Cdigo: FO-AF-02

REPORTE DE POSIBLE EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO (EAM) Edicin: 2

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1. DATOS DEL PACIENTE Y DEL EAM Reporte No. 0
Fecha Notificacin Iniciales Sexo Fecha Nacimiento Fecha inicio Posible EAM
Nro. Identificacin Edad (Aos) Ciudad Aseguradora
DD/MM/AAAA Paciente F M DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA

DESCRIBA LA REACCIN (Incluya signos, sntomas y resultados de laboratorio relevantes) Reaccin Adversa Fallo Teraputico Seleccione las opciones que apliquen al EAM
El paciente muri
Requiri hospitalizacin o prrroga de sta
Se produjo discapacidad o invalidez
Se produjo incapacidad significativa
CONDUCTA TOMADA FRENTE AL EAM O FALLO TERPUTICO (Manejo farmacolgico y otros) Puso en riesgo la vida del paciente
Se present aborto

Se present parto pre-trmino

ANTECEDENTES RELEVANTES DEL PACIENTE RELACIONADOS CON EL EAM (Patologas, Alergias y otros) Se present malformacin Congnita
Se recuper sin secuelas importantes

El posible EAM contina presentndose

2. INFORMACIN DEL (LOS) MEDICAMENTO(s) SOSPECHOSO(s) - Marque con una "X" el o los medicamentos sospechosos en la columna "S"
S Nombre Genrico (Concentracin y F.Fcutica) N. comercial Laboratorio Dosis/da Lote Fecha Vencim Motivo de la Prescripcin Fecha inicio Fecha final

SI ES REACCIN ADVERSA COMPLETAR: SI NO No sabe SI ES FALLO TERAPUTICO COMPLETAR SI NO No sabe

Hay reportes del evento adverso al medicamento en la literatura? Existen reportes en la prctica mdica de la falla teraputica?
El evento adverso apareci al aplicar el medicamento implicado? El problema podra ser la marca utilizada y no el ppio activo?
El paciente mejor al suspender el medicamento? La dosis y frecuencia es la adecuada para el paciente?
El evento reapareci al volver a administrar el medicamento? La va de administracin es la adecuada?
Existen causas alternativas que puedan explicar el evento? El paciente cumpli con los horarios de administracin?
Vari la gravedad del evento adverso al modificar la dosis? Hubo problemas de disponibilidad del medicamento?
El paciente tiene antecedentes con igual o similar medicamento? El fallo teraputico podra deberse a interaccin con alimentos?
El evento fue confirmado mediante alguna evidencia objetiva?
OMS Karch y L
CONCEPTO DEL COMIT DE FARMACOVIGILANCIA MEDICARTE Total puntuacin:
Clasificacin:

Gravedad:

Paciente en Sgto Fcoteraputico:

3. DATOS DEL REPORTANTE

REPORTANTE PROFESIN DIRECCIN TELFONO CORREO ELECTRNICO