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Ginecologia
Endcrina
Edio 2015
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
DIRETORIA
Presidente:
Etelvino de Souza Trindade
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
ISBN 978-85-64319-37-0
NLM WP505
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Presidente: Membros:
Edmund Chada Baracat (SP) Alexandre Guilherme Zabeu Rossi (SP)
Anaglria Pontes (SP)
Vice Presidente: Cristina Laguna Benetti Pinto (SP)
Sebastio Freitas de Medeiros (MT)
Gustavo Arantes Rosa Maciel (SP)
Secretrio: Jos Arnaldo de Souza Ferreira (SP)
Jos Maria Soares Junior (SP) Jos Gomes Batista (PB)
Jules White Souza (ES)
Iuri Donati Telles de Souza (SE)
Marcos Felipe Silva de S (SP)
Mario Gaspare Giordano (RJ)
Mario Vicente Giordano (RJ)
Mauri Jos Piazza (PR)
Ricardo Mello Marinho (MG)
Tcia Maria de Oliveira Maranho (RN)
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Presidncia
Diretoria Administrativa
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ndice
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CAPITULO 1
Fisiologia do ciclo menstrual.
1. Eixo hipotlamo-hipfise-ovariano
INTRODUO
O eixo hipotlamo-hipfise-ovariano (HHO), funcionalmente, envolve neurnios
do hipotlamo mdio basal, gonadotropos hipofisrios e clulas teca-granulosas
da unidade folicular ovariana. As gonadotrofinas sofrem variaes qualitativas e
quantitativas especficas em resposta s aes exercidas pelo hipotlamo, pela hipfise,
pelos esteroides ovarianos e moduladores locais parcrinos, autcrinos e intrcrinos.
Numa viso unicista, as modificaes endcrinas deste eixo podem resultar diretamente
em alteraes clnicas: insuficincia folicular, insuficincia ltea, anovulao, alteraes
menstruais, infertilidade e hiperandrogenismo.
HIPOTLAMO
O hipotlamo parte do diencfalo, assoalho e parte das paredes laterais do
terceiro ventrculo. Limita-se anteriormente pelo quiasma ptico e lmina terminalis,
atrs pelos corpos mamilares, internamente pelo terceiro ventrculo, em cima pelo sulco
hipotalmico e externamente pelo subtlamo (Figura 1). Estruturalmente, organizado
nas regies anteriores, tuberal e posterior, sendo cada uma delas compostas das reas
medial e lateral (Tabela 1). A rea hipotalmica lateral assegura a comunicao com o
restante do crebro. As reas medial e anterior tem comunicaes com o hipotlamo e a
hipfise, via diferentes ncleos neuronais.
TABELA 1 - Ncleos hipotalmicos
Regio anterior rea medial: 1. ncleo prtico medial
2. ncleo supratico
3. ncleo paraventricular
4. ncleo hipotalmico anterior
5. ncleo supra quiasmtico
rea lateral: 6. ncleo prtico lateral
7. ncleo lateral
8. ncleo supratico (parte)
Regio tuberal rea medial: 1. ncleo hipotalmico dorsomedial (DM)
2. ncleo ventromedial (VM)
3. ncleo arqueado
rea lateral: 4. ncleo lateral
5. ncleo tuberal lateral
Regio posterior rea medial: 1. ncleo mamilar (parte dos corpos mamilares, MB).
2. ncleo posterior (PN)
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HIPFISE
A hipfise ou glndula pituitria est localizada na fossa hipofisria
do osso esfenide, a sela trcica. Comunica-se com o hipotlamo pela haste
hipofisria. Estruturalmente, formada pela hipfise anterior ou adeno-hipfise, de
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OVRIOS / OOGNESE
Os folculos ovarianos so formados a partir da interao entre as clulas
germinativas que alcanam a crista gonadal e as clulas somticas da crista. Pouco
antes da 20 semana de gestao encerra-se a formao de novos folculos, tendo
incio consumo gradual da populao previamente formada. A velocidade de consumo
folicular, modulada por mecanismos endcrinos, parcrinos e intrcrinos, no a
mesma nos diferentes perodos da vida. A mulher nasce com um nmero determinado
de folculos nos dois ovrios, diminuindo gradualmente este nmero por atresia e/ou
recrutamento para ovulao. Dos cerca de 6-7 milhes de folculos existentes em cada
ovrio na 20 semana de vida intra-uterina, o feto feminino nasce com 1 a 2 milhes;
este perodo de vida intrauterino marcado por uma perda rpida, na ordem de 50.000
folculos diariamente entre a 20 semana e o nascimento. Do nascimento puberdade,
a velocidade de consumo folicular atenuada a 300-500 folculos/dia, permitindo que
a mulher inicie sua vida reprodutiva com uma populao de 300.000-500.000 folculos.
Nos anos reprodutivos, a mulher consome cerca de 1.000 folculos a cada ciclo ou 30
folculos diariamente15. De modo que numa mulher de 50 anos, com ciclos menstruais
ainda regulares, cada ovrio contm entre 2.500-4.000 folculos residuais j insensveis s
gonadotrofinas16. A funo ovariana basal contnua e os ovrios tm sua prpria atividade
e regulao local. Nos anos reprodutivos, a resposta ovariana aos pulsos de LH e FSH ocorre
de maneira varivel em ciclos de aproximadamente 28 dias. Essa ciclicidade sobrepe-se
atividade basal gonadotrofina-independente. Logo, hipotlamo e hipfise, via modificaes
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nos nveis de LH e FSH, controlam e modulam apenas a etapa final do crescimento folicular.
medida que diminui a reserva folicular, os nveis basais de FSH se elevam. Os nveis
basais de LH, relevantes na fase folicular tardia, permanecem mais estveis e elevam-se
tardiamente na vida reprodutiva, j no perodo pr-menopausa16. Aps sua secreo o alvo
para FSH exclusivamente a clula da granulosa; j o LH, alm das clulas da granulosa,
tm mltiplos stios-alvo, incluindo clulas da tea, estroma ovariano, clulas da granulosa
do folculo periovulatrio e vrios tipos de clulas lutenicas .
LEITURA SUPLEMENTAR
1. Speroff L, Glass RH, Kase NG. Neuroendocrinologia. In: Endocrinologia Ginecolgica Clnica e
Infertilidade. So Paulo. Ed Manole. p.59-102, 1991
2. Knobil E, Neill D. The menstrual cycle and its neuroendocrine control. In: The physiology of
reproduction. Hotchkiss, J, Knobil, E. New York, Raven Press. p. 711-49, 1994.
3. Dungan HM, Clefton DK, Steiner RA. Microreview: kisspeptin neurons as central processors in
the regulation of gonadotropin-releasing hormone secretion. Endocrinology. 147(3):1154-8,
2006.
5. Mais V, Kazer RR, Cetel NS, Rivier J, Vale W, Yen SSC. The dependency of folliculogenesis and
corpus luteum function on pulsatile gonadotropin secretion in cycling women using a
gonadotropin-releasing hormone antagonist as a prove. J Clin Endocrinol Metabol. 62(6)1250-
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6. Fritz MA, Speroff L. The endocrinology of the menstrual cycle: The interaction of folliculogenesis
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Ed Saunders. 568-75. 1991.
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11. Mahesh VB, Brann DW. Neuroendocrine mechanism underlying the control of gonadotropin
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12. Adams TE, Norman RL, Spies HG. Gonadotropin-releasing hormone receptor binding and
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13. Martini L. Androgen metabolism in the brain and in the anterior pituitary: relevance for the
control of sex differentiation, sex behavior and gonadotropin secretion. Mat Med Pol. 12(1-2):
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14. Bilezikijian LM, Blount AL, Leal AM, Donaldson CJ, Fischer WH, Vale WW.Autocrine paracrine
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15. De Medeiros SF, Yamamoto MM. Mecanismos do consumo folicular ovariano. Reprod Clim.
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16. De Medeiros SF, Yamamoto MM. Modificaes dos nveis de gonadotrofinas durante a vida
reprodutiva. Rev Bras Gynecol Obstet. 29(1):48-55, 2007.
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CAPITULO 2
Fisiologia do ciclo menstrual.
2. Foliculognese, ovulao, funo ltea
INTRODUO
A produo hormonal ovariana dependente de duas estruturas distintas,
atuando em diferentes fases do ciclo: o folculo, que sintetiza estrognios a partir de
precursores andrognicos (testosterona e androstenediona), na fase pr-ovulatria,
e o corpo lteo, que se forma no ponto da ecloso ovular, que fabrica estrognios
e progesterona a partir do colesterol. Portanto, para o correto funcionamento
indispensvel a adequada maturao do folculo que resulte em ovulao e consequente
formao do corpo lteo. Os hormnios ovarianos lanados na circulao agem em
diferentes nveis do organismo feminino, do crebro pele, mas tm a sua principal
atuao no trato genital e nas mamas: os estrognios propiciam o desenvolvimento das
estruturas uterinas, da vagina, da vulva e dos ductos mamrios, enquanto a progesterona
exerce uma ao trfica nos alvolos mamrios e estimulam as alteraes secretrias
do endomtrio, indispensveis implantao do ovo, alm de inibir a contratilidade
uterina, ao necessria manuteno da integridade gestacional. Quando a gravidez
no acontece, os nveis de estrognios e de progesterona caem, devido atresia do
corpo lteo, ocasionando a perda menstrual.
FISIOLOGIA OVARIANA
No ovrio, as funes endcrina e reprodutiva esto intimamente ligadas, pois
a produo hormonal dependente da maturao folicular, da qual decorre a ovulao,
ao tempo em que a implantao do ovo depende da correta atuao do estradiol e da
progesterona sobre o endomtrio.
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LH
Receptor
de LH Colesterol
Andrognios Estrognios
Liquido Folicular
FSH
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Hipfise
FSH e LH PRL
Ovrio
Retrocontrole
de ala longa Regulao
intra-ovariana
Folculo Corpo lteo
Estrognio Progesterona
Endomtrio
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Esses esteroides controlam a sua prpria produo por um sistema regulatrio intra-
ovariano e pela interao com o hipotlamo e a hipfise, atravs da retro-ao de ala longa.
A prolactina, em condies normais, no exerce efeitos positivos no folculo e no corpo lteo.
CICLO ENDOMETRIAL
Em condies normais, em um ciclo ovulatrio, o endomtrio estimulado em
seqncia pelo estradiol e pela progesterona secretados no ovrio. (Figura 3).
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LEITURA SUPLEMENTAR
1. Filicori, M, Santoro, N, Merriam, GR, Crowley, WF Jr. Characterization of the physiological pattern
of episodic gonadotropin secretion throughout the human menstrual cycle. J Clin Endocrinol
Metab 1986; 62:1136-42.
2. Hall, JE, Schoenfeld, DA, Martin, KA, Crowley, WF Jr. Hypothalamic gonadotropin releasing
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5. Noyes, RW, Hertig, AT, Rock, J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950; 1:3-6.
6. Fleischer, AC, Kalemeris, GC, Entman, SS. Sonographic depiction of the endometrium during
normal cycles. Ultrasound Med Biol 1985; 12:271-9.
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CAPITULO 3
Insuficincia Ltea
ETIOPATOGENIA
Diversas condies patolgicas podem estar associadas IL. Excludas as
causas de anovulao crnica (invariavelmente associadas com amenorreias ou
oligomenorreias) enunciamos algumas condies determinantes de IL.
Causas centrais
Hiperprolactinemias
Estados crnicos de depresso, estresse com sntese inadequada de
gonadotrofinas
Exerccios fsicos intensos
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Causas ovarianas.
Fase folicular encurtada
Ciclos ovulatrios induzidos para a FIV
Nos ciclos em que se realiza a FIV a IL est relacionada com nveis suprafisiolgicos de
esteroides advindos do maior nmero de folculos e corpos lteos aparecendo prematuramente
e deprimindo os nveis de LH. Estudos mostraram a necessidade de serem mantidos os nveis
de LH para o bom preparo endometrial. Estes nveis deprimidos de LH, como consequncia,
causam lutelise prematura6. Estes nveis baixos de LH foram verificados aps uso de GnRH,
agonista ou antagonista para indues de ovulao em ciclos de FIV.
CAUSAS ENDOMETRIAIS
Os nveis circulatrios fisiolgicos de P so importantes para produo
de endomtrios favorveis implantao. Alguns autores7,8 mostraram correlao
significativa entre nveis baixos de P e endomtrios defasados com maior nmero de
abortamentos. Contudo, nem sempre nveis circulatrios adequados se correlacionam
com endomtrios favorveis. Por qu? Em situaes peculiares o desenvolvimento
endometrial inadequado poder ser secundrio a defeitos nos receptores de P. Sabedores
de que os receptores de P so induzidos pelo 17 estradiol na fase folicular, uma primeira
fase defectiva no propiciar surgimento fisiolgico de receptores de P. Depreende-se a
importncia de ciclos menstruais homogneos, seja na fase folicular, seja na fase ltea9.
CAUSAS ENDCRINAS
Qualquer alterao endcrina poder originar ciclos com IL. Na prtica clnica as
alteraes tireoidianas e das suprarrenais so as mais incidentes.
CAUSAS IMUNOLGICAS
Em algumas situaes o no reconhecimento materno dos antgenos fetais de
origem paterna (cerca de 50%), conduzir a abortamentos repetidos.
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DOENAS GERAIS
Qualquer comprometimento orgnico poder originar ciclos ovulatrios
defectivos. Pela frequncia citamos a obesidade, o diabetes e as doenas debilitantes.
USO DE DROGAS
No nos referimos s drogas ilcitas que certamente determinam disfunes
ovulatrias. O uso crnico de qualquer substncia poder exercer retrocontrole
inadequado no eixo hipotlamo-hipfise-gnada originando seja anovulaes seja a
IL. Pela frequncia citamos o uso crnico de anti-inflamatrios, de antidepressivos e
ansiolticos, de frmacos hipotensores, entre outros.
DIAGNSTICO
As disfunes ovulatrias, de modo habitual, esto associadas com ciclos
menstruais irregulares. Excludas as causas clssicas de anovulao crnica, os ciclos
com IL se associam comumente com polimenorreia, hipermenorreia e perdas sanguneas
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DOSAGENS HORMONAIS
Hoje, elas so imprescindveis para rastreio de endocrinopatias, de ciclos
ovulatrios, para controlar a induo da ovulao nos ciclos de FIV ou para rastrear eventual
suspeita da sndrome de hiperestmulo ovariano, e, logicamente, para diagnstico da IL.
De modo prtico, em mulheres sem indcios de endocrinopatias evidentes, a dosagem de
FSH, LH e PRL (acreditamos at que a dosagem da insulina basal e da glicemia de jejum)
sejam teis na fase folicular inicial. Nesta fase os nveis circulatrios de FSH devero ser
levemente superiores aos de LH e a prolactina (PRL) no dever exceder os 20 ng/ml.
A insulina no dever exceder os 15mU/ml e a relao glicose / insulina dever ser
inferior a 4,5 em jejum. Na fase ltea mdia de fundamental importncia a dosagem
da P e, novamente, da prolactina plasmtica.
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BIPSIA DO ENDOMTRIO
O estudo do endomtrio poder, tambm, ser empregado para pesquisa de ciclos
ovulatrios adequados. Aps o famoso e clssico estudo de Noyes et al., 195012, datando
o endomtrio em relao ao esperado dia da ovulao, muitos autores empregaram o
mtodo para rastrear a ovulao. A defasagem endometrial de dois ou mais dias em
relao ao ciclo padro indicaria endomtrios inadequados.
TRATAMENTO
Presentes distrbios endcrinos possivelmente associados ou determinantes
de IL a correo destes distrbios ser o passo inicial. Presente obesidade (ou magreza
excessiva), hbitos de vida que possam influenciar negativamente o ciclo ovulatrio
(exerccios fsicos excessivos , fumo, alcoolismo), estes devero ser corrigidos.
Diagnosticada a IL, diversos frmacos podero ser recomendados para que surja
adequado ciclo ovulatrio. Se a ovulao est presente, mas defectiva, nada mais lgico
do que usar a substncia, fundamental, sintetizada pelo corpo lteo na segunda metade
do ciclo menstrual, a progesterona.
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com tratamentos de RA. (nvel A). Reviso sistemtica da Cochrane, 200416 nivel A,
mostrou resultados superiores de gravidez quando a P foi administrada (via vaginal ou
IM) em ciclos de RA empregando o GnRH agonista.
AO FISIOLGICA DA PROGESTERONA
A progesterona o hormnio da gravidez. Ela prepara, adequadamente, o
endomtrio para a nidao exercendo ainda outros efeitos favorveis de relaxamento da
musculatura uterina e aes favorveis sobre o sistema imunolgico. O trabalho clssico
de Csapo, 19741, mostrou que a retirada do corpo lteo nos primrdios da gravidez era
seguida, invariavelmente, pela perda da gestao.
TIPOS DE PROGESTERONA
Os progestagnios podem ser divididos em dois grandes grupos: progesterona
natural e derivados sintticos. Devido ao metabolismo heptico e intestinal, a progesterona
natural rapidamente inativada quando utilizada par via oral. As duas progesteronas
mais utilizadas so a prpria progesterona e a diidroprogesterona. Entre os derivados
sintticos, elaborados para melhorar a biodisponibilidade, h a 17 hidroxiprogesterona.
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GONADOTROFINAS
Corpo lteo de boa qualidade fundamental para o desenvolvimento da
gestao22. Advoga-se o uso de hCG para suplementao da fase ltea11,3 verificaram
resultados superiores de gravidez em confronto com o uso da P via vaginal. Contudo,
muitos autores no verificaram superioridade de resultados quando usada a hCG
para suplementao da fase ltea alm de efeitos adversos como a sndrome de
hiperestimulao ovariano.
OUTROS FRMACOS
Presentes as disfunes ovulatrias seguidas de corpo lteo de m qualidade
algumas outras drogas podero ser recomendadas. Nas hiperprolactinemias
disfuncionais o uso de bromocriptina ou cabergolina no curso de ciclo menstrual poder
melhorar a ovulao com obteno de corpo lteo saudvel. Alguns autores sugerem
que antagonistas opiides (naloxona) elevam a secreo de LH com melhora tanto
da ovulao quanto do corpo lteo na 2 fase. Contudo, observaes posteriores no
mostraram superioridade e eficcia desta substncia3.
LEITURA SUPLEMENTAR
1. Csapo AI, Pulkkinen MO, Kaibola HL.The relationship between timing of luteectomy and the
incidence of complete abortions. Am J Obstet Gynecol 1974; 118: 985-9.
2. Rosemberg SM, Luciano AA, Riddick DH. The luteal phase defect: the relative frequency of and
encouraging response to treatment with vaginal progesterone. Fertil Steril 1980; 34: 17-20.
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induction with human menopausal gonadotropin, human chorionic gonadotropin for in vitro
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progesterone for luteal phase support in cycles stimulated with GnRH analogues and
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21. Urman B, Ata B, Yakin K, Alatas C, Aksoy S, Mercan R, Balaban B. Luteal phase empirical
low molecular weight heparin administration in patients with failed ICSI embryo transfer cycles:
a randomized open-labeled pilot trial. Hum Reprod 2009; 24: 1640-7.
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CAPITULO 4
Hiperprolactinemia
CONCEITO
Prolactina (PRL) um hormnio sintetizado e secretado por lactotrfos, clulas
da hipfise anterior ou adeno-hipfise, com a principal funo de estimular a lactao.
Fisiologicamente, os nveis de prolactina aumentam com a concepo, permanecendo altos
durante a gestao, sem que ocorra lactao devido aos altos nveis plasmticos de estrgeno
e progesterona que se opem sua ao na glndula mamria. Aps o parto, com a queda
nos nveis de estrgeno e progesterona, a lactao se inicia. Durante a amamentao,
importante fator estimulador da secreo de prolactina a suco do mamilo.
ETIOLOGIA
De forma didtica, as causas de secreo excessiva de prolactina podem envolver
mecanismos que interferem com a inibio da prolactina, e mecanismos que estimulam ou
aumentam sua secreo e mecanismos que reduzem a eliminao da prolactina (Figura 1).
Dentre as causas que estimulam fisiolgicamente a secrecao da PRL temos a gestao e
a lactao, alm de atividade fsica. Em condies normais como no hipotireoidismo (com
aumento do TRH) e na insuficincia adrenal, tambm h estmulo na secreo de prolactina.
Existe ainda uma associao entre sndrome dos ovrios policsticos e hiperprolactinemia.
Na insuficincia renal e na insuficincia heptica, por interferncia com a eliminao,
verifica-se elevao dos nveis sricos de PRL.
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Ncleo Ncleo
supraquiasmtico paraventricular
Hipotlamo
Eminncia
mdia
Corpo
mamilar
Artria hipofisria
Quiasma ptico superior
Plexo capilar Infndibulo
secundrio
Veia Porta
Clulas
endcrinas Artria hipofisria
inferior
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Hipotireoidismo
Insuficincia adrenal
Medicao
Causas de Dopamina
Hiperprolactinemia TRH
Neurognica:
cicatriz, trax, estmulo
mamrio, amamentao
Quiasma
ptico
Compresso do Clulas
infundbulo: hipofisrias
tumores Causa fisiolgica:
Estrognios gestao
Neuro-
hipfise
Outras causas:
mecanismo Prolactina
?Eliminao PRL:
no claro Insuf. Renal
Insuf. Heptica
?Produo PRL:
SOP
tumores (adenomas)
hiposifite
S. sela vazia
Antagonistas dopaminrgicos
Antipisicticos/neurolpiticos: Fenotiazinas (clorpromazina), butirofenonas
(haloperidol), antipsicticos atpicos.
Antidepressivos: triciclicos e tetracclicos, inibidores da MAO, inibidores da
recaptao de serotonina, outros.
Benzamidas: metoclopramida, sulpiride, veralipride.
H2 bloqueadores(?), inibidores de proteases (?).
Depleo de dopamina
Ao cardio-vascular: Alfa-metildopa, Reserpina, Verapamil.
Outros mecanismos
Estrognios, Opiceos, Cocaina.
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INCIDNCIA DE HIPERPROLACTINEMIA
A hiperprolactinemia est presente em 15 a 20% das mulheres com amenorreia,
aproximadamente em um tero das mulheres com galactorreia e infertilidade e em at 75%
daquelas com galactorreia e amenorreia. O tumor produtor de prolactina, prolactinoma,
considerado o tumor hipofisrio mais frequente, representando aproximadamente
40% de todos os tumores hipofisrios. Embora reportados na literatura em pacientes
com idade entre 2 e 80 anos, os prolactinomas so muito mais freqentes durante o
menacme. Macroprolactinomas so menos freqentes que microprolactinomas.
QUADRO CLNICO
A hiperprolactinemia no fisiolgica causa galactorreia, irregularidade do ciclo
menstrual, que se manifesta com polimenorria, espaniomenorreia ou amenorreia, e
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DIAGNSTICO
A partir das queixas clnicas, deve-se investigar a presena de hiperprolactinemia,
bem como de todas as suas possveis causas.
Irregularidade Menstrual
Galactorreia, Infertilidade,
Queixa neurolgica, alterao campo visual
Dosar Prolactina
Investigao e
RNM ou TC tratamento
hipotireoidismo
RNM/TC normal = hiperprolactinemia idioptica Discutir caso a caso: troca/retirada
Tumor adenohipfise <1cm = microadenona da medicao
Tumor adenohipfise >1cm = microadenona *# Avaliar necessidade de RNM ou TC
Iniciar tratamento
Figura 3 - Algortmo para investigao *lembrar da possibilidade de tumores no
produtores de prolactina.
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TRATAMENTO
O tratamento das hiperprolactinemias baseia-se principalmente na utilizao
de agonistas dopaminrgicos. Os lactotrfos hipofisrios apresentam receptores D2 .
Os agonistas dopaminrgicos como a bromocriptina e a cabergolina agem diretamente
sobre estes receptores, inibindo a secreo de prolactina e reduzem o volume dos
prolactinomas por reduo do volume celular em consequncia a menor secreo de
prolactina e por reduo da atividade mitognica dos lactotrfos (Figura 4).
Iniciar tratamento
Hiperprolactinemia
Microadenona Macroadenona
idioptica
Controle PRL cada 4-6 meses Controle PRL cada 4-6 meses Controle PRL cada 4-6 meses
RNM ou TC em 1 ano ou se
Manter tratamento 2 anos dados clnicos indicarem RNM ou TC em 1 ano ou se
dados clnicos indicarem
Retirada gradativa da Manter tratamento 2 anos
medicao Retirada gradativa da medicao Tratamento - individualizar
A bromocriptina tem meia vida curta, o que exige administrao em duas vezes
ao dia. Est disponvel em comprimidos de 2,5mg. Deve-se iniciar o tratamento com
doses baixas, aumentando lentamente a dose diria at controle da prolactina. As doses
teraputicas so geralmente de at 7,5mg/d, raramente sendo utilizada maior dosagem.
H tambm disponvel a apresentao de bromocriptina SRO de 2,5 e 5mg, que pode ser
utilizada em tomada nica diria.
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ARMADILHAS DIAGNSTICAS
Duas situaes configuram sinais de alerta durante o diagnstico e tratamento
das hiperprolactinemias: Pacientes com muitos sintomas e baixos nveis sricos de
prolactina e pacientes com pouco ou nenhum sintoma e altos nveis de prolactina.
37
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ANTICONCEPO NA HIPERPROLACTINEMIA
No h contra indicao ao uso de contraceptivo hormonal, no sendo demonstrada
alterao substancial nos nveis de prolactina nem alargamento dos tumores.
LEITURA SUPLEMENTAR
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39
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 5
Hirsutismo e hiperandrogenismo
INTRODUO
Hiperandrogenismo ou excesso de andrognios compreende um grupo
heterogneo de alteraes que exibem um fentipo comum. Hirsutismo a manifestao
mais frequente do hiperandrogenismo. Outros sinais clnicos de excesso de andrognio
inclui acne, alopecia andrognica, seborria e, menos frequentemente, sinais de
virilizao tais como hipertrofia do clitris, alterao da tonalidade da voz, atrofia do
parnquima mamrio e aumento de massa muscular. Pode vir associado a distrbios
menstruais, infertilidade e alteraes metablicas1. A presena do hirsutismo pode
levar a consequncias psicossociais significativas que influenciam negativamente na
qualidade de vida2.
DEFINIO
Hirsutismo definido como crescimento excessivo de plos terminais na mulher,
os quais tm distribuio tpica de padro masculino. Pode se manifestar isolado ou
associado aos outros sinais de hiperandrogenismo2.
EPIDEMIOLOGIA
O hirsutismo uma queixa frequente que afeta cerca de 5% 10% das mulheres
em idade reprodutiva3.
FISIOPATOLOGIA
O hirsutismo resulta do aumento da produo de andrognio pelos ovrios e/ou
adrenais, aumento da sensibilidade da unidade pilosebcea aos andrognios circulantes
ou alteraes relacionadas ao transporte (produo heptica da globulina transportadora
dos hormnios sexuais, SHBG) e metabolismo dos andrognios (converso perifrica
da testosterona em diidrotestosterona pela 5redutase) e subsequente ligao destas
molculas com os receptores andrognicos4.
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DIAGNSTICO
A histria clnica, o exame fsico e a investigao laboratorial so fundamentais
para a avaliao correta do hirsutismo. A histria deve incluir o incio e a progresso
do aumento de plos, o padro do ciclo menstrual, o incio do aumento do peso, o uso
de drogas andrognicas tais como esteroides andrognicos anablicos, cido valproico,
ciclosporina, metirapona e danazol entre outras5.
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TRATAMENTO
O tratamento do hirsutismo pode ser dividido em farmacolgico e no
farmacolgico. Os objetivos da terapia farmacolgica visa diminuir a produo de
andrognios do ovrio ou suprarrenal ou inibir o efeito dos andrognios a nvel do receptor.
A terapia farmacolgica atua na produo e ao dos andrognios e a no farmacolgica
envolve mtodos diretos de reduo e remoo dos plos os quais incluem eletrlise e
fotoepilao (com laser ou luz intensa pulsada).
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contra-indicao para o acetato de ciproterona11. Esta droga no parece ser efetiva para o
tratamento da acne vulgaris12 A espironolactona um antagonista da aldosterona e atua
inibindo os receptores andrognicos, a enzima 5redutase e suprimindo a biosntese
de andrognios adrenais. A dose recomendada de 100 mg/dia associada a um ACO.
Deve se iniciar com dose progressiva pois pode ocorrer efeitos colaterais como alterao
do ciclo menstrual, letargia, fadiga, mal estar gstrico e tonturas. contra-indicado
em pacientes com insuficincia renal e hipercalemia. A espironolactona pode causar
feminilizao de fetos masculinos, fato que justifica a associao do ACO.
PROGNSTICO
As pacientes com hirsutismo devem ser informadas que a resposta ao tratamento
sistmico lenta e requer pelo menos seis meses para observar melhora e nove meses
para o uma resposta mxima, devido ao ciclo de crescimento dos plos ser longo4.
PERSPECTIVAS
Evidncias da eficcia dos antiandrognios para o tratamento do hirsutismo
so fracas. Novos estudos randomizados placebo controlados para avaliar a eficcia,
44
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LEITURA SUPLEMENTAR
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 6
Sndrome dos Ovrios Policsticos
INTRODUO
A sndrome dos ovrios policsticos (SOP) um distrbio no eixo neuro-endcrino-
reprodutor, associado a alterao morfolgica ovariana e produo andrognica
elevada. Sua prevalncia varia entre 6 a 8% da populao feminina durante o perodo
reprodutivo1, 2, 3. Deve-se salientar que a caracterstica mais marcante nesta afeco o
hiperandrogenismo associado ao estado de anovulao crnica1, 3.
ETIOPATOGENIA
A etiopatogenia da sndrome ainda muito debatida. Enquanto alguns
investigadores acreditam que seja uma resposta inadequada do ovrio aos hormnios
secretados pela hipfise para estimular a ovulao, outros sugerem que a produo
hipofisria inadequada de gonodatrofinas seria o ponto crtico desta afeco4, 5 . De fato,
so encontrados nveis altos de LH e baixos de FSH em algumas mulheres, havendo
relato de que muitas pacientes com SOP tm a relao LH/FSH superior a dois ou mais4, 5.
Mais recentemente, muitos autores apontam para um distrbio do metabolismo de
carboidratos envolvido nesta sndrome, principalmente resistncia insulina. Este fato
est apoiado na alta prevalncia de hiperinsulinemia nas mulheres com SOP, atingindo
cifras de aproximadamente 70%4, 7.
Para explicar a relao SOP e resistncia insulina, a teoria corrente seria que
a hiperinsulinemia desencadeia o hiperandrogenismo. Os dados a favor desta hiptese
baseiam-se na presena de receptores de insulina nos ovrios e na ao da insulina sobre
estes, com aumento da produo de andrognios. Auxiliando esta hiptese, estudo em
mulheres magras com hiperandrogenismo e SOP apontou melhora da funo ovariana
aps tratamento com medicamentos sensibilizadores do receptor de insulina8. Por outro
lado, h evidncias da participao andrognica na queda da sensibilidade do receptor
de insulina. A retirada de neoplasia ovariana produtora de andrognio em paciente com
extrema resistncia insulina pode melhorar as manifestaes hiperandrognicas,
bem como a resistncia insulnica9,10. Contudo, h ainda controvrsias a respeito desta
ao devido complexidade desta sndrome com repercusses na esteroidognese, na
foliculognese e no metabolismo ovariano. A sintomatologia pode sofrer variaes desde
a adolescncia at a menopausa. Ressalta-se ainda que fatores comportamentais e
psquicos podem influenciar o quadro clnico da SOP10.
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RISCOS DA SOP
Os transtornos metablicos da SOP representam grande preocupao,
principalmente quando o tratamento no foi iniciado durante a adolescncia e a vida
reprodutiva.
Assim, a paciente com SOP tem risco aumentado para doena cardiovascular 23.
Na transio menopausal e na ps-menopausa, h tendncia para aumento do risco de
obesidade e mudana da distribuio gordurosa corporal, com acmulo de gordura na
regio abdominal. As alteraes da composio e da distribuio gordurosa corprea
na mulher climatrica esto relacionadas com a diminuio do estrognio circulante e,
tambm, com o aumento da relao andrognio/estrognio 24.
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DIAGNSTICO
Em geral, o diagnstico da sndrome dos ovrios policsticos clnico
e laboratorial. Observa-se amenorreia em aproximadamente 55% dos casos e
sangramento uterino anormal em 28%1,2. Hirsutismo pode estar presente em quase 50%
das pacientes. Frequentemente, tanto o hirsutismo quanto as alteraes menstruais tm
incio na adolescncia. Em muitas mulheres estas alteraes podem ser acompanhadas
de aumento de peso38, mas esta caracterstica no determinante para o diagnstico.
A acanthosis nigricans, espessamento com escurecimento da pele em regies
de dobra, sugere a presena de hiperinsulinemia38. Salienta-se ainda que o exame
ultrassonogrfico da pelve pode auxiliar na deteco de ovrios com volume aumentado
(>10 mL), uni ou bilateralmente. Alm disso, deve-se durante o exame procurar imagens
csticas ovarianas (nmero maior do que dez por ovrio) com dimetro menor que 10
mm. Algumas mulheres podem tambm ter hiperecogenicidade central que reflete a
hiperplasia estromal39.
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alguns investigadores sugerem a excluso de outras afeces para se fechar
o diagnstico de SOP. Estas alteraes determinam produo exagerada de andrognio
e, consequentemente, incremento da sntese extraglandular de estrognio (converso
perifrica), simulando, pois, a sndrome dos ovrios policsticos. Essas podem ter ou no
disfuno gonadotrca. Destacam-se as manifestaes na idade adulta da decincia
das enzimas da suprarrenal (21-hidroxilase ou 3--ol-desidrogenase), distrbios da
tireide, hiperprolactinemia, hipertecose ovariana, neoplasias do ovrio produtoras de
estrognio, tumores de ovrio ou da supra-renal produtores de andrognios, e sndrome
de Cushing. Deve-se ainda salientar que o hirsutismo idioptico tambm deve ser
excludo38 . Este ltimo caracterizado por ciclos ovulatrios e nveis sricos normais de
andrognios38.
TRATAMENTO
O tratamento depende das queixas e objetivos da paciente e do surgimento
de co-morbidades como resistncia insulnica e obesidade. Nas mulheres que desejam
a gravidez, deve-se induzir a ovulao38. Medidas para o tratamento de infertilidade
51
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LEITURA SUPLEMENTAR
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teraputica. Prado FC, Ramos J, Ribeiro do Valle J., 23 ed. So Paulo: Artes Mdicas, 2007,
pag 533-6.
57
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 7
Amenorreias
INTRODUO
A menstruao um importante marcador biolgico na vida da mulher e
resultante de uma perfeita integrao de funes entre o eixo SNC-hipotlamo-hipfise-
ovariano e o tero e quando presente serve para indicar mulher que ela no se
encontra grvida.
CONCEITO E CLASSIFICAO
Amenorreia a ausncia ou cessao anormal da menstruao de forma
temporria ou definitiva durante o perodo reprodutivo.
A classificao pode ser til uma vez que as causas mais frequentes de um ou
outro tipo so bastante distintas.
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ETIOLOGIA
So variadas as causas de amenorreia e diferentes classificaes etiolgicas
tm sido sugeridas. Abaixo est apresentada uma classificao simplificada onde no
esto includas as pacientes que apresentam ambiguidade genital, que devem ser
tratadas parte.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
ABORDAGEM DIAGNSTICA
Em primeiro lugar, e como princpio bsico da abordagem da mulher com
amenorreia, por mais irregular que seja a sua histria menstrual pregressa, cabe ao
mdico assistente excluir a possibilidade de uma gravidez.
1 Anamnese
Alguns elementos essenciais na histria clnica da paciente precisam
necessariamente ser abordados e constituem parte fundamental da propedutica clnica.
a) Processo puberal
importante investigar se a telarca (aparecimento do boto mamrio) e a
pubarca (aparecimentos dos plos pubianos e axilares) ocorreram no perodo adequado e
tiveram evoluo satisfatria. Em geral, o aparecimento de plos pubianos e axilares so
sinais clnicos da atividade andrognica das adrenais (adrenarca) e precedem em cerca
de dois anos o estiro de crescimento. Paralelamente adrenarca, ocorre a liberao
das gonadotrofinas hipofisrias. De incio sua liberao pulstil apenas noturna e
depois permanente, com resposta ovariana na produo de estrognios, levando ao
desenvolvimento do broto mamrio. A presena de ambas, telarca e pubarca, mais o
estiro de crescimento, caracterizam o processo puberal. Entre a telarca e a primeira
menstruao (menarca) decorrem entre 2 a 4 anos.
60
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
e) Estado nutricional
Anorexia e variaes do peso devem ser consideradas. A anorexia nervosa, por
exemplo, faz parte de um conjunto de situaes que esto intimamente associadas ao
estresse emocional e desnutrio e que so causa importante da chamada amenorreia
de origem central ou psicognica.
h) Uso de drogas
Inmeras drogas de uso frequente na prtica mdica podem interferir na ao
dos neurotransmissores a nvel do eixo SNC-hipotlamo. So exemplos os antidepressivos,
anti-hipertensivos, ansiolticos, metoclopramida, entre outros. Tambm o uso de
hormnios esteroides poder interferir com a funo menstrual, como o caso do uso de
progestagnios em altas doses como anticoncepcionais que levam amenorreia.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
EXAME FSICO
No que diz respeito ao exame fsico, especial ateno deve ser dada aos seguintes
aspectos:
c) Sinais de hiperandrogenismo
A presena de acne, hirsutismo, oleosidade aumentada da pele e dos cabelos,
calvcie ou sinais de virilizao como engrossamento da voz, aumento de massa muscular
e hipertrofia de clitris representam, em maior ou menor grau, a ao de andrognios em
excesso (hiperandrogenismo). Frequentemente esto associados obesidade e cerca de
60 a 70 % destas pacientes so portadoras de SOP.
d) Acantose nigricans
Manchas escuras e aveludadas na pele das regies inguinais, axilas e pescoo,
caractersticas da acantose nigricans , acompanhadas de quadro da SOP, so indicativos
altamente especficos para a presena de resistncia insulina.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
f) Malformaes genitais
Estas so uma das causas mais frequentes da amenorreia primria, especialmente
as agenesias tero-vaginais (Sndrome de Rokitansky-Mayer-Kuster-Hauser).
h) Descarga mamilar
Secreo esbranquiada, com aspecto de leite, fora do perodo de amamentao,
caracteriza a galactorria. Cerca de 25% das pacientes com galactorria tem prolactina
elevada e quando ela est associada amenorreia, esta porcentagem sobe para 60 a
70%. A galactorria pode ser espontnea ou expresso das mamas.
EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares devem ser dirigidos na dependncia dos sinais e
sintomas associados amenorreia. Considerando o exposto anteriormente, as pacientes
com amenorreia primria merecem uma abordagem diferente daquelas com amenorreia
secundria tendo em vista as diferenas nas etiologias de ambas.
a) Dosagens Hormonais
Gonadotrofinas:
Dosagem de FSH muito til para avaliao da reserva ovariana. Quando acima
de 12-20mUI/ml indica baixa reserva folicular ovariana e valores acima de 40mUI/ml
sugerem falncia ovariana. O LH pouco sensvel s variaes da reserva ovariana e no
indicado para tal avaliao.
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Prolactina:
As hiperprolactinemias correspondem a uma das principais causas de
amenorreia e a dosagem de PRL plasmtica deve fazer parte da rotina da investigao
das amenorreias secundrias. Raramente est associada amenorreia primria.
TSH e T4 livre:
Especialmente o TSH deve ser medido nas pacientes hiperprolactinmicas,
tendo em vista o hipotireoidsimo como importante causa de hiperprolactinemia.
Esteroides sexuais:
Estrognios: As dosagens de estradiol tm pouca utilidade, tendo em vista a
grande variabilidade de seus nveis plasmticos. O exame fsico da genitlia (trofismo), a
colpocitologia hormonal (ndice de Frost) ou o teste da progesterona (administrao de
progestagnios VO por 5 a 10 dias e sua supresso fazem sangrar aquelas pacientes com
bons nveis estrognicos) podem ser indicativos indiretos dos nveis plasmticos de estradiol.
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Ultrassom:
Para pesquisa de massas em topografia de ovrios e adrenais, de preferncia
com a realizao de ultra-som Doppler para completar a caracterizao da massa.
OUTROS
A colpocitologia hormonal (ndice de Frost) ainda tem seu lugar na propedutica
endcrina em ginecologia. Por exemplo, presena de clulas das camadas profundas
(basais e parabasais) significa epitlio atrfico, independente dos nveis de estradiol
plasmtico.
FLUXOGRAMAS
Seguem, de forma simplificada, os fluxogramas de abordagem das pacientes
com amenorreia primria e secundria (Figuras 2-6).
Falncia ACC
Ovariana LH Grave TSH
RNM
< 35 a > 35 a TC
Hiper PRL
Caritipo Hipotireoidismo
ACC Leve SOP SOP RNM /TC
Excluir Tu
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Amenorreia Primria
Abordagem Diagnstica
Amenorreia Primria
Amenorreia Primria
CARACTERSTICAS SEXUAIS SECUNDRIAS
Hiperprolactinemia
SPO
Com tero LH, FSH, PRL Disfuno Hipot. Hipof
US
Cromatina - Pseudo Hermafrod. Masc.
Sem tero
Cromatina + Agenesia Mulleriana
US = ultrassom plvico
Figura 4 - Algortmo para diagnstico de amenorreia primria com caracteres secundrios.
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Amenorreia Primria
CARACTERSTICAS SEXUAIS SECUNDRIAS
AUSENTES
Amenorreia Primria
CARACTERSTICAS SEXUAIS SECUNDRIAS
DISCORDANTES
US = ultrassom plvico
Figura 6 - Algortmo de investigao de amenorreia primria com caracteres
sexuais ambguos.
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TRATAMENTO
Amenorreia apenas um sintoma e neste sentido o tratamento deve estar
dirigido para a molstia de base que lhe d origem e que sero tratadas nos diferentes
captulos deste Manual.
LEITURA SUPLEMENTAR
1. Bassol S, Carranza-Lira S, Celis-Gonzalez C, Santoyo S, Murillo A, Martinez N, Santos J, Llaca
V, de la Loza FR, Zarain J, da Fonseca AM, Camargos AF, Baracat EC, da S MF, Bayo J, Adaro
L, Gurucharri C, Murga M, Siseles N, Sayegh F, Tempone A, Tempone LM, Tozzini RI, Boccanera
R, Naranjo C, Sanchez F, Gomez G, Blanco S, Reyes-Marquez R, Albrecht G, Rios PC. The impact
of a monophasic continuous estro-progestogenic treatment on Latin American menopausal
women. Maturitas. 2005;50(3):189-95.
2. Hayashida SA, Soares-Jr JM, Costa EM, da Fonseca AM, Maciel GA, Mendona BB, Baracat EC.
The clinical, structural, and biological features of neovaginas: a comparison of the Frank and the
McIndoe techniques. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;186:12-6.
3. Jamieson MA. Disorders of Menstruation in Adolescent Girls. Pediatr Clin North Am. 2015
Aug;62(4):943-61.
4. Khoury MY, Baracat EC, Pardini DP, Haidar MA, da Motta EL, de Lima GR. Polycystic ovary
syndrome: clinical and laboratory evaluation. Sao Paulo Med J. 1996;114(4):1222-5.
5. Kim SM, Rhee JH. A case of 17 alpha-hydroxylase deficiency. Clin Exp Reprod Med. 2015
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6. Marcondes JA, Curi DD, Matsuzaki CN, Barcellos CR, Rocha MP, Hayashida SA, Baracat EC.
Ovarian hyperthecosis in the context of an adrenal incidentaloma in a postmenopausal woman.
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7. Ronkin S, Northington R, Baracat E, Nunes MG, Archer DF, Constantine G, Pickar JH. Endometrial
effects of bazedoxifene acetate, a novel selective estrogen receptor modulator, in postmenopausal
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8. Rossi AG, Soares JM Jr, Motta EL, Simes MJ, Oliveira-Filho RM, Haidar MA, Rodrigues de Lima
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morphology. Gynecol Obstet Invest. 2002;54(4):185-90.
68
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 8
Sangramento uterino disfuncional
INTRODUO
Epidemiologicamente, o sangramento uterino resultante de ciclo menstrual
normal tem como parmetros ocorrer a intervalos regulares de 26-34 dias e persistir
por 2 a 7 dias, em volume de 20-80ml1,2,3. Alteraes menstruais podem ocorrer nos
parmetros intervalo, durao, volume e aspecto fsico ou forma do sangramento.
Infelizmente, no h concordncia em relao terminologia utilizada para definir as
diferentes alteraes em nenhum destes parmetros, principalmente em relao
forma de apresentao do sangramento4,5,6. Neste texto, utiliza-se classificao de Seitz-
Medina (Tabela 1); procurando harmoniz-la com as tentativas de consenso atual em
lngua inglesa. De modo geral, classifica-se o sangramento uterino anormal com base na
etiologia (orgnico ou disfuncional), perodo de vida da mulher (adolescncia, menacme,
pr-menopausa) e funo ovariana (ovulatrio, no ovulatrio). Os aspectos fsicos, ou
a forma do sangramento (sangramento, manchas), tambm so considerados neste
manual, sempre que for relevante. Esta classificao, ainda que no universal, tem nossa
preferncia porque permite inferir os mecanismos fisiopatolgicos e racionalizar tanto a
investigao quanto a conduta7.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CONCEITOS
Sangramento uterino excessivo pode ocorrer em vrias condies clnicas
hormonais, orgnicas ou bioqumicas locais, da a terminologia sangramento uterino
anormal (SUA) ser generalizada a todo tipo de sangramento7,8. O termo sangramento
uterino orgnico (SUO) restrito aos sangramentos de causas orgnicas genitais e
extragenitais e sangramento uterino disfuncional (SUD) sndrome caracterizada
por alteraes dos mecanismos neuroendcrinos que controlam o ciclo menstrual.
Este conceito de SUD s atendido aps excluir complicaes da gravidez, causas
iatrognicas e doenas orgnicas sistmicas ou genitais. Os conhecimentos atuais
acerca dos mecanismos locais/endometriais envolvidos no sangramento menstrual
normal e a possibilidade que possam estar alterados e serem causa de sangramento
uterino anormal9,10, ainda que no tenham causa endcrina, so freqentemente
includas nas publicaes sobre SUD. Assim, as alteraes em nvel endometrial das
prostaglandinas, fibrinolticos ou enzimas lticas endometriais esto includas no
texto. Atualmente, a FIGO sugere empregar os termos sangramento uterino estrutural
(orgnico) e no estrutural (no orgnico).
PREVALNCIA
Apenas 40%-45% das pacientes que procuram tratamento por excesso de
sangramento perdem > 80ml e quase metade daquelas que afirmam ter sangramento
aumentado perde < 40ml. Devido percepo pouco precisa das pacientes esta
observao indica a necessidade de mtodos mais precisos para medir o volume do
sangramento menstrual11,12. Cerca de 15%-30% das mulheres em idade reprodutiva
apresentam sangramento anormal, tendo maior prevalncia em seus extremos. Em geral
o sangramento disfuncional entre 10%-80% dos casos13.
FISIOPATOLOGIA
Em resposta orquestrada do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano-uterino a
menstruao normal ocorre a intervalos regulares de 26 a 34 dias, inicia-se abruptamente
e prolonga-se entre 2 a 7 dias, com perda de sangue de aproximadamente 40ml. No SUD
no h alterao ntida do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, sendo normais os nveis
basais de gonadotrofinas e estrognios14,15. Podem ocorrer alteraes nos mecanismos
de retroalimentao com nvel insuficiente de estradiol para promover efeito hipotalmico
positivo16, mas informaes acerca da pulsatilidade do GnRH no SUD no so disponveis. Na
sua gnese, tem-se ainda includo alteraes dos fatores luteolticos locais17,18, desequilbrios
nas concentraes locais entre prostaglandinas vasocontritoras e vasodilatadoras19,
exacerbao do sistema fibronoltico20 e maior densidade de receptores para estradiol e
progesterona no endomtrio15. Quando um ou mais dos processos fisiolgicos responsveis
que controlam, regulam e limitam a menstruao (Tabela 2) for alterado extenso em
que a funo normal possa ser prejudicada, ocorrer o sangramento uterino excessivo
70
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
Incio:
Diminuio de estradiol e progesterona
Trmino:
Vasoconstrio das arterolas espiraladas da basal e radiais do miomtrio
Reepitelizao do endomtrio
Integridade miometrial
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CLASSIFICAO
Com objetivo de facilitar a identificao das possveis causas e racionalizar a
conduta, pode-se classificar a SUD segundo perodo de vida/evoluo genital (puberdade,
anos reprodutivos, pr-menopausa) e etiologia (hipotalmica, hipofisria, ovariana).
Classificao dos sangramento segundo a funo ovariana (ovulatria, anovulatria) e
formas de sangramento21 mostrada na (Tabela 3). Recomenda-se que o aspecto do
sangramento seja considerado no sistema de classificao4,5 como neste manual. Esta
classificao ainda que no universal, tem nossa preferncia7.
Caracterstica do
Funo ovariana Alterao ciclo
sangramento
Ovulatria
Anovulatria
Polimenorria Varivel
Polihipermenorria Prolongado
72
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAUSAS
Como visto anteriormente, o sangramento uterino disfuncional quando, por
alterao do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano, h (1) desenvolvimento folicular anormal,
(2) ausncia do mecanismo de retroalimentao hipotlamo-estradiol positivo3, alterao
funcional do corpo lteo. Estas alteraes podem ser conseqncia de:
Disfunes hipofisrias
Diminuio na secreo de FSH e LH
Secreo de molculas heterogneas de FSH, LH
Tumor secretor de FSH
Irradiao, infarto hipofisrio
Disfunes ovarianas
Alterao na atividade das enzimas 17-hidroxilase e 17-20 liase
Disfunes endometriais/locais
Desequilbrio das prostaglandinas
Exacerbao da fibronlise
Alterao das enzimas proteolticas
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
DIAGNSTICO
Avaliao minuciosa essencial para excluir possveis causas orgnicas,
comprovar alterao nos mecanismos de controle da menstruao e firmar o diagnstico
de sangramento disfuncional (Tabela 4). Destacam-se pontos relevantes na investigao.
Na anamnese
Idade, estilo de vida, estresse excessivo (fsico, psquico, nutricional), perda
do peso excessivo, vmitos.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
No exame fsico
Conformao corporal: altura, peso, envergadura, razo cintura-quadril,
ndice de massa corporal.
Mamas: galactorria.
Na investigao complementar
Excluir uso de medicamentos anticoagulantes e hormnios que possam
causar sangramento iatrognico.
75
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
TRATAMENTO
Diferenciar o tratamento segundo a(s):
Etiologia
Histologia endometrial
Metas da paciente
A. Na urgncia
Corrigir hipovolemia e manter hemodinmica normal.
Parar o sangramento
B. No urgncia
Seguir protocolo diagnstico para identificar a causa (Tabela 4).
1. Clnico
Ciclos ovulatrios anormais, ou anovulatrios, sem desejo de gravidez
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
2. Cirrgico
Independente do mtodo (histerectomia, ablao, endomtrio), consider-lo
apenas na mulher com prole completa e falha do tratamento clnico. Lembrar
que as falhas no tratamento clnico so comuns na falha do diagnstico das
causas orgnicas.
77
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
LEITURA SUPLEMENTAR
1. Halberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Menstrual blood loss: a population study. Acta Obstet
Gynecol Scand. 45:320-51, 1966.
2. Treloar AE, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variation of the human menstrual cycle through
reproductive life. Int J Fertil. 12:77-126; 1967.
3. Chiazze L, Brayer FT, Macisco J. The length and variability of the human menstrual cycle. J Am
Med Assoc. 203:377-85; 1968.
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5. Fraser IS, Critchley HOD, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on
terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum
Reprod. 22; 635-43; 2007b.
6. Woolcock J, Critchley HOD, Munro MG, Fraser IS. A comprehensive review of the worldwide
confusion on menstrual terminologies, definitions and classifications. Fertil Steril. 90:2269-80,
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10. Salamonsen LA, Kovacs GT, Findlay JK. Current concepts of the mechanism of menstruation.
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11. Chimbira TH, Anderson ABM, Tumbull AC. Relation between menstrual blood loss and patients
subjective assessment of loss, duration of bleeding, number of sanitary towels used, uterine
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12. Warner PE, Critchley HOD, Lumsden MA, Campbell-Brown M, Douglas A, Murray GO. Menorrhagia
II. is the 80 ml criterion useful in management of complaint of menorrhagia? Am J Obstet
Gynecol. 190:1224-9, 2004.
13. Cameron I, Hainging R, Lumsden M. The effects of mefenamic acid and norethisterone on
measured menstrual blood loss. Obstet Gynecol. 76:85-8; 1990.
14. Eldred JM, Thomas EJ. Pituitary and ovarian hormone levels in unexplained menorrhagia. Obstet
Gynecol. 84:774-8; 1994.
15. Chakraborty S, Khurana N, Sharma JB, Chaturvedi KU. Endometrial hormone receptors in
women with dysfunctional uterine bleeding. Arch Gynecol Obstet. 272:17-22; 2005.
78
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
16. Cano A, Gimeno F, Fuente T, Parrilla JJ, Abad L. The positive feedback of estradiol on
gonadotropin secretion in women with perimenopausal dysfunctional uterine bleeding. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 22:353-58; 1986.
17. Bergeron C, Ferenczy A, Shyamala G. Distribution of estrogen receptors in various cell types of
normal, hyperplastic and neoplastic human endometrial tissues. Lab Invest.59:862-69; 1988.
18. Critchley HOD, Abberton KM, Taylor NH, Healy DL, Rogers PAW. Endometrial sex steroid receptors
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19. Smith SK, Abel MH, Kelly RW, Baird DT. Prostaglandin synthesis in the endometrium of women
with ovular dysfunctional uterine bleeding. Br J Obstet Gynaecol. 88:434-42, 1981.
20. Christiaens GCML, Sixma JJ, Haspels AA. Hemostasis in menstrual endometrium: a review.
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contraceptive containing norgestimate and ethinyl-estradiol was effective in the treatment of
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versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review).
In. The Cochrane Library, Issue 2, Oxford, 2001.
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comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of
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79
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 9
Falncia Ovariana Prematura
CONCEITO
A Falncia Ovariana Prematura (FOP), entidade caracterizada por Moraes-
Ruehsen Jones1 em 1967, definida como quadro de senescncia ovariana com
manifestaes clnicas amplas, amenorreia secundria hipoestrognica e hipogonadismo
hipergonadotrfico, sendo de instalao prematura e antes dos 40 anos.
INCIDNCIA E EPIDEMIOLOGIA
A sua incidncia varivel, mas tem sido descrito que em mulheres genticamente
normais 46,XX seria de 1:1000 mulheres antes dos 30 anos, 1:250 em torno dos 35 anos e
1:100 aos 40 anos de idade. O seu inicio irregular e as manifestaes clnicas simultneas
tambm o so, sendo que muitas mulheres apresentam perodos de manifestaes
hipoestrognicas, seguidos de outros perodos de normalidade menstrual e/ou reprodutiva.
ETIOLOGIA E CALSSIFICAO
So mltiplas as causas e fatores causais, mas basicamente sucedem pela
reduo da populao folicular dos ovrios. Apesar das tentativas no estabelecimento
de possveis causas, muito frequentemente no se consegue estabelecer o fenmeno
etiolgico desencadeador.
80
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
Iatrognica Quimioterapia
Radioterapia
Cirurgias plvicas
Disgenesias Gonadais
Dentre as disgenesias gonadais a sndrome de Turner ou monosomia do X, 45 X,
tem manifestaes clnicas e laboratoriais bastante evidentes. Suas gnadas disgenticas
so desprovidas de folculos, exceto em pequeno grupo de pacientes portadoras de
mosaicismo com caritipo 45, X/46,XX cujas gnadas podero abrigar poucos folculos.
Habitualmente estas gnadas so estrias conjuntivas fibrosas, sendo as mesmas
remanescentes da crista germinal embrionria. Outras mulheres com caritipos 46, XX
ou 46, XY podero ter gnadas disgenticas e manifestarem-se sem o desenvolvimento
puberal e deste modo portadoras de amenorreia primria hipoestrogenica, mas com
nveis elevados das gonadotrofinas hipofisrias. A segunda entidade, genticamente 46,
XY, conhecida como sndrome de Swyer e possui as mesmas manifestaes clinicas e
laboratoriais, mas devido as gnadas serem testculos disgenticos os mesmos devero
ser extirpados cirurgicamente aps o diagnstico
Causas Genticas
A trisomia do cromossomo X , dita tambm superfmea com caritipo 47, XXX,
manifesta-se tambm pelos sinais de insuficincia ovariana. No cromossomo X a regio
mais importante para o funcionamento normal dos ovrios a Xq13-q26 sendo que
translocaes nestas reas induzem um maior grau de apoptose dos ocitos e deste
modo perda da funo ovariana2. Dois segmentos desta regio contem lcus para a
funo ovrica e perda destes setores induzem a falncia prematura. So FOP1 que
compreende perda no Xq26-quando a falncia ovariana sucede em mdia entre 24 e
29 anos e o FOP 2 com perda no Xq13.3-Xq22 ,quando as manifestaes clnicas sero
mais precoces e entre 16 e 21 anos de idade3 .
81
FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
Doenas Autoimunes
Doenas autoimunes simultneas a FOP sucedem em torno de 10 a 30% destas
mulheres, sendo mais comumente associada ao hipotireoidismo. Tambm podero coexistir
miastenia gravis, lpus eritematoso, artrite reumatide e doena de Crohn. As entidades
conhecidas como sndromes poliendocrinopaticas autoimunes 1 e 2 so sndromes
autossmico recessivas raras,mas quadros de insuficincia das supra-renais,hipoparatireiodi
smo,diabete mellitus tipo 1 podero se acompanhar de falncia ovariana precoce8.
Infeces
Doenas Infecciosas, principalmente as doenas virticas como a cachumba
podero induzir dano ovariano, tipo ooforite mumpica com processo ovariano destrutivo 9.
Cerca de 2 a 8% das pacientes com FOP referem processo inflamatrio prvio como sua
possvel causa10.
Iatrogenia
Entre as causas iatrognicas o uso de quimioterpicos, agentes alquilantes,
os procedimentos cirrgicos ovarianos no tratamento das neoplasias benignas e ou
malignas com maior radicalidade e a radioterapia so fatores danosos estrutura dos
ovrios e, assim, desencadeadores da FOP. Os efeitos adversos dos quimioterpicos e da
radioterapia dependero das doses empregadas, da idade da paciente e do tempo de uso
destes medicamentos. Por sua vez,as pacientes mais jovens e ainda possuidoras de maior
populao folicular nos ovrios, tm maior possibilidade de recuperao espontnea.
Ambientais
Como causas ambientais o fumo tambm um fator causal da senescncia
ovariana, pois os hidrocarbonetos policclicos aromticos so agentes indutores da
destruio dos folculos ovarianos .
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DIAGNSTICO DE FOP
O diagnstico clnico caracterizado essencialmente pela histria clnica
pessoal e familiar. Os mnstruos e o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios
ocorrem, geralmente, dentro das pocas normais na adolescncia, embora alguns
autores refiram que em certas pacientes estes tenham apresentado menarca mais tardia.
Na sequncia os ciclos tornaram-se irregulares e depois ocorre a instalao da amenorreia
secundria com manifestaes de hipoestrogenismo, tipo fogachos noturnos-diurnos
acompanhados de sudorese.As alteraes do humor com quadros depressivos e de
ansiesidade podero suceder-se. Ao exame genital sinais evidentes do hipoestrogenismo
com vagina seca, dispareunia associada e redues das dimenses uterinas pela
atrofia genital. Estas manifestaes em certas situaes podero ser transitrias e
mesmo, dependendo do fator etiolgico,existir o restabelecimento temporrio dos ciclos
menstruais e tambm reprodutivo.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
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LEITURA SUPLEMENTAR
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
CAPITULO 10
Deficincia enzimtica da suprarrenal de incio tardio
INTRODUO
A Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC), doena autossmica recessiva
metablica mais comum, resulta da deficincia parcial da enzima 21-hidroxilase (CYP21).
Pacientes com HAC apresentam quadro clnico varivel, dependendo do grau de insuficincia
enzimtica (Tabela 1); clinicamente, pela gravidade, pode ser dividida em 3 formas:
perdedora de sal, virilizao simples (produo adequada de aldosterona) e no clssica
ou de inicio tardio. A primeira e a segunda esto associadas a pseudo-hermafroditismo ao
nascimento e a terceira torna-se aparente na puberdade ou na vida adulta.
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HSC - C HSC-IT
Virilizao pr-natal Presente em mulheres Ausente
Virilizao ps-natal Presente em homens e mulheres Varivel
Sndrome com perda de sal 75% dos casos Ausente
Deficincia de Cortisol 100% dos casos Rara
Modificado de [2]
CONCEITO
HAS-IT designada tambm como hiperplasia adrenal congnita no clssica,
leve ou adquirida. A forma assintomtica diagnosticada apenas pelos testes bioqumicos.
Na HSC-IT existe deficincia parcial de enzimas envolvidas na converso do colesterol
at cortisol: 21-hidroxilase (CYP-21 ou p450c21), 11-beta-hidroxilase (p450c11) ou
3-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (Figura 1). A enzima deficiente em mais de 90%
dos casos a 21-hidroxilase, deficincias de 11-hidroxilase e da 3-hidroxiesteride
desidrogenase so bem mais raras.
Colesterol
3 -hidroxiesteroide 17-liase
pregnenolona deidrogenase 17-OH-pregnenolona DHEA
17 -hidroxilase
17-liase
3 -hidroxiesteroide
progesterona deidrogenase corticosterona A4
21-hidroxilase
17-hidroxiesteroide
11-desoxicorticosterona 11-desoxicortisol deidrogenase
11 -hidroxilase
Testosterona
corticosterona CORTISOL
Esteroides sexuais
ALDOSTERONA glicocorticoides
mineralocorticoides
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EPIDEMIOLOGIA
A incidncia da HSC-C em programas de screening neonatal em 13 pases
descrita como 1:15.000 nascidos vivos, sendo 75% forma perdedora de sal. A HSC-IT
tem prevalncia de 1:1000 na populao branca, chegando freqncia de 1 a 2,7% em
populaes de origem hispnica, judaica ou da Europa oriental4.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da HAC relacionada ao grau de deficincia da 21-hidroxilase.
A produo de esteroides da supra-renal pode ser dividida em 3: mineralocorticides,
glicocorticides e andrognios (Figura.1). O ACTH estimulando a enzima Star promove a
entrada do colesterol da poro externa para a interna das mitocndrias, sendo esta uma
etapa limitante da esteroidognese, resultando em pregnenolona, o principal substrato
para a esteroidognese. O sistema nervoso central controla a secreo de ACTH (sua
variao diurna, os aumentos fisiolgicos nas situaes de estresse) atravs da secreo
hipotalmica do fator liberador de corticotrofina (CRF).
MANIFESTAES CLNICAS
Mulheres com HSC-IT apresentam apenas deficincia leve a moderada da
enzima 21-hidroxilase, no tm deficincia de cortisol e podem apresentar sinais
de hiperandrogenismo tardiamente na infncia, na puberdade ou precocemente na
vida adulta. As pacientes jovens com HSC-IT podem apresentar pubarca precoce.
Em algumas sries, 5 a 10% de meninas com pubarca precoce tm diagnstico de HSC-
IT. Aps a menarca a manifestao mais comum de apresentao o hirsutismo (60%),
oligomenorria ou amenorreia (54%) com ovrios policsticos e acne (33%).
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DIAGNSTICO
O diagnstico da deficincia da enzima 21-hidroxilase pode ser confirmado pela
dosagem de 17-OH-progesterona, o hormnio precursor ao da enzima deficiente.
Uma dosagem alta de 17-OH-progesterona (> 500 ng/dl) diagnstica de HSC.
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TRATAMENTO
Nas mulheres adultas com HAC-IT a utilizao de antiandrgenos como acetato
de ciproterona parece ser superior ao uso de glicocorticides para o tratamento de
hirsutismo e da acne8. Anticoncepcionais orais, que suprimem os andrognios ovarianos,
tambm diminuem o ACTH e os andrognios da suprarenal. Devido aos efeitos colaterais
dos corticides e a necessidade de tratamentos longos, o uso de anticoncepcionais e/ou
antiandrognios associados o tratamento inicial padro.
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LEITURA SUPLEMENTAR
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CAPITULO 11
Obesidade e Reproduo
INTRODUO
As tendncias de transio nutricional ocorridas no sculo passado convergem
para uma dieta mais rica em gorduras, aucares, alimentos reduzidos em carboidratos
complexos e pobre em fibras. Como conseqncia desta dieta e hbitos sedentrios
adquiridos, a obesidade tornou-se mais prevalente que a desnutrio e doenas
infecciosas1. Na mulher, em condies normais, o teor de gordura de 22% , podendo-se
admitir a existncia de obesidade quando a proporo de tecido adiposo ultrapassa 25%
do peso corporal. Obesidade afeta aproximadamente 40% da populao adulta no Brasil,
sendo estimada em 38,6 milhes pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)
em consenso com o Ministrio da Sade2. Segundo a localizao da gordura corporal a
obesidade pode ser definida como de tipo andride ou ginecide. Na obesidade andride
a gordura deposita-se no tronco e abdomen e na ginecide distribui-se na regio glteo-
femural (quadril, ndegas, coxas e parte inferior do corpo). O tipo andride traz maior risco,
pois seus adipcitos tm comportamento bioqumico dspares. Estes adipcitos, localizados
nos depsitos profundos (abdominais), so volumosos, ativos e respondem adrenalina
com aumento da atividade da lipase, quebra celular e liberao de cidos graxos livres na
circulao. Com esses cidos graxos livres a via de sinalizao da insulina fica bloqueada,
resultando em resistncia insulnica perifrica.
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FEBRASGO - Manual de Ginecologia Endcrina
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A simples reduo calrica, ainda que sem perda de peso, tem-se mostrado capaz de
melhorar a funo menstrual25,26. A reduo do peso tem-se mostrado eficaz nas obesas
com SOP/ACH ou no. Nas pacientes com menstruaes normais a reduo do peso no
modifica os andrognios circulantes e no eleva a SHBG27.
LEITURA SUPLEMENTAR
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