Postulacin al XII Encuentro Nacional de Experiencias

en Mejoramiento Continuo de la Calidad en Salud

2015
OPTIMIZANDO LA GESTION DEL MEDICAMENTO PARA
UNA ATENCION MAS SEGURA EN EL HOSPITAL CARLOS
LANFRANCO LA HOZ
JULIO 2014 JUNIO 2015

CATEGORIA SEGUNDO NIVEL

 INFORMACIN GENERAL

Con el nombre de Hospital de Apoyo Puente Piedra, fue inaugurado

el 17 de Septiembre de 1971, ha cumplido ya 44 aos de servicio.
Es centro de referencia de los 17 EESS de salud de la Red de Salud
IV Puente Piedra, hoy lleva el nombre del insigne Mdico Peruano
Carlos Lanfranco La Hoz.
Actualmente es el primer Hospital de nivel II-2 recategorizado el
2013 por el Instituto de Gestin de Servicios de Salud, que brinda
atencin a mas de 417,000 habitantes de los distritos de Ancn,
Santa Rosa, Carabayllo y Puente Piedra.
Cuenta con 32 especialidades medicas y 101 camas HOSPITAL
Egresos hospitalarios 2013: 6932; 2014: 7357; Atenciones Consulta
Externa 2014: 126,743 .

HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ:

Nivel de Complejidad: Hospital de nivel II-2.
rea de influencia: Ancn, Santa Rosa, Carabayllo y Puente Piedra
Recursos Humanos: 1171 servidores
 RECURSO HUMANO DEL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
NOMBRE SERVICIO
QF. Julio Hostia Hernndez Jefe del Departamento de Farmacia

QF. Benjamn Borja Santa Cruz Farmacia de Consultorios

QF. Celia Adams Figueroa
QF. Mara Julia Flores Ormeo
QF. Manuel Coral Vela Farmacia de Emergencia
QF. Clara Mendoza Carrasco
QF. Jeammy Ramos Ponce Farmacia de Dosis Unitaria

QF. Ana Gamarra Montoya Almacn Especializado

QF. Karina Buleje Cueto Farmacia Clnica
QF. Lurdes Condori Huancacuri
QF. Liliam Cuba Saldaa

QF. Corina Alvarado Puray Farmacovigilancia

QF. Ana Mara Melgarejo Collantes Atencin Farmacutica

QF. Ulianof Huamaccto Fernndez Informacin de Medicamentos

QF. Elizabeth Alfaro Ariza Farmacotcnia

TOTAL DE PERSONAL DEL DEPARTAMENTO 36 TRABAJADORES
DE FARMACIA
 MARCO
CONCEPTUAL GESTION DE MEDICAMENTOS
 SISTEMA DE DISPENSACION DE
MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA
El SDMDU atiende las necesidades de
medicamentos durante 24 horas para los
pacientes hospitalizados ha demostrado ser un
mtodo seguro, efectivo y eficiente que permite
al farmacutico su integracin al equipo de
Salud. RM N552-2007/MINSA.
FARMACOTECNIA
Prepara aquellas frmulas magistrales de
manera normalizada o puntual, de aquellos
medicamentos de los que se precisen
formas galnicas y/o dosis no registradas
en el mercado farmacutico.
 FARMACIA CLINICA
MTODO DE SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
El mtodo DADER se basa en la obtencin de la historia
farmacoteraputico del paciente:
Problemas de salud que presenta.
Medicamentos que utiliza.

PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS (PRM):

como resultados clnicos negativos, derivados de la
farmacoterapia que producidos por diversas causas conducen
a la no consecucin del objetivo teraputico, fallo de la
farmacoterapia que conduce a la aparicin de un problema de
salud, mal control de la enfermedad y aparicin de efectos no
deseados. (Segundo Consenso de Granada 2002)
 CENTRO DE INFORMACION DEL MEDICAMENTO

Unidad operacional que proporciona

informacin tcnica-cientfica
procesada y evaluada de forma
sistematizada en forma objetiva ,
oportuna y actualizada sobre
productos farmacuticos, dispositivos
mdicos y productos sanitarios, de
acuerdo a las necesidades
particulares de informacin.
 1. LIDERAZGO Y COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIN

1.1. ORGANIZACIN DE SOPORTE PARA PROMOVER EL TRABAJO EN EQUIPO

MODIFICACION
PLAN DE DEL
EQUIPO DE MEJORA COMIT DE PLAN OPERATIVO
SDMDU GESTION DE ORGANIGRAMA
EN FARMACIA FARMACOVIGILANCIA INSTITUCIONAL
CALIDAD DEL DPTO
FARMACIA

RD N 139- RD N 306-10/2014-
RD N-08/2015- RD N231-07/2015- RD N 130-04/2015- RD N 100-
04/2010- HCLLH/SA. HCLLH/SA.
HCLLH/SA. HCLLH/SA. 03/2015-HCLLH/SA.
HCLLH/SA.
1.2. FACILIDADES OTORGADAS A LOS 1.3. APOYO DE LA ALTA DIRECCION EN LA 1.4. RECONOCIMIENTO A LOS
IMPLANTACION DE LAS PROPUESTAS DE
EQUIPOS DE PROYECTOS DE MEJORA EQUIPOS DE MEJORA
SOLUCION
 2. IDENTIFICACION Y SELECCIN DEL PROYECTO DE MEJORA
2. 1. ANALISIS DE LA ESTRATEGIA DE LA ORGANIZACIN Y DE OPORTUNIDADES DE MEJORA
FORTALECER LA ORGANIZACIN
INTERNA DEL DEP. DE FARMACIA PARA
ASEGURAR UNA ATENCIN DE CALIDAD
REFORMA MINSA
MODERNIZACION DE
LA GESTION PUBLICA PLAN ESTRATEGICO
AL 2021 INSTITUCIONAL IMPLEMENTANDO UN
MEJORAR LA CALIDAD DE MODELO DE GESTION
ATENCION DEL HCLLH POR PROCESOS
POLITICA NACIONAL 2013-2017
DE CALIDAD EN (OBJETIVO 3)
SALUD 2009
OPTIMIZANDO LA
(8VA POLITICA)
GESTION DEL
MEDICAMENTO PARA
UNA ATENCION MAS
SEGURA
 2. 2. ESTIMACION DEL IMPACTO EN LOS RESULTADOS DE LA ORGANIZACION
RACIONALIZAR LA DISTRIBUCIN DE LOS MEDICAMENTOS Y LA TERAPUTICA
FARMACOLGICA.
COSTOS DISMINUIR LA PERDIDA DE MEDICAMENTOS YA SEA POR CADUCIDAD, DETERIORO O
SOBREUSO EN LOS SERVICIOS
LA OCURRENCIA DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS COMPROMETE
RECURSOS DEL PACIENTE Y DE LA INSTITUCION.

GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO DE LA PRESCRIPCIN MDICA Y USO RACIONAL.

CALIDAD PROPORCIONAR SEGURIDAD Y EFICIENCIA EN LA DISPENSACIN DE
MEDICAMENTOS.
INTEGRAR AL QUMICO FARMACUTICO AL EQUIPO ASISTENCIAL EN LA ATENCIN
AL PACIENTE DISMINUYENDO Y PREVINIENDO PRM.

PARTICIPACION EN EL NUESTROS USUARIOS ACCEDEN A SERVICIOS DE SALUD QUE BRINDAN

MEJOR ATENCION Y QUE VAN MARCANDO LA DIFERENCIA COMO VALOR
MERCADO AGREGADO A NIVEL LOCAL.

LA PARTICIPACION ACTIVA DEL QUIMICO FARMACEUTICO EN EL

EQUIPO MULTIDISCILPLINARIO FORTALECE, LAS DIMENSIONES DE
CLIMA LABORAL LIDERAZGO, COMUNICACIN Y TRABAJO EN EQUIPO DE LA
INSTITUCION.
 R.M. 3.1. METODO DE SOLUCION DE PROBLEMAS
N 095-2012/MINSA

IDENTIFICACION DEL
PROBLEMA:
Deficiente organizacin EVALUACION DE
estructural que no responda al RESULTADO:
incremento de la demanda
ocasionando una deficiente Encuestas e Indicadores
gestin de riesgos.

IMPLEMENTACION DEL
PROYECTO:
ANALISIS DEL PROBLEMA:
Compromiso de Alta
Direccin y del
Deficiente gestin Departamento de
METODO DE LOS SIETE PASOS Farmacia

DESARROLLO DE SOLUCIONES:
Separar y definir funciones de
atencin entre SDMDU y
Farmacia Clnica.
Implementacin de nuevas
reas y fortalecer las ya
existentes.
SELECCIN DE LA MEJOR
SOLUCION: DISEO DE UN PLAN DE
ACCION:
Fortalecimiento y definicin de
todos los servicios del Cronograma de actividades
planteadas para cada servicio.
departamento de farmacia.
3.2. RECOLECCIN Y ANALISIS DE LA INFORMACIN

Fuente : SINREA 2014 - HCLH

Fuente : SINREA I SEMESTRE 2015 - HCLH
RECOLECCIN DE DATOS DE PRM RECOLECCIN DE RAM

PORCENTAJE DE PACIENTES CON PRM

EN CONSULTORIO EXTERNO

226

184

100%
81.4%

NUMERO PORCENTAJE
SFT PAC. PRM

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLH JULIO 2014 JUNIO 2015

IDENTIFICACION DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

LLUVIA DE IDEAS PROBLEMAS PRIORIZADOS

ANALISIS DE INFORMACION
Resultados SINREA
TECNICA POR a) Aumento de eventos adversos
2013-2015
QUE? (RAM) relacionados a
Informe Comit
medicamentos
Farmacovigilancia y Dosis
b) Reingresos de pacientes por
Unitaria
incumplimiento de tratamiento
Resultado SERVQUAL (41%
c) Errores en la prescripcin
satisfaccin Hospitalizacin
d) Escasa informacin al paciente
y 35% Consulta Externa) MATRIZ CAUSA EFECTO sobre su farmacoterapia
Resultados
e) Escaso control de medicamentos
Autoevaluacin (Mejora del DIAGRAMA DE en hospitalizacin
50% al 2014 PARETO f) Adquisicin de medicamentos
MGMedicamento)
g) Insatisfaccin del usuario en la
Reportes de Almacn
entrega oportuna de los
medicamentos .
 PROBLEMA IDENTIFICADO

DEFICIENTE ORGANIZACIN ESTRUCTURAL

QUE RESPONDA AL INCREMENTO DE LA
DEMANDA OCASIONANDO UNA DEFICIENTE
GESTION DE MEDICAMENTOS PARA UNA
ATENCION FARMACEUTICA SEGURA Y DE
CALIDAD .

Incremento de problemas Demora en los procesos de

relacionados a adquisicin, dispensacin Insatisfaccin de los
medicamentos por escasa y control de consulta Usuarios por falta de
vigilancia y seguimiento externa, Hospitalizacin y Informacin de
farmacoteraputico. Sala de Operaciones. Medicamentos indicados.
3. 3. HERRAMIENTAS DE LA CALIDAD

TECNICA DEL POR QUE ? DIAGRAMA DE ISHIKAWA

POR QUE? POR QUE? POR QUE? CAUSA RAIZ

1. Falta profesional 1.1 No existe 1.2 No existe una Deficiente gestin de
qumico una adecuada visin con respecto riesgos para una
farmacuticos en la planificacin a cultura de atencin
institucin en el de Recursos seguridad de farmacutica segura
servicio de farmacia. Humanos. medicamentos. y de calidad.

2. Deficiente 2.1 Hay 2.2 Limitada Falta una

organizacin interna resistencia al planificacin organizacin
que no permite cambio estratgica. estructural y slida
mejorar procesos. organizacional. que responde al
incremento de la
demanda.
4. GESTION DEL PROYECTO Y TRABAJO EN EQUIPO

4. 1.CRITERIOS PARA LA CONFORMACION DEL EQUIPO DE PROYECTO

PERSONAL ASISTENCIAL
Liderazgo efectivo PERSONAL ADMINISTRATIVO
Capacidad de decisin
Gestin del recurso humano
Competencias tcnicas
Experiencia
Trabajo en equipo
Conocimiento del rea
Proactividad
Identificacin con la institucin
 4. 2.PLANIFICACION DEL PROYECTO

DEFICIENTE ORGANIZACIN FORTALECER LA

ESTRUCTURAL QUE ORGANIZACIN
INDICADORES DE ORGANIZACIN E
RESPONDA AL INCREMENTO INTERNA DEL
DE LA DEMANDA PROCESO Y IMPLEMENTACION
DEPARTAMENTO DE
OCASIONANDO UNA RESULTADO DE AREAS CON
FARMACIA PARA
DEFICIENTE GESTION DE RESPONSABLES
ASEGURAR UNA
MEDICAMENTOS PARA UNA MEJORA DE
MEDICACION SEGURA
ATENCIN FARMACUTICA EQUIPAMIENTO
Y DE CALIDAD.
SEGURA Y DE CALIDAD. ANALISIS DE
INFORMACION
REDUCCION DE
COSTOS

PROBLEMA PRIORIZADO OBJETIVO GENERAL INDICADORES PLAN DE ACCION

4. 3. GESTION DEL TIEMPO
4.4. GESTION DE LA RELACION CON PERSONAS Y AREAS CLAVES DE LA ORGANIZACION

COMPROMISO Y
LIDERAZGO DE LOS
JEFES DE
DEPARTAMENTO Y
SERVICIOS.

COMPROMISO Y
TRABAJO EN EQUIPO
DEL SERVICIO DE
FARMACIA.
 4.5. DOCUMENTACION

Resolucin Directoral N125-04-2014-HCLLH/SA, de fecha 09

de Abril del 2014 aprobacin del Proyecto de Farmacia Copia de las reuniones en los libros de Acta de
Implementado un modelo seguimiento
Proyectos de Mejora de la Unidad de Gestin de la
farmacoterapeutico para los pacientes de consulta externa y
hospitalizacin en el HCLLH-2014 Calidad.
FORMATOS DE FARMACIA CLINICA Y DOSIS UNITARIA

FORMATO DE FORMATO DE ATENCION

FORMATO DE SFT
EVALUACION DE PRM FARMACEUTICA

FORMATO 1 DE SFT EN FORMATO 2 SFT EN FORMATO DE

CONSULTORIO CONSULTORIO NOTIFICACION DE RAM
 5. CAPACITACION:

CURSO TALLER DE ELABORACION CURSO TALLER DE SEGUIMIENTO

DE PROYECTOS DE MEJORA. FARMACOTERAPEUTICO

TALLER DE BUSQUEDA DE CAPACITACION EN SERVICIO DE

INFORMACION FARMACIA CLINICA.

MEJORA DE COMPETENCIAS
TECNICAS.
APLICACIN DE PRE TEST Y
POS TEST FORMULACION
DE FORMATOS.
USOS Y APLICACIN DE
HERRAMIENTAS DE
CALIDAD.
 6. INNOVACION
El equipo del proyecto priorizo diferenciar las funciones e indicadores
de la norma tcnica del SDMDU y farmacia clnica para mejorar la
calidad de atencin, seguridad, eficacia, entrega oportuna de
medicamentos e insumos mdicos, y mayor ingreso de devoluciones.
En base a la experiencia recogida del Hospital Nacional de Polica y las
normas de categorizacin se formalizo el organigrama estructural de
departamento de farmacia.
Con la experiencia del proyecto Implementando un modelo de
seguimiento farmacoteraputico en hospitalizacin y consultorio
externo tanto para el IGSS y DIGEMID ha servido de modelo para
trabajar la modificatoria de la Norma Tcnica de Dosis Unitaria y en la
creacin de la nueva Norma Tcnica de Farmacia Clnica.
En los ltimos dos meses previa autorizacin de DIGEMID se cuenta
con la base de datos como Micromedex y Hinari para el acceso a la
informacin de medicamentos.
6. 2 Originalidad de la Solucin del problema:

ATENCIN CENTRADA EN EL PACIENTE:

Dosis Unitaria garantiza la distribucin y/o dispensacin de los

medicamentos prescritos de manera oportuna a cada paciente en
los servicios de Hospitalizacin y SOP.
Farmacia Clnica brinda atencin personalizada en los diferentes
servicios de Hospitalizacin, con la utilizacin de herramientas como
formatos validados para el SFT y evaluacin.
Se brinda Atencin Farmacutica en Consultorio.
Se realizan Intervenciones Farmacuticas en hospitalizacin y
Consultorio externo sobre los PRM.(I,P,S).
Farmacotcnia Prepara frmulas magistrales de manera
normalizada, de aquellos medicamentos de los que se precisen
formas galnicas y/o dosis no registradas en el mercado farmac. a
los pacientes que lo requieran.
La Implementacin de la oficina de Informacin de Medicamentos y
toxico brinda apoyo tanto para los usuarios internos como externos.
 7. RESULTADOS
GRAFICO N 01
Pacientes atendidos por Farmacia Clnica en Nmero de Atenciones Farmacuticas en Consultorio
Externo
Hospitalizacin Jul 2014 - Jun 2015
Jul 2014 - Jun 2015

234

258
246 243
235 233
220

197
130
172 170
166 115 111
96 101 99
126
67
98
48
36 33
21

JUL-14 AGO-14 SET - 14 OCT-14 NOV-14 DIC-14 ENE-15 FEB-15 MAR-15 ABR-15 MAY-15 JUN-15

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLHH 2014

 GRAFICO N 02

PORCENTAJE DE PACIENTES CON PRM

542
EN CONSULTORIO EXTERNO

226

184
286

100%
81.4%

36 15 48 27 25 15 40 18 32 12 34 18 59 21 45 19 58 37 60 45 64 38 41 21

JUL-14 AGO-14 SET - 14 OCT-14 NOV-14 DIC-14 ENE-15 FEB-15 MAR-15 ABR-15 MAY-15 JUN-15 TOTAL NUMERO PORCENTAJE
N Pct SFT N Pcte PRM SFT PAC. PRM

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLH JULIO 2014 JUNIO 2015

 GRAFICO N 03
Nmero de Intervenciones Farmacuticas aceptadas en PORCENTAJE DE INTERVENCIONES
Hospitalizacin por el profesional de salud
Jul 2014 - Jun 2015 FARMACEUTICAS EN CONSULTORIO
EXTERNO
41 40

184
32 165 159
30 30
27 27
25

19 [VALOR]%
18 18 [VALOR]%
15 15 15 15 15 16 15
14 14 14 13 12
10

JUL-14 AGO-14 SET - 14 OCT-14 NOV-14 DIC-14 ENE-15 FEB-15 MAR-15 ABR-15 MAY-15 JUN-15 PAC. PRM INTERV. FARMAC. INTERV. ACEPTADAS

INTERVENCIONES ACEPTADAS NUMERO PORCENTAJE

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLH JULIO 2014 JUNIO 2015

GRAFICO N 04
GRADO DE SATISFACCION EN CONSULTORIO EXTERNO
61.5 51.50%

61 51.00%
60.5 50.50%
60
50.00%
59.5
49.50%
59
49.00%
58.5
48.50%
58

57.5 48.00%

57 47.50%

56.5 47.00%
MUY SATISFECHO SATISFECHO
N PACIENTES PORCENTAJE

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLH JULIO 2014 JUNIO 2015

En este grfico se observa que de un total de 119 pacientes satisfechos con la Atencin
Farmacutica, 61 manifestaron un grado alto y 58 manifestaron un grado medio de satisfaccin.
GRAFICO N 05
PRM DETECTADOS EN HOSPITALIZACIN Y CONSULTORIO EXTERNO
600 250

500 200

400
150

300
100
219
513
200
368
50 106
100 59
41
0 13
41 48 56
0 INDICACIN EFECTIVIDAD SEGURIDAD ADHERENCIA TOTAL
INDICACIN EFECTIVIDAD SEGURIDAD ADHERENCIA TOTAL

Fuente: Farmacia Clnica-UGC-HCLLH JULIO 2014 JUNIO 2015

 7.2. RESULTADOS FINANCIEROS

COSTO APROXIMADO DE UN PACIENTE EN

HOSPITALIZACION

Costo Normal Costo No Calidad

PRESEPUESTO PAQUETE POR COSTO
PRESUPUEST COSTO OTROS
PRESEPUESTO POR TRATAMIENT ADICIONAL TOTAL
CONCEPTO O ASIGNADO TOTAL ADICIONAL (Personal
POR DIA 2014 CAMA.prom7 O promedio POR CAMA ADICIONAL
2014(POI) POR DIA Asistencial)
a 10 dias 7 a 10 dias promedio 3 a 4

ATENCION
HOSPITALIZACION
57990 1598 160 673 833 60 67.5 372 500
Paciente Hospitalizado:Segn los diagostico medicos de Diabetes MellitusII Hipertension Arterial, Fibrosis Pulmonar , Insuficiencia Cardiaca (Casos Cronicos)
se observo que el mayor numero de PRM reportado 5Aa ( Efecto indeseable) y 6Be (Administracion Incorrecta)
en el seguimiento Farmaterapeutico, lo usual en la estadia Hospitalaria de estos pacientes es de 8 dias
sin embargo por presentar estos eventos adversos tuvieron una estancia prolongada de 3 a 4 dias mas por lo
que incrementa gasto adicionales tanto para la institucion y para los pacientes
7.3. RESULTADOS EFICIENCIA ORGANIZACIONAL

AHORRO EN SOLES POR EL SISTEMA DE DISPENSACIN DE

MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA
MONTO TOTAL 17114.896
JUNIO 6737.8
MAYO 869.81
ABRIL 1484.37
MARZO 1139.82
FEBRERO 828.8
ENERO 1087.07
DICIEMBRE 958.46
NOVIEMBRE 1189.92
OCTUBRE 740.08
SETIEMBRE 333.9
AGOSTO 844.46
JULIO 900.406
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000

Fuente: Farmacia Dosis Unitaria-UGC-HCLLHH 2014 junio 2015.

En el grafico se muestra el % de ahorro por mes en el Servicio de Dosis Unitaria. Expresado en Monto
Soles durante el periodo de un ao de Julio 2014 a Junio 2015, el ahorro total de Dosis Unitaria es de:
17 114.89 nuevos Soles de Medicamentos Y Material Medico Quirrgico.
 COSTOS DE CALIDAD COSTOS DE NO CALIDAD

DEVOLUCIN DE MEDICAMENTOS 35000

RECURSO HUMANO 75000
HOSPITALIZACIN PROLONGADA 36000
CAPACITACIN 1800
REINGRESOS 15000
EQUIPAMIENTO 12000
SUSPENSION DE CIRUGIAS 5000
DIFUSIN 1200
CAMBIO TERAPEUTICO 7500
TOTAL 90000 TOTAL 98500
FUENTE:
UNIDAD DE ECONOMIA DEL HCLLH : COSTO ESTIMADO DE ENERO A JULIO DE 2015
 INDICADORES DE EVALUACION Y MONITOREO DE FARMACIA CLINICA EN
HOSPITALIZACION Y CONSULTORIO EXTERNO
Porcentaje de pacientes con Problemas Relacionados a Medicamentos
Porcentaje de pacientes con Seguimiento Farmacoteraputico
(PRM).

N de pacientes con seguimiento farmacoteraputico

...................... * 100 N de pacientes con PRM detectados
.. * 100
N de pacientes atendidos N Total de pacientes con seguimiento farmacoteraputico

(157 / 765)*100 = 20.52 % (89 / 157)*100 = 56.69 %

Promedio de Intervenciones farmacuticas en Pacientes con PRM:

N de Intervenciones farmacuticas en Pacientes con PRM

. * 100
N de pacientes con PRM

(89 / 89)* 100 = 100%

Porcentaje de PRM Reales:
Porcentaje de PRM Potenciales:

N de PRM Real
* 100 N de PRM Real
N de Total de PRM * 100
N de Total de PRM

32/233 *100= 13.73 %

Nmero de Sospechas de Reacciones Adversas a medicamentos (RAM) 201/233 *100= 86.27 %

El primer semestre del 2014 se reportaron 17 Sospechas de Reacciones

Adversas a Medicamentos (RAM) notificas por el Servicio de FARMACIA
La calidad nunca es un accidente, es
la resultante de la intencin, esfuerzo
sincero, direccin inteligente y
ejecucin con talento
W. FOSTER

Gracias.