Radioterapi pada kanker payudara
Batas inferior: 2 cm dari lipatan infra mammary. diberikan 1 fraksi per hari, 5 hari per minggu.
Batas dalam: 2-2.5 cm dari tulang iga sisi luar ke arah
paru.
Batas luar: 2 cm dari penanda di kulit. Teknik radiasi eksterna
Teknik yang diperbolehkan dengan pengaturan berkas sinar
Pendefinisian target radiasi untuk radioterapi 3 dimensi harus tangensial adalah :
berdasarkan terminologi International Commission on Radiation 1. Teknik 2 dimensi dengan bantuan treatment planning
Units and Measurements - 50 (ICRU-50); yaitu gross tumor system. [pesawat Cobalt-60 dan LINAC].
volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning target 2. Teknik konformal 3 dimensi (3 dimensional conformal
volume (PTV). radiotherapy/3D-CRT) [LINAC].
i) GTV: tidak ada, karena pasca operasi radikal atau 3. Teknik field-in-field (FIF) [LINAC].
eksisi luas. 4. Teknik lapangna langsung dengan elektron (dinding dada
ii) CTV: berdasarkan ESTRO consensus guideline on tipis) [LINAC].
target volume definition for elective radiation therapy Untuk teknik 2 dimensi, verifikasi posisi harus dilakukan setiap
for early stage breast cancer (Radiother Oncol 2015). fraksi dengan Elektronic Portal Image Devices (EPID) untuk fraksi
iii) PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
verifikasi posisi yang digunakan Untuk 3D-CRT dan FIF, verifikasi posisi harus dilakukan setiap
fraksi dengan Electronic Portal Image Devices (EPID) untuk 3
Dosis radiasi fraksi pertama, diikuti dengan setiap 5 fraksi.
Dosis radioterapi seluruh payudara adalah
1. 25 fraksi x 2 Gy tanpa booster Radioterapi paliatif
Radioterapi paliatif diberikan pada kanker payudara yang

21
Bermetastases ke tulang dan menimbulkan rasa nyeri. Radioterapi konvesional mendefinisikan target radiasi dari lesi
Metastases otak yang menyerap radiofarmaka disertai nyeri kemudian
Kanker payudara inoperable yang disertai ulkus berdarah memberikan jarak 1 ruas vertebrae ke atas dan ke bawah. Untuk
dan berbau. batas lateral, diberikan jarak 0.5 cm dari pedikel vertebrae.
Kanker payudara inoperable setelah kemoterapi dosis Radioterapi 3D-CRT pada metastases tulang.
penuh. i) GTV: Lesi osteolitik atau osteoblastik dan juga massa
jaringan lunak.
Tujuan paliatif diberikan untuk meredakan gejala sehingga ii) CTV: Korpus, pedikel, lamina dari vertebrae yang
meningkatkan kualitas hidup pasien.Radioterapi pada tatalaksana terlibat, disertai jaringan lunak yang terlibat dan diberi
metastases tulang merupakan salah satu modalitas terapi selain jarak 0.5 cm, tanpa memasukkan usus dan lemak.
imobilisasi dengan korset atau tindakan bedah, bisfosfonat, terapi iii) PTV: 0.5-1 cm tergantung metode imobilisasi dan
hormonal, terapi target donosumumab, terapi radionuklir dan verifikasi posisi yang digunakan.
kemoterapi. Dosis
Dosis yang diberikan pada radioterapi paliatif adalah
Indikasi/Tujuan 1 fraksi x 8 Gy
Radioterapi pada metastases tulang dapat diberikan atas indikasi: 5 fraksi x 4 Gy
1) Nyeri.
10 fraksi x 3 Gy
2) Ancaman fraktur kompresi yang sudah distabilisasi.
3) Menghambat kekambuhan pasca operasi reseksi.
15 fraksi x 2.5 Gy
Target radiasi
Dari beberapa skema dosis fraksinasi di atas, tidak terdapat
Target radiasi dapat dibagi menjadi 2 yaitu, radioterapi
perbedaan dalam hal kurangnya rasa nyeri, yang berbeda adalah
konvensional 2 dimensi yang menggunakan penanda tulang
dengan dosis yang lebih pendek 1 x 8 Gy atau 5 x 4 Gy memiliki
(bony landmark) dan radioterapi konformal 3 dimensi yang
peluang lebih besar untuk reiradiasi. Namun fraksi pendek
menggunakan terminologi International Commission on Radiation
mungkin lebih nyaman buat pasien. Reiradiasi masih dapat
Units and Measurements - 50 (ICRU-50); yaitu gross tumor
diberikan pada lokasi yang sama, dengan syarat tidak melewati
volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning target
dosis toleransi medulla spinalis yaitu 47 Gy dengan ekuivalen 2
volume (PTV).
Gy. (evidence level 2). Untuk reiradiasi pada lokasi yang sama,

22
maka organ sehat akan mengalami perbaikan, sehingga dosis
akumulatif pada lokasi tersebut akan berkurang dengan
berjalannya waktu. Asumsi yang dapat diterima adalah dosis
akumulasi radiasi akan berkurang 25% dalam rentang 6 bulan
pasca radioterapi pertama dan akan berkurang menjadi 50%
dalam rentang 1 tahun.
Yang perlu diperhatikan dalam radioterapi paliatif pada vertebrae
adalah batasan dosis untuk medulla spinalis dan organ
sekitar.Organ sekitar yang perlu diperhatikan adalah ginjal,
terutama bila diberikan pengaturan berkas sinar yang kompleks.
Untuk dosis toleransi jaringan sehat dapat mengacu kepada
pedoman quantitative analysis of normal tissue effects in the
clinic (QUANTEC)

Teknik Radioterapi Eksterna


Teknik yang diperbolehkan adalah Pedoman deliniasi pada SBRT adalah sebagai berikut
1) Radioterapi konvensional 2 dimensi
2) Radioterapi konformal 3 dimensi
3) Stereotactic body radiotherapy (SBRT)*

* SBRT biasanya diberikan pada kasus oligo metastases dengan


lesi tunggal pada vertebrae atau maksimal 2 ruas. Dosis yang
diberikan adalah 16 Gy dalam fraksi tunggal.Kriteria untuk
dilakukan SBRT dapat dilihat di bawah ini.

23
Rekomendasi
1. Radioterapi seluruh payudara diberikan pada pasca
BCS kecuali pada pasien berusia > 70 tahun dengan
syarat Reseptor Estrogen (+), klinis N0, dan T1 yang
mendapat terapi hormonal ( Rekomendasi A )
2 Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan
pada :
- Tumor T3-T4 (Rekomendasi A)
- KGB aksilla yang diangkat >/=4 yang
mengandung sel tumor dari sediaan diseksi
aksilla yang adekuat (Rekomendasi B)
- Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor
- KGB aksilla yang diangkat 1-3 yang
mengandung sel tumor dari sediaan diseksi
aksilla yang adekuat dengan faktor resiko
kekambuhan, antara lain derajat tinggi atau
invasi limfovaskuler
3 Radioterapi regional adalah radiasi supraklavikula dan
infraklavikula yang diberikan apabila pada diseksi KGB
aksilla yang adekuat ditemukan KGB aksilla yang
mengandung massa tumor >/= 4 (Rekomendasi A).
Sedangkan radiasi aksilla diberikan hanya pada KGB
aksilla yang positif dengan perluasan ekstra kapsular
serta terdapat massa tumor pada daerah aksilla
4 Radioterapi paliatif diberikan pada kanker payudara
yang:
- bermetastasis ke tulang dan menimbulkan rasa
nyeri.
- metastasis otak.
- kanker payudara inoperable yang disertai ulkus
berdarah dan berbau.
- kanker payudara inoperable setelah kemoterapi
dosis penuh
(Rekomendasi A)
24
KGB (+) >3 atau dengan ekstensi
ekstrakapsuler
Tatalaksana Menurut Stadium Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0M0) Gy.Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20
T e r a pi de fi ni ti f pada T0 b er ga n t u n g p ad a Gy dan kelenjar 10 Gy.
p e me r i ksa a n histopatologi.Lokasi didasarkan pada
hasil pemeriksaan radiologik. Indikasi BCT :
Tumor tidak lebih dari 3 cm
2. Kanker payudara stadium dini dini / operabel (stadium I dan
II)
Atas permintaan pasien
Dilakukan tindakan operasi : Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi
Br e ast Co nser vin g Th er ap y ( BCT ) (h ar us
luas dan/atau terletak sentral
me me n u hi persyaratan tertentu)
- Ukuran T dan payudara seimbang
Terapi adjuvan operasi:
untuk tindakan kosmetik
Kemoterapi adjuvant bila : - Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS)
Grade III atau lobular carcinoma in situ (LCIS)
TNBC Belum pernah diradiasi dibagian dada
Ki 67 bertambah kuat Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
Usi a mu d a atau skleroderma
Emboli lymphatic dan vascular Memiliki alat radiasi yang adekuat
KGB > 3
Radiasi bila : 3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)
A. Operabel (III A)
Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi
Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa
Tumor sentral / medial terapi target

25
M a st e k t o mi r a d i k a l mo d i f i ka si + r a d i a si diperlukan
d e n g a n kemoterapi adjuvant, dengan/tanpa Hospice home care
hormonal, dengan/ tanpa terapi target
Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau Dukungan Nutrisi
tanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa Saat ini, prevalensi obesitas meningkat di seluruh dunia, dan
hormonal, dengan/tanpa terapi target obesitas diketahui akan meningkatkan risiko kanker, termasuk
B. Inoperabel (III B) kanker payudara. Obesitas dapat memengaruhi hasil klinis terapi
kanker.Prevalensi kaheksia pada pasien kanker payudara
Radiasi preoperasi dengan/tanpa operasi + kemoterapi
rendah, meskipun demikian, pasien tetap memerlukan
+ hormonal terapi
tatalaksana nutrisi secara adekuat.

Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa


Skrining
operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal +
Status gizi merupakan salah satu faktor yang berperan penting
dengan/tanpa terapi target
pada kualitas hidup pasien kanker.Masalah nutrisi perlu
Kemoradiasi preoperasi/neoadjuvan dengan/tanpa mendapat perhatian serius dalam tatalaksana pasien kanker,
operasi dengan/ tanpa radiasi adjuvan dengan/ sehingga harus dilakukan skrining dan diagnosis lebih
kemoterapi + dengan/ tanpa terapi target lanjut.European Partnership for Action Against Cancer (EPAAC)
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan dosis awal dan The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
50 Gy.Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan (ESPEN) menyatakan bahwa pasien kanker perlu dilakukan
kelenjar 10 Gy. skrining gizi untuk mendeteksi adanya gangguan nutrisi,
gangguan asupan makanan, serta penurunan berat badan (BB)
4. Kanker payudara stadium lanjut dan indeks massa tubuh (IMT) sejak dini, yaitu sejak pasien
Prinsip : didiagnosis kanker dan diulang sesuai dengan kondisi klinis
Sifat terapi paliatif pasien. Pasien kanker dengan hasil skrining abnormal, perlu
Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dilakukan penilaian objektif dan kuantitatif asupan nutrisi,
dan terapi hormonal) kapasitas fungsional, dan derajat inflamasi sistemik.
Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila

26
Rekomendasi tingkat A
Diagnosis
Syarat pasien kanker yang membutuhkan tatalaksana Permasalahan nutrisi yang sering dijumpai pada pasien kanker
adalah malnutrisi dan kaheksia. Secara umum, World Health
nutrisi:
Organization (WHO) mendefinisikan malnutrisi berdasarkan IMT
Skrining gizi dilakukan untuk mendeteksi gangguan <18,5 kg/m2, namun menurut ESPEN 2015 diagnosis malnutrisi
nutrisi, gangguan asupan nutrisi, serta penurunan BB dapat ditegakkan berdasarkan kriteria:
-
dan IMT sedini mungkin Pilihan 1: IMT <18,5 kg/m2
-
Pilihan 2: Penurunan BB yang tidak direncanakan >10% dalam
Skrining gizi dimulai sejak pasien didiagnosis kanker kurun waktu tertentu atau penurunan berat badan >5% dalam
dan diulang sesuai dengan kondisi klinis pasien waktu 3 bulan, disertai dengan salah satu pilihan berikut:
Pada pasien dengan hasil skrining abnormal, perlu a. IMT <20 kg/m2 pada usia <70 tahun atau IMT <22 kg/m2
pada usia 70 tahun
dilakukan penilaian objektif dan kuantitatif asupan
b. Fat free mass index (FFMI) <15 kg/m2 untuk perempuan
nutrisi, kapasitas fungsional, dan derajat inflamasi atau FFMI <17 kg/m2 untuk laki-laki
sistemik.
Selain diagnosis malnutrisi, dapat ditegakkan diagnosis kaheksia
apabila tersedia sarana dan prasarana yang memungkinkan.
Kaheksia adalah suatu sindrom kehilangan massa otot, dengan
Rekomendasi tingkat A
ataupun tanpa lipolisis, yang tidak dapat dipulihkan dengan
Disarankan untuk melakukan skrining rutin pada semua dukungan nutrisi konvensional, serta dapat menyebabkan
pasien kanker lanjut, baik yang menerima maupun tidak gangguan fungsional progresif. Diagnosis kaheksia ditegakkan
menerima terapi antikanker , untuk menilai asupan nutrisi apabila terdapat penurunan BB 5% dalam waktu 12 bulan atau
yang tidak adekuat, penurunan berat badan dan IMT yang IMT<20 kg/m2 disertai dengan 3 dari 5 kriteria: (1) penurunan
rendah, dan apabila berisiko, maka dilanjutkan dengan kekuatan otot, (2) fatique atau kelelahan, (3) anoreksia, (4)
assessmen gizi massa lemak tubuh rendah, dan (5) abnormalitas biokimiawi,
berupa peningkatan petanda inflamasi (C Reactive Protein (CRP)

27
>5 mg/L atau IL-6 >4pg/dL), anemia (Hb <12 g/dL), penurunan 2. Anoreksia diartikan sebagai asupan makanan yang kurang
albumin serum (<3,2 g/dL), yang dapat dilihat pada Box 1. baik, ditunjukkan dengan asupan energi kurang dari 20 kkal/kg
BB/hari atau kurang dari 70% dari asupan biasanya atau
Box 1. Kriteria diagnosis sindrom kaheksia hilangnya selera makan pasien.
3. Indeks massa bebas lemak rendah menunjukkan penurunan
massa otot, diketahui dari:
Adanya penurunan BB 5% dalam 12 bulan atau kurang 1. Hasil pengukuran lingkar lengan atas (LLA) kurang dari
(atau IMT < 20 kg/m2) persentil 10 menurut umur dan jenis kelamin, atau
2. Bila memungkinkan, dilakukan pengukuran indeks otot
Ditambah skeletal dengan dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA),
diperoleh hasil pada laki-laki <7,25 kg/m2 dan perempuan
3 dari 5 gejala berikut ini: <5,45 kg/m2.

1. Berkurangnya kekuatan otot Tatalaksana Nutrisi Umum pada Kanker


2. Fatigue Sindrom kaheksia membutuhkan tatalaksana multidimensi yang
3. Anoreksia melibatkan pemberian nutrisi optimal, farmakologi, dan aktifitas
4. Indeks massa bebas lemak rendah fisik.Pemberian nutrisi optimal pada pasien kaheksia perlu
5. Laboratorium abnormal: dilakukan secara individual sesuai dengan kondisi pasien.
Peningkatan petanda inflamasi (IL-6 >4pg/dL, 1. Kebutuhan nutrisi umum pada pasien kanker:
CRP >5 mg/L ) a. Kebutuhan energi
Anemia (Hb < 12g/dL) Idealnya, perhitungan kebutuhan energi pada pasien
Hipoalbuminemia (<3,2g/dL) kanker ditentukan dengan kalorimetri indirek. Namun,
Berdasarkan kriteria diagnosis tersebut, dapat dijelaskan apabila tidak tersedia, penentuan kebutuhan energi pada
beberapa hal berikut ini: pasien kanker dapat dilakukan dengan formula standar,
1. Fatigue diartikan sebagai kelelahan fisik ataupun mental dan misalnya rumus Harris Benedict yang ditambahkan
ketidakmampuan melakukan aktivitas fisik dengan intensitas dengan faktor stres dan aktivitas, tergantung dari kondisi
dan performa sebaik sebelumnya. dan terapi yang diperoleh pasien saat itu. Penghitungan

28
kebutuhan energi pada pasien kanker juga dapat Kebutuhan karbohidrat : Sisa dari perhitungan
dilakukan dengan rumus rule of thumb: protein dan lemak
Pasien ambulatory: 3035 kkal/kg BB/hari
Pasien bedridden : 2025 kkal/kg BB/hari c. Mikronutrien
Pasien obesitas: menggunakan berat badan ideal Sampai saat ini, pemenuhan mikronutrien untuk pasien
Pemenuhan energi dapat ditingkatkan sesuai dengan kanker hanya berdasarkan empiris saja, karena belum
kebutuhan dan toleransi pasien. diketahui jumlah pasti kebutuhan mikronutrien untuk
pasien kanker.ESPEN menyatakan bahwa suplementasi
vitamin dan mineral dapat diberikan sesuai dengan angka
kecukupan gizi (AKG).

Rekomendasi tingkat A

Direkomendasikan pemberian vitamin dan mineral


sebesar satu kali angka kecukupan gizi

d. Cairan
Kebutuhan cairan pada pasien kanker umumnya sebesar:
Usia kurang dari 55 tahun :3040 mL/kgBB/hari
Usia 5565 tahun : 30 mL/kgBB/hari
b. Makronutrien Usia lebih dari 65 tahun : 25 mL/kgBB/hari
Kebutuhan protein : 1.22,0 g/kg BB/hari,
pemberian protein perlu Kebutuhan cairan pasien kanker perlu diperhatikan
disesuaikan dengan dengan baik, terutama pada pasien kanker yang
fungsi ginjal dan hati. menjalani radio- dan/atau kemo-terapi, karena pasien
Kebutuhan lemak : 2530% dari kalori total rentan mengalami dehidrasi.Dengan demikian, kebutuhan

29
cairan dapat berubah, sesuai dengan kondisi klinis 2) Asam lemak omega-3
pasien. Suplementasi asam lemak omega-3 secara enteral
e. Nutrien spesifik terbukti mampu mempertahankan BB dan
1) Branched-chain amino acids (BCAA) memperlambat kecepatan penurunan BB, meskipun
BCAA juga sudah pernah diteliti manfaatnya untuk tidak menambah BB pasien. Konsumsi harian asam
memperbaiki selera makan pada pasien kanker yang lemak omega-3 yang dianjurkan untuk pasien kanker
mengalami anoreksia, lewat sebuah penelitian acak adalah setara dengan 2 gram asam
berskala kecil dari Cangiano (1996). Penelitian eikosapentaenoat atau eicosapentaenoic acid
intervensi BCAA pada pasien kanker oleh Le Bricon, (EPA).Jika suplementasi tidak memungkinkan untuk
menunjukkan bahwa suplementasi BCAA melalui diberikan, pasien dapat dianjurkan untuk
oral sebanyak 3 kali 4,8 g/hari selama 7 dapat meningkatkan asupan bahan makanan sumber asam
meningkatkan kadar BCAA plasma sebanyak 121% lemak omega-3, yaitu minyak dari ikan salmon, tuna,
dan menurunkan insiden anoreksia pada kelompok kembung, makarel, ikan teri, dan ikan lele.
BCAA dibandingkan plasebo.
Selain dari suplementasi, BCAA dapat diperoleh dari Rekomendasi tingkat D
bahan makanan sumber dan suplementasi.10 bahan
makanan sumber yang diketahui banyak Pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi berisiko
mengandung BCAA antara lain putih telur, ikan, mengalami penurunan BB, disarankan untuk menggunakan
ayam, daging sapi, kacang kedelai, tahu, tempe, suplementasi asam lemak omega-3 atau minyak ikan untuk
polong-polongan menstabilkan / meningkatkan selera makan, asupan
makanan, massa otot, dan berat badan.
Rekomendasi tingkat D
2. Jalur pemberian nutrisi
Pasien kanker lanjut yang tidak merespon terapi Pilihan pertama pemberian nutrisi melalui jalur oral.Apabila
nutrisi standar, disarankan untuk asupan belum adekuat dapat diberikan oral nutritional
mempertimbangkan suplementasi BCAA untuk supplementation (ONS) hingga asupan optimal.
meningkatkan massa otot

30
Bila 57 hari asupan kurang dari 60% dari kebutuhan, maka saluran cerna, diare berat, obstruksi usus total atau mekanik,
indikasi pemberian enteral.Pemberial enteral jangka pendek malabsorbsi berat.
(<46 minggu) dapat menggunakan pipa nasogastrik Pemberian edukasi nutrisi dapat meningkatkan kualitas hidup
(NGT).Pemberian enteral jangka panjang (>46 minggu) dan memperlambat toksisitas radiasi pada pasien kanker
menggunakan percutaneus endoscopic gastrostomy kolorektal dibandingkan pemberian diet biasa dengan atau
(PEG).Penggunaan pipa nasogastrik tidak memberikan efek tanpa suplemen nutrisi.
terhadap respons tumor maupun efek negatif berkaitan
dengan kemoterapi.Pemasangan pipa nasogastrik tidak
harus dilakukan rutin, kecuali apabila terdapat ancaman ileus
atau asupan nutrisi yang tidak adekuat.

Nutrisi parenteral digunakan apabila nutrisi oral dan enteral


tidak memenuhi kebutuhan nutrisi pasien, atau bila saluran
cerna tidak berfungsi normal misalnya perdarahan masif
Algoritma jalur pemberian nutrisi dapat dilihat pada bagan

Bagan pemilihan jalur pemberian nutrisi

Pemilihan jalur
nutrisi11,13

Asupan 75100% dari Asupan 50-75% Asupan <60% dari kebutuhan Asupan <50% dari kebutuhan
kebutuhan Tidak dapat makan selama 37 Tidak dapat makan selama 57 hari atau
dari kebutuhan
hariatau lebih. lebih
Saluran cerna berfungsi Saluran cerna tidak berfungsi optimal
(ileus,fistula high output, diare berat)

31
Edukasi dan ONS Jalur enteral Jalur parenteral
terapi gizi
3. Farmakoterapi Rekomendasi tingkat D
Pasien kanker yang mengalami anoreksia memerlukan terapi
multimodal Direkomendasikan untuk mempertimbangkan
a. Progestin menggunakan kortikosteroid untuk meningkatkan selera
Menurut studi meta-analisis MA bermanfaat dalam makan pasien kanker anorektik untuk jangka pendek,
meningkatkan selera makan dan meningkatkan BB pada tetapi dengan mempertimbangkan potensi efek samping
kanker kaheksia, namun tidak memberikan efek dalam (misalnya muscle wasting).
peningkatan massa otot dan kualitas hidup pasien.Dosis
c. Siproheptadin
optimal penggunaan MA adalah sebesar 480800
Siproheptadin merupakan antagonis reseptor 5-HT, yang
mg/hari.Penggunaan dimulai dengan dosis kecil, dan
dapat memperbaiki selera makan dan meningkatkan
ditingkatkan bertahap apabila selama dua minggu tidak
berat badan pasien dengan tumor karsinoid.Efek samping
memberikan efek optimal.
yang sering timbul adalah mengantuk dan
Rekomendasi tingkat D pusing.Umumnya digunakan pada pasien anak dengan
kaheksia kanker, dan tidak direkomendasikan pada
Disarankan untuk mempertimbangkan menggunakan
pasien dewasa (Rekomendasi tingkat E).
progestin untuk meningkatkan selera makan pasien kanker
4. Aktivitas fisik
anorektik untuk jangka pendek, tetapi dengan
Direkomendasikan untuk mempertahankan atau meningkatkan
mempertimbangkan potensi efek samping yang serius.
aktivitas fisik pada pasien kanker selama dan setelah pengobatan
untuk membantu pembentukan massa otot, fungsi fisik dan
metabolisme tubuh (Rekomendasi tingkat A).
b. Kortikosteroid
Kortikosteroid merupakan zat oreksigenik yang paling
Tatalaksana Nutrisi Khusus
banyak digunakan. Berbagai penelitian menunjukkan
Pasien kanker payudara dapat mengalami gangguan saluran
bahwa pemberian kortikosteroid pada pasien kaheksia
cerna, berupa nausea dan vomitus akibat tindakan pembedahan
dapat meningkatkan selera makan dan kualitas hidup
serta kemo- dan /atau radio-terapi, yang dapat diatasi dengan:
pasien
a. Edukasi dan terapi gizi
b. Medikamentosa (antiemetik)

32
Antiemetik digunakan sebagai anti mual dan muntah pada Nutrisi bagi Penyintas Kanker
pasien kanker, tergantung sediaan yang digunakan, misalnya Para penyintas kanker sebaiknya memiliki BB yang sehat (ideal)
golongan antagonis reseptor serotonin (5HT3), antihistamin, dan menerapkan pola makan yang sehat (terutama berbasis
kortikosteroid, antagonis reseptor neurokinin-1 (NK1), tanaman), tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta rendah lemak,
antagonis reseptor dopamin, dan benzodiazepin. daging merah, dan alkohol. Para penyintas perlu diberikan
Berikan anti emetik 5-HT3 antagonis (ondansetron) 8 mg atau edukasi dan terapi gizi secara berkala, sesuai dengan kondisi
0,15 mg/kg BB (i.v) atau 16 mg (p.o). Jika keluhan menetap pasien.Para penyintas kanker juga dianjurkan untuk melakukan
dapat ditambahkan deksametason.Pertimbangkan pemberian aktivitas fisik sesuai kemampuan masing-masing.Berbagai
antiemetik IV secara kontinyu jika keluhan masih penelitian menunjukkan bahwa pengendalian BB dan obesitas
berlanjut.Penanganan antiemetik dilakukan berdasarkan dapat menurunkan progresi penyakit dan rekurensi serta
penyebabnya, yaitu: meningkatkan kualitas hidup pasien kanker payudara.
Tabel 1. Pemberian antiemetik berdasarkan penyebab Rekomendasi tingkat A
Penyebab Tatalaksana
Gastroparesis Metokloperamid 4 x 510 mg (p.o), Penyintas kanker sebaiknya memiliki BB ideal dan
diberikan 30 menit sebelum makan menerapkan pola makan yang sehat, tinggi buah, sayur
dan biji-bijian, serta rendah lemak, daging merah, dan
Obstruksi usus Pembedahan, pemasangan NGT alkohol.
atau PEG, nutrisi parenteral total
Direkomendasikan bagi para penyintas kanker untuk terus
Obstruksi karena Dekompresi melakukan aktivitas fisik sesuai kemampuan secara teratur
tumor intra Endoscopic stenting dan menghindari sedentari
abdomen, Pemberian kortikosteroid,
metastasis hati metokloperamid, penghambat
pompa proton Rehabilitasi Medik
Rehabilitasi medik bertujuan untuk pengembalian gangguan
Gastritis Penghambat pompa proton kemampuan fungsi dan aktivitas kehidupan sehari-hari serta
H2 antagonis

33
meningkatkan kualitas hidup pasien dengan cara aman & efektif, 2. Nyeri pada metastasis tulang & jaringan serta penjalarannya
sesuai kemampuan yang ada. 3. Gangguan mobilisasi akibat nyeri, metastasis tulang, cedera
Pendekatan rehabilitasi medik dapat diberikan sedini mungkin medula spinalis dan metastasis otak serta tirah baring lama
sejak sebelum pengobatan definitif diberikan dan dapat dilakukan 4. Gangguan fungsi kardiorespirasi akibat metastasis paru dan
pada berbagai tahapan & pengobatan penyakit yang disesuaikan efek terapi (fibrosis paru pascakemoradiasi dan kardiomiopati
dengan tujuan penanganan rehabilitasi kanker preventif, pascakemoterapi)
restorasi, suportif atau paliatif. 5. Sindrom dekondisi akibat tirah baring lama
6. Gangguan fungsi otak akibat metastasis dan hendaya otak
Disabilitas pada Pasien Kanker Payudara
7. Gangguan berkemih dan defekasi pada hendaya otak dan
Kedokteran fisik dan rehabilitasi memerlukan konsep fungsi medula spinalis
dan keterbatasan dalam penanganan pasien.Pada kanker 8. Gangguanpemrosesan sensoris pada neuropati
payudara, penyakit dan penanganannya dapat menimbulkan pascatindakan operasi, radiasi atau kemoterapi; hendaya otak,
gangguan fungsi pada manusia sebagai makhluk hidup seperti dan cedera medula spinalis
gangguan fisiologis, psikologis ataupun perilaku yang berpotensi 9. Gangguan fungsi psiko-sosial-spiritual
mengakibatkan terjadinya keterbatasan dalam melakukan
Hambatan Partisipasi
aktivitas (disabilitas) dan partisipasi sosial dalam kehidupan
sehari-hari. 1. Gangguan aktivitas sehari-hari
2. Gangguan prevokasional dan okupasi
Keterbatasan Aktifitas
3. Gangguan leisure
1. Gangguan mobilitas lengan sisi sakit, akibat : 4. Gangguan seksual pada disabilitas
- Keterbatasan lingkup gerak sendi bahu : pascaoperasi,
Pemeriksaan/Asesmen
pascaradiasi, hendaya pada payudara dan area sekitarnya
- Uji fleksibilitas dan lingkup gerak sendi bahu sisi sakit
(ulkus, tumor)
- Pengukuran lingkar lengan
- Pembengkakan lengan sisi sakit / limfedema
- Asesmen nyeri
- Kelemahan otot lengan sisi sakit
- Evaluasi ortosis dan alat bantu jalan
- Nyeri pada pascaoperasi, axillary cord syndrome, ulkus
- Uji kemampuan fungsi dan perawatan
payudara, penekanan pleksus brachialis dengan atau
(Barthel Index, Karnofsky Performance Scale)
tanpa pembengkakan lengan

34
- Pemeriksaan kedokteran fisik dan rehabilitasi komprehensif 2. Preventif terhadap keterbatasan/ gangguan fungsi yang
Pemeriksaan Penunjang dapat timbul
- Bone scan, Spot foto 3. Penanganan terhadap keterbatasan/ gangguan fungsi yang
- CT scan / MRI (sesuai indikasi) sudah ada
- Limfografi (sesuai indikasi) B. Pasca Tindakan (operasi, kemoterapi dan radioterapi)
Tujuan Tatalaksana 1. Penanggulangan keluhan nyeri
- Pengembalian fungsi gerak sendi bahu sisi sakit - Edukasi, farmakoterapi, modalitas kedokteran fisik dan
- Minimalisasi lengan bengkak / limfedema rehabilitasi
- Pengontrolan nyeri - Edukasi pasien untuk ikut serta dalam penanganan nyeri
- Proteksi fraktur yang mengancam/ impending dan cedera memberi efek baik pada pengontrolan nyeri (Level 1).
medula spinalis Rekomendasi
- Meningkatkan dan memelihara kebugaran kardiorespirasi
- Memperbaiki fungsi sensoris dan motorik Pasien sebaiknya diberi informasi dan instruksi tentang nyeri
- Mengoptimalkan pengembalian kemampuan mobilisasi dan penanganan serta didorong berperan aktif dalam
- Memaksimalkan pengembalian fungsi otak sesuai kondisi penanganan nyeri.(REKOMENDASI B)
- Memperbaiki kemampuan aktivitas fungsional
- Memperbaiki fungsi berkemih dan fungsi defekasi
- Memelihara dan atau meningkatkan fungsi psiko-sosial- - Terapimedikamentosa sesuai prinsip tatalaksana nyeri
spiritual World Health Organization (WHO) (Level 4) & WHO
- Meningkatkan kualitas hidup dengan mengoptimalkan analgesic ladder (Level 2).
kemampuan aktivitas fungsional - Terapi Non Medikamentosa Modalitas Kedokteran Fisik
dan Rehabilitasi

Tatalaksana Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Pasien Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) (Level 1)
Kanker Payudara
Mengoptimalkan pengembalian mobilisasi dengan
A. Sebelum Tindakan (operasi, kemoterapi, dan radioterapi)
modifikasi aktifitas aman dan nyaman (nyeri
1. Promotif fungsi fisik dan psiko-sosio-spiritual serta
terkontrol), dengan atau tanpa alat bantu jalan dan
kualitas hidup
atau dengan alat fiksasi eksternal tulang serta

35
dengan pendekatan psikososial-spiritual peregangan lengan & bahu sisi radiasi setiap hari
Rekomendasi sepanjang hidup
- Sindrom dekondisi pada tirah baring lama
- Prinsip pada program pengontrolan nyeri WHO sebaiknya 3. Penanganan gangguan fungsi/ disabilitas yang ada (lihat
digunakan ketika mengobati pasien kanker butir C)
(REKOMENDASI D)
C. Tatalaksana Gangguan Fungsi/ Disabilitas
- Pengobatan pasien nyeri kanker sebaiknya dimulai pada
1. Gangguan fungsi/ keterbatasan gerak sendi bahu &
tangga WHO sesuai dengan tingkat nyeri (REKOMENDASI lengan sisi sakit, pada pascatindakan operasi & radiasi;
B) limfedema/ cedera saraf.
-
Latihan gerak lengan dilakukan segera
- Asesmen nyeri kronis komprehensif termasuk skirining pascaoperasi, kecuali pada operasi dengan
rutin psikologis (REKOMENDASI B) rekonstruksi (Level 1)
Rekomendasi terbaik : penanganan optimal pasien nyeri - Mobilisasi sendi bahu dan lengan segera
pascaoperasi menurunkan morbiditas payudara
kanker memerlukan pendekatan multidisiplin pascaoperasi (Level 1)

2. Preventif terhadap gangguan fungsi yang dapat timbul


pascatindakan
- operasi: gangguan fungsi gerak lengan, sensasi, nyeri,
limfedema
- kemoterapi : gangguan fungsi mobilitas, kardiorespirasi,
dan sensasi (CIPN : Chemotherapy Induced
Polyneuropathy)
- radioterapi : nyeri area radiasi, gangguan mobilitas gerak
bahu dan lengan sisi sakit pada fibrosis pascaradiasi.
Pencegahan : latihan lingkup gerak sendi dini dan

36
kompresi garmen dengan balut / stocking19, latihan gerak
Rekomendasi
lengan dan pernafasan (Level 1).22
1. Terapi fisik pascaoperasi sebaiknya dimulai 1 hari Atasi komplikasi: nyeri, infeksi, limforrhoea, dll19-20
pascaoperasi (Level 1).Penundaan latihan tidak terbukti
menguntungkan (Level 1). 3. Penanganan gangguan fungsi/ disabilitas selain
2. Latihan peregangan aktif dapat dimulai 1 minggu payudara & lengan
pascaoperasi atau saat drainase dilepas, dan diteruskan 1. Pemeliharaan fungsi psikososial spiritual
hingga 6-8 minggu atau sampai lingkup gerak sendi penuh a) Penanganan gangguan fungsi/ disabilitas lain
tercapai pada sisi lengan operasi. b) Nyeri & gangguan fungsi pada kasus
pascaoperasi, metastasis tulang, cedera syaraf
3. Latihan resistif progresif/penguatan dapat dimulai dengan
beban ringan 1-2 pon dalam 4-6 minggu pascaoperasi. dan medula spinalis tatalaksana
medikamentosa & non-medikamentosa:
(REKOMENDASI A)
modalitas rehabilitasi (lihat butir B.1 diatas) 1-3,10-12
c) Gangguan fungsi mobilisasi, pada:
1. Pembengkakan lengan sisi sakit / Limfedema Metastasis tulang dengan atau tanpa fraktur
- Penanganan ditujukan untuk pengontrolan lengan patologis dan cedera medula spinalis
bengkak dan komplikasi serta pengembalian fungsi tatalaksana: edukasi pencegahan fraktur
lengan sisi sakit patologis, mobilisasi aman dengan alat fiksasi
- Prinsip Penanganan Limfedema eksternal tulang dan atau dengan alat bantu
Edukasi jalan dengan pembebanan bertahap.
o Promotif - Preventif pengenalan dini dan pencegahan Pemilihan alat sesuai lokasi metastasis tulang.
lengan bengkak sisi sakit, hal boleh / tidak boleh Kelemahan umum, fatigue & tirah baring lama
dilakukan dengan sindrom dekondisi. Tatalaksana
o Penanganan lengan bengkak di rumah. sesuai gangguan fungsi & hendaya yang
Reduksi lengan bengkak masase khusus /Manual terjadi : fungsi mobilisasi, dan kebugaran
Lymph Drainage dan kompresi eksternal (Level 1)21, kardiorespirasi serta adaptasi aktivitas hidup.
d) Gangguan fungsi respirasi pada metastasis paru
dan fibrosis paru pascakemoradiasi

37
tatalaksana sesuai gangguan fungsi pada up di RS tertier akan menemukan suasana yang inconvenience,
hendaya paru dan jantung. overcrowded, jarak yang jauh dan dilayani oleh dokter yang
e) Gangguan fungsi pada metastasis otak paling yunior di RS. Karena itu perlu pemikiran yang mendalam
tatalaksana sesuai stroke like syndrome yang tentang management followup di RS dan perlunya peranan
terjadi yang lebih besar dari dokter umum/keluarga yang lebih dekat dari
f) Gangguan sensoris polineuropati kediaman pasien.
pascakemoterapi Ada 2 strategi dalam sistim follow up pada pasien kanker
3 Evaluasi dan Tatalaksana Kondisi Psiko-Sosial-Spiritual payudara yaitu follow up yang dilakukan secara terjadwal/rutin
4 Adaptasi Aktivitas Kehidupan Sehari-hari atau follow up atau kontrol hanya bila ada keluhan Di Indonesia
5 Rehabilitasi Prevokasional dan Rehabilitasi Okupasi karena kebanyakan kasus dalam stadium yang sudah tinggi dan
6 Rehabilitasi Medik Paliatif faktor pendidikan dari pasien dan keluarga yang belum tinggi
maka sistim follow up yang dianjurkan adalah yang
terjadwal/rutin. Follow up ini juga sangat diperlukan meskipun
belum tentu kekambuhan lokal-regional atau jauh itu dapat
FOLLOW UP disembuhkan tetapi paling tidak akan memperbaiki kualitas hidup
Pengertian dan memberikan dukungan psikologis pada penderita.
Optimalisasi Follow up adalah suatu strategi pengelolaan Penderita dan keluarga haruslah menjadi partner yang aktif
penderita (kanker payudara) setelah mendapatkan pengobatan dalam konteks follow up ini agar ia ingat akan jadwal follow-up
definitif, terutama pengobatan operasi yang diharapkan akan dan harus segera melaporkan secara dini/segera (early) dan jelas
memberikan manfaat yang optimal pada penanganan pasien lengkap (prompt) semua keluhan dan gejala yang diketahuinya.
secara keseluruhan. Follow up rutin pada penderita kanker Ada dua fase didalam sistim follow up, yaitu: Perawatan/penilaian
payudara merupakan beban kerja yang sangat besar di klinik- lanjutan dari penyakitnya setelah mendapat pengobatan dan
klinik spesialis RS tertier yang sebenarnya dapat dialihkan atau penilaian penderita secara keseluruhan.
didelegasikan ke fasilitas kesehatan yang dibawahnya dan
berlokasi lebih dekat dengan kediaman penderita. Tetapi agar Tujuan
tidak ada kegamangan pada pelayan kesehatan dan Banyak dokter dan penderita menganggap tujuan utama dari
penderitanya; maka pelayan kesehatan harus mengerti prinsip follow up adalah deteksi akan adanya kekambuhan dan berharap
prinsip follow up secara benar dan efektif.Bila melakukan follow dapat diterapi dengan baik. Memang risiko menderita keganasan

38
yang kedua pada organ yang sama atau organ lain adalah lebih Menilai kekambuhan secara klinis (anamnesa,
tinggi pada orang yang pernah menderita kanker sebelumnya. pemeriksaan fisik), pemeriksaan laboratorium,
Tetapi sebenarnya follow up mempunyai tujuan yang lebih luas, biomarker, dan pencitraan.
yaitu : Pandya et. al. melaporkan dari 175 penderita dengan
merawat atau menilai hasil terapi dan mengatasi kanker payudara yang mengalami kekambuhan, 38%
komplikasi terapi. mempunyai keluhan, 18.3% ditemukan pada
mengenali adanya kekambuhan, pemeriksaan diri sendiri oleh penderita, 19.4%
mengenal adanya kanker baru, ditemukan dengan pemeriksaan oleh dokter, 12%
membimbing perubahan gaya hidup sehingga dengan kelainan pada pemeriksaan darah, 5.1%
menurunkan risiko terjadinya kanker baru, seperti gaya kelainan pada torak, 1.1% dengan kelainan
hidup aktif, diit sehat, membatasi penggunaan alkohol, mammogram. Jelas disini 75% kekambuhan dapat
dan memiliki berat badan ideal (20-25 BMI), dideteksi secara klinis.
mengetahui dan selalu menganalisa seluruh keadaan Kekambuhan terbanyak adalah timbulnya distant
penderita. metastase keadaan ini sudah sangat jauh menurun
Pelaksanaan setelah diberikannya terapi ajuvan sistemik, terbukti
Hal-halyang Harus Di-follow Up dari beberapa studi. Tempat metastase yang
Menilai secara keseluruhan penderita tersering adalah : tulang, paru (termasuk pleura), soft
tissue, liver, CNS dan tempat lain, keadaan ini tak
Pendekatan psikologis terhadap penderita sehingga
berubah dengan pemberian terapi ajuvan.
penderita bisa merasakan pentingnya arti kunjungan
Pola kekambuhan untuk stadium I,II ataupun untuk
kali ini. Hal hal yang harus ditanyakan adalah
stadium yang lebih lanjut adalah sama. Pencitraan
perasaan perasaan umum, seperti : nafsu makan
dapat dilakukan secara periodik dan pada saat
apakah tidurnya terganggu atau tidak- apakah dalam
didapatkan keluhan. Lihat jadwal pelaksanaan
menjalankan pekerjaan sehari hari ada hambatan
kegiatan follow up.
dan berat badan.
Beberapa petanda tumor untuk kanker payudara
Menilai adanya kekambuhan sampai saat ini masih dalam penelitian yang
mendalam atas kegunaannya dalam mendeteksi
kekambuhan pada penderita-penderita yang

39
simptomatik. Petanda tumor untuk kanker payudara Anamnesa X X X X X X X
yang mungkin berguna adalah: CEA - Ca 15-3-MSA Pemeriksaan fisik X X X X X X X
Menilai dan merawat akan hasil dan komplikasi Pemeriksaan foto X X X X X
pengobatan yang dinilai adalah hasil dan komplikasi Thorax
pembedahan, terapi kemo, terapi radiasi , terapi
Pemeriksaan X X X X X
hormon dll.
Komplikasi yang mungkin terjadi : laboratorium, dan
Pembedahan: infeksi-penumpukan seroma-nekrosis flap- tumor marker
edema lengan- perlunya mobilisasi dini dll Bone Scan X X X
Terapi hormon: hot Flashes, vaginal discharge dan USG liver X X X
menstruasi yang tak teratur. Kejadian thromboemboli juga Breast Self X X X X X X X
merupakan komplikasi yang mungkin terjadi.Penderita Examination
yang mendapat pengobatan tamoksifen harus
CT scan kepala Y Y Y Y Y Y Y
mendapatkan evaluasi ginekologik setiap tahun secara
periodik atas kemungkinannya terkena karsinoma PET Scan Whole Y Y Y
endometrial.Sedangkan penderita yang menggunakan Body
aromatase inhibitor dilakukan pemeriksaan BMD (Bone
Mineral Densitometry) sebelum memulai pengobatan dan Keterangan :
diulang secara periodik. Y : bila ada keluhan
Kemoterapi: dini atau lambat ( late) *Pemeriksaan Laboratorium : Darah Perifer Lengkap, fungsi liver
**Pemeriksaan tumor marker : Ca15.3, CEA, MSA
Agenda Follow-up
Berikut ini adalah agenda follow up yang dianjurkan:
PROGNOSIS
Tahun pertama Tahun ke 2-5 sesudahnya Panduan
Kesintasan Praktik
5 tahun Klinis I (100%), stadium II (92%), stadium
stadium
( dalam bulan ) (bulan) (tahunan) III (72%), stadium IV (22%)
3 6 9 12 6 12
KANKER PAYUDARA
40
1
Panduan Praktik
Panduan Praktik Klinis
Klinis

KANKER PAYUDARA

45
1
Daftar Pustaka Breast Journal16 (1): 2831. doi:10.1111/j.1524-4741.2009.00863.x.
1. Suzanna E, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R et al. PMID 19929890. edit
Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker Dharmais- 16. American College of Radiology (ACR) Breast Imaging Reporting and Data
pusat kanker nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012;6: 1- System Atlas (BI- RADS Atlas). Reston, Va: American College of
12. Radiology; 2003
2. Screening in Chronic Diseases 17. Pennant M1, Takwoingi Y, Pennant L, et al A systematic review of positron
3. Baines cj ,The Canadian National Breast Screening Study. Why? What next? emission tomography (PET) and positron emission tomography/computed
And so what?Cancer. 1995 Nov 15;76(10 Suppl):2107-12. tomography (PET/CT) for the diagnosis of breast cancer
4. Schmidt.S,et al. Breast cancer risk assessment: use of complete pedigree recurrence.,HealthTechnology Assess.2010 Oct;14(50):1-103. doi:
information and the effect of misspecified ages at diagnosis of affected 10.3310/hta14500.
relatives.Springer-Verlag 1998:102:348-356 18. Goldhirsch1,*E. P. Winer2,A. S. Coates3R. D. Gelber4,M. Piccart-Gebhart5 ,
5. Haryono, Samuel J. 2012. Kanker payudara familial: penelusuran gena B. Thrlimann6 and H.-J. Senn7 Panel membersPersonalizing the
predisposisi terwaris dan perhitungan risiko. Disertasi Fakultas Kedokteran treatment of women with early breast cancer: highlights of the St Gallen
Universitas Gadjah Mada Jogyakarta, 2012 International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast
6. Monica Morrow, Phisical Examination of the Breast. In. Haris JR, Lippman Cancer 2013Ann Oncol (2013) doi: 10.1093/annonc/mdt303 First published
ME, Morrow M,Osborne CK. Disease of the Breast. Fifth edition. online: August 4, 2013
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 25-28. 19. Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th
7. Senkus E, Kyriakides S, Liorca P, Portmans P, Thompson A, Zackrisson S, edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg
Cordoso F. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Oncol. 2010 Jun;17(6):1471-4. doi: 10.1245/s10434-010-0985-4.
diagnosis, treatment and Follow up. Annals of Oncology. 2013. 0. 1-17. 20. Veronesi Umberto, C Natale, L Mariani, et.al. Twenty Year Follow Up of a
8. Kwon DS, Kelly CM, Ching CD. Invasive Breast Cancer. In. Feig BW, Ching Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical
CD. The MD Anderson Surgical Oncology Handbook. Lippicott William and Mastectomy For Early Breast Cancer. MAssaschusets Medical
Wilkin Fifth edition. 2012. Page 36. Society, October 17, 2002 :. 347.
9. NCCN Clinical Practice Guidline in Oncology. Breast Cancer. Version 1.2016 21. Fisher B, Stewart A, Bryant J, et al. Twenty Year Follow-Up a Randomized
10. Willet AM, Michell MJ, Lee MJR. Best Practice Diagnostic Guidlines for Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy Plus
Patients Presenting with Breast Symtoms. RCPG, NHS, ABC, RCP, Breast Irradiation For The Treatment of Invasive Breast Cancer.New England
Group, Association of Breast Surgery, Breakthrough Breast Cancer, RCN. Journal of Medicine, Vol 347, No.16. October 17, 2002.
November 2010. 22. Litiere S, Werustky G, Fentiman Ian, et.al. Breast Conseving Therapy versus
11. Onlineavailable from:www.nationalbreastcancer.org/clinical-breast-exam. Mastectomy for Stage I-II Breast Cancer: 20 Year Follow-Up of the EORTC
12. Kim, Theodore, Armando E. Giuliano, and Gary H.Lyman. Lymphatic 10801 phase 3 Randomised Trial.Lancet Oncol 2012 p. 412-419.
Mapping andSentinel Lymph Node Biopsy in Early-Stage Breast Carcinoma: 23. Fisher Bernard, Role of Science in the treatment of Breast Cancer When
A Metaanalysis. American Cancer Society, 2005. Publish online 2 Tumor multicentricity is Present, J Natl Cancer Inst 2011; 103: 1292-1298.
December 2005 in Willer InterScience. 24. Citron, L. Marc, Donald A. Berry, et.al. Randomized Trial of Dose-Dense
13. Simmons, Rache M, Sharon M. Rosenbaum Smith, and Michael P. Osborne. Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent
Methylene Blue Dye as an Alternative to Isosulfan Blue Dye for Sentinel Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of Node-
Node Localization. 2001. Blackwell Science Inc. The Breast Journal, Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C9741/
Volume 7, Number 3, 2001 p.181-183. Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. Journal Clinical Oncology
14. Brahma, Bayu, Samuel J. Haryono, Ramadhan, Lenny Sari. Methylene Blue 21:1431-1439. 2003.
Dye as A Single Agent in Breast Cancer Sentinel Lymph Node Biopsy: Initial 25. Dang, Chau, Monica Fornier et.al. The Safety of Dose-Dense Doxorubicin
Study of Cancer. Presented in 19thAsian Congress of Surgery & 1st and Cyclophosphamide Followed by Paclitaxel With Transtuzumab in
SingHealth Surgical Congress.2013 Her2/neu Overexpressed/Amplified Breast Cancer. Journal of Clinical
15. Sanders, M. A.; Roland, L.; Sahoo, S. (2010). "Clinical Implications of Oncology, Vol. 26, No.8, March 10, 2008.
Subcategorizing BI- RADS 4 Breast Lesions associated with 26. Jones, Stephen, Frankie Ann Holmes, Joyce OShaughnessy, et.al.
Microcalcification: A RadiologyPathology Correlation Study". The Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival
Benefit Compared With Doxorubicin andCyclophosphamide: 7-Year Follow-
46
Up of US Oncology. Research Trial 9735.Journal of Clinical 38. Gennari A, Sormani MP, Prozanto P et al, HER2 Status and Efficacy of
Oncology, Vol. 27. No.8, March 10, 2009. Adjuvant Anthracyclin in Early Breast Cancer : A pooled Analysis of
27. Citron, L. Marc, Donald A. Berry, et.al. Randomized Trial of Dose-Dense Randomized Trials. J Natl Cancer Inst 2008;100: 14-20
Versus Conventionally Scheduled and Sequential Versus Concurrent 39. Early breast cancer trialistcollaborative group. Effects of radiotherapy after
Combination Chemotherapy as Postoperative Adjuvant Treatment of Node- breast conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer
Positive Primary Breast Cancer: First Report of Intergroup Trial C9741/ death: meta-analysis of individual patient data for 10.801 women in 17
Cancer and Leukemia Group B Trial 9741. Journal Clinical Oncology randomised trials. Lancet Oncol 2011; 378: 1707-1716.
21:1431-1439. 2003. 40. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutch M, Fisher ER et al.
28. Dang, Chau, Monica Fornier et.al. The Safety of Dose-Dense Doxorubicin Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy,
and Cyclophosphamide Followed by Paclitaxel With Transtuzumab in lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive
Her2/neu Overexpressed/Amplified Breast Cancer. Journal of Clinical breast cancer. N Eng J Med 2002; 347: 1233-1241.
Oncology, Vol. 26, No.8, March 10, 2008. 41. Litiere S, Werutsky G, Fentiman IS, Rutgers E, Christiaens MR, Limbergen
29. Jones, Stephen, Frankie Ann Holmes, Joyce OShaughnessy, et.al. EV et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast
Docetaxel With Cyclophosphamide Is Associated With an Overall Survival cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial.
Benefit Compared With Doxorubicin andCyclophosphamide: 7-Year Lancet Oncol 2012; 13(4): 412-419.
Follow-Up of US Oncology. Research Trial 9735.Journal of Clinical 42. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Sola AB et al.
Oncology, Vol. 27. No.8, March 10, 2009. ESTRO consensus guideline on target volume definition for elective radiation
30. Bedognetti D, Sertoli RM, Pronzato P etal, Concurrent vs Sequential therapy for early stage breast cancer. Radiother Oncol 2015; 114: 3-10.
Adjuvant Chemotherapy and Hormone Therapy in Breast cancer : A 43. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutger E et
Multicentre Randomized Phase III Trial. JNCI,Vol 103, Issue20, October al. Primary breast cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis,
2011, 1529-1539. treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26(s5): 8-30.
31. Burstein, Harold J. Ann Alexis Prestrud, et.al. American Society of Clinical 44. Verma V, Vicini F, Tendulkar RD, Khan AJ, WObb J, Bennett SE et al. The
Oncology Clinical Practice Guideline: Update on Adjuvant Endocrine role of internal mammary node radiation as part of modern breat cancer
Therapy for Women with Hormone Receptor Positif Breast Cancer. radiotherapy: a systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016: article
Journal of Clinical Oncology, Vol. 28 No.23 August 10, 2010. in press.
32. Love, Richard R., Nguyen Van Dinh, Tran Tu Quy, et.al. Survival After 45. Early breast cancer trialistcollaborative group. Effects of radiotherapy after
Adjuvant Oophorectomy and Tamoxifen in Operable Breast Cancer In mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast
Premenopausal Woman. Journal of Clinical Oncology, Vol. 26. No.2 January cancermortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in
10, 2008. 22 randomised trials. Lancet Oncol 2014; 383: 2127-2135.
33. Fang,Lei, Zeinab Barekari, Bei Zhang, Zhiyong Liu, Xiaoyan Zhong. Targeted 46. Offersen BV, Boersma LJ, Kirkove C, Hol S, Aznar MC, Sola AB et al.
Therapy in Breast Cancer: Whats New? The European Journal of Medical ESTRO consensus guideline on target volume definition for elective radiation
Sciences.Published June 27, 2011. therapy for early stage breast cancer. Radiother Oncol 2015; 114: 3-10.
34. Slamon, Dennis, Wolfgang Eiermann, Nicholas Robert, et,al. Adjuvant 47. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutger E et
Trastuzumab in Her2-Positive Breast Cancer . The New England Journal of al. Primary breast cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis,
Medicine. Vol.365. No.14, October 6, 2011. treatment and follow-up. Ann Oncol 2015; 26(s5): 8-30.
35. Fang,Lei, Zeinab Barekari, Bei Zhang, Zhiyong Liu, Xiaoyan Zhong. Targeted 48. Verma V, Vicini F, Tendulkar RD, Khan AJ, WObb J, Bennett SE et al. The
Therapy in Breast Cancer: Whats New?The European Journal of Medical role of internal mammary node radiation as part of modern breat cancer
Sciences.Published June 27, 2011. radiotherapy: a systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016: article
36. Romera, J.Lao, T.J. Puertolas Hernandezet.al. Update On Adjuvant in press.
Hormonal Treatment of Early Breast Cancer. Springer Health Care, January 49. Cox BW, Spratt DE, Lovelock M et al. International spine radiosurgery
27, 2011. Vol. 28 (Suppl.6) p.1-18. consortium consensus guideline for target volume definition in spinal
37. Dahabreh, Issa J., Helen Linardou, Fotios Siannis, George Fountzilas, stereotactic radiosurgery. Int J Rad Oncol Biol Phys 2012; 83: 597-605.
Samuel Murray. Transtuzumab in the Adjuvant treatment of Early-Stage 50. Lutz S, Berk L, Chang E et al. Palliative radiotherapy for bone metastases:
Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Ramdomized an ASTRO evidence based guideline. Int J Rad Oncol Biol Phys 2011; 79(4):
Controlled Trials. The Oncologist 2008, Vol.13: 620-630. 965-976.
47
51. Ryu S, Pugh SL, Gertzten PC. RTOG 0631 phase 2/3 study of image guided 67. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is
stereotactic radiosurgery for localized (1-3) spine metastases: phase 2 of major benefit of colorectal cancer patients: long-term follow-up of
results. Prac Radiat Oncol 2014; 4: 76-81. randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2012;96:
52. Sande TA, Ruenes R, Lund Ja et al. Long-term follw-up of cancer patients 134653.
receiving radiotherapy for bone metastases: results from a randomized 68. Choudry HA, Pan M, Karinch AM, Souba WW. Branched-chain amino acid-
multicenter trial. Radiother Oncol 2009; 91: 261-266. enriched nutritional support in surgical and cancer patients. J Nutr 2006;136:
53. August DA, Huhmann MB, American Society of Parenteral and Enteral 314S-318S.
Nutrition (ASPEN) Board of Directors. ASPEN clinical guidelines: Nutrition 69. Cangiano C, Laviano A, Meguid MM, Mulieri M, Conversano L, Preziosa I, et
support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell al. Effects of administration of oral branched-chain amino acids on anorexia
transplantation. J Parent Ent Nutr 2009; 33(5): 472-500. and caloric intake in cancer patients. J Natl Cancer Inst.1996;88:550-2.
54. Argiles JM. Cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs.2005;9(suppl 70. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3
2):S39-S50. fatty acid supplementation improves the immuno-metabolic host response
55. Donohue CL, Ryan AM, Reynolds JV. Cancer cachexia: Mechanisms and and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery. 2002;132(5):805-
clinical implications. Gastroenterol Res Pract 2011; doi:10.155/2011/601434. 814.
56. Caderholm T, Bosaeus I, Barrazoni R, Bauer J, Van Gossum A, Slek S, et al. 71. Daly JM, Lieberman MD, Goldfine J, et al. Enteral nutrition with supplemental
Diagnostic criteria for malnutrition- An ESPEN consensus statement. Clin arginine, RNA, and omega-3 fatty acids in patients after operation:
Nutr 2015;34:335-40 immunologic, metabolic, and clinical outcome. Surgery. 1992;112(1):56-67.
57. Cancer Cachexia Hub. About cancer cachexia [Internet]. 2014 [accessed 72. de Luis DA, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC, Aller R. Randomized clinical
2014 Feb 14]. Available from: http://www.cancercachexia.com/about-cancer- trial with an enteral arginine-enhanced formula in early postsurgical head and
cachexia neck cancer patients. Eur J Clin Nutr. 2004;58(11):1505-1508.
58. Arends J. ESPEN Guidelines: nutrition support in Cancer. 36th ESPEN 73. van Bokhorst-de van der Schueren MA, Quak JJ, von Blomberg-van der Flier
Congress 2014 BM, et al. Effect of perioperative nutrition, with and without arginine
59. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. supplementation, on nutritional status, immune function, postoperative
Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J morbidity, and survival in severely malnourished head and neck cancer
Med.1991;325(8):525-32. patients. Am J Clin Nutr. 2001;73(2):323-332.
60. Wu GH, Liu ZH, Wu ZH, Wu ZG. Perioperative artificial nutrition in 74. Rolfe RD. The role of probiotic cultures in the control of gastrointestinal
malnourishe gastrointestinal cancer patients. World J health. J Nutr. 2000;130:396S-402S.
Gastroenterol.2006;12(15):2441-4. 75. NCCN Clinical Practice Guidline in Oncology. Breast Cancer. Version 1.2016
61. Ruiz GV, Lopez-Briz E, Corbonell Sanchis R, Gonzavez Parales JL, Bort- 76. Ligibe JA, Alfano CM, Courneya KS, Demark-Wahnefried W, Burger RA.,
Marti S. Megesterol acetate for treatment of cancer-cachexia syndrome Chlebowski RT, et al. American Society of Clinical Oncology Position
(review). The Cochrane Library 2013, issue 3 Statement on Obesity and Cancer. J Clin Oncol 2014;32:3568-3574
62. Arends J. Nutritional Support in Cancer: Pharmacologic Therapy. ESPEN 77. August DA, Huhmann MB, American Society of Parenteral and Enteral
Long Life Learning Programme. Available from: Nutrition (ASPEN) Board of Directors. ASPEN clinical guidelines: Nutrition
lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC26/m 264.pdf support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell
63. Tazi E, Errihani H. Treatment of cachexia in oncology. Indian J Palliant Care transplantation. J Parent Ent Nutr 2009; 33(5): 472-500.Arends J. ESPEN
2010;16:129-37 Guidelines: nutrition support in Cancer. 36th ESPEN Congress 2014
64. Argiles JM, Olivan M, Busquets S, Lopez-Soriano FJ. Optimal management 78. Caderholm T, Bosaeus I, Barrazoni R, Bauer J, Van Gossum A, Slek S, et al.
of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2010;2:27-38 Diagnostic criteria for malnutrition-An ESPEN consensus statement. Clin Nutr
65. Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Baracos V, Fearon K. 2015;34:335-40
Clinical practice guideline on cancer cachexia in advanced cancer patients 79. Evan WJ, Morley JE, Argiles J, Bales C, Baracos V, et al. Cachexia: A new
with a focus on refractory cachexia. Aachen: Departement of Palliative definition. Clin Nutr 2008;27:793-799.
Medicinen/European Paliative Care Research Collaborative: 2010. 80. Fearon K, Strasser F, Anker S, et al. Definition and classification of cancer
66. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011;12:489-95
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Non Surgical Oncology. Clin Nutr
2006;25:24559.
48
81. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. 95. Nuhonni, S.A, Indriani, et.al. Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik dan
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Non Surgical Oncology.Clin Nutr Rehabilitasi: Disabilitas Pada Kanker. Jakarta: Perdosri; 2014. P. 9-33
2006;25:24559. 96. Campbell KL, Pusic AL, Zucker DS, McNeely ML, Binkley JM, Cheville AL, et
82. Cohen DA, Sucher KP. Neoplastic disease. In: Nelms M, Sucher KP, Lacey al. A prospective Model of Care for Breast Cancer Rehabilitation. Function.
K, Roth SL, eds. Nutrition therapy and patophysiology. 12 ed. Belmont: Cancer. 2012;118:2300-11.
Wadsworth; 2011:702-74. 97. Vargo MM, Smith RG, Stubblefield MD. Rehabilitation of the cancer patient.
83. Grant BL, Hamilton KK. Medical nutrition therapy for cancer prevention, In: DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer : principles & practice of
treatment, and recovery. In: Mahan LK, Escott-Stump S, Raymond JL, eds. oncology. 8th Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 2879-
Krauses food & nutrition therapy. 13 ed. Missouri: Saunders Elsevier; 81.
2013:832-56 98. Black JF. Cancer and Rehabilitation. 2013 March 19. [cited 2014 Sept 10]
84. Cangiano C, Laviano A, Meguid MM, Mulieri M, Conversano L, Preziosa I, et Available from: http://emedicine.medscape.com/article/320261-overview
al. Effects of administration of oral branched-chain amino acids on anorexia 99. Vargo MM, Riuta JC, Franklin DJ. Rehabilitation for patients with cancer
and caloric intake in cancer patients. J Natl Cancer Inst.1996;88:550-2. diagnosis. In: Frontera W, DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE, Robinson LR, et
85. T. Le Bricon. Effects of administration of oral branched-chain amino acids on al, editors. Delisas Physical Medicine and Rehabilitation, Principal &
anorexia and caloric intake in cancer patients. Clin Nutr Edinb Scotl Practice. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p.
1996;15:337. 1167.
86. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is 100. Kevorkian CG. History of cancer rehabilitation. In: Stubblefield DM, Odell
of major benefit of colorectal cancer patients: long-term follow-up of MW. Cancer Rehabilitation, Principles and Practice. New York: Demos
randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2012;96: Medical Publishing; 2009. p. 8.
134653. 101. Stubblefield DM, Odell M, Tuohy MS. Savodnik A. Postsurgical rehabilitation
87. Ruiz GV, Lopez-Briz E, Corbonell Sanchis R, Gonzavez Parales JL, Bort- in cancer. In: Stubblefield DM, Odell MW. Cancer Rehabilitation, Principles
Marti S. Megesterol acetate for treatment of cancer-cachexia syndrome and Practice. New York: Demos Medical Publishing; 2009. p. 813-23.
(review). The Cochrane Library 2013, issue 3 102. The British Pain Society. Cancer pain management. London: The British Pain
88. Arends J. Nutritional Support in Cancer: Pharmacologic Therapy. ESPEN Society; 2010. p. 7-8.
Long Life Learning Programme. Available from: 103. Scottish Intercollegiate Guideline Network. Control of pain in adult with
lllnutrition.com/mod_lll/TOPIC26/m 264.pdf cancer. A National Clinical Guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate
89. Tazi E, Errihani H. Treatment of cachexia in oncology. Indian J Palliant Care Guideline Network; 2008. p. 14.
2010;16:129-37 104. Silver JK. Nonpharmacologic pain management in the patient with cancer. In:
90. Argiles JM, Olivan M, Busquets S, Lopez-Soriano FJ. Optimal management Stubblefield DM, Odell MW. Cancer Rehabilitation, Principles and Practice.
of cancer anorexia-cachexia syndrome. Cancer Manag Res 2010;2:27-38 New York: Demos Medical Publishing; 2009. p. 479-83.
91. Radbruch L, Elsner F, Trottenberg P, Strasser F, Baracos V, Fearon K. 105. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et al.
Clinical practice guideline on cancer cachexia in advanced cancer patients Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer
with a focus on refractory cachexia. Aachen: Departement of Palliative treatment (review). The Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons, Ltd;
Medicinen/European Paliative Care Research Collaborative: 2010. 2010. p. 6-16.
92. Wiser W. Berger A. Practical management of chemotherapy-induced nausea 106. Lacomba MT, Sanchez MJ, Goni AZ, Merino DP, Tellez EC, Mogollon EM.
and vomiting. Oncology 2005:19:1-14; Ettinger DS, Kloth DD, Noonan K, et Effectiviness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery
al. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology: Antiemetisis. Version for breast cancer: randomized, single blinded, clinical trial. BMJ.
2:2006 2010;340;b5396.
93. Tulaar ABM, Wahyuni L.K, Nuhonni S.A., et al. Pedoman Pelayanan 107. Box RC, Reul-Hirce HM, Bullock-Saxton JE, Furnival CM. Shoulder
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi pada Disabilitas. Jakarta: Perdosri; 2015. movement after breast cancer surgery : result of a randomised controlled
p.13-7; 339-79. study of postoperative physiotherapy. Breast Cancer Res Treat. 2002;75:35-
94. Wahyuni LK, Tulaar ABM. Pedoman Standar Pengelolaan Disabilitas 50.
Berdasarkan Kewenangan Pemberi Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Perdosri; 108. Scaffidi M, Vulpiani MC, Vetrano M, Conforti F, Marchetti MR, Bonifacino A,
2014. p. 95-6. et al. Early rehabilitation reduces the onset of complications in the upper limb
following breast cancer surgery. Eur J Phys Rehabil Med. 2012;48:601-11.
49
109. Shamley DR, Barker K, Simonite V, Beardshaw A. Delayed versus http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/healthp
immediate exercise following surgery for breast cancer : a systematic rofessional/page2.
review. Breast Cancer Res Treat. 2005;90:263-71. 124. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, et al. Weight lifting in women with breast-
110. Harris SR, Schmitz KH, Campbell KL, McNeely ML. Clinical practice cancer-related lymphedema. N Engl J Med 2009;361(7):664-73.
guidelines for breast cancer rehabilitation. Cancer. 2012;118:2312-24. 125. Schmitz KH, Troxel A, Cheville A, et al. Physical Activity and Lymphedema
111. National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014 July 11]. (The PAL Trial): Assessing the safety of progressive strength training in
Available from: breast cancer survivors. Contemp Clinical Trials. NIH-PA 2009;30(3):233
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/lymphedema/healthp 245.
rofessional/page2. 126. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for
112. Lymphoedema Framework. Best practice for the management of patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized,
lymphoedema. International consensus. London: Medical Education prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression.
Partnership; 2006. p. 23. Cancer 2002;95(11):2260-7.
113. Szuba A, Achalu R, Rockson SG. Decongestive lymphatic therapy for 127. national cancer institute http://m.cancer.gov/topics/factsheets/followup follow
patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, up care after cancer treatmen ( cited 17/05/2010 ), diambil 30 agustus 2014.
prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. 128. universitas twente, NL ,
Cancer. 2002;95(11):2260-7. http://www.utwente.nl/mb/htsr/QR%20Code%20%28downloads%29/2011/S
114. Schmitz KH, Ahmed RL, Troxel A, Cheville A, Smith R, Lewis-Grant L, et al. MDM%20Chicago%202011/optimization%20breast%20cancer%20follow-up,
Weight lifting in women with breast-cancer-related lymphedema. N Engl J optimization of breast cancer follow up, diambil tgl 30 agustus 2014
Med. 2009;361(7):664-73. 129. Pandey M, Thomas BC, SreeRekha P, et al, Quality of life determinants in
115. Schmitz KH, Troxel AB, Grant LL, Cheville A, Bryan CJ, Gross CR, et al. women with breast cancer undergoing treatment with curative intent. World J
Physical activity and lymphedema (The PAL Trial): Assessing the safety of Surg Oncol. 2005 Sep 27;3:63.
progressive strength training in breast cancer survivors. Contemp Clinical
Trials. 2009;30(3):233-45.
116. Wahyuni LK, Tulaar ABM. Cedera medula spinalis (Spinal cord injury - SCI).
Dalam: Panduan Pelayanan Klinis Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi.
Jakarta: Perdosri; 2012. p. 10-4.
117. Wahyuni LK, Tulaar ABM. Sindroma Dekondisi. Dalam: Panduan Pelayanan
Klinis Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi. Jakarta: Perdosri; 2012. p. 226-39.
118. Black JF. Cancer and Rehabilitation. 2013 March 19. [cited 2013 Sept 10]
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/320261-overview.
119. Kevorkian CG. History of Cancer Rehabilitation. In: Stubblefield DM, Odell
M. Cancer Rehabilitation, Principles and Practice. New York: demosMedical;
2009. p. 8.
120. Stubblefield DM, Odell M, Tuohy MS. Savodnik A. Postsurgical
Rehabilitation in Cancer. In: Stubblefield DM, Odell M. Cancer Rehabilitation,
Principles and Practice. New York: demosMedical; 2009. p. 813-23.
121. McNeely ML, Campbell K, Ospina M, Rowe BH, Dabbs K, Klassen TP, et all.
Exercise interventions for upper-limb dysfunction due to breast cancer
treatment.Cochrane Database Syst Rev. 2010; p. 6-16.
122. Lacomba TM, Goni ZA, Merino PD. Effectiviness of early physiotherapy to
prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomized, single
blinded, clinical trial. BMJ 2010;340;b5396
123. National Cancer Institute. Lymphedema. 2014 March 18. [cited 2014 July 11]
Available from:

50