1.

- Clasificacin (seccin 2, s11): se mantiene la clasificacin tradicional en

diferentes categoras, aunque se actualiza segn el nuevo consenso en la
clasificacin de la Diabetes tipo 1 (DM1) en tres niveles segn
autoinmunidad, nivel de glucemia y sntomas (ver tabla en documento
original). Con todo, la DM se clasifica en : 1. DM1 (por la destruccin de las
clulas beta, deficiencia absoluta de insulina). 2. Diabetes tipo 2 (DM2) (por
un dficit progresivo de la secrecin de insulina iniciado tras un proceso de
resistencia a la insulina). 3. Diabetes mellitus gestacional (DG) (aquella que
es diagnosticada en el 2 o 3 trimestre del embarazo sin antecedentes
previos de DM). Y 4. Otros tipos especficos de DM por otras causas: DM
monognica (diabetes neonatal, maturity-onset diabetes of the Young
(MODY) ), enfermedades del pncreas exocrino (fibrosis qustica), DM
producida por frmaco (glucocorticoides, tratamiento del VIH, trasplante de
rganos).
Hacemos notar, que en estas categoras no se hace mencin a la DM tipo LADA
(latent autoimmune diabetes of adult) que, como la DM1 puede ser identificada
determinando los anticuerpos GAD (antiglutamato descarboxilasa). Sin embargo,
al contrario de la DM1, la edad de inicio suele estar entre 30-70 aos, y no requiere
tratamiento insulnico inmediato, al menos los 6 meses tras el diagnstico.

2.-Criterios diagnsticos: (seccin 2, s11), no existen cambios pues se

mantienen los mismos test, tanto para el cribado de la DM2 como para el
diagnstico de la misma, sea con la HbA1c ( 6,5%), la glucemia basal en
ayunas (GB) ( 126 mg/dl), como con la glucemia a las 2 horas de una prueba
de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr de glucosa (SOG) ( 200 mg/dl),
dejando claro (2017) que no existe una prueba superior a otra. Y que cada
una de ellas no detecta la DM en los mismos individuos. Todas ellas deben
ser repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan
signos inequvocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar 200 mg/dl,
es suficiente. La HbA1c se utilizar si el mtodo est certificado por la
National Glycohemoglobin Standardixation Program (NGSP) y estandarizado
por el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Aunque
existen datos insuficientes sobre la utilizacin de la HbA1c como mtodo
diagnstico en nios el ADA la recomendara en el caso de la DM2.
Como el ao pasado, la ADA hace unas recomendaciones para el cribado del
riesgo de DM2 y de prediabetes, insistiendo en practicar los test en cualquier edad
cuando existe sobrepeso u obesidad (IMC 25 Kg/m2 o 23 Kg/m2 en asiticos)
y algn factor de riesgo aadido para la DM (B) (ver tabla en documento original) y
en todos los adultos a partir de los 45 aos (2017) (B).
Si el test es normal se ha de repetir cada 3 aos (C), siendo cualquier test de los
nombrados apropiado (B). En nios y adolescentes se recomienda el cribado si
presentan sobrepeso u obesidad y dos o ms factores de riesgo de DM2 (E).
En cuanto a la DM1 el cribado mediante anticuerpos solo se realizar en el caso
de miembros familiares de primer grado (B). La persistencias de 2 o ms
anticuerpos predecira la DM1 clnica.
Se comentan las evidencias de cribar la DM en la prctica odontolgica
3.- Las categoras que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes) (seccin
2, s11).
Las situaciones metablicas que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes) no
han sufrido variacin, son: o tener una GB entre 100 y 125 mg/dl (5,6-6,9
mmol/l), llamada glucemia basal alterada (GBA), o una SOG a las 2 horas
entre 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l), llamada intolerancia a la glucosa (ITG),
o una HbA1c entre 5,7-6,4% (39-47 mmol/l). Entendiendo que todos los test son
igual de apropiados y que el riesgo es continuo excediendo los lmites en las tres
situaciones.

4.- Diabetes gestacional (DG) (seccin 2, s 11)

En la DG, definida como algn grado de intolerancia a la glucosa primariamente
detectado en el embarazo. Se recomienda practicar algn test para detectar la
DM (usando los criterios ad hoc) en toda embarazada que acude a nuestra
consulta si se identifica algn factor de riesgo de DM (B).
A su vez desde el ADA del 2011 se recomienda practicar un test para
descartar la DG a las 24-28 semanas mediante la SOG con 75 gr de
sobrecarga de glucosa, o en dos pasos desde el ADA del 2013, mediante
una SOG con 50 gr en ayunas seguidas de una SOG con 100 gr a las 3 horas
en las mujeres en las que el cribado sali positivo (A). (consultar tabla en
documento original).
Las mujeres con DG a las 4-12 semanas tras el parto precisarn una nueva SOG
para reevaluarlas con los criterios habituales (E).
Este cribado deber repetirse cada 3 aos (B).

5.- Diabetes monognicas.- (seccin 2, s11). Tema cada vez ms importante y

el ADA desarrolla en aspectos del diagnstico, y de la evaluacin individual y
familiar. Destacando que a todo lactante diagnosticado de DM antes de los 6
meses debe realizarse un test gentico (A). Se debe considerar a la DM tipo
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) en aquellos pacientes jvenes
con una hiperglucemia estable y antecedentes familiares de DM (autosmico
dominante) sin caractersticas de DM1 o DM2 (A), a los que se les debe realizar
pruebas genticas. En ambas situaciones se ha actualizado la recomendacin de
la evidencia hasta el nivel (A).

6.- Los objetivos glucmicos (seccin 6, s48): El autoanlisis es de gran ayuda

a la hora de tomar decisiones teraputicas y en el autocontrol de aquellos en
tratamiento insulnico (B). La monitorizacin continua de la glucosa es una
herramienta complementaria en aquellos pacientes sin conciencia de hipoglucemia
y/o con hipoglucemias frecuentes (C).
Se debe realizar la determinacin de la HbA1c al menos dos veces al ao en
individuos en buen control glucmico estable (E). O cada tres meses en
aquellos que se hagan cambios en su tratamiento o no cumplan objetivos
(E). En adultos no gestantes el objetivo metablico razonable se encuentra
por debajo del 7% de HbA1c (A), siendo ms estricto (inferior a 6,5) en
individuos seleccionados sin riesgo de hipoglucemia y habitualmente con
una DM de reciente aparicin, en tratamiento con modificacin de los estilos
de vida o metformina y sin riesgo cardiovascular (RCV) (C). Y, objetivos
menos estrictos (inferior a 8%) en pacientes con historia de hipoglucemias
graves, esperanza de vida reducida, y alteraciones microvasculares o
macrovasculares avanzadas, comorbilidad(B).
Los objetivos glucmicos preprandiales se mantienen en 80-130 mg/dl (4,4-7,2
mmol/l) y postprandiales inferiores a 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
En los individuos con riesgo de hipoglucemia se debe interrogar activamente
sobre esta posibilidad en cada contacto clnico (C). Se introduce la definicin
de hipoglucemia grave o clnicamente significativa cuando la glucemia sea inferior
a 54 mg/dl (3,0 mmol/l), al tiempo que se debe tomar en consideracin como
valores de alerta cuando son 70 mg/dl (3,9 mmol/l)

7.- Evaluacin mdica Integral y evaluacin de las comorbilidades (seccin 3,

s25)

Atencin centrada en el paciente

Se incluye una nueva discusin de los objetivos de la comunicacin mdico-
paciente. Haciendo
hincapi en la atencin centrada en el paciente mediante la escucha activa;
teniendo en cuenta las preferencias y creencias del paciente y analizando los
posibles obstculos, como el nivel de alfabetizacin, esto se debe utilizar
para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida. (B)
Las personas con DM deben asumir un papel activo en su cuidado. La autogestin
se relaciona con la mejora de los resultados en la diabetes y debe ser un objetivo
de la evaluacin continua, educacin del paciente y la planificacin del tratamiento.

Evaluacin mdica Integral

Una evaluacin mdica completa debe ser realizada en la visita inicial al
confirmar el diagnstico y la clasificacin de la diabetes. (B)
Detectar complicaciones de la diabetes y condiciones comrbidas
potenciales. (E)
Control y tratamiento de los factores de riesgo en pacientes con diabetes
establecida. (E)
Iniciar participacin del paciente en la formulacin de un plan de gestin de
la atencin. (B)
Desarrollar un plan para el cuidado continuo. (B)
Se mantienen las mismas recomendaciones respecto a la historia clnica que en la
SMC del 2016 (ver tabla 3.1 en texto original) aadiendo la recomendacin de
revisar la anticoncepcin y la planificacin previa a la concepcin en mujeres con
capacidad de procrear.
Se repite el mismo examen fsico que en SMC 2016 (ver publicacin)
La evaluacin de laboratorio es la misma que en las SMC del 2016,sin embargo,
desaparece la indicacin de determinar la TSH en mujeres mayores de 60 aos o
pacientes con dislipemia, mantenindola en DM1.
En la Tabla 3.1 se marcan las indicaciones para la gestin de la atencin inicial (las
mismas que en el 2016 a las que se ha aadido la evaluacin de las
caractersticas y duracin del sueo como parte de la evaluacin mdica integral
basada en la evidencia emergente que sugiere una relacin entre la calidad del
sueo y el control de la glucemia).
Respecto a la inmunizacin, este ao, se aumentan las indicaciones de
vacunacin, (se mantienen las recomendaciones de gripe y hepatitis b) y se
incrementa con la recomendacin de la vacuna antineumoccica para toda
persona con DM2 de 2 a 64 aos de edad con la vacuna antineumoccica de
polisacridos (PPSV23). A la edad de 65 aos, administrar la vacuna
neumoccica conjugada (PCV13) al menos 1 ao despus de la vacunacin
con PPSV23, seguida de otra dosis de la vacuna PPSV23 al menos 1 ao
despus de la PCV13 y al menos 5 aos despus de la ltima dosis de
PPSV23. (C)

Evaluacin de las comorbilidades

Esta nueva seccin, se pone de relieve la importancia de evaluar la comorbilidad
en el contexto de una evaluacin mdica integral centrada en el paciente.
Adems de evaluar las complicaciones relacionadas con la diabetes,
debemos ser conscientes de las comorbilidades comunes que afectan a las
personas con diabetes y pueden complicar la gestin de la enfermedad.
Estas son condiciones que afectan a las personas con diabetes con ms
frecuencia que las personas de la misma edad sin diabetes.
Una lista ampliada de las comorbilidades de la diabetes (ya en la anterior edicin
se citaban los cnceres de hgado, pncreas, endometrio, colon / recto, mama y
vejiga; el hgado graso; las fracturas; la discapacidad auditiva; la apnea obstructiva
del sueo; la enfermedad periodontal; los bajos niveles de testosterona en
hombres); ahora incluye enfermedades autoinmunes, VIH, trastornos de ansiedad,
depresin, trastorno de conducta alimentaria, y la enfermedad mental grave.
Considerar la deteccin de enfermedades autoinmunes: tiroidea y
enfermedad celaca poco despus del diagnstico en pacientes con diabetes
tipo 1.(E)
En cuanto al deterioro cognitivo / demencia en esta edicin se reconoce no
slo el intenso aumento de demencia (tanto tipo Alzheimer como sobre todo
demencia vascular), en el paciente con DM frente al normoglucmico; como a
la inversa, los enfermos con demencia son ms propensos a desarrollar
diabetes.
La adherencia a la dieta mediterrnea est correlacionada con la mejora de la
funcin cognitiva.
El temor a la demencia no debe ser una barrera al uso de estatinas.
En las personas con deterioro cognitivo / demencia, el control intensivo de la
glucosa no debe recomendarse para mejorar la funcin cognitiva. El tratamiento
debe adaptarse para evitar la hipoglucemia significativa.(B)
En pacientes con VIH, deben realizar analtica de glucosa en ayunas cada 6-12
meses antes de iniciar la terapia antirretroviral (aumentan el riesgo de DM2 y
prediabetes) y 3 meses despus de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral, si la
glucemia es normal, seguimiento anual. Si se detecta la prediabetes, continuar
para medir los niveles de glucosa en ayunas cada 3-6 meses para monitorizar la
progresin a la diabetes (no se recomienda en estos pacientes la HbA1c para el
diagnstico .E
En cuanto a la ansiedad efectuar un cribado para la ansiedad en las personas que
presentan ansiedad o preocupacin respecto a las complicaciones de la diabetes,
las inyecciones de insulina, la toma de frmacos y la hipoglucemia, pues esto
interfiere el autocuidado y los que expresan temor, terror o pensamientos
irracionales o muestran sntomas de ansiedad, tales como las conductas de
evitacin, comportamientos repetitivos excesivos, o retraimiento social; se deben
someter a tratamiento de la ansiedad presente. (B)
Personas con hipoglucemias inadvertidas, deben recibir formacin
diabetolgica, con la finalidad de volver a reconocer los signos de
hipoglucemia, y de esta manera disminuya miedo las mismas. (A)
En cuanto a la depresin considerar el cribado anual (mediante escalas apropiadas
a edad), de todos los pacientes con DM y prediabetes, especialmente aquellos con
historia de depresin previa y realizar evaluacin adicional en los individuos que
den un resultado positivo.( B)
Tener en cuenta la evaluacin de la depresin desde el momento del diagnstico
de complicaciones o cuando hay cambios significativos en el estado mdico. (B)
Derivar para el tratamiento de la depresin a profesionales de salud mental con
experiencia en el uso de terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, u
otros mtodos de tratamiento basados en la evidencia; manteniendo la
colaboracin con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente. A
En cuanto a los desrdenes de la conducta alimentaria reevaluar el rgimen
de tratamiento de personas con diabetes que se presentan sntomas de
comportamiento desordenado de comer, un trastorno alimentario, o patrones
alterados o desordenado en el comer. (B)
Considere la deteccin de trastornos de la alimentacin ante la presencia de
hiperglucemia y prdida de peso en DM1 (abandono de la insulina buscando
la prdida de peso por la glucosuria). Adems, se recomienda una revisin
del rgimen mdico para aprovechar determinados efectos del tratamiento
sobre el hambre y la ingesta calrica (por ejemplo el uso de arGLP1 pueden
ayudar ante sntomas bulmicos).(B)
En cuanto a enfermedad mental grave anualmente cribar diabetes y prediabetes a
personas que tienen prescritos medicamentos antipsicticos. (B)
En adolescentes y adultos con DM que tomen un antipsictico de segunda
generacin (ej. olanzapina), los cambios de peso, control de la glucemia y los
niveles de colesterol deben ser cuidadosamente monitorizados y el tratamiento
deben ser reevaluado. (C)
Aumentar las actividades de cuidado de la diabetes en los objetivos del tratamiento
en personas con diabetes y enfermedad mental grave. (B)

8.- Gestin de Estilo de Vida (seccin 4, s 33)

Autocontrol de la diabetes educacin y apoyo

 Las recomendaciones son las mismas que en los SMC del 2016. Los 4 momentos
crticos donde aplicarlos son tambin los mismos (ver blog ao 2016), as como
las evidencias de los beneficios y las condiciones de reembolso.
En la terapia nutricional, las recomendaciones son las dadas ya en aos anteriores
(2015 y 2016).
En el texto la Tabla 4.1 nos da recomendaciones especficas de nutricin. Como
novedad respecto al 2016, un cambio en el nivel de evidencia de C a B, en la
eleccin de alimentos saludables y el control de porciones puede ser un
mtodo sencillo y eficaz para el control de glucemia y el control de peso, en
pacientes sin tratamiento con insulina ,y que tienen pocos conocimientos
sobre salud y clculo , como ancianos o pacientes con tendencia a tener
hipoglucemia.(B)
Una variedad de patrones de alimentacin como la dieta mediterrnea, DASH
(baja en sal y grasa) y dietas basadas en vegetales. son aceptables para el
tratamiento de la DM2 y prediabetes. (B) (Nueva recomendacin)
Objetivos de la terapia de nutricin, as como los del control de peso, para adultos
con diabetes son los mismos que en 2016. Se aade que en la gestin intensiva
de estilo de vida para la prdida de peso ya no slo se recomienda la bajada en
caloras totales, sino determinados nutrientes como granos enteros, verduras,
frutas, legumbres, lcteos bajos en grasa, carnes magras, frutos secos y semillas.
Las recomendaciones sobre hidratos de carbono, grasas, sodio y alcohol son las
mismas que en 2016. Respecto a las protenas se han observado algunas
mejoras en la gestin de la DM 2 con dietas con niveles ligeramente ms
altos de protenas (20-30%), al aumentar la saciedad.
Novedad son las referencias a micronutrientes y suplementos. Se debe
realizar control peridico de la vitamina B12 en pacientes tratados con
metformina (en especial si hay anemia o neuropata perifrica) y
suplementarla si hay dficit.(B)
Ninguna otra suplementacin se considera eficaz.
Se aade tabla sobre el uso de edulcorantes no nutritivos, estos tiene el potencial
de reducir la ingesta total de caloras e hidratos de carbono,si sustituyen a
edulcorantes calricos y no se compensan con la ingesta de caloras adicionales
de otras fuentes de alimentos. Los edulcorantes no nutritivos son generalmente
seguros para usar dentro de los niveles de ingestin diaria. B
Actividad Fsica: Los nios y adolescentes con diabetes o prediabetes deben
realizar 60 min / da o ms de actividad aerbica de intensidad moderada o
vigorosa, con ejercicios de fortalecimiento muscular al menos 3 das / semana. (B)
La mayora de los adultos con DM1 (C) y DM2 (B) deben comprometerse a
realizar 150 minutos o ms de actividad fsica de intensidad moderada a
vigorosa por semana, repartidas en al menos 3 das / semana, con no ms de
2 das consecutivos sin actividad. Duraciones ms cortas (mnimo 75 min /
semana) de intensidad vigorosa o entrenamiento a intervalos pueden ser
suficientes para las personas jvenes y con mejor aptitud fsica (novedad)
Todos los adultos, y en particular las personas con DM2, deben disminuir la
cantidad de tiempo invertido en actividades sedentarias.(B)
En DM2 adultos la sedestacin prolongada debe ser interrumpida cada 30 minutos
para lograr beneficios de glucemia.(C)
Entrenar la flexibilidad y el equilibrio se recomiendan 2-3 veces / semana para los
adultos mayores con diabetes. El yoga y el taichi pueden recomendarse en base a
las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el
equilibrio. (C)
Dejar de fumar: Se debe aconsejar a todos los pacientes que no deben fumar (A)
ni siquiera cigarrillos electrnicos (C)
Problemas psicosociales: La atencin psicosocial integrada, colaborativa y
centrada en el paciente se proporcionar a todas las personas con diabetes,
con los objetivos de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida.
(A)
Evaluar los sntomas de la diabetes como angustia, depresin, ansiedad,
trastornos de la alimentacin, y las capacidades cognitivas utilizando herramientas
estandarizadas y validadas en la visita inicial, a intervalos peridicos, y cuando hay
un cambio en la enfermedad o en el tratamiento. Se recomienda incluir a
cuidadores y familiares en esta evaluacin. (B)
Rutinariamente supervisar las personas con diabetes para detectar estrs, en
particular cuando los objetivos de tratamiento no se cumplen y / o en la aparicin
de complicaciones diabticas. B
Una nueva seccin y tabla 4.2 proporcionan informacin sobre situaciones que
podran justificar la derivacin a salud mental para evaluacin y tratamiento. (esta
informacin es complementaria a la desarrollada en la seccin 3)

9.-Prevencin o retraso en la aparicin de la DM2. (seccin 5, s44)

En esta seccin nos remiten a las pautas relacionadas con la deteccin de

prediabetes en la seccin 2 " Clasificacin y diagnstico de la diabetes. (Interesa
la tabla de factores de riesgo de desarrollar diabetes y el test de riesgo de la ADA).

Nuevas recomendaciones respecto ao 2016

Se sugiere al menos monitorizar la glucosa anualmente en las personas con
prediabetes, es decir personas con HbA1c 5.7-6.4% (39-47 mmol/mol) ,
intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada, para descartar nuevas
apariciones de casos de diabetes. (E)
La terapia con metformina para la prevencin de la DM 2 se debe considerar
en los pacientes con prediabetes, especialmente para aquellos con IMC 35
kg / m2, o con edad inferior a 60 aos o antecedentes de DG. Se recomienda
la deteccin y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de
enfermedad cardiovascular en las personas con prediabetes. (B)
Las personas con prediabetes deben recibir educacin y apoyo, incluidos
programas de autogestin para desarrollar y mantener comportamientos que
pueden prevenir o retrasar la aparicin de diabetes. (B)
Se mantienen las recomendaciones de
Los pacientes con prediabetes deben ser remitidos a un programa de intervencin
de estilo de vida conductual intensiva inspirado en el Programa de Prevencin de
la Diabetes para lograr y mantener la prdida de 7% del peso corporal inicial y
realizar actividad fsica de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) por
lo menos 150 min /semana.(A)
Herramientas asistidas por la tecnologa incluyendo las redes sociales en
Internet, la educacin a distancia, contenidos en DVD y aplicaciones mviles
pueden ser elementos tiles de modificacin de estilo de vida para prevenir la
diabetes. (B)
En cuanto a recomendaciones dietticas se apoya que la dieta mediterrnea rica
en grasas monoinsaturadas puede ayudar a prevenir la diabetes. (La calidad de las
grasas es ms importante que la cantidad de las mismas)

10.- Gestin de la obesidad para el tratamiento de la DM2 (seccin 7, s57)

No hay cambios respecto al SMC del 2016 (ver blog 2016) salvo en el punto de
cambio de denominacin de ciruga baritrica por ciruga metablica, y con el
consiguiente cambio en las recomendaciones:
La ciruga metablica debe ser recomendada para el tratamiento de la DM2
en los candidatos quirrgicos adecuados con IMC 40 kg/m2
independientemente del nivel de control o complejidad de los regmenes para
bajar la glucemia, y en adultos con IMC entre 35,0 a 39,9 kg/m2 cuando la
hiperglucemia no se controla de forma adecuada a pesar del estilo de vida y
la terapia mdica ptima. (B) (En asiticos estos valores de reducen 3.5
kg/m2)
La ciruga metablica se debe considerar para los adultos con DM2 con un IMC
entre 30,0-34.9 kg/m2 si la hiperglucemia no se controla de forma adecuada a
pesar del control mdico ptimo por cualquiera de los medicamentos orales o
inyectables (incluyendo insulina).(A)
La ciruga metablica debe realizarse en centros con equipos multidisciplinares
que entienden y tienen experiencia en el manejo de la diabetes y ciruga
gastrointestinal. (C)
En el seguimiento a largo plazo en el estilo de vida, el control rutinario de
micronutrientes y del estado nutricional deben monotorizarse en los
pacientes tras la ciruga (C)
Los candidatos a ciruga metablica deben recibir una evaluacin completa de la
salud mental. (B)
La ciruga debe posponerse en pacientes con antecedentes de abuso de alcohol o
de drogas, depresin significativa, ideacin suicida, u otras condiciones de salud
mental hasta que estos problemas se haya resuelto.(C)
Las personas que se someten a ciruga metablica deben ser evaluados por salud
mental para ayudarles a adaptarse a los cambios mdicos y psicosociales
despus de la ciruga.(C)

11.-Tratamiento farmacolgico de la DM (seccin 8, s64)

Se le ha cambiado el ttulo de acerca del tratamiento glucmico por el de
Farmacologa del tratamiento glucmico reforzando el contenido del captulo que
es fundamentalmente farmacolgico.
Se introducen varias tablas que muestran a los distintos antidiabticos segn su
coste.
Las recomendaciones de manejo farmacolgico en DM1 y DM2 no varan respecto
al ao anterior. La mayora de pacientes con DM1 precisa de terapia intensiva
insulnica (basal ms 2-3 administraciones de rpida) o infusin continua
subcutnea mediante bomba de insulina (A). La mayora de pacientes deberan
usar anlogos de insulina para disminuir el riesgo de hipoglucemias.
En la DM2 la terapia inicial recomendada en monoterapia, si no est
contraindicada y es bien tolerada, sigue siendo la metformina (A). Se plantea
a la luz de las nuevas evidencias la asociacin entre el dficit de vitamina
B12 y la utilizacin de la metformina, aconsejando su determinacin
peridica y suplementar con esta vitamina si fuera necesario.
Si la monoterapia a dosis mxima tolerada no consigue alcanzar y mantener
el objetivo glucmico, no debe esperarse ms de 3 meses en aadir un
segundo frmaco oral (terapia dual, cualquiera salvo los inhibidores de las
alfaglucosidadas), o un agonista del receptor del pptido similar al glucagn
(aRGLP1) o la insulina basal (A). Esta ltima tambin se plantear en
pacientes con DM2 recin diagnosticados con clnica y/o HbA1c 10% (86
mmol/mol) y/o glucemias 300 mg/dL (16,7 mmol/l). (E).
Se plantea el problema de la cetoacidosis en los inhibidores de los
cotrasportadores 2 de sodioglucosa (inh SGLT2) en ausencia de hiperglucemia
tanto en pacientes DM1 como DM2.
Si los objetivos no se alcanzan en 3 meses introducida la triple terapia considerar
introducir la insulina basal o los aRGLP1. (Se recomienda consultar las tablas que
se adjuntan en el documento original)
En pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos de control debe evitarse la
inercia teraputica en el inicio de la insulina (B). Los cambios teraputicos deben
consensuarse con el paciente informando de aspectos como eficacia, seguridad,
costes, influencia sobre el peso, riesgo de hipoglucemias, comorbilidades y tener
en cuenta las preferencias del paciente (E).
Se introducen referencias al papel que en la actualidad tienen los biosimilares de
la insulina al igual que las nuevas evidencias que demuestran la no inferioridad
entre las presentaciones con insulina basal en combinacin con anlogos GLP-1
frente a la insulina basal ms insulina rpida o dos inyecciones de insulina
premezclada (premix). As como la no inferioridad de mltiples dosis de insulina
mezclada (premix) frente al rgimen basal-bolus.
En base a los resultados cardiovasculares del Empagliflozin Cardiovascular
Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients (EMPA-REG OUTCOME)
y del The Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular
Outcome Results: A Long Term Evaluation (LEADER) se recomienda valorar la
utilizacin de la empagliflozina o el liraglutide en pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida y un control subptimo de larga duracin (B)
12.- Tratamiento de la Hipertensin en pacientes con DM (seccin 9, s75)

Se recomienda un objetivo de presin arterial (PA) menor de 140/90 mmHg al

igual que en la versin de 2016 (A). En algunos pacientes de alto RCV puede
recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg si puede alcanzarse sin un
exceso teraputico (C).
Se recomienda tomar la PA en cada visita rutinaria. Si es elevada se recomienda
confirmarlo en una visita diferente (B). En pacientes con PA mayor de 140/90
mmHg a la vez que se insisten en los cambios en los estilos de vida debe iniciarse
tratamiento farmacolgico (puede empezarse con dos frmacos en una misma
presentacin si es mayor de 160-100 mmHg ) y re-ajustar el mismo si es
necesario, evitando la inercia teraputica, adems de las medidas de estilo de vida
(A). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de
120/80 mmHg (B).
Las medidas no farmacolgicas incluyen la reduccin de peso si hay sobrepeso u
obesidad y una alimentacin que incluya reduccin de la ingesta de sal y aumento
de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realizacin de
ejercicio fsico (B).
Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de
varios frmacos incluyendo inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECAS)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II
(ARA2) y diurticos a dosis mximas toleradas. Debe evitarse el uso
conjunto de IECAs ms ARA2.
En pacientes con DM y HTA con un ratio albumina/creatinina mayor de 300 mg/g
(A) o entre 30-299 mg/g (B) deben utilizarse IECA o ARA2. La utilizacin de ambos
agentes farmacolgicos exige un control del FGe y de los niveles de potasio (B)
En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. Un objetivo de
PA sistlica inferior de 130 mmHg no ha demostrado beneficio cardiovascular y un
objetivo de PA diastlica inferior a 70 mmHg ha mostrado aumento de la
mortalidad en estos pacientes (C).
Se plantea tratar a la paciente embarazada con DM y HTA con la que conseguir
unos objetivos de TA entre 120-160 /80-105 mm Hg
Se aaden las evidencias tras los ltimos ECA de la empagliflozina y el liraglutide
en los pacientes con DM2 de alto riesgo

13.- Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM (seccin 9, s75)

Se recomiendan las siguientes medidas no farmacolgicas para mejorar el perfil

lipdico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas,
cidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de cidos grasos omega 3,
fibra, y esteroles vegetales, as como incrementar la realizacin de ejercicio fsico
(A).
En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular adems de las
medidas no farmacolgicas, se debe incluir una estatina de alta intensidad
en el plan teraputico (A). Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas
dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba (A).
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo,
se recomienda una estatina de alta intensidad (1) en pacientes entre 40-75
aos de edad (A) y de moderada o alta intensidad en pacientes cuando no
existan.(B).
En los pacientes sin factores de riesgo (2), ni enfermedad cardiovascular se
recomienda una estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 75
aos de edad. En pacientes con triglicridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o
HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) se recomienda
intensificar las medidas no farmacolgicas y mejorar el control glucmico (C).
Si los niveles de triglicridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl)
deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento especfico para evitar
el riesgo de pancreatitis (C). En general, no se recomienda la combinacin de
estatinas y fibratos pues no han demostrado un beneficio preventivo cardiovascular
(A). No obstante podra considerarse la combinacin de estatina y fenofibrato en
pacientes varones con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl y HDL colesterol
menor o igual a 34 mg/dl (B).
No se recomienda la combinacin de estatinas y niacina pues no aporta beneficio
sobre la monoterapia con estatina y puede incrementar el riesgo de ictus (A).
No se recomienda el uso de estatinas durante el embarazo (B).
No hay datos que avalen la frecuencia de determinaciones del perfil lipdico. Se
recomienda en los pacientes que no toma estatinas realizar un perfil lipdico en el
momento del diagnostico de la DM y luego cada 5 aos o con ms frecuencia a
juicio del clnico (E).
En los pacientes tratados con estatinas tampoco hay una referencia clara. Se
recomienda al inicio del tratamiento y luego peridicamente sin establecer un
criterio definido, para valorar la respuesta teraputica y la adherencia al
tratamiento (E).

Notas (1) Se consideran estatinas de alta intensidad las que reducen el colesterol
LDL ms del 50% (Atorvastatina 40-80mg o Rosuvastatina 20-40 mg) y de
moderada intensidad las que reducen el LDL colesterol un 30-50% (Atorvasttina
10-20mg, Rosuvastatina 5-10mg, Simvastatna 20-40mg, Pravastatina 40-80mg,
Lovastatina 40mg, Fluvastatina 80mg, Pitavastatina 2-4 mg).
(2) Se consideran factores de RCV: LDL colesterol mayor de 100 mg/dl,
hipertensin arterial, tabaquismo, sobrepeso y obesidad o historia familiar de
enfermedad cardiovascular prematura.

14.- Uso de antiagregantes (seccin 9, s75)

Se recomienda el uso de aspirina en prevencin secundaria (75-162 mg/da) (A).

En pacientes alrgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/da) (B).
Durante el primer ao tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una
terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). En pacientes sin antecedentes de
enfermedad cardiovascular, puede considerarse el uso de aspirina en mayores de
50 aos si tienen un al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional riesgo a
10 aos mayor de 10% siempre que no est aumentado el riesgo de sangrado (C).
No se recomienda el uso de aspirina en pacientes con DM y un RCV bajo (menor
del 5% a 10 aos) tales como en menores de 50 aos sin factores de riesgo (C).

15.-Enfermedad coronaria (seccin 9,s75)

No hay diferencias respecto al 2016, salvo la dbil recomendacin de realizacin

de cribado con poca fuerza de evidencia en pacientes con algunas alteraciones.
El cribado para la deteccin de enfermedad coronaria asintomtica no se
recomienda (A).
Se recomienda el uso de IECAs y el uso de beta bloqueantes durante al
menos 2 aos tras un infarto agudo de miocardio (B).
En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica no deben emplearse glitazonas
(A).
En pacientes con insuficiencia cardiaca estabilizada puede usarse metformina si la
funcin renal es superior a 30 ml/min/1,73 m2 pero debe suspenderse en
pacientes inestables u hospitalizados (B).

16.-Complicaciones microvasculares y cuidado delos pies. (seccin 10, s88)

Enfermedad renal diabtica.

La enfermedad renal diabtica (ERD) de desarrolla despus de 10 aos de

evolucin de la DM en general, a los 5 aos en DM1; pero puede presentarse ya
en el diagnstico. Se recomienda el clculo del filtrado glomerular estimado (FGe)
por el (CKD-EPI).
Recomendaciones:
Screening:
Al menos una vez al ao, valorar el cociente albmina-creatinina (CAC) y la
tasa FGe, en los pacientes con DM1 con una duracin 5 aos, en todos los
pacientes con DM2 y en todos los pacientes con HTA. (B)
Tratamiento:
Optimizar la glucemia reduce el riesgo o retrasa la progresin de la ERD.(A).
Disponemos de frmacos con efecto renal directo sin mediar la glucemia (inh
SLGT2 , agonistas del receptor arGLP1 y eIDPP4).
Se definen los valores para optimizar el control de la PA (inferior a 140/90 mm
Hg ) para reducir el riesgo o retrasar la progresin de ERD. (A) En pacientes con
albuminuria, considerar un control inferior a 130/80 mm Hg.
Para pacientes con ERD, se recomienda un aporte de protenas de 0,8 g/kg/da.
En dilisis se deberan considerar niveles mayores. Niveles ms bajos no son
recomendados. (B)
Se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para el tratamiento de
pacientes con HTA (salvo embarazadas) con un CAC moderadamente elevados
(30-299 mg/da) (B), y altamente recomendado para aquellos con CAC 300
mg/da y/o FGe inferior a 60 ml/min/1,73 m2. (A)
Un inhibidor de la ECA o un ARA II no se recomienda para prevencin primaria de
ERD en pacientes con PA normal, CAC inferior a 30 mg/da y FGe normal. (B)
Los pacientes con una FGe inferior 60 ml/ min / 1,73 m2, debemos comprobar la
correcta dosificacin de los frmacos, minimizar los nefrotxicos (AINES), y
considerar las complicaciones potenciales de la ERC.
Los pacientes con una tasa de filtracin glomerular (FG) inferior 30 ml / min /1,73
m2 deben ser considerados para la evaluacin del tratamiento sustitutivo. (A)

Retinopata diabtica (RD)

Cribado
Si no hay evidencia de RD en uno o ms exmenes oculares, y buen control
glucmico se deben considerar exmenes cada dos aos (coste-efectividad)
(B). Estudios de cohortes prospectivos en pacientes con DM2 bien
controlados que tras un examen normal no presentaban ningn riesgo de
desarrollo de RD significativa los intervalos podrn ser de 3 aos.
El embarazo se asocia con una progresin rpida de la RD.
Tratamiento
La panfotocoagulacin (PFC) con lser se indica para reducir el riesgo de prdida
de la visin grave en pacientes con RD proliferativa (RDP) de alto riesgo, y algunos
casos de RD no proliferativa (RDNP) severa. (A)
El tratamiento del edema macular diabtico (EMD) ha cambiado de forma
importante tras la llegada de frmacos antiangiognicos. Inyecciones
intravtreas de anti factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) estn
indicados en el EMD que puede poner en peligro la visin. (A)

Neuropata diabtica (ND) .

El control normo glucmico demora el desarrollo de la ND y la neuropata
autonmica cardaca en DM1. En DM2 el beneficio no es tan evidente,
algunos estudios han demostrado una modesta ralentizacin de la
progresin sin recuperacin de la prdida neuronal.
La FDA ha aprobado la pregabalina y la duloxetina (menor evidencia con el
tapentadol) para el tratamiento del dolor asociado con ND, pero ninguno ofrece
alivio completo, incluso cuando se utilizan en combinacin. Los antidepresivos
tricclicos, la gabapentina, venlafaxina, carbamazepina, tramadol, y la capsaicina
tpica, aunque no aprobados para el tratamiento, pueden ser eficaces. Debemos
reducir el dolor y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Cuidado de los pies
Las lceras de los pies y las amputaciones, que son consecuencias de la ND
y/o de la enfermedad arterial perifrica, son frecuentes y representan una de
las mayores causas de morbilidad y mortalidad en el paciente con diabetes.
La revisin de los pies debe ser anual, para poder identificar el riesgo de lceras
y de amputaciones.(B).

17.- Adultos mayores (seccin 11, s99)

Considerar la valoracin geritrica (mdica, funcional, mental y social) para

la gestin de la DM y proporcionar un marco para determinar objetivos y
enfoques teraputicos. Hay una gran heterogeneidad clnica y funcional de
estos pacientes y debemos individualizalos (aos de diagnstico, presencia
de complicaciones, fragilidad, comorbilidades, esperanza de vida, etc.). (E)
Deteccin de sndromes geritricos en pacientes que sufren limitaciones en sus
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Pueden afectar el
autocontrol de la DM y la calidad de vida.(C)
Los adultos mayores ( 65 aos) con DM deben considerarse una poblacin de
alta prioridad para las pruebas de deteccin y el tratamiento de la depresin. (B)
En pacientes con DM mayores de 65 aos, debemos hacer un screening anual
para la deteccin temprana de deterioro cognitivo leve o demencia. (B)
Los adultos mayores DM tienen mayor riesgo de hipoglucemias y debemos
evitarlas para reducir el riesgo de deterioro cognoscitivo y la reduccin de su
funcionalidad. Debemos ajustar objetivos glucmicos e intervenciones
farmacolgicas. (B). Existe una bidireccionalidad entre dficit
cognitivo/demencia e hipoglucemia.
Los adultos mayores con DM en cuidados paliativos el control glucmico, lipdico
y tensional no debe ser estricto, y puede ser apropiada la retirada farmacolgica.
(E)
Los pacientes con DM que viven en centros geritricos precisan una valoracin
cuidadosa para establecer objetivos glucmicos y tomar decisiones apropiadas en
la eleccin de agentes hipoglucemiantes en funcin de su estado clnico y
funcional.(E) El coste puede ser una consideracin importante, especialmente en
los pacientes polimedicados.
Los objetivos primordiales en la gestin de la DM al final de la vida son:
favorecer un confort general, la prevencin de los sntomas angustiantes, y la
preservacin de la calidad de vida .(E)

18 - Nios y Adolescentes (seccin 12, s105 )

Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 aos y la
incidencia de DM2 en estas edades est creciendo a un ritmo exponencial, en
torno a un 2,3 % cada ao, lo cual har que en 20 aos se cuadruplique la
prevalencia de la DM2 en nios y adolescentes.
El objetivo de control recomendado en estas edades consiste en alcanzar
una HbA1c inferior a 7,5% (E), aunque este objetivo debe de ser
individualizado en funcin del riesgo de hipoglucemia, de tal manera que el
objetivo de control puede ser ms estricto si se consigue sin excesivas
hipoglucemias.
Debido a la elevada frecuencia de otras enfermedades autoinmunes en los
nios y adolescentes con DM1 se aconseja el despistaje de hipotiroidismo y
enfermedad celaca al diagnstico de la enfermedad y durante el seguimiento
(E).
En los nios y adolescentes se recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y
determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol a partir de los 10 aos de
edad (E).
La DM2 en nios y adolescentes progresa y produce complicaciones de una
manera mucho ms acelerada que en adultos. Se suele asociar a obesidad,
historia familiar de diabetes, sexo femenino y nivel socioeconmico bajo. El
tratamiento de eleccin son los cambios en el estilo de vida y la metformina,
ya que es el nico antidiabtico oral aprobado en nios. En aquellos casos
en que no se consiga un control aceptable (HbA1c 8%) ser necesario
aadir insulina.
A partir del inicio de la pubertad se debe informar a todas las adolescentes sobre
medidas anticonceptivas para evitar embarazos no planificados, que podran
ocurrir durante un periodo de mal control glucmico, con el consiguiente riesgo de
malformaciones fetales (A).

Debido al fuerte impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en nios y

adolescentes es frecuente el desarrollo de problemas psicolgico como son el
miedo a las hipoglucemias, ansiedad, depresin y trastornos de la conducta
alimentaria, por lo que se aconseja la bsqueda activa de estos trastornos por
parte de los profesionales sanitarios que los atienden.

19 - Manejo de la DM en el embarazo (seccin 13, s114, ver tambin seccin

2)

A las mujeres en edad frtil con DM se les debe de recomendar la planificacin de

los embarazos, de tal manera que deben ser concienciadas en la importancia de
conseguir un estricto control de la DM (HbA1c inferior a 6,5%) en el momento de
la concepcin, ya que con ello se reduce el riesgo de malformaciones congnitas
(B).
El objetivo de control de la DM durante el embarazo debe ser ptimo (HbA1c entre
6-6,5%; glucemia en ayunas 95 mg/dl y glucemia postprandial 140 mg/dl al
cabo de una hora y 120 mg/dl a las 2 horas), siempre y cuando se consiga sin
hipoglucemias, en caso contrario debe relajarse este objetivo (HbA1c inferior a 7%)
(B).
El tratamiento de eleccin de la diabetes durante el embarazo consiste en
cambios en el estilo de vida y la insulina. La insulina solo ser necesaria en
pacientes que ya la reciban previamente al embarazo o en aquellas que no
consiguen un control adecuado mediante los cambios en el estilo de vida(A).
Las mujeres que presentan Diabetes Gestacional (DG) o DM2 tambin
pueden ser tratadas con metformina durante el embarazo, aunque se debe
tener en cuenta la falta de datos sobre su seguridad a largo plazo (A).
En aquellas mujeres que hayan padecido DG se debe realizar una SOG con 75 gr
de glucosa entre las semanas 4 a 12 del posparto con el fin de comprobar si
persiste la DM. En aquellos casos que la SOG sea normal, se les debe practicar un
despistaje de la DM cada 1 a 3 aos, debido a su elevado riesgo de desarrollar
DM2 (B). Tambin se les debe recomendar una intervencin intensiva sobre el
estilo de vida, y si fuese preciso se debera recomendar metformina, ya que con
estas intervenciones se reduce entre un 35-40% el riesgo de desarrollar diabetes
(A).
En mujeres con DM e HTA el objetivo de la PA sistlica durante el embarazo
es de 120-160 mmHg y de 80-105 mmHg el de PA diastlica (E).
Durante el embarazo est contraindicado el uso de los IECA, ARAII y las
estatinas, por lo que estos frmacos deberan ser sustituidos en mujeres con
diabetes que desean quedarse embarazadas (B).
El embarazo incrementa el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata
diabtica, por lo que se aconseja la exploracin del fondo de ojo al inicio y en cada
trimestre del embarazo (B).

20- Transicin a Atencin Primaria del paciente tras la hospitalizacin

(seccin 14, s 120)

Debera instaurarse un protocolo para la transicin a Atencin Primaria del

paciente con DM tras la hospitalizacin (B). Debe de informarse al personal
sanitario de Atencin Primaria si se ha modificado el tratamiento o si el grado de
control del paciente no es el adecuado, con el fin de evitar episodios de hiper o
hipoglucemia. Tambin se debe de informar acerca de la presentacin o
descompensacin de complicaciones o comorbilidades durante el ingreso.
Es importante que en el momento del alta se les suministren a los pacientes con
DM los medicamentos y materiales necesarios (tiras, agujas), en la cantidad
suficiente para que puedan mantener la continuidad del tratamiento hasta que
puedan ser atendidos por los profesionales de Atencin Primaria.