HISTORIA CLINICA ADULTOS

Nombre y Apellidos:
Tipo de documento:
Documento:
Sexo
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Procedencia:
Direccin:
Telfono:
Escolaridad
Ocupacin:
Lateralidad:
Estado Civil:
Fecha de Recepcin del caso:
Remitido por:
Acompaante:
Relacin con el paciente:
Telfono del acompaante:
1. MOTIVO DE CONSULTA:

2. CONDICION ACTUAL:
Estado de Alerta:
ORIENTACIN:
Desubicacin en sitios conocidos
Cuanto tiempo para ubicarse
No recuerda la fecha con frecuencia
Dia
Tiempo: Mes
ALOPSIQUICA Ao
Ciudad
Espacio:
Lugar:
AUTOPSIQUICA Cuntos aos tiene
PATRONES DE SUEO:
Sueo Continuo
Dificultades para dormir?
Cuntas horas duerme?
Sonambulismo
Duerme siestas
Pesadillas frecuentes
PATRONES ALIMENTICIOS:

ATENCION
Se concentra con facilidad
Se distrae realizando una actividad
Salta entre tareas Cambia con frecuencia de
actividades
No recuerda a veces lo que estaba haciendo o
diciendo cuando alguien lo interrumpe
Tiene problemas para calcular el tiempo
Le han dicho que se demora mucho haciendo algo
Le han dicho que pierde cosas con facilidad
Le han dicho que es desorganizado
MEMORIA: En general
Como est el recuerdo de hechos recientes
Se acuerda de las cosas que debe hacer y cuando
toca realizarlas.
Como se encuentra la memoria antigua Se acuerda
de los recuerdos pasados?
Tiende a no recordar el nombre y lugares donde ha
estado antes?
Recuerda lo que lee?
Cmo se encuentra para aprender cosas nuevas?
Se acuerda lo que aprendi en el colegio/ universidad
Ha estudiado otro idioma o salido del pas
Como era antes su memoria? Como es ahora?
Cada vez se le olvida mas las cosas que debe hacer,
los nombres, lugares que visit o lo que aprendi?
LENGUAJE:
Cmo se encuentra su habilidad para expresarse
verbalmente?
Su vocabulario ha disminuido
Comprende lo que le dicen los dems?
Cuando ud habla los dems le entienden?
Ha tenido dificultades para nombrar los objetos?
Cambia el nombre de los objetos?
Ha cambiado su letra?
Como esta su lectura?
Como esta su ortografa?
Circunloquios, parafasias, logorrea, otros?
CALCULO:
Como esta su habilidad para sumar, dividir?
Mentalmente puede hacer clculos?
Manejo de dinero y el cambio?
FUNCIONES EJECUTIVAS:
Cmo est solucionando los problemas?
Nota dificultades para solucionar p.
Le han dicho que es terco o inflexible
Se ha vuelto impulsivo? Le cuesta controlarse?
Si algo le molesta cul es su reaccin?
VISOCONSTRUCCIONAL

EMOCIONAL
Notas cambios en su estado de nimo?
Causas Hace cunto?
Qu tanta interferencia ha tenido?
CONDUCTUAL
 3. EXAMEN PARACLINICOS
TAC
RESONANCIA
IMGENES DIAGNOSTICAS
EXAMENES DE
LABORATORIO
4. ANTECEDENTES MEDICOS/PATOLOGICOS
Alergias
Enfermedades Infectocontagiosas
Intoxicaciones:
Colvulsiones:
Cirugias:
Fecha de accidente
Traumatismos Edad del paciente en accidente
Abierto o cerrado
Tiempo con prdida de conciencia
Hospitalizaciones:
Otra enfermedad:
Actualmente tiene algn medicamento: SI NO
Nombre del medicamento Edad Motivo de Consumo

Tratamientos Recibidos:
Nombre del profesional Especialidad N. Sesiones, MC, fecha, Adherencia

5. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

Enfermedad X Parentesco Enfermedad X Parentesco
Enfermedad coronaria Enfermedades cerebrovasculares
Cncer Enfermedad de Parkinson
Fibrosis Enfermedad de Alzheimer
Diabetes Parlisis Cerebral
Enfermedades Renales Abuso de alcohol
Migraa Abuso de drogas
Tubercolosis Trastorno de Conducta
Hemofilia Deficiencia sensorial
Distrofia Muscular Problemas cognitivos
Corea de Huntington Enfermedad psiquitrica
Anemia Retardo Mental
Sindrome de Tourette Problemas de habla
Hipertensin arterial Problemas de lectura
Esclerosis mltiple Retraso escolar
Epilepsia Traumas Craneoenceflicos
6. EMBARAZO
Numero de embarazo:
 7. NACIMIENTO O PARTO

7.1 DESARROLLO ACTUAL

7.2 HABILIDADES PARA LA VIDA DIARIA ACTUAL

Come solo
Selectiva: Normal:
Justificar respuesta:

8. CONDUCTA SOCIAL.- TEMPERAMENTO

9. INFORMACION EDUCATIVA
Edad de ingreso a sistema educativo ______ Adaptacin SI NO
Quejas de docentes?

Ha repetido aos: SI NO cuales:

Motivo:
Cmo fue su rendimiento acadmico? Qu materias se le dificultaban?
Recibi tutora especial o terapia en el colegio SI NO, por favor describa:

10. INFORMACION LABORAL

Describa en qu ha trabajado los ltimos dos aos y qu dificultades ha tenido?

Empresa Aos laborados Ciudad Motivo de retiro

11. IMPRESIN DIAGNOSTICA

12. HERRAMIENTAS Y PRUEBAS A APLICAR

 HISTORIA CLINICA NIOS

- Direccin y telfono.
- Fecha de la entrevista.

Estructura familiar
- Caractersticas generales de las personas que viven en la casa, con especial atencin a 10s padres y hermanos (edad,
profesin, carcter, enfermedades, defunciones, abortos, diversiones, etc.).
- Caractersticas generales de 10s abuelos y parientes prximos.
' - Deseado: intencional o accidental.

- No deseado: con o sin intento de aborto.

- Sexo deseado por 10s padres.
- Actitud emocional de 10s padres y parientes prximos ante el embarazo.
- Trastornos del embarazo.
Parto
- Lugar donde se realiz el parto.
- Caractersticas generales del parto.
- Peso al nacer.
- Primeras reacciones frente al recin nacido.

Alimentacion
- Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo.
- Reacciones de la madre y el nio frente al amamantamiento.
- Usodel chupete.
- Succin del pulgar.
- Epoca y caractersticas del destete. Cambios de alimentacin.
- Persona que se responsabiliz de la alimentacin.
- Preferencias y dificultades alimenticias.
- Actitudes bsicas de 10s padres, hermanos y del nio frente a la alimentacin.
- Castigos por no corner.
- Caractersticas de la primera denticin.
- Estado actual. <
Desarroilo motor
- Movimientos durante el embarazo.

- Epoca y caractersticas del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo,

gateo, sostenerse en pie, iniciacin de la marcha.
- Persona que se responsabiliz de estos aprendizajes.
- Predomini0 lateral.
- Estereotipias. Sincinesias.
'

- Destreza motora, con especial atencin a la motricidad facial y extrernidades.

- Nivel de coordinacin global.
- Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor.
- Estado actual.
Lenguaje
- Balbuceo. Imitacin de sonidos.
- Siabas. Primeras palabras. Frases. Dificultades.
- Idiomas que conoce y utiliza.
- Estado actual.
Educacin esfmteriana. Hibitos higinicos
- Iniciacin del control.
- Retencin o juegos con la orina y heces.
- Frecuencia de la defecacin una vez aprendida la retencin.
- Caracteristicas generales sobre la educacin de esfnteres.
- Aspectos generales sobre la higiene del nifio.
- Momento en que empez a lavarse y vestirse solo.
- Estado actual.

Sueo
- Lugar y compaia segn las distintas edades.
- Necesidad de elementos de compaia: luz, juguetes, etc.
- Horarios.
- Llanto noctumo y reaccin de 10s padres.
- Pesadillas y sueos. Relato de 10s mis significativos.
- Insomnio, hipersomnio.
- Caracteristicas actuales.
Enfermedades y trastornos psicolgicos
- Antecedentes familiares.
- Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades padecidas por el
nifio, precisando la edad, vivencia, tratamiento y secuelas. Son de especial inters
las siguientes: 'alergias, naseas, vmitos, reacciones anordxicas y bulmicas,
chirriar de dientes, trastomos perceptivos, desmayos, cefaleas, convulsiones, asma,
enuresis, encopresis, onicofagia, tics nerviosos y trastomos neurolgicos.
- Actitud del nio frente a la enfermedad y la muerte.
- Actitud de 10s padres.
Area sexual
- Tocarnientos. Masturbacin.
- Juegos e investigaciones sexuales.
- Curiosidad sexual en la infancia.
- Nivel de esclarecimiento sexual por parte de 10s padres. Edad y reacciones.
- Desarroilo sexual.
- Actitud de 10s padres frente a este tema.
- Juegos preferidos. Solo o en compaia. Activos o pasivos.
- Intensidad del juego. Rol. Horas.
- Especial atencin a deportes y lectura.
Edad y reacciones ante el inicio.
Caractersticas del colegio y maestros. Cambios.
Dificultades para el aprendizaje.
Rendimiento escolar por materias.
Actitud frente a 10s exmenes y estudios en general.
Nivel de autoexigencia y responsabilidad.
Actitud de 10s padres y familiares ante el rendimiento escolar.
Actividades extraescolares. Clases particulares.
Sociabiiidad
- Amigos preferidos.
- Comportamiento ante 10s adultos.

- Relacin con 10s compaeros de clase.

- Relacin con 10s maestros.

Reacciones afectivas
- Grado de emocionabilidad.
- Lloros y marasmos.
- Mentiras.
- Fantasias.

Relaciones farniliares. Premisas educativas

- Familiares por 10s que presta mayor atencin.
- Familiares con 10s que mantiene indiferencia o problemas.
- Reaccin frente a la prdida de seres queridos.

- Reaccin ante las mudanzas.

- Reaccin ante festejos y regalos.
- Tiempo dedicado por 10s padres a la convivencia familiar. Caracteristicas de la
convivencia.
- Descripcin de un dia de vacaciones.
- Aplicacin de premios y castigos.

- Hijos preferidos.
- Relacin entre 10s padres.
- Autoevaluacin de 10s padres respecto a su propio carcter e incidencia en el f i o .
- Actitudes bsicas frente a la religin, orden social y politico.

- Situacin econmica.
- Descripcin de la vivienda.
- Horarios generales del nio.
- Sucesos importantes ocurridos a 10 largo de la vida del nio: separaciones matrimoniales,
carnbios de residencia, enfermedades, defunciones, viajes prolongados,
problemas econmicos, etc.