Acua Domnguez L. Psiquiatria.com. 2013; 17:11.

http://hdl.handle.net/10401/6176

Caso clnico

Trastorno disociativo de trance y posesin en un caso de

inmigracin

Lourdes Acua Domnguez1*, Mara Morano Guilln2, Toms Snchez- Araa3

Resumen

Presentamos una nota clnica en la que se pone de manifiesto que los estresores asociados a la
inmigracin pueden suponer un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad mental en
general y para el trastorno disociativo de trance y posesin en particular.

Palabras claves: Trastorno disociativo de trance y posesin, inmigracin, psiquiatra

transcultural.

Abstract

We present a case report in which it becomes clear that the stressors associated with
immigration can be a risk factor for developing mental illness in general and dissociative trance
disorder and possession in particular.

Keywords: Dissociative trance disorder and possession, immigration, transcultural psychiatry.

Recibido: 13/12/2012 Aceptado: 03/01/2013 Publicado: 11/03/2013

* Correspondencia: lourdesacdo@hotmail.com
1 MIR Psiquiatra Hospital Universitario de Puerto Real (Cdiz).
2 PIR Psicologa clnica Hospital Universitario de Jerez de La Frontera (Cdiz).
3 FEA Psiquiatra Hospital Universitario de Puerto Real (Cdiz).

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148

2013 Acua Domnguez L, Morano Guilln M, Snchez- Araa T.
Acua Domnguez L. Psiquiatria.com. 2013; 17:11 - http://hdl.handle.net/10401/6176

Introduccin

Los cambios sociodemogrficos experimentados en los ltimos aos en nuestro pas han
evidenciado un intenso flujo inmigratorio. Esto ha dado lugar a la aparicin de psicopatologa
condicionada por fenmenos asociados tradicionalmente a culturas diferentes a la nuestra (1).

En este contexto la psiquiatra transcultural trata de entender el impacto de las diferencias

socioculturales en la enfermedad mental, tanto a nivel de las manifestaciones psicopatolgicas
como en la forma de abordaje de la misma (2). Es sabido que el hecho de inmigrar es un factor
de vulnerabilidad para la salud mental. As en la historia reciente se ha descrito psicopatologa
que se ha relacionado en mayor o menor medida con el fenmeno de la inmigracin y la
variabilidad intercultural. Diferentes autores coinciden en que se trata de un problema de salud
emergente en las sociedades ms desarrolladas (3).

En la actualidad la prevalencia de trastornos mentales entre los demandantes espaoles de

atencin primaria es del 20%, mientras que entre los demandantes inmigrantes es ya del 50%
(4). La Organizacin Mundial de la Salud, seala que los dos factores que contribuyen con
mayor frecuencia al aumento de enfermedades mentales en el mundo son tanto los rpidos
cambios en el ambiente como el inmenso nmero de gente que vive en situaciones de pobreza.
En los inmigrantes Latinos se dan ambos factores, ya que muchos se mueven de un pas a otro
con la esperanza de mejorar su situacin socioeconmica, y por ello se enfrentan a cambios
bruscos tanto en el ambiente fsico y econmico como en el mbito social, dejando atrs su
tierra, pas, costumbres y, en muchos casos, a sus familias y amigos (5).

Las diferentes costumbres entre el pas de origen y las espaolas son un punto importante a
tener en cuenta. Una de las particularidades de las culturas latinas, puesta de manifiesto en el
caso clnico presentado, es la necesidad de mantener a la familia unida como un todo a pesar de
que puedan existir problemas de violencia domstica o abuso infantil.

Entre las variables migratorias que pueden afectar a la salud mental se pueden destacar las
siguientes: la edad del sujeto al emigrar, la duracin del periodo migratorio, los motivos y
circunstancias migratorias (dificultades lingsticas, experiencia del viaje, compatriotas en el
pas husped), los rasgos de personalidad, las diferencias y similitudes entre el origen y el
destino, la actitud del emigrante hacia la cultura husped y viceversa (3).

En este proceso de adaptacin a una nueva cultura se pueden originar cinco situaciones
diferentes que modifican en s mismas el abordaje mdico en general y psiquitrico en
particular. Estas situaciones son (1):

- integracin: adquirir la cultura del pas husped sin perder la propia.

- coexistencia (su pequeo pas dentro de otro): manteniendo sus costumbres y

relacionndose slo con personas de su cultura de origen.

- asimilacin: la persona renuncia a su propia cultura y adquiere los usos y costumbres del pas
al que llega.

- marginacin: el inmigrante no es capaz de integrarse ni de mantener sus races.

- rechazo: el propio inmigrante critica todo lo que le ofrece la nueva cultura y el pas receptor
rechaza asimismo al inmigrante.

Adems, el proceso de adaptacin vara de una generacin a otra. Debemos de tener en cuenta la
existencia del conflicto intergeneracional, que afecta a la segunda generacin de inmigrantes

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(hijos de inmigrantes y nacidos en Espaa) que estn y estarn ms integrados culturalmente

hablando pero estarn ms inadaptados socialmente y en conflicto frecuente con sus mayores.
Tienen mayor riesgo de padecer trastornos mentales, ya que carecen del punto de referencia del
pas de origen y viven un choque importante de culturas: entre su casa y lo que ven en la calle y
en el colegio. Ser la tercera generacin de inmigrantes la que comience a abandonar la
sensacin de sentirse extranjeros (6,7).

Conocemos que los sndromes psiquitricos mayores son fenomenolgicamente universales

pero su expresin clnica y patoplastia est primariamente determinada por factores culturales
(2). Desde la perspectiva de la psicopatologa uno de los cuadros que aparece con ms frecuencia
en los inmigrantes es la depresin. A la clnica depresiva habitualmente conocida (CIE-10) se
aadiran nuevas formas de expresin de la psicopatologa que tendran que ver ms
especficamente con las tensiones caractersticas de la migracin y con el estrs migratorio. Lo
denominamos sndrome del inmigrante con estrs crnico y mltiple (Sndrome de Ulises). Se
trata de una sintomatologa depresiva con caractersticas atpicas en las que los sntomas de tipo
depresivos se entremezclan con sntomas de tipo ansioso, somatomorfo y, en ocasiones,
disociativo (8).

Sobre las peculiaridades de los trastornos disociativos en inmigrantes, la mayora de estudios

refuerzan la idea de que la cultura ejerce una poderosa influencia en la conformacin de
presentacin de sntomas y la determinacin de las actitudes relacionadas con la salud. Se ha
observado una mayor vulnerabilidad de la poblacin inmigrante para desarrollar sntomas
disociativos ms severos ante estresores objetivamente menores, incluso muchos aos despus
de que los inmigrantes hayan llegado al nuevo lugar de residencia. El perfil neuropsicolgico de
este tipo de pacientes revela caractersticas comunes: limitada flexibilidad en el funcionamiento
ejecutivo y dificultades en el procesamiento emocional (9).

Caso clnico

Presentamos un caso de un paciente de 18 aos que ingresa en la Unidad de Salud Mental

Hospitalaria de forma voluntaria tras presentar un aparente episodio de desvanecimiento
seguido de conductas disruptivas en el medio familiar (ruptura de mobiliario en el domicilio).

Se trata de un paciente sin antecedentes somticos de inters. Como antecedentes psiquitricos

a destacar, el paciente haba acudido a una primera cita en su USMC de referencia un mes antes
de los hechos que motivaron su hospitalizacin. La causa de la consulta ambulatoria era de
similares caractersticas al motivo de ingreso (aparente prdida de conciencia y desconexin del
medio seguida de heteroagresividad hacia los objetos y posteriormente amnesia parcial de lo
ocurrido). Entre sus hbitos txicos destacaban el consumo de mate de coca y alcohol desde los
16 aos de una forma habitual y en un contexto sociocultural propio de su pas de origen.
Abandona este consumo desde que reside en Espaa, 6 meses antes de su ingreso.

Como antecedentes familiares cabe mencionar padre alcohlico.

La psicobiografa del paciente est muy marcada por los aspectos culturales. Natural de Bolivia.
El segundo de una fratria de tres hermanos. Emigra a Espaa en Noviembre de 2010,
acompaado de su hermana menor de 16 aos, y ambos se instalan en el domicilio materno. Su
madre reside en Andaluca desde hace 5 aos, trabajando como empleada del hogar. Su
hermano mayor, de 23 aos, permanece en Bolivia con su padre.

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Realiz estudios de bachillerato en su pas. Desde su llegada a Espaa desempleado

laboralmente, pendiente de realizar un curso de Informtica.

Segn refiere el paciente antecedentes de malos tratos parentales en el contexto de un

alcoholismo. Estos se agravan una vez que su madre emigra a Espaa y l se queda en Bolivia al
cuidado de su padre.

El da de su hospitalizacin, su madre avisa a los Servicios de Emergencias, tras presenciar un

episodio de desmayo seguido de conductas disruptivas en el domicilio, tales como volcar la
cama, golpear muebles, arrojar sillas

Tanto el paciente como su madre relatan un cuadro consistente en desconexin del medio desde
hace aproximadamente un ao; son episodios de cadas al suelo, sin prdida del control de
esfnteres, de entre 30 y 120 minutos de duracin (segn refiere) que suelen aparecer al caer la
noche, cuando empieza a presentar intensa inquietud psicomotriz, llegando a la agitacin y
rompiendo todo cuanto encuentra a su paso (la madre y la hermana tienen que sujetarlo) y con
una amnesia posterior de lo ocurrido. Intercrisis, y de forma ms intensa durante los periodos
de agitacin, aparecan alucinaciones visuales y auditivas. Refera que poda ver y comunicarse
con personas fallecidas que le hablaban. Hay cierto arraigamiento familiar, mediatizado por el
contexto sociocultural de origen, a temas mgico-esotricos. Asimismo verbalizaba sentimientos
de posesin por fuerzas sobrenaturales, que achacaba a espritus del ms all, y de heautoscopia
(senta como si estuvieran entrando en su cuerpo y l a su vez se vea desde fuera). Refiere que
estos episodios van incrementando en frecuencia y tambin se acompaan de cefalea y en
alguna ocasin de cuadros de epistaxis autolimitados.

A la exploracin durante su ingreso se muestra consciente, orientado en las 3 esferas, abordable

y colaborador. Normoquintico, normopsquico y normollico. Impresiona de sugestionable y
de cierta inmadurez afectiva. Discurso con cierto tinte victimista con belle indeference. Se
pone de manifiesto un pensamiento mgico-primitivo (creencias en la brujera, fenmenos
paranormales). Se objetiva escasa consistencia de los fenmenos alucinatorios que lo expresa
con escasa/nula resonancia afectiva. Refiere fenmenos de despersonalizacin y de posesin: A
veces noto como si espritus entraran dentro de m y me siento extrao, como si no fuera yo
(sic). Ambivalente respecto a la figura de sus padres, as como de su estancia en Espaa. Refiere
nimo bajo desde su traslado a este pas. Ocasionalmente ideas pasivas de muerte. Sentimientos
de culpa, minusvala y rabia en relacin con los sucesos biogrficos. Quejas somticas tales
como disfagia, nuseas, cefaleasExpresa en reiteradas ocasiones temor a tener algo malo en la
cabeza por las palizas recibidas de su padre. Dificultad para conciliar el sueo.

Durante el ingreso, se realizan pruebas complementarias para descartar proceso orgnico tales
como txicos en orina, que resultaron ser negativos, EEG dentro de los parmetros normales y
RMN en la que se objetiva una pequea imagen hiperintensa, subcortical, parietal izquierda de
aspecto inespecfico. Se consulta esto ltimo con Neurologa que no considera relevante el
hallazgo ni que justifique el cuadro por el que ingresa.

A lo largo de su ingreso, que dura unos 8 das, la evolucin es favorable, y refiere mejora clnica
en la medida en que no se han repetido estos episodios, existe tambin una regulacin del
sueo.

El paciente fue diagnosticado al alta de trastorno disociativo de trance y posesin (CIE-10,

F44.3). Se le pauta tratamiento con antipsicticos a bajas dosis y benzodiacepinas con
propiedades anticonvulsivantes. Es remitido de nuevo a su USMC de referencia para continuar
seguimiento.

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Discusin

Los trastornos disociativos consisten en una alteracin de las funciones integradoras de la

conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser
repentina o gradual, transitoria o crnica (10).

Segn la CIE -10 entre los trastornos disociativos (de conversin) se incluyen distintos
sndromes entre los que se encuentra la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el estupor
disociativo, los trastornos de trance y posesin, el trastornos disociativo de la motilidad, las
convulsiones disociativas, las anestesias sensoriales disociativas y otros como el sndrome de
Ganser y la personalidad mltiple (CIE-10).

Concretamente, los trastornos de trance y posesin (F44.3) se caracterizan por una prdida
temporal del sentido de la identidad personal y un estrechamiento del campo de la conciencia.
En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra persona, espritu, deidad o "fuerza".
La atencin se focaliza en estmulos muy concretos y la conciencia puede limitarse al entorno
inmediato. A menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de movimientos,
posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aqu slo aquellos estados de trance que son
involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tienen lugar al
margen (o son una prolongacin de) ceremonias religiosas o culturales aceptadas (11). El cuadro
tambin se ha definido como un episodio nico o de aparicin peridica a travs del tiempo con
alteracin de la conciencia, la identidad o la memoria, considerado propio de ciertos lugares o
culturas concretas (Doctor Julio Fernndez). En un estudio donde se revisaron 402 casos, se ha
observado amnesia en un 20% de los pacientes y sntomas alucinatorios en un 56% (12).

Por otro lado, existen evidencias slidas de la relacin entre el trauma en la infancia y la
disociacin. El trauma en la infancia se asocia con cifras ms altas de depresin y disociacin y
est relacionado con una tendencia a considerar las voces alucinatorias auditivas como
malvolas como parece ser el caso que nos atae.

Con respecto al diagnstico diferencial del estado de trance o posesin, cabe decir que habra
que distinguirlo de un trastorno psictico (se incluye el trastorno del estado de nimo con
sntomas psicticos y el trastorno psictico breve) o de un trastorno de identidad disociativo, y
no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una enfermedad mdica.

El propio trastorno disociativo puede remedar la forma de una psicosis y llevar a confusin. Las
"psicosis histricas", en trminos de psicopatologa clsica francesa (13) seran cuadros
caracterizados por la eclosin sbita de un delirio transitorio, generalmente polimorfo en sus
temas y manifestaciones. Clasificaciones ms actuales, como el DSM IV, hablan de Trastorno
psictico breve, cuyo diagnstico se aplica en el caso de cuadros psicticos que duran como
mnimo un da, pero menos de un mes, y que no se explicaran mejor bajo el epgrafe de otros
trastornos mencionados en el Criterio C (en especial Trastornos del estado de nimo). El
episodio se caracteriza a menudo por la presencia de sintomatologa florida que se acompaa de
confusin y descontrol emocional y suelen precederse de un desencadenante, denominndose
psicosis reactiva breve. Para Henri Ey (14) destacaran el comienzo brusco, la experiencia
delirante intensamente vivenciada, la oscilacin del cuadro clnico en un breve espacio de
tiempo, el carcter perceptivo e intuitivo de la experiencia delirante o el "fondo tmico" de
exaltacin o angustia de la vivencia delirante. Normalmente el final de este cuadro clnico es
brusco, despus de algunos das o semanas (excepcionalmente meses). Segn Magnan (15), no
tiene consecuencias ni deja tras s secuelas o complicaciones mentales aunque esta regla, como

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era de esperar, admite numerosas excepciones. La mala respuesta al tratamiento, la duracin

del cuadro clnico o la sistematizacin del delirio seran factores de mal pronstico.

Por la similitud en la clnica que presentan, tambin habra que distinguir el trastorno de trance
y posesin de las convulsiones disociativas y a nivel orgnico de la epilepsia.

Las convulsiones disociativas (F44.5) pueden imitar en los movimientos a los ataques
epilpticos, pero en estas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la
incontinencia de orina son raras, no existe prdida de conciencia, slo si acaso un estado de
estupor. Ciertos comportamientos, como los giros de la cabeza de lado a lado, los movimientos
amplios y asimtricos de sacudidas de las extremidades, los movimientos de agitacin de las 4
extremidades sin prdida de conocimiento, los movimientos de empuje de la pelvis y el gritar o
hablar durante el episodio se asocian ms frecuentemente a las convulsiones psicgenas que a
las epilpticas. Los movimientos no suelen ser estereotipados y con el paso del tiempo se van
haciendo ms complejos. Las convulsiones psicgenas suelen durar ms que las epilpticas y
aparecer y desaparecer en minutos u horas y no suele existir un periodo postcrtico tras el
episodio. A menudo estn precipitadas por situaciones que suponen un estrs emocional y
normalmente ocurren en vigilia y en presencia de testigos. Sin embargo, en ocasiones resulta
difcil realizar la distincin basndose slo en datos clnicos. El diagnstico de convulsiones
psicgenas no excluye un diagnstico concurrente de epilepsia ya que con frecuencia ambos
coexisten (16).

Volviendo a nuestra nota clnica, podemos apuntar que las caractersticas y criterios de los
trastornos disociativos, y ms concretamente del trastorno de trance y posesin, coinciden en
gran parte con los sntomas manifestados por el paciente (aparente prdida de conciencia, las
conductas heteroagresivas son vividas por el paciente como egodistnicas y no voluntarias,
amnesia del episodio, fenmenos alucinatorios, aparicin peridica del episodio y atribucin de
la sintomatologa a entidades mgicas).

Finalmente sealar que aunque el duelo migratorio puede ser la base sobre la que se
desarrollen enfermedades mentales graves, hemos de estar especialmente atentos a no
medicalizar reacciones vivenciales normales.

Los modelos de atencin a las enfermedades psiquitricas de la poblacin inmigrante deben

desarrollarse integrados en los modelos generales de atencin sanitaria. La creacin de recursos
especficos no suficientemente contrastados en nuestro ambiente y con las caractersticas de la
poblacin inmigrante que atendemos constituira un riesgo y un coste no justificado,
fundamentalmente de asimilar como problemas sanitarios situaciones cuyo origen y solucin
estn en el mbito de lo social y de potenciar la resistencia y marginacin frente a la integracin
y asimilacin entre culturas. Podemos concluir que es necesario integrar la problemtica
transcultural en la evaluacin y el tratamiento en salud mental, as como la progresiva
sensibilizacin de los profesionales en temas culturales y de inmigracin, en programas y
recursos especficos (3).

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Correspondencia:

Hospital Universitario Puerto Real.

Carretera Nacional IV-Km 665. 11510. Puerto Real (Cdiz)
Email. lourdesacdo@hotmail.com
Tel. 956 00 50 00

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):

Acua Domnguez L, Morano Guilln M, Snchez-Araa T. Trastorno disociativo de trance y

posesin en un caso de inmigracin. Psiquiatria.com [Internet]. 2013 [citado 11 Mar 2013];17:11.
Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6176