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DOI: 10.1590/1413-81232015217.

10402016 2011

A impossvel governana da sade em priso?

ARTIGO ARTICLE
Reflexes a partir da MACA (Costa do Marfim)

Limpossible gouvernement de la sant en prison?


Rflexions partir de la MACA (Cte dIvoire)

Frdric Le Marcis 1

Rsum Qui gouverne la sant en prison? Com- Resumo Quem governa a sade nas prises?
ment? Nous proposons de rpondre ces ques- Propomos responder a esta questo a partir de um
tions partir dune enqute ethnographique au inqurito etnogrfico de longadurao realiza-
long cours mene la MACA, la Maison dArrt et do na MACA, a Maison dArrtet de Correction
de Correction dAbidjan (Cte dIvoire). Lanaly- dAbidjan (Costa do Marfim). A anlise da go-
se du gouvernement de la sant en pratiques ne vernana da sade, na prtica, no pode ser feita
peut faire lconomie ni dune contextualisation sem uma contextualizao histrica da priso na
historique de la prison dans la socit ivoirienne, sociedade da Costa do Marfim, nem de uma an-
ni dune analyse de la lgitimit actuelle de la lise da legitimidade atual da priso e dos presos
prison et des dtenus comme objets de politiques como objetos de polticas especficas nesse pas.
spcifiques en Cte dIvoire. Cest au regard de ce luz desse duplo contexto que deve ser analisada
double contexte quil faut analyser le double gou- a dupla governana da priso que rege a vida na
vernement de la prison qui rgit la vie la MACA MACA e sustenta os valores atribudos sade
et sous-tend les valeurs attribues la sant dans nesse espao. Um estudo de caso sobre a substitui-
cet espace. Une tude de cas portant sur le rem- o de um detento que exercia a funo de chefe do
placement dun dtenu faisant fonction de chef de prdio da enfermaria (chef de btiment de linfir-
btiment de linfirmerie permettra dillustrer en merie) permitir ilustrar como o reconhecimento
quoi la reconnaissance de cette forme de vie singu- desta forma de vida singular uma condio ne-
lire est une condition ncessaire une interven- cessria para uma interveno eficaz no campo da
tion efficace dans le domaine de la sant en prison. sade na priso.
Mots clefs MACA, Gouvernement, Sant, Pris- Palavras-chave MACA, Governana, Sade, Pri-
on, Cte dIvoire so, Costa do Marfim

1
cole Normale Superieure
de Lyon. 15 parvis Ren-
Descartes BP 7000. 69342
Lyon France.
frederic.lemarcis@
ens-lyon.fr
2012
Le Marcis F

Introduo Metodologia

A promoo da sade na priso repousa sobre A reflexo desenvolvida neste texto se baseia em
um paradoxo original: o universo carcerrio en- uma pesquisa de campo de longo prazo realiza-
quanto lugar de privao de liberdade est em da no mbito de um programa implantado por
contradio com o prprio princpio de educa- France Expertise (ex-Esther) desde 2012. Duran-
o em sade: o da autonomia do paciente. Uma te trs trabalhos de campo executados por 10 a
vez encarcerado, o corpo do indivduo fica entre- 15 dias no seio da MACA, foram realizadas en-
gue a uma autoridade que sobre ele exerce sua trevistas formais e informais no gravadas, assim
soberania. Privado de liberdade, o indivduo v como observaes, ora nas celas dos detentos, ora
sua capacidade de tomar decises e de agir igual- no ptio, ora numa sala da enfermaria da priso.
mente limitada, ou, pelo menos, esta capacidade Esta pesquisa inscreve-se no programa TB e VIH
se exerce sob coero. Alm deste primeiro para- apoiado na MACA pela Expertise France. O aces-
doxo, outros desafios esto subjacentes na gover- so priso, bem como a realizao dos inquritos
nana da sade no meio carcerrio: estes desafios so muito facilitados por esta colaborao. Esta
resultam da dimenso macro das polticas que ltima consistiu em uma abordagem coletiva ba-
enquadram a sade na priso e no status geral seada em intercmbios de questionamentos en-
desta ltima, bem como dos detentos e, de ma- tre pesquisador e atores da sade antes, durante e
neira mais ampla, de sua legitimidade respectiva depois da pesquisa. O inqurito se baseou numa
no espao pblico, como alvos de polticas espe- postura antropolgica no normativa e no ava-
cficas que competem ao Estado de providncia liativa e em uma observao a longo prazo. O
(educao, encargos sanitrios, por exemplo). conjunto permitiu apreender, sem a priori, quem,
Alm do mais, em pases com recursos limitados, quando, o que e como da sade em priso.
abordar as polticas sanitrias e sociais em meio
carcerrio significa alimentar a concorrncia das
causas num espao pblico altamente desfavor- Pensar a sade em priso
vel priso. Neste contexto, quais so os motores
da ao, enquanto as lgicas de governo da sade, Alison Liebling1 props transpor uma anlise
no espao carcerrio em pases do Sul. da priso a partir da categoria abstrata de res-
A partir de uma pesquisa de longo prazo peito aos direitos humanos e sugere olh-los
realizada na Casa de Deteno e de Correo na medida de sua performance moral, isto ,
de Abidjan (MACA), uma priso construda na no mais em funo de termos abstratos, mas
dcada de 1980 para 1500 detentos e que abri- da maneira pela qual, dependendo das prises,
ga atualmente cerca de 5000, proponho mostrar as relaes entre detentos e agentes carcerrios
como estes desafios influem concretamente sobre so percebidas pelos primeiros como baseadas na
a assistncia em sade, tendo como objetivo ali- equidade e no reconhecimento de sua dignidade.
mentar uma reflexo mais geral sobre as impli- Concretamente, isto se traduz em formas espec-
caes da governana em sade na priso. Aps ficas de compromisso visando responder a suas
uma discusso preliminar sobre a questo da demandas e necessidades legtimas. Nesta tica,
legitimidade da populao carcerria como alvo o reconhecimento das necessidades de sade dos
de polticas de sade num contexto com recursos detentos pelos agentes carcerrios, e mais ampla-
sanitrios limitados, mostraremos que, para os mente pela instituio prisional, se inscreve em
financiadores que apoiam um comprometimen- prticas que exprimem tal reconhecimento. Ali-
to mais concreto do Estado no que se refere son Liebling destaca o impacto da infraestrutura
sade, a tarefa difcil em pases onde, se por um das prises sobre a natureza das relaes, convi-
lado as condies de deteno so problemticas, dando a prestar conta das variaes das experin-
por outro, o nmero de detentos relativamente cias da priso. Mais recentemente, Jefferson et al.2
baixo. Mostraremos em seguida que a sade na propuseram desenvolver uma abordagem em ter-
priso passa pelo reconhecimento de uma mul- mos de prison climate. Discutindo o que poderia
tiplicidade de poderes que regem esse estabeleci- ser a sade em meio carcerrio a partir de sua ex-
mento. Um estudo de caso versando sobre a an- perincia no sistema penitencirio do Estado de
lise da negociao referente substituio de um New York, MacDonald et al.3 lembram que: os
detento que exercia a funo de chefe do pavilho objetivos principais da sade em meio carcerrio
da enfermaria (CB) constituir a base emprica so a sade e a segurana do paciente, a sade da
da discusso. populao e os direitos humanos.
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Por sade da populao entenda-se aqui a direitos e cuja situao indissocivel da raa.
populao carcerria e aquela da qual esta lti- perturbador constatar que na Costa de Marfim
ma oriunda. A vigilncia sanitria da popula- o status do detento tambm apresenta forte se-
o carcerria assim um indicador do nvel de melhana com o antigo status de escravo. Em
sade da populao extramuros, uma populao Abidjan, essas semelhanas se prolongam assim
que, como sabemos, encontra-se na maioria das at a morte, visto que os corpos dos detentos
vezes na periferia do Estado, tanto na Frana4,5 mortos em encarceramento raramente so recu-
quanto na frica, onde os detentos de origem perados pelas famlias. Acontecia o mesmo com
estrangeira originrios dos bairros populares so despojos dos indivduos condenados, por sua so-
super-representados, quer seja na Costa do Mar- ciedade, escravido em resposta a um delito. Os
fim ou na Serra Leoa6. restos mortais no eram recuperados pela famlia
MacDonald et al.3 destacam igualmente o nas sociedades florestais pr-coloniais da Costa
problema que coloca a dupla lealdade dos agen- do Marfim, como descreve Mmel Fot11.
tes de sade nas prises americanas devendo, por Desde ento, a priso parece articular poltica
um lado, prestar conta a seu paciente e por ou- da vida e poltica da morte, ou necropolitics para
tro, a seu empregador (a segurana da priso). Se retomar o termo criado por Achille Mbemb12 e
na Frana, a lei de 18 de janeiro de 1994 confia a discutido por Jessi Jackson9: Embora as prises,
responsabilidade da assistncia sade na priso por momentos, estiveram ligadas ao projeto bio-
ao Ministrio da Sade, distinguindo assim as poltico de disciplinar e controlar os corpos a fim
funes de vigilncia/segurana das de cuidado7, de criar uma cidadania s e mais produtiva, elas
na priso de Abidjan a questo da dupla lealdade so igualmente stios de necropoltica, excluindo
dos atores da sade se coloca de maneira mais in- certos corpos do corpo poltico de tal modo que
tensa, j que os cuidadores podem ser tambm os promovem ferimentos em massa e morte. Assim,
prprios detentos. A confidencialidade dos cui- questionar a sade na priso supe contemplar
dados, j difcil de ser garantida quando os cui- as prticas quanto maneira como certa socie-
dadores so profissionais da sade, parece, por dade encara a priso e os detentos e como estes
conseguinte, mais relacionada utopia, o que os se tornam objeto de polticas pblicas. Por exem-
detentos no deixam de destacar. plo, Lorna Rhodes13, a partir da assistncia a de-
Entretanto, sejam quais forem os lugares, sordens comportamentais no sistema carcerrio
questes recorrentes colocadas pela sade em americano, analisa a maneira como lgicas sani-
meio prisional so amplamente compartilhadas. trias e securitrias esto intrincadas na resposta
Assim, a sntese proposta por Homer Venters8 dada aos problemas sanitrios. Mas estas duas
para o sistema da sade carcerrio nova-iorquino lgicas dependem igualmente do paradigma po-
igualmente pertinente para a Costa do Marfim. ltico no qual a priso se inscreve. Se de maneira
Este ltimo insiste no problema do financiamen- global a sade se torna objeto de questes recor-
to do cuidado, na necessidade de ultrapassar a rentes, convm, pois, captar as especificidades da
simples triagem entrada dos detentos e na to- mesma em funo de contextos histricos e po-
mada de responsabilidade dos problemas de sa- lticos precisos.
de graves. Ele lembra tambm a necessidade de
formao de um grupo de profissionais de sade
dedicado aos servios de correo (o que no o A priso, um eclipse generalizado
caso no Estado de Nova York). Enfim, o autor d
nfase igualmente ao problema da coordenao Embora nos ltimos quatro sculos a priso ve-
do cuidado fora da priso e nos incita a pensar nha se tornando uma modalidade crescente de
a assistncia fora dela como alternativa pena. gesto das populaes no mundo, poucos traba-
Em um artigo dedicado dimenso racia- lhos de cincias sociais versam sobre as prises14
lizada do reconhecimento e da luta contra as e o continente africano no faz exceo a isso15,
violncias sexuais na priso, Jessi Jackson9 faz salvo a frica anglfona, notadamente a frica
referncia entrevista que Avery Gordon10 man- do Sul em razo de sua histria singular16 e da
tm com Angela Davis a propsito da noo de anlise conjunta dos espaos de clausura, da pri-
Prison industrial complex. Na entrevista, Angela so ao espaos sob responsabilidade psiquitri-
Davis lembra que o status de detento nos Es- ca17. A obra orientada pela historiadora Florence
tados-Unidos ocupa o mesmo lugar estrutural Bernault constitui uma exceo notvel quanto a
que o escravo na plantao: um indivduo sem esta questo18.
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Le Marcis F

A priso, uma ocultao antiga, ma populao23. Porm, a priso como desafio


um debate restrito a crculos limitados. da sade pblica permanece confinada s revis-
tas mdicas e de sade pblica e na frica no
Desde a introduo da priso no continente afri- objeto de publicizao alm desses crculos. A
cano, ela no foi objeto de ateno por parte das priso como desafio humanitrio pouco aud-
autoridades coloniais, que desde a origem mos- vel, alm de aparecer sob muitos aspectos como
tram um desinteresse pelo que ocorre e como um desafio importado em continente africano.
ocorre neste espao. Assim, a governana em pri-
ses desde sua origem confiada aos detentos18,19.
O uso dos detentos para seu prprio controle, tal Uma difcil constituio da priso
como nos campos penais, aparece de fato como como objeto legtimo de polticas sanitrias
uma soluo eficaz ao subfinanciamento crnico
da administrao penitenciria nas colnias. Em- A ausncia de constituio de um debate pbli-
bora na Europa a reforma da pena tivesse ocor- co sobre a priso na frica, que trate das ques-
rido e que o encarceramento tivesse substitudo tes relativas aos direitos humanos ou mais
o suplcio20, a priso exportada para as colnias concretamente das condies sanitrias em
reproduz as prises do antigo regime com uma meio carcerrio, deve ser compreendido sob a
funo de afastar a populao julgada perigosa tica da economia da priso sobre o continen-
com base racial e reproduo das sanes corpo- te. Se alguns pases apresentam taxas elevadas
rais21. A ocultao da priso se inscreve assim por de encarceramento (301 detentos para 100.000
longo perodo e a ausncia dos debates pblicos no Brasil; Rssia 445/100.000; Estados-Uni-
sobre os desafios de sade que lhe so especficos dos 698/100.000, Frana 95/100.000), a maioria
deve ser compreendida neste contexto. A priso dos pases africanos (exceo feita Ruanda e
existe de fato no debate pblico na frica em for- frica e do Sul) apresentam taxas muito infe-
ma de trs registros principais. Primeiramente, riores (Burkina Faso34/100.000; Costa do Mar-
aparece como encarnao da fora do poder. Os fim 52/100.000). Na Costa de Marfim o nmero
nomes das prises, tais como New Bell na rep- total de detentos eleva-se a um pouco menos
blica dos Camares, Campo Boiro na Repblica de 11.000 pessoas para uma populao total de
de Guin, Robben Island na frica do Sul ou ain- 21.01 milhes de habitantes24. Ao fato de que a
da a MACA na Costa de Marfim so ora nomes- priso atinge poucos indivduos, acrescenta-se
denunciaes para o poder, no sentido em que que a origem social dos detentos no favorece a
so erguidos pelos oponentes como smbolo da emergncia de um debate. Exceto os atores pol-
violncia e dos abusos do poder dos governan- ticos prisioneiros, para quem a estada em priso
tes, ora nomes-ameaas erguidos pelo poder frequentemente uma passagem obrigatria na
para fazer valer sua autoridade. Nestes discursos, construo de sua estatura poltica, a maioria dos
o destino dos detentos polticos evocado, mas detentos ou de desclassificados sociais oriundos
suas condies objetivas de vida no so tema de de bairros populares, ou de migrantes submeti-
debates pblicos. As prises testemunham assim dos a uma justia expeditiva e para quem a expe-
a violncia do Estado ou de sua fora, mas elas rincia da priso remete quela do desterro e do
prprias no so acusadas. O segundo registro esquecimento. Esta experincia de priso como
est na literatura, na qual encontramos teste- banimento, assim como o status da priso na
munhos e denncias contra o poder, tais como sociedade marfinense, so expressos no termo
condies de vida; mas sua receptividade no p- utilizado em Baoul (lngua nacional marfinen-
blico restrita22. Enfim, a priso apresentada se pertencente ao grupo de lnguas Akan faladas
nos meios humanitrios e sanitrios como de- majoritariamente ao Sul da Costa do Marfim)
safio para a sade pblica. O sistema carcerrio para designar a priso: Bi soua (literalmente a
abriga populaes na maioria das vezes pouco casa das matrias fecais). Num pas com recur-
em contato com o sistema de sade. Estes corpos sos limitados, onde o acesso da maioria da popu-
e espritos, escapando ao olhar mdico devido lao aos cuidados de sade de qualidade no
sua situao de marginalidade, esto disponveis garantido, o poltico tem averso a parecer pro-
na priso. Logo, assumir os encargos durante o por aos detentos um suporte especfico. Enfim,
encarceramento um meio de oferecer cuidados um ltimo freio implantao de uma poltica
de sade a uma populao que no tem acesso carcerria visando melhorar as condies de vida
a isso, se responsabilizar por epidemias em meio e de cuidados dos detentos a comunidade de
carcerrio evitar sua difuso junto a esta mes- experincia e de revindicao dos detentos e dos
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Cincia & Sade Coletiva, 21(7):2011-2019, 2016


carcereiros. Impossvel, no contexto da priso da temente, em apreender a sade tendo como me-
Costa do Marfim, distinguir na populao carce- dida a forma de vida na qual ela se inscreve25.
rria os detentos dos carcereiros. Qualquer ao Isto supe considerar principalmente que o valor
que se destine aos detentos deve necessariamente sade no universal cujo sentido j estaria pre-
se enderear tambm aos guardas, quer se trate sente e que na priso seria somente submetido
de uma oferta de rastreamento, de preveno ou a restries e freios relativos ao contexto. Pelo
de formao. O que de um ponto de vista abso- contrrio, a sade diz respeito a uma poltica do
luto no desprovido de interesse (agentes car- valor26 que se inscreve numa forma de vida sin-
cerrios e detentos compartilham caractersticas gular. Compreender a governana em sade na
socioeconmicas frequentemente similares, vm priso supe, por conseguinte, discernir o seu va-
dos mesmos bairros e so expostos aos mesmos lor. Ora, a construo do valor o resultado de
riscos), coloca, contudo, um problema do ponto aes que so de competncia de diversas formas
de vista prtico. O fato de levar em conta de for- de poder e que permitem o desdobramento de
ma simultnea dois perfis da populao carcer- Polticas do valor26. Assim, mais que uma abor-
ria complica as intervenes: se por um lado elas dagem normativa da sade e de sua governana
devem ser simultneas, no podem se dirigir aos na priso, prefervel apreend-la em prticas,
dois pblicos ao mesmo tempo. Alm disso, elas em situaes concretas traduzindo a economia
pressupem recursos mais elevados. Estes dois dos valores na priso.
fatores freiam e at mesmo limitam o desenvolvi- A entrada na MACA consiste, para o detento,
mento de debates sobre a implantao de progra- na descoberta desta economia especfica dos valo-
mas que pedem que sejam adotadas medidas de res. Consiste na aprendizagem violenta da ruptu-
responsabilidade pela sade dos detentos. ra com a tica trivial que rege a vida social alm
Embora a priso seja cercada por altos muros, dos muros da priso. No seio desta ltima, como
ela se encontra bem inscrita no mundo. Aparece resumem perfeitamente os detentos: No h mal
em muitos aspectos como uma cmara de ecos no mal ou, ainda, na priso co come co. Tais
exacerbando as tenses que atravessam a socie- frases no significam que o universo carcerrio se
dade e remete igualmente histria penitenciria caracteriza pela anomia, elas sublinham, ao con-
da Costa do Marfim. Os valores dos quais a so- trrio, a ruptura com as regras que regem a vida l
ciedade portadora so a observados de forma fora. A priso da MACA na verdade submetida a
subjacente, principalmente o prmio concedido uma hierarquia interna muito restrita que se tra-
aos indivduos em funo de hierarquias sociais, duz por uma profuso de ttulos entre detentos.
de categorias morais, de identidades sexuais. A As interaes entre eles so regidas pelas moda-
priso revela, pois, de maneira surpreendente, os lidades definidas e impostas por uma governana
interesses polticos e morais de uma sociedade. interna da priso constituda unicamente por de-
Assim, apesar de uma multiplicidade de registros tentos (a camorra). Em Nouchi, a lngua do gueto
para falar da priso, h finalmente pouco espao da Costa do Marfim inventada com base em uma
para fazer desse lugar um objeto legtimo de mo- combinao de diversos idiomas do pas (entre as
bilizao em torno da sade dos detentos ou, de quais o Francs, o Dioula, o Baoul), o termo con-
forma mais ampla, de seu bem-estar. sagrado para designar os detentos Kabacha. Este
Em um pas onde o acesso da populao geral termo construdo do radical Kaba (a Meca) e a
assistncia mdica no garantido, a populao palavra C (homem em dioula). O nome Kabacha
carcerria s dispe de um frgil peso na concor- significa literalmente o homem da Meca, o indi-
rncia pelos recursos. Neste contexto restrito, vduo submetido a numerosas regras e interditos,
herdeiro da histria do modelo penitencirio co- como em Meca27. Desde a chegada priso, aps
lonial, mas igualmente resultado da sua traduo, a revista de corpo realizada pelos agentes carcer-
em funo de desafios polticos e culturais locais rios, a ordem de priso sofre uma segunda revista
no presente, que forma toma a governana em orquestrada pelos detentos. Em seguida, o prisio-
sade na priso hoje? neiro colocado num espao blindado de onde s
sair depois de ter quitado as contas com o de-
tento chefe do pavilho para conseguir um direito
Uma abordagem ecolgica da sade cela. Dependendo do montante a ser pago e da
na priso identidade social e econmica presumida do re-
cm-chegado, este ltimo pagar mais ou menos
Compreender a governana em sade na priso caro para ser dirigido a uma cela que pode variar
no contexto descrito acima implica, consequen- de 2 a 60 detentos, com mais ou menos equipa-
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Le Marcis F

mento (televiso, ventilador, colcho). Ele pagar priso, particularmente no pavilho C que abriga
igualmente um direito de deslocamento (direito longas penas e cujos pensionistas no deveriam
de sair da cela), o Baygon (a cotizao semanal da circular no ptio principal. Esto habilitados a
cela, permitindo garantir o servio de limpeza e sair somente os que tm uma responsabilidade
cujo nome tirado de um produto antimosquito). na governana do prdio, os detentos que traba-
A capacidade do detento de se virar na pri- lham (faxinas) na cozinha ou na enfermaria e
so medida em funo do apoio que ele capaz aqueles com solicitao de consulta mdica. Um
de mobilizar l fora, dos conhecimentos eventu- detento chamado caderno doente lista o nome
ais que j tem no interior da priso, e de sua ca- dos doentes e os acompanha enfermaria. Dez
pacidade de criar relaes de clientela dentro da detentos so habilitados por dia para ir en-
priso ou de ter acesso aos recursos disponveis. fermaria a partir deste prdio a fim de evitar os
Isto ainda mais importante porque a adminis- abusos, explica o chefe do pavilho C. Neste con-
trao penitenciria s d um aporte mnimo texto, o valor do acesso aos cuidados de sade se
para o sustento dos detentos: a rao penal de confunde com o do acesso ao ptio para realizar
m qualidade distribuda apenas uma vez por negcios, l vender ou consumir droga, l pres-
dia. As despesas de sade s so cobertas se as tar servio ou receber outro, estar visvel a fim
patologias constarem da classificao adminis- de ser encontrado l nos dias de comunicado se
trativa da priso dentro da hierarquia sanitria. um visitante procurar por ele. Assim a inscrio
A MACA, classificada C na hierarquia sanitria no caderno doente cobiada e se torna objeto
(categoria de uma formao sanitria urbana) s de mercantilizao. O valor extensivo da visita
dispe de uma lista limitada de remdios. Para enfermaria reduz o alcance sanitrio da mesma, e
as patologias que ultrapassam os cuidados pri- os doentes mais fracos e com menor condio de
mrios de sade, se o detento recebe uma receita pagar sua inscrio no caderno doente so os
mdica, ele tem que financiar a compra de seus menos capazes de ter acesso assistncia mdica.
remdios ou pagar seus exames e obter o direi- Na priso, a sade tem valores diferentes. Es-
to de sair para fins mdicos. Obter um cupom tes variam em funo da legitimidade da priso
de sada no coisa fcil e pode acontecer que, e dos detentos como alvos de uma poltica espe-
por ocasio de conflitos ou de tenses na priso, cfica a nvel nacional, so tributrios das condi-
estes no sejam mais autorizados durante vrias es e contextos de interao dos atores, de sua
semanas pelo administrador (ou ainda que ele posio num sistema de poder complexo, mas
no submeta as demandas ao juiz que aplica as tambm no espao da priso. A sade ora um
penas). Mas a obteno de tal cupom no signifi- recurso permitindo a sada, ora um argumento
ca forosamente acesso assistncia mdica. Por permitindo lutar contra a subalimentao, um
falta de um dispositivo de colaborao sistem- meio de desenvolver relaes na priso ou ainda
tica entre a MACA e os hospitais de Abidjan, de- trabalho na enfermaria. Numa lgica similar ao
tentos so s vezes reenviados priso sem terem que se observa no sistema de sade da Costa do
sido hospitalizados. O HIV e a tuberculose fazem Marfim, a delegao de tarefas na enfermaria da
aqui figura de exceo, visto que sendo o objeto MACA geralmente praticada. Uma grande parte
de um programa trazido pela Expertise France e das funes de diagnsticos, de dispensa de cui-
financiado pelo Fundo Mundial, estas patologias dados, de curativo, de evoluo dos pacientes na
so objeto de uma cobertura total e permitem a chegada enfermaria, confiada a detentos que
outorga de um suplemento alimentar (conhecido fazem trabalhos penosos e que no tm necessa-
na MACA sob o nome de tigela azul /bol bleu). riamente formao inicial em sade. A questo
Assim, as patologias HIV ou TB levantam para a da competncia desses detentos colocada por
MACA recursos mobilizveis pelos detentos para outros que justificam assim a falta de confiana
negociar sua deteno: permitem comer melhor declarada em relao a eles, e at mesmo o fato
quando a beribri faz parte das doenas corrente- de no frequentarem a enfermaria. Um detento,
mente observadas; permitem suscitar uma ajuda ao explicar porque no frequenta a enfermaria,
quando os elos familiares no resistem priso; pergunta a propsito dos detentos que trabalham
permitem favorecer os deslocamentos na priso, nela (os faxinas da enfermaria): Quem eram
que esto submetidos boa vontade dos tuba- eles l fora para serem enfermeiros na priso? A
res, os detentos encarregados de garantir a se- suspeio dos detentos sobre SOS seus codeten-
gurana em cada pavilho, principalmente para tos faxinas da enfermaria diz respeito dupla
a enfermaria. O deslocamento na priso faz par- inscrio deles no universo da priso e no uni-
te dos recursos centrais para a sobrevivncia na verso do cuidado de sade. A questo colocada
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pelos usurios da enfermaria o mesmo que se meira-chefe transfere sua escolha para Kant, um
perguntar em que ethos se inscrevem as prticas detento antigo comerciante. Letrado, ele dispe
dos faxinas da enfermaria: naquele da priso igualmente de uma experincia sanitria adquiri-
(onde se explica: no h mal no mal) ou na- da por ocasio de uma estada anterior na MACA.
quele do cuidado de sade? A porosidade desses De fato, ele foi faxina da enfermaria onde
dois registros concorre para a desconfiana dos aprendeu a dar injeo, a fazer curativos. Segu-
detentos comuns. A isso se acrescenta o fato que ro do apoio da enfermeira-chefe, ele expressa,
dentre os profissionais de sade oficiais, alguns entretanto, uma preocupao. Sabe, na verdade,
so destacados para a priso pelo Ministrio da como kabacha moderado, que tal deciso deve
Sade enquanto outros dependem diretamen- ser validada pela camorra. Quando ele fala disso,
te do Ministrio da Justia. Transparece aqui a percebe que o acordo no est garantido e ciente
dualidade da governana em sade na MACA. dos riscos que corre por no seguir o desejo da
A apresentao de um estudo de caso baseado camorra, ele confia estar na espera. Nesse inter-
sobre as tenses levantadas pela substituio do mdio, o antigo CB encontrado fora da MACA,
chefe pavilho da enfermaria (CB) permitir o explica que continua a dirigir por telefone os
aprofundamento da anlise desse carter. negcios correntes do pavilho. Kant ser final-
mente confirmado em seu posto e se tornar um
aliado do chefe da camorra.
A nomeao do Chefe Pavilho O fato para que a enfermeira-chefe tomasse
da enfermaria como revelador posio contra os membros do seu servio visava
da dupla governana em sade na priso assumir controle sobre a enfermaria ainda que,
recentemente nomeada, permanecia estranha ao
Coulibaly, o antigo CB, fez parte do contingente funcionamento da priso e aos negcios que a
agraciado pelo presidente Ouattara em setembro se desenvolvem. Na poca, ela acabava de obter
de 2013. Ao deixar o cargo, ele recomenda seu o nvel de enfermeira-chefe e ocupava pela pri-
adjunto para substitu-lo. Este apresentava o in- meira vez esta funo na MACA. Alm disso, sua
teresse de estar perfeitamente a par das prticas nomeao correspondia tambm criao de tal
e usos atuais da enfermaria. Era tambm o can- funo no servio. Aps um ano no cargo, ela no
didato apoiado pela camorra. por esta mesma encontra seu espao de fato naquele lugar. Ten-
razo que sua nomeao no era apoiada pela ta sem sucesso introduzir na enfermaria regras
enfermeira-chefe. Para desqualificar sua candi- e prticas relativas ao funcionamento oficial do
datura, a enfermeira-chefe utiliza um argumento servio de sade (horrios bem definidos, plan-
regulamentar. O adjunto do antigo CB est en- tonistas de sobreaviso), porm no recebe nem
carcerado por atentado segurana do Estado o apoio dos colegas nem o de sua hierarquia. A
(ATT) por causa de seu apoio ao antigo presiden- inscrio de sua prtica num ethos unicamen-
te Laurent Gbagbo durante a crise eleitoral que te mdico se traduz pelo uso de um chapu de
sacudiu a Costa de Marfim em 2010-201128. Ora, enfermeira quando est em servio. Este chapu
oficialmente, os detentos acusados por ATT so marca sua subscrio no registro hospitalar, mas
excludos da funo de faxina. consagra simbolicamente o fosso que a separa do
A enfermeira-chefe, recentemente nomeada mundo carcerrio e dos colegas que diferente-
para o posto e ocupando pela primeira vez uma mente dela, no o usam.
funo no sistema carcerrio, apoia por sua vez A vontade de retomar o controle do servio
outro candidato. Este candidato est em cela do de sade pela enfermeira-chefe se inscreve numa
pavilho C e ainda que no tenha sido julgado, lgica mais ampla que diz respeito ao conjun-
est sob mandado de priso. A este ttulo, no to da priso. Um novo administrador acabava
podem lhe confiar atividades de faxina. A en- igualmente de ser nomeado h trs meses e ma-
fermeira-chefe encontrou nele uma escuta atenta nifestava o desejo de reequilibrar, em proveito da
e faz dele seu confessor. Rezam e cantam juntos administrao, a relao entre governo oficial e
pela manh na enfermaria, ela o alimenta e o ves- governana dos detentos. Reintroduzia assim
te. O Pastor ou Rei David como o apelidam carcereiros no ptio, como responsveis por cada
ento na MACA passa assim seus dias na enfer- pavilho ao lado dos detentos chefes para signifi-
maria ostentando ternos e sapatos de couro preto, car a vontade de retomada da soberania. A tenta-
embora tenha chegado sem recursos na priso. tiva do administrador, como aquela da enfermei-
Na impossibilidade de nomear seu protegido, ra-chefe, acabaram por fracassar. Os dois acabam
mas recusando a nomeao do adjunto, a enfer- por deixar a MACA aps uma transferncia al-
2018
Le Marcis F

guns meses depois, sendo que a enfermeira-chefe nvel dos atores polticos; na da priso, a nvel da
deixou definitivamente o sistema carcerrio. populao carcerria, dos detentos e dos agentes
Esta ltima fundamentava sua autoridade na carcerrios. Nos dois casos, melhor que defender
sua formao mdica, mas isso no era suficiente noes universais abstratas e no situadas, trata-
para garantir sua legitimidade na priso. Sua von- se de abrir um espao possvel tendo por objetivo
tade manifestada de pr ordem encontrava re- o reconhecimento da experincia e das imposi-
sistncias no conjunto do pessoal, que desejava de es dos diferentes atores, para uma governana
manter o status quo. A manuteno do status quo real da sade. Tal processo deveria, logicamente,
consistia, finalmente, em reconhecer, ao mesmo levar a estender a questo da governana em sa-
tempo, o forte sentido das normas prticas que de na priso fora dos muros do espao carcerrio
regiam a sade na priso29, mas tambm a dupla para pensar a continuidade dos cuidados aps o
governana da instituio. As tenses descritas encarceramento, o futuro de educadores pares
em torno da escolha de um novo CB ilustram a formados na priso uma vez em liberdade, e in-
dificuldade de articular a lgica sanitria com o ventar uma abordagem dessanitarizada da sa-
universo carcerrio e a dupla imposio de regras de em priso. Por este oximoro, trata-se de lem-
que regem as aes de cuidados de sade na pri- brar o que sabem demasiado bem os detentos da
so. Ignorar o universo carcerrio e defender uma Costa do Marfim que ficam, s vezes, vrios anos
lgica sanitria cega ecologia do cuidado, com- em deteno preventiva: a melhor maneira de re-
porta o risco de provocar uma reao violenta em duzir os riscos na priso e de garantir o cuidado
razo da ausncia de respeito s regras tcitas que reduzir o tempo da preventiva e, por conseguin-
comandam a vida na MACA. No reconhecer es- te, acelerar o funcionamento da justia.
sas regras tcitas romper o equilbrio frgil que
permite a coabitao de uma dupla de governo.

Uma abordagem pragmtica


da sade na priso Agradecimentos

Do ponto de vista sanitrio, reconhecer o duplo As pesquisas nas quais este texto se baseou fo-
governo em sade na MACA, recolocar o cuida- ram financiadas pela France Expertise (ex-GIP
do dentro de sua ecologia. Inscrever suas aes na Esther) como parte de colaborao no programa
economia dos valores caractersticos da forma de de preveno e gesto do HIV/AIDS e Tubercu-
vida na priso no significa necessariamente ad- lose que esta agncia apoia nas prises da Costa
mitir sua impotncia, como me confiava um ator do Marfim (cf.http://ife.ens-lyon.fr/lea/le-rese-
da France Expertise que estava no programa de au/les-differents-lea/groupement-esther&http://
apoio MACA, mas se engajar numa interveno www.expertisefrance.fr). Elas tambm fazem
estando mais bem informado, logo mais eficaz. parte do programa ANR ECOPPAF, 2015-2018,
Abordar pragmaticamente a sade em meio car- Economias de punio e priso na frica, li-
cerrio antes de tudo reconhecer que, em pa- deradas por Frdric Le Marcis e Marie Morel-
ses onde o sistema de sade falho e os recursos le (http://ecoppaf.hypotheses.org). Obrigado ao
financeiros limitados, a priso permanece um Arnaud Laurent, Nathalie Cartier e Jeanne dArc
objeto de engajamento poltico pouco legtimo. Assemien da Expertise France, ao Dr. Marcel
tambm admitir que a promoo da sade em Blhou Angora e Ismael Coulibaly da MACA
meio carcerrio repousa sobre um paradoxo: ela por sua hospitalidade. Tambm venho expressar
se apoia na autonomia num contexto de priva- a minha gratido aos reclusos que concordaram
o de liberdade. Este reconhecimento prvio em me receber. Finalmente, agradeo Hlne
ao se situa em diferentes escalas: na nacional a Colineau pelo seu trabalho de reviso e de layout.
2019

Cincia & Sade Coletiva, 21(7):2011-2019, 2016


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