r.

Calin Ciontu, medic primar medicina de urgenta,

Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", Bucuresti

Rezumat:
Terapia intoxicatiei cu benzodiazepine recunoaste masuri generale
de suport vital, masuri generale de scadere a absorbtiei si de
crestere a eliminarii toxicului si masuri specifice.
Masurile terapeutice specifice benzodiazepinelor se refera la
administrarea de antidot. Flumazenilul este un antagonist unic
selectiv al efectelor centrale ale benzodiazepinelor.
Adictia fiziologica, autentica, la benzodiazepine apare de obicei
dupa utilizare indelungata si in doze mari.

Atitudine terapeutica
Terapia intoxicatiei cu benzodiazepine recunoaste masuri ge-nerale
de suport vital, masuri generale de scadere a absorbtiei si de
crestere a eliminarii toxicului si masuri specifice.
Masurile terapeutice generale de suport vital trebuie aplicate cu
prioritate (practic indiferent de etiologia intoxicatiei) si se refera la
mentinerea libertatii cailor aeriene, sustinerea ventilatiei si a
hemodinamicii. Intoxicatia pura cu benzodiazepine, fara coingestia
de alte sedativ-hipnotice, rareori produce un tablou clinic dramatic,
cu interesare vitala. Alterarea starii de constienta, pana la coma,
determina alterarea reflexelor de protectie a cailor aeriene,
hipotonie a musculaturii faringelui si a limbii si, prin urmare,
compromiterea libertatii cailor aeriene si a ventilatiei. In acest caz se
impune asigurarea cailor aeriene, in functie de profunzimea comei si
de gradul de competenta a celui care asigura primul ajutor, prin
manevre de ridicare a mandibulei, plasarea unei pipe orofaringiene
sau intubatie orotraheala. De asemenea, alterarea starii de
constienta poate fi de etiologie incerta, situatie in care se apeleaza
la administrarea unui "coma cocktail": glucoza, tiamina si naloxona
(ratiunea administrarii acestor substante la pacienti cu alterare a
starii de constienta cu etiologie necunoscuta se bazeaza pe
gravitatea evolutiei hipoglicemiilor severe netratate glucoza, pe
frecventa crescuta a comelor prin intoxicatie opioida naloxona si
pe posibilitatea exacerbarii unei encefalopatii in cazul administrarii
de glucoza la un etilic cronic tiamina). Sustinerea hemodinamica,
desi rara, poate fi necesara in cazul intoxicatiei cu benzodiazepine
la varstnici. Presupune repletie volemica (solutii cristaloide si/sau
coloide), suport vasopresor (noradrenalina) si inotrop (dobutamina).

Inducerea emezei la pacientii intoxicati cu benzodiazepine este

contraindicata din cauza alterarii starii de constienta, care poate fi
progresiva, si a riscului consecutiv de aspiratie pulmonara.
Intoxicatia cu benzodiazepine nu are prognostic vital, pe cand
aspiratia pulmonara poate fi cu consecinte dramatice. Lavajul
gastric este mai sigur si este indicat in cazul unei ingestii la scurt
timp inaintea prezentarii, a unei cantitati mari de benzodiazepine
sau in cazul coingestiei de alte substante. Carbunele activat
adsoarbe eficient benzodiazepinele si trebuie administrat in
majoritatea situatiilor. Cresterea eliminarii prin fortarea diurezei,
hemodializa sau hemoperfuzie nu este indicata, deoarece
majoritatea pacientilor nu prezinta un tablou clinic atat de dramatic
incat sa faca necesare astfel de masuri.

Masurile terapeutice specifice benzodiazepinelor se refera la

administrarea de antidot. Flumazenilul este un antagonist unic
selectiv al efectelor centrale ale benzodiazepinelor. Aplicatiile sale
clinice includ managementul supradozajului benzodiazepinic si
ameliorarea alterarii starii de constienta. Poate evidentia
necesitatea intubarii orotraheale si a suportului ventilator.
Administrarea flumazenilului se poate face si in scop diagnostic al
starilor de constienta alterate, evitand metodele invazive sau
costisitoare (punctie lombara, CT cerebral). Timpul de injumatatire
plasmatica a flumazenilului este de aproximativ o ora. Timpul de
actiune este variabil si depinde de doza de flumazenil si de
benzodiazepina administrata. Toxicitatea benzodiazepinelor este
recurenta, efectele clinice devenind iar evidente, dupa ce actiunea
flumazenilului a ince-tat. Aceasta recurenta este mai putin probabila
in cazul benzodiazepinelor cu durata scurta de actiune (midazolam).
Administrarea flumazenilului se face intravenos, in doze de 0,2 mg
din minut in minut, pana la raspuns clinic sau pana la o doza totala
de 3 mg. Administrarea empirica a flumazenilului la pacientii
intoxicati este limitata din cateva conside-rente. Administrarea de
flumazenil la pacientii intoxicati cu benzodiazepine si substante
proconvulsivante (de exemplu antidepresive triciclice) cresc
incidenta convulsiilor tonico-clonice generalizate. Aceeasi incidenta
crescuta a convulsiilor este intalnita in cazul pacientilor cu
dependenta fizica de benzodiazepine sau la cei care au ca terapie
antiepileptica benzodiazepine si care primesc flumazenil. Explicatia
acestei activitati convulsivante este fie antagonizarea efectului
neuroprotector si anticonvulsivant al benzodiazepinelor, fie
precipitarea unui sindrom de sevraj la benzodiazepine. Lipsa unei
anamneze clare, care sa excluda situatiile clinice de mai sus,
limiteaza utilizarea flumazenilului. Flumazenilul este de asemenea
contraindicat la pacientii la care se suspecteaza hipertensiune intra-
craniana, cum sunt cei cu traumatism craniocerebral sever.
Practic, principalul arsenal tera-peutic in intoxicatia cu
benzodiazepine este reprezentat de masurile nespecifice, suportive.

Abuzul benzodiazepinic si dependenta

Adictia fiziologica, autentica, la benzodiazepine apare de obicei
dupa utilizare indelungata si in doze mari. Totusi, potentialul de abuz
pentru benzodiazepine pare sa fie scazut in comparatie cu alte
substante precum alcoolul, cocaina, opioidele, barbituricele. Abuzul
de benzodiazepine apare de obicei la subiectii cu istoric de abuz
pentru alte substante psihoactive. Abuzul primar la benzodiazepine
este neobisnuit.
Sevrajul la benzodiazepine poate aparea la intreruperea brusca a
unui consum indelungat, in doze mari. In cazul reprezentantilor cu
timp de injumatatire lung, manifestarile clinice ale sevrajului pot sa
apara tarziu, la cateva zile, pana la chiar o saptamana de la oprirea
admi-nistrarii. Aceasta predispune de multe ori la confuzii
diagnostice, fiind dificil de diferentiat tabloul clinic al sevrajului de
simptomele pentru care a fost prescris initial medicamentul.
Manifestarile sevrajului benzodiazepinic cuprind anxietate,
iritabilitate, tulburari de somn, greata, varsaturi, tremur, transpiratii,
inapetenta. Un sindrom grav de sevraj include confuzie,
dezorientare, halucinatii, delir si convulsii, care pot fi chiar
amenintatoare de viata.
Terapia sevrajului la benzodiazepine se face cu benzodiazepine. In
cazul simptomatologiei grave, administrarea se face pa-renteral
(intramuscular sau intravenos). In cazul unei simptomatologii
nezgomotoase, se reintroduc benzodiazepinele in schema de
tratament si se recurge la o scadere treptata a dozelor.

Benzodiazepinele eficiente sau nu impotriva dependentei de

alcool?

Dependenta de alcool afecteaza anumite circuite de la nivelul

creierului, iar simptomele ce insotesc renuntarea la alcool nu sunt
altceva decat incercarea organismului de a reface acele circuite.
Tratarea simptomelor ce insotesc renuntarea la alcool (insomnie,
transpiratia excesiva, stari de voma, crize, halucinatii) se face de
obicei cu ajutorul tranchilizantelor.
Dr. Christos Ntais, de la catedra de Medicina a Universitatii din
Ioannina (Grecia), a lansat insa o teorie conform careia exista alte
medicamente care se pot dovedi mult mai eficiente. Din aceasta
clasa fac parte benzodiazepinele, care prezinta un risc cu 84% mai
scazut de a declansa crize decat tratamenul placebo.
Cu toate acestea, cercetatorii nu au gasit dovezi pentru a sustine
aceasta teorie. Substante precum Halcion, Versed, Xanax sau
Valium, cunoscute sub numele de benzodiazepine, nu prezinta
beneficii semnificative fata de alte solutii folosite in mod curent.
Mai mult chiar, benzodiazepinele ar creste riscul de a ajunge din
nou la alcoolism. O problema mult mai grava insa, vine din faptul ca
aceste medicamente, in combinatie cu alcoolul, pot provoca decesul
pacientului, aspect care nu apare, de exemplu, in cazul
anticonvulsivantelor.
De aceea, prescriptia benzodiazepinelor devine riscanta in conditiile
in care nu este posibila monitorizarea constanta a pacientului.

Bibliografie
1. Bosse GM, Benzodia-zepines. Toxicology. Emerg. Med., ACEP,
2000
2. Hojer J, Baehrendtz S, Gustafsson LL: Benzodiazepine
poisoning. J. Internal Med. 22-117, 1989
3. Lheureux P, Vranckx M: Benzodiazepines. Poisoning. Oxford
Textbook of Critical Care, Oxford Med. Pub., 1999
4. Marriott S, Tyrer P: Benzodiazepine dependence. Avoidance and
whitdrawal. Drug Safety, 9:93, 1993
5. Sprenger H, Sharpe MD, McLachlan RS: Flumazenil as a
diagnostic tool in the differential diagnosis of coma in a critically ill
pacient. Can. J. of Anaesthesiology. 5-52, 1994
6. Votey SR, Bosse GM, Bayer MJ, Hoffman JR: Flumazenil. A new
benzodiazepine antagonist. Ann. Emerg. Med. 22:1813, 1993