www.fisioweb.com.

br

Trabalho realizado por:

Bruno Lopes Rossetti
Marcos Alexandre * Acadmicos do Curso de Fisioterapia
Alexandre Carneiro Costa Universidade Paulista - UNIP
Karla Regina Rocha
E-mail: brunoblr@yahoo.com.br

Tcnicas de Cinesioterapia Respiratria e

Manobras de Higiene Brnquica (MHB).

1. Introduo

Tem sido muito discutidos a fundamentao das tcnicas manuais ( recursos manuais )

empregados na fisioterapia respiratria bem como as questes relativas a diversidade

terminolgica que essas tcnicas adquirem, com o passar do tempo, para cada profissional da

rea. Isso provavelmente ocorre pela escassez de bibliografias bsicas, assim como pela

ausncia de estudos cientficos que fundamentem o assunto. (Costa, D Fisioterapia respiratria

bsica, 1999)

No pretende neste capitulo estabelecer uma nomenclatura nica para ser seguida,

tampouco esgotar o assunto, mais expressar os conceitos de uma pratica bastante conhecida

e h muito utilizada no dia-a-dia da fisioterapia respiratria. Para tal, ser empregada uma

terminologia que expresse o que de fato encerram os contedos e objetivos das tcnicas e

procedimentos teraputicos que constituem os recursos manuais da fisioterapia respiratria.

(Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999)

Os recursos manuais da fisioterapia respiratria compe um grupo de tcnicas de

exerccios manuais especficos que visam a preveno, no intuito de evitar a complicao de

um quadro de pneumopatia instalado, melhora ou reabilitao de uma disfuno

toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento fsico das condies respiratrias de

um pneumopata. Visam tambm ao condicionamento fsico e respiratrio a educao de um

individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de preveno no intuito de

evitar que uma disfuno respiratria ou uma disfuno se instale. (Costa, D Fisioterapia

respiratria bsica, 1999)

Estes recursos so chamados por serem empregados sem o uso de equipamentos,

podendo tambm ser enquadrados na cinesioterapia respiratria: por essa razo so

chamados de manobras cinesioterapeuticas respiratrias ou manobras manuais da fisioterapia

respiratria. (Costa, D)

Tais recursos so geralmente empregados no trax de indivduos acometidos de pneumopatias

ou aps cirurgias de trax ou de abdmen, especialmente nos casos em que o individuo

apresenta dificuldade de auto eliminao de secreo das vias areas inferiores, bem como

nas dificuldades de uma ventilao pulmonar adequada ou suficiente para suprir o consumo de

oxignio no organismo. (Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999)

A literatura sobre os recursos manuais da fisioterapia respiratria, ou manobras

cinesioterapeuticas respiratrias, alm de escassa no os agrupa e nem descreve de maneira

satisfatria. Na maioria das vezes, esses recursos so somente citados, talvez por se tratarem

de tcnicas exclusivamente manuais e exigirem muito mais da experincia pratica de quem se

aplica do que de sua prpria fundamentao cientifica e bases anatomofisiologicas. (Costa, D.

Fisioterapia respiratria bsica, 1999)

O tratamento apropriado do paciente com problemas pulmonar requer o conhecimento do

distrbio fisiolgico presente e da eficcia de um dado tratamento dentro do contexto daquele

problema. Historicamente, os efeitos de diversas medidas teraputicas no estavam validados

por rigorosa avaliao cientifica. Consequentemente os fisioterapeutas devem estar

preparados para aperfeioar suas idias com o influxo continuo de novas informaes. (Irwin.

S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar)

A Fisioterapia Respiratria (FR) tem importante papel no tratamento de pneumopatias.

Terapias de higiene brnquica (HB) em casos de hipersecreo j so utilizadas h muitas

dcadas, com algumas tcnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam

prevenir ou reduzir as conseqncias mecnicas da obstruo, como hiperinsuflao, m

distribuio da ventilao pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via

area. Essas tcnicas vm sendo alvo de estudos e revises, porm, permanecem muitas

dvidas sobre suas relaes com as propriedades reolgicas do muco brnquico. (Martins, A.

L. P., Jamami, M. e Costa, D. Rev. bras. Fisioter, 2004)

A fisioterapia tem um importante papel na manuteno das vias areas e pulmes

desobstrudos, principalmente, quando patologias de gnese hipersecretiva esto envolvidas

ou quando disfunes neuromusculares tornam a tosse ineficaz. As tcnicas desobstrutivas

tambm fazem parte dos programas pr e ps - operatrios de cirurgias cardacas, torcicas e

abdominais com objetivo profiltico contra pneumonias e atelectasias.

Algumas tcnicas desobstrutivas so descritas na literatura entretanto, o estudo torna-

se confuso quanto aos tratamentos e assim dificultando sua interpretao. Em muitos casos

observa-se que utiliza-se o nome genrico de uma tcnica, mas na prtica adotam uma tcnica

diferente.

2. Tcnicas de Desobstruo Brnquica

2.1 Tapotagem ou percusses

A percusso, durante a expirao, 5 Hz de freqncia, promovendo ondas de energia

cintica, transmitidas atravs das vias respiratrias, deslocam as secrees da arvore

brnquica e as mobilizam das regies perifricas para as centrais. H controversa na aplicao

das tcnicas, segundo a sua freqncia de execuo e a sua associao a outras tcnicas o

tempo estimado de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. (Carvalho. M. Fisioterapia

Respiratria 5 edio)

A tapotagem consiste em percutir com as mos em concha ou em ventosa, as regies

torcicas relacionadas com as reas pulmonares em que haja secreo, respeitando as

regies dolorosas. (Costa, D. Fisioterapia respiratria bsica, 1999)

Contra indicao: Aplicao direto a pele, paciente apresentando rudos sibilares exacerbados,

dispnia, crise asmtica, edema agudo do pulmo, ps cirrgicos em menos de uma hora de

refeio fraturas de costelas, cardiopatas graves.

2.2 Vibrao e Vibrocompresso

So contraes isomtricas repetidas do ombro e cotovelo realizada sobre a parede do

trax, durante a fase expiratria, em uma freqncia de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a

compresso. (Carvalho. M. Fisioterapia Respiratria 5 edio)

realizada com as mos espalmadas, acopladas e com certa presso no trax do

paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica devero permanecer imveis impulsionando os

movimentos vibratrios ( tremor energtico) com um trabalho mecnico proveniente da

musculatura do brao e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro

superiores contrados isometricamente e as articulaes do punho e do cotovelo imveis.

2.3 Percusso Cubital

Com os mesmos objetivos da tapotagem a percusso cubital consiste em percutir o

trax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mos semifechadas, mais

precisamente com o lado hipotnar sobre a outra mo ou os dedos da outra mo, que esta em

concha e permanentemente acoplada ao trax do paciente, neste caso a percusso cubital

ser indireta, podendo tambm ser realizada diretamente sobre o trax do paciente, esta

ultima menos empregada pelo desconforto do paciente.

A principal diferena entre a percusso cubital e a tapotagem que o movimento de

resvalo torcico na presso cubital menos vibrtil, podendo ser mais bem empregada nos

casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percusso cubital embora menos

vibrtil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

2.4 Drenagem Postural

A drenagem postural pode ser considerada uma tcnica respiratria, que tem como

objetivo drenar secreo pulmonar da arvore brnquica, por esse motivo, s vezes recebe a

denominao de drenagem brnquica ou drenagem postural broncoseletiva. Sua principal

fundamentao o uso da ao da gravidade. Neste sentido, ao reportamo-nos a anatomia da

arvore brnquica, notamos que esta tema configurao de uma arvore em posio invertida.

Isto , com os troncos para cima e os galhos de folhas para baixo.

Considerando que a uma tendncia natural de acumular secrees nas reas mais distais da

arvore brnquica, pelo prprio efeito gravitacional o drenagem imprega o posicionamento

invertido ( decbito com o quadril mais elevado que os ombros), no intuito de favorecer o

acesso da secreo pulmonar a um trajeto mais superior na arvore brnquica e ,

consequentemente, sua eliminao.

Embora existam reas localizadas na regio superiores dos pulmes, h maior tendncia de

acumulo de secreo nas vias areas mais inferiores. por isso q nos procedimentos de

drenagem o paciente posicionado de forma que seu tronco fique mais inferior que o quadril.

Drenagem por segmentos do pulmo.

2.5 Drenagem autognica

Dab e Alexander introduziram a drenagem autognica da seguinte forma:

1. O paciente esta sentado ereto

2. O paciente respira profundamente a um ritmo normal ou relativamente lento.

3. As secrees nas vias areas se deslocaram para proximalmente para como resultado
do padro respiratrio.
 4. A medida que as secrees se deslocarem para a traquia elas so expelidas com
uma tosse suave ou expirao levemente forada.

Objetivos: melhorar a ventilao e deslocao do muco.

2.6 Tcnica expiratria forada ou Huf

A tcnica expiratria forada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em

Londres. Pryor et al. Comearam a empregar a TEF ao final da dcada de 1970 e nos anos de

1980.

A tcnica de expirao forada consiste de um ou dois huffs ( expiraes foradas, de volume

pulmonar mdio a baixo, seguidas de um perodo de respirao diafragmatica controlada e

relaxada. As secrees brnquicas mobilizadas para as vias areas superiores so ,ento,

expectoradas, e o processo repetido at que se obtenha limpeza brnquica mxima. O

paciente pode reforar a expirao forada pela autocompresso da parede torcica com um

rpido movimento de aduo dos braos.

2.7 Tosse

A tosse reflexa tem quatro fases: irritao, inpirao, compresso e expulso. A tosse

voluntria no requer a primeira fase. Para ser eficaz qualquer uma delas deve gerar fora

suficiente para mobilizar as secrees da primeira a stima gerao de brnquios.

Tipos de tosse:

1. Espontnea

2. Assistida ou auto- assistida

3. fragmentada

4. estimulada ( presso na traquia frcula)

2.8 Acelerao do fluxo expiratrio ou presso expiratria

A presso expiratria recebe diferentes nomes, conforme o uso e os hbitos dos profissionais

que a empregam no dia-a-dia da fisioterapia expiratria, assim sendo tambm denominada

tenso expiratria manual ou terapia expiratria por presso ou terapia manual por presso ,

alm de outras possveis denominaes no constantes na referencias bibliogrficas at ento

no consultadas.(Costa, D Fisioterapia respiratria bsica, 1999)

A expiratria consiste em deprimir passivamente o gradial costal do paciente, alm daquilo que

ele consegue realizar ativamente, durante uma expirao normal ou forada, pode ser feita

com o paciente me decbito supino ou decbito lateral em decbito supino o terapeuta coloca

as mos sobre as regies paraesternais do paciente acompanhando o movimento torcico na

fase expiratria, aplicando tambm uma presso no final da expirao prolongando ainda mais

esta fase, aplicando essa presso nos sentidos para baixo (crnio-caudal) e para fora (latero-

lateral). Em decbito lateral a presso feita no mesmo sentido com apenas uma das mos

enquanto a outra devera dar fixao a regio torcica posterior auxiliando a compresso e

protegendo as articulaes costovertebrais.

A presso expiratria realizada com as mos abertas, dedos aduzidos ao maximo, punhos e

cotovelos fixos e a presso exercida quase todo proveniente do ombro. A presso deve ser

continua, devendo, no fim, haver uma leve vibrao para maior relaxamento do trax do

paciente, proporcionando melhor alavanca para quem aplica o que torna a manobra mais

eficiente.

O objetivo principal da manobra desinsuflar o trax e os pulmes, diminuindo o espao morte

e residual e aumentando o volume de ar corrente. Possibilitando a maior ventilao pulmonar

que por sua vez ira oxigenar melhor o sangue. Outro objetivo melhorar a mobilidade da caixa

torcica. Cabe lembrar ainda que a presso expiratria poder, na sua fase final, estimular a

tosse e, quando a presena de acumulo de secreo nos pulmes do paciente ser tambm

estimulada a expectorao.
2.9 Shaking

uma tcnica que realizada com varias compresses acompanhando a expirao com o

objetivo de aumentar o fluxo areo para deslocar o muco.

3. Tcnicas Cinesioterapeuticas

3.1 Exerccios respiratrios diafragmaticos

O diafragma o principal msculo da inspirao, Historicamente quando outros msculos que

no o diafragma assumiam um papel na inspirao, os esforos teraputicos eram voltados

para a restaurao de um padro respiratrio diafragmatico mais normal. O retorno respiratrio

para respirao diagragmatica era visto como o alivio da dispnia. (Irwin. S, Tecklin. J.

Fisioterapia Cardiopulmonar)

A seguir os passos para ensinar exerccios respiratrios diafragmaticos.

1. Coloque a mo dominante do paciente sobre a regio media do reto abdominal.

2. Coloque a mo no dominante sobre a regio esternal media.

3. Oriente o paciente a inpirar lentamente pelo nariz.

4. Oriente o paciente a observar a mo dominante.

5. Incentive o paciente a direcionar o ar de modo que a mo dominante se leve

gradualmente durante a inspirao.

6. Alerte o paciente a evitar movimentos excessivos sob a mo no-dominante.

 7. Aplique firme presso sobre a mo sobre a mo dominante do paciente imediatamente
antes de orienta-lo a inspirar.

8. Oriente o paciente a inspirar a media que voc diminuir a presso durante a

inspirao.

9. Pratique os exerccios at que o paciente no necessite mais da assistncia manual do

terapeuta para realiza-lo corretamente.

10. Aumente o nvel de dificuldade, removendo essencialmente os estmulos auditivos,

visuais e tteis, progrida o exerccio, praticando o exerccio na posio sentado em p

e andando.

Os exerccios diafragmaticos so aplicados para eliminar o uso de musculatura acessria,

aumentar a ventilao do individuo, melhora a oxigenao, reduo do ndice de complicaes

pulmonares ps operatrias. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

3.2 Exerccios respiratrios com os lbios franzidos ou freno labial

A respirao com lbio franzidos outro mtodo sugerido para melhorar a ventilao e a

oxigenao. Essa estratgia respiratria, usada espontaneamente por pacientes com doena

obstrutiva crnica, foi recomendado pela primeira vez para o uso teraputico nos estados

unidos por volta de 1935. (Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

A seguir os passos para o mtodo de respirao com os lbios franzidos.

1. Posicione o paciente confortavelmente.

2. Analise os objetivos do exerccio: alivio da dispnia ou aumento da ventilao.

3. Explique que os benefcios da tcnica varia entre os indivduos.

4. Explique que a contrao abdominal indesejada.

5. coloque sua mo sobre o reto abdominal para detectar atividade durante a expirao.

6. Oriente o paciente a inspirar lentamente.

7. Oriente o paciente a franzir os lbios antes de expirar.

8. Instrua os paciente a soltar o ar entre os lbios franzidos e evitar a contrao

abdominal.

9. Oriente o paciente a parar de expirar quando for detectada atividade de contrao

abdominal.

10. Aumente a intensidade do exerccio substituindo sua mo pela do paciente, removendo

estmulos tteis e levando o paciente a fazer o exerccio em p e durante outros

exerccios.

Objetivos teraputicos: Aliviar a dispnia, Reduzir o trabalho da respirao, Reduzir a

incidncia de complicaes pulmonares desinsuflao pulmonar.

Objetivos fisiolgicos: Melhorar a ventilao e Melhorar a oxigenao.

Possveis resultados: Eliminao da atividade da musculatura acessria, diminuio da

freqncia respiratria, aumento do volume corrente, melhora da distribuio da ventilao.

(Irwin. S, Tecklin. J. Fisioterapia Cardiopulmonar).

Obs: Freno labial ajuda os pacientes DPOCs a desinsuflar, na sua crise pelo fato de abaixar o

ponto de igual presso e o pulmo segura menos ar. (aula Marco Csar Pneumologia 2005)

3.4 Exerccios respiratrios segmentares

Os exerccios respiratrios segmentares so usados para melhorar a ventilao e a

oxigenao. Esse exerccio, tambm conhecido como respirao localizada, assume que o

ar inspirado pode ser direcionado para uma regio predeterminada. (Reed JMW, 1953).

Esse tratamento recomendado para evitar acumulo de liquido pleural, reduzir a

probabilidade de atelectasia, evitar o acumulo de secrees traqueobrnquicas, diminuir a

respirao paradoxal, melhorar a mobilidade torcica. Cada tcnica utiliza presso manual

para encorajar a expanso de uma parte especifica do pulmo.

A seqncia de passos para a tcnica de exerccios de respirao segmentar

1. Identifique a regio que delimitam a regio afetada.

2. Coloque a suas mos na parede torcica sobre o segmento que necessitam de

tratamento.

3. Aplique uma presso no final na expirao

4. Instrua o paciente a inspirar profundamente pela boca tentando direcionar o ar

inspirado para sua mo dizendo respire na minha mo

5. Reduza a presso da mo enquanto o paciente inspira ( ao final da inspirao, a mo

do instrutor no deve estar aplicando nenhuma presso sobre o trax. )

6. Instrua o paciente a segurar a respirao por dois segundos ou trs segundos ao

termino da inspirao.

7. Instrua o paciente a expirar

8. Repita a seqncia at que o paciente possa executar a manobra respiratria

 corretamente.

9. Progrida com os exerccios instruindo o paciente a usar suas prprias mos ou um

cinto para executar os exerccios independentemente.

3.5 Exerccios respiratrios de baixa freqncia

Vrios pesquisadores relataram que a respirao lenta e profunda melhora a ventilao e

oxigenao alveolar. Entretanto, a melhora relatada parece se manter apenas enquanto o

padro respiratrio de baixa freqncia mantido.

Objetivos: aliviar a dispnia

Objetivos fisiolgicos: Aumentar a ventilao e oxigenao

Possveis resultados: Diminuio da freqncia respiratrias

3.6 Exerccios de inspirao mxima sustentada

Exerccios respiratrios durante os quais uma inspirao mxima mantida por cerca de trs

segundos tambm foram associados com melhora da oxigenao.

Objetivos: aliviar a dispnia

Objetivos fisiolgicos: Aumentar a ventilao e oxigenao

4. Concluso

Conclui que as tcnicas cinesioterapeuticas so muito escassas em conceitos bibliogrficos e

mau descrita em relao a sua funo anatomofisiologia, porem descritas com nfase

associada com a pratica, e obtendo bons resultados.

5. Referncias Bibliogrficas

COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu. 1999.

IRWIN, Scot. TECKILIN, J. Fisioterapia Cardiopulmonar. So Paulo: Manole. 2003.

AZEREDO Carlos. Fisioterapia Respiratria hospital geral. So Paulo: Manole.2000

CARVALHO Mercedes. Fisioterapia Respiratria. Rio de Janeiro: Revinter. 2001.

MARTINS, A. L. P., JAMAMI, M. e COSTA, D. Estudo das propriedades reolgicas do muco

brnquico em pacientes submetidos a tcnicas de fisioterapia respiratrias. So Carlos:
Rev. bras. fisioter. 2004.