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2009

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13/Oct/09
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Angela Mara Durango Sandra Elena Zapata Helber A. Berrio M.
Qumica Farmacutica Mdica Gerente No aplica
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Tabla de Contenido

1. BASES FISIOLGICAS DEL TRASPLANTE: INMUNOLOGA DEL TRASPLANTE.

MECANISMO DE RECHAZO Y TOLERANCIA .................................................................................... 3

2. FISIOPATOLOGIA DEL RECHAZO.................................................................................................... 7

3. PRINCIPALES TIPOS DE TRASPLANTE ....................................................................................... 7

4. TERAPEUTICA FARMACOLGICA Y UTILIZACIN CLNICA............................................... 15

5. ATENCIN FARMACUTICA Y COOPERACIN CLNICA ...................................................... 24

BIBLIOGRAFA ........................................................................................................................................... 26
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El trasplante de rganos es uno de los mayores avances y logros de la medicina actual, lo

que ha hecho que la mayora de los pases desarrollados y algunos subdesarrollados
incorporen dentro de su teraputica un nmero mayor de centros de trasplante con menor
rechazo de rganos.
Esto ha sido posible gracias a la seleccin rigurosa de donantes (Vivos o cadavricos), a los
cuiadados posquirrgicos y al desarrollo de farmacoterapia, con la aparicin de nuevos y
ms potentes medicamentos que evitan un rechazo temprano del rgano trasplantado.

1. BASES FISIOLGICAS DEL TRASPLANTE: INMUNOLOGA DEL TRASPLANTE.

MECANISMO DE RECHAZO Y TOLERANCIA

En el organismo existen protenas que presentan diferencias en la secuencia de aminocidos

de unos individuos a otros.

Estas pueden o no ser reconocidas por otro individuo desencadenando una respuesta que
tiene como objetivo eliminar el cuerpo Extrao.

Las protenas mas frecuentes y mas polimrficas son las del sistema HLA, la funcin de sta
est relacionado con la presentacin de antgenos al sistema inmunolgico, en ellas se
presentan los antgenos a los linfocitos T en las clulas APC (Presentadoras del Antgeno).

Las APC principales son los macrfagos y las clulas dentrticas.

Clasificacin de las HLA:

Las HLA se clasifican en dos tipos:

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Las clases I, estn presentes en casi todas las clulas del organismo, y su funcin es
presentar pptidos de antgenos intracelulares a los linfocitos T.

Las clases II, solo estn presentes en los macrfagos, linfocitos B, clulas dentrticas y
algunos endotelios, siendo su principal funcin es presentar los pptidos en que so
fraccionadas las protenas exgenas extraas.

Los receptores de los linfocitos T (TCR) y las inmunoglobulinas especficas (Ig), son los que
tienen la capacidad para distinguir unas configuraciones pptidas de otras.

1.1 Reconocimiento Alognico

El reconocimiento alognico es el mecanismo por el cual el sistema inmunitario del receptor
se enfrente a clulas vivas con molculas HLA distintas de las suyas y por tanto muy
susceptibles a ser reconocidas como extraas.

Este reconocimiento se puede realizar de tres formas:

Reconocimiento Directo: Las molculas del sistema HLA del donante pueden ser
reconocidas directamente sobre las APC del donante. En otras palabras el TCR
confunde a la molcula HLA extraa con una molcula propia

Reconocimiento Indirecto: Las molculas HLA del donante pueden ser procesadas por
las APC del receptor, stas clulas las fraccionan en pptidos igua que a otros
antgenos bacterianso y los presentan como extraos en el seno del HLA.

Reconocimiento por KIR: Las clulas NK (Natural Killer) y CTL (Cytotocic T

Lymhycytes) poseen receptores llamados KIR (Killer Inhibitory Receptor) que inhiben
la actividad citotxica. Estos reconocen en clula diana el polimorfismo HLA.
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1.2 Mecanismo de Rechazo

Cuando se activa el reconocimiento alognico, este induce la activacin de diferentes tipos

celulares, entre los que se encuentran:

Linfocitos T Colaboradores o TH1: Estos secretan IL-2 e IFN, y son los primeros en
activarse facilitando la expansin clonal y la respuesta inflamatoria.

Linfocitos T Colaboradores o TH2: Estos secretan IL-4, IL-5, IL-6, IL-10. Son de
activacin mucho mas tardeia que los TH1, pero colaboran en la produccin de Ig.

Linfocitos T Citotxicos (CTL): Generalmente CD8 pero tambin CD4, con activacin
citoltica mediada por TCR, que matan a otras clulas por mecanismos que implican la
fragmentacin del ADN.

La respuesta desencadenada por los antgenos HLA tiene componente celular y componente
humoral.

Respuesta Celular: Ocurre casi siempre, es muy difcil de monitorizar y relativamente

sensible a los inmunosupresores clsicos.
Existen tres mecanismos celulares que pueden atacar el rgano injertado, estos son:

1. Linfocitos T citotxico Especficos (CTL): CD8 o CD4. Su mecanismo bsico de

reconocimiento es el TCR, induciendo la fragmentacin del ADN y la apoptosis de la
clula diana.

2. Citotoxicidad Celular dependiente de ADCC: En presencia de anticuerpos, las

clulas con receptores para la Fc de las Ig, las pueden utilizar como elementos de
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reconocimiento provocando la lisis de la clula diana por un mecanismo independiente

del complemento.

3. Actividad Citotxica Natural o NK: Detectan mediante sus receptores la ausencia de

determinadas secuencias de aminocidos en las clulas del donante, desencadenado
actividad citotxica natural.

Respuesta Humoral: A diferencia de la respuesta celular, esta solo es evidenciable en

una cuarta parte de los receptores, es fcilmente monitorizable in vitro, especialmente
pretrasplante, y no es fcil de inhibir por los inmunosupresores comunes.

La existencia en el receptor de anticuerpos capaces de reaccionar contra el donante

en el momento del trasplante determina la aparicin del rechazo hiperagudo, en el que
se acumulan poliformonucleares y en el que posiblemente intervienen el fenmeno de
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC).

1.3 Mecanismo de Tolerancia

Tolerancia en el caso de trasplante es la aceptacin del rgano en ausencia de terapia

inmunosupresora.
La respuesta linfocitaria depende no solo de las interaccin del antgeno con el TCR, sino de
la seales accesorias que recibe el linfocito T a travs de la APC.
Estas seales pueden determinar que el linfocito T prolifere, muera por apoptosis o pase a
un estado de anergia clonal con incapacidad para responder al mismo antgeno en el futuro.

Para que exista una respuesta eficaz por parte de los linfocitos T, se requiere que su TCR
reconozca al complejo HLA + Pptido sobre la APC, pero adems es preciso que el linfocito
reciba una segunda seal, generalmente a travs del CD28.
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Solo si existen ambas seales, puede activar los genes que codifican los factores de
crecimiento de los linfocitos T, donde su principal representante es es la IL-2.

La seal CD 28 es necesaria para la activacin del linfocito T y su ausencia determina que

este se vuelva nergico.

Se ha demostrado en experimento con ratones que la ausencia de IL-2 no es un indicativo de

un no rechazo, por el contrario lo que se ha encontrado es que se produce un rechazo pero
no una ausencia de ste.

2. FISIOPATOLOGIA DEL RECHAZO

Existen varios tipos de rechazo en el trasplante entre ellas encontramos:

2.1. Rechazo hiperagudo: Existencia en el receptor de anticuerpos capaces de reaccionar contra el

donante. Es de rpida evolucin, produce microtrombosis y deterioro del injerto. Es un rechazo es
inmediato e eminentemente vascular con Vasculitis e infiltrado perivascular.

2.2 Agudo: Proceso de rechazo celular. Reaccin de clulas T del receptor frente a los
antgenos alognicos expresados en el rgano trasplantado. Hay una liberacin de IL-1 y IL-
2 y la activacin y proliferacin de CD4 y CD8.

Se da en los primeros meses y se asocia a alteraciones fisiolgicas con aumento en los

niveles de Creatinina. Hay infiltrado intersticial por linfocitos T principalmente.
Las lesiones son potencialmente reversibles, pero se hace menos posible si desaparece
componente celular y predomina fibrosis intersticial.

2.3. Crnico: Deterioro lento, progresivo y gradual de la funcin del injerto, inicio
asintomtico; la caracterstica comn es una fibrosis obliterante en las estructuras huecas
del injerto, con aparicin de signos inflamatorios crnicos, fibrosis y arteriosclerosis.

3. PRINCIPALES TIPOS DE TRASPLANTE

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3.1 TRASPLANTE RENAL: es de eleccin para la mayora de los pacientes con IRC en
dilisis. Ocupa el segundo lugar despus del trasplante de cornea en los Estados Unidos
con una cifra que se acerca a los 9000 al ao.
Esta consiste en implantar en un receptor uno o a veces los dos riones. El rion puede
provenir de:
Un donante familiar vivo: genticamente emparentado con el receptor, como un
pariente, un hermano o descendientes.
Un donante vivo no emparentado:
Un donante Cadavrico: Sin que haya presentado IRC.

El rin injertado puede iniciar la diuresis en el mismo acto quirrgico, o retrasarse durante
un periodo de das o semanas hasta que se recupere de la necrosis tubular aguda (NTA).

Los resultados del trasplante renal dependen de varios factores entre los que se destacan:
Compatibilidad HLA-DR
Edad del donante
Edad del receptor
Donante vivo o cadavrico
Porcentaje de anticuerpos citotxicos
Primero o segundo trasplante
Grado de inmunosupresin

Por lo anterior se recomienda buscar la mayor compatibilidad HLA-DR y las mnimas

diferencias tanto en edad como en Peso.

3.1.1. Criterios de Exclusin:

Arteriosclerosis generalizada de alta incidencia en el enfermo renal crnico
Enfermedad tumoral maligna
Enfermedad Heptica, corazn o pulmon
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Infecciones como TBC u osteomielitis

La principal complicacin tras el trasplante renal es el rechazo inmunolgico, clasificndose

en tres formas:

Rechazo Hiperagudo: Ocurre generalmente en las primeras 48 horas despus del

injerto, siendo muy necesaria la extirpacin del injerto.
Rechazo Agudo: Se presenta entre la primara y duodcima semana postrasplante;
aunque puede aparecer a los meses y hasta aos despus del trasplante,
denominndose Rechazo Agudo Tardo.
El diagnstico se realiza por ecografa o preferiblemente por biopsia.
Este rechazo a su vez puede ser de dos tipos: Tubulointersticial y vascular, con
cuatro escalas cada uno: Incipiente, grado I, II, III (Clasificacin BANFF).
Rechazo Crnico: Perdida lenta, progresiva e inexorable de la funcin renal del
injerto. Siendo la principal causa de prdida del injerto tras el primer ao de trasplante.
Es un problema inmunolgico siendo el rechazo agudo el principal factor, aunque hay
otros no inmunolgicos como la edad, sexo, infecciones por CMV, los cuales pueden
jugar un papel fundamental en este rechazo.
Generalmente se presenta como prdida de la funcin renal con proteinuria e
hipertensin arterial.

El diagnstico diferencial debe realizarse con la hipertensin arterial (estenosis de la

arteria renal del injerto), la nefrotoxicidad crnica por ciclosporina, que tambin
produce fibrosis intersticial y con las glomerulonefritis de novo o de recidiva.

3.2 Trasplante Cardiaco: Aunque es un tratamiento muy complejo, se ha convertido en una

buena opcin teraputica para pacientes con cardiopatas graves.
Existen dos tipos de trasplante cardiaco:
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TC Ortotpico: En este, el corazn del receptor se extrae y se reemplaza por el

corazn del donante en la misma posicin anatmica.
TC Heterotpico: En sta el corazn del donante se coloca paralelo al corazn del
receptor.

La indicacin de ste tipo de trasplantes es una cardiopata grave en situacin terminal, sin
otra opcin teraputica posible y sin contraindicaciones para el mismo.

3.2.1 Criterios de Exclusin:

Insuficiencia Cardiaca Avanzada
Invalidez y refractaria a todo tipo de terapias

Las causas ms frecuentes de mortalidad en el primer ao son el rechazo histolgico y la

infeccin. A largo plazo son la enfermedad vascular del injerto (Rechazo Crnico) y las
neoplasias.

El rechazo se puede clasificar en 3 formas:

Rechazo Hiperagudo: se manifiesta inmediatamente despus del desclamplaje

artico. Se observa imposibilidad de la funcin contrctil.
Rechazo Agudo: es el ms frecuente, y se presenta 48 horas despus de la ciruga.
Las manifestaciones clnicas son muy variables y pueden ir desde ausencia de datos
clnicos hasta febrculas, molestias y progresivamente disfuncin del injerto.
La biopsia endomiocrdica (BME) es el mtodo diagnstico de eleccin ya que
estratifica la severidad del mismo.
Rechazo Crnico: Forma acelerada de arteriopata coronaria y la causa ms
importante de mortalidad tarda.
Se caracteriza por engrosamiento intimal difuso, longitudinal, concntrico e
hipercelular que implica a todos los vasos del rgano trasplantado, desde las arterias
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epicrdicas, a pequeas arteriolas y conduce de forma progresiva a la conclusin

completa del vaso.
La supervivencia actual del TC es del 80% al final del primer ao, del 65% a 5 aos y
del 45% a 10 aos. La vida media cuando la supervivencia es mayor al 50% es de
aproximadamente 8 aos.
3.3 Trasplante Heptico: las principales indicaciones para un trasplante heptico son:

Enfermedades reversibles crnicas del hgado ya sean vasculares (Sndrome de

Budd-Chiari)
Hepatocelulares (Viricas, producida por frmacos o alcohol)
Colesticas (Cirrosis biliar, colangitis esclerosante primaria),
Fallos hepticos fulminantes (Inducidos por virus, frmacos toxinas, enfermedad de
Wilson)
Tumores: Hepatocarcinoma, colangiocarcinoma, adenocarcinoma
Enfermedades genticas metablicas

El trasplante heptico presenta tres tipos de rechazo:

Hiperagudo o humorla: Puede manifestarse despus de das o incluso despus de un

rechazo celular. Se caracteriza por deterioro de la funcin del injerto despus de un
periodo de buena funcin heptica.
Agudo o celular: Es mucho mas frecuente, ya que lo desarrollan entre un 40 y 60% de
los pacientes en el primer ao. En la mayora de los casos se presenta entre los das 5
y 10 de la intervencin.
No es sintomtico y se detecta por cambios enzimticos (Elevacin de transaminasas
o de las enzimas de colestasis), con o sin aumento de la bilirrubina y debe confirmase
por biopsia.
Cronico: Ocurre en el 2-5% de los trasplantes. Aparece entre la tercera semana y el
sexto mes postrasplante.
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En biopsia se observa colestiasis y desaparicin de conductos biliares.

La respuesta al inmunosupresor es pobre y la nica alternativa es el postrasplante.

En algunas ocasiones mejora la supervivencia reemplazando la Ciclosporina por el

Tracrolimus.

3.4 Trasplante de Pulmon (TP): Puede hacerse unipulmonar, bipulmonar o el conjunto

corazn y pulmones (Cardiopulmonar).

Esta indicado en toda enfermedad pulmonar o vascular, con expectativa de vida inferior a 2
aos, sin tratamiento alternativo, cuando no existan contraindicaciones.
El TP Unipulmonar es mejor tcnicamente y est indicado en pacientes mayores de 55 aos
con EPOC.

El TP Bipulmonar esta indicado en bronquiectasis que puedan actuar como reservorio de

infecciones, como en la fibrosis qustica. Tambin es utilizado en Hipertensin Pulmonar
Primaria

El TPC, solo est aprobado en pacientes con patologa pulmonar y grave disfuncin del
ventrculo izquierdo por HPP o sndrome de Eisenmenger que no se pueda corregir
fcilmente.

Existen tres tipos de rechazo:

Rechazo Agudo: Presenta inflamacin de la va area, cuyo hallazgo histolgico es la

bronquitis o bronquiolitis linfocitaria.
El rechazo agudo en la mayora de las veces se presenta el primer ao. Generalmente
se presenta como un cuadro infeccioso de las vas respiratorias altas o como un
bronquitis
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Rechazo Crnico: Lesin histolgica de bronquiolitis obliterante. Esta es la principal

causa de disfuncin del injerto, a pesar del uso de inmunosupresores.
Aproximadamente el 50% de los pacientes lo presentan y se manifiesta como una
obstruccin progresiva del flujo areo y deterioro de la funcin del injerto
Rechazo Vascular Crnico: Engrosamiento de la ntima de arterias y venas

Otra complicacin muy frecuente en este tipo de pacientes son las infecciones oportunistas,
siendo esta la causa mas frecuente de morbi-mortalidad temprana y tarda.

3.5 Trasplante de Pncreas: tiene como objetivo principal restablecer el estado de

euglucemia en pacientes diabticos insulino-dependientes.

3.5.1. Tipos de trasplante Pancretico:

Pancreas solo: En pacientes NO urmicos o preurmicos

Pancreas + Rion: Trasplante simultneo
Pancreas tras un trasplante renal

La principal indicacin de un trasplante simultaneo Pancreas-Rion, son aquellos pacientes

diabticos insulinodependientes con IRC y Ausencia, de enfermedad coronaria significativa.

Como el pncreas es el rgano al que se le atribuye mayor inmunogenicidad que a otros

rganos. Por lo que el rechazo es junto a la trombosis venosa, la causa ms frecuente de
prdida del injerto pancretico, que se define como recurrencia de hiperglucemia requiriendo
de nuevo insulina tras un periodo de insulino-dependencia.

3.6 Trasplante de mdula sea (TMO): Consiste en la perfusin intravenosa al receptor, de

mdula sea aspirada al donante.
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El mecanismo de rechazo es bidireccional, ya que ambos sistemas inmunes reconocen como

extraos al oponente y se puede producir rechazo de mdula sea y por otro, cuadro
denominado enfermedad de injerto contra el husped (EICH), en el que los linfocitos del
donante reaccionan contra los antgenos de histocompatibilidad del receptor.

El trasplante est indicado en pacientes con enfermedades congnitas de mdula sea o

adquiridas anemias y leucemias o cualquier otro tipo de cncer de los efectos adversos de
quimioterapias o radioterapias

3.6.1 Complicaciones Trasplante de Mdula Osea: Existen tres tipos de complicaciones:

EICH: se conocen dos formas clnicas, la aguda y la crnica.

1. La aguda ocurre en el 30-60% de los pacientes y es causa de muerte de mas del
20% de la poblacin trasplantada. Los rganos diana son la Piel, hgado (Ictericia), e
intestino (Diarrea)
Suele haber manifestacin cutnea con un exantema maculopapular.
La EICH se clasifica en cuatro grados I, II, III, IV

2. La crnica se manifiesta como una afeccin multisistmica que puede aparecer a

continuacin de una forma aguda, despus de la resolucin de sta o surgir novo.
Se presenta en el 20-40% de la poblacin trasplantada y se caracteriza por atacar la
piel, boca, hgado,ojos, esfago y aparato respiratorio superior.
Se conocen dos formas clnicas la limitada y la extensa.

Rechazo del injerto

Reconstitucin despus del TMO:

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4. TERAPEUTICA FARMACOLGICA Y UTILIZACIN CLNICA

4.1 Tratamiento Inmunosupresor: Tiene como objetivo conseguir la aceptacin del rgano
trasplantado con la mnima alteracin posible de la inmunidad del trasplantado.

4.1.1 Clasificacin de los inmunosupresores por su mecanismo de accin:

Mecanismo
Acta en: Medicamento Indicacin y comentarios
de Accin
Globulinas
Anticuerpos Tienen indicacin reconocida para la prevencin de rechazo agudo
Antimicocticas (ATG)
Policlonales en la terapia de induccin asociado normalmente a esteroides,
Globulinas
ALG7ATG azatioprina o micofenolato.
Antilinfocitarias ALG
Indicado inicialmente para la prevencin de Rechazo agudo en
terapia de induccin, tratamiento de rescate el rechazo agudo
Anticuerpos
OK3 Corticosteroide resistente.
Monoclonales
Presenta reacciones adversas muy marcadas por liberacin de
Citocinas.
Actan sobre la subunidad alfa del receptor para la IL-2 presente
Basiliximab
en linfocitos T activados.
(Simulect)
Inhibicin Anti IL-2R Reducen la taza de rechazo, y esta indicado para la prevencin
de las del rechazo agudo en trasplante renal junto a un rgimen
Daclizumab (Zepax)
seales de inmunosupresor del CsA y esteroides.
activacin Esenciales en todos los esquemas de inmunosupresin.
Beclometazona
Inhiben la produccin de IL-1 por los macrfagos y en
consecuencia inhiben la elaboracin de la IL-2 por los T activados.
Son muy tiles en:
Corticoides
1. Intraoperatorio
Prednisolona
2. Tratamiento de Rechazo
3. Asociado con otros frmacos para el mantenimiento del rgano
trasplantado

Inhibicin de Frmaco especfico de los Linfocitos T, presenta absorcin

los IL-2 incompleta y distribucin y metabolismo a nivel el Cit P450.
Ciclosporina
inhibidores de Produce a alta dosis Nefrotoxicidad y hepatotoxicidad como uno
la Calcineurina de sus principales Efectos Adversos.
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Mecanismo
Acta en: Medicamento Indicacin y comentarios
de Accin
Antibitico Macrlido, alternativa de la ciclosporina. Se une a la
Tacrolimus
KFBP
Profilaxis rechazo de organo trasplantado enAdultos.
Inhibicin de Sirolimus Inhibe la transolucin de la seal intraceluar de la IL-2 a su
los Linfocitos T receptor IL-2R
Everolimus

4.1.2 Protocolos de inumunosupresin

Protocolo Preadaptacin-
Protocolo Induccin Mantenimiento Postadaptacin Mantenimieno Comentario

Anticuerpos Inhibidores de la Posible exceso de

Anti CD25 Calcineuria Inhibidores de la Calcineuria inmunosupresin
Tratamiento Anticuerpos Micofenolatos Micofenolatos durante la
Convencional Policlonales Esteroides Esteroides postadaptacin
Inhibidores de la
Calcineuria
Tratamiento Micofenolatos Inhibidores de la Calcineuria
Convencional sin Anticuerpos Esteroides solo si Micofenolatos Posible aumento de
Esteroides Anti CD25 es necesario Esteroides solo si es necesario rechazo

Tratamiento Inhibidores de la
Convencional con Calcineuria Inhibidores de la Calcineuria
deplesin de Anticuerpos Micofenolatos Micofenolatos Aumento de rechazo
anticuerpos Policlonales Esteroides Esteroides agudo
Anticuerpos Aumento de la
Anti CD25 Ciclosporina/Sirol toxicidad
Anticuerpos imus/Prednisolon Ciclosporina/Sirolimus
Ciclosporina/Sirolimus Policlonales a Sirolimus/Prednisolona por interaccin
Anticuerpos Sirolimus/Micofe
Anti CD25 nolato de
Ciclosporina/Micofenolat Anticuerpos Mofetilo/Predniso Sirolimus/Micofenolato de
o/Sirolimus Policlonales lona Mofetilo/Prednisolona
Anticuerpos
Anti CD25 Ciclosporina/Mic
Ciclosporina/Micofenona Anticuerpos ofenolato/Prednis Ciclosporina/Micofenolato/Predniso
to Policlonales olona lona

Sirolimus/Prednis
Alentuzumab Alentuzumab olona Sirolimus/Prednisolona
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4.2. DESCRIPCIN MEDICAMENTOS INMUNOSUPRESORES

4.2.1 AZATIOPRINA

NOMBRE COMECIAL IMURAN
COMPAIA Glaxo Wellcome Inc
CLASE Inhibidor antimetabolito de las purinas, anlogo de la 6-mercaptopurina
MECANISMO DE ACCIN Inhibe la produccin y sntesis de las purinas y altera la sntesis y funcin del ADN, inhibe la
proliferacin de los linfocitos T y linfocitos B
MONITORIZACIN Se debe monitorizar por medio de leucograma. La dosis se ajusta con base al recuento de
Leucocitos y Plaquetas
INDICACIN Es utilizado concomitantemente con otros medicamentos para la prevencin del rechazo y
mantenimiento del injerto Renal. Se est haciendo estudios para el uso en otras terapias en
trasplante. Se utiliza muy frecuentemente en Artritis Reumatoide.
FARMACOCINETICA Puede ser administrada por va oral, con una absorcin del 50%, originando picos
sanguneos de 0.1 a 2ug/ml y en forma IV picos de 25ug/ml. Se metaboliza al interior de la
clula y tiene una excrecin Renal.

CONTRAINDICACIONES Y Este frmaco es potencialmente txico a los componentes de la mdula sea, incluyendo a los
EFECTOS ADVERSOS megacariocitos y a los precursores de los eritrocitos. El efecto txico principal es la depresin
de la mdula sea, que se manifiesta generalmente como leucopenia, anemia,
trombocitopenia y sagrado; exantema cutnea, fiebre al frmaco, nauseas, vmito y diarrea.
Ocasionalmente causa hepatitis y colestasis presentando aumento de transaminasas y niveles
de bilirrubina.
INTERACCIONES La administracion conjunta con Alopurinol puede resultar en una pancitopenia severa, lo que
obliga a reducir la dosis de Azatioprina en un 50-75%. Posiblemente los IECAS tambin
aumenten el riesgo de toxicidad medular.
No debe administrarse concomitantemente con anticidos, Colestiramina, sulfato ferroso ya
que disminuye su absorcin intestinal.
FORMULACIN 50 mg tableta
20ml vial que contiene 100mg de Azatioprina
DOSIFICACIN 3mg/kg/dia a 5mg/kg/da como dosis de carga
1mg/kg/da a 3mg/kg/dia como dosis de mantenimiento
Las dosis son generalmente ajustadas dependiendo del WBC

4.2.2 MICOFENOLATO DE MOFETILO

NOMBRE COMECIAL CELLCEPT
COMPAIA Laboratorios Roche
CLASE Inmunosupresor antimetabolito
MECANISMO DE ACCIN Es un inhibidor potente, selectivo, competitivo y reversible de la inosinmonofosfato-
deshidrogenasa; inhibe por tanto la sntesis del novo del nucletido guanosina, sin
incorporacin del ADN. Dado que los linfocitos T y B dependen de manera decisiva para su
proliferacin de la sntesis de novo de purinas -mientras que otros tipos de clulas pueden
utilizar mecanismos de reutilizacin de purinas-, el MPA tiene unos efectos citostticos ms
potentes en los linfocitos que en otras clulas.

MONITORIZACIN No aplica
INDICACIN Trasplante
FARMACOCINETICA Cuando se administra en forma oral, el medicamento se absorbe rpida y ampliamente, y se
transforma en MPA, que es ciertamente el metabolito activo. Tiene alta unin a la albmina
(98%), expresin 93% renal y 7% fecal
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CONTRAINDICACIONES Y Los efectos adversos mas frecuentes son de tipo gastrointestinal con diarrea, nauseas, vmito,
EFECTOS ADVERSOS hichazon, dispepsia. PUEDE leucopenia, anemia y trombocitopenia similar a la azatioprina.
INTERACCIONES El micofenolato no debe administrarse concomitantemente con la Azatioprina por su potencial
efecto toxico a nivel hemtico. Tampoco debe administrarse con anticidos, colestiramina,
sulfato ferroso, porque disminuye la absorcin oral.
Otras posibles interacciones tenemos: Acilcovir, Probenecid y medicamentos que alteren la
flora intestinal ya que pueden alterar el ciclo enterohepatico del Micofenolato de Mofetilo.
FORMULACIN 250mg capsula
500mg capsula
20ml vial que contiene 500mg de Micofenolato de Mofetillo
DOSIFICACIN 1.0g cada da usado concomitantemente con otros inmunosupresores
NOTA El metabolismo del Micofenolato puede verse alterado con coadministracin de inhibidores de
la calcineurina

4.2.3 CICLOSPORINA CAPSULA Y SOLUCION ORAL

NOMBRE COMECIAL NEORAL
COMPAIA Laboratorios Roche
CLASE Inhibidor de la calcineurina
MECANISMO DE ACCIN Se une a una aminofilina la ciclofilina, que inhibe la actividad fosfatasa de la calcineurina y
produce supresin de la trascriptasa gnica en varios linfocitos como las IL-2

MONITORIZACIN Con una dosis promedio de 2.4mg/kg/dia los niveles deben ser:
Mes 1: 1700ng/ml
Mes 2: 1500ng/ml
Mes 3: 1300ng/ml
Mes 4-6: 1100ng/ml
Mes 7-12: 900ng/ml
>12 800ng/ml
INDICACIN Profilixis en el rechazo del injerto de rin
Artritis reumatoide
Psoriasis
FARMACOCINETICA Se puede administrar por va oral o por va intravenosa. Tiene una absorcin oral
incompleta que se ve interferida por los alimentos. Despus de absorbidos los tiempos para
alcanzar las concentraciones plasmticas mximas es de 1.5-2.0horas. Se distribuye
ampliamente en el organismo, cruza la barrera placentaria.

Aproximadamente del 22 al 47% de la ciclosporina se encuentra en el plasma, de esta entre

el 4 y 8% se encuentra en los linfocitos, 5-12% en los granulocitos y del 41-58% en los
eritrocitos. En el plasma se une a protenas plasmticas en un 90%.

Se metaboliza extensamente en el Citocromo P450, por lo que la mayora de las

interacciones medicamentosas tienen que ver directamente con ese metabolismo.

La mayor parte de la eliminacin se da por las heces y la bilis. Experimenta recirculacin

enteroheptica y solo del 6 al 10% se elimina a nivel renal.

CONTRAINDICACIONES Y Nefrotoxicidad
EFECTOS ADVERSOS Hepatotoxicidad
Incremento susceptibilidad a infeccin y linfoma
Existen reporte de convulsiones en pediatra y pacientes adultos, especialmente cuando
son usados conjuntamente con metilprednisolona.
Puede verse alzas de HTA y puede requerir terapia con antihipertensivos
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Edicin: 1
POSTRANSPLANTES
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Disfuncin renal
Temblor
Hirsutismo
Hipertensin
Hiperplasia gingival
Hiperkalemia
Hiperuricemia
Encefalopata
INTERACCIONES MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AUMENTAR LA NEFROTOXICIDAD
Gentamicina
Tobramicina
Vancomicina
Cimetidina
Ranitidina
Amfotericina b
Ketoconazol
Tacrolimus
Diclofenaco
Azapropazon
Naproxeno
Colchicina
Antinflamatorios no esteroideos
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE CICLOSPORINA
Diltiazem
Nicardipine
Verapamilo
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Eritromicina
Amiodarona
Claritromicina (macrolidos en general)
Alopurinol
Danazol
Bromocriptina
Metilprednisolona
Metoclopramida
Colchicina
Inhibidores de la proteasa
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE CICLOSPORINA
Rifampicina
Nafcilina
Fenitoina
Carbamacepina
Ticlopidina
Orlistan
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA DEPURACION CON CICLOSPORINA
Prednisolona
Digoxina
FORMULACIN 25 y 100mg en cpsulas de gelatina blanda
Solucin oral en 100mg/ml en frascos de 50ml.
DOSIFICACIN Depende de la concentracin plasmtica
NOTA No se debe administrar con alimentos, ya que disminuye su absorcin.

4.2.4 TACROLIMUS
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Edicin: 1
POSTRANSPLANTES
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NOMBRE COMECIAL PROGRAF
COMPAIA Laboratorios Fujisawa
CLASE Antibiotico macrldo, con propiedades inmunosupresoras. Inhibidor de las calcineurina
MECANISMO DE ACCIN Inhibe la activacin de los linfocitos T, se une a una proteina intracelular la FKBP-12, este
complejo inhibe la calcineurina y previene la formacin del factor nuclear de activacin de los
linfocitos. El resultado final de la accin del tacrlimus es la inhibicin de la actividad
linfocitaria, lo cual evita el rechazo de injertos y auementa la sobrevida de los trasplantes.
Adems suprime la actividad de los linfocitos B, as como la expresin del receptor pra
interleucina 2
MONITORIZACIN Con una dosis promedio de 2.4mg/kg/dia los niveles deben ser:
Mes 1: 1700ng/ml
Mes 2: 1500ng/ml
Mes 3: 1300ng/ml
Mes 4-6: 1100ng/ml
Mes 7-12: 900ng/ml
>12 800ng/ml
INDICACIN Profilixis en el rechazo del injerto
Artritis reumatoide
Psoriasis
FARMACOCINETICA La absorcin oral del medicamento es variable y la presencia de los alimentos disminuye su
absorcin gastrointestinal en un 27%. Se une a las protenas plasmticas, principalmente a
la albmina y presenta fuerte unin con los eritrocitos. Se metaboliza en el hgado en el
citocromo P450 y solo un 1% se excreta por va renal como droga activa.

CONTRAINDICACIONES Y Se puede incrementar la incidencia de Diabetes mellitas e intolerancia a la glucosa

EFECTOS ADVERSOS Neurotoxicidad
Nefrotoxicidad
Hiperkalemia
Incrementa el riesgo de infeccin y de linfomas
La HTA es comn que aparezca en estos pacientes y deben ser tratados con
antihipertensivos. No se les debe administra diurticos ahorradores de potasio ya que este
medicamento puede ocasionar Hiperkalemia.
Hiperglicemia
Riesgo de insuficiencia renal
Hipertrofia coronaria
Temblor
Dolor de cabeza
Diarrea
HTA
Nauseas
Disfuncin renal
Hipomagnesemia
Parestesias
INTERACCIONES MEDICAMENTOS QUE PUEDEN AUMENTAR LA NEFROTOXICIDAD
Gentamicina
Tobramicina
Vancomicina
Cimetidina
Ranitidina
Amfotericina b
Ketoconazol
Tacrolimus
Diclofenaco
Azapropazon
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Naproxeno
Colchicina
Antinflamatorios no esteroideos
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE TACROLIMUS
Diltiazem
Nicardipine
Verapamilo
Ketoconazol
Fluconazol
Itraconazol
Eritromicina
Amiodarona
Claritromicina (macrolidos en general)
Alopurinol
Danazol
Bromocriptina
Metilprednisolona
Metoclopramida
Colchicina
Inhibidores de la proteasa
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE TACROLIMUS
Rifampicina
Nafcilina
Fenitoina
Carbamacepina
Ticlopidina
Orlistan
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LA DEPURACION CON TACROLIMUS
Prednisolona
Digoxina
FORMULACIN Cpsulas de 1mg
Cpsulas de 5mg
Ampollas de 1ml equivalentes a 5mg de Tacrolimus anhidro
DOSIFICACIN INFUSION IV
0.03 a 0.05mg/kg/dia en infusin continua

CAPSULAS
0.2mg/dk/dia
NOTA No se debe administrar con alimentos, ya que disminuye su absorcin.

4.2.5 SIROLIMUS

NOMBRE COMECIAL RAPAMUNE
COMPAIA Wyeth-Ayerst
CLASE Antibitico macrlido con propiedades inmunosupresoras
MECANISMO DE ACCIN Modula la respuesta inmune inhibiendo la actividad de una protena. Inhibe o evita el paso de
G1 a S en el ciclo celular.
Bloquea la proliferacin celular, interfiere en la transduccin de la seal provocada por la
unin de la interleucina 2 a su receptor deteniendo el ciclo de los linfocitos T e impidiendo su
proliferacin.

MONITORIZACIN Se deben mantener los niveles entre 10-12ng/ml

INDICACIN Resultados muestran que dosis de 2-5mg/da disminuyen significativamente la incidencia de
fracasos. Se concluye que la adicin de Sirlimus al tratamiento concomitantemente con otros
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Edicin: 1
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medicamentos inmunosupresores reduce significativamente la incidencia de rechazo agudo y

tambin permite disminuir las dosis de ciclosporina en pacientes con riesgo medio.
FARMACOCINETICA Absorcin: tras su administracin se absorbe rpidamente. La administracin con
alimentos grasos retrasa la velocidad de absorcin, la concentracin mxima se disminuye
en un 34%.
Presenta alta unin a protenas, principalmente a la albmina
Metabolismo: metabolismo oxidativo a nivel heptico por medio del citocromo P450,
presenta una biodisponibiidad del 14%.

CONTRAINDICACIONES Y Se puede incrementar el riesgo de infecciones y de linfomas

EFECTOS ADVERSOS Incremento de Trigliceridos y de Colesterol
Linfocele
Dao renal en asocio con Ciclosporina
HTA
Acne
Artralgia
Hipokalemia
Leucopenia
Rash
Anemia
Diarrea
Trombocitopenia
Fiebre
Por su metabolismo en el Citocromo P450 y en la Glicoprotena-P, la mayora de las
interacciones sonde este tipo:
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE SIROLIMUS
Ciclosporina
Diltiacem
INTERACCIONES

Rifampicina
Ketoconazol
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR LOS NIVELES DE SIROLIMUS
Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, nicardipine
Agentes antifngicos: clotrimazol, fluconazol, itraconazol.
Antibioticos macrlidos: Claritromicina, eritromicina.
Agentes procineticos: Cisapride, metoclopramida,
Otros medicamentos: Bromocriptina, cimetidina, danazol, antirretrovirales inhibidores de la
proteasa.
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE SIROLIMUS:
Anticonvulsivantes: Carbamezepina, Fenobarbital, Fenitona
Antibiticos: rifabutina, rifapentin.
FORMULACIN Solucin oral en concentracin de 1mg/ml
Tabletas de 1mg
DOSIFICACIN
NOTA Para minimizar la variabilidad de las concentraciones, se debe considerar la toma de Sirlimus
con otros medicamentos como la Ciclosporina o con alimentos.
Cuando se administra simultneamente la solucin con ciclosporina la concentracin
plasmtica mxima se puede incrementar hasta 116% y el rea bajo la curva en un 230%; sin
embargo cuando se administra la Ciclosporina 4 horas despus del Sirlimus se incrementan
en 37 y 80% respectivamente, comparado con el Sirlimus solo.
Al administar Sirlimus tabletas, se puede incrementar la Cmax en un 512% y el AUC en
un 148%. Cuando se administra 4 horas despus , el incremento es tan solo de 33%,
comparado con el Sirlimus solo.

4.2.6 EVEROLIMUS
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Edicin: 1
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NOMBRE COMECIAL CERTICAN
COMPAIA Laboratorios Novartis
CLASE Antibitico macrlido con propiedades inmunosupresoras y antiproliferativas
MECANISMO DE ACCIN Modula la respuesta inmune inhibiendo la actividad de una protena. Inhibe o evita el paso de
G1 a S en el ciclo celular.
Bloquea la proliferacin celular, interfiere en la transduccin de la seal provocada por la
unin de la interleucina 2 a su receptor deteniendo el ciclo de los linfocitos T e impidiendo su
proliferacin.

MONITORIZACIN Se recomienda la monitorizacin rutinaria de los niveles teraputicos en sangre. El nivel valle
en sangre total es > 3, ya que tiene una menor incidencia de trasplante renal. El lmite
superior recomendado es de 8ng/ml.
INDICACIN El medicamento est indicado para la profilaxis del rechazo de rganos en pacientes adultos
con bajo a moderado riesgo inmunolgico que reciben un trasplante renal, debe administrarse
concomitantemente con otros inmunosupresores.
FARMACOCINETICA Absorcin: tras su administracin se absorbe rpidamente. La administracin con
alimentos grasos retrasa la velocidad de absorcin, la concentracin mxima se disminuye
en un 34%.
Presenta alta unin a protenas, principalmente a la albmina
Metabolismo: metabolismo oxidativo a nivel heptico por medio del citocromo P450,
presenta una biodisponibiidad del 14%.

CONTRAINDICACIONES Y Las infecciones viral, bacteriana, fngica son frecuentes.

EFECTOS ADVERSOS Leucopenia: muy frecuente
Trombocitopenia, anemia, coagulopata, prpura trombtica, sndrome hemoltico urmico:
es frecuente.
Hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hipertrigliceridemia, HTA, linfocele: Frecuente
Dolor abdominal, diarrea, nauseas, vmitos: frecuentes
Acne: Frecuente
Edema: frecuente
Por ser un medicamento que se metaboliza principalmente en el hgado por el Citocromo
P450, la mayora de las interacciones tienen que ver directamente con todos aquellos
medicamentos que tambin se hagan su metabolismo en el hgado.
MEDICAMENTOS QUE INCREMENTAN LOS NIVELES DE EVEROLIMUS
Ciclosporina
Diltiacem
INTERACCIONES

Rifampicina
Ketoconazol
MEDICAMENTOS QUE PUEDEN INCREMENTAR LOS NIVELES DE EVEROLIMUS
Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, nicardipine
Agentes antifngicos: clotrimazol, fluconazol, itraconazol.
Antibioticos macrlidos: Claritromicina, eritromicina.
Agentes procineticos: Cisapride, metoclopramida,
Otros medicamentos: Bromocriptina, cimetidina, danazol, antirretrovirales inhibidores de la
proteasa.
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN LOS NIVELES DE EVEROLIMUS
Anticonvulsivantes: Carbamezepina, Fenobarbital, Fenitona
Antibiticos: rifabutina, rifapentin.
NOTA Los alimentos grasos disminuyen la Cmax entre un 16-60%.

4.2.7 PREDNISOLONA

NOMBRE COMECIAL DELTASONE
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Edicin: 1
POSTRANSPLANTES
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COMPAIA Laboratorios Pharmacia and Upjohn Inc.

CLASE Antinflamatorio esteroideo
MECANISMO DE ACCIN Inhibe la produccin de IL-1 por los macrfagos y en consecuencia inhibe la elaboracin de IL-
2 por los T activados.
Su administracin disminuye y contenido linfoide de ndulos linfticos y del bazo a pesar de
que no tiene efectos txicos txicos sobre el contenido medular.
Inhibe la produccion de mediadores inflamatorios incluyendo leucotrienos, prostaglandinas,
histamina, bradicinina,

MONITORIZACIN Se recomienda la monitorizacin rutinaria de los niveles teraputicos en sangre. El nivel

valle en sangre total es > 3, ya que tiene una menor incidendia de trasplante renal. El lmite
superior recomendado es de 8ng/ml.
INDICACIN El medicamento est indicado para la profilaxis del rechazo de rganos en pacientes adultos
con bajo a moderado riesgo inmunolgico que reciben un trasplante renal, debe administrarse
concomitantemente con otros inmunosupresores.
FARMACOCINETICA Despus de la administracion oral, se absorbe rpidamente. Las concentraciones
plasmticas maximas se alcanzan en1 a 2 horas. Una vez absorbida se distribuye
ampliamente en los RIONES, msculo, hgado, intestinos y piel. Tiene alta unin a
protenas. Se metaboliza a nivel heptico y tiene un T1/2: 18-36horas.

CONTRAINDICACIONES Y Puede producir cataratas, glaucoma

EFECTOS ADVERSOS Incrementa la excrecin de calcio
Debe usarse con precaucin en pacientes con hipotiroidismo, cirrosis, herpes simple
ocular, HTA, colitis ulcerativa, insuficiencia cardiaca congestiva.
Puede producir retencin de sodio y de lquidos, hipokalemia, alcalosis e HTA
Miopata esteroidal, aumento de fracturas y osteoporosis
Pancreatitis, distensin abdominal, esofagitis, lcera pptica
Eritema facial
Cefalea
Incremento de la presin intraocular
Intolerancia a la glucosa
Hiperlipidemia

Barbitricos
INTERACCIONES Salicilatos
Fenitona
Rifampicina
FORMULACIN 2.5mg tableta
20mg tableta
5mg tableta
50mg tableta
10mg tableta
DOSIFICACIN Dosis de mantenimiento
0.1mg/kg/d a 2mg/kg/d
NOTA

5. ATENCIN FARMACUTICA Y COOPERACIN CLNICA

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Edicin: 1
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5.1 Ciclosporina: Para la monitorizacin de la concentracin plasmtica de ciclosporina se

debe tomar en cuenta:
Determinar la concentracin mnima (Cmin), realizando la extraccin dentro de la hora
anterior de la dosis matinal.
Realizar la determinacin en sangre total, utilizando EDTA como anticoagulante
Utilizar un mtodo de cuantificacin especfico.

Tiempo
Trasplante Nivel
(Meses)
1 1700 (1360-2040)
2 1500 (1200-1800)
3 1300 (1040-1560)
4y6 1100 (880-1320)
7 y 12 900 (720-1080)
>12 800 (640-960)

5.2 Tacrolimus: Para monitorizar la concentracin plasmtica de Tacrolimus es necesario:

Realizar la determinacin en sangre total, utilizando EDTA como anticoagulante

Determinar la concentracin minima
Utilizar mtodo especfico (HPLC, MEIA, ELISA)

Tiempo
Trasplante Nivel
(Meses)
<6 7 y 10
>6 5y7

5.3 Sirolimus: Entre 3 y 8 en cualquier mes

5.4 Tacrolimus: Entre 10 y 12 en cualquier mes

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BIBLIOGRAFA

Pirsh, John y Col. Transplantation Drug Manual 5th Edition. Landes Bioscience. Austin,
Texas. 2007.

Danovitch, Gabriel M. Handbook of kidney transplantation 4th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 20058

Aumente, M. D. Farmacia Hospitalaria. Captulo 23. Tomo 1

Halloran, Philip F. Immunosuppressive Drugs for Kidney Transplantation. Review article. The
new england journal of medicine. 2004;351:2715-29.

Elabor: Revis: Aprob: Fecha Emisin:

13/Oct/09
Fecha Actualizacin
Angela Mara Durango Sandra Elena Zapata Helber A. Berrio M.
Qumica Farmacutica Mdica Gerente No aplica