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Centro de Atencin Psicolgica

FICHA DE ADMISIN

Fecha: _______________________
Nombre:
_______________________________________________________________________
Direccin:
______________________________________________________________________
Sexo: (M) (F) Edad: ________ Correo Electrnico:
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Estado civil: ___________________
Con quin vive? Padre ( ) Madre ( ) Pareja ( ) Hijos ( ) Otros ( )
Estudia? Si ( ) No ( ) Nivel mximo de estudios:
___________________________
Carrera:
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Semestre:
________________________________________
Dnde trabaja?
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Trabaja? Si ( ) No ( )
En qu consiste su trabajo?
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Cunto gana? _______ Cuntas personas dependen de este ingreso?
____________________
Quin o quienes ayudan al ingreso familiar?
__________________________________________
Sino trabaja, de quin o quines depende econmicamente?
____________________________
En qu trabajan y cunto ganan?
___________________________________________________

Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.
Centro de Atencin Psicolgica
Cuntas personas dependen de este ingreso?
_________________________________________
Si es menor de edad nombre del responsable:
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______________________________ Parentesco:
_______________________________
Motivo de su consulta:
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Desde cundo le pasa esto?
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Explique un poco ms lo que le pasa, y por qu acude al centro:
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Ha recibido anteriormente, algn tipo de ayuda o tratamiento para resolver


su (s) problema (s)?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo especifique el tipo de tratamiento o ayuda y la fecha en
que la recibi: ______
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Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad? Si ( )
No ( )
Toma actualmente algn medicamento? Si
( ) No ( )
Si su respuesta fue Si, especifique cul, por qu, desde cundo, y quin se lo
recet? _________
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Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.
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Padece o ha padecido alguna enfermedad que considere
significativamente en su vida?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo especifique cul:
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Sus dificultades actuales estn afectando o limitando alguna de las siguientes
reas:
(Indique con una X en qu grado: Escala 1= Nada 10=Mucho)

Amistade
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laborale
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Familiare
s 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Acadmi
cas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Salud 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nota importante:
El C A P ofrece sus servicios de acuerdo a la disponibilidad de
horario del personal que labora en el Centro, o bien a la
disponibilidad de horario del paciente. Agradecemos de antemano su
comprensin.

DERECHOS Y RESPONDABILIDADES DE LOS PACIENTES

Usted est por iniciar una terapia en el Centro de Atencin Psicolgica, es


importante que conozca y este de acuerdo con los siguientes puntos:

Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.
Centro de Atencin Psicolgica
1. El o la terapeuta realizara una primera entrevista y al
finalizar determinara la frecuencia, el nmero total de
sesiones, el tipo de servicio (terapia de lenguaje, individual,
etc) y la cuota de cada sesin.

2. Es necesario que usted sea puntual y asista a todas las sesiones. Si no


puede asistir a alguna, favor de cancelar su cita con 24 horas de
anticipacin (el nmero de telfono de su terapeuta viene en su carnet
de citas). Es importante que tome en cuenta que tres inasistencias sin
avisar pueden ocasionar la cancelacin del servicio.

3. Cada vez que asista a su sesin debe de presentar su carnet de citas.

4. En algunas ocasiones, las sesiones pueden ser compartidas


(dialogadas) con el equipo de terapeutas del Centro de Atencin
Psicolgica con el fin de monitorear la calidad y consistencia del
tratamiento.

5. Los datos personales y la informacin que usted proporcione sern de


carcter confidencial. Esta informacin queda bajo resguardo del
Centro de Atencin Psicolgica.

6. Durante el tratamiento usted podr solicitar una constancia de


asistencia a las sesiones teraputicas para su uso acadmico, laboral,
entre otros.

7. Es probable que despus de la terminacin de la terapia su terapeuta se


comunique con usted. Esto tiene como propsito dar seguimiento de la
misma.

Nombre: _______________________________________ Firma:


___________________
Fecha: ________________________
DIA MES AO

Terapeuta Responsable: ________________________________________________

Calle Jurez No. 804, Colonia La Cruz, Chignautla, Puebla. C.P. 73950.