ANEXO N 01

FORMULARIO DE CURRICULUM VITAE

(Declaracin Jurada)

Formulo la presente Declaracin Jurada en virtud del principio de Presuncin de

veracidad previsto en el numeral 1.7 del artculo IV del Ttulo Preliminar y artculo 42 de la
Ley N 27444, Ley General del Procedimiento Administrativo General, sujetndome a las
acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la legislacin nacional vigente. Por
lo que Declaro que todos los datos y/o informacin declarada en el presente documento es
verdadero.

1. DATOS PERSONALES
Nombre
Apellidos
Fecha de
nacimiento
Direccin
domiciliaria
N DNI
N RUC
Telfonos de Celular Casa
Contacto
Correo electrnico
Licenciado de fuerzas SI NO
armadas

Discapacidad SI: NO
Comprobada

Los datos aqu incluidos deben estar acompaados de los documentos sustenta torios
correspondientes. Cuando en la presente relacin de mritos no se adjunten los datos
y documentos necesarios para la evaluacin por parte del Comit Evaluador, dicha
actividad no merecer puntaje alguno por parte del mismo.

2. FORMACION CADEMICA/TECNICA/ UNIVERSITARIA

2.1. ESTUDIOS PRIMARIOS:

ULTIMO
INSTITUCION EDUCATIVA Perodo Duracin GRADO
Desde/ aos (aos) APROBADO
Hasta / ao

2.2. ESTUDIOS SECUNDARIOS:

ULTIMO
INSTITUCION EDUCATIVA Perodo Duracin GRADO
Desde/ aos (aos) APROBADO
Hasta / ao
 2.3. ESTUDIOS TECNICOS:
INSTITUCION Perodo: Duracin CONDICION FINAL
EDUCATIVA Desde/aos (aos) (Marcar con una X el nivel ms alto alcanzado)
(CEO o INSTITUTO) ESTUDIANTE ESTUDIOS EGRESADO TITULADO
(Contar con CONCLUIDOS (Contar con (Contar con Ttulo
Constancia de (Contar con Certificado Profesional
estudios) Certificado de de Egresado) Tcnico)
estudios)

Fecha de Obtencin del Documento:

2.4. ESTUDIOS UNIVERSITARIOS:

UNIVERSIDAD Perodo: Duracin CONDICION FINAL
Desde/aos (aos) (Marcar con una X el nivel ms alto alcanzado)
ESTUDIANTE ESTUDIOS EGRESADO BACHILLER TITULADO
(Contar con CONCLUIDOS (Contar con (Contar con (Contar con
Constancia de (Contar con Certificado Grado de Ttulo
estudios) Certificado de de Bachiller) Profesional
estudios) Egresado) Universitari
o)

Fecha de Obtencin del Documento:

3. POST GRADO: MAESTRIA y DOCTORADO

UNIVERSIDAD Perodo: Duracin CONDICION FINAL

Desde/aos (aos) (Marcar con una X el nivel ms alto alcanzado)
ESTUDIANTE ESTUDIOS EGRESADO MAGISTE DOCTOR
(Contar con CONCLUIDOS (Contar con R (Contar con
Constancia (Contar con Certificado (Contar grado de
de estudios) Certificado de de con Doctor)
estudios) Egresado) Grado de
Magister)
Fecha de Obtencin del Documento:

4. EXPERIENCIA LABORAL VINCULADOS AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA

Cargo/Tareas Perodo
Organizacin (Especificar tipo de tareas Desde/ aos TOTAL
realizadas) Hasta / ao Aos/meses
Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

5. EXPERIENCIA LABORAL NO RELACIONADA AL CARGO:

Perodo
Organizacin Cargo/Tareas (Especificar tipo de Desde/ aos TOTAL
tareas realizadas) Hasta / ao Aos/meses

Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

Cargo: Desde:
Funciones: Hasta:

6. CAPACITACION VINCULADA A L O B J E T O D E L A CONVOCATORIA

6.1. Diplomados vinculados al objeto de contratacin:
NOMBRE DE LA INSTITUCION NOMBRE N HORAS Perodo
ORGANIZADORA DEL DEL Desde/
DIPLOMADO DIPLOMADO Hasta /

6.2. CURSOS/SEMINARIOS y OTROS vinculados al objeto de la contratacin:

NOMBRE DE LA INSTITUCION NOMBRE DEL N HORAS Perodo
ORGANIZADORA CURSO DE DEL Desde/
CAPACITACION CURSO Hasta /

NOTA: Si en el Certificado no indica el nmero de horas; considerar como 4 horas.

7. CAPACITACION N O VINCULADA AL OBJETO DE LA CONVOCATORIA

7.1. Diplomados no vinculados al objeto de contratacin:
NOMBRE DE LA INSTITUCION NOMBRE DEL N HORAS Perodo
ORGANIZADORA DIPLOMADO DEL Desde/
DIPLOMADO Hasta /

7.2. CURSOS/SEMINARIOS y OTROS no vinculados al objeto de la contratacin:

NOMBRE DE LA INSTITUCION NOMBRE DEL N HORAS Perodo

ORGANIZADORA CURSO DE DEL CURSO Desde/
CAPACITACIO Hasta /
N
8. ACTIVIDAD DOCENTE
Perodo
Institucin Asignatura Cargo Docente Desde/
Educativa aos
Hasta / ao

9. MERITOS

Institucin Educativa Tipo de Documento Motivo del Reconocimiento

10. IDIOMAS
Nivel Perodo
Institucin Educativa Idioma aprobado Desde / Hasta

11. COMPUTACION
Nivel Perodo
Institucin Educativa Paquete Informtico Aprobado Desde / Hasta
12. PUBLICACIONES, INVESTIGACIONES, OTROS
Ttulo/Temtica Lugar de Publicacin Fecha

La valoracin de los mritos y antecedentes correspondientes, se realizarn contra la

informacin contenida en los certificados, constancias y/o toda la documentacin
presentada de acuerdo a lo establecido en las bases.

Firma del Postulante
D.N.I. N Huella Digital
(Anexo 02)

SOLICITUD DE POSTULANTE

SEOR PRESIDENTE DE LA COMISIN DEL PROCESO DE SELECCIN DE PERSONAL CAS

DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHANCHAMAYO

S.P.

Apellidos y Nombres.DNI.
Lugar y Fecha de Nacimiento ..Edad
Direccin domiciliaria actual
Presenta algn tipo de Discapacidad (acreditada):
SI ( ) NO ( )
Telfono.............. Estado Civil................ Que,
habindome enterado mediante aviso de convocatoria del Proceso de Seleccin, para la
contratacin de los servicios de: ..., en la
Municipalidad Provincial de Chanchamayo.

Y teniendo inters en dicha contratacin, solicito dentro del plazo establecido en el cronograma
publicado por la Comisin que usted preside, se me considere como postulante, para lo cual
acompao los documentos requeridos en las bases de dicha convocatoria.

POR TANTO,

A usted pido seor Presidente de la Comisin de Seleccin, pido acceder a mi solicitud.

La Merced, ................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..
 (Anexo 03)

DATOS GENERALES DEL POSTULANTE

APELLIDOS Y NOMBRES:.............................................................................................................
D.N.I. N: ................................................................ RUC: ............................................................
ESTADO CIVIL: ................................................. FECHA DE NAC.:
LUGAR DE NACIMIENTO:
Distrito: .............................. Provincia: .................................Departamento: ..............................

DIRECCIN DOMICILIARIA HABITUAL:

Telfono Domiciliario: Celular y/o RPM:
Email:.....................................

NOMBRE COMPLETO DEL CNYUGE O CONVIVIENTE:

..................................................................................................................................................
N DE TELFONO O CELULAR DE FAMILIAR EN CASO DE EMERGENCIAS:

APELLIDOS Y NOMBRES DEL FAMILIAR:

Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente son veraces y que en caso de ser
requerida lo sustentar oportunamente con la documentacin respectiva a la Sub Gerencia de
Recursos Humanos con la finalidad de ser anexada a mi Legajo Personal.

La Merced, ................................................................

.
Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N

(Anexo 04)

DECLARACIN JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS:.....
DNI:.DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL:.............................................

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

 NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES NI JUDICIALES.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..
 (Anexo 05)
DECLARACIN JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS.
DNI. : ..DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO PERCIBO REMUNERACIN O PENSIN DEL ESTADO

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..
 (Anexo 06)
DECLARACIN JURADA

NOMBRES Y APELLIDOS.
DNI. : ..DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL:

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO TENER INCOMPATIBILIDAD POR RAZONES DE PARENTESCO, HASTA EL

CUARTO GRADO DE CONSANGUINIDAD Y DE MATRIMONIO CON FUNCIONARIOS Y
AUTORIDADES DE LA MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHANCHAMAYO.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..
 (Anexo 07)

DECLARACIN JURADA
NOMBRES Y APELLIDOS.
DNI. : .. DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL:.

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO TENER INCOMPATIBILIDAD ALGUNA PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..
 (Anexo 08)

DECLARACIN JURADA
NOMBRES Y APELLIDOS: .

DNI. : DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL:

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO DESTITUIDO O DESPIDO DE LA ADMINISTRACIN PBLICA O DE

EMPRESAS ESTATALES POR MEDIDAS DISCIPLINARIAS, NI DE LA ACTIVIDAD PRIVADA
POR CAUSA O FALTA GRAVE LABORAL.

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N..
 (Anexo 09)

DECLARACIN JURADA
NOMBRES Y APELLIDOS.

DNI. : .. DIRECCIN DOMICILIARIA ACTUAL:

Declaro bajo juramento y en honor a la verdad lo siguiente:

NO HE SIDO CONDENADO POR DELITO DOLOSO y

NO REGISTRO ANTECEDENTES POLICIALES

Declaro que los datos consignados en la presente son ciertos y me someto a las sanciones
estipuladas en las normas legales vigentes en caso de haber dado informacin falsa.

La Merced,................................................................

Firma
Nombres y Apellidos:
D.N.I. N ..