BAB VI.

BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN [PESERTA BADAN USAHA (UNTUK 1 (SATU)

FILE

CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pokja 6 BPJB Pemerintah Kota Batam

di
Batam

Perihal : Penawaran Belanja Cetak, Penggandaan dan Dokumentasi (Buku Uji Kendaraan,
Plat Uji, Stiker Samping )

Sehubungan dengan Pengumuman Pelelangan Sederhana dengan Pascakualifikasi dan

Dokumen Pengadaan Nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta
Adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Paket
sebesar Rp. ____________ (_____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari Kalender sejak batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Daftar Kuantitas dan Harga/Rencana Anggaran Biaya;

2. [Surat Kuasa, apabila ada];
3. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari:
1. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Pemesanan/Pembuatan, Pengiriman sampai dengan
penyerahan barang).
2. Spesikasi Teknis Barang minimal sama/sesuai dengan spesifikasi pada dokumen
pengadaan.
3. Melampirkan Foto/Gambar barang yang ditawarkan
4. Identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas;
4. Dokumen Kualifikasi;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS

b. Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari:

1. Jadwal Waktu Pelaksanaan (Pemesanan/Pembuatan, Pengiriman sampai dengan
penyerahan barang).
2. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur dan gambar-
gambar secara lengkap;

3. Ijin Botasupal untuk percetakan security (pencetak buku/Kartu Uji), Tanda Uji, dan stiker
tanda samping kendaraan bermotor yang di keluarkan oleh Badan Intelijen Negara (BIN)
yang masih berlaku.
4. Memiliki rekomendasi oleh Direktur Jenderal Perhubungan Darat, sebagai perusahaan
pencetak dan pendistribusian buku uji, Stiker Tanda Samping dan Plat Uji kendaraan
bermotor yang masih berlaku.
5. Menyerahkan contoh buku Uji, plat Uji dan kelengkapannya, stiker tanda samping
kendaraan bermotor serta contoh Hologram Logo Kota Batam sesuai dengan spesifikasi
Surat dukungan dari pencetak Buku (kartu) Uji, Tanda Uji, Stiker Tanda samping dan
Hologram:
- Ketersediaan barang;
- Pengiriman tepat waktu dan dikirimkan sesuai spesifikasi
- Barang dalam keadaan 100% baru.
6. Memiliki pengalaman pada bidang sejenis.
7. Menyerahkan Daftar peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan
pekerjaan (melampirkan foto dan bukti milik sendiri atau sewa)

B. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan_________________

dan atas nama ___[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]

Jabatan : __________

Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan________________[

dan atas nama pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai dengan
K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20_____[tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan] , [tanda tangan] , [tanda tangan] ,

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

C. DATA ISIAN KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi bagi Peserta berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi
yang tersedia pada aplikasi SPSE
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

3.
No. Fax : __________

E-Mail : __________

Alamat Kantor Cabang :

__________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
__________
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

D. Izin Usaha :

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

4. Kualifikasi Usaha : ___________

5. Klasifikasi Usaha : ___________

E. Izin Lainnya :
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajak

__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan] :

Jabatan Pengalaman
Tingkat Profesi/ Tahun Sertifikat/
No Nama Tgl/bln/thn lahir dalam Kerja
Pendidikan keahlian Ijazah
pekerjaan (tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas Merk

Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini tipe
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir (untuk penyedia
yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari
3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Berdasarkan
Komitmen
Nama Paket Ringkasan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket pengalaman sesuai yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 (Sepuluh)
Tahun terakhir)

Pemberi Tugas/
Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak
Pekerjaan Berdasarkan
Komitmen
Nama Paket Ringkasan
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No/ BA Serah
Nama Nilai Kontrak
Telepon Tanggal Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]