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ARTCULOS

Metodologa para el anlisis de casos


clnicos en los comits de biotica.
Enfoques y propuesta de apoyo
Methodology for Analyzing Clinical Cases in Bioethics Committees.
Approaches and Proposed Support
Metodologia para a anlise de casos clnicos nos comits
de biotica. Enfoques e proposta de apoio
Pedro J. Sarmiento M.1
Mara de los ngeles Mazzanti2
Elena Rey3
Pablo Arango4

Resumen
El presente trabajo examina y evala los modelos y las metodologas ms importantes para la resolucin de casos clnicos: 1) el prin-
cipialismo, 2) el deontologismo, 3) el consecuencialismo, 4) la casustica, 5) la tica de la virtud y 6) la tica centrada en la persona
(o tica personalista). Se sopesan las fortalezas y debilidades de cada una y se propone, adems, un instrumento que facilite este
tipo de anlisis. Como grupo, se opta por una metodologa que articula tres modelos: el enfoque de la virtud, el enfoque centrado
en la persona y estos dos en armona con una tica centrada en los principios. Las razones para esta opcin integral estn basadas,
fundamentalmente, en el reconocimiento de la supremaca de la dignidad de la persona humana y de que las situaciones clnicas
complejas requieren de una mirada integral tanto de la persona como de la prctica clnica. Esta ltima requiere de virtudes, prin-
cipios ticos y del reconocimiento del ser humano como un ser dotado de dignidad intrnseca y, a su vez, como fundamento de la
tica y de la prctica clnica.
Palabras clave: metodologa para la resolucin de casos clnicos; biotica clnica; principalismo; tica de la virtud; tica centrada en
la persona humana (Fuente: DeCS, Bireme).

DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2

Para citar este artculo / To reference this article / Para citar este artigo
Sarmiento PJ, Mazzanti MA, Rey E, Arango P. Metodologa para el anlisis de casos clnicos en los comits de biotica. Enfoques y propuesta de apoyo. pers.
biot. 2016; 20(1): 10-25. DOI: 10.5294/pebi.2016.20.1.2

1 Universidad de La Sabana, Colombia. Date Received: 2014-11-01


pedro.sarmiento@unisabana.edu.co Date sent to peer reviewers: 2014-11-15
2 Universidad de La Sabana, Colombia.
Date of approval from peer reviewers: 2015-01-16
3 Universidad de La Sabana, Colombia.
4 Universidad de La Sabana, Colombia. Acceptance Date: 2015-02-16

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Metodologa para el anlisis de casos clnicos en los comits de biotica... l Pedro J. Sarmiento M. y otros

Abstract
This paper examines and evaluates the models and the most important methods for solving clinical cases; namely, 1) principlism,
2) deontologism, 3) consequentialism, 4) casuistry, 5) virtue ethics and 6) ethics centered on the person (or personalist ethics).
The strengths and weaknesses of each are weighed and an instrument is proposed to facilitate this type of analysis. As a group, the
preference is for a methodology that articulates three models: the virtue approach, the person-centered approach, and these two
in harmony with an ethics centered on principles. The reasons for this comprehensive option are based primarily on recognition of
the primacy of the dignity of the human person and on acknowledgement that complex clinical situations require a comprehensive
view of both the person and clinical practice. The latter requires virtues, ethical principles and recognition of the human person as
being endowed with inherent dignity and, in turn, as the foundation of ethics and clinical practice.
Key words: Methodology for solving clinical cases; clinical bioethics; principlism; virtue ethics; ethics centered on the human person
(Source: DeCS, Bireme).

Resumo
Este trabalho examina e avalia os modelos e as metodologias mais importantes para a resoluo de casos clnicos: 1) o principialismo;
2) a deontologia; 3) o consequencialismo; 4) a casustica; 5) a tica da virtude e 6) a tica centralizada na pessoa (ou tica perso-
nalista). Consideram-se as fortalezas e as debilidades de cada uma e prope-se, alm disso, um instrumento que facilite esse tipo
de anlise. Como grupo, opta-se por uma metodologia que articula trs modelos: o enfoque da virtude, o enfoque centralizado na
pessoa e esses dois em harmonia com uma tica focada nos princpios. As razes para essa opo integral esto baseadas, fundamen-
talmente, no reconhecimento da supremacia da dignidade da pessoa humana e de que as situaes clnicas complexas requerem de
um olhar integral tanto da pessoa quanto da prtica clnica. Esta ltima exige virtudes, princpios ticos e reconhecimento do ser
humano como um ser dotado de dignidade intrnseca e, por sua vez, como fundamento da tica e da prtica clnica.
Palavras-chave: metodologia para a resoluo de casos clnicos; biotica clnica; principialismo; tica da virtude; tica centralizada
na pessoa humana (Fonte: DeCS, Bireme).

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PERSONA Y BIOTICA ENERO - JUNIO 2016

Introduccin Es frecuente observar que en muchos casos y deci-


siones las soluciones comparten elementos de una u
Muchos de los problemas de la atencin clnica suscitan otra perspectiva. El anlisis de circunstancias clnicas
dificultades bioticas que tradicionalmente han sido obedece en buena medida al criterio y formacin del
denominadas como dilemas. El caso del embarazo en equipo profesional, su formacin biotica especfica, el
presencia de cncer de cuello uterino in situ, el manejo enfoque intelectual del comit asesor, los valores propios
clnico y ginecoobsttrico de la eclampsia y la preeclampsia, del profesional y de la institucin. Se intentar sopesar
los estados vegetativos persistentes, la llamada muerte las fortalezas y debilidades de cada una, de forma que
cerebral y otras circunstancias problemticas en la pueda identificarse la solucin que en un caso especfico
atencin clnica han generado, y continan generando, puede estar dando cauce resolutivo a un caso particular.
dificultades que deben ser afrontadas con responsabilidad En este trabajo, se propone un instrumento que facilite
con base en puntos de vista y criterios ticos que puedan este tipo de anlisis y, como grupo, se opta por el enfoque
ser universales (o universalizables), a fin de tener crite- de la virtud junto al enfoque centrado en la persona en
armona con una tica enfocada en los principios. Las
rios unvocos, no sujetos al criterio particular del mdico
razones para esta opcin integral estn basadas, funda-
o de los mdicos que las afrontan. En realidad, estas
mentalmente, en el reconocimiento de la supremaca de
situaciones son mucho ms que dilemas. Se trata de
la dignidad de la persona humana como sujeto moral,
situaciones de disyuntiva y de duda que frecuentemente
dotado de conciencia moral, con la que percibe el bien
se resuelven de forma intuitiva, apoyados en mayor o
y el mal. Se reconoce que la persona, tanto del paciente
menor grado en criterios individuales o institucionales,
como la del profesional que lo asiste, est posibilitada
ms o menos explcitos. Aunque se hayan propuesto
para el perfeccionamiento mediante la virtud. Esta va
metodologas cuya aplicacin es variable, la mayora de facilitar, en ltimas, el ejercicio prctico de la phrone-
estas son aplicables casi con exclusividad al escenario sis (la prudencia), virtud sin la cual la decisin tica es
clnico hospitalario y de investigacin. No obstante, el imposible. El equipo se opone a una tica de receta
ejercicio de la salud, aunque nico en sus objetivos, tiene o algoritmo rgido, en la que no se ejercite la virtud de
dificultades particulares que limitan con circunstancias la prudencia. Reconocemos, como seala Aristteles,
sociales y culturales especficas que hacen de los casos que es la recta razn que se dispone al discernimiento
en cuestin temas an ms difciles. del verdadero bien o mal en cada circunstancia; la pru-
dencia es la virtud por excelencia en el manejo de las
Las teoras ticas en las que subyacen los procedimientos dificultades ticas (1).
de decisin pueden ser resumidas, y en parte simplifica-
das, en seis claves o aproximaciones que describiremos a Las dems aproximaciones no son descartables en su
continuacin: 1) el principialismo, 2) el deontologismo, totalidad. Aunque posean elementos problemticos, hay
3) el consecuencialismo, 4) la casustica, 5) la tica de otros que tienen significado y utilidad prctica limitada
la virtud y 6) la tica centrada en la persona (o tica en la decisin tica de un profesional o de un equipo
personalista). de profesionales.

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El anlisis de circunstancias clnicas verdad moral es reducida a las preferencias personales.


En esta pragmtica, la verdad tica, con frecuencia, se
obedece en buena medida al criterio
encuentra avasallada por el imperio de la autonoma y la
y formacin del equipo profesional, libre eleccin personal. La tecnociencia, que seal las
directrices del ejercicio de la medicina en el siglo XX, ha
su formacin biotica especfica,
generado muchos interrogantes, al mismo tiempo que
el enfoque intelectual del comit problemas en los que se hace difcil ver la verdad moral.
asesor, los valores propios del La tarea del profesional no consiste en simplificar prag-
mticamente estas autnticas dificultades morales que
profesional y de la institucin. suscita el ejercicio de la ciencia aplicada a las decisiones
clnicas. Optar por un reduccionismo pragmtico, sim-
El punto de vista sostenido en este trabajo se apoya en plicista y frvolo de muchos de los problemas ticos que
el criterio segn el cual la prudencia no puede ser en- emergen del ejercicio clnico, representa un serio peligro.
seada, tal y como se ensea un saber racional pero, no Se requiere una alfabetizacin filosfica, antropolgica
obstante, s pueden darse los elementos para que pueda y biotica mnima del profesional mdico, a fin de que
gradualmente ser adquirida y suficientemente ejercida. estos eventos humanos y morales sean examinados en su
No consideramos que la prudencia, como objetivo para real dimensin y no reducidos a una mirada banalizada
el resultado correcto de una decisin clnica, obedezca, en favor de la comodidad intelectual, o de una pragm-
con exclusividad, a la aplicacin estricta de principios o tica que renuncia a la bsqueda de la verdad. Aunque la
algoritmos. La prudencia es el resultado de la integra- biotica sea una reflexin sobre lo prctico, no significa
cin del juicio maduro y complejo en el que se toman que el contenido mismo de su ejercicio sea igualmente
en cuenta elementos clave inscritos en el examen de los prctico. Se requiere del ejercicio de la razn en favor
actos humanos, su intencionalidad y sus circunstancias. de la verdad moral que no pocas veces se aparta de la
El acto moral que se vive en el escenario de la asistencia verdad til y prctica.
clnica requiere de idnticos elementos propios para el
examen de cualquier acto humano (o acto moral). La A continuacin se presentan los contenidos y las difi-
dotacin de conciencia, en la que se incluye la madurez cultades de estas claves intelectuales.
de la personalidad, la calidad cognitiva, los motivos de
la accin, la conciencia del fin que se persigue, la de- El principialismo
cisin autnoma, la eleccin racional, el uso y eleccin
de medios morales para la accin, la realizacin del fin En la medicina de corte anglosajn, desde los aos
perseguido y la evaluacin de las circunstancias hacen ochenta, se han venido desarrollado varios modelos
parte de los elementos del acto moral. El ejercicio de anlisis de los cuales derivaron muchos del clebre
clnico, en general, desde hace varias dcadas se ha Informe Belmont. Este documento se centr en tres
decantado por una tendencia a optar por lo prctico ejes esenciales que toda decisin debera tomar en
antes que por lo bueno. Se busca la verdad til, y la consideracin: la autonoma, la beneficencia y la justicia.

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Estos tres principios esenciales que hunden sus races, antes que principios, resultados prcticos aplicables a
con diferente nfasis, en la historia de Occidente, se un escenario multicultural, multitnico y pluralista.
convirtieron, en un primer momento, en uno de los Aunque en una prima facie su formulacin es vlida e
estandartes ms clebres de los primeros aos de la incluso til, la resolucin de casos clnicos complejos,
biotica. De esta hiptesis biotica dgase, tambin, la aplicacin universal y exclusiva es problemtica por
cultural y esencialmente norteamericana toma asiento varias razones: 1) no solamente no existe jerarqua en
el clebre principialismo de los autores Beauchamp y su formulacin, sino que, 2) la interpretacin sobre los
Childress (2), cuyo esfuerzo se orienta a resolver pro- mismos es autnticamente problemtica. En efecto,
blemas tico-clnicos con base en la aplicacin de estos la aplicacin del principio de beneficencia puede ser
principios universales (beneficencia, justicia y autonoma) compleja pues su contenido puede ser interpretado de
pretendidamente conocidos por todos, con los que forma diferente en una misma situacin (5, 6).
puede guiarse la actuacin fundamental del mdico. Si
en algn momento del siglo pasado fue clebre la bio- El deontologismo
tica, lo logr, en buena parte, por el principialismo de
Por deontologa debe entenderse el estudio de los deberes
Beauchamp y Childress, que se presentaba como una
ticos de una profesin. La deontologa mdica recoge
herramienta til y eficaz para todo tipo de soluciones (3).
el conjunto de principios, normas y deberes propios de
la profesin mdica que se refleja en los cdigos anti-
La difusin de estos tres principios, a los que posterior-
guos, desde el cdigo de Hammurabi y el juramento
mente se aadi el principio de no maleficencia, fue tan
hipocrtico, hasta los cdigos universales contempo-
popular como criticada. Una de las ms duras crticas
rneos. De esta perspectiva derivan afirmaciones tales
consisti en sostener que dicho modelo es una propuesta como que el mdico debe siempre obrar en beneficio
que carece de contenido antropolgico que encarne la del paciente, abstenerse siempre de obrar el mal, no
aplicacin o justificacin de estos principios. Con estos aplicar la eutanasia ni aunque el paciente se lo solicite,
principios suspendidos en el ter, como algunos sos- u otros ms generales tales como hacer el bien y evitar
tienen, y sin ninguna jerarqua entre ellos al igual que el mal. Muchos de los principios deontolgicos hoy son
sujetos a contenidos de interpretacin diversa e incluso, materia de controversia biotica, aunque en su mayora
en algunos casos, contrapuesta, el principialismo perdi siguen siendo vigentes (7).
buena parte de su crdito como estrategia de solucin
a los problemas clnicos (4). La perspectiva deontologista o del deber tiene raz en
el pensamiento tico kantiano sobre la moral. Segn el
A estas crticas se sumaron otras que sealaron al prin- enfoque de Kant, la buena moral debe ser orientada por
cipialismo como un anlisis de carcter ms consecuen- morales universales y universalmente aplicables (lo que
cialista que deontologista, aunque en principio intentara el mismo Kant denomin imperativo categrico), sin
conjugar ambos modelos. Dada su naturaleza, de alguna considerar las consecuencias, porque estas, segn Kant,
forma artificial, el principialismo se ha decantado ms de alguna manera, atendiendo a su cumplimiento, sern
como una versin clnica del pragmatismo que pretende, siempre morales.

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Una de las caractersticas del modelo deontologista con- moral con el que puede determinarse la moralidad de
siste en basar su criterio moral en principios de razn, una accin. As, las consecuencias de cualquier accin,
de lo que deriva la responsabilidad moral del sujeto en cierto modo, compensan y superan cualquier otra
cuando hay efectos negativos en su accin (8). As, por consideracin en la deliberacin moral. Para el conse-
ejemplo, mentir no est dentro de este razonamiento cuencialismo, lo importante son las consecuencias. Dicho
moral, incluso si evitara una mala consecuencia, por brevemente, la moralidad de una accin se mide por
ejemplo, la muerte de una persona. No mentir, es una las consecuencias de la misma. Una accin ticamente
norma deontolgica y, por tanto, decir siempre la verdad correcta es la que conlleva buenas consecuencias, y una
es un comportamiento enmarcado dentro de una norma incorrecta, lo contario.
universal. Asimismo, ser veraz es un sagrado mandamien-
to de la razn, que es incondicionalmente exigido y no La mayora de las teoras consecuencialistas se centran
limitado por condicin alguna. en la maximizacin de las situa-
ciones ptimas despus de
El enfoque deontologista se todo, en este enfoque si algo
Una de las caractersticas
opone al consecuencialismo en trae buenos resultados, ms de
la medida en que lo considera un del modelo deontologista lo mismo ser mejor. De esta
error. La consecuencia no justi- consiste en basar su criterio forma, la expresin: No existen
fica la accin sin los argumentos buenas o malas acciones, sino,
que justifican la relacin entre moral en principios de tan solo, las consecuencias, es
la accin y la consecuencia. razn, de lo que deriva la falaz y ticamente inconsisten-
te, porque las buenas o malas
responsabilidad moral del
El deontologismo no supone una acciones se pueden calificar
dificultad o problemtica tica sujeto cuando hay efectos con la condicin de examinar
como otros modelos. Se trata de en su conjunto el objeto de la
negativos en su accin.
una aplicacin deductiva de los accin considerado en s mismo
principios al escenario prctico. y la intencin de la persona, y
Aunque esto entrae de hecho no, exclusivamente, las conse-
algunas dificultades, es una gua formal y prctica para cuencias que se originan de esta accin.
el ejercicio de la profesin cuyo contenido, tambin,
en alguna medida puede estar sujeto a la controversia. Muchas situaciones en bietica han sido resueltas con
un enfoque consecuencialista. Por ejemplo, Peter Singer
El consecuencialismo propone como solucin para los neonatos con enfer-
medades genticas graves su eutanasia (9, 10). As, los
El consecuencialismo es una corriente de pensamiento consecuencialistas argumentan que si existe una accin
moral en la cual, como sugiere su nombre, los resultados que lleve a mejores consecuencias esta se debe tomar
de una accin son considerados, en definitiva, el criterio con base en argumentos slidos que correlacionen la

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accin con la consecucin, con independencia de las aborda diversos aspectos de cada caso, especialmente
intenciones del agente. Esta perspectiva problemtica e el contexto sociocultural y legal-administrativo, que
inconsistente ticamente, es, con frecuencia, el trasfon- pueden ser determinantes para la toma de decisiones.
do de muchas decisiones clnicas que necesariamente Cada caso clnico, especialmente aquellos que plan-
conducen a errores con lamentables consecuencias. teen problemas ticos, puede ser analizado a la luz de
cuatro parmetros: 1) las indicaciones mdicas, 2) las
La casustica preferencias del paciente, 3) la calidad de vida, y 4) los
aspectos contextuales, definidos estos como el contexto
El modelo casustico se refiere a la aplicacin de prin- social, econmico, jurdico y administrativo en el que
cipios o de razonamiento tico a partir de casos (11). se enmarca el caso (14). A pesar de la celebridad que
As, la solucin del caso no emerge de una deduccin de este mtodo tuviera durante algunos aos, tambin ha
principios ni de la evaluacin de las consecuencias, sino sido criticado con al menos cinco objeciones principa-
del caso mismo. Uno de los modelos ms conocidos de la les: 1) el anlisis del caso en el enfoque de la casustica
casustica es el de Jonsen y Toulmin (12), que intentaron requiere una cierta uniformidad de puntos de vista que
incorporar un modelo particular de la casustica (el de no siempre est presente en una sociedad pluralista;
la prctica confesional catlica), a las disputas morales 2) el mtodo difcilmente puede lograr un consenso
biotico-clnicas contemporneas. La nueva casustica sobre cuestiones controversiales; 3) en el mtodo no
de Jonsen y Toulmin, aplicada al escenario clnico, se hay cabida para examinar crticamente el papel de las
trata de la llamada tica de situacin, segn la cual las intuiciones sobre los casos; 4) el anlisis casustico puede
decisiones morales y las circunstancias que las generan producir diferentes conclusiones sobre los casos en que
son nicas e irrepetibles, por lo que es imposible aplicar se eligen los paradigmas alternativos, y 5) el mtodo
leyes universales o principios que las expliquen. Toulmin no puede articular adecuadamente los motivos de sus
critic el clebre modelo principialista de la biotica conclusiones (15- 17).
al referirse a este como una especie de tirana de los
principios, segn la cual ellos caen en una especie de La tica de la virtud
rigorismo tirnico al proponer reglas generales y omitir
la necesidad de matices en el anlisis de situaciones de Varios autores norteamericanos como McIntyre, Edmund
conflicto (12). Toulmin sostiene que el conocimiento Pellegrino y Thomasma, han subrayado la importancia de
tico no es exacto e irrefutable. Existe, por el contrario, las cualidades humanas, el buen carcter de la persona
una analoga entre el conocimiento mdico y el tico: del mdico y de sus virtudes para lograr una actuacin
ambos llegan siempre a un juicio razonable, ms que correcta tica y humanizada de cara al paciente (18).
a un juicio exacto (13). De esta forma, la casustica se En oposicin al principialismo que centr su atencin
propone como un punto intermedio entre, de un lado, el en las acciones, estos autores volcaron su atencin en
absolutismo de la teora moral y, del otro, el relativismo la perspectiva del mdico que acta, en sus hbitos y
que podra resultar al considerar la falta de acuerdo entre cualidades personales aplicables a todo el devenir de
esas mismas teoras. La casustica o tica de la situacin su prctica.

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La propuesta de la tica de la virtud aspira a superar el comportamiento basado en la


desconfianza e incapacidad de evaluar y valorar los intereses del paciente.

Es un hecho, compartido por muchos, que en las ltimas En el ejercicio clnico hay siempre un terreno para la
dcadas han confluido muchos factores en la sociedad intencin, las convicciones y los fines para llevar a cabo
que amenazan las relaciones de confianza que hay entre acciones en un quirfano, un peritaje mdico-legal
el paciente y el mdico. Segn Pellegrino, hay un modelo o una decisin clnica en la cabecera de la cama del
individualista que sustenta la estructura del acto mdico paciente. De esta forma, el juicio moral objetivo en el
pero que determina un funcionamiento burocrtico y escenario clnico est presente, lo mismo que el juicio
de control financiero (19). de su conciencia. No hay diferencia entre el jucio moral
que sucede en el escenario clnico que en el que puede
La propuesta de la tica de la virtud aspira a superar el haber en cualquier otro escenario. En este camino, solo
comportamiento basado en la desconfianza e incapacidad la prctica de las virtudes, que como hbito afectan direc-
de evaluar y valorar los intereses del paciente. Se trata de tamente el ser del agente en este caso del mdico,
establecer la confianza como el requisito indispensable permite al sujeto ser capaz de intuir las decisiones y los
para las relaciones humanas y profesionales, y de buscar, pasos ms justos y prudentes de cara a su paciente, sus
en todo momento, no anteponer los criterios clnicos o colegas y su propia vida.
su propia percepcin de lo que es bueno o malo para
el paciente (20). La aspiracin esencial de este modelo En efecto, la nocin de virtud (aret) es entendida por
centrado en la virtud se orienta a obtener y fortalecer Pellegrino como excelencia, es decir, como aquel
una relacin fiduciaria entre ambos, la cual, adems de hbito que facilita al agente llevar a cabo un acto, una
poseer dimensiones morales especficas, constituye el accin o un comportamiento con la mejor adecuacin y
fundamento de la tica profesional (21). la mxima perfeccin en el marco de la ponderacin
y la prudencia. El hbito y ejercicio de las virtudes, lo
As, sostiene Pellegrino, en el camino de las virtudes, mismo que la educacin del espritu humano en ellas,
especialmente las virtudes mdicas, es indispensable el desde los primeros aos y la primera juventud, permitir
cultivo de las humanidades. De esta perspectiva es su adquirir esta segunda naturaleza, de la que hablara
clebre frase cuando seala que la medicina es la ms Aristteles, la cual constituye una singular sabidura
humana de las ciencias y la ms cientfica de las huma- de la que emerge la prudencia, que solo florece en el
nidades (22). Segn Pellegrino, la teora o la tica de la conjunto de muchas virtudes.
virtud, constituy la base moral de la mayor parte de
la historia del mundo y por ello es imposible de excluir As, el enfoque de la virtud en la perspectiva clnica no
en cualquier debate moral. se diferencia de la propuesta de Aristteles. La virtud

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no es genrica, sino particular, esencialmente individual. (25). Se trata de un enfoque biotico cuya opcin se
Lo mismo es el objetivo de la tica, lograr que el hom- centra en la persona humana y su significado antropo-
bre acte en el camino del bien, se haga bueno y por lo lgico y ontolgico. La biotica llamada personalista
tanto feliz. Aristteles respondi a la pregunta socrtica est estrechamente vinculada con la filosofa personalista
de si la virtud poda ensearse de forma afirmativa. y nutrida por un importante nmero de autores como
Desde luego que las virtudes pueden ensearse y con Emmanuel Mounier, Martin Buber, Jacques Maritain,
ello el objetivo de hacer el hombre bueno es posible Ndoncelle, Pareyson, Edith Stein, Emmanuel Lvinas,
y realizable. Pellegrino tambin est convencido de Karol Wojtyla (26), Romano Guardini, Gabriel Marcel,
esto. Su enfoque, como puede verse, es autnticamente Julin Maras, Xavier Zubiri y Dietrich von Hildebrand.
aristotlico-tomista. La virtud en el mdico es enseable La biotica centrada en la persona (evitando con esta
y puede verse en accin en el escenario clnico. Se trata expresin incluir a la bietica dentro de otro de los
de una tica teleolgica en la cual, la calidad moral de ismos) se constituye en un paradigma amplio y con-
un acto deriva del acto considerado en s mismo, de la sistente para examinar las dificultades ticas y bioticas
intencin o el fin que persigue y, en el hombre de fe, del ejercicio clnico.
la visin de Dios y de la vida eterna (23).
Sobre su metodologa, seala Burgos, emplea un mtodo
El modelo de la virtud se opone, radicalmente, a la
propio que es una modulacin del mtodo fenomenol-
tica del deber, en la medida en que atribuye al sujeto
gico en el que se desactivan los componentes idealistas
y a su perfeccin, mediante la virtud, el nico camino
y se posiciona frente a la modernidad de modo crtico y
para alcanzar el bien. Tal escenario es aplicable en la
constructivo al mismo tiempo. No acepta la idea matriz
atencin clnica y la bsqueda del camino correcto. La
de la modernidad, pero s algunas de las novedades
tica de la virtud de opone, adems, a la tica del con-
filosficas que ha aportado, como el yo, la subjetividad,
secuencialismo, que niega la virtud del agente y mide
la libertad como autodeterminacin (27). La Biotica
la accin sin considerar la intencin.
centrada en la persona se plantea desde dos caractersticas
Otros autores como Alaisdair MacIntyre, William Franke- disciplinares originales: como un puente entre las cien-
na, Elizabeth Anscombe y Edmund Pincoff, y el telogo cias biomdicas y las materias humanistas (26), y como
protestante Stanley Hauerwas, junto con Pellegrino, han una estructura antropolgica que se afianza en una base
fecundado la recuperacin de las virtudes en el marco tica abierta a la metafsica (28), con un planteamiento
de la tica filosfica sin esgrimir ni negar las dificultades o modelo denominado personalismo ontolgico, en
que este modelo plantea para las sociedades actuales el cual se reconoce el valor central de la persona como
sealadas por el pluralismo y la democracia (24). punto de referencia esencial para responder a las nue-
vas problemticas surgidas en el contexto del progreso
tica personalista o centrada en la persona cientfico y tecnolgico (28).

Los principios de la Biotica centrada en la persona han En esta perspectiva, la biotica debe orientarse funda-
sido propuestos entre otros autores por Elio Sgreccia mentalmente a asegurar el respeto de lo que constituye

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su objeto: la salvaguarda de la vida humana. As, el Principio de totalidad o principio teraputico: rige
principio de respeto de la vida puede ser considerado la licitud de toda la terapia mdica y quirrgica, por
como el principio eminente de la biotica, es decir, el el cual es lcito sacrificar una parte en beneficio del
que gua e inspira la aplicacin de todos los dems (29), todo unitario e integrado del hombre.
de lo que se deriva, por tanto, que la biotica centrada
Principio de proporcionalidad teraputica: por el
en la persona promueve el respeto por la dignidad de
cual existe la obligacin moral de implementar
la persona humana, fundamentando as una perspectiva
solo aquellas soluciones teraputicas que guarden
centrada en parmetros ticos de referencia que facili-
la debida proporcin entre los medios empleados
ten la adhesin de la autonoma personal y el ejercicio
y el resultado previsible.
responsable de la libertad, dentro de un contexto social
y cultural que no demande una innecesaria magnifica- Principio del doble efecto: o voluntario indirecto,
cin del principio de autonoma. Al ser la calidad, en que define algunas condiciones que hacen lcita la
sentido estricto, un atributo de la vida personal, ha de implementacin de una accin que tiene dos efectos:
ser evaluada con instrumentos que tengan en cuenta uno positivo o deseado y otro negativo o solo tolerado.
una reflexin sobre la vida misma y su contexto, y no
Principio de sociabilidad y subsidiariedad: sociabi-
primariamente desde la autonoma personal (30).
lidad como el deber de cuidar del bien propio y el
de los dems; subsidiariedad como el deber de una
El mtodo propuesto para el ejercicio de la biotica
comunidad de cuidar ms a quien est ms necesitado.
centrada en la persona, adems del enfoque multidisci-
plinar e interdisciplinar, consiste en considerar la tica
y la persona como principio ordenador para la toma de Existen, adems, otros principios tradicionales de la tica
mdica, que son concordantes con la visin personalista,
decisiones entre las diferentes disciplinas (26). La tica
entre los cuales se puede:
que se considera necesaria es la que responde a lo que
el ser humano es, ontolgicamente considerado, pers-
pectiva que permite su plena realizacin. As, existen Primero es no hacer dao: primum non nocere.
principios rectores o de orden ms general, como el Principio de confidencialidad mdica: secreto mdico.
principio de respeto por la vida, y otros de orden ms
Principio de veracidad: derecho a la verdad soportable.
instrumental, como el principio del doble efecto, que
se resumen a continuacin: Principio de prevencin: identificacin y accin
sobre los riesgos.
Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de Principio de no abandono: aunque no haya posibili-
respeto por la vida fsica): este principio antecede dades de curacin es mandatorio cuidar y consolar.
a todos los dems.
Principio de libertad y responsabilidad: obligacin La metodologa de la biotica centrada en la persona para
moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena. el anlisis de casos est marcada por su sencillez (27). Su

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PERSONA Y BIOTICA ENERO - JUNIO 2016

mtodo es triangular e interdisciplinar. Triangular porque, sufrimiento y responsabilidad, desde lo que la persona
en un primer momento, estudia el problema teniendo en humana es, comprendida ontolgicamente (27).
consideracin los aspectos cientficos y mdicos en el mar-
co de dos preguntas sencillas: 1) qu se hace?, 2) qu Otros enfoques que orientan
tcnicas y medios se utilizan? En un segundo momento, decisiones clnicas
se reflexiona acerca de las implicaciones antropolgicas
y ticas, es decir, lo que esa determinada tcnica supone Otros enfoques como el utilitarismo y el pragmatismo en
para el hombre y las generaciones futuras. En tercer la clnica pueden orientar decisiones clnicas a menudo
lugar, se busca encontrar una solucin prctica, tanto equivocadas por anteponer valores a la vida humana. Uno
en su vertiente clnica como en aquella jurdica, en la de ellos es el utilitarismo, doctrina que hace parte de una
cual, en muchos casos, hay vacos legales. tica materialista, que sostiene que el fin ltimo de la
conducta humana es la felicidad, y relaciona la conducta
La biotica es, en este modelo, esencialmente inter- buena (tica) y mala (no tica) con el placer y el dolor.
disciplinar porque incluye y hace intervenir elementos En palabras de John Stuart Mill, el utilitarismo es:
que provienen de la ciencia, la filosofa, el derecho, la
economa y de otras ciencias (31). ...la doctrina que acepta como fundamento de la
moral a la utilidad como principio de la mxima
El enfoque multidisciplinar e interdisciplinar es felicidad, donde las acciones son correctas en
el aspecto ms destacado de la metodologa de proporcin a su tendencia a promover la felicidad,
la Biotica. Al afrontar cualquier problema, es e incorrectas si tienden a producir lo contrario a
necesario partir de un conocimiento serio de los la felicidad. Por felicidad se entiende el placer
datos cientficos, proporcionados precisamente y la ausencia de dolor; por infelicidad al dolor y
por las ciencias biomdicas. Para entender los la privacin del placer (32).
trminos y significados en los que hoy se plantea
un problema, se necesitan datos sociolgicos y En el ejercicio clnico la solucin pragmtica y utilitaria
culturales; en este caso, los proporcionan la his- se orienta frecuentemente por la pregunta qu debo
toria, la sociologa y la psicologa social. Adems, hacer? (33, 34), y su base esencial est determinada por
hay muchos problemas en los que se ha producido la metodologa del consenso dentro del equipo teraputi-
ya, o existe la necesidad de que se produzca una co. Las oposiciones costo-beneficio y costo-eficiencia
intervencin legislativa del Estado o tambin de pueden representar algunas de las frmulas pragmticas
organismos internacionales, lo que hace necesaria de felicidad y valoracin de situaciones clnicas proble-
la aportacin de ciencias jurdicas y polticas (26). mticas a la luz explcita o implcita del utilitarismo.

De forma prctica, la biotica centrada en la persona Otros, como Diego Gracia, proponen que existen dos
define conceptos bioticos clave tales como como au- aproximaciones diferentes a los problemas ticos, as
tonoma, vida, libertad, muerte, decisin tica, como al modo de usar estas metodologas, a las que ha

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Metodologa para el anlisis de casos clnicos en los comits de biotica... l Pedro J. Sarmiento M. y otros

de las normas universales como algo moralmente pro-


Si bien es cierto que existen casos
blemtico, ya que engendran una especie de ceguera
semejantes, es preciso afirmar que moral o indiferencia (36). Se trata de una tica de la
no todos son idnticos, pues se atencin que enfatiza la necesidad de la capacidad de
respuesta en las relaciones (prestar atencin y escuchar
deben considerar elementos propios y responder). Su lgica es inductiva, contextual, psico-
del agente moral o de los agentes lgica, ms que deductiva.
morales implicados, as como de las
Cuestionario para profundizar en el
circunstancias especficas que rodean y anlisis de casos biotico clnicos
ambientan cada caso.
Se admite que el anlisis de casos biotico clnicos hace
parte de un ejercicio biotico complejo, con niveles de
aproximacin variables y dependientes, en cualquier
caso, del grado de informacin, madurez y experiencia,
denominado como dilemtica y problemtica. El tanto de los profesionales como de los comits bioticos
objetivo de la primera es elegir entre diferentes posibi- clnicos asistenciales que los estudian. Por esta razn,
lidades, generalmente dos. Su mtodo es la teora de la el nivel de dificultad de cada caso es variable, sujeto a
eleccin racional. Por el contrario, la segunda pone ms estos condicionamientos y a otros especficos de cada
el acento en el camino que en la meta; se fija ms en el circunstancia. Casos que algunos pueden considerar
procedimiento que en la conclusin, entre otras cosas francamente difciles, pueden ser invisibles a los ojos
porque no es evidente que los problemas morales tengan de un comit dbilmente formado.
siempre solucin, y que, de tenerla, esa solucin sea una
y la misma para todos. La primera es una aproximacin Si bien es cierto que existen casos semejantes, es preciso
decisionista a los problemas ticos, en tanto que la afirmar que no todos son idnticos, pues se deben
segunda es bsicamente deliberativa (35). considerar elementos propios del agente moral o de los
agentes morales implicados, as como de las circunstancias
Otros enfoques, tales como la tica del cuidado (Ethics especficas que rodean y ambientan cada caso.
of care), desarrollados por feministas en el siglo XX, se
oponen y apartan de las claves anteriores porque antes A continuacin se propone un cuestionario de profundi-
que enfatizar normas universales y la imparcialidad, hacen zacin que ayurdar a ver elementos bioticos implicados
hincapi en la importancia de la respuesta prctica y el en los casos que deberan ser examinados. Se trata de
cuidado. El cambio en la perspectiva moral se manifiesta un paso ms all de una frmula simple que respete los
en la pregunta clave: cmo responder activamente?, principios generales que deben siempre ser tenidos en
en vez de preguntarse por qu es lo justo? (36). Las cuenta a la hora de evaluar circunstancias de significado
promotoras de la tica del cuidado critican la aplicacin tico particular.

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PERSONA Y BIOTICA ENERO - JUNIO 2016

Es importante identificar adecuadamente si el problema bioticos clnicos asistenciales. Un comit experimen-


en cuestin es un asunto biotico o, por el contrario, tado y adecuadamente formado, resolver con mayor
un asunto que no hace parte del inters de un comit protitud y acertividad los casos de estudio. En la tarea
biotico clnico asistencial. Por ejemplo, algunos temas de resolver casos clnicos es importante identificar, lo
pueden ser considerados en otras instancias no nece- ms pronto posible, algunos principios fundamentales
sariamente bioticas. Algunas quejas y reclamos son a con los cuales se puede estar de acuerdo antes de entrar
menudo mal direccionados al comit biotico asistencial, en el ejercicio resolutorio.
especialmente cuando hay otras instancias para ser eva-
luadas y consideradas. Es importante tener en cuenta Es un hecho que las situaciones biotico clnicas pueden
que un problema biotico es una dificultad en la toma de ser asumidas a la luz de los enfoques presentados, con
decisiones frente a un paciente en cuya circunstancia es ms o menos xito. En este punto tambin es necesario
preciso el concurso de valores y principios que pueden resaltar que, en algunos casos, no siempre existe una
o no estar en conflicto con otros valores, principios o nica solucin. Pueden coexistir dos o ms soluciones
intereses. Se trata de una distincin entre lo que se debe cuyo peso debe evaluarse a la luz de criterios ticos
hacer y lo que de acuerdo con la literatura ms reciente, objetivos y visibles.
o la costumbre, se hace sin ningn cuestionamiento.
Las aproximaciones a partir de una tica centrada en los
Se presenta adems, una frmula breve que, aunque principios clsicos de la biotica, as como la perspectiva
pueda calificarse de obvia, es necesario tener como una deontologista, consecuencialista, de la virtud y centrada
gua inicial sobre la cual profundizar. en la persona, poseen elementos que deben ser conside-
rados en conjunto a la hora de tomar decisiones. No se
Conclusiones trata de una solucin sincretista. Se trata de dar salida
a conflictos prcticos que deben estar apoyados por
El problema de la fundamentacin de la moral fue un grupos humanos que no siempre comparten idnticos
asunto que interes en el pasado a los filsofos morales. principios para resolver situaciones.
Hoy afrontamos un giro prctico y aplicado que obliga
a tomar decisiones concretas sobre la vida de los indi- Nuestra opcin por el enfoque centrado en la persona
viduos. Todava necesitamos determinar si el mtodo y en la virtud, obedece, en buena medida, al reconoci-
deductivo utilizado en el principialismo, o el inductivo miento de la supremaca de la dignidad de la persona
o el hermenutico utilizado en los dems enfoques, humana y de que las situaciones clnicas complejas,
pueden cooperar de forma conjunta en la bsqueda de requieren de una mirada integral tanto de la persona
soluciones concretas de cara a los pacientes. como de la prctica clnica. Esta ltima requiere de
virtudes y principios ticos, y del reconocimiento del
La exigencia interdisciplinar en este debate, como ser humano como un ser dotado de dignidad intrnseca
tambin para la biotica misma, es ineludible. A esto y, a su vez, como fundamento de la tica y de la prctica
se suma el factor clave de la experiencia de los comits clnica. A estos elementos se aande la posibilidad de

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Metodologa para el anlisis de casos clnicos en los comits de biotica... l Pedro J. Sarmiento M. y otros

Cuestionario prctico de apoyo para introducirse en el anlisis


de casos clnicos individuales

Frmula breve Con relacin al problema, cuestin o interrogante biotico


1. Est comprometida la vida del paciente y se respeta? 1. Quin y a quin se consulta respecto del caso en cuestin?
2. Se ha considerado en todo momento al paciente como persona? 2. Se tiene una documentacin lo ms completa posible del caso? Se han propuesto
3. Son conscientes el mdico y la familia de la responsabilidad sobre su paciente? soluciones bioticas en situaciones semejantes o anlogas? Son aplicables?
4. Se han evaluado los riesgos y beneficios de la decisin? Se asumen riesgos 3. Es realmente un problema biotico?
innecesarios? 4. Se identific cul es el principal problema biotico y cules los de segundo nivel de
5. Referencia a principios clave: atencin?
a. Respeto total a la vida humana. 5. Cul es el objeto (acto considerado en s mismo), la finalidad (la intencin del sujeto que
b. Principio de libertad y responsabilidad (Consentimiento Informado) acta) y las circunstancias que rodean cada decisin?
c. Principio de totalidad o teraputico
d. Principio de proporcionalidad
e. Principio de solidaridad y subsidiaridad
f. Principio del doble efecto (si aplica)
Con relacin al paciente Con relacin al profesional y a la institucin
1. Es menor de edad? 1. Cul es la opinin del mdico tratante? Hay controversia clnica? Se puede dirimir
2. Puede decidir el paciente por s mismo? Qu grado de competencia tiene ante otra instancia clnica?
para consentir? 2. En la situacin hay cabida para la objecin de conciencia del profesional?
3. Se tiene informacin, suficiente y completa, de la situacin clnica, psicolgica, 3. Est capacitada tcnica y profesionalmente la institucin para afrontar el caso y los
personal, social y de credo que profesa el paciente? procedimientos indicados y cuestionados?
4. Se han considerado las creencias y preferencias del paciente? 4. Cul es la opinin del comit biotico clnico? (en caso de que exista)
5. Se ha verificado la comprensin del caso y sus circunstancias por parte del 5. La alternativa propuesta compromete criterios de proporcionalidad teraputica o del
paciente y sus familiares? uso justo o injusto de recursos tcnicos o econmicos institucionales?
6. Est informado adecuadamente el paciente? Cul es la opinin y las preferen- 6. Interfiere el tipo de aseguramiento la atencin y solucin propuesta al bien objetivo o
cias del paciente respecto del caso? a la persona del paciente?
7. La familia del paciente est suficientemente informada y acompaada para apo-
yar el consentimiento en caso de que este no pueda consentir?
8. Hay consenso en relacin con la opinin de la familia?
Respecto a la situacin clnica
1. Existe un diagnstico cierto, un conocimiento objetivo del estado de evolucin,
y se tienen identificadas las posibles mejores alternativas de manejo? Las al-
ternativas propuestas estn suficientemente probadas?
2. Se tienen en cuenta los riesgos de las alternativa implicadas?
3. En qu grado se encuentra comprometida o amenazada la vida o la integridad
personal del paciente en relacin con las alternativas propuestas?
4. Dentro de las posibles soluciones se ve comprometida biolgicamente la vida o
la salud de otras personas (embrin o feto)?
5. Dentro de las posibles alternativas se ve comprometida la salud o funcionalidad
de otros rganos o funciones? En qu grado?
6. Se busca autnticamente en todo momento el bien verdadero del paciente,
concebido de forma integral?
7. Intervienen en la decisin las creencias religiosas o personales del paciente? Se
tienen en cuenta dentro del caso?
8. Qu dice la legislacin al respecto de circunstancias como la que se afronta?
9. La decisin compromete social y econmicamente a otras personas?
10. Tiene acudientes o cuidadores en posibilidad de atencin satisfactoria?
11. Existen o se han considerado otras alternativas que respeten el punto de vista
y los deseos del paciente?
12. Existe testamento vital o documento de voluntades anticipadas? Qu fecha
tiene su firma?

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PERSONA Y BIOTICA ENERO - JUNIO 2016

obterner resultados positivos con este enfoque en cual- 9. Francione G. El error de Bentham (y el de Singer). Teorema.
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quier situacin inesperada. Si el objeto de la biotica
clnica y de los comits es el de proteger a la persona, 10. Romero D. La pobreza, el crecimiento demogrfico y el con-
la perspectiva centrada en ella da ms seguridad que trol de la natalidad. Una crtica a la perspectiva tica de Peter
el enfoque consecuencialista o simplemente deontolo- Singer sobre la relacin entre ricos y pobres. Cad Sade P-
blica. 1998;14(3):531-41.
gista. Esta perspectiva se consolida, an ms, cuando
recordamos que el objetivo fundamental del ejercicio 11. Tomlinson T. Casuistry in medical ethics: rehabilitated, or re-
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12. Toulmin S. The Tyranny of Principles. Hastings Cent Rep.


La gua propuesta aqu sealada, es otro parmetro adi- 1981;11:31-9.
cional con el que puede apoyarse el trabajo de un comit.
No cabe duda de que el dilogo en medio de este proceso 13. Grodin M. Meta Medical Ethics. Dordrech: Kluwer; 1995.
es definitivo. Sin l, las soluciones podrn alcanzarse, 14. Hernando P, Marijun M. Mtodo de anlisis de conflic-
pero el ejercicio de la biotica estar an pendiente. tos ticos en la prctica asistencial. An Sis San Navar [Inter-
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