BETEGHELLI, Paula; TOLEDO, Vanessa Pellegrino; CREPSCHI, Jaria Lopes Brando; DURAN, rika

Christiane Marocco.SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM UM AMBULATRIO

DE SADE MENTAL. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 07, n. 03, p. 334 - 343, 2005. Disponvel
em http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen

SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM EM UM AMBULATRIO DE

SADE MENTAL1

NURSING ASSISTANCE SYSTEMATIZATION IN A MENTAL HEALTH CLINIC

SISTEMATIZACIN DE LA ASITENCIA DE ENFERMERA EN UN AMBULATRIO DE SALD MENTAL

Paula Beteghelli2, Vanessa Pellegrino Toledo3, Jaira Lopes Brando Crepschi4, rika
Christiane Marocco Duran5

RESUMO: Objetivou-se neste trabalho elaborar um modelo de histrico de enfermagem para ser
utilizado em um ambulatrio de sade mental; descrever os pontos positivos e negativos da
utilizao deste modelo; e levantar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes num
ambulatrio de sade mental em um municpio do interior paulista. O mtodo utilizado foi a
abordagem qualitativa, com algumas descries quantitativas na anlise da freqncia dos
diagnsticos de enfermagem encontrados. A partir de um estudo bibliogrfico estabeleceu-se um
instrumento de coleta de dados (checklist) acerca do estado de sade dos doentes mentais.
Iniciou-se a coleta de dados atravs da consulta de enfermagem guiada por este instrumento,
atravs de exames fsico e psquico, aps anuncia atravs da assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. A apresentao e a discusso dos diagnsticos de enfermagem
ocorreram de acordo com a freqncia com que apareceram durante a anlise do estado de
sade dos doentes mentais, sendo que o critrio de discusso desses diagnsticos de
enfermagem foi o de se apresentarem com freqncia de 10 ou mais vezes nos histricos de
enfermagem. Os diagnsticos de enfermagem mais freqentes foram: Desesperana relacionada
a estresse prolongado, caracterizada por indicaes verbais (75,00%); Isolamento social
relacionado a alteraes no estado mental, caracterizado por expresses e sentimentos de
rejeio (70,00%); e Comunicao verbal prejudicada relacionada a barreiras psicolgicas,
caracterizada por ausncia de contato visual (65,00%). As experincias com a sistematizao da
assistncia de enfermagem e o modelo de abordagem do doente mental baseado nos padres de
respostas humanas tm mostrado resultados positivos. Novos acrscimos ao instrumento utilizado
na reabilitao psico-social promovero maiores benefcios aos indivduos abordados.

DESCRITORES: Enfermagem Psiquitrica; Diagnstico de Enfermagem; Sade Mental.

ABSTRACT: The aim of this work was to elaborate a model of nursing evaluation to be used in a
clinic for mental insanity people; to describe the positive and negative aspects of the use of this
model; and to identify the most frequent nursing diagnosis in a clinic for mental insanity people in a
city of So Paulo state. A qualitative methodology approach was chosen, but some quantitative
descriptions were used when analyzing the nursing diagnosis found frequency. From a
bibliographical study, a checklist was used to know about insanity peoples health status. The data
collection was initiated with the nursing consultation guided by this instrument, through physical
and psychical examinations, after signing the informed consent term. The presentation and the
discussion of the nursing diagnosis occurred according to the frequency of their appearance during
the analysis of the insanity peoples health status; the criterion of discussion of these nursing
diagnoses was its appearance with a frequency of 10 or more times in the nursing evaluation. The
most frequent diagnosis were: hopelessness related to stresses, characterized by verbal
indications (75,00%); social Isolation related to alterations in the mental conditions, characterized
by expressions of rejection feelings (70,00%); and harmed verbal communication related to
psychological barriers, characterized by absence of visual contact (65,00%). The experiencing with
the nursing assistance systematization and this specific approach for insanity persons, based in
the NANDA human reaction standards, has shown positive results. New additions to the instrument
used in the psychosocial rehabilitation will promote greater benefits to such individuals.

KEYWORDS: Psychiatric Nursing; Nursing Diagnosis; Mental Health.

RESUMEN: Este trabajo se objetivo en elaborar un modelo del histrico en enfermera, para ser
utilizado en un ambulatorio de salud mental; hay que describir los puntos positivos y negativos de
la utilizacin de este modelo; y levantar los diagnsticos de enfermera mas frecuentes en un
ambulatorio de la salud mental, en el municipio del interior paulista. El mtodo utilizado fue la
abordaje cualitativo, con descripciones de cantidad en el anlisis de la frecuencia de los
diagnsticos encontrados en enfermera. A partir de un estudio bibliogrfico se estableci un
instrumento de colecta de datos (checklist) a respecto del estado de la salud de los enfermos
mentales. Se inici la colecta de datos por intermedio de consultas de enfermera siendo guiados
por este instrumento, por medio de exmenes fsicos y psquicos, despus de la anuencia y la
firma del trmino de consentimiento libre y esclarecido. La presentacin y el debate de los
diagnsticos de enfermera ocurrieron de acuerdo con la frecuencia con que aparecan durante el
anlisis del estado de salud de los enfermos mentales, siendo que el criterio del debate de los
diagnsticos de enfermera fue lo que se present con frecuencia de 10 o ms veces en los
histricos de enfermera. Los diagnsticos de enfermera ms frecuentes fueron: Desesperacin
relacionada al estrs prolongado, caracterizado por indicaciones verbales (75,00%); Aislado
socialmente relacionado a las alteraciones en el estado mental, caracterizado por expresiones y
sentimientos de rechazo (70,00%); y Comunicacin verbal perjudicada relacionada a las barreras
psicolgicas, caracterizada por ausencia de contacto visual (65,00%). Las experiencias con la
sistematizacin de la asistencia de enfermera y el modelo abordaje a los enfermos mentales se
consiste en los padrones de respuesta humanas y tienen demostrado resultados positivos.
Nuevos acrecimos al instrumento utilizado en la rehabilitacin psico-social promovern mayores
beneficios a los individuos abordados.

PALABRAS CLAVES: Enfermera Psiquitrica; Diagnstico de Enfermera; Salud Mental.

INTRODUO

Espera-se atualmente que o enfermeiro atuante em campos de estgio junto a alunos de

graduao em enfermagem utilize os pressupostos da sistematizao da assistncia de
enfermagem em diversos mbitos dessa assistncia, caracterizando cientificamente a
enfermagem como profisso, com destaque para a relevncia do cuidado pautado pelo
diagnstico de enfermagem.

Na sade mental, STUART & LARAIA (2001) prelecionam que os aspectos psicoemocionais so
desadaptaes ao meio, com alguns fatores predisponentes permeando o ciclo desses
desequilbrios, a saber: perdas sofridas; sentimentos de desamparo; eventos que levam
depresso e luto; manias e/ou mecanismos de compensao. Nos dias de hoje as populaes
esto ficando cada vez mais vulnerveis no que se refere aos aspectos da sade mental, pois
embora se viva em constante estresse, inexistem as preocupaes relacionadas s maneiras de
manter uma boa qualidade de vida.

O cotidiano das pessoas no emprego, no lar, no casamento, no ambiente em que vive, enfim,
exige o confronto com constantes perodos de estresse e frustraes que provocam, muitas
vezes, reaes agressivas junto aos entes queridos ou cnjuges, como forma de descarregar os
problemas mal resolvidos, podendo tambm ocorrer abandono do emprego, tudo devido falta de
equilbrio entre corpo, mente e esprito, gerando ansiedade e incapacidade de enfrentar situaes
desgastantes.

Nas palavras de GEORGE (2000), o processo de enfermagem utilizado adequadamente na

abordagem do doente mental oferece ordem e direcionamento ao cuidado prestado, constituindo-
se na essncia da prtica da enfermagem, como instrumento e metodologia para auxiliar o
enfermeiro na tomada de decises, uma vez que propicia prever e avaliar as conseqncias das
intervenes, oferecendo, assim, ao doente mental, o que de fato responsabilidade da profisso,
o pano de fundo para uma boa prtica profissional.

Portanto, o enfermeiro, ao utilizar o processo de enfermagem (enfocando o diagnstico de

enfermagem), tem subsdios para as intervenes na problemtica dos aspectos psicoemocionais
apresentados pelos doentes mentais.

Estas intervenes podem sofrer uma estruturao a partir dos mais freqentes diagnsticos de
enfermagem encontrados, a fim de reverter um quadro de desequilbrio psicoemocional instalado
e, ainda, promover a sade mental.

Para que se possa estabelecer a sistematizao da assistncia de enfermagem de vital

importncia que o enfermeiro abandone muitos dos pressupostos terico-prticos do modelo
biomdico, de modo a enterrar preconceitos antigos e abraar um modelo mais arrojado, que lhe
permita a visualizao de seus esforos (fundamentados cientificamente), como estratgias para
planejar o cuidado individualizado ao doente mental (TOLEDO, 2004).

Segundo Horta apud David (2001), em 1961, Ida Orlando foi a primeira a empregar a expresso
processo de enfermagem, para explicar os cuidados de enfermagem aos doentes mentais,
identificando-os em trs elementos bsicos: o comportamento do doente mental, a reao do
enfermeiro e as aes de enfermagem, resultando no processo de enfermagem.

Kenney apud David (2001) descreve que a abordagem cientfica j era posta em prtica pelos
enfermeiros, sendo que alguns autores da poca utilizavam a coleta de dados de enfermagem,
como a avaliao de sinais e sintomas do doente mental e da histria mdica, social e cultural
aliada a fatores fsicos e psicolgicos presentes no ambiente.

De acordo com HORTA (1979), no ano de 1963 Virgnia Bonney e June Rothberg no citaram a
expresso processo de enfermagem, mas empregaram alguns termos para explicarem os
cuidados de enfermagem, sendo eles: dados sociais e fsicos, diagnstico e prognstico de
enfermagem. Lucile Lewis, em 1970, descreveu que o processo de enfermagem deveria conter
trs fases: levantamento de problemas, interveno e avaliao (HORTA, 1979).

Horta (1979) cita que a AssociaoAMERICANA de Enfermagem definiu o processo de

enfermagem em sete etapas: coleta de dados, diagnstico de enfermagem, estabelecimento do
objetivo, plano de cuidados, ao de enfermagem, renovao da coleta de dados e reviso do
plano.

O processo de enfermagem, desde sua aplicabilidade nos Estados Unidos da Amrica nas
dcadas de 60 e 70, vem sendo usado para melhorar a assistncia de enfermagem, pois o
enfermeiro tem a possibilidade de sistematizar suas aes e, alm disso, planejar e organizar as
tarefas delegadas equipe de enfermagem (DAVID, 2001).

No Brasil, o processo de enfermagem foi introduzido por HORTA (1979), atravs da Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas. De acordo com esta pde-se definir o processo em fases, a
saber: o histrico de enfermagem, o diagnstico de enfermagem, o plano assistencial, o plano de
cuidados ou prescrio de enfermagem, a evoluo e o prognstico de enfermagem.

O processo de enfermagem consiste numa ampla estrutura terica em que, para IYER et al
(1993), a enfermagem se apia. Alm da aplicao desta estrutura terica prtica da
enfermagem, exige-se do enfermeiro a capacidade de solucionar problemas, atravs de
habilidades cognitivas e tcnicas interpessoais para promover o bem-estar do doente mental, de
seus familiares e da comunidade.
O bem-estar do doente mental deve ser alvo do enfermeiro, sendo necessrio, segundo STUART
& LARAIA (2001), modificar efetivamente as respostas psicoemocionais inadequadas em todos os
mbitos da assistncia de enfermagem. Estes autores enfatizam a promoo de um efetivo
relacionamento enfermeiro-paciente, de estratgias cognitivas, de expresses de sentimentos, de
modificaes comportamentais, de habilidades sociais e da educao em sade mental.

A sistematizao da assistncia de enfermagem tem sido proposta em cinco fases: histrico de

enfermagem, diagnstico de enfermagem, planejamento, implementao e avaliao do cuidado
prestado ao doente mental.

Para IYER et al (1993) e GEORGE (2000), atravs destas cinco fases que a enfermagem pode
definir seu verdadeiro papel no contexto da assistncia sade.

Horta apud ANSELMI et al (1988) ressaltam que o histrico de enfermagem o primeiro passo do
processo de enfermagem, constituindo um roteiro sistematizado para que se possa levantar dados
suficientes e significativos do doente mental na identificao de seus problemas. O ponto de
partida a coleta de dados no processo de enfermagem, feita atravs do histrico de enfermagem
com base no critrio de padro de resposta humana da NANDA (2005) (North American Nursing
Diagnosis Association).

No entanto, para CIANCIARULLO (1975), o histrico uma relao documentada de informaes

especficas do doente mental, resultando em dados sobre suas necessidades ou seus problemas,
para que sirvam de base para a evoluo, prescrio e avaliao da assistncia de enfermagem.

De acordo com TOLEDO (2004), a aplicao do histrico de enfermagem com base nos padres
de resposta humana da NANDA (2005) (North American Nursing Diagnosis Association) constitui
oficialmente, desde a dcada de oitenta, a base conceitual para a organizao dos diagnsticos
de enfermagem e permite a abordagem do doente mental em todos os aspectos de sua vida.

O critrio de examinar o doente mental pela avaliao das suas respostas humanas frente
satisfao de suas necessidades bsicas compreende no s o contingente afetado, como
tambm mostra o potencial que permanece sadio, facilitando as intervenes de enfermagem
(TOLEDO, 2004).

CARPENITO (2002) estabelece que o critrio de avaliao por padres de resposta humana est
subdividido em nove padres: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber,
conhecer e sentir.

As interpretaes das respostas humanas, segundo LUNNEY (2001), uma tentativa complexa,
j que o principal fator de influncia o fato de que nenhum doente mental consegue saber e
compreender totalmente tudo o que se passa com o outro.

Para identificar os diagnsticos de enfermagem do doente mental, o enfermeiro pode escolher

vrias taxonomias, como NANDA (2005), CARPENITO (2002), ou no utilizar nenhuma.

O diagnstico de enfermagem definido por IYER et al (1993) como a identificao de problemas

reais ou potenciais no estado de sade do doente mental, a serem assistidos atravs das funes
independentes e exclusivas de enfermagem, que definem e confirmam os elementos das suas
intervenes.

Tambm os autores acima citados se referem a vrios tipos de comprometimentos na abordagem

do doente, como os relacionados comunicao, reteno de informaes, a distraes e
interrupes que comprometem a entrevista, ao exame fsico e observao do doente mental,
causando impreciso no processo de diagnstico de enfermagem.
Portanto, imprescindvel que o enfermeiro mantenha uma comunicao eficaz com o doente
mental, estabelecendo vnculos para um relacionamento baseado na confiana e segurana.
Assim, o doente mental pode falar de si e de seus problemas, com leveza e tranqilidade,
depositando cada vez mais credibilidade na assistncia de enfermagem.

O diagnstico de enfermagem definido pela North American Nursing Diagnosis Association -

NANDA (2005, p. 283) como um julgamento clnico acerca das reaes de um indivduo, famlia
ou comunidade a problemas reais ou potenciais de sade ou a processos de vida e constituem a
base para a seleo de intervenes de enfermagem.

Por todo o exposto, infere-se que o enfermeiro, atravs do processo de diagnstico de

enfermagem, pode conhecer e trabalhar em conjunto com o doente mental, a famlia e a
comunidade, para ento lhe oferecer reais caminhos para sua plenitude como ser e cidado.

Aps o estabelecimento dos diagnsticos de enfermagem passa-se terceira fase da

sistematizao da assistncia de enfermagem, que se resume no planejamento, com as
prescries de enfermagem elaboradas de acordo com cada diagnstico, a partir das alteraes
detectadas no histrico de enfermagem do doente mental.

A definio de IYER et al (1993) precisa quanto etapa do planejamento das intervenes de

enfermagem se resumir tomada de decises pelo enfermeiro, no sentido de estabelecer
estratgias especficas para a promoo, manuteno ou restaurao da sade do doente mental.

Assim, na etapa do planejamento, partindo do diagnstico de enfermagem e do estabelecimento

de prioridades de acordo com as necessidades bsicas do doente mental, o enfermeiro deve
projetar os resultados, tidos como metas ou objetivos comportamentais a serem atingidos pelo
doente mental, direcionando as propostas e cuidados possveis, que serviro como ferramentas
precisas para a etapa de avaliao do doente mental e de todo o processo de enfermagem.

Neste contexto, o enfermeiro e o paciente tornam-se capazes de notar se a reao humana

delineada no enunciado de diagnstico de enfermagem necessita ser modificada, corrigida ou
evitada, atravs dos resultados que vo sendo alcanados e, conseqentemente, permitiro a
avaliao global das intervenes de planejadas.

A fase de implementao, para IYER et al (1993), comea aps a elaborao do plano de

cuidados e focaliza o incio das aes que auxiliam o doente mental a obter os resultados
desejados. Nesta fase o enfoque principal a implantao das intervenes planejadas para
satisfazer as necessidades fsicas ou emocionais do doente mental, envolvendo as aes
independentes, dependentes e interdependentes do enfermeiro.

Bem se posiciona GEORGE (2000), quando considera que a implementao a real prestao de
cuidados de enfermagem, ou seja, a implantao do plano de cuidados para a obteno das
metas e objetivos definidos no planejamento, de modo a modificar os fatores que contribuem para
o comprometimento da sade do doente mental.

A avaliao da informao documentada, para IYER et al (1993), auxilia na validao da proposta

para a melhora do doente mental e no rumo obteno do resultado esperado e, na fase de
implementao, ocorre a preparao dos cuidados de enfermagem coerentes com as prioridades
estabelecidas, fundamentados nos princpios cientficos que regem a enfermagem e na
individualizao da assistncia de enfermagem.

O termo avaliao comumente utilizado na descrio das decises que o enfermeiro toma para
a concretizao dos resultados pelo doente mental. Sendo assim, o enfermeiro determina se o
plano de cuidados apropriado, realista, atual, ou se necessita de reexame: h uma comparao
do estado de sade do doente mental com os resultados definidos pelo plano de cuidados.
Na quinta fase do processo de enfermagem, o enfermeiro se concentra na avaliao que, para
IYER et al (1993), constante, ou seja, ocorre durante toda a interveno de enfermagem e no
s ao final do processo. Esta diviso adveio por necessidade de clarificar o processo de
enfermagem, sendo as cinco fases inter-relacionadas e interdependentes. Ento, embora seja a
fase final do processo de enfermagem, constitui uma etapa integrante de cada fase anterior,
caracterizando-se pela continuidade e formalidade.

Desde 4 de janeiro de 2000 a sistematizao da assistncia de enfermagem tornou-se obrigatria

em todo o estado de So Paulo, conforme o determinado pela deciso DIR/SP - 008/99. Este
documento incorpora o exerccio profissional do enfermeiro, responsvel pela implantao,
planejamento, organizao, execuo e avaliao do processo de enfermagem. A fiscalizao do
COREN-SP (2002) continuar a priorizar, em seus trabalhos junto aos enfermeiros, o efetivo
cumprimento da determinao tico-profissional, para que ocorra o resgate do verdadeiro papel
do enfermeiro.

Ainda nas palavras de IYER et al (1993), enfermagem cabem trs funes ou papis bsicos:
independentes, quando realiza funes referentes ao processo de enfermagem, desde o histrico
de enfermagem at a avaliao, no requerendo influncias ou comandos de outros profissionais;
as interdependentes, quando as funes so executadas junto com outros membros da equipe de
sade; e dependentes, quando so realizadas atividades sob o comando de outros profissionais,
como as referentes a medicamentos ou tratamentos especficos prescritos.

Com a necessidade de surgimento de novos modelos de assistncia psiquitrica devido aos

processos de reforma psiquitrica em nosso pas, h que se implantar a sistematizao da
assistncia de enfermagem como uma ferramenta direcionada ao trabalho de enfermagem
psiquitrica.

A psiquiatria e a enfermagem psiquitrica surgiram no hospcio, quando o doente mental era visto
como louco, alienado, e o mdico como um alienista que representava uma figura autoritria,
respeitada e imitada, o que implicava o processo de excluso e controle social. Os trabalhadores
de enfermagem eram tidos como atores coadjuvantes, somente executavam as ordens emanadas
pelos mdicos; alm disso, a especificidade do trabalho de enfermagem psiquitrica no se
baseava no modelo nightingaleano, to utilizado nessa poca (OLIVEIRA & ALESSI, 2003).

A escola de enfermagem Anna Nery, fundada em 1923 no Rio de Janeiro, at o ano de 1949 no
apresentava nenhuma matria relacionada s doenas psiquitricas, quando passou a
desenvolver estgio no Centro Psiquitrico Nacional Engenho de Dentro (OLIVEIRA & ALESSI,
2003).

A Escola Profissional de Enfermeiros e Enfermeiras, criada de acordo com o decreto n. 791 de 27

de setembro de 1890, era anexa ao Hospcio Nacional, tendo como objetivo formar profissionais
para hospitais psiquitricos e militares existentes no pas. Havia tambm a incorporao e
disciplinarizao de um segmento da populao excluda, que garantia subordinao aos
mdicos, evitando conflitos anteriormente enfrentados com as religiosas no hospcio; estabelecia-
se, com isso, que o hospcio era instrumento mdico, sob somente sua direo (OLIVEIRA &
ALESSI, 2003).

TOLEDO (2004) cita que a enfermagem deve estimular a motivao individual do doente mental,
para que consiga suprir suas necessidades bsicas, tanto no contexto familiar quanto no da
comunidade, tendo em vista a reabilitao psicossocial.

Pitta apud TOLEDO (2004) considera que a reabilitao psicossocial se baseia na tica e na
solidariedade que ajudam os doentes mentais com limitaes, devido aos transtornos mentais
severos e persistentes, nos afazeres cotidianos, resgatando sua cidadania.
Considera-se que o critrio de avaliao de um doente mental atravs de suas respostas
humanas, no que se refere ao histrico de enfermagem, demonstra muito mais que suas
necessidades bsicas afetadas, enfocando tambm seu potencial que permanece sadio. As
repostas humanas so dinmicas e se modificam atravs da interao entre famlia, paciente e
ambiente, porm h a necessidade do preenchimento das necessidades bsicas do doente
mental. (TOLEDO, 2004).

A anlise das informaes colhidas em cada item do roteiro do histrico de enfermagem deve
priorizar os pressupostos tericos do exame psquico.

De acordo com Taborda apud TOLEDO (2004), o exame do estado mental, no momento da
entrevista, deve-se caracterizar por dois objetivos essenciais, um que enfatiza a possibilidade de
realizao do diagnstico de uma sndrome, e outro que serve para o conhecimento da evoluo
do doente mental.

O exame do estado mental deve ser a relao dinmica entre o mundo interno e externo, no
limitado somente ao doente mental e ao enfermeiro. O mundo externo caracteriza-se por um
espao em que ocorrem trocas, atravs das quais o doente mental e o enfermeiro captam a
realidade, processando-a atravs das funes centrais no seu mundo interno e voltando a
resposta para o mundo externo. Com isso, pode-se considerar que a expresso e o
comportamento do doente mental oferecem dados para que o enfermeiro possa inferir, atravs do
exame da aparncia geral, a linguagem e a conao presentes (TOLEDO, 2004).

A maior parte das queixas relatadas por pacientes portadores de transtornos mentais envolve o
tratamento psiquitrico hospitalar. Por isso acredita-se que, para um melhor tratamento, deveria
haver um programa extra-hospitalar de atendimento sade mental (MOSTAZO &
KIRSCHBAUM, 2003).

Na segunda metade da dcada de 80, ocorreu no Brasil o incio da Reforma Psiquitrica, tendo
como base a condio humana, social, poltica e cultural do doente mental, deixando de lado a
preocupao centralizada apenas na instituio hospitalar, surgindo assim os Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) (MOSTAZO & KIRSCHBAUM, 2003).

Os CAPS tm como objetivo possibilitar a reabilitao psicossocial, evitando as internaes

reincidentes, visando introduzir os princpios que nortearam a Reforma Psiquitrica. Visam, alm
disso, a diminuir o impacto da desinstitucionalizao, promovendo a reabilitao psicossocial
(MOSTAZO & KIRSCHBAUM, 2003).

A importncia da relao entre o enfermeiro e o doente mental necessita ser lembrada, pois a
maneira de obter os dados constantes do histrico de enfermagem, de forma fidedigna,
favorecendo a elaborao dos diagnsticos de enfermagem.

Objetivou-se com este trabalho elaborar um modelo de histrico de enfermagem para ser utilizado
em um ambulatrio de sade mental; descrever os pontos positivos e negativos da utilizao
desse modelo; e levantar os diagnsticos de enfermagem mais freqentes em um ambulatrio de
sade mental.

MTODOS

Este trabalho tem como delineamento a abordagem qualitativa, com algumas descries
quantitativas na anlise da freqncia dos diagnsticos de enfermagem encontrados; segundo
LEOPARDI (2001), a utilizao de dados e anlise quantitativos e qualitativos, necessria neste
enfoque da assistncia de enfermagem ao doente mental.
 O estudo foi realizado em um ambulatrio de sade mental de um municpio do interior paulista,
no segundo semestre de 2005, sendo os doentes mentais atendidos por uma equipe
multidisciplinar formada por psiquiatras, psiclogos, enfermeira, fonoaudilogas e terapeutas
ocupacionais. So atendidos cerca de 400 pacientes por ms.

Aps obter-se o parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa do Centro Universitrio

Hermnio Ometto, sob o n 184/2005, e a autorizao da enfermeira responsvel pelo ambulatrio,
iniciou-se a coleta de dados, atravs da consulta de enfermagem guiada por um roteiro em forma
de checklist, atravs de exames fsico e psquico, a partir do histrico de enfermagem com base
no critrio por Padro de Resposta Humana da NANDA (2002) (North American Nursing Diagnosis
Association), adaptado por TOLEDO (2004) para servios de sade mental e de psiquiatria, e da
anuncia atravs da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

Os critrios para a incluso dos sujeitos foram:

Faixa etria entre 18 e 78 anos, para que pudessem responsabilizar-se pela assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido, e pela faixa etria mais avanada nesse contexto.

No usurios de drogas, devido aos processos de reabilitao psicossocial especficos.

No epilpticos, devido aos processos de reabilitao psicossocial especficos e uso

crnico de medicao antiepilptica.

A anlise dos dados foi realizada em duas etapas:

A partir de um estudo bibliogrfico estabeleceu-se um instrumento de coleta de dados

(checklist) acerca do estado de sade dos doentes mentais, descrevendo seus pontos positivos e
negativos.

A segunda etapa envolveu a apresentao e a discusso dos diagnsticos de enfermagem

de acordo com a freqncia com que apareceram durante a anlise do estado de sade dos
doentes mentais, sendo que o critrio de incluso destes diagnsticos foi o de se apresentarem
com freqncia de 10 ou mais vezes nos histricos de enfermagem. Os diagnsticos de
enfermagem esto apresentados em forma de percentual, graficamente, em relao aos doentes
mentais atendidos.

RESULTADOS E DISCUSSO

a) CHECKLIST HISTRICO DE ENFERMAGEM

Atravs dos exames fsico e psquico, a partir do histrico de enfermagem com base no critrio
por Padro de Resposta Humana da NANDA (2002) (North American Nursing Diagnosis
Association), adaptado por TOLEDO (2004) para servios de sade mental e psiquiatria, e do
exame mental proposto por STUART & LARAIA (2001), foi elaborado checklist que foi utilizado
durante a consulta de enfermagem em um ambulatrio de sade mental em um municpio do
interior paulista, no ms de julho de 2005.

Os padres de resposta humana utilizados para a construo do instrumento foram: trocar,

comunicar, relacionar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir e valorizar.

No padro trocar aborda-se as trocas fisiolgicas do paciente com o meio, considerando os

aspectos cardiovasculares, cerebrais e nutricionais, pois no contexto de um ambulatrio de sade
mental observa-se, durante a vivncia profissional, que estas alteraes se mostram com mais
freqncia.
O padro comunicar aborda a fala, englobando a taxa, o volume, a quantidade, a caracterstica e
as expresses faciais.

No padro relacionar aborda-se a postura, o contato visual, a relao paciente-enfermeiro,

incluindo o estabelecimento de vnculos com outras pessoas, compreendendo as variveis de
socializao, papis sociais, sexualidade e insero social como cidado.

Atravs do padro escolher obtm-se a seleo de alternativas ou a tomada de decises sobre

determinadas situaes, contemplando as variveis referentes participao e a adaptao
individual, familiar e comunitria. No que diz respeito ao enfrentamento, ou seja, capacidade de
solucionar problemas, estabelece-se interrogatrio concentrado em como o doente mental reage a
situaes problemticas, se recorre a algum, se tem facilidade ou dificuldade para aceitar a ajuda
do outro e, caso dependa de algum, como ele se relaciona com essa dependncia.

O padro mover tem como objetivo tratar das atividades desenvolvidas pelo paciente, englobando
as variveis de atividade fsica e social, repouso, recreao, manuteno do lar e da sade e
autocuidado como alimentao, higiene, vestir-se e arrumar-se. Identifica-se se o doente mental
tem alguma histria de incapacidade fsica, como: nvel de atividade (se letrgico, tenso,
inquieto ou agitado), tipo de atividade, tiques, trejeitos faciais ou tremores, gestos incomuns ou
maneirismos. Investiga-se se algum destes interfere nas atividades de rotina. Indaga-se sobre as
funes que so de responsabilidade do paciente, se sente cansao ou fraqueza, como sua
disposio para a realizao de atividades dirias, assim como o tipo de exerccio fsico exigido no
seu trabalho e a prtica de esportes.

H a necessidade de conhecer os padres de sono e, para tanto, indaga-se sobre o nmero de

horas que o doente mental dorme por noite, se precisa de cochilos durante o dia, se se sente
descansado quando acorda, se utiliza algum medicamento que promova o sono, como tambm se
acometido por pesadelos ou tem dificuldade para dormir.

necessrio apurar se o doente mental envolvido com alguma atividade social e de lazer.

No padro perceber solicita-se ao doente mental que faa uma descrio do conceito que tem de
si prprio, no que diz respeito ao tipo de pessoa que , como se sente e percebe a sua relao
com outras pessoas, gosto por si mesmo, a qu atribui sua doena e se consegue determinar os
efeitos da doena no seu autoconceito.

TABORDA (1996) enfatiza a importncia de avaliar se h a despersonalizao, isto , a alterao

da percepo de si prprio, manifestada por sentimentos de auto-estranheza ou irrealidade.

H que se observar se o doente mental demonstra esperana ou desesperana em relao a sua

reabilitao. Inclui-se a a percepo sensorial do doente mental, abrangendo: histria de
ambiente restrito e danos nos rgos do sentido, como alteraes perceptivas nos sistemas
sensrio visual, auditivo, olfativo, gustativo e ttil, alm das percepes que STUART & LARAIA
(2001) definem como alucinaes, que so falsas impresses ou experincias sensoriais, e as
iluses, que so falsas percepes ou respostas falsas a um estmulo sensorial.

As iluses, para TABORDA (1996), so distores perceptivas de imagens externas reais, sendo
necessrio que o enfermeiro esteja atento s manifestaes no verbais, como, por exemplo, as
expresses faciais de quem esteja ouvindo ou vendo algo.

O padro sentir envolve a conscientizao subjetiva de uma informao, compreendendo as

variveis referentes dor e integridade emocional. Identificar se o doente mental apresenta dor
ou desconforto, delimitando o incio, a localizao, a durao, o tipo, a radiao, se h fatores
associados, fatores agravantes e fatores aliviantes. Quanto integridade emocional, deve-se
optar por indagaes que favoream a fala sobre seu estado emocional preponderante, que
reflete sua situao de vida. O humor pode ser avaliado com perguntas baseadas em como o
doente mental sente-se atualmente, ao mesmo tempo em que se observa se h sentimentos de
tristeza, medo, euforia e ansiedade, alm de tomar conhecimento sobre recentes acontecimentos
estressantes na vida pessoal e as demonstraes de afeto que, para STUART & LARAIA (2001),
representam o "tom emocional visvel do paciente.

TABORDA (1996) define afeto como uma manifestao externa da resposta emocional do doente
mental. O afeto pode expressar o humor - estado emocional de longa durao -, de aspecto
interno. Nem sempre isso ocorre, pois o doente mental pode tentar controlar a exteriorizao de
seus sentimentos. O autor ainda cita que o humor e o afeto devem ser examinados mediante a
qualidade da manifestao, seja de medo, de ansiedade, de vergonha, de apatia, de exaltao, de
irritabilidade. Quanto intensidade, se denso, superficial, indiferente, ou apropriado. Quanto
modulao, se o afeto est embotado ou rgido, se h discrepncia e, quanto estabilidade, h
quanto tempo o paciente se encontra neste estado.

No padro valorizar observa-se o julgamento sobre o significado ou a importncia das situaes

vividas pelo doente mental, contemplando a varivel referente ao estado espiritual da pessoa e
suas prticas religiosas e culturais. Investiga-se a religio do paciente, suas prticas religiosas, a
necessidade de conversar com o lder religioso, alm da importncia de ter um objeto religioso em
seu poder durante a internao.

Identificar se hDIETAS e tratamentos que so proibidos pela religio do doente mental e, em

caso positivo, conversar a respeito de sua posio face a esse problema. Procura-se saber se
durante a hospitalizao ser possvel contribuir para que o doente mental mantenha a prtica
religiosa. Observar tambm se h demonstrao de excessiva preocupao com o significado da
vida ou da morte, se expressa conflito interno sobre sua crena, se v o significado de seu
sofrimento ou sua existncia, considerando a doena como uma forma de punio.

Atravs do padro conhecer observa-se o conhecimento apreendido pelo doente mental em

relao s situaes vividas. Cabe investigar se possui um conhecimento correto acerca de seus
problemas atuais de sade; doenas; hospitalizaes e cirurgias anteriores, e, ainda segundo
TABORDA (1996), o relato cronolgico do surgimento dos sintomas e alteraes
comportamentais, fatores precipitantes, relaes entre sintomas fsicos e psquicos, bem como
nome, dosagem, freqncia e ao dos medicamentos de que faz uso atualmente. Reconhece-se
os fatores de risco em seus hbitos de vida e histrico familiar para o desenvolvimento de
doenas, investigando tambm a presena das patologias psiquitricas ou no, dando nfase
presena, em familiares prximos, de suicdio ou tentativas, depresso, mania, esquizofrenia e
alcoolismo. Cita-se aqui o que STUART & LARAIA (2001) chamam "processo de pensamento",
que o modo como o doente mental se expressa: durante seu discurso podem ser observadas as
formas ou padres de verbalizao, mantendo-se alerta quanto s pessoas, locais e tempo. Assim
sendo, o processo de pensamento foi enquadrado neste padro, porm no se pode esquecer de
que sua avaliao deve ser feita atravs da fala do doente mental.

A ateno, para TABORDA (1996), condiciona a forma como o doente mental apreende o mundo
externo.

A memria do doente mental pode ser investigada atravs de sua capacidade de recordar
experincias imediatas, recentes e remotas. O insight, ainda segundo STUART & LARAIA (2001),
a capacidade de compreender a natureza de seu problema ou doena, se ele percebe-se
doente, se identifica causas internas ou se atribui seu problema a causas externas, ou nega sua
patologia. As informaes, a inteligncia e a concentrao do doente mental podem ser avaliados
atravs da determinao do grau de instruo, conhecimentos gerais e o uso do vocabulrio,
incluindo o nvel de alfabetizao, indagando-se sobre como foi sua escolaridade, se teve
reprovaes ou dificuldades. TABORDA (1996) atenta para a importncia de no confundir
ignorncia, pobreza e falta de oportunidades com retardo mental.

Para tanto, deve-se levar em conta a bagagem scio-cultural do doente mental, sendo que a
capacidade de concentrao e abstrao pode ser testada solicitando a ele que explique uma
srie de provrbios antigos, do tipo: pedra que rola no cria limo, melhor um pssaro na mo
que dois voando; ou que enumere semelhanas entre pares de objetos, como: bicicleta e nibus,
ma e pra, televiso e jornal. A descrio dessas estruturas indica um pensamento mais
concreto e, portanto, devemos estar atentos capacidade do paciente para estabelecer conexes
e abstraes.

b) PONTOS POSITIVOS E NEGATIVOS

Encontrou-se como ponto positivo a economia de tempo, pois atravs do checklist a consulta de
enfermagem foi mais rpida e mais objetiva. Nota-se tambm a necessidade de um impresso
especfico para a anotao dos passos do processo de enfermagem, que foi suprida pelo checklist
elaborado.

Enfatize-se o fato de que o histrico de enfermagem realizado somente uma vez, ou seja, no
primeiro encontro com o doente mental, para que se possa coletar os dados acerca do seu estado
de sade. Sendo assim, o tempo de contato deve ser revisto e alterado de acordo com as
necessidades do prprio doente mental para os prximos encontros. A partir da primeira consulta
de enfermagem estabelecido, alm do vnculo e do relacionamento interpessoal com o doente
mental, um contrato de trabalho tratado como se fosse uma grande teia que o paciente e o
enfermeiro passam a compor rumo conquista da reabilitao psicossocial (TOLEDO, 2004).

CRUZ (1995) relata que, para a avaliao dos padres de resposta humana, necessita-se de
tempo e organizao de estratgias; com a utilizao do checklist o tempo gasto para cada
paciente foi menor, o que possibilita que o enfermeiro tenha tempo para executar outras funes.

Com a utilizao da sistematizao da assistncia de enfermagem com os doentes mentais,

melhorou o relacionamento entre enfermeira e paciente.

Pde-se perceber, aps a utilizao do checklist, que preciso, para se estabelecer uma relao
enfermeiro-paciente que favorea a realizao do histrico de enfermagem, uma disponibilidade
fsica, mental e emocional. Como bem enfatiza TRAVELBEE (1982), a inter-relao uma meta a
ser atingida como resultado das interaes planejadas, sendo que esta se torna uma experincia
de aprendizagem para o paciente e para o enfermeiro.

Atravs do exame fsico e psquico possvel estabelecer os diagnsticos de enfermagem,

incluindo a criao e o desenvolvimento de uma aliana de trabalho com o doente mental e a
equipe, um planejamento teraputico e uma meta a ser atingida para a reabilitao psicossocial.
O valor indiscutvel desta etapa vem ao encontro das bases tericas que sustentam o processo de
enfermagem, aliado aos pressupostos da reabilitao psicossocial. Evidenciou-se a necessidade
de saber com quem se est lidando, ou seja, quem est necessitando ser reabilitado, para no
replicar modelo paradigmtico que se conhece da poltica manicomial existente no pas. Acredita-
se na reabilitao fora do hospital psiquitrico e dentro da comunidade, que pode realmente
socorrer a pessoa que sofre (TOLEDO, 2004).

Um ponto positivo importante observado foi que, atravs do checklist, o enfermeiro que utiliza o
processo de enfermagem na sua rotina diria coloca-se em uma posio autnoma no que se
refere aos seus direitos e deveres, mostrando assim a importncia deste instrumento em seu local
de trabalho.
TOLEDO (2004) afirma que o enfermeiro psiquitrico necessita assumir um posicionamento mais
assertivo na equipe com quem trabalha, atravs da utilizao do processo e da sistematizao de
assistncia de enfermagem nessa rea. Os diagnsticos de enfermagem envolvem riscos de errar
e julgar inadequadamente, mas tambm significa o surgimento de oportunidades de acertar e
atravs disso prestar conta a sociedade a respeito do trabalho a ns destinados (CRUZ,1995).

Dessa forma o enfermeiro deixa de ser um agente somente na coordenao da equipe de

enfermagem, e passa a exercer a atribuio gerencial, papel ativo e dinmico em que ser o
facilitador de discusses sobre a evoluo do paciente, estabelecendo julgamentos e avaliaes
sobre seu estado de sade e as condutas que o reconduzam a vida ativa (TOLEDO, 2004).

A sistematizao de assistncia de enfermagem possibilita que haja a interao entre o

enfermeiro e os outros membros da equipe de trabalho, atravs dos encaminhamentos a
profissionais e servios oferecidos comunidade. A interao profissional/ paciente/ comunidade
promove maior engajamento teraputico do paciente.

Como ponto negativo pde-se perceber que, por se tratar de perguntas fechadas, os pacientes
limitam-se a respond-las sem acrescentar alguns aspectos que seriam importantes. Para
solucionar este ponto negativo, tem-se a evoluo de enfermagem, pela qual podem ser
abordados pontos importantes do doente mental, que foram abordados no checklist de maneira
sucinta.

c) DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM MAIS FREQUENTES NUM AMBULATRIO DE SADE

MENTAL

Os diagnsticos mais freqentes encontrados na populao esto apresentados na tabela 1.

Tabela 1: Diagnsticos mais freqentes encontrados no ambulatrio de sade mental de um

municpio do interior paulista. ARARAS, 2005.

DIAGNSTICOS N %
Desesperana relacionada a estresse prolongado, caracterizada por
15 75%
indicaes verbais.
Isolamento social relacionado a alteraes no estado mental,
14 70%
caracterizado por expresses se sentimentos de rejeio.
Comunicao verbal prejudicada, relacionada a barreiras psicolgicas,
13 65%
caracterizada por ausncia de contado visual.
Risco para suicdio relacionado histria de tentativa de suicdio anterior. 6 30%
Memria prejudicada relacionada a distrbios neurolgicos, caracterizada
por incapacidade de reter novas habilidades ou informao, e 4 20%
incapacidade de recordar eventos passados e recentes.
Paternidade prejudicada relacionada separao das crianas,
2 10%
caracterizada por abandono.

O diagnstico de enfermagem de maior incidncia entre os doentes mentais foi o de

desesperana que, segundo NANDA (2005), quando o indivduo incapaz de enxergar
alternativas ou fazer dileo pessoal disponvel ou, ainda, quando h pouca capacidade de
enxergar, mas inabilitado para utilizar a energia a seu favor. CARPENITO (2002) nos traz que o
indivduo apresenta uma situao emocional mantida, subjetiva, na qual no v possibilidades
para resoluo de problemas ou para obter o que quer, no conseguindo utilizar energias para
traar planos.

Isolamento social foi o segundo diagnstico de enfermagem de maior incidncia que, pela
definio de NANDA (2005), um estado sofrido e percebido pelo indivduo, imposto pelos outros
de forma negativa ou intimidativa. Atravs de CARPENITO (2002) tem-se a definio de que o
indivduo incapaz de fazer contado com as pessoas, mas apresenta ou percebe uma
necessidade ou vontade de um maior envolvimento com os outros.

O terceiro diagnstico de enfermagem de maior incidncia entre os pacientes foi o de

comunicao verbal prejudicada, classificado por NANDA (2005) como capacidade reduzida,
atrasada ou no existente para obter, valorizar e utilizar um sistema de smbolos. J CARPENITO
(2002) cita que o indivduo consegue entender os outros, mas demonstra ou corre risco de vir a
demonstrar reduo ou inabilidade de se comunicar.

CONCLUSO

Destaca-se a relevncia da sistematizao da assistncia de enfermagem psiquitrica, visto que o

modelo que inclui os padres de respostas humanas enfoca em sua essncia a totalidade sadia
do doente mental, deixando de lado o paradigma obsoleto de planejar as aes de enfermagem
psiquitrica tendo como pano de fundo a doena mental, representando um vis s tentativas de
reabilitao psicossocial desenvolvidas at hoje.

Conclui-se que a sistematizao da assistncia em enfermagem psiquitrica funciona como uma

ferramenta til e importante na tentativa de construir uma prxis mais eficaz na enfermagem
psiquitrica brasileira, no que se refere reabilitao psicossocial. constatada a viabilidade de
participao concreta do enfermeiro psiquitrico na busca de tecnologias que gerem resultados
positivos e inovadores em sua prtica cotidiana, no deixando de lado a essncia de sua
profisso, que o cuidado ao doente mental.

Diante das polticas de sade mental brasileira, objetivando a desinstitucionalizao, isto , no

retirar o doente mental de seu contexto, fica patente a necessidade de servios e profissionais
comprometidos com essa viso e atuando conjuntamente para o bom andamento do processo de
reabilitao psicossocial.

Identificar os comprometimentos de origem emocional emergentes ou decorrentes de internao e

do adoecer fundamental para, juntamente com o exame fsico, subsidiar e otimizar o cuidado
integral de cada doente mental.

Assim, no caso do enfermeiro atuando num ambulatrio de sade mental, o desafio que se lhe
impe cada vez maior e mais complexo, implica a capacidade de uma atuao eficaz
juntamente com outros profissionais, mas no deles dependente. Ele tem de estar apto a
conhecer intimamente o doente mental para que seu desempenho seja efetivamente tico,
objetivo, maduro, seguro, flexvel e criativo.

As experincias com a sistematizao da assistncia de enfermagem e o modelo de abordagem

do doente mental baseado nos padres de respostas humanas tm nos mostrado resultados
positivos. Da a inteno de adaptar estes recursos para a sade mental.

O uso do referido checklist com o levantamento dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes
no ambulatrio de sade mental propiciou um incremento na assistncia de enfermagem
psiquitrica, fortalecendo o corpo de conhecimentos prprios do enfermeiro psiquitrico, refletindo
no resgate da cidadania e da tica que envolve o cuidado ao doente mental.

Novos acrscimos ao instrumento utilizado na reabilitao psicossocial promovero maiores

benefcios aos doentes mentais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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TRAVELBEE, J. Intervencion en enfermeria psiquitrica. Carvajal S. A., 1982.

Texto recebido em 25/11/2005

Publicao aprovada em 10/12/2005
1
Artigo original extrado de trabalho apresentado ao programa de iniciao cientfica, como
produo do ncleo de pesquisas em desenvolvimento e aplicao de intervenes teraputicas
em sade, do Centro Universitrio Herminio Ometto UNIARARAS.
2
Graduanda do 6 perodo do curso de enfermagem, bolsista do programa de iniciao cientfica
do Centro Universitrio Herminio Ometto UNIARARAS. Araras,
SP. paulabeteghelli@hotmail.com.
3
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Faculdade de Enfermagem do Centro
Universitrio Hermnio Ometto UNIARARAS. Araras, SP. vanessatoledo@uniararas.br.
4
Enfermeira. Doutora em Tocoginecologia. Coordenadora e Docente da Faculdade de
Enfermagem do Centro Universitrio Hermnio Ometto UNIARARAS. Araras,
SP. jairacrepischi@uniararas.br.
5
Enfermeira. Doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP.
Docente da Faculdade de Enfermagem do Centro Universitrio Hermnio Ometto UNIARARAS.
Araras, SP: erikaduran@uniararas.br.
 MODELO DE ANAMNESE E EXAME PSQUICO PARA AVALIAO
E PLANEJAMENTO EM PSICOTERAPIA BREVE.

Este trabalho foi elaborado por Regina Lcia Pontes, para o Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria do Hospital Geral da
Santa Casa da Misericrdia do RJ, com o intuito de uniformizar a apresentao de casos em reunies clnicas.

Objetivo

Este trabalho surgiu da percepo da dificuldade que alguns profissionais da rea da

sade mental, notadamente os psiclogos, tm em colher e organizar dados que auxiliem a
reconstituio da histria do paciente por meio da elaborao da chamada tcnica de
anamnese.
Com este trabalho tentamos auxiliar aqueles que pouco ou nenhum contato tiveram na
realizao dessa tcnica, explicando seus vrios itens e, na medida do possvel, contribuindo
com esclarecimentos que subsidiem a incluso ou no de determinados fatos ou naquele item
constante do roteiro.
Como tambm foi observada a necessidade de mais esclarecimentos prticos que
permitissem ao profissional em treinamento maior facilidade e autonomia na elaborao escrita
de seu trabalho, tentamos acrescentar, ao final de cada item, exemplos de redao.
As bases deste trabalho esto firmadas nos apontamentos das aulas ministradas pelo Dr.
Anchyses Lopes para o curso de Psicopatologia I, bem como na apostila preparada pela Dra.
Vera Lemgruber e em suas aulas para o curso de Psicopatologia II, ambos da PUC-RJ, e
tambm no trabalho do Prof. Leme Lopes Tcnica do Diagnstico.
O modelo de anamnese aqui usado o biomdico clssico e esperamos que,
efetivamente, torne mais fcil a organizao e a realizao desta tcnica por aqueles que
desejam obter, de seus pacientes, dados que possibilitem um ponto de partida mais claro para
a reconstruo de suas histrias e complemento compreenso psicodinmica.
Anamnese

O termo vem do grego ana (remontar) e mnesis (memria). Para ns, a anamnese a
evocao voluntria do passado feita pelo paciente, sob a orientao do mdico ou do
terapeuta.
O objetivo dessa tcnica o de organizar e sistematizar os dados do paciente, de forma
tal que seja permitida a orientao de determinada ao teraputica com a respectiva
avaliao de sua eficcia; o fornecimento de subsdios para previso do prognstico; o auxlio
no melhor atendimento ao paciente, pelo confronto de registros em situaes futuras.
No podemos deixar de lado o fato de que essa tcnica advm de uma relao
interpessoal, na qual ao terapeuta cabe, na medida do possvel, no cortar o fluxo da
comunicao com seu paciente, assim como, paralelamente, no deixar de ter sob sua mira
aquilo que deseja saber.
Para tanto, faz-se necessrio que um esquema completo do que perguntar esteja sempre
presente em sua mente. Assim, diante de um paciente que se apresente prolixo ou lacnico,
estes no sero fatores de empecilho para que se possa delinear sua histria.
Ao entrevistador inexperiente cabe lembrar o cuidado em no transformar coleta de
dados em interrogao policial. Um equilbrio entre neutralidade, respeito e solidariedade ao
paciente deve ser mantido. O paciente deve perceber o interesse do entrevistador e no o seu
envolvimento emocional com a sua situao.
Muitas vezes, no se consegue ter todo o material em uma nica entrevista,
principalmente em instituies em que o nmero de pacientes e a exigidade do tempo de
atendimento tornam-se fatores preponderantes.
aconselhvel que a entrevista seja conduzida de uma maneira informal, descontrada,
com termos acessveis compreenso do paciente, porm bem estruturada.
Em uma anamnese, acaba-se por fazer dois cortes na vida do paciente: um longitudinal ou
biogrfico e outro transversal ou do momento.
No corte longitudinal, podemos localizar os registros das histrias pessoal, familiar e
patolgica pregressas.
No corte transversal, enquadraramos a queixa principal do sujeito, a histria da sua doena
atual e o exame psquico que dele feito.
O roteiro para sua execuo pode sofrer algumas poucas variaes, em funo daquilo a
que se prope, porm a estrutura bsica que aqui ser colocada aquela da anamnese mdica
clssica. Nele constam: a identificao do paciente; o motivo da consulta ou queixa que o traz
ao mdico ou terapeuta; a histria da doena atual; a histria pessoal; a histria familiar
(estas duas podero vir sob o mesmo ttulo Histria Pessoal e Familiar); a histria
patolgica pregressa; um exame psquico; uma smula psicopatolgica; uma hiptese de
diagnstico nosolgico.
 Alm disso, de nosso interesse que, aps a anamnese propriamente dita, conste uma
proposio de uma hiptese psicodinmica, um planejamento para que se conduza o caso e
uma breve descrio da atuao teraputica junto ao paciente em questo.
Alguns cuidados tero que ser tomados ao se fazer uma anamnese:

- As informaes fornecidas pelo paciente devem constar como de sua responsabilidade. Da,
na redao, serem usados verbos como relatar, declarar, informar, tendo o paciente como
sujeito deles.
Ex: Paciente informa ter medo de sair rua sozinho... Outras expresses como: conforme
relato do paciente..., de acordo com declaraes do paciente... so usadas, sempre com o
intuito de aclarar que o que estiver sendo registrado baseado no que informado pelo
entrevistado.
- Sempre que forem usadas expresses do entrevistado, estas viro entre aspas.
- Depois de identificado o paciente, no item I da anamnese, aparecero apenas as suas
primeiras iniciais ao longo do registro.

Na medida do possvel, ao longo deste trabalho, tentaremos apontar outros cuidados.

Cabe lembrar que no objetivo deste trabalho um curso de psicopatologia, mas sim, a
tentativa de uniformizar as informaes colhidas nas entrevistas iniciais com os pacientes, para
que delas se tire maior proveito no auxlio teraputico a tais pacientes.
A prxima etapa ser o desenvolvimento da anamnese propriamente dita.

I. IDENTIFICAO

Os dados so colocados na mesma linha, em seqncia (tipo procurao).Dela constam

os seguintes itens:

- Somente as iniciais do nome completo do paciente, uma vez que, por extenso, constar o
mesmo do seu pronturio ou ficha de triagem (ex: R.L.L.P.);
- Idade em anos redondos (ex. 35 anos);
- Sexo;
- Cor: branca, negra, parda, amarela;
- Nacionalidade;
- Grau de instruo: analfabeto, alfabetizado, primeiro, segundo ou terceiro grau completo ou
incompleto;
- Profisso;
- Estado civil no necessariamente a situao legal, mas se o paciente se considera ou no
casado, por exemplo, numa situao de coabitao;
- Religio;
- Nmero do pronturio.

II. QUEIXA PRINCIPAL (QP)

Neste item, explicita-se o motivo pelo qual o paciente recorre ao Servio em busca de
atendimento. Caso o paciente traga vrias queixas, registra-se aquela que mais o incomoda e,
preferencialmente, em no mais de duas linhas.
Deve-se coloc-la entre aspas e nas palavras do paciente.
Ex: T sem saber o que fao da minha vida. Acho que culpa do governo.

III. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

Aqui se trata apenas da doena psquica do paciente. Registram-se o sintomas mais

significativos, a poca em que comeou o distrbio; como vem se apresentando, sob que
condies melhora ou piora.
Indaga-se se houve instalao sbita ou progressiva, se algum fato desencadeou a
doena ou episdios semelhantes que pudessem ser correlacionados aos sintomas atuais.
Alguma coisa fazia prever o surgimento da doena?
Houve alguma alterao nos interesses, hbitos, comportamento ou personalidade?
Quais as providncias tomadas?
Averigua-se se j esteve em tratamento, como foi realizado e quais os resultados
obtidos, se houve internaes e suas causas, bem como o que sente atualmente. Pede-se ao
paciente que explique, o mais claro e detalhado possvel, o que sente.
importante lembrar que ao se fazer o relato escrito deve haver uma cronologia dos
eventos mrbidos (do mais antigo para o mais recente).
Aqui tambm so anotados, se houver, os medicamentos tomados pelo paciente (suas
doses, durao e uso). Caso no tome remdios, registra-se: No faz uso de medicamentos.
Neste item busca-se, com relao doena psquica, como ela se manifesta, com que
freqncia e intensidade e quais os tratamentos tentados.

IV. HISTRIA PESSOAL (HP)

Coloca-se, de forma sucinta, separando-se cada tpico em pargrafos, dados sobre a

infncia, educao, escolaridade, relacionamento com os pais, relacionamento social,
aprendizado sobre sexo..., enfim, tudo o que se refere vida pessoal do paciente. No se
titulam esses tpicos, apenas relata-se a que se refere cada um deles.
Apreciam-se as condies:
- De nascimento e desenvolvimento: gestao (quadros infecciosos, traumatismos emocionais
ou fsicos, prematuridade ou nascimento a termo), parto (normal, uso de frceps, cesariana),
condies ao nascer. Se o paciente foi uma criana precoce ou lenta, dentio, deambulao
(ato de andar ou caminhar), como foi o desenvolvimento da linguagem e a excreta (urina e
fezes).
Ex: Paciente declara ter nascido de gestao a termo, parto normal....

- Sintomas neurticos da infncia: medos, terror noturno, sonambulismo, sonilquio (falar

dormindo), tartamudez (gagueira), enurese noturna, condutas impulsivas (agresso ou fuga),
chupar o dedo ou chupeta (at que idade), ser uma criana modelo, crises de nervosismo,
tiques, roer unhas.
Ex: A.F. informa ter tido muitos pesadelos e insnia, alm de ser uma criana isolada at os 9
anos....

- Escolaridade: anotar comeo e evoluo, rendimento escolar, especiais aptides e

dificuldades de aprendizagem, relaes com professores e colegas, jogos mais comuns ou
preferidos, divertimentos, formao de grupos, amizades, popularidade, interesse por
esportes, escolha da profisso.
Ex: Afirma ter ido escola a partir dos 10 anos, j que no havia escolas prximas sua
casa... ou Afirma ter freqentado regularmente a escola, sempre com idade e aprendizado
compatveis....

- Lembrana significativa: perguntar ao paciente qual sua lembrana antiga mais significativa
que consegue recordar. O objetivo observar a capacidade de estabelecer vnculos, alm do
auxlio compreenso da ligao passado-presente.
Ex: Foi quando minha me estava limpando uma janela, bateu com a cabea e caiu no cho.
Era tanto sangue que pensei que ela estava morta. Nessa poca, eu tinha 3 anos.

- Puberdade: poca de apario dos primeiros sinais; nas mulheres, a histria menstrual
(menarca: regularidade, durao e quantidade dos catamnios; clicas e cefalias; alteraes
psquicas, como nervosismo, emotividade, irritabilidade, depresso; menopausa, ltima
menstruao).
Ex: Paciente relata que os primeiros sinais da puberdade ocorreram aos onze anos e que
obteve informaes sobre menstruao....

- Histria sexual: aqui se registram as primeiras informaes que o paciente obteve e de

quem; as primeiras experincias masturbatrias; incio da atividade sexual; jogos sexuais;
atitude ante o sexo oposto; intimidades, namoros; experincias sexuais extraconjugais;
homossexualismo; separaes e recasamentos; desvios sexuais.
Ex: Teve sua primeira experincia sexual aos 18 anos com seu namorado, mantendo, desde
ento, relacionamentos heterossexuais satisfatrios com outros namorados....

- Trabalho: registrar quando o paciente comeou a trabalhar, diferentes empregos e funes

desempenhadas (sempre em ordem cronolgica), regularidade nos empregos e motivos que
levaram o paciente a sair de algum deles, satisfao no trabalho, ambies e circunstncias
econmicas atuais, aposentadoria.
Ex: Conta que aos 20 anos obteve seu primeiro trabalho como contador numa empresa
transportadora....

- Hbitos: uso do lcool, fumo ou quaisquer outras drogas. Caso no faa uso, assinalar: No
faz uso de lcool, fumo ou quaisquer outras drogas.

V. HISTRIA FAMILIAR (HF)

O item deve abrigar as relaes familiares (comea-se pela filiao do paciente).

- Pais: idade; sade; se mortos; causa e data do falecimento; ocupao; personalidade;

recasamentos, se houver, de cada um deles. Verificar se h caso de doena mental em um
deles ou ambos.
Ex: A.F. o quinto filho de uma prole de dez. Seu pai, J.C., falecido, em 1983, aos 70 anos,
de infarto....

- Irmos: idade; condies maritais; ocupao; personalidade. Indagar se h caso de doena

mental. Apenas referir-se por iniciais.
Ex: Seus irmos so: A.M., 34 anos, solteiro, desempregado, descrito como violento, no se
d com ele.

- Cnjuge: idade, ocupao e personalidade; compatibilidade; vida sexual; frigidez ou

impotncia; medidas anticoncepcionais.
Ex: A.F. coabita maritalmente com G., 39 anos, do lar, descrita como carinhosa e boazinha.

- Filhos: nmero; idades; sade; personalidade. Tambm referir-se apenas pelas iniciais.
Ex: Tem dois filhos: J., de 8 anos, cursando a 2 srie do 1 grau, apontado como carinhoso,
mas cobra demais de mim e da minha mulher.

- Lar: neste quesito, descreve-se, em poucas palavras, a atmosfera familiar, os acontecimentos

mais importantes durante os primeiros anos e aqueles que, no momento, esto mobilizando
toda a famlia; as relaes dos parentes entre si e destes com o paciente.
Ex: Quanto ao seu lar, diz no se adaptar muito bem filha mais velha, que muito
desobediente... ou No gosta do ambiente familiar, pois nele h muitas pessoas doentes....

Nunca demais lembrar que se evite o estilo romanceado e opinies pessoais por parte
de quem faz a anamnese. Frases curtas e objetivas, contendo dados essenciais, facilitaro a
apreenso do caso. A utilizao das palavras do paciente ser produtiva na medida em que se
queira explicitar, de maneira objetiva e clara, alguma situao ou caracterstica relevante.

VI. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA (HPP)

Nesta etapa, investigam-se os antecedentes mrbidos do paciente. Devem constar

somente asdoenas fsicas.
Viroses comuns da infncia, desmaios, convulses e sua freqncia, doenas, operaes,
acidentes, traumatismos (sintomas, datas, durao), internaes e tratamentos.

VII. EXAME PSQUICO (EP)

At aqui, tivemos um relato feito pelo paciente e, em alguns casos, outros dados colhidos
por familiares ou pessoa que o acompanha entrevista. Nosso trabalho foi o de registrar e
organizar tais informaes.
Neste ponto da anamnese, cessa esse relato do paciente e passa-se a ter o registro da
observao do entrevistador ou terapeuta, no momento da(s) entrevista(s).
No exame psquico, as anotaes devero ser feitas de forma que algum de fora da rea
Psi possa compreend-las.
A sua organizao deve obedecer a determinados quesitos que, obrigatoriamente, sero
respondidos pelo entrevistador.
Nunca demais lembrar que tudo o que no observado no momento da entrevista
ficar na HDA ou HPP. Exemplo: se o paciente diz ter insnia, isso constar da HDA.
Os tpicos seguintes apontam para os diferentes aspectos da vida psquica do indivduo e
devem ser investigados. A coleta desses dados, bem como a de todos os outros, poder ser
feita na ordem em que melhor parecer ao entrevistador. Porm, no texto final, ser mantida
uma ordem preestabelecida, com a finalidade de facilitar o acesso ao material.
Para melhor organizao, usa-se a forma de pargrafo para cada um dos assuntos, sem
porm titul-los.
No exame psquico, no se usam termos tcnicos; o que se espera que seja registrado
aqui so aspectos objetivos que justifiquem os termos tcnicos que sero empregados
posteriormente na smula.
Ex: Paciente apresenta-se inquieto, demonstrando desassossego, mas podendo ainda
controlar sua agitao. Isso corresponde ao que se chama de hipercinesia moderada. Esse
termo no ser aqui utilizado. Ele aparecer somente na smula quando se estiver apontando
o termo tcnico indicativo da psicomotricidade do paciente.
Em seguida, apontamos os diversos aspectos que integram o exame psquico.

1. Apresentao

Refere-se impresso geral que o paciente causa no entrevistador. Compreende:

a. Aparncia: tipo constitucional, condies de higiene pessoal, adequao do vesturio,

cuidados pessoais. No confundir com a classe social a que pertence o indivduo.
Ex: Paciente alto, atltico e apresenta-se para a entrevista em boas condies de higiene
pessoal, com vestes adequadas, porm sempre com a camisa bem aberta....

b. Atividade psicomotora e comportamento: mmica atitudes e movimentos expressivos

da fisionomia (triste, alegre, ansioso, temeroso, desconfiado, esquivo, dramtico, medroso,
etc.); gesticulao (ausncia ou exagero); motilidade toda a capacidade motora (inquieto,
imvel, incapacidade de manter-se em um determinado local); deambulao modo de
caminhar (tenso, elstico, largado, amaneirado, encurvado, etc.).
Ex: Sua mmica ansiosa, torce as mos ao falar, levando-as boca para roer as unhas... ou
Seu gestual discreto....

c. Atitude para com o entrevistador: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado,

aptico, superior, irritado, indiferente, hostil, bem-humorado, etc.
Ex: Mostra-se cooperativo, mas irrita-se ao falar de sua medicao....

d. Atividade verbal: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, no-espontneo

(tipo pergunta e resposta), fala muito, exaltado ou pouco e taciturno.
Ex: normalmente responsivo s deixas do entrevistador, mas torna-se hostil quando algo
anotado em sua ficha....

2. Conscincia

No se trata de conscincia como capacidade de ajuizar valores morais, mas, sim, num
sentido amplo, uma referncia a toda atividade psquica, ou seja, a capacidade do indivduo
de dar conta do que est ocorrendo dentro e fora de si mesmo.
Conscincia, aqui, ser a indicao do processo psquico complexo, que capaz de
integrar acontecimentos de um determinado momento numa atividade de coordenao e
sntese. Na prtica, a conscincia se revela na sustentao, coerncia e pertinncia das
respostas dadas ao entrevistador.
A clareza dessa conscincia traduzida pela lucidez. Quando o paciente est desperto,
recebendo e devolvendo informaes do meio ambiente, ele est lcido, no importando, para
esta classificao, o teor de sua integrao com o meio.
Os distrbios da conscincia geralmente indicam dano cerebral orgnico. As informaes
sensoriais chegam amortecidas ou nem chegam conscincia.
Os estados de rebaixamento da conscincia podem ser: rebaixamento ou embotamento,
turvao ou obnubilao (que um rebaixamento geral da capacidade de perceber o
ambiente) e estreitamento (perda da percepo do todo com uma concentrao em um nico
objetivo paralelo realidade (ex. estados de hipnotismo e sonambulismo).
Cabe ao entrevistador avaliar o grau de alterao da conscincia, observando se o
paciente faz esforo para manter o dilogo e levar a entrevista a termo, se a confuso mental
interfere na exatido das respostas, que se fazem com lentido, ou se o paciente chega
mesmo a cochilar, adormecer no curso da entrevista.
O paciente que exibe estado alterado da conscincia, com freqncia mostra algum
prejuzo tambm de orientao, embora o contrrio no seja verdadeiro.
Exemplo de como descrever paciente lcido nas entrevistas: Paciente apresenta-se
desperto durante as entrevistas, sendo capaz de trocar informaes com o meio ambiente....

3. Orientao

Pode-se definir orientao como um complexo de funes psquicas, pelo qual tomamos
conscincia da situao real em que nos encontramos a cada momento de nossa vida.
A orientao pode ser inferida da avaliao do estado de conscincia e encontra-se
intimamente ligada s noes de tempo e de espao.
Em geral, o primeiro sentido de orientao que se perde o do tempo, depois o do
espao, que envolve deslocamento e localizao e, num estado mais grave, a desorientao do
prprio eu (identidade e corpo).

A orientao divide-se em:

a. Autopsquica: paciente reconhece dados de identificao pessoal e sabe quem ;

b. Alopsquica: paciente reconhece os dados fora do eu; no ambiente:
- Temporal: dia, ms, ano em que est; em que parte do dia se localiza (manh, tarde, noite);
- Espacial: a espcie de lugar em que se encontra, para que serve; a cidade onde est; como
chegou ao consultrio;
- Somatopsquica: alteraes do esquema corporal, como, por exemplo, os membros
fantasmas dos amputados, negao de uma paralisia, a incapacidade de localizar o prprio
nariz ou olhos...
Ex: Sabe fornecer dados de identificao pessoal, informar onde se encontra, dia, ms e ano
em que est....

4. Ateno

A ateno um processo psquico que concentra a atividade mental sobre determinado

ponto, traduzindo um esforo mental. resultado de uma atividade deliberada e consciente do
indivduo foco da conscincia a fim de inserir profundamente nossa atividade no real.
Essa energia concentrada sobre esse foco est intimamente ligada ao aspecto da
afetividade. Destaca-se a a vigilncia (conscincia sem foco, difusa, com ateno em tudo ao
redor) e a tenacidade (capacidade de se concentrar num foco). O paciente no pode ter essas
duas funes concomitantemente exaltadas (o paciente manaco, por exemplo, hipervigil e
hipotenaz), porm, pode t-las rebaixadas, como no caso do sujeito autista, esclerosado ou
esquizofrnico catatnico.
Investiga-se assim:

- ateno normal: ou euprossexia; normovigilncia;

- hipervigilncia: ocorre num exagero, na facilidade com que a ateno atrada pelos
acontecimentos externos;
- hipovigilncia: um enfraquecimento significativo da ateno, onde difcil obter a ateno
do paciente;
- hipertenacidade: a ateno se adere em demasia a algum estmulo ou tpico; concentrao
num estmulo;
- hipotenacidade: a ateno se afasta com demasiada rapidez do estmulo ou tpico.

Ex: Concentra-se intensamente no entrevistador e no que lhe dito, abstendo-se

completamente do que se passa sua volta....

5. Memria

o elo temporal da vida psquica (passado, presente, futuro). A memria permite a

integrao de cada momento. H cinco dimenses principais do seu
funcionamento: percepo (maneira como o sujeito percebe os fatos e atitudes em seu
cotidiano e os reconhece psiquicamente), fixao (capacidade de gravar imagens na
memria), conservao (refere-se tudo que o sujeito guarda para o resto da vida; a memria
aparece como um todo e um processo tipicamente afetivo), evocao (atualizao dos dados
fixados nem tudo pode ser evocado). Cabe ressaltar aqui que nada fixado e evocado de
maneira anrquica: h dependncia das associaes que estabelecem entre si (semelhana,
contraste, oposio, contigidade e causalidade), e reconhecimento (reconhecimento do
anagrama (imagem recordada) como tal o momento em que fica mais difcil detectar onde
e quando determinado fato aconteceu no tempo e no espao).
A funo mnsica pode ser avaliada pela rapidez, preciso e cronologia das informaes
que o prprio paciente d, assim como a observao da capacidade de fixao.
O exame da memria passada (retrgrada) faz-se com perguntas sobre o passado do
paciente, data de acontecimentos importantes. Contradies nas informaes podem indicar
dificuldades.
Com relao memria recente (antergrada), podem ser feitas perguntas rpidas e
objetivas, como O que voc fez hoje? ou dizer um nmero de 4 ou 5 algarismos ou uma srie
de objetos e pedir para que o paciente repita aps alguns minutos, se houver necessidade.
Para o exame da memria de reteno pode-se pedir ao paciente que repita algarismos
na ordem direta e depois inversa.
A maior parte das alteraes da memria proveniente de sndromes orgnicas
(amnsia, hiper ou hipomnsia).
Ex: A.F. capaz de fornecer dados com cronologia correta; consegue lembrar de informaes
recentes, como a prxima consulta com seu psiquiatra....

6. Inteligncia

O que se faz nessa avaliao da inteligncia no o que chamamos uma avaliao fina,
realizada por meio de testes. mais para se constatar se o paciente est dentro do chamado
padro de normalidade. Interessa a autonomia que o paciente tenha, a sua capacidade
laborativa.
Quando houver suspeita de dficit ou perda intelectiva, as informaes podem ser
obtidas pedindo-se-lhe que explique um trabalho que realize, alguma situao do tipo: Se
tiver que lavar uma escada, comear por onde?, que defina algumas palavras (umas mais
concretas, como igreja, outras mais abstratas, como esperana), que estabelea algumas
semelhanas, como, por exemplo, o que mais pesado, um quilo de algodo ou de chumbo?.
A conscincia, a inteligncia e a memria esto alocadas entre as funes psquicas de
base.
Ex: Durante as entrevistas percebe-se que o paciente tem boa capacidade de compreenso,
estabelecendo relaes e respostas adequadas, apresentando insights....
Um dficit intelectivo (oligofrenia) diferente de uma perda intelectiva, onde aps o
desenvolvimento psquico ter atingido a plenitude ocorre uma baixa, indicando sndromes
organocerebrais crnicas.
Uma alterao de conscincia pode indicar um quadro organocerebral agudo. Uma
alterao de inteligncia e memria pode indicar uma sndrome organocerebral crnica.

7. Sensopercepo
 o atributo psquico, no qual o indivduo reflete subjetivamente a realidade objetiva.
Fundamenta-se na capacidade de perceber e sentir.
Neste ponto, investigam-se os transtornos do eu sensorialmente projetados, simultneos
percepo verdadeira, ou seja, experincias ilusrias ou alucinatrias que so acompanhadas
de profundas alteraes do pensamento.
Iluso a percepo deformada da realidade, de um objeto real e presente, uma
interpretao errnea do que existe.
Alucinao uma falsa percepo, que consiste no que se poderia dizer uma percepo
sem objeto, aceita por quem faz a experincia como uma imagem de uma percepo normal,
dadas as suas caractersticas de corporeidade, vivacidade, nitidez sensorial, objetividade e
projeo no espao externo.
So significativas as alucinaes verdadeiras (aquelas que tendem a todas as
caractersticas da percepo em estado de lucidez), as pseudo-alucinaes (mais
representao do que realmente percepo; os relatos so vagos), as alucinaes com dilogo
em terceira pessoa, fenmenos de repetio e eco do pensamento, sonorizao, ouvir vozes.
As alucinaes podem ser auditivas, auditivo-verbais (mais comuns), visuais, olfativas,
gustativas, cenestsicas (corprea, sensibilidade visceral), cinestsicas (movimento).
As perguntas que esclaream essa anlise podero ser feitas medida que a oportunidade
aparea. Porm, no se pode deixar de investigar completamente esse item.
Algumas perguntas so sugeridas: Acontece de voc olhar para uma pessoa e achar que
outra?; J teve a impresso de ver pessoas onde apenas existam sombras ou uma
disposio especial de objetos?; Voc se engana quanto ao tamanho dos objetos ou
pessoas?; Sente zumbidos nos ouvidos?; Ouve vozes?; O que dizem?; Dirigem-se
diretamente a voc ou se referem a voc como ele ou ela?; Falam mal de voc?; Xingam?;
De qu?; Tem tido vises?; Como so?; V pequenos animais correndo na parede ou
fios; Sente pequenos animais correndo pelo corpo?; Tem sentido cheiros estranhos?.
Ex: Relata sentir um vazio na cabea, mas que bom, pois no ligo pros problemas da vida
e ouvir uma voz que lhe diz ser um deus....
Caso o paciente no apresente nenhuma situao digna de nota neste item, pode-se
registrar: No apresenta experincias ilusrias ou alucinatrias.

8. Pensamento

Por meio do pensamento ou do raciocnio, o ser humano capaz de manifestar suas

possibilidades de adaptar-se ao meio. por ele que se elaboram conceitos, articulam-se juzos,
constri-se, compara-se, solucionam-se problemas, elaboram-se conhecimentos adquiridos,
idias, transforma-se e cria-se.
Este item da anamnese destinado investigao do curso, forma e contedo do
pensamento. Aqui se faz uma anlise do discurso do paciente.
a. Curso: Trata-se da velocidade com que o pensamento expresso e pode ir do acelerado ao
retardado, passando por variaes.
Fuga de idias: paciente muda de assunto a todo instante, sem conclu-los ou dar
continuidade, numa acelerao patolgica do fluxo do pensamento; a forma extrema do
taquipsiquismo (comum na mania).
Interceptao ou bloqueio: h uma interrupo brusca do que vinha falando e o paciente
pode retomar o assunto como se no o tivesse interrompido (comum no esquizofrenia).
Prolixidade: um discurso detalhista, cheio de rodeios e repeties, com uma certa
circunstancialidade; h introduo de temas e comentrios no-pertinentes ao que se est
falando.
Descarrilamento: h uma mudana sbita do que se est falando.
Perseverao: h uma repetio dos mesmos contedos de pensamento (comum nas
demncias).

b. Forma: Na verdade, um conceito difcil de se explicar. Porm, pode-se dizer que a forma
a maneira como o contedo do pensamento expresso. O pensamento abriga um
encadeamento coerente de idias ligadas a uma carga afetiva, que transmitida pela
comunicao. H um carter conceitual.

As desordens da forma podem ocorrer por: perdas (orgnicas) ou deficincia (oligofrenia)

qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da intencionalidade (fuso ou
condensao, desagregao ou escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado),
onde pode se compreender as palavras que so ditas, mas o conjunto incompreensvel,
cessando-se os nexos lgicos, comum na esquizofrenia.
importante lembrar que a velocidade do pensamento (curso) pode ser normal, porm a
forma pode estar alterada por conter idias frouxas com o fluxo quebrado.
Ex: Paciente apresenta um discurso com curso regular, porm no mantm uma coerncia
entre as idias, que se apresentam frouxas e desconexas.

c. Contedo: As perturbaes no contedo do pensamento esto associadas a determinadas

alteraes, como as obsesses, hipocondrias, fobias e especialmente os delrios.

Para se classificar uma idia de delirante tem-se que levar em conta alguns aspectos: a
incorrigibilidade (no h como modificar a idia delirante por meio de correes). A
ininfluenciabilidade (a vivncia muito intensa no sujeito, chegando a ser mais fcil o delirante
influenciar a pessoa dita normal). A incompreensibilidade (no pode ser explicada
logicamente). O delrio uma convico ntima e inemovvel, contra a qual no h argumento.
Os delrios podem ser primrios (ncleo da patologia) ou secundrios (so conseqentes a
uma situao social, a uma manifestao afetiva ou a uma disfuno cerebral).
Uma distino faz-se importante:

a. delirium: rebaixamento da conscincia (delirium tremens; delirium febril);

b. delrio: alterao do pensamento (alterao do juzo);
- b.1 idia delirante: tambm chamada de delrio verdadeiro; primrio e ocorre com lucidez
de conscincia; no conseqncia de qualquer outro fenmeno. um conjunto de juzos
falsos, que no se sabe como eclodiu.
- b.2 idia deliride: secundria a uma perturbao do humor ou a uma situao afetiva
traumtica, existencial grave ou uso de droga. H uma compreenso dos mecanismos que a
originaram.

As idias delirantes podem ser agrupadas em temas tpicos de:

- expanso do eu: (grandeza, cime, reivindicao, genealgico, mstico, de misso salvadora,
deificao, ertico, de cimes, inveno ou reforma, idias fantsticas, excessiva sade,
capacidade fsica, beleza...).
- retrao do eu: (prejuzo, auto-referncia, perseguio, influncia, possesso, humildades,
experincias apocalpticas).
- negao do eu: (hipocondraco, negao e transformao corporal, auto-acusao, culpa,
runa, niilismo, tendncia ao suicdio).

O exame do contedo do pensamento poder ser feito por meio da conversa, com a
incluso hbil por parte do entrevistador de algumas questes que conduzam avaliao.
Pode-se perguntar se o paciente tem pensamentos dos quais no consegue se livrar (explicar
quais), se acha que quando est andando na rua as pessoas o observam ou fazem comentrios
a seu respeito (explicitar); se os vizinhos implicam; se existe algum que lhe queira fazer mal,
alguma organizao secreta; se acha que envenenam sua comida; se possui alguma misso
especial na Terra (qual), se forte e poderoso, rico; se freqenta macumba; se sofre de
encosto; se espritos lhe falam; se h alguma comunicao com Deus e como isso se
processa. Aqui vale apontar para o fato cultural-religioso. Dependendo da religio que professa
(espiritismo, umbanda, candombl), algumas dessas situaes podem ser observadas, sem, no
entanto, a priori, fazerem parte de patologias.
Ex: A.F. muda de assunto a todo instante e subitamente. Reconhece que j ficou bem ruim,
mas nunca fiz sadomasoquismo, porque isso coisa de judeu de olhos azuis. Mas, graas a
Deus, nunca pisei numa maonaria. No influencio ningum, mas sou influenciado. Sou o deus
A., defensor dos fracos e oprimidos....

9. Linguagem
 A comunicao o meio que permite ao indivduo transmitir e compreender mensagens.
A linguagem a forma mais importante de expresso da comunicao. A linguagem verbal a
forma mais comum de comunicao entre as pessoas.
A linguagem considerada como um processo mental predominantemente consciente,
significativo, alm de ser orientada para o social. um processo dinmico que se inicia na
percepo e termina na palavra falada ou escrita e, por isso, se modifica constantemente.
Neste tpico, o que ir nos interessar o exame da linguagem falada e escrita. Sua
normalidade e alteraes esto intimamente relacionadas ao estudo do pensamento, pois
pela linguagem que ele passa ao exterior. Abaixo, enumeramos alguns tipos mais comuns de
patologias que, no custa lembrar, podero ser apenas descritos no exame psquico e no
denominados tecnicamente.

- disartrias (m articulao de palavras), afasias (perturbaes por danos cerebrais que

implicam na dificuldade ou incapacidade de compreender e utilizar os smbolos
verbais), verbigerao (repetio incessante de palavras ou frases), parafasia (emprego
inapropriado de palavras com sentidos parecidos),neologismo (criao de palavras
novas), jargonofasia (salada de palavras), mussitao (voz murmurada em tom
baixo), logorria (fluxo incessante e incoercvel de palavras), para-respostas (responde a uma
indagao com algo que no tem nada a ver com o que foi perguntado), etc.
Ex: Expressa-se por meio de mensagens claras e bem articuladas em linguagem correta....

10. Conscincia do Eu

Este item refere-se ao fato de o indivduo ter a conscincia dos prprios atos psquicos, a
percepo do seu eu, como o sujeito apreende a sua personalidade.
As caractersticas formais do eu so:
- sentimento de unidade: eu sou uno no momento;
- sentimento de atividade: conscincia da prpria ao;
- conscincia da identidade: sempre sou o mesmo ao longo do tempo;
- ciso sujeito-objeto: conscincia do eu em oposio ao exterior e aos outros.
O terapeuta orientar sua entrevista no sentido de saber se o paciente acha que seus
pensamentos ou atos so controlados por algum ou foras exteriores, se se sente hipnotizado
ou enfeitiado, se algum lhe rouba os pensamentos, se existe eletricidade ou outra fora que
o influencie, se pode transformar-se em pedra ou algo esttico, se sente que no existe ou se
capaz de adivinhar e influenciar os pensamentos dos outros.

11. Afetividade
 A afetividade revela a sensibilidade intensa da pessoa frente satisfao ou frustrao
das suas necessidades.
Interessa-nos a tonalidade afetiva com que algum se relaciona, as ligaes afetivas que
o paciente estabelece com a famlia e com o mundo, perguntando-se sobre: filhos, pai, me,
irmos, marido ou esposa, amigos, interesse por fatos atuais.
Pesquisa-se estados de euforia, tristeza, irritabilidade, angstia, ambivalncia e labilidade
afetivas, incontinncia emocional, etc. Observa-se, ainda, de maneira geral, o comportamento
do paciente.
Ex: sensvel frente frustrao ou satisfao, apresentando ligaes afetivas fortes com a
famlia e amigos....

12. Humor

O humor mais superficial e varivel do que a afetividade. o que se pode observar com
mais facilidade numa entrevista; uma emoo difusa e prolongada que matiza a percepo
que a pessoa tem do mundo. como o paciente diz sentir-se: deprimido, angustiado, irritvel,
ansioso, apavorado, zangado, expansivo, eufrico, culpado, atnito, ftil, autodepreciativo.
Os tipos de humor dividem-se em:
- normotmico: normal;
- hipertmico: exaltado;
- hipotmico: baixa de humor;
- distmico: quebra sbita da tonalidade do humor durante a entrevista;

No exame psquico, descreve-se o humor do paciente sem, no entanto, coloc-lo sob um

ttulo tcnico. Ex: O paciente apresenta uma quebra sbita de humor, passando de um estado
de exaltao a um de inibio....

13. Psicomotricidade

Todo movimento humano objetiva satisfao de uma necessidade consciente ou

inconsciente.
A psicomotricidade observada no decorrer da entrevista e se evidencia geralmente de
forma espontnea. Averigua-se se est normal, diminuda, inibida, agitada ou exaltada, se o
paciente apresenta maneirismos, estereotipias posturais, automatismos, flexibilidade crea,
ecopraxia ou qualquer outra alterao.
Ex: Apresenta tique, estalando os dedos da mo direita....

14. Vontade
 Est relacionada aos atos voluntrios. uma disposio (energia) interior que tem por
princpio alcanar um objetivo consciente e determinado.
O indivduo pode se apresentar normoblico (vontade normal) ter a vontade rebaixada
(hipoblico), uma exaltao patolgica (hiperblico), pode responder a solicitaes repetidas e
exageradas (obedincia automtica), pode concordar com tudo o que dito, mesmo que sejam
juzos contraditrios (sugestionabilidade patolgica), realizar atos contra a sua vontade
(compulso), duvidar exageradamente do que quer (dvida patolgica), opor-se de forma
passiva ou ativa, s solicitaes (negativismo), etc.
Ex: Apresenta oscilaes entre momentos de grande disposio interna para conseguir algo e
momentos em que permanece sem qualquer tipo de ao....

15. Pragmatismo

Aqui, analisa-se se o paciente exerce atividades prticas como comer, cuidar de sua
aparncia, dormir, ter autopreservao, trabalhar, conseguir realizar o que se prope e
adequar-se vida.
Ex: Exerce suas tarefas dirias e consegue realizar aquilo a que se prope....

16. Conscincia da doena atual

Verifica-se o grau de conscincia e compreenso que o paciente tem de estar enfermo,

assim como a sua percepo de que precisa ou no de um tratamento.
Observa-se que consideraes os pacientes fazem a respeito do seu prprio estado; se
h perda do juzo ou um embotamento.
Ex: Compreende a necessidade de tratamento e considera que a terapia pode ajud-lo a
encontrar melhores solues para seus conflitos....

VIII. SMULA PSICOPATOLGICA

Uma vez realizado e redigido o exame psquico, devero constar na smula os termos
tcnicos que expressam a normalidade ou as patologias observadas no paciente. Trata-se de
um resumo tcnico de tudo o que foi observado na entrevista.
Aconselha-se seguir-se uma determinada ordem, assim como na redao do exame
psquico. A disposio da smula dever constar de um nico pargrafo, com cada item
avaliado limitado por ponto.
Costuma-se no usar a palavra normal para qualificar qualquer um dos itens, evitando-
se, assim, possveis distores com relao ao conceito de normalidade.
Com o objetivo de melhor esclarecer, apresentamos um exemplo de smula de um
paciente que apresentava uma hiptese diagnstica de quadro manaco com sintomas
psicticos.
Lcido. Vestido adequadamente e com boas condies de higiene pessoal. Orientado
auto e alopsiquicamente. Cooperativo. Normovigil. Hipertenaz. Memrias retrgrada e
antergrada prejudicadas. Inteligncia mantida. Sensopercepo alterada com alucinao
auditivo-verbal. Pensamento sem alterao de forma, porm apresentando alterao de curso
(fuga de idias e descarrilamento) por ocasio da agudizao do quadro e alterao de
contedo (idias delirides de perseguio, grandeza e onipotncia). Linguagem apresentando
alguns neologismos. Conscincia do eu alterada na fase aguda do quadro. Nexos afetivos
mantidos. Hipertimia. Psicomotricidade alterada, apresentando tiques. Hiperblico.
Pragmatismo parcialmente comprometido. Com conscincia da doena atual.
Com a smula, possvel a outro profissional da rea, em poucos minutos, inteirar-se da
situao do paciente.

IX. HIPTESE DIAGNSTICA

Diagnstico uma palavra de origem grega e significa reconhecimento. No ato

mdico, refere-se ao reconhecimento de uma enfermidade por meio de seus sinais e sintomas.
Trata-se aqui de diagnstico nosolgico a ser seguido em conformidade com a CID-10.
De acordo com o que pode ser observado durante a entrevista, prope-se uma hiptese
de diagnstico, que poder ser esclarecida, reforada ou contestada por outro profissional ou
exames complementares, se houver necessidade. No demais lembrar que poder haver um
diagnstico principal e outro(s) secundrio(s), em comorbidade.
Ex: F 30.2 Mania com sintomas psicticos.

X. HIPTESE PSICODINMICA

A hiptese psicodinmica e a atuao teraputica devero constar em outra folha parte.

Um entendimento psicodinmico do paciente auxilia o terapeuta em seu esforo para evitar
erros tcnicos. H que se ter uma escuta que v alm do que possa parecer primeira vista. A
compreenso da vida intrapsquica do paciente de fundamental importncia no recolhimento
de dados sobre ele.
Uma avaliao psicodinmica no prescinde da avaliao realizada na anamnese. Pode
ser considerada, inclusive, como uma extenso valiosa e significativa dela.
na busca do funcionamento psicodinmico do paciente que se tem um melhor entendimento
do quanto ele est doente, de como adoeceu e como a doena o serve.
Estabelecido um bom rapport entre entrevistador e paciente, de fundamental
importncia que este ltimo seja compreendido como algum que em muito contribui para o
seu prprio entendimento, alm de ajudar na preciso de um diagnstico. O paciente no
uma planta sendo observada por um botnico. uma pessoa que, por no conseguir mais se
gerenciar sozinho, busca auxlio em outro ser humano. Sente medo, ansiedade, desconfiana,
alegria e est diante de uma outra pessoa que ele julga poder auxili-lo.
medida que esse entendimento vai se estruturando, o entrevistador pode comear a
formular hipteses que liguem relacionamentos passados e atuais do paciente, assim como a
repetio de seus padres de relao e comportamento. Deve haver, portanto, uma
interpretao global da problemtica desse paciente a respeito do que pode estar causando
suas dificuldades atuais, motivo da busca de ajuda profissional.
Fica evidente que uma hiptese psicodinmica vai alm do que o paciente diz. Alcana,
tambm, o estilo de relao que ele estabelece com o terapeuta e que d indcios de sua
demanda latente. Tambm preciso ressaltar que a hiptese psicodinmica est sempre
baseada num referencial terico seguido pelo terapeuta, que dever circunscrever o
funcionamento psicodinmico do paciente, formulando uma hiptese que resuma, da melhor
maneira possvel, a psicodinmica bsica do paciente.
No Setor de Psicoterapia do Servio de Psiquiatria da Santa Casa da Misericrdia do Rio
de Janeiro, atendendo s exigncias tcnicas da P.B. que utilizamos, h que se estabelecer,
ainda, para melhor avaliao da condio psicodinmica do paciente atendido, o tringulo do
conflito (I impulso; A ansiedade; D defesa), o foco (isto , a prioridade a ser estabelecida
como trabalho teraputico) e oplanejamento (onde se coloca aquilo que se pretende fazer na
conduo do caso, alm do objetivo a ser atingido pelo terapeuta ao final de seu trabalho com
o paciente).
ainda importante lembrar que a hiptese psicodinmica formulada serve apenas como
uma compreenso maior do funcionamento do paciente para o terapeuta e deve conter em seu
bojo o foco e o conflito nuclear.