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UNIVERSIDAD DE COLIMA

NIVELES DE SEROTONINA DE ACUERDO A LOS GRADOS


DE DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR

ANTEPROYECTO PARA OBTENER EL TTULO DE:

MAESTRA EN CIENCIAS MDICAS

Presenta:

Luis Alberto Zrate Ramrez

Mdico Familiar

Estudiante de primer ao de maestria en ciencias mdicas

correo electrnico: hipocratez@hotmail.com

Colima Col. A 18 de Diciembre del 2016

1
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIN COLIMA
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NMERO 9
MINATITLN COLIMA

NIVELES DE SEROTONINA DE ACUERDO A LOS GRADOS


DE DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR

INVESTIGADOR RESPONSABLE:

LUIS ALBERTO ZRATE RAMREZ.

ASESOR METODOLGICO
D. en C. Fabian Rojas Larios
Profesor de tiempo completo - Laboratorio de ecologa
Facultad de medicina Universidad de Colima
Mdico del servicio de urgencias - Hospital Regional Universitario
Tel. 3121206804
Correo electrnico: frojas@ucol.mx
ASESOR CLNICO
M. en C. Karla Berenice Carrazco Pea
Profesor de tiempo completo
Facultad de medicina Universidad de Colima
Telfono: 3121133076
Correo electrnico: dra_carrazco@hotmail.com

2
Contenido
RESMEN............................................................................................................ 5

INTRODUCCION................................................................................................... 7

MARCO TERICO................................................................................................. 9

Adulto mayor................................................................................................... 9

Cambios fisiolgicos y psicolgicos del adulto mayor....................................10

Depresin....................................................................................................... 11

Trastornos depresivos................................................................................. 14

Caractersticas diagnosticas.......................................................................15

Caractersticas asociadas que apoyan el diagnostico.................................17

Desarrollo y curso....................................................................................... 18

Factores de riesgo....................................................................................... 19

Aspectos diagnsticos relacionados con la cultura.....................................20

Aspectos diagnsticos relacionados con el gnero.............................................21

Riesgo de suicidio.......................................................................................... 21

Consecuencias funcionales del trastorno de depresin mayor..............................21

Diagnstico diferencial.................................................................................. 22

Genetica..................................................................................................... 23

Bases neuroquimicas..................................................................................... 24

Instrumentos de medicin para la depresin.........................................................26

Escala de depresin de Hamilton.....................................................................26

Niveles de serotonina mediante prueba ELISA:..................................................28

JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA......................................................................31

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA..................................................................32

PREGUNTA DE INVESTIGACIN..........................................................................33

HIPOTESIS......................................................................................................... 33

3
HIPOTESIS NULA................................................................................................ 33

OBJETIVOS......................................................................................................... 33

Objetivo general............................................................................................ 33

Objetivos especficos..................................................................................... 33

MATERIAL Y METODOS...................................................................................... 33

TIPO DE ESTUDIO........................................................................................... 33

TAMAO DE LA MUESTRA.............................................................................. 33

Criterios de seleccin de la poblacin de estudio..........................................34

Criterios de inclusin.................................................................................. 34

Criterios de exclusin................................................................................. 34

Criterios de eliminacin.............................................................................. 34

Variables........................................................................................................ 35

Operacionalizacin de las variables............................................................35

Descripcin general del estudio.....................................................................37

Diagrama de flujo para el estudio..................................................................37

Anlisis estadstico............................................................................................ 37

Recursos........................................................................................................... 38

Financiamiento.................................................................................................. 38

Marco tico y Legal........................................................................................... 39

Cronograma de actividades.............................................................................. 40

Referencias......................................................................................................... 41

ANEXOS............................................................................................................. 45

RESMEN

4
ANTECEDENTES: La depresin es un trastorno mental que involucra
afectaciones en el estado de nimo, que se reflejan en las actividades de la vida
diaria. Se presenta con mayor frecuencia en personas de edad avanzada, y afecta
aproximadamente al 34% de adultos mayores de 65 aos y ms. Diversos
reportes sobre pacientes con depresin muestran que 13% de adultos mayores
viven en comunidades rurales, 24% de pacientes son ambulatorios, 30% de
pacientes mayores requieren una atencin aguada y 43% de adultos mayores que
viven en hogares para ancianos.

OBJETIVO: Determinar la relacin entre los grados de depresin y los niveles de


serotonina en los adultos mayores del estado de Colima

MATERIAL Y MTODOS: Estudio descriptivo, transversal. Se realiz un anlisis


de 242 personas, calculado de acuerdo a la frmula de estimacin de una
proporcin, en los adultos mayores que acudan a consulta externa en la Unidad
de Medicina Familiar Nmero 9 del Instituto Mexicano del Seguro Social, se
tomaron tres parmetros para su inclusin en el estudio: Adultos mayores de 60
aos en adelante, expediente clnico completo y aplicacin de un instrumento que
permitiera determinar el grado de depresin. Se aplic la Escala de Depresin de
Hamilton (HAM-D). La descripcin de las variables categricas se realizar con
frecuencia simple y porcentajes. Se realizara la determinacion de neurotransmisor
mencionado. Se procesaran y analizaran los resultados y su correlacion clinica.

ABSTRACT

5
BACKGROUND: Depression is a mental disorder that involves affectations in the
mood, which are reflected in the activities of daily living. It occurs most frequently in
the elderly, and affects approximately 34% of adults over 65 years and over.
Several reports on depressed patients show that 13% of older adults live in rural
communities, 24% of patients are outpatients, 30% of elderly patients require
watery attention and 43% of elderly people who live in nursing homes.

OBJECTIVE: To determine the relationship between depression levels and


serotonin levels in older adults in the state of Colima.

MATERIAL AND METHODS: Cross-sectional, descriptive study. An analysis of 242


people, calculated according to the estimation formula of a proportion, was carried
out in the elderly who went to the "Family Medicine Unit Number 9" at the Mexican
Social Security Institute, For inclusion in the study: Adults over 60 years of age and
over, complete clinical file and application of an instrument to determine the degree
of depression. The Hamilton Depression Scale (HAM-D) was applied. Categorical
variables will be described with simple frequency and percentages. The
neurotransmitter determination will be performed. The results and their clinical
correlation will be processed and analyzed.

INTRODUCCION

6
Abordar la problemtica del envejecimiento como proceso demanda conocer el
papel del adulto mayor dentro de la estructura y dinmica de las familias de la
poblacion a nivel mundial, los cambios que se presentan y su interrelacion con los
integrantes de la familia que a la postre se convertiran en sus cuidadores es juega
un papel fundamental en el estudio en este grupo hetareo. Asi como tambien el
analisis de los mismo en su calidad de vida. La familia sigue siendo el mejor
recurso de apoyo, a pesar de la creencia de que los ancianos viven aislados y
lejos de los vinculos familiares y de que la atencion a los padres de hijos adultos
ha disminuido en las ultimas decadas; de ah la necesidad de estudiar una de los
principales problemas presentes en este grupo de edad como lo es la depresin
(J, 1999) .

Vivir mas aos ha prolongado el tiempo para detentar estatus y representar roles
dentro de la familia. Como el que les corresponde a los adultos mayores en su
ultima etapa de su vida asi como tambien al de los hijos como sus cuidadores y
quen quienes recaera el cuidado del mismo. La revolucin demogrfica, matizada
por un descenso de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida, as como
la disminucin de la fecundidad, ha producido modelos diversos en las estructuras
y roles entre generaciones, teniendo mayor peso especifico a del adulto mayor por
los probleas que se presentan en esta etapa. La dependencia es uno de loa
temas ms crticos frente a la vejez y a la familia que envejece, afecta fuertemente
la relacin con los hijos y remite al planteamiento confuso de la reversin de roles.
La organizacin familiar se tambalea cuando el anciano independiente pierde su
autonomia. El adulto mayor lucha por conservar el dominio de su vida y, por ende,
de su autoestima con obstinacin similar a los caprichos infantiles; incluso suele
hanlarse impropiamente de regresin, concepto que, utilizado para hacer
referencia al adulto mayor, adquiere mltiples connotaciones negativas (Morgas,
1995).

El adulto mayor debe conservar su adultez emocional y su conducta debe ser


significada en el contexto de una larga historia de vda. Cuando la enfermedad
irrumpe en su ciclo vital o sobreviene la discapacidad, el conflicto adquiere un tono

7
diferente, que se agravar si se trata de enfermedades como depresiones o
enfermedades cronicodegenerativas. El problema est all y es necesario
reorganizar el sistema familiar. La situacin es ms difcil cuando el viejo ha sido
una persona independiente. Para un adulto mayor, perder la independencia es
perder el control de su propia vida. Afecta fuertemente sus sentimientos de
autoestima. Muchas veces, la dependencia aceptada por los padres con historia
de autonoma puede ser una forma ms sutil de controlar a los hijos al generar
dependencia familiar, ocasionando que las familias se confabulen para sostener
esta situacin.

Es asi como se presenta la ultima etapa de la vida donde el ser humano deber de
aceptar el proceso de envejecimiento y la prdida, pero tambin habr de
recuperar las gananacias y optimizar los recursos con los que cuenta. En este
proceso, los ancianos revisan su vida y son mas susceptibles de que en ellos se
generen alteraciones tanto en el aspecto biolgico psicolgico y social (Kalish,
1996).

MARCO TERICO
Adulto mayor
El desarrollo y la vida del ser humano se desenvuelven a travs de sucesivas
etapas que tienen caractersticas muy especiales. Cada una de ellas se funde
gradualmente en la etapa siguiente. Las etapas del desarrollo humano
corresponden al ciclo de vida, comprendido desde la concepcin hasta la muerte.

8
As, inicia la niez, que contempla tres sub grupos: la infancia de cero a 6 aos, la
niez propiamente dicha de 6 a11 aos y la adolescencia de 12 a 17. Contina la
juventud, desde los 18 hasta los 29 aos; y luego de un parntesis de madurez,
finalmente est la adultez mayor, a partir de los 60 aos.

Se define envejecimiento como el proceso multifactorial que tiene lugar en la


ltima etapa del ciclo vital, est caracterizado por la disminucin progresiva de la
capacidad funcional en todos los tejidos y rganos del cuerpo, y finaliza al
momento que el ser vivo fallece. Al ser el envejecimiento un proceso
multidimensional que tiene incidencia en la persona, la familia y la comunidad,
implica la puesta en marcha de acciones integrales, solidarias, que contribuyan a
revalorizar el rol de las personas adultas mayores en la sociedad. (Muoz Silva, y
otros, 2015).

En La Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento convocada por la Organizacin


de las Naciones Unidas en Viena en 1982, se acord considerar como ancianos a
la poblacin de 60 aos y ms. Posteriormente a los individuos de este grupo
poblacional se les di el nombre de adultos mayores (OMS, 2001). Existen
trminos como viejo, anciano, senecto, provecto, vetusto, carcamal, gerntropo,
entre otros. Cada cultura ha manejado el trmino que por tradicin o historia le es
ms conveniente, por lo que podemos utilizarlos como sinnimos y referirnos al
mismo grupo etreo.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera como adultos mayores a


quienes tienen una edad mayor o igual de 60 aos en los piases en vas de
desarrollo y de 65 aos o ms a quienes viven en pases desarrollados. Estas
diferencias cronolgicas obedecen a las caractersticas socio-econmicas que
tienen unos y otros pases.

El aumento en la calidad de vida de las sociedades actuales ha dado como


consecuencia un aumento en la pirmide poblacional, especialmente en el
segmento de adultos mayores, vindose reflejado esto incluso en la poblacin

9
mexicana. En el ao 2000, las personas de 60 aos o ms representaban el 6.8%
de la poblacin total del pas, este porcentaje ha ido en aumento con el transcurso
de los aos y se espera que el ao 2050, dicho segmento represente al 28% del
total de la poblacin en el pas. En 2002 de acuerdo a una revisin sobre las
estimaciones y proyecciones de la Divisin de Poblacin de la Organizacin de las
Naciones Unidas (ONU), la proporcin de poblacin envejecida para las regiones
ms desarrolladas del mundo habra aumentado de 11.7% en 1950 a 32.3% en
2050. Haciendo una comparacin entre el resto del mundo y el proceso de Mxico
(incrementar la proporcin de la poblacin adulta mayor en casi 21%), se realizar
en la mitad del tiempo, por lo que se considera que es vital tener un plan y
estrategia nacional de salud para hacer frente a los requerimientos propios de los
pacientes de esa edad. (Jimnez Snchez, y otros, 2002).

Cambios fisiolgicos y psicolgicos del adulto mayor

El proceso de envejecimiento es la mezcla de factores intrnsecos (hereditarios) y


extrnsecos (estilos de vida, factores ambientales, entre otros). Dichos factores
afectan en mayor o menor medida de acuerdo a la calidad de vida que la persona
tenga sobre las funciones fisiolgicas y un deterioro sus capacidades cognitivas.
Dentro de las principales funciones que se ven afectadas con el paso progresivo
de los aos son las enfermedades ms frecuentes que aquejan a la poblacin
tenemos las siguientes:

La diabetes mellitus
La cardiopata isqumica
Enfermedad renal
Osteoporisis

Adems de las afectaciones sobre las funciones fisiolgicas, el adulto mayor est
ligado con una serie de eventos y prdidas propias de la edad, como son la
jubilacin, el fenmeno del nido vaco, aislamiento social, dependencia, etc.;

10
todos estos factores a su vez tienen una afectacin sobre los procesos
psicolgicos del adulto mayor que a su vez pueden convertirse en alguna
afectacin psicolgica, tal como un episodio depresivo.

Depresin
La depresin es una de los trastornos psicolgicos que se presenta con mayor
frecuencia entre la poblacin mundial y no es exclusiva de alguna edad, pues
incluso presenta incidencia entre los adultos mayores. La OMS en 2001 estim
que para el ao 2020 la depresin sera la segunda causa de aos de vida
saludable perdidos a escala mundial y la primera en pases desarrollados (OMS,
2001, Espinosa, y otros, 2007, De la Torre, y otros, 2006). Adems, se le ha
vinculado con los problemas ms importantes de salud pblica (Muoz, 2005).
La depresin es uno de los desrdenes psicolgicos ms comunes en esta
etapa de la vida (Aldridge, 2001); los cambios tanto fsicos como sociales que se
dan generan un sentimiento de infelicidad que compromete la calidad de vida del
individuo (Pinilla, 2008), manifestndose principalmente por medio de cambios en
su forma de percibir y relacionarse con el mundo, pues el anciano llega a sentir
que su vida ya no tiene sentido (vila, Melano, Payette, & Amieba, 2007). Adems,
esta etapa de decadencia estructural y funcional del organismo, se ve ligada a las
prdidas constantes no solamente de seres queridos, sino tambin de
capacidades intelectuales y econmicas (Wagner, J.J, & Delva, 1999).

De acuerdo a un estudio realizado en 1999, se encontr que la prevalencia


de suicidio es ms alta entre hombres de 75 aos de edad o ms, y entre jvenes
de entre 15 y 19 aos; la prevalencia de depresin mayor es ms alta en hombres
que en mujeres (4.4/0.8). Y algo a destacar es que de las personas diagnosticadas
con depresin son muy pocas las personas entran en tratamiento. Por otra parte,
se ha encontrado una incidencia de depresin en adultos mayores de 24%-49%,
as como una asociacin entre depresin, uso de mltiples medicamentos y otras
condiciones mdicas (Junghans & Espino, 1998).

11
Se ha reportado en los ltimos informes a nivel mundial que la prevalencia puntual
del trastorno depresivo mayor en la poblacin general vara entre el 5 y 10 % para
las mujeres y entre el 2 y el 3 por ciento para los hombres. La incidencia a lo largo
de un ao, es decir, el nmero de casos nuevos aparecidos durante ese periodo,
es del 1% para los hombres y el 3% para las mujeres (21). Se ha visto una
prevalencia de depresin de 36% en adultos mayores, en Guadalajara, Jalisco,
con 43% en mujeres y 27% en hombres. Aparecieron como mayores factores de
riesgo la falta de actividad laboral, el estado civil, ser viudas(os) o solteras(os) y la
edad avanzada en los grupos de 80 a 84 aos (Tapia-Meja, Morales-Hernndez,
Cruz-Ortega, & De la Rosa-Morales, 2000).

En Mxico en el 2015 los niveles de depresin en adultos mayores con una


discapacidad fsica que resulta en un nivel mayor de dependencia son de 32.5%
para una depresin leve, 44.5% para una depresin media y 2.5% para una
depresin severa (Bell, Puentes-Rosas, M.E, & R). Se ha observado una
prevalencia de depresin en adultos mayores a nivel nacional de 4.5%, con 5.8%
en mujeres y 2.5% en hombres. La prevalencia de depresin sube conforme la
edad avanza y baja con niveles de educacin ms altos; resulta significativo que
los niveles ms altos de depresin se presenten entre los hombres que viven en
reas rurales. Una posible explicacin sugerida por los autores es que la falta de
empleo y la viudez representaron altos valores como factores de riesgo, ya que
ambos representan prdidas, que es precisamente uno de los principales
elementos en la etiologa de la depresin (Guerra, y otros, 2009).

Otro de los factores a considerar son las mltiples prdidas que enfrenta el
anciano se han relacionado con estados depresivos que originan un desequilibrio
emocional y a su vez potencializan el desarrollo de trastornos del estado de nimo
[5]
. Habitualmente, las alteraciones depresivas de los ancianos son disimuladas por
las quejas somticas atribuibles al propio proceso de envejecimiento, lo que
dificulta un diagnstico y un tratamiento para salvaguardar su salud.

12
Es posible identificar dentro de un contexto determinado las cuestiones
relacionadas con el envejecimiento, as como una urgencia, que permitan abordar
la salud del adulto mayor de manera integral y multidimensional sin olvidar las
particularidades del medio que le circunda, lo que constituye un reto para la
atencin a la salud de este grupo etario (Hernandez, 2004). Aunado a lo sealado
por Jaspers Faijer, en Amrica Latina entre el 40 y 60 % de ancianos no posee
ingresos, pensin o programas de alimentacin que se complementen con
actividad fsica, educacin, cultura o deportes; sin embargo, se observa que, en
los ltimos aos, los ancianos se han agrupado en asociaciones que tienen el
objetivo de elevar la calidad de vida de sus integrantes, logrando resolver
problemas derivados de la economa, el abandono o la marginacin social
(Kurlowicz, 2007).

Cuando no se producen las atenciones necesarias dentro del sistema de salud


hacia los adultos mayores y de igual manera no existe el apoyo por parte de los
crculos sociales, as como una acumulacin de las perdidas personales y
sociales, es posible que se produzca un episodio depresivo, y a la vez si ste no
tiene un tratamiento integral, puede convertirse en un problema mayor como
puede ser un trastorno depresivo.

Trastornos depresivos

Dentro de los diferentes trastornos depresivos es posible encontrar diferentes


clasificaciones de acuerdo a su etologa y/o duracin, entre los principales son:

Trastorno de desregulacin disruptiva del estado de nimo, el

Trastorno de depresin mayor (incluye el episodio depresivo mayor).

13
Trastorno depresivo persistente (distimia

Trastorno disfrico premenstrual

Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento.

Trastorno depresivo debido a otra infeccin mdica.

Trastorno depresivo especificado

Trastorno depresivo no identificado.

Un rasgo en comn que comparten estos trastornos es la presencia de un estado


de nimo triste, vaco o irritable, acompaado de cambios somticos y cognitivos
que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo; siendo el
factor diferencial entre ellos la duracin, la presentacin temporal o la supuesta
etiologa (OMS, 2016).

El trastorno depresivo mayor representa el trastorno clsico de este grupo.


Es caracterizado por episodios determinados de al menos dos semanas de
duracin que implican cambios claros en el estado de nimo de la persona, sus
procesos cognitivos y las funciones neurovegetativas, as como remisiones
interepisdicas. Se debe considerar especialmente la diferencia entre la tristeza
normal y la tristeza del episodio depresivo mayor. El duelo suele conllevar un gran
sufrimiento, pero no induce normalmente un episodio depresivo mayor. Cuando
ocurren a la vez, los sntomas depresivos y el deterioro funcional tienden a ser
ms graves y el pronstico es peor que el del duelo que no se acompaa de
trastorno depresivo mayor. La depresin relacionada con el duelo tiende a ocurrir
en las personas vulnerables a los trastornos depresivos y se puede facilitar la
recuperacin mediante el tratamiento depresivo (Consejera de Sanidad, 2010).

Es posible diagnosticar un cuadro depresivo crnico, siendo el trastorno


depresivo persistente (distimia), cuando las alteraciones del estado de nimo
duran al menos dos aos en los adultos o un ao en los nios. Con los fenmenos
depresivos se pueden asociar un gran nmero de sustancias de abuso, algunos

14
medicamentos de prescripcin mdica y varias afecciones mdicas. (Ziga,
Villegas, Torres, Jurez, & Bayardo, 2015)

Caractersticas diagnosticas
De acuerdo al Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Psiquiatricos
V, los criterios diagnsticos (Tabla 1) que se deben considerar que una persona
padece un trastorno de depresin mayor son los siguientes:

Trastorno de depresin mayor

Criterios diagnsticos
A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante
el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio del
funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas es (1) estado de
nimo deprimido o (2) perdida de inters o de placer.

1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das,
segn se desprende de la informacin subjetiva (p. ej., se siente triste, vaco,
sin esperanza) o de la observacin por parte de otras personas (p. ej., se le ve
lloroso). (Nota: En nios y adolescentes, el estado de nimo puede ser
irritable).

2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las
actividades la mayor parte del da, casi todos los das (como se desprende de
la informacin subjetiva o de la observacin).

3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej.,
modificacin de ms fe un 5% del peso corporal en un mes) o disminucin o
aumento del apetito casi todos los das. (Nota: En los nios, considerar el
fracaso para el aumento de peso esperado)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de
otros, no simplemente la sensacin subjetiva de inquietud o de
enlentecimiento).

6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede


ser delirante) casi todos los das (no simplemente el autoreproche o culpa por
estar enfermo).

8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar

15
decisiones, casi todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la
observacin por parte de otras personas).

9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas


recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan especfico
para llevarlo a cabo.

B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo


social, laboral u otras reas importantes del funcionamiento.

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o


de otra afeccin mdica.

Nota: Los Criterios A-C constituyen un episodio de depresin mayor.

D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno


esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicticos.

E. Nunca ha habido un episodio maniaco o hipomaniaco.

Tabla 1. Criterios para determinar un episodio de depresin mayor. (Secretara de


Salud, 2015).

Sntomas Caractersticas
Estado de nimo depresivo Se manifiesta a lo largo de todo el da y no
de manera aislada.
Fatiga y alteracin del Dificultad para dormir
sueo Insomnio
Sueo excesivo
Prdida de inters o placer Rechazo de las actividades diarias.
Aislamiento social Falta de contacto con principales crculos
sociales.
Alteracin del apetito Evitacin de alimentos
Cambios psicomotores Agitacin
Inflexin
Retraso psicomotor
Sentimiento de inutilidad y Evaluaciones negativas, fuera de la
culpa realidad, de la propia vala,
preocupaciones de culpa y rumiaciones

16
sobre pequeos errores del pasado.

Falta de atencin Fcilmente distraibles o se quejan de


problemas de memoria. Aquellos pacientes
involucrados en actividades con una gran
demanda cognitiva son a menudo
incapaces de llevarlas a cabo

Pensamientos de muerte o Deseo de terminar con lo que se percibe


ideacin suicida como un estado de dolor emocional
interminable y terriblemente doloroso

Caractersticas asociadas que apoyan el diagnostico

El trastorno depresivo mayor se asocia a una alta mortalidad y la mayor parte de


sta se debe al suicidio; sin embargo, no es la nica causa. Por ejemplo, los
pacientes deprimidos que ingresan en residencias de ancianos tienen una
probabilidad notablemente incrementada de fallecer en el primer ao. Los
pacientes presentan con frecuencia llanto, irritabilidad, estado taciturno, rumiacion
obsesiva, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de
dolor (p. ej., dolor de cabeza, de articulaciones, abdominal u otros dolores). En los
nios puede presentarse ansiedad por separacin (Rodriguez & Robert Kohn,
2009).

Aunque existe una gran amplitud de datos bibliogrficos que describen los
correlatos neuroanatmicos, neuroendocrinos y neurofisiolgicos del trastorno
depresivo mayor, no existe ninguna prueba de laboratorio que haya probado tener
suficiente sensibilidad y especificidad para usarse como herramienta diagnostica
para este trastorno. Hasta hace poco, la alteracin ms ampliamente investigada
en asociacin con los episodios de depresin mayor haba sido la hiperactividad
del eje hipofisario-hipotalmico-adrenal, que parece relacionarse con la
melancola, los rasgos psicticos y el riesgo de un posible suicidio. Los estudios
moleculares tambin han encontrado factores perifricos, como variantes
genticas de factores neurotroficos y de citoquinas pro inflamatoria. Adems, en

17
los adultos con depresin mayor, los estudios de resonancia magntica funcional
muestran signos de alteraciones funcionales en los sistemas neuronales que
soportan el procesamiento emocional, la bsqueda de recompensa y la regulacin
emocional (Organizacin Medica Colegial, 2011).

Desarrollo y curso

El curso del trastorno depresivo mayor es bastante variable, de modo que algunos
pacientes apenas presentan remisiones (periodos de 2 o ms meses sin sntomas
o con solo uno o dos sntomas leves), si es que las presentan, mientras que otros
permanecen durante muchos aos con pocos o ningn sntoma entre los
episodios. La cronicidad de los sntomas depresivos aumenta sustancialmente la
probabilidad de que existan trastornos subyacentes de personalidad, ansiedad y
consumo de sustancias, y disminuye la probabilidad de que se siga el tratamiento
hasta la remisin completa. La recuperacin se inicia normalmente dentro de los
tres meses siguientes al comienzo en dos de cada cinco pacientes con depresin
mayor y en el plazo de un ao en cuatro de cada cinco pacientes. Las
caractersticas que se asocian a unas tasas de recuperacin menores, adems de
la duracin del episodio actual, son los rasgos psicticos, la ansiedad intensa, los
trastornos de la personalidad y la gravedad de los sntomas. El riesgo de
recurrencia se vuelve progresivamente menor con el tiempo conforme se
incrementa la duracin de la remisin. El riesgo es mayor en los pacientes cuyo
episodio anterior fue grave, en los sujetos jvenes y en las personas que han
presentado mltiples episodios. La persistencia de sntomas depresivos durante la
remisin, aunque sean leves, es un factor que predice claramente la recurrencia
(Ugalde, 2010).

A pesar de que las tasas de prevalencia de los trastornos depresivos presentan


diferencias claras entre ambos sexos, dicha diferencia entre sexos no parece
existir en relacin con la fenomenologa, el curso y respuesta al tratamiento.
Asimismo, no se aprecian efectos claros de la edad actual sobre el curso o la
respuesta al tratamiento en el trastorno depresivo mayor. Sin embargo, existen

18
algunas diferencias en cuanto los sntomas: la hipersomnia y la hiperfagia son ms
probables en los sujetos jvenes, y los sntomas melanclicos, en particular las
alteraciones psicomotoras, son ms frecuentes en los sujetos mayores (American
Psychiatric association, 2014).

La probabilidad de los intentos de suicidio disminuye durante la poca adulta


media y tarda, aunque no as el riesgo de suicidio consumado. Las depresiones
de inicio en edades tempranas son ms familiares y es ms probable que
conlleven asociadas alteraciones de la personalidad. El curso del trastorno
depresivo mayor no suele cambiar por lo general con la edad. El tiempo promedio
para la recuperacin parece ser estable en largos periodos de tiempo, y la
probabilidad de entrar en un episodio, en general, ni aumenta ni disminuye con el
tiempo (Garca-Herrera, Morillas, & Cobos, 2011).

Factores de riesgo
Dentro de los diferentes factores de riesgo que pueden modificar la duracin y el
curso de trastorno depresivo se encuentran los siguientes:

Temperamentales. El neuroticismo (la afectividad negativa) es un factor de


riesgo bien establecido para el comienzo del trastorno depresivo mayor, y
parece que unos niveles altos vuelven a los sujetos ms proclives a
desarrollar episodios depresivos en respuesta a los acontecimientos vitales
estresantes (Baena Zuiga, y otros, 2005).

Ambientales. Los acontecimientos adversos en la infancia, especialmente


cuando son mltiples experiencias de diversos tipos, constituyen un potente
conjunto de factores de riesgo de contraer un trastorno depresivo mayor.
Los acontecimientos vitales estresantes estn bien reconocidos como
precipitantes de los episodios de depresin mayor, pero la presencia o
ausencia de acontecimientos vitales adversos prximos al comienzo de los
episodios no parece ser til para el pronstico ni la eleccin del tratamiento

19
Genticos y fisiolgicos. Los familiares de primer grado de los pacientes
con trastorno depresivo mayor tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor
que el de la poblacin general. El riesgo relativo parece ser mayor en las
formas de inicio temprano y recurrentes. La heredabilidad es de
aproximadamente el 40 %, y los rasgos neurticos de la personalidad
cuentan en proporcin considerable para esta asociacin gentica

Modificadores del curso. Esencialmente, todos los trastornos no afectivos


mayores aumentan el riesgo de que un sujeto desarrolle depresin. Los
episodios de depresin mayor que se desarrollan en el contexto de otro
trastorno suelen seguir con frecuencia un curso ms refractario. El trastorno
por consumo de sustancias, la ansiedad y el trastorno lmite de la
personalidad se encuentran entre los ms frecuentes, y la presencia de
sntomas depresivos puede oscurecer y retrasar su reconocimiento. Las
enfermedades mdicas crnicas o discapacitantes tambin aumentan el
riesgo de episodios de depresin mayor. Estas enfermedades prevalentes,
como la diabetes, la obesidad mrbida y la patologa cardiovascular, se
complican a menudo con episodios depresivos, y es ms probable que
estos episodios se vuelvan crnicos si se comparan con los episodios
depresivos de los pacientes sin enfermedades mdicas. (American
Psychiatric Association, 2011).

Aspectos diagnsticos relacionados con la cultura


Los estudios sobre el trastorno depresivo mayor en las diferentes culturas han
mostrado diferencias de hasta siete veces en las tasas de prevalencia a los doce
meses, pero existe mucha ms uniformidad en la proporcin de mujeres/hombres,
en las edades medias de inicio y en el grado en que la presencia del trastorno
aumenta la probabilidad de un trastorno por abuso de sustancia comorbido.
Aunque estos hallazgos sugieren diferencias culturales importantes en la
expresin del trastorno depresivo mayor, no permiten determinar asociaciones
simples entre culturas concretas y la probabilidad de presentar sntomas
especficos. Ms bien, los clnicos deberan ser conscientes de que la mayora de

20
los casos de depresin no se reconocen en los centros de atencin primaria en la
mayor parte de los pases, y de que es muy probable que en muchas culturas los
sntomas somticos sean la queja de presentacin. Entre los sntomas del Criterio
A, el insomnio y la prdida de energa son los que se presentan de modo ms
uniforme (Cerquera Crdoba & Melndez Merchn, 2010).

Aspectos diagnsticos relacionados con el gnero


Aunque la mayor frecuencia en las mujeres es el hallazgo ms reproducido en la
epidemiologia del trastorno depresivo mayor, no hay diferencias claras entre sexos
en cuanto a sntomas, curso, respuesta al tratamiento y consecuencias
funcionales. En las mujeres hay mayor riesgo de intentos de suicidio y el riesgo de
suicidio consumado es menor. La disparidad entre las tasas de suicidio de ambos
sexos no es tan grande en los pacientes con trastornos depresivos como en la
poblacin general (Kupfer & Thase, 1998).

Riesgo de suicidio
La posibilidad de una conducta suicida existe durante todo el tiempo que duran los
episodios de depresin mayor. El factor de riesgo que se ha descrito de manera
sistemtica son los antecedentes de intentos o amenazas de suicidio, pero habra
que recordar que la mayora de los suicidios consumados no se han precedido de
intentos fallidos. Otras caractersticas asociadas a un aumento del riesgo de
suicidio consumado son: ser varn, estar soltero o vivir solo y tener intensos
sentimientos de desesperanza. La presencia del trastorno lmite de la personalidad
aumenta notablemente el riego de futuros intentos de suicidio (Reyes, Romero,
Arteaga, & Castillo, 2012).

Consecuencias funcionales del trastorno de depresin mayor


Muchas de las consecuencias funcionales del trastorno depresivo mayor
provienen de los sntomas individuales. El deterioro puede ser muy ligero, de
modo que muchas personas que interactan con los individuos afectos no son
conscientes de los sntomas depresivos. Sin embargo, el deterioro puede llegar
hasta a la incapacidad completa, de modo que el paciente deprimido va a ser
incapaz de atender sus necesidades bsicas de autocuidado, o sufre mutismo, o

21
esta catatnico. Entre los pacientes que se atienden en los centros mdicos
generales, los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen ms dolor, ms
enfermedades fsicas, y ms disminucin del funcionamiento en las reas fsica,
social y personal (Ugalde, 2010).

Diagnstico diferencial
La depresin en el adulto mayor es un diagnstico frecuente, pero en el cual se
debe excluir trastornos metablicos, endocrinos, enfermedades sistmicas,
intoxicacin por drogas y otras enfermedades mentales como la demencia. En la
depresin del adulto mayor se debe asociar como causas de depresin secundaria
principalmente: trastornos metablicos, desequilibrio acido base, hipotiroidismo,
enfermedades cardiovasculares, pulmonares, infecciones, cncer y frmacos.
(Espinosa, 2007)

Episodios maniacos con nimo irritable o episodios mixtos. Los


episodios de depresin mayor con marcado nimo irritable pueden ser
difciles de diferenciar de los episodios maniacos con nimo irritable o de
los episodios mixtos. Esta distincin requiere una evaluacin clnica
minuciosa de la presencia de sntomas maniacos

Trastorno del humor debido a otra afeccin mdica. El diagnostico


apropiado es un episodio depresivo mayor y se debera basar en la historia
personal, el examen fsico y las pruebas de laboratorio, si no se considera
que el trastorno del nimo es consecuencia directa de una afeccin medica
especifica (p. ej., esclerosis mltiple, infarto cerebral, hipotiroidismo)

Trastorno depresivo o bipolar inducido por sustancias/medicamentos.


Este trastorno se distingue del trastorno depresivo mayor por el hecho de
que existe una sustancia (p.ej., una droga de abuso, una medicacin, una
toxina) que parece estar etiolgicamente relacionada con la alteracin del
nimo.

22
Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. La distrabilidad y la
baja tolerancia a la frustracin pueden aparecer tanto en el trastorno por
dficit de atencin/hiperactividad como en el episodio depresivo mayor; si
se cumplen los criterios ambos, se debera diagnosticar el trastorno por
dficit de atencin/hiperactividad adems del trastorno del nimo.

Trastorno de adaptacin con nimo deprimido. El episodio depresivo


mayor que ocurren en respuesta a un factor estresante psicosocial se
distingue del trastorno de adaptacin con nimo deprimido por el hecho de
que los criterios diagnsticos completos del episodio depresivo mayor no se
cumplen en el trastorno de adaptacin (Baena Zuiga, y otros, 2005).

Tristeza. Estos periodos no deberan diagnosticarse de episodio depresivo


a diferentes cuadros clinicos con la consigueinte heterogenicidad de la
muestra de pacientes depresivos mayores no ha contribuido a delimitar las
bases etiopatogenicas de ese trastorno. Cualqier analisis de la fisiologia de
la depresion mayor que incluya en la misma muestra pacientes
melancolicos, depresiones psicogenas o neuroticas graves y duelos
complicados, solo por citar, parece estar condenado al fracaso por la
intervencion de la otra patologia en la depresion. Mientras no exista una
categoria diagnostica homogenea, parece imprescindible delimitar las
muestras basandose en los subtipos diagnosticos (melancolico, delirante,
atipico) (Vzquez & Sanz, 1991).

Genetica
Los estudios geneticos establecen una predisposicion genetica hacia el trastorno
depresivo mayor y el trastorno bipolar, aunque existen mas evidencias de la carga
genetica en el trasorno bipolar. Hay datos suficientes que avalan una partcipacion
genetica en la depresion mayor, aunque quedan cuestiones pendientes de
resolver, como el modo de transmision o regiones cromosomicas involucradas.
Los datos sugieren un riesgo de un 10 al 13 % para desarrollar una depresion
mayor en un sujeto cuando uno de sus padres biologicos la ha padecido. Este

23
porcentaje aumenta hasta en un 20% cuando los dos padres estan afectados. Los
familiares biologicos de primer grado de los pacientes con trastornos depresivos
mayores tienen de 2 a 3 veces ms probabilidad de desarrollar una depresion
mayor. Los gemelos monocigotos tienen una posibilidad de concordancia
diagnostica del 50%, superior a la constatada en gemelos dicigotos (10 25%)
(Vzquez & Sanz, 1991).

Bases neuroquimicas
Como han planteado las tcnicas de laboratorio cumplen 3 propositos en el
diagnostico psiquitrico:
1. Confirmar o descartar una etiologia medica primaria para un sndrome
psiquitrico.
2. Prueba de laboratorio especfica para confirmar un diagnostico psiquitrico.
3. Profundizar en los procesos biolgicos subyacentes. El primer punto abarca los
aspectos mas utilizados en la prctica clnica cotidiana. La busqueda de una
prueba diagnostica especifica constituye uno de los retos denuestra ciencia. El
tercer proposito de las tcnicas del laboratorio aportara informacin muy valida y
ayudara en los dos primeros (Kupfer & Thase, 1998)

Las teorias clasicas sobre la fisiopatologia de los cuadros depresivos se centran


en los deficit neuronales funcionales de aminas, sobre todo de noradrenalina y
serotonina. De ellos la serotonina es la que ha recibido mayor atencin
(Schatzberg & Schildkraut, 1995).

Caractersticas generales de los sistemas


serotoninrgico y noradrenrgico

Los sistemas de neurotransmisin aminrgicos se caracterizan por una serie de


rasgos comunes. En primer lugar, se trata de neuronas de axones largos, cuyos
cuerpos celulares se concentran fundamentalmente en zonas del cerebro medio y
el tronco del encfalo. En el cerebro humano, el locus coeruleus contiene
solamente 30 000 neuronas noradrenrgicas (NA), y el ncleo dorsal del rafe,

24
unas 250 000 neuronas serotoninrgicas (5-HT), nmeros muy bajos en relacin
con las neuronas del cerebro humano. Las neuronas de ambos ncleos
proporcionan la inervacin noradrenrgica y serotoninrgica de gran parte del
encfalo. Debido a la profusa arborizacin de sus axones, muy pocas neuronas
consiguen inervar territorios cerebrales muy extensos. As, por ejemplo, se ha
calculado que una sola neurona serotoninrgica da lugar a mas de 500 000
varicosidades sinpticas (o terminales axnicas), donde se libera el
neurotransmisor (l). En el hipocampo de la rata, la densidad de terminales
aminrgicos es de varios millones por mm3 (Mendez, 2014).

En segundo lugar, ambos sistemas poseen una gran diversidad de receptores de


membrana, asociados a distintos sistemas de transduccin de seales, lo cual les
confiere una gran versatilidad para efectuar diversas respuestas biolgicas. Actan
como neurotransmisores, aumentando la conductancia a determinados iones n la
neurona postsinptica, pero tambin como neuromoduladores, influenciando
indirectamente la respuesta postsinptica a neurotransmisores como el glutamato
o el GABA, gracias a los procesos como la fosforilacin de protenas o la
movilizacin del calcio intracelular. Adems, las neuronas serotoninrgicas y
noradrenrigicas poseen autorreceptores en sus cuerpos celulares y dendritas,
que son responsables de procesos de autoinhibicin, de gran importancia en el
mecanismo de accin de los frmacos antidepresivos. Por otra parte, ambos tipos
de neuronales presentan una frecuencia de descarga lenta (entre 1 y 3
espigas/seg. De promedio) y constante. Finalmente, las neuronas que sintetizan
noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) forman parte del denominado sistema
reticular activador del tronco del encfalo que participa en el control de los ciclos
sueo-vigilia. El despertar espontaneo est asociado a un incremento de la
actividad de las neuronas noradrenrgicas del locus coeruleus y de las
serotoninrgicas de los ncleos del rafe (Vzquez & Sanz, 1991).

Biosntesis
La serotonina es sintetizada desde el aminocido triptfano en una va metablica
corta que involucra dos enzimas: triptfano hidroxilasa (TPH) y una L-aminocido

25
aromtico descarboxilasa (DDC). La reaccin mediada por TPH es una etapa
limitante en la va. La TPH existe en dos formas: TPH1, encontrada en varios
tejidos, y la TPH2, que es una isoforma cerebro-especfica (Ugalde, 2010).

Un producto del clivaje es el cido 5-hidroxindolactico (5 HIAA), el cual es


excretado en la orina. Algunas veces, la Serotonina y el 5 HIAA son producidos en
cantidades excesivas por ciertos tumores o cnceres, y los niveles de tales
sustancias puede ser medida en orina para verificar la presencia de dichas
patologas (Ugalde, 2010).

Instrumentos de medicin para la depresin

Escala de depresin de Hamilton


En los trastornos depresivos se utilizan escalas como instrumentos de medida de
la gravedad de la depresin y de su respuesta al tratamiento. Tienen como
objetivo la evaluacin sintomtica del paciente en un marco temporal determinado,
permitiendo la gradacin de cada tem y obteniendo una puntuacin final. No
tienen una pretensin diagnstica, que deber realizarse a partir de la informacin
psicopatolgica obtenida de la entrevista clnica. Las escalas heteroevaluadas son
aquellas en las que el evaluador pregunta sobre cada uno de los tems y los
evala. Deben cumplimentarse tras realizar la entrevista clnica y precisan unos
niveles elevados de formacin y experiencia. Las escalas autoevaluables o
cuestionarios pueden ser ledas por el entrevistador o por el propio paciente, pero
es ste ltimo el que elige cual de los tems refleja mejor su estado. Las escalas
ms utilizadas en los trabajos de investigacin son: eck Depression Inventory,
Hamilton Rating Scale for Depression y Montgomery Asberg depression Rating
Scale (Jr, Pignone, Ramirez, & Stellato, 2002)

La HAM-D o Hamilton Rating Scale for Depression, es una escala heteroaplicada,


diseada para medir la intensidad o gravedad de la depresin, siendo una de las
ms empleadas para monitorizar la evolucin de los sntomas en la prctica clnica
y en la investigacin, han reportado una sensibilidad de 100% y una especificidad
de 89.3% lo que la convierte en una de las principales herraminetas para detectar

26
el grado y/o nivel de depresin en un adulto (S.Wiglusz, Landowski,
LidiaMichalak, & Cubaa, 2016).

La versin original est formada por 21 tems y fue publicada en 1960. Existe una
versin reducida realizada por el mismo autor de 17 tems, otra versin de 24
tems y una de 6 tems constituida por los tems de humor deprimido, sentimientos
de culpa, trabajo y actividades, inhibicin, ansiedad psquica y sntomas
somticos. La validacin de la versin espaola de la escala fue realizada en 1986
y posteriormente se realiz la evaluacin psicomtrica comparativa de las
versiones 6, 17 y 24. Los tems incluyen nimo depresivo, sentimientos de culpa,
suicidio, insomnio precoz, medio y tardo, trabajo y actividades, inhibicin,
agitacin, ansiedad psquica y ansiedad somtica, sntomas somticos
gastrointestinales, sntomas somticos generales, sntomas sexuales (disfuncin
sexual y alteraciones de la menstruacin), hipocondra, prdida de peso y
capacidad de entendimiento. Los tems adicionales en la versin de 21 son
variacin diurna, despersonalizacin y desrealizacin, sntomas paranoides y
sntomas obsesivos y compulsivos (Bobo, y otros, 2016)

Las puntuaciones en cada uno de los ndices se obtienen sumando las


puntuaciones de los tems que los constituyen: melancola (tems 1, 2, 7, 8, 10 y
13); ansiedad (tems 9-11) y sueo (tems 4-6). No existen puntos de corte
definidos para las puntuaciones en estos ndices como se muestra en la tabla 1.
La puntuacin global se obtiene sumando las puntuaciones de cada tem, con un
rango de puntuacin en la escala de 17 tems. Los puntos de corte para definir los
niveles de gravedad de la depresin recomendados por la Asociacin Psiquitrica
Americana son (Kurlowicz, 2007):

Tabla 1: Puntuacin extrada de la escala de Hamilton.

NO DEPRESION 0 - 7 PUNTOS
DEPRESION LEVE 8 13 PUNTOS
DEPRESION MODERADA 14 18 PUNTOS
DEPRESION GRAVE (SEVERA) 19 22 PUNTOS

27
DEPRESION MUY GRAVE MAS DE 23 PUNTOS

Niveles de serotonina mediante prueba ELISA:

La depresin mayor es quiz la dolencia con la que ms se ha vinculado a la


serotonina: quedando claro al confirmar que la mayora de los medicamentos
antidepresivos aumentan los niveles de esta sustancia en las sinapsis.

En los cerebros de enfermos con depresin que recurren al suicidio, se han


encontrado muy bajos los niveles de serotonina, lo mismo que en pacientes en los
que se toman muestras en el lquido cefalorraqudeo (lo que seala la presencia
de un defecto en la regulacin de la serotonina, pues la neurona no corrige esa
baja), sin embargo, no es slo el nivel de serotonina lo que se ve afectado; hay
tambin otros sistemas de neurotransmisin que presentan una mala regulacin
en los estados de depresin, como norepinefrina, dopamina, acetilcolina y la
hormona liberadora de la corticotrofina, entre otros (Ramrez, 2003).

Tambin se sabe, en la actualidad, que las personas con depresin crnica


presentan alteraciones finas en ciertas zonas del cerebro (que se detectan slo
con tcnicas de imgenes cerebrales como la resonancia magntica funcional); se
trata de zonas como la corteza pre frontal y el hipocampo. La primera se encarga
de funciones como ejecucin motora, toma de decisiones, juicio; e inclusive influye
sobre aspectos morales y ticos; la segunda sera algo equivalente al disco duro
del cerebro. La depresin mayor es quiz la dolencia con la que ms se ha
vinculado a la serotonina: esto queda claro al confirmar que la mayora de los
medicamentos antidepresivos aumentan los niveles de esta sustancia en las
sinapsis (Diaz Villa & Gonzalez Gonzalez, 2012).

En los cerebros de enfermos con depresin que se llegan a suicidar, se han


encontrado muy bajos los niveles de serotonina, lo mismo que en pacientes en los
que se toman muestras en el lquido cefalorraqudeo (lo que seala la presencia
de un defecto en la regulacin de la serotonina, pues la neurona no corrige esa

28
baja)3, sin embargo, no es slo el nivel de serotonina lo que se ve afectado; hay
tambin otros sistemas de neurotransmisin que presentan una mala regulacin
en los estados de depresin, como norepinefrina, dopamina, acetilcolina y la
hormona liberadora de la corticotrofina, entre otros. En un estudio reciente se
hicieron pruebas para ver por qu experiencias estresantes llevaron a la depresin
a algunas personas, pero no a otras. Se encontr que un polimorfismo funcional
en la regin promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT)
modulaba la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresin. Los
individuos con una o dos copias del alelo corto del 5-HTT mostraron ms sntomas
depresivos, depresin diagnosticable y tendencias suicidas con relacin a eventos
estresantes en comparacin con individuos con un solo alelo (Guadarrama,
Escobar, & Zhang, 2010).

La serotonina es un producto intermedio del metabolismo del triptfano y se


encuentra principalmente en las clulas del intestino, enterocromafines, neuronas
serotoninrgicas del cerebro, plaquetas de la sangre y esta bien establecida como
un neurotransmisor en el sistema nervioso central. Casi toda la serotonina en
sangre circulante se concentra en las plaquetas. Las alteraciones en las
concentraciones de serotonina circulante, estn implicadas en varias patologas
crnicas incluso en la depresin, cefalea tensional, la esquizofrenia, la
hipertensin, la enfermedad de Huntington, la distrofia muscular de Duchenne y
principalmente en la apendicitis aguda.

La preparacin de la muestra (la obtencin de N-acetilserotonina de serotinina)


forma parte de la dilucin de la misma y es obtenido mediante la incubacin de la
muestra respectiva con el agente de acilacin. El procedimiento de ensayo sigue
el principio bsico de los ELISAs competitivos, donde existe competencia entre el
antgeno biotinilado y el no biotinilado por un nmero fijo de sitios de unin. La
cantidad de antgeno biotinilado unido al anticuerpo es inversamente proporcional
a la concentracin del analito en la muestra. Cuando el sistema est en equilibrio,
el antgeno biotinilado libre se elimina con una etapa de lavado y el antgeno

29
biotinilado unido al anticuerpo se determina empleando una estreptavidina
fosfatasa alcalina como marcador y p-nitrofenil fosfato como sustrato. La
cuantificacin se logra por comparacin de la actividad enzimtica de la muestra
desconocida con una curva de respuesta preparada con estndares conocidos, la
cual ha mostrado tener una sensibilidad de <10 pg/mL y una especificidad < 0.01
(Thermo Fisher, 2015).

30
JUSTIFICACIN DEL PROBLEMA
De acuerdo a la Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO) para 2050 habr 150
millones 837,517 mexicanos y la esperanza de vida promedio ser de 79.42 aos;
sta ltima, actualmente es de 77.4 aos para las mujeres y 71.7 para los
hombres, aumentar a 81.6 y 77.3 aos, respectivamente. A nivel estatal la
poblacin adulta mayor (65 aos y ms) representa el 6.2% de la poblacin estatal
(Consejo Nacional de Poblacin, 2015). Actualmente, en Mxico, son escasos los
estudios cientficos publicados sobre la depresin, y menos an sobre la depresin
en adultos mayores.

Se espera que este estudio permita ahondar en el campo de la salud mental del
anciano, que en los ltimos aos ha generado especial inters debido al aumento
de las expectativas de vida de la poblacin mayor, como hemos visto.
Especficamente se espera aclarar la importancia de la asistencia a un grupo de
socializacin en beneficio de los ancianos. La determinacin en los niveles de
serotonina sericos de los adultos mayores nos dar una eficacia teraputica a los
agentes antidepresivos.

Es por ello que se considera importante, en primer lugar determinar la frecuencia


de depresin en el adulto mayor asi como los niveles de serotonina que este tipo
de pacietes manejan y con ello determinar la importancia de la intervencin y
tratamiento farmacologico inmediato. Adems, es una herramienta que nos
permitira controlar la depresin a lo largo del tiempo en entornos clnicos.

Todo esto con la finalidad de implementar estrategias de manera personalizada y


familiar que conlleven a una mejora real de los puntos en los que cada uno de
ellos se ve afectado, complementando as los programas ya establecidos para el
manejo de crisis emocionales en los grupos de la tercera edad.

31
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La depresin es frecuente en la edad avanzada, y afecta aproximadamente al 34%


de adultos mayores de 60 aos y ms. Se informan casos de depresin menor y
mayor en 13% de adultos mayores que viven en la comunidad, 24% de pacientes
mayores ambulatorios, 30% de pacientes mayores con atencin aguda y 43% de
adultos mayores que viven en hogares para ancianos.

Contrario a la creencia popular, la depresin no es una parte natural del


envejecimiento. La depresin a menudo puede revertirse con tratamiento
inmediato y adecuado. Sin embargo, si no se trata, la depresin puede disparar el
deterioro fsico, cognitivo y social, dilatar la recuperacin de enfermedades y
cirugas, provocar un aumento del uso de la atencin mdica, y el suicidio.

32
PREGUNTA DE INVESTIGACIN
Cules son los niveles de serotonina de acuerdo al grado de depresin presente
en los adultos mayores en el estado de colima?

HIPOTESIS
El grado de depresin en los adultos mayores est relacionado con niveles bajos
de serotonina.

HIPOTESIS NULA
Los grados de depresin no estn relacionados con los niveles de serotonina en
adultos mayores.

OBJETIVOS
Objetivo general.
1.-Determinar la relacin entre los grados de depresin y los niveles de serotonina
en los adultos mayores del estado de Colima.

Objetivos especficos.
1.-Determinar el grado de depresin en los adultos mayores del estado de Colima
mediante el test de depresin de Hamilton.

2.-Determinar los niveles de serotonina de los adultos mayores mediante la prueba


ELISA.

3.-Identificar los grados de depresin de acuerdo a los niveles de serotonina


presente en los adultos mayores.

MATERIAL Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo, transversal.

TAMAO DE LA MUESTRA:

El tamao de muestra fue de 202 personas, calculado de acuerdo a la frmula de


estimacin de una proporcin, con la siguiente frmula:

33
Donde:

Z 2 = 1.962 (95%)
p = proporcin esperada (20% = 0.20)

q = 1 p (79)

d = precisin (en este caso deseamos un 10% de P) 5

n = 1.962 * 20 * 79

25

N = 242

Criterios de seleccin de la poblacin de estudio

Criterios de inclusin
Edad de 60 aos o ms.
Aceptacin de participar en el estudio.
Hombres y Mujeres.

Criterios de exclusin

Paciente con diagnstico de demencia.


Paciente en tratamiento con medicamentos psiquiatricos.
Paciente con ingesta de medicamentos que interfieran en la recaptura
de serotonina.

Criterios de eliminacin

Aplicacin de la escala de Depresin incompleta.


Dao en la muestra sanguinea al momento de su transporte

34
Perdida de cuestionario del paciente

Variables

Operacionalizacin de las variables

Variable: Depresion

Definicin conceptual:

Depresin se define como un sndrome o agrupacin de sntomas,


susceptibles de valoracin y ordenamiento en unos criterios diagnsticos,
racionales y operativos.(DSM V 2015)

Definicin operativa:

Se considerar el diagnstico de depresin utilizando la ESCALA DE DEPRESION


DE HAMILTON y ser a aquellos pacientes que obtengan un puntaje de 8 a 52
puntos y la gravedad de esta: (Anexo 1.):

Variable: Serotonina

Definicin conceptual:

Neurotranmisor relacionado con la depresion, marcado cerebalr neuroquimico


presente en sistema nerviso central serotoninergico

Definicin operacional:

Nivel de serotonina obtenido mediante la prueba ELISA.

NIVEL DE
VARIABLE INTERRELACIN NATURALEZA INDICADOR
MEDICIN

35
No deprimido

Depresin ligera/menor
Nominal
Depresin Independiente Cualitativa Depresin moderada
politmica
Depresin severa

Depresin muy severa

Inferior a 101 ng/ml,


Serotonina Dependiente Cuantitativa Ordinal
Normal 110 - 283 ng/ml

36
Descripcin general del estudio

Previa valoracin del adulto mayor, en donde se realice revisin de archivo mdico
descartndose enfermedades mentales, as como revisin de cumplir criterios de
inclusin, se elegirn a todos pacientes que acudan a consulta externa en la
unidad de medicina familiar.
Una vez que acepten la participacin en el estudio, se procede al llenado del
consentimiento informado para continuar con la aplicacin.

Diagrama de flujo para el estudio.


ADULTOS
MAYORES

APLICACIN DE LA ESCALA DE DEPRESIN DE


HAMILTON

IDENTIFICACION DE VARIABLES
CATEGRICAS:

Sexo.
Depresin

ANALISIS Y TOMA DE MUESTRA PARA DETERMINACION DE


SEROTONINA (ELISA)

Anlisis estadstico
La seleccin de los objetos de estudio ser por muestreo consecutivo, tomando
como referencia la consulta externa diaria durante diciembre 2016 diciembre
2017.

Se aplicara una ANOVA de una via. Asi como tambien como una correlacion de
spearman/pearson.

37
Recursos
Recursos humanos

- Mdico Familiar

- Asesor Metodolgico.

- Asesor clnico.

- Enfermera

- Pasante de enfermeria y pasante de medicina

Recursos materiales

Para el desarrollo del presente trabajo de investigacin se utilizarn los


siguientes materiales en diferentes etapas del proceso de investigacin:

RECURSO NUMERO COSTO UNIDAD COSTO TOTAL

Hojas Blancas 500 (cien) $ 0.50 c $ 250

Bolgrafos 10 (diez) $ 8.00 $ 80

Lpices 10 (diez) $ 5.00 $ 50

Libreta 01 (una) $ 25.00 $ 25

KIT 02 (DOS) $19,000 $ 38,000


SEROTONINA

TOTAL $ $ 38,405.00

Financiamiento
Los gastos generados para la impresin de la Escala de Escala De Depresin de
Hamilton sern financiados por el Instituto mexicano del Seguro social.

El apoyo por parte del instituto mexicano del seguro social para determinar los
niveles de serotonina esta en tramite.

Marco tico y Legal


ANTEPROYECTO A EVALUAR EL DIA 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2016 POR EL
COMIT DE ETICA DEL IMSS

38
De acuerdo a la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud,
Titulo II, Captulo I, Artculos 17 y 23 (1997), el presente estudio se ubica en la
Categora I sin riesgo por lo que, la Comisin de tica, por razones justificadas,
podr autorizar que el consentimiento informado se obtenga sin formularse por
escrito, y tratndose de investigaciones sin riesgo, podr dispensar al investigador
la obtencin del consentimiento informado; se estudiar sobre la frecuencia de
depresin en el Adulto Mayor de acuerdo a sus niveles de serotonina.

La privacidad de los datos de los pacientes se respetar en todo momento, no se


publicar nada sin consentimiento de los pacientes y se garantizar la no difusin
de los resultados aplicando los principios ticos como lo marca la declaracin de
Helsinki para este tipo de estudios (Anexo 3).

Cronograma de actividades

39
ENE
AGO
DIC 2016 2017 2017 MAY AGO
NOV
2018
2016 2018

Planeacin. X X

Autorizacin. X X

Ejecucin. X X X X

Anlisis. X X X

Interpretacin. X X

Difusin. X X

Revisin
X X X X X X
bibliogrfica

Referencias
Aldridge, D. (2001). Las terapias creativas artsticas en el tratamiento de
enfermedades neurodegenerativas.Memorias del Congreso de
Musicoterapia y Arteterapia en las Enfermedades Neurodegenerativas.
Espaa: Instituto de Msica, Arte y Proceso.

40
American Psychiatric Association. (2011). Gua de prctica clnica sobre el manejo
de la depresin en el adulto.

American Psychiatric association. (2014). Manual Diagnstico y Estadstico de los


Trastornos Mentales (V ed.). Espaa: Mdica Panamericana.

vila, J., Melano, M., Payette, H., & Amieba, H. (2007). Sntomas depresivos como
factor de riesgo de dependencia en adultos mayores. Salud Pblica de
Mxico, 367-375.

Baena Zuiga, A., Sandoval Villegas, M., Urbina Torres, C. C., Juarez, N., &
Villaseor Bayardo, S. J. (2005). Los trastornos del estado de animo .
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14.

ANEXOS
ANEXO 1.- ESCALA DE DEPRESIN DE HAMILTON
Items Criterios operativos de valoracin
1. Humor deprimido (tristeza, depresin, desamparo, intensidad)
0. Ausente

44
1. Estas sensaciones se indican solamente al ser preguntado
2. Estas sensaciones se relatan oral y espontneamente
3. Sensaciones no comunicadas verbalmente, es decir, por la expresin facial, la postura, la voz y la tendencia al llanto
4. El paciente manifiesta estas sensaciones en su comunicacin verbal y no verbal de forma espontnea

2. Sensacin de culpabilidad
0. Ausente
1. Se culpa a si mismos, cree haber decepcionado a la gente
2. Ideas de culpabilidad, o meditacin sobre errores pasados o malas acciones
3. La enfermedad actual es un castigo. Ideas delirantes de culpabilidad
4. Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras

3. Suicidio
0. Ausente
1. Le parece que la vida no merece la pena ser vivida
2. Deseara estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
3. Ideas de suicidio o amenazas
4. Intentos de suicidio (cualquier intento serio se califica 4)

4. Insomnio precoz
0. Ausente
1. Dificultades ocasionales para dormirse, por ejemplo, ms de media hora
2. Dificultades para dormirse cada noche

5. Insomnio medio
0. Ausente
1. El paciente s queja de estar inquieto durante la noche
2. Est despierto durante la noche; cualquier ocasin de levantarse de la cama se califica 2
(Excepto si est justificada: orinar, tomar o dar medicacin, etc.)

6. Insomnio tardo
0. Ausente
1. Se despierta a primeras horas de la madrugada pero vuelve a dormirse
2. No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades
0. Ausente
1. Ideas y sentimientos de incapacidad. Fatiga o debilidad relacionadas con su actividad, trabajo o aficiones
2. Prdida de inters en su actividad, aficiones, o trabajo, manifestado directamente por el enfermo o indirectamente por
desatencin, indecisin y vacilacin
3. Disminucin del tiempo dedicado a actividades o descenso en la productividad
4. Dej de trabajar por la presente enfermedad

8. Inhibicin (lentitud de pensamiento y de la palabra, empeoramiento de la concentracin, actividad motora disminuida)


0. Palabra y pensamiento normales
1. Ligero retraso en el dilogo
2. Evidente retraso en el dilogo
3. Dilogo difcil
4. Torpeza absoluta

9. Agitacin
0. Ninguna
1. Juega con sus manos, cabellos, etc.
2. Se retuerce las manos, se muerde las uas, los labios, se tira de los cabellos, etc.

10. Ansiedad psquica


0. No hay dificultad
1. Tensin subjetiva e irritable
2. Preocupacin por pequeas cosas
3. Actitud aprensiva aparente en la expresin o en el habla
4. Terrores expresados sin preguntarle

11. Ansiedad somtica


0. Ausente
1. Ligera
2. Moderada
3. Grave
4. Incapacitante

12. Sntomas somticos (gastrointestinales)

45
0. Ninguno
1. Prdida de apetito, pero come sin necesidad de que estimulen. Sensacin de pesadez en el abdomen
2. Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita o necesita laxantes o medicacin intestinal para sus sntomas
gastrointestinales

13. Sntomas somticos (generales)


0. Ninguno
1. Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias, cefalalgias, algias musculares. Prdida de energa y
fatigabilidad
2. Cualquier sntoma bien definido se califica con 2

14. Sntomas genitales


0. Ausente
1. Dbil
2. Grave
3. Incapacitante

15. Hipocondra
0. No la hay
1. Preocupado de s mismo (corporalmente)
2. Preocupado por su salud
3. Se lamenta constantemente, solicita ayudas, etc.
4. Ideas delirantes hipocondracas

16. Prdida de peso (completar A o B)


A. Segn manifestaciones del paciente (primera evaluacin)
0. No hay prdida de peso
1. Probable Prdida de peso asociada con la enfermedad actual
2. Prdida de peso definida (segn el enfermo)
B. Segn pesaje hecho por e psiquiatra (evaluaciones siguientes)
0. Prdida de peso inferior a 500 g en una semana
1. Prdida de peso de ms de 500 g en una semana
2. Perdida de peso de ms de 1 kg en una semana (por trmino medio)

17. Insight
(conciencia de enfermedad)
0. Se da cuenta de que est deprimido y enfermo
1. Se da cuenta de sy enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentacin, clima, exceso de trabajo, virus, etc.
2. Niega que est enfermo

0-7 puntos= NO DEPRESION

8-13 puntos= DEPRESION LEVE

14-18 puntos= DEPRESION MODERADA

19-22 puntos= DEPRESION GRAVE

>23 puntos= DEPRESION MUY GRAVE

46
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN


NOMBRE DEL ESTUDIO: FRECUENCIA DE DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR DE ACUERDO A SUS
NIVELES DE SEROTONINA
PATROCINADOR EXTERNO (SI APLICA): DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR 9 DEL IMSS EN COLIMA
LUGAR Y FECHA: SEPTIEMBRE 2016 A SEPTIEMBRE DE 2017
NMERO DE REGISTRO:
JUSTIFICACIN Y OBJETIVO DEL CONOCER LA FRECUENCIA DE DEPRESION DEL ADULTO MAYOR DE ACUERDO
ESTUDIO: AL SISTEMA SEROTONINERGICO
PROCEDIMIENTOS: LA INVESTIGACION SE REALIZARA CON LA APLICACIN DEL CUESTIONARIO DE
HAMILTON PARA EVALUACION DE DEPRESION Y DETERMINACION DE
SEROTONINA MEDIANTE ELISA
POSIBLES RIESGOS Y MOLESTIAS: NINGUNA
POSIBLES BENEFICIOS QUE RECIBIR CONOCIMIENTO DE LA FRECUENCIA DE DEPRESION Y EL TIPO DE LA MISMA
AL PARTICIPAR EN EL ESTUDIO: CORRELACIONANDOLO CON LOS NIVELES DEL NEUROTRANSMISOR
INFORMACIN SOBRE RESULTADOS Y LOS RESULTADOS Y OPCIONES DE TRATAMIENTO SE DARAN A CONOCER DE
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO: MANERA CONFIDENCIAL A LOS ADULTOS MAYORES
PARTICIPACIN O RETIRO: SI DECIDE DESISTIR DE LA PARTICIPACION , NO HABRA REPRESALIAS
PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD: SE UTILIZARN INICIALES PARA CONSERVAR EL ANONIMATO.
EN CASO DE COLECCIN DE MATERIAL BIOLGICO (SI APLICA):
NO AUTORIZA QUE SE TOME LA MUESTRA.
SI AUTORIZO QUE SE TOME LA MUESTRA SOLO PARA ESTE ESTUDIO.
SI AUTORIZO QUE SE TOME LA MUESTRA PARA ESTE ESTUDIO Y ESTUDIOS FUTUROS.
DISPONIBILIDAD DE TRATAMIENTO
MDICO EN DERECHOHABIENTES (SI
APLICA):
BENEFICIOS AL TRMINO DEL ESTUDIO: DETERMINAR LOS ASPECTOS EN LOS QUE SE PUEDA INTERVENIR PARA
LOGRAR MEJORAS Y QUE CON ELLO, DE ACUERDO A LOS RESULTADOS, SEAN
CONSIDERADOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EVITANDO
COMPLICACIONES DE LA MISMA

EN CASO DE DUDAS O ACLARACIONES RELACIONADAS CON EL ESTUDIO PODR DIRIGIRSE A:


INVESTIGADOR RESPONSABLE: DR. LUIS LABERTO ZARATE RAMIREZ
COLABORADORES:

EN CASO DE DUDAS O ACLARACIONES SOBRE SUS DERECHOS COMO PARTICIPANTE PODR DIRIGIRSE A: COMISIN DE
TICA DE INVESTIGACIN DE LA CNIC DEL IMSS: AVENIDA CUAUHTMOC 330 4 PISO BLOQUE B DE LA UNIDAD DE
CONGRESOS, COLONIA DOCTORES. MXICO, D.F., CP 06720. TELFONO (55) 56 27 69 00 EXTENSIN 21230, CORREO
ELECTRNICO: COMISION.ETICA@IMSS.GOB.MX

NOMBRE Y FIRMA DEL SUJETO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN OBTIENE EL


CONSENTIMIENTO

TESTIGO 1 TESTIGO 2

NOMBRE, DIRECCIN, RELACIN Y FIRMA NOMBRE, DIRECCIN, RELACIN Y FIRMA

ESTE FORMATO CONSTITUYE UNA GUA QUE DEBER COMPLETARSE DE ACUERDO CON LAS CARACTERSTICAS PROPIAS
DE CADA PROTOCOLO DE INVESTIGACIN, SIN OMITIR INFORMACIN RELEVANTE DEL ESTUDIO

47

8
CLAVE: 2810-009-013
ANEXO 3

DECLARACION DE HELSINKI DE LA AMM - PRINCIPIOS TICOS PARA LAS


INVESTIGACIONES MDICAS EN SERES HUMANOS.

11. EN LA INVESTIGACIN MDICA, ES DEBER DEL MDICO PROTEGER LA


VIDA, LA SALUD, LA DIGNIDAD, LA INTEGRIDAD, EL DERECHO A LA
AUTODETERMINACIN, LA INTIMIDAD Y LA CONFIDENCIALIDAD DE LA
INFORMACIN PERSONAL DE LAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN
INVESTIGACIN.
12. LA INVESTIGACIN MDICA EN SERES HUMANOS DEBE
CONFORMARSE CON LOS PRINCIPIOS CIENTFICOS GENERALMENTE
ACEPTADOS Y DEBE APOYARSE EN UN PROFUNDO CONOCIMIENTO DE LA
BIBLIOGRAFA CIENTFICA, EN OTRAS FUENTES DE INFORMACIN
PERTINENTES, AS COMO EN EXPERIMENTOS DE LABORATORIO
CORRECTAMENTE REALIZADOS Y EN ANIMALES, CUANDO SEA
OPORTUNO. SE DEBE CUIDAR TAMBIN DEL BIENESTAR DE LOS ANIMALES
UTILIZADOS EN LOS EXPERIMENTOS.
13. AL REALIZAR UNA INVESTIGACIN MDICA, HAY QUE PRESTAR
ATENCIN ADECUADA A LOS FACTORES QUE PUEDAN DAAR EL MEDIO
AMBIENTE.
14. EL PROYECTO Y EL MTODO DE TODO ESTUDIO EN SERES HUMANOS
DEBE DESCRIBIRSE CLARAMENTE EN UN PROTOCOLO DE
INVESTIGACIN. ESTE DEBE HACER REFERENCIA SIEMPRE A LAS
CONSIDERACIONES TICAS QUE FUERAN DEL CASO Y DEBE INDICAR
CMO SE HAN CONSIDERADO LOS PRINCIPIOS ENUNCIADOS EN ESTA
DECLARACIN. EL PROTOCOLO DEBE INCLUIR INFORMACIN SOBRE
FINANCIAMIENTO, PATROCINADORES, AFILIACIONES INSTITUCIONALES,
OTROSPOSIBLES CONFLICTOS DE INTERS E INCENTIVOS PARA LAS
PERSONAS DEL ESTUDIO Y ESTIPULACIONES PARA TRATAR O
COMPENSAR A LAS PERSONAS QUE HAN SUFRIDO DAOS COMO
CONSECUENCIA DE SU PARTICIPACIN EN LA INVESTIGACIN. EL

48
PROTOCOLO DEBE DESCRIBIR LOS ARREGLOS PARA EL ACCESO
DESPUS DEL ENSAYO A INTERVENCIONES IDENTIFICADAS COMO
BENEFICIOSAS EN EL ESTUDIO O EL ACCESO A OTRA ATENCIN O
BENEFICIOS APROPIADAS.
15. EL PROTOCOLO DE LA INVESTIGACIN DEBE ENVIARSE, PARA
CONSIDERACIN, COMENTARIO, CONSEJO Y APROBACIN, A UN COMIT
DE TICA DE INVESTIGACIN ANTES DE COMENZAR EL ESTUDIO. ESTE
COMIT DEBE SER INDEPENDIENTE DEL INVESTIGADOR, DEL
PATROCINADOR O DE CUALQUIER OTRO TIPO DE INFLUENCIA INDEBIDA.
EL COMIT DEBE CONSIDERAR LAS LEYES Y REGLAMENTOS VIGENTES EN
EL PAS DONDE SE REALIZA LA INVESTIGACIN, COMO TAMBIN LAS
NORMAS INTERNACIONALES VIGENTES, PERO NO SE DEBE PERMITIR QUE
STAS DISMINUYAN O ELIMINEN NINGUNA DE LAS PROTECCIONES PARA
LAS PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA INVESTIGACIN ESTABLECIDAS
EN ESTA DECLARACIN. EL COMIT TIENE EL DERECHO DE CONTROLAR
LOS ENSAYOS EN CURSO. EL INVESTIGADOR TIENE LA OBLIGACIN DE
PROPORCIONAR INFORMACIN DEL CONTROL AL COMIT, EN ESPECIAL
SOBRE TODO INCIDENTE ADVERSO GRAVE. NO SE DEBE HACER NINGN
CAMBIO EN EL PROTOCOLO SIN LA CONSIDERACIN Y APROBACIN DEL
COMIT.

16. LA INVESTIGACIN MDICA EN SERES HUMANOS DEBE SER LLEVADA A


CABO SLO POR PERSONAS CON LA FORMACIN Y CALIFICACIONES
CIENTFICAS APROPIADAS. LA INVESTIGACIN EN PACIENTES O
VOLUNTARIOS SANOS NECESITA LA SUPERVISIN DE UN MDICO U OTRO
PROFESIONAL DE LA SALUD COMPETENTE Y CALIFICADO
APROPIADAMENTE. LA RESPONSABILIDAD DE LA PROTECCIN DE LAS
PERSONAS QUE TOMAN PARTE EN LA INVESTIGACIN DEBE RECAER
SIEMPRE EN UN MDICO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD Y NUNCA EN
LOS PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIN, AUNQUE HAYAN OTORGADO
SU CONSENTIMIENTO.

49
17. LA INVESTIGACIN MDICA EN UNA POBLACIN O COMUNIDAD CON
DESVENTAJAS O VULNERABLE SLO SE JUSTIFICA SI LA INVESTIGACIN
RESPONDE A LAS NECESIDADES Y PRIORIDADES DE SALUD DE ESTA
POBLACIN O COMUNIDAD Y SI EXISTEN POSIBILIDADES RAZONABLES DE
QUE LA POBLACIN O COMUNIDAD, SOBRE LA QUE LA INVESTIGACIN SE
REALIZA, PODR BENEFICIARSE DE SUS RESULTADOS.

18. TODO PROYECTO DE INVESTIGACIN MDICA EN SERES HUMANOS


DEBE SER PRECEDIDO DE UNA CUIDADOSA COMPARACIN DE LOS
RIESGOS Y LOS COSTOS PARA LAS PERSONAS Y LAS COMUNIDADES QUE
PARTICIPAN EN LA INVESTIGACIN, EN COMPARACIN CON LOS
BENEFICIOS PREVISIBLES PARA ELLOS Y PARA OTRAS PERSONAS O
COMUNIDADES AFECTADAS POR LA ENFERMEDAD QUE SE INVESTIGA.

19. TODO ENSAYO CLNICO DEBE SER INSCRITO EN UNA BASE DE DATOS
DISPONIBLE AL PBLICO ANTES DE ACEPTAR A LA PRIMERA PERSONA.

20. LOS MDICOS NO DEBEN PARTICIPAR EN ESTUDIOS DE


INVESTIGACIN EN SERES HUMANOS A MENOS DE QUE ESTN SEGUROS
DE QUE LOS RIESGOS INHERENTES HAN SIDO ADECUADAMENTE
EVALUADOS Y DE QUE ES POSIBLE HACERLES FRENTE DE MANERA
SATISFACTORIA. DEBEN SUSPENDER INMEDIATAMENTE EL EXPERIMENTO
EN MARCHA SI OBSERVAN QUE LOS RIESGOS QUE IMPLICAN SON MS
IMPORTANTES QUE LOS BENEFICIOS ESPERADOS O SI EXISTEN PRUEBAS
CONCLUYENTES DE RESULTADOS POSITIVOS O BENEFICIOSOS.

21. LA INVESTIGACIN MDICA EN SERES HUMANOS SLO DEBE


REALIZARSE CUANDO LA IMPORTANCIA DE SU OBJETIVO ES MAYOR
QUE EL RIESGO INHERENTE Y LOS COSTOS PARA LA PERSONA QUE
PARTICIPA EN LA INVESTIGACIN.

22. LA PARTICIPACIN DE PERSONAS COMPETENTES EN LA


INVESTIGACIN MDICA DEBE SER VOLUNTARIA. AUNQUE PUEDE SER
APROPIADO CONSULTAR A FAMILIARES O LDERES DE LA COMUNIDAD,

50
NINGUNA PERSONA COMPETENTE DEBE SER INCLUIDA EN UN ESTUDIO, A
MENOS QUE ELLA ACEPTE LIBREMENTE.

23. DEBEN TOMARSE TODA CLASE DE PRECAUCIONES PARA


RESGUARDAR LA INTIMIDAD DE LA PERSONA QUE PARTICIPA EN LA
INVESTIGACIN Y LA CONFIDENCIALIDAD DE SU INFORMACIN PERSONAL
Y PARA REDUCIR AL MNIMO LAS CONSECUENCIAS DE LA INVESTIGACIN
SOBRE SU INTEGRIDAD FSICA, MENTAL Y SOCIAL.

24. EN LA INVESTIGACIN MDICA EN SERES HUMANOS COMPETENTES,


CADA INDIVIDUO POTENCIAL DEBE RECIBIR INFORMACIN ADECUADA
ACERCA DE LOS OBJETIVOS, MTODOS, FUENTES DE FINANCIAMIENTO,
POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES, AFILIACIONES INSTITUCIONALES
DEL INVESTIGADOR, BENEFICIOS CALCULADOS, RIESGOS PREVISIBLES E
INCOMODIDADES DERIVADAS DEL EXPERIMENTO Y TODO OTRO ASPECTO
PERTINENTE DE LA INVESTIGACIN. LA PERSONA POTENCIAL DEBE SER
INFORMADA DEL DERECHO DE PARTICIPAR O NO EN LA INVESTIGACIN Y
DE RETIRAR SU CONSENTIMIENTO EN CUALQUIER MOMENTO, SIN
EXPONERSE A REPRESALIAS. SE DEBE PRESTAR ESPECIAL ATENCIN A
LAS NECESIDADES ESPECFICAS DE INFORMACIN DE CADA INDIVIDUO
POTENCIAL, COMO TAMBIN A LOS MTODOS UTILIZADOS PARA
ENTREGAR LA INFORMACIN. DESPUS DE ASEGURARSE DE QUE EL
INDIVIDUO HA COMPRENDIDO LA INFORMACIN, EL MDICO U OTRA
PERSONA CALIFICADA APROPIADAMENTE DEBE PEDIR ENTONCES,
PREFERIBLEMENTE POR ESCRITO, EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y
VOLUNTARIO DE LA PERSONA. SI EL CONSENTIMIENTO NO SE PUEDE
OTORGAR POR ESCRITO, EL PROCESO PARA LOGRARLO DEBE SER
DOCUMENTADO Y ATESTIGUADO FORMALMENTE.

25. PARA LA INVESTIGACIN MDICA EN QUE SE UTILICE MATERIAL O


DATOS HUMANOS IDENTIFICABLES, EL MDICO DEBE PEDIR
NORMALMENTE EL CONSENTIMIENTO PARA LA RECOLECCIN, ANLISIS,
ALMACENAMIENTO Y REUTILIZACIN. PODR HABER SITUACIONES EN

51
LAS QUE SER IMPOSIBLE O IMPRACTICABLE OBTENER EL
CONSENTIMIENTO PARA DICHA INVESTIGACIN O PODRA SER UNA
AMENAZA PARA SU VALIDEZ. EN ESTA SITUACIN, LA INVESTIGACIN
SLO PUEDE SER REALIZADA DESPUS DE SER CONSIDERADA Y
APROBADA POR UN COMIT DE TICA DE INVESTIGACIN.

26. AL PEDIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIN


EN LA INVESTIGACIN, EL MDICO DEBE PONER ESPECIAL CUIDADO
CUANDO EL INDIVIDUO POTENCIAL EST VINCULADO CON L POR UNA
RELACIN DE DEPENDENCIA O SI CONSIENTE BAJO PRESIN. EN UNA
SITUACIN AS, EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBE SER PEDIDO POR
UNA PERSONA CALIFICADA ADECUADAMENTE Y QUE NADA TENGA QUE
VER CON AQUELLA RELACIN.

27. CUANDO EL INDIVIDUO POTENCIAL SEA INCAPAZ, EL MDICO DEBE


PEDIR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL REPRESENTANTE LEGAL.
ESTAS PERSONAS NO DEBEN SER INCLUIDAS EN LA INVESTIGACIN QUE
NO TENGA POSIBILIDADES DE BENEFICIO PARA ELLAS, A MENOS QUE
STA TENGA COMO OBJETIVO PROMOVER LA SALUD DE LA POBLACIN
REPRESENTADA POR EL INDIVIDUO POTENCIAL Y ESTA INVESTIGACIN
NO PUEDE REALIZARSE EN PERSONAS COMPETENTES Y LA
INVESTIGACIN IMPLICA SLO UN RIESGO Y COSTO MNIMOS.

28. SI UN INDIVIDUO POTENCIAL QUE PARTICIPA EN LA INVESTIGACIN


CONSIDERADO INCOMPETENTE ES CAPAZ DE DAR SU ASENTIMIENTO A
PARTICIPAR O NO EN LA INVESTIGACIN, EL MDICO DEBE PEDIRLO,
ADEMS DEL CONSENTIMIENTO DEL REPRESENTANTE LEGAL. EL
DESACUERDO DEL INDIVIDUO POTENCIAL DEBE SER RESPETADO.

29. LA INVESTIGACIN EN INDIVIDUOS QUE NO SON CAPACES FSICA O


MENTALMENTE DE OTORGAR CONSENTIMIENTO, POR EJEMPLO LOS
PACIENTES INCONSCIENTES, SE PUEDE REALIZAR SLO SI LA CONDICIN
FSICA/MENTAL QUE IMPIDE OTORGAR EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

52
ES UNA CARACTERSTICA NECESARIA DE LA POBLACIN INVESTIGADA. EN
ESTAS CIRCUNSTANCIAS, EL MDICO DEBE PEDIR EL CONSENTIMIENTO
INFORMADO AL REPRESENTANTE LEGAL. SI DICHO REPRESENTANTE NO
EST DISPONIBLE Y SI NO SE PUEDE RETRASAR LA INVESTIGACIN, EL
ESTUDIO PUEDE LLEVARSE A CABO SIN CONSENTIMIENTO INFORMADO,
SIEMPRE QUE LAS RAZONES ESPECFICAS PARA INCLUIR A INDIVIDUOS
CON UNA ENFERMEDAD QUE NO LES PERMITE OTORGAR
CONSENTIMIENTO INFORMADO HAYAN SIDO ESTIPULADAS EN EL
PROTOCOLO DE LA INVESTIGACIN Y EL ESTUDIO HAYA SIDO APROBADO
POR UN COMIT DE TICA DE INVESTIGACIN. EL CONSENTIMIENTO PARA
MANTENERSE EN LA INVESTIGACIN DEBE OBTENERSE A LA BREVEDAD
POSIBLE DEL INDIVIDUO O DE UN REPRESENTANTE LEGAL.

30. LOS AUTORES, DIRECTORES Y EDITORES TODOS TIENEN


OBLIGACIONES TICAS CON RESPECTO A LA PUBLICACIN DE LOS
RESULTADOS DE SU INVESTIGACIN. LOS AUTORES TIENEN EL DEBER DE
TENER A LA DISPOSICIN DEL PBLICO LOS RESULTADOS DE SU
INVESTIGACIN EN SERES HUMANOS Y SON RESPONSABLES DE LA
INTEGRIDAD Y EXACTITUD DE SUS INFORMES. DEBEN ACEPTAR LAS
NORMAS TICAS DE ENTREGA DE INFORMACIN. SE DEBEN PUBLICAR
TANTO LOS RESULTADOS NEGATIVOS E INCONCLUSOS COMO LOS
POSITIVOS O DE LO CONTRARIO DEBEN ESTAR A LA DISPOSICIN DEL
PBLICO. EN LA PUBLICACIN SE DEBE CITAR LA FUENTE DE
FINANCIAMIENTO, AFILIACIONES INSTITUCIONALES Y CONFLICTOS DE
INTERESES. LOS INFORMES SOBRE INVESTIGACIONES QUE NO SE CIAN
A LOS PRINCIPIOS DESCRITOS EN ESTA DECLARACIN NO DEBEN SER
ACEPTADOS PARA SU PUBLICACIN.

PRINCIPIOS APLICABLES CUANDO LA INVESTIGACION MEDICA SE


COMBINA CON LA ATENCION MEDICA

31. EL MDICO PUEDE COMBINAR LA INVESTIGACIN MDICA CON LA


ATENCIN MDICA, SLO EN LA MEDIDA EN QUE TAL INVESTIGACIN

53
ACREDITE UN JUSTIFICADO VALOR POTENCIAL
PREVENTIVO, DIAGNSTICO O TERAPUTICO Y SI EL MDICO TIENE
BUENAS RAZONES PARA CREER QUE LA PARTICIPACIN EN EL ESTUDIO
NO AFECTAR DE MANERA ADVERSA LA SALUD DE LOS PACIENTES QUE
TOMAN PARTE EN LA INVESTIGACIN.

32. LOS POSIBLES BENEFICIOS, RIESGOS, COSTOS Y EFICACIA DE TODA


INTERVENCIN NUEVA DEBEN SER EVALUADOS MEDIANTE SU
COMPARACIN CON LA MEJOR INTERVENCIN PROBADA EXISTENTE,
EXCEPTO EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS:

-EL USO DE UN PLACEBO, O NINGN TRATAMIENTO, ES ACEPTABLE EN


ESTUDIOS PARA LOS QUE NO HAY UNA INTERVENCIN PROBADA
EXISTENTE.
-CUANDO POR RAZONES METODOLGICAS, CIENTFICAS Y APREMIANTES,
EL USO DE UN PLACEBO ES NECESARIO PARA DETERMINAR LA EFICACIA Y
LA SEGURIDAD DE UNA INTERVENCIN QUE NO IMPLIQUE UN RIESGO,
EFECTOS ADVERSOS GRAVES O DAO IRREVERSIBLE PARA LOS
PACIENTES QUE RECIBEN EL PLACEBO O NINGN TRATAMIENTO. SE DEBE
TENER MUCHSIMO CUIDADO PARA EVITAR ABUSAR DE ESTA OPCIN.

33. AL FINAL DE LA INVESTIGACIN, TODOS LOS PACIENTES QUE


PARTICIPAN EN EL ESTUDIO TIENEN DERECHO A SER INFORMADOS
SOBRE SUS RESULTADOS Y COMPARTIR CUALQUIER BENEFICIO, POR
EJEMPLO, ACCESO A INTERVENCIONES IDENTIFICADAS COMO
BENEFICIOSAS EN EL ESTUDIO O A OTRA ATENCIN APROPIADA O
BENEFICIOS.
34. EL MDICO DEBE INFORMAR CABALMENTE AL PACIENTE LOS
ASPECTOS DE LA ATENCIN QUE TIENEN RELACIN CON LA
INVESTIGACIN. LA NEGATIVA DEL PACIENTE A PARTICIPAR EN UNA
INVESTIGACIN O SU DECISIN DE RETIRARSE NUNCA DEBE PERTURBAR
LA RELACIN MDICO-PACIENTE.

54
35. CUANDO EN LA ATENCIN DE UN ENFERMO LAS
INTERVENCIONES PROBADAS HAN RESULTADO INEFICACES O NO
EXISTEN, EL MDICO, DESPUS DE PEDIR CONSEJO DE EXPERTO, CON EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE, PUEDE PERMITIRSE USAR
INTERVENCIONES NO COMPROBADAS, SI, A SU JUICIO, ELLO DA ALGUNA
ESPERANZA DE SALVAR LA VIDA, RESTITUIR LA SALUD O ALIVIAR EL
SUFRIMIENTO. SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, TALES INTERVENCIONES
DEBEN SER INVESTIGADAS A FIN DE EVALUAR SU SEGURIDAD Y EFICACIA.
EN TODOS LOS CASOS, ESA INFORMACIN NUEVA DEBE SER REGISTRADA
Y, CUANDO SEA OPORTUNO, PUESTA A DISPOSICIN DEL PBLICO.

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