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FICHA DE ADMISIN
Fecha: _______________________
Nombre:
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Direccin:
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Sexo: (M) (F) Edad: ________ Correo Electrnico:
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Estado civil: ___________________
Con quin vive? Padre ( ) Madre ( ) Pareja ( ) Hijos ( ) Otros ( )
Estudia? Si ( ) No ( ) Nivel mximo de estudios:
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Carrera:
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Semestre:
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Dnde trabaja?
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Trabaja? Si ( ) No ( )
En qu consiste su trabajo?
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Cunto gana? _______ Cuntas personas dependen de este ingreso?
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Quin o quienes ayudan al ingreso familiar?
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Sino trabaja, de quin o quines depende econmicamente?
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En qu trabajan y cunto ganan?
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Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.
Centro de Atencin Psicolgica
Cuntas personas dependen de este ingreso?
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Si es menor de edad nombre del responsable:
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______________________________ Parentesco:
_______________________________
Motivo de su consulta:
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Desde cundo le pasa esto?
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Explique un poco ms lo que le pasa, y por qu acude al centro:
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Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.
Centro de Atencin Psicolgica
Padece o ha padecido alguna enfermedad que considere
significativamente en su vida?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo especifique cul:
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Sus dificultades actuales estn afectando o limitando alguna de las siguientes
reas:
(Indique con una X en qu grado: Escala 1= Nada 10=Mucho)
Amistade
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laborale
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Familiare
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acadmi
cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nota importante:
El C A P ofrece sus servicios de acuerdo a la disponibilidad de
horario del personal que labora en el Centro, o bien a la
disponibilidad de horario del paciente. Agradecemos de antemano su
comprensin.
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1. El o la terapeuta realizara una primera entrevista y al
finalizar determinara la frecuencia, el nmero total de
sesiones, el tipo de servicio (terapia de lenguaje, individual,
etc) y la cuota de cada sesin.
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