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ALGUNOS ASPECTOS DE LA REHABILITACIN DEL
PACIENTE CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS
Por Julieta Heres Pulido
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Asistente de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia, Servicio de Neurologa
del Instituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar, Barcelona.
tratamiento de los pacientes con labio y paladar
E
L
hendidos requiere un enfoque multidisciplinario
para lograr un mejor funcionamiento psicolin-
gstico, fonatorio, funcional y esttico. Dentro de este
enfoque, la terapia del lenguaje tiene un papel muy
importante, aunque supeditado a las otras disciplinas;
es decir, para iniciar su trabajo requerir previos tra-
tamientos que hayan puesto en condiciones funciona-
les y fisiolgicas adecuadas al aparato fonoarticulador
del paciente.
De la misma manera, para poder iniciar dicha reha-
bilitacin logopdica, debemos conocer el funciona-
miento de los mecanismos normales de la produccin
de la palabra, o sea la importancia de los rganos
articuladores, de la respiracin y de la fonacin.
La gran variedad de disciplinas que intervienen en
la solucin del labio y paladar hendidos requiere de la
colaboracin de:
la otorrinolaringologa,
ciruga plstica y reconstructiva,
foniatra y logopedia,
departamento dental y ortodoncia,
psicologa e higiene mental,
pediatra,
radiologa,
neurologa
y trabajo social.
La importancia de un buen tratamiento quirrgico,
ORL y dental u ortodntico previos a la terapia, de-
ben ser conocidos por el logopeda. Es una realidad
que el mejor terapeuta del lenguaje con los ejercicios
Fotografas: Cstor G. Ovies.
Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n. 2 (91-103), 1982.
a su alcance no podr solucionar un velo corto o de-
masiado largo y poco mvil, una insuficiencia velofa-
rngea y por tanto un escape nasal e hiperrinofona
Al mismo tiempo no contar con ningn ejercicio que
solucione los trastornos auditivos provocados por la
comunicacin oronasal que se presentan en algunas
ocasiones, y no habr ejercicios de articulacin que
disminuyan los problemas aumentados de una mala
implantacin dentaria, sino que estos aspectos debern
ser tratados y solucionados por los otros especialistas.
El hecho de que un terapeuta de lenguaje conozca
la etiologa y fisiologa de una insuficiencia velofarn-
gea, por ejemplo, no da lugar a que solicite determi-
nada tcnica quirrgica sino que esto le permitir sa-
ber a qu profesional recurrir. As tambin, conocien-
do los diferentes aspectos disciplinarios del posqui-
rrgico, sabr en qu momento iniciar la terapia y
qu ejercicios deber llevar a cabo.
Principalmente deber estar en contacto directo con
el ORL, el foniatra y el psiclogo, los que le infor-
marn o resolvern cualquier duda existente de los
factores asociados que puedan retrasar el buen de-
sarrollo de la terapia.
Por razones de espacio remitimos al terapeuta de
lenguaje a la mltiple y magnfica bibliografa sobre
los aspectos normales anatomofisiolgicos de la pro-
duccin de la palabra, los mecanismos de respiracin,
fonacin y revisaremos someramente las diferentes
fisuras labiales y/o palatales que se pueden presentar
y limitaremos nuestra presentacin a la rutina general
para establecer un plan rehabilitatorio y a la revisin
de algunos de los ejercicios utilizados en la terapia.
- Las fisuras labiales y/o palatales pueden ser in-
completas, completas, unilaterales, bilaterales, centra-
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les, hendidura del velo o de la parte anterior del pala-
dar; pueden ir combinadas o en forma aislada; puede
presentarse solamente fisura labial o palatina o una
fisura labial y alveolar e inclusive se puede presentar
una fisura palatina con fisura alveolar donde slo se
observe una fisura incompleta o esbozo de fisura la-
bial.
La existencia de una fisura submucosa desconcierta
a los padres, pues no saben por qu a su nio le salen
los lquidos por la nariz y habla gangoso, como si
siempre estuviera resfriado. Si la terapeuta le hace
abrir la boca ver, en la lnea media del paladar, un
trazo ms oscuro que se deprime al tocarlo con el
dedo y si pone un poco de algodn o un espejo ante
las fosas nasales del nio, ver moverse el primero
o empaarse el espejo, comprobando as el escape
nasal.
- En el fisurado existen los msculos, pero se en-
cuentran modificados en su integridad y en su funcio-
nalidad. Se puede observar que en algunos enfermos
hay un gran rodete de Passavant (formado por el fas-
cculo superior del periestafilino interno) lo que ayuda
un poco a obstruir la salida de aire al cerrar la naso-
faringe.
Por alteracin de los movimientos musculares, la
sensacin extero y propioceptiva se ver afectada y
por tanto, dice Schrager (1978), la formacin de un
correcto esquema corporal y su consecuente dinmi-
ca funcional provocar una mala estructuracin de los
movimientos fonoarticulatorios. La importancia de un
cierre de paladar temprano seala el autor y su
influencia en los patrones de crecimiento lingual esta-
rn muy alterados por la aberrante motilidad lingual.
Los movimientos compensatorios de extensin de la
pared farngea provocan una alteracin de las siner-
gias musculares orofarngeas que intervienen en el
habla.
- La mmica tambin se ve perturbada cuando el
paciente hace esfuerzos para impedir que el aire se le
escape por la nariz, retrayendo las aletas de la nariz
y/o elevando el labio superior, lo que produce que el
sonido de las explosivas, que se forman a nivel de la
laringe en general, vayan asociados a movimientos en
los lugares donde correspondera la produccin de las
explosivas aisladas. Al mismo tiempo, el esfuerzo para
impedir el escape de aire por la nariz, hace ms mar-
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cados los sonidos sibilantes, adems de producir un
timbre hipernasal y nasofarngeo.
Normalmente la corriente sale por la boca en ma-
yor grado que por la nariz; esto sucede por la accin
del velo del paladar que se cierra, contrae y aproxi-
ma a la pared posterior, adems de que las paredes
laterales de la garganta van hacia el centro y adelante
y as la va nasal queda cerrada. Cuando existe una
insuficiencia velofarngea, una fisura o un velo corto,
esta funcin velar queda inconclusa provocndose la
nasalizacin de la voz, afectndose las vocales con
una mayor resonancia nasal y las consonantes que
requieren el cierre velofarngeo, excepto las nasales
/ m / / n / //.
Segn Seeman, los movimientos compensatorios del
dorso de la lengua que se colocan en la abertura de
la fisura no operada, provocan salida de aire por la
nariz; por ello recomienda que se ensee al paciente
a no levantar el dorso de la lengua al hablar y as dis-
minuir la rinolalia abierta. El mismo Seeman (1967)
habla de la influencia que tiene el desarrollo de los
movimientos anormales de los msculos articulatorios
en la formacin anormal de la voz en la etapa en que
el nio se esfuerza por imitar los sonidos de las pala-
bras odas.
El nio no produce una misma caracterstica de
emisin y articulacin sonora, producindose una
multiplicidad de sonidos compensadores, con la con-
secuente perturbacin de la mmica resultante y de
los movimientos anormales de los msculos faciales
en compensacin de sus anomalas articulatorias.
- En el desarrollo del lenguaje de los nios con
fisuras labiopalatinas, J. Bernaldo de Quirs (1978) ha
observado que los sonidos inintencionados que se en-
cuentran en un nio sin fisura a la edad de 4/12, en
los nios que nos ocupan se observan hasta la edad
de 9/12, siendo para dicho autor los 29/12 el pro-
medio de edad para la aparicin del habla. En nues-
tra experiencia (467 casos revisados) hemos venido
observando que los nios que reciben una atencin
multidisciplinaria temprana, con una orientacin ha-
cia los padres y un entrenamiento ldico de los mscu-
los que intervienen en el habla, soplo y succin en el
preescolar, adems de estimulacin del lenguaje y no
slo en cuanto a la adquisicin de vocabulario sino
tambin de su utilizacin, no presentan ningn retraso
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del desarrollo del habla que dependa de la presencia
de una fisura facial.
Segn Spriestersbach (1965), estos nios tienen un
retraso cuantitativo de emisin verbal y de uso del
vocabulario que predomina sobre un posible retraso
general del lenguaje.
Bernaldo de Quirs encuentra como diferencia fun-
damental entre un nio con fisura labiopalatina y el
que no la presente, la formacin de neofonemas que
hace el primero como sustitucin de los sonidos
que no puede articular adems de producirlos con
produccin nasal.
En relacin a la influencia de una probable hipoacu-
sia en el desarrollo del lenguaje o en los trastornos de
articulacin, hipoacusia debida a la susceptibilidad
de las trompas de Eustaquio ante la fisura, debe te-
nerse en cuenta la edad de presentacin y la gravedad
de tal hipoacusia, sin olvidar nunca que una atencin
temprana puede prevenir en mucho los trastornos
auditivos.
- Hemos sealado la importancia que tiene para
la habilitacin de los nios fisurados una buena orien-
tacin a la familia y el contacto de sta con la clnica
de labio y paladar hendidos, adems de otros padres
de nios con el mismo problema. Pero debemos tam-
bin dar una pequea revisin a la forma en que la
terapeuta puede ayudar a la familia, para que apren-
da a conocer a su nio con todas sus capacidades y
valore con afecto y realismo sus avances en todas las
reas, evitando relacionarse y valorarle desde el punto
de vista compasivo, lo que provocara un trato inade-
cuado y una sensacin de minusvala e inseguridad por
parte de nuestro paciente.
Debe ser tratado en forma normal, sin compensa-
ciones por su defecto fsico que le hagan sentir que
el mundo le debe algo; deben aceptarle y quererle
en forma semejante a sus otros hijos y aprender a
reirle o premiarle cuando sea necesario en forma
consistente y con los mismos marcos de referencia
que daran a un hijo sin deformidad alguna. Esta
misma actitud debe ser tomada en la escuela, orien-
tando a los profesores para que no rechacen o so-
brepotejan al nio fisurado, teniendo en cuenta
que (fuera de este defecto) es un nio normal. De-
ber escuchrsele bien, pues hemos encontrado casos
en los que se le describe como problema de lectura
por su trastorno de articulacin. Incluso en grados
extremos se ha considerado que, por existir una fisu-
ra palatina, hay un retraso intelectual, cosa que ha
sido descartada por cuantos autores han revisado
este tema.
Los padres deben aceptar con realismo el hecho
de tener un nio con fisura labiopalatina y las con-
secuencias que ello representa tanto en el rea del
lenguaje, psicosocial como quirrgica; deben apren-
der a contestar las dudas del nio en cuanto a sus
dificultades y aspecto fsico.
La terapeuta debe hacer consciente, tanto a los
padres como al nio, la diferencia que hay en su
articulacin y voz en relacin a otros nios y la ne-
cesidad de mejorarlas para que su comunicacin se
haga inteligible lo ms pronto posible. El hecho de
que sea atendido en forma multidisciplinaria ayuda
a que los padres acepten la atencin quirrgica, en
caso necesario, para mejorar su articulacin o su
fsico y que trabajen en forma constante dentro del
hogar con aquellos ejercicios orofaciales, de succin,
de respiracin o de soplo que se les hayan indicado
para ayudar a la rehabilitacin. De esta forma hemos
observado que se hace patente la dificultad y el tra-
bajo de la terapeuta, los adelantos y la articulacin
real del paciente. Este ltimo aspecto debe hacerse
notar incluso con grabaciones pues cuando el nio o
el paciente con voz nasal se oyen y constatan la dife-
rencia con otras personas, hacen un mayor esfuerzo
para mejorar su trastorno.
Los padres deben saber que un nio con labio y
paladar hendidos no operados, no puede succionar
y deglutir de forma normal; por ello, algunas per-
sonas no le activan la funcin de mamar, pues creen
que no lo podr hacer nunca, y le dan de comer por
medio de cucharitas o tubos y goteros, con lo que
provocan que los msculos que ms tarde se utiliza-
rn para la deglucin, succin y masticacin no se
estimulen ni se desarrollen de forma normal. Deben
conocer, al mismo tiempo, que una arcada dentaria
mal implantada y no atendida desde el punto de
vista ortodntico har que el nio no mastique bien
y adems se ver afectada la articulacin de fonemas
que requieren los dientes.
A pesar de no poder deglutir y succionar de forma
normal, el beb s tiene presentes estos reflejos y
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deben ejercitarse constantemente. La alimentacin
se facilitar con tetinas de agujero grande, mante-
niendo al nio semisentado. Como contamos con la
ayuda del protesista infantil, ste valora la ayuda y
la aplicacin de una prtesis palatina que la madre
aprende a colocar y lavar, ayudando al nio a de-
glutir mejor, cerrando el paladar de forma artificial
y evitando tambin malos hbitos linguales. Debe
sealarse a los padres la edad en que el nio ya podr
utilizar caitas para succionar y manipular objetos
de viento para trabajar, jugando, el soplo bucal.
La relacin que la terapeuta tendr con los padres
o el familiar responsable del paciente con labio y/o
paladar hendidos, deber estar en ntima comunica-
cin con el psiclogo, el cual se encargar de todo
lo relacionado a su rea. Pero el logopeda, en el
preoperatorio, explicar a los padres en qu consistir
su labor y la ayuda que ellos pueden brindarle. Juga-
r con el nio y le llevar a presenciar otras terapias
de lenguaje para que se vaya familiarizando con ellas.
Si se trata de un beb o un nio que no ha desarro-
llado lenguaje, daremos indicaciones a los padres
sobre cmo, en forma de juego, pueden irlo estimu-
lando y evitando que el nio adquiera malos hbi-
tos de deglucin, masticacin y respiracin como
hemos sealado antes. Es importante tener en cuenta
la situacin sociocultural y geogrfica familiar, para
no sobrepasar los recursos familiares.
En ocasiones, la terapia deber interrumpirse por
necesidades quirrgicas y en este caso la terapeuta
deber estar en constante contacto con su paciente,
si es ambulatorio, le citar a la terapia de grupo u
ocupacional dentro del hospital, con el fin de no
perder el contacto positivo que haya logrado con l.
Factores que pueden limitar o modificar la terapia
de lenguaje;
- fisuras susceptibles, o no, de tratarse quirrgi-
camente;
- adecuada correlacin entre la edad cronolgica,
mental y de lenguaje;
- necesidad, o no, de ayuda psicolgica, ya sea
en el aspecto de adaptacin como de educacin
especial;
- presencia de trastornos auditivos limitantes;
- ptima cooperacin del afectado y su familia;
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- prioridad de otro tipo de atencin (neurolgica,
psicolgica, nutricional o auditiva) sobre el ini-
cio de la rehabilitacin de lenguaje;
- edad de inicio de la terapia.
A continuacin presentamos algunas de las reco-
mendaciones que hacemos a los padres en la clnica
de lenguaje, en la Unidad de Neuropsicologa y Lo-
gopedia: a los cuales cada terapeuta puede aadir o
modificar lo que crea conveniente en funcin de cada
caso.
Instrucciones generales para la terapia en el hogar
1. El programa deber ser graduado: nunca de difcil a
fcil, pues se puede poner en entredicho la voluntad
y capacidad del nio.
2. Siempre se deber trabajar, de ser posible, diariamente
a la misma hora.
3. El horario del trabajo con el nio depender de su
atencin y fatiga. El tiempo de trabajo deber aumen-
tarse poco a poco.
4. Si el nio se opone a efectuar una terapia, no le cas-
tigue; nicamente espere a que cumpla, por lo menos,
una parte de ella.
5. Si llora y se niega, tampoco le castigue; esto empeora
la situacin y no conduce a nada constructivo. Espere
pacientemente a que obedezca pero sin amenazas, amo-
nestaciones, ni golpes.
6. Imponga una tarea que pueda cumplir casi siempre.
De vez en cuando, vaya presentando trabajos un poco
ms difciles de lo que usted supone que l pueda llevar
a cabo, pero con paciencia. Esto le obligar a esfor-
zarse y ms tarde le estimular.
7. Si un da deja de trabajar con el nio, se rompe el
hbito del trabajo y se pierde un tiempo incalculable
en su aprovechamiento; por esta razn, procure slo
interrumpirlo por causas realmente importantes.
8. El orden debe prevalecer siempre, es de mucha impor-
tancia: el nio deber guardar y cuidar su material de
trabajo y sus juguetes; nunca tirar, destrozar ni mal-
tratar lo que tenga a mano. Imponga, por pequeas
que sean, algunas tareas fciles de efectuar: recoger,
ordenar su ropa, guardar los juguetes, poner las servi-
lletas o el pan en la mesa, etc.
9. Debe usted considerarle igual a los otros nios que
hablan perfectamente y no mimarle ms que a sus
hermanos por su condicin. Castguele con justicia y
prmiele siempre que lo merezca de la misma forma
que con sus dems hijos.
10. Un nio siempre aprende si las personas que le ro-
dean y cuidan ponen empeo, entusiasmo y constancia.
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11. No debemos esperar que la conducta o los hbitos de
un nio cambien de la noche a la maana, ni tampoco
en meses ni a veces en aos. Su adelanto ser noto-
rio en periodos de tiempo semejantes a su crecimiento
fisico.
12. No podemos esperar que el nio cambie si nosotros
no cambiamos de actitud frente a l, cuando sea nece-
sario y segn las indicaciones de los terapeutas. Tam-
poco cambiar si solo se deja el trabajo de rehabilita-
cin para las horas que asiste a la terapia, y en casa
no se coopera.
13. Usted puede ayudar, en casa, siguiendo los programas
de trabajo que le d su terapeuta y, al mismo tiempo,
haciendo los siguientes ejercicios:
a) Ejercicios fsicos: hacerle caminar lo ms correc-
tamente posible, ensearle a vestirse, baarse y
comer solo. Jugar a brincar sobre un solo pie, sal-
tar la cuerda, jugar a la taba, a la china, etc.;
b) Comparacin de formas: poner en un plato gran-
de habas, judas secas, garbanzos, palomitas de
maz, etc., para que el nio las separe y coloque
en botes distintos. Puede hacer lo mismo con boto-
nes de diferentes tamaos y colores, segn la edad
del nio y su adelanto; que se fije en los agujeros,
tamaos, colores...
c) Construir con los juegos Tente;
d) Jugar al parchs; la oca; domins de colores, letras
o frutas, etc.;
e) Jugar a las barajas de las familias.
14. Si el nio no quiere trabajar, no le amenace con lle-
varle al terapeuta o con la llegada del padre que le
castigar, o con llevarle al mdico para que le pinche;
llmele la atencin en el momento oportuno. Debe
acostumbrarse a ver a su terapeuta y al mdico como
dos personas que le ayudan, no como personas que le
hacen dao.
El departamento de lenguaje posee una rutina ge-
neral que permite establecer un buen plan habilita-
torio controlando la fonacin y articulacin en el
pre y postoperatorio, con exmenes grabados de len-
guaje espontneo e imitado, respiracin y adapta-
cin neumofnica, hbitos de deglucin, masticacin
y succin as como praxis orofaciales; la edad de
lenguaje en sus diferentes niveles (expresin, com-
prensin y articulacin). Con estos datos elabora el
mejor plan, adecundolo a cada paciente y tratando
de aprovechar todos los recursos con que cuenta el
enfermo para evitar exigirle un gasto y esfuerzo su-
periores a sus posibilidades sociolgicas, psicolgi-
cas, funcionales e incluso geogrficas. Para ello se
debe tener en cuenta y efectuar:
- examen de articulacin y grabacin de voz
se inicia con una serie de palabras y frases que ana-
lizan los fonemas en posicin inicial, media y final,
consonantes mixtas y en posicin inversa; a continua-
cin el lenguaje imitado y espontneo. El resultado
del examen se transcribe al expediente;
- examen de articulacin y voz postoperatoria:
se debe hacer un mes despus de haberse cerrado el
paladar y velo, o dos meses despus del colgajo re-
trofarngeo, para dar tiempo a que se instaure la
nueva funcin.
En relacin al rea de la comprensin del lenguaje,
si el enfermo presenta un dficit, se debe descartar si
se trata de un trastorno sociolingstico, neuropsicol-
gico o psicolingstico, ya que esto determinar parte
tedl plan habilitatorio; la terapeuta deber seguir la
misma conducta en los exmenes de expresin;
- examen de los rganos de articulacin, aun
contando con el informe que reciba de la clnica
y en especial del ortodoncista, el terapeuta del len-
guaje debe sealar si las anomalas que presentan los
dientes influyen, y cmo, en el defecto de articulacin
y cules son.
No hay que olvidar que lo importante del examen
del paladar blando es su funcionamiento, es decir:
- velo palatino corto y poco mvil;
- velo palatino corto y mvil;
- velo palatino largo y poco mvil;
- fisura de velo;
- velo palatino hemipartico;
- si es funcional pero usado incorrectamente, ya
que esto nos permite prever un resultado positivo de
cara a modificar la hiperrinofona, despus de un
tiempo ms o menos corto, y un tratamiento ade-
cuado.
Como hemos sealado con anterioridad, el tera-
peuta no podr hacer nada ante un paladar corto o
inmvil, por ejemplo, por lo que tendr que recu-
rir al cirujano. Analizaremos tambin cmo emplea
el velo del paladar en la articulacin de las consonan-
tes velares y en las vocales.
En el examen del paladar duro anotaremos si es
ojival, si hay fstulas y su localizacin y las diferen-
tes compensaciones que se observen.
Cuando se ha terminado el examen y segn los
resultados obtenidos y las necesidades individuales,
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ORIGINALES
se elaborar el plan habilitatorio para cada paciente,
que deber ser presentado y discutido en la sesin
multidisciplinaria o, en caso de no existir sta, con
el otorrinolaringlogo y el foniatra.
Material utilizado en general en la terapia de len-
guaje: juguetes de viento; canas para hacer burbujas,
rectas y con forma, pelotas de diferente peso; globos;
tarjetas de vocabulario y con escenas que incluyan
el sonido trabajado, en diferentes posiciones: lbumes
de recortes e historietas; instrumentos de ritmo, es-
pejos y grabadora.
* * * al llevarse a cabo la fonacin, se altera y queda in-
FIG. 1. Obsrvese las modificaciones de palatalizacin y velarizacin en la articulacin.
Como sabemos, para producir la palabra necesi-
tamos:
a) aparato respiratorio;
b) aparato vocal;
c) rganos resonadores y articuladores.
a) La inspiracin del aire se debe realizar suave
y regularmente. Cuando hablamos, expulsamos una
cierta cantidad de ese aire, haciendo vibrar las cuer-
das vocales, en el acto voluntario que es hablar.
Cuando se lleva a cabo la espiracin, la pared abdo-
minal se retrae y se eleva el diafragma.
b) Para que vibren las cuerdas vocales no es ne-
cesaria mucha capacidad respiratoria, sino una pre-
sin exacta e indispensable y que aqullas se encuen-
tren en un estado normal.
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c) El tono y el timbre de la voz, la formacin de
los sonidos y la articulacin de las vocales y conso-
nantes, se forman en esta etapa.
Ahora bien, los dos primeros pasos se encuentran
sin dficit en los pacientes con labio y paladar hendi-
dos, cosa que no sucede con el ltimo; en ste, los
rganos articuladores estn afectados, alterando la
funcin que cada uno de ellos tiene.
Paladar blando
El cierre que hace este rgano de la nasofaringe
completo, permitiendo que el aire salga por la nariz;
se observa entonces la hiperrinofona, voz nasal, y
se ven afectados todos los sonidos con excepcin de
/m/ /n/ que son fonemas nasales.
Paladar duro
Es un punto de articulacin importante para los
fonemas IL/ /r/ se afectan los sonidos
linguopalatales y el tono de la voz.
Lengua
Aun siendo normal, es un rgano que adquiere
vicios compensatorios para obstruir la salida de aire
anormal, ya sea por el paladar duro o blando o por
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una mala implantacin dentaria. Debemos ensear a

compensar correctamente sus movimientos. Trastornos orgnicos
{ escape nasal,
ronquido nasal,
disfona.
Dientes

Como punto de apoyo de la lengua para producir

FINALIDAD DE LA TERAPIA
los fonemas interdentales, o barrera y gua del aire
en el sonido /s/, si hay una mala implantacin o
- mejorar la adaptacin neumofnica;
ausencia de piezas dentarias (mordida abierta, cruza-
- fortalecer la musculatura del paladar blando;
da, protusin, etc.) esta articulacin ser defectuosa.
- aumentar la movilidad del paladar blando;
- obtener una correcta articulacin y su utili-
Labios
zacin;
Cuando un labio ha sido bien operado, no tiene - discriminacin entre los sonidos normales y de-
por qu experimentar defectos de funcionalidad y la fectuosos.
articulacin de los fonemas bilabiales / p / / m / / b / Es importante tener en cuenta el ltimo punto ya
o labiodentales ser correcta. Pero debemos tener en que, en general, las personas con labio y paladar hen-
cuenta que algunos nios presentan un labio con ci- didos no valoran en su real magnitud su diferencia en
catrices retrctiles, que lo hacen poco mvil y que cuanto a normalidad.
presenta patologa tanto anatmica como funcional.
Al mismo tiempo, es un rgano que a veces com-
pensa o distorsiona ciertos sonidos.
PLAN HABILITADOR BSICO
Los trastornos de origen auditivo
- ejercicios de respiracin;
Son estudiados en forma extensa por J. Perell y - ejercicios de adaptacin neumofnica;
cols. (1973) sealando que, al no or bien los arm- - ejercicios de succin;
nicos agudos de los fonemas, el paciente puede con- - ejercicios de soplo;
fundir las explosivas sordas o, frecuentemente, las - ejercicios orofaciales;
explosivas sonoras o sustituir las sordas por sonoras. - ejercicios de deglucin y masticacin;
El paciente puede tambin sustituir o alterar las vo- - ejercicios de estimulacin del lenguaje;
cales y, como no hay una buena audicin de agudos - ejercicios de articulacin.
y no se pueden percibir los armnicos de la /s/, se
articula sta como /c^/ /x/ Perell llama la aten-
cin sobre los trastornos de origen larngeo como la Ejercicios de respiracin
disfona: la monotona y la insuficiencia fontica por
insuficiencia larngea y, en general, divide los trastor- Se harn cuando el paciente est descansado. Nun-
nos del fisurado en dos grandes grupos: ca despus de comer. Se empieza por poner al pa-
ciente acostado, se le pide que tome aire por la nariz
- alta de vibracin de la laringe.

{
Trastornos funcionales
(de buen pronstico)
- golpe de epiglotis,
- monotona de la voz,
- sustitucin de un fonema nasal/
oral,
- articulacin bilabial de la /f/, /tp/.
- sigmatismo interdental,
- desperdicio del aire espiratorio.
- trastorno del ritmo de la palabra,
- etctera.
y lo saque por la boca lenta y suavemente. Cuando
domine la tcnica de respiracin acostado se le pide
que lo haga de pie y, por ltimo, sentado. En este
momento se inician los ejercicios de soplo y adapta-
cin neumofnica. Es muy importante que siempre
se efecten antes de comer y empezando por cinco
minutos, aumentando poco a poco hasta veinte mi-
nutos los tres ejercicios.

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ORIGINALES
Ejercicios de adaptacin neumofnica
Cuando el paciente haya hecho los ejercicios an-
teriores, se le pide que respire y que empiece a hablar
al tiempo que empieza a sacar el aire. Se harn de
fcil a difcil, pero con letras sueltas, despus con
slabas y posteriormente con palabras y frases pu-
diendo utilizar aqu las clases de articulacin. La
persona que trabaje con el paciente lo har primero
para que el paciente la imite hasta que pueda ha-
cerlo por s solo. No se empieza a trabajar con fra-
ses hasta que no existe lenguaje conectado.
Ejercicios de succin
Se hacen al principio en forma de juego con l-
quidos coloreados y despus con papel, plumas, se-
millas, hojas de papel de manera que se aumente el
peso y el tiempo de la succin. Se puede pedir que
pase de un recipiente a otro aumentando la distan-
cia entre uno y otro. En caso de nios pequeos,
se pueden utilizar las caas mltiples para que, al
tener formas distintas, el nio aumente su diversin.
Ejercicios de soplo
Se inician cuando el paciente ya domina la tcni-
ca respiratoria. Se deber procurar que la mesa donde
haga sus ejercicios quede a la altura suficiente para
que el paciente no doble el pecho. Se pueden utili-
zar los silbatos, espantasuegras, flautas, cornetas y
tambin son muy tiles, para nios pequeos, las
carreras de pelotas, la pluma que vuela. Trazar
una lnea de color sobre la mesa y poner diferentes
pelotas (ligeras al principio), que el nio las haga
llegar a la mesa, primero en soplos cortos y despus
en un solo soplo; que mantenga una pluma en el aire
con el soplo sostenido; hacer bailar la llama sin
apagarla aumentando la distancia entre la vela y la
boca del nio; apagarla tambin de una sola vez y
aumentando o disminuyendo la presin de los labios.
EJERCICIOS DE RESPIRACIN
1. Los ejercicios de respiracin se harn cuando el pa-
ciente est descansado. Nunca despus de comer. Se
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empieza por poner al paciente acostado boca arriba
en una superficie recta, se le pide que tome aire por
la nariz y lo saque por la boca lenta y suavemente.
Cuando domine la tcnica de respiracin acostado,
se le pide que lo haga de pie y, por ltimo, sentado.
En este momento se inician los ejercicios de soplo y
adaptacin neumofnica.
Es muy importante que siempre se efecten antes
de comer y empezando las sesiones por cinco minutos,
aumentando poco a poco hasta 20 minutos entre los
tres ejercicios.
2. Cuando el paciente haya hecho los ejercicios ante-
riores se le pide que respire y que empiece a hablar
al mismo tiempo que empieza a sacar el aire. Se ir
haciendo de fcil a difcil, primero con sonidos suel-
tos (fonemas), despus con slabas y posteriormente
con palabras y frases (se puede utilizar el folleto de
clases de articulacin). La persona que trabaja con el
paciente lo har primero, para que el paciente la
imite, hasta que pueda hacerlo solo). No se empiece
a trabajar con frases hasta que no exista lenguaje
organizado.
3. Los ejercicios se harn (al principio, en forma de
juego en el caso de nios) con lquidos, papel, plumas,
aumentando peso y tamao.
4. Estos ejercicios deben hacerse cuando el paciente
domine ya la tcnica respiratoria y se deber pro-
curar que la mesa donde se hagan los ejercicios
quede a la altura suficiente para que el paciente no
doble el pecho.
5. Se empezarn los ejercicios de succin, utilizando
una caa, en la misma forma que los ejercicios del
nmero 3 y con las caractersticas de 4.
6. Cuando se trabaja respiracin y articulacin, se utili-
lizan los fonemas y sus distintas combinaciones de
fcil a difcil, no continuando con un fonema que
represente gran dificultad, en este caso hacer los
ejercicios orofaciales correspondientes al fonema di-
fcil.
7. Ejercicios de respiracin en combinacin con una se-
cuencia rtmica empezando a trabajar las frases en
forma lenta e ir aumentando la rapidez.
8. Tratar de que el paciente combine la inspiracin y
espiracin con la marcha, es decir: en un paso tomar
aire y en el otro soltarlo, siempre que el paciente
pueda caminar; de no ser as, se trabajar con los
brazos, es decir cuando el terapeuta o l mismo le-
vante un poco el brazo, sostenerlo un momento arriba
y tomar aire en ese movimiento y despus soltarlo
bajando lentamente el brazo.
Es conveniente empezar los ejercicios de la terapia
de lenguaje (respiracin, orofaciales, soplo, succin)
hacindolos dos o tres veces al da, 5 veces cada
ejercicio, delante de un espejo en caso de los orofa-
ciales y bajo la supervisin de una persona que ya los
domine. Slo se pasar de un ejercicio a otro cuando
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se haya dominado el anterior, dejando de lado los

que presenten gran dificultad para el paciente y ha-
ciendo que los efecte solamente con su terapeuta y
no en casa.
En cuanto a los ejercicios de lengua, se debe vigi-
lar que sta no est en contacto con los dientes y
que al salir no los empuje ya que, si no hay cuidado
en controlarla, puede desplazarlos de lugar.

Ejercicios orofaciales

Se empieza realizndolos 2 o 3 veces al da frente

a un espejo y bajo la supervisin de una persona que
los domine. Slo se pasar de un ejercicio a otro
cuando se haya dominado el anterior; debe vigilarse
para que, al realizar los ejercicios de lengua, los
dientes no estn en contacto ya que la primera puede
llegar a desplazar a los segundos.

EJERCICIOS OROFACIALES FIG. 2. Ntese cmo la lengua sale libremente, sin tocar
dientes ni labios. ste es el primer ejercicio de control de
lengua que debemos trabajar.
Ejercicios para labios

1) Extender los labios enseando los dientes.
2) Meter los labios hasta que no se vean los bordes
rojos.
3) Fruncir los labios y moverlos de un lado a otro.
4) Morder el labio superior.
5) Morder el labio inferior.
6) Llevar los labios hacia delante como para decir u
y despus hacia atrs como para decir i, es decir en for-
ma de beso el primero y en forma de risa el segundo. Los
labios no estarn cerrados.
7) El mismo ejercicio anterior, pero con los labios jun-
tos y apretndolos cuando se hace la u y la posicin de
sonrisa.
8) Arrugar los labios y abrirlos varias veces para decir
ua ua.
9) Llevar los labios hacia delante como si fuera a
darse un beso sonado procurando que el sonido se pro-
longue cl mayor tiempo posible.
10) Juntar los labios apretndolos y despus soltndolos
rpidamente como diciendo P.
11) Poner los labios en posicin como para decir las
vocales: hacerlo cada vez ms rpido, exagerando las diver-
sas posiciones.
12) Hacer vibrar los labios.
13) Hacer vibrar los labios, pero abriendo la boca.
14) Hacer vibrar los labios, pero sacando la lengua entre
ellos.
15) Sostener entre los labios tubos de diferentes tamaos.
16) Se coloca el dedo ndice sobre el labio superior,
ejerciendo una presin que ir aumentando progresivamen-
te; el paciente tratar de empujar con los labios el dedo.
17) Colocar la lengua entre los dientes y los labios y
moverla en crculo como empujando los labios. La boca
permanecer cerrada. Estos ejercicios (16 y 17) se efectan
con el fin de dar masaje a los labios.
18) Colocar entre los dientes y los labios un botn ata-
do a un cordel y tirar de Cl hacia fuera. El paciente tratar
de sostener el botn haciendo fuerza con los labios. El botn
ir disminuyendo de tamao progresivamente.
19) Sostener juntos los labios del paciente mientras le
pedimos que trate de abrirlos.
20) Mantenerle los labios fruncidos mientras el paciente
trata de sonrer.
21) Estirar los labios como para sonrer, mientras el
paciente trata de mantenerlos cerrados.
Ejercicios de lengua
1) Abrir la boca y despus cerrarla, cuidando que la
lengua no se mueva del piso de la boca mientras se realiza
el ejercicio.
2) Abrir la boca y sacar lentamente la lengua cuidando
de no tocar los dientes ni los labios. La lengua deber estar
derecha y se sacar lo ms posible hasta que duela el fre-

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ORIGINALES
FIG. 3. Para fortalecer los labios podemos recurrir tanto al botn como a ejercicios con lpices de distinto grosor.
nillo; despus se meter lentamente y se dejar descansar
en el piso dc la boca y se cerrar sta.
3) El mismo ejercicio anterior pero cuando la lengua
est afuera subir la punta hacia el labio superior, despus
bajarla lentamente y meterla derecha, cerrar la boca.
4) Sacar y meter la lengua rpidamente. . Hacerlo varias
veces.
5) Con la lengua, empujar hacia fuera la mejilla izquier-
da y despus la derecha. Hacerlo varias veces lentamente.
6) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua al pala-
dar, lo ms atrs posible y despus llevarla hacia delante
recorriendo todo el paladar sin llegar a los dientes. Hacerlo
varias veces.
7) El mismo ejercicio anterior pero diciendo R (pera).
8) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevar la
punta lo ms arriba posible, como si se quisiera tocar
la punta de la nariz: despus llevarla lo ms abajo posible
tratando de tocar la punta de la barbilla. Hacerlo varias
veces: despus, meterla lentamente y cerrar la boca.
9) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevarla
de izquierda a derecha de la boca hasta las comisuras, cui-
dando de no tocar los labios ni los dientes, despus meterla
lentamente y cerrar la boca.
10) Sacar la lengua Icntamcnte y moverla en crculo
limpiando los labios; hacerlo varias veces, enderezar la len-
gua lentamente y meterla tambin lentamente, cerrar la boca.
11) Abrir la boca, sacar la lengua lentamente y llevar la
punta de sta a la parte anterior de los dientes superiores;
moverla en crculo pasando por todas las piezas dentarias,
cuidando siempre que los dientes SC vean, excepto cuando
pasa la lengua sobre ellos; enderezar la lengua al terminar el
crculo y mctcrla lentamente sin tocar dientes ni labios.
12) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua a la
parte anterior del paladar, detr s de los dientes superiores
centrales (sin tocarlos). presionar con ella en cl paladar y
dejarla caer rpidamente haciendo un ruido de chasquido.
Hacerlo varias veces tratando de que nicamente se mueva
la lengua, no la mandbula.
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13) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
posicin de sonrisa.
14) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
posicin de O.
15) Sacar la lengua y. cuando est fuera, hacerla ancha
y despus angosta o delgada, tratar de conservar el mismo
nivel, es decir, no meterla ni apoyarla sobre los labios o
dientes, mantenerla un momento, meterla lentamente y cerrar
la boca.
Ejercicios de deglucin y masticacin
Se debern hacer tambin bajo supervisin y ante
un espejo, primero con la boca abierta y procurando
que el paciente controle los movimientos de la man-
dbula y la lengua mediante esta confrontacin. Ms
tarde se harn con la boca cerrada pero ante el es-
pejo y cuando ya se haya instaurado el hbito normal
no se utilizar el espejo. Siempre se har hincapi
en el paliente, ya que estos hbitos deber tenerlos en
cuenta constantemente (durante la ingestin de ali-
mentos y lquidos) aun cuando no se encuentre en
horario de terapia.
Ejercicios de estimulacin del lenguaje
Es conveniente trabajar siguiendo los fundamentos
de la terapia de lenguaje en general, usando material
que se adapte al rea geogrfica y social del nio y
a su edad cronolgica y no tratar de que el nio o
paciente desarrolle un lenguaje distinto del utilizado
en su medio ambiente.
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Ejercicios de articulacin
Tambin se deben hacer segn las tcnicas gene-
rales de rehabilitacin de lenguaje, dando a los nios
pequeos ms importancia a los fonemas sin dificul-
tades para que vayan adquiriendo seguridad y pre-
sentando poco a poco los fonemas difciles.
Siempre se debe hacer al final de la terapia el ejer-
cicio que menos dificultad le cause al paciente para
que ste se vaya con sensacin de triunfo y no la
rechace. Al mismo tiempo se le debe hacer ver que
cada esfuerzo tiene una finalidad en su provecho y
se le debe ensear a esperar cada paso de forma
equilibrada.
Al entregar el plan de trabajo, ya sea a la clnica
de Labio y Paladar hendidos o al familiar responsa-
ble, se deber acompaar el calendario con los ejer-
cicios especficos; se entregar tambin un informe de
evolucin en el que la persona que ayude al trata-
miento deber ir anotando el adelanto general y
especfico del alumno, solicitando que se enve o en-
tregue un informe de la evolucin del trabajo de
cada mes.
La terapeuta debe entregar estos informes a la
clnica y solicitar de ella su opinin y una copia de
las decisiones tomadas en la sesin clnica para in-
cluirlos en el expediente, sin olvidar que tendr que
estar en comunicacin constante con el mdico res-
ponsable.
Existe tambin, en ocasiones, un retraso psicolin-
gstico o sociolingstico en pacientes en los cuales
el mal tratamiento familiar por pobre orientacin,
cultura o rechazo, haya limitado la estimulacin y
utilizacin del lenguaje. Esto, al igual que los trastor-
nos neurolgicos que pueden estar presentes, har
necesaria la adaptacin del plan bsico por el tera-
peuta. En relacin al descenso auditivo que puede
existir, creemos que debe situarse perfectamente al
paciente segn el tipo y prdida auditiva, ya que de
esto depender que se brinde una terapia individual
peridica o que se canalice a una escuela especiali-
zada en trastornos de comunicacin para recibir te-
rapia intensiva y global.
La terapeuta deber estar en contacto con el de-
partamento de audiologa para control y, en caso de
necesidad, adaptacin de prtesis auditiva.
Con estos enfermos el programa presentado ante-
riormente deber ampliarse con los siguientes pasos:
- lectura labiofacial;
- entrenamiento auditivo;
- ejercicios de comprensin y expresin de len-
guaje;
- ejercicios de atencin;
- ejercicios sensoperceptivos;
- psicomotricidad.
Cuando con los diferentes ejercicios, principalmen-
te de soplo y succin, se han logrado superar las di-
ficultades para el buen funcionamiento de la mus-
culatura palatina, es el momento de transponerlos a
los ejercicios del habla, iniciando el trabajo con fo-
nemas consonnticos ya que son ms fciles de su-
perar que las vocales. En general empezamos con los
fonemas que son ms fciles de visualizar (labiales
y labiodentales) pero la realidad es que esto debe
planearse en base al examen de la articulacin. Lo
que no debemos olvidar es que en el momento en que
el paciente ha logrado articular bien un fonema ste
debe ser integrado al lenguaje preposicional para
que sea utilizado constantemente, trabajando respues-
tas verbales, msica y vocabulario de uso constante
en su medio. As adquirir el hbito del uso, que es
tan importante en el lenguaje.
Los ejercicios con grupos sonoros se incluyen en el
lenguaje espontneo y preposicional, en la conversa-
cin, con el fin de que el sujeto aprenda a utilizarlos
incorporando movimientos musculares normales, y
desaparezcan las compensaciones patolgicas, hacien-
do estos ejercicios en forma variada y amena, ade-
ms de corta, para evitar el cansancio y falta de
inters de nuestro paciente.
Para la correccin ya directa de las consonantes y
vocales podemos utilizar algunos de los siguientes
ejercicios:
/ m/ El velo del paladar no se eleva, por lo que
el aire pasa libremente por las fosas nasales; la len-
gua descansa en el piso de la boca y los labios estn
ligeramente en contacto. Generalmente no presenta
dificultades en cuanto a la voz, por ser fonema nasal,
pero su articulacin puede verse afectada:
a) cuando por una cicatriz retrctil los labios
no estn en contacto;
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ORIGINALES

b) poca elasticidad del labio;

c) compensacin con malas posiciones de labios
en contacto con los dientes.
Primero es importante que la clnica valore la ne-
cesidad de una ciruga reconstructiva para resolver
la funcionalidad de los labios y el msculo orbicular.
El terapeuta debe trabajar ante el espejo, articular y
analizar en conjunto la posicin correcta y utilizar,
como ayuda, el contacto de la mano para que valore
la vibracin y salida de aire por las fosas nasales.
/p/ /b/ Para articular la /p/, el aire acumulado
en la boca se encuentra en los labios que le ocluyen
la salida; al abrirse stos por el centro, hay una pe-
quea explosin que produce el fonema /p/. El velo
se eleva, evitando la salida de aire por va nasal. Al
igual que la /b/, en que la salida de aire no es ex-
plosiva sino por medio dc una pequea vibracin;
pueden afectarse su articulacin y voz por: FIG. 4 Ntese que e1 frenillo lingual, al hacer este ejerci-
cio, se mantiene tenso y recto y la lengua no se apoya en los
a) labio retrctil y poco mvil; dientes, sino solamente en el paladar. Se debe tener cuidado
b) labio muy corto; de que el maxilar se mantenga sin desplazamientos.
c) salida de aire por fosas nasales por cierre ve-
lofarngeo insuficiente;
d) golpe de glotis.
Se puede corregir haciendo adems de los ejerci-
Para su correccin utilizamos la serie de ejercicios cios de posicin correcta de la lengua al articular
de soplo controlado y ejercicios de labios que les este fonema, ejercicios de absorcin. Poner al nio
obliguen a tener control sobre la presin y salida del ante el espejo, se le pide que abra la boca mante-
aire. Se puede colocar una hoja de papel sostenida niendo la lengua en el piso de la boca. Con una gua
con las dos manos y tratar de que el paciente respire de lenguas se toca el posdorso lingual y se le pide
y suelte todo el aire diciendo /p/, abriendo los labios que toque el paladar y diga /k/: en ese momento se
despus de un cierre con presin exagerada, y en le detiene el pice con otra gua. Un ejercicio fcil
ese momento doblar el papel por el sonido; soplar consiste en pedirle que abra la boca, descanse en el
la vela haciendo bailar la llama diciendo /b/ o apa- piso la lengua, tome aire por la nariz y despus, al
gndola al decir /p/. tiempo que lleva la lengua hacia atrs, diga /ka/. En
Pedir al paciente que tome aire y, despus, se obs- el caso de golpe de glotis, cuando el posdorso no
truyen las fosas nasales y se le pide que articule la se eleva, ayuda, adems de los ejercicios menciona-
/p/; ms tarde se articula dicho sonido con vocales dos, el poner la mano sobre el cuello a la altura de
/a/ principalmente para ejercitar el velo palatino. la laringe y pedirle que sienta el sonido pero no la
Poco a poco se tapa una sola narina y despus se vibracin larngea.
trabaja con las dos narinas abiertas. /g/ Aqu el posdorso se coloca tambin cercano
/k/ Adems de elevar el velo, la glotis se man- al paladar y el aire sale por la boca; se puede orientar
tiene quieta, el dorso de la lengua se eleva rpida- al nio con ejercicios de oposicin con la /k/ y ha-
mente sobre el paladar obstruyendo la salida de aire ciendo que sienta que aqu s hay vibracin de len-
y es uno de los fonemas que se observa con ms gua. En nios mayores se pueden usar las grgaras
trastornos en los nios con fisura labiopalatina. como ayuda.

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/ Su correccin se logra colocando el nio ante
una vela encendida. Pedirle que coloque la lengua
apoyando fuertemente el dorso en el paladar. Des-
pus decirle: ahora imita el sonido de un estor-
nudo apagando la llama con el aire que sale por
la boca. Que coloque todo el dorso de la lengua en
el paladar y que abra la boca sin despegar la lengua
ni moverla; cuando se ha mantenido unos segundos
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Por razones de espacio no ofrecemos aqu una re-
visin de todos los fonemas y su rehabilitacin, pero
remitimos al lector a la variada bibliografa que sobre
este tema se ha escrito. Queremos dejar solamente
anotada, por ltimo, la importancia de un tratamien-
to multidisciplinario y temprano en la habilitacin
de los pacientes con labio y paladar hendidos.
dologas actuales de tratamiento fonoaudiolgico en nios
fisurados palatinos. Patologa de la comunicacin. Cen-
tro mdico de investigaciones fonitricas y audiolgicas,
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