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IMPUESTO PREDIAL
1 SELLO DE RECEPCIN

Texto nico Ordenado de la Ley de Tributacin Municipal D.S. N 156-2004-EF

MUNICIPALIDAD DE MAGDALENA DEL MAR
GERENCIA DE ADM. TRIBUTARIA Y RENTAS
DECLARACIN JURADA
DE AUTOAVALUO

HR
(HOJA DE RESUMEN)
PRESENTE ORIGINAL Y COPIA
ESCRITA A MQUINA
O EN LETRA DE IMPRENTA
2 CDIGO DE CONTRIBUYENTE

IDENTIFICACIN DEL CONTRIBUYENTE

3 R.U.C. D.N.I. 4 APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

(Coloque el N
1. Urbanizacin 3. Unidad Vecinal
correspondiente)
2. Pueblo Joven 4. Conjunto Habitacional
DOMICILIO FISCAL EN LA PROVINCIA
5 COD. POSTAL (1) 6 DISTRITO 7 8 DENOMINACIN CORREO ELECTRNICO

9 AVENIDA, JIRN, CALLE O PASAJE 10 N 11 DPTO. 12 MZ. 13 LOTE 14 TELFONO

IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN (Coloque el N correspondiente en el recuadro)

15
1. INSCRIPCIN 4. COMPRA 7. OTROS (Especificar) __________________
MOTIVO DE LA
2. AUMENTO DE VALOR 5. VENTA
DECLARACIN 3. DISMINUCIN 6. MASIVA
16 17 18 UBICACIN DEL PREDIO (Llenar en caso de 19 20 21 22
Declaracin Jurada Masiva) INAFECTOS Y
ANEXO
EXONERADOS Exonerados AFECTOS
N CDIGO DEL PREDIO (En caso que no sea Masiva) Parcialmente
TOTALMENTE

Nota: Si posee ms de 05 predios

marque una X en el casillero N 23 y
23 TOTAL AUTOAVALUO 24 25
use una hoja adicional (HR)
16 TOTAL IMPUESTO ANUAL 26 27
PREDIOS
DECLARADOS TOTAL AUTOAVALUO 26 + 27 28
31 IMPUESTO AFECTO TRIM. AO AFECTO MES AO
ARBITRIOS 28 4) 29
PREDIAL DESDE EL DESDE EL

(No llenar en caso de declaracin masiva)

TIPO DE DOCUMENTACIN
ANOTE EN EL CASILLERO 34 EL NMERO CORRESPONDIENTE
1. ESCRITURA PUBLICA 2. CONTRATO PRIVADO 3. OTROS ESPECIF.
32 ANEXO 33 DIRECCIN DEL 34 35 FECHA DEL
CONTRATO
36
N PREDIO AFECTADO NOMBRE DE LA NOTARA
DIA / MES / AO
1

(Coloque el N 1. COMPRA - Si es compra anotar los datos del (os) vendedor (es)
correspondiente) 2. VENTA - Si es Venta anotar los datos del (los) comprador(es)
3. TRANSFERENCIA BAJO OTRO TTULO - Transferencia bajo otro ttulo anotar los datos del (los) transferente(s)

37 38 R.U.C. 39 APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO FISCAL

D.N.I. O RAZN SOCIAL 40 COD. POST. (2) 41 DIRECCIN
1

FECHA Y SELLO DE RECEPCIN

DATOS DEL TRANSFIRIENTE QUE AUTORIZA LA BAJA
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS
CONSIGNADOS SON VERDADEROS
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL

DOMICILIO FISCAL
FIRMA DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL
MAGDALENA DEL MAR
FIRMA