III. CORTEZA PREFRONTAL III.

1 Consideraciones generales: La corteza

prefrontal ocupa la mayor porcin de los lbulos frontales. Se divide en tres
regiones funcionalmente distintas: corteza prefrontal dorsolateral, SISTEMA
SOMATOMOTOR (Controla los movimientos de los miembros y el cuerpo en el
espacio) Area premotora (rea 6) Areas de asociacin somatosensoriales
parietales SISTEMA VISOMOTOR (Orienta la cabeza y los ojos hacia el
ambiente) Campo Ocular Frontal (rea 8) Areas de Asociacin Auditiva
(Temporal superior) Areas de Asociacin Visual (Occipital / Parietal)
Neuropsicologa Funciones ejecutivas Tema 8 Francisco Romn Lapuente; Mara
del Pino Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo 8 corteza prefrontal medial
o paralmbica y corteza prefrontal orbital (ms adelante explicaremos las
caractersticas funcionales de tales regiones). Respecto a la distribucin de las
reas frontales segn los territorios vasculares, debemos mencionar que el
crtex dorsolateral est esencialmente irrigado por la arteria cerebral media y
el crtex orbital y medial por la arteria cerebral anterior. As, los grandes
infartos de la arteria cerebral media izquierda que causan afasias, producen
tambin alteraciones motoras, premotoras y prefrontales.

La regin prefrontal de la corteza cerebral es la zona ms interconectada de

todas las regiones neocorticales. Recibe fibras aferentes de tronco, hipotlamo,
sistema lmbico (amigdala e hipocampo), tlamo (especialmente de los ncleos
anteriores y dorsomedianos) y de otras reas neocorticales, especialmente de
la corteza de asociacin postrolndica: - Los inputs procedentes del tronco,
hipotlamo y sistema lmbico hacia la corteza prefrontal llevan informacin
procedente del medio interno. Las aferencias hacia la corteza prefrontal
procedentes del sistema lmbico integran las funciones lmbicas con la
conducta neocortical. As mismo a partir de las conexiones aferentes
procedentes del sistema lmbico, estructuras dienceflicas, hipocampo y
amigdala, la memoria a corto y largo plazo alcanza la corteza prefrontal y se
integra en el control de la conducta. Los inputs procedentes desde el
hipocampo son esenciales para la formacin de la memoria motora. El sistema
lmbico, va lbulo temporal, se encuentra bajo la influencia de la accin
neocortical y, al mismo tiempo, la actividad neocortical alcanza la corteza
prefrontal directamente mediante fibras de asociacin. Este hecho implica que
la corteza prefrontal establece una representacin de la emocin y la
motivacin en un contexto social y cognitivo y, a travs de las Neuropsicologa
Funciones ejecutivas Tema 8 Francisco Romn Lapuente; Mara del Pino
Snchez Lpez; Mara Jos Rabadn Pardo 10 conexiones eferentes adapta el
control sensoriomotor neocortical de la conducta al contexto emocional y
social. - Los inputs procedentes de la corteza posterior (postrolndica) estn
implicados en la integracin sesoriomotora a nivel superior. - A travs de las
proyecciones eferentes desde la corteza prefrontal hacia ganglios basales,
estructuras mesenceflicas y ncleos del puente se ejerce una influencia sobre
el sistema motor. - Desde la corteza prefrontal se proyectan fibras eferentes
hacia todas las regiones de las cuales recibe aferencias.

III.2 Funcin Del Lbulo Prefrontal: Funcin Ejecutiva

El trmino funciones ejecutivas hace referencia a las capacidades de la persona

para establecer nuevos patrones de conducta y reflexionar sobre ellos. Las

funciones ejecutivas se requieren, principalmente, en situaciones novedosas o

no familiares, en donde la persona no sabe exactamente qu es lo que tiene

que hacer o cmo hacer algo. Estn ntimamente relacionadas con la bsqueda

de la conducta ms adecuada cuando las conductas previamente establecidas

no resultan tiles o apropiadas. As, estas funciones estaran haciendo

referencia a un amplio rango de capacidades adaptativas tales como la

creatividad o el pensamiento abstracto, la introspeccin y todos aquellos

procesos que permiten al individuo analizar lo que quiere, como puede

conseguirlo y como puede establecer el plan de actuacin ms adecuado para

su consecucin.

Probablemente, no existe ninguna actividad, excepto aquellas ms rutinarias,

en la que no se encuentren implicadas las funciones ejecutivas. Aunque por el

momento no est suficientemente aclarado el solapamiento que pueda existir

entre los diferentes procesos incluidos dentro del trmino funciones ejecutivas,

el englobar dentro de un mismo concepto a diferentes procesos proviene de la

consideracin de que todos ellos se encuentran relacionados con el

funcionamiento del lbulo frontal, operando en conjunto como una capacidad

supervisora o ejecutiva sobre el resto del cerebro.

ejemplifican de la siguiente manera el concepto de

funcin ejecutiva:

Imaginmonos el siguiente escenario. En el ltimo momento usted invita a

sus amigos a cenar en su casa. No tiene nada para preparar la cena, por lo que

debe de salir a comprar despus de terminar su trabajo a las 5 de la tarde.

Antes de marcharse prepara una lista con las cosas que tiene que comprar. Va

muy pillado de tiempo. Tiene que hacer la compra, llegar a casa y preparar la

cena antes de que lleguen sus invitados. Las cosas que tiene que comprar no

estn todas en el mismo supermercado, por lo que tiene que establecer un

plan eficiente sobre la ruta que debe realizar. Adems, cuando entre en el

supermercado no debe distraerse comprando cosas que no necesita o

saludando a amigos o conocidos que se encuentre en el camino. La tarea que

se ha impuesto es la de comprar lo que necesita en el menor tiempo posible,

sin distraerse y evitando cualquier situacin que le quite tiempo. La persona

con una lesin frontal tendra dificultades para conseguir los objetivos. La tarea

exige: a) Planificar la conducta futura y seleccionar la ms adecuada entre

diferentes posibilidades, b) En vista del poco tiempo del que se dispone deben

ignorarse estmulo que no son significativos y persistir en la conducta eficaz, c)

Saber en que tiendas hemos entrado y lo que hemos comprado ya.

Los requerimientos que exige la tarea que acabamos de indicar pueden

describirse en trminos de organizacin temporal de la conducta, y es esta

funcin general temporal la que podra considerarse que subyace al concepto

de funcin ejecutiva.

III.3 Sintomatologa disejecutiva

Los sntomas disejecutivos son amplios y variados, pudiendo encontrarnos con

cierta frecuencia los siguientes: Pobre pensamiento abstracto, impulsividad,

confabulacin, dificultades de planificacin, euforia, deficiente secuenciacin

temporal, falta de insigth, apata, desinhibicin social, motivacin variable,

afecto superficial, agresin, falta de inters, conducta perseverativa, inquietud,

dificultad para inhibir una respuesta, disociacin del conocimiento,

distractibilidad, toma de decisiones deficiente e indiferencia hacia las normas

sociales. En algunos pacientes tambin pueden aparecer conductas de

utilizacin y el sndrome de la mano ajena. Esta sintomatologa no siempre

aparece junta en un mismo paciente, pudiendo presentarse unos sntomas y

no otros. En este sentido hay que tener en cuenta que cuando se indica que un

paciente presenta una sintomatologa disejecutiva, de ninguna manera se est

queriendo decir que presenta todos estos sntomas, sino algunos de ellos. Sin

embargo, no es infrecuente en la prctica clnica identificar pacientes con

determinados clusters de unos sntomas y no de otros. La razn a este hecho

obedece a que las lesiones en diferentes regiones de la corteza prefrontal

estn asociadas a ciertos grupos de sntomas, aunque esta asociacin no es

del

todo absoluta, ya que la sintomatologa mostrada por un paciente depende de

la localizacin, extensin y profundidad de la lesin. Estas asociaciones han

conducido a la conceptualizacin de tres sndromes prefrontales, relacionados

con las funciones principales de las distintas reas que componen la corteza

prefrontal: dorsolateral, orbital y medial.

El sndrome prefrontal dorsolateral con dficit neuropsicolgicos que

incluyen un decremento de la fluencia verbal y de dibujos, anomalas en la

programacin motora, afectacin de la capacidad de cambiar de actividad o

estrategia, reduccin de la memoria de trabajo y aprendizaje asociativo, y

dificultades en la resolucin de problemas complejos. El sndrome

orbitofrontal, que comporta alteraciones de la inhibicin, cambios en la

conducta social e irritabilidad, y el sndrome del cingulado anterior, que

supone apata o disminucin de la motivacin e iniciativa. A continuacin

detallamos las principales caractersticas funcionales de cada una de estas

regiones:

III.4. Caractersticas Principales de las tres reas funcionales de la

Corteza Prefrontal

CORTEZA PREFRONTAL DORSOLATERAL: ORGANIZACIN TEMPORAL

DE LA CONDUCTA

La corteza prefrontal dorsolateral es considerada como la regin cortical que

permite el uso del conocimiento cognitivo. Es una regin de asociacin

polimodal. Incluye las reas 9, 10, 11, 45, 46, 47 y zona anterior del rea 8 de

Brodmann

La corteza prefrontal dorsolateral propicia la interaccin inicial entre la

informacin sensorial procesada y el input lmbico-paralmbico, lo que explica:

- Que el humor y los impulsos modifiquen las impresiones sensoriales, as

como que el pensamiento y la experiencia influyan en el humor.

- Que su activacin no dependa tanto de las cualidades sensoriales como

de la significacin conductual del estmulo. As, pueden presentar una

respuesta intensa a un elemento cuando es contingente a un refuerzo,

dejando de activarse ante l cuando se asocia a un resultado neutro o

aversivo, siendo ste el principio del aprendizaje asociativo.

Estudios actuales sobre neuropsicologa y fisiologa consideran que la corteza

prefrontal es la encargada de la organizacin de la conducta en el aspecto

temporal, siendo esencial para la secuenciacin del comportamiento, incluido

el

habla y el razonamiento lgico En esta regin de la neocorteza, especialmente

en la porcin dorsolateral, es donde tiene lugar la representacin y formacin

de los planes de conducta bajo la influencia y control de inputs procedentes del

sistema lmbico (especialmente amgdala e hipocampo), de la neocorteza

posterior y del tronco del encfalo

Para que la conducta llegue a organizarse temporalmente en la ejecucin del

plan de accin, se tiene que dar en el organismo dos aspectos:

- El organismo tenga la capacidad de establecer contingencias en el

tiempo. Es decir, para que se forme una estructura temporal de

conducta se necesita que el organismo tenga la capacidad de anticipar o

predecir el futuro y, por tanto que pueda realizar las siguientes

operaciones lgicas: si ahora es esto, despus ser lo otro y si antes

es esto, despus ser lo otro. Este tipo de operaciones se aplica tanto al

pensamiento, como al habla o a la conducta motora esqueltica. En el

mono se han identificado neuronas que parecen predecir acciones

futuras, al menos a corto plazo, lo que sugiere la existencia de

mecanismos en la corteza prefrontal dorsolateral tanto para evocar el

futuro como para preparar al sistema motor (corteza premotora, ganglios

basales y sistema piramidal) hacia esas acciones futuras. Estas

descargas observadas en el mono presentan un paralelismo con la

funcin que la corteza prefrontal humana tiene en la elaboracin y

ejecucin de los planes de accin. La persona con una alteracin en la

capacidad de establecer contingencias temporales depende de seales

ambientales para llevar a cabo su conducta, conducta que no se

encuentra regulada por el conocimiento sino por los estmulos

ambientales que le rodean (conducta contexto-dependiente),

presentando dificultades para inhibirla ante seales externas. As,

aunque la conducta pueda ser adecuada en un momento determinado no

lo es en otro, cuando se han producido cambios sutiles en el contexto.

- Adems de las clulas que preparan para la accin (clulas que miran al

futuro), en la corteza prefrontal del mono tambin se han encontrado

clulas, relacionadas con la memoria, que miran al pasado, hacia la

informacin sensorial que ha ocurrido unos segundos o minutos antes y

de la que depende en parte la accin. La denominada memoria de

trabajo (Trmino introducido por Baddeley en 1986).Los estudios

neuropsicolgicos realizados en mono y humanos sobre el sndrome

prefrontal, indican que las alteraciones en la memoria reciente o

memoria de trabajo es uno de los componentes que se encuentran

presentes en este sndrome. En este sentido, los sujetos con lesiones

prefrontales dorsolaterales presentan importantes dificultades para

aprender y realizar tareas demoradas (tareas en las que se requiere

retener una determinada informacin en la memoria para llevar a cabo,

posteriormente, una tarea especfica). A nivel neuropsicolgico, se

considera que la memoria de trabajo consiste en la activacin transitoria

de una amplia red de neuronas neocorticales. Esta activacin es

mantenida activa por la corteza prefrontal mientras que la informacin

que contiene deba ser utilizada para la accin futura. Aunque la

participacin de la corteza prefrontal dorsolateral en la memoria de

trabajo es fundamental, hay que tener en cuenta que dicha funcin est

basada esencialmente en interacciones corticocorticales, y no de forma

exclusiva por la corteza prefrontal. Las interacciones corticocorticales se

producen entre la corteza prefrontal y las reas de la corteza

postrolndica. No sera correcto, pues, atribuir la localizacin de la

memoria de trabajo exclusivamente a la regin prefrontal dorsolateral.

El lenguaje es una forma de conducta dependiente totalmente de la

memoria de trabajo.

CORTEZA PREFRONTAL ORBITAL: INHIBICIN DE LA INTERFERENCIA

La corteza prefrontal orbital incluye las siguientes reas de Brodman:

porciones de las reas 10, 11,12 as como el rea 13 y 47.

Los pacientes con dao prefrontal presentan una importante distractibilidad,

perseveraciones, y dificultad para controlar la impulsividad y la conducta

instintiva. Esta sintomatologa es ms frecuente cuando la lesin se

circunscribe a la corteza orbitofrontal que cuando se produce en otra regin de

la corteza prefrontal. Puesto que los sntomas indicados se presentan

normalmente juntos y la anatoma y conectividad de la corteza prefrontal

orbital tienen una patofisiologa comn, se considera que todos las

manifestaciones que son consecuencia del dao orbitofrontal derivan de la

alteracin de una funcin comn. Esta funcin se ha definido como la

capacidad para proteger de la interferencia las estructuras de conducta

dirigidas a una meta.

Existen muchas formas de interferencia. La interferencia puede proceder de

estmulos sensoriales que aparecen en el contexto de estructuracin de la

conducta y que, en caso de no ser suprimidos, pueden alejar la conducta de su

objetivo. La interferencia tambin puede proceder de tendencias internas, ya

sean innatas o producto del aprendizaje. Por ejemplo, un impulso instintivo

como el hambre puede imponerse a la conducta de estudio que estamos

teniendo y hacer que nos levantemos de la mesa para ir al frigorfico. As

mismo, una conducta muy bien aprendida que tengamos, como puede ser el

conducir un coche con marchas, puede resultar un impedimento para llevar

uno automtico.

En general, se considera que la funcin de la corteza orbitofrontal es la del

control inhibitorio de la interferencia, aunque sus correlatos electrofisiolgicos

no son tan conocidos como los de la regin prefrontal dorsolateral.

El sndrome orbitofrontal conlleva alteraciones de la inhibicin, cambios en la

conducta social e irritabilidad. Las lesiones bilaterales del crtex orbitofrontal

producen moria, jocosidad, euforia, irritabilidad, intolerancia, depresin sbita

y afectacin del juicio social. La jocosidad a menudo tiene un contenido sexual

verbal, sin embargo los pacientes no realizan los actos que dicen verbalmente,

ni tampoco existe evidencia de que las manifestaciones verbales les causen

placer. No expresan placer ni alegra ante recompensas sociales, estticas o

intelectuales. Existe una falta de apreciacin de las reglas sociales. No se

aprecia autntica depresin. Aunque los pacientes parecen psicpatas, no se

observa la organizacin de la clsica conducta psicoptica. La mayora de

casos

descritos son tumorales, traumticos, o causados por encefalitis herptica; en

muchos de ellos las lesiones van ms all del cortex orbital bilateral.

CORTEZA PREFRONTAL MEDIAL/PARALMBICA: ATENCIN Y

MOTIVACIN DIRIGIDA A LA ACCIN

Otra funcin de la corteza prefrontal, especialmente relacionada con la regin

medial/paralmbica es la de la atencin y motivacin dirigida a la accin. El

sndrome del cingulado anterior se acompaa de apata o disminucin de la

motivacin y la iniciativa.

El crtex paralmbico hace referencia a las reas que rodean al sistema lmbico

(corteza orbitofrontal medial y cingulado anterior, reas 24 y 33, regin

paraolfatoria, reas 25 y 32, y zonas posteriores de las reas 11 y 12.

El crtex cingulado anterior tiene importantes conexiones con la amgdala,

hipocampo, septum, hipotlamo anterior, caudado y putamen, ncleo

dorsomedial del tlamo, lbulo parietal inferior y lbulos frontales, por lo que

la regin paralmbica tiene una posicin intermedia entre el sistema lmbico y

el neocortex, por lo que integra la informacin elaborada por el resto de la

corteza prefrontal con los inputs procedentes del sistema lmbico, ejerciendo,

probablemente, una funcin de conexin entre los aspectos volicionales,

motores, cognitivos, emocionales y mnsicos; por lo que estas regiones son

cruciales para canalizar la motivacin y la emocin a dianas apropiadas al

medio, interviene adems en los aspectos de modulacin de la voz (tristeza,

felicidad.

Las lesiones en monos producen una alteracin de las respuestas emocionales

a los estmulos y, aunque no pierden la capacidad emocional, pierden la

capacidad de modular la intensidad del afecto de acuerdo con la significacin

ambiental del evento. Las lesiones experimentales en el crtex paralmbico

interfieren la integracin social, es decir, la capacidad de emplear unos

recursos conductuales determinados acordes al contexto social. Los animales y

pacientes con lesiones paralmbicas presentan una conducta mal adaptada e

inapropiada desde el punto de vista social y emocional.

Su lesin produce efectos similares a la del rea motora suplementaria:

mutismo, conductas de imitacin (ecopraxia), utilizacin compulsiva de

objetos, apata, incapacidad de tomar respuestas de evitacin activa, estados

hipocinticos, indiferencia social y al medio y baja capacidad de respuesta. La

lesin bilateral del crtex cingulado anterior produce mutismo acintico. Las

lesiones bilaterales tambin pueden causar incontinencia de esfnteres,

tendencia a la fabulacin, distractibilidad y docilidad. Los pacientes tienen

dificultad en distinguir entre los hechos que les ocurren interna o

externamente.