Grupo

de Sedoanalgesia de la SECIP

ESCALAS DE SEDOANALGESIA EN UCIP

Santiago Menca (H. Gregorio Maran, Madrid). Grupo de Sedoanalgesia de la SECIP.

MONITORIZACIN DE LA SEDOANALGESIA

La monitorizacin del grado de sedoanalgesia es fundamental para determinar, asegurar y reevaluar

sus objetivos e impedir que estas pautas eviten o retrasen el inicio de las desconexiones o la extubacin
cuando el paciente tericamente est en situacin clnica de ser extubado. Actualmente las escalas son los
instrumentos ms frecuentemente usados para la monitorizacin de la profundidad de la sedoanalgesia. Sin
embargo estas escalas tienen sus limitaciones, ya que son subjetivas, intermitentes, a veces interrumpen el
descanso del paciente y en ocasiones valoran respuestas al dolor ms que el grado de sedacin. Adems su
utilidad es muy limitada en los grados profundos de sedacin.

ESCALAS DE SEDACIN

Se han descrito varias escalas de puntuacin de sedacin para los nios (Tabla 1): la escala de
COMFORT, la escala de Ramsay, la escala de sedacin Hartwig, la escala de sedacin de la Universidad de
Michigan, y una para los recin nacidos (Dolor Neonatal, agitacin, y sedacin Escala).

Tabla 1.

Las dos escalas ms utilizadas en Pediatra son las de Ramsay y la de COMFORT. Existe una variante que es
la escala de Ramsay modificada que clasifica el nivel de conciencia en ocho categoras en lugar de seis. Esta
escala tiene como ventajas su sencillez y rapidez de medicin, y por ello ha sido ampliamente utilizada. Sin
embargo, la escala de Ramsay tiene varias limitaciones: no ha sido validada, no ha demostrado su utilidad en
pacientes con relajacin muscular, y ha sido poco utilizada en nios. Adems utiliza estmulos auditivos y

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dolorosos para valorar la respuesta, lo que aumenta la subjetividad en la valoracin. La escala COMFORT es
una escala diseada y validada para nios en ventilacin mecnica, que no requiere aplicar ningn estmulo
para realizar la valoracin. Sin embargo, es ms lenta y complicada de valorar, analiza parmetros subjetivos
y objetivos, incluye variables como la frecuencia cardiaca y la tensin arterial que se alteran en el paciente
crtico por muchos otros factores y tampoco ha sido validada en nios con relajante muscular.

La confortabilidad de los nios tiene muchos ms aspectos que slo la conciencia, y como los nios
pre-verbales no son capaces de comunicar con claridad el malestar, es necesario incluir otras variables
fisiolgicas y de comportamiento. Una ventaja adicional de la escala COMFORT es que toma en cuenta estas
variables. Sin embargo algunos autores recomiendan omitir la frecuencia cardaca y la presin arterial, ya
que, aunque son los criterios ms objetivos, pueden afectarse por otros factores adems del nivel de estrs
del nio. Estos investigadores concluyeron que la omisin de estos parmetros hara la escala COMFORT ms
fiable y vlida. Esta escala se puede utilizar en pacientes no intubados cambiando algn parmetro:
COMFORT b.

ESCALAS DE SEDACIN PARA PROCEDIMIENTOS

El grado de sedacin para procedimientos se define clsicamente en cuatro niveles: sedacin mnima,
moderada, profunda y anestesia general (Escala del H. del Nio Jess). El nio puede pasar de un nivel a otro
fcilmente y de forma inesperada, dependiendo de diversas circunstancias. Estos estados de sedacin no son
especficos para ninguna sustancia ni va de administracin.

Nivel 1. Despierto, alerta y orientado.

Nivel 2. Letrgico, despierto y orientado al hablarle.

Nivel 3. Dormido. Despierta desorientado slo con estmulos fsicos.

Nivel 4. Sin respuesta a estmulos.

La escala de sedacin de la Universidad de Michigan es otra escala que valora el nivel de conciencia que se
ha validado para procedimientos a corto plazo.

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Escala del H. del Nio Jess

ESCALAS DE ANALGESIA

La evaluacin del dolor en la UCI es difcil debido a que abarca muy diferentes edades peditricas
(desde neonatos hasta adolescentes), pero es de vital importancia ya que no se puede tratar lo que no se
aprecia, no se busca o no se conoce. Para cada etapa de la infancia se deben utilizar diferentes escalas:

-Etapa preverbal (RN-3 aos): no es vlido el autoinforme, las escalas valoran principalmente la expresin
facial, la respuesta motora y la respuesta fisiolgica como el llanto. Se debe tener muy en cuenta la opinin
de los padres para discriminar entre las conductas provocadas por el dolor de las que no lo son.

-Etapa verbal (3-7 aos): se puede ensayar el autoinforme usando fotografas y dibujos de caras.

- Etapa verbal (a partir de los 7 aos): se pueden utilizar herramientas unidimensionales similares a las de
adultos como la escala verbal, la escala numrica, las escalas grficas y la escala analgica visual.

La eleccin de la escala no es tan importante como la aplicacin regular de alguna forma de evaluacin
sistemtica del dolor. Se deben utilizar aquellas escalas que se adapten a la edad y a la situacin del paciente
y que a su vez sean fciles de realizar sin consumir demasiado tiempo. Las escalas que se aplican segn la
edad del paciente pueden ser objetivas o subjetivas:

1.-Escalas objetivas: Son muy tiles para utilizar en la etapa preverbal o en situaciones en que el nio no
puede definir su dolor.

-Escalas conductuales valoran las actitudes y el comportamiento de los nios ante el dolor. La escala
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) considera estos 5 tems: cara, movimiento de piernas,
actividad, llanto, consolabilidad.

-Escalas conductuales combinadas con parmetros fisiolgicos propios de la edad. El valor de las
escalas aumenta al incluir parmetros como la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el patrn

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respiratorio, con elementos expresivos y dinmicos: Llanto, movilidad,agitacin y quejido. Es el caso de la
Escala Multidimensional del Dolor para menores de 3 aos y la Pediatric Objetive Pain Scale (Tabla 2).

- Escalas conductuales combinadas con parmetros fisiolgicos en neonatos. La escala CRIES integra
parmetros conductales y fisiolgicos apropiados para el recin nacido. Es sencillo, rpido, bien aceptado
por la enfermera y se ha comprobado su validez para el control del dolor postquirrgico en neonatos de
hasta 32 semanas de gestacin

2.-Escalas Subjetivas: existen diversas escalas de analgesia basadas en sistemas grficos, analgicos o
numricos. Son ms tiles, ya que es el paciente el que define su dolor; tipo de dolor, la distribucin
anatmica, frecuencia y duracin, as como factores especficos que lo hacen mejorar o empeorar. En ellas
se traduce la percepcin del dolor por parte del nio a valores numricos o analgicos:

a) Escalas grficas o no verbales:

-Dibujos faciales: Representan un cierto nmero de caras, (entre cinco y nueve) de nios con distintas
expresiones de agrado o dolor. Se explica al nio el procedimiento con un lenguaje apropiado a su edad,
invitndole a que elija la cara ms adecuada a su estado. Cada tipo de cara representa una puntuacin que
por lo general suele ser de cero a diez.

-Score OUCHER: igual a la anterior pero con fotografas. Se punta de cero a cien.

-Escala de color (ACCS: Analogue Chromatic Contiuous Scale): representa un color blanco amarillento que
progresivamente vira hacia el rojo intenso. Se explica al nio que el blanco significa ausencia de dolor y el
rojo el mximo dolor que el pueda imaginar, invitndole a sealar en la escala cunto dolor tiene. Se punta
de cero a diez.

b) Escala numrica: En una escala de cero a diez, se explica al nio que el cero es la ausencia de dolor, y el
diez el mximo dolor imaginable, invitndole a puntuar su dolor.

c) Escala analgica visual: Un extremo representa la ausencia de dolor y el otro el dolor mximo. Ambos
estn unidos por una lnea horizontal. Se invita al paciente a sealar en la escala cunto dolor tiene.

d) Escalas verbales: Simplemente se pide al paciente que defina a su modo cunto dolor tiene (nada, un
poco, bastante, mucho o demasiado). Se da un valor numrico que nos permite la comparacin con otras
escalas: Ausencia de dolor= 0; Dolor leve = 1 - 2; Dolor moderado = 3 - 5; Dolor severo =6 - 8; Dolor
insoportable = 9 -10.

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Evaluacin del dolor en el paciente con afectacin neurolgica

No es posible una comunicacin verbal adecuada, debiendo emplearse parmetros conductuales,

fisiolgicos o ambos.

-1) Paciente con nivel de conciencia disminuido: debido a causas mdicas (coma de origen neurolgico o
metablico), o farmacolgicas (medicacin sedante). La expresin de los parmetros conductuales est
cuantitativa y cualitativamente alterada, dependiendo de la intensidad de la depresin neurolgica. La
valoracin ser en lo posible conductual (teniendo en cuenta que algunos parmetros no se expresan o no
son valorables), asociando parmetros fisiolgicos.

-2) Paciente con nivel de conciencia normal con dficit neurolgico: es el caso de los nios con retraso
psicomotor. No es posible una autoevaluacin fiable, sin embargo, la respuesta conductual al dolor est ms
conservada que en el caso anterior. Se emplear una escala conductual asociada a parmetros fisiolgicos.

En ambos grupos de pacientes utilizamos la misma escala que para los nios menores de tres aos como la
Escala multidimensional de dolor.

-3) Paciente con relajante muscular: slo puede hacerse una valoracin mediante parmetros fisiolgicos,
porque la parlisis no permite la expresin conductual. Si el paciente tiene una sedacin deficiente, la
aparicin de lgrimas puede valorarse como una posible expresin de dolor. La tabla de Evans puede
utilizarse para medir el nivel de sedacin en pacientes paralizados. En estos pacientes es necesario valorar
los cambios de los parmetro fisiolgicos junto con otras tcnicas de monitorizacin de la funcin cerebral
como el BIS, los potenciales audioevocados, el EEG continuo..etc.

Evaluacin del dolor para procedimientos

El grado de sedacin necesario para procedimientos se define clsicamente en cuatro niveles: sedacin
mnima, moderada, profunda y anestesia general (Tabla 3). Estos estados de sedacin no son especficos
para ninguna sustancia ni va de administracin.

-Nivel 1: Rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local) con movimientos y/o llanto vigorosos.

-Nivel 2: Rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local) con movimientos y/o llanto dbiles.

Nivel 3: Sin rechazo del procedimiento o la infiltracin (anestesia local), pero con movimientos y/o llanto
muy dbiles.

Nivel 4: Ausencia de movimientos o llanto durante el procedimiento o la infiltracin de la anestesia local.

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MONITORIZACIN DE LOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

La monitorizacin del bloqueo neuromuscular al mnimo nivel de profundidad indispensable puede

disminuir la incidencia de complicaciones. El mtodo ms utilizado para valorar la profundidad del bloqueo
neuromuscular es el tren de cuatro (TOF). Consiste en la aplicacin con un neuroestimulador de 4 estmulos
elctricos supramximos consecutivos sobre un nervio perifrico. En condiciones normales este estmulo
produce 4 contracciones iguales en la zona muscular dependiente del nervio estimulado. En presencia de BNM y
segn el grado de bloqueo producido disminuye el nmero de respuestas. En general se considera que el
bloqueo neuromuscular es adecuado si existen 2 3 contracciones en respuesta a los 4 estmulos.

MONITORIZACIN DEL SNDROME DE ABSTINENCIA

El sndrome de abstinencia se origina por la interrupcin brusca de los sedantes y analgsicos en

pacientes que presentan tolerancia fsica tras la administracin prolongada de estos frmacos. Los signos y
sntomas son muy variados en presentacin y severidad dependiendo del frmaco y de la situacin del
paciente.

Entre ellos destacan:

a) Activacin del sistema nervioso central: irritabilidad, reflejos exaltados, temblores, clonus, hipertonicidad,
delirios y convulsiones;

b) Alteraciones gastrointestinales: intolerancia digestiva, nauseas, vmitos y diarrea;

c) Activacin del simptico: taquicardia, hipertensin y taquipnea.

Las Escalas ms utilizadas para valorar su aparicin e intensidad son la escala de Finnegan, la de Sophia (la
nica validada junto con la de WAT-1), la de Cunlife y la de WAT-1.

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ESCALAS CLNICAS DE SEDACIN

ESCALA DE COMFORT. La ms utilizada y validada para nios con VM.

ESCALA COMFORT

NIVEL DE RESPUESTA TENSIN ARTERIAL TONO MUSCULAR

CONCIENCIA RESPIRATORIA
Profundamente 1 No respiracin 1 Por debajo de la 1 Musculatura totalmente 1
dormido espontnea ni tos media relajada

Ligeramente 2 Mnimo esfuerzo 2 En la media 2 Reduccin del tono 2

dormido respiratorio muscular

Somnoliento 3 Tos ocasional o 3 Infrecuentes 3 Tono muscular normal 3

resistencia contra el elevaciones > 15 %
respirador sobre la media

Despierto 4 Lucha contra el 4 Frecuentes 4 Aumento del tono 4

respirador y tos elevaciones > 15 % muscular (flexin
frecuente sobre la media dedos/pies)

Hiperalerta 5 Lucha contra el 5 Constantes 5 Rigidez muscular 5

respirador y tos elevaciones > 15 %
constante sobre la media

CALMA- MOVIMIENTOS FSICOS FRECUENCIA TENSIN FACIAL

AGITACIN CARDIACA
Calma 1 No movimiento 1 Por debajo de la 1 Msculos faciales 1
media totalmente relajados

Ligera ansiedad 2 Movimientos 2 En la media 2 Tono muscular facial 2

ocasionales normal

Ansiedad 3 Movimientos 3 Infrecuentes 3 Tensin en algunos 3

frecuentes elevaciones > 15 % msculos faciales
sobre la media

Mucha ansiedad 4 Movimientos vigorosos 4 Frecuentes 4 Tensin en todos los 4

de extremidades elevaciones > 15 % msculos faciales
sobre la media

Pnico 5 Movimientos vigorosos 5 Constantes 5 Tensin extrema en la 5

de cabeza y tronco elevaciones > 15 % musculatura facial
sobre la media

8-10: Sedacin muy profunda; 10-17: S. profunda; 18-26: S. Superficial; 27-40: No sedacin.

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ESCALA DE RAMSAY MODIFICADA

ESCALA DE RAMSAY MODIFICADA

1. Despierto, alerta. Mnima o ninguna alteracin cognitiva

2. Despierto tranquilo. Responde a rdenes verbales (volumen de voz normal)

3. Parece dormido. Responde a rdenes verbales y conversa normal.

4. Parece dormido. Responde a rdenes verbales con volumen alto o a ligero

estmulo tctil.

5. Dormido. Respuesta lenta a rdenes verbales en tono alto o a fuerte estmulo

tctil.

6. Dormido. Solo respuesta a estmulos dolorosos

7. Dormido. Solo presenta retirada al dolor

8. No responde a estmulos externos incluido el dolor.

ESCALA DE VALORACIN DE ALERTA/SEDACIN (OAA/S: Observer's Assessment of Alertness/Sedation).

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ESCALAS CLNICAS DE ANALGESIA

ESCALA MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR (nios < 3 aos)

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ESCALA DE OBSERVACIN FLACC

PEDIATRIC OBJETIVE PAIN SCALE.

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Escala CRIES de valoracin del dolor en neonatos.

ESCALA DE DIBUJOS FACIALES.

ESCALA DE COLOR

MXIMO DOLOR

NO DOLOR

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ESCALA ANALGICO-VISUAL DE VALORACIN DEL DOLOR.

ESCALA VERBAL PARA VALORACIN DEL DOLOR.

ESCALA NUMRICA DE VALORACIN DEL DOLOR.

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Valoracin de la sedacin en el paciente paralizado

MONITORIZACIN DE SEDACIN Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS

EVALUACIN DE LA SEDACIN DURANTE PROCEDIMIENTOS

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EVALUACIN DE LA ANALGESIA DURANTE PROCEDIMIENTOS

SNDROME DE ABSTINENCIA

ESCALA DE FINNEGAN. (EN NEONATOS)

Tabla 1. Score de Finnegan

Signos o sntomas Puntuacin

1. Llanto
agudo............................................................... 2

continuo........................................................... 3
2. Duracin del sueo tras la toma

<1 hora............................................................. 3
<2 horas........................................................... 2
<3 horas............................................................1

3. Reflejo Moro
aumentado........................................................2

muy aumentado................................................3
4. Temblores
leves con estmulo.............................................1

moderados con estmulo...................................2

leves espontneos............................................3

moderados espontneos...................................4
5. Hipertona.............................................................2
6. Excoriaciones cutneas........................................1

7. Mioclonas............................................................3

8. Convulsiones........................................................5
9. Sudoracin...........................................................1

10. Fiebre
<384..................................................................1

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>384..................................................................2
11. Bostezos..............................................................1
12. Cutis marmorata..............................1

13. Congestin nasal................................................1

14. Estornudos..........................................................1
15. Aleteo nasal........................................................2
16. Frecuencia respiratoria
>60.....................................................................1
>60 y tiraje.........................................................2
17. Succin excesiva................................................1

18. Inapetencia.........................................................2
19. Regurgitaciones..................................................2
20. Vmitos...............................................................3
21. Diarrea

pastosa...............................................................2
acuosa................................................................3

Escala de Finnegan. Entre 0-7 indica no SA, entre 8-12 leve a moderado, 13-16 moderado a
severo, y ms de 16 severo.

ESCALA DE CUNLIFFE (SWS)

Tabla 2. Score de Cunliffe : SWS

Signos o sntomas Puntuacin 0,1,2

1. Temblores

2. Irritabilidad

3. Hipertona

4. Hiperactividad

5. Vmitos

6. Llanto agudo

7. Estornudos

8. Trabajo respiratorio

9. Fiebre

10. Diarrea

11. Sudoracin

12. Convulsiones

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Escala de Cunliffe (Sedation Withdrawal Score). Los sntomas se puntan con 0 (ausente), 1 (moderado) y 2
(severo). A partir de 6 presencia de SA, a partir de 12 SA moderado, y por encima de 18 SA grave.

ESCALA WAT-1

Tabla 3. WAT-1

Signos o sntomas Puntuacin 0 no,

1 s

Informacin 12 horas previas:

1. diarrea (0,1)
2. vmitos (0,1)
3. T>378C (0,1)
Observacin 2 minutos antes de estimulacin:

4. tranquilo 0, irritable 1
5. temblores (0,1)
6. sudoracin (0,1)
7. movimientos anormales o repetitivos
(0,1)
8. bostezos o estornudos (0,1)
Estimulacin 1 minuto (llamada por su nombre,
tocar de modo suave, estimulo doloroso si no
responde a las previas):

9. sobresalto al tocar (0,1)

10. aumento tono muscular (0,1)
Recuperacin tras estmulo:

11. tiempo hasta que se calma

< 2 min 0

2-5 min 1

> 5 min 2

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Withdrawal Assessment Tool-1 (WAT-1). 11 sntomas y una puntuacin mxima de 12. Los 3 primeros
sntomas se refieren a las 12 horas previas. Los 5 siguientes se recogen durante la observacin del paciente
al menos 2 minutos. Posteriormente se estimula al paciente hablndole o tocndole, incluso con estmulo
doloroso si no responde, para ver respuesta (siguientes 2 sntomas). Por ltimo, se punta el tiempo en que
se tranquiliza tras el estmulo. Una puntuacin igual o superior a 3 indica SA.

ESCALA DE SOPHIA

Tabla 4. SOS (Sophia Observation withdrawal Symptoms-

scale)

1. Taquicardia (>15% FC basal)

2. Taquipnea (> 15% FR basal)

3. Fiebre > 384C

4. Sudoracin
5. Agitacin, si muestra irritabilidad, inquietud o nerviosismo

6. Ansiedad, si muestra ojos abiertos, cejas tensas y elevadas,

expresin desde alerta hasta pnico
7. Temblores, espontneos o a estmulos ambientales
8. Movimientos anormales de antebrazos o piernas,
espontneos o ante estmulos, desde sacudidas finas hasta
coreoatetosis

9. Hipertona muscular, puos y pies apretados

10. Llanto inconsolable
11. Muecas o gestos de malestar, cejas contradas
12. Insomnio (sueo < 1 hora)
13. Alucinaciones
14. Vmitos
15. Diarrea

Sophia Observations withdrawal Symptoms-scale (SOS). Consta de 15 datos, cada uno se punta con 1
punto. Aplicar cada 8 horas, recogiendo el peor dato de las ltimas 4 horas. Una puntuacin igual o superior
a 4 indica sndrome de abstinencia.

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