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Conducta ante un sndrome delirante

S. Vergnaud

Un sndrome delirante se caracteriza por la presencia de una o varias ideas delirantes. A veces es difcil
discernir el carcter delirante de un discurso, en particular cuando su coherencia formal y la conviccin del
individuo son tan fuertes como para suscitar la adhesin de quienes lo rodean. Por consiguiente, el papel
del mdico consiste en una primera fase en apreciar la modalidad delirante de una o varias ideas.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Delirio; Etiologa orgnica; Trastorno del estado de nimo; Trastornos psictico; Agitacin;
Hospitalizacin en psiquiatra

Plan Una vez que se ha realizado esta primera valoracin y se ha

Introduccin
Caracterizacin de una idea delirante
Caractersticas generales
Mecanismos del delirio
Formas clnicas particulares
Temtica delirante
Elementos de orientacin diagnstica
Clasificacin de los delirios
Estados delirantes agudos (duracin del episodio inferior
a un mes)
Estados delirantes crnicos (duracin superior a 6 meses)
Evaluacin del riesgo y el grado de urgencia
Conducta a seguir
Pronstico
Conclusin
Introduccin
Un sndrome delirante est constituido por un conjunto de
sntomas que se pueden encontrar en diversos trastornos,
psiquitricos o no. Las situaciones en las cuales el mdico se
puede enfrentar con dichos sndromes tambin son diversas
(servicios de urgencia, consultorio, contexto crnico o trastorno
agudo del comportamiento).
La expresin sndrome delirante incluye las ideas delirantes
que se detectan en el discurso del paciente y que revelan la
alteracin de su pensamiento, pero tambin incluye los trastor-
nos de las conductas, cuando la conviccin delirante conduce
al paciente a actuar segn su delirio, y las alteraciones de la
percepcin como las ilusiones y las alucinaciones, que revelan
una perturbacin de dos aspectos de la toma de conciencia de
un objeto: la percepcin sensorial y la representacin mental.
Ante todo hay que entrar en contacto con el paciente, para
estar en condiciones de realizar una valoracin etiolgica
completa, que permita integrar las ideas delirantes en el marco
de un trastorno psiquitrico o mdico.
eliminado una afeccin mdica, se impone una consulta
1 psiquitrica para buscar y precisar los signos capaces de orientar
el diagnstico psiquitrico.
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Caracterizacin de una idea
3 delirante
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Es ms fcil identificar un delirio, que corresponde a una
4 alteracin del sistema de la realidad, que definirlo. La ideacin
4 delirante es un proceso mrbido de formacin de ideas que
4 conlleva una conviccin inconmovible, un sentimiento de
4 evidencia interna y discordancia con la realidad.
Dicha ideacin es personal al individuo, no compartida por
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su grupo sociocultural. Hay que tener en cuenta los elementos
5 de la cultura del individuo en la interpretacin del carcter
inverosmil de una idea.
La falta de elementos de realidad para afirmar la falsedad de
las ideas o tambin un cierto grado de duda en el discurso del
individuo hacen que en algunos casos sea muy difcil la
distincin entre realidad y delirio. Se debe recordar, como lo
subraya Ey, que la base del delirio no es el error sino las
modalidades del conocimiento delirante, que en algn
momento se arraiga en lo irracional.
Caractersticas generales
Las ideas delirantes pueden ser:
vagas, difusas o, al contrario, precisas y enunciadas de manera
clara;
fijas y montonas o bien cambiantes;
mono o multitemticas;
absurdas, raras, inverosmiles o, al contrario, coherentes, en
cierta medida plausibles.
Los aspectos mencionados contribuyen a apreciar el grado de
organizacin del delirio, es decir, la presencia o ausencia de una
estructura lgica y organizada subyacente.

Tratado de Medicina 1
E 7-0070 Conducta ante un sndrome delirante
Tambin hay que evaluar su extensin, es decir, en qu
medida invade los diversos sectores de la vida de la persona.
Puede ser limitado (delirio en sector, como el delirio de celos
centrado en una persona) o muy extenso (delirio en red, como
el brote delirante agudo con sentimiento difuso de persecucin).
Hay que determinar la relacin del paciente con sus ideas
delirantes: la conviccin puede ser absoluta, sin que le hagan
mella las refutaciones o las pruebas de realidad, pero tambin
puede coexistir con una cierta conciencia de su naturaleza
mrbida, incluso un cierto grado de crtica, variables en el
tiempo. Incluso puede ocurrir que un paciente seguido en
psiquiatra venga a consultar espontneamente declarando que
est volviendo a delirar. Un delirio antiguo puede atenuarse
(enquistamiento) y dar lugar a modalidades de funcionamiento
ms adaptadas. Esta persistencia casi silenciosa siempre puede
reactivarse.
Mecanismos del delirio
Diversos mecanismos intervienen en la elaboracin delirante;
por lo general estn asociados, pero con frecuencia predomina
uno de ellos.
Interpretacin
Es un razonamiento falso cuyo punto de partida es una
sensacin real o un hecho exacto al que se da una significacin
errnea.
Por ejemplo, un paciente que se siente cansado piensa que se
le ha inoculado un virus (interpretacin endgena) o bien un
paciente que recibi un empujn en la calle piensa que se trata
de una advertencia (interpretacin exgena).
Intuicin
Es un mecanismo que rara vez se encuentra aislado. Consiste
en un conocimiento intuitivo que se impone al individuo como
una evidencia sbita e inmediata, sin justificacin lgica. Por
ejemplo: De golpe entend que yo era el hijo de Dios.
Imaginacin o fabulacin
Es un enriquecimiento del delirio por elementos provenientes
de la imaginacin de la persona, que suelen ser extravagantes o
fantasiosos. Por ejemplo, filiacin ilustre, intervencin de
personajes misteriosos.
Ilusiones
Se trata de deformaciones de la percepcin de un objeto real
que pueden afectar a todos los sentidos. Ejemplo: un paciente
cree que oye a su nio llorar cuando oye gritos en la televisin.
Tambin se pueden observar variaciones cuantitativas de las
percepciones (apagadas, atnicas o, al contrario, excesivamente
intensas).
Alucinaciones
Son falsas percepciones que aparecen en ausencia de un
estmulo exterior: percepcin sin objeto para percibir (H. Ey).
Se distinguen las alucinaciones psicosensoriales y las alucina-
ciones intrapsquicas.
Puntos esenciales
Actitudes del paciente que hacen sospechar
alucinaciones
Actitudes de escucha (atencin dirigida hacia las voces
ms que hacia el interlocutor).
Dilogo alucinatorio.
Conductas de defensa hacia las voces (tapones de odo
o auriculares).
2 Tratado de Medicina
Alucinaciones psicosensoriales
Son verdaderas alucinaciones que pueden afectar a todos los
campos perceptivos. Pueden ser simples, elementales (sonidos,
destellos, roces) o bien complejas y elaboradas (conversaciones,
escenas o imgenes). Las ms frecuentes son las alucinaciones
auditivas y visuales, las otras (tctiles o cenestsicas, olfativas y
gustativas) son ms raras.
Alucinaciones psquicas
Son falsas alucinaciones puesto que carecen de referencias
sensoriales y espaciales. Es difcil descubrirlas y se describen
como voces interiores sin la marca de la subjetividad, puesto
que la persona no se apropia del contenido de lo que piensa o
siente; las atribuye al exterior y representan una intrusin en el
secreto de su conciencia. Oye palabras, frases o conversaciones
que interfieren en su propio pensamiento y que explica con
frecuencia por fenmenos de transmisin de pensamiento o
telepata.
Atencin
Alucinaciones visuales
Hay que sospechar sobre todo una etiologa orgnica
(txicos, epilepsia, tumor cerebral, abstinencia
alcohlica). No son habituales en los trastornos
psiquitricos.
Sndrome de automatismo mental
Descrito por Clrambault, se asemeja a las alucinaciones
intrapsquicas. Una parte del pensamiento del paciente se
vuelve de alguna manera autnoma y mecnica. Tiene el
sentimiento de perder el control de su pensamiento, que se
pone a funcionar sin su voluntad.
Formas clnicas particulares
Alucinosis
Se distinguen de las alucinaciones porque el paciente las
reconoce como anmalas en el momento mismo en que
aparecen.
Fenmenos vinculados al sueo
Aparecen en el momento del paso de la vigilia al sueo
(alucinaciones hipnaggicas) o del sueo a la vigilia (alucina-
ciones hipnopmpicas). Surgen sbitamente, son diferentes de
los sueos y pueden ser auditivas (llamadas, timbres), visuales
(luces, dibujos) o cinestsicas (sensaciones de cada).
Caso de las personas en duelo
Se pueden observar ilusiones de presencia; no son patolgicas
y son contemporneas del trabajo de duelo (sobre todo, muerte
del cnyuge).
Alucinaciones relacionadas
con una desaferentacin
Se pueden mencionar el miembro fantasma de los amputa-
dos, las alucinaciones visuales de las oftalmopatas o las
auditivas en las sorderas perifricas.
Sndrome de Charles Bonnet
Afecta a menudo a pacientes ancianos, con una alteracin
visual bilateral, que presentan metamorfopsias (insercin de
animales y personajes en el ambiente real), que se producen
sobre todo al final del da. A veces son molestas y por lo general
el paciente es consciente del carcter alucinatorio.

Afecciones del sistema nervioso central
Algunas se acompaan de fenmenos alucinatorios, sobre
todo psicosensoriales; las alucinaciones acusticoverbales son
mucho ms raras que en un trastorno psiquitrico. Los pacien-
tes critican sus alucinaciones por lo general en el momento
mismo en que se producen o poco tiempo despus.
Se encuentran en los ataques de epilepsia parciales y en ese
caso son breves, estereotipadas cuando se repiten y menos
complejas que las que se observan en los pacientes delirantes.
Las lesiones del tronco cerebral, la enfermedad de Parkinson y
la demencia con cuerpos de Lewy tambin pueden causar
alucinaciones.
Causas txicas
Aparte de las drogas, se trata sobre todo de medicamentos
con fuerte actividad anticolinrgica, algunos analgsicos
morfnicos, la digoxina, la cimetidina, la clonidina y los
agonistas dopaminrgicos.
Temtica delirante
A veces tiene un valor de orientacin diagnstica.
Ideas de persecucin
El paciente est convencido de que quieren perjudicarlo. Son
las ideas delirantes ms corrientes, no son especficas y se
observan en trastornos psiquitricos muy variados.
Ejemplos: en los delirios crnicos, el perseguidor por lo
general es un individuo en particular y la desconfianza del
enfermo se basa en interpretaciones y a menudo ideas de
grandeza (captacin de herencia, espionaje industrial). En las
psicosis agudas o la esquizofrenia, la persecucin suele ser el
tema dominante, pero expresado de manera deshilvanada e
incluso hermtica, como una impresin de hostilidad del
ambiente que se puede enunciar en un tono fro o, al contra-
rio, con mucha angustia. Los temas de perjuicio son frecuentes
en los delirios seniles (entorno acusado de robo o malevolen-
cia). En los trastornos delirantes del estado de nimo, las ideas
de persecucin por lo general son congruentes con el estado de
nimo (justo castigo para el melanclico, persecucin intrincada
a la megalomana en el manaco).
Ideas de grandeza (megalomana)
Pueden estar relacionadas con las capacidades del individuo
(talento, riqueza), su rol (misin grandiosa) o incluso su
identidad (ascendencia o personaje ilustre). En general se
expresan sin reticencia e incluso de manera altanera y muy
expresiva. Se observan en los estados manacos, acompaando
la exaltacin del estado de nimo, en los estados demenciales
(sndromes frontales), en los estados delirantes agudos u
oniroides, en los delirios crnicos (contactos con lo sobrenatural
en la esquizofrenia o ideas de grandeza en los delirios
sistematizados).
Ideas de culpabilidad, indignidad o ruina
Acompaan al estado de nimo depresivo y a la prdida de
la autoestima en las melancolas delirantes. Por lo general se
asocian a ideas suicidas.
Ideas erotomanacas, de celos o de perjuicio
Se acompaan con frecuencia de un aspecto reivindicativo y
tienen que hacer sospechar un delirio paranoico de tipo
pasional.
Ideas hipocondracas
El paciente tiene la conviccin errnea de una prdida de
integridad o de un mal estado de salud de su cuerpo. En la
Tratado de Medicina
Conducta ante un sndrome delirante E 7-0070
esquizofrenia se trata ms bien de ideas de transformacin
corporal (modificaciones de la forma de la nariz, cambio de
sexo); en las melancolas delirantes, el paciente puede expresar
ideas de negacin de sus rganos o de su funcin (intestino
tapado, cerebro parado) o la conviccin de padecer de una
enfermedad incurable.
Ideas de negacin
El enfermo expresa ideas de negacin de su persona fsica y
mental, a las que se pueden asociar ideas de negacin del
mundo exterior y de inmortalidad. En ese caso, se trata del
sndrome de Cotard, que se puede encontrar en las melancolas
delirantes, pero con frecuencia es incompleto.
Ideas de influencia
El paciente tiene el sentimiento de que le dirige una fuerza
exterior. Se le imponen ideas o sentimientos, se le obliga o se
le impide realizar ciertas conductas, se habla por su boca. Los
vectores de la fuerza exterior son de todo tipo (mquina para
influir). Dichos sntomas, que de manera clsica se consideran
como patognomnicos de la esquizofrenia, tambin se pueden
encontrar en los brotes delirantes, las manas o las melancolas
delirantes.
Elementos de orientacin
diagnstica
En la valoracin diagnstica hay que buscar de manera
sistemtica y tener en cuenta otros elementos:
sexo (mayor proporcin de varones en los esquizofrnicos y
paranoicos, ms trastornos del estado de nimo en las
mujeres);
edad de la persona: las psicosis disociativas comienzan ms
bien antes de los 30 aos, la probabilidad de trastorno del
estado de nimo es mayor despus de los 40 aos, mientras
que la sospecha de enfermedad orgnica o demencial es
propia del individuo anciano;
carcter agudo o no del sndrome delirante;
antecedentes y calidad de la recuperacin si hubo un episodio
anterior. Es importante la anamnesis del entorno, sobre todo
en cuanto al carcter en fases y recurrente de los trastornos,
lo que sugiere un trastorno del estado de nimo, y en cuanto
a la presencia de sntomas premrbidos que hacen pensar en
un comienzo de esquizofrenia;
posibles antecedentes familiares;
grado de adaptacin social y ocupacional; se encuentra mejor
conservada en los delirios crnicos no disociativos, los cuales
pueden coexistir con una adaptacin correcta fuera de los
perodos de agudizacin;
la presencia de sntomas tmicos asociados, sobre todo cuando
preceden en el tiempo la emergencia delirante, tiene que
hacer pensar en un trastorno subyacente del estado de nimo.
Puntos esenciales
Signos que sugieren un trastorno del estado de
nimo subyacente al episodio delirante
Edad mayor de 40 aos.
Adaptacin social y ocupacional conservada.
Intervalo libre sin sntomas entre los episodios.
Sntomas tmicos marcados y que preceden al delirio.
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Clasificacin de los delirios
Estados delirantes agudos (duracin
del episodio inferior a un mes)
La actividad delirante presenta las caractersticas siguientes,
asociadas o no:
delirio oniroide (confusin mental);
delirio de comienzo sbito;
delirio con contenido congruente con el estado de nimo.
Comentario: el trastorno esquizofreniforme, que en la
clasificacin francesa de los trastornos mentales se llamaba brote
delirante, es una entidad sindrmica que puede inaugurar varios
trastornos diferentes.
Estados delirantes crnicos
(duracin superior a 6 meses)
Las caractersticas de la actividad delirante dependen del
trastorno subyacente.
Esquizofrenia
Es un delirio de tipo paranoide, en el que predominan los
sntomas psicticos llamados positivos (alucinaciones, delirio
rico con temtica y mecanismos mltiples); hay pocos sntomas
negativos (retraimiento social, pobreza de intereses y de afectos)
y de desorganizacin (trastornos del curso del pensamiento, la
afectividad y la conducta).
Delirios no esquizofrnicos
Psicosis alucinatoria crnica: mecanismo alucinatorio predo-
minante.
Parafrenia: mecanismo imaginativo y fantstico predominan-
tes.
Delirio paranoico: mecanismo interpretativo y temtica
persecutoria predominantes.
Evaluacin del riesgo y el grado
de urgencia
Sea cual sea el diagnstico, para tomar una decisin sobre la
hospitalizacin es importante tener en cuenta los siguientes
factores:
la vivencia emocional del individuo en cuanto a sus produc-
ciones delirantes (angustia, demanda de atencin o negacin
de los trastornos, grado de adhesin al delirio); se trata de un
aspecto esencial, puesto que condiciona la reaccin de la
persona frente a su delirio: cuanto ms se adhiere a su
actividad delirante, mayor es el riesgo de un paso al acto
delirante (agitacin, fuga, agresin, defensa).
la calidad del contacto del paciente (reticente, desinhibido,
discordante), es decir, la relacin que puede establecer con su
interlocutor. Un contacto deficiente y, en el extremo, el
mutismo, hacen imprevisibles las reacciones del individuo e
imponen una hospitalizacin urgente en un medio especiali-
zado.
Punto esencial
Indicacin de la hospitalizacin en psiquiatra
Contacto deficiente, mutismo.
Delirio con adhesin total y riesgo de paso al acto.
4 Tratado de Medicina
Coducta a seguir
Se pueden definir dos objetivos principales:
identificar una enfermedad orgnica subyacente, que puede
exigir un tratamiento mdico urgente;
facilitar la identificacin y el tratamiento precoz del trastorno
psiquitrico, mediante una orientacin adaptada del paciente
y su familia, garante de un mejor pronstico.
Por consiguiente, para eliminar una etiologa no psiquitrica,
conviene realizar ante todo una exploracin fsica cuidadosa,
buscando signos generales como un sndrome febril, un estado
de confusin o signos neurolgicos asociados y realizar como
mnimo exmenes de laboratorio estndares, una prueba de
imagen cerebral y un electroencefalograma, adems de una
bsqueda de txicos (en particular alcoholemia), segn el
contexto. Tambin conviene buscar posibles factores
iatrognicos.
Aparte del tratamiento etiolgico de una causa no psiqui-
trica, el tratamiento es sobre todo sintomtico, para calmar la
agitacin y la angustia del paciente delirante y as reestablecer
un contacto adaptado lo antes posible.
En la prctica, una sintomatologa delirante, sea cual sea su
etiologa, puede causar trastornos del comportamiento y en
particular agitacin, que requiere un tratamiento sedante de
urgencia para poder realizar el estudio mnimo.
Punto esencial
Ejemplo de sedacin en urgencia
Clorpromazina: 50-100 gotas (o 2-4 ampollas de 25 mg
por va intramuscular en caso de rechazo del tratamiento
por va oral) u olanzapina: 10 mg por va oral o
intramuscular, con la posibilidad de asociar una
benzodiazepina inyectable y contencin fsica (en las
urgencias) en caso de agitacin importante.
Una vez que se ha controlado la agitacin y si el estado de
conciencia del paciente lo permite, conviene caracterizar el
contenido del delirio, que de por s constituye un elemento de
orientacin.
Toda la dificultad reside en que hay que evitar entrar en el
delirio del paciente y al mismo tiempo evitar atacarlo de
frente, lo que podra hacer que el tratamiento se haga imposi-
ble. En este aspecto es muy til movilizar a las personas
cercanas cuando es posible y establecer una relacin de
confianza con el paciente para orientarlo hacia una atencin
especializada.
El tratamiento de un sndrome delirante con etiologa
psiquitrica se basa sobre todo en los medicamentos antipsic-
ticos llamados de nueva generacin, que son eficaces para los
sntomas delirantes y en particular para las alucinaciones. Se
puede elegir por ejemplo la risperidona, en dosis de 4-8 mg/
da, si no hay contraindicacin y tras la realizacin de un
electrocardiograma.
Tambin est indicado, cuando es posible, el enfoque
psicolgico.
Hay que subrayar que, dado el plazo de accin de los antip-
sicticos, en las situaciones que requieren una atencin especia-
lizada urgente, es decir, si el paciente representa una amenaza
par s mismo y para los dems, el tratamiento sedante sintom-
tico y la hospitalizacin tienen la prioridad. Si el paciente niega
sus trastornos y rechaza la atencin, se recurre a una medida de
proteccin legal (hospitalizacin por demanda de otra persona
u hospitalizacin forzada).
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Pronstico
A menudo es una pregunta fundamental de los familiares e
incluso de los propios pacientes, a veces desde el inicio de la
atencin. Si el sndrome delirante agudo constituye una urgencia
psiquitrica, que por lo general requiere una hospitalizacin, el
papel del mdico general consiste a menudo en explicar al paciente
y a sus allegados los principios del tratamiento. Por otra parte, dado
que por lo general el paciente no admite sus trastornos, tambin
hay que tranquilizar a los familiares subrayando la excelente eficacia
de los tratamientos para los sntomas delirantes y ayudarlos a
aceptar una decisin de hospitalizacin involuntaria. Conviene
explicarles que por lo general la hospitalizacin tranquiliza a los
pacientes y que, al final del ataque de delirio, reconocen que era
necesaria. A partir de ese momento, la calidad de la recuperacin y
la evaluacin diagnstica guiarn la actuacin del mdico.
Conclusin
Una vez que se ha superado el primer obstculo de una organi-
cidad subyacente no detectada, hay que recordar que la prioridad
ante un episodio delirante es reducir el lapso durante el cual el
paciente no recibe atencin, instaurando (o reinstaurando) rpida-
mente un tratamiento y un marco de atencin apropiados, para
asegurar la seguridad del paciente, prevenir los riesgos de paso al
acto y permitir una valoracin en un marco continente y tranquil-
izador para el paciente y sus allegados. Por consiguiente, la
actuacin inicial incluye una valoracin y un control de urgencia,
pero tambin constituye una primera etapa capital hacia la adhe-
sin ulterior al tratamiento (Fig. 1). Cualquiera que sea el
diagnstico que se plantee finalmente, un sndrome delirante,
incluso si se resuelve y es aislado, siempre constituye una
conmocin en la vida del individuo.

Valoracin orgnica mnima

Negativa Positiva

Hospitalizacin
Opinin psiquitrica
en servicio de medicina

Ausencia de agitacin

Contacto deficiente
y/o negacin de los trastornos

HI

Buen contacto
Demanda de atencin

Posibilidad
de movilizar a los allegados

Tratamiento
ambulatorio posible

Imposibilidad
Agitacin de movilizar a los allegados

Tratamiento sedante
HV
y reevaluacin

HI

HV

Figura 1. rbol de decisiones para la conducta a seguir ante un sndrome delirante. HI: hospitalizacin involuntaria; HV: hospitalizacin voluntaria.

Tratado de Medicina 5
 E 7-0070 Conducta ante un sndrome delirante

Para saber ms Textes lgaux pour les hospitalisations sans consentement :

www.lgifrance.gouv (art. L.3212-1, art. L.3212-3,
Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris: Masson; 2007. art. L.3213-1).
Lemprire T, Fline Z, Ads J, Hardy P, Rouillon F. Abrg de psychiatrie de DSM-IV-R.. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders.
ladulte. Abrgs de Mdecine. Paris: Masson; 2006. Washington: American Psychiatric Association; 2000.

S. Vergnaud (sophie_vergnaud@hotmail.com).
Unit de psychiatrie, Htel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vergnaud S. Conduite tenir devant un syndrome dlirant. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0070, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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