No.

Dok/Rev : FM-BAK-01/01
FORMULIR DAN Tgl. Berlaku : 10/03/09
Halaman : 111
NOMOR PENDAFTARAN Status:g1 Terkendali
AKPEI,NI
tr Tidak Terkendali

DIISI DENGAN HURUF CETAK

FORMULIR PENDAFTARAN CALON TARUNA BARU AKPELNI

TAHUN AKADEMIK ........../.......ANGKA.TAN............
YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

1. Nama Lengkap
2. Tempat dan tanggal lahir
3. Warga negara
4. Agama
5. Pendidikan SMTA/Jur/Th.Lulus
6. Nama Orang Tua/IVali
7. Pekeg'aan Orang TuaflVali
8. Alamat Orang Tua/Wali

No. Telp./HP
9. Hobby
Semarang,

SYARAT-SYARAT YANG TELAH DILENGKAPI :

1. Formulir pendaftaran yang sudah diisi (1)
2. Foto copy STTB SMTA atau STK (Surat Tanda Kelulusan) yang dilegalisir (2)
3. Foto copy DAFTAR NILAI yang dilegalisir (1)
4. Foto copy SKCK (1)
5. Foto copy Akte Kelahiran (1)
6. Foto copy Karnr Keluarga (1)
7. Foto copy Karhr Tanda Penduduk (KTP) (1)
8. Surat Keterangan belum menikah dari Lurah/Camat (l)
9. Surat Pemyataan Sanggup tidak menikah selama pendidikan (1)
10. Pas foto hitam putih 3 x 4 (3)
11. Surat ijin orang tua./wali (1)
dipotong

DIISI OLEH BAGIAN PENDAFTARAN

Nomor Pendaft aran /Testing .._/APNI/........../................1

Nama Calon Taruna foto
Tempat Tanggal Lahir 3x4
Program Studi
Tempat Testing :KampusAKPELNI

Bagian Pendaftaran

Keterangan : biaya pendafiaran/testing yang sudah disetor tidak dapat dirn rta ken bali
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama
Tempat / Tg1 lahir
Peke{aan
Alamat

Nomor TelP. / HP

Adalah orang tua / wali ;

Nama
Tempat / Tgl lahir
Jenis Kelamin laki - laki / perempuan * ( coret yang tidak perlu )

Agama
Alamat

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti
pendidikan di AKPELNI Semarang.
Demikian surat ijin ini saya buat dengan 3s5r'nggutmya agar dapat dipergunslol
sebagaimana mestinya, dan atas perhatian dan kerj asamanya diucapkan terima kasih.

Orang Tua / Wali

(. ...... ...........................)
 SURAT PERNYATAAN SA}IGGT]P TIDAK MEMKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :

Tempat / Tgl lahir :

Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan *)

Kewarganegaraan
Agama
Alamat

Nomor Telp. / HP

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk tidak menikah selama mengikuti
pendidikan di AKPELNI Semarang sampai dinyatakar LULUS.
Demikian pemyataan ini saya buat dengaa sesungguhnya agar dapat dipergunakau
sebagaimana mestinya, atas perhatian dan ket'asamanya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

(................................... .......)
*) coret yang tidak perlu