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Manejo integral del climaterio

(Orientaciones Tcnicas)

Dra. Paula Vanhauwaert S.
Gineco-Obstetra
Hospital FACH / Clnica Servet
Secretaria general de SOCHEG
Por qu hacer un programa?
Si bien el climaterio es una etapa siolgica en el ciclo de vida de la
mujer, los sntomas derivados del hipoestrogenismo pueden deteriorar
la calidad de vida

El hipoestrogenismo en la mujer favorece el desarrollo de
enfermedades crnicas del adulto

Su adecuado control 5ene un efecto benecioso
Obje?vos
Atencin integral de la mujer en edad de climaterio

Mejorar su calidad de vida

MiJgar sintomatologa

Prevenir el desarrollo y tratar comorbilidades


A quin va dirigido?
A todas las mujeres de 45 a 64 aos
Se detectarn mujeres en peri y
posmenopausia

A mujeres de edades menores que
sean derivadas por un especialista
Mujeres con menopausia precoz
(idiopJca iatrognica etc.)

Qu problemas o necesidades ?enen
las mujeres en esta etapa de su vida?
Primera encuesta de salud
ObjeJvos Nacionales de Salud 2001-2010, MINSAL Prioridades detectadas:

Exigencias de la vida moderna, mantenerse en buena forma


Mujeres de clase de media se quejan de menor acceso a DMO, Mx y PAP,
comparadas con segmentos ms pobres y mas acomodados.
Los cnceres de mama y cervicouterino, son temidos por las mujeres de todos los
estratos.
Prevencin temprana de riesgo de enfermedades relacionadas con
el curso vital, conciencia de riesgos de fractura.
Pese a que encuestadas mencionan el climaterio y lo relacionan
con osteoporosis, los programas no lo evalan ni mencionan.
Automedicacin (Incluye tofrmacos)
Causas de mortalidad
Cambios de Composicin Corporal en la mujer
perimenopusica, en 6 aos
% Cambio
16
12 3,4 Kg
8 5,7 cm
2,9 Kg 1,2 Kg/cm2
4
0
-0,38 cm -0,23 Kg
-4
-8
-12
Peso Talla IMC Cintura Masa Masa
Grasa Muscular
Sowers, M., Zheng, H. and Tomey, K. (2006) Changes in body composiJon in women over 6 years at mid life: ovarian and
chronological aging. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(3):895-901.
Formas de presentacin de la menopausia

AsintomJca

FSH / E2
Hiperestrognica
Exceso E2 sin oposicin Pg.
Miomas, Quistes, Adenomiosis,
Metrorragias
Inhibinas A / B

Hipoestrognica
Oligomenorrea y sntomas
climatricos

Burger, Hum. Reprod. Update 2007


Por lo tanto
El programa debera incluir:
Evaluacin y mejoramiento de la calidad de vida
Bio-psico-social
Evaluacin y tratamiento de patologa ginecolgica
Planicacin familiar (diagnsJco de menopausia)
Evaluacin del riesgo y prevencin del desarrollo de
enfermedades crnicas del adulto
patologa cardio y cerebrovascular
fractura por osteoporosis
mortalidad por cncer (prog. pre-existentes: mama - crvix)
Etc.
Orientaciones Tcnicas
Son el sustento cienlco del programa

ConJenen un resumen de la mejor evidencia disponible hasta el
momento respecto a climaterio y menopausia
- Epidemiologa - Sntomas
- Evaluacin - Manejo
-Comorbilidades asociadas

Son dinmicas
Incorporan elementos pre-existentes y novedosos
Orientaciones tcnicas

No son un manual para decidir si dar o no dar TRH, estn diseadas


para decidir cuales son los mejores cuidados que se le pueden brindar
a cada mujer
Ingreso
al programa
Instrumentos (entre otros)
Menopause Ra?ng Scale
Encuesta que evala calidad de vida
Autoadministrada
Sencilla
Validada en Chile

Modicado de Aedo S, Porcile A, Irribarra C Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71: 402 - 09
Formulario complementario
Permite evaluar
DiagnsJco clnico de menopausia
Presencia de alteraciones en el sangrado
Riesgo de embarazo
Otros factores que afectarn diagnosJco
y Jpo de terapia
EMPA modicado
Examen de medicina prevenJva al cual
se agregan preguntas que permiten:
complementar diagnsJco
detectar otras patologas
- Estatura (mxima actual)
- CuesJonario depresin
tomar decisiones sobre Jpo de terapia
y seguimiento de las pacientes
-Triglicridos
-Mamograna
Sndrome climatrico
Sntomas climatricos: frecuencia
Reportados Ms molestos Mo5van consulta
Joint Pain Joint Pain
Hot ashes
Nervousness Hot ashes
Joint Pain
Weight gain Weight gain
Depression
Mood changes Sleep disturbance
GastrointesJnal symptoms
Sleep disturbance Night sweats
Anxiety
Headaches EmoJonal mental state
PalpitaJons
Memory loss Headaches
Headaches
Hot ashes Memory loss
Dizziness
ImpaJence Vaginal dryness
Urinary control
FaJgue/weakness Mood changes
Night sweats
EmoJonal mental state Nervousness
Vaginal dryness
Change sexual desire Depression
Numbness
Numbness Numbness
EmoJonal mental state
Vaginal dryness Anxiety
Weight gain
Urinary control GastrointesJnal symptoms Nervousness
Diculty concentraJng Urinary control Sleep disturbance
Night sweats Change sexual desire FaJgue/weakness
PalpitaJons FaJgue/weakness Mood changes
GastrointesJnal Dizziness Diculty concentraJng
Anxiety PalpitaJons ImpaJence
Depression Diculty concentraJng Memory loss
Dizziness ImpaJence Change sexual desire
0 10 20 30 40 50 60 0 5 10 15 20 25 0 10 20 30 40

Obermeyer et al. / Maturitas 52 (2005) 190198


Epidemiologa: % de mujeres con Score >8 en MRS

Adaptado de Chedraui et al. Maturitas 61 (2008) 323329


Epidemiologa: Score MRS por dominio

Adaptado de Chedraui et al. Maturitas 61 (2008) 323329


Prevalencia de sntomas por aos desde la
menopausia en EEUU
%

Huang AJ et al. Arch Intern Med. 2008 28;168(8):840-6.


Porcentaje de mujeres con sequedad vaginal
en la menopausia

Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol 2000;96:3518


Ejemplos MRS
3 meses

+
FSH: 50
E2: 25

55 aos
Climaterio peri menopasico sintomJco
Sd. Metablico
Obesidad
Tabaquismo
Acciones
especcas
Indicaciones de TRH
CALIDAD DE VIDA OTROS

Muy necesaria Prevencin osteoporosis


MRS severamente alterada Menopausia precoz
15 Total Co - tratamiento de depresin
Aceptable Disfuncin sexual
8 Total
8 somJco

6 sicolgico * Aun no aceptada como indicacin 1 de:
prevencin CV, Alzheimer, Parkinson y
3 urogenital tratamiento de osteoporosis.

Contraindicaciones

Absolutas Rela5vas
Sopesadas en cada caso individual
Historia pasada o reciente de como son:
cncer de mama.
Historia pasada o reciente de Pacientes antecedente de
cncer de endometrio. enfermedad cardiovascular
Enfermedad tromboemblica. Factores de alto riesgo CV en
Hepatopala aguda. mayores de 60 aos
Genitorragia de eJologa no Alto riesgo de enfermedad
aclarada.
tromboemblica
Endometriosis
Mo?vos para usar ACO en perimenopausia

TRH no es sucientemente anJgonadotrpica para inhibir ovulacin.



ACO clsico conJenen 4 a 10 veces mas estrgenos que TRH
Para idenJcar el momento de la transicin a la menopausia en
usuarias de ACO y pasar a TRH con seguridad:
Medir FSH E2 al trmino de placebos ( 30 pasar a TRH)
Eleccin de la TRH
Los efectos de la terapia van a depender de:
El momento de inicio de la terapia: antes de 10 aos
El Jpo de hormona
La dosis: la menor posible
El esquema de administracin
La va de administracin: parenteral
La paciente
Tipo de TRH en la Posmenopausia
Eleccin de Terapia de Acuerdo al Grado de Hipogonadismo Contribuye a une Mejor Balance Entre Riesgos y
Benecios

DOSIS DE ESTRGENO, TIPO, VA DE ADMINISTRACIN Y TIPO DE PROGESTINA

Riesgos asociados al Jpo de TH Benecios


(AMP):

Prevencin de Diabetes Mellitus Prevencin y Tratamiento


de Osteoporosis
Cardiovascular
IAM Prevencin de Demencias Prevencin de Fracturas
Trombosis Venosas Balance Postural
Prevencin y manejo de E. de
Cncer de Mama Parkinson Prevencin Cncer de
Colon

Sntomas, Bochornos y Calidad de Vida Piel, Xerosis exocrina, Sicca
Riesgos asociados a inicio tardo de Disminuye Mortalidad
TH: Calidad de sueo
Depresin perimenopusica
AVE Atroa Urogenital

Demencias

Esquemas de administracin de TH
Secuenciales:
Fase de estrgeno y luego estrgenos +
progesterona.
DisconJnuos: el ciclo se suspende
por algunos das, habitualmente 1
semana, periodo en el cual se produce
el ujo rojo por privacin de
estrgenos y progesterona.
ConJnuos: estrgeno permanente +
progestgeno por 12 14 das

Combinado con5nuo:
Estrgenos + progestgenos permanente
Ecacia de Estrgenos v/s Placebo para el
tratamiento de bochornos
Dosis % eficacia
0.625 94
0.45 78
Estrgenos conjugados equinos Oral (mg)
0.30 78
Placebo 44
2.0 96
1.0 89
17-estradiol Oral (mg) 0.5 79
0.25 59
Placebo 55
0.1 96
0.05 96
17-estradiol Transdrmico (mg diario)
0.025 86
Placebo 45

Grasy D. N Engl J Med 2006;355:2338-47.


Vas de administracin
Oral
Anablico para protenas, lipoprotenas, angiotensingeno, factores de
coagulacin

Parenteral
Parche, Gel
Preferible en hipertrigliceridmicas, hipertensas, o riesgo de enfermedad
trombJca.
Indicacin de proges?na
Pacientes con tero
Uso de estrgenos sin oposicin aumenta riesgo de Hiperplasia de
Endometrio y de Carcinoma Endometrial en RR 2.1 a 5.7

Este efecto se previene agregando un progestgeno por 10 a 14 das al


mes.


Paciente que no responde solo a estrgeno

Paciente con insomnio

De Lignires B.. Clin Ther. 1999 Jan;21(1):41-60


Ac?vidad de selec?va de proges?nas en
receptores

Rowlands S.. Journal of Family Planning and Reproduc=ve Health Care 2003; 29(1): 1316
Pacientes con contraindicacin de TRH
Dominio somJco alterado
Inhibidores selecJvos recaptura serotonina
GabapenJna
Dominio psicolgico alterado
Tratamiento sicolgico psiquitrico
Dominio urogenital alterado
Tratamiento kinsico
Tratamiento quirrgico
Lubricantes
Tratamientos hormonales locales

Terapias complementarias: Acupuntura y otros
Todas las mujeres!!!
Reduccin del Riesgo Cardiovascular.
Cambios de esJlos de vida. Alimentacin saludable. AcJvidad Fsica.
Detencin del Tabaquismo.
Terapias farmacolgicas
Prevencin de Osteoporosis
AcJvidad nsica
Exposicin al sol especialmente en invierno durante a lo menos 10 minutos diarios.
Abandono del tabaquismo.
Aumento consumo de productos lcteos
Mnimo aporte de 800 UI de vitamina D por dieta y calcio 1200 mg.
Uso racional de la DMO (ORAI FRAX)
Talleres educa?vos y de desarrollo personal
Conocindonos como grupo
Qu est sucediendo en mi persona?
Venciendo el sedentarismo
encuentro consigo misma.
Reexionando sobre la comunicacin
Abriendo nuevos horizontes
Controlando el estrs
Comprendiendo la sexualidad
Buenas ideas para vivir mejor
Planicando el futuro
s !!!
Gracia