KMB

TRAUMA KEPALA

Disusun oleh :

1.Lisa Diana sandi

2.Harti sapna dewi

3.Hari asari

4.Wahyu Darmawam

5.Widya puji lestari

DOSEN PEMBIMBING :

Romalina,S,Kep,Ners

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KEMENKES TANJUNGPINANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN TRAUMA KEPALA

A. Pengkajian

1. Identitas klien

Nama : Nn. F

Umur : 14 tahun

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Status perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Belum bekerja

Diagnosa medis : Cedera kepala berat

Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib

Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB

No RM : 264623/1071353

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. A

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : swasta

Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo

Hubungan dengan klien : Ayah

Pengkajian

C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadaran koma

D. Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat
bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 C. Dari IGD klien
dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah
sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya
langsung sembuh.

F. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm

Kesadaran : Coma

Tanda Tanda Vital :

Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m

Suhu : 37,20C Pernafasan : 28x/m

1. Kepala

Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2. Muka

Wajah tampak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan 12 cm

3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupil terhadap cahaya menurun.

4. Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah
maupun cairan.

5. Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,
tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal
kanul, terpasang NGT

6. Mulut dan tenggorokan

Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling

7. Leher

Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8. Thorak

Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding
dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

Palpasi

Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.

Perkusi thoraks

Perkusi paru resonan.

Auskultasi thoraks

Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10. Payudara

Payudara simetris, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.

11. Abdomen

Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat
lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit,
perkusi timpani.

12. Genetalia dan perineal

Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat
penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan
mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal,
terdapat anus.
13. Ekstremitas

Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan

kiri deformitas
Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki
kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem

1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan
saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat kembali kerumah
berkumpul dengan kluarga.

2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)

Makanan

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

4. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar
rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari
tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat
tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola istirahat : tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien
sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00,
tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dala\\\\\\\\\\\\\\\\\\m keadaan tidak sadar

6. Pola kognitif dan persepsi

Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah.
Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.

8. Pola peran hubungan

Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga,
tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.

9. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.

10. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung
menghabiskan waktu di luar rumah

11. Pola nilai kepercayaan

 Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah
klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47

Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB

GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Infeksi kulit dan struktur kulit.
Infeksi tulang dan sendi.
Infeksi intra-abdominal.
infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500m
acid perdarahan g
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi
Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.
 DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor

L. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.

2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral

4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan Monitoring tekanan
jaringan cerebral b.d edema asuhan keperawatan 3 x intrakranium:
serebral, peningkatan TIK 24 jam klien Kaji, observasi, evaluasi tanda-
menunjukan status tanda penurunan perfusi
sirkulasi dan tissue serebral: gangguan mental,
perfusion cerebral pingsan, reaksi pupil,
membaik dengan KH: penglihatan kabur, nyeri
-TD dalam rentang kepala, gerakan bola mata.
normal (120/80 mmHg) Hindari tindakan valsava
-Tidak ada tanda manufer (suction lama,
peningkatan TIK mengedan, batuk terus
-Klien mampu bicara menerus).
dengan jelas, c. Berikan oksigen sesuai
menunjukkan instruksi dokter
konsentrasi, perhatian d. Lakukan tindakan
dan orientasi baik bedrest total
-Fungsi sensori motorik e. Posisikan pasien kepala
cranial utuh : kesadaran lebih tinggi dari badan (30-40
membaik (GCS 15, tidak derajat)
ada gerakan involunter) f. Minimalkan stimulasi dari
luar.
g. Monitor Vital Sign
serta tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda
TIK
i. Batasi gerakan leher dan
kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-
obatan untuk meningkatkan
volume intravaskuler sesuai
perintah dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan a. Kaji status pernafasan
gangguan/kerusakan pusat asuhan keperawatan 3 x klien
 pernafasan di medula 24 jam klien b.Kaji penyebab
oblongata/cedera jaringan menunjukan pola nafas ketidakefektifan pola nafas
otak yang efektif dengan KH: c. Beri posisi head up 35-
-Pernafasan 16- 45 derajat
20x/menit, teratur d.Monitor perubahan tingkat
-suara nafas bersih kesadaran, status mental, dan
peningkatan TIK
-pernafasan vesikuler
e. Beri oksigen sesuai
-saturasi O2: 95%
anjuran medic
f.Melakukan suction jika
diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk terapi,
tindakan dan pemeriksaan
3. Defisit self care b/d Setelah dilakukan askep Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, penurunan 3 x 24 jam klien dan a. Monitor kemampuan
kesadaran. keluarga dapat merawat pasien terhadap perawatan diri
diri : dengan kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari- b.Monitor kebutuhan akan
hari terpenuhi (makan, personal hygiene, berpakaian,
berpakaian, toileting, toileting dan makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai
higiene) klien mempunyai kemapuan
-klien bersih dan tidak untuk merawat diri
bau. d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-
hari sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan
secara mandiri tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut
serta dalam memenuhi ADL
klien
Implementasi dan Evaluasi
No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Para
. f
1 31-1-13 Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
efektifan 0 2. Mengkaji,observasi, O:
perfusi 08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan 5 penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d serebral E1V1M2, klien
Edema 3. Memonitoroksigen terpasang infuse Rl 20
08.4 sesuai instruksi dokter tpm, terpasang O2 3
serebral,
5 4. Mengkaji KU dan VS lpmdengan nasal
peningkatan
5. Mengatur posisi tidur kanul,terpasang NGT,
TIK, 09.0 yang nyaman bagi DC, klien tampak
penurunan 0 klien gelisah, pupil
O2 ke 09.36. Mengkaji KU dan VS anisokor.
serebral 0 7. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
8. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan
10.09. MelakukanKolaborasi perfusi jaringan
0 pemberian obat- cerebral belum teratasi
11.00 obatan (injeksi iv P : Intervensi
12.0 Piracetam 1 gr, injeksi dilanjutkan
0 iv Kalnex 500 mg,1. Kaji, observasi,
12.0 injeksi ivPheenytoin 1 evaluasi tanda-tanda
5 amp) penurunan perfusi
10. Mengkaji KU dan VS. serebral
11. Mengkaji KU dan VS 2. Pertahankan
12. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
13.013. Mengkaji tingkat sesuai instruksi dokter
0 kesadaran, 3. Posisikan pasien
14.0 danMemonitor tanda- kepala lebih tinggi
0 tanda TIK dari badan
15.014. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
0 15. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
15.316. Mengkaji KU dan VS kesadaran
0 17. Mengkaji KU dan VS 5. Monitor tanda-tanda
18. Mempertahankan TIK
16.0 pemberian O2 dengan6. Kolaborasi pemberian
0 menambahkan cairan obat-obatan
17.0 humidifier
0 19. Mengkaji KU dan VS
18.020. MelakukanKolaborasi
0 pemberian obat-
19.0 obatan (kalnex 3 x 500
0 mg dan piracetam 3x1
19.3 gr)
0 21. Mengkaji KU dan VS
22. Mengkaji KU dan VS
23. Mengkaji KU dan VS
20.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. MelakukanKolaborasi
20.0 pemberian obat-
5 obatan(Phenitoin
2x1amp)
26. Mengkaji KU dan VS
21.027. Mengkaji KU dan VS
0 28. Mengkaji KU dan VS
22.029. Mengkaji KU dan VS
0 30. Melakukan kolaborasi
23.0 pemberian obat-obatan
0 (Piracetam 3x1gr dan
24.0 Kalnex 3x500gr)
0 31. Mengkaji KU dan VS
24.032. Mengkaji tingkat
5 kesadaran,
danMemonitor tanda-
01.0 tanda TIK
0 33. Mengkaji KU dan VS
02.034. Mengkaji KU dan VS
0
03.0
0
04.0
0
04.0
5
 05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 5 3. Mengkaji penyebab coma, GCS :
Kerusakan 08.3 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
pola 0 nafas terpasang infus,
pernafasan 4. Melakukan terpasang O2 3
08.3 pemasangan mayo lpm dengan nasal
dimedula
5 5. Melakukan suction kanul, NGT, DC, klien
oblongata, 08.46. Memonitoroksigen terpasang mayo, klien
cedera 0 sesuai instruksi dokter tampak gelisah, pupil
cidera otak 08.57. Mengkaji KU dan VS anisokor, sekret di
5 8. Mengatur posisi tidur tenggorokan (+)
yang nyaman bagi berkurang
09.0 klien A : Masalah
0 9. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
09.310. Mengkaji KU dan VS nafas belum teratasi
0 11. Mengkaji KU dan VS P : Intervensi
12. Mengkaji KU dan VS. dilanjutkan
10.013. Mengkaji tingkat 1. Kaji status pernafasan
0 kesadaran, klien
11.00 danMemonitor tanda- 2. Beri posisi head up
12.0 tanda TIK 35-45 derajat
0 14. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
13.015. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
0 16. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
13.217. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
5 18. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
19. Mempertahankanposisi pemberian oksigen
14.0 head up 35-45 derajat 5. Melakukan suction
0 20. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
15.021. Mempertahankan
0 pemberian O2 dengan
16.0 menambahkan cairan
0 humidifier
17.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
18.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.126. Mengkaji KU dan VS
5 27. Mengkaji KU dan VS
28. Mengkaji KU dan VS
19.029. Mengkaji KU dan VS
0 30. Mengkaji KU dan VS
19.331. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji tingkat
kesadaran,
danMemonitor tanda-
20.0 tanda TIK
0 33. Mengkaji KU dan VS
21.034. Mengkaji KU dan VS
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
 31-1-13 Defisit self 08.11. Membantu oral S:
care b/d 5 hygiene klien O:
Penurunan 13.02. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, 0 BAK klien coma, GCS :
kelemahan 14.03. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
fisik 0 posisi klien klien berkurang
4. Membantu kotornya, tidak
15.0 memandikan klien terdapat bercak darah
0 5. Menganjurkan dirambut, bau mulut
16.1 keluarga untuk tidak sedap berkurang,
0 ikut serta dalam kulit tubuh tampak
memenuhi ADL klien bersih, mandi (+),
6. Membantu membuang NGT (+), urine (+),
20.0 balance cairan (urine) DC (+), OH (+)
0 7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
posisi klien self care teratasi
21.0 sebagian
0 8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan adl
05.0 klien
0 2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan adl
klien
2 1-2-13 Ketidak 08.0 Mengkaji KU dan VS S:
efektifan 0 Mengkaji,observasi, O:
perfusi 08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan 5 penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d serebral E1V1M3, klien
Edema Memonitoroksigen terpasang infus,
08.4 sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
serebral,
5 Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
peningkatan
Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC, klien
TIK, 09.0 yang nyaman bagi tampak gelisah, pupil
penurunan 0 klien anisokor.
O2 ke 09.3 Mengkaji KU dan VS A : Masalah
serebral 0 Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan
Mengkaji KU dan VS perfusi jaringan
10.0 MelakukanKolaborasi cerebral tidak efektif
0 pemberian obat- belum teratasi
11.00 obatan(Piracetam 3 x 1 P : Intervensi
12.0 gr, phenytoin 2 x 1 dilanjutkan
0 amp, kalnex 3x500mg,1. Kaji, observasi,
12.0 manitol 4x125ml) evaluasi tanda-tanda
5 10. Mengkaji KU dan VS. penurunan perfusi
11. Mengkaji tingkat serebral
 kesadaran, 2. Pertahankan
danMemonitor tanda- pemberian oksigen
13.0 tanda TIK sesuai instruksi dokter
0 12. Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan
13.2
13. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
5 14. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan
15. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
14.0
16. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
0 17. Mengkaji KU dan VS kesadaran
15.0
18. Mengkaji KU dan VS 5. Monitor tanda-tanda
0 19. MelakukanKolaborasi TIK
16.0 pemberian obat-6. Kolaborasi pemberian
0 obatan(Piracetam 3 x 1 obat-obatan
17.0 gr, phenytoin 2 x 1
0 amp, kalnex 3x500mg,
18.0 manitol 4x125ml)
0 20. Mengkaji KU dan VS
19.0
21. Mengkaji KU dan VS
0 22. Mengkaji KU dan VS
20.0
23. Mengkaji KU dan VS
0 24. MelakukanKolaborasi
20.0 pemberian obat-
5 obatan(phenitoin
2x1amp)

25. Mengkaji KU dan VS

21.0
26. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
22.0
28. Mengkaji KU dan VS
0 29. MelakukanKolaborasi
23.0 pemberian obat-
0 obatan(Piracetam 3 x 1
24.0 gr, phenytoin 2 x 1
0 amp, kalnex 3x500mg,
24.0 manitol 4x125ml)
5 30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
01.0 memonitor tanda-tanda
0 TIK
02.0
32. Mengkaji KU dan VS
0 33. Mengkaji KU dan VS
03.0
0
04.0
0
 04.0
5

05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
1-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 5 3. Memberi posisi head coma, GCS :
Kerusakan 08.4 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 5 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
pernafasan
08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC, klien
oblongata,
yang nyaman bagi tampak gelisah, pupil
cedera 09.0 klien anisokor, terpasang
cidera otak 0 7. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
09.38. Mengkaji KU dan VS vesikuler,
0 9. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
10. Mengkaji KU dan VS. ketidakefektifan pola
10.011. Mengkaji tingkat nafas belum teratasi
0 kesadaran, P : Intervensi
11.00 danMemonitor tanda- dilanjutkan
12.0 tanda TIK 1. Kaji status pernafasan
0 12. Mengkaji KU dan VS klien
13.013. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 14. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.215. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
5 16. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
17. Melakukan suction status mental, dan
14.018. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 19. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
15.020. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
0 21. Mempertahankan 5. Melakukan suction
16.0 posisi head up 35 jika diperlukan.
0 sampai 45 derajat
17.022. Mengkaji KU dan VS
 0 23. Mengkaji KU dan VS
18.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
18.126. Mengkaji KU dan VS
5 27. Mengkaji KU dan VS
19.028. Mengkaji KU dan VS
0 29. Mempertahankan
20.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan
21.0 di humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
21.331. Mengkaji KU dan VS
0 32. Mengkaji KU dan VS
33. Mengkaji tingkat
22.0 kesadaran,
0 danMemonitor tanda-
23.0 tanda TIK
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.3
0

05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1-2-13 Defisit self 08.0 Membantu dalam S:
care b/d 0 pemenuhan ADL klien O:
Penurunan Membantu oral Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, 08.1 hygiene klien coma, GCS :
kelemahan 5 Membantu mengubah E1V1M3, rambut
fisik 09.0 posisi klien klien tampak lebih
 0 Membantu BAB dan bersih, bau mulut
BAK klien tidak sedap berkurang,
13.0 Membantu kulit tubuh tampak
0 memandikan klien bersih, NGT (+),
15.0 Membantu membuang mandi (+), OH (+),
0 balance cairan (urine) urine (+), DC (+)
20.0 Membantu mengubah A : Masalah defisit
0 posisi klien self care teratasi
Membantu sebagian
21.0 memandikan klien P : Intervensi
0 dilanjutkan
1. Bantu pemenuhan adl
05.0 klien
0 2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan adl
klien

2-2-13 Ketidak 08.0 Mengkaji KU dan VS Subjektif : -

efektifan 0 Mengkaji,observasi, Objektif :
perfusi 08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran :
jaringan 5 penurunan perfusi coma, GCS :
cerebral b/d serebral E1V1M3, klien
Edema Memonitoroksigen terpasang infuse RL
08.4 sesuai instruksi dokter 20 tpm, terpasang
serebral,
5 Mengkaji KU dan VS O2 3 lpmdengan nasal
peningkatan
Mengkaji KU dan VS kanul, NGT, DC, klien
TIK, 09.0 Mengkaji KU dan VS tampak gelisah, pupil
penurunan 0 Mengkaji KU dan VS anisokor.
O2 ke 10.0 MelakukanKolaborasi A : Masalah
serebral 0 pemberian obat- ketidakefektifan
11.00 obatan(Piracetam 3 x 1 perfusi jaringan
12.0 gr, phenytoin 2 x 1 cerebral belum
0 amp, kalnex 3x500mg, teratasi
12.0 manitol 4x125ml) P : Intervensi
5 Mengkaji KU dan VS. dilanjutkan
10. Mengkaji tingkat 1. Kaji, observasi,
kesadaran, evaluasi tanda-tanda
danMemonitor tanda- penurunan perfusi
13.0 tanda TIK serebral
0 11. Mengkaji KU dan VS 2. Pertahankan
13.2
12. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
5 13. Mengkaji KU dan VS sesuai instruksi dokter
14. Mengkaji KU dan VS 3. Pertahankan
14.0
15. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
0 16. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari badan
15.0
17. Mengkaji KU dan VS 4. Monitor Vital Sign
0 18. MelakukanKolaborasi serta tingkat
16.0 pemberian obat- kesadaran
0 obatan(Piracetam 3 x 15. Monitor tanda-tanda
17.0 gr, phenytoin 2 x 1 TIK
0 amp, kalnex 3x500mg,6. Kolaborasi pemberian
18.0 manitol 4x125ml) obat-obatan
0 19. Mengkaji KU dan VS
19.0
20. Mengatur posisi tidur
0 yang nyaman bagi
20.0 klien
0 21. Mengkaji KU dan VS
20.0
22. Mengkaji KU dan VS
5 23. Mengkaji KU dan VS
24. MelakukanKolaborasi
pemberian obat-
obatan(phenitoin
21.0 2x1amp)
0
21.1
25. Mengkaji KU dan VS
5 26. Mengkaji KU dan VS
27. Mengkaji KU dan VS
22.0
28. Mengkaji KU dan VS
0 29. MelakukanKolaborasi
23.0 pemberian obat-
0 obatan(Piracetam 3 x 1
24.0 gr, phenytoin 2 x 1
0 amp, kalnex 3x500mg,
24.0 manitol 4x125ml)
5 30. Mengkaji KU dan VS
31. Mengkaji tingkat
kesadaran, dan
01.0 memonitor tanda-tanda
0 TIK
02.0
32. Mengkaji KU dan VS
0 33. Mengkaji KU dan VS
03.0
0
04.0
0
04.0
 5

05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
02-2- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
pola nafas 08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran :
b/d 5 3. Memberi posisi head coma, GCS :
Kerusakan 08.3 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
pola 0 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
sesuai instruksi dokter terpasang O23
pernafasan
08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
dimedula
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT, DC, klien
oblongata,
yang nyaman bagi tampak gelisah, pupil
cedera 09.0 klien anisokor, suara nafas
cidera otak 0 7. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
09.38. Mengkaji KU dan VS mayo
0 9. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
10. Mengkaji KU dan VS. ketidakefektifan pola
10.011. Mengkaji tingkat nafas belum teratasi
0 kesadaran, P : Intervensi
11.00 danMemonitor tanda- Dilanjutkan
12.0 tanda TIK 1. Kaji status pernafasan
0 12. Mengkaji KU dan VS klien
13.013. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 14. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.215. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
5 16. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
17. Melakukan suction status mental, dan
14.018. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 19. Mengkaji KU dan VS 4. Pertahankan
15.020. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
0 21. Mempertahankan
16.0 posisi head up 35
0 sampai 45 derajat
17.022. Mengkaji KU dan VS
0 23. Mengkaji KU dan VS
 18.024. Mengkaji KU dan VS
0 25. Mengkaji KU dan VS
19.026. Mengkaji KU dan VS
0 27. Mengkaji KU dan VS
20.028. Mengkaji KU dan VS
0 29. Mempertahankan
21.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan
22.0 di humidifier
0 30. Mengkaji KU dan VS
22.131. Mengkaji KU dan VS
0

23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0

06.0
0
07.0
0
02-02- Defisit self 08.1 Membantu oral S:
2013 care b/d 5 hygiene klien O:
Penurunan 11.00 Membantu mengubah Ku : jelek, kesadaran :
kesadaran, posisi klien coma, GCS :
kelemahan 13.0 Membantu BAB dan E1V1M3, rambut
fisik 0 BAK klien klien berkurang
15.0 Membantu kotornya, bau mulut
0 memandikan klien tidak sedap berkurang,
14.0 Memberikan diit diit entrasol 250 cc,
0 entrasol per ngt mandi (+), OH (+),
20.0 Membantu membuang urine (+), NGT (+)
0 balance cairan (urine) A : Masalah defisit
Membantu mengubah self care teratasi
21.0 posisi klien sebagian
0 Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. bantu adl klien
0 2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan adl
klien