ASUHAN KEPERAWATAN CKR

TN : Tn. A R
UMUR : 15 Thn
ALAMAT : Parakancanggah 2/6
NO CM : 889941

A. ANALISA DATA

N TGL DATA MASALAH

O
1 2/12/1 DS : Nyeri akut
6 Sakit kepala berdenyut-denyut pada regio
parietal sinistra.
kadang-kadang disertai pusing.
DO :
Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang
5 cm dengan nyeri tekan (+).
Chepal hematome pada regio parietal dextra
Skala nyeri 4-5 ( sedang )
Tampak meringis terutama saat bergerak
N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg

2 2/12/1 DS : Nausea
6 Mengeluh mual-mual dan tidak nafsu makan
Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
Muntah (+) berisi sisa makanan
Porsi makan tidak habis
3 3/12/1 DS : Risiko Infeksi
6 Telinga kiri terasa penuh berisi cairan
DO :
Otore (+) pada telinga kiri
Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii
Luka robek pada regio parietal dextra sepanjang
5 cm

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

N TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

O
1 2/12/16 Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d mengeluh sakit
kepala,luka robek pada regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala
nyeri 4-5(sedang)
2 2/12/16 Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai dengan mengeluh mual,
muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau makan.
3 3/12/16 Risiko infeksi b/d trauma
 C. PERENCANAAN

NO. HARI/TANGGA TUJUAN & KRETERIA HASIL INTERVENSI

DX L
1 Jumat, Setelah diberikan tindakan kep. a. Kaji keluhan nyeri baik
2/12/16 selama 224 jam diharapkan nyeri kualitas maupun kuantitas
berkurang b. Observasi adanya tanda-
Kriteria hasil : tanda nyeri nonverbal seperti
Melaporkan nyeri berkurang ekspresi wajah, gelisah,
Klien tampak tenang dan diaforesis.
rileks c. Ajarkan teknik relaksasi dan
Skala nyeri menurun distraksi seperti teknik nafas
dalam, mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif pemberian
analgetik
2 Jumat, Setelah diberikan tindakan a. Kaji keluhan mual dan faktor-
2/12/16 perawatan selama 224 jam faktor yang
diharapkan nausea berkurang. meringankan/memper
Kriteria hasil : berat.
Melaporkan pengurangan b. Kolaboratif dengan petugas
rasa mual. gizi ttg diet yang ditoleransi
Tidak ada muntah klien.
mampu menghabiskan min. c. Anjurkan makan dengan
porsi makan yang porsi kecil sering
disediakan d. Kolaboratif pemberian
antiemetika bila mual-
muntah meningkat
3 Sabtu, Setelah diberikan tindakan a. Berikan tampn pada telinga
3/12/16 perawatan selama 324 jam b. Observasi pengeluaran otore,
diharapkan tidak terjadi infeksi. tanda-tanda vital, tanda-
Kriteria hasil : tanda infeksi pada luka dan
Suhu 36-370 C tanda-tanda infeksi
Nadi 60-100 x/mnt meningeal
Tidak ada tanda-tanda infeksi c. Batasi pengunjung terutama
pada luka. yang mengalami ISPA
Tidak ada tanda-tanda infeksi d. Berikan perawatan luka dan
meningeal tampn secara aseptik,
( tidak ada kejang, kaku kuduk, pertahankan teknik cuci
demam tinggi) tangan yang baik.
e. Delegatif pemberian
antibiotika
 D. TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
HARI/TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
Jumat 14.0 a. Mengkaji keluhan nyeri
2/12/16 0 baik kualitas maupun
s/d kuantitas
20.0 b. Mengobservasi adanya
0 tanda-tanda nyeri
nonverbal seperti ekspresi
wajah, gelisah, diaforesis.
c. Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
seperti teknik nafas
dalam, mobilisasi
bertahap.
d. Kolaboratif pemberian
analgetik dengan
ketorolac inj 30 mg
Sabtu, 14.0 a. Mengkaji keluhan mual
3/12/16 0 dan faktor-faktor yang
s/d meringankan/memper
20.0 berat.
0 b. Kolaboratif dengan
petugas gizi ttg diet yang
ditoleransi klien bubur
halus.
c. Menganjurkan makan
dengan porsi kecil sering
d. Kolaboratif pemberian
antiemetika bila mual-
muntah meningkat.
Minggu, 07.0 a. Memberikan tampn
4/12/16 0 pada telinga
s/d b. mengobservasi
14.0 pengeluaran otore, tanda-
EVALUASI
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
Klien tampak tenang dan rileks
Skala nyeri menurun menjadi 1-2
(ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O:
Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min.
porsi makan yang disediakan( hanya
minum susu 2 gelas dan air putih 1
gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratif dengan dokter untuk
pemberian antiemetika ondansentron
inj.
S:
O:
Suhu 36-370 C
Nadi 60-100 x/mnt
0 tanda vital, tanda-tanda Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
infeksi pada luka dan luka.
tanda-tanda infeksi Tidak ada tanda-tanda infeksi
meningeal meningeal
c. Membatasi pengunjung ( tidak ada kejang, kaku kuduk,
terutama yang mengalami demam tinggi)
ISPA A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
d. Memberikan perawatan P: Lanjutkan askep
luka dan tampn secara Rencana aff hecting hari ke-5
aseptik, pertahankan
teknik cuci tangan yang
baik.
e. Memberikan antibiotika