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E 7-0070

Conducta ante un sndrome delirante


S. Vergnaud

Un sndrome delirante se caracteriza por la presencia de una o varias ideas delirantes. A veces es difcil
discernir el carcter delirante de un discurso, en particular cuando su coherencia formal y la conviccin del
individuo son tan fuertes como para suscitar la adhesin de quienes lo rodean. Por consiguiente, el papel
del mdico consiste en una primera fase en apreciar la modalidad delirante de una o varias ideas.
2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Delirio; Etiologa orgnica; Trastorno del estado de nimo; Trastornos psictico; Agitacin;
Hospitalizacin en psiquiatra

Plan Una vez que se ha realizado esta primera valoracin y se ha


eliminado una afeccin mdica, se impone una consulta
Introduccin 1 psiquitrica para buscar y precisar los signos capaces de orientar
el diagnstico psiquitrico.
Caracterizacin de una idea delirante 1
Caractersticas generales 1
Mecanismos del delirio 2
Formas clnicas particulares
Temtica delirante
2
3
Caracterizacin de una idea
Elementos de orientacin diagnstica 3 delirante
Clasificacin de los delirios 4
Estados delirantes agudos (duracin del episodio inferior Es ms fcil identificar un delirio, que corresponde a una
a un mes) 4 alteracin del sistema de la realidad, que definirlo. La ideacin
Estados delirantes crnicos (duracin superior a 6 meses) 4 delirante es un proceso mrbido de formacin de ideas que
Evaluacin del riesgo y el grado de urgencia 4 conlleva una conviccin inconmovible, un sentimiento de
Conducta a seguir 4 evidencia interna y discordancia con la realidad.
Dicha ideacin es personal al individuo, no compartida por
Pronstico 5
su grupo sociocultural. Hay que tener en cuenta los elementos
Conclusin 5 de la cultura del individuo en la interpretacin del carcter
inverosmil de una idea.
La falta de elementos de realidad para afirmar la falsedad de
las ideas o tambin un cierto grado de duda en el discurso del
Introduccin individuo hacen que en algunos casos sea muy difcil la
distincin entre realidad y delirio. Se debe recordar, como lo
Un sndrome delirante est constituido por un conjunto de subraya Ey, que la base del delirio no es el error sino las
sntomas que se pueden encontrar en diversos trastornos, modalidades del conocimiento delirante, que en algn
psiquitricos o no. Las situaciones en las cuales el mdico se momento se arraiga en lo irracional.
puede enfrentar con dichos sndromes tambin son diversas
(servicios de urgencia, consultorio, contexto crnico o trastorno
agudo del comportamiento). Caractersticas generales
La expresin sndrome delirante incluye las ideas delirantes
que se detectan en el discurso del paciente y que revelan la
Las ideas delirantes pueden ser:
alteracin de su pensamiento, pero tambin incluye los trastor-
vagas, difusas o, al contrario, precisas y enunciadas de manera
nos de las conductas, cuando la conviccin delirante conduce
clara;
al paciente a actuar segn su delirio, y las alteraciones de la
percepcin como las ilusiones y las alucinaciones, que revelan fijas y montonas o bien cambiantes;
una perturbacin de dos aspectos de la toma de conciencia de mono o multitemticas;
un objeto: la percepcin sensorial y la representacin mental. absurdas, raras, inverosmiles o, al contrario, coherentes, en
Ante todo hay que entrar en contacto con el paciente, para cierta medida plausibles.
estar en condiciones de realizar una valoracin etiolgica Los aspectos mencionados contribuyen a apreciar el grado de
completa, que permita integrar las ideas delirantes en el marco organizacin del delirio, es decir, la presencia o ausencia de una
de un trastorno psiquitrico o mdico. estructura lgica y organizada subyacente.

Tratado de Medicina 1
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Tambin hay que evaluar su extensin, es decir, en qu Alucinaciones psicosensoriales


medida invade los diversos sectores de la vida de la persona.
Son verdaderas alucinaciones que pueden afectar a todos los
Puede ser limitado (delirio en sector, como el delirio de celos
campos perceptivos. Pueden ser simples, elementales (sonidos,
centrado en una persona) o muy extenso (delirio en red, como
destellos, roces) o bien complejas y elaboradas (conversaciones,
el brote delirante agudo con sentimiento difuso de persecucin).
escenas o imgenes). Las ms frecuentes son las alucinaciones
Hay que determinar la relacin del paciente con sus ideas
auditivas y visuales, las otras (tctiles o cenestsicas, olfativas y
delirantes: la conviccin puede ser absoluta, sin que le hagan
gustativas) son ms raras.
mella las refutaciones o las pruebas de realidad, pero tambin
puede coexistir con una cierta conciencia de su naturaleza Alucinaciones psquicas
mrbida, incluso un cierto grado de crtica, variables en el
Son falsas alucinaciones puesto que carecen de referencias
tiempo. Incluso puede ocurrir que un paciente seguido en
sensoriales y espaciales. Es difcil descubrirlas y se describen
psiquiatra venga a consultar espontneamente declarando que
como voces interiores sin la marca de la subjetividad, puesto
est volviendo a delirar. Un delirio antiguo puede atenuarse
que la persona no se apropia del contenido de lo que piensa o
(enquistamiento) y dar lugar a modalidades de funcionamiento
siente; las atribuye al exterior y representan una intrusin en el
ms adaptadas. Esta persistencia casi silenciosa siempre puede
secreto de su conciencia. Oye palabras, frases o conversaciones
reactivarse.
que interfieren en su propio pensamiento y que explica con
frecuencia por fenmenos de transmisin de pensamiento o
Mecanismos del delirio telepata.
Diversos mecanismos intervienen en la elaboracin delirante;
por lo general estn asociados, pero con frecuencia predomina
uno de ellos.

Interpretacin
Atencin
Es un razonamiento falso cuyo punto de partida es una Alucinaciones visuales
sensacin real o un hecho exacto al que se da una significacin Hay que sospechar sobre todo una etiologa orgnica
errnea. (txicos, epilepsia, tumor cerebral, abstinencia
Por ejemplo, un paciente que se siente cansado piensa que se
alcohlica). No son habituales en los trastornos
le ha inoculado un virus (interpretacin endgena) o bien un
paciente que recibi un empujn en la calle piensa que se trata psiquitricos.
de una advertencia (interpretacin exgena).

Intuicin Sndrome de automatismo mental


Es un mecanismo que rara vez se encuentra aislado. Consiste Descrito por Clrambault, se asemeja a las alucinaciones
en un conocimiento intuitivo que se impone al individuo como intrapsquicas. Una parte del pensamiento del paciente se
una evidencia sbita e inmediata, sin justificacin lgica. Por vuelve de alguna manera autnoma y mecnica. Tiene el
ejemplo: De golpe entend que yo era el hijo de Dios. sentimiento de perder el control de su pensamiento, que se
pone a funcionar sin su voluntad.
Imaginacin o fabulacin
Es un enriquecimiento del delirio por elementos provenientes Formas clnicas particulares
de la imaginacin de la persona, que suelen ser extravagantes o
fantasiosos. Por ejemplo, filiacin ilustre, intervencin de Alucinosis
personajes misteriosos.
Se distinguen de las alucinaciones porque el paciente las
Ilusiones reconoce como anmalas en el momento mismo en que
aparecen.
Se trata de deformaciones de la percepcin de un objeto real
que pueden afectar a todos los sentidos. Ejemplo: un paciente Fenmenos vinculados al sueo
cree que oye a su nio llorar cuando oye gritos en la televisin.
Tambin se pueden observar variaciones cuantitativas de las Aparecen en el momento del paso de la vigilia al sueo
percepciones (apagadas, atnicas o, al contrario, excesivamente (alucinaciones hipnaggicas) o del sueo a la vigilia (alucina-
intensas). ciones hipnopmpicas). Surgen sbitamente, son diferentes de
los sueos y pueden ser auditivas (llamadas, timbres), visuales
Alucinaciones (luces, dibujos) o cinestsicas (sensaciones de cada).

Son falsas percepciones que aparecen en ausencia de un Caso de las personas en duelo
estmulo exterior: percepcin sin objeto para percibir (H. Ey).
Se pueden observar ilusiones de presencia; no son patolgicas
Se distinguen las alucinaciones psicosensoriales y las alucina-
y son contemporneas del trabajo de duelo (sobre todo, muerte
ciones intrapsquicas.
del cnyuge).

Alucinaciones relacionadas
con una desaferentacin
Puntos esenciales Se pueden mencionar el miembro fantasma de los amputa-
dos, las alucinaciones visuales de las oftalmopatas o las
Actitudes del paciente que hacen sospechar auditivas en las sorderas perifricas.
alucinaciones
Actitudes de escucha (atencin dirigida hacia las voces Sndrome de Charles Bonnet
ms que hacia el interlocutor). Afecta a menudo a pacientes ancianos, con una alteracin
Dilogo alucinatorio. visual bilateral, que presentan metamorfopsias (insercin de
Conductas de defensa hacia las voces (tapones de odo animales y personajes en el ambiente real), que se producen
o auriculares). sobre todo al final del da. A veces son molestas y por lo general
el paciente es consciente del carcter alucinatorio.

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Afecciones del sistema nervioso central esquizofrenia se trata ms bien de ideas de transformacin
corporal (modificaciones de la forma de la nariz, cambio de
Algunas se acompaan de fenmenos alucinatorios, sobre sexo); en las melancolas delirantes, el paciente puede expresar
todo psicosensoriales; las alucinaciones acusticoverbales son
ideas de negacin de sus rganos o de su funcin (intestino
mucho ms raras que en un trastorno psiquitrico. Los pacien-
tapado, cerebro parado) o la conviccin de padecer de una
tes critican sus alucinaciones por lo general en el momento
enfermedad incurable.
mismo en que se producen o poco tiempo despus.
Se encuentran en los ataques de epilepsia parciales y en ese
caso son breves, estereotipadas cuando se repiten y menos Ideas de negacin
complejas que las que se observan en los pacientes delirantes. El enfermo expresa ideas de negacin de su persona fsica y
Las lesiones del tronco cerebral, la enfermedad de Parkinson y mental, a las que se pueden asociar ideas de negacin del
la demencia con cuerpos de Lewy tambin pueden causar mundo exterior y de inmortalidad. En ese caso, se trata del
alucinaciones. sndrome de Cotard, que se puede encontrar en las melancolas
delirantes, pero con frecuencia es incompleto.
Causas txicas
Aparte de las drogas, se trata sobre todo de medicamentos Ideas de influencia
con fuerte actividad anticolinrgica, algunos analgsicos El paciente tiene el sentimiento de que le dirige una fuerza
morfnicos, la digoxina, la cimetidina, la clonidina y los exterior. Se le imponen ideas o sentimientos, se le obliga o se
agonistas dopaminrgicos. le impide realizar ciertas conductas, se habla por su boca. Los
vectores de la fuerza exterior son de todo tipo (mquina para
Temtica delirante influir). Dichos sntomas, que de manera clsica se consideran
como patognomnicos de la esquizofrenia, tambin se pueden
A veces tiene un valor de orientacin diagnstica. encontrar en los brotes delirantes, las manas o las melancolas
delirantes.
Ideas de persecucin
El paciente est convencido de que quieren perjudicarlo. Son
las ideas delirantes ms corrientes, no son especficas y se Elementos de orientacin
observan en trastornos psiquitricos muy variados.
Ejemplos: en los delirios crnicos, el perseguidor por lo
diagnstica
general es un individuo en particular y la desconfianza del En la valoracin diagnstica hay que buscar de manera
enfermo se basa en interpretaciones y a menudo ideas de
sistemtica y tener en cuenta otros elementos:
grandeza (captacin de herencia, espionaje industrial). En las
sexo (mayor proporcin de varones en los esquizofrnicos y
psicosis agudas o la esquizofrenia, la persecucin suele ser el
paranoicos, ms trastornos del estado de nimo en las
tema dominante, pero expresado de manera deshilvanada e
mujeres);
incluso hermtica, como una impresin de hostilidad del
edad de la persona: las psicosis disociativas comienzan ms
ambiente que se puede enunciar en un tono fro o, al contra-
bien antes de los 30 aos, la probabilidad de trastorno del
rio, con mucha angustia. Los temas de perjuicio son frecuentes
en los delirios seniles (entorno acusado de robo o malevolen- estado de nimo es mayor despus de los 40 aos, mientras
cia). En los trastornos delirantes del estado de nimo, las ideas que la sospecha de enfermedad orgnica o demencial es
de persecucin por lo general son congruentes con el estado de propia del individuo anciano;
nimo (justo castigo para el melanclico, persecucin intrincada carcter agudo o no del sndrome delirante;
a la megalomana en el manaco). antecedentes y calidad de la recuperacin si hubo un episodio
anterior. Es importante la anamnesis del entorno, sobre todo
Ideas de grandeza (megalomana) en cuanto al carcter en fases y recurrente de los trastornos,
lo que sugiere un trastorno del estado de nimo, y en cuanto
Pueden estar relacionadas con las capacidades del individuo a la presencia de sntomas premrbidos que hacen pensar en
(talento, riqueza), su rol (misin grandiosa) o incluso su un comienzo de esquizofrenia;
identidad (ascendencia o personaje ilustre). En general se posibles antecedentes familiares;
expresan sin reticencia e incluso de manera altanera y muy grado de adaptacin social y ocupacional; se encuentra mejor
expresiva. Se observan en los estados manacos, acompaando conservada en los delirios crnicos no disociativos, los cuales
la exaltacin del estado de nimo, en los estados demenciales pueden coexistir con una adaptacin correcta fuera de los
(sndromes frontales), en los estados delirantes agudos u perodos de agudizacin;
oniroides, en los delirios crnicos (contactos con lo sobrenatural la presencia de sntomas tmicos asociados, sobre todo cuando
en la esquizofrenia o ideas de grandeza en los delirios preceden en el tiempo la emergencia delirante, tiene que
sistematizados).
hacer pensar en un trastorno subyacente del estado de nimo.

Ideas de culpabilidad, indignidad o ruina


Acompaan al estado de nimo depresivo y a la prdida de
la autoestima en las melancolas delirantes. Por lo general se
asocian a ideas suicidas.

Ideas erotomanacas, de celos o de perjuicio Puntos esenciales


Se acompaan con frecuencia de un aspecto reivindicativo y
tienen que hacer sospechar un delirio paranoico de tipo
Signos que sugieren un trastorno del estado de
pasional. nimo subyacente al episodio delirante
Edad mayor de 40 aos.
Ideas hipocondracas Adaptacin social y ocupacional conservada.
Intervalo libre sin sntomas entre los episodios.
El paciente tiene la conviccin errnea de una prdida de Sntomas tmicos marcados y que preceden al delirio.
integridad o de un mal estado de salud de su cuerpo. En la

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Clasificacin de los delirios Coducta a seguir


Se pueden definir dos objetivos principales:
Estados delirantes agudos (duracin identificar una enfermedad orgnica subyacente, que puede
del episodio inferior a un mes) exigir un tratamiento mdico urgente;
facilitar la identificacin y el tratamiento precoz del trastorno
La actividad delirante presenta las caractersticas siguientes,
psiquitrico, mediante una orientacin adaptada del paciente
asociadas o no:
y su familia, garante de un mejor pronstico.
delirio oniroide (confusin mental);
Por consiguiente, para eliminar una etiologa no psiquitrica,
delirio de comienzo sbito;
conviene realizar ante todo una exploracin fsica cuidadosa,
delirio con contenido congruente con el estado de nimo.
buscando signos generales como un sndrome febril, un estado
Comentario: el trastorno esquizofreniforme, que en la
de confusin o signos neurolgicos asociados y realizar como
clasificacin francesa de los trastornos mentales se llamaba brote
mnimo exmenes de laboratorio estndares, una prueba de
delirante, es una entidad sindrmica que puede inaugurar varios
imagen cerebral y un electroencefalograma, adems de una
trastornos diferentes.
bsqueda de txicos (en particular alcoholemia), segn el
contexto. Tambin conviene buscar posibles factores
Estados delirantes crnicos iatrognicos.
(duracin superior a 6 meses) Aparte del tratamiento etiolgico de una causa no psiqui-
trica, el tratamiento es sobre todo sintomtico, para calmar la
Las caractersticas de la actividad delirante dependen del agitacin y la angustia del paciente delirante y as reestablecer
trastorno subyacente. un contacto adaptado lo antes posible.
En la prctica, una sintomatologa delirante, sea cual sea su
Esquizofrenia etiologa, puede causar trastornos del comportamiento y en
particular agitacin, que requiere un tratamiento sedante de
Es un delirio de tipo paranoide, en el que predominan los
urgencia para poder realizar el estudio mnimo.
sntomas psicticos llamados positivos (alucinaciones, delirio
rico con temtica y mecanismos mltiples); hay pocos sntomas
negativos (retraimiento social, pobreza de intereses y de afectos)
y de desorganizacin (trastornos del curso del pensamiento, la
afectividad y la conducta).
Punto esencial
Delirios no esquizofrnicos
Ejemplo de sedacin en urgencia
Psicosis alucinatoria crnica: mecanismo alucinatorio predo- Clorpromazina: 50-100 gotas (o 2-4 ampollas de 25 mg
minante. por va intramuscular en caso de rechazo del tratamiento
Parafrenia: mecanismo imaginativo y fantstico predominan- por va oral) u olanzapina: 10 mg por va oral o
tes. intramuscular, con la posibilidad de asociar una
Delirio paranoico: mecanismo interpretativo y temtica benzodiazepina inyectable y contencin fsica (en las
persecutoria predominantes. urgencias) en caso de agitacin importante.

Evaluacin del riesgo y el grado


Una vez que se ha controlado la agitacin y si el estado de
de urgencia conciencia del paciente lo permite, conviene caracterizar el
contenido del delirio, que de por s constituye un elemento de
Sea cual sea el diagnstico, para tomar una decisin sobre la
orientacin.
hospitalizacin es importante tener en cuenta los siguientes
factores: Toda la dificultad reside en que hay que evitar entrar en el
la vivencia emocional del individuo en cuanto a sus produc- delirio del paciente y al mismo tiempo evitar atacarlo de
ciones delirantes (angustia, demanda de atencin o negacin frente, lo que podra hacer que el tratamiento se haga imposi-
de los trastornos, grado de adhesin al delirio); se trata de un ble. En este aspecto es muy til movilizar a las personas
aspecto esencial, puesto que condiciona la reaccin de la cercanas cuando es posible y establecer una relacin de
persona frente a su delirio: cuanto ms se adhiere a su confianza con el paciente para orientarlo hacia una atencin
actividad delirante, mayor es el riesgo de un paso al acto especializada.
delirante (agitacin, fuga, agresin, defensa). El tratamiento de un sndrome delirante con etiologa
la calidad del contacto del paciente (reticente, desinhibido, psiquitrica se basa sobre todo en los medicamentos antipsic-
discordante), es decir, la relacin que puede establecer con su ticos llamados de nueva generacin, que son eficaces para los
interlocutor. Un contacto deficiente y, en el extremo, el sntomas delirantes y en particular para las alucinaciones. Se
mutismo, hacen imprevisibles las reacciones del individuo e puede elegir por ejemplo la risperidona, en dosis de 4-8 mg/
imponen una hospitalizacin urgente en un medio especiali- da, si no hay contraindicacin y tras la realizacin de un
zado. electrocardiograma.
Tambin est indicado, cuando es posible, el enfoque
psicolgico.
Hay que subrayar que, dado el plazo de accin de los antip-

Punto esencial
sicticos, en las situaciones que requieren una atencin especia-
lizada urgente, es decir, si el paciente representa una amenaza
par s mismo y para los dems, el tratamiento sedante sintom-
Indicacin de la hospitalizacin en psiquiatra tico y la hospitalizacin tienen la prioridad. Si el paciente niega
Contacto deficiente, mutismo. sus trastornos y rechaza la atencin, se recurre a una medida de
Delirio con adhesin total y riesgo de paso al acto. proteccin legal (hospitalizacin por demanda de otra persona
u hospitalizacin forzada).

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Pronstico Conclusin
A menudo es una pregunta fundamental de los familiares e Una vez que se ha superado el primer obstculo de una organi-
incluso de los propios pacientes, a veces desde el inicio de la cidad subyacente no detectada, hay que recordar que la prioridad
atencin. Si el sndrome delirante agudo constituye una urgencia ante un episodio delirante es reducir el lapso durante el cual el
psiquitrica, que por lo general requiere una hospitalizacin, el paciente no recibe atencin, instaurando (o reinstaurando) rpida-
papel del mdico general consiste a menudo en explicar al paciente mente un tratamiento y un marco de atencin apropiados, para
y a sus allegados los principios del tratamiento. Por otra parte, dado asegurar la seguridad del paciente, prevenir los riesgos de paso al
que por lo general el paciente no admite sus trastornos, tambin acto y permitir una valoracin en un marco continente y tranquil-
hay que tranquilizar a los familiares subrayando la excelente eficacia izador para el paciente y sus allegados. Por consiguiente, la
de los tratamientos para los sntomas delirantes y ayudarlos a actuacin inicial incluye una valoracin y un control de urgencia,
aceptar una decisin de hospitalizacin involuntaria. Conviene pero tambin constituye una primera etapa capital hacia la adhe-
explicarles que por lo general la hospitalizacin tranquiliza a los sin ulterior al tratamiento (Fig. 1). Cualquiera que sea el
pacientes y que, al final del ataque de delirio, reconocen que era diagnstico que se plantee finalmente, un sndrome delirante,
necesaria. A partir de ese momento, la calidad de la recuperacin y incluso si se resuelve y es aislado, siempre constituye una
la evaluacin diagnstica guiarn la actuacin del mdico. conmocin en la vida del individuo.

Valoracin orgnica mnima

Negativa Positiva

Hospitalizacin
Opinin psiquitrica
en servicio de medicina

Ausencia de agitacin

Contacto deficiente
y/o negacin de los trastornos

HI

Buen contacto
Demanda de atencin

Posibilidad
de movilizar a los allegados

Tratamiento
ambulatorio posible

Imposibilidad
Agitacin de movilizar a los allegados

Tratamiento sedante
HV
y reevaluacin

HI

HV

Figura 1. rbol de decisiones para la conducta a seguir ante un sndrome delirante. HI: hospitalizacin involuntaria; HV: hospitalizacin voluntaria.

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Para saber ms Textes lgaux pour les hospitalisations sans consentement :


www.lgifrance.gouv (art. L.3212-1, art. L.3212-3,
Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de psychiatrie. Paris: Masson; 2007. art. L.3213-1).
Lemprire T, Fline Z, Ads J, Hardy P, Rouillon F. Abrg de psychiatrie de DSM-IV-R.. Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders.
ladulte. Abrgs de Mdecine. Paris: Masson; 2006. Washington: American Psychiatric Association; 2000.

S. Vergnaud (sophie_vergnaud@hotmail.com).
Unit de psychiatrie, Htel-Dieu, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Vergnaud S. Conduite tenir devant un syndrome dlirant. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 7-0070, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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